RVORE DE CAUSAS

Eng Luiz Henrique Rebouas dos Anjos

ADC (Parte I) RESUMO DAS SEGUINTES FASES:

COLETA DA DADOS FORMAO DO GRUPO DE ANLISE ORDENAO E MONTAGEM DA RVOREOBS.: Para as fases seguintes ver ADC (Parte II)

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Metodologia ADCRigor Lgica Objetividade Eficcia

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Metodologia ADC

Fatos, concretos ou abstratos, mas reais Ligaes entre os fatos, nunca ao acaso Eliminar os aspectos intuitivos ou subjetivos

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Metodologia ADC

Grupo de anlise

Acidentado Testemunha(s) do evento Lideranas do acidentado, e da rea em ocorreu Mediador (SST com capacitao) rea mdica Representantes dos trabalhadores (CIPA)

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Metodologia ADC

Princpios FUNDAMENTAIS

No procuramos culpados, e sim as causas; Na ADC, todos participam, independentemente do nvel hierrquico das pessoas presentes no grupo; Ns aprendemos com nossos prprios erros

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Metodologia ADC

Indagao sobre a correlao dos FATOS

Ser NECESSRIO e SUFICIENTE

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Metodologia ADC

Construir a rvore correlacionando os FATOS

Iniciar do ltimo evento (FATO), ou seja, o prprio incidente, utilizando 03 indagaes:

O que causou este acidente? Esta causa(fato) foi realmente necessria(o)? E suficiente?

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