MOD.106 - irmashospitaleiras.pt³rio de... · no ano de 2014 do SGQ constituindo assim o principal...
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Índice
1 - Introdução .............................................................................................................................. 4
2.1 - Liderança ....................................................................................................................... 5
2.1.1 - Missão, Visão, Valores e Política da Qualidade ................................................ 5
2.1.2 - Planeamento anual .................................................................................................. 5
2.1.3 - Comunicação ............................................................................................................. 7
2.1.4 - Contributo para a sociedade ............................................................................... 17
2.2 - Recursos Humanos .................................................................................................... 26
2.2.1 - Gestão de Recursos Humanos ............................................................................. 32
2.2.3 - Qualificação e desenvolvimento dos colaboradores ..................................... 37
2.2.4 - Envolvimento dos colaboradores ....................................................................... 41
2.3 - Direitos......................................................................................................................... 50
2.3.1 - Direitos e deveres dos utentes............................................................................ 50
2.3.2 - Gestão de reclamações, sugestões e agradecimentos .................................. 53
2.3.3 - Autodeterminação ................................................................................................. 57
2.4 - Ética .............................................................................................................................. 62
2.4.1 - Política e Código de Ética .................................................................................... 62
2.4.2 - Prevenção e gestão de situações de abuso físico, mental e financeiro dos
clientes .................................................................................................................................. 64
2.4.3 - Saúde e Segurança ................................................................................................. 63
2.4.4 - Política e Procedimentos de salvaguarda da confidencialidade ................ 69
2.4.5 - Papéis e responsabilidades .................................................................................. 71
2.5 - Parcerias ...................................................................................................................... 77
2.6 - Participação ................................................................................................................ 80
2.6.1 - Envolvimento dos utentes ................................................................................... 80
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2.6.2 - Empowerment dos utentes .................................................................................. 84
2.7 - Orientação para o cliente ........................................................................................ 88
2.7.1 - Identificação das necessidades e expectativas ............................................... 89
2.7.2 - Planeamento Individual ....................................................................................... 92
2.8 - Abrangência ................................................................................................................ 95
2.8.1 - Processo de prestação do serviço ...................................................................... 95
2.8.2 – Continuidade da prestação dos serviços........................................................ 100
2.8.3 - Abordagem holística ........................................................................................... 103
2.9 – Orientações para os resultados ........................................................................... 107
2.9.1 – Medição e Avaliação dos Resultados .............................................................. 107
2.9.2 - Reporte de resultados ......................................................................................... 111
2.10 - Melhoria Contínua ................................................................................................ 113
2.10.1 - Ciclo de Melhoria Contínua ............................................................................. 114
2.10.2 - Inovação ............................................................................................................... 117
3 - Conclusões ......................................................................................................................... 118
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1 - Introdução
O Instituto das Irmãs Hospitaleiras do Sagrado Coração de Jesus - Casa de Saúde
Câmara Pestana (CSCP) é uma Instituição Certificada, no âmbito do modelo European
Quality in Social Services (2012) - EQUASS Assurance uma iniciativa da EPR - European
Platform for Rehabilitation.
Em consonância com a missão, visão e valores, a direção da CSCP alinha a sua
estratégia institucional numa lógica de melhoria contínua, tendo em vista a melhoria
dos seus serviços e a realização das melhores práticas clínicas expressas em políticas,
processos e procedimentos.
Este Sistema de Gestão da Qualidade (SGQ) – EQUASS – CSCP, veio estabelecer um
novo plano de desenvolvimento dos serviços da CSCP, com vista à melhoria contínua.
Com este relatório de revisão do sistema de gestão da qualidade pretendemos:
- Apresentar e analisar os resultados obtidos no âmbito do SGQ;
- Enumerar ações de melhoria face aos resultados obtidos;
- Adequar os documentos incluídos no SGQ num pressuposto de adaptação à
realidade do centro.
Os resultados e a análise do sistema serão apresentados através dos princípios e
dimensões do modelo referentes aos anos de 2011, 2012, 2013, 2014 dos quais
possuímos histórico.
Salienta-se que a orgânica funcional/operacional do Departamento da Qualidade
sofreu algumas alterações estruturais, tais como a mudança da equipa, com vista à
gestão eficaz e eficiente do nosso sistema sempre na ótica da melhoria contínua.
Pretende-se assim que este relatório seja uma reflexão sobre a maturidade adquirida
no ano de 2014 do SGQ constituindo assim o principal desafio a continuidade da
certificação do nosso Centro
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2 - Análise do Sistema de Gestão da Qualidade
2.1 - Liderança
O IIHSCJ considera a liderança como um princípio dinamizador e fundamental para a
garantia da qualidade. Empenhamo-nos em impulsionar um estilo de liderança que
promove o desenvolvimento e a inovação, assegurando a adoção de boas práticas, a
otimização dos recursos e a orientação para a prossecução dos fins institucionais.
2.1.1 - Missão, Visão, Valores e Política da Qualidade
A nossa Missão, Visão, Valores e Política da Qualidade encontram-se descritas em
vários documentos organizacionais, tais como: DNR. 08 - Regulamento Funcional
Interno do Centro, MOD. 102 - Plano Estratégico 2013/2015, MOD. 105 – Memória
Anual 2012/2013/2014, DOC.03 - Guia de Acolhimento, Carta de Identidade
Institucional, MOD.107 - Brochura de Divulgação de Resultados e DNR.07 – Manual de
Políticas de Gestão de Recursos Humanos.
Para além dos documentos organizacionais anteriormente referidos a nossa Missão,
Visão, Valores e Política da Qualidade, encontram-se divulgados para todas as partes
interessadas através do nosso Website e cartazes afixados pelo centro. A Politica da
qualidade encontra-se alinhada com os objetivos estratégicos do Centro constituindo
assim um pressuposto clássico de qualidade.
Também é nossa preocupação crescente o reforço destes temas perante as partes
interessadas.
A avaliação do conhecimento dos profissionais sobre as Políticas/Compromissos
Institucionais foi efetuada através de:
- Reuniões de serviços/unidades
- Formação
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- Entrevistas nas auditorias internas (Cf. Relatório auditoria de 5 e 6 de Junho de
2014)
- Entrevistas nas avaliações de desempenho
Estas iniciativas permitiram-nos garantir que os colaboradores conhecem a missão,
visão e valores do centro bem como podemos observar nos resultados da formação
(Cf. Relatório Anual da Formação) ou nos relatórios das auditorias internas e nas atas
das unidades/serviços. Deste modo estas dinâmicas parecem-nos adequadas e
promotoras de participação e envolvimento de todas as partes interessadas.
Deste modo a Direção da CSCP avaliou a Missão, Visão, Valores e Política da Qualidade,
concluindo que estas se mantêm adequadas aos princípios do Centro e à estratégia por
ela definida em concordância com o IIHSCJ, com vista à satisfação de todas as partes
interessadas.
Pelo que se decidiu que em 2015 haja uma continuidade face às ações desenvolvidas
no ano de 2014.
Ações a desenvolver em 2015:
Missão, Visão, Valores e Política da Qualidade
- Aprofundamento e sensibilização em reflexões de trabalho, reuniões e ações
formativas.
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2.1.2 - Planeamento anual
O planeamento estratégico e anual encontra-se descrito no PRO.01 – Gestão e
Melhoria contínua. Este processo visa “Definir e uniformizar orientações estratégicas
gerais que garantam a gestão e melhoria contínua em conformidade com as diretrizes
globais da Instituição, assim como determinar e proporcionar os recursos necessários
para melhorar a eficácia dos serviços e consequentemente aumentar a satisfação dos
utentes e restantes partes interessadas. Pretende-se assim garantir uma gestão dos
processos que assegurem a melhoria contínua.” – “no que respeita às atividades
relacionadas com a definição, monitorização e avaliação do grau de cumprimento dos
objetivos (estratégicos, operacionais e dos processos) e das atividades relativas à
Revisão do Sistema de Gestão da Qualidade.”
Pirâmide de Planeamento Anual:
M
at
riz
de
O
bj
eti
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s
da
Q
ua
lid
ad
e
Pl
an
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Sa
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Se
gu
ra
nç
a
8
O PRO.01 – Gestão e Melhoria contínua, com revisão a 12-09-2014 e após análise pela
instituição considera-se que a versão possui uma melhor explicação das datas definidas
para cada etapa do processo face ao ano 2013.
Salienta-se que todo este processo para aferição de resultados tem uma monitorização
quadrimestral, dando o caracter cíclico com vista à concretização e melhoria dos
objetivos resultando na Memória Anual do Centro (MOD.105), no final de cada ano civil
tal como descrito no PRO.01.
Constata-se que o planeamento anual se encontra adequado à instituição para tal
evidencia-se alguns indicadores que foram sujeitos a análise.
- Alinhamento – Política da Qualidade; Plano estratégico e de gestão; Regulamento
Funcional
O alinhamento dos objetivos do Centro Assistencial é de crucial importância para um
bom planeamento anual de forma à concretização dos objetivos a que nos propomos,
com isto estabelece-mos um esquema, onde se cruza a nossa Política da Qualidade
(COM. 01), o Regulamento Funcional do Centro Assistencial e o respetivo Plano
Estratégico (Mod.102) e o Plano de Gestão do Centro isto para uma maior
compreensão dos mesmos.
Esquema do alinhamento dos objetivos do centro assistencial
Política da Qualidade Regulamento
funcional do centro
assistencial
Plano Estratégico Plano de
Gestão
A promoção da
sustentabilidade através
de uma racional e eficaz
gestão de recursos
Os requisitos legais e
regulamentares aplicáveis
5. Desenvolver programas
de melhoria de eficiência
operacional e de gestão
clínica, tendentes a
garantir o equilíbrio
económico-financeiro.
3. Proporcionar um
ambiente seguro,
confortável, humanizado,
promotor de autonomia e
qualidade de vida.
8. Promover o respeito
Objetivo estratégico 12:
Estudar e avaliar as
obras e estruturas da
Província
Objetivo estratégico 14:
Consolidar na prática
diária dos centros o
Modelo Hospitaleiro
Objetivo estratégico 15:
Garantir a
sustentabilidade e a
viabilidade das obras
hospitaleira
Objetivo estratégico 10:
Desenvolver
- Estudar e avaliar
as obras e
estruturas da
Província
- Consolidar, na
prática diária dos
centros, o Modelo
Hospitaleiro
- Garantir a
sustentabilidade e
a viabilidade das
obras
hospitaleiras
- Desenvolver
experiências de
9
pelo ambiente e a
responsabilidade social.
experiências de missão
partilhada realizando
projetos de fronteira
Objetivo estratégico 16:
Promover o
compromisso para o
envio apostólico e a
partilha solidária de
recursos
Objetivo estratégico 17:
estabelecer parcerias de
cooperação em rede
com outras instituições
que respondam a
situações de pobreza
social
missão partilhada
realizando
projetos de
fronteira
- Promover o
compromisso
para o envio
apostólico e a
partilha solidária
de recursos
Estabelecer
parcerias de
cooperação em
rede com outras
instituições que
respondam a
situações de
pobreza social.
A promoção da qualidade
do desempenho dos
colaboradores através do
contínuo desenvolvimento
das suas capacidades e
competências
4. Estabelecer uma relação
humana de serviço e de
compromisso com os
utentes assente na
qualidade, competência
dos profissionais e na
formação contínua dos
mesmos.
Objetivo estratégico 1:
Elaborar e aplicar
itinerários formativos
diferenciados no âmbito
da identidade, cultura,
valores e modelo
hospitaleiro
Objetivo estratégico 2:
Reestruturar o processo
de integração e
incorporação dos
colaboradores no
projeto hospitaleiro
Objetivo estratégico 3:
Potenciar a dimensão
evangelizadora das
obras hospitaleiras com
cariz eminentemente
humanizador e sanador
Objetivo estratégico 8:
Fortalecer o
compromisso efetivo na
realização partilhada da
missão
Objetivo estratégico 9:
Consolidar o processo
de Leigos Hospitaleiros
- Elaborar e
aplicar itinerários
formativos
diferenciados no
âmbito da
identidade,
cultura, valores e
modelo
hospitaleiro
- Reestruturar o
processo de
integração e
incorporação dos
colaboradores no
projecto
hospitaleiro
- Potenciar a
dimensão
evangelizadora
das obras
hospitaleiras com
cariz
eminentemente
humanizador e
sanador
- Fortalecer o
compromisso
efectivo na
realização
partilhada da
missão.
- Consolidar o
processo de
“Leigos
Hospitaleiros”
(LH)
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O planeamento,
monitorização, análise e
revisão sistemática da
prestação de cuidados,
das condições e resultados
obtidos, numa lógica de
melhoria contínua,
integrando as dimensões
técnica, científica,
humanizadora e espiritual
1. Prestar cuidados de
saúde de máxima
qualidade, aos utentes,
contribuindo para o seu
bem-estar bio–psico-social
e espiritual, em
consonância com a matriz
hospitaleira,
fundamentada na ética
cristã, transparência e
qualidade.
Objetivo estratégico 5:
Potenciar e qualificar a
comunicação interna e
externa
Objetivo estratégico 6:
Desenvolver a partilha
de conhecimentos e de
boas práticas intra e
intercentros
Objetivo estratégico 7:
Projetar o Modelo
Hospitaleiro como
referência no âmbito da
saúde mental
Objetivo estratégico 13:
Desenvolver uma
cultura de trabalho em
rede, melhoria contínua
e investigação
Objetivo estratégico 15:
Garantir a
sustentabilidade e a
viabilidade das obras
hospitaleiras
- Potenciar e
qualificar a
comunicação
interna e externa
- Desenvolver a
partilha de
conhecimento e
de boas práticas
intra e
intercentros
- Projectar o
Modelo
Hospitaleiro
como referência
no âmbito da
saúde mental
- Desenvolver
uma cultura de
trabalho em rede,
melhoria contínua
e investigação
- Auscultar novas
formas de
sofrimento
psíquico
- Potenciar a
dimensão
evangelizadora e
de
acompanhamento
espiritual da
Pastoral da Saúde
Após análise do alinhamento dos objetivos do Centro Assistencial concluímos que este
se encontra estritamente alinhados pelo que é evidente uma boa concretização de
Planeamento anual com vista à concretização dos objetivos institucionais.
- Taxa de Cumprimento dos objetivos anuais – Plano de Gestão
A Taxa de Cumprimento dos objetivos anuais evidencia o resultado do nosso
planeamento anual. Apresentamos resultados a 4 anos, os quais analisamos
rigorosamente com vista à melhoria contínua.
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Os resultados anteriormente apresentados apresentam-se satisfatórios, dando
consistência às metas estabelecidas no âmbito do nosso Sistema de Gestão da
Qualidade, denotando-se um desenvolvimento em crescendo. Salienta-se que no ano
de 2012 o cumprimento dos objetivos anuais sofreram um decline-o face ao ano de
2011, na medida em que foi um ano fulcral de implementação do nosso SGQ pelo que
tivemos de operacionalizar objetivos neste âmbito não constando estes no Plano de
Gestão do Centro, pelo que se justifica o valor obtido.
Já no ano de 2014 tínhamos como meta o Cumprimento de 89.7% dos objetivos
anuais, mas com a maturidade do nosso SGQ, levou ao alcance de 92,3% dos objetivos
planeados, o que nos leva a crer que a execução do planeamento e o respetivo
processos se encontram adequados ao nosso Centro, sendo que o ajuste de algumas
estratégias levaram à concretização dos objetivos.
Passamos a expor o carater cíclico e a monitorização face ao plano de gestão de 2014:
MONITORIZAÇÃO PLANO DE GESTÃO 2014
1º Quadrimestre 89,7% 92,5%
Objetivos Ações
2º Quadrimestre 100% 91,3%
Objetivos Ações
12
3º Quadrimestre 93.9% 95.2%
Objetivos Ações
Taxa de concretização anual 92.3% 96.9%
Objetivos Ações
O Plano de Gestão de 2014, integra os objetivos estratégicos (total de 17), nas 2
principais áreas (caminho IV- ASSUMIR CRIATIVAMENTE A MISSÃO COMO PROJETO
COMUM e caminho V- TORNAR VISÍVEL A BOA NOTÍCIA NO MUNDO DO SOFRIMENTO
PSÍQUICO composto por um total de 39 objetivos operacionais previstos, dos quais
foram concretizados 36 objetivos, correspondendo a 92.3% de eficácia. Para a
prossecução dos objetivos, incluía um total de 97 ações previstas, sendo concretizadas
um total de 94 ações, perfazendo um total de 96,9% de eficácia.
Face aos objetivos que não foram concretizados e respetivas ações alguns destes
transitam para o Plano de Gestão de 2015. Estes correspondem aos objetivos 11 -
Auscultar novas formas de sofrimento psíquico e objetivo 14 - Consolidar, na prática
diária dos centros, o Modelo Hospitaleiro e no objetivo 17 - Estabelecer parcerias de
cooperação em rede com outras instituições que respondam a situações de pobreza
social.
As ações que face aos objetivos não foram realizadas foram o Projeto de Apoio
Domiciliário e a participação no Programa Alimentar Europeu de Apoio a Carenciados,
ações que possuem fatores externos e que envolvem outras entidades.
- Matriz de objetivos da qualidade
Sendo a Matriz de objetivos da qualidade (Mod.99) um instrumento de extrema
importância no Planeamento anual, apresentamos de forma reduzida os objetivos,
metas e resultados da mesma, salienta-se que para a obtenção de resultados esta
tabela possui uma monitorização cíclica (Quadrimestral), com vista à melhoria contínua
e concretização dos objetivos anuais, que possuam desvios nos quadrimestres.
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PROCESSO OBJETIVOS DA QUALIDADE META DESVIOS/RESULTADOS
PRO.01
Gestão e
melhoria
Contínua
Garantir o cumprimento de 89,7% dos
objetivos definidos no plano de gestão do
centro
89.7% Resultado: 92.3%
Desvio: + 2.6%
Garantir que 91% das ações corretivas e
preventivas implementadas são eficazes
91% Resultado: 95%
Desvio: + 4%
Desenvolver 100% ações de melhoria eficazes
em resposta a necessidades e expectativas
identificadas dos utentes e partes
interessadas
100% Resultado: 100%
Desvio: 0%
Aumentar 2% (50) a participação e
envolvimento das partes interessadas através
do número de sugestões apresentadas
49 Resultado: 58
Desvio: + 8
Manter o nível global de satisfação dos
utentes do curto internamento em 99%.
99% Resultado: 100%
Desvio: + 1%
Manter o nível global de satisfação dos
utentes do longo internamento em 99%.
99% Resultado: 95%
Desvio: - 4%
Manter o nível global de satisfação dos F/PS
do curto internamento em 98%.
98% Resultado: 99%
Desvio: +1%
Manter o nível global de satisfação dos F/PS
do longo internamento em 99%.
99% Resultado: 97%
Desvio: - 2%
Manter o nível global de satisfação dos
profissionais em 77%.
77% Resultado: 97%
Desvio: + 20%
Manter o nível global de satisfação de
parceiros e entidades financiadoras em 100%
100% Resultado: 100%
Desvio: Sem desvio
Garantir uma taxa de 50 % de eficácia dos
projetos de melhoria
50% Sem projetos de melhoria
concluídos
PRO.05
Admissão
Manter o nível global de satisfação dos
utentes relativamente a informações dadas
no momento da admissão em 99%.
99% Resultado: 100%
Desvio: + 1%
Garantir que, no máximo, são apresentadas 2
reclamações no âmbito do processo de
admissão
2 Resultado: 0
Desvio: 0
Garantir que, no máximo, são identificadas 2
não conformidades no âmbito do processo
de admissão
2 Resultado: 0
Desvio: 0
PRO.06
Prevenção e
controlo de
infeção
associada
aos cuidados
de saúde
Manter o nível global de satisfação dos
utentes no âmbito da higiene dos espaços
em 98%.
98% Resultado: 98,7%
Desvio: 0%
Receber no máximo 2 reclamações no âmbito
do PRO.06
2 Resultado: 0
Garantir que, no máximo, são identificadas 2
não conformidades no âmbito do PRO.06
2 Resultado: 0
PRO.02
Intervenção
Clínica no
Internamento
Garantir uma taxa de cumprimento dos
objetivos dos planos individuais de
intervenção de 85%.
85% Resultado: 83%
Desvio: - 2%
Garantir uma taxa de cumprimento de
objetivos/intervenções da responsabilidade
do utente de 90%.
90% Resultado:
Objetivos_88%
Intervenções_ 93%
Garantir que são desenvolvidos 2 projeto 2 Resultado: 6
14
terapêutico-reabilitadores Desvio + 2
Garantir uma taxa de efetividade na
prevenção de complicações de 90%
90% Resultado: 94,50%
Desvio: +4,5%
Garantir uma taxa de prevalência de quedas
de 13%
13% Resultado: 11,80%
Desvio: + 1,2 %
Garantir uma taxa de prevalência de utentes
com contenção física de 13%
13% Resultado: 8%
Desvio: +5,3%
Garantir uma taxa de eventos adversos
ocorridos durante a contenção física de 0,5%.
0.5% Resultado: 0%
Desvio: +0,5%
Garantir uma taxa de efetividade diagnóstica
de úlceras de pressão de 100 %
100% Resultado: 87,50%
Desvio: -12,5%
Garantir uma taxa de incidência de úlceras de
pressão de 0,5%
0.5% Resultado: 0,56%
Desvio: - 0,06%
Garantir uma taxa de suicídios de 0% 0% Resultado: 0%
Garantir uma taxa de utentes com incidentes
de risco de suicídio de 0,2%
0.2% Resultado: 0,08%
Desvio: + 0,12%
PRO.03
Serviços de
Suporte
Manter em 0% a taxa de ruturas de Stock de
Medicamentos
0% Resultado: 0%
Garantir uma taxa de cumprimento do plano
de calibração/verificação no mínimo de
100%.
100% Resultado: 100%
PRO.04
Serviços de
Apoio
Manter os custos de eletricidade 196.642,00
€
Resultado: 176,820,54 €
Desvio: + 73.465,14€
Diminuir os custos de fluidos gasóleo 93.552,73€ Resultado: 2.561,50 € Desvio:
- 2,904,26€
Manter os custos de material hoteleiro 26.206,59€ Resultado: 22.722,95 € €
Desvio: - 173.919,05€
Diminuir os custos de gás em 0,5% 16.460,50 € Resultado: 77.845,65 € €
Desvio: - 15,707,08€
Manter os custos de água 17.349,98€ Resultado: 21.694,23 €
Desvio: - 4,512,36€
Diminuir os custos de materiais de
escritório/papelaria em 1%
103.355,41€ Resultado: 18.059,26 €
Desvio: 1,598,76€
Manter os custos de material de manutenção
e conservação
5.465,76€ Resultado: 311,379,99€
Desvio: +294,030,01€
PRO 08
Voluntariado
Assistencial
Garantir que, no mínimo, 100% dos
voluntários estão satisfeitos ou muito
satisfeitos com as atividades desenvolvidas
no exercício do seu voluntariado
100% Resultado: 100%
Garantir que no mínimo são atingidos 100%
dos objetivos definidos nos Projetos dos
Voluntários
100% Resultado: 100%
PRO 09
Investigação,
Desenvolvim
ento e
Inovação
Garantir que são desenvolvidos 1 projetos
anuais de inovação
2 Resultado: 1 (Yoga)
Garantir que são desenvolvidos 1 estudos de
investigação
1 Resultados: 0
Garantir que são desenvolvidos 1 estudos de
investigação anuais realizados com a
colaboração do centro
1 Resultados: 0
15
Garantir que no máximo são identificadas 0
não conformidades no âmbito do processo
0 Resultados: 0
PRO 11
Docência,
Formação e
Desenvolvim
ento dos
Profissionais
Garantir o cumprimento do plano anual de
formação no mínimo em 78%.
77,70% Resultados: 90%
Desvio: + 22,3
Garantir uma avaliação do impacto das
formações positiva em 85,2% das ações
realizadas
85,2% Resultados: 90,9%
Desvio: + 5,7
Manter o nível global de satisfação dos
profissionais em 83%.
83% Resultados: 98,5%
Desvio: + 15,5
Garantir 8738 horas de estágio realizadas 8738 h Resultados: 12183 h
Desvio: + 3445 h
Garantir 2 horas de aulas/formações
ministradas no exterior
2 h Resultados: 5 h
Desvio: + 3 h
Garantir que 85% dos profissionais
apresentem melhorias ao nível das suas
competências na avaliação do seu Plano
Individual de Formação
85% Resultados: 79%
Desvio: -9,05%
Com a análise da Matriz de Objetivos da qualidade do ano de 2014, acresce-nos dizer
que o pressuposto da melhoria contínua se evidencia como se pode constatar em
relação aos anos anteriores, no gráfico abaixo.
Em análise da taxa de concretização dos Objetivos no âmbito da Qualidade conclui-se
que estes possuem uma evolução significativa, no decorrer dos últimos 3 anos, pelo
que nos revemos no ajustamento dos objetivos da Matriz.
16
Após análise dos resultados em reuniões com os responsáveis de processo e o gestor
da qualidade foram definidas algumas ações preventivas, corretivas e de melhoria bem
como delineados os objetivos para 2015 e ações a desenvolver. Posteriormente
formam apresentados os resultados de 2014 e os objetivos / ações a desenvolver no
ano de 2015 aos colaboradores, para melhor concretização dos mesmos:
As ações propostas para desenvolvimento no ano de 2014 foram concretizadas de
desenvolvidas tais como a revisão do Processo de gestão e melhoria contínua (PRO.01)
por parte do IIHSCJ de forma a evidenciar mais claramente as datas definidas para cada
etapa do processo e a inclusão de indicadores de processo no âmbito da satisfação dos
utentes e famílias quanto ao respeito do direito da autodeterminação e qualidade de
vida, assim como maior sensibilidade no tratamento dos dados.
Também se iniciaram as reuniões de planeamento anual/quadrimestral, com vista a
médio prazo, trabalhar de forma mais concertada com os diversos intervenientes neste
processo. A direção do centro/responsáveis de processo/responsáveis das valências de
forma a se planear, por dimensão estratégica. Uma das ações com vista a um melhor
planeamento que não foi concretizada foi a elaboração de um plano de atividade
transversal que deverá transitar para o ano de 2015, após conclusão da reunião gestor
da qualidade/direção.
Ações a desenvolver em 2015:
Planeamento Anual
- Elaboração do Plano de Atividades transversal ao Centro que poderá ser por
Ano/Mês/Quadrimestre, constituindo assim a atualização constante dos colaboradores
face aos objetivos/ações que o centro possui. (ação despontada para 2014 não
realizada – transita para 2015)
17
2.1.3 - Comunicação
A comunicação para a CSCP assume uma importância capital como meio de partilha e
recolha de informação com as diferentes partes interessadas, para a melhoria contínua
no cumprimento da nossa missão, visão, valores e política da qualidade.
A direção da CSCP revela ser adequado o procedimento do Sistema Gestão Informação
(Proc.05) nomeadamente o anexo da circulação da informação – interna e externa
(anexo 1) através das evidências abaixo descritas.
Também deste procedimento consta o Anexo 1 em que este foi eficaz uma vez que na
sua maioria as partes interessadas encontravam-se satisfeitas e estavam conscientes da
informação relevante da instituição (direitos e deveres dos utentes; normas de
funcionamento; programas e serviços existentes; atividades e eventos realizados;
desempenho da organização).
Sendo a o processo de Admissão uma peça fulcral na nossa intervenção continua a
haver um esforço por parte da Direção de Enfermagem e Enfermeiros Chefes na
sensibilização aos enfermeiros face ao Acolhimento de Enfermagem (INS.08), no que
diz respeito à entrega do Guia de acolhimento (Doc. 03.01) aos utentes/familiares que
são admitidos reforçando a informação presente no guia.
Outro aspeto de salientar foi a abordagem nas reuniões de unidade/serviços das
orientações relativas à política de confidencialidade, código de ética e gestão da
informação, relembrando o dever do sigilo profissional e a protecção de dados e
imagem.
- Gestão da Informação Clinica/Pessoal
- Tratamento de dados/imagem das utentes
- Responsabilidades definidas na gestão da informação
No imperativo da comunicação a CSCP faculta um conjunto de documentos
informativos inerentes ao centro para todas as partes interessadas através do seu
Website, Afixação, distribuição, formação e reuniões, pelo que maioritariamente são de
18
consulta livre. São estes mecanismos adotados que permitem, não só transmitir a
informação a nível interno mas também a nível externo de forma a envolver o maior
número de partes interessadas, para um melhor planeamento da instituição.
TIPOS DE INFORMAÇÃO FORMA DIVULGAÇÃO/PRESERVAÇÃO
Identidade
Visão, Missão, Valores e Politica da
Qualidade
Afixação, distribuição, formação, website,
Brochura de Resultados,
Compromisso Institucional Reuniões, afixação e/ou website
Estrutura Organizacional Reuniões, afixação e/ou website
Regulamentação e Normas Internas
de Funcionamento
Afixação, distribuição, reuniões
Normas de Segurança e Emergência Afixação, distribuição, formação, exercícios de
simulação, reuniões
Ética e Deontologia Profissional Afixação, distribuição, formação, website
Informações internas relativas ao
serviço
Afixação, distribuição
Planeamento Estratégico e Anual Reuniões, Afixação, distribuição, website
Planeamento das Atividades Reuniões gerais e de serviço, website
Atividades Realizadas Reuniões gerais e de serviço, website
Projetos Financiados Reuniões gerais e de serviço
Divulgação Serviços, Projetos,
Iniciativas e Eventos
Afixação, distribuição, website, media
Correspondência recebida Conforme Fluxograma Controlo da
Correspondência - Manual de Procedimentos
de Arquivo
Documentação externa Conforme PROC.01- Gestão Documental
Dados estatísticos Correio digital e analógico, afixação,
plataforma informática
Divulgação de resultados de
desempenho
Reuniões, afixação e/ou website
Dados Contabilísticos, Financeiros e
Faturas
Correio digital e analógico
Reuniões Minutas, Atas e Notas de Reunião
19
Processos, Procedimentos e Práticas
do SGQ
Reuniões; website; distribuição
Direitos e Deveres dos Utentes e
Informações de Acolhimento
Formação; reuniões; afixação; distribuição;
website
Dados de Identificação dos Utentes Arquivo digital ou analógico
Informação Clínica e Dados Clínicos
dos Utentes
Arquivo digital ou analógico
Informação de Retorno dos Utentes Correio, fax, utente/família ou pessoa
significativa ou representante legal
Dados sobre a Satisfação dos
Utentes/Stakeholders
Reuniões; afixação; distribuição; website
Dados dos Profissionais Arquivo digital ou analógico
Funções e Responsabilidades dos
Profissionais
Reuniões; distribuição
Dados sobre as Atividades de
Formação
Reuniões; Afixação, distribuição
Dados do Voluntariado Reuniões; Afixação, distribuição
Em relação à comunicação a CSCP no ano de 2014 desenvolveu os seus meios internos
de forma a divulgar a informação a todas as partes interessadas tais como:
- Atualização sistemática do seu Website com notícias e atividades
- Atualização sistemática da rede social - facebook
- Atualização dos folhetos do centro (guias de acolhimento, folheto do centro,
brochura de resultados)
- Afixação de cartazes / posters / folhetos (exemplo avaliação da
satisfação/direitos e deveres, etc.)
- Afixação/comunicação interna através notas internas
- Reunião de serviço para disseminação de informação
- Distribuição do “Ecos do Atlântico” – Boletim informativo CSCP
20
- Criação de uma base de e-mail’s para comunicar os resultados / informações
no desenvolvimento dos serviços a todas as partes interessadas
De forma a evidenciar este pressuposto passamos a evidenciar alguns indicadores que
foram sujeitos a análise.
- Reuniões
A CSCP considera que as reuniões com as partes interessadas são um elemento
facilitador na comunicação e na participação do desenvolvimento dos nossos serviços,
bem como a recolha de sugestões com vista à nossa melhoria. A CSCP tem promovido
reuniões com as diferentes partes interessadas, de forma a melhorar a comunicação e a
participação de todos.
21
Face à análise do número de reuniões nos últimos 4 anos com as partes interessadas
constata-se o compromisso que o Centro assume perante a comunicação e a
participação no crescente desenvolvimento do nosso centro, salientamos que as
reuniões são um elo forte da comunicação institucional pelo que deveremos promover
a sua concretização enquanto espaço aberto de comunicação face aos
desenvolvimentos da CSCP.
- Avaliação da disseminação junto das partes interessadas
Tendo sido nos últimos anos uma preocupação do Centro a procura de informar as
diferentes partes interessadas sobre os nossos programas/serviços/atividades/eventos
bem como a facilidade e disponibilidades para a comunicação, resta-nos dizer que têm
sido inúmeros os meios de disseminação de informação/comunicação perante as
partes interessadas com uma forte apostam nos Média, na página institucional com
uma atualização constante e através da rede social – facebook e do website.
Esta é uma preocupação crescente para o Centro, que todas as partes interessadas se
mantenham informadas sobre o desenvolvimento dos nossos serviços.
Para validação da eficácia da nossa comunicação a CSCP procurou auscultar as partes
interessadas através de questões específicas nos questionários de avaliação do grau de
satisfação, que passamos a expor os resultados.
22
Resultados Globais – Questões especifica - AGS 2012 2013 2014
AGS - Utentes
Curto
Internamento
3.18 - Conhecimento das atividades/eventos
realizados na Instituição
-- 98% 98%
3.20 - Conhecimento dos programas/serviços da
Instituição
-- 96% 99%
3.21 - Conhecimento das normas de
funcionamento da Instituição
-- 98% 99%
AGS – Familiares /
Pessoa
significativa Curto
Internamento
3.16 - Conhecimento das atividades/eventos
realizados na Instituição
-- 97% 99%
3.17 - Conhecimento dos programas/serviços da
Instituição
-- 97% 99%
3.18 - Conhecimento das normas de
funcionamento da Instituição
-- 98% 99%
AGS - Utentes
Longo
Internamento
3.17 - Conhecimento das atividades/eventos
realizados na Instituição
97% 100% 91%
3.18 - Conhecimento dos programas/serviços da
Instituição
-- 99% 91%
3.19 - Conhecimento das normas de
funcionamento da Instituição
94% 100% 94%
AGS – Familiares /
Pessoa
significativa
Longo
Internamento
3.16 - Conhecimento das atividades/eventos
realizados na Instituição
100% 91% 99%
3.17 - Conhecimento dos programas/serviços da
Instituição
100% 92% 96%
3.18 - Conhecimento das normas de
funcionamento da Instituição
99% 99% 90%
AGS - Entidades
Parceiras
4 - Conhecimento da missão e projectos do
Centro
100% 100% 100%
8 - Conhecimento sobre o desempenho da
Instituição
100% 100% 100%
1-Facilidade e disponibilidade de comunicação
com a Instituição
100% 100% 100%
AGS - Entidades
Financiadoras
4 - Conhecimento da missão e projectos do
Centro
100% 100% 100%
8 - Conhecimento sobre o desempenho da
Instituição
100% 100% 100%
1 - Facilidade e disponibilidade de comunicação
com a Instituição
100% 100% 100%
23
Perante os resultados apresentados no quadro anterior e face a uma análise dos
mesmos conclui-se que devemos melhorar a estratégia de comunicação perante as
partes interessadas de acordo com os resultados obtidos, nomeadamente com os
familiares/pessoas significativas e utentes do longo internamento.
– Avaliação do conhecimento da comunidade
Também o grau de conhecimento da comunidade (Proc.09) possui algumas questões
específicas conforme quadro abaixo descrito, que revelam o nosso processo de
comunicação face ao exterior.
2012 2013 2014
1.Conhece a CSCP? (resposta SIM) 52% 74% 54%
2.Qual a designação ou nome pelo qual conhece a
Instituição?
--
Casa de Saúde Câmara Pestana 40% 53% 6%
Casa de Saúde/Manicómio/Lazareto 37% 13% 14%
Outros 23% 34% 37%
3. Como Conheceu os serviços prestados pela CSCP? --
Familiar / Pessoas Conhecidas 50% 39% 49%
Comunicação Social (Jornais, revistais…) 11% 23% 23%
Folhetos informativos 8% 7% 9%
Pag. Web 3% 3% 2%
Outros 28% 28% 19%
4. Quais as áreas de intervenção? --
Psiquiatria 36% 31% 29%
Deficiência Mental 32% 26% 24%
24
Psicogeriatria 15% 11% 11%
Outras 17% 32% 35%
8. Acha que existe divulgação/informação suficiente sobre
os serviços desenvolvidos pela instituição?
42% 32% 39%
Após análise dos resultados obtidos acerca do grau conhecimento da comunidade,
salientamos que os níveis de resposta aos questionários melhoraram significativamente
no decorrer dos 3 anos em que no ano de 2012 em que possuímos 60 questionários
já no ano de 2013 obtivemos 199 questionários e no ano 2014 foram aplicados 289
questionários mais 90 questionários que no ano de 2013.
O facto de termos mais questionários dá-nos uma visão mais apurada dos resultados e
uma perceção mais real da forma como nos vêm. No entanto face aos resultados a
direção da CSCP pretendeu-se melhorar este âmbito da comunicação com uma
melhoria na utilização dos meios de comunicação social com a finalidade de
fortalecermos a nossa notoriedade externa desencadeamos assim um projeto de
melhoria, que não foi concretizado no ano de 2014 e passará para o ano de 2015.
Ações a desenvolver em 2015:
Comunicação
- Elaboração de um projeto de melhoria para o ano de 2015 face aos resultados
obtidos na questão 8 – 39% (Acha que existe divulgação/informação suficiente sobre
os serviços desenvolvidos pela instituição?) do grau de conhecimento da comunidade
no ano de 2014. – Comunicação Externa. (ação despontada para 2014 não realizada –
transita para 2015)
- Reunião da direção com os responsáveis de serviços/unidades acerca da
sensibilização do circuito interno de comunicação de forma a estes transmitirem às
suas equipas. (ação despontada para 2014 não realizada – transita para 2015)
25
- Manter a aposta institucional na disseminação da informação passa pelo
contato direto com um grande número de partes interessadas contudo para 2015 irá se
manter a aposta na atualização da página institucional e no facebook, procurando
assim manter as diversas partes interessadas informadas sobre os vários níveis
organizacionais/funcionais.
- Definir por Circular da Direção quais os mecanismos de salvaguarda da
confidencialidade em prática na CSCP com o objetivo de salvaguardar a proteção dos
dados pessoais, a confidencialidade e o sigilo profissional na especificidade do Centro.
(ação despontada para 2014 não realizada – transita para 2015)
26
2.1.4 - Contributo para a sociedade
A CSCP como pilar dos seus valores institucionais possui a sensibilidade em relação aos
excluídos e o serviço aos doentes e necessitados, entre outros, é nesta óptica que a
CSCP trabalha na e para a comunidade, prestando deste modo cuidados diferenciados
e humanizados em saúde mental e psiquiatria, de acordo com as melhores práticas
clínicas, com qualidade e eficiência, respeito pela individualidade e sensibilidade do
utente, numa visão humanista e integral da pessoa. Sempre conscientes de uma
responsabilidade social firme, procurando soluções e dando resposta às necessidades
da sociedade.
A CSCP desenvolve iniciativas de forma a contribuir para a sociedade tais como:
- Sessões de sensibilização/Seminários em prol da saúde mental
- Cede campos de estágios às escolas/universidades sempre que nos solicitam
- Realiza atividades na e para a comunidade (Saúde Mental em conversa…com
ética, sem estigma e com inclusão social que decorreu ao longo do ano de 2014 - III
Jornadas Hospitaleiras - 2014 )
- Possui a abertura para a realização de visitas de escolas
- Acolhe jovens proporcionando-lhes uma oportunidade de solidariedade e de
crescimento na fé
- Disponibilização de ajuda em géneros a famílias carenciadas da comunidade
ou a colaboradores sinalizados em parceria com a Cáritas
- Abertura à comunidade envolvente para participarem na Eucaristia diária e
outras atividades de culto religioso
- Colabora diretamente com a Proteção civil em caso de catástrofes acolhendo
pessoas na instituição (exemplo disso foram as vitimas das cheias e dos incêndios)
Perante o anteriormente referido passamos a expor alguns indicadores que
demonstram o nosso trabalho neste âmbito.
27
- Avaliação do conhecimento da comunidade
A CSCP pretende demonstrar o seu contributo para a sociedade através de questões
específicas no questionário de avaliação do grau de conhecimento da comunidade e da
avaliação da satisfação das entidades parceiras e financiadoras os quais passamos a
apresentar:
Avaliação do Grau de Conhecimento da Comunidade 2012 2013 2014
5. Considera que os serviços prestados vão ao encontro das
necessidades da comunidade? 90% 68% 80%
6. Do que conhece acha que os serviços desenvolvidos são
importantes? 94% 94% 94%
7. Considera a CSCP uma instituição respeitada e reconhecida na
comunidade pela sua qualidade e utilidade? 65% 71% 75%
Avaliação do Grau de Satisfação das Entidades Parceiras 2012 2013 2014
10. Considera a instituição um serviço respeitado e reconhecido na
Comunidade pela sua qualidade e utilidade? 100% 100% 43%
Avaliação do Grau de Satisfação das Entidades Financiadoras 2012 2013 2014
10. Considera a instituição um serviço respeitado e reconhecido na
Comunidade pela sua qualidade e utilidade? 100% 100% 100%
Como se pode verificar a comunidade e as entidades parceiras/financiadoras
reconhecem um valor acrescentado à nossa instituição nomeadamente o trabalho que
28
desenvolvemos evidenciando deste modo a resposta adequada às necessidades e
expetativas da comunidade.
No que se refere às entidades parceiras estas dizem-nos que a Instituição não é
respeitada e reconhecida pela sua qualidade e utilidade, aspeto este que julgamos que
a comunidade ainda não nos conhece e evidencia o estigma social e questões culturais.
- Taxa de Ocupação
Um dos indicadores escolhidos para a verificação do contributo para a sociedade
evidenciamos a Taxa de ocupação que dá sentido e consistência da adequabilidade da
nossa prática ao longo dos últimos anos, face às expetativas da comunidade
Constata-se que pela tendência dos últimos 4 anos é justificada pelo aumento das
doenças mentais /psiquiátricas de acordo com os relatórios da OMS, evidenciando
assim a adequabilidade do nosso Centro face ao contributo que este dá à comunidade.
- Atividades interdependentes com a comunidade
A CSCP acredita que o seu contributo para a comunidade é crucial contribuindo de
uma forma pró-ativa e dinâmica em prol da Saúde Mental, para tal passamos a mostrar
29
algumas atividade em concordância com a comunidade inseridas no âmbito do
contributo para a sociedade.
- Sessões de sensibilização/Seminários
O gráfico apresentado abaixo apresenta o número de sessões de
sensibilização/seminários, em que a CSCP participou, disseminando e
consciencializando a sociedade perante a Saúde/Doença Mental.
Como se pode verificar a tendência é positiva constituindo deste modo um indicador
relevante para a sociedade, nomeadamente o envolvimento do Centro na sociedade.
- Atividades na comunidade
A CSCP desenvolve um conjunto de atividades na e para a comunidade através de
atividades realizadas em colaboração com a comunidade como por exemplo a Semana
Aberta, evento anual que proporciona à comunidade um conjunto de atividades em
prol da Saúde Mental que vão desde uma marcha até ao intercâmbio com escolas.
30
Com a análise do número de atividade na comunidade conclui-se que no ano de 2014
face ao ano de 2013 houve um acréscimo das mesmas inerentes ao trabalho
desenvolvido no âmbito da implementação do SGQ, e a sua monitorização sistemática
pelo que se tiveram de reunir esforços nesta vertente.
- Estágios
Os estágios não sendo uma atividade dependente de nós mas sim das necessidades
das parcerias conseguem evidenciar a nossa resposta face à comunidade contudo
exige um esforço organizacional face à resposta dos mesmos.
Como podemos observar, no gráfico abaixoa CSCP é reconhecida pela
sociedade/comunidade pelo seu trabalho desenvolvido nomeadamente pelo
cumprimento das necessidades e expetativas da comunidade na medida em que se
envolve perante a comunidade, nomeadamente com o número de estagiários que a
procuram e que esta dá resposta.
31
Face à análise do gráfico anterior conclui-se que a CSCP tem dado o seu contributo
para a sociedade de forma significativa através do número de estagiários, contudo
salienta-se que este indicador não é dependente de nós mas sim das necessidades e
expetativas da comunidade. Salienta-se ainda que a CSCP se encontra aberta e
disponível para receber campos de estágio face ao mútuo acordo Escola/instituição.
Ações a desenvolver no ano de 2015:
Contributo para a sociedade
- Realização de atividades abertas ao público:
- Semana Aberta - 2015
- Arraial Hospitaleiro - 2015
- Reforçar a abertura de intercâmbio institucional
- Promover uma maior divulgação da CSCP e dos seus serviços a nível interno e Externo
através dos meios de comunicação (site, noticias, divulgação de eventos).
-Desenvolver mais atividades para as utentes no exterior
- Monitorizar de forma mais rigorosa as atividades na e para a comunidade
32
2.2 - Recursos Humanos
O centro orienta a sua estratégia de liderança, gestão e desenvolvimento dos
profissionais. A realização da missão exige de todos os profissionais o compromisso
com a excelência do desempenho e a prestação de serviços centrada no
utente/utilizador. A Política de Gestão de Recursos Humanos da Instituição define as
linhas orientadoras no desenvolvimento de mecanismos de recrutamento que
garantam a igualdade de oportunidades e a não discriminação, baseadas na
qualificação dos seus profissionais, nos conhecimentos, nas capacidades e
competências requeridas; promove uma cultura de envolvimento, participação,
formação e desenvolvimento na perspetiva da melhoria contínua de desempenho para
o benefício das partes interessadas. A Instituição, em pleno cumprimento da legislação
vigente, promove a saúde, segurança, reconhecimento, retenção e bem-estar dos
profissionais de forma a potenciar o bom desempenho e a motivação para o trabalho.
O IIHSCJ considera prioritário, em termos estratégicos a capacitação e qualificação dos
profissionais, que promova a qualidade clínica, técnica e organizacional, a qualidade
dos serviços, a segurança da pessoa assistida e o combate ao estigma, segundo as
melhores práticas.
2.2.1 - Gestão de Recursos Humanos
Adicionalmente à Política de Desenvolvimento dos profissionais presentes na Carta de
Identidade do IIHSCJ, definiu o Compromisso Institucional DNR.07 – Manual de Política
de Gestão de Recursos Humanos que engloba o recrutamento e seleção de
profissionais, o seu desenvolvimento e reconhecimento através de um processo
cuidado.
A CSCP enquanto centro assistencial do IIHSCJ é uma instituição regulada, de acordo
com a legislação específica, nos diversos âmbitos de realização da sua atividade,
nomeadamente:
- Legislação Laboral;
- Legislação de Proteção de Dados pessoais;
33
- Segurança, Saúde e Higiene no Trabalho;
- Bases do Enquadramento Jurídico do Voluntariado.
De acordo com, a legislação em vigor são cumpridos os requisitos, concretamente nas
competências exigidas para a função e respetivos contratos de trabalho, assim como a
avaliação de desempenho, de acordo com os documentos da organização:
- Manual de Recursos Humanos 2006
- DNR.07- Manual de Políticas de Gestão RH 2013.
A preocupação da CSCP é constante no que diz respeito ao envolvimento dos seus
colaboradores, nomeadamente a promoção contínua do desenvolvimento das suas
competências com vista à melhoria da qualidade de vida das pessoas assistidas.
Também a Segurança, higiene e saúde dos colaboradores assume uma preocupação
constante no desenvolvimento da instituição, esta é planeada, monitorizada e avaliada
periodicamente com vista a uma melhoria das condições de trabalho.
Neste domínio tão vasto e tão importante para o Centro, procurou-se encontrar
indicadores que satisfaçam os requisitos associados ao Recursos Humanos.
- Taxa de Colaboradores efetivos
A Taxa de Colaboradores efetivos evidencia a atitude que a CSCP possui face à
estabilidade do seu quadro de pessoal, com uma tendência estável, nos últimos 4 anos.
A CSCP fomenta a continuidade/estabilidade laboral necessária, de forma a se sentirem
parte integrante da família hospitaleira com vista a melhoria da nossa missão.
Este indicador reforça a nossa política de retenção dos colaboradores que se reflete
pela estabilidade que esta assume na manutenção do seu regime laboral.
34
Com a análise da taxa de colaboradores efetivos evidencia-e que esta possui uma
estabilidade laboral - 2013 a 2014 conclui-se que face à conjuntura económica que a
Região Autónoma enfrenta é um indicador de excelência face a outras instituições
congenures.
- Avaliação das condições de trabalho
A CSCP atua em conformidade com a legislação nacional obrigatória, proporcionando
deste modo condições de trabalho adequadas para a função de cada colaborador para
tal salientamos que tal avaliação é para nós uma preocupação permanente e que
anualmente realizamos uma avaliação da condições de trabalho por uma entidade
externa (Segurança, Higiene e Saúde no Trabalho – Presmed – Cf. Relatório - 2014), da
qual resulta um relatório com vista à melhoria contínua das condições de trabalho em
que surge o tratamento das oportunidade de melhoria levantadas no mesmo, quer
estas sejam estruturais ou funcionais.
Realçamos que no início do ano de 2014 foram aplicados questionários de avaliação de
riscos psicossociais (Cf. Relatório - 2014), por uma entidade externa - Presmed,
evidenciando assim a preocupação crescente da CSCP face aos seus colaboradores.
35
No ano de 2014 face ao relatório da Segurança, Higiene e Saúde no Trabalho –
Presmed procedeu-se a formações de ergonomia, colocação de sinalética em todo o
centro e houve a tentativa de melhorar a comunicação em equipa através das reuniões.
Foram realizadas sessões de relaxamento para colaboradoras com vista à gestão do
stress, saúde mental do colaborador.
Também através dos questionários de satisfação dos colaboradores e voluntários
procuramos avaliar a sua satisfação face às condições de trabalho através de questões
específicas, relacionadas com “Equipamentos” e “Instalações do Centro”.
Para demonstrar tais resultados passamos a expor os seguintes indicadores:
2011 2012 2013 2014
QS.
Profissionais
15. Disponibilidade dos equipamentos
necessários para desenvolver a sua
atividade.
86% 91% 92% 94%
QS. Voluntários 3. Instalações do Centro (espaços
exteriores, unidades e sala do voluntário). -- 100% 100% 100%
Após análise do quadro anterior verifica-se um aumento de satisfação desde o ano de
2011, o que revela um esforço da direção do centro em melhorar as condições de
trabalho face às necessidades das condições de trabalho dos colaboradores, através da
realização de obras e da aquisição de novos equipamentos.
- Rácio de Colaboradores por utente
Toda a nossa ação é sustentada pelo número de colaboradores que cumpre com as
exigências das entidades reguladoras. É uma da nossas preocupações proporcionar
condições de trabalho adequadas aos nossos colaboradores. É com este intuito que
apresentamos o rácio de colaboradores por utente.
36
O gráfico anterior apresenta a tendência da CSCP, demonstrando assim o esforço
organizacional face à conjuntura atual, em manter um apoio adequado à prestação de
serviços de qualidade aos nossos utentes.
Ações a desenvolver no ano de 2015:
Gestão de Recursos Humanos
- Realização de auditoria no âmbito da Segurança, Higiene e Saúde no Trabalho
– por entidade externa – e consequentemente irá se proceder a uma análise do
relatório.
37
2.2.2 - Qualificação e desenvolvimento dos colaboradores
A qualificação e desenvolvimento dos colaboradores são para o nosso centro de
extrema importância deste modo descreve-mos no PRO. 11 - Docência, Formação e
Desenvolvimento dos profissionais, todos os passos e objetivos aos quais estamos
habilitados e qualificados. Como parte integrante deste processo surge o Procedimento
8 – Formação e desenvolvimento dos profissionais em que dos descreve todas as
etapas da nossa formação, desde o Plano de Formação (Unidades/Serviços – Centro –
Instituto), com as respetivas monitorizações e o relatório final, que especifica toda a
formação e desenvolvimento dos nossos profissionais.
A certificação da atividade formativa está de acordo com o referencial dos Requisitos
de Acreditação da DGERT – Direção Geral de Emprego e Relações de Trabalho.
Salientamos que todos os requisitos de competências dos nossos colaboradores se
encontram concordantes com a Legislação em Vigor através do contrato de trabalho e
consequentemente a avaliação de desempenho dos mesmos.
A CSCP desenvolve a qualificação e desenvolvimento dos colaboradores através do
Diagnóstico das necessidades de formação resultante da avaliação de desempenho
dos profissionais, mediante tais necessidade surge o Plano individual de formação,
que visa a melhoria do desempenho e o desenvolvimento de competências dos
profissionais, através de uma abordagem individualizada. Com base nos planos
individuais de formação, a chefia direta elabora o Plano Anual de Formação da
Unidade/Serviço que por sua vez dá origem ao Plano Anual de Formação do Centro
e consequentemente do Instituto. A monitorização destes planos assume um carater
cíclico quadrimestral.
Desta forma passamos a expor alguns indicadores face à Qualificação e
desenvolvimento dos colaboradores.
- Taxa de Colaboradores efetivos na área assistencial com qualificação superior
Sendo uma preocupação constante a qualificação dos nossos colaboradores, revelamos
assim a nossa taxa de colaboradores efetivos na área assistencial com qualificação
38
superior, sustentando assim a posição da organização face à contratação de
colaboradores qualificados o decréscimo surge de forma positiva numa lógica em que
entraram colaboradores para a área assistencial sem qualificação superior pela
necessidade de serviço tais como ajudantes de enfermaria, tal como o rácio
colaborador/utente evidencia.
Com a análise do gráfico anterior conclui-se que tem sido uma preocupação crescente
da instituição a qualificação dos seus profissionais nomeadamente no quadro efetivo,
nomeadamente através da facilitação horária que esta proporciona face ao
desenvolvimento dos mesmos.
- Taxa de Cumprimento do Plano de formação anual do Centro
A concretização do Plano de formação do centro é de crucial importância para nós, no
âmbito da Qualificação e desenvolvimento dos colaboradores pelo que demonstramos
tais resultados.
39
2011 2012 2013 2014
Volume de Horas 3726 3031,5 6328 7752
Formação Extra – Plano anual (nº de formações) 0 9 12 4
Como se pode constatar no gráfico e quadro anterior no decorrer dos últimos 4 anos
possuímos uma tendência estável, isto surge devido a um melhor planeamento nos
últimos 2 anos, pelo que evidenciamos a nossa preocupação em manter firme a
qualificação e desenvolvimento dos nossos profissionais.
- Ações de formação com avaliação da eficácia positiva
A consistência da qualificação e desenvolvimento dos colaboradores e a uniformização
de critérios nos últimos dois anos, demonstram a nossa preocupação na avaliação
contínua face à formação realizada, traduzindo-se deste modo na qualidade dos
cuidados prestados face aos resultados pelas diferentes partes interessadas
apresentados nos questionários de satisfação bem como face às reclamações perante
os profissionais deste centro.
40
2013 2014
% de ações de formação com avaliação da eficácia 85,2% 90,90%
% eficácia positiva 100% 100%
Ações a desenvolver no ano de 2015:
Qualificação e desenvolvimento dos colaboradores
- Garantir o desenvolvimento da avaliação da eficácia de todas as ações de
formação. Desenvolvimento de instrumentos simplificados para o efeito. Análise da
perspetiva da eficácia da formação por outras partes interessadas: análise de variações
nos níveis de satisfação relativos a questões específicas e trabalhadas através da
formação com os profissionais do centro.
- Análise quadrimestral face aos resultados
- Continuação das reuniões com os colaboradores para apresentação e reflexão
dos resultados de avaliação de satisfação, promovendo a reflexão sobre a prática.
41
2.2.3 - Envolvimento dos colaboradores
A CSCP reconhece os seus colaboradores como parte integrante no planeamento,
avaliação e desenvolvimento organizacional, como tal o compromisso com a
participação e envolvimento dos colaboradores encontra-se patente no COM.05 –
Participação e envolvimento das partes interessadas e é operacionalizado pelo PROC.18
– Participação e envolvimento das partes interessadas, contudo salientamos alguns
mecanismos de envolvimento implementados na CSCP face ao envolvimento dos
colaboradores:
- Realização de encontros/festas nas unidades de internamento/serviços/Centro
- Participação em questionários de avaliação da satisfação;
- Reuniões de unidade/serviço/equipa;
- Reuniões com a Direção;
- Ações de formação internas e externas;
- Caixa de sugestões, reclamações e agradecimentos;
- Recolha de Sugestões para planeamento anual das atividades das
unidades/serviços;
- Participação na monitorização e avaliação do planeamento anual.
Salientamos que anualmente é levada a cabo a avaliação da satisfação dos profissionais
dos centros, tal como definido no Procedimento 18 - Avaliação da satisfação das partes
interessadas. A partir da análise dos resultados é elaborado o relatório de avaliação da
satisfação e são despoletadas as ações de melhoria respetivas. Para uma análise mais
detalhada dos resultados consultar o relatório de avaliação da satisfação.
Também a motivação dos profissionais dos centros assistenciais do IIHSCJ é avaliada
por diversos mecanismos, tais como, através das reuniões de trabalho desenvolvidas
onde é analisada pelos superiores hierárquicos a avaliação da motivação dos diferentes
profissionais, na execução do procedimento de avaliação de desempenho, na análise
de resultados de questões específicas da avaliação da satisfação - questões 10 e 19.
42
Foram sistematizados mecanismos de reconhecimento individual dos profissionais
com base nos resultados da avaliação de desempenho e definidos a nível global pelo
IIHSCJ. Foram ainda definidos e sistematizados mecanismos específicos ao centro em
reunião de Conselho de Direção e divulgados a todos os profissionais através da
circular nº 124/2013 de 6 de Novembro de 2013.
Para aferição da questão em análise apresentamos alguns indicadores que evidenciam
o envolvimento dos colaboradores na organização.
- Taxa de resposta ao questionário de satisfação/profissionais
Este indicador pretende demonstrar a preocupação do Centro perante o envolvimento
dos colaboradores face à sua participação no desenvolvimento organizacional.
Podemos constatar no gráfico anterior que tem sido uma preocupação da CSCP o
número de respostas ao questionário de satisfação por parte dos profissionais
constituindo para nós assim uma forma de envolvimento dos colaboradores face ao
desenvolvimento dos serviços, em 2014 obtivemos um ligeiro acréscimo face ao ano de
2013, contudo no ano de 2015 irão ser despontadas estratégias com vista a um
aumento dos valores atrás apresentados.
43
- Nº de Reuniões com os colaboradores
Como parte integrante da operacionalização da nossa política de participação e
envolvimento das partes interessadas surgem as reuniões com os colaboradores, que
se apresentam no gráfico abaixo.
Com uma tendência claramente positiva no decorrer dos últimos 3 anos, assim é a
preocupação crescente da CSCP face ao envolvimento dos colaboradores. O que se
reflete na melhoria face ao resultados de questões especificas dos questionários de
satisfação dos profissionais tais como:
Questionários de Satisfação dos Profissionais 2012 2013 2014
16. A sua participação na melhoria permanente da instituição. 90% 92% 97%
5. Forma como a sua chefia direta planeia consigo o trabalho a
executar.
69% 69% 88%
6. Esclarecimento que lhe é prestado acerca do que a Instituição
pretende alcançar com o seu trabalho.
81% 82% 90%
9. Discussão em equipa de problemas no trabalho. 64% 67% 90%
44
Com os resultados anteriormente apresentados evidenciamos a eficácia das reuniões
aumentando significativamente os valores percentuais face às questões de
envolvimento tais como o acompanhamento pelas chefias e a comunicação em equipa.
- Nº de Sugestões/Reclamações apresentadas por colaboradores
Para a CSCP a participação construtiva e ativa dos colaboradores é de extrema
importância no desenvolvimento dos serviços pelo que fomentamos as Sugestões com
vista à melhoria continua.
2012 2013 2014
Sugestões 3 10 7
Reclamações 0 7 5
Agradecimentos 0 2 1
Face a esta medida adotada no ano de 2013 possuímos 5 reclamações por parte dos
colaboradores e 8 Sugestões pelo que destas 3 foram implementadas com vista a
melhoria dos nossos serviços envolvendo assim os nossos colaboradores. Salientamos
que as restantes 5 não foram implementadas na medida em que se prendiam com
situações planeadas para o ano de 2014 tais como a “preparação em caso de incêndio”.
É assim o caminho traçado pela CSCP face ao envolvimento/participação dos
colaboradores.
- Grau de satisfação dos colaboradores
Como já tem sido referenciado anteriormente a Casa de Saúde Câmara Pestana avalia
desde o ano de 2011 o grau de satisfação dos colaboradores. Essa análise é realizada
de forma mais precisa no relatório de avaliação da satisfação das partes interessadas.
45
No entanto apresentamos o resultado global e a respetiva análise face à avaliação da
Satisfação dos colaboradores.
Salientamos que a nossa tendência é mediana entre o ano de 2011 a 2014, contudo
resta-nos referir que o critério de aplicabilidade do questionário de satisfação sofreu
alterações no decorrer dos anos, enquanto pressuposto de melhoria contínua, pelo que
poderá estar refletido nos valores de satisfação, exemplo disto é que no ano de 2011
foram aplicados a todos os colaboradores quer sejam prestadores de serviço ou não o
que não se verificou nos anos seguintes. Também em análise concluímos que a
satisfação prende-se com o reflexo da questão socioeconómica que a região e o país
passaram nos últimos anos, bem como a própria implementação do SGQ que levou a
uma mudança na cultura organizacional. Salientamos ainda que no decorrer dos anos
têm sido realizadas ações de melhoria face aos resultados apresentados contudo,
surgem fatores muitas vezes externos à cultura organizacional que nos leva a tais
resultados.
Contudo salientamos que os resultados por questões especificas revelam a consistência
dos dados face ao ano de 2014.
- Questões específicas do Grau de satisfação dos colaboradores
Como referido anteriormente resultados mais precisos e pormenorizados surgem nos
relatórios de avaliação da satisfação das partes interessadas, contudo apresentamos
46
resultados face a algumas questões específicas do ano de 2012, 2013 e 2014 que nos
evidenciam a satisfação face ao envolvimento da instituição dos colaboradores.
A relação chefia/colaborador bem como a discussão em equipa de problemas de
trabalho constituiram o desencadeamento de ações de melhoria nos anos de 2012 e
2013, como resultado das ações de melhoria e a sua respetiva eficácia forma os
resultados do ano de 2014 com um aumento de 19% na questão relação
chefia/colaborador face ao ano de 2013 e em relação à discussão em equipa dos
problemas de trabalho um aumento de 18%, pelo que evidenciamos a nossa procura
crescente no envolvimento e participação dos colaboradores.
Também para a CSCP a motivação dos nossos colaboradores é de crucial importância,
pelo que apresentamos o resultado de algumas questões específicas deste tema.
47
Salientamos que face aos resultados apresentados o grau de satisfação pessoal com o
seu trabalho tem aumentado o que para nós é um reconhecimento de bem estar e
motivação dos nossos colaboradores, com o envolvimento destes através da
participação ativa no desenvolvimento dos serviços através das reuniões das
unidades/serviços, do fomentar a importância que estes assumem na instituição.
- Voluntários
O voluntariado assistencial é parte integrante do Modelo Assistencial. O IIHSCJ
reconhece o valor social do voluntariado como expressão do exercício livre de uma
cidadania ativa e realça a importância estratégica da intervenção dos voluntários nas
diferentes áreas assistenciais, permitindo assim reforçar a atenção hospitaleira baseada
nos princípios de gratuidade e solidariedade (CII, art.º48).
Para nós é de todo importante a questão do voluntariado. Salientamos que possuímos
voluntários à já a alguns anos, no entanto com a implementação do SGQ veio dar uma
maior consistência do voluntariado em si, através do seu Processo (08) – Voluntariado
Assistencial e nomeadamente a COM. 06 – Política de Reconhecimento dos Voluntários.
Como se pode verificar nos indicadores abaixo descritos:
48
2013 2014
% de Voluntários que participaram nas respostas aos questionários de satisfação 83,3% 50%
Percentagem de voluntários satisfeitos ou muito satisfeitos com a sua ação
(Questionários de Satisfação)
100% 100%
Percentagem de objetivos do Projeto de Voluntário conseguidos 100% 100%
Com os resultados anteriormente descritos evidenciamos que os voluntários
encontram-se satisfeitos, contudo optou-se por reuniões informais como elemento
facilitador de exposição de ideias face ao desenvolvimento do centro através das
sugestões ou questionários de satisfação bem como o envolvimento que lhes é
proporcionado através da formação demonstramos assim o caminho consistente que
se tem feito ao longo do último ano em matéria do Voluntariado Assistencial, pelo que
nos revemos nestes resultados face ao caminho traçado, contudo será fruto de ação de
melhoria a organização de reuniões formais perante os voluntários.
49
Ações a desenvolver no ano de 2015:
Envolvimento dos colaboradores
- Sugerir ao IIHSCJ uma questão específica no questionário de satisfação
dos profissionais face à avaliação da motivação (ação despontada para 2014 não
realizada – transita para 2015)
- Continuidade das reuniões de unidade/serviços
Voluntariado:
(ações despontadas para 2014 não realizadas – transitam para 2015)
- Realizar reuniões com os voluntários de forma regular
- Divulgar inscrições para os Voluntariado em Jornais e Rádio
- Parceria com a Casa do Voluntario para divulgação e recrutamento.
- Formação intensiva para intervenção em Psiquiatria.
50
2.3 - Direitos
O centro compromete-se a promover e defender os Direitos dos utentes (pessoa
assistida), em termos de igualdade de tratamento, de oportunidades, de participação,
de liberdade de escolha e de autodeterminação. Promove a escolha informada e adota
uma atitude positiva e não discriminatória em todas as fases de intervenção
terapêutica-reabilitadora. Este compromisso está presente nos valores institucionais,
seus princípios éticos e em todas as fases da prestação de serviços.
2.3.1 - Direitos e deveres dos utentes
O IIHSCJ – CSCP possui a Carta de direitos e deveres dos utentes (DNR.03) em
conformidade com as convenções internacionais sobre direitos humanos. A carta de
direitos e deveres é amplamente divulgada através da sua afixação na entrada do
centro, disponibilização no website, no folheto do centro, e fixadas em todas as
unidades de internamento. Os direitos e deveres dos utentes encontram-se igualmente
descritos no guia de acolhimento entregue a todos os utentes admitidos no centro,
evidenciado através de assinatura de checklist de documentação entregue e informação
disponibilizada. Adicionalmente o tema direitos e deveres dos utentes é trabalhado em
reuniões comunitárias e tema de discussão do grupo de autorrepresentação.
De forma a garantir o conhecimento dos colaboradores sobre este tema foram
igualmente desenvolvidas ações de formação e avaliada a sua eficácia, assim como
desenvolvidas reuniões de trabalho em que foi debatido este tema, sendo alvo de
avaliação na execução do procedimento de avaliação de desempenho.
Perante a descrição anterior passamos a revelar os indicadores face aos direitos e
deveres dos utentes.
- Questões específicas dos questionários de avaliação da satisfação
De forma a avaliar o impacto não só da disseminação e consciência dos utentes sobre
os seus direitos e deveres e ainda o respeito pelo mesmo, foram definidas questões
51
específicas nos questionários de avaliação da satisfação, das quais apresentamos os
resultados de seguida.
Resultados Globais – Questões especifica - AGS 2012 2013 2014
AGS - Utentes
Curto
Internamento
3.9 Informação disponibilizada sobre os direitos e
deveres dos utentes
-- 98% 99%
3.10 Respeito e salvaguarda dos direitos por
parte dos profissionais de saúde
-- 99% 100%
AGS – Familiares /
Pessoa
significativa Curto
Internamento
3.10 Informação disponibilizada sobre os
direitos e deveres dos utentes
-- 98% 99%
3.11 Respeito e salvaguarda pela
confidencialidade
98% 99% 99%
AGS - Utentes
Longo
Internamento
1.8 Informação disponibilizada sobre os direitos e
deveres dos utentes
-- 100% 96%
1.9 Respeito e salvaguarda dos direitos por parte
dos profissionais de saúde
92% 99% 97%
AGS – Familiares /
Pessoa
significativa
Longo
Internamento
1.10 Informação disponibilizada sobre os direitos
e deveres dos utentes
96% 100% 98%
1.11 Respeito e salvaguarda dos direitos do seu
familiar
98% 100% 99%
Com os resultados anteriormente apresentados evidenciamos o desempenho dos
profissionais face ao respeito pelos direitos dos utentes bem como a informação
disponibilizada sobre os mesmos, pelo que nos espelhamos nos resultados
apresentados fruto do caminho delineado.
Foram desenvolvidas ações de melhoria no ano de 2014 que consistiu uma
continuidade face aos resultados anteriormente descritos e as ações consistiram na
consolidação das reuniões comunitárias bem como um maior reforço técnico no grupo
de autorepresentação
52
Ações a desenvolver no ano de 2015:
Direitos e deveres dos utentes
- Trabalhar os direitos e deveres nas reuniões comunitárias/grupo de
autorrepresentação - para as unidades de deficiência criar cartas de direitos e deveres
de desenhos para um melhor entendimento (ação despontada para 2014 não realizada
– transita para 2015)
53
2.3.2 - Gestão de reclamações, sugestões e agradecimentos
A CSCP tem um Sistema de gestão de reclamações, sugestões e agradecimentos
(SGRSA) descrito no procedimento 04. No centro estão colocadas caixas de sugestões,
reclamações e agradecimentos, também tem o livro de reclamações e o gabinete do
utente. Todos os colaboradores estão sensibilizados para auxiliar qualquer cliente a
formalizar uma reclamação, sugestão ou agradecimento, sempre que estes necessitem.
Apresentamos de seguida alguns indicadores que evidenciam o Sistema de gestão de
reclamações, sugestões e agradecimentos e o seu grau de acessibilidade.
- Resultados da Gestão de reclamações, sugestões e agradecimentos
Este indicador apresenta os números anuais de reclamações, sugestões e
agradecimentos recebidos na instituição, fruto da consistência envolvimento de todos
em prol da melhoria contínua.
A tendência claramente positiva e firme dos anos de 2012 e 2014, reflete o quanto
funcional é o Sistema de gestão de reclamações, sugestões e agradecimentos, bem
como o alicerçar dos direitos e deveres dos utentes e dos próprios profissionais e
restantes partes interessadas. Salienta-se que a evidência da qualidade da nossa
54
assistência através do nº de agradecimentos 78, face ao numero de reclamações 24, no
ano de 2014.
- Análise dos resultados das partes interessadas – Sistema de Gestão de Reclamações
Sugestões e Agradecimentos
A CSCP entende que as sugestões, agradecimentos e reclamações é um meio de
participação na organização, mesmo sabendo que em muitos casos as organizações
evitam formalizar reclamações, contudo e face ao conteudo apresentado por cada
reclamação ou sugestão em análise pelos orgãos diretivos, averigua-se a pertinência
da mesma e assim surge ou não a sua implementação/resolução.
Passamos a expor os resultados detalhados dos anos de 2012-2014:
2012
Não Procedente Procedente Implementadas TOTAL
% de implementação
Nº Absoluto de Reclamações 9
Utentes 2 2
Familiares 1 1
Profissionais
Outras/Anónimas 6 6
Nº de Sugestões 11
Utentes 5 3 3 8 37,5%
Familiares
Profissionais 3 3
Outras/Anónimas
Nº de Agradecimentos 2
Utentes 2 2
Familiares
Profissionais
Outras/Anónimas
2013
Não Procedente Procedente Implementadas TOTAL
% de implementação
Nº Absoluto de Reclamações 45
Utentes 28 6 6 34 17,65%
Familiares 1 1
Profissionais 7 7
55
Outras/Anónimas 3 3
Nº de Sugestões 41
Utentes 19 2 2 21 9,5%
Familiares 5 2 2 7 28,6%
Profissionais 3 7 4 10 40%
Outras/Anónimas 3 3
Nº de Agradecimentos 73
Utentes 56 56
2014
Não Procedente Procedente Implementadas TOTAL
% de implementação
Nº Absoluto de Reclamações 24
Utentes 8 1 1 100%
Familiares 5 1 1 100%
Profissionais 4 1 1 100%
Outras/Anónimas 2 2 2 100%
Nº de Sugestões 58
Utentes 23 10 10 100%
Familiares 2 1 1 100%
Profissionais 4 3 3 100%
Outras/Anónimas 13 2 2 100%
Nº de Agradecimentos 78
Utentes 51 0 0
Familiares 1 0 0
Profissionais 7 0 0
Outras/Anónimas 19 0 0
Com os resultados anteriormente apresentados salientamos que as nossas sugestões,
reclamações e agradecimentos assentam em duas grandes áreas, a prestação de
cuidados e serviços de apoio/gerais.
Salientamos ainda que os meios com que nos chegam as
sugestões/reclamações/agradecimentos são vários desde as caixas, por correio
eletrónio, por carta ou livro de reclamações, contudo maioritariamente no nosso centro
surge através das caixas.
A consistência do nosso Sistema de Gestão de Reclamações Sugestões e
Agradecimentos é evidente pelo que a sua continuidade é inquestionável. Mais
56
salientamos que todo este Sistema de Gestão de Reclamações Sugestões e
Agradecimentos é tratado de acordo com o procedimento em vigor. Contudo
salientamos que face a algumas reclamações/sugestões a sua procedência revelam a
sua implementação enquanto melhoria no entanto despontaremos uma ação de
melhoria face a estas, abaixo descrita.
Também no ano de 2014 surgiu uma revisão do procedimento gestão de reclamações,
sugestões e agradecimentos ao IIHSCJ de forma a garantir a sistematização de
reclamações e sugestões comunicadas verbalmente e garantir desta forma a
sistematização desta informação e que são despoletadas as ações necessárias de forma
a garantir a melhoria continua do desempenho da organização.
Ações a desenvolver em 2015:
Gestão de reclamações, sugestões e agradecimentos
- Opacificar as caixas de sugestões, reclamações e agradecimentos de forma a
não se poderem visualizar os conteúdos apresentados nas sugestões/reclamações.
(ação despontada para 2014 não realizada – transita para 2015)
- Clarificação das sugestões/reclamações a evidenciar em papel ou a tratar nas
unidades/serviços/direção.
57
2.3.3 - Autodeterminação
A autodeterminação enquanto direito fundamental da pessoa assistida na Casa de
Saúde Câmara Pestana assume um papel crucial no cumprimento da nossa missão,
permitindo assim a liberdade de escolha das ações por parte da pessoa assistida sem
qualquer compulsão por elementos externos.
Com vista à concretização da autodeterminação dos utentes possuímos mecanismos
facilitadores de apoio tais como:
- Gabinete do Utente
- As reuniões comunitárias
- Os planos individuais de intervenção
- As reuniões para o planeamento anual das atividades
- A liberdade de escolha das atividades ocupacionais, recreativas e culturais
- A caixa de sugestões e reclamações
- Questionários da Avaliação da satisfação
- Grupo de Autorepresentação
- Saídas ao exterior para compras e atividades
- Fomentamos a comunicação de como os utentes poderão ter acesso a
pessoas que os representem e/ou pessoas de apoio
Fruto da participação dos utentes nas reuniões para o planeamento anual de atividades
mantiveram-se as duas sugestões transversais a todo o Centro levantadas no ano
transato 2013:
- Passei “Grande” Anual ao Porto Moniz
- Celebrar uma missa do parto, mantendo a tradição madeirense (época do
Natal)
Perante o anteriormente descrito passamos a apresentar os indicadores institucionais.
58
- Oportunidade/respeito nas decisões/opiniões
Como referido anteriormente a CSCP promove a autodeterminação de uma forma
consistente, evidência disto são os resultados apresentados face a perguntas
específicas dos questionários de satisfação aplicados às utentes.
Dos resultados apresentados anteriormente denotamos alguma consistência nos
resultados apresentados no entanto verificamos algum decréscimo em alguns itens
59
uma vez que houve uma maior consistência na aplicabilidade dos questionários pelo
que pensamos ser o motivo dos resultados. Não dos desresponsabilizamos pelos
resultados anteriormente apresentados contudo na qualidade de profissionais
devemos possuir um agir ético em consonância com a segurança o que poderá levar
também aos resultados anteriormente descritos.
- Grupo de autorrepresentação
O Grupo de autorrepresentação começou por dar os primeiros passos no ano de 2013,
pelo que apesar de 2014 ser o seu segundo ano de existência ainda é um grupo em
fase de desenvolvimento com muito para ser construído e construir. Este grupo para a
direção do Centro assume um papel crucial no desenvolvimento organizacional
fomentando assim o direito à autodeterminação de onde provêm sugestões acerca de
atividades passiveis de desenvolver. Das reuniões deste grupo poderão ser levantadas
hipóteses de melhoria que por vezes são passíveis de mudanças na dinâmica do centro.
No ano de 2013/2014 fase de implementação/estruturação do Grupo de auto-
representação foram realizadas 17 reuniões deste grupo, com os mais variados temas
em debate desde os seus direitos e deveres à própria planificação de unidades
inerentes ao Centro, entre outras questões da preocupação dos utentes.
Para o ano de 2014 foi despontada como ação de melhoria a Re-estruturação do
Grupo de auto-representação (nomeadamente a equipa de apoio e a criação das linhas
orientadoras mais precisas) e esta foi concretizada pelo que se julga resultados para o
ano de 2015/2016
Contudo carece de uma consolidação do mesmo face ao desenvolvimento do grupo.
- Informação de acesso a pessoas que os representem e/ou pessoas de apoio
A CSCP reforça o conceito de autodeterminação através da informação que presta aos
utentes e seus representantes sobre como ter acesso a pessoas que os representem
60
e/ou pessoas de apoio. Apresentamos alguns indicadores que traduzem o papel da
organização neste sentido.
2013 2014
Nº de processos de interdição concluídos 4 5
Nº de processos de interdição em curso 32 91
Nº de reuniões da associação de famílias 1 0
Nº de atendimentos do gabinete do utente 1 0
Resultados Globais – Questões especifica - AGS 2012 2013 2014
AGS - Utentes
Curto
Internamento
3.22 Informação sobre como ter acesso a
representantes e pessoas de apoio
-- 96%
99%
AGS - Utentes
Longo
Internamento
1.20 Informação sobre como ter acesso a
representantes e pessoas de apoio
95% 98% 92%
Com os resultados anteriormente apresentados salientamos que a Informação de
acesso a pessoas que os representem e/ou pessoas de apoio começa a tomar
proporções significativas face à autodeterminação, pelo que devemos manter a mesma
política.
- Contributo da Instituição para a concretização dos seus objetivos e expetativas
Dando consistência ao conceito de autodeterminação através da contribuição do
Centro face à concretização dos objetivos e expetativas dos utentes, avaliamos assim
esta questão através de perguntas específicas do questionário de satisfação com vista a
evidenciarmos a autodeterminação na perspetiva dos utentes.
Resultados Globais – Questões especifica - AGS 2011 2012 2013 2014
AGS - Utentes
Curto
Internamento
4.2 Contributo da Instituição para a
concretização dos seus objectivos e
expectativas
100% 97% 99% 100%
AGS - Utentes
Longo
1.21 Contributo da Instituição para a
concretização dos seus objectivos e
94% 94% 99% 95%
61
Internamento expectativas
Com resultados bastante satisfatórios o quadro anterior revela o contributo que a
instituição dá aos seus utentes em prol dos seus objetivos e expetativas
Ações a desenvolver em 2015:
Autodeterminação
- Sistematizar as evidências de forma mais concreta fruto da autodeterminação
dos utentes (exemplo, ações de melhoria, na medida em que muitas são realizadas mas
não documentadas)
62
2.4 - Ética
O centro tem a ética como um dos princípios fundamentais em toda a sua atuação. A
hospitalidade é ela própria uma experiencia ética fundamental e englobante da missão
hospitaleira. A atuação ética deve estar presente em todos os campos e em todas as
decisões: na assistência clínica, na ação educativa e na atenção social; na organização e
em todo o tipo de gestão; no trabalho e na economia; nas tomadas de posição
institucionais e propostas operativas; no respeito pelas leis em vigor; nos
comportamentos comunitários e individuais, bem como em qualquer atividade
quotidiana; na reflexão das questões e na resposta aos problemas. A missão
hospitaleira promove os princípios e critérios comuns da Bioética (Carta de identidade,
p.58).
2.4.1 - Política e Código de Ética
O IIHSCJ definiu e documentou a sua política de ética (COM.02 – Política de ética) que
respeita e assegura a dignidade dos seus utentes, protege-os de riscos indevidos e
promove a justiça social. De forma a operacionalizar este compromisso, foi elaborado o
Código de Ética (DNR.01). Tal como todos os outros compromissos institucionais e
documentos, a Política e Código de Ética foram difundidos por todos os profissionais,
incluindo os voluntários através de ações de formação, reuniões e disponibilização do
documento para consulta. Considera-se que a política e o Código de Ética em análise
se encontram adequados e sem necessidade de revisão, pelo que apresentamos alguns
indicadores abaixo descritos no âmbito da ética.
No ano de 2014 houve uma preocupação crescente de abordar o código e política de
ética aos colaboradores através de reuniões e formações de forma a uma continuidade
do trabalho desenvolvido nesta área.
Para tal concretização iremos apresentar os indicadores inerentes a esta questão.
63
- Nº de ocorrências relacionadas com o código de ética
Salientamos que face à nossa política e código de Ética não foram identificadas
nenhuma reclamação ou sugestão enquanto incumprimento do código de ética
institucional.
- Nº de reuniões da Comissão de ética
Apesar da inexistência de ocorrências relacionadas com questões éticas, salientamos
que com vista à salvaguarda das questões éticas a comissão de ética teve uma reunião
no ano de 2015.
Este indicador revela a preocupação do Centro face a estas questões.
Ações a desenvolver em 2015:
Política e Código de Ética
- Aprofundamento e sensibilização em reflexões de trabalho, reuniões e ações
formativas.
64
2.4.2 - Prevenção e gestão de situações de abuso físico, mental e financeiro dos
clientes
O IIHSCJ definiu o seu comprometimento com a segurança das pessoas e bens. No
compromisso institucional Política de segurança das pessoas e bens (COM.03) e no
procedimento específico PROC.06 – Segurança e proteção de pessoas vulneráveis.
Todos os profissionais tiveram formação no âmbito deste tema, de forma a garantir o
seu cumprimento. A CSCP – IIHSCJ possui orientações muito claras acerca desta
temática através do PROC.27 Contenção Física, PROC.05 Sistema de Gestão da
Informação e Confidencialidade e INS.08 Acolhimento de Enfermagem. Resta-nos
salientar que a CSCP enquanto centro assistencial do IIHSCJ, orienta-se pela Doutrina
Social da Igreja, segue na sua atuação os princípios fundamentais de uma cultura da
vida, enraizada na visão humanista cristã da pessoa, promove o respeito, a defesa da
vida e a salvaguarda pelos direitos fundamentais da pessoa em todas as circunstâncias,
e, particularmente, quando se encontra em situação de maior vulnerabilidade, isto no
ato preventivo é realizado através de:
- Ações de formação
- Reuniões com os profissionais das unidades/serviços;
- Avaliação dos riscos psicossociais dos colaboradores, de forma a identificar
medidas que previnam o burnout;
- Existência da Comissão de ética
- Informações aos cuidadores sobre os cuidados a ter com os utentes;
- Prestação de informação e apoio aos cuidadores ou implementação dos
processos de inabilitação/interdição.
Salientamos a importância da consciencialização dos diferentes intervenientes para
uma rápida e eficaz prevenção e sinalização destas situações.
Durante o ano de 2014 esta foi a nossa preocupação reforçar a prevenção
através de formação/informação/reuniões de serviço a temática da Segurança e
proteção de pessoas vulneráveis (medidas de prevenção de situações de abuso físico,
mental e financeiro dos utentes).
65
Enquanto preocupação do Centro o prevenir complicações anómalas face a estas
questões passamos a apresentar os nossos indicadores.
- Nº de ocorrências relacionadas com a segurança de pessoas e bens
Salientamos que face à nossa política e procedimento no âmbito de pessoas e bens,
surgiu uma ocorrência enquanto incumprimento do estabelecido no procedimento e
política. Salvaguardando que esta foi tratada de forma coerente e transparente para
averiguação de fatos.
Ações a desenvolver em 2015:
Prevenção e gestão de situações de abuso físico, mental e financeiro dos clientes
- Continuar a reforçar a prevenção através de formação/informação/reuniões de
serviço a temática da Segurança e proteção de pessoas vulneráveis (medidas de
prevenção de situações de abuso físico, mental e financeiro dos utentes).
Eficácia da política e procedimento N.º ocorrências
Política de segurança das pessoas e bens
(COM.03) PROC.06 – Segurança e proteção de
pessoas vulneráveis.
1 Ocorrência 2013
Tomadas as diligências do Proc. 06-
Segurança e proteção de pessoas vulneráveis
0 Ocorrências 2014
66
2.4.3 - Saúde e Segurança
O centro presta serviços num sistema de trabalho seguro, dentro de um ambiente
seguro que garanta a segurança física dos clientes. O Plano de Saúde e Segurança
sistematiza as normas e regras de procedimentos ao nível da organização e gestão da
saúde e segurança das pessoas e dos edifícios, nas diversas áreas de intervenção. O seu
cumprimento é da responsabilidade do Conselho de Direção de cada um dos Centros
assistenciais. Deve ser monitorizado quadrimestralmente e revisto com uma
periodicidade anual, avaliando-se a eficácia das medidas definidas e reajustando-as, se
necessário, a sua melhoria. Anualmente este plano é enviado para a Direção do
Instituto para validação, juntamente com o Plano de Gestão. Passamos a expor alguns
indicadores face à Saúde e Segurança.
Deste modo passamos a apresentar indicadores no âmbito da Saúde e Segurança.
- Nº de acidentes de trabalho
Os acidentes de trabalho constituem para nós um indicador de relevo face à Saúde e
Segurança dos colaboradores, pelo que o resultado abaixo apresentado revela o
elevado desempenho que a instituição tem feito face a esta preocupação, denotando-
se uma tendência estável nos últimos 4 anos.
67
Como podemos constatar no gráfico anterior o número de acidentes de trabalho tem
diminuido ao longo dos últimos 4 anos, fruto do trabalho desenvolvido por todos com
vista à melhoria da Saúde e Segurança. Este trabalho foi realizado através da
sensibilização dos profissionais perante as questões ergonómicas e de segurança no
cuidar, através das formações/reuniões de unidades/serviços.
- Plano de Saúde e Segurança
Como referido anteriormente para a CSCP a Saúde e a Segurança constituem para nós
uma importância crucial no desenvolvimento dos nossos serviços. É neste âmbito que
surge o Plano de Saúde e Segurança dos estabelecimentos de Saúde do IIHSCJ (DOC.
14) no qual o nosso Centro está inserido.
Este Plano sistematiza as normas e regras de procedimentos ao nível da organização e
gestão da saúde e segurança das pessoas, dos profissionais e do estabelecimento e
edifícios, nas diversas áreas de intervenção:
- SEGURANÇA DAS PESSOAS
- Gestão e Informação Clínica
- Segurança do doente
- Controlo de infeção
- Gestão de emergências
- Segurança Alimentar
- SEGURANÇA DOS PROFISSIONAIS
- Segurança e saúde no trabalho
- SEGURANÇA DO ESTABELECIMENTO E EDIFICIOS
- Controlo de acesso às estruturas do estabelecimento de saúde
- Plano de Segurança e emergência
68
- Manutenção preventiva de equipamentos de medição
- Anomalias ao normal funcionamento de equipamento
- Medidas de autoprotecção e emergência
- Segurança alimentar e prevenção de situações de abusos e maus tratos.
Este Plano articula com um conjunto de documentos institucionais segundo os
diferentes âmbitos de intervenção.
Ações a desenvolver em 2015:
Saúde e Segurança
- Finalização do Plano Interno de Segurança, no qual se definem
medidas de autoproteção, os procedimentos de prevenção e de emergência.
- Elaboração de uma Circular emitida pela Direção do estabelecimento de
saúde, o Diretor Gerente informará acerca das entidades que deverão ser contactadas
quando ocorrer uma anomalia no funcionamento dos equipamentos destes sectores
- Reforçar o contexto formativo na área da Saúde e Segurança
69
2.4.4 - Política e Procedimentos de salvaguarda da confidencialidade
A confidencialidade de toda a informação clínica e dos elementos identificativos que
lhe digam respeito é um direito dos utentes instituídos na carta de direitos e deveres
dos utentes (DNR.02). De forma a reforçar e operacionalizar o efetivo cumprimento
deste compromisso foi elaborado o compromisso institucional Política da
confidencialidade (COM.04) e o procedimento Sistema de gestão da informação e
confidencialidade (PROC.05) que se encontra na revisão 01, após terem sido efetuadas
reuniões com colaboradores e utentes para este fim.
Passamos a expor alguns indicadores face à confidencialidade.
- Respeito e Salvaguarda da Confidencialidade
A CSCP encontra-se sustentada por princípios e valores éticos procurando deste modo
respeitar a confidencialidade, privacidade e integridade dos seus clientes. Estes
resultados são aferidos através de questões específicas dos questionários da avaliação
da satisfação dos quais passamos a expor.
Resultados Globais – Questões especifica - AGS 2011 2012 2013 2014
AGS - Utentes
Curto
Internamento
3.11 Respeito e salvaguarda
pela confidencialidade
100% 96% 99% 100%
AGS – Familiares /
Pessoa
significativa Curto
Internamento
3.12 Respeito e salvaguarda
pela confidencialidade do seu
familiar
-- -- 98% 99%
AGS - Utentes
Longo
Internamento
1.10 Respeito e salvaguarda
pela confidencialidade
95% 98% 100% 99%
AGS – Familiares /
Pessoa
significativa
Longo
Internamento
3.11 Respeito e salvaguarda
pela confidencialidade do seu
familiar
-- 100% 100% 99%
70
Como podemos analisar no quadro anterior evidenciamos a forma consistente com
que os utentes/familiares olham para nós nas questões da confidencialidade, fruto do
trabalho desenvolvido nos últimos tempos com valores entre 98% e 100%.
- Nº de ocorrências no âmbito da Quebra de confidencialidade
Também a ausência de ocorrências no âmbito da quebra de confidencialidade em
dois anos consecutivos 2013 e 2014 constitui para nós uma evidência significativa no
que concerne ao respeito e confidencialidade do nosso centro, pelo que também não
foram identificadas qualquer tipo de reclamação face a este tema. Resultados nos quais
nos revemos.
Ações a desenvolver em 2015:
Política e Procedimentos de salvaguarda da confidencialidade
- Reforçar o tema nas reuniões de unidade/serviços
71
2.4.5 - Papéis e responsabilidades
No que se refere à definição dos papéis e responsabilidades, todos os colaboradores
possuem as suas funções e responsabilidades definidas desde a gestão aos
colaboradores com funções diretamente envolvidos na prestação de serviços aos
clientes. Face ao “papel” e responsabilidade de cada colaborador assim é realizada a
avaliação de desempenho dos colaboradores.
A CSCP avalia das competências específicas da função associada a cada colaborador
através das avaliações de desempenho que para o ano de 2012 – 100% | 2013 – 99%
dos colaboradores foram avaliados. As avaliações do ano de 2013 possuiram o seu
término no ano de 2014 (2º Quadrimestre) de acordo com as orientações do IIHSCJ.
Também na qualidade de indicador dos papéis e responsabilidades a CSCP afere que
88,5% (2013) e 79% dos Planos individuais de formação foram avaliados com
melhorias de competências o que confere a adequação do nível dos colaboradores
face às funções que ocupam, bem como o cumprimento dos objetivos de cada
colaborador face ao seu papel e responsabilidade.
73
A Matriz Explicativa de Competências Profissionais Promotoras da Qualidade de Vida nas pessoas assistidas da Casa de Saúde Câmara Pestana
foi elaborada tendo como referência inicial alguns pressupostos do Modelo Hospitaleiro e do Modelo de Intervenção Assistencial, bem como as
competências gerais profissionais descritas no manual de políticas de gestão de recursos humanos (DNR.07.00).
A Qualidade de Vida é entendida como a “perceção do indivíduo da sua posição na vida no contexto da cultura e sistema de valores nos quais
ele vive e em relação aos seus objetivos, expetativas, padrões e preocupações” (WHOQOL GROUP, 1994). Esta perceção traduz-se ao nível do
bem-estar físico e psicológico, do desenvolvimento pessoal (nível de independência e crenças pessoais) e social (relação com os outros e com o
envolvimento) do indivíduo.
O modelo de intervenção assistencial do IIHSCJ assenta num conjunto de pressupostos que têm por base o modelo hospitaleiro e os valores
institucionais das Irmãs Hospitaleiras do Sagrado Coração de Jesus, sendo um pressuposto da intervenção assistencial a promoção da qualidade
de vida. Assim a qualidade de vida da pessoa assistida é avaliada tendo em conta os seguintes domínios: estado mental, saúde física, sono,
funcionalidade/autonomia, adesão terapêutica, ocupação, interação sociofamiliar, condição de vida e espiritualidade/esperança (matriz de
avaliação multidimensional dos centros assistenciais). A avaliação das medidas que tem em vista a promoção da qualidade de vida é
concretizada através da monitorização da taxa de concretização dos objetivos do plano individual de cada utente. De salientar que este plano é
elaborado tendo em conta não só as necessidades/problemas como também as potencialidades e expetativas das pessoas assistidas na
instituição e que este plano é elaborado, sempre que a situação clínica do utente o permite, em colaboração com o próprio ou com o seu
familiar/pessoa significativa.
74
Sendo uma preocupação assistencial a promoção da qualidade de vida das pessoas assistidas as principais competências que os colaboradores
deverão ser detentores para a sua promoção são as seguintes: resiliência, capacidade inteletual, profissionalismo, capacidade de adaptação,
espírito de missão e espírito de equipa (DNR.07.00). Estas competências são avaliadas anualmente no contexto da avaliação de desempenho.
Apresentam-se em seguida as competências objetivadas em áreas específicas de avaliação do desempenho:
Competência: Resiliência e Capacidade de Adaptação: a competência para recuperar rapidamente face a alterações emocionais e a
capacidade para se adaptar a situações de stresse ou imprevistas é essencial para a promoção do bem-estar físico e psicológico da pessoa
atendida, tal como na reação às alterações do contexto de vida (frequentes no atendimento a pessoas com patologia psiquiátrica severa). O PII
é um instrumento dinâmico, que vai sendo alterado de acordo com a concretização de objetivos, ocorrência de novas necessidades e
delineamento de novos objetivos e alterações das condições de vida. Neste sentido, os profissionais têm que ter a capacidade de acompanhar
todo este processo de forma atualizada e participada;
Áreas específicas de avaliação: Iniciativa/Criatividade (Instrumento de Avaliação de Desempenho)
Competência: Espírito de Missão: a competência de ajustamento da atividade profissional às necessidades dos doentes de acordo com os
valores e identidade institucional está fortemente ligada à promoção da qualidade de vida dos utentes, já que este objetivo é fulcral na missão
75
da instituição. A promoção do desenvolvimento pessoal, nomeadamente o enfoque na área espiritual, é um exemplo da importância desta
competência para possibilitar o êxito neste objetivo. No planeamento do PII o espírito de missão deverá estar sempre presente de forma a
concretizar o atendimento integral;
Áreas específicas de avaliação: Dedicação; Sentido de Pertença (Instrumento de Avaliação de Desempenho)
Competência: Capacidade Intelectual e Profissionalismo: a aptidão para atualizar e adquirir novos conhecimentos é essencial nesta área de
intervenção. Os conhecimentos científicos na área da promoção da qualidade de vida de pessoas com perturbações do foro psiquiátrico vão
evoluindo ao longo dos tempos e é fundamental que os profissionais consigam integrar os novos conteúdos. As intervenções propostas no PII
deverão ter um caráter atual e inovador e as necessidades emergentes deverão ser identificadas;
Áreas específicas de avaliação: Conhecimento, Qualidade e Organização do Trabalho; Responsabilidade; Capacidade para Adquirir
Novos Conhecimentos (Instrumento de Avaliação de Desempenho)
Competência: Espírito de Equipa: a capacidade de cooperar com os membros da equipa é muito importante para os melhores resultados na
promoção da qualidade de vida da pessoa atendida, permitindo uma coerência e entre-ajuda na intervenção realizada. Esta competência
integra também a missão e valores da própria instituição. Todas as fases do modelo assistencial pressupõem o trabalho de equipa
interdisciplinar, sendo esta competência fundamental para o desempenho profissional na Casa de Saúde Câmara Pestana;
76
Áreas específicas de avaliação: Trabalho em Equipa; Relacionamento com os Outros (Instrumento de Avaliação de Desempenho).
A avaliação do desempenho permite deste modo ao colaborador e respetiva chefia uma reflexão sobre o seu desempenho relativamente à
capacidade de promoção da qualidade de vida das pessoas assistidas bem como um compromisso com a melhoria continua nesta área.
Ações a desenvolver em 2015:
Papéis e responsabilidades
- Reflexão nas reuniões de unidade/serviços sobre a definição e comunicação dos papéis e responsabilidades da gestão e de funções
diretamente envolvidas na prestação dos serviços aos clientes. (ação despontada para 2014 não realizada – transita para 2015)
77
2.5 - Parcerias
O IIHSCJ presta cuidados diferenciados e humanizados em saúde, sobretudo em saúde
mental, de acordo com as melhores práticas, qualidade e eficiência, respeito pela
individualidade e sensibilidade do utente, numa visão holística. Para a prossecução dos
seus objetivos estabelece parcerias a diferentes níveis e âmbitos de atuação: científico,
assistencial, pedagógico, cultural e técnico.
Salientamos que a avaliação do contributo das entidades parceiras foi realizada através
do preenchimento dum questionário, com os seguintes parâmetros de avaliação:
- Importância da parceria para o desenvolvimento do Centro Assistencial
- Importância da parceria para os Utentes do Centro Assistencial
- Contributo da parceria para a reabilitação dos Utentes
- Utilidade da parceria
- Cumprimento das responsabilidades e compromissos da parceria
- Cumprimento dos objetivos da parceria
- Comunicação e relacionamento com o parceiro
- Concretização das expetativas para com a parceria
- Grau de satisfação geral com a parceria.
Para tal passamos a expor alguns indicadores face às parcerias.
- Número de Parcerias
A CSCP tem desenvolvido uma procura permanente em busca de parcerias com,
entidades quer sejam públicas quer sejam privadas de forma a criar níveis de qualidade
nos serviços prestados.
O trabalho em parceria na realização dos serviços e avaliação das respetivas parcerias é
apresentado no quadro em abaixo (Cf. Mod. 24.01)
Caracterização das parcerias:
78
2012
Não
transitam 2013 Novas
Não
transitam 2014 Novas
Não
transitam
Total de
parcerias 44 4 46 6 1 50 2 15
Ensino /
Investigação 7 7 13
Saúde
/Qualidade
Cuidados 2 3 3
Financeira 23 23 28
Apoio Social
/continuidade de
cuidados 6 7 3
Participação e
envolvimento 6
6
3
Salientamos que desde o ano de 2013 estabelecemos uma nova parceria com valor
acrescentado para os utentes numa lógica de “ocupação/emprego protegido” com o
Centro de Reabilitação Psicopedagógico da Sagrada Família para 2 utentes, com o
evoluir da parceria aumentamos para 3 em 2014, no sentido de intercâmbio,
constituindo assim uma mais-valia face ao processo terapêutico das mesmas, bem
como ao intercâmbio institucional
- Número de Entidades Parceiras que respondem aos questionários de satisfação
A avaliação da Satisfação das entidades parceiras é realizada anualmente (Proc.11). Para
a CSCP esta avaliação é de enorme relevância de forma a verificar o alinhamento entre
as mesmas de forma.
2011 2012 2013 2014
Nº (%) de ENTIDADES PARCEIRAS que participaram
nas respostas aos questionários de satisfação
25 13
(29,5%)
19
(41,3%)
30
(43,8%)
Salientamos que não sendo um indicador dependente do centro este revela a nossa
posição face às entidades parceiras, e a preocupação destas em responderem aos
nossos questionários de satisfação.
79
- Nível global de satisfação de parceiros e entidades financiadoras
O nível global de satisfação com os parceiros apresenta valores notáveis nos últimos 3
anos o que nos confere e revela a importância/valor acrescentado que estabelecemos
com os nossos parceiros.
Na análise dos resultados apresentados no gráfico anteriormente salientamos que nos
ultimos dois anos estamos no expoente máximo face ao nivel global de satisfação das
entidades parceiras e entidades financiadoras.
Ações a desenvolver em 2015:
Parcerias
- Estabelecer parcerias (pelo menos uma) com valor acrescentado para as
utentes de forma a inserirmos as nossas utentes na comunidade combatendo o
estigma melhorando a inclusão social, melhorando assim o processo terapêutico das
mesmas. (ação despontada para 2014 não realizada – transita para 2015)
80
2.6 - Participação
No sentido de melhorar continuamente a prestação de serviços dos Centros
Assistenciais, promove-se a participação e o envolvimento dos utentes,
familiares/significativos, profissionais e outras partes interessadas, mediante
procedimentos e atividades específicas.
2.6.1 - Envolvimento dos utentes
A participação efetiva dos nossos utentes tem sido uma preocupação crescente da
CSCP, nos vários níveis da instituição, desde o planeamento dos serviços às atividades
realizadas, bem como consequentemente a sua avaliação.
Deste modo possuímos a política (COM.05) e procedimento (Proc.18) para a
participação e envolvimento das partes interessadas, nos quais são especificados os
mecanismos de envolvimento ativo dos utentes nos mais diversos níveis da
organização do centro (avaliação das necessidades, planeamento e avaliação dos
serviços a nível coletivo e individual). As medidas de participação e envolvimento dos
utentes foram discutidas com os mesmos em reuniões comunitárias e através de
reuniões com o grupo de autorrepresentação.
Para aferição dos resultados face ao envolvimento dos utentes apresentamos alguns
indicadores abaixo descritos:
- Número de utentes que participaram nas respostas aos questionários de satisfação
Como forma de evidenciar o envolvimento dos utentes apresentamos o número de
clientes que participaram nos questionários de satisfação. A CSCP faculta questionários
de satisfação a todos os utentes que são capazes de os responder (com ou sem auxilio)
de técnicos, contudo salienta-se que esta resposta é de forma livre.
81
2011 2012 2013 2014
% de utentes que
participaram nos
questionários
face às pessosas
assistidas
3,8% 28,3% 67,8% 71,7%
82
2011 2012 2013 2014
% de utentes que
participaram nos
questionários
face às pessosas
assistidas
7,4% 33,9% 30,4% 27.4%
A % de utentes que participaram nos questionários de satisfação em função das
pessoas assistidas revela o interesse que os clientes manifestam em participar e
contribuir para o desenvolvimento das atividades e serviços, contudo salienta-se que
nem todas as pessoas assistidas apresentam condições de saúde para responderem ao
questionário daí poder ser oscilante a taxa de participação.
Os valores apresentados no ano de 2011, prendem-se com a fase de implementação da
avaliação de satisfação.
Com uma tendência claramente estável ao longo dos últimos 4 anos evidenciamos
assim a nossa preocupação crescente.
- Reuniões comunitárias
As reuniões comunitárias são para nós um meio de participação e envolvimento dos
utentes pelo que são reconhecidas como um meio facilitador de comunicação face ao
desenvolvimento dos serviços e promoção ativa dos nossos utentes, na planificação de
atividades e dinâmicas.
2013 2014
Nº de reuniões comunitárias 107 74
Salienta-se que face à nossa população (saúde mental/psiquiatria/psicogeriatria)
possuímos valores significativos. Pelo que revemos o nosso trabalho no ano de 2014
face aos resultados apresentados numa lógica de melhoria contínua.
83
- Envolvimento no Plano Individual de Intervenção
Também evidenciamos o Envolvimento dos utentes e seus familiares no Plano
Individual de Intervenção, cumprindo assim o delineado no Proc. 07. Para aferir tal
cumprimento passamos a expor o resultado da questão específica do questionário de
satisfação.
Face aos resultados apresentados e no que diz respeito às medidas, atividades e
política de participação dos utentes/pessoas significativas e colaboradores pode-se
afirmar que estas revelam-se pertinentes e adequadas promovendo a participação e o
envolvimento de todos.
Ações a desenvolver em 2015:
Envolvimento dos utentes
- Sugerir a elaboração ao IIHSCJ de questionários de satisfação adequados a
populações específicas. Ex. Deficiência intelectual – através de imagens, símbolos. (ação
despontada para 2014 não realizada – transita para 2015)
Questão:
Envolvimento no Plano Individual
de Intervenção
2013 2014
Utentes Curto Internamento 98% 100%
Familiares Curto Internamento 98% 99%
Utentes Longo Internamento 99% 94%
Familiares Longo Internamento 100% 96%
84
2.6.2 - Empowerment dos utentes
A CSCP procura promover estratégias que promovam a capacitação e autonomia das
pessoas assistidas. Tem alinhado um conjunto de estratégias de forma a implementar
com maior eficácia os conceitos de empowerment e autodeterminação.
Com vista à promoção do empowerment dos utentes de forma individual a CSCP
promove:
- O Plano individual de intervenção (recolha de expectativas e objetivos da
responsabilidade do utente) em que por sua vez o técnico de referência reúne-se com
os utentes de forma a dar o continuum terapêutico.
- A oportunidade que os utentes têm:
- De escolher as suas atividade e a aquisição dos seus bens pessoais
- Colaborar nas rotinas da unidade (tarefas dos refeitórios/copas)
- Colaborarem na limpeza dos copos da medicação
- De utilizar outros recursos na comunidade se o acharem pertinente tal
como o cabeleireiro, cafés, supermercados.
Numa óptica de empowerment coletivo a CSCP promove aos utentes:
- Reuniões comunitárias
- O Gabinete do utente
- O Grupo de auto-representação
- A avaliação da satisfação
- Reclamações e sugestões
- Projetos Terapêutico-Reabilitativos
Passamos a expor alguns indicadores que evidenciam tal preocupação.
85
- Nº de projetos (terapêutico-reabilitativos) de promoção do empowerment dos utentes
A CSCP facilita de forma coletiva o empowerment dos seus utentes para tal
proporciona-lhes ferramentas que contribuem para a sua capacitação e autonomia.
Para tal evidenciamos alguns projetos cujo objetivo é contribuir para essa capacitação.
(Cf. Capa dos Projetos e relatórios). Salienta-se que apenas apresentamos alguns dos
projetos desenvolvidos ou com início no ano de 2014.
Unidade
Assistencial Tipo
Novos Programas / Projetos Implementados
Designação do
Projeto Destinatários
Nº
Utentes
envolvidos
Mês / Ano
Início do
projeto
Final do
projeto
São João de Deus RB Estimulando Capacidades
Adormecidas
Utentes
inseridas na
unidade de São
João de Deus
5 21,02,2014 30,04,2014
São João de Deus RB Estimulando Capacidades
Adormecidas
Utentes
inseridas na
unidade de São
João de Deus
5 21,02,2014 30,04,2014
São João de Deus/ São
Rafael DM
Compreensão e Gestão
Emocional
Utentes inseridas
nas unidades de
São João de Deus
e de São Rafael
10 07,05,2014 29,10,2014
São João de Deus/ São
Rafael RB
Programa de Estimulação
Cognitiva
Utentes inseridas
nas unidades de
São João de Deus
e de São Rafael
9 29,07,2014 29,01,2015
São Rafael
Programa de melhoria -
prevenção de complicações-
Prevenção da Obstipação todos utentes 47 01-09-2014 em curso
Bento Menni
Adesão ao regime
medicamentoso
Preparação para a alta Sem dados* Sem dados* Sem dados* em curso
Santo Agostinho
Adesão ao regime
medicamentoso
Preparação para a alta Sem dados* Sem dados* Sem dados* em curso
86
São José Enfermagem de reabiltação
na psicogeriatria 39 utentes 39 01-11-2013 01-11-2014
RB,PG
Participação e envolvimento
das Utentes:
Autorepresentação Utentes
IP,DM, RB
Participação e envolvimento
das Utentes: Reuniões
Comunitárias Utentes
Possuindo alguns projetos no âmbito da promoção dos utentes evidenciamos assim a
nossa atitude no coletivo face ao empowerment.
- Planos Individuais de Intervenção (cumprimento dos objetivos/intervenções da
responsabilidade do utente)
Uma das medidas promotoras de empowerment na forma individual são os planos
individuais de intervenção, na medida em que é construído face ao consentimento total
do utente, expressão de autonomia e empowerment do utente. Desta forma
evidenciamos a preocupação crescente da CSCP no que se refere ao empowerment
através da taxa de cumprimento dos mesmos, bem como o cumprimento dos seus
objetivos cuja responsabilidade/intervenção é exclusivamente do utente.
87
Como o podemos analisar no gráfico anterior o caminho face ao empowerment
individual tem sido significativo e evolutivo em relação ao cumprimento dos
objetivos/intervenções da responsabilidade do utente.
Ações a desenvolver:
Empowerment dos utentes
- Alargar a promoção do empowerment não só ao utente, mas à família, com o
desenvolvimento de sessões psicoeducativas, painéis de informação, reuniões etc.
88
2.7 - Orientação para o cliente
A pessoa com doença física e/ou psíquica é o centro e a razão de ser da Instituição.
Para ela se orientam todos os recursos, estruturas, programas e projetos. As
necessidades da pessoa portadora de doença mental e seus familiares são muito
diversas, complexas e igualmente dependentes de fatores que não controlamos:
doença genética, problemas sociais, económicos, culturais, etc.. Contudo, os serviços
que os Centros Assistenciais prestam têm um papel fundamental dentro da sua
abordagem curativa/preventiva, na busca sistemática e contínua da melhoria, ao
organizar os serviços/unidades e equipas terapêuticas assentes no primado da pessoa.
Através de serviços acessíveis correspondentes às necessidades e expectativas da
pessoa assistida, integra-se a família e a própria pessoa portadora de doença mental,
como membros ativos das equipas, valorizando a sua avaliação e opinião sobre os
serviços que lhe são prestados, assegurando assim a continuidade e adequação das
respostas prestadas, numa perspetiva de promoção da qualidade de vida dos utentes.
O modelo de intervenção do Instituto IHSCJ aplica-se ao planeamento de todas as
intervenções assistenciais interdisciplinares nos centros hospitaleiros. Este modelo
contempla 4 fases de intervenção:
- Avaliação Inicial
- Planeamento do PII
- Implementação do PII
- Monitorização e Revisão do PII.
A elaboração do plano individual de intervenção está documentada no PROC.07. Este
plano é efetuado com participação ativa da pessoa assistida, sempre que a sua situação
clínica o permitir, e com a participação da família/tutor/pessoa significativa.
89
2.7.1 - Identificação das necessidades e expectativas
A avaliação inicial consiste numa avaliação multidimensional que permita o
levantamento de necessidades/problemas e potencialidades da pessoa assistida pelos
diferentes técnicos da equipa interdisciplinar. No caso da situação clínica da pessoa o
permitir, a avaliação inicial deve conter também as suas expectativas.
Os “utentes/clientes atuais e potenciais” assim como as necessidades de outras partes
interessadas, encontram-se caracterizadas no Plano de cada Unidade de internamento
2015 (introdução e análise SWOT) e no Plano de Gestão anual da CSCP.
Deste modo passamos a expor os indicadores no âmbito da Identificação das
necessidades e expectativas.
- Grau de Conhecimento da Comunidade
A pergunta específica do questionário do grau de conhecimento da comunidade -
Considera que os serviços prestados vão ao encontro das necessidades da
comunidade? Surge para nós como um complemento face às necessidades e
expetativas identificadas pela comunidade.
Avaliação do Grau de Conhecimento da Comunidade 2012 2013 2014
5. Considera que os serviços prestados vão ao encontro das
necessidades da comunidade? 90% 68% 80%
Face ao resultado anteriormente apresentado salientamos que os resultados obtidos e
após análise são fruto do desconhecimento do Centro por parte dos participantes nos
questionários.
90
- Necessidades/prioridades do Centro
As necessidades/prioridades do centro surge da análise swot elaborada no Plano de
Gestão, deste modo passamos a expor em linhas gerais as necessidades e prioridades
do centro face a essa análise para o ano de 2014
Necessidades:
- Adquirir idoneidade formativa da Ordem dos Enfermeiros relativamente às
diversas valências
- Aprofundar a reorganização por valências a nível de todas as equipas e
incrementar o trabalho multidisciplinar, trabalho em equipa
- Reforçar o trabalho multidisciplinar na procura de manter capacidades,
competências e menor dependência física das utentes
- Potenciar o maior envolvimento terapêutico da família, no acompanhamento
do seu internamento no Centro
- Maior divulgação de atividades e eventos da CSCP para o exterior, seja a
utentes, familiares, parcerias, e sociedade em geral, incrementando o conhecimento da
CSCP
Prioridades:
- Formação contínua
- Continuidade do Sistema de Gestão da Qualidade com as devidas
monitorizações com foco nos Planos Individuais de Intervenção, sua avaliação e
auditorias, enquadramento multidimensional do mesmo e na avaliação da qualidade de
vida.
- Implementação dos padrões de qualidade em enfermagem
91
Ações a desenvolver em 2015:
Identificação das necessidades e expectativas
- Recolha de informação através dos questionários de conhecimento/satisfação
e sugestões/reclamações e respetiva análise de forma a identificar necessidades e
expetativas
92
2.7.2 - Planeamento Individual
A CSCP seleciona e presta serviços/projetos/programas face à intervenção baseada na
avaliação de necessidades/expetativas das suas partes interessadas. Os indicadores que
se seguem estão focalizados na pessoa assistida de forma a se cumprir as suas
necessidades/problemas com vista à sua satisfação e melhoria na Qualidade de Vida.
O Plano individual de intervenção representa deste modo uma oportunidade ao
exercício da autodeterminação e autonomia da pessoa assistida, este permite
planear os cuidados de saúde, promovendo a prevenção, o tratamento, a reabilitação
psicossocial, a autonomia e a qualidade de vida da pessoa doente, respeitando hábitos,
preferências, confidencialidade e privacidade. Este Plano, sempre que a situação clínica
do utente permitir, deve ser efetuado em conjunto com ele e com a participação da
família/tutor/pessoa significativa. Cada utente tem atribuído um Técnico de
referência, que é um técnico de saúde designado pela equipa interdisciplinar em
função da área prioritária de necessidades/potencialidades de intervenção do utente,
identificadas após a avaliação multidimensional e que será responsável pela validação
do PII com o utente e/ou família/tutor/pessoa significativa, sua monitorização e revisão.
Na sua ausência, a pessoa que substitui as suas funções é o enfermeiro chefe da
unidade.
Passamos a expor alguns indicadores coerentes com a nossa intervenção.
93
- Planos Individuais de Intervenção
Os Planos Individuais de Intervenção são para nós um ponto crucial no que concerne à
nossa intervenção clínica. Para tal passamos a apresentar os nossos resultados:
O crescente cumprimento evidencia o comprometimento que nós temos perante o
planeamento individual. Salientamos que a consolidação que o próprio SGQ possuiu
no ano de 2013/2014 retrata-se na obtenção dos melhores resultados face aos ganhos
em saúde dos nossos utentes tal como no gráfico anterior.
No ano de 2013/2014, houve um conjunto de estratégias face à melhoria dos Planos
Individuais de Intervenção através de:
- Reuniões da equipa técnica com a direção técnica
- Esclarecimento de dúvidas à equipa técnica em contexto de sala e individual
- Auditorias internas ao Proc. 07
- Grau de satisfação face à concretização dos seus objetivos e expectativas
Como referido anteriormente o grau de satisfação quer dos utentes quer das famílias e
restantes partes interessadas é de todo importante para nós. Com esta preocupação e
através de perguntas específicas dos questionários de satisfação (Grau de satisfação
94
face à concretização dos seus objetivos e expectativas) aferimos os resultados face ao
planeamento individual.
Resultados Globais – Questões especifica - AGS 2011 2012 2013 2014
AGS - Utentes
Curto
Internamento
4.2 Contributo da Instituição para a
concretização dos seus objectivos e
expectativas
100% 97% 99% 100%
AGS – Familiares
/ Pessoa
significativa
Curto
Internamento
4.2 Contributo da Instituição para a
concretização dos objectivos e
expectativas do seu familiar
92% 97% 98% 99%
AGS - Utentes
Longo
Internamento
1.21 Contributo da Instituição para a
concretização dos seus objectivos e
expectativas
94% 94% 99% 95%
AGS – Familiares
/ Pessoa
significativa
Longo
Internamento
1.19 Contributo da Instituição para a
satisfação dos objectivos e expectativas
do seu familiar
99% 99% 99% 97%
Com os resultados apresentados salientamos que a CSCP apresenta valores muito
consistentes e com tendência positiva face ao seu desenvolvimento no planeamento
individual.
Ações a desenvolver em 2015:
Planeamento Individual
- Análise dos Planos Individuais de Intervenção por valência/domínios, face a
apontar melhorias específicas por valência/domínios (ação despontada para 2014 não
realizada – transita para 2015)
95
2.8 - Abrangência
O IIHSCJ promove a participação e envolvimento do utente e de todas as partes
interessadas nos diferentes processos de melhoria contínua, mediante uma intervenção
atual, integral, interdisciplinar e continuada.
2.8.1 - Processo de prestação do serviço
O centro identifica, documenta e mantém os processos-chave da prestação de serviços
em consonância com a sua visão, missão, política da qualidade e os requisitos das
entidades financiadoras e compradores dos serviços.
O SGQ é entendido como um conjunto de processos inter-relacionados e interativos. É
propósito desta metodologia de abordagem por processos, propiciar um
enquadramento que se incorpore e integre na realização da missão do IIHSCJ e assim,
permita a compreensão das suas interações e a determinação do seu desempenho,
através de indicadores adequados. A sua determinação e prossecução efetuam-se
regularmente, de acordo com o definido no documento Matriz de objetivos da
Qualidade, com o objetivo de melhorar continuamente a eficiência e a eficácia dos
processos e, consequentemente, da organização. Os seus resultados foram
apresentados no capítulo primeiro.
Os processos identificados e descritos foram agrupados em três grupos: Processos de
Gestão - relacionados com a gestão da organização; Processos Chave – diretamente
relacionados com a execução dos serviços; Processos de Suporte – dão suporte aos
processos operacionais, assegurando os recursos necessários.
96
O desenvolvimento do processo dos serviços encontra-se identificado e descrito
através de processos e procedimentos específicos associados.
A partir de sugestões de melhoria dos centros assistenciais, o IIHSCJ procede à revisão
anual dos processos, ou sempre que se revele necessário. Durante o ano de 2013 o
IISCJ procedeu à revisão com nova versão dos seguintes processos: PRO.01 ⇢ Gestão e
melhoria contínua; PRO.02 ⇢ Intervenção Clínica no Internamento; PRO.03 ⇢ Serviços
de Suporte; PRO.04 ⇢ Serviços de Apoio; PRO.05 ⇢ Admissão; PRO.06 ⇢ Prevenção e
Infeção Associada aos Cuidados de Saúde.
O planeamento, monitorização e avaliação da execução dos serviços é realizado
segundo um ciclo quadrimestral PDCA e anual.
Todos os instrumentos possuem uma monitorização/revisão contínua com busca dos
melhores resultados, fruto disto são as várias versões que são aprovadas e integradas
na gestão documental.
Processo Gestão
e Melhoria
Contínua
ADMISSÃO
INTERVENÇÃO
CLÍNICA NO
INTERNAMENTO
INTERVENÇÃO
CLÍNICA NO
AMBULATÓRIO
Gestão de
Recursos
Humanos
Docência e
InvestigaçãoServiços de Apoio
Serviços de
Suporte
Processo de Gestão
Processos Chave
Processos de Suporte
Necessidades
e expectativas
dos utentes e
partes
interessadas;
Requisitos de
entidades
financiadoras:
legislação,
Plano de
Saúde Mental.
Missão, Visão e Valores – Politica da Qualidade
Satisfação das
necessidades
e expectativas
dos utentes e
partes
interessadas
Gestão do
voluntariado
Investigação,
desenvolvim
ento e
inovação
Docência,
formação e
desenvolvimento
dos profissionais
Voluntariado
Assistencial
Prevenção
e Controlo
de IACS
97
Face à análise da adequação dos processos definidos face à dinâmica da CSCP
verificou-se um alinhamento e coerência dos mesmos com a visão, missão e política da
qualidade e com os requisitos de entidades financiadoras, concluindo-se assim que
estes elementos estão totalmente adequados.
De forma a evidenciarmos o anteriormente descrito passamos a expor alguns
indicadores.
- Nº de processos revistos
O Número de processos (documentos) revistos procura demonstrar a preocupação de
revisão e atualização regular, apresentamos os resultados dos processos de forma a
exemplificar que o mesmo se verifica nos procedimentos específicos onde se pode
confrontar através do Mod.12 – Mapa de documentação vigente.
Codificação Nome do processo Versões
PRO.01 Gestão e melhoria contínua 2
PRO.02 Intervenção clínica no
internamento
3
PRO.03 Serviços de suporte 1
PRO.04 Serviços de apoio 1
PRO.05 Admissão 1
PRO.06 Prevenção e controlo de
infeção associada aos
cuidados de saúde
2
PRO.07 Intervenção clínica no
ambulatório
Não aplicável ao Centro
PRO.08 Voluntariado Assistencial --
PRO.09 Investigação,
desenvolvimento e
inovação
--
PRO.11 Docência, formação e
desenvolvimento dos
profissionais
--
98
Como referido anteriormente è uma preocupação constante a atualização dos
processos com vista à prestação dos serviços, pelo que nos revemos numa atualização
constante de melhoria.
No âmbito do SGQ verifica-se a pertinência das alterações efetuadas que resultaram
em 3 versões existentes do PRO.01 – Gestão e melhoria contínua. De onde se conclui a
melhoria na óptica deste processo
- Auditorias Internas
Inerente ao processo de prestação do serviço surge o Plano de Auditorias Internas que
começa a ter alguma maturidade na sua concretização no ano de 2013 com
continuidade em 2014. Reitera-se o facto no ano de 2014 realizou-se a auditoria de
certificação cumprindo assim todos os requisitos do Modelo Equass, onde constaram
10 oportunidades de melhoria a serem tratadas no decorrer do ano de 2015.
Salienta-se deste modo que no ano de 2014 foram realizadas algumas visitas de
acompanhamento com vista a realizar ações de melhoria/ações corretivas
DATA Tipo de Auditoria Não cumprimentos
/oportunidades de
Melhoria
5 e 6 de Junho Requisitos do Modelo
EQUASS - Certificação
10 Oportunidades de
Melhoria
Salienta-se que todas as ações de melhoria iniciaram o seu tratamento de acordo com
o procedimento Proc. 02 – Controlo de Não conformidades, projetos e ações de
melhoria.
Salienta-se que os pontos fortes das auditorias em geral foram:
-
99
- O evidente trabalho em prol da comunidade
- A atuação perante os parceiros
- A evolução de forma significativa em prol dos clientes e suas famílias
- A abertura dos colaboradores
- A documentação
Ações a desenvolver em 2015:
Processo de prestação do serviço
- Propor ao IIHSCJ a revisão anual dos processos, ou sempre que se revele
necessário, face aos resultados e sugestões por parte das partes interessadas.
- Plano Anual de auditorias: auditorias a todos os processos do SGQ, uma
auditoria externa de certificação do Modelo Equass Assurance e processos chave.
100
2.8.2 – Continuidade da prestação dos serviços
A análise anual da execução dos serviços e da sua continuidade é realizada através da
monitorização quadrimestral e da Memória e Relatório de revisão do sistema,
documentos que avaliam a concretização do objetivos definidos no Plano de Gestão e
Matriz de Objetivos da Qualidade e que têm igualmente em conta os recursos e
barreiras existentes, assim como a identificação de necessidades dos utentes e partes
interessadas.
A CSCP assegura aos seus utentes o acesso contínuo dos seus serviços que vão desde o
curto internamento ao longo internamento, respondendo às alterações das
necessidades e expetativas ao longo do tempo. A abrangência dos serviços da CSCP
evidenciam claramente a mais-valia da instituição sendo a única na Região Autónoma
da Madeira para o sexo feminino.
A continuidade da avaliação da prestação dos serviços e possibilidades de novas
respostas é uma constante estratégia da instituição, passamos a expor algumas:
- Manter a taxa de ocupação o que revela a preocupação de continuarmos a
responder às necessidades dos utentes
- Contribuir para o reconhecimento da comunidade pelos serviços prestados
- Cumprimento dos objetivos planeados de acordo com as metas
estabelecidas
- Fomentar uma política de contenção de gastos
- Manter o acompanhamento às equipas das unidades e serviços, através de
reuniões de equipa e conselho técnico
- Fomentar a motivação nas equipas, através da concretização das suas
sugestões sempre que possível
- Promover a auscultação da comunidade
- Manter a avaliação da satisfação das partes interessadas.
Para aferição do modo de atuação da CSCP passamos a expor alguns indicadores.
101
- Nº de Respostas sociais/valências/unidades
A organização por valências no ano de 2013 fruto e resultado de uma sugestão de
melhoria de uma auditoria interna com isto veio alicerçar e cimentar a intervenção
clínica especializada por áreas de intervenção, bem como elevar o patamar com vista
aos melhores resultados. Possuímos assim 5 Valências e 12 unidades (2 externas ao
centro).
Valência Nome da unidade
Curto Internamento São Bento Menni
Santo Agostinho
Psiquiatria Longo
Internamento
Sagrado Coração
Maria Josefa
Deficiência Inteletual São Rafael
São João de Deus
Psicogeriatria
Santa Isabel
Nossa Senhora de Fátima
São José
Reabilitação
Santa Teresinha (apoio
máximo)
Santo Amaro (apoio
moderado)
Santa Luzia (apoio moderado)
Esta re-estruturação permitiu consolidar o nosso modo de atuação bem como
uniformizar a nossa intervenção, de acordo com a tipologia de utentes o seu grau de
autonomia e funcionamento, de modo a fazer face às necessidades de cuidados dos
utentes.
102
- Nº de clientes cujos serviços prestados envolvem parcerias
Este indicador refere-se ao número de utentes cujos serviços prestados/pressupostos
terapêuticos envolvem parcerias. Este novo modo de atuar no ano de 2013 surgiu com
duas utentes, deste modo a CSCP procura encontrar soluções que ajudem à redução
de “barreiras” na prestação de serviços fomentando assim uma abordagem multi-
parceria e multi-disciplinar. Sabendo que o pressuposto não é fácil é um caminho que
foi consolidado no ano de 2014 apesar de todos os handicaps que tais parcerias
implicam.
- Nível global de Satisfação
Os Níveis de satisfação evidenciam para nós a continuidade da prestação de serviços,
eles refletem essa continuidade sempre em melhoria continua.
2011 2012 2013 2014
Nível global de satisfação dos utentes de curto
internamento 100% 97% 99% 100%
Nível global de satisfação dos utentes de longo
internamento 54% 98% 99% 95%
Nível global de satisfação dos familiares e pessoas
significativas de utentes de curto internamento 100% 98% 98% 99%
Nível global de satisfação dos familiares e pessoas
significativas de utentes de longo internamento 50% 95% 99% 97%
Nível global de satisfação dos profissionais 90% 86% 77% 97%
Nível global de satisfação de parceiros e entidades
financiadoras 95% 100% 100% 100%
Após análise do quadro anterior concluímos que os níveis globais de satisfação são
bastante satisfatórios com exceção do nível global de satisfação dos profissionais, com
a justificativa anteriormente referida.
103
Ações a desenvolver em 2015:
Continuidade da prestação dos serviços
- Continuação da Re-estruturação da equipa técnica por tipologia de
internamento (Longo e Curto), criando deste modo técnicos “peritos” face a cada
tipologia
2.8.3 - Abordagem holística
A CSCP possui o seu centro de intervenção o “utente”, tal como padronizado pelo
nosso Modelo de Intervenção Hospitaleiro, utilizando sempre uma abordagem
holística, multidimensional e multidisciplinar cujo objetivo ultimo é a satisfação das
necessidades/problemas e expetativas dos clientes/pessoas significativas sempre numa
óptica de melhorar a sua qualidade de vida. Tecnicamente a organização sustenta o seu
modelo de qualidade de vida utilizando a abordagem multidimensional e
multidisciplinar. É nesta lógica que são construídos os planos individuais, em que ao
estabelecer objetivos associados a cada domínio, “intervimos” na qualidade de vida das
pessoas assistidas e como consequentemente os resultados associados ao aumento da
Qualidade de Vida.
Em suma referimos que modelo de intervenção assistencial do Instituto IHSCJ assenta
num conjunto de pressupostos que têm por base o modelo hospitaleiro e os valores
institucionais das Irmãs Hospitaleiras do Sagrado Coração de Jesus. Realçam-se os
pressupostos deste modelo:
- Assistência Integral
- Plano Individual de Intervenção
- Avaliação Multidimensional e Promoção da Qualidade de Vida
- Abordagens Interdisciplinares e Trabalho em Equipa
- Avaliação da qualidade de vida
De forma a evidenciar o anteriormente referido passamos a expor alguns indicadores.
104
- Grau de Satisfação – Questão especifica – Qualidade de Vida
ACSCP evidencia o seu contributo para a melhoria da qualidade de vida dos utentes
através de uma pergunta específica dos questionários de satisfação revelando assim o
seu comprometimento face à melhoria da qualidade de vida das pessoas assistidas,
pelo que passamos a apresentar os resultados.
Resultados Globais – Questões especifica - AGS 2011 2012 2013 2014
AGS - Utentes
Curto
Internamento
4.3 Contributo da Instituição
para a melhoria da sua
qualidade de vida
100% 98% 99% 99%
AGS – Familiares /
Pessoa
significativa Curto
Internamento
4.3 Contributo da Instituição
para a melhoria da qualidade
de vida do seu familiar
92% 98% 97% 99%
AGS - Utentes
Longo
Internamento
1.22 Contributo da Instituição
para a melhoria da sua
qualidade de vida
95% 98% 98% 94%
AGS – Familiares /
Pessoa
significativa
Longo
Internamento
1.20 Contributo da Instituição
para a melhoria da qualidade
de vida do seu familiar
100% 98% 99% 97%
Com os resultados apresentados no quadro anterior evidenciamos o nosso caminho
efetuado em prol da Qualidade de Vida dos nossos utentes pelos que nos espelhamos
neles.
- Qualidade de Vida - Whoqol
A Qualidade de vida enquanto parte integrante do Modelo Assistencial hospitaleiro
que integra a sua definição através do Grupo de Qualidade de Vida da divisão de
105
Saúde Mental da OMS, também é um objetivo a ser evidenciado com a nossa prática
assistencial.
Tal como o Modelo Assistencial Hospitaleiro padroniza apresentamos os
resultados da implementação da escala WHOQOL-100 versão breve (OMS) que
monitoriza a Qualidade de Vida. No ano de 2012 os resultados abaixo descritos
prendem-se com os resultados obtidos nas unidades de curto internamento no
período de Novembro a Dezembro de 2012 – fase teste/implementação da escala. Os
resultados no ano de 2013 prendem-se com a aplicação da escala em todo o centro
não sendo uma % significativa nas utentes de longo internamento devido à
complexidade da escala, pelo que se sugere a introdução de uma escala mais
abrangente, no entanto a % de utentes com aumento de scoore na qualidade de vida
(whoqol) também se deverá traduzir numa reflexão profunda no ano de 2015 traduzida
na implementação da escala de Qualidade de Vida que dê resposta mais adequada ao
maior número de pessoas assistidas (exemplo: gencat), cujos melhores resultados
surgiram em 2015, julgamos.
2012 2013 2014
% de utentes com aumento de scoore na qualidade de vida
(whoqol)
80% 53% 46%
- Competências e capacidades dos colaboradores para promoverem a qualidade de vida
dos clientes (Cf. Pág.69 deste relatório)
A CSCP face às competências/capacidades e aumento das mesmas dos colaboradores
com vista a qualidade de vida das pessoas assistidas evidencia através dos Planos
Individuais de Formação em que o diagnóstico das Necessidades de Formação resulta
da avaliação de desempenho dos profissionais e orienta-se para a melhoria contínua
do desempenho. É através desta atividade que a chefia direta em conjunto com o
profissional, avaliam as competências exigidas para a função. Face a esses resultados, é
106
definido o plano individual de formação, que visa a melhoria do desempenho e o
desenvolvimento de competências dos profissionais, através de uma abordagem
individualizada. Sempre numa lógica em que o Centro é o doente e temos de satisfazer
as suas necessidades/problemas e expetativas com vista à melhoria da sua Qualidade
de Vida. Face a isto salientamos que no ano de 2014:
- 96% dos colaboradores possuíram avaliação de desempenho com notas
superiores ou iguais a bom
- 79% dos Planos Individuais de Formação foram avaliados com melhorias
ao nível das competências
Ações a desenvolver em 2015:
Abordagem holística
- Consistência e rigor na aplicabilidade e na análise das escalas de qualidade de
vida e Planos Individuais de Intervenção, através de reuniões de unidades e relatório
anual
107
2.9 - Orientação para os resultados
O IIHSCJ estabelece uma metodologia que orienta para os resultados em todos os
Centros Assistenciais. Esta consiste na implementação de medidas que visam alcançar
os resultados que satisfaçam todas as partes interessadas (utentes, familiares/pessoas
significativas, profissionais, entidades parceiras e entidades financiadoras). A instituição
mede, monitoriza e avalia as expectativas das partes interessadas, assim como procura
implementar as medidas necessárias e adequadas à melhoria contínua, transparência e
responsabilização.
2.9.1 - Medição e avaliação dos resultados
A concretização dos objetivos definidos é monitorizada quadrimestralmente e avaliada
e reportada anualmente através da:
- Memória Anual CSCP
- Matriz de Objetivos da Qualidade CSCP
- Relatório de Revisão do Sistema
Desta avaliação resulta dados essenciais para a análise de resultados e melhoria
contínua, tais como concretização dos planos anuais das unidades e serviços,
concretização do plano de gestão e objetivos da qualidade, entre eles o cumprimento
dos objetivos definidos no plano individual de intervenção, satisfação dos diferentes
stakeholders (apresentado em seguida), entre outros. Os resultados podem ser
analisados ao longo deste relatório, enquanto os resultados de negócio ao nível
financeiro encontram-se sistematizados na Memória. A nível individual, os resultados
da concretização do plano individual de intervenção dos utentes são registados no seu
processo clínico, com o registo da análise dos vários técnicos intervenientes.
A CSCP procura uma clara orientação para os resultados, através da procura constante
de um maior valor acrescentado na prestação dos seus serviços perante as partes
108
interessadas, procurando demonstrar sempre os resultados de uma forma transparente
e profissional.
Para tal passamos a expor indicadores que evidenciam este pressuposto.
- Comportamento Global da CSCP
A CSCP procura a sua melhoria contínua através das análises dos seus resultados
quadrimestral e anualmente. Os seus resultados têm de se traduzir em valor
acrescentado face ao cumprimento dos seus objetivos anuais e satisfação das partes
interessadas.
Este indicador é apresentado noutro formato, ou seja encontra-se baseado na taxa de
eficácia dos serviços (EPS) baseado no modelo “A Leadership Guide for Today's
Disabilities Organizations” de Verdugo.
O gestor da qualidade após considerar este modelo de gestão entendeu considerar
para a sua taxa de eficácia os diversos input´s (ponderadamente):
2012 2013 2014
Taxa de
Cumprimento do PII
(PI)
76% 85% 83%
Taxa de
Cumprimento do
plano de gestão (PG)
61,11% 89,7% 92,3%
Nível global de
satisfação dos
utentes (SU)
97,5% 99% 98%
Nível global de
satisfação dos
colaboradores (SC)
86% 77% 97%
Nível global de
satisfação das
famílias (SF)
96,5% 98,5 % 98%
% EPS = (PI*0,35) + (PG*0,3) + (SU*0,15) + (SC*0,1) + (SF* 0,1) * 100%
% EPS - 2012 = 26,6 + 18,3 + 14,6 + 8,6+ 9,7= 77,8 %
% EPS - 2013 =29,75+ 26,91+14,85 + 7,7+9,85= 89,06%
109
% EPS - 2014 =29,05+ 27,69+14,7 + 9,7+9,8= 90,94%
Face aos resultados apresentados anteriormente evidencia-se o aumento significativo
da eficácia dos serviços desde o ano de 2012 com 78% até o ano de 2014 com 91%.
110
- Avaliação Global da Satisfação
A CSCP tem a preocupação permanente de avaliar a satisfação quer a nível individual
quer a nível coletivo das partes interessadas. O relatório da avaliação da satisfação
exemplifica o tratamento mais pormenorizado face à satisfação.
- Níveis Globais de Satisfação
De um modo geral concluímos que os resultados têm possuído aumentos significativos
o que revela o trabalho desenvolvido dos últimos 4 anos de implementação e
consolidação do SGQ.
Ações a desenvolver em 2015:
Medição e avaliação dos resultados
- Continuação da consolidação do registo de indicadores face ao SGQ e
respetiva análise e melhoria
111
2.9.2 - Reporte de resultados
A CSCP ao revelar/reportar os seus resultados às partes interessadas assegura que os
mesmos são transparentes. Disponibiliza registos/evidências sobre os estes de fácil
compreensão em que são incluídas as perceções e conquistas.
A Direção da CSCP divulga às suas partes interessadas internas e externas os resultados
de desempenho.
Anualmente, o reporte de resultado é realizado através da Brochura de divulgação de
resultados/desempenho (MOD.107) esta inclui:
- Os resultados da área assistencial, RH, formação, entidades
parceiras/financiadoras, resultados satisfação partis interessadas, grau de
conhecimento da comunidade, projetos de investigação.
Esta divulgação é efetuada através de divulgação da brochura no website, ações de
sensibilização, reuniões e afixação e/ou distribuição de documentos.
O reporte de resultados é ainda efetuado através:
- Memória anual da CSCP
- Relatório da avaliação de satisfação das partes interessadas
- Afixação de posteres (resultados da satisfação) em placards nas
unidades/serviços.
Anualmente é também divulgado o Plano de gestão CSCP, Matriz de objetivos da
Qualidade e Plano de Saúde Segurança
Os registos dos resultados incluem as conquistas e perceções pessoais (resultados dos
questionários de satisfação, sugestões).
Maioritariamente estes resultados qualitativos reportam-se aos planos Individuais de
intervenção e que estes são transmitidos diretamente e individualmente às pessoas
assistidas ou pessoas significativas com registo em processo clinico, contudo passamos
a expor outros indicadores.
112
- Conhecimento dos resultados de desempenho
O Conhecimento dos resultados por parte das entidades financiadoras e entidades
parceiras é de todo importante na medida em que evidencia o nosso reporte de
resultados bem como a nossa comunicação. Deste modo aferimos através dos
questionários de satisfação o grau de conhecimento através de questões específicas
que passamos a expor, com resultado muito satisfatórios.
Face à análise efetuada verifica-se que o conhecimento sobre o desempenho da
Instituição encontra-se satisfatório com aumento de 6% de conhecimento por parte
das entidades parceiras no ano de 2014 face ao ano de 2013.
Ações a desenvolver em 2015:
Reporte de resultados
- Consolidação das estratégias de divulgação de resultados
113
2.10 - Melhoria Contínua
A qualidade enquanto objetivo institucional pressupõe processos de melhoria contínua
como indicador. É um processo de crescimento/mudança que implica pro-atividade,
envolvimento de todos os recursos humanos e materiais existentes, uma monitorização
e avaliação constante dos resultados com base nos processos chave e procedimentos
disseminados e implementados e em evidências obtidas através da nossa intervenção
aos diferentes níveis. Após análise, as conclusões gerarão oportunidade de melhoria e
inovação e qualidade na prestação de cuidados aos utentes, famílias e sociedade em
geral.
A melhoria contínua é um pressuposto base para todo o processo de planeamento
estratégico e anual. Adicionalmente foram criados procedimentos que permitem
operacionalizar melhorias aos mais diversos níveis da organização.
Salienta-se que a melhoria contínua é um elemento estruturante da realização da
Missão do IIHSCJ, assente na qualidade técnica, humana e científica com vista ao
alcance dos objetivos institucionais. (in Manual da Qualidade)
Todo o nosso SGQ assenta no PROC.02 - Ações de melhoria e controlo de não
conformidades, ações corretivas e preventivas (MOD.28 - Tratamento de Ações de
melhoria) bem como nos projetos de melhoria, este baseado no ciclo PDCA, que abaixo
expomos. De seguida apresentamos alguns indicadores como evidência da eficácia do
nosso ciclo de melhoria contínua.
114
2.10.1 - Ciclo de Melhoria Contínua
Definições
- Não conformidade (NC) – não satisfação de um requisito ao abrigo do
Sistema de Gestão da Qualidade.
- Ação Corretiva – ação para eliminar as causas das não conformidades e evitar
a sua repetição.
- Ação Preventiva – ações para eliminar as causas das potenciais não
conformidades e prevenir a sua ocorrência.
- Ação imediata/ Correção – ação imediata para eliminar as causas (efeitos)
das não conformidades.
- Ação de melhoria – ação despoletada a partir da identificação de uma
situação que não pressupõe o incumprimento de requisitos, mas que se
constitui como oportunidade de melhorar a forma de corresponder as
necessidades e expetativas apresentadas por todas as partes interessadas.
As ações de melhoria podem ter origem:
- Nas sugestões;
- Nos resultados de avaliação da satisfação das partes interessadas,
- Na análise dos resultados;
- Nas auditorias internas;
- Nas diferentes dinâmicas de planeamento e avaliação de serviços (reuniões de
serviço, reuniões comunitárias,).
As não conformidades (NC´S) podem ter origem:
- Nas auditorias da Qualidade;
- Nas reclamações.
- Nos fornecedores;
- No desenvolvimento das atividades da instituição (produtos ou serviços);
115
As ações de melhoria/ NC´s são identificadas e analisadas as suas causas, no sentido se
ser traçado um plano de ação designando o respetivo responsável, prazo de
implementação, indicador e data da avaliação da sua eficácia. Estes registos são
efetuados no Registo de não conformidades e/ou oportunidades de melhoria
(Proc. 02).
- Tratamento de oportunidades de melhoria
Para a CSCP o tratamento de oportunidades de melhoria quer estas sejam não
conformidades (não satisfação de um requisito ao abrigo do Sistema de Gestão da
Qualidade), ações corretivas (ação para eliminar as causas das não conformidades e
evitar a sua repetição) ação preventivas (ações para eliminar as causas das potenciais
não conformidades e prevenir a sua ocorrência), surgem sempre numa lógica de
melhoria continua e num processo de aprendizagem com vista os melhores resultados.
Apresentamos os nossos resultados face ao tratamento das mesmas.
TOTAL
2013 2014
Não conformidades /
Ações de Melhoria /
Projetos de Melhoria
121
62
48 Ações de Corretivas
12 Ações de Melhoria
2 Projetos de Melhoria
Com avaliação da eficácia
em 2014 26 60
Com avaliação
Eficaz 112 57
116
da Eficácia Não
Eficazes 9 3
Salienta-se que as principais áreas de intervenção face aos tratamentos de melhoria
surgem no âmbito do HACCP e Processos chave, pelo que devemos incidir sobre estas
de forma mais preventiva/incisiva.
Com os resultados anteriormente descritos salientamos que o nosso ciclo de melhoria
contínua é consistente na medida em que 91,9% das oportunidades de melhoria
traçadas foram eficazes.
No entanto em 2015 julga-se ser um procedimento em análise e melhoria por parte
dos responsáveis de processo.
- Projetos de Melhoria
A procura permanente da melhoria exige um conjunto de ações de melhoria que pela
sua complexidade nomeadamente ao nível dos objetivos/resultados esperados,
recursos ou tempo necessários, requerem um planeamento e monitorização mais
detalhados pelo que designamos projetos de melhoria.
Sendo uma questão relativamente “nova” – Projetos de Melhoria, salienta-se que
possuímos dois em desenvolvimento com termino em 2015 nos quais apresentaremos
os resultados oportunamente.
Ações a desenvolver em 2015:
Ciclo de Melhoria Contínua
- Maior envolvimento/responsabilização dos responsáveis de processo face ao
tratamento de oportunidades de melhoria
- Elaboração de um maior número de projetos de melhoria face aos resultados
obtidos
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2.10.2 - Inovação
A inovação para nós constitui uma preocupação na medida em que estas
acompanham as necessidades face ao desenvolvimento dos serviços. Mesmo sabendo
que a introdução de novas formas de trabalho numa cultura institucional possui vários
handicaps. No entanto salientamos que esta procura permanente face às necessidades
são formalizadas através de projetos que passamos abaixo a descrever.
- Projetos de Inovação
Sendo uma temática difícil e pouco clara, a CSCP considera que no ano de 2014
não concretizou o projeto estipulado - Yogaterapia na Saúde Mental - devido a fatores
externos. Contudo propõe-se a elaborar um para o ano de 2015 uma vez que a
inovação constitui para nós um desafio, contudo pensamos que com o avançar dos
tempos iremos consolidar esta questão.
Ações a desenvolver em 2015:
Inovação
- Elaboração de um projeto de inovação em 2015
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3 - Conclusões
Os resultados obtidos neste relatório constituem um contributo ao exercício de auto-
avaliação à Direção do Centro, assim como a todas as partes interessadas.
A integração do Sistema de Gestão da Qualidade e a consciência mais clara da
melhoria contínua no quotidiano da vida e dinâmica do centro no decorrer dos últimos
anos é evidente. Este compromisso é de todas as partes interessadas, face ao
envolvimento no planeamento, monitorização e melhoria. A CSCP acredita que o
Sistema de Gestão da Qualidade é eficaz e adequado sendo necessário manter as
linhas orientadoras pelo IIHSCJ bem como os ajustes e ações de melhoria que por
vezes está sujeito.
É de referir que a melhoria obtida é fruto da envolvência e colaboração de todos e não
apenas do envolvimento das pessoas diretamente ligadas a todo o processo.
Mais nos resta salientar que esta modelo (EQUASS) se encontra adequada face aos
nossos objetivos institucionais, revelado através das resposta às necessidades e
expetativas das partes interessadas (utentes, familiares, profissionais, entidades
parceiras, entidades financiadoras e comunidade), na prossecução dos objetivos da
Instituição, promovendo a sua satisfação, numa perspetiva de melhoria contínua,
alinhada com os objetivos e missão da congregação IHSCJ-CSCP, assente nos
princípios fundamentais: centralidade da pessoa assistida, respeito pela integridade e
autonomia do utente; defesa da sua dignidade, complementaridade entre ciência e
humanização.
Em 2016, prevê-se como objetivo a re-certificação EQUASS ASSURANCE, através de
uma auditoria externa.