8/8/2019 Mixed Em 2

http://slidepdf.com/reader/full/mixed-em-2 1/23

Mixedem congenital

Hipotiroidia congenitala

8/8/2019 Mixed Em 2

http://slidepdf.com/reader/full/mixed-em-2 2/23

Notiuni generale

Una din cele mai

comune cauze

tratabile de retard

mental

1:3000-4000 nn

1527: Paracelsus

1891: Murray

demonstreaza ca adm

de extract de tiroida

amelioreaza

simptomatologia

1970 importantatratamentului initiat 

devreme

8/8/2019 Mixed Em 2

http://slidepdf.com/reader/full/mixed-em-2 3/23

Cauze de hipotiroidism congenital permanent

Disgenezia tiroidei 75% agenezie

hipoplazie + ectopie

F:B = 2:1

Tulburari de hormonogeneza 15%

1. Defecte ale transportului de I (RA)2. Defecte de organificare a I anomalii

ale peroxidazei/sistem de generare aH2O2 (RA) => sindr. Pendred gusa,hipotiroidie, surditate senzorio-neurala congenitala

3. Defect in sinteza/cuplaretireoglobulina (RA)

4. Defect in eliberare peptide sericeanormale: cromatografie pt.Identificarea iodoprot anormale

5. Defect de deiodare: pierdere urinaraexcesiva de MIT si DIT

1

2

3

4

5

8/8/2019 Mixed Em 2

http://slidepdf.com/reader/full/mixed-em-2 4/23

Cauze de hipotiroidism congenital tranzitoriu

Hipotiroidism primar

Carenta severa de I

Adm de 131I femeii gravide

Blocaj prin Ac anti-TSH

Hipotiroidism central

5%

Femeie cu hipertiroidism

<27 sapt 

Asociat cu alte malformatii

ale liniei mediane a SNC

displazie septo-optica,

tumori hipotalamo-

hipofizareNota: hipotiroidismul congenital

tranzitoriu poate deveni

permanent si invers

8/8/2019 Mixed Em 2

http://slidepdf.com/reader/full/mixed-em-2 5/23

Secretia de T3 si T4 la inceputul vietii

la 30 secunde dupa nastere: TSH incepe sa creasca

peak la 6h

cresc concentratii de T4 si T3

T4 creste cu 50% si

ramane crescut pana

in ziua 7 si apoi scade

T3 ajunge la nivele

adulte in 24h si

continua sa creasca

pana in ziua 28

T3 si T4 scad progresiv in restul perioadei neo-natale

8/8/2019 Mixed Em 2

http://slidepdf.com/reader/full/mixed-em-2 6/23

Maturare SNC

Varsta postnatala (sapt)

50

100

150

200

T4 (nmol/L)

1

4

3

2

T3 (nmol/L)

0 20 30 40 6

Varsta fetala (sapt)

0

2

4

6

8

10

12

TSH (mU/L)

Dinamica hormonilor tiroidieni in perioadele

intrauterina si postnatala

8/8/2019 Mixed Em 2

http://slidepdf.com/reader/full/mixed-em-2 7/23

Mod de actiune si efecte ale T3

T4 este transformat in T3intra-celular

T3 actioneaza la nivel nuclear,

regland sinteza de gene:

8/8/2019 Mixed Em 2

http://slidepdf.com/reader/full/mixed-em-2 8/23

Ef ecte ale T3

8/8/2019 Mixed Em 2

http://slidepdf.com/reader/full/mixed-em-2 9/23

Ef ecte ale T3

maturare SNC

cret inismcret inism

maturarematurare aparat aparat respiratorrespirator

det resadet resa respiratorierespiratorie

perinatalaperinatala

maturarematurare

cart ilagiicart ilagii dede

crest erecrest ere

deficit  deficit staturalstatural

8/8/2019 Mixed Em 2

http://slidepdf.com/reader/full/mixed-em-2 10/23

Sarcina > 42 spt 

Greutate la nastere > 4 kg

Icter neonatal prelungit 

H. primara BI

H. centrala BI + BD

Hipotonie

Edeme

Hipotermie

Fontanela post. > 5 mm

Tulburari de supt 

Cianoza periferica

Detresa respiratorie

Incetinirea tranzitului

intestinal

Absenta cresterii in

greutate

Tulburari de supt Activitate diminuata

Letargie

hipotonie generala

mixedem (tegumente infiltrare)

constipatie

abdomen foarte destins

hernie ombilicala

varsta osoasa este intarziata:

disgenezia epifzara

nanism dismorfic cu

brahischelia segmentului

inferior=> mers de rata

maturare intarziata (persista

proportiile juvenile), rar

pubertate precoce

diverse grade de reducere a QI->cretinism mixedematos

Edeme generalizatePiele uscata si rece

Strigat scurt si

ragusit 

Constipatie

Hernie ombilicala

nu tine capul ridicat  nu sta in sezut nu face primii pasi

nu pronunta primele cuvinte

Clinic

8/8/2019 Mixed Em 2

http://slidepdf.com/reader/full/mixed-em-2 11/23

Precoce neonatal

Sarcina > 42 spt 

Greutate la nastere > 4 kg

Icter neonatal prelungit 

H. primara BI

H. centrala BI + BD

HipotonieEdeme

Hipotermie

Fontanela post. > 5 mm

Tulburari de supt 

Prima luna de viata

Cianoza periferica

Detresa respiratorie

Incetinirea tranzitului

intestinal

Absenta cresterii ingreutate

Tulburari de supt 

Activitate diminuata

Letargie

Copil

hipotonie generalamixedem (tegumente infiltrare)

constipatie

abdomen foarte destins

hernie ombilicala

varsta osoasa este intarziata:

disgenezia epifzara

nanism dismorfic cu brahischelia

segmentului inferior=> mers de ratamaturare intarziata (persista

proportiile juvenile), rar pubertate

precoce

diverse grade de reducere a QI->

cretinism mixedematos

Primele 3 luni

Edeme generalizate

Piele uscata si rece

Strigat scurt si

ragusit Constipatie

Hernie ombilicala

8/8/2019 Mixed Em 2

http://slidepdf.com/reader/full/mixed-em-2 12/23

Clinic

8/8/2019 Mixed Em 2

http://slidepdf.com/reader/full/mixed-em-2 13/23

Debut precoce neonatal

Icter neonatal prelungit  ± Hipotiroidie primara bilirubina neconjugata

 ± Hipotiroidie centrala: bilirubina conjugata sineconjugata

edeme

Sarcina supramaturata > 42 spt 

Greutate la nastere > 4 kg

Hipotermie

Fontanela posterioara larga > 5 mm

Hipotonie

Tulburari de supt 

hipotiroidie congenitala hipotiroidie congenitala hipotiroidie congenitala 

MIXEDEM CONGENITAL

tablou clinic

8/8/2019 Mixed Em 2

http://slidepdf.com/reader/full/mixed-em-2 14/23

Tablou clinic

Debut in prima luna de viata

Cianoza periferica

Detresa respiratorie

Tulburari de supt 

Absenta cresterii in greutate

Incetinirea tranzitului intestinal

Activitate diminuata

Letargie

hipotiroidie congenitala hipotiroidie congenitala hipotiroidie congenitala 

8/8/2019 Mixed Em 2

http://slidepdf.com/reader/full/mixed-em-2 15/23

Tablou clinic

Debut in primele 3 luni

hernie ombilicala

constipatie

piele uscata si rece

macroglossie

edeme generalizate strigat scurt si ragusit 

hipotiroidie congenitala hipotiroidie congenitala hipotiroidie congenitala 

8/8/2019 Mixed Em 2

http://slidepdf.com/reader/full/mixed-em-2 16/23

Tablou clinic

Nu tine capul la 2 luni

Nu sta in sezut la 6 luni

Nu merge la 10-12 luni

Probleme de comunicare

Retard mental ireversibil

Fata de 17 ani

hipotiroidie congenitala hipotiroidie congenitala hipotiroidie congenitala 

8/8/2019 Mixed Em 2

http://slidepdf.com/reader/full/mixed-em-2 17/23

Screening

De ce este hipotiroidia congenitala un candidat pentru

screening?Este o boala frecventa

1/4000 nasteri (Europa, US)

1/3900 Japonia

1/2000 hispanici

1/10000 afro-americani

Modificari ireversibile de maturare a SNCPentru a preveni retardul mental diagnosticul trebuie realizat in primele

zile de viata

Semnele clinice sunt subtile/absente

Exista teste sensibile, simple si ieftine

Tratamentul este ieftinCostul screeningului < costul int egrarii socialeCostul screeningului < costul int egrarii sociale

8/8/2019 Mixed Em 2

http://slidepdf.com/reader/full/mixed-em-2 18/23

Initial

Se masoara T4 si/sau

TSH in sangele colectat 

din talon la 3-5 zile

dupa nastere

Dozarea:Hartie absorbanta

Macherey 818

RIA/radioimunologic/im

unoenzimatic

ConfirmareExamen clinic complet 

Dozare TSH, T3, T4

Examenul scheletului

Cauza

Echo, scintigrafie

Dozare Tg

Alte explorari

Screening

8/8/2019 Mixed Em 2

http://slidepdf.com/reader/full/mixed-em-2 19/23

T4 primar

America de N, Olanda Se masoara initial T4

TSH-ul se masoara dacanivelul de T4 este scazut 

Pragul minim pentru T4 a fost crescut de la 6 g/dL la 9

g/dL pentru a detectahipotiroidismul subclinic (pecare nu il identifica), prezent in tiroide ectopice de exemplu

TSH> 40 mU/L candidatiprobabili pentru HC

TSH [20-39] mU/L retestare

TSH primar

Restul Europei, Japonia Se masoara initial TSH

Daca TSH e intre 20 si 50mU/L mU/L, se masoara T4

Daca TSH>50 mU/L sau cuTSH<50 mU/L dar acu T4 <64

nmol/L (5 g/dL) sunt candidati probabili pentru HC

Nu identifica hipotiroidismelesecundare sau tertiare si HCsubclinic

Mai putine fals pozitive

Strategii de screening

Nici una din strategii nu identifica cazurile rare de nou nascuti (<0.5%) cu T4 normal

la screening-ul initial dar care va dezvolta mai tarziu nivele joase de T4 cu nivele

inalte de TSH. Acest caz este intalnit de exemplu la prematuri cu hipotiroidism

tranzitoriu/ copii cu forme mai putin severe de HC permanent.

Unele programe de screening utilizeaza un al doilea test in sapt 2-6.

8/8/2019 Mixed Em 2

http://slidepdf.com/reader/full/mixed-em-2 20/23

T4 scazut,

TSH>40 MU/L

SCREENING

T4 scazut,

TSH 20-39 MU/L

T4 scazut,

TSH<20 MU/L

Confirma TSH in ser, T4 (sau T4 liber) in mai putin de 24h

Scintigrafie in 5-7 zile

Up. ectopic Up. normal/scazut/0

Tiroida ectopica

(HC permanenta)Receptor TSH

Anticorpi

echografie

pozitiv negativ

HC autoimunaTg

echografie

Tiroida mica sau

invizibila

normala

Repeta in 1-2 s

+ TBG in 24h

TBG scazut 

FT4 normal

Deficienta TBG

TBG normal

FT4 normalTBG normal

TSH normal

FT4 scazut 

Verifica

functia

hipofizara,

MRI cr

normala anormala

hipopituitarism<27 sapt  >27 sapt 

RxRepeta T4, TSH 1-2 s,

pana se normalizeaza

Tiroida prezenta

Tg normal

Mutat ie gena rec. TSH/ 

Exces I

Tiroida absenta

Tg absenta

agenezie

Tiroida prezenta

Tg scazut 

Sint eza anormala de Tg

Tiroida prezenta/marita

Tg normal

Dishormonogeneza/

Mama+medicament  ant iriroidian

Diagnostic

8/8/2019 Mixed Em 2

http://slidepdf.com/reader/full/mixed-em-2 21/23

0 20 30 40 6

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

60 20 30 40

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

MIXEDEM CONGENITALMIXEDEM CONGENITALSCREENING NEONATALSCREENING NEONATAL

50

100

150

200

T4 (nmol/L)

50

100

150

200

TSH (mU/L)

T4 (nmol/L)

TSH > 30 mU/L

T4 < 60 nmol/L

din calcâi

TSH (mU/L)

8/8/2019 Mixed Em 2

http://slidepdf.com/reader/full/mixed-em-2 22/23

L-thyroxine sodium

Daca HC este sever (T4 <5 mcg/dL 64 nmol/L si/sau

TSH >50 mU/L), tratamentul se incepe fara a astepta

confirmarea diagnosticuluiDoza initiala de 10-15 µg/kgc

Scopul e de a pastra

T4>10 µ g/dL

TSH <10mU/L

T4 se va normaliza intr-o saptamana si TSH se va

normaliza intr-o luna

Tratament

8/8/2019 Mixed Em 2

http://slidepdf.com/reader/full/mixed-em-2 23/23