Metabolismo do ácido úrico e Doença renal associada a ácido úrico

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Metabolismo do ácido úrico e Doença renal associada a ácido úrico David Muniz R1 Clínica Médica Hospital do IPSEMG Janeiro 2011

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Metabolismo do cido rico e Doena renal associada a cido rico

David Muniz R1 Clnica Mdica Hospital do IPSEMG Janeiro 2011

cido rico

o produto final do metabolismo das purinas pKa 5,75 no sangue e 5,35 na urina cido rico Urato - + H+ No pH 7,40 circula na forma de nion urato Limite de solubilidade no soro=6,8mg/dL No ingerido Dieta livre de purina reduz a excreo urinria de cido rico em 40% No metabolizvel (ausncia de uricase em seres humanos)Becker MA. Uric Acid Balance.Disponvel em: http://www.uptodate.com

cido rico

Uriclise intestinal por bactrias responsvel pela excreo de 1/3 do cido rico Excreo urinria resulta de: Filtrao glomerular: apenas 5% ligado a protena; clearance de apenas 7-12% (reabsoro de cerca de 90%) Reabsoro e secreo nos tbulos proximais: maior parte reabsorvida no incio do tbulo proximal, seguida de secreo no segmento S2(retorno de 50% do cido rico filtrado para o tbulo proximal), seguida de reabsoro pssecretria no segmento S3Becker MA. Uric Acid Balance.Disponvel em: http://www.uptodate.com

cido rico

Transportador urato/nion orgnico(URAT1) est localizado na membrana luminal das clulas epiteliais do tbulo proximal inibido por nions orgnicos (lactato, nicotinato, acetoacetato, hidroxibutirato e succinato) Acmulo intracelular de nions orgnicos favorece a reabsoro de urato em troca desses nions Probenecida, fenilbutazona, sulfimpirazona, losartan, benzobromarona e diurticos afetam transporte de cido rico Transportador de glicose 9(GLUT9) tambm medeia reabsoro tubular (possvel ligao entre hiperuricemia, gota e componentes da sndrome metablica com dieta rica em frutose)Becker MA. Uric Acid Balance.Disponvel em: http://www.uptodate.com

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Hiperuricemia

Eficincia diminuda na excreo de cido rico responsvel por 85-90% da hiperuricemia primria ou secundria A produo aumentada de cido rico responde pelos 10-15% restantes Defeitos na regulao da sntese de purinas Aumento do turnover celular Metabolismo defeituoso do ATP

Becker MA. Uric Acid Balance.Disponvel em: http://www.uptodate.com

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Doena renal associada a cido ricoaguda pelo cido rico Nefropatia crnica pelo cido rico Nefrolitase pelo cido rico Nefropatia

Rose BD, Becker MA. Uric acid renal diseases. Disponvel em: http://www.uptodate.com

Nefropatia aguda

Caracterizada pelo insuficincia renal aguda oligrica ou anrica por precipitao de cido rico dentro dos tbulos Resulta da superproduo e superexcreo de cido rico em pacientes com linfoma, leucemia, doenas mieloproliferativas(e.g. policitemia vera), principalmente aps rpida lise celular induzida por quimioterapia e radioterapia Causas menos comuns: crise convulsiva, tratamento de tumores slidos, superproduo em sndromes raras (LeschNyhan:deficincia de hipoxantina-guanina fosforribosiltransferase), hiperuricosria por reduo na reabsoro (sndrome Fanconi-like, atividade fsica em pacientes com deficincia de URAT1)Rose BD, Becker MA. Uric acid renal diseases. Disponvel em: http://www.uptodate.com

Nefropatia aguda

Tipicamente sem sintomas relacionados ao trato urinrio, apesar de dor em flanco poder ocorrer se houver obstruo de pelve renal ou ureter Deve-se suspeitar quando h leso renal aguda(LRA) em vigncia de hiperuricemia importante (geralmente >15mg/dL) EAS pode revelar cristais de cido rico Relao cido rico/creatinina acima de 1,0; enquanto em outras formas de LRA de 0,6 a 0,75 Associao com hipercalemia, hiperfosfatemia e hipocalcemia (sndrome de lise tumoral)Rose BD, Becker MA. Uric acid renal diseases. Disponvel em: http://www.uptodate.com

Nefropatia aguda

Preveno em pacientes de alto risco Hidratao agressiva Alopurinol ou rasburicase Tratamento Alopurinol ou rasburicase Diurticos de ala e fluidos Bicarbonato de sdio no deve ser administrado pois difcil aumentar o pH urinrio nessa situao(*) Hemodilise Recuperao completa se terapia for iniciada precocemente

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Nefropatia Crnica

Resulta da deposio de cristais de cido rico no interstcio medular, que desencadeia uma resposta inflamatria (similar formao de microtofos pelo corpo), levando fibrose intersticial e insuficincia renal crnica Antes das drogas hipouricmicas, dos pacientes com gota: 25% proteinria 50% DRC 10-25% DRC estgio V

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Nefropatia Crnica

Nefropatia no se deve apenas deposio de cristais de cido rico Proliferao de clulas musculares lisas da vasculatura e disfuno endotelial Hiperuricemia fator de risco independente para desenvolvimento de DRC cido rico > 7mg/dL est associado a aumento de 3,8 vezes em homens cido rico > 6,0 est associado a aumento de 10,8 vezes em mulheresKang DH, Johnson RJ. Hyperuricemia, Gout, and the Kidney. In: Schrier RW. Diseases of the Kidney & Urinary Tract. 8ed. Denver: Lippincott Williams & Wilkins; 2007. p. 1987-96 Rose BD, Becker MA. Uric acid renal diseases. Disponvel em: http://www.uptodate.com

Nefropatia crnica

Histologia semelhante a nefropatia hipertensiva ou do envelhecimento: Arterioloesclerose Glomeruloesclerose Fibrose tubulointersticial Deposio de cristais de urato no interstcio medular

Kang DH, Johnson RJ. Hyperuricemia, Gout, and the Kidney. In: Schrier RW. Diseases of the Kidney & Urinary Tract. 8ed. Denver: Lippincott Williams & Wilkins; 2007. p. 1987-96 Rose BD, Becker MA. Uric acid renal diseases. Disponvel em: http://www.uptodate.com

Nefropatia Crnica

Maior parte dos pacientes com gota tero envolvimento renal assintomtico Frao de excreo de cido rico 9 mg/dL, se creatinina 1,5 mg/dL >10 mg/dL, se creatinina entre 1,5 e 2,0 mg/dL >12 mg/dL se creatinina >2,0 mg/dL

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Nefropatia Crnica

Manejo Dieta pobre em purina(carne gorda, vsceras, frutos do mar), etanol e frutose Controle pressrico Uso de IECA e ARA2 Evitar uso de direticos (dar preferncia amilorida e espironolactona) Alopurinol, Febuxostat (cido rico >8mg/dL)

Kang DH, Johnson RJ. Hyperuricemia, Gout, and the Kidney. In: Schrier RW. Diseases of the Kidney & Urinary Tract. 8ed. Denver: Lippincott Williams & Wilkins; 2007. p. 1987-96 Rose BD, Becker MA. Uric acid renal diseases. Disponvel em: http://www.uptodate.com

Nefropatia Crnica por Chumbo

Trade doena renal, hipertenso e hiperuricemia est associada a intoxicao por chumbo (gota saturnina) Leso tubular proximal com incluses intranucleares Defeito na excreo de cido rico Alteraes histolgicas e de sedimento urinrio semelhante a nefropatia hipertensiva Diagnstico com EDTA (>600mcg de Pb na urina de 72 horas) Tratamento com EDTA 1g semanalSchrier RW. meses por 3 Diseases of Kang DH, Johnson RJ. Hyperuricemia, Gout, and the Kidney. In:the Kidney & Urinary Tract. 8ed. Denver: Lippincott Williams & Wilkins; 2007. p. 1987-96

Nefropatia hiperuricmica juvenil familiar

Doena medular cstica tipo 2 Autossmica dominante: mutao na uromodulina(gene que decodifica a protena de Tamm-Horsefall) Reabsoro proximal aumentada de sdio e cido rico secundria perda renal de sal Hiperuricemia (em geral >9 mg/dL), gota e doena renal progressiva em crianas e adultos jovens Frao de excreo de cido rico 1000mg/dia est associada a clculo em 40-50% Uso de uricosricos leva a nefropatia aguda, mas no a formao de clculo

Rose BD, Becker MA. Uric acid nephrolithiasis. Dispomvel em: http://www.uptodate.com

Nefrolitase

Diagnstico Dor em flanco, TC positiva para clculo e histria de predisposio (gota) RX no til pois os clculos so radiolucentes Urina 24 horas pode revelar hiperuricosria pH urinrio persistentemente baixo fator de risco em pacientes com excreo normal de cido rico

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Nefrolitase

Tratamento Manter dbito urinrio > 2L/dia Alcalinizao da urina (60-80 mEq/dia) Alopurinol Reduo da ingesto de purina

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