MATRIZ DE PRIORIZAÇÃO GUT ERRO DE...
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MATRIZ DE PRIORIZAÇÃO – GUT ERRO DE MEDICAÇÃO Rosangela Jeronimo 2011
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MATRIZ DE PRIORIZAÇÃO –GUT ERRO DE MEDICAÇÃO
Rosangela Jeronimo2011
HOSPITAL SANTA CRUZ
Filantrópico
Foco na comunidade japonesa
Localizado no bairro da Vila Mariana – São
Paulo
166 leitos destinados a internação clínica e
cirúrgica – adultos (30 UTI)
Média de ocupação em torno de 75 - 85%
Média 1000 cirurgias/ mês
Média de 1200 internações/mês
MATRIZ GUT
É, em geral, utilizada na priorização de
problemas e de análise de riscos.
Os problemas são arrolados e analisados
sob os aspectos de:
Gravidade (G)
Urgência (U)
Tendência (T)
VALORES
Atribuem-se valores inteiros entre 1 e 5.
G = 1: ocorrências de baixa gravidade
G = 5: ocorrências graves
U = 1: baixa urgência
U = 5: alta urgência para resolução
T = 1: situação não irá piorar se nada for feito
T = 5: situação irá ficar muito pior se nada for
feito
Os valores devem ser multiplicados para
determinar o fator de risco analisado: G x U x T
OBJETIVO
Focar a atenção do grupo para as opções
mais relevantes.
Determinar a prioridade entre as ações.
- As ações serão implementadas de acordo
com os valores apresentados na análise de
risco.
- Primeiro corrigir as falhas com maior valor.
- As ações seguintes seguirão os valores,
sequencialmente.
COMO DETERMINAR A PRIORIDADE DO PROBLEMA?
PRIORIDADE DO PROBLEMA
QUAL A GRAVIDADE DO DESVIO?
Que efeitos surgirão em longo prazo, caso
o problema não seja corrigido?
Qual o impacto do problema sobre o
ambiente, as pessoas e os resultados
esperados?
PRIORIDADE DO PROBLEMA
QUAL A URGÊNCIA DE SE ELIMINAR O PROBLEMA?
Qual o tempo disponível para a sua resolução?
PRIORIDADE DO PROBLEMA
QUAL A TENDÊNCIA DO DESVIO E SEU POTENCIAL DE CRESCIMENTO?
Será que o problema tornar-se-á progressivamente maior?
Será que sua tendência é desaparecer
por si só?
JULGAMENTO
Os conceitos são subjetivos nem sempre
havendo concordância entre todos do grupo.
O aprimoramento na utilização da
ferramenta somente acontecerá com a sua
utilização.
É fundamental a avaliação dos resultados
obtidos. Assim como a mensuração do
tempo gasto nas definições dos problemas a
serem resolvidos.
Exemplo de utilização da Matriz
GUT
Erros relacionados à administração de
medicamentos pela enfermagem.
Definição (CQH): qualquer evento evitável
que, de fato, ou potencialmente, pode levar
ao uso inadequado de medicamento.
Não conformidade relacionada à administração de medicamentos
pela enfermagem
Não conformidade relacionada à administração de medicamentos
pela enfermagem
Administração de medicamento nãoprescrito
Via de administração incorreta
Dose errada
Não administração (tolerância de 60minutos para causas não justificadas)
Tempo de infusão divergente do prescrito
No Hospital Santa Cruz
Medicação é preparada em carrinhos
específicos junto ao leito do paciente,
imediatamente antes de sua administração.
Os medicamentos são enviados pela farmácia
separados por paciente e por horário, ficam
armazenados no próprio carrinho.
O hospital trabalha com prontuário eletrônico
2010 Incidência oscilando entre 0,5 e 1%
Definição dos critérios para classificação de
ocorrências como erro de medicamento
Treinamento e conscientização sobre o
registro das ocorrências
Garantir sigilo e política de não punição
Divulgação mensal do indicador na intranet
e mural
Indicador - série histórica
Análise crítica do problema
Mediana do CQH: 0,15
Principais ocorrências:
Atraso superior a 60 minutos (20%)
Atrasos e não administração por erro de
aprazamento (80%)
CAUSASQUANTI
DADE G U T VALORPRIORID
ADE
Atraso no envio pela farmácia (inferior 60 minutos)
04 5 5 5 125 2º
Atraso por falha de aprazamento (superior a 60 minutos)
20 5 5 5 125 1º
Não administração por falha de aprazamento 06 5 5 5 125 1º
Não checagem do item em prescrição médica: medicamento administrado (correção feita no próprio plantão)
05 3 3 3 27 4º
Atraso: medicamento não padronizado 07 4 3 5 60 3º
Ações - prioridade 1 -
Enfermagem
Treinamento dos enfermeiros:
aprazamento eletrônico
Acompanhamento (via sistema) do
intervalo entre a liberação da prescrição
médica e tempo de aprazamento
Treinamento dos enfermeiros, técnicos,
auxiliares quanto à leitura completa da
prescrição e não apenas de itens com
horário
Ações - prioridade 1 e 2 -
Farmácia
Ajuste do horário de liberação da prescrição
para a farmácia e início da disponibilização
do medicamento
Mudança física da farmácia para ficar mais
próxima as unidades de internação
Acompanhamento do intervalo de tempo
entre a liberação do medicamento pela
farmácia e sua entrega nos setores (código
de barras)
Entrega de medicamentos por plantão e não
mais por horário do medicamento
Ações - prioridade 3 - Farmácia
Revisão dos medicamentos padronizados
Padronização pelo uso de medicamentos
de marcas
Quando o médico prescreve com outro
nome o sistema sinaliza o termo adotado
pelo hospital e o médico é orientado a fazer
a alteração
Alerta, em tela, para o médico quando este
prescreve item não padronizado, sendo
necessário o preenchimento de justificativa
imediato (não é possível continuar a
prescrição)
Ações - prioridade 4 - Farmácia e
Enfermagem
Devolução de itens não utilizados no
primeiro horário do plantão seguinte
Conferência eletrônica (código de barras)
dos itens devolvidos sendo necessário
justificar o motivo da devolução (taxa de
devolução está em torno de 2% com sinais
de redução)
Resultados de maio e junho
Propostas
Aplicação dessa ferramenta e outras
conhecidas para analisar todas as
ocorrências
Iniciar o tratamento de não conformidades
com a participação de todos os envolvidos
(incluir técnicos e auxiliares de enfermagem)
Intensificar o treinamento na integração de
funcionários recentemente admitidos
Referência bibliográfica
ALVES, Vera Lucia de Souza. Gestão da Qualidade: ferramentas utilizadas no
contexto contemporâneo da saúde. São Paulo: Martinari, 2009. 120p.
