Monografia - Transplante Facial

Universidade Estadual de Ponta GrossaSetor de Ciências Biológicas e da Saúde

Departamento de MedicinaDISCIPLINA DE ANATOMIA HUMANA

EDUARDO ANTUNES MARTINS

OSMAR COLLEONI

VANDERLEI DE FREITAS FILHO

TRANSPLANTE DE FACE: UMA REVISÃO TEÓRICA

Trabalho apresentado para a obtenção de nota na disciplina de Anatomia Humana do 1º ano do curso de Medicina da Universidade Estadual de Ponta Grossa (UEPG).

Orientador: Prof. Alfredo B. Duarte da Silva.

PONTA GROSSA

2012

1



TERMO DE APROVAÇÃO

EDUARDO ANTUNES MARTINS

OSMAR COLLEONI

VANDERLEI DE FREITAS FILHO

TRANSPLANTE DE FACE: UMA REVISÃO TEÓRICA

Trabalho Final aprovado como requisito parcial para obtenção de aprovação na Disciplina de Anatomia Humana do curso de Medicina da Universidade Estadual de Ponta Grossa, pela

banca responsável:

___________________________________________Alfredo Benjamin Duarte da Silva

___________________________________________César Roberto Busato

___________________________________________Giovani Marino Fávero

___________________________________________Janiceli Blanca C Hablich Silvestre

2



"Todos veem o que você parece ser, mas poucos sabem o que você realmente é"

(MAQUIAVEL)

3



RESUMO

Este trabalho idealizado na disciplina de Anatomia discutirá de modo conciso os

diversos aspectos associados ao transplante facial. A monografia englobará basicamente

seis tópicos:

- Histórico: correlacionará o tema abordado com o transplante de mão, que abriu

precedentes para esse tipo procedimento, além do primeiro caso descrito na literatura

internacional;

- Indicações: revisará as características pré-cirúrgicas, desde os critérios utilizados

para escolha do paciente até os exames complementares utilizados nessa eleição;

- Procedimento: exemplificará os aspectos envolvidos na preparação, procedimento e

finalização tendo enfoco anatômico;

- Complicações: explicará os quadros fisiopatológicos mais comumente observados;

- Aspectos éticos: apresentará principalmente as questões inerentes aos

procedimentos de transplante, e uma visão atualizada sobre a realidade dos mesmos no

Brasil.

- Aspectos psicológicos: estabelecerá a íntima relação da face com a ideia de

individualidade, a formação da imagem corporal e os transtornos associados;

Trata-se de uma revisão bibliográfica multidisciplinar visando uma abordagem ampla

com foco anatômico.

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SUMÁRIO

1 Introdução............................................................................................... 62 Objetivos.................................................................................................. 73 Revisão Bibliográfica............................................................................. 83.1 Histórico.................................................................................................. 83.2 Indicações............................................................................................... 133.3 Procedimento.......................................................................................... 163.4 Complicações.......................................................................................... 223.5 Aspectos Éticos...................................................................................... 253.6 Aspectos Psicológicos........................................................................... 284 Discussão................................................................................................ 315 Conclusão............................................................................................... 336 Anexos..................................................................................................... 347 Créditos e Agradecimentos................................................................... 488 Referências.............................................................................................. 49

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1- INTRODUÇÃO

Mais do que qualquer outro alotransplante, o transplante facial possui uma

caraterística simbólica. Vários aspectos estão atrelados com a enorme responsabilidade

médica, tornando este um procedimento não apenas complicado no ponto de vista técnico,

mas também com enorme complexidade no que diz respeito à individualidade de cada

pessoa e as transformações psicossociais a que o paciente será submetido.

Desde de 2005, um total de 17 procedimentos foram realizados ao redor do mundo,

porém estudos mais aprofundados são necessários para conhecermos a real aplicabilidade

da nova técnica. Destes receptores, dois foram a óbito (sobrevida global de 88%). No

entanto, até o momento não houve relatos de perda precoce do enxerto devido à falha

técnica, porém ocorreu um episódio de rejeição aguda revertida com tratamento.

Pretende-se abordar os aspectos históricos que corroboram para a continuação da

técnica, inclusive as indicações, pelo fato de ser um procedimento extremamente criterioso.

O conteúdo anatômico é abordado de maneira minuciosa por se concretizar como a

base do conhecimento cirúrgico, e principal enfoque dessa monografia. Além disso, o

psicológico e ético figuram como coadjuvantes neste procedimento considerável um dos

marcos da Medicina.

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2 – OBJETIVOS

Esta monografia tem como objetivo geral realizar uma revisão bibliográfica dos

principais artigos científicos referentes à cirurgia de transplante facial, utilizando como base,

também, literatura já consolidada.

Como objetivo específico, pretendemos analisar de modo multifatorial os aspectos

englobados pelo procedimento, como por exemplo, o pioneirismo do transplante de mão, os

exames complementares, a anatomia regional da face, a inter-relação dos aspectos

imunológicos, a abordagem ética dos transplantes de peças anatômicas e a relação da

imagem corporal com o psicológico.

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3 - REVISÃO BIBLIOGRÁFICA

3.1 - HISTÓRICO

Primeiro transplante de órgão

Por muitos anos os cientistas pensaram sobre a ideia de substituir um órgão doente

por um saudável de um doador, inicialmente, o problema era que o corpo humano não era

particularmente receptivo aos tecidos estranhos. O sistema imunológico é como um exército,

constantemente na guarda contra qualquer invasão de bactérias, vírus ou outras substâncias

potencialmente perigosas. Quando o tecido de um doador é colocado dentro do corpo, este

exército imunológico o vê como um invasor e ativa seu modo de batalha. As células brancas

do sangue atacam e destroem o tecido desconhecido em um processo conhecido como

rejeição.

Finalmente, os cientistas se deram conta de que o problema da rejeição não ocorria

quando o doador e o receptor do órgão eram gêmeos idênticos. A semelhança genética

impedia a reação imunológica. O cirurgião de Massachusetts, Joseph E. Murray utilizou este

conceito como um ponto a seu favor. Em 1954 realizou seu primeiro transplante de rins com

êxito entre gêmeos idênticos no Hospital Brigham and Women em Boston.

Limitações dos transplantes

A cirurgia do Dr. Murray foi um progresso importantíssimo. Porém não era uma

solução. Afinal, muito poucas pessoas têm um gêmeo idêntico com quem contar para a

doação de órgãos. No final dos anos 60, os médicos descobriram uma maneira de realizar

transplantes entre pessoas que não fossem parentes através da supressão da reação

imunológica do receptor com medicamentos imunossupressores. O problema era que os

próprios medicamentos eram altamente tóxicos. Entre os riscos de infecção e dos

medicamentos imunossupressores, a maioria dos pacientes de transplantes não vivia muito

após a operação.

Avanço tecnológico

Nos anos 80, os medicamentos anti-rejeição melhoraram tanto que a cirurgia de 8



transplante tornou-se rotineira e bem menos arriscada do que havia sido em décadas

anteriores e as taxas de sobrevivência aumentaram. Uma vez que os cirurgiões

desenvolveram o processo do transplante de órgãos essenciais, como, coração, rins, fígado

e pulmões, passaram a focar partes "não essenciais" do corpo. No final dos anos 90, os

cirurgiões em Lyon, França, e na Nova Zelândia realizaram os primeiros transplantes de

mão com sucesso. O próximo passo era tentar um transplante de face.

O Pioneirismo do Caso Sandeep Kaur

O primeiro passo para a cirurgia de transplante de face foi a recolocação da face do

próprio paciente. Em 1994, Sandeep Kaur, de 9 anos, estava cortando grama, para dar ao

búfalo da família, em sua casa, no norte da Índia, quando teve seus cabelos presos à

máquina debulhadora. Seu rosto inteiro, incluindo cabelos e couro cabeludo, foi arrancado. A

família de Sandeep colocou seu rosto em uma sacola e levou a menina em uma motocicleta

para o centro médico mais próximo, 3h e meia de sua casa. Quando os cirurgiões

examinaram Sandeep, decidiram que enxertos de pele ainda a deixariam tão desfigurada

que ela jamais teria uma aparência normal. Ao invés disso, eles realizaram uma cirurgia para

recolocar sua face e couro cabeludo.

Os médicos de Sandeep fizeram história através da realização do que foi, em

princípio, o primeiro transplante de face em humanos. Sandeep ficou com algumas

cicatrizes, e nunca reobteve mobilidade total de sua face, porém tem levado uma vida

normal desde sua operação. Muitas outras cirurgias de sucesso de recolocação da face

foram feitas, incluindo uma operação no Hospital Geral de Massachusetts em um homem

que teve seus cabelos presos a uma correia transportadora no trabalho.

O Primeiro Transplante Parcial

O primeiro transplante de face parcial ocorreu em 27 de novembro de 2005. A

paciente francesa Isabelle Dinoire, da cidade de Amiens, perdeu o nariz, os lábios e o queixo

ao ser atacada por um cão. Um ano após a cirurgia, a paciente, apesar de apresentar

alguma assimetria no rosto, teve considerável regressão das cicatrizes do transplante,

recuperando plenamente as funções de mastigação e locução.

Em 2008, a americana Connie Culp recebeu transplante facial de 80% da extensão 9



do rosto, após ser baleada pelo marido em 2004. Foi o transplante facial de maior extensão

até então.

Em abril de 2010 foi anunciado pela equipe médica do Hospital Vall d'Hebron em

Barcelona, na Espanha, o primeiro transplante total de rosto, sendo um sucesso o resultado

da operação.

Em 2012, o americano Richard Lee Norris recebe um novo rosto, nariz, dentes e

mandíbula 15 anos após um acidente com arma.

Transplantes de rosto como o do espanhol Oscar são feitos desde 2005, quando

uma equipe da Universidade de Lyon realizou a primeira cirurgia deste tipo em Isabelle

Dinoire em 27 de novembro de 2005. Até julho de 2010, pelo menos 12 intervenções já

foram feitas, duas delas transplantes totais, nos quais as faces foram substituídas por

completo.

O cirurgião plástico Laurent Lantieri é responsável pela maioria dos transplantes já

realizados. Ao todo, o médico francês já fez cinco transplantes, com uma morte, em junho de

2009, após um paciente com identidade não revelada adquirir infecção e falecer após

parada cardíaca.

O próximo passo foi o transplante de parte da face de um doador. A receptora do

primeiro transplante de face do mundo foi a francesa de 38 anos, Isabelle Dinoire. Em maio

de 2005, Dinoire tomou pílulas para dormir e desmaiou em seu sofá. Quando ela acordou e

tentou acender um cigarro, ficou surpresa ao perceber que não conseguia prender o cigarro

entre seus lábios. Uma olhada no espelho revelou uma visão horrível - o labrador preto de

Dinoire mordeu e arrancou a parte inferior de sua face, incluindo seu queixo, lábios e boa

parte de seu nariz, deixando seus dentes e gengivas completamente expostos. "Eu não

conseguia acreditar no que via - foi horrível", ela disse aos repórteres. Após o incidente,

Dinoire foi obrigada a comer comidas pastosas e usar máscara cirúrgica para esconder sua

face desfigurada. Os médicos poderiam ter tirado o tecido do peito de Dinoire para reparar

os danos em sua face, porém isso a teria deixado com muito pouco movimento. Ao invés

disso, os cirurgiões Bernard Devauchelle e Jean-Michael Dubernard, que realizaram a

primeira cirurgia de transplante de mão em 1998, interferiram e concordaram em dar uma

nova face à Dinoire. A doadora era uma mulher de 46 anos cuja morte cerebral foi

constatada após uma tentativa de suicídio.10



Em novembro de 2005, duas equipes médicas formadas por aproximadamente 50

profissionais, reuniram-se para realizar a cirurgia em um hospital, em Amiens, França. Eles

removeram a face da doadora às 22h30 min, em um sábado, e terminaram a recolocação

em Dinoire aproximadamente às 16 h do dia seguinte. Uma semana após a cirurgia, Dinoire

já podia falar, comer e beber; porém, os médicos disseram que, possivelmente, ainda levaria

meses até que passasse a ter sensibilidade em sua nova pele.

Em 2006, os médicos, na China, se depararam com um caso ainda mais desafiante

do que o de Dinoire. Três anos antes, um fazendeiro chamado Li Guoxing, tentou espantar

um urso preto que estava perto de suas vacas, quando foi atacado pelo animal. O urso

arrancou a maior parte do lado direito da face de Guoxing. Não só sua pele foi arrancada,

como parte do osso de seu nariz e bochecha. Em uma cirurgia que durou aproximadamente

15 h, uma equipe de 18 médicos liderada por Guo Shuzhong deu a Guoxing um nariz, lábio

superior, bochechas e sobrancelhas novos, de um doador que teve morte cerebral. A

cirurgia foi um sucesso, e a nova pele de Guoxing apresentou pelos faciais e acne após dias

do procedimento.

Então, em 2007, médicos franceses realizaram um terceiro transplante de face

parcial em um homem de 29 anos com neurofibromatose, uma doença que faz com que

tumores cresçam nos nervos pelo corpo todo. Apesar do homem já ter passado por mais de

30 operações, sua face ainda estava tão desfigurada que ele não conseguia falar ou comer.

Durante as 15 horas de operação, os médicos deram ao homem um nariz, boca, queixo e

bochechas novos.

O sucesso desses 3 transplantes de face, motivou os médicos a tentarem o primeiro

transplante de face total, o que incluiria uma face inteira, bem como orelhas e cabelos. Em

2004, o Conselho de Revisão Institucional na Clínica de Cleveland, deu autorização aos

médicos para prosseguir com a operação. Em 2007, tudo o que faltava fazer era encontrar o

candidato certo.

Li Guoxing perdeu parte da face após ter sido atacado por um urso em 2004, na

província de Yunnan, na China. Guoxing foi operado em 13 de abril de 2006 por médicos do

Xijing Hospital e teve a parte direita do rosto reconstruída, com bochechas, nariz e lábio

superior novos. Guoxing faleceu em 2008. Pascal Coler foi o primeiro paciente de Laurent 11



Lantieri a receber um transplante parcial de rosto em 21 de janeiro de 2007. Sua imagem foi

divulgada apenas um ano depois, em março de 2008. Coler afirmou à época estar atrás de

uma companheira, após adquirir um novo rosto. Foi a primeira operação com um paciente

com neurofibromatose. O procedimento foi realizado no hospital universitário Henri Mondor.

Connie Culp recebeu um tiro na face de seu marido em 2004. Recebeu uma cirurgia para

reconstruir a face sob comando da cirurgiã Maria Siemionow que durou 22 horas. Realizada

no Cleveland's Clinic, a operação foi feita em 10 de dezembro de 2008, mas Connie

somente teve sua identidade revelada em meados de 2009. James Maki teve o rosto

desfigurado em junho de 2005, após cair em um trilho em estação de metrô de Boston, nos

Estados Unidos. O paciente teve a face reconstruída em 9 de abril de 2009, com a presença

dos médicos Elof Eriksson e Bohdan Pomahac no Brigham & Women's Hospital, na mesma

cidade. O caso do norte-americano chamou a atenção em função orifício no local do nariz

que Maki tinha antes do transplante. O espanhol Rafael teve o rosto reconstruído após 30

horas de cirurgia no hospital Virgen Del Rocío, em Sevilha, no dia 27 de janeiro de 2010.

Rafael foi o segundo a receber um transplante parcial no país, após a equipe do médico

Pedro Cavadas ter restaurado o queixo e língua de um paciente em Valência, cuja

identidade foi preservada. Rafael sofria de neurofibromatose, mesma doença que acometeu

o francês Pascal Coler. O primeiro transplante completo de rosto foi realizado em março na

cidade de Barcelona, no hospital Vall d'Hebron. Oscar sofreu um acidente quando era

criança e não podia respirar nem falar corretamente. A equipe comandada pelo médico Joan

Barret levou 22 horas para transplantar pele e músculos do rosto, pálpebras, nariz, lábios,

maxilar superior, todos os dentes, paladar e ossos dos pômulos e da mandíbula.

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3.2 - INDICAÇÕES

Antes que a cirurgia de transplante de face possa ser realizada, os médicos

precisam encontrar o doador e receptor certos. Os candidatos devem ser fisicamente

saudáveis o suficiente para passar por uma cirurgia, e psicologicamente preparados para

suportar o estresse emocional de submeter-se a uma transformação física tão grande.

O doador deve ser também escolhido cuidadosamente. Pelo fato dos tecidos terem

que estar conectados a uma fonte sanguínea ativa, o doador tem que estar vivo através de

equipamentos, porém ter morte cerebral constatada sem chances de recuperação. Os

médicos tentam combinar os receptores com o doador da mesma idade ou tom de pele. O

mais importante é combinar o sangue e tecido, porque uma combinação mal feita resultará

no receptor rejeitando os novos tecidos.

Para encontrar uma boa combinação, os médicos utilizam um teste chamado de

tipagem HLA, que busca as proteínas chamadas antígenos na superfície dos tecidos. Os

antígenos são o que estimulam o sistema imunológico do corpo para provocar um ataque e

rejeitar o tecido estranho. O tipo de tecido tem por base os padrões de antígenos. Todos

temos padrões diferentes, com exceção de gêmeos idênticos, que compartilham o mesmo

padrão; razão pela qual a doação de órgãos é um processo relativamente tranquilo entre

gêmeos. Quanto mais próxima a combinação dos antígenos, menor a probabilidade do

receptor rejeitar o tecido transplantado. No caso de Isabelle Dinoire, os médicos foram um

pouco mais longe, fizeram uma infusão de células tronco da medula óssea da doadora para

preparar seu sistema imunológico e reduzir as chances de rejeição.

Durante a cirurgia, os médicos, primeiro, cortaram e removeram a face da doadora.

O quanto da face é removida e transplantada tem por base o tipo de procedimento -

transplante parcial ou total da face. Até 2007, somente transplantes de face parciais foram

realizados. Dependendo da intensidade do dano à face do receptor, os cirurgiões não só

tirarão a pele, mas também a gordura subjacente, músculo, cartilagem, nervos, artérias e

veias. Alguns pacientes, como Li Guoxing na China, irão precisar também de uma

substituição de osso. Uma vez que a face é removida do doador, uma equipe médica a

transportará com gelo para o receptor que está aguardando na sala de operação de outro

hospital. Antes que o tecido chegue, os médicos terão removido a pele danificada e músculo 13



da face do receptor para permitir a colocação do novo tecido.

Usando agulhas e linhas microscópicas, os cirurgiões primeiro conectarão as

artérias e veias ao novo tecido para fornecer o sangue rico em oxigênio do qual precisa para

viver. Eles não precisam conectar todas as artérias e veias - apenas algumas irão garantir

que fluxo de sangue suficiente passe pela face. Os cirurgiões também conectarão os nervos

e músculos para que o paciente sinta e movimente sua face. Os médicos irão colocar a face

do doador sobre o crânio do receptor, ajustá-la para que sirva e costurá-la no lugar. O

receptor terá que tomar medicamentos imunossupressores para o resto de sua vida para

evitar rejeição de tecido.

Uma pergunta importante que todos fazem: o receptor do transplante de face se

parecerá exatamente com o doador? A resposta é não. Suas aparências não são definidas

simplesmente pela sua pele, a estrutura óssea subjacente também é um fator muito

importante. Depois do procedimento, o paciente irá parecer uma combinação de si próprio e

do doador. Qualquer tipo de cirurgia tem seus riscos e, mais ainda num transplante de face,

tamanha a sua complexidade. Como em qualquer outro procedimento cirúrgico, os principais

riscos são sangramento em excesso e infecção. Além disso, um coágulo sanguíneo pode se

formar em uma das veias sanguíneas reconectadas, obstruindo o fornecimento de sangue

para a nova face, assim, matando o tecido.

Pelo fato da face estar vindo de outra pessoa, a rejeição é sempre uma

preocupação, ainda que os tipos de tecidos tenham combinações semelhantes. Os

medicamentos usados para prevenir rejeição têm seus riscos, porque eles suprimem o

sistema imunológico e diminuem sua habilidade de combater infecções. As pessoas que

tomam medicamentos imunossupressores são mais suscetíveis a desenvolver a diabetes,

nefropatia diabética infecções e câncer.

Os pacientes têm que suportar esses efeitos colaterais e tomar seus medicamentos

religiosamente para que a cirurgia tenha êxito. Eles também têm que seguir todas as

recomendações de seus médicos. Um paciente de transplante de mão teve que removê-la

quando parou de tomar seus medicamentos anti-rejeição. Isabelle Dinoire ignorou as

recomendações de seus médicos de parar de fumar, o que poderia afetar a circulação de

sua nova face.

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Além das muitas complicações possíveis em um transplante de face, há diversas

questões psicológicas. Ter a face de alguém no lugar da sua é compreensivelmente

traumático, e as pessoas que passam por essa operação podem precisar de ajuda para

retomar a normalidade de suas vidas.

Todos os 3 transplantes de face parciais, realizados até o momento, tiveram êxito,

porém ainda há a possibilidade de que cirurgias futuras não tenham tal êxito. Se isso

acontecer, os médicos têm uma das três opções: remover a face e realizar outro transplante

de um novo doador, recobrir a face com pele artificial e/ou cobrir o espaço com enxertos de

pele verdadeira.

Apesar da tecnologia existente para a realização de transplantes de face existir a

muitos anos, os médicos só tentaram os procedimentos recentemente, principalmente por

causa de questões éticas. A primeira preocupação é em relação ao doador, cuja família

deve querer desligar os equipamentos enquanto a pessoa está ainda tecnicamente viva.

Outros pessoas se preocupam quanto aos pacientes assumirem os riscos de uma cirurgia

como esta, quando suas vidas não estão tecnicamente em risco. Pode chegar o dia, isso já

foi especulado, que uma pessoa extremamente rica, queira passar por um transplante de

face simplesmente para parecer mais bonita ou mais jovem?

Em 2003, o Colégio Real de Cirurgiões no Reino Unido publicou um jornal no qual

advertia os médicos a não realizarem transplantes de face até que soubessem mais sobre

os riscos e implicações éticas de tal cirurgia. Um ano depois, o Comitê Nacional de Ética, na

França, fez sua própria publicação advertindo contra a realização do procedimento. Ainda,

apesar das preocupações, em apenas alguns anos os médicos começaram a realizar

transplantes de face parciais e começaram a ir em direção ao transplante de face total. A

forma na qual a tecnologia e a discussão, evoluem ficará mais clara nos próximos anos.

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3.3. - Procedimento

Nos casos em que o transplante total de face fora realizado havia destruição maciça

de vários componentes da região da cabeça, mais precisamente anterossuperior e facial.

Entre as principais estruturas afetadas estão: pele e tecidos moles, ossos (principalmente os

que compõem a face), músculos (envolvidos com as expressões faciais em geral), vasos e

nervos (com perda significativa tanto de mobilidade quanto de sensibilidade).

Considerando o quadro apresentado e que a monografia transcrita apresenta objetivo

de revisar as bibliografias do assunto, mas levando em consideração o ponto de vista

anatômico do mesmo, serão transcritos descritivamente os componentes danificados e

recuperados, normalmente, em um transplante facial.

Componente ósseo

Primeiramente, como já fora citado anteriormente, a tomografia computadorizada da

cabeça como um todo é a melhor maneira para avaliação da extensão dos danos

apresentados (FIG. 3.3.1 e FIG. 3.3.2). Geralmente, quando ocorreu, a danificação óssea

nos pacientes pesquisados se concentrou basicamente nos ossos faciais.

Os ossos faciais (ou viscerocrânio) formam a parte inferior do crânio e compõe

obviamente o esqueleto da face. São divididos de em pares (apresentam duas partes muito

semelhantes que muitas vezes formam um osso somente) e ímpares (apresenta somente

um exemplar no crânio). Os ossos pares são os ossos: nasais, palatinos, lacrimais,

zigomáticos, conchas nasais inferiores, maxilas. O osso ímpar é o osso chamado de vômer

(FIG. 3.3.3).

Os nasais são dois pequenos ossos oblongos, situados lado a lado para formar o

dorso do nariz. A face externa é convexa de lado a lado, mas perfurada próxima ao seu

centro onde se situa um forame para a passagem de uma pequena veia. A parte interna é

obviamente côncava e atravessada por um sulco para passagem de um ramo do nervo

nasociliar.

Apresenta quatro bordas: superior (estreita, espessa e dentada para articulação com

o frontal na sutura frontonasal e seu respectivo násio), inferior (fina e apresenta inserção

para a cartilagem externa formadora do nariz), lateral (dentada, para se articular com o 16



processo frontal da maxila) e medial (articula-se com o semelhante do lado oposto e uma

crista formadora do septo nasal, que por sua vez se articula com a espinha nasal superior).

Por fim, o osso nasal (individual) se articula com os seguintes ossos: frontal e etmoide

(pertencentes ao crânio), nasal do lado oposto e maxila (ossos da face) (FIG. 3.3.4).

As maxilas são os maiores ossos da face, excetuando a mandíbula, e com sua união

formam todo o maxilar superior. Contribui para formação de quatro cavidades (teto da

cavidade bucal, o assoalho e parede lateral do nariz, o assoalho da órbita e o seio maxilar),

duas fossas (infra temporal e pterigopalatina) e duas fissuras (orbital inferior e

pterigomaxilar). Cada osso é formado por um corpo e quatro processos (zigomático, frontal,

alveolar e palatino) (FIG. 3.3.5).

O corpo é de certa forma piramidal e forma o antro de Highmore (seio maxilar), e

apresenta quatro faces: anterior ou facial, posterior ou infra temporal, superior ou orbital e

medial ou nasal.

A face anterior apresenta uma série de eminências para as raízes dos dentes.

Superior aos dentes incisivos está a fossa incisiva (origem do m. depressor do septo nasal).

Lateral a essa fossa está outra, chamada de canina, e acima dela encontra-se o forame infra

orbital. (que dá passagem a nervos e vasos de mesmo nome). Medial a fossa canina há a

incisura nasal, que termina em um processo espinhoso agudo, a espinha nasal anterior.

Já a face infra temporal está separada da anterior pelo processo zigomático e por

uma crista resistente. É perfurada em seu centro pelas aberturas dos canais alveolares, que

dão passagem a nervos e vasos alveolares superiores. Na parte inferior há uma eminência

arredondada, chamada de tuberosidade maxilar, que se articula com o processo piramidal

do osso palatino e, além disso, origina fibras do m. pterigoideo medial. Imediatamente acima

dessa superfície há o limite anterior da fossa pterigopalatina e um sulco para o nervo

maxilar.

Face orbital forma a maior parte do assoalho a órbita. Limitada lateralmente pela

incisura lacrimal. Próximo ao meio da parte posterior da superfície orbital encontra-se o

sulco infra orbital para a passagem de nervos e vasos de mesmo nome. Na parte anterior e

medial da órbita há uma depressão para origem do m. oblíquo inferior do olho.

A face nasal apresenta uma abertura larga e irregular que leva ao seio maxilar. Um

sulco, que começa próximo ao meio da borda posterior e corre para baixo e para frente 17



transforma-se no canal pterigopalatino pela articulação com o osso palatino. Rostralmente a

abertura do seio encontra-se o culco lacrimal que é transformado em canal nasolacrimal

pelos ossos lacrimal e concha nasal inferior. Este canal se abre no meato inferior e dá

passagem ao ducto nasolacrimal.

O osso palatino forma várias estruturas, entre elas: parte posterior do palato duro,

parte do assoalho e parede lateral das cavidades nasais e assoalho da órbita. Ele entra

ainda na formação de três fossas (pterigopalatina, pterigoidea e infra temporal) e de uma

fissura (orbital inferior). Ele apresenta uma forma de “L” e apresenta três processos

(piramidal, orbital e esfenoidal), além de uma parte vertical e outra horizontal (FIG. 3.3.6).

A parte horizontal, ou lâmina horizontal, e apresenta duas faces (nasal ou superior e

palatina ou inferior) e três bordas (anterior, posterior e medial). Já a parte vertical, ou lâmina

perpendicular, apresenta duas faces (nasal e maxilar) e quatro bordas (anterior, posterior,

superior e inferior). Os acidentes e estruturas importantes nesse osso são: incisura

esfenopalatina, forame esfenopalatino, processo ou tuberosidade piramidal, forames

palatinos (maiores e menores).

A concha nasal inferior estende-se horizontalmente na parede lateral da cavidade

nasal e consiste de uma lâmina de osso esponjoso enrolada em si mesma. Apresenta duas

faces (medial e lateral), duas bordas (superior e inferior) e duas extremidades. É

interessante frisar que a borda superior pode ser dividida em três partes: anterior (se articula

com a crista conchal da maxila), média (apresenta três processos bem demarcados, que

seriam o anterior ou lacrimal, o posterior ou etmoidal e o inferior ou maxilar) e posterior (FIG.

3.3.7). Esse osso se articula com quatro ossos: etmoide, maxilar, lacrimal e palatino.

O vômer forma as porções posterior e inferior do septo nasal e apresenta duas faces

e quatro bordas. Suas faces são demarcadas por pequenos vasos sanguíneos e sulco

nasopalotino. A borda superior, que é mais espessa, e apresenta um sulco profundo limitado

de cada lado por uma asa que se projeta horizontalmente, que por usa vez recebe o rostro

do esfenoide, enquanto suas margens e asas articulam-se com os processos vaginais das

laminas pterigoideas do esfenoide e com os processos esfenoidais do palatino. A borda

anterior é a mais longa e é a que forma o septo propriamente dito (FIG. 3.3.8).

O osso zigomático forma a proeminência da face, parte lateral, assoalho da órbita e

partes das fossas temporal e infra temporal. Apresenta faces malar, orbital e temporal, além 18



dos processos frontal, maxilar e temporal. Ainda apresenta quatro bordas. Esse osso se

articula com quatro ossos: frontal, esfenoide, temporal e maxilar (FIG. 3.3.9).

Componente muscular e tecidos moles

Diferentemente da parte óssea, os músculos, tecidos moles e tegumento sempre

estarão danificados (em diferentes graus de extensão) em pacientes suscetíveis a esse

procedimento cirúrgico (FIG. 3.3.10). Essa destruição pode ocorrer de diversas maneiras

podendo ocorrer somente lesão na pele, como nas estruturas musculares adjacentes (como

fora observado nos diversos pacientes que realizaram o transplante facial) (FIG. 3.3.11).

Como a danificação desses tipos de tecidos é muito variável os músculos do crânio

não serão exemplificados um a um nesse trabalho. Lembrando que se trata de uma revisão

bibliográfica, será colocado e explicado uma figura que mostra a extração sistematizada dos

músculos e tecidos moles para um transplante e exemplo de caso ocorrido. No caso citado,

a equipe médica procedeu da seguinte maneira (considerando que foram reutilizados pele,

tecidos moles, músculos, ossos do esqueleto facial, nervo facial e grandes vasos):

realizaram um diagrama para incisão inicial; elevaram o retalho subplatisma, com a

exposição concomitante das glândulas submandibular e parótida; excisão do músculo

esternocleidomastóideo para melhorar a exposição dos grandes vasos; parotidectomia

superficial para expor nervo facial; a exposição do osso zigomático, orbital, osso frontal, e

secção do nervo facial no tronco proximal (FIG. 3.3.12). O enxerto final obtido fora então

transplantado na paciente com excelentes resultados apesar de algumas complicações (FIG.

3.3.13, FIG. 3.3.14).

No entanto é importante frisar que esse caso apresentado é apenas um exemplo de

transplante facial com danificação dos tecidos já citados. Na literatura existem muitas outras

referencias de outros procedimentos realizados quando há extensa danificação tissular (FIG.

3.3.15).

Componente neurovascular

Como já fora dito anteriormente em outro subitem, o novo pilar problemático central

no transplante facial é a revascularização associada a inervação realizada novamente na

face como um todo. Esse problema surge a partir do momento em que se considera a 19



complexa rede neurovascular envolvida nessa região. Como a rede vascular da cabeça é

extremamente divergente entre os autores e entre os próprios pacientes que se submetem

ao procedimento cirúrgico (dependendo muito do tipo e da extensão da lesão, além dos

aspectos fisiológicos de cada indivíduo) esse assunto não será abordado nesse trabalho.

Contudo é importante lembrar que a avaliação do estado vascular para realização do

procedimento e planejamento prévio deve ser realizada com uma angiografia tomográfica de

alta resolução, para diminuir ao máximo o número de problemas enfrentados durante as

anastomoses realizadas na cirurgia (FIG. 3.3.16). Outro aspecto interessante é ressaltar

uma importância secundária da análise do plexo venosos do crânio e pescoço, pois há

grandes possibilidades de ter de realizar múltiplas revascularizações assim como no sistema

arterial (FIG. 3.3.17).

Sendo assim, o último assunto restante é as noções sobre inervação do novo

segmento facial transplantado. Considerando que nesses tipos de procedimento

basicamente o nervo que é reconstruído, ou até mesmo em alguns casos transplantado

conjuntamente, é o facial e também o caráter do trabalho será transcrito brevemente uma

revisão anatômica sobre esse nervo.

O nervo facial é o sétimo par craniano (NC VII) é considerado misto, apresentando

duas raízes de tamanhos desiguais (uma motora, que é maior, e outra menor que está entre

a raiz motora e o nervo acústico, chamado também de nervo intermédio, que é sensitivo

especial, ou seja, resulta no gosto e responde a estímulos parassimpáticos). A origem

superficial desse nervo é na borda inferior da ponte, mais precisamente no recesso entre a

oliva e o pedúnculo cerebelar inferior.

Ele é essencialmente motor (para os músculos da expressão facial, do couro

cabeludo e orelha, bucinador, platisma, estapédio, estilo-hióideo, ventre superior do

digástrico), mas apresenta parte sensitiva (dois terços anteriores da língua, para o gosto, e

porções do meato acústico externo, palato mole e faringe adjacente, para sensações em

geral). Ele ainda apresenta parte parassimpática que supre fibras secretomotoras para as

glândulas submandibular, sublingual, lacrimal, nasal e palatinas.

As duas raízes juntas com o nervo vestibulococlear passam pelo mato acústico

externo e dentro dele se separam, com o nervo facial passando por um sulco na região

petrosa do osso temporal chamado de aqueduto de Fallopii. 20



Na cavidade timpânica faz uma curva brusca para região posterior, chamada de

joelho do n. facial, que apresenta um gânglio (geniculado). Desse gânglio sensitivo emergem

os ramos: nervo petroso maior e nervo vidiano. Depois o NC VII vai para um canal facial,

onde envia dois grupos de ramos: ramos para o músculo estapédio e a corda do tímpano.

Finalmente na face e no pescoço esse nervo envia diversos ramos, entre os quais:

nervo auricular posterior, ramo para o músculo digástrico, ramo para o músculo estilo-

hióideo, plexo parotídeo. Por sua vez esse plexo, que é a parte terminal do nervo, envia os

seguintes ramos: zigomáticos, bucais, mandibular e cervical (FIG. 3.3.18).

Como exemplo, podemos citar o primeiro transplante facial no mundo. Nele o

planejamento para reinervação fora feito com muito cuidado, considerando quase todos os

ramos importantes do NC VII (FIG. 3.3.19). Além disso, esse caso é muito interessante por

apresentar um acompanhamento da parte psicomotora muito interessante e detalhado (FIG.

3.3.20).

21



3.4. - Complicações

A principal complicação do transplante facial é a rejeição por mecanismos

inflamatórios normais do corpo que identificam a região transplantada como um corpo

estranho, iniciando consequentemente uma resposta inflamatória complexa que envolve

inúmeras células de defesa do organismo em relações intrínsecas.

Células envolvidas - Componentes-chave do sistema imunológico

O sistema imunitário é divido em inato e adaptativo de acordo com as respectivas

respostas imunes (FIG. 3.4.1). A imunidade inata ou natural é um mecanismo de defesa

poderoso que é imediato e precede a resposta imune adaptativa. Fagócitos, natural killer

(NK), e do complemento são os componentes críticos da imunidade inata. Respostas imunes

adaptativas implicam sequencias, fases geneticamente programadas que envolvem o

reconhecimento do antígeno por linfócitos, ativação, diferenciação, proliferação dos

linfócitos, e uma fase de efetor para eliminar o antígeno.

Os linfócitos T e B são as únicas células com receptores específicos para o

reconhecimento de antígenos. No entanto, a resposta imune inata também influencia o

desenvolvimento de respostas imunes adaptativas (FIG. 3.4.2).

As células T, células B, células NK, e APCs têm papéis únicos em orquestrar a

resposta imune. É uma rede muito bem controlada, com maior parte da comunicação

mediada por citocinas. As células B têm a capacidade única de sintetizar anticorpos. A

diferença de comportamento entre as células B e T reflete suas habilidades funcionais. As

células B são especializadas na resposta ao antígeno inteiro, pela síntese e secreção de

anticorpo que pode interagir com o antígeno em locais distantes.

As células T são responsáveis pela imunidade mediada por células que devem migrar

para a periferia para neutralizar ou eliminar os antígenos. A partir do sangue periférico,

células T é introduzida nos gânglios linfáticos ou no baço através de regiões altamente

especializados nas vénulas pós-capilares. Depois de sair do tecido linfoide através da linfa

eferente, eles passam através do ducto torácico e retornam para o sangue para começar

uma recirculação em busca de antígeno. Quando um órgão é transplantado, os clones de

resposta dos linfócitos T são ativados no órgão em si. Além disso, as células dendríticas 22



doadoras deixam o enxerto, para acolher os gânglios linfáticos, e estimular ambas as células

T do hospedeiro e células B. As células T ativadas deixam os nódulos linfáticos e podem

aumentar a resposta celular imunológica ao enxerto. As células B enviam moléculas de

anticorpos que se ligam a antígenos no enxerto e dentro de poucos dias medeiam reações

destrutivas.

As células T precursoras migram para o timo, onde sofrem uma série de mudanças

pré-programadas na maturação. Todas as células T expressam na sua superfície um TCR-

antígeno específico que é o local para a ligação do mesmo. A maioria das células T são αβ-

TCR +. Uma pequena subpopulação, que reside principalmente no intestino, é γδ-TCR +. Há

também proteínas transmembranas (CD3) com o TCR. Coletivamente, estes complexos

compõe o complexo TCR e fornecem as moléculas de sinalização necessárias para

responder a antígenos estranhos. Como os componentes e mecanismo de ativação das

células T foram definidos, novos, agentes imunossupressores mais específicos têm sido

desenvolvidos para seletivamente suprimir a resposta de rejeição.

Células estromais tímicas produzem dois tipos de moléculas que são importantes

para a maturação de células-T. O primeiro tipo é constituído por hormonas tímicas (por

exemplo, timopoietina, timosina) e a citoquina interleucina-7 (IL-7), que regulam a

diferenciação funcional do sistema de células T periféricas. O segundo tipo consiste em

moléculas de MHC, que são importantes para a seleção do repertório de células-T.

Propriedades fundamentais de um repertório de células T maduras incluem: restrição para a

auto-MHC e a tolerância ao auto-antigénios.

O desenvolvimento da auto-tolerância ocorre através de dois mecanismos centrais e

periféricos. Cada um desses mecanismos é fundamental para a discriminação de auto. A

tolerância central é adquirida através de deleção clonal ocorrendo no timo. A aquisição do

complexo TCR é mediada através de uma série de passos maturacionais geneticamente

programados. Pré-células T, ainda não expressando moléculas CD4 ou CD8, introduzidas

no timo proliferam para uma fase intermédia do desenvolvimento, onde eles se tornam duplo

positivo (CD4 + e CD8 +) células. Estas células são educadas por auto-MHC complexos

classe I ou classe II (presente em células hospedeiras do estroma).

As células T que expressam moléculas de TCR, que interagem com uma afinidade

intermédia com auto-MHC são selecionados para sobreviver, enquanto que aqueles com 23



afinidade muito baixa ou muito alta para MHC não o fazem. Este fenômeno é chamado de

seleção positiva. Células que não se ligam à classe I ou classe II sofrem morte celular

programada ou morte por negligência. Após a seleção positiva, as células T em

desenvolvimento são expostas a autoantígenios. Se eles reagirem muito fortemente a

complexos auto-antígeno-MHC, eles são excluídos do repertório imunológico, um fenômeno

chamado de seleção negativa (FIG. 3.4.3). Isso ocorre por um processo chamado apoptose.

Interações celulares

Uma vez que tenham confrontado um antígeno, a resposta de linfócitos é complexa.

Várias interações célula a célula são necessárias para produzir a resposta imune. As células

T, células B, APCs, e citocinas desempenham um papel fundamental para esta resposta.

São as APCs-dendríticas e macrófagos, que se ligam antígenos e os apresentam para

células T e B. Antígenos proteicos precisam ser digeridos pelas células fagocíticas antes da

informação antigênica possa ser apresentada ao linfócito por si próprio. Além disso, os

macrófagos ativados produzem e secretam IL-1, uma citocina que ainda amplifica a resposta

e estimula a ativação T e B-linfócitos. Para uma resposta imune produtiva ser gerada, o

complexo TCR deve ligar-se ao antígeno apresentado sobre a MHC sobre uma APC (sinal

1), ser estabilizada por moléculas co-estimulatórias (sinal 2), e resultar na sinalização

intracelular que conduzem à ativação do linfócito e produção de citocinas (sinal 3).

24



3.5. – Aspectos Éticos

Desde 2005, apenas 17 procedimentos foram realizados em todo o mundo, porém o

questionamento ético é uma das pedras angulares para a aplicabilidade da nova técnica

(atualmente, 81% dos artigos publicados na base de dados Pubmed, acerca deste tipo de

transplante, possuem como um dos enfoques os aspectos éticos). Mesmo com uma alta

taxa de aparição em artigos sobre o assunto, devemos lembrar que a quantidade total de

artigos sobre o transplante facial ainda é muito pequena.

Sobre os aspectos éticos, questionamentos surgem a cerca de todas as etapas do

procedimento: desde o resguardo da voluntariedade no ato da doação, até se um acidente

ou doença desfigurantes são suficientes para se tornar aceitável os riscos de se perder uma

identidade única ou submeter o paciente a um tratamento farmacológico extremamente

agressivo.

Vale lembrar que pacientes submetidos a transplantes (de qualquer órgão) devem

utilizar pelo resto da vida, medicamentos imunossupressores para evitar rejeições. Em

contrapartida, tais medicamentos, por diminuírem a atividade do sistema imunológico,

podem causar diversos efeitos colaterais, além de aumentar os riscos para desenvolvimento

de infecções, alterações de órgãos, diabetes, entre outros. Porém o mais preocupante é o

aumento exponencial no risco para tumores malignos.

Devido à pequena quantidade de procedimentos realizados, e principalmente, a

restrita quantidade de material (livros, artigos, etc) sobre o assunto, o questionamento ético

deste assunto acaba, nesta monografia, por recair sobre a ética dos transplantes em geral.

As particularidades inerentes ao alvo desta discussão acabam por ficar em segundo plano

por conta do caráter ainda especulativo dos estudos realizados na área.

Os transplantes, no geral, têm colocado em questão todo um mundo não só de

conhecimento sobre a morte, mas também o mais complexo mundo de significados,

simbolismos, sentimentos, comportamentos, preconceitos, conscientes inconscientes,

individuais e coletivos, em relação à própria morte e à de outros, como também do cadáver

humano.

Como primeiro grande e inevitável obstáculo, um elemento particularmente relevante

surge como uma nova modalidade de verificação da morte. Desde sempre, os critérios de 25



verificação foram aqueles que visavam identificação do cessar das duas funções vitais: a

respiração e a circulação. Este critério é, sem duvidas, ainda válido para a grande maioria

dos casos, porém com o aparecimento das novas técnicas de reanimação que levantaram o

problema de como certificar a morte de uma pessoa ligada a aparelhos externos que não

permitem que parem a respiração e os batimentos cardíacos.

Na doação de órgãos por cadáver muda-se a discussão da origem para a forma de

obtenção: doação voluntária, consentimento presumido, manifestação compulsória ou

abordagem de mercado

Chega-se assim a uma nova concepção de morte cerebral e elaboração de critérios

científicos para enfrentar a chegada da parada total e irreversível de todo o funcionamento

encefálico. Compreende-se com facilidade que esta mudança de referenciais, tal qual estar

diante de um cadáver mesmo quando o coração continua a bater e, portanto, o corpo

continua quente, não pode ser fácil e generalizada.

Outro obstáculo na difusão de uma cultura de doação se deve ao conjunto de

sentimentos e de comportamentos em relação ao cadáver, especialmente quando se trata

de uma pessoa querida: respeito amoroso e quase veneração. Temos a prova evidente disto

tendo em vista o cuidado com que se tem com o morto, que é vestido com sua melhor

roupa, circundado em coroas e maços de flores, num caixão luxuoso e decorado.

A ideia que assim que morta, uma pessoa querida possa se transformar em “pedaços”

em favor de estranhos e desconhecidos, suscita em muitos uma reação de rebelião e recusa

instintiva. Devido a isso, é intolerável a ideia de dar o próprio consentimento.

Deve-se ter consciência que cada negativa de retirada de órgão se traduz em

consequências sempre trágicas para outros, além do fato de que a demora não só prolonga

um sofrimento que poderia, finalmente, terminar como também diminui as chances de

sucesso quando o transplante acontecer, já que no geral, a sua situação piora com o

prolongar da situação.

No caso do transplante facial, o procedimento oferece ao paciente, além de melhoria

na qualidade de vida, no que se refere a funcionalidade buco-facial a possibilidade de

reintegração a uma sociedade que vive pela aparência.

Além de toda esta carga moral, podemos encontrar também problemas de natureza

clínico-biológicas, como seleção do doador na determinação dos antígenos HLA para 26



verificação de compatibilidade biológica com o receptor, grupo sanguíneo e problemas

específicos da saúde que diminuem consideravelmente o número de doadores potenciais.

Aspectos ético-legais sobre transplantes no Brasil.

No Brasil, a mudança do critério cardiorrespiratório para o encefálico possibilitou um

grande avanço neste sentido; tal alteração foi proposta no país pelo Conselho Federal de

Medicina através da resolução CFM 1480/97.

Em 16 de janeiro de 1997 foi aprovada pelo Congresso Nacional após uma longa

discussão, a nova Lei de Transplantes (Lei 9434/97), sancionada pelo então Presidente da

República em 4 de fevereiro de 1997. A Nova Lei de Transplantes alterava a forma de

obtenção para o chamado "consentimento presumido" (a legislação anteriormente vigente:

Lei 8489/92 e o Decreto 879/93 estabeleciam o critério da "doação voluntária").

Em março de 2001 houve uma nova mudança através da lei 10211 que deu plenos

poderes para a família doar ou não os órgãos do cadáver. Com isso, todas as manifestações

de vontade constantes em documentos tanto oficiais como pessoais (tais como cartas ou

testamentos) foram tornadas sem efeito.

Ao longo de poucos anos houve uma mudança muito grande na abordagem desta

questão no Brasil. No período de 1968 a 1997 era válida a vontade do individuo; na sua

ausência a família poderia se manifestar. A partir de 1997 houve a mudança para a

possibilidade da utilização dos cadáveres sem a participação da família, salvo manifestação

individual em contrário.

Desde março de 2001, apenas a família tem poderes para permitir ou não a doação

(sem que haja espaço legal para a manifestação do indivíduo). Em junho de 2004 foi

apresentada uma proposta inusitada (e vetada) que propunha a utilização intervivos dos

órgãos de detentos condenados a penas de reclusão superiores à 30 anos.

Em relação ao transplante de face propriamente dito, o CFM afirma que comissões de

ética para discutir a realização desse tipo de cirurgia no Brasil, precisam ser criadas dentro

de cada hospital que pense em realizar o procedimento. No Hospital das Clínicas de São

Paulo já existe um grupo de estudo nesse sentido.

27



3.6. – Aspectos Psicológicos

A imagem do corpo estruturaliza-se em nossa mente no contato do indivíduo

consigo mesmo e com o mundo que o rodeia. Sob primado do inconsciente, entram em sua

formação contribuições anatômicas, fisiológicas, neurológicas, sociológicas e psicológicas;

em seu resultado final, a imagem do corpo é unidade passível de transformação, onde todos

os sentidos entram em colaboração.

Nossa vida psíquica confere mudanças contínuas de imagens, ora deformando-as,

ora agigantando-as, ora diminuindo-as, levando a um número infinito de imagens corporais.

Se mudamos de modo contínuo o nosso psiquismo, também alteramos os nossos modelos

corporais. A influência da esfera visual na imagem corporal foi demonstrada por Shilder em

1950, com a observação da representação corporal (por desenhos) de um grupo de

pacientes que haviam sofrido amputações. Grande parte do grupo reateve as percepções

emocionais infantis, representando os chamados “membros fantasmas” como atrofiados

(porém presentes) em suas figuras.

Pode-se supor que o indivíduo, ao obter a impressão de seu próprio corpo, o faça

como se fora um observador externo, que olha a pessoa de frente. Do ponto de vista

psicanalítico, a imagem corporal é construída através da interação entre o ego e o id, em

interjogo continuo das tendências egóicas com as tendências libidinais. Nosso corpo existe

desde o inicio de nossa vida, como parte do mundo externo, em experiência de íntima

conexão. É provável que as fronteiras entre o mundo externo e o mundo interno, em nível

primitivo, não sejam claramente definidas.

O corpo, imaginado como estrutura mais compacta, poderia ser projetado no mundo

externo, e este, como estrutura mais frouxa, introjetado pelo corpo. Seriam experiências

ativas, com partes aceitas e partes rejeitadas. Esse intercâmbio contínuo e permanente, com

zona intermediária de indiferenciação conduziria a experiências cujas origens não poderiam

ser atribuídas inteiramente nem ao corpo, nem ao mundo externo.

A imagem corporal provavelmente não existe “per se”, esta seria construída

progressivamente na procura de partes que se encaixam no todo, em níveis e camadas

distintas, em experiências continuas. O individuo, assim, estaria sempre voltado para o

mundo externo, na expectativa de aquisição de novos dados, para a construção de sua 28



imagem corporal através de erros e acertos guiados pela experiência, sendo esta, portanto,

nunca estática.

“Não há imagem corporal sem personalidade, pois ambas mantêm relação

íntima e específica. A imagem corporal não se modifica apenas pela maturação, dor, doença

e mutilação, mas também por toda insatisfação a que está ligada.” (MELLO, J. D., FILHO et

al, 2010, p. 260).

A personalidade humana atravessa situações das mais diversas da vida, tornando-se

imperiosas as mudanças e adaptações; tudo isso se reflete na construção da imagem do

corpo.

Concluímos, portanto, que não se pode afastar funções determinadas pela anatomia e

fisiologia, porém o mundo psíquico é tão predominante que determina quais as partes

anatômicas ou funções fisiológicas que devem ser utilizadas. O corpo é expressão do ego,

de uma personalidade.

Aspectos psicológicos inerentes ao alotransplante facial.

Devido ao reduzido número de procedimentos já realizados, muito escassas são as

referência a respeito de seus aspecto psicológico e o “psique” dos pacientes antes e após da

cirurgia. Até o momento, não há relatos de pacientes que desenvolveram psicopatologias em

decorrência do transplante.

Os aspectos mais comumente relatados são os medos relacionados com a viabilidade

do órgão ou retalho transplantado, medo das consequências da rejeição, a preocupação em

aderir a regimes complexos pós-operatórios (médicos e comportamentais), medos

associados à responsabilidade pessoal para o sucesso ou a falha do transplante e suportar

os efeitos colaterais da imunossupressão.

Porém, as dificuldades de integração do transplante a uma imagem corporal existente

além de transtornos de identidade e resposta emocional (incluindo a gratidão e culpa em

relação ao doador a família).

A probabilidade é que alguns destes efeitos serão exacerbados em pacientes

submetidos ao procedimento, devido ao significado da face em nossa composição de 29



imagem e individualidade.

Essas preocupações podem ser amenizadas através do cuidado na seleção de

pacientes, acompanhamento permanente e intervenção psiquiátrica. Os riscos psicológicos

que receptores de transplantes faciais incidirão são de certa forma, semelhantes aos que

estão sujeitos os demais pacientes de transplante de órgãos, em que a angústia pode criar

esperanças irreais, seguido por um desapontamento com a recuperação, que é imperfeita, e

sentimentos que o transplante viola sua integridade corporal.

Pacientes que se submetem a um procedimento tão invasivo veem na cirurgia uma

fonte de esperança para a possibilidade de voltarem a ter uma fisionomia perfeita, sadia e

funcional. Devemos lembrar, portanto, que os resultados funcionais e estéticos até o

momento são considerados apenas “satisfatórios”, e principalmente, que a recuperação

motora é mais lenta que a sensorial. Portanto, no decorrer do pré e pós-operatório, o

paciente passa por uma grande transformação de sua imagem corporal.

Primeiramente, a imagem desfigurada a qual o paciente está habituado, em segundo,

o retorno de uma cirurgia que o fez ressurgir na imagem de outra pessoa, e em terceiro, e

provavelmente mais traumático, a sensação de ter em si algo que não está adequado a sua

imagem corporal.

A experiência coletiva adquirida pela comunidade científica no trabalho com

receptores de órgãos sólidos e mãos é utilizada atualmente no trabalho com receptores de

transplantes de face, devido ao restrito número de pacientes.

Podemos esperar, portanto, que nos próximos anos, o número de publicações que

abordam diretamente o tema, suba de maneira exponencialmente proporcional ao número

de procedimentos, pois trata-se de um assunto muito pouco explorado e com grande

potencial e abrangência.

30



4 - DISCUSSÃO

Analisando-se a quantidade de literaturas disponíveis atualmente, fica claro que os

estudos realizados são insuficientes para o completo entendimento de todas as partes do

procedimento cirúrgico em questão. Se considerarmos ainda todos os fatores determinantes

do transplante facial, brevemente decorridos nessa monografia, o déficit de informações e

pesquisas fica ainda maior.

Mesmo no decorrer da transcrição do trabalho a dificuldade de acesso a artigos e

textos (preferencialmente de revisão) que tratavam especificamente do assunto foi a

principal problemática. Se considerássemos categoricamente somente o transplante facial

propriamente dito, ou seja, aquele que é realizado envolvendo quase que completamente o

viscerocrânio (literaturas divergindo nesse ponto, entre 60% a 80% em média) com

acometimento extenso de estruturas ósseas, musculares, nervosas e vasculares o número

de literaturas seria ainda menor, muito escasso para a realização da presente pesquisa.

A titulo de análise de dados, de acordo com os principais sites de pesquisa de

trabalhos científicos utilizados (um essencialmente nacional, SciELO, e um internacional,

PubMed) e os diversos tópicos da monografia, o número de citações nesses locais foram

(juntamente com o texto digitado para pesquisa):

- PubMed, “facial tranplantation”: 4610 no total, das quais 133 eram gratuitas, 7 eram

de instituições brasileiras (sem conexão direta com o assunto pesquisado) perfazendo

somente 2 gratuitas; “transplantation ethics”: 2145 no total, das quais 651 eram gratuitas, 8

eram de instituições brasileiras (sem conexão direta com o assunto); “facial transplantation

ethics”: somente 2 internacionais e pagas; “facial transplantation procedure”: 2150 no total,

das quais 56 eram gratuitas e somente 4 eram provenientes de instituições brasileiras (e

novamente sem conexão direta com o assunto abordado).

- SciELO, “transplante facial”, 3 no total sem nenhuma relação com o procedimento

propriamente dito; “transplante da face”, 20 no total e também não contendo nenhum

correlacionado diretamente; “ética transplante”, 5 no total (todos gratuitos) (TAB. 4.1).

É importante frisar que os dados sobre o histórico e as indicações não foram

colocados aqui, apesar de pesquisados, pois são muito abrangentes, ou seja, acolhem um

grande número de procedimentos cirúrgicos superestimando assim o número de literaturas 31



existentes.

Como análise e discussão adicional, pode-se observar a pouca quantidade de

informações referida anteriormente, principalmente quando se analisa a literatura nacional

sobre o assunto. Essa escassez de informações se deve principalmente a minoria de

procedimentos como esse realizado no mundo (ponto de vista internacional) até o presente

momento. No entanto, ainda sim em decorrência do alto grau de complexidade e benefícios

aos pacientes que o transplante de face apresenta o grau de informações é ainda,

infelizmente, muito pobre.

32



5 – CONCLUSÃO

Após exaustivos meses de trabalho e pesquisa, pudemos observar que na atualidade,

a técnica de transplante facial ainda está dando seus primeiros passos, poucas equipes e

hospitais ao redor do mundo podem ser considerados qualificados para realiza-la, (é

necessário uma equipe multidisciplinar bem treinada e extremamente especializada).

O número de artigos científicos sobre o assunto ainda é muito pequeno se

compararmos com o volume publicado a respeito de outros tipos de transplante, sendo a

grande maioria, ainda, revisões bibliográficas.

Sua aplicabilidade no momento é extremamente restrita, mas acreditamos que num

futuro, ainda que um pouco distante, o transplante facial se tornará um procedimento

acessível às vítimas de queimaduras e acidentes, dando-lhes a oportunidade de voltar a ter

uma vida completa e equilibrada (tal qual foi um dia, o transplante renal para pacientes

dependentes de hemodiálises).

Muito provavelmente, o transplante facial sofrerá dos mesmos problemas inerentes

aos procedimentos de mesma classe, como falta de doadores, mas esperamos que no

futuro, com a conscientização, a realidade social favoreça a prática da doação de órgãos.

Atualmente no Brasil, comitês de ética estão começando a ser criados em centros de

referência (como por exemplo o Hospital de Clínicas de São Paulo), o que indica que muitos

anos ainda são necessários para que o primeiro transplante facial ocorra em nosso país.

É importante salientarmos que o sucesso de qualquer transplante, e principalmente,

deste novo expoente que é o transplante facial, demanda um enorme esforço de uma equipe

multiprofissional preparada, mas também, da vontade de viver do paciente e superar as suas

dificuldades.

33



6 – ANEXOS

FIG. 3.3.1 – Tomografia computadorizada (T.C.) pré-operatória, em vistas: frontal (A), esquerda (B) e direita (C). Abaixo, realizado molde de silicone para melhor visualização e identificação das lesões.

FIG. 3.3.2 – Paciente com visível destruição quase completa dos ossos faciais.

34



FIG. 3.3.3 – Apresentação esquemática dos ossos que compõe o crânio.

FIG. 3.3.4 – Osso nasal visto em diversas posições. Em A (acima): 1 – fossa lacrimal; 2 – parte posterior da glândula lacrimal; 3 – superfície orbital. Em B (acima): 4 – superfície nasal. Em A (abaixo): 1 – forame vascular; 2 – margem frontal; 3 – margem maxilar. Em B (abaixo): 4 – sulco para o nervo etmoidal anterior.

35



FIG. 3.3.5 – Osso maxilar (vista lateral).

FIG. 3.3.6 – Osso palatino (várias visualizações).

FIG. 3.3.7 – Concha nasal inferior em várias visualizações. Nas figuras: 1 – processo etmoide; 2 – terminação posterior; 3 – processo lacrimal; 4 – terminação anterior; 5 – processo maxilar; 6 – terminação posterior (repetição).

36



FIG. 3.3.8 – Vista lateral e anterior do vômer. Na figura: 1 – margem etmoidal; 2 – asa; 3 – borda posterior livre; 4 – sulco para nervo e vasos nasopalatinos; 5 –margens palatina e maxilar; 6 – asa;7 – borda posterior.

FIG. 3.3.9 – Vistas anterior e posterior do osso zigomático. Na figura: 1 – processo frontal; 2 – margem orbital; 3 – margem maxilar; 4 – forame zigomático; 5 – corpo; 6 – margens temporais; 7 – processo temporal; 8 – superfície temporal; 9 – processo temporal; 10 – forame zigomaticotemporal; 11 –processo frontal; 12 – margem esfenoidal; 13 – forame zigomático-orbital; 14 – superfície orbital; 15 – margem maxilar.

37



FIG. 3.3.10 – Representação esquemática de paciente submetida a transplante facial. Observar a extensão destruição dos ossos da face (já citados anteriormente) e músculos da face, ou seja, que resultam na expressão facial (que praticamente não existem mais). Observar que a paciente apresenta muitos músculos mastigadores intactos ou pouco afetados.

FIG. 3.3.11 – Fotos pré-operatórias de pacientes submetidos a transplante facial em diversas partes do mundo, em épocas diferentes e com resultados diversos. Observar a danificação tissular é muito variável, comprometendo desde a pele até algumas regiões musculares e partes moles da face/crânio.

38



FIG. 3.3.12 – Procedimento utilizado em transplante facial. Na figura: A – realização de um diagrama para incisão inicial; B- elevação do retalho subplatisma, com a exposição concomitante das glândulas submandibular e parótida; C - excisão do músculo esternocleidomastóideo; D - parotidectomia superficial para expor nervo facial; E - exposição dos ossos zigomático, orbital, frontal, e secção do nervo facial no tronco proximal; F – retirada da secção da face usada no transplante.

39



FIG. 3.3.13 – Comparação entre o encontrado clinicamente (acima) e a previsão em animação (abaixo). Aparência real da porção da face retirada para o transplante citado pode ser visualizada em uma vista anterior (A) e inferior (B). Já na animação gráfica, podem ser constatadas as estruturas contidas nessa porção, de uma vista anterior (A) e posterior (B).

40



FIG. 3.3.14 – Procedimento realizado (duas fotos mais acima), resultados reais (fotos centrais, ou A e B) e resultados esperados com o seguimento da paciente (fotos mais inferiores, ou C e D).

41



FIG. 3.3.15 – Retirada de tecido para transplante de face (outro método para realizar o procedimento diferente do apresentado anteriormente).

FIG. 3.3.16 – Comparação entre o aspecto vascular arterial de dois pacientes diferentes para constatação de diferenças. As duas primeiras imagens são de uma mesma paciente que sofreu ataque de animal com grande perda de tecidos moles, músculos e ossos. Já a imagem mais inferior é de outro paciente que sofreu choque elétrico extenso na face. Ambas são angiografias tomográficas.

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FIG. 3.3.17 – Análise da drenagem venosa em paciente que sofreu extensa queimadura em toda região facial.

FIG. 3.3.18 – Principais ramos do nervo facial na face e no pescoço (parte mais a esquerda) e as principais variações anatômicas (outros desenhos dos nervos em separado).

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FIG. 3.3.19 - A figura mostra as anastomoses vasculares das artérias faciais bilaterais (vermelho) e veias (azul); suturas do sensorial maxilar (V2) e mandibular (V3) nervos (amarelo) e o ramo inferior do nervo facial esquerdo do motor (cruz verde) e suturas musculares no elevador e os músculos zigomáticos.

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FIG. 3.3.20 – Progressão geral da primeira paciente submetida a um transplante facial total.

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FIG. 3.4.1 - A especificidade da imunidade inata e imunidade adaptativa. As características importantes da especificidade e receptores dessas imunidades encontram-se resumidos, com exemplos selecionados, alguns dos quais estão ilustrados nos painéis.

FIG. 3.4.2 - Principais mecanismos da imunidade inata e adaptativa. Os mecanismos de imunidade inata fornecem a defesa inicial contra infecções. Alguns dos mecanismos previnem infecções (por exemplo, as barreiras epiteliais), enquanto outros eliminam micróbios (por exemplo, fagócitos, assassinas naturais [NK] células, e do sistema de complemento). Respostas imunes adaptativas se desenvolvem mais tarde e são mediadas por linfócitos e seus produtos. Anticorpos bloqueiam infecções e eliminam micróbios e os linfócitos T erradicam micróbios intracelulares. Essas cinéticas das respostas imunes inatas e adaptativas são aproximações e podem variar em diferentes infecções.

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FIG. 3.4.3 - Passos na maturação e seleção de complexo principal de histocompatibilidade (MHC) com restrição de linfócitos T. Maturação de linfócitos T nos rendimentos do timo através de passos sequenciais, que são muitas vezes definidos pela expressão dos co-receptores CD4 e CD8. O receptor de células T (TCR) cadeia b é expresso pela primeira vez na fase dupla negativa de pré-células T, e do TCR completa é expressa em duplo células positivas. A maturação culmina no desenvolvimento de células T CD4 + e CD8 + single-T positivas. Tal como em células B, a incapacidade de expressarem receptores de antígenos, em qualquer fase conduz à morte das células por apoptose.

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PUB MED

Facial transplantation 4610 133 7 2 0Transplatation ethics 2145 651 8 6 0

Facial transplantation ethics 2 0 0 0 0Facial transplantation procedure 2150 56 4 1 0

SciELO

Transplante facial 3 3 3 3 0Transplante da face 20 20 20 20 0

Ética transplante 5 5 5 5 2Procedimento transplante da face/facial 0 0 0 0 0

QUANTIDADE DE CITAÇÕES

TAB. 4.1 – Dados do levantamento bibliográfico realizado nos principais locais de pesquisa na web utilizados.

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7 – CRÉDITOS E AGRADECIMENTOS:

- Introdução: Eduardo Antunes Martins e Osmar Colleoni

- Objetivos: Todos os autores

- Histórico: Vanderlei de Freitas Filho

- Indicações: Vanderlei de Freitas Filho

- Procedimento: Eduardo Antunes Martins

- Complicações: Eduardo Antunes Martins

- Aspectos Éticos: Osmar Colleoni

- Aspectos Psicológicos: Osmar Colleoni

- Discussão: Eduardo Antunes Martins

- Conclusão: Osmar Colleoni

- Agradecimentos: Eduardo Antunes Martins e Osmar Colleoni

- Formatação e Normatização: Osmar Colleoni

Gostaríamos de finalizar nosso trabalho agradecendo a colaboração na elaboração

dessa monografia a todos os colegas, professores e monitores.

Aproveitando o momento e o espaço, gostaríamos de agradecer a todos os

professores, colaboradores, técnicos e monitores que nos acompanharam nesta árdua

caminhada de um ano na Disciplina de Anatomia Humana do curso de Medicina da UEPG,

que destinaram seu tempo preparando aulas, estudando e se dedicando à nossa formação!

Muito Obrigado.

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8 - REFERÊNCIAS

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Monografia - Transplante Facial

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