MÉTODOS DE INDUÇÃO

INDUÇÃO DO PARTO

INDICAÇÕES:

Indicações obstétricas: Gestação pós-termo: indução a partir de 41 semanas (IG

comprovada) Amniorrexe pré-termo Óbito fetal

Indicação médica por doença materna – individualizar. Síndromes hipertensivas Cardiopatias Nefropatias Doença auto-imune Neoplasias Diabete sem macrossomia fetal

Indicação fetal: Crescimento intra-uterino restrito: CIUR simétrico ou assimétrico se

Doppler e ILA normais. Oligohidrâmnio sem CIUR.

CONDIÇÕES NECESSÁRIAS PARA INDUÇÃO: Ausência de sofrimento fetal agudo Apresentação cefálica Ausência de cicatriz uterina Proporção céfalo-pélvica Avaliação prévia da vitalidade fetal através de CTB/USG (PBF: 8/8

ou 8/10) Índice de Bishop ≥ 7.

CONTRA-INDICAÇÕES PARA INDUÇÃO: Sofrimento fetal agudo Presença de mecônio Cicatriz uterina anterior Gestação múltipla Apresentação anômala Peso fetal < 1.500 gr ou > 4.000 gr Asma e glaucoma maternos (para o misoprostol). IG < 32 semanas (FETO VIVO). Grande multiparidade (para o misoprostol). Placenta prévia.

AVALIAÇÃO CERVICAL: Índice de Bishop modificado (Ulmsten):

Pontuação 0 1 2Dilatação < 0,5 cm 0,5 – 1,5 cm >1,5 cmApagamento Ausente Até 50 % > 50 %Consistência Firme Média MaciaPosição Posterior Média AnteriorPlano de De Lee Acima do plano 0 No plano 0 Abaixo do plano 0

Se IBM ≥ 7: indução com ocitocina. Se IBM < 7: maturação cervical com misoprostol.

MATURAÇÃO CERVICAL:

Droga utilizada: misoprostol Dose: 01 comp. de 25 a 50 µcg via vaginal de 4/4 a 6/6 horas. Iniciar

pela manhã e manter até as 20 horas (Ex. 8 – 14 – 20 h). Interromper o uso durante a noite. Pode-se repetir o mesmo esquema no dia seguinte.

Orientar a paciente para não deambular nos 30 minutos subseqüentes à administração da medicação.

Interromper o uso no início das contrações uterinas efetivas. Se necessário o uso de ocitócicos, iniciar no mínimo 6 horas após o

último comprimido de misoprostol.

Misoprostol

Indicações:

- Aborto retido; abortamento previsto por lei; óbito fetal; indução eletiva do trabalho do parto.

Abortamento retido com idade gestacional 12 semanas, colo fechado sem sangramento.- Misoprostol 200g: um comprimido a cada 3 – 6 horas;- Aplicar no fundo de saco vaginal posterior;- A dose máxima em 24 horas é de 800g;

Abortamento retido com idade gestacional 13 a 20 semanas, colo fechado.- Misoprostol 200g: uma dose a cada seis horas.

Recomendações na resolução do aborto retido.- Se for necessário repetir o esquema por mais 24 horas;- Após dois dias de uso de misoprostol, aguardar a resolução por 72 horas. Em caso de falha, deve-se avaliar a possibilidade de manter o mesmo esquema por mais um dia ou assegurar a resolução por outro método;- Misoprostol só deve ser usado em regime hospitalar;

Indução eletiva do trabalho de parto.- Indicações:. Bem estar e maturidade fetal assegurados; apresentação cefálica; proporção céfalo-pélvica; índice de Bishop ≥ 7. Tentativa de indução em primigesta com índice de Bishop 5 aumenta o risco de cesariana (Nível de evidência II-2). - Contra-indicações:. Cesárea anterior; cirurgia sobre o útero (miomectomia); líquido meconial; peso fetal ≤1.500g ou acima de 4000g; asma e glaucoma; carcinoma cervical e herpes genital em atividade.

- Gravidez 32 semanas.

. Misoprostol 50g a cada 4 – 6 horas via vaginal (Nível de evidência I); . Misoprostol 50g via oral de 4 em 4 horas.

- Gravidez 32 semanas:

. Misoprostol 50-100g a cada 3 – 6 horas via vaginal (Nível de evidência I); . Misoprostol 50g a cada 4 horas via oral.

- Recomendações: . Via oral ou sublingual é recomendada principalmente para pacientes com maior risco de corioamnionite e bolsa rota. A dose máxima diária 300g: 50g a cada 4 horas; . Via retal é menos eficiente do que via oral ou vaginal. É recomendada somente no tratamento de atonia uterina (hemorragia pós parto); . Sempre que possível iniciar a indução pela manhã. No período noturno é mais difícil manter o controle rigoroso da atividade uterina e da vitalidade fetal e não havendo riscos para a mãe e o feto admite-se indução seriada. . Iniciadas as contrações uterinas não administrar novas doses de misoprostol; . Associação concomitante de misoprostol com ocitócito não deve ser realizada; . Uso de ocitócito, quando necessário, deve ser iniciando após quatro a seis horas da última dose de misoprostol;

. As doses de misoprostol devem ser reduzidas quanto mais avançadas for a idade

gestacional.

Indução em feto morto retido (VER ANEXO 1)

MÉTODOS DE INDUÇÃO:

Mecânico: descolamento do pólo inferior da bolsa amniótica.

Amniotomia

Indicação.- Gestação a termo com o colo maduro e apresentação cefálica insinuada.

Técnica.- Descolar as membranas na maior extensão possível;- Romper com amniótomo a bolsa d’água, em seguida elevar cuidadosamente o Pólo fetal para permitir escoamento lento do líquido amniótico; - Compressão manual do fundo uterino para minimizar o risco de prolapso;- Período de latência prolongado (longo tempo após a ruptura das membranas), é Fator de risco para infecção amniótica e compressão do cordão (bradicardia fetal).

Complicações. - Prolapso do cordão umbilical; - Pré-maturidade.

Ocitocina: Deve ser iniciada por via endovenosa, preferencialmente na

bomba de infusão contínua. Se uso prévio de misoprostol, iniciar somente 6 horas após o

último comprimido.

Preparação:

SGI 5 % ........................... 500 mL Ocitocina ......................... 01 ampola (5UI = 5.000 mUI)

Solução com concentração ocitocina de 10 mUI/mL

Dose: Iniciar a indução 2 mUI/min. Aumentar a infusão 1 a 2 mUI de ocitocina (2 a 4 gotas/min em equipo comum) a cada 30 minutos até a paciente apresentar padrão adequado de contração.2 mUI de ocitocina equivalem a:

o 4 gotas em equipo comumo 12 microgotas no equipo de microgotaso 12 mL/hora na bomba de infusão.

Dose máxima: 20 mUI/min de ocitocina (120 mL/hora).

Falha de indução: ausência de atividade uterina após 2 horas de infusão da dose máxima de ocitocina.

Complicações: o Hiperestimulação uterinao Sofrimento fetal agudoo Hiponatremia/intoxicação hídricao Rotura uterina.

. Anexo 1

USO DE MISOPROSTOL

Indução de abortamento e Feto Morto.

Idade Gestacional Dose Total Diária Esquema Via adm. / Tempo de uso

Até 12 sem. 800 microg.

800 mcg = dose única; 400mcg

12/12h; 200 mcg 6/6h

via vag./ 2dias

13 a 16 sem. 400 microg. 200 mcg 12/12h v.v./ 2dias17 a 22 sem. 200 microg. 100 mcg 12/12h v.v./ 2dias

22 ou mais sem. 150 microg.50 mcg cada 6/6h (8,14 e 20h), v.v.

Até início das contrações uterinas

Se ao final de 2 (dois) dias não ocorrer abortamento, deve-se aguardar 72h. Se nesse período não ocorrer a interrupção da gravidez, pode-se repetir o misoprostol por mais 2 dias, no mesmo esquema, se existirem condições clínicas favoráveis e a concordância da mulher.

Indução de parto a termo ou pré-termo com feto vivo e com feto morto

Idade Gestacional Dose Total Diária Esquema Tempo

Feto vivo 32 sem. 75 a 150 microg.25 a 50 mcg cada

6/6h (8,14 e 20h), v.v.Até início das contrações

uterinas

Feto vivo 22 a 26 sem. 150 microg.50 mcg cada 6/6h (8,14 e 20h), v.v.

Até início das contrações uterinas

Contra-indicações : Cesárea anterior

Cirurgia uterina prévia

Grande multiparidade

Na indução eletiva do parto, recomenda-se iniciar o esquema de misoprostol às 8 horas, com doses seguintes em intervalos de 6h, com última dose às 20 horas. Caso não ocorra o início das contrações uterinas, pode-se repetir o mesmo esquema na manhã seguinte.

Ocorrendo início das contrações uterinas não devem ser administradas novas doses de misoprostol. O uso de ocitócitos não deve ser iniciado com intervalo menor que 6 horas da última dose de misoprostol. A associação do misoprostol com ocitócitos não deve ser realizada.

Na indução do parto com feto vivo é fundamental a monitorização da vitalidade fetal, se possível com cardiotocografia. Recomenda-se o controle rigoroso dos parâmetros de contratilidade uterina. Medidas imediatas devem se instituídas em casos de hiperatividade uterina.