II!jARTIGOORIGINAL I

Migração de partículasestranhas no interior do corpohumano relacionada à terapiade infusão intravenosaDr. Douglas Ferrari,

Médico Intensivista,

presidente do '

Instituto Brasileiro de

Terapia Intensiva -

SOBRATI

16 revista intensiva 2007

Atuclmente, os plásticos são extensivamente aplica-dos na fabricação de produtos utilizados no segmentomédico-hospitalar,(7) Entre eles, os mais comumen-te encontrados são: o Policloreto de vinila (pVC), oPolietileno (pEAD), o Poliuretano (PU), a Acrilonitrilabutaclieno estireno (ABS),os metacrilatos, policarbona-tos e silicones.O emprego dessesmateriais para finsmé-dicos ocorre, principclmente, em função da facilidadede obtenção e baixo custo, fatores que possibilitam umalto nível de produção e viabilizam a sua aplicação nafabricação de artigos de uso único.

Nesse cenário, vários estudos têm demonstrado amigração de partículas dessa natureza - principclmentede silicone, provenientes de implantes sólidos, tubula-ções plásticas e componentes elastométricos de vias deacesso, ao interior do corpo humano e os efeitos ad-versos causados nos órgãos e estruturas do organismo.Os acessos acima referidos incluem válvulas cardíacas

artificiais,esflncteresurinários, implantes de siliconein-jetáveis, equipos parenterais com o uso de bombas deinfusão, circuitos de hemocliálisee de bombas de circu-

lação extra corpórea.<6,7)Os estudos envolvendo tubos de hemodiálise

(2,3,4,12,13,15,22,23,24) e circulação extra corpórea (20,21) são

os registros.mais comumente encontrados e de maiorevolução histórica.

Por sua vez, a contaminação de soluções utilizadasna terapia de infusão intravenosa por corpos estranhos(microorganismos, partículas de vidro, cristal, plástico,metal, borracha, papel algodão, precipitados, drogasnão dissolvidas e outros (6,7,8,25,26,27,28,29jtambém temsido reportada em artígos cientificose con-siderada potenciahnente perigosa, devidoao risco de oclusão vascular nos locais onde

a compensação pela circulação colateralnão pode ocorrer.(9)Aparentemente, o da-no que essaspartículas podem causar estãorelacionados a sua natureza, tamanho e

quantidade. (8,29)

Essa contaminação requer uma análise

ainda mais crítica, no caso de pacientes ne-

!

onatais, considerando-se o registro da morte de um ne-onato, após um longo período acioentado, que foi par-ciclmente associada a uma granulomatose inflamatóriapulmonar induzida por silicone. Outro dado relevanteque impressiona refere-se ao estudo de Puntis et alii, noqual foi estimado que um neonato de 3 kg poderia re-ceber, em apenas um dia de nutrição parenteral, 37 milpartículas com tamanhos entre 2f.ill1e 100 f.ill1.(28)

Um estudo de Di Paolo et alii, referente ao número

de partículas presente em equipos de infusão, apresen-tou esse quantitativo como inversamente proporcionalao tamanho da partícula e evidenciou que as partículassubvisíveis(18)(Tabela 1)foram as mais numerosas, prin-cipalmente as de tamanho entre 2-5f.ill1,decrescendoexpressivamente em relação às partículas entre 5-10f.ill1e 10-25f.ill1,e tornado-se quase insignificantea partir dotamanho 50f.ill1(Tabela 2).

Esse resultado pode até ser considerado positivo,vis-to que as partículas maiores que 1Of.ill1são tidas comopotencialmente mais perigosas, do ponto de vista far-macêutico no tratamento de soluçõesparenterais.<9)

Considerando-se, ainda, os tratados médicos de his-tologia, fisiologiae anatomia humana que descrevem ocorpo humano contendo vênulas com 0,2 a lmm de di-âmetro (19)e arteríolas de 8 a 50 micra, que se ranrificame se comunicam amplamente por intermédio de ramos

anastomóticos, representan~o mais de 500 metros qua-drados de área de superficie(i4),é razoável a idéia de quenosso organismo pode, no caso das partículas menoresque 1Of.ill1,favorecer a distribuição sangüínea e derivaro trânsito circulatório pela circulação colateral, em casos

f-

Tabela 1 - Classificação das partículas por tamanho,segundo ISO8871-3:2003(E)

o Partícula Visível Partícula Subvisível'111V>

Classe I > 25m mas '" 50m111 ;" 2m mas < 5mu;;:: Classe11 > 50m mas", 1OOm ;" 5m mas < 10m'u;'"111 Classe 111> 1OOm ;" 1Om mas < 25mU

;,,25m

I ARTIGO ORIGINAL G!A

Tabela 2 - Número de partículas liberadas por equipos de administração intravenosa após lavagem com200m I de água filtrada (n=100)

Obs.: *n=5. Nesse procedimento foi utilizado um contador eletrônico de partículas HIAClRoyco e foi adicionado ao equipo um filtro de0,22 IJm (Millex,da Millipore). .

de deficiênciasou obstruções da via principal.(IO)De acordo com Dewan et aIü, no caso de equipos

para infusão mecanizada, o aparecimento dessesparti-cu1adospode ocorrer na origem de inserção do siliconena bomba de infusão, devido a micro&aturas caltS<idas

pelo esmagamento do tubo. Esse estudo também apon-ta que diferentes tipos de mecanismo de bombeamento,como o peristaltismo linear, o peristaltismo circular oude pistão, podem ocasionar fragmentação e liberaçãode resíduos plásticos na via de infusão. (8)

De outra forma, o componente da via de ~ de-nominadacâmara gotejadora,em estudonão publica-do do lnstituteHygieneUniversitYqf Copenhagen, demonstrou

ser outra região do equipo que libera grande número departicu1ado.lsto porque essecomponente sofreesmaga-mento durante o procedimento de preenchimento doequipo para facilitaro escoamento do fluidopela exten-são do mesmo Sem a formação de bolhas de aI; o queresulta na ocorrência de micro&aturas e cisalhamento

superficial de sua parede, e a conseqüente liberação departiculas que são carreadas pela solução de infusão.

Ainda na rotina de enfermagem, o strippingda li-nha de infusão utilizada para reconstituir o fluxo davia momentaneamente interrompida, a agitação dasbolsas de solução (7)e a perfuração dos acessos veno-sos tipo injetor lateral (9)são outras práticaS que têmsido associadas ao aumento da contaminação de so-luções por particulados.

Adicionalmente aos fatores de riscos associados à

liberação de particulados, também são consideradosimportantes o período de tempo de exposição,a taxa deinfusão (8)e a pressão do sistema. (4)

Os efeitos adversos registrados na literatura médicaincluem, de forma genéríca, a ocorrência de reações in-flamatórias, formação de granulomas e célulasgigantesde corpo estranho, envolvendo órgãos como o pulmãoe o coração. Deve ser observado que essesefeitosforamreportados após migração de grandes volumes de par-

ticu1ado, geralmente resultantes de um longo períodoem que o paciente foi submetido à terapia de infusãointravenosa. (7,8,11,30)

Frente a essas evidências,diversossão os estudos querecomendam o posicionamento dos filtros intravenososnos equipos (1,8,9,11,16,17,26,27,29,30)o mais próximo pos-

sível do paciente (1,16,17,27),principalmente no caso de

°'

Eauipos 2-5 um 5-10um 10-25um 25-50um 50-100um Total

A 3050:t 1514 317:t 145 60 :t 35 4:t3 0,5:t 1,5 3431 :t 1648B 701 :t 391 167 :t 110 37 :t 30 2:t3 0,2:t 1,1 908 :t 489C 7170:t 4830 809 :t 475 52 :t 38 3:t3 0,6 :t 1,6 8035:t 5221D 7359 :t 3200 891 :t 475 53 :t 31 4:t4 0,7:t 1,7 8308 :t 3660E 1288:t 1711 329 :t 270 74:t 64 3:t3 0,7:t 1,7 1695:t 1892F 583 :t 409 164:t 166 31 :t 24 2:t3 0,4:t1,4 780 :t 503G 1053 :t 693 312 :t 263 86 :t 70 3:t4 0,5:t 1,6 1455:t 962H 14393 :t 6543 1975 :t 875 68:t 41 7:t10 1,4:t 2,4 16445 :t 7380Ha* 22 :t 17 11 :t 6 10:t 12 1 :t 2 0:t0 44 :t 37I 1726:t 1841 228 :t 206 29:t 14 2:t2 0,1 :t 0,7 1985:t 1987J 783 :t 1003 175:t110 45 :t 32 3:t4 0,2 :t 0,9 1006:t 1059Blank 6:t 11 1:t3 0:t1 0:t0 0:t0 7:t 12

II.1]ARTIGOORIGINAL I

soluções reconstituídase/ou soluções mistas (defluidos diluídos) (1,26,27,29),como forma de reduzir o

número de partículas in-troduzidas nesse sistema

e promover maior segu-rança ao paciente.

Considerando-se ain-

da que a aplicação daterapia de infusão intra-

venosa envolve a agregação de inúmeros componentese produtos de diferentes fornecedores, torna-se uma

tarefa muito dificil determinar a principal fonte decontaminação (28),o que reforça ainda mais a indica-ção do uso de filtro de solução nas linhas de infusão.

Existem diversos filtros disponíveis no mercado, detipos e tamanhos de poros diferentes. Os mais comu-mente utilizadosem terapia de infusão intravenosa são:.O,22fIDl,indicado para a administração do Paclitaxelecomo filtro esterilizante.

Figura de particuladocom aumento de

apenas 10x.

.1,2fIDl,indicado para a administração de nutrição pa-renteral contendo emulsão lipídica.. lSfIDl,referência padrão de norma técnica específicapara equipos de infusão de soluçõesparenterais.(l6,17). 200fIDl,indicado pra administração de sangue.

Basicamente, é o tamanho do poro do filtro que in-dica quais partículas podem passar através dele e, parasua adequada aplicação, devem ser estabelecidos cri-térios objetivos de seleção, adequados à solução a serinfundida e ao paciente.

A utilização,já há váriosanos, de equipose outrospro-dutos para a saúde na terapia de infusãointravenosa,semnenhum reporte de efeitoadversoprolongado, indicaquea ocorrência de maiores complicações é rara. (6)Apesardisto, estudos adicionais com metodologia científicacri-teriosa são apontados de forma unânime pelos especia-listasda área, como necessáriospara melhor caracterizara análisede risco envolvendoa liberação de particuladosinerentes aos processosde fabricação e utilização destesdispositivos,principalmente no uso em pacientes críticos,como osde pediatria e neonatologia. 1i!1

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