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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL ESCOLA DE ENFERMAGEM

DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM MÉDICO-CIRÚRGICA DISCIPLINA DE ENFERMAGEM NO CUIDADO AO ADULTO I

Alessandra Vaccari Cátia Souza

Erika Rodrigues Alves Janaina Mollmann

Nicole de Paula Mascolo Samanta B. Pinto

CUIDADOS DE ENFERMAGEM AO PACIENTE COM DISFUNÇÕES MUSCULOESQUELÉTICAS

Porto Alegre 2006

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Alessandra Vaccari Cátia Souza

Erika Rodrigues Alves Janaina Mollmann

Nicole de Paula Mascolo Samanta B. Pinto

CUIDADOS DE ENFERMAGEM AO PACIENTE COM DISFUNÇÕES

MUSCULOESQUELÉTICAS

Trabalho elaborado pelas alunas da disciplina de Enfermagem no Cuidado ao Adulto I, do 5º semestre, a fim de complementar o conceito final.

Orientadora: Profª Miriam de Abreu Almeida

Porto Alegre 2006

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AGRADECIMENTOS

Agradecemos à professora orientadora Enfª Miriam de Abreu Almeida pelo

conhecimento transmitido, pela dedicação e interesse que demonstrou em nos

proporcionar maior experiência no campo de estágio.

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SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO .................................................................................................... 05

2 CASO CLÍNICO .................................................................................................. 06

3 REVISÃO DO SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO ........................................ 08

3.1 REVISÃO ANATÔMICA E FISIOLÓGICA ........................................................ 08 3.2 FORMAÇÃO ÓSSEA (OSTEOGÊNESE) ......................................................... 09 3.3 MANUTENÇÃO ÓSSEA ................................................................................... 10 3.4 CONSOLIDAÇÃO ÓSSEA ............................................................................... 11 4 DISFUNÇÕES MUSCULOESQUELÉTICAS ...................................................... 15

4.1 TIPOS DE DISFUNÇÕES MUSCULOESQUELÉTICAS .................................. 15 4.1.1 FRATURAS ................................................................................................... 17 4.1.1.1 Tipos de Fraturas ....................................................................................... 17 4.1.1.2 Diagnósticos de Enfermagem .................................................................... 19 4.1.1.3 Tratamento ................................................................................................. 21 4.1.1.4 Complicações ............................................................................................. 23 5 APARELHO GESSADO ..................................................................................... 26

5.1 TIPOS DE APARELHOS GESSADO ............................................................... 26 5.2 DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM ............................................................. 29 5.3 PASSOS PARA A CONFECÇÃO DO APARELHO GESSADO ....................... 30 5.4 CUIDADOS DE ENFERMAGEM ...................................................................... 32 6 TRAÇÃO MUSCULOESQUELETICA................................................................. 37

6.1 TIPOS DE TRAÇÃO ......................................................................................... 38 6.2 DIAGNÓSTICO E CUIDADOS DE ENFERMAGEM......................................... 42 6.3 MONITORANDO E PREVENINDO COMPLICAÇÕES .................................... 44 7 DIAGNÓSTICOS BÁSICOS DE ENF. EM TRAUMATO-ORTOPEDIA ............. 46 8 CONSIDERAÇÕES FINAIS ................................................................................ 47 REFERÊNCIAS ...................................................................................................... 48 ANEXO .................................................................................................................. 50

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1 INTRODUÇÃO

O tema do presente trabalho, Cuidados de Enfermagem ao paciente com

Disfunções do Sistema Músculoesquelético, tem como objetivo abordar conceitos,

diagnósticos e cuidados de enfermagem na área da Traumato-ortopedia. Originou-se

da solicitação da disciplina de Enfermagem no Cuidado ao Adulto I.

A metodologia utilizada foi pesquisa bibliográfica e na Internet, bem como

apresentação de um estudo de caso vivenciado durante o estágio.

O estágio foi desenvolvido no oitavo andar ala norte do Hospital de Clínicas

de Porto Alegre, esta é uma unidade especializada em receber pacientes em pré e

pós-cirúrgicos gerais e de Traumato-ortopedia. A diferença mais marcante na área

física está nas camas hospitalares (Anexo 1 – figuras A,B e C) de pacientes

ortopédicos e traumatológicos que contém o arco ou quadro balcânico para várias

utilidades, desde auxiliar a movimentação do paciente até servir de suporte para a

fixação de possíveis trações.

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2 CASO CLÍNICO

O caso clínico aqui desenvolvido foi coletado, como também todas as suas

informações, durante o período de estágio das autoras. E serviu como ponto de

partida para as pesquisas realizadas como base deste trabalho.

Identificação: X.Y.Z., masculino, 37 anos, solteiro, natural e residente em

Porto Alegre – RS.

História Atual: Em fevereiro de 2005, sofreu acidente de motocicleta resultando

em várias lesões no membro inferior esquerdo.Num primeiro momento foi

encaminhado e atendido no Hospital de Pronto Socorro de Porto Alegre, mais

precisamente, no setor de Poli-traumatizados, onde ficou sendo observado durante

uma semana. Após este período foi encaminhado para o Hospital de Clínicas de

Porto Alegre para a realização de cirurgias no membro afetado. Primeiro

procedimento que o paciente foi submetido foi uma Tração Esquelética com duração

de uma semana. Após foi realizada a osteossíntese do fêmur esquerdo com

colocação de enxerto bovino e a colocação de dois (2) pinos de estabilização do

joelho esquerdo. O paciente também apresentou uma fratura exposta na região

distal da perna esquerda e fratura cominutiva na articulação do tornozelo esquerdo

sendo necessária outra osteossíntese (somente realizada após a total recuperação

da primeira cirurgia) para a estabilização da perna esquerda com a colocação de

uma haste intramedular na perna e uma longa internação hospitalar. O paciente

sempre referia muita dor sendo medicado constantemente com morfina e codeína,

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além de outras medicações (antiinflamatórios e antibióticos). Teve uma boa

recuperação obtendo alta na segunda quinzena de abril de 2005.

Diagnósticos de Enfermagem e intervenções para o paciente segundo NANDA

(2005-2006):

Risco para Infecção relacionado à fratura aberta ou à intervenção cirúrgica:

Realizar curativo das feridas operatórias, conforme prescrito para diminuir o

risco de infecção, avaliando aspecto da lesão e secreções.

Integridade cutânea prejudicada relacionada com lacerações e abrasões,

evidenciado por rompimento da superfície da pele: Observar áreas de

inflamação e edema ao redor da incisão ou da ferida aberta.

Déficit de autocuidado: banho/higiene, alimentação, vestir-se/arrumar-se ou

higiene pessoal relacionado à distúrbios musculoesquelético: Auxiliar no

banho/higiene, estimulando o autocuidado quando possível.

Dor aguda relacionada com o distúrbio musculoesquelético; Administrar

analgésicos conforme a prescrição médica, orientando o paciente para

comunicar a presença de dor e realizar manobras que aliviem a dor.

Risco para Síndrome por Desuso relacionada à lesão e à imobilização.

Incentivar a movimentação do paciente, mantendo os apoios da fratura,

Estimular o uso da extremidade imobilizada, dentro dos limites prescritos

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3 REVISÃO DO SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO

O sistema musculoesquelético inclui os ossos, articulações, músculos, tendões,

ligamentos e bolsas do corpo. Geralmente problemas com esse sistema não

implicam em risco de vida, mas acarretam algumas mudanças sobre a vida do

paciente.

3.1 Revisão Anatômica e Fisiológica

A saúde e o funcionamento adequado do sistema musculoesquelético são

interdependentes com os de outros sistemas orgânicos.

A estrutura óssea fornece proteção para os órgãos vitais, incluindo cérebro,

coração e pulmões. O esqueleto ósseo fornece uma armação vigorosa para

sustentar as estruturas ósseas. Uma articulação é uma parte do esqueleto em que

dois ou mais ossos se encontram, as articulações mantém-se juntas enquanto

permitem que o corpo se movimente. Os músculos inseridos no esqueleto também

permitem que o corpo se movimente, e a contração dos músculos produz calor, o

que ajuda a manter a temperatura corporal (SMELTZER e BARE, 2005).

O corpo humano é formado por 206 ossos que são divididos em quatro

grupos: ossos longos, curtos, chatos e irregulares.

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O formato e a construção de um osso específico são determinados por sua

função e pelas forças exercidas sobre ele. São constituídos de tecido ósseo

esponjoso (trabecular) ou cortical (compacto).

O corpo, conhecido como diáfise, é principalmente o osso cortical. As

extremidades dos ossos longos, chamadas de epífises, são formadas principalmente

de osso esponjoso. A placa epifisária separa as epífises das diáfises e é o centro do

crescimento longitudinal nas crianças. No adulto, ela é calcificada. As extremidades

dos ossos longos são cobertas nas articulações pela cartilagem articular, que é

semelhante ao osso, elástico e flexível.

3.2 Formação Óssea (Osteogênese)

Os ossos começam a sua formação na fase intra-uterina do nosso

desenvolvimento. O processo que forma a matriz dos ossos e os minerais

enrijecedores é chamado de Ossificação. Existem dois tipos básicos de ossificação:

endocondral e intramembranosa (SMELTZER e BARE, 2005).

Endocondral é quando um tecido parecido com a cartilagem (osteóide) é

formado e depois reabsorvido e substituído por osso. A intramembranosa é aquela

ossificação que ocorre dentro da membrana (SMELTZER e BARE, 2005).

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3.3 Manutenção Óssea

O osso é um tecido dinâmico em constante estado de turnover-reabsorção e

formação, como nos relata Smeltzer e Bare (2005).

Ainda segundo a mesma autora, há vários fatores importantes que regulam o

equilíbrio entre a formação e a reabsorção óssea, entre eles:

Estresse localizado (sustentação do peso): Age para estimular a formação e

remodelação óssea. Sem esse estresse o osso perde cálcio e fica fragilizado,

sendo mais propenso a fratura; como no caso de repousos prolongados no

leito.

Vitamina D (calcitriol) biologicamente ativa funciona para aumentar a

quantidade de cálcio no sangue ao promover a absorção do cálcio no trato

grastrointestinal. Sua deficiência pode resultar no déficit de mineralização

óssea, deformidades e fraturas.

Hormônio paratireóideo e a calcitonina são os principais reguladores

hormonais da hemostasia do cálcio.

Suprimento sangüíneo para o osso também afeta a formação óssea. A

diminuição deste diminui consecutivamente a osteogênese e a densidade

óssea. E quando há a privação de sangue do osso ocorre a necrose óssea.

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3.4 Consolidação Óssea

Segundo Smeltzer e Bare (2005), muitas fraturas consolidam-se através de

uma combinação de processos de ossificação intramembranosa e endocondral.

Quando um osso fratura, os fragmentos ósseos não são apenas reagrupados com o

tecido cicatricial. Em vez disso, o osso se regenera.

Também Smeltzer e Bare (2005) nos mostram que, a consolidação da fratura

ocorre em quatro áreas:

Medula óssea: Onde células endoteliais sofrem rapidamente transformação e

se transformam nas células osteobláticas formadoras do osso.

Córtex: Onde os novos ósteons são formados.

Periósteo: Onde um calo endurecido/ósseo é formado através da ossificação

intramembranosa periférica à fratura, e onde um modelo de cartilagem é

formado através da ossificação endocondral adjacente ao sítio da fratura.

Tecido mole externo: Onde um calo (tecido fibroso) que faz a ponte

estabilizando a fratura.

Buckwalter (2000) apud Smeltzer e Bare (2005), sistematizou o processo de

consolidação da fratura em seis estágios:

Hematoma e inflamação: A resposta do corpo é similar a outros locais, existe

sangramento para dentro do tecido lesado é formado um hematoma na

fratura. As moléculas que estão no hematoma iniciam o processo de

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consolidação da fratura. As extremidades da fratura ficam desvitalizadas e a

área da fratura é invadida por macrófagos que debridam o local. Inflamação,

inchação e dor estão presentes e este estágio pode durar vários dias.

Angiogênese e formação da cartilagem: Ocorrem proliferação e diferenciação

celular, os vasos e a cartilagem sobrepõem-se a fratura.

Calcificação da cartilagem: No calo há formação de vesículas de matriz pelos

condrócitos, e estas preparam a cartilagem para a liberação e depósito de

cálcio.

Remoção da cartilagem: A cartilagem calcificada é invadida por vasos

sangüíneos e é reabsorvida por condroblastos e osteclastos, e então é

substituída por osso entrelaçado.

Formação óssea: Os minerais continuam se depositando até que o osso

esteja firmemente unido. Esta fase pode levar de três a quatro meses.

Remodelação: É o estágio final de reparação da fratura e consiste em

remodelar o osso para dentro do seu arranjo estrutural original. Esta fase

pode levar meses a anos, depende do tipo de osso em questão.

A seguir serão apresentados exames radiográficos e de ressonância magnética

de dois pacientes ilustrando alguns estágios da consolidação óssea.

Caso 1:

Diagnóstico por imagem: Fratura por estresse em ulna.

História e Quadro Clínico: paciente do sexo masculino, 37 anos, praticante de

musculação, com dor no antebraço há 2 meses.

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Hipótese Diagnóstica: Fratura por estresse.

Foram solicitados exames radiográfico (RX) e por ressonância magnética (RM).

Figura 1: Radiografia inicial, espessamento fusiforme da cortical óssea na diáfise média da ulna. Disponível em: www.milton.com.br/ esporte/boletim28.htm

Figura 2: Radiografia atual, 2 meses após a radiografia inicial, formação acentuada de calo ósseo reparador, com imagem de fratura transversa. Disponível em: www.milton.com.br/ esporte/boletim28.htm

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Figura 3: Imagens por RM do antebraço, no plano transversal evidenciam reação periosteal intensa, com espessamento heterogêneo da cortical, com edema ósseo medular e de partes moles adjacentes. Disponível em: www.milton.com.br/ esporte/boletim28.htm

Caso 2:

Figura 4: Radiografia obtida uma semana após a retirada do fixador mostrando o calo ósseo. Disponível: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0100-39842003000600005

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4 DISFUNÇÕES MUSCULOESQUELÉTICAS

4.1 Tipos de Disfunções Musculoesqueléticas

Contusão é o tipo de lesão nos tecidos causada por impacto, chute ou queda.

É caracterizada por pequenos vasos sanguíneos que se rompem, produzindo assim

o hematoma (SMELTZER e BARE, 2005).

Distensão ou estiramento é uma “tração muscular”, ou seja, lacerações

musculares microscópicas e incompletas induzida pelo uso, alongamento ou

estresse excessivo, com sangramento no tecido.

Entorse é uma lesão nos ligamentos que estão em volta das articulações que

é provocada por um movimento de torção ou tração violenta, isto faz com que a

estabilização seja perdida. Os vasos sanguíneos se rompem causando o edema, a

articulação fica sensível e a pessoa sente dor ao movimentar-se.

O tratamento destes tipos de lesões consiste em:

Repouso: que ajuda a impedir lesões adicionais e promove a cura;

Elevação da parte lesionada: para controlar o edema;

Aplicação de frio: por 20 a 30 min, nas primeiras 24 a 48 hrs, produz

vasoconstrição, diminui o sangramento, o edema e o desconforto;

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Atadura compressiva: a compressão elástica ajuda a controlar o

sangramento, reduz o edema e fornece suporte para os tecidos

lesionados (SMELTZER e BARE, 2005).

Luxação articular ocorre quando as superfícies articulares dos ossos

formadores das articulações estão em desalinho, ou seja, fora do contato anatômico.

Estas luxações podem ser congênitas, ou presentes no nascimento (mais frequentes

no quadril); espontâneas ou patológicas, causadas por algum tipo de doença nas

articulações; ou traumáticas, resultante de uma lesão de rompimento da articulação

frente a um impacto (SMELTZER e BARE, 2005).

Sinais e sintomas de uma luxação são evidenciados por dor, alteração no

contorno da articulação, comprimento do membro e no eixo dos ossos luxados, e

perda da mobilidade normal.

No tratamento deste tipo de lesão a articulação é imobilizada por talas,

ataduras, aparelhos gessados ou tração e mantida em posição estável. Analgesia e

outros fármacos são utilizados para facilitar a redução fechada. O tratamento que

cabe ao enfermeiro dirige-se mais para o conforto, avaliação do estado

neurovascular do paciente e proteção da articulação durante a recuperação.

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4.1.1 Fraturas:

Fratura é a ruptura da continuidade do osso, ocorre se o osso for submetido a

um estresse maior que conseguiria suportar. Pode haver lesão de outros órgãos e

de músculos, nervos, tendões, articulações e vasos sanguíneos, ocasionados por

(SMELTZER e BARE, 2005):

Impacto direto,

Força de esmagamento,

Movimento súbito de torção,

Contração muscular.

Numa fratura podemos ter as seguintes manifestações clínicas: dor, perda da

função, deformidade, encurtamento, movimento falso e crepitação, edema e

equimose, parestesia, hipersensibilidade.

O diagnóstico de uma fratura depende dos sinais físicos e sintomas do

paciente e de um exame radiográfico. (SMELTZER e BARE, 2005).

4.1.1.1 Tipos de Fraturas

Segundo Smeltzer e Bare (2005) os tipos específicos de fraturas são os

seguintes:

Completa: quando ocorre uma quebra em todo o perímetro do osso.

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Incompleta: onde apenas parte do perímetro ósseo é lesionado

Avulsão: é um arrancamento para fora de um fragmento do osso por

um ligamento ou tendão e sua inserção.

Cominutiva: o osso foi quebrado em vários pedaços.

Composta: em que a lesão também envolve pele ou mucosas.

Compressiva: onde o osso foi comprimido (comum em vértebras)

Deprimida: os fragmentos são direcionados para dentro (comum em

ossos do crânio e faciais).

Espiralada: em torção ao redor da diáfise do osso.

Galho-verde: um lado do osso está quebrado e o outro está inclinado

Impactada: em que um fragmento ósseo é direcionado para dentro de

outro fragmento ósseo.

Oblíqua: ocorre em um ângulo através do osso (menos estável que a

transversa)

Patológica: ocorre numa área de osso afetado (cisto ósseo, doença de

Paget, metástase óssea, tumor, osteoporose).

Simples (fechada): fratura permanece contida, não rompe a pele.

Transversa: fratura é reta através do osso.

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Figura 5: Tipos de Fraturas. (SMELTZER e BARE, 2005).

4.1.1.2 Diagnósticos de Enfermagem

Os principais diagnósticos de enfermagem para um paciente com fraturas são os

seguintes (SMELTZER e BARE, 2005).

Risco para déficit do volume de líquido relacionado à hemorragia e ao

choque: Atentar para aspecto e quantidade das drenagens, monitorar sinais

vitais com freqüência observando se há hipotensão, pele úmida e fria,

agitação, palidez.

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Troca de Gases Prejudicada relacionada à imobilidade e aos êmbolos

pulmonares ou gordurosos potenciais: Avaliar alterações no estado mental

(agitação, confusão, irritabilidade e desorientação) pode ser sinal de hipóxia

confirmando com gasometria arterial, incentivar exercícios respiratórios.

Risco para disfunção neurovascular periférica: Avaliar o membro afetado para

coloração e temperatura, ouvir as queixas do paciente para pressão na perna,

avaliar sensações de dormência no membro, observar enchimento capilar.

Risco para lesão relacionado ao tromboembolismo: Avaliar circulação

periférica, pulsos (comparando com outro membro), calor e edema,

administrar anticoagulantes conforme prescrição.

Risco para Infecção relacionado à fratura aberta ou à intervenção cirúrgica:

Monitorar aspecto da lesão e drenagens, realizar técnica asséptica nas trocas

de curativos, administrar antibióticos profiláticos,

Risco para Síndrome por Desuso relacionado à lesão e à imobilização:

Estimular as mudanças de decúbito e o uso do membro imobilizado dentro

dos limites permitidos, realizar exercícios passivos das articulações que não

estão imobilizadas.

Dor aguda relacionada com o distúrbio musculoesquelético: Avaliar a dor

junto ao paciente pedindo que descreva-a, administrar analgésicos conforme

a prescrição médica, orientando o paciente para comunicar a presença de dor

e realizar manobras que aliviem a dor, aplicar modalidades de calor ou frio

conforme a prescrição.

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4.1.1.3 Tratamento

O tratamento de uma fratura envolve 3 passos:

Redução fechada (manual) ou aberta (cirúrgica) tem por objetivo a

restauração dos fragmentos ósseos em alinhamento ou na sua posição

anatômica, através do encaixe do osso.

Imobilização: após a redução os fragmentos ósseos são imobilizados

até a completa restauração. Pode ser por: fixação interna (implantes

metálicos) ou externa (bandagens, aparelhos gessados, talas, tração

contínua ou fixadores externos).

Reabilitação: visa o retorno da função normal da área afetada.

Segundo Tashiro e Murayama (2001) a osteossíntese (redução aberta) é um

tratamento cirúrgico usado para reconstituir um segmento ósseo interrompido, visa

preservar e melhorar as funções músculo-esqueléticas e neurológicas, estabilizando

os fragmentos e deformidades até a consolidação óssea, possibilitando que o

paciente se mobilize precocemente.

Pode ser intramedular, ou seja, é praticada dentro do canal medular por

intermédio de fios, pinos e hastes ou cortical onde os agentes mais usados são

parafusos placas metálicas e arames de fios de aço. Normalmente não necessitam

aparelhos gessados após o procedimento (ROSSI e MISTRORIGO, 1984).

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Figura 6: Colocação de Haste intramedular (BRAY, 1993)

Dentre os cuidados de enfermagem para indivíduos com fraturas está a

observação e monitoramento dos sinais e sintomas dessa disfunção

musculoesquelética, bem como das possíveis complicações.

Sinais e sintomas que devem ser valorizados em pacientes com fratura:

(Tashiro e Murayama, 2001).

Presença de dor: óssea (latejante, profunda, inquietante), muscular

(queimação, irritante, associada à cãibra),

Hipersensibilidade e sensações de formigamento, Latejamento e outros

Avaliar:

Perfusão periférica e Pulso: estado neurovascular do membro lesado.

Sensibilidade: queimação, formigamento, posição do membro, edema,

calor e frio;

Coloração da pele: palidez, cianose, hiperemia;

Dreno: controle periódico, trocar curativo sempre que estiver úmido.

Avaliar a incisão cirúrgica diariamente: cicatrização, hematoma,

secreção, hiperemia.

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4.1.1.4 Complicações

As principais complicações são:

Choque hipovolêmico ou traumático: Decorrente de hemorragia (visível ou

invisível) e da perda de líquido extracelular para dentro dos tecidos lesados.

Pode ser fatal em poucas horas, devido a grande vascularização do osso

especialmente nas fraturas de fêmur e pelve. O tratamento envolve reposição

do volume sangüíneo e da circulação, alívio da dor e imobilização adequada

(Smeltzer e Bare, 2005).

Síndrome da Embolia Gordurosa: Quando ocorre a fratura os glóbulos

adiposos podem mover-se para dentro do sangue, estes vão se combinar

com as plaquetas e formar êmbolos, que vão bloquear pequenos vasos

sanguíneos no pulmão, cérebro, rins e outros órgãos (Smeltzer e Bare, 2005).

Os sintomas normalmente se associam à angustia respiratória aguda

(taquipnéia, hipoxemia, estertores, sibilos, edema agudo de pulmão),

distúrbios mentais (irritabilidade, agitação, confusão, desorientação, torpor,

coma devido à embolização sistêmica e hipóxia grave) e a presença de

petéquias nas membranas orais. O tratamento visa o suporte de oxigênio ao

paciente, que pode ser por cateter ou óculos nasal, máscara de Venturi ou

intubação naso ou orotraqueal.

Infecção (osteomielite): Ocorre quando bactérias patogênicas penetram no

osso, isto coloca em risco a consolidação e pode provocar outras

complicações como rigidez articular excessiva, a sepse que quando

descontrolada ou mal controlada pode levar à perda do membro. Também

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pode ocorrer gangrena gasosa que é causada pelo Clostridium welchii e o

tétano causado pelo Clostridium tetani. A maioria das infecções ocorre pelos

comensais da pele o mais comum é o Staphylococcus aureus (Sambrook,

2003).

Síndrome Compartimental: Complicação freqüente da fratura, principalmente

da haste diafisária da tíbia, às vezes no antebraço e no fêmur. Ocorre quando

diminui a perfusão tecidual nos músculos num nível inferior ao necessário

para a manutenção do tecido. Causas: a) Redução do tamanho do

compartimento muscular, pois a fáscia de revestimento muscular está muito

apertada ou aparelho gessado ou curativo muito constritivo. b) Aumento no

conteúdo do compartimento muscular devido ao edema ou hemorragia. O

compartimento muscular pode ter sua pressão aumentada a ponto de diminuir

a microcirculação o que pode causar anóxia e necrose nervosa e muscular.

Se a situação permanecer por mais de 6 horas a função permanente pode ser

perdida. Desbridamento da ferida e lavagem devem ser feitos o mais cedo

possível. Pode-se memorizar as manifestações clínicas através dos seis Os.

(Pain – dor, Pressure – edema com tensão, Paresia, Parestesia - anestesia,

Pulso – invariavelmente presente, Pink – coloração rósea do membro)

Antibioticoterapia devem ser administrados a todos pacientes com fratura

exposta como profilaxia.

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Figura 7: Síndrome Compartimental (SHWARTSMANN E TELOKEN, 2003)

Lesão de vasos e nervos adjacentes: Deve ser excluída a lesão

neurovascular, portanto os pulsos periféricos e as funções sensorial e motora

devem ser monitorados constantemente. A lesão nervosa ocorre mais

comumente por meio do estiramento, quando se perde a função

estabilizadora do osso, esta lesão não é incomum e a recuperação ocorre em

torno de 6 semanas. Quando o nervo foi lacerado ou rompido a recuperação

ocorre com exploração formal e reparação do nervo. As lesões arteriais mais

comuns são por torção da artéria provocada por posicionamento errado do

membro, solucionado com imobilização da fratura com talas. Pode acontecer

rompimento de uma artéria próxima à fratura o que caracteriza uma

emergência cirúrgica, pois não pode permanecer por mais de 6 horas com

isquemia no local ou um dano irreversível pode ocorrer (SAMBROOK, 2003).

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5 APARELHO GESSADO

O aparelho gessado é um dispositivo de imobilização externa rígido, moldado

aos contornos do corpo e tem como objetivos imobilizar uma parte do corpo em uma

posição específica e aplicar pressão uniforme sobre o tecido mole subjacente. Além

desta função também é utilizado especificamente para imobilizar a fratura reduzida,

corrigir deformidade ou sustentar e estabilizar as articulações enfraquecidas

(SMELTZER e BARE, 2005).

5.1 Tipos de aparelho gessado

Segundo Smeltzer e Bare (2005), os tipos de aparelho gessado são:

Aparelho gessado curto de braço: estende-se da parte inferior do cotovelo até

a dobra palmar, fixado ao redor da base do polegar. Se o polegar for incluído,

ele é conhecido como aparelho gessado em espiga de polegar ou em

manopla.

Aparelho gessado longo de braço: estende-se do nível superior da dobra

axilar até a dobra palmar proximal. Em geral, o cotovelo é imobilizado em

ângulo reto.

Aparelho gessado curto de perna: estende-se da parte inferior do joelho até a

base dos artelhos. O pé é flexionado em ângulo reto até a posição neutra.

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Aparelho gessado longo de perna: estende-se da junção dos terços superior e

médio da coxa até a base dos artelhos. O joelho pode ficar discretamente

flexionado.

Aparelho gessado para deambulação: um aparelho gessado curto ou longo

reforçado para suportar a força.

Aparelho gessado em espiga para o quadril: envolve o tronco e o membro

inferior. Um aparelho gessado em espiga duplo para o quadril inclui ambas as

pernas.

Segundo Tashiro e Murayama (2001), os tipos de aparelho gessado são:

Goteira ou tala gessada: imobilização feita com atadura gessada, cobrindo

parcialmente o membro. É indicada em casos de fraturas, contusões, e

distensões do membro, principalmente quando existe edema acentuado.

Goteira antebraquiomanual: imobiliza o terço distal do antebraço e o punho.

Indicada nas fraturas e contusões de punho.

Goteira suropodálica: imobilização da região do pé, tornozelo e do terço distal

da perna. Indicada nas fraturas e contusões dessa região.

Goteira inguino-maleolar: é adotada em pós-operatório de joelho, luxação de

joelho após redução, fraturas de patela, contusão de perna, joelho e coxa.

Aparelho axilopalmar: estende-se desde a região proximal do úmero (prega

axilar) até a região metacarpiana. Existem outras nomenclaturas, como

braquiomanual pendente ou cartuchos.

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Aparelho antebraquiopalmar: compreende desde a região abaixo do cotovelo

até a metacarpiana, mantendo livre o polegar, com imobilização da

articulação do punho e dos ossos do carpo, metacarpos e falanges.

Aparelho toracobraquial:compreende a região torácica, clavicular e o braço

até a região metacarpiana. Deve-se proceder à imobilização da cintura

escapular e úmero.

Aparelho gessado suropodálico: abrange desde a região abaixo do joelho até

a do pé. Utilizado para a imobilização do tornozelo, articulações e ossos do

pé.

Aparelho gessado inguino-maleolar: consiste da imobilização desde a raiz da

coxa até a região maleolar, imobilização da articulação do joelho e pós-

operatório da mesma.

Aparelho gessado pelvi-hemipodálico: compreende desde a região torácica

até a plantar do membro afetado, deixando o lado oposto totalmente livre.

Usado para imobilização das articulações coxofemorais, bacia e fêmur,

processos unilaterais.

Aparelho pelvipodálico: consiste de imobilização da região torácica até a

plantar do membro afetado, do lado oposto até a região distal do fêmur.

Colete gessado: abrange desde a região torácica alta até a lombossacra. É

adotado nos casos de alguns pós-operatórios de artrodese de coluna e

imobilização de baixa coluna.

Halogesso: utilizado nas imobilizações de cervical e no pós-operatório de

coluna, empregado tanto para tratamento definitivo ou temporário como forma

de imobilização pós-operatória.

29

Calção gessado: estende-se desde a região torácica inferior até a distal do

fêmur bilateral. Utilizado na imobilização dos ossos da cintura pélvica,

articulação coxofemoral e no pós-operatório.

Figura 8: Tipos de Aparelhos Gessados. (SHWARTSMANN E TELOKEN, 2003)

5.2 Diagnósticos de Enfermagem e Intervenções relacionadas

Os principais diagnósticos de enfermagem para um paciente com aparelho

gessado (com base nos dados do histórico de enfermagem) são:

30

Integridade cutânea prejudicada relacionada com lacerações e abrasões

(evidenciado por invasão de estruturas do corpo, destruição das camadas da

pele – derme - e rompimento da superfície da pele – epiderme – dependendo

do caso) ;

É importante que sejam tratadas todas as lacerações cutâneas e abrasões

antes da aplicação do gesso para promover a cura. Deve-se observar se

estão presentes no aparelho os sinais sistêmicos de infecção, como odores e

drenagem purulenta.

Risco para disfunção neurovascular periférica relacionada com as respostas

fisiológicas à lesão e efeito de compressão mecânica do aparelho gessado;

Atentar para inchaço e edema e monitorar circulação, movimento e sensação

do membro afetado. Deve-se comparar com o membro não afetado.

Déficit de conhecimento relacionado com a falta de familiaridade com o

aparelho gessado (colocação, manutenção e retirada) evidenciado por

verbalização.

Devem ser dadas todas as informações ao paciente antes da aplicação do

aparelho quanto à finalidade do método e expectativas. Durante a aplicação

o aparelho tende a provocar sensações incômodas, como calor coceira, e o

paciente deve saber a fim de se preparar para estas sensações.

5.3 Passos para a Confecção do Aparelho Gessado

A confecção do aparelho gessado de rotina é feita pelo médico, mas também

pode ser colocado e retirado por pessoal auxiliar, não médico qualificado desde que

por indicação, supervisão e responsabilidade do médico assistente (segundo

31

Parecer nº 17 do Conselho Federal de Medicina). Sendo a colocação de aparelho

de gesso e calha gessada caracterizado como procedimento médico, o profissional

de Enfermagem não deve confeccionar, colocar e retirar aparelhos de gesso ou

calha gessada.; no entanto, o enfermeiro deve conhecer os passos para seu

preparo a fim de providenciar o material necessário, auxiliar no posicionamento e

alinhamento do membro e orientação do paciente.

O aparelho gessado deve abranger sempre uma articulação acima e outra

abaixo da fratura ou lesão; sempre duas articulações. Avaliar o membro afetado;

caso tenha lesões, fazer curativo oclusivo, deverá estar limpo e posicionado

adequadamente.

Antes da aplicação do gesso, envolver o membro com malha tubular; em

seguida, proteger principalmente as saliências ósseas e toda a sua extensão com

algodão ortopédico. O algodão ortopédico evita a má distribuição das compressões

do gesso, proporcionando melhor acolchoamento e proteção ao membro do

paciente, o que facilita o trabalho no momento da retirada do aparelho gessado,

evitando lesões.

Escolher o tamanho apropriado da atadura e quantidade a ser utilizada, que

varia de acordo com a região do corpo.

Mergulhar as ataduras na água, uma de cada vez, até parar o borbulhamento.

Segurar com as pontas dos dedos as extremidades da atadura e torcer

32

suavemente, retirando o excesso de água. Após esse processo, está em condição

de envolver o membro e imobilizá-lo.

O membro a ser imobilizado deverá estar na posição adequada, ou seja, na

posição funcional. Iniciar a confecção do aparelho sempre pela extremidade distal,

pois isso facilita sua execução e evita a síndrome do gesso.

5.4 Cuidados de Enfermagem

Quando falamos em aparelho gessado, devemos levar em consideração que há

uma ordem de etapas a ser seguida e que para cada etapa há um tipo de cuidado

de enfermagem diferente; há cuidados para antes da colocação do aparelho

gessado, durante a confecção e após a colocação, onde os componentes ainda

estão úmidos e apenas terão sua finalidade se esta etapa for seguida

rigorosamente.

O enfermeiro deve estar muito atento em tirar todas as dúvidas do paciente

antes de iniciar o processo, a fim de tornar o período em que o paciente estiver com

o aparelho gessado o menos incômodo possível.

Segundo Tashiro e Murayama (2001) os cuidados que devem ser observados

antes da confecção são:

33

Dar todas as orientações ao paciente quanto ao procedimento, período de

permanência com aparelho gessado e importância para sua recuperação.

Observar com rigor as condições de pele e a existência de lesões; tendo

alguma lesão de pele o gesso não deve ser colocado sem antes ter feito um

curativo na lesão.

Realizar a limpeza da área com água e sabão, retirando toda a sujidade; às

vezes, é necessário passar éter ou benzina.

Apoiar e posicionar a parte a ser engessada, de modo a restringir o

movimento e manter a redução e o alinhamento, a fim de aumentar o

conforto e evitar complicações após a aplicação do aparelho gessado

(contratura, pseudartrose, entre outros). Cobrir o paciente, evitando a

exposição excessiva e também o contato com o material do aparelho

gessado.

Durante a aplicação de gesso, devem ser tomados alguns cuidados como:

Promover o conforto do paciente, mantendo-o na posição a ser imobilizada;

retirar anéis, jóias das mãos e pés.

Aplicar e enrolar a atadura gessada com tensão uniforme em toda a extensão

do membro em espirais imbricadas, observando a mudança do diâmetro do

membro. -Deve-se desenrolar a atadura com uma das mãos e, ao mesmo

tempo, alisar com a outra, facilitando a aderência dos cristais às camadas

adjacentes e às estruturas ósseas. Esse procedimento faz-se a cada

passagem de atadura.

34

Ter consistência suficiente para suportar as solicitações mecânicas previstas

(marcha, movimentação no leito), ajustar convenientemente os pontos de

apoio necessários à prevenção dos desvios.

Finalizar a confecção do aparelho, iniciando a fase de modelagem, o que

proporciona a estabilidade do gesso e do segmento comprometido.

O acabamento é fundamental, dando ao aparelho boa aparência e função.

Deve ser executado antes que ocorra o endurecimento do gesso; a

moldagem consiste em regularizar, recortar as bordas; rebater a malha

tubular e cobrir com atadura gessada; retirar o excesso de gesso da pele,

evitando assim que fragmentos de gesso penetrem no interior da

imobilização; limpar os dedos e os interdigitais quando for necessário.

Durante a confecção do aparelho, observar a consistência, pois um aparelho

fraco quebra com facilidade; pesado, dificulta os movimentos; não deve ser

folgado, porque perde a função de imobilização; para tanto, as ataduras são

aplicadas com tensão uniforme em toda a volta do membro.

Cuidados de enfermagem após a colocação do aparelho gessado:

Ao término da confecção do aparelho gessado, cabe à enfermagem realizar e

orientar o transporte do paciente com aparelho gessado ainda úmido de forma

correta, segurando-o com as mãos espalmadas, evitando depressões em seu

interior; além disso, colocar coxins ou travesseiros de maneira a acompanhar

o molde do mesmo, para que sejam mantidas a posição e função do membro

imobilizado, evitando a quebra.

35

Durante a secagem do aparelho, o enfermeiro deve-se preocupar com o

ambiente, posicionamento e complicações. O ambiente deve ser bem

ventilado. A secagem completa leva em média 48 a 72 horas, variando de

acordo com o tamanho do aparelho gessado e a umidade do ar. O aparelho

deverá estar exposto, apoiado adequadamente, evitando superfícies ásperas

e rígidas. Não se deve cobri-lo com cobertores enquanto estiver úmido. O

esclarecimento sobre a secagem completa é necessário para que possa ser

dada a movimentação total do membro, inclusive com carga no aparelho

gessado para marcha. Além disso, alertar para os sinais de compressão de

gesso que poderão evoluir para uma síndrome do gesso.

O posicionamento deve seguir alguns princípios:

O membro inferior imobilizado deverá estar sempre mais alto, apoiado em

travesseiros, almofadas ou férula de Brawn, sempre acompanhando o molde

de gesso. O calcanhar deve ser mantido fora do colchão. O membro superior

deverá estar elevado ou em nível do tórax, com apoio de travesseiro, varal,

tipóia. A região torácica deverá estar em decúbito dorsal, esperando a

secagem completa. A região do quadril e membros inferiores deve ser

mantida em decúbito dorsal, posicionando apenas o membro inferior com

travesseiros ou almofadas, se for necessário.

As primeiras 24 horas devem ser observadas constantemente em relação à

dor, edema, perfusão periférica, parestesia e ao posicionamento, período que

surge o maior número de complicações.

36

Para avaliar a perfusão tecidual, o enfermeiro monitoriza a extremidade

afetada para avaliar dor, tumefação, mudança na coloração (palidez,

cianose), parestesia (formigamento ou dormência), pulsos diminuídos ou

ausentes, paralisias e extremidades frias. Os dedos ou artelhos do membro

engessado são avaliados e comparados com o membro oposto. A condição

normal inclui desconforto mínimo, coloração normal (rosada); calor ao toque,

boa perfusão – enchimento capilar rápido, capacidade de movimentar os

dedos e artelhos e presença da sensibilidade do membro. Também o

paciente deve ser encorajado a movimentar os dedos e artelhos a cada hora,

a fim de estimular a circulação. Em relação à parestesia, deve-se avaliar as

sensações nos dedos e artelhos e a capacidade de movimentá-los, dando

indicação para a função sensorial e motora específica.

37

6 TRAÇÃO MUSCULOESQUELÉTICA

A tração baseia-se na aplicação de uma força, de modo a evitar espasmos

musculares, imobilizar, reduzir e alinhar fraturas. Pode-se obter a força de tração

pela força resultante da aplicação de duas forças de tração em diferentes direções

(VENTURA et al, 1996).

Princípios da tração efetiva:

Para que se obtenha uma tração efetiva, é preciso que exista uma força de

contra tração, que geralmente é o próprio peso do paciente;

A enfermeira deve orientar o paciente sobre o procedimento, explicando seus

objetivos;

A tração deve ser contínua para ser efetiva, não deve ser interrompida;

Promover contra-tração com o posicionamento correto do leito:

Membros superiores: leito na horizontal;

Membros inferiores: leito em Trendelemburg (pacientes com trauma

cranioencefálico, insuficiência cardíaca congestiva ou com problemas

respiratórios não devem ser mantidos em Trendelemburg);

Halo craniano: leito em proclive.

Deve-se evitar situações que diminuam ou limitem a tração (exemplo: mau

posicionamento do paciente; o paciente deve estar alinhado no centro do

leito.);

As cordas devem estar bem esticadas, desobstruídas e sem nós;

38

Os pesos devem pender livremente, sem encostar no chão ou na cama.

A tração é usada principalmente como uma intervenção de curto prazo até

que sejam possíveis outras modalidades, como a fixação externa ou interna.

Isso reduz o risco da síndrome do desuso e minimiza a duração da

hospitalização, permitindo freqüentemente que o paciente seja cuidado no

ambiente domiciliar (SMELTZER e BARE, 2005).

6.1 Tipos de Tração

Tração manual: tração aplicada por manobras. Exemplo: Redução de fraturas

(principalmente em crianças), na instalação de tração esquelética, no

transporte de pacientes da maca para cama.

Tração cutânea: Utilizada para controle de espasmos e imobilização da região

fraturada antes do procedimento cirúrgico. A tração cutânea pode ser utilizada

com a fixação das cordas à pele com fitas adesivas, ou através de uma bota

fixada à pele. Deve-se avaliar a integridade da pele do paciente, presença de

lesões, edema (atenção maior com pacientes idosos), antes de estabelecer o

peso a ser aplicado. Não se aplica mais de 3,5 kg em um membro. O local da

aplicação da tração deve ser higienizado e seco antes que as fitas ou o

dispositivo de tração seja instalado. Realizar tração manual do membro

fraturado durante a instalação da tração.

A tração cutânea pode ocasionar alguns problemas como ruptura da pele,

pressão de nervos periféricos, comprometimento circulatório. O paciente deve

receber suporte correto para os pés, para evitar que ocorra queda plantar,

39

devem ser monitorados temperatura da pele, pulso periférico, enchimento

capilar e coloração da pele, dor, a fim de detectar problemas circulatórios

precursores de trombose venosa profunda.

Tração esquelética: Nos casos de fraturas de fêmur, tíbia e coluna cervical é

utilizada a tração esquelética, esta é aplicada diretamente sobre o osso,

através de um pino ou fio de metal. O cirurgião ortopédico realiza o

procedimento fazendo a assepsia do local da inserção, aplica-se anestésico

local. As extremidades do pino ou fio são cobertas com rolhas de cortiça ou

esparadrapo. Nesse tipo de tração são utilizados de 7 a 12 kg, porém à

medida que os músculos relaxam, o peso é reduzido, para evitar a luxação da

fratura. Para manter a tração efetiva deve-se inspecionar as cordas e

roldanas, se o peso pende livremente; o paciente deve estar na posição

correta. Quando a tração é interrompida, são utilizados fixação interna,

aparelho gessado ou talas para imobilizar o osso em fase de consolidação.

Para evitar queda plantar, rotação interna e rotação para fora, deve-se utilizar

dispositivos ortopédicos (bota “salva pés”). Muitas vezes os pacientes

utilizam-se dos cotovelos e calcanhares para se movimentar no leito, a

pressão desses locais contra o colchão pode lesar o tecido. O paciente está

em risco para desenvolvimento de úlceras de pressão, pelo posicionamento

em decúbito dorsal constante; é preciso manter o leito seco, sem rugas no

lençol, deve-se estimular o paciente a se movimentar utilizando o trapézio;

fornecer um colchão piramidal. A enfermeira deve estimular o paciente a

movimentar os pés e contrair os músculos, a fim de diminuir a estase venosa;

utilização de meia elástica, para evitar a formação de trombo. A ferida no sítio

de inserção do pino requer cuidados, com objetivo de evitar infecções e

40

osteomielite: curativo esterilizado três vezes ao dia, observar sinais de

infecção.

Figura 9: Tipos de Tração: primeira á a tração manual, segunda é a tração cutânea e a terceira é a tração esquelética. (LAWSON, 1987)

41

Figura 10: Tração Transesquelética. (SHWARTSMANN E TELOKEN, 2003)

Figura 11: Tração Percutânea. (NETTINA, 1999)

Figura 12: Tração Cutânea. Foto tirada pelas autoras no campo de estágio com a autorização do familiar.

42

Figura 13: Tração Cutânea. Foto tirada pelas autoras no campo de estágio com a autorização do familiar.

Figura 14: Tração Cutânea. Foto tirada pelas autoras no campo de estágio com a autorização do familiar.

6.2 Diagnóstico e cuidados de Enfermagem

Principais diagnósticos de enfermagem para paciente portador de tração:

Déficit de conhecimento relacionado com o regime de tratamento.

I = O paciente deve obter esclarecimentos sobre tratamento e seus objetivos,

para assim, melhor seguir as orientações médicas e de enfermagem.

Ansiedade relacionada com o estado de saúde e o aparelho de tração.

43

I = O paciente submetido ao tratamento com tração, por ter seus movimentos e

suas atividades limitadas, ter que depender da equipe de enfermagem e de seus

familiares para se movimentar, tomar banho, vestir-se, etc; pode ficar ansioso ou

até se deprimir. Por isso, a enfermeira tem papel essencial, para amparar o

paciente, encorajar seu enfrentamento, encorajar sua família a promover

atividades de distração e divertimento.

Dor aguda relacionada com o distúrbio musculoesquelético.

I = A enfermeira deve adotar todas as medidas de prevenção do aparecimento de

úlceras de pressão; ajudar o paciente a se posicionar no leito; observar sinais de

dor; administrar analgesia prescrita.

Déficit de autocuidado, como alimentação, banho/higiene, vestir-se/arrumar-

se e/ou higiene intima, relacionado com a tração.

I = A equipe de enfermagem deve realizar e/ou auxiliar o paciente nas suas

atividades de auto cuidado, como banhar-se (banho no leito, na maioria das

vezes), vestir-se; deixar seus objetos próximos ou alcança-los mas sem interferir

na sua autonomia.

Mobilidade física prejudicada relacionada com o distúrbio musculoesquelético

e a tração.

I = O paciente deve ser estimulado a se movimentar dentro das suas

possibilidades, utilizando o trapézio e realizar atividades com fisioterapeuta .

44

6.3 Monitorando e Prevenindo Complicações

As complicações em potencial são: úlcera de pressão, pneumonia, constipação,

anorexia, estase e infecção urinária, estase venosa com TVP.

A enfermeira deve inspecionar a pele do local da tração, para assim detectar

reações alérgicas à fita adesiva, lesões; palpar para detectar presença de dor;

estimular o paciente a se movimentar utilizando o trapézio, prevenindo o

aparecimento de ulceras de pressão, deve ser fornecido um colchão piramidal

também.

É preciso muita atenção para o aspecto do local de inserção dos pinos,

inspecionar se estão presentes sinais de infecção e secreções.

A enfermeira deve auscultar os pulmões do paciente, estimular exercícios

respiratórios e de tosse, para evitar complicações respiratórias.

O paciente deve adotar uma dieta rica em fibras e ingerir bastante líquido para

evitar problemas de motilidade intestinal.

A quantidade de líquidos ingeridos deve ser monitorada e comparada com a

quantidade eliminada, pois, devido a posição de decúbito dorsal constante o

paciente pode apresentar estase e infecção urinária.

45

Deve-se evitar também a pressão sobre os nervos periféricos; avaliar

regularmente a sensibilidade local e estimular os movimentos. Relatar

imediatamente qualquer alteração.

A realização do exame circulatório é essencial (pulso periférico, coloração da

pele, enchimento capilar e temperatura da pele) para detectar indicadores de

trombose venosa profunda.

A Enfermeira deve sempre atentar para queixas do paciente de formigamento,

dormência.

46

7 DIAGNÓSTICOS BÁSICOS DE ENFERMAGEM EM TRAUMATO-ORTOPEDIA

Diagnósticos de enfermagem relacionados aos pacientes com aparelho gessado,

tração e fraturas.

Déficit de conhecimento relacionado com o regime de tratamento: Explicar o

tratamento e a necessidade de participação do paciente.

Dor aguda relacionada com o distúrbio musculoesquelético: Perguntar ao

paciente se sente dor descrevendo localização e característica da dor, avaliar

alinhamento corporal e pressão produzida por aparelhos como tração ou

gesso.

Mobilidade física prejudicada relacionada com o distúrbio

musculoesquelético: Incentivar exercícios dos membros não imobilizados,

estimular as mudanças de decúbito conforme a possibilidade, estimular a

deambulação quando permitido.

Déficit de autocuidado: banho/higiene, alimentação, vestir-se/arrumar-se ou

higiene pessoal devido à mobilidade restrita. Incentivar na auto-assistência

sempre que possível, auxiliar no banho/higiene, alimentação.

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8 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Após a elaboração do presente trabalho concluímos que a busca por

conhecimento com maior especificidade na área de Traumato-ortopedia permitiu-nos

uma aproximação dos conceitos e técnicas, com isso aperfeiçoando o cuidado ao

paciente com disfunções músculo-esqueléticas.

48

REFERÊNCIAS

BRAY, Timothy J.; trad. Jacques Vissoky. Técnicas em fixação de fraturas. Porto Alegre: Artes Médicas, 1993. LAWSON, P. et al. Nursing Photobook: ortopedia y traumatologia en enfermería. Barcelona: Doyma, 1987. NORTH AMERICAN NURSING ASSOCIATION: Diagnósticos de Enfermagem da Nanda: definições e classificação – 2003-2004. Porto Alegre: Artmed, 2005. NORTH AMERICAN NURSING ASSOCIATION: Diagnósticos de Enfermagem da Nanda: definições e classificação – 2004-2005.. Porto Alegre: Artmed, 2006. NETTINA, Sandra M. Prática de Enfermagem. 6 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1999. ROSSI, João A; MISTRORIGO, Guglielmo. Ortopedia e traumatologia – conceitos básicos. São Paulo: E.P.U., 1984. SAMBROOK, Philip et al. O Sistema Músculo Esquelético. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2003. SCHWARTSMANN, Carlos; LECH, Osvandré; TELOKEN, Marco et al. Fraturas: princípios e prática. Porto Alegre: Artmed, 2003. SMELTZER, Suzanne C; BARE, Brenda G. Tratado de Enfermagem Médico-Cirúrgica. 10 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. TASHIRO, Marisa Toshiko Ono; MURAYAMA Simone Pereira Gabriel. Assistência de Enfermagem em Ortopedia e Traumatologia. São Paulo: Atheneu, 2001 VENTURA, Maria de Fátima et al. Enfermagem Ortopédica. São Paulo: Ícone, 1996. Disponível em: <http://www.portalcofen.gov.br/_novoportal/section_int.asp?InfoID=949&EditionSectionID=159&SectionParentID> Acessado em: 19 de abril de 2006. Disponível em: <http://www.servus.com.mx/ 002.html> Acessado em: 29 de abril de 2006. Disponível em: <http://www.ortopediaencasa.com/ catalog/index.php> Acessado em: 29 de abril de 2006. Disponível em: <http://www.simonyan.com.ar/ productos_detalle.asp?id=404> Acessado em: 29 de abril de 2006.

49

Disponível em: <http://www.milton.com.br/ esporte/boletim28.htm> Acessado em: 29 de abril de 2006. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0100-39842003000600005> Acessado em: 29 de abril de 2006.

Disponível em: <http://www.portfoliomed.up.pt/karma> Acessado em: 29 de abril de 2006. Disponível em: <http://www.bmx.vtt.chez.tiscali.fr> Acessado em: 29 de abril de 2006.

Disponível em: <http:// www.afh.bio.br > Acessado em: 23 de abril de 2006.

Disponível em: <http:// www.varasoft.com.br> Acessado em: 23 de abril de 2006.

Disponível em: <http://www.unimes.br> Acessado em: 30 de abril de 2006.

Disponível em: <http://www.msd-brazil.com> Acessado em: 23 de abril de 2006.

50

ANEXO I

Figura A: Cama hospitalar mecânica com quadro balcânico. Disponível em: www.servus.com.mx/ 002.html

Figura B: Cama hospitalar com suporte balcânico. Disponível em: www.ortopediaencasa.com/ catalog/index.php

Figura C: Cama hospitalar articulada com suporte balcânico. Disponível em: www.simonyan.com.ar/ productos_detalle.asp?id=404