DOR TORÁCICAProf.Luiz Cláudio MattosProf.Luiz Cláudio Mattos

DOR TORÁCICADOR TORÁCICA

CLASSIF.CLASSIF. TIPOTIPO CARACTERÍSTICASCARACTERÍSTICAS

AA

BB

CC

DDD 1D 1

D 2D 2

DOR TORÁCICA

CARDÍACA NÃO CARDÍACA

ISQUÊMICA NÃO ISQUÊMICA GASTROESOFAGIANA NÃO GASTROESOFAGIANA

ANGINA ESTÁVEL

ANGINA INSTÁVEL

IAMREFLUXO GASTRO-

ESOFAGIANO

ESPASMO ESOFAGIANO

ÚLCERA PÉPTICA

PERICARDITE VALVULAR

DISSECÇÃO AGUDA DA AORTA

PNEUMOTORAXEMBOLIA

PULMONAR

MÚ SCULO ESQUELÉTICA

PSICO EMOCIONAL

ETIOLOGIAETIOLOGIA

ETIOLOGIAETIOLOGIA POSSIBILIDADESPOSSIBILIDADES

CARDÍACACARDÍACA

NÃO CARDÍACANÃO CARDÍACA

PAREDEPAREDE TORÁCICATORÁCICA

GASTROINTESTINALGASTROINTESTINAL

PSICOGÊNICAPSICOGÊNICA

IATROGÊNICASIATROGÊNICAS

SINAIS FÍSICOS RELACIONADOS A DOR TORÁCICA

Achados Significado possível

Dor Torácica

Síndromes Isquêmicas Síndromes Isquêmicas Coronarianas agudasCoronarianas agudas

Sem elevação STSem elevação ST Com elevação do Com elevação do STST

Angina Instável IAM não Q IAM Angina Instável IAM não Q IAM QQ(sub-oclusão s/ necrose) (sub-oclusão c/ necrose) (oclusão c/ (sub-oclusão s/ necrose) (sub-oclusão c/ necrose) (oclusão c/ necrose)necrose)

Aterogênese

Fatores de RiscoFatores de Risco

TabagismoTabagismo

HipertensãoHipertensão

HiperlipidemiaHiperlipidemia

OutrosOutros(diabetes, alterações da coagulação,(diabetes, alterações da coagulação,hiperomocisteinemia, etc.)hiperomocisteinemia, etc.)

Estria Estria gordurosagordurosa

Placa AteroscleróticaPlaca Aterosclerótica

AteroscleroseAteroscleroseDefinição: É um processo dinâmico, evolutivo, a partir de dano Definição: É um processo dinâmico, evolutivo, a partir de dano endotelial de ordem multifatorial, com características de endotelial de ordem multifatorial, com características de reparação tecidual.reparação tecidual.

Art. Bras. Cardiol, 2001; 77 (supl. III) : 1-48Art. Bras. Cardiol, 2001; 77 (supl. III) : 1-48

Disfunção Endotelial Placa AvançadaDisfunção Endotelial Placa Avançada

Ross. R N. Engl J Med. 1999; 340: 115Ross. R N. Engl J Med. 1999; 340: 115

TromboTrombo

Lesão da Parede VascularLesão da Parede Vascular

Adesão das PlaquetasAdesão das Plaquetas

Ativação PlaquetáriaAtivação Plaquetária

Formação do TromboFormação do Trombo

Síndrome Isquêmica Síndrome Isquêmica Coronariana AgudaCoronariana Aguda

Desconforto tipo aperto, opressão, compressão Desconforto tipo aperto, opressão, compressão ou queimação torácica retro-esternal, ou queimação torácica retro-esternal, prolongada. prolongada.

Irradiação: todo tórax, face ulnar do braço Irradiação: todo tórax, face ulnar do braço esquerdo, ombros, pescoço e mandíbula.esquerdo, ombros, pescoço e mandíbula.

Intensidade: severa na maioria dos pacientes.Intensidade: severa na maioria dos pacientes.

Sintomas associados: nâuseas, vômitos, tonturas, Sintomas associados: nâuseas, vômitos, tonturas, fraqueza, palpitações e sudorese fria.fraqueza, palpitações e sudorese fria.

IAM com supra de STIAM com supra de STMM- - morfinamorfina

OO- - oxigêniooxigênio

NN- - nitratonitrato

AA- - AASAAS

BB- - beta-bloqueadorbeta-bloqueador

ST SUPRA DESNIVELADO= TROMBO• > 1 mV em duas ou + derivações

•Dor sugestiva + BRE•OO22 nasal, acesso venoso, monitor ECG, enzimas nasal, acesso venoso, monitor ECG, enzimas

• Nitrato SLNitrato SL• Analgesia (morfina ou meperidina)Analgesia (morfina ou meperidina)

• Aspirina (160-325 mg)Aspirina (160-325 mg)

início da dor < = 12 horasinício da dor < = 12 horas

abrir a artériaabrir a artéria

<90 min<90 min

Trombólise (SK,tPA) Angioplastia (ATC) Trombólise (SK,tPA) Angioplastia (ATC)

Índice de sucesso= Índice de sucesso= patência do vaso patência do vaso ocluídoocluído

TrombolíticoTrombolítico ATCATC

60% 60% 90%90%

Contraindicações Trombolíticos:

•Sangramento interno ativoSangramento interno ativo

•Suspeita de dissecção aorta Suspeita de dissecção aorta

•Neoplasia intracraniana conhecidaNeoplasia intracraniana conhecida

•História de algum AVC hemorrágico ou História de algum AVC hemorrágico ou

outro evento cerebrovascular < 1anooutro evento cerebrovascular < 1ano

Contraindicações

Contraindicações Trombolíticos II:

•Hipertensão severa na admissão (PA>180/110)Hipertensão severa na admissão (PA>180/110)•História de hipertensão severa crônicaHistória de hipertensão severa crônica•História prévia AVC ou outra patologia História prévia AVC ou outra patologia intracranianaintracraniana•Trauma recente(<2-4sem) ou grande Trauma recente(<2-4sem) ou grande cirurgia(<3sem)cirurgia(<3sem)•RCP prolongada ou traumática (>10 min)RCP prolongada ou traumática (>10 min)•Punção vascular não compressívelPunção vascular não compressível•Sangramento interno recente (<2-4 sem)Sangramento interno recente (<2-4 sem)•Exposição prévia ou alergia a SK/APSAC, (use t-PA)Exposição prévia ou alergia a SK/APSAC, (use t-PA)•Diátesis hemorrágicas ou INR > 2-3 Diátesis hemorrágicas ou INR > 2-3

Contraindicações Relativas

História clínicaHistória clínica

-determinação das características da dor como anginosa ou não.-identificação de fatores de risco associados aos dados do ECG- de acordo com o estudo ISIS-2. dor torácica classificada como anginosa ou provavelmente anginosa em pacientes com suspeita de IAM, indicam 90% de chance do paciente apresentar um IAM em evolução.

O EletrocardiogramaO Eletrocardiograma

É utilizado para o diagnóstico de insuf.coronaraina aguda e/ou causas nãocoronarianas de dor torácica. Como pericardites, derrames pericárdicos, embolia pulmonar, dissecção de aorta. Alem disso, tem a função de indicaros pacientes com indicação de terapia fibrinolítica ou angioplastia primária eestratificar o risco de eventos ou complicações em pacientes com [SICA]SIÍNDROMES ISQUÊMICAS CORONARIANAS AGUDAS.Desta forma,um exame isolado não é diagnóstico negativo,duvidoso ou positivo.Realizados seriadamente em um protocolo de observação de 6 a 9 h tem valor preditivo,diagnóstico e prognóstico.

Marcadores bioquímicos cardíacosMarcadores bioquímicos cardíacos

Os marcadores de necrose miocárdica são importantes no diagnóstico precoce de IAM, predição e complicações e prevenção de alta precoce nos atendimentosemergenciais.Objetivamente, devemos ter um marcador precoce detectável nas primeiras seisHoras a partir do início dos sintomas e um definitivo ou tardio, após seis a noveHoras.

No protocolo de dor torácica o consenso, visando uma relação custo/benefício objetiva, indica-se:-CKMB/ CKTotal e Troponina, no mínimo duas amostras, em intervalos de 3 a 6 horas, até a nona hora de observação

Para aumentar a especificidade diagnóstica da CKMB, utiliza-se o índice relativo:

100 x CKMB / CKTotal< 4% - lesão muscular periférica> 4% < 25% - sugere IAM

Teste ergométricoTeste ergométrico

Alguns critérios devem ser considerados para realização de teste ergométrico [TE] na sala de emergência.Os pacientes deverão ser considerados de baixo risco para desenvolvimento de eventos cardiovasculares em 30 dias [risco < 7%] , pela ausência dos seguintes Critérios:

-Hipotensão arterial [PA sistólica < 90 mmhg]-presença de 3ª bulha-estertoração creptante em bases pulmonares-Dor torácica como exacerbação de DAC prévia-ECG com alterações sugestivas de isquemia miocárdica em evolução-marcadores de necrose negativos em 8 a 12 horas desde o inicio dos sintomas-ausência de dor torácica por ocasião do início do teste.-ausência de alterações do segmento ST que impossibilitem a análise do ECG de esforço, como BRE III, presença de pré-excitação ou PACE definitivo.

PROTOCOLO DE DOR TORÁCICA BASEADO NO TIPO DE DOR E NO Ecg NA ADMISÃO[Hospital Pró-Cardíaco –Rio de janeiro]