Micheli Scheidt

o PAPEL DA TERAPIA DA MAo NO TRATAMENTO POS-CIRURGICODA CONTRATURA DE DUPUYTREN

Trabalho de conclusao de curso de P6s-graduac;ao -Reabilitag.3o dos Membros Superiores - Terapia daMao, promovido pel a Universidade Tuiuti do Parana,como requisito parcial para obtenC;80 do titulo deEspecialista em Terapia da Mao.

Orientadora: Dra. Marian Henschel

/j

Curitiba2004

TERMO DE APROVA<;:AO

Micheli Scheidt

o PAPEL DA TERAPIA DA MAO NO TRATAMENTO POS-CIRURGICODA CONTRATURA DE DUPUYTREN

Esta Monografia foi julgada e aprovada para a P6s-graduar;:aoem Especializar;ao deReabilitac;:ao dos Membros Superiores - Terapia da Mao, da Universidade Tuiuti do Parana.

Curitiba, _ de __ de 2004.

Schirley ManhaesReabilita<;ao dos Membros Superiores - Terapia da Mao

Universidade Tuiuti do Parana

Orientador (a): Prof" -;;--;c;-c--;:--o;--.,----:-:--------(Institui9ao e Departamento)

Prof" --;-;-=;-c=-:-;~...,...",,--::-,--;.,-;-------(Institui9ao e Departamento)

Prof" --::--c~=---c=--,----,-,-------(Institui9ao e Departamento)

DEDICATORIA

Mae, pai, Alexandre e Charles, a voces que estiveram sempre aD meu lado,

torcendo, vibrando e sofrendo comigo a cada derrota e a cada conquista, que me

ensinaram tanto, que me deram sempre urn amor incondicional e que sempre me

incentivaram a seguir em frente ao esbarrar nas dificuldades, a voces que tanto arno e

admira, dedico esta conquista.

AGRADECIMENTOS

Agrade90 a todos as profissionais que se dedicaram a nos proporcionar parte

de seus conhecimentos para que pudessemos crescer como pessoa e como

profissionais, a Shirley, coordenadora do curso par sua atenyao e dedicayao, aos

colegas pelas experiencias compartilhadas e pelas boas lembranc;;as que me deixarao

e aos meus familiares pelo apoio em todos os momentos.

Meu agradecimento especial a Marian, minha orientactora, que conquistou meu

respeito e carinho e que foi sempre muito atenciosa.

SUMARIO

1 INTRODU9AO ...

2 METODOLOGIA .

3 CONTRATURA DE DUPUYTREN .

3.1 DIAGNOSTICO E ASPECTOS CLiNICOS .

3.2 PATOLOGIA .

3.3ANATOMIA ...

3.3.1 Fascia palmar.

3.3.2 Fascia digilal .

3.4 INCIDENCIA E ETIOLOGIA .

3.5 AVALlAC;;Ao DA DEFORMIDADE NA CONTRATURA DE DUPUYTREN

...08

...09

..10

. 10

. 17

..18

...... ... 19

3.6.1 Procedimentos cirurgicos .

..20

21

....... 25

. 27

................ 30

3.6 PROGNOSTICO E TRATAMENTO CIRURGICO ....

3.6.2 Cui dad os p6s-cirurgicos e complicac;6es . . ... 33

4 A TERAPIA OCUPACIONAL E A TERAPIA DA MAO NO PROCESSO DE

REABILlTA9AO DO MEMBRO SUPERIOR.

4.1 TERAPIA OCUPACIONAL .

4.2 TERAPIA DA MAo.

.. ..35

. ~5

. 36

4.3 0 PAPEL DA TERAPIA DA MAo NO TRATAMENTO POS-OPERATORIO DA

CONTRATURA DE DUPUYTREN . . ...37

4.3.1 Contra Ie do edema. ...38

4.3.2 Cuidados durante 0 proceSSD de cicatriza<;ao. . .40

4.3.3 Confec<;:ijo de ortese .. ...44

4.3.4 Pragrama de exercicios .. ..45

5 CONSIDERA90ES FINAlS. ...50

6 REFERENCIAS . .. ... 51

LlSTA DE FIGURAS

FIGURA 1 - Nodulo palmar.

FIGURA 2 - Surgimento de novos nodulos .

FIGURA 3 - Cordas originadas da fascia retraida ....

FIGURA 4 - Flexao irredutivel ...

. 11

11

. 12

. 12

FIGURA 5 - Contratura do 2' dedo. . 13

FIGURA 6 - Contratura do 3' dedo 13

FIGURA 7 - Contratura do 4' dedo . . 14

FIGURA 8 - Contratura do 5'. dedo .

FIGURA 9 - Contratura de multiplos dedos .

FIGURA 10 - Nodulos de Garrod ..

FIGURA 11 - Doen~a de Peyronie .

. 14

. 14

. 15

. 16

FIGURA 12 - Doen~a de Ledderhose 16

FIGURA 13 - Contratura da articula~ao MCF .

FIGURA 14 - Limita~ao da abdu~ao por contratura do ligamento natatorio .

. 19

. 20

FIGURA 15 - Estagios das deformidades na contratura de Dupuytren 26

FIGURA 16 - Hiperextensao da articula~ao IFD. . 28

FIGURA 17 - Graus de contratura que justificam cirurgia . . 29

FIGURA 18 - Contratura unilateral antecedendo fascieclomia regional, .

FIGURA 19 - Aspecto 6 meses apos fasciectomia regional (1) .

FIGURA 20 - Aspecto 6 meses apos fasciectomia regional (2) .

. 30

. 31

....... 31

FIGURA 21 - Massagem cicatricial .42

FIGURA 22 - Alongamento (1) . . ..42

FIGURA 23 - Alongamento (2) . . ..43

FIGURA 24 - Alongamento (3) .

FIGURA 25 - Alongamento (4) .

FIGURA 26 - Dessensibiliza~ao ...

. 43

. ..43

. 44

RESUMO

o presente trabalho abjetiva reunir informac;:oes a cerea da importancia da terapia damao no tratamento do individuo submetido a procedimento cirurgico para tratamento dacontratura de Dupuytren. Realizou-se pesquisa bibliografica para sua concretiz8c;:ao. Acontratura de Dupuytren e urna enfermidade que acamete a fascia palmar, e em seucurso provoca a retrac;:ao desta, podendo acarretar importantes limitac;:oes (uncionais. 0programa de terapia da mao visa manter as correc;:oes alcanc;:adas pelo procedimentocirurgico, recuperar a amplitude de movimento e a forc;a e evitar as passiveiscomplic8<;oes decorrentes da cirurgia. Devida seu amplo conhecimento em anatomia,biomecanica e fisiologia e sua bagagem de tecnicas terapeuticas, 0 terapeuta da mao eo profissional tecnicamente melhor preparado para conduzir este programa derecuperagao funcional.

Palavras-Chaves: contratura de Dupuytren, cirurgia, terapia da mao.

1.INTRODUGAo

A contratura de Dupuytren foi descrita pel a primeira vez em 1832 par Guillaume

Dupuytren. Caracteriza-se par uma contratura da fascia palmar e das suas

prolonga~6es digitais (CHICONELLI e MONTEIRO, 1990). Com a progressiio da

doeng8 ocorrem deformidades em flexao nas articulayoes metacarpofalangeanas

(MCF) e interfalangeanas proximais (IFP), principal mente do 4' e 5'. dedos (PEREIRA,

MELLO, SILVA e FONSECA, 2001).

Uma vez instalada a contratura em flex80 de um ou mais dedos ou da primeira

comissura, ha necessidade de indic8CY80 cirurgica precoce (CHICONELLI e

MONTEIRO,1990).

o resultado final de urn tratamento cirurgico para contratura de Dupuytren pode

ficar comprometido casa 0 paciente naD participe de urn adequado programa de

tratamento p6s-operat6rio. Este programa visa manter as correcy6es das deformidades,

a recupera980 da amplitude de movimento e de fon;a e evitar as possiveis

complicac;oes decorrentes do procedimento cirurgico.

A terapia da mao exerce um importante papel para a tratamento efetivo da

contratura de Oupuytren, vista que, possui amplo conhecimento de anatomia, fisiologia,

biomecanica e de tecnicas que possibilitam a complementac;ao do procedimento

cirurgico, no que diz respeito a recuperaC;8o funcional e prevenC;8o de complicac;oes.

o presente trabalho objetiva reunir informac;oes a cerca de diversas tecnicas

utilizadas pela terapia da mao, que se mostram indispensaveis para um bom resultado

funcional para 0 individuo submetido a procedimento cirurgico para tratamento desta

enfermidade.

2. METODOLOGIA

Este trabalho foj reahzado a partir de revisao de literatura. Para Ruiz (1996), a

pesquisa bibliografica procura explorar determinado assunto baseado no exame de

publica90es existentes, escritas par autores pertencentes a correntes de pensamento

diversas entre sL Para Cervo e Servian (1983), a pesquisa bibliografica pode ser

realizada independentemente au como parte de pesquisas descritivas ou

experimentais.

Foram utilizadas 41 referencias, das quais 14 peri6dicos estrangeiros, 2

peri6dicos nacionais, 4 livros nacionais, 1 capitulo de livro estrangeiro, 11 capitulos de

livros nacionais, 7 fontes on-line, 1 anais e 1 de Qutras fantes.

Peri6dicos estrangeiros: 4 com idade entre 0 - 2 anos; 7 entre 3 - 5; 2 entre 6 - 8; 1

entre 9 - 11 anos.

Peri6dicos nacionais: 1 com idade entre 0 - 2 anos; 1 entre 3 - 5 anos.

Livros nacionais: 1 com idade entre 0 - 2 anos; 1 entre 3 - 5; 1 entre 6 - 8; 1 com

mais de 11 anos de publica9ao.

Capitulo de livro estrangeiro: 1 com idade entre 9 - 11 anos.

Capitulo de livro nacional: 2 com idade entre 0 - 2; 3 entre 3 - 5; 1 entre 6 - 8; 5 com

mais de 11 anos.

Anais: 1 com idade entre 0 -2 anos.

Qutros: 1 com idade entre 0 -2 anos.

Fonte on-line: 7 com idade entre 0 -2 anos.

10

3. CONTRATURA DE DUPUYTREN

3.1 DIAGNOSTICO E ASPECTOS CLiNICOS

A primeira public8gao sabre a contratura da aponeurose palmar foi realizada

par Guillaume Dupuytren, no ana de 1832. Apesar desta afecgao jil ter sido

reconhecida em 1823, por Sir Astley Cooper (Inglaterra) e por Boyer (Franga), foi

Guillaume Dupuytren quem primeiro publicou a descrig80 clinica da doeng8 e seus

resultados cirurgicos como proposta de tratamento. A partir disso, a enfermidade

passou a ser denominada contratura ou enfermidade de Dupuytren (CHICONELLI e

MONTEIRO, 1990).

Para Fukushima, Kehde, Pavan, Pohl, Soutello e Tinos (2003), a molestia de

Dupuytren consiste em doem;a do teeida conjuntivo caracterizada par proliferagao

fibroblastica que da origem a formaC;8o de nodulos e cronicamente cursam para urna

retrayao da fascia palmar.

Segundo Chiconelli e Monteiro (1990), numa fase inicial da doenga,

freqOentemente pode ser observada a presenC;;8 de depress6es ou invaginagoes da

pele palmar. 0 comum e que sejam encontradas ao nivel da palma, mas podem surgir

pela prime ira vez em urn dos dedas, apesar de ser um fen6meno raro.

Normalmente a doenc;a cursa com 0 aparecimento de nodulac;6es de maior au

menor tamanho. Estes nodulos, que costumam ser indolores, localizam-se na regiao da

prega palmar distal, com maior frequencia em diregao ao anular (fig 1). "Com a

evoluc;ao, estes nodulos tendem a coalescer e aparecem outros nodulos com as

mesmas caracteristicas e no mesmo trajeto do nodulo inicial" (fig 2). Na regiao dos

nodulos observamos que a pele costuma ser aderente e bastante retraida

(CHICONELLI e MONTEIRO, 1990 120).

II

FIGURA 1 - Nodulo palmar

FONTE: Hurst, L N, Dupuytren's Contracture. Discussion paper prepared for the workplace safety andinsurance appeals tribunal. 2002. Disponivel em: <www.wsiat.on.ca> aceS$O em 11 junho, 2004.

FIGURA 2 - Surgimento de novos nodulos

FONTE: Revis Jr D R. Dupuytren Contracture. 2002. Disponivel em: <www.emedicine.com> acesso em05 maio, 2004.

Estes nodulos, firmemente aderidos a faSCia, substituem 0 tecido adiposo

subcutimeo e ligam-se as camadas mais profundas da pele. Tend6es flexores e

capsulas articulares adjacenles, lambem podem apresentar aderencias (PEREIRA,

MELLO, SILVA e FONSECA, 2001).

Segundo Chiconelli e Monleiro (1990), na lase de involu,ao ocorre retra,ao

dos nodulos que reduzem seu tamanho e passam a apresentar consistencia mais firme

e aderida. Pode-s8 observar en tao, 0 aparecimento de cordas lineares, originadas da

fascia retraida par debaixo da pele, com trajeto longitudinal em dire980 aos dedos (fig

3).

12

FIGURA 3 - Cordas originadas da fascia retraida

FONTE: Revis Jr 0 R. Dupuytren Contracture. 2002. Disponivel em: <www.emedicine.com> acesso em05 maio, 2004.

A partir do momento em que a doenya passa a afetar as proj8c;;oes digitais da

fascia palmar, as articulac;6es MCF e/ou IFP comecyam a adotar postura em f1exao

irredutivel (fig 4) (CHICONELLI e MONTEIRO, 1990).

FIGURA 4 - Flexao irredutivel

FONTE: Visa I; Grigorescu 0; Velicu S; Marian E. The Value Of Fasciectomy in the surgical approach ofthe dupuytren's disease. Romanian Journal of Hand and Reconstructive microsurgery. 5 (II): 9 - 13.2000.

Flatt (2001), afirma que todos os dedo podem ser envolvidos individualmente

ou em associal'ao com outros (fig 5, 6, 7, 8 e 9). Segundo Milford (1989), geralmente 0

inicio da doenrya S8 da no dedo anular e em sua progressao envolve 0 4° e 5° dedos.

Estes sao mais frequentemente afetados que as Qutros em conjunto. A doenc;:a evolui

mais rapidamente no lado ulnar do que no lado radial da mao. Progressivamente

13

surgem as centraturas em flexile das articula,oes MCF e IFP. Para McFarlane (1993),

e incomum a contratura isolada da primeira comissura.

Uma mao, nao necessariamente a dominante, e afetada primeiramente e mais

tarde a Dutra pode mostrar as sinais caracteristicos da enfermidade. A articulac;ao

metacarpofalangeana geralmente e a primeira a ser envolvida e mais tarde a

articula,ile interfalangeana proximal (FLATI, 2001).

FIGURA 5 - Centratura de 2'. dede

FONTE: Flatt A E. The vikings and baron dupuytren's disease. BUMC proceedings. 14(4): 378-384, 2001.

FIGURA 6 - Contratura do 3' dedo

FONTE: Flatt A E. The vikings and baron dupuytren's disease. BUMC proceedings. 14(4): 378-384, 2001.

14

FIGURA 7 - Contratura do 4' dedo

FONTE: Flatt A E. The vikings and baron dupuytren's disease. BUMC proceedings. 14(4): 378-384, 2001.

FIGURA 8 - Contratura do 5'. dedo

FONTE: Flatt A E. The vikings and baron dupuytren's disease. BUMC proceedings. 14(4): 378-384, 2001.

FIGURA 9 - Contratura de multiplos dedos

FONTE: Flatt A E. The vikings and baron dupuytren's disease. BUMC proceedings. 14(4): 378-384, 2001.

IS

Hurst (2002), Algumas circunstancias podem estar associadas a contratura de

Dupuytren:

• Nodulos de Garrod (fig 10): desenvolvem-se no dorso das articulagoes

interfalangeanas proximais (IFPs) e nao causam contratura (HURST, 2002).

• Doenga de Peyronie (fig 11): Segundo Chiconelli e Monteiro (1990), e uma

contratura nodular aponeurotica com tr890 hereditario. E urna condigao

inflamat6ria, associ ada com urna curvatura e, em alguns casas, com dor

peniana (FITKIN E HO, 1999).

• Doenga de Ledderhose (fig 12): fibromatose da fascia plantar, similar aquela

da fascia palmar na contratura de Dupuytren (HURST, 2002). Segundo Flatt

(2001), nao ocorre a contratura dos artelhos.

Estas 3 circunstancias associ ad as tern urna incidencia aproximada de 1% dos

pacientes com doenga de Dupuytren (BOLITHO, 2002). Segundo Lee (2003), estas

doeny8s, assim como a contratura de Dupuytren, pertencem 80 grupo das

fibromatoses.

Para Milford (1989), a doeng8 tende a evoluir com mais rapidez e recidiva com

mais frequencia quando apresenta-se de forma bilateral e associ ada com nodulos de

Garrod e nodulos na aponeurose plantar.

FIGURA 10 - N6dulos de Garrod

FONTE: Flatt A E. The vikings and baron dupuytren's disease. BUMC proceedings. 14(4): 378~384,2001.

16

FIGURA 11 - Doen,a de Peyronie

FONTE' Lizza E. Peyronie Disease, 2002. Disponivel em <www.emedicine.com> acesso em 05 maio,2004.

FIGURA 12 - Doen,a de Ledderhose

FONTE: Hurst, L N. Dupuytren's Contracture. Discussion paper prepared for the workplace safety andinsurance appeals tribunal. 2002. Disponivel em: <www.wsiat.on.ca> acesso em 11 junho, 2004.

Segundo Foye (2003), a avalia,ao fisica cuidadosa frequentemente confirma 0

diagnostico sem a necessidade de testes adicionais.

Segundo Milford (1989), A progressao da doen,a pode ser continua ou

apresentar exacerbac;6es e remiss6es. A regressao e rara.

17

3.2 PATOLOGIA

"[ ... ] a enfermidade de Dupuytren atinge fundamental mente a fascia palmar e

as estruturas capsuloligamentares que mantem intercambio funcional com a me sma"

(CHICONELLI e MONTEIRO, 1990: 123).

Segundo Benson, Williams e Kahle (1998), uma isquemia microvascular e

falares derivados das plaquetas e de crescimento de fibroblastos atu8m a nivel celular

promovendo uma densa proliferacyao de miofibroblastos e de colageno alterados que

sao encontrados no tecido afetado.

Porque esta proliferagao descontrolada na fascia palmar come<;8 e porque

continua, a ponto de levar a contraturas em flexao, permanece desconhecido (REVIS

JR, 2002). Segundo Gupta, Allen, Tan, Bozentka, Bora e Osterman (1998), e possivel

que os fibroblastos nos pacientes com fibromatose palmar sejam intrinsecamente

diferentes dos fibroblastos na populayBo normal. Sendo que as fon;:as a que as maos

estao sujeitadas normalmente podem produzir uma resposta anormal no tecido doente.

Porem, e necessaria uma investiga980 mais detalhada para compreender como esta

diferentya manifesta-se em mudantyas na proliferatyao celular e na manifestaty80 da

doen~a.

o estagio proliferativo e caracterizado pelo desenvolvimento de um nodulo. E a

fase mais biologicamente ativa da doentya. N6dulos multiplos sao comuns, e podem

ser macios a palpa98o. Localizam-se, frequentemente, pr6ximos a prega palmar distal,

mas podem ser encontrados em toda a palma enos dedos (REVIS JR, 2002).

Na fase inicial, os n6dulos possuem bordos imprecisos, que se entremeiam

com a fascia saudavel que 0 circunda. Estes nodulos aderem-se intimamente a pele,

onde podemos observar escasso ou nenhum tegumenta subcutaneo. Nesta fase os

nodulos possuem acentuada vascularizatyao e sao formados par fibroblastos imaturos.

Os n6dulos possuem poucas fibras elasticas e podemos observar, alem de fibras de

tecido colageno, a presentya de fibras de tecido precursor das mesmas. Estas

forma90es nodulares sao mais caracteristicas nas fases iniciais da doen9a. Numa fase

mais tardia quase nao observamos a presen~a destes (CHICONELLI e MONTEIRO,

1990)

Uma vez que os nodulos estao bem estabelecidos, cometya 0 estagio

involutivo. Esta fase e um estado mais avan9ado da doen9a, mas e biologicamente

18

menes ativo do que 0 estagio proliferative. Os sulcos ou as depressoes na pele

denotam a fixa,ao da mesma a fascia subjacente (REVIS JR, 2002). Este estagio emarcado pel a iniciayao da contratura. 0 primeiro sinal eHnico da contratura e uma

corda palpavel, proximal a um n6dulo (BOLITHO, 2002). Segundo Chiconelli e Monteiro

(1990), as cordas fibroticas tambem S8 mostram aderidas a pele, pOfem com menor

intensidade do que as n6dulos.

Com a progressao da doen~a atinge-se 0 estagio residual, que e a fase

biologicamente menes ativa. Os nodulos reg rid em e as contraturas das articulac;oes

MCF ou IFP tornam-se mais severas (REVIS JR, 2002).

"Ap6s a maturag8o, 0 que observamos e a presenCY8 de uma corda

contraturada quase avascular, com grande numero de fibras colagenas, e fibroblastoscom nucleos picn6ticos e bem densos" (CHICONELLI e MONTEIRO, 1990:123).

Outra alter8980, que pode ser observada na contratura de Dupuytren, e a

perda do tecido celular subcutaneo da pele que recobre a tecido doente. Com isso a

pele fica intimamente aderida as cordas e nodulos fibrosos, perde sua elasticidade,

tornando-se bastante vulneravel durante 0 ato cirurgico (CHICONELLI e MONTEIRO,

1990).

3.3 ANATOMIA

o cirurgiao deve conhecer a anatomia normal do fascia a fim compreender as

mudan,as que ocorrem com a patologia (McFARLANE, 1993).

Ao contra rio das bainhas tendinosas, as estruturas articulares, principal mente

das articulac;6es IFPs sao envolvidas na estruturac;ao da contratura. Em regi6es de

maior retrac;ao, principal mente nos dedas, ha envolvimento dos feixes vasculonervasas

com tecido fascial daente e geralmente mostram desvios em seu trajeto normal

(CHICONELLI e MONTEIRO, 1990).

19

3.3.1 Fascia Palmar

A fascia palmar e uma camada de teeida complexo que serve para proteger e

fornecer integridade estrutural (GUPTA, ALLEN, TAN, BOZENTKA, BORA e

OSTERMAN, 1998). Segundo Chiconelli e Monteiro (1990), as componentes da fascia

palmar comumente envolvidos sao:

• Bandas pre-tendinosas: sao constituidas pelas fibras Jongitudinais da

aponeurose palmar. Iniciarn-se na prega de flexao anterior do punho, ate a

articulacyc30MCF, cnde comec;:am a S8 entremear com as fibras do ligamenta

natat6rio. Seu efeito contraturante evidencia-se inicialmente por contratura da

pele digitopalmar e a seguir da articula~ao MCF (fig 13).

• Ligamenta natatorio: suas fibras cruzam os espacyos interdigitais ate a base

do polegar. E freqOentemente acometido e sua contratura limita a abertura dos

espa~os interdigitais e contribui para a contratura das articula~6es IFP (fig 14).

o acometimento do primeiro espacyo interdigital S8 deve a contratura do

ligamenta natat6rio.

• Ligamenta transverso superficial: passui senti do transversa, prafundamente

as bandas pre-tendinosas, indo ate a base do polegar.

A partir do momenta em que as estruturas da fascia palmar sao acometidas

pela enfermidade de Dupuytren passam a ser denominadas cordas (LEE, 2003).

FIGURA 13 - Contratura da articula~ao MCF

FONTE: 8adalamente M A; Hurst L C. Enzyme Injection as Nonsurgical Treatment of Dupuytren'sDisease. The Journal of Hand Surgery. 2SA (4):629-636. 2000.

20

FIGURA 14 -limita98.0 da abdu~o par contratura do ligamenta natatorio

FONTE: Hurst L N. Dupuytren's Contracture. Discussion paper prepared for the workplace safety andinsurance appeals tribunal. 2002. Disponivel em: <www.wsiat.on.ca> acesso em 11 jlmho, 2004.

Dependendo do estagia au gravidade da doeng8 estes componentes da fascia

palmar podem estar acometidos de forma isolada ou simultimea. Estas estruturas

situam-se superficial mente aos feixes vasculonervosos. A contratura destas, nao afeta

o suprimento sanguineo e nervoso dos dedos (CHICONELLI e MONTEIRO, 1990).

3.3.2 Fascia digital

Segundo Chiconelli e Monteiro (1990), quando a fascia digital e acometida

observa-s8 a contratura da articular;ao IFP e acasionalmente da articulag8.o IFD. Os

componentes da fascia digital sao:

• Banda digital lateral: recebe em sua estrutura a contribuic;:ao de fibras do

ligamento natat6rio e da banda espiral

• Banda espiral: continuac;:ao da banda pre-tendinosa, que se bifurca para

formar as band as espirais de cada lado do dedo. As fibras da banda espiral

passam profundamente ao feixe vasculonervoso e, juntamente com as fibras

do ligamento natat6rio, contribuem para a forma9aO da banda digital lateral.

• Ligamenta de Grayson: freqOentemente acometido pela doenc;:a, esta

estrutura fina e pouco diferenciada, vai da bainha do tendao flexor ate a pele

superficial. Localiza-se volarmente ao feixe vasculonervoso.

• Ligamento de Cleland: firme estrutura fascial localizada lateral mente as

falanges, indo ate a pele. Localiza-se dorsalmente ao feixe vasculonervoso e

nao e envoi vida no processo da doenc;:a. Assim, como 0 ligamento de Grayson,

serve como suporte para a pele durante a flexo-extensao do dedo.

21

Segundo McFarlane (1993), as cordas que causam a contratura da articula~ao

IFP sao as seguintes:

• A corda central: e uma continuidade da corda pre-tendinosa. Encontra-se

entre os feixes neurovasculares e origina-se da fascia fibrogordurosa superficial

dos dedos. Distalmente, 80 nlvel da falange media, liga-se ao osso e a bainha

do tendinosa flexora. Nesta corda, freqOentemente, constata-se a presenr;8 de

nodulos pr6ximos a articula<;ao IFP.

• A corda lateral: esta intimamente aderida a pele. Por 5i 56, nao saoresponsaveis pel a contratura da articulag80 IFP, exceto no 5° dedo. Esta corda

pode ser respons;3vel pela contratura da articulaCY80 IFO.

• A corda espiral: pode S8r uma continuar;ao da corda pre-tendinosa, at raves

da banda espiral ou origina-se na jun~o miotendinea de urn musculo

intrinseco, geralmente 0 musculo abdutor do 5°. dedo. Distalmente, ao nfvel da

falange media, fixa-se no osso e na bainha do tendao flexor. Esta corda

origina-se a partir de quatro estruturas fasciais: banda pre-tendinosa, banda

espiral, banda digital lateral e ligamenta de Grayson. No estado normal estas

estruturas espiralam em torno do feixe neurovascular. Com a contratura, a

corda endireita-se e as feixes neurovasculares espiralam em torno da corda e

sao desviados medial mente.

3.4 INCIDENCIA E ETIOLOGIA

Para Chiconelli e Monteiro (1990: 119), a etiologia ainda permanece obscura.

Acredita-se na ~ .. presen9a de fatores desencadeadores desconhecidos agindo sobre

fat ares predisponentes definidos, tais como idade, sexo, ra9a e hereditariedade".

• Idade: A idade media de infcio e de 48 anos para 0 homem e de 59 anos para

as mulheres (BOSCHEINEN-MORRIN, DAVEY e CONOLLY, 2002). Segundo

Shaffer (2004), A contratura de Dupuytren foi relatada em crian~as, mas econsiderado urn evento raro.

• Sexo: Todos os estudos moslram uma predominancia masculina (SHAFFER,

2004). Segundo Revis Jr (2002), Aproximadamente 80% dos individuos

afetados sao do sexo masculino. Esta predisposi~o masculina e consistente

em todos os paises e rac;as estudadas. Para Shaffer (2004), as mulheres

22

apresentam 0 surgimento da doenc;a uma decada mais tarde, Boscheinen-

Morrin, Davey e Conolly (2002), afirmam que a doen"" apresenta formas

menos graves para estas, porem, a prevalencia de sindrome complexa de dar

regional apos a cirurgia e duas vezes maior. Segundo Milford (1989), a

progressao da doenc;a em mulheres e mais lenta, sendo que, no geral elas

acomodam-se melhar as deformidades resultantes.

• Ra~a: Segundo Revis Jr (2002), A eontratura de Dupuytren e muito eomum no

norte da Europa, reino unido e nos parses habitados por imigrantes destas

areas (por exemplo, Australia, Canada, estados unidos). Para Syed e Saberi

(1999), aeredita-se que a doen~a de Dupuytren tenha origem na raga nordica,

cujos testes padroes de migrac;ao puderam explicar a distribuic;ao variavel da

doenc;a de Dupuytren em outras partes do mundo. As invasoes dos Vikings

sao lambem uma explanac;ao possive! para esta distribuiC;ao geografica.

Segundo Revis Jr (2002), Observa-se menor incidemcia nos individuos de

descendemcia do sui da Europa, param, em um estudo realizado por Zerajic e

Finsen (2004), constatou-se que esta enfermidade e comum na Bosnia e no

herzegovina. A prevalencia e altamente idade-dependente, e e fortemente

associ ado com 0 diabetes mellitus. Quiros falores de risco sugeridos lais como

fumar e consumo do alcool parecem ser menos importantes nesla populaC;ao.

Revis (2002), afirma que a contratura de Dupuytren e menos eomum nos

negros enos aSiaticos, sendo que sua incidencia nestas popula<;oes nao

ultrapassa 3%. A doenc;a nestes individuos envolve mais freqOentemente a

palma do que os digitos, conseqOentemente, e menos prov8vel ser

clinicamente significativa ou fazer com que 0 paciente procure a atenryao

medica. Entre as indios, os americanos nativos, e os indivfduos de

descendencia latino-americana a incidemcia e menor que 1%. Segundo Shaffer

(2004), Todas as ragas podem ser afetadas.

• Hereditariedade: antecedentes familia res podem ser urn indicativa de que a

doen<;a possa evoluir mais rapidarnente do que 0 habitual, principal mente se 0

inicio da mesma for precoee (MILFORD, 1989). Marques, Silva, Cordeiro,

Pinho, Marlins e Amarante (2002), em seus estudos, evidenciam que a historia

familiar positiva da contratura de Dupuytren, entre oulros fatores como 0

alcoolismo e a diabetes de longa duraC;ao, e a associac;ao mais intensa para 0

surgimento da doen"". Segundo Revis Jr (2002), Embora a etiologia se)a

23

desconhecida, 27-68% dos pacientes relatam uma historia familiar positiva, que

fornece uma evidencia forte para influencia genetica.

Muitos cirurgi6es da mao acreditam que 0 trauma a mao ou a parte distal do

antebrayo pode precipitar 0 inicio da doenya de Oupuytren nos pacientes que sao

suscetiveis. Muitos fatores foram associ ados com a contratura de Oupuytren

(SHAFFER, 2004).

• Alcoolismo: Nos individuos com alcoolismo e doenc;a do fig ado, a incidencia

da contratura de Dupuytren e duas vezes aquela de popula<;6es controle. Os

pacientes com doenya de fig ado par outras causas nao parecem ter risco

aumentado. A razao e desconhecida (SHAFFER, 2004). Segundo Calderon

(2004), A maioria dos estudos constatam que 0 consumo excessivo de alcool

apresenta-se como urn fator de agravamento do processo, com as contraturas

especificamente mais severas. Lee (2003), afirma que a prevalencia da doenc;a

de Oupuytren naqueles com alcoolismo cranico aumenta em propon;ao aquanti dade de alcool consumida.

• Epilepsia: A prevalencia da contratura de Oupuytren nos pacientes com

epilepsia e aproximadamente duas vezes aquele da populayao geral

(SHAFFER, 2004). Para Bolitho (2002), A doen<;a de Dupuytren pode ser uma

sequela da administrayao a longo prazo de anticonvulsivante. Uma incidencia

baixa e encontrada antes do uso da draga. Coral, Zanatta, Teive, Correa Neto,

Novak e Werneck (1999), Relatam 0 caso de um paciente, sem epilepsia

definida, que fez usa indevido par 25 anos de anticanvulsivantes e que

desenvolveu contraturas acentuadas das aponeuroses palmar e plantar ,

sugerindo a associayao com 0 uso cranieo destes medicamentos.

• Diabetes: Em um estudo realizado por Chammas, Bousquet, Renard, Poirier,

Jaffiol e Allieu (1995), Foi constatada uma incidencia da contratura de

Dupuytren quatro vezes maior nos pacientes diabeticos do que na populayao

nao diabetica. Observau-se uma incidencia quase similar desta circunstancia

em diabeticos dos tipos 1 e 2. Em ambos os tipas de diabetes os homens

foram afetadas igualmente. As mulheres com diabetes do tipo 1 foram mais

frequentemente afetadas do que aquelas com 0 tipo 2. A prevalencia da

doencya foi fortemente relacionada a idade do paciente e a duraC;ao do diabetes.

A incidencia nos pacientes que possuiam diabetes por 15 anos era

significativamente mais freqOente. Segundo Kim, Edelman e Kim (2001),

24

apesar da prevalencia desta circunstancia aumentar com durayao da doeny8,

pode tambem ser vista no curSQ inicial da mesma. McFarlane (1993), afirma

que a contratura de Dupuytren, apesar de comum no paciente diabetico, e

geralmente suave.

• Fumar: Furnar aumenta 0 risco de desenvolver a contratura de Dupuytren e

pode contribuir a prevalencia desta enfermidade nos pacientes que fazem usa

abusivo de aleool e que tendem a furnar intensamente (Syed e Saberi, 1999).

Segundo Shaffer (2004), 0 risco de individuos fumantes desenvolverem a

contratura de Dupuytren e 3 vezes maior.

Revis Jr (2002), cita alem destes fatores, 0 infarto do miocardio, a infec~ao por

HIV, trauma e trabalhos manuais

A atividade profissional nao pareee est8r relacionada aD desenvolvimento da

doenC;8. Embora haja as argumentos te6ricos numerosos do ponto de vista da atividade

laboral que tentam explicar a origem e 0 desenvolvimento da doen~a de Dupuytren, as

conclusoes obtidas nao sao conclusivas (CALDERON, 2004). Lee (2003), afirma que

estudos recentes mostram que a incidencia da doen9a e 5,5 vezes mais alta em

indivfduos que realizam trabalhos manuais repetitivos. De qualquer maneira, uma

historia familiar positiva pode exercer influencia em casos ocupacionais e traumaticos

da doen~a de Dupuytren.

A manifesta980 da doent;a depende dos fatores geneticos e ambientais.

Embora a contratura de Dupuytren fosse associ ada com as doent;as, a cima descritas,

os relacionamentos causais especfficos nao foram determinados ainda. Fatores do

cresci mento, mediadores imunologicos e radicais livres sao implicados no

desenvolvimento da contratura de Dupuytren. Muito provavelmente uma doen9a ou

evento, em um indivfduo geneticamente predisposto, causa uma cascata dos eventos

que podem incluir os processos que promovem a forma9ao de fatores do crescimento e

de radicais livres que conduz final mente a fibroprolifera~ao anormal (LEE, 2003).

25

3.5 AVALlAr:;,Ao DA DEFORMIDADE NA CONTRATURA DE

DUPUYTREN

A avaliagao da deformidade na doenga de Dupuytren descrita por Tubiana,

Thomine e Mackin (1996), leva em conta 0 grau de flexao digital individual, bem como,

a distribuigao das les6es em toda a mao. A mao e avaliada em cinco segmentos. Os

segmentos consistem em 1 dedo, a banda pre-tendinosa da aponeurose palmar para 0

2°.,3°.,4°. e 5°. dedos e 0 segmento adjacente da aponeurose palmar. 0 segmento do

polegar consiste da fascia da eminemcia tenar e 0 primeiro espac;;o interdigital.

As lesoes palma res e distais de cada segmento recebem um numero

correspondente a urn estagio da doenya. Os estagios representam uma progressao de

45 grau do total da deformidade de cada dedo (fig 15). As deformidades totais sao a

soma das deformidades em flexao individuais das articulag6es MCF, IFP e IFD. Na

presenga de hiperextensao da articulagao IFD, 0 grau desta e acrescentado adeformidade em flexao das demais articulayoes.

Sao seis os estagios para 0 2°., 3°., 4° e 5° dedos:

o (zero): nenhuma lesao

N: nodulo palmar ou digital sem a presenga de deformidade

1: deformidade total entre 0' e 45'

2: deformidade total entre 45° e 90°

3: deformidade total entre 90' e 135'

4: deformidade total superior a 135'

Para proporcionar uma distingao entre les6es palmares (P) e les6es digitais (D)

o numero que indica 0 estagio da doenga e acompanhado pelas letras P ou D. quando

a lesao inclui palma e dedos 0 estagio e acompanhado pelas letras PD. A letra H

designa casos avangados em que a falange distal apresenta a instala9ao de uma

deformidade fixa em hiperextensao.

26

FIGURA 15 - Estagios das deformidades na contratura de Dupuytren

(digitaO D+I I 1l. (PIP> 70')

~ I ===' =-. -'---L~-==I~=-1(, ;,c

135-180°OH

\ 'ff1

~~iPn-:;:::==4

FONTE: Tubiana R; Thomine J M; Mackin E. Exame cHnico dos legumenlos, do esqueleto e do aparelhomusculotendinoso. In: __ . Diagn6stico clinico da mao e do punho. Rio de Janeiro: Interlivros, 1996.

No primeiro segmento sao avaliadas as contraturas das articula96es MCF, IF e

a contratura do primeiro esp8r;O interdigital. Cada estagio da contratura do primeiro

espa,o interdigital corresponde uma perda de 15 graus. As deformidades das

articulagoes IF e MCF apresentam-se em qualro estagios que indicam progressao de

45 graus, como e realizado nos demais digitos. Na contratura do primeiro espayo

interdigital 0 numero correspondente ao estagio e acompanhado pela letfa P.

Sao 4 as estagios da contratura do primeiro espayo interdigital:

o (zero): mais de 45' de antepulsao do primeiro metacarpo

1: entre 450 e 30° de antepulsao do primeiro metacarpo

2: entre 300 e 15° de antepulsao do primeiro metacarpo

3: menos de 15° de antepulsao do primeiro metacarpo

Como as les6es no primeiro segmento representam conseqOencias funcionais

importantes, sao avaliados par 2 numeros.

A avalia9ao nurnerada da cada segrnento proporciona urn registro clfnico

preciso e estimula um exame completo da cada mao revelando les6es que

freqOentemente deixam de ser detectadas.

27

Os dados sao registrados a partir do polegar. Os numeros correspondente ao

estagio e seguido pelas letras apropriadas (P, D ou PD). Os segmentos sem lesao sao

indicadas por um 0 (zero). Uma contratura da articula,ao IFP superior a 70 graus indica

severidade e a letra digital e acompanhada par urn B+" (0+).

Os cinco segmentos expressam a propagagao da enfermidade e 0 numero

correspondente aD estagio expressa a intensidade da contratura. E passive I indicar 0

estado geral representado par urn unico numero com a soma dos numeros

correspondentes aD estagio de contratura de cada segmento. 0 estagio N e avaliado

como 0,5.

A aplic8gao desta avaliagao no pre-operat6rio e no p6s-operatorio permite

indicar 0 grau de melhora proporcionado pelo procedimento cirurgicD. Os numeros

totais pre e p6s-operat6rios expressa 0 ganho absoluto desta intervengao.

3.6 PROGNOSTICO E TRATAMENTO CIRURGICO

Segundo Chiconelli e Monteiro (1990), a evolu,ao da contratura de Dupuytren

e muito varic3veL 1550 torna muito dineil determinar um prognostico para a doenya. No

geral a acometimento e bilateral, embora a evolutyao do quadro varie de uma mao para

a outra.

Os fatores tais como historia familiar, surgimento precoce da doeng8, a

presenC;:8 de fibromatoses relacionadas, e a doeng8 no lado radial da mao indicam uma

severidade aumentada da mesma e uma probabilidade aumentada de recidiva (LEE,

2003). Alem destes fatores, segundo McFarlane (1993), epilepticos e pacientes que

faz8m usa abusivo de aleool tern frequentemente contraturas S8veras.

Segundo Chiconelli e Monteiro (1990), 0 procedimento cirurgico e considerado

o unico tratamento efetivo para esta enfermidade. Bordeianu e Panchici (2001),

afirmam que a procedimento cifurgico nos estagios iniciais passui uma serie de

vantagens, pois a procedimento torna-S8 mais simples, 0 tempo de recuperagao emenor, e a frequEmcia de recorrencia nos dais anos apos a cirurgia e reduzido.

A presenya de nodulos, par si so, nao justifica uma intervenC;ao cirurgica. A

indicac;ao para tal reside no desenvolvimento de contratura em flexao, das articula90es

MCF e IFP, de um ou mais dedos, ou contratura da primeira comissura (CHICONELLI e

MONTEIRO, 1990).

28

Entretanto, Hurst (2002), afirma que alguns trabalhadores manuais, tais como

carpinteiros e meci'micos, tern sua func;ao e ocupa921o comprometidas pela presen9a de

nodulos. Se a inje980 de ester6ide no nodulo for ineficaz em reduzir sintomas, uma

excisao limitada deste pode permitir que 0 paciente continue trabalhando.

Segundo McFarlane (1993), As articula~6es MCF e IFP devem ser

consideradas separadamente, pois as resultados do tratamento sao distintos. A

contratura na Articula980 MCF quase sempre pode ser corrigida, in de pendente de sua

duraty80 au severidad8. Assim, 0 procedimento cirurgico pode ser program ado de

acordo com a disponibilidade do paciente. A contratura da Articulayao IFP

frequentemente nao pode ser carrig ida completamente. Milford (1989), afirma que as

graves contraturas da articula<;ao MCF sao rnais facilrnente corrigidas do que as

cantraturas rnaderadas da articulagao IFP.

Devida a cantratura da articula<;aa IFP pade instalar-se uma hiperextensao da

articulac;ao interfalangeana distal (IFO) que e uma deforrnidade posicional

compensatoria secundaria a flexao da articula9ao IFP (fig 16). A hiperextensiio da IFD

e carrig ida freqOentemente excisanda 0 tecido que causou a flexao da IFP. Entretanto,

se for severo e estar instalada par urn longo tempo, a defermidade pede tornar-se

incarrigivel. Alguns graus de flexao ativa pod em ser proporcionados pela tenotomia do

extensor (McFARLANE, 1993).

FIGURA 16 - Hiperextensao da articula~ao IFD

FONTE: Flatt A E. The vikings and baron dupuytren's disease. BUMC proceedings. 14(4): 378-384, 2001.

Para Hunt (2003), se as articula~6es MCF estiverem fletidas ao menos 30

graus au se as articula,6es IFP estiverem fletidas mals de 10 a 15 graus, 0 paciente eum candidato a cirurgia (fig 17). Do mesmo modo, se 0 paciente nao puder abduzir os

29

dedas, limitando a func;ao e tornando a higiene dineil, a cirurgia deve ser fortemente

considerada.

FIGURA 17 - Graus de contratura que justificam cirurgia

FONTE: Hunt T R. What is the appropriate treatment for Dupuytren contracture? Cleveland ClinicJournal of Medicine. 70 (2): 96-97, 2003.

McFarlane (1993), afirma que a exlensao da doenga no quinlo dedo efrequentemente maior do que nos demais. A correg8o das deformidades no quinto

dedo apresentam, de urn modo geral, as piores resultados. A aplicac;ao de urn enxerto

cutEmeo integral nao assegura a extensao total da articulac;ao IFP, entretanto, hamenes possibilidade de que a retragao p6s-operatoria da cicatriz comprometa a

extensao ganha com a cirurgia.

Segundo Revis Jr (2002), Em casos bilaterais, a mao com maior

comprometimento ou a dominante deve ser a primeira a ser operada, permitindo urn

intervalo de 6 a 8 semanas antes de prosseguir com a cirurgia na mao contralateral.

Ao optar-se pelo tratamento cirurgico deve-se levar em considera9aO a

prefen§ncia do paciente e a sua clara compreensao sobre as possiveis complica90es,

bern como, a seu considen3vel compromisso com a terapia pos-operatoria (BENSON,

WILLIAMS e KAHLE, 1998). Segundo Badalamenle e Hurst (2000), a satisfagao

freqCJentemente expressa pel os pacientes nos termos da corre9ao cirurgica nao eigualmente referida nos termos do processo cirurgico em si. As queixas mais comuns

relacionam-se ao tempo fora do trabalho, a dor pos-operatoria, uso limitado da mao nas

atividades da vida diaria, e a terapia pos-operat6ria que muitas vezes e prolong ada e

extensiva.

o pacienle deve ser alertado de que pode haver algum grau de contratura

residual e ser aconselhado a usar uma ortese, a fim obter um resultado satisfat6rio.

Com esta preparac;ao, 0 paciente ace ita melhor um resultado menos perteito

(McFARLANE,1993).

30

3.6.1 Procedimentos Cirurgicos

Fasciotomia: secyao da faixa contraturada, subcutaneamente. Passu!

indic8r;:oes limitadas a pacientes idosos portadores de apenas urna corda

longitudinal, com condiyoes gerais que impedem procedimentos mais extensos

(CHICONELLI e MONTEIRO 1990). McFarlane (1993), afirma que na

atualidade hi! poucos pacientes que naD podem ser preparados para algum

tipo de excisao da fascia doente. Segundo Chiconelli e Monteiro (1990),

ocasionalmente a fasciotomia pode ser utilizada para corregao de contraturas

graves dos dedas, au como fase preliminar de urn procedimento mais radical.

• Fasciectomia limitada: Excisao de somente urna pequena parcela da fascia

(McFARLANE, 1993).

Fasciectomia regional: esta e a operayao mais comum, podendo ser

executada tanto na palma quanto nos dedos (fig 18, 19 e 20). Somente a

fascia doente e removida, conservando-se a fascia aparentemente normal

(McFARLANE, 1993). Segundo Hunt (2003), A doen~a pode retornar se 0

eirurgiao nao remover todo 0 teeido anormal. Infelizmente, algum teeido pode

pareeer normal, mas ja estar afetado.

FIGURA 18 - Contratura unilateral antecedendo faseieetomia regional

FONTE: Visa I; Grigorescu 0; Velicu S; Marian E. The Value Of Fasciectomy in the surgical approach ofthe dupuytren"s disease. Romanian Journal of Hand and Reconstructive microsurgery. 5 (II): 9 - 13,2000.

31

FIGURA 19 - Aspeclo 6 meses ap6s faseieclomia regional (1)

FONTE: Visa I; Grigorescu 0; Velicu S; Marian E. The Value Of Fasciectomy in the surgical approach ofthe dupuylren"s disease. Romanian Journal of Hand and Reconstructive microsurgery. 5 (II): 9 - 13,2000.

FIGURA 20 - Aspecto 6 meses ap6s faseieetomia regional (2)

FONTE: Visa I; Grigorescu 0; Velicu S; Marian E. The Value Of Fasciectomy in the surgical approach ofthe dupuytren's disease. Romanian Journal of Hand and Reconstructive microsurgery. 5 (11): 9 - 13,2000.

Fasciectomia Radical: Segundo Chiconelli e Monteiro (1990), consiste na

retirada da fascia doente e da fascia potencial mente afetada. Segundo

McFarlane (1993), fasciectomia radical e mais indicada no dedo do que na

palma. 8aseado em suas experiencias cirurgicas na enfermidade de

Dupuytren, Visa, Grigoreseu, Velieu e Marian (2000), defendem a fascieetomia

radical, acompanhada dos cuidados pos-operatorios pertinentes, e a

assoeia9iio com 0 trabalho de reabilita<;iio.

• Dermofasciectomia: remoyao da fascia doente e da pele sobrejacente. As

taxas de recidiva sao baixas com este procedimento. Devida a sua natureza

32

radical, geralmente a reservado para pacientes com doenc;a recorrente ou

severa (REVIS JR, 2002). Segundo Milford (1989), sao aplicados enxertos

cutaneos integrais ou laminares.

Segundo Boscheinen-Morrin, Davey e Conolly (2002), Alem destes

procedimentos existem os procedimentos de salvamento:

• Amputac;ao: pode ser indicada quando a contratura da articulac;ao IFP nao

pode ser corrigida para tornar 0 dedo funcional. Outra alternativa a a artrodese

(MILFORD, 1989). McFarlane (1993), nao recomenda a amputayao, nao

somente por causa da natureza progressiva da doenc;a, mas tambam porque 0

procedimento de artrodese proporciona um resultado funcional e estatico

melhor.

• Artrodese da articulac;ao IFP: realizada para corrigir uma contratura severa

da articulayao IFP. 0 dedo deve ser encurtado a fim de fundi-Io em

aproximadamente 30 graus de flexao (McFARLANE, 1993).

Apos a fasciectomia a cobertura cutanea pode ser por repara<;ao par z-plastia

ou retalho local, enxerto de pele ou ainda adotar a tacnica com ferida aberta, onde a

cicatriza<;ao sera par segunda inten<;ao, e normal mente estara com pieta em 4 a 6

semanas (BOSCHEINEN-MORRIN, DAVEY e CONOLLY, 2002). McFarlane (1993),

afirma que as vantagens de deixar a ferida aberta sao: um hematoma nao pode se

formar, ha menos ocorrencia de dor e edema, e 0 paciente pode mover os dedos

precocemente. A desvantagem a 0 tempo de cicatriza<;ao, sendo que, durante este

periodo a ferida deve permanecer coberta. Embora os resultados da tacnica da palma

aberta para a articulac;ao MCF fossem bons, seu estudo revelou que a corre<;ao da

contratura da articula<;ao IFP era menos satisfatoria do que com outros tipos de

cobertura da ferida. Os enxertos cutaneos integrais deram melhores resultados no

tratamento de contraturas da articula<;ao IFP.

33

3.6.2 Cuidados p6s-cinlrgicos e compliCa\;oeS

Segundo Chiconelli e Monteiro (1990), para obten~ao de sucesso na remo~ao

cirurgica da fascia doente, sem lesionar nervas e vasos sanguineos, e necessaria

exceiente conhecimento da anatomia regional. Posteriormente, as fases mais

importantes do tratamenta sao os cuidados p6s~operat6rios e a imobilizac;:ao.

Negligenciar estes fatores permite que 0 paciente fique exposto a uma serie de

complicac;:oes, podendo levar a resultados insatisfatorios.

• Edema: como procedimento profilatico para esta complicac;:ao utilizam-se

imobilizac;:oes compressivas e posicionamento, onde 0 membro deve

permanecer elevado por 48 a 72 horas no p6s-operat6rio (CHICONELLI e

MONTEIRO,1990).

• Infecc;:ao: A infec<;ao e rara, mas pode acompanhar um hematoma (HURST,

2002).

• Hematoma: complica<;ao imediata mais frequente e temivel. Com sua

instalac;:ao ha predisposic;:ao a edema, infecc;:ao e rigidez secundaria. Realizar

hemostasia rigorosa apes ressec<;ao da fascia doente e uma medida a ser

tomada para evita-Io. Pode-se utilizar a associa<;ao de um pequeno dreno que

permite a drenagem de cole~6es sanguinolentas (CHICONELLI e MONTEIRO,

1990). Segundo Revis Jr (2002), alguns autores indicam a tecnica com a ferida

aberta como meio para diminuir 0 risco do hematoma.

• Necrose e perda da pele: geralmente e decorrente de les6es das pequenas

arterias dermicas, durante a dissecyao dos retalhos. 0 tipo de sutura e a

instalayao do hematoma tambem favorecem esta complicayao (CHICONELLI e

MONTEIRO, 1990).

• Cicatrizac;:ao lenta: ocorre devido a rna circula<;ao ap6s meses ou anos de

fibrose (BOSCHEINEN-MORRIN, DAVEYe CONOLLY, 2002).

• Rigidez articular: ocorre principalmente nos casos de contraturas severas e

antigas, que exijam excisoes radicais da fascia doente e interven<;ao em

elementos articulares contraturados. 0 controle do edema e da forma<;ao de

hematoma contribui para redu~ao desta ocorrencia (CHICONELLI e

MONTEIRO, 1990).

34

• Sindrome complexa de dar regional: As queixas do edema, da rigidez, e de

dar, ocorrem as vezes diversas semanas ap6s a cirurgia e devem fazer com

que 0 eirurgiao suspeite da sindrome eomplexa de dor regional (HURST, 2002),

Para Boseheinen-Morrin, Davey e Conolly (2002), a ineid€meia desta

complic8gao e de aproximadamente 4%.

• Recidiva: pode ser imediata ou levar anos ate que aparega, A probabilidade de

recidiva no dedo minima e maior do que nos demais. Consiste em urn

problema de diffcil resolugao, ja que ocorre em uma area ja manipulada

(CHICONELLI e MONTEIRO, 1990),

• Aderencias de tendoes: na mao hi! estruturas coexistindo em urn espaC;D

confinado a que favorece a aderencia de estruturas durante a cicatriz8g8o

(BOSCHEINEN-MORRIN, DAVEY e CONOLLY, 2002),

• Lesao dos feixes neurovasculares: ocorre geralmente pela gravidade da

deformidade, que torna 0 proeedimento eirurgieo bastante difieil (CHICONELLI

e MONTEIRO, 1990),

• Cicatriz hipertr6fica e contraturada: 0 risco de ocorrencia e maior na

faseieetomia devido a maior disseeagao de teeido (BOSCHEINEN-MORRIN,

DAVEY e CONOLLY, 2002),

35

4. A TERAPIA OCUPACIONAL E A TERAPIA DA MAo NO PROCESSO

DE REABILlTA<;:Ao DO MEMBRO SUPERIOR

4.1 TERAPIA OCUPACIONAL

o Comit" da American Occupational Therapy Association (AOTA), em 1986,

define terapia ocupacional como:

~aarte e a ciencia que, por meia da aplica<;:aode atividades cotidianas,incrementa a independencia, possibilita 0 desenvolvimento e previne adoenc;a, podendo utilizar adapta<;:6es,nas tarefas ou no meia ambiente, paraalcanc;ar0 maximo de independencia e melhorar a qualidade de vida" (apudTEIXEIRA, SAURON, SANTOS E OLIVEIRA, 2003: XVI).

A terapia ocupacional auxilia as pessoas a realizarem as atividades

significativas para elas apesar das limita90es (NEISTADT e CREPEAU, 2002).

Segundo Hagedorn (1999), mescla aspectos artisticos e tecnicos da p"'tica. Favorece

a envolvimento ativo do individuo no pracesso terapeutico tornando 0 paciente urn

parceiro no planejamento e conduc;ao desse processo.

As atividades sao as instrumentos de trabalho deste profissional e devern ser

analisadas para que 0 seu valor potencial e intrinseco possam ser deterrninados. As

atividades possibilitarn a desenvolvimento de habilidades cognitivas, perceptivas,

psicossociais e motoras. Para tal, elas precisam incitar a interesse e ter urn prop6sito

(TROMBLY, 1989).

Segundo Pereira, Melio, Silva e Fonseca (2001), 0 processo de reabilita9ao da

mao deve incluir a terapia ocupacional. As atividades devem ser adequadas a cada

individuo, apos criteria sa avaliac;ao dos segrnentos do membra superior, capacidade

funcional e desempenho nas atividades. A independencia nas atividades de vida diaria

deve ser estimulada, e a terapeuta ocupacional e a prafissional mais capacitado para

tal.

36

4.2 TERAPIA DA MAO

A terapia da mao e parte importante do processo de reabilitac;ao tanto no pre

quanta no p6s-operat6rio. Os cuidados p6s-operatorios sao tao importantes, para

atingir resultados satisfatorias, quanta a proprio procedimento cirurgico (MACKIN e

BYRON, 1990). Segundo Schultz, McCornick e Fess (1990), terapeutas de mao,

terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, especializado no tratamento dos membros

superiores, tern favorecido a ascensao da qualidade do tratamento.

Schultz, McCornick e Fess (1990), afirmam que a interac;ao entre cirurgiao,

terapeuta e paciente, facilita e fornece fundamentos para a aquisic;ao do potencial

reabilitativo maximo. Urn trabalho em equipe - incluindo a cirurgiao da mao, 0 terapeuta

eo paciente - podem fazer com que uma cirurgia diffcil alcance urn resultado excelente.

(MACKIN e BYRON, 1990).

Durante 0 processo de avaliayao, 0 terapeuta deve estar atento as

caracteristicas do paciente para desenvolver 0 programa de tratamento mais adequado

para prom over a recuperac;ao funcional da mao lesada e para tornar 0 paciente um

participante ativo em seu tratamento, 0 terapeuta deve estar ciente de que uma

reabilitac;ao bem sucedida envolve corpo e espirito. (SCHULTZ, McCORNICK e FESS,

1990).

Segundo Boscheinen-Morrin, Davey e Conolly (2002: 1), ·Os principais pontos

da terapia da mao sao:

1. Controle do edema.

2. Exercicio.

3. Controle da cicatrizac;:ao.

4. Usa de splint.

5, Atividade funcional".

o terapeuta utiliza seus conhecimentos de arte e ciencia para elaborar um

programa adequado para cada individuo. 0 conhecimento de anatomia e cinesiologia

da mao, da lesao e a fisiologia da cicatrizac;:ao associadas a habilidade, intuic;:ao e

criatividade permite ao terapeuta conduzir um programa individualizado que favorecera

a aquisic;ao de seu potencial reabilitativo maximo (SCHULTZ, McCORNICK e FESS,

1990).

37

4.3 0 PAPEL DA TERAPIA DA MAo NO TRATAMENTO POS-

OPERATORIO DA CONTRATURA DE DUPUYTREN

A principal meta de urn programa de reabilita<;8o da mao e restaurar 0 usa

funcional da mesma, 0 mais fisiologicamente possivel (SCHULTZ, McCORNICK e

FESS, 1990).

Bordeianu e Panchici (2001), afirmam que 0 tratamento da doenl'a de

Dupuytren deve ser basicamente cirurgico e precedido e/au seguido pela reabilitaC;80

da mao. Segundo McFarlane (1993), 0 objetivo da terapia p6s-operat6ria e manter a

extensao ganha pelos procedimentos cirurgicos e restaurar a flexeD pre-operataria e a

fung80 da mao. A intensidade e a duraC;8o da terapia dependem das particularidades

do paciente e da gravidade da doenl'a.

A reabilitaC;80 comeC;8 com a traca do primeiro curative. A compreensao e

cooperac;ao do paciente sao muito importantes. 0 paciente deve ser instruido sabre a

procedimento cirurgico e acerca de sua mao e de seu tratamento. A educ8C;80 do

paciente deve ser urn processo continuo, sendo iniciada no primeiro atendimento p6s-

cirurgico e ter continuidade por todo 0 processo de reabilita,ao (MACKIN e BYRON,

1990).

Os curativos, imobiliza~ao,e os drenos sao removidos, e a mao e verificada

inteiramente para ver se ha problemas tais como 0 edema impr6prio, formaC;ao de

hematoma, ou complicac;6es da ferida. 0 cuidado do paciente entao e imediatamente

atribuido ao terapeuta da mao, bem como, as informac;6es sabre 0 procedimento

cirurgica, quanti dade de correc;ao ganha na cirurgia, grau de todas as contraturas

residuais, extensao da ferida, e rea~aodo paciente e dos tecidos a cirurgia (HURST,

2002).

o programa pos-clrurgico consiste no cuidado da cicatriz, na massagem, no

estiramento passiv~, em exercicios ativos de ADM, e uso da OrIese (FOYE, 2003).

38

4.3.1 Controle do edema

Devido ao comprometimento da integridade capilar, pode ocorrer a formaC;8o

do edema, que e 0 extravasamento de sangue e sora, para 0 interior do tecido

circundante. (BOSCHEINEN-MORRIN, DAVEY e CONOLLY, 2002). Segundo Schultz,

McCornick e Fess (1990), 0 edema e uma resposta natural a lesao, porem, quando

excessivQ e prolongado afeta 0 resultado final. Com a formac;c1odo edema pode Qcorrer

limitaC;80 dos movimentos, formaC;8o de aderencias e excessiva fibrose.

Segundo Boscheinen-Morrin, Davey e Conolly (2002), 0 edema deve ser

resolvido 0 quanta antes para evitar estas complicac;6es. Para atingir este objetivo

pode-s8 reCOffer a:

• Eleva~ao: elevar a mao acima do cotovelo (BOSCHEINEN-MORRIN, DAVEY

e CONOLLY, 2002).

• Crioterapia: produz vasoconstric;ao dos capilares, consequentemente, reduz 0

metabolismo e a tendencia a formaC;8o do edema. Os estimulos originados na

pele e a atividade dos fuscs museu lares tambem sao reduzidos, 0 que promove

melhora no quadro algico. A aplicaC;ao da crioterapia pode ser realizada atraves

do uso de bolsas de gelo, onde 0 membro deve ser observado a cada 2

minutos (PEREIRA, MELLO, SILVA E FONSECA, 2001). Segundo Bruno et al.

(2001), a aplica,ao da crioterapia pode ser realizada atraves de compressas

frias, massagem com gelo, imersao em agua gelada, unidades compressoras e

sprays congelantes. As compressas frias sao utilizadas durante 20 a 30

minutos, varias vezes ao dia e devem estar envaltas em toathas. Na massagem

com gelo sao realizados movimentos suaves, da gelo diretamente sobre a pele,

por 5 a 10 minutos. A imersao em agua gelada e pouco tolerada devido ao

desconforto que provoca. As unidades compressoras sao mangas pelas quais

circula agua gelada em compressores pneumaticos. Os sprays congelantes

sao utilizados em dares miofasciais e traumatismos muscuI0-8squeleticos.

• Pressao inlermilenle: Boscheinen-Morrin, Davey e Conolly (2002), explicam

que a pres sao intermitente aumenta a pres sao intersticial, forc;ando 0 fluido

linfatico de volta para 0 sistema venoso

• Massagem retrograda: deve ser realizada da reglao distal para a proximal

(BOSCHEINEN-MORRIN, DAVEY e CONOLLY, 2002). Segundo Wieting

39

(2004), a massagem e uma manipulagao terapeutica dos tecidos moles do

corpo com 0 objetivo de conseguir a normalizac;;:ao dos mesmos. A massagem

pode ter efeitos mecanicos, neurologicos, psicol6gicos, e reflexos. Pode ser

usado para reduzir a dar ou aderencias, promover a sedaC;Elo, mobilizar

liquidos, aumentar 0 relaxamento muscular, e facilitar a vasodilac;8o. Pode ser

urn tratamento preliminar a manipulac;ao. Para Pereira, Melio, Silva e Fonseca

(2001), 0 deslizamento profundo e 0 tipo de massagem que reduz edemas e

melhora 0 retorno venose, no qual as movimentos mais adequados sao as

centripetos. Segundo Schultz, McCornick e Fess (1990), pode ser feita pelo

proprio paciente, desde que bem instruido, varias vezes aD dia.

• Movimento ativo: Os movimentos ativos do membra superior promove 0

mecanisme de bombeamento, que favorece 0 retorno venoso. Com a mao

elevada, todos as dedos devem ser movidos ativamente. A flexao deve ser

seguida pela tentativa de extensao maxima. 0 exercfcio nao deve causar dar,

pais perpetuara 0 cicio dor -edema-rigidez. Para que a terapia seja eficaz, um

programa domiciliar deve ser prescrito e realizado 1 a 2 vezes por hora

(BOSCHEINEN-MORRIN, DAVEY e CONOLLY, 2002).

• Medidas de compressao: incluem luvas e dedeiras compressivas, malha

tubular, faixa compressiva auto-aderente (Coban) e cord6es. Na presenya de

edema persistente uma luva compressiva pode ser um meio eficiente para

resoluyao do mesmo e pode ser utilizada durante 0 exercfcio, a atividade ou anoite. A malha tubular e eficaz na reduyao do edema de punho, antebrayo e

dorso da mao, podendo ser utilizada em camada simples ou dupla. A atadura

de Coban e aplicada na direyao de distal para proximal, mantidas por 5 minutos

e seguida por exercfcios ativos de flexao e extensao. As medidas de

compressao nao devem acarretar anestesia, pulsayao ou alteragao na

coloragao da mao (BOSCHEINEN-MORRIN, DAVEY e CONOLLY, 2002).

• Banho de contraste: Segundo Schultz, McCornick e Fess (1990), 0 banho de

contraste pode ser mais uma opg80 quando 0 objetivo for 0 controle do edema.

Consiste na imersao alternada da mao em agua quente (38' a 48'C), por 3

minutos, seguido de agua fria (10° a 18°C) por 1 minuto. Este cicio e repetido

por 20 a 30 minutos. Pereira, Melio, Silva e Fonseca (2001), advertem que

quando a intengao e 0 controle do edema a terminG do cicio deve ser com agua

40

tria e nos casas inflamat6rios, onde ha rigidez matinal e dar, a indic8gao e que

a termino seja com agua quente.

Boscheinen-Morrin, Davey e Conolly (2002), advertem que durante as

primeiras semanas apes a cirurgia e importante que 0 terapeuta esteja atenta quanta

as alterac;:oes circulatorias e formac;ao de edema acentuado. Edema e rigidez,

acompanhados par dar intensa, pode ser urn indicativa do desencadeamento da

sindrome complexa de dor regional.

Segundo McFarlane (1993), se a circunstancia for breve mente reconhecida,

ista e, dentro de 2 a 3 semanas da operaC;:flo, e a tratamento iniciado, 0 resultado

geralmente e born. Se esta condiC;:8o nao for diagnosticada em 6 a 8 semanas 0

paciente provavelmente tera alguma rigidez permanente. A medic8C;:<30e as bloqueios

simpaticos sao necessarios, mas a base do tratamento e terapia fisica intensiva.

4.3.2 Cuidados durante 0 processo de cicatriza9ao

Segundo Schultz, McCornick e Fess (1990), 0 tratamento de feridas nos

estagios iniciais incluem: limpeza, debridamento e protec;ao de feridas abertas,

evitando complicac;6es como infecc;ao.

• Banhos de turbilhao: ban has, acrescentando-se agentes antibacterianos,

fazem uma limpeza suave da ferida.

• Debridamento: sucedendo 0 turbilhao e sob condic;6es estereis, a tecido

necrosado frouxo e suavemente removido. Em seguida aplica-se curativos,

com material apropriado, para proteger tecidos em cicatrizaC;;3o e criar barreira

a contaminac;ao. Aparelhos e talas pod em $er usados sabre estes para

melhorar posicionamento.

Para a remoC;8o do tecido necrosado, Boscheinen-Morrin, Davey e Conolly

(2002), recomendam que a partir do r. dia sejam realizados diariamente banhos com

sabao neutro, duas vezes ao dia, ate que a cicatrizaC;Elo esteja completa.

A formaC;Elo de cicatriz e um proces5o biol6gico normal, porem, durante 0

processo de cicatrizac;ao podem ocorrer aderencias de estruturas entre 51. Edema nao

resolvido, hematomas e infecc;6e5 influenciam de forma negativa este proces5o

(BOSCHEINEN-MORRIN, DAVEY e CONOLLY, 2002). Segundo Mandelbaum, Di

41

Santis e Mandelbaum (2003), A cicatriza<;8o tambem depende de fatores como a

localiz8C;2IO, tipo da pele, racra e tecnica cirurgica utilizada.

Enquanto ocorre a maturac;ao da cicatriz medidas devem ser tamadas para que

esta cicatriza~ao ocorra de forma adequada (SCHULTZ, McCORNICK e FESS, 1990).

Boscheinen-Morrin, Davey e Conolly (2002), afirmam que na fase inflamatoria eindicado repouso. Durante as fases fibroplastica e de remodelaC;2Io, 0 exercicio ative einstituido. Na fase de fibroplasia as fibras de colageno sao orientadas aleatoriamente.

Na fase de remodela<;ao a trama dessas fibras adota urn padrao mais organizado. A

tensao e a compressao influenciam positivamente esta organiz8r;ao.

Segundo McFarlane (1993), 0 tratamento da cicatriz geralmente e realizado

atrav8S do usc da ortese, aplica<;80 de estiramentos, e com massagens. Para

Boscheinen-Morrin, Davey e Conolly (2002), Os seguintes recursos pod em ser

eficientes para reduzir os efeitos restritivos do tecido cicatricial:

• Massagem: aplicayao de fon;.as de compress8o e distraC;8o diretamente sabre

a cicatriz, favorecendo a liberaC;8o tissular subjacentes (fig 21). A massagem

cicatricial deve ser iniciada delicadamente, a partir do momenta em que a ferida

esteja cicatrizada, tornando-se progressivamente rnais intensa conforme a

condic;aa da cicatriz e tolerancia ao toque melhoram. 0 paciente deve ser

orientado quanta a tecnica e instrufdo a realiza-Ia 6 vezes ao dia. Nos locais

com enxertos cutaneos, a massagem deve ser delicada para evitar a formaC;80

de vesiculas (BOSCHEINEN-MORRIN, DAVEY e CONOLLY, 2002). Pereira,

Mello, Silva e Fonseca (2001), afirmam que friC\:ao e 0 tipo de massagem

utilizada no tratamento de cicatrizes, aderencias da pele e de nodulos linfaticos.

Boscheinen-Morrin, Davey e Conolly (2002), citam a lanolina como elemento

para realiz8C;80 da massagem.

42

• Compressao: Segundo Schultz, McCornick e Fess (1990), a aplica9ao de

pressao e utilizada para controlar a prolifera<;ao indesejavel do tecido cicatricial

e as moldes sao necessarios em areas de dificil aplic8<;2IO de presseo, como na

palma e nas comissuras interdigitais. Boscheinen-Morrin, Davey e Conolly

(2002), afirmam que a pressao pode ser realizada por meio de moldes de

elastomero de silicone, que sao renovados conforme as alterayoes do contorno

da cicatriz. Estes moldes reduzem a densidade da cicatriz e devem ser

aplicados sob uma pe98 compress iva.

• Alongamento: 8gaO para promover alongamento dos elementos elasticos de

varios tecidos. Podem ser realizados alongamentos manuais (fig 22, 23, 24 e25), exercicios ativos e uso de Mese (BOSCHEINEN-MORRIN, DAVEY e

CONOLLY, 2002).

43

FIGURA 23 - Alongamento (2)

FONTE: Autor

FONTE: Autor

FIGURA 25 - Alongamento (4)

FONTE: Autor

44

• Eletroterapia: tanto 0 ultra-som quanta a massagem reduzem a densidade do

tecido cicatricial e auxiliam na dessensibilizac;ao. 0 ultra-som produz alteragoesno padrao das fibras de colageno, e aumento da circulagao. Essa alterac;ao

pode auxiliar na remodelag8o do tecido cicatricial. E utilizado ultra-som pulsado

subaquatico (BOSCHEINEN-MORRIN, DAVEY e CONOLLY, 2002).

• Dessensibiliza~ao: consiste na aplicac;ao de diferentes estimulos tateis, que

inicialmente possuem uma intensidade toleravel e gradual mente sao

aumentados (fig 26). Os meios para esta estimula9ao incluem texturas

graduadas, massagem, vibra9ao e percursao (SCHULTZ, McCORNICK e

FESS, 1990). Boscheinen-morrin, Daveye Conolly (2002), apontam tambem 0

ultra-som pulsado como urn meio para dessensibilizac;ao.

FIGURA 26 - Dessensibiliza9ao

FONTE: Autor

4.3.3 Confec9ao de 6rtese

As necessidades de ortese sao avaliadas em uma base individual (HURST,

2002). Segundo McFarlane (1993), Uma 6rtese confortavel, bem ajustada e um adjunto

importante a terapia e e usado durante a reabilitac;ao da maioria dos pacientes. Pode

ser confeccionada em material termoplastico, com 0 punho em posic;ao neutra com

ligeira flexao, para evitar 0 stress do tecido palmar com 0 posicionamento em extensao

das articulac;6es MCF e IFP. 0 polegar e incluido quando 0 procedimento cirurgico erealizado nesta regiao. A frequencia e a duraC;8o do uso da 6rtese variam com a

gravidade da doenc;a. Entretanto, geralmente e requerido urn minimo de 3 meses e

45

muitos pacientes sao instruidos a utilizar uma ortese de usa noturno por urn periodo

adicional de ate 3 meses. Boscheinen-Morrin, Daveye Conolly (2002), afirmam que os

exercfcios passivQs leves de extensao e 0 usa de orteses controlam a tendencia a

deformidade em fleXaD recorrente. Seu apoia e palmar, com velcro largo e bern

acolchoado, que exerce uma pressao suave sobre as articulal'6es IFP e MCF. Quando

a tendencia a recorrencia da deformidade e muito forte, pode-s8 recorrer a uma ortese

outrigger dinamico.

A integrac;ao entre exercicios e aparelhos e a caminho rna is eficaz para a

recupera<;ao. Cad a urn destes recursos tern sua importElncia e urn aparelho naD diminui

a importancia dos exercfcios. Os aparelhos sao mesclados com exercicios para manter

o deslizamento dos tend6es e a mobilidade articular (SCHULTZ, McCORNICK e FESS,

1990).

4.3.4 Programa de exercicios

Os programas terapeuticos sao estruturados a cada casc. 0 paciente einstruido a remover a ortese para realizar as cuidados da pele e executar 0 programa

especilico, delicado, e ativo de exercicios (HURST, 2002).

Para a realizac;:ao dos exercicios, a curativo nao deve restringir as movimentos.

o exercicio ativo e iniciado no terceiro dia pos-operatorio, tanto no procedimento de

fasciotomia quanta na fasciectomia. Na presenc;:a de enxertos cutaneos as exercicios

sao adiados e iniciam em aproximadamente 7 a 10 dias de p6s-operat6rio. No inicio do

processa de cicatrizac;:ao os enxertos devem ser abservadas quanta a sua

vascularizal'ao (BOSCHEINEN-MORRIN, DAVEY e CONOLLY, 2002). Inicialmente, a

ortese e utilizada continua mente e os velcros sao removidos para relizac;:ao dos

exercicios ativas. Os exercicios sao prescritos de acordo com a natureza da limitac;:ao

e da habilidade do paciente. As sess6es sao breves e Irequentes.(McFARLANE, 1993).

Pereira, Mello, Silva e Fonseca (2001), afirmam que 0 tratamento da mao deve ser leito

at raves de um trabalha intensivo, devido a sua pouca tolerancia a imobilizac;:3o. Como

as processos terapeuticos devem ser repetidos varias vezes ao dia, a paciente deve

ser bem orientado para realizar a program a domiciliar. Segundo Schultz, McCornick e

Fess (1990), 0 individuo deve compreender que ele exerce 0 papel mais importante

em sua recuperac;:ao e que a terapeuta esta ali apenas para conduzir a terapia.

46

o programa de exercicios e realizado a cada 2 a 3 haras, com 5 a 10

repeti<;6es par sessao, e consiste em movimentos ativos leves de punho, seguidas par

exercicios ativos isolados de flex8.o das articula<;oes IFP e IFO. Os exercicios isolados

das articula,oes IFP e IFD minimizam as aderencias lendinosas (BOSCHEINEN-

MORRIN, DAVEY e CO NOLL Y, 2002).

Para recuperar a flexao completa dos dedos Boscheinen-Morrin, Davey e

Conolly (2002), recomendam que 0 exercicio seja efetuado com a punho mantido em

ext en sao, enquanto realiza-s8 a flexao da articulayao MCF, com as articulacyoes

interfalangeanas em extensa.o. Esse movimento e seguido par exercicios de flexao

grosse ira das tres articula<;oes digitais. A flexao ativa dos dedas deve ser seguida par

extensao passiva, realizada de forma leve e cuidadosa, para que nao ocorra uma

tensao excess iva da ferida. Movimentos de oposi9ao do polegar a todos os dedos e

adu9ao e abdu9ao de todos os dfgitos, tambem devem ser realizados.

Oeve-se mostrar os exercicios ao paciente e orienta-Io quanto a freqOemcia e

numero de repeli,oes a serem realizadas (SCHULTZ, McCORNICK e FESS, 1990).

FreqOentemente isto requer que somente dois ou tres exercicios mais importantes

sejam enfatizados. A mobiliza9ao e os estiramentos passivos ajudam na restaura9c30

do movimenlo (McFARLANE, 1993). Segundo Schultz, McCornick e Fess (1990),

quando as rotinas de exercicio e aparelho sao complicadas as instru90es por escrito

devem ser realizadas. Alem disso, e importante realizar exercicios para manutenyao da

amplitude de movimento das articula90es nao envolvidas. Boscheinen-Morrin, Davey e

Conolly (2002), advertem que a maioria dos pacientes sao idosos, e por esse motivo eessencial que 0 ombro receba uma aten9fio especial devido a possibilidade de rigidez.

o progresso do paciente e monitorado com cuidado, e 0 programa pode

geralmente ser graduado no fim da primeira semana. As suturas sao removidas duas

semanas apos a cirurgia e 0 programa de reabilitac;ao do paciente progride e emonilorado pelo lerapeula (HURST, 2002).

Segundo Boscheinen-Morrin, Davey e Conolly (2002), assim que for

considerado seguro a mao deve ser estimulada a participar de atividades leves e de

autocuidado sem resistencia, pois tais atividades favorecem a confian9a e aceleram 0

processo de recuperagao da mao.

Enquanto a cicatriza9fio da ferida progride, exercicios adicionais, e a atividade

aumentada da mao, sao incorporados no programa da terapia e 0 tempo de usc da

6rtese e reduzido (McFARLANE, 1993).

47

Em alguns cases observa-s8 Um8 dificuldade na recuperac;ao da flexeo, que

pode ser estimulada atraves do enfaixamento, dos dedos em flex;3o, com atadura de

crepe larga. 0 punho e posicionado em extensao para facilitar a flexao digital. Deve ser

mantido par 15 a 20 minutos e realizado 5 a 6 vezes par dia. A partir do momenta em

que a flexao atinge 50% de sua amplitude substitui-se 0 enfaixamento par uma faixa de

flexao de neoprene au velfoam, para aumentar a pressao sabre as articula90es

interfalangeanas (IFs). E muito importante manter urn equillbrio entre a manutenyao da

extensao e a recuperacyao da flexao. Este programa e favorecido com a aplicacyao

simultanea de calor e deve ser seguido par exercicios ativos de flexec.

(BOSCHEINEN-MORRIN, DAVEY e CONOLLY, 2002).

o calor e urn adjunto uti I a terapia quando usado para melhorar a elasticidade

do tecido antes dos estiramentos e dos exercicios (McFARLANE, 1993). lianza (2001),

afirma que a trac;ao e rna is eficiente com a associayao de calor terapeutico, uma vez

que altera 0 limiar de excitac;ao dos corpusculos de Goigi. Os corpusculos de Goigi sao

6rg1305 sensitivos sensiveis a traryao e 8St130 presentes nos tendces musculares.

Segundo Bruno et al. (2001), a aplica9ao de calor produz vasodilata9ao e pode

ser empregado na aceleraC;8o de processos metab6licos, resoluc;8o de hematomas,

para aumento da extensibilidade dos tecidos moles, relaxamento muscular, promoyao

de analgesia e reduyao da rigidez articular.

Para Pereira, Mello, Silva e Fonseca (2001), 0 calor superficial atinge uma

profundidade de apenas 3mm, e e 0 mais indicado para as maos, sendo que suas

pequenas articularyoes sao cobertas par uma pequena quantidade de tecidos moles.

Alguns meios que podem ser utilizados para a aplica9aO de calor sao:

• Parafina: permite a aplica9ao do calor com a extremidade elevada (PEREIRA,

MELLO, SILVA E FONSECA, 2001). Segundo Bruno et al. (2001) utiliza-se a

parafina misturada com 61eo mineral, numa propor9tm de 7:1, em temperaturas

entre 51° a 54° C. A aplica9ao pode ser pela tecnica de mergulho ou

pincelamento. Na tecnica de mergulho 0 paciente mergulha sucessivas vezes a

regiao afetada no recipiente com parafina Hquida, ate formar uma camada

espessa. Na tecnica de pincelamento a parafina e pincelada pelo terapeuta ate

formar esta camada. Ap6s a aplica9aO da parafina recobre-se a regiao com

plastico e uma toalha por 20 a 30 minutos.

48

• Compressas quentes: podem ser utilizadas as balsas de termogeL Apesar de

uma modalidade de facil usa domiciliar 0 paciente deve ser cui dado sa mente

orientado (PEREIRA, MELLO, SILVA E FONSECA, 2001).

• Hidroterapia: permite a associac;ao com tecnicas cinesioterapicas. Consiste na

imersao em agua aquecida ou turbilhonamento (PEREIRA, MELLO, SILVA E

FONSECA, 2001).

• Infravermelho: Segundo Bruno et at. (2001), a ]ampada deve ser posicionada

a uma distElncia de 30 a 60 em da area em questao e, quanta mais

perpendicular for colocada em relac;ao a pele maior a intensidade de radiac;ao

A partir do momento em que os f6tons penetram nos tecidos, sao absorvidos e

convertidos em calof.

Segundo Pereira, Mello, Silva e Fonseca (2001), 0 calor profundo e utilizado

com menor freque!'nci8. 0 ultra-som promove aquecimento profunda e micromassagem

pela vibrac;ao molecular. E utilizado de forma subaquatica em punho e mao ou atraves

de almofadas de gel, cujo objetivo principal e 0 de romper fibrose, melhorar a

extensibilidade dos tecidos contraturados, como pele, tendees, ligamentos, fascia e

capsula articular.

o calor nao deve ser usado na presenga de processo inflamat6rio em fase

aguda, em quadros hemorragicos, discrasias sangufneas e perda de sensibilidade

termica (BRUNO et aI., 2001).

Boscheinen-Morrin, Davey e Conolly (2002), afirmam que enquanto a flexao

nao e recuperada, a fungao pode ser facilitada com 0 engrossamento no diametro dos

pegadores dos utensflios do dia-a-dia.

As atividades resistidas sao geralmente adicionadas ao programa dentro de 1

mes apos a cirurgia (McFARLANE, 1993). Segundo Schultz, McCornick e Fess (1990),

exercfcios resistidos graduados sao usados para obtengao de forga e resistencia.

Exerdcios de fortalecimento da mao podem ser iniciados com elasticos, exercicios

graduados com massa e pelo uso de instrumentos de preen sao graduada. Atividades

tambem podem proporcionar resistE'mcia para 0 fortalecimento. E igualmente importante

a aplicagao de exercfcios resistidos com finalidade de manter ou aumentar a forga em

regi6es nao lesadas do membro superior, principalmente, da musculatura proximal.

Para antebrago e cotovelo podem ser usados pesos livres para atingir esse objetivo.

Juntamente com os exercfcios, devem ser introduzidas atividades funcionais.

Sendo assim, movimentos coord en ados do membro superior sao requeridos em

49

atividades familiares a estes individuos. As atividades funcionais ajudam na

recuperaC;8o da amplitude de movimento, forC;8 e coordenac;ao, e 0 paciente tern a

oportunidade de constatar sua habilidade para usar a mao (SCHULTZ, McCORNICK e

FESS, 1990).

Para Revis Jr (2002), 0 terapeuta deve monitorar regularmente a fungao,

atrav8S de medidas objetivas, para evidenciar 0 progresso, facilitar a comunicaC;8o com

o cirurgiao da mao, e incentivar a paciente. 0 paciente pode esperar retarnar as

atividades normais denlro de 2-3 meses.

Para McFarlane (1993), muitos falores modificam 0 manejo pos-operat6rio do

paciente 18is como a gravidade da doenC;8, a idade, a ocupaC;8o, e a motiva~o. A

considera9€lo destes falares e das expectativas do paciente e essencial no

planejamento do tratamento, para abler urn resultado satisfat6rio.

50

5. CONSIDERA<;:OES FINAlS

A Contratura de Dupuytren pode acarretar importantes limitac;oes funcionais.

Quando 0 objetivo e garantir a manutenc;ao au a recuperac;ao da capacidade funcional

das maDS, deve-s8 recorrer a todos as recursos disponiveis para atingir tal meta.

A grande malaria dos autores pesquisados concordam que 0 procedimento

cirurgico e 0 tratamento mais efetivQ para essa enfermidade. Porem, urn resultado

satisfatorio depende da combinac;ao da teknica cirurgica, pertinente as caracteristicas

clinicas do paciente em questao, e de urn adequado processo de reabilitac;:ao. 0

tratamento cirurgico isolado, sem uma posterior conduta terapeutica adequada, pode

resultar em complic8<;6es tao incapacitantes quanto a pr6pria doenc;a, como por

exemplo, rigidez, retrac;ao cicatricial e aderencias.

o terapeuta da mao conta com um amplo conhecimento em anatomia,

biomecanica e fisiologia e uma grande bagagem de tecnicas terapeuticas para 0

tratamento das afecc;oes dos membros superiores. 1550 faz deste profissional a pessoa

tecnicamente melhor preparada para conduzir um programa para a recuperayao

funcional de urn individuo submetido a procedimento cirurgico para 0 tratamento da

contratura de Dupuytren.

o conhecimento em analise de atlvidades, por parte do terapeuta ocupacional,

tambem exerce um importante papel, tanto no que diz respeito as contra-indicaC;6es de

determinadas atividades em determinados estagios da recuperac;ao, quanto nas

indicac;:oes das mesmas para favorecer 0 processo de reabilitac;ao. As atividades se

mostram uteis para melhor complementar Q tratamento, ja que sao meios eficientes

para trabalhar amplitude de movimento, forC;:8, coordenac;:ao, entre Qutros, condic;:6es

essenciais para recuperac;:ao funcional. Possibilitam ainda, que 0 paciente evidencie

sua evoluC;ao proporcionando maior rnotiv8c;:ao.

A associac;ao entre 0 trabalho do medico, as tecnicas da terapia da mao e da

terapia ocupacional e 0 envolvimento do individuo em seu proprio tratamento

potencializam significativamente os resultados.

51

6, REFERENCIAS

BADALAMENTE M A; HURST L C. Enzyme Injection as Nonsurgical Treatment of

Dupuytren's Disease. The Journal of Hand Surgery. 25A (4):629-636,2000.

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