PROBLEMA 6

1. Propor um fluxograma de atendimento para hemoptise maciça (definição, etiologias...);

2. Definir vasculites (quando pensar) e conhecer seus principais tipos (necrosantes, não necrosantes, leucocitoplásticas, primárias, secundárias);

3. Descrever a granulomatose de Wegener; 4. Elaborar um fluxograma de atendimento das vasculites (exames); 5. Elaborar um tratamento para a paciente; 6. Discutir o que fazer no caso de sangramento de difícil acesso.

HEMOPTISE

INTRODUÇÃO o Definição: perda de sangue pela boca, acompanhada por esforço de tosse,

proveniente das vias aéreas inferiores (origem pulmonar ou da árvore traqueobrônquica).

o Hemoptise volumosa é definida com um volume de mais de 600ml em 24 horas. o Nas hemoptises volumosas o risco de morte por asfixia é iminente, os doentes

exigem cuidados intensivos, vigilância constante e não devem ser mantidos e segregados em locais isolados.

o A tosse é um mecanismo de defesa eficaz contra a asfixia, entretanto frequentemente está ausente em doentes debilitados.

o Em pacientes com a função pulmonar previamente comprometida, de forma temporária ou definitiva, a quantidade de sangue capaz de causar asfixia é menor.

o O mecanismo de sangramento como o causado por fístula entre a aorta e o pulmão, ou o originado de abscesso pulmonar, são considerados de controle mais difícil do que o proveniente de um infiltrado pulmonar.

o Doenças graves associadas como cardiopatias, insuficiência renal, diabetes e outras, pioram o prognóstico; podem existir coagulopatias ou uso de anticoagulantes.

o Principais causas: bronquiectasia, TB, neoplasia pulmonar (carcinoma epidermóide).

o TB tem importância em países subdesenvolvidos. o Em crianças são comuns as bronquiectasias por fibrose cística. ETIOLOGIA o Em crianças: bronquiectasias e cardiopatias congênitas. o Em adultos: sequelas de TB e bronquiectasias, seguido das neoplasias pulmonares. AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA o RX, avaliação broncoscópica (localiza o foco de hemorragia), TRATAMENTO o Lavado endobrônquico com soro gelado vasoconstrição e formação de coágulos controle imediato da hemoptise.

o O procedimento permite controlar o sangramento, definir o sítio da hemoptise e o diagnóstico.

o Em hemoptises maciças é imperativo o uso do broncoscópio rígido, pois o broncofibroscópio é muito fino e entope de coágulo muito facilmente.

o Com a identificação do sitio de sangramento é possível realizar a embolização do vaso sangrante. Somente o exame endoscópico localiza com certeza o sangramento.

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o Prescrição de antibioticoterapia de amplo espectro para germes inespecíficos, prevenindo infecção pós hemoptise.

VASCULITES

INTRODUÃO o Definição: comprometimento inflamatório da parede dos vasos sanguíneos. o Vasculites secundárias: relacionadas a infecções, colagenoses, hipersensibilidade

a fármacos e neoplasias. o Vasculites primárias: idiopáticas: takayasu, Kawasaki, granulomatose de Wegener,

Churg-Strauss. o Pode ser localizado ou comprometer diversos órgãos e sistemas (Vasculites

sistêmicas). o Consequências de uma vasculite: resposta inflamatória causando sintomas

constitucionais, como febre, fadiga, mal-estar, perda ponderal, assim como provas laboratoriais positivas: VHS alto, PCR elevada, leucocitose neutrofílica, trombocitose e anemia normo normo.

o Pode levar à formação de aneurismas, estenoses com isquemia dos tecidos que eram irrigados por esse vaso. Risco de trombose vascular.

o Quando suspeitar?? Inflamação sistêmica + aneurismas OU isquemia tecidual OU púrpura palpável.

PATOGÊNESE o Indivíduos geneticamente predispostos + fator ambiental fenômeno de

hipersensibilidade vasculite. o Tipo I – Hipersensibilidade Imediata: dependente da IgE, que passa a revestir a

superfície dos mastócitos. Quando o antígeno se combina com a IgE, os mastócitos degranulam, liberando uma série de mediadores inflamatórios, de ação imediata, além de fatores quimiotáxicos para eosinófilos. Está relacionada a formas de rinite e asma, que são componentes da síndrome de Churg-Strauss.

o Tipo II – Hipersensibilidade Mediada por Anticorpos: são produzidos autoanticorpos contra antígenos presentes em neutrófilos e células endoteliais, ativando-as e dando início a eventos pró-inflamatórios. Os ANCA (Anticorpos Anticitoplasma de Neutrófilo) estão relacionados à granulomatose de Wegener, à PAN microscópica (ou poliangeíte microscópica) e à síndrome de Churg-Strauss.

o Tipo III – Hipersensibilidade Mediada por Imunocomplexos: Em que a deposição tecidual de complexos antígeno-anticorpo leva à ativação da cascata do complemento e suas consequências. Exemplos: vasculite crioglobulinêmica (em que os antígenos encontrados nos imunocomplexos são derivados do vírus da hepatite C), a vasculite por hipersensibilidade a drogas e a púrpura de Henoch-Schönlein (depósitos de IgA), poliarterite nodosa clássica associada à hepatite B.

o Tipo IV – Hipersensibilidade Tardia: Mediada por linfócitos T e suas propriedades imunorreguladoras e citotóxicas, foi implicada na Arterite de Células Gigantes (Arterite Temporal) e na Arterite de Takayasu, bem como nas outras vasculites “granulomatosas” (Granulomatose de Wegener, Angeíte de Churg-Strauss).

o Tempestade de Citocinas: hiperativação de LT pela presença de um super-antígeno componente do S. aureus (relacionado à doença de Kawasaki e granulomatose de Wegener).

CLASSIFICAÇÃO

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o Manifestações inespecíficas de um estado inflamatório sistêmico, como astenia, anorexia, febre e perda de peso, costumam estar presentes. Também são comuns lesões cutâneas purpúricas, ulceradas, nódulos subcutâneos e sintomas musculoesqueléticos, como mialgia e poliartralgia e até artrite.

ABORDAGEM CLÍNICO DIAGNÓSTICA o Pseudovasculites: ateroembolismo, calcifilaxia, sepse, linfoma, endocardite,

amiloidose, mixoma atrial, coarctação da aorta. o Avaliação do tipo de doença e que curso tomam, por exemplo a purpura de HS tem

curso autolimitado e benigno, enquanto a granulomatose de Wegener tem curso fulminante, se não tratado adequadamente.

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o Exames complementares: descoberta de quais órgãos estão sendo acometidos, bateria de exames sorológicos, anti-DNA, anti-SM (LES), crioglobulinas (vasculite crioglobulinemicas), e pesquisa de ANCA (granulomatose de Wegener, poliangeíte microscópica ou angeíte de Churg-Strauss).

o O passo decisivo é a demonstração histológica ou angiográfica da presença de vasculite.

o Nenhum achado histológico é patognomônico de qualquer síndrome vasculítica específica. Entretanto podem ser sugestivos de alguma doença, ou restritos a um pequeno número de condições. Grande número de eosinófilos perivasculares Síndrome de Churg-Strauss. Células gigantes vasculites granulomatosas (arterite temporal, arterite de

Takayasu, síndrome de Churg-Strauss e granulomatose de Wegener).

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Vasculite leucocitoclástica: Leucocitoclasia significa a existência de restos de núcleos de neutrófilos, decorrentes da lise destas células na própria parede vascular.

Vasculite necrosante: presença de fibrinoide na amostra observada (acumulo de material acelular, semelhante à fibrina, na luz do vaso).

o Angiografia: quadro clinico e laboratorial não indicam um local de biopsia, risco de biopsia ser maior que o da angiografia, suspeita de acometimento de artérias de grande e médio calibre em locais que manifestam riqueza de achados à angiografia.

o Logo, o diagnóstico de vasculite é clinico, sorológico, histológico e angiográfico. o Vasculite pauci-imune: ausência/pouco de imunocomplexo na biopsia: ANCA +

(anticorpo anticitoplasma de neutrófilos). C-ANCA: anticorpo dirigido contra a proteinase 3 Granulomatose de Wegener. P-ANCA: anticorpo dirigido contra a mieloperoxidase poliangeite

microscópica ou síndrome de Cherg-Strauss. PRINCÍPIOS TERAPÊUTICOS o A meta, então, é não supertratar doenças leves, nem subtratar doenças graves. o Condições que induzem vasculite secundária têm quase sempre tratamento

específico, por exemplo, as infecções. É por isso que na vasculite crioglobulinêmica a sorologia para o HCV é fundamental, pois o tratamento, em caso de positividade, se baseia no uso de alfa-interferon e ribavirina.

o Vasculites cutâneas, sem sintomas constitucionais são tratadas com sintomáticos. o Doenças mais graves que podem ser controladas com corticoides: arterite temporal

de células gigantes e arterite de Takayasu. o Granulomatose de Wegener compromete muitos órgãos e pode ter curso

fulminante, por isso associar: prednisona em dose imunossupressora (de 1-2 mg/kg/dia) com o agente citotóxico ciclofosfamida, que foi até hoje o de eficácia mais bem comprovada, em dose única diária de 1-2 mg/kg ou pulsoterapia mensal. Profilaxia contra a infecção oportunista por Pneumocystis jirovecii) em pacientes

que realizam imunossupressão com corticoide + citotóxico... A droga de escolha é o sulfametaxazol + trimetoprim (Bactrim).

o Após a regressão da doença desmame do corticoide e observar recidivas.

GRANULOMATOSE DE WEGENER

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS o A granulomatose de Wegener é uma vasculite necrosante de médios e pequenos

vasos, com a formação de granulomas. o Etiologia desconhecida. o Acometimento de vias aéreas superiores e inferiores. o Trato respiratório superior: Rinite/sinusite: rinorreia purulento-sanguinolenta, úlcera nasal, necrose septal. Estomatite/faringite: úlcera oral, dor de garganta. Laringite: rouquidão, estridor (estenose subglótica). Otite média/mastoidite: otorreia, otalgia, hipoacusia.

o Pulmões: Infiltrado, hemorragia alveolar (hemoptise), nódulos, cavitações, pleurite.

o Rins: Glomerulite focal e segmentar necrosante, crescentes, GN rapidamente

progressiva, uremia. o Sintomas constitucionais:

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Mialgias, poliartralgia. o Traqueia e brônquios: Traqueobronquite, estenose, ulceração.

o Olhos: Episclerite, pseudotumor orbitário.

o Pele: Lesões purpúricas/papulosas, úlceras, nódulos subcutâneos.

o Neuro: Mononeurite múltipla.

o Epidemiologia: brancos, 30-50 anos, sem preferência de sexo. o A granulomatose de Wegener (ao lado da doença de Goodpasture e da poliangeíte

microscópica) é uma das causas clássicas da “síndrome Pulmão-Rim” (hemoptise + glomerulonefrite).

• Trato respiratório superior o Inflamação granulomatosa na mucosa do trato respiratório superior

rinossinusite, obstrução nasal, ulcerações em palato e septo, não raro evoluindo com perfuração (nariz em sela).

o Otite média serosa (por bloqueio da tuba de Eustáquio) e mastoidite também são comuns, secundárias à doença na cavidade nasofaríngea. Alguns pacientes evoluem com perda auditiva irreversível.

o Podem ocorrer: estenose subglótica, traqueal e brônquica. • Pulmões o Achado em 90% dos casos. o Infiltrados que decorrem de alveolite neutrofílica – e nódulos que representam

vasculite granulomatosa, quase sempre cavitados – são típicos. o Acompanham-se de tosse, dispneia, dor pleurítica e hemoptise, mas eventualmente

podem ser assintomáticos, apenas evidenciados por exames de imagem. As estenoses brônquicas (por edema inflamatório, na doença ativa, ou retração cicatricial, nas sequelas) induzem a formação de atelectasia.

• Rins o 80% dos casos.

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o Surgimento após o acometimento pulmonar. o Ocorre uma glomerulonefrite proliferativa focal e segmentar, com necrose

fibrinoide, que costuma evoluir com um padrão rapidamente progressivo (formação de crescentes) e doença renal em fase terminal, caso não seja tratada a tempo.

o Os achados são proteinúria, hematúria, cilindros hemáticos e azotemia, sendo a falência renal a principal responsável pela mortalidade da doença.

• Olhos o 50% dos casos. o Conjuntivite, ceratite ulcerativa periférica, episclerite, esclerite, uveíte, neurite

óptica e uma forma típica de inflamação fibrogranulomatosa retrorbital, originando um quadro de pseudotumor da órbita, com exoftalmia dolorosa.

• Pele o Lesões cutâneas afetam metade dos pacientes, sendo mais comum a púrpura

palpável nos membros inferiores. o Também ocorrem pápulas, vesículas, nódulos subcutâneos (semelhantes aos

nódulos reumatoides), ulcerações e, até mesmo, pioderma gangrenoso. • Sistema musculoesquelético o Mais de 50% dos casos: mialgia, artralgia, artrite franca é rara.

• Outros o Manifestações neurológica, como meningite asséptica ou a mononeurite múltipla,

polineuropatia e disfunção de pares cranianos. o Acometimento cardíaco é incomum: pericardite, vasculite coronariana e

cardiomiopatia. o Risco inesperadamente aumentado de Tromboembolismo Venoso (TVP/TEP).

Inclusive, esse risco chega a ser 7x maior que o dos pacientes lúpicos e portadores de artrite reumatoide.

DIAGNÓSTICO o O diagnóstico da granulomatose de Wegener se baseia no quadro clínico

estereotipado e no achado histológico típico de vasculite necrosante granulomatosa, complementados por dados de laboratório e radiologia.

o Laboratório: anemia normo normo, leucocitose e trombocitose moderada, hipergamaglobulinemia (predomino de IgA), fator reumatoide positivo, VHA e PCR elevadas.

o A biópsia pulmonar a céu aberto é o método de maior sensibilidade para detectar a vasculite (granulomatosa e necrosante).

o A biopsia renal revela GN crescentica pauci-imune GNRP ANCA-positivo. o Padrão mais comum é o c-ANCA, mas o p-ANCA também pode ser encontrado. Ausencia de ANCA não exclui a GW. É imprescindível a confirmação de um ANCA positivo através da mensuração

direta dos anticorpos antiproteinase 3 (altamente específico para GW). o Diagnóstico diferencial: Doenças que causam lesão destrutiva na região central da face: neoplasias,

infecções micobacterianas e fungicas, leishmaniose mucocutanea, granuloma da linha média, granuloma linfoide. destruição completa da pele facial (GW não faz isso).

Outras doenças que cursam com síndrome pulmão-rim: leptospirose, Goodpasture, LES, poliangeite microscópica e Churg-Strauss.

TRATAMENTO

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o O tratamento de escolha ainda é a combinação de ciclofosfamida, na dose de 2 mg/kg/dia, com prednisona, na dose de 1 mg/kg/dia.

o Esse esquema leva à melhora significativa em mais de 90% dos casos, sendo que em 75% ocorre remissão completa.

o A dose de ciclofosfamida deve ser ajustada de modo a manter a contagem leucocitária em torno de 3.000 cel/microL (o que dá cerca de 1.500 neutrófilos/microL), reduzindo-se, assim, o risco de infecções bacterianas graves.

o Fazer o desmame da prednisona após a remissão. o A ciclofosfamida é mantida por 3-6 meses após a remissão clínica e, então, trocada

por uma droga menos tóxica. o A azatioprina e o metotrexato (15-25mg/semana) são alternativas equivalentes

para a manutenção da remissão pós-ciclofosfamida, devendo ser usados, na ausência de toxicidade, por um mínimo de dois anos, com posterior desmame em 6-12 meses.

o Na doença fulminante, com ameaça imediata à função orgânica e à própria vida (ex.: GNRP, hemorragia alveolar), utiliza-se a estratégia da pulsoterapia com metilprednisolona (associada à ciclofosfamida oral diária ou ao rituximab intravenoso), para uma indução mais rápida da imunossupressão.

o A plasmaferese é indicada nos casos de GN rapidamente progressiva e síndrome urêmica.

REFERÊNCIAS

PIRES, F. S., et al. Hemoptises-etiologia, avaliação e tratamento num hospital universitário. Rev Port Pneumol. 2011;17(1):7-14.

Marsico GA, Guimarães CA, Montessi J, Costa AMM, Madeira L. Controle da hemoptise maciça com broncoscopia rígida e soro fisiológico gelado. J Pneumol 29(5) – set-out de 2003

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