MUSCULOESQUELÉTICO LESIONES TRAUMÁTICAS

DIAGNÓSTICO por IMAGENDIAGNÓSTICO por IMAGEN en español

MUSCULOESQUELÉTICO 1:LESIONES TRAUMÁTICAS

SONIN • MANASTER

OSBORNSONIN

MANASTER

Andrews • Crim • Tuite • Zoga

MARBÁNMARBÁN

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MARBÁN

MARBÁN

IMAGEN ANATÓMICAANATOMÍA RADIOLÓGICA para el DIAGNÓSTICO

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ISBN 978-84-7101-752-9

0175297884719

EDICIÓN PARA LA VENTA EXCLUSIVAen ESPAÑA

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Cubierta SONIN - DI - LESIONES TRAUMÁTICAS - España_Maquetación 1 03/11/11 18:20 Página 1

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ÍNDICESECCIÓN 1

Introducción

SinopsisIntroducción a la lesión traumática 1-2Andrew Sonin, MD

Lesión traumáticaFractura por sobrecarga/insuficiencia 1-4Andrew Sonin, MD

Fractura patológica 1-10Andrew Sonin, MD

Lesión fisaria (Salter-Harris) 1-16Andrew Sonin, MD

Maltrato infantil: extremidades 1-22Andrew Sonin, MD

Lesión muscular 1-26Andrew Sonin, MD

Hematoma 1-30Andrew Sonin, MD

Cuerpo extraño 1-36Andrew Sonin, MD

SECCIÓN 2Hombro y húmero

Introducción y sinopsisSinopsis de hombro y húmero 2-2Michael J. Tuite, MD

Patología óseaTraumatismo esternoclavicular 2-8Michael J. Tuite, MD, MD

Fractura de clavícula 2-12Michael J. Tuite, MD

Lesión de la articulación acromioclavicular 2-14Michael J. Tuite, MD

Osteólisis postraumática clavicular distal 2-18Michael J. Tuite, MD

Traumatismo escapular 2-20Michael J. Tuite, MD

Luxación glenohumeral anterior 2-24Michael J. Tuite, MD

Luxación glenohumeral posterior 2-28Michael J. Tuite, MD

Luxación glenohumeral inferior y luxación erecta 2-32Michael J. Tuite, MD

Fractura del tubérculo mayor 2-34Michael J. Tuite, MD

Lesión osteocondral, hombro 2-36Michael J. Tuite, MD

Fractura de cabeza/cuello humeral 2-38Michael J. Tuite, MD

Hombro de la liga escolar 2-42Michael J. Tuite, MD

Lesión por tracción, húmero 2-44Michael J. Tuite, MD

Fractura diafisaria humeral 2-46Michael J. Tuite, MD

Patología musculotendinosaCintura escapular

Lesión del pectoral mayor 2-48Michael J. Tuite, MD

Lesión del músculo deltoides 2-52Michael J. Tuite, MD

Lesión proximal del tríceps 2-56Michael J. Tuite, MD

Manguito de los rotadores

Pinzamiento del manguito de los rotadores 2-58Michael J. Tuite, MD

Os acromiale 2-64Michael J. Tuite, MD

Tendinopatía del manguito de los rotadores 2-68Michael J. Tuite, MD

Rotura de espesor parcial del manguito de los rotadores 2-72Michael J. Tuite, MD

Rotura de espesor total del manguito de los rotadores 2-78Michael J. Tuite, MD

Rotura del intervalo rotador 2-84Michael J. Tuite, MD

Rotura del tendón subescapular 2-88Michael J. Tuite, MD

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Postoperatorio tras reparación del manguito de los rotadores 2-92Michael J. Tuite, MD

Tendinopatía cálcica del manguito de los rotadores 2-98Michael J. Tuite, MD

Tendón proximal del bíceps

Tendinopatía del bíceps, hombro 2-102Michael J. Tuite, MD

Rotura del tendón del bíceps, intraarticular 2-106Michael J. Tuite, MD

Luxación del tendón del bíceps 2-110Michael J. Tuite, MD

Patología ligamentosaInestabilidad y labrum

Variantes labrales normales 2-114Michael J. Tuite, MD

Capsulitis adhesiva, hombro 2-118Michael J. Tuite, MD

Lesión de Bankart 2-122Michael J. Tuite, MD

Variantes de la lesión de Bankart 2-126Michael J. Tuite, MD

Lesión ALPSA 2-130Michael J. Tuite, MD

Lesión GLAD/GARD 2-134Michael J. Tuite, MD

Lesión HAGL 2-136Michael J. Tuite, MD

Lesión del ligamento glenohumeral inferior 2-138Michael J. Tuite, MD

Lesión de Bennett 2-140Michael J. Tuite, MD

Rotura labral posterior, hombro 2-142Michael J. Tuite, MD

Roturas labrales ampliadas 2-146Michael J. Tuite, MD

Inestabilidad multidireccional, hombro 2-148Michael J. Tuite, MD

Postoperatorio de reparación labral y de inestabilidad, hombro 2-150Michael J. Tuite, MD

Labrum superior

Rotura SLAP 2-154Michael J. Tuite, MD

Rotura SLAP ampliada 2-160Michael J. Tuite, MD

Lesiones combinadas del manguito y el labrumPinzamiento interno, hombro 2-164Michael J. Tuite, MD

Microinestabilidad, hombro 2-170Michael J. Tuite, MD

Patología neurógenaQuistes en la escotadura supraescapular y espinoglenoidea 2-172Michael J. Tuite, MD

Síndromes de desnervación del manguito de los rotadores 2-176Michael J. Tuite, MD

SECCIÓN 3Codo

Introducción y sinopsisSinopsis de codo 3-2Andrew Sonin, MD

Patología óseaFractura humeral distal 3-6Andrew Sonin, MD

Fractura transcondílea, codo 3-10Andrew Sonin, MD

Fractura condílea lateral, codo 3-14Andrew Sonin, MD

Fractura condílea medial, codo 3-18Andrew Sonin, MD

Fractura del cóndilo humeral 3-22Andrew Sonin, MD

Luxación de codo 3-28Andrew Sonin, MD

Lesión de Monteggia 3-34Andrew Sonin, MD

Fractura de cabeza/cuello radial 3-38Andrew Sonin, MD

Fractura de olécranon 3-44Andrew Sonin, MD

Fractura de coronoides 3-50Andrew Sonin, MD

Fracturas de antebrazo 3-52Andrew Sonin, MD

Patología ligamentosaLesión del ligamento colateral radial 3-56Andrew Sonin, MD

Lesión del ligamento colateral cubital lateral 3-58Andrew Sonin, MD

Lesión del ligamento anular 3-60Andrew Sonin, MD

Lesión del ligamento colateral cubital 3-62Andrew Sonin, MD

Mecanismo de sobrecarga en valgo/codo de la liga escolar 3-68Andrew Sonin, MD

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Fractura radiocubital distal, postoperatorio 4-32Carol L. Andrews, MD

Osteólisis infantil asociada a traumatismo 4-36Carol L. Andrews, MD

Inestabilidad de la articulación radiocubital distal 4-40Carol L. Andrews, MD

Muñeca

Fractura de escafoides 4-44Carol L. Andrews, MD

Fractura de escafoides, postoperatorio 4-50Carol L. Andrews, MD

Fractura carpiana, distinta de escafoides 4-54Carol L. Andrews, MD

Luxación carpiana 4-60Carol L. Andrews, MD

Síndromes de impactación carpianos 4-66Carol L. Andrews, MD

Síndrome de pinzamiento cubital 4-70Carol L. Andrews, MD

Mano

Fractura y luxación metacarpianas 4-72Carol L. Andrews, MD

Fractura y luxación de los dedos 4-78Carol L. Andrews, MD

Patología ligamentosaMuñeca

Rotura del ligamento intrínseco, muñeca 4-84Carol L. Andrews, MD

Lesión del complejo del fibrocartílago triangular 4-90Carol L. Andrews, MD

Inestabilidad carpiana 4-96Carol L. Andrews, MD

Mano

Lesión del ligamento colateral, dedos y pulgar 4-102Carol L. Andrews, MD

Patología tendinosaLesión del tendón flexor, muñeca y dedos 4-108Carol L. Andrews, MD

Lesión del tendón extensor, muñeca y dedos 4-114Carol L. Andrews, MD

Otra patologíaGanglión, muñeca 4-120Julian Crim, MD y Andrew Sonin, MD

Lesión vascular, muñeca y mano 4-124Carol L. Andrews, MD

NeuropatíasSíndromes de compresión nerviosa, muñeca 4-128Carol L. Andrews, MD

Patología tendinosaLesión del tendón del bíceps, codo 3-74Andrew Sonin, MD

Bursitis bicipitorradial 3-80Andrew Sonin, MD

Lesión del músculo braquial 3-82Andrew Sonin, MD

Lesión del tendón del tríceps, codo 3-84Andrew Sonin, MD

Lesión del tendón extensor común, codo 3-88Andrew Sonin, MD

Lesión del tendón flexor/pronador común, codo 3-94Andrew Sonin, MD

Otras patologíasCuerpos intraarticulares, codo 3-100Andrew Sonin, MD

Bursitis olecraniana 3-106Andrew Sonin, MD

Pliegue sinovial, codo 3-110Andrew Sonin, MD

Ancóneo epitroclear 3-112Andrew Sonin, MD

NeuropatíasLesión del nervio cubital 3-114Andrew Sonin, MD

Lesión del nervio mediano 3-120Andrew Sonin, MD

Lesión del nervio radial 3-124Andrew Sonin, MD

SECCIÓN 4Muñeca y mano

Introducción y sinopsisSinopsis de muñeca y mano 4-2Carol L. Andrews, MD

Huesecillos accesorios y sesamoideos, mano y muñeca 4-6Carol L. Andrews, MD

Acrónimos y epónimos, mano y muñeca 4-12Carol L. Andrews, MD

Patología óseaRadio y cúbito distales

Fracturas distales de antebrazo en la infancia 4-16Carol L. Andrews, MD

Fractura del radio distal 4-22Carol L. Andrews, MD

Fractura por impactación articular 4-28Carol L. Andrews, MD

Fractura de la estiloides cubital 4-30Carol L. Andrews, MD

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SECCIÓN 5Cadera y pelvis

Introducción y sinopsisSinopsis de cadera y pelvis 5-2Adam Zoga, MD

Patología óseaCadera y fémur proximal

Fractura de la cabeza femoral 5-8Adam Zoga, MD

Fractura del cuello femoral 5-12Adam Zoga, MD

Fractura trocantérea e intertrocantérea 5-18Adam Zoga, MD

Fractura subtrocantérea y diafisaria femoral 5-24Adam Zoga, MD

Luxación de cadera 5-30Adam Zoga, MD

Lesión condral y osteocondral, cadera 5-36Adam Zoga, MD

Pelvis

Fractura acetabular 5-40Adam Zoga, MD

Fractura pélvica, estable 5-46Adam Zoga, MD

Fractura pélvica, inestable 5-50Adam Zoga, MD

Fractura pélvica por sobrecarga y por insuficiencia 5-56Andrew Sonin, MD y Adam Zoga, MD

Osteítis de pubis postraumática 5-62Adam Zoga, MD

Fractura por avulsión/apofisitis pélvica 5-66Adam Zoga, MD

Estudios de imagen postoperatorios

Traumatismo de pelvis/cadera/fémur, aspecto postoperatorio 5-72Julia Crim, MD

Choque femoroacetabular y displasia del desarrollo de la cadera del adulto, aspecto postoperatorio 5-76Julia Crim, MD

Patología labroligamentosaRotura labral acetabular 5-80Adam Zoga, MD

Choque femoroacetabular y displasia 5-86Adam Zoga, MD

Traumatismo labral de cadera postoperatorio 5-92Adam Zoga, MD

Lesión del ligamento redondo 5-94Adam Zoga, MD

Patología musculotendinosaLesión de rotador externo e interno de la cadera 5-96Adam Zoga, MD

Lesión del flexor de cadera 5-102Adam Zoga, MD

Lesión del aductor de cadera 5-108Adam Zoga, MD

Síndrome de cadera en resorte 5-112Adam Zoga, MD

Lesión de isquiotibial proximal 5-116Adam Zoga, MD

Lesión del músculo abdominal 5-122Adam Zoga, MD

Hernia deportiva 5-126Adam Zoga, MD

Hernias verdaderas 5-132Adam Zoga, MD

Otras patologíasBursitis, cadera y pelvis 5-134Adam Zoga, MD

Síndrome piriforme y lesiones nerviosas de la pelvis 5-140Adam Zoga, MD

SECCIÓN 6Rodilla

Introducción y sinopsisSinopsis de rodilla 6-2Andrew Sonin, MD

Patología ósea y condralFractura femoral distal 6-8Andrew Sonin, MD

Fractura de la meseta tibial 6-14B.J. manaster, MD, PhD, FACR

Luxación tibiofemoral 6-18Andrew Sonin, MD

Articulación tibioperonea proximal y fractura peronea proximal 6-24Andrew Sonin, MD

Fractura rotuliana 6-28Andrew Sonin, MD

Lesión por avulsión, rodilla 6-34Andrew Sonin, MD

Lesión por sobrecarga, pierna 6-38Andrew Sonin, MD

Fractura de los primeros pasos 6-44Andrew Sonin, MD

Lesión osteocondral, rodilla 6-46Andrew Sonin, MD

Lesión condral, rodilla 6-52Andrew Sonin, MD

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Fractura subcondral, rodilla 6-58Andrew Sonin, MD

Cartílago articular: estudios de imagen postoperatorios 6-64Andrew Sonin, MD

Patología ligamentosaLesión del ligamento cruzado anterior 6-70Andrew Sonin, MD

Ligamento cruzado anterior: estudios de imagen postoperatorios 6-76Andrew Sonin, MD

Lesión del ligamento cruzado posterior 6-82Andrew Sonin, MD

Ligamento colateral tibial, rodilla 6-88Andrew Sonin, MD

Complejo del ligamento colateral peroneo, rodilla 6-94Andrew Sonin, MD

Lesión del ángulo posterolateral 6-100Andrew Sonin, MD

Síndrome de fricción del tracto iliotibial 6-104Andrew Sonin, MD

Patología meniscalDificultades y variantes meniscales 6-108Andrew Sonin, MD

Menisco discoide 6-114Andrew Sonin, MD

Degeneración meniscal 6-118Andrew Sonin, MD

Rotura meniscal horizontal 6-120Andrew Sonin, MD

Rotura meniscal radial 6-124Andrew Sonin, MD

Rotura meniscal longitudinal vertical 6-128Andrew Sonin, MD

Rotura meniscal en asa de cubo 6-134Andrew Sonin, MD

Otras roturas meniscales desplazadas 6-138Andrew Sonin, MD

Rotura meniscal compleja 6-144Andrew Sonin, MD

Separación meniscocapsular 6-146Andrew Sonin, MD

Fascículos popliteomeniscales 6-148Andrew Sonin, MD

Quiste parameniscal 6-150Andrew Sonin, MD

Quiste intrameniscal 6-154Andrew Sonin, MD

Huesecillo meniscal 6-155Andrew Sonin, MD

Estudios de imagen postoperatorios de los meniscos 6-156Andrew Sonin, MD

Patología tendinosaLesión del cuádriceps 6-162Andrew Sonin, MD

Lesión del tendón rotuliano 6-168Andrew Sonin, MD

Luxación rotuliana transitoria 6-174Andrew Sonin, MD

Bursitis de la pata de ganso 6-180Andrew Sonin, MD

Lesión del ángulo posteromedial 6-182Andrew Sonin, MD

Otras patologíasQuiste poplíteo 6-186Andrew Sonin, MD

Quiste en la escotadura intercondílea 6-192Andrew Sonin, MD

Bursitis prerrotuliana y pretibial 6-196Andrew Sonin, MD

Bursitis infrarrotuliana profunda 6-200Andrew Sonin, MD

Síndrome de plica rotuliana medial 6-202Andrew Sonin, MD

Lesión del nervio peroneo 6-206Andrew Sonin, MD

Síndrome compartimental y hernia muscular 6-210Andrew Sonin, MD

SECCIÓN 7Tobillo y pie

Introducción y sinopsisSinopsis de tobillo y pie 7-2Julia Crim, MD

Lesiones óseasHuesecillos accesorios, tobillo y pie 7-8Julia Crim, MD

Fractura del pilón 7-14Julia Crim, MD

Fractura maleolar 7-18Julia Crim, MD

Luxación de tobillo 7-24Julia Crim, MD

Lesión osteocondral, tobillo 7-28Julia Crim, MD

Fractura de cuerpo y apófisis astragalina 7-34Julia Crim, MD

Fractura de cuello y cabeza astragalina 7-38Julia Crim, MD

Luxación astragalina 7-42Julia Crim, MD

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Fractura de calcáneo intraarticular 7-46Julia Crim, MD

Fractura de calcáneo extraarticular 7-52Julia Crim, MD

Fractura y luxación navicular 7-56Julia Crim, MD

Fractura de cuboides 7-62Julia Crim, MD

Lesión del ligamento de Lisfranc 7-66Julia Crim, MD

Fractura-luxación de Lisfranc 7-70Julia Crim, MD

Fractura metatarsiana 7-74Julia Crim, MD

Fractura y luxación falángica, pie 7-78Julia Crim, MD

Fractura por sobrecarga y por insuficiencia, tobillo y pie 7-82Julia Crim, MD

Fractura de Salter-Harris, tobillo 7-86Julia Crim, MD

Enfermedad de Freiberg 7-90Julia Crim, MD

Lesiones ligamentosasLesión de ligamentos de la sindesmosis, tobillo 7-92Julia Crim, MD

Esguince de tobillo 7-96Julia Crim, MD

Lesión del ligamento deltoideo 7-100Julia Crim, MD

Lesión del ligamento calcaneonavicular plantar 7-106Julia Crim, MD

Avulsión del retináculo peroneo superior 7-110Julia Crim, MD

Avulsión del retináculo flexor 7-114Julia Crim, MD

Lesión del ligamento metatarsofalángico, dedo gordo 7-118Julia Crim, MD

Lesión del ligamento metatarsofalángico, dedos menores 7-122Julia Crim, MD

Lesiones musculotendinosasMúsculos accesorios, tobillo y pie 7-126Julia Crim, MD

Rotura y tendinopatía del tendón de Aquiles 7-130Julia Crim, MD

Lesión del tendón plantar 7-136Andrew Sonin, MD

Rotura, pinzamiento y tendinopatía del tendón flexor largo del dedo gordo 7-138Julia Crim, MD

Rotura y tendinopatía del tendón tibial posterior 7-142Julia Crim, MD

Rotura y tendinopatía del tendón extensor 7-148Julia Crim, MD

Rotura y tendinopatía del tendón peroneo 7-152Julia Crim, MD

Roturas de los músculos intrínsecos del pie y de la fascia plantar 7-158Julia Crim, MD

Síndromes de pinzamiento del tobillo

Síndrome de pinzamiento anterior, tobillo 7-162Julia Crim, MD

Pinzamiento posterior, tobillo 7-166Julia Crim, MD

Síndrome del os trigonum 7-168Robert Hastings, MD y Julia Crim, MD

Causas diversas de dolor de pieSíndrome de Haglund 7-172Julia Crim, MD

Síndrome del seno del tarso 7-174Julia Crim, MD

Síndrome del túnel tarsiano 7-178Julia Crim, MD

Fascitis plantar 7-182Julia Crim, MD

Inestabilidad de tobillo y subastragalina 7-184Julia Crim, MD

Enfermedad de Sever 7-190Julia Crim, MD

Tobillo y pie postoperatoriosReconstrucción del ligamento lateral, tobillo 7-192Julia Crim, MD

Reparación tendinosa, tobillo 7-194Julia Crim, MD

Amputación, pie/tobillo 7-196Julia Crim, MD

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(Izda.) La radiografía AP tras inyección de contraste en la articulación radiocarpiana muestra el paso de contraste a la articulación radiocubital distal a través de una rotura en el fibrocartílago triangular . Esta es la localización habitual de las roturas del complejo FCT. (Dcha.) La artrografía por RM frontal en T1 con SG muestra una rotura amplia de espesor total del fibrocartílago triangular , con paso a la articulación radiocubital distal del contraste inyectado en la articulación radiocarpiana . Es una lesión grande clase 1A de Palmer.

(Izda.) El dibujo frontal demuestra la anatomía normal del complejo FCT. El fibrocartílago triangular tiene su origen en el radio y se inserta en la estiloides cubital con los ligamentos radiocubitales dorsal y volar . Otros componentes de este complejo son los ligamentos cubitopiramidal y cubitocarpiano . También se muestra el ligamento lunopiramidal . (Dcha.) Este dibujo frontal demuestra una rotura central del FCT . Es una rotura traumática clase 1A de Palmer.

Estudios de imagen• Rotura FCT

Parcial: con más frecuencia es proximalCompleta: rotura de espesor total del FCT, habitualmente en el borde lateral

• Anomalías asociadasAdelgazamiento, pérdida de cartílago en la cabeza cubital, semilunar proximal, piramidal proximalEdema de médula ósea reactivo subcondral degenerativo, quistesRotura completa del ligamento lunopiramidal

Anatomía patológica• Clasificación de Palmer• Clase 1: traumática

A: perforación centralB: avulsión cubitalC: avulsión distal (del carpo)

D: avulsión radial• Clase 2: degenerativa (síndrome de impactación

cubitocarpiana)A: desgaste CFCT sin perforaciónB: desgaste CFCT + condromalacia semilunar y/o cabeza cubitalC: perforación CFCT + condromalacia semilunar y/o cabeza cubitalD: clase C + perforación del ligamento lunopiramidalE: clase D + artropatía cubitocarpiana

• La clasificación de Palmer considera las lesiones aisladas aunque, de hecho, probablemente son combinadas

Información clínica• Conservador: férula, inmovilización; fármacos

antiinflamatorios• Quirúrgico: reparación, reinserción, acortamiento

cubital

Datos clave

LESIÓN DEL COMPLEJO DEL FIBROCARTÍLAGO TRIANGULAR

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TERMINOLOGÍA

Abreviaturas• Fibrocartílago triangular (FCT)• Complejo del fibrocartílago triangular (CFCT)

Definiciones• Rotura completa FCT: defecto comunicante entre la

articulación radiocarpiana y la articulación radiocubital distal (ARCD)

• Rotura parcial FCT: defecto no comunicante

ESTUDIOS DE IMAGEN

Características generales• Mejor clave diagnóstica

Rotura completa del complejo FCT• Localización

Rotura central o en la inserción radial o cubital• Morfología

Los roturas pueden ser tipo hendidura, circulares, irregulares o por desgaste

Hallazgos radiográficos• Varianza cubital: positiva más frecuente que negativa• Escalón en la superficie articular proximal

lunopiramidal• Ensanchamiento de la ARCD• Puede progresar a impacto cubitocarpiano

Varianza cubital positivaEsclerosis y quistes subcondrales en cúbito distal, semilunar medial proximal y piramidal lateral proximal

• Fractura de estiloides cubital

Hallazgos radioscópicos• Artrografía: flujo de contraste desde la articulación

radiocarpiana a la ARCD o viceversaEs importante inyectar en la ARCD por separado porque la mayoría de las roturas parciales están en la superficie proximal del FCT

Hallazgos de TC• La inestabilidad ARCD se valora mejor en las

imágenes axiales en pronación, supinación y posición neutra

• Artrografía por TCSensibilidad: 92%, especificidad: 94% para rotura del complejo FCT

Hallazgos de RM• Rotura FCT

Parcial ■ Con más frecuencia en la superficie proximal (lado ARCD)

■ Habitualmente en la región medial (cubital) del FCT

■ Irregular, desgastadaCompleta

■ Habitualmente en la región lateral (radial) del FCT ■ Desinserción cubital

– Hay que distinguirla del ligamentum subcruentum fibrovascular

La rotura parcial o completa visible en la RM puede ser invisible en la artrografía-radioscopia

■ Penetración diferida de contraste en el defecto

■ Rotura pequeña inapreciable mediante radioscopia

• Anomalías asociadasCondromalacia en la cabeza cubital, semilunar proximal, piramidal proximalEdema de médula ósea reactivo subcondral degenerativo y quistes

■ ↓ en T1 en el cúbito distal, semilunar proximal y piramidal proximal

■ Secuencias sensibles a líquido: señal intermedia a hiperseñal correspondiente a edema de médula ósea, quistes subcondrales

Rotura del ligamento lunopiramidal (LLP)Inestabilidad ARCD

■ Subluxación volar en supinación ■ Subluxación dorsal en pronación

• RM sin contrasteLas sensibilidades y especificidades varían muchoLa artrografía por RM mejora la sensibilidad

■ Sensibilidad: 96%, especificidad: 100%

Hallazgos ecográficos• Porciones cubital y radiocubital dorsal del FCT;

homólogo meniscal visible

Recomendaciones radiológicas• Mejor estudio de imagen

Artrografía por RM• Consejos para el protocolo

Radiografía: proyecciones AP, lateral y oblicuaArtrografía

■ Volumen: radiocarpiano 2-3 cc; ARCD 1-2 cc ■ Inyección para radiografía: contraste yodado (180-300 mg I/ml)

■ Inyección para TC: contraste yodado < 300 mg I/ml para evitar endurecimiento del haz

■ Inyección para RM: disolución 1:200 de gadolinio: suero fisiológico – Puede usar contraste yodado al 50% en suero fisiológico en lugar de suero fisiológico simple para mejorar la artrografía-radioscopia

RM con campo de visión pequeño (8-10 mm); bobina especial de muñeca

■ Planos frontal y axial en T1, en DP con SG ± GRE ■ Artrografía por RM: en T1 con SG en tres planos

Ecografía: transductor 12-14 MHz; muy dependiente del operador

ANATOMÍA PATOLÓGICA

Características generales• Etiología

Lesión traumática ■ Fuerza axial con rotación ■ Fuerza axial con distracción de las estructuras mediales de la muñeca

■ Caída sobre la mano extendida en pronación ■ Puede estar asociada al deporte como gimnasia, deportes de raqueta, golf, boxeo

■ Suele ser más frecuente con varianza cubital neutra o positiva

Lesión degenerativa ■ Sobrecarga repetitiva en la región medial de la muñeca

Estadificación, gradación y clasificación• Clasificación de Palmer

Clase 1: traumática



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Debilidad o dolor en la prueba de elevación en supinación

Demografía• Edad

Las roturas traumáticas son más frecuentes en < 40 añosLas roturas degenerativas son más frecuentes en > 50 años

• EpidemiologíaNo todas las roturas FCT son sintomáticas

■ Un estudio comparativo de la muñeca con dolor (sintomática) con la muñeca contraria (asintomática) halló – Roturas completas: presentes en el 64% de las muñecas sintomáticas y en el 46% de las asintomáticas; 69% bilaterales

– Roturas parciales: presentes en el 50% de las muñecas sintomáticas, 27% de las asintomáticas; 39% bilaterales

Evolución natural y pronóstico• Progresión de la artropatía degenerativa con

el tiempo• Inestabilidad ARCD• Traslación carpiana

Tratamiento• Conservador

Férula, inmovilizaciónFármacos antiinflamatoriosReposoRestricción laboral

• QuirúrgicoReparaciónReinserciónAcortamiento cubitalExtirpación de la cabeza cubital

Artrodesis limitada de muñecaArtrodesis completa de muñeca

COMPROBACIÓN DIAGNÓSTICA

Considere• Las roturas parciales y completas pueden estar presentes

en personas asintomáticas• Las perforaciones FCT asintomáticas son frecuentes en

adultos > 50 años

LECTURAS RECOMENDADAS

1. De Filippo M et al: MDCT arthrography of the wrist: diagnostic accuracy and indications. Eur J Radiol. 74(1):221-5, 2010

2. Buck FM et al: Ulnomeniscal homologue of the wrist: correlation of anatomic and MR imaging findings. Radiology. 253(3):771-9, 2009

3. Watanabe A et al: Ulnar-sided wrist pain. II. Clinical imaging and treatment. Skeletal Radiol. Epub ahead of print, 2009

4. Moser T et al: Multidetector CT arthrography of the wrist joint: how to do it. Radiographics. 28(3):787-800; quiz 911, 2008

5. Rüegger C et al: Peripheral tear of the triangular fibrocartilage: depiction with MR arthrography of the distal radioulnar joint. AJR Am J Roentgenol. 188(1):187-92, 2007

6. Zanetti M et al: Characteristics of triangular fibrocartilage defects in symptomatic and contralateral asymptomatic wrists. Radiology. 216(3):840-5, 2000

7. Palmer AK: Triangular fibrocartilage complex lesions: a classification. J Hand Surg Am. 14(4):594-606, 1989

■ A: perforación central ■ B: avulsión cubital

– ± fractura de la base de la estiloides – Puede asociarse a inestabilidad ARCD

■ C: avulsión distal (del carpo) – Avulsión del ligamento cubitolunar o cubitopiramidal – Puede asociarse a traslación carpiana

■ D: avulsión radial – ± fractura de la escotadura cubital

Clase 2: degenerativa (síndrome de impactación cubitocarpiana)

■ A: desgaste CFCT sin perforación ■ B: desgaste CFCT

– + condromalacia semilunar y/o cabeza cubital ■ C: perforación CFCT

– + condromalacia semilunar y/o cabeza cubital ■ D: perforación CFCT

– + condromalacia semilunar y/o cabeza cubital – + perforación ligamento lunopiramidal

■ E: perforación CFCT – + condromalacia semilunar y/o cabeza cubital – + perforación ligamento lunopiramidal – + artropatía cubitocarpiana

• Nota: la clasificación de Palmer considera las lesiones aisladas aunque, de hecho, probablemente son combinadas

Anatomía relevante• El complejo FCT es el estabilizador principal

de la ARCD• Complejo del fibrocartílago triangular

Disco de fibrocartílago triangular ■ Estructura hipointensa triangular ■ Origen en el cartílago del radio distal medial ■ Relativamente avascular ■ Grosor variable según la varianza cubital (cúbito corto → FCT grueso)

Ligamento radiocubital volar: engrosamiento volar del FCT; se inserta en la estiloides cubitalLigamento radiocubital dorsal: engrosamiento dorsal del FCT; se fusiona con el ligamento radiocubital volar para insertarse en la estiloides cubital

■ Ligamentum subcruentum: tejido fibrovascular interpuesto entre el ligamento radiocubital y su inserción cubital; señal intermedia

Homólogo meniscal cubitocarpiano ■ Hipointenso en la periferia y señal intermedia en el centro vascular

■ Medial al receso preestiloideoSubvaina del extensor cubital del carpo (ECU)Ligamentos volares

■ Ligamento cubitolunar ■ Ligamento cubitopiramidal

Ligamento colateral cubital ■ No es un ligamento individualizado sino un complejo formado por el ligamento cubitopiramidal medial y la subvaina del ECU

INFORMACIÓN CLÍNICA

Presentación• Signos y síntomas más frecuentes

Dolor en región cubital de la muñecaTumefacción o deformidad focalDisminución de la amplitud de movimiento ARCD



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(Izda.) La RM frontal STIR revela una rotura completa del FCT sin pérdida de cartílago en el cúbito ni en el piramidal . Hay una rotura asociada lunopiramidal (no mostrada). Es una lesión clase 2E de Palmer. (Dcha.) La RM axial en T1 del mismo paciente confirma esta lesión clase 2E con pinzamiento del espacio articular radiocubital distal , eburnación subcondral y crestas por osteofitos. El cúbito presenta ligera subluxación volar compatible con insuficiencia del ligamento cubitocarpiano volar.

(Izda.) La RM frontal GRE demuestra adelgazamiento e irregularidad del FCT proximal

con condromalacia en la región medial del semilunar y un quiste subcondral asociado

. Es una lesión clase 2B de Palmer. (Dcha.) La artrografía por RM frontal en T1 con SG revela una rotura de espesor total del FCT central. Hay adelgazamiento focal del cartílago en la cabeza cubital y en el semilunar adyacente

. También hay una rotura del ligamento lunopiramidal

. Es una lesión clase 2D de Palmer.

(Izda.) La RM frontal GRE muestra una rotura FCT parcial periférica traumática

asociada a una fractura oblicua de la base de la estiloides cubital . Se trata de una fractura sin desplazar subaguda y de una rotura por avulsión cubital clase 1B de Palmer. (Dcha.) La RM frontal GRE revela excoriación y adelgazamiento de la superficie proximal del fibrocartílago triangular sin una perforación bien definida. Representa una lesión degenerativa clase 2A de Palmer. Obsérvese la varianza cubital positiva.



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(Izda.) La artrografía por RM sagital en T1 del mismo paciente muestra el origen del fragmento en colgajo en el fibrocartílago triangular . Las imágenes sagitales pueden facilitar la interpretación de la artrografía por RM. (Dcha.) La artrografía por RM axial en T1 del mismo paciente muestra el fragmento de fibrocartílago desplazado ocupando parte de la articulación radiocubital distal. El paciente tenía dolor en pronación y supinación de la muñeca.

(Izda.) La artrografía por RM frontal en T1 muestra un defecto comunicante en el fibrocartílago triangular con paso de contraste desde la articulación radiocarpiana a la articulación radiocubital distal

. Hay una señal intermedia lineal en la ARCD que representa un fragmento desplazado del FCT. También hay una pequeña rotura del LLP . (Dcha.) La artrografía por RM frontal en T2 con SG del mismo paciente muestra el fragmento del FCT con señal similar al FCT .

(Izda.) La artrografía por RM frontal en T1 muestra una rotura parcial del fibrocartílago triangular que afecta a la región medial de su superficie articular distal. La mayoría de las roturas parciales del FCT afectan a la superficie articular proximal y por tanto solo se ven bien tras artrografía ARCD. (Dcha.) La artrografía por RM frontal en T1 con SG tras inyección articular radiocarpiana muestra una rotura lineal oblicua de espesor total del fibrocartílago triangular. La rotura se extiende desde la superficie proximal lateral a la distal medial.



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(Izda.) La reconstrucción frontal de artrografía por TC tras inyección en la articulación radiocarpiana muestra el paso de contraste a través de la región radial del fibrocartílago triangular con relleno de la articulación radiocubital distal . La artrografía por TC es muy precisa para la rotura FCT y puede usarse si no es posible realizar una artrografía por RM. (Dcha.) La reconstrucción sagital de artrografía por TC del mismo paciente muestra la rotura del FCT en la porción central de su inserción radial.

(Izda.) La artrografía por RM frontal en T1 con SG del mismo paciente muestra contraste en la ARCD y en las fibras cubitales del FCT , pero sin defecto comunicante. (Dcha.) La artrografía por RM frontal en T1 con SG del mismo paciente muestra la rotura del fibrocartílago triangular en su inserción más medial. El relleno diferido del FCT y de la ARCD en la artrografía puede provocar que la artrografía-radioscopia sea «normal» a pesar de una rotura ligamentosa observada en la artrografía por RM.


(Izda.) La artrografía por RM sagital en T1 muestra un defecto grande en la zona central del fibrocartílago triangular entre el cúbito distal

y el semilunar . Las imágenes sagitales ayudan a determinar la localización y el tamaño de las roturas FCT. (Dcha.) La artrografía PA tras inyección radiocarpiana demuestra que no hay paso anormal de contraste a través del espesor del fibrocartílago triangular ni a la articulación radiocubital distal .


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(Izda.) El dibujo sagital muestra inflamación de la bolsa pretibial . La bolsa prerrotuliana es normal en esta imagen. (Dcha.) La RM sagital en DP con SG muestra una colección líquida bien definida delante del tendón rotuliano distal y justo superior a la tuberosidad tibial

compatible con bursitis prerrotuliana. Igual que la bursitis prerrotuliana, la bursitis pretibial suele estar relacionada con traumatismo repetitivo por arrodillarse y en ocasiones se denomina «rodilla de beata».

(Izda.) Este dibujo sagital muestra inflamación de la bolsa prerrotuliana . Se muestra la localización de una bolsa pretibial normal . (Dcha.) La RM sagital en T2 muestra una pequeña colección líquida bien definida

delante de la rótula compatible con bursitis prerrotuliana. Estas colecciones suelen ser consecuencia de fricción o compresión crónica y a menudo se asocian a actividades laborales relacionadas con la limpieza del hogar, solado o trabajos en posición arrodillada.

Terminología• Rodilla de lavandera, rodilla de asistenta,

rodilla de beata

Estudios de imagen• Bursitis prerrotuliana

Masa bien definida en el espacio subcutáneo delante de la rótulaLa señal suele ser líquida pero puede ser compleja si hay hemorragia o infección

• Bursitis pretibialMasa bien definida con señal líquida delante del tendón rotuliano distal y/o de la tuberosidad tibial en el espacio subcutáneo± edema circundante de partes blandas, edema medular en la tuberosidad tibial y tendinopatía rotuliana

• Mejor estudio de imagen: RM o ecografía

Anatomía patológica• Traumatismo repetitivo crónico por fricción o

presión prolongada• Traumatismo agudo (golpe directo o lesión

penetrante)• Postquirúrgica• Relacionada con una enfermedad subyacente

(gota, artritis reumatoide)

Información clínica• Empleadas de hogar, religiosos, soladores• Opciones terapéuticas

Conservador: reposo, AINE, frioInyección de corticoideAspiración y tratamiento antibiótico si hay infecciónQuirúrgico: resección en casos resistentes, infección recurrente

Datos clave

BURSITIS PRERROTULIANA Y PRETIBIAL


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TERMINOLOGÍASinónimos• Rodilla de lavandera, rodilla de asistenta, rodilla de beata

Definiciones• Inflamación de las bolsas por delante de la rótula

(prerrotuliana) o de la tuberosidad tibial (pretibial)

ESTUDIOS DE IMAGEN

Características generales• Mejor clave diagnóstica

Colección focal con señal líquida delante de la rótula (prerrotuliana) o de la tuberosidad tibial (pretibial)

• LocalizaciónBursitis prerrotuliana: delante de la rótula en el espacio subcutáneoBursitis pretibial: delante del tendón rotuliano distal y/o de la tuberosidad tibial

Hallazgos radiográficos• Masa de partes blandas ± edema delante de la rótula o de

la tibia proximal• Calcificaciones asociadas, sobre todo si está relacionada

con gota

Hallazgos de TC• Similar a las radiografías pero más sensible para

colecciones líquidas y calcificaciones pequeñas

Hallazgos de RM • Bursitis prerrotuliana

Masa bien definida en el espacio subcutáneo delante de la rótulaBorde delgado hipointenso (sinovial bursal), todas las secuenciasLa señal suele ser líquida pero puede ser compleja si hay hemorragia o infección

■ Líquido simple: ↓ en T1, ↑ en T2 ■ Hemorragia: puede ser ↑ en T1, variable en T2 ■ Puede contener «granos de arroz» (pequeños cuerpos fibrinosos con señal intermedia habitualmente en artritis reumatoide)

± edema circundante de partes blandas± edema medular en la rótula

• Bursitis pretibialMasa bien definida con señal líquida delante del tendón rotuliano distal y/o de la tuberosidad tibial en el espacio subcutáneo

■ Puede complicarse por hemorragia, infección o granos de arroz

Borde delgado hipointenso (sinovial bursal)± edema circundante de partes blandas, edema medular en la tuberosidad tibial y tendinopatía rotuliana

• Bursitis infecciosaPuede ser más irregular y heterogéneaLa imagen con contraste puede definir las porciones que pueden drenarse

Hallazgos ecográficos• Colección líquida bien definida en el espacio

subcutáneo delante de la rótula o de la tibia proximal

Recomendaciones radiológicas • Mejor estudio de imagen

RM o ecografía

• Consejos para el protocoloRM: en T1 y en T2 necesarias para caracterizar la naturaleza del líquido (simple o complejo)

■ Más útiles los planos sagital y axial

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Ganglión de la articulación de la rodilla• Debería comunicar con la articulación

Masa de partes blandas• Hemangioma: realza con contraste• Sinovitis vellonodular pigmentada (SVNP): contorno

lobular, hipointensa en todas las secuencias

ANATOMÍA PATOLÓGICA

Características generales• Etiología

Traumatismo repetitivo crónico por fricción o presión prolongadaTraumatismo agudo (golpe directo o lesión penetrante)PostquirúrgicaRelacionada con una enfermedad subyacente (gota, artritis reumatoide)

INFORMACIÓN CLÍNICA

Presentación• Signos y síntomas más frecuentes

Dolor y tumefacción en la región anterior de la rodilla• Otros signos y síntomas

Puede haber otros signos de la enfermedad subyacente (artritis reumatoide, gota)

• Perfil clínicoActividades profesionales relacionadas con una postura de rodillas prolongada

■ Empleadas de hogar, religiosos, soladores

Evolución natural y pronóstico• Inicio gradual• A menudo desaparece al abandonar la actividad causante

Tratamiento • Conservador: reposo, AINE, frío

Inyección de corticoideAspiración y tratamiento antibiótico si hay infecciónTratamiento de la artropatía subyacente si es apropiado

• Quirúrgico: resección en casos resistentes, infección recurrente

COMPROBACIÓN DIAGNÓSTICA

Considere• Actividades profesionales relacionadas como causa

subyacente

LECTURAS RECOMENDADAS

1. Ike RW: Chemical ablation as an alternative to surgery for treatment of persistent prepatellar bursitis. J Rheumatol. 36(7):1560, 2009

2. Marra MD et al: MRI features of cystic lesions around the knee. Knee. 15(6):423‑38, 2008



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(Izda.) La RM sagital en DP de un paciente con artritis reumatoide (AR) y una masa grande en la región anterior de la rodilla demuestra una colección líquida prerrotuliana compleja con cuerpos de arroz . (Dcha.) La RM sagital en T2 del mismo paciente muestra mejor los cuerpos de arroz dentro de la colección bursal prerrotuliana. Estos pequeños cuerpos fibrinosos están relacionados con distintos trastornos inflamatorios pero son más frecuentes en la AR. Obsérvese la cubierta fibrosa crónica de la colección bursal.

(Izda.) La RM axial en DP con SG del mismo paciente confirma la localización prerrotuliana subcutánea del hematoma . Una colección líquida bursal simple tiene una señal más homogénea; este aspecto es más propio de hematoma. (Dcha.) La RM sagital en DP con SG demuestra un hematoma prerrotuliano en un jugador de lacrosse universitario. Obsérvese el edema de partes blandas circundante que indica una etiología traumática aguda del hematoma. Esta notable tumefacción de partes blandas es inusual en la bursitis crónica.

(Izda.) La radiografía lateral de un paciente con choque de la rodilla contra el salpicadero durante un accidente de tráfico muestra una masa irregular de partes blandas en la región anterior de la rodilla. (Dcha.) La RM sagital en T2 del mismo paciente muestra un hematoma subcutáneo grande en el espacio subcutáneo anterior. La hiposeñal y la arquitectura heterogénea hacen sospechar la presencia de productos sanguíneos en esta colección bursal grande.



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(Izda.) La RM sagital en T2 demuestra una colección líquida bursal delante del polo inferior rotuliano . En la mayoría de los casos la bursitis prerrotuliana es más superior. Hay una cubierta fibrosa gruesa alrededor de la colección, un signo de cronicidad. (Dcha.) La RM sagital en T2 muestra un caso leve de bursitis pretibial. Hay una colección líquida alargada

delante del tendón rotuliano distal en la grasa subcutánea. El propio tendón es normal.

(Izda.) La RM sagital en T2 muestra una colección líquida bursal superficial desde la región prerrotuliana a la región pretibial. Esto ilustra la continuidad del espacio subcutáneo anterior de la rodilla; la infección o inflamación en el espacio prerrotuliano puede propagarse al espacio pretibial o viceversa. (Dcha.) La RM sagital en T2 muestra colecciones líquidas bursales prerrotuliana y pretibial separadas. Las bursitis en estas localizaciones pueden ser confluentes o separadas como en este caso.

(Izda.) La RM sagital en T2 con SG + C muestra una colección líquida irregular en el espacio prerrotuliano rodeada por tejido con realce intenso . Este paciente presentó tumefacción y eritema progresivos 2 semanas después de un traumatismo penetrante. Era un absceso prerrotuliano. (Dcha.) La RM axial en T1 con SG + C del mismo paciente muestra el absceso irregular sin realce rodeado de tejido inflamatorio con realce . El contraste puede ser útil para definir las porciones de los abscesos que pueden drenarse.



DIAGNÓSTICO por IMAGENDIAGNÓSTICO por IMAGEN en español

MUSCULOESQUELÉTICO 1:LESIONES TRAUMÁTICAS

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