Coleção Netter Ilustrações Médicas Musculoesquelético Parte II 2° Edição

COLEÇÃO NETTER DE ILUSTRAÇÕES MÉDICAS i

Coleção Netter de ILUSTRAÇÕES MÉDICASSistema Musculoesquelético

2a Edição

VOLUME 6

Coleção Netter de ILUSTRAÇÕES MÉDICAS

2a Edição

Sistema ReprodutorSistema Endócrino

Sistema RespiratórioSistema Tegumentar

Sistema UrinárioSistema Musculoesquelético

Sistema Nervoso

COLEÇÃO NETTER DE ILUSTRAÇÕES MÉDICAS iii

Coleção Netter de ILUSTRAÇÕES MÉDICASSistema Musculoesquelético

2a EdiçãoParte II – Coluna Vertebral

e Membro Inferior

Uma seleção de ilustrações criadas por FRANK H. NETTER, MD

Escrito por

Joseph P. Iannotti, MD, PhDMaynard Madden Professor and ChairmanOrthopaedic and Rheumatologic InstituteCleveland Clinic Lerner College of MedicineCleveland, Ohio

Richard D. Parker, MDProfessor and ChairmanDepartment of Orthopaedic SurgeryOrthopaedic and Rheumatologic InstituteCleveland Clinic Lerner College of MedicineCleveland, Ohio

Ilustrações adicionais de Carlos A. G. Machado, MDILUSTRADORES COLABORADORESJohn A. Craig, MDTiffany S. DaVanzo, MA, CMIKristen Wienandt Marzejon, MS, MFAJames A. Perkins, MS, MFA

VOLUME 6

© 2015 Elsevier Editora Ltda.Tradução autorizada do idioma inglês da edição publicada por Saunders – um selo editorial Elsevier Inc.Todos os direitos reservados e protegidos pela Lei 9.610 de 19/02/1998.Nenhuma parte deste livro, sem autorização prévia por escrito da editora, poderá ser reproduzida ou transmitida sejam quais forem os meios empregados: eletrônicos, mecânicos, fotográficos, gravação ou quaisquer outros.ISBN: 978-85-352-7473-8 ISBN (versão eletrônica): 978-85-352-8111-8ISBN (plataformas digitais): 978-85-352-8110-1

Copyright © 2013 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc.This edition of The Netter Collection of Medical Ilustrations: Musculoskeletal System, Part II: Spine and Lower Limb, Volume 6, Second Edition by Joseph P. Iannotti and Richard D. Parker is published by arrangement with Elsevier Inc.ISBN: 978-14-160-6382-7

CapaMello & Mayer Desgin

Editoração EletrônicaArte & Ideia Identidade Visual

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NOTAComo as novas pesquisas e a experiência ampliam o nosso conhecimento, pode haver necessidade de altera-ção dos métodos de pesquisa, das práticas profissionais ou do tratamento médico. Tanto médicos quanto pesquisadores devem sempre basear-se em sua própria experiência e conhecimento para avaliar e empregar quaisquer informações, métodos, substâncias ou experimentos descritos neste texto. Ao utilizar qualquer informação ou método, devem ser criteriosos com relação à sua própria segurança ou à segurança de outras pessoas, incluindo aquelas sobre as quais tenham responsabilidade profissional.Com relação a qualquer fármaco ou produto farmacêutico especificado, aconselha-se o leitor a cercar-se da mais atual informação fornecida (i) a respeito dos procedimentos descritos, ou (ii) pelo fabricante de cada produto a ser administrado, de modo a certificar-se sobre a dose recomendada ou a fórmula, o método, a duração da administração e as contraindicações. É responsabilidade do médico, com base em sua experiência pessoal e no conhecimento de seus pacientes, determinar as posologias e o melhor tratamento para cada paciente individualmente, e adotar todas as precauções de segurança apropriadas.Para todos os efeitos legais, nem a Editora, nem autores, nem editores, nem tradutores, nem revisores ou colaboradores assumem qualquer responsabilidade por qualquer efeito danoso e/ou malefício a pessoas ou propriedades envolvendo responsabilidade, negligência etc. de produtos, ou advindos de qualquer uso ou emprego de quaisquer métodos, produtos, instruções ou ideias contidos no material aqui publicado.

O Editor

CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO NA PUBLICAÇÃOSINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ

I43s2. ed.

Iannotti, Joseph P.Sistema musculoesquelético, volume 6 : parte II: coluna vertebral e membros inferiores / Joseph P.

Iannotti, Richard D. Parker; ilustrações de Frank H. Netter; tradução Alexandre Vianna Soares, Douglas Arthur Omena Futuro, Tatiana Ferreira Robaina. – 2. ed. – Rio de Janeiro : Elsevier, 2014.

il.; 29 cm. (Netter de Ilustrações Médicas)

Tradução de: Musculoskeletal System, Part II: Spine And Lower Limb, v. 6, Second EditionInclui índiceISBN 978-85-352-7473-8

1. Sistema musculoesquelético – Doenças – Atlas. 2. Ortopedia. I. Parker, Richard D. II. Título. III. Série.

14-13737 CDD: 616.7 CDU: 616.7

COLEÇÃO NETTER DE ILUSTRAÇÕES MÉDICAS v

COORDENAÇÃO DA REVISÃO CIENTÍFICA

REVISÃO CIENTÍFICA E TRADUÇÃO

Prof. Dr. Geraldo Pereira JotzProfessor titular de Anatomia HumanaChefe do Departamento de Ciências Morfológicas da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS)Especialista em Otorrinolaringologia pela Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-Facial (ABORL-CCF)Especialista em Cirurgia de Cabeça e Pescoço pela Sociedade Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço (SBCCP)Mestre e doutor na Área de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (EPM/UNIFESP)

REVISÃO CIENTÍFICA

Marco A. StefaniProfessor Associado de Anatomia HumanaDepartamento de Ciências Morfológicas da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS)NeurocirurgiãoPós-Doutorado na Fondation Ophtalmologique Adolphe de Rothschild, França.

TRADUÇÃO

Alexandre Vianna Aldighieri Soares (Cap. 5)Formado em Medicina pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ)Especialista em Clínica Médica e Endocrinologia pelo Instituto Estadual de Diabetes e Endocrinologia Luiz Capriglione (IEDE – RJ)

Dionis de Castro Dutra Machado (Cap. 3)Professora Substituta do Departamento de Fisioterapia da Universidade Federal dos Vales do Jequitinhonha e Mucuri (UFVJM)Doutoranda em Saúde Mental pela UFRJMestra em Saúde Mental pela UFRJEspecialista em Fisioterapia em Traumato-Ortopedia pela UCBEspecialista em Anatomia e Biomecânica Humana pela UCB

Douglas A. Omena Futuro (Caps. 1 e 4)Médico Ortopedista – Rio de Janeiro

Eneida Ritsuko Ono Kageyama (Cap. 2)Mestra em Ciências pela FMUSP

Tatiana F. Robaina (Índice)Doutora em Ciências pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ)Mestra em Patologia pela Universidade Federal Fluminense (UFF)Especialista em Estomatologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ)Cirurgiã-Dentista pela Universidade Federal de Pelotas (UFPel)

COLEÇÃO NETTER DE ILUSTRAÇÕES MÉDICAS vii

O Dr. Frank H. Netter era o exemplo de vocações distintas de médico,

artista e professor. E o que é mais impor-tante: ele as unia. As ilustrações Netter sempre iniciavam com uma pesquisa meticulosa e detalhada sobre Anatomia Clínica Humana, uma filosofia que nor-teou seu conhecimento amplo e profundo da medicina. Muitas vezes ele dizia: “Esclarecimento é o objetivo. Não importa a beleza da ilustração médica, há pouco valor se não esclarecer uma ques-tão médica”. Seu maior desafio e seu maior sucesso consistiram em encontrar um meio-termo entre a clareza artística e a complexidade da instrução. Esse sucesso é sintetizado por essa coleção, que teve início em 1948, quando a pri-

meira série do trabalho de Netter, um volume único, foi publicada pela Ciba Pharmaceutical. O sucesso foi tão grande que, nos 40 anos que se seguiram, a publicação se expandiu para uma coleção de oito volumes – cada um deles dedicado a um único sistema corporal.

Nesta segunda edição da reconhecida obra, estamos honrados em oferecer o trabalho atemporal de Netter, agora organizado e com um texto moderno e imagens radiológicas cedidas por respeitados neurologistas das mais renomadas instituições médicas do mundo, acrescido de novas ilustrações criadas por artistas que trabalharam de acordo com a tradição Netter. Estudantes e médicos encontrarão neste livro centenas de trabalhos artísticos originais – o corpo humano em imagens – acompanhados dos conhecimentos e das inovações médicas mais atuais e ancorados pelo estilo sublime de Frank Netter.

O conceituado médico-artista Carlos Machado, MD, principal sucessor responsável pela continuidade da tra-dição Netter, tem particular apreço pelo livro verde. “O Sistema Reprodutor tem um significado especial para aque-les que, assim como eu, admiram profundamente o tra-balho do Dr. Netter. Neste volume, Netter surpreende pela representação das texturas de diferentes superfícies, o que gosto de chamar de ‘o ritmo do pincel’, uma vez que a dimensão e a direção do pincel, bem como o inter-valo que separa as pinceladas, é que criam a ilusão dessas texturas: os órgãos possuem suas superfícies externas, as superfícies de suas cavidades e a textura de seus parênqui-mas representadas de forma realista. Isso estabeleceu o estilo para os volumes seguintes da Coleção Netter – cada qual sendo uma combinação de obra de arte e informação científica precisa.”

Embora a ciência e o ensino da medicina passem por mudanças na terminologia e na prática e novas descober-tas surjam, algumas coisas permanecem. Um paciente é um paciente. Um professor é um professor. E as fotogra-fias do Dr. Netter – ele as chamava de fotografias, nunca de pinturas – permanecem com a mesma mistura de beleza e recursos instrutivos que guiaram as mãos de médicos e cultivaram sua imaginação por mais de meio século.

A série original não poderia existir sem a dedicação daqueles que editaram, criaram e, de várias maneiras, con-tribuíram, nem, é claro, sem a excelência do Dr. Netter. Para esta incrível segunda edição também devemos ser gratos aos autores, editores, conselheiros e artistas cujos esforços incansáveis foram fundamentais na adaptação desses trabalhos atemporais em referências confiáveis para os médicos de hoje no treinamento e na prática. De todos nós da equipe editorial Netter da Elsevier, nossos sinceros agradecimentos.

A COLEÇÃO

Dr. Frank Netter trabalhando.

Dr. Carlos Machado trabalhando.

O “livro azul” – volume único que abriu caminho para a Coleção Netter de Ilustrações Médicas, também carinhosamente conhecida como “livros verdes”.

O complexo de Carney é caracterizado por uma pigmentação cutânea irregular. É possível encontrar lentigos pigmentados e nevos azuis na face, inclusive nas pálpebras, vermelhidão do lábio, conjuntiva, esclera, lábios e escroto.

Outras características do complexo de Carney podem incluir:

Mixomas: átrio cardíaco, cutâneo (p. ex., pálpebra)e mamárioTumores testiculares de calcificação das células de Sertoli

Adenomas hipofisários secretores de hormônio do crescimentoSchwanomas melanóticos psamomatosos

PPNAD de glândulas suprarrenais são, em geral, de tamanho normal, e a maioria é salpicada de nódulos avermelhados, acastanhados ou enegrecidos. A maioria dos nódulos pigmentados tem menos de 4mmde diâmetro e é entremeada no córtex adjacente.

SÍNDROME DE CUSHING EM UM PACIENTE COM COMPLEXO DE CARNEY

Uma nova figura ilustrada pintada por Carlos Machado, MD, para o Sistema Endócrino, volume 2, 2a ed.

COLEÇÃO NETTER DE ILUSTRAÇÕES MÉDICAS ix

Joseph P. Iannotti, MD, PhD, é Professor Maynard Madden de Cirurgia Ortopédica na Cleveland Clinic

Lerner College of Medicine e Presidente do Instituto de Reumatologia e Ortopedia da Clínica Cleveland. Ele é Diretor Médico do Orthopaedic Clinical Research Cen-ter e tem nomeação conjunta para o departamento de bioengenharia.

O Dr. Iannotti ingressou na Clínica Cleveland em 2000, vindo da University of Pensylvania, onde era professor de cirurgia ortopédica e Chefe do Serviço de Ombro e Cotovelo. Ele se graduou pela Northwestern University em 1979, completou sua residência em ortopedia na University of Pensylvania em 1984 e recebeu o título de Doutor em biologia celular pela University of Pensylva-nia em 1987.

O Dr. Iannotti tem uma atuação bastante referenciada na prática cirúrgica focada no tratamento de problemas complexos e de revisão do ombro, com interesse princi-palmente no manejo de problemas complexos no ombro na área de reconstrução e substituição de articulações.

O programa de pesquisa em ciência básica e clínica do Dr. Iannotti se concentra nos tratamentos inovadores para reparo de tendão e engenharia de tecidos do tendão, desenvolvimento protético e de softwares e instrumentação individualizada para o paciente. O Dr. Iannotti vem rece-bendo investimento extramuros contínuos para sua pes-quisa desde 1981. Ele foi, e tem sido, o investigador principal, ou coprincipal, de 31 bolsas de pesquisa que totalizam US$ 9,4 milhões e é colaborador em outras 13

bolsas de pesquisa. O Dr. Iannotti já foi convidado como palestrante ou professor por mais de 70 sociedades e ins-tituições acadêmicas dos Estados Unidos e do resto do mundo, tendo ministrado mais de 600 palestras nos mais diversos países.

O Dr. Iannotti publicou dois livros a respeito do ombro, um encontra-se na segunda edição e o outro está atual-mente na terceira. Ele escreveu mais de 250 artigos ori-ginais, revisões e capítulos em livros e possui mais de 13 patentes relacionadas à prótese de ombro, instrumentos cirúrgicos e implantes desenvolvidos com tecidos; outras 40 encontram-se em tramitação.

Ele já recebeu premiações da Associação Americana de Ortopedia por seu trabalho acadêmico, incluindo as bol-sas de viagem North American e ABC e o prêmio de pes-quisa Neer, em 1996 e 2001, da American Shoulder and Elbow Surgeons. Recebeu o prêmio de ensino à residên-cia em ortopedia em 2006 por seu papel no ensino da pesquisa. Em 2012, ele recebeu o prêmio Mason Sones Innovator of the Year, da Clínica Cleveland.

O Dr. Iannotti exerceu muitos papéis de liderança no cenário norte-americano, que incluem sua passagem como Presidente do Conselho de Assuntos Acadêmicos e do Corpo de Diretores da Academia Americana de Cirurgia Ortopédica. Além disso, participou e presidiu vários comitês do American Shoulder and Elbow Surgeons e foi Presi den te da International Society of Shoulder and Elbow Surgeons em 2005-2006. Ele hoje é Presidente do Conselho de Cura-dores do Journal of Shoulder and Elbow Surgery.

R ichard D. Parker, MD, é Presidente do Departa-mento de Cirurgia Ortopédica da Clínica Cleveland

e Professor de Cirurgia na Cleveland Clinic Lerner Col-lege of Medicine. O Dr. Parker é especialista nos mais variados tratamentos do joelho e em todos os aspectos de procedimentos cirúrgicos, incluindo cartilagem articula-tória, menisco, ligamento e substituição de articulação. Ele possui mais de 120 publicações, entre artigos e capí-tulos de livros, e já apresentou seu trabalho por todo o mundo. O Dr. Parker graduou-se pela Walsh College, em Canton, Ohio; sua formação na área médica ocorreu na Ohio State University College of Medicine, tendo completado sua residência em ortopedia no Mt. Sinai Medical Center, em Cleveland, Ohio. O Dr. Parker rece-beu seu treinamento na especialidade de medicina espor-tiva por meio de uma bolsa de pesquisa clínica em medicina esportiva, artroscopia e cirurgia de joelho e ombro em Salt Lake City, Utah. Ele recebeu seu certifi-cado na especialidade em 2008, primeiro ano em que esse certificado foi disponibilizado.

Antes de fazer parte da Clínica Cleveland em 1993, o Dr. Parker atuava como chefe da seção de medicina espor-tiva no Mt. Sinai Medical Center. Sua pesquisa atual con-centra-se nos resultados clínicos específicos da cartilagem articulatória, transplante de menisco, PCL e registro MOON (Multicenter Orthopaedic Outcomes Network) ACL. Além dos seus inúmeros deveres clínicos e admi-nistrativos, ele atua como médico responsável pela equipe do Cleveland Cavaliers, é presidente da Associação dos Médicos da NBA e consultor em joelho das equipes Cle-veland Browns e Cleveland Indians. Ele mora na região de Chagrin Falls com sua esposa, Jana, e gosta de pedalar, jogar golfe e nadar em seu tempo livre.

OS AUTORES

COLEÇÃO NETTER DE ILUSTRAÇÕES MÉDICAS xi

F rank Netter produziu cerca de 20 mil ilustrações médicas sobre todas as áreas da medicina ao longo

de cinco décadas de carreira. Não existe um médico sequer que não tenha esbarrado com seu trabalho durante a sua formação. Muitos professores usam suas ilustrações para ensinar outros. Um dos editores desta série teve o privi-légio e a honra de ser autor de algumas partes do “livro verde” das ilustrações médicas musculoesqueléticas quando era professor iniciante, e hoje é um momento especial fazer parte desta série atualizada.

Muitas das ilustrações originais de Frank Netter sobre-viveram ao teste do tempo. Seu trabalho retratando a ana-tomia básica musculoesquelética e a anatomia cirúrgica relevante permaneceu inalterado na série atualizada. Suas ilustrações demonstram os princípios de tratamento ou a manifestação de doenças musculoesqueléticas e foram apre-

sentadas de uma maneira que somente um médico- artista conseguiria.

Esta edição de ilustrações musculoesqueléticas foi atualizada com textos modernos e nossa atual compre-ensão da patogênese, diagnóstico e tratamento de uma gama de doenças e enfermidades. Acrescentamos ilus-trações e imagens radiográficas avançadas para comple-mentar a arte original. Esperamos que esta série seja útil tanto para alunos quanto para professores de todos os níveis.

A Parte I aborda os distúrbios específicos dos membros superiores, incluindo anatomia, trauma e doenças dege-nerativas e adquiridas. A Parte II aborda essas mesmas áreas nos membros inferiores e na coluna vertebral. A Parte III aborda a ciência básica do sistema musculo-esquelético, doença óssea metabólica, doenças reumato-

PREFÁCIO

lógicas, tumores musculoesqueléticos, sequelas de trauma e deformidades congênitas.

A série é produzida em conjunto pela equipe clínica e de pesquisa do Instituto de Ortopedia e Reumatologia da Clínica Cleveland e pela Elsevier. Os editores aproveitam para agradecer aos diversos colaboradores talentosos desta série de três volumes. Sua experiência e seu conhecimento em cada uma de suas áreas tornou possível esta publicação. Estamos orgulhosos de termos trabalhado com esses cole-gas. Agradecemos à Elsevier pela oportunidade de traba-lhar nesta série e pelo seu apoio durante o longo período de desenvolvimento e do processo editorial.

Joseph P. IannottiRichard Parker

COLEÇÃO NETTER DE ILUSTRAÇÕES MÉDICAS xiii

APRESENTAÇÃO DA PARTE I – ANATOMIA, FISIOLOGIA E DISTÚRBIOS METABÓLICOS

Há tempos espero por este volume sobre o sistema mus-culoesquelético. Ele trata do mais humanista e sensível de todos os assuntos que retratei na The CIBA Collection of Medical Illustrations. As pessoas quebram ossos, têm dor e inchaço nas articulações, possuem deficiências con-gênitas ou adquiridas, anormalidades metabólicas e dis-túrbios paralíticos. Algumas sofrem com tumores ósseos ou do tecido mole; outras enfrentam amputações por cirurgia ou trauma; há aquelas que experimentam o reim-plante; e muitas passam por substituição de articulações. A lista continua infinitamente. Essas são pessoas que estão ao nosso redor, amigos, parentes ou conhecidos. Muitas vezes, tais doenças são passíveis de uma representação gráfica e são um tema estimulante para um artista.

Quando assumi este projeto, no entanto, eu subestimei demais seu escopo. O mesmo ocorreu em relação aos volumes anteriores da Coleção CIBA; mas, no caso deste livro, isso ficou muito mais caracterizado. Quando leva-mos em consideração que este projeto envolve todos os ossos, articulações e músculos do corpo, bem como os nervos e vasos sanguíneos que os irrigam e toda a ampli-tude de distúrbios que podem afetar cada um deles, a magnitude do projeto torna-se enorme. Na minha ino-cência, originalmente pensei que poderia cobrir todo o assunto em um só livro, mas logo isso se mostrou impos-sível. Até mesmo apenas dois exemplares logo se mostra-ram inadequados para um assunto tão extenso. Em razão disso, foram planejados três volumes. Este livro, Parte I, Volume 8 da Coleção CIBA, aborda a anatomia geral básica, a embriologia, a fisiologia e a histologia do sistema musculoesquelético, bem como seus distúrbios metabó-licos. A Parte II, atualmente no prelo, apresenta os dis-túrbios reumáticos e outras doenças artríticas, bem como seu tratamento conservador e cirúrgico (incluindo subs-tituição de articulação), os distúrbios congênitos e de

desenvolvimento e os neoplasmas benignos e malignos de ossos e do tecido mole. A Parte III, na qual ainda me encontro trabalhando, irá incluir fraturas e luxações e seus tratamentos de emergência e definitivo, amputações (cirúrgicas e traumáticas) e próteses, lesões esportivas, infecções, lesões de plexo e nervo periférico, queimaduras, síndromes compartimentais, enxerto de pele, artroscopia, e os cuidados e a reabilitação de pacientes portadores de necessidades especiais.

A classificação e a organização deste volumoso material mostraram-se, porém, pouco simples, pois muitos dis-túrbios enquadram-se bem em vários dos grupos ante-riormente mencionados. Por exemplo, a osteogênese imperfeita poderia ser classificada como metabólica, con-gênita ou de desenvolvimento. O cisto de Baker, o gân-glio, a bursite e a sinovite vilonodular poderiam ser considerados reumáticos, de desenvolvimento ou, em alguns casos, até distúrbios traumáticos. As fraturas pato-lógicas podem englobar as fraturas de uma forma geral ou estar relacionadas a doenças subjacentes específicas que as causem. No entanto, em várias esferas, decisões empíricas precisaram ser tomadas a respeito disso, e alguns assuntos foram divididos em diferentes tópicos. Espero que o leitor esteja ciente desses problemas. Além disso, há muita sobreposição nas áreas de ortopedia, neu-rologia e neurocirurgia, de forma que o leitor pode enten-der como vantajosa uma consulta ao meu atlas sobre o sistema nervoso.

Com isso, aproveito para expressar meu agradecimento e apreço pela incrível ajuda prestada pelos nossos gentis e bem informados colaboradores. Na Parte I, agradeço primeiramente ao Dr. Russel Woodburne, um grande anatomista e professor emérito da University of Michigan. O interessante é que, durante nosso longo período de colaboração, eu nunca o encontrei pessoalmente, pois nossas conversas ocorriam por telefone ou por carta. Isso, por si só, já mostra o refinado nível de compreensão e

sinergia mental que houve entre nós. Espero ter o prazer de conhecê-lo pessoalmente em um futuro próximo.

O Dr. Edmund S. Crelin, professor da Yale University, é um amigo de longa data (percebam que não disse “velho” amigo porque seu espírito é muito jovem) com quem cola-borei diversas vezes em outras fases da embriologia. Ele é um dedicado estudioso e profundo pesquisador do assunto e tem o dom de partilhar de maneira simples e clara seus conhecimentos, além de ser um artista talentoso.

O Dr. Frederick Kaplan (“Freddie” para mim), profes-sor assistente na área de ortopedia da University of Pen-nsylvania, contribuiu de maneira inestimável ao me guiar pelos complicados assuntos da fisiologia musculoesque-lética e da doença óssea metabólica. Pude desfrutar de nossa amizade e de sua proveitosa colaboração, bem como de seu conhecimento e percepções em relação aos temas.

Foi um prazer receber a ajuda do Dr. Henry Mankin, distinto diretor de ortopedia do Massachusetts General Hospital e professor na Harvard University, para o com-plexo tema do raquitismo em suas mais variadas formas – nutricional, renal e metabólica. Um grande homem, embora modesto. Houve diversos outros, impossível de serem nomeados individualmente, que nos emprestaram seu conhecimento e cederam seu tempo. Todos receberão o devido crédito em outra parte deste livro, mas devo agradecê-los aqui também. Escreverei sobre essas grandes pessoas que me ajudaram com outras partes do Volume 8 quando o mesmo for publicado.

Por fim, devo ressaltar a importância e agradecer a todos da CIBA-GEIGY Company e à própria empresa por terem feito tanto para diminuir meu fardo na produ-ção desta obra. Pontualmente, gostaria de mencionar o Sr. Philip Flagler, o Dr. Milton Donin, o Dr. Roy Ellis e, especialmente, a Sra. Regina Dingle, que fizeram muito mais por nossa ligação do que eu poderia mencionar aqui.

Frank H. Netter, 1987

APRESENTAÇÕES DA PRIMEIRA EDIÇÃO

COLEÇÃO NETTER DE ILUSTRAÇÕES MÉDICAS xv

APRESENTAÇÃO DA PARTE II – DISTÚRBIOS DE DESENVOLVIMENTO, TUMORES, DOENÇAS REUMÁTICAS E REPOSIÇÃO ARTICULAR

Em minha apresentação da Parte I deste atlas, escrevi sobre como era incrivelmente fascinante a tarefa de retratar os elementos fundamentais do sistema musculo-esquelético, tanto sua estrutura normal como seus numerosos distúrbios e doenças. Embora tenha tentado apresentar o tema de maneira compacta, simples e sucinta, três livros foram necessários (Partes I, II e III do Volume 8 da The CIBA Collection of Medical Illustra-tions). A Parte I desta trilogia abordava a anatomia, a embriologia e a fisiologia do sistema musculoesquelé-tico, bem como as diversas doenças metabólicas, incluindo vários tipos de raquitismo. Este livro, a Parte II, retrata os distúrbios congênitos e de desenvolvi-mento, os neoplasmas – benignos e malignos – ósseos e de tecidos moles e outras doenças reumáticas e artríticas, bem como a substituição das articulações. A Parte III, na qual ainda estou trabalhando, abordará os traumas, incluindo fraturas e luxações de todos os ossos e articula-ções, as lesões de tecido mole, as lesões esportivas, as

queimaduras, as infecções – como a osteomielite e as infecções de mão –, as síndromes compartimentadas, as amputações – tanto por trauma quanto cirúrgicas –, o reimplante de membros e dedos, as próteses e a reabili-tação, bem como uma série de temas relacionados.

Como já afirmei na apresentação mencionada anterior-mente, alguns distúrbios, contudo, não se encaixam pre-cisamente em uma única classificação e, portanto, são abordados em mais de um assunto. Além disso, um número considerável de doenças ortopédicas envolve tam-bém os campos da neurologia e da neurocirurgia; então, os leitores poderão julgar interessante nesses casos uma consulta aos meus atlas de anatomia e patologia do sistema nervoso (Volume 1, Partes I e II da The CIBA Collection of Medical Illustrations).

No entanto, o mais importante aqui é expressar minha sincera gratidão aos grandes médicos, cirurgiões, ortope-distas e cientistas que gentilmente partilharam seu conhe-cimento e inúmeros materiais que serviram de base para as minhas ilustrações. Sem sua ajuda não seria capaz de ter criado este atlas. A maioria dessas pessoas maravilho-sas é mencionada nos créditos desta obra, mas devo men-

Esboço que aparece nas páginas iniciais da Parte III da primeira edição.

Apresentações da Primeira Edição

cionar aqui algumas que, além de colaboradores e consultores, tornaram-se amigos queridos e estimados: o Dr. Bob Hensinger, meu editor, que me orientou durante muitos aspectos enigmáticos relacionados à organização e aos assuntos deste atlas; os Drs. Alfred e Genevieve Swanson, pioneiros na correção com implantes silásticos de mãos deformadas pelo reumatismo, e também na clas-sificação e estudo de deficiências congênitas de membros; o Dr. William Enneking, que protagonizou grandes avan-ços no diagnóstico e tratamento de tumores ósseos; o Dr. Ernest (“Chappy”) Conrad III; o falecido Dr. Charley Frantz, o primeiro a me colocar no curso deste projeto –, o Dr. Richard Freyberg, que se tornou consultor para as figuras de doenças reumáticas; o Dr. George Hammond; o Dr. Hugo Keim; o Dr. Mack Clayton; o Dr. Philip Wil-son; o Dr. Stuart Kozinn; e o Dr. Russell Windsor. Final-mente, gostaria de agradecer sinceramente ao Sr. Philip Flagler, à Sra. Regina Dingle e às outras pessoas da CIBA-GEIGY que auxiliaram incrivelmente na produção deste atlas.

Frank H. Netter, MD, 1990

COLEÇÃO NETTER DE ILUSTRAÇÕES MÉDICAS xvii

Prof. Dr. Sergio Checchia, MDProfessorShoulder and Elbow ServiceSanta Casa Hospitals and School of MedicineSao Paulo, Brazil

Myles Coolican, MBBS, FRACS, FA Orth ADirectorSydney Orthopaedic Research InstituteSydney, Australia

Roger J. Emery, MBBSProfessor of Orthopaedic SurgeryDepartment of Surgery and CancerImperial CollegeLondon, UK

Prof. Eugenio Gaudio, MDProfessor, Dipartimento di Anatomia UmanaUniversità degli Studi di Roma “La Sapienza”Rome, Italy

Jennifer A. Hart, MPAS, ATC, PA‑CPhysician AssistantDepartment of Orthopaedic SurgerySports Medicine DivisionUniversity of VirginiaCharlottesville, Virginia

Miguel A. Khoury, MDMedical DirectorCleveland Sports InstituteAssociate ProfessorUniversity of Buenos AiresBuenos Aires, Argentina

Dr. Santos Guzmán López, MDHead of the Department of AnatomyFaculty of MedicineUniversidad Autónoma de Nuevo LeónNuevo León, Mexico

June‑Horng Lue, PhDAssociate ProfessorDepartment of Anatomy and Cell BiologyCollege of MedicineNational Taiwan UniversityTaipei, Taiwan

Dr. Ludwig Seebauer, MDChief Physician, Medical DirectorCenter for Orthopaedics, Traumatology, and Sports MedicineBogenhausen HospitalMunich, Germany

Prof. David Sonnabend, MBBS, MD, BSC(Med), FRACS, FA Orth AOrthopaedic SurgeonShoulder SpecialistSydney Shoulder SpecialistsSt. Leonards, NSW, Australia

Dr. Gilles Walch, MDOrthopedic SurgeryDepartment of Shoulder PathologyCentre Orthopédique SantyHôpital Privé Jean MermozLyon, France

CONSELHO CONSULTIVO

COLEÇÃO NETTER DE ILUSTRAÇÕES MÉDICAS xix

EDITORES RESPONSÁVEIS

Joseph P. Iannotti, MD, PhDMaynard Madden Professor and ChairmanOrthopaedic and Rheumatologic InstituteCleveland Clinic Lerner College of MedicineCleveland, Ohio

Richard D. Parker, MDProfessor and ChairmanDepartment of Orthopaedic SurgeryOrthopaedic and Rheumatologic InstituteCleveland Clinic Lerner College of MedicineCleveland, Ohio

COLABORADORES

Kalil G. AbdullahResident PhysicianDepartment of NeurosurgeryHospital of the University of PennsylvaniaPhiladelphia, PennsylvaniaFiguras 1-1 – 1-16

Robert Tracy Ballock, MDDepartment of Orthopaedic SurgeryOrthopaedic and Rheumatologic InstituteCleveland ClinicProfessor of SurgeryCleveland Clinic Lerner College of MedicineCleveland, OhioFiguras 2-22 – 2-24, 5-34 – 5-43

Gordon R. Bell, MDDirector, Center for Spine Health Neurological InstituteDepartment of Orthopaedic SurgeryCleveland ClinicCleveland, OhioFiguras 1-17 – 1-30

Mark J. Berkowitz, MDStaff SurgeonFoot and Ankle CenterDepartment of Orthopaedic SurgeryOrthopaedic and Rheumatologic InstituteCleveland ClinicCleveland, OhioFiguras 5-17 – 5-18, 5-22 – 5-24, 5-28 – 5-30, 5-44 – 5-49

Ryan C. Goodwin, MDDirector, Center for Pediatric Orthopaedics and Scoliosis SurgeryDirector, Pediatric Orthopaedics and Scoliosis Surgery FellowshipAssociate Residency Program Director, Orthopaedic Surgery ResidencyCleveland ClinicCleveland, OhioFiguras 2-25 – 2-41

David P. Gurd, MDPediatric Orthopaedic and Scoliosis SurgeonDirector of Pediatric Spinal DeformityDepartment of Orthopaedic SurgeryCleveland ClinicCleveland, OhioFiguras 4-19 – 4-21

Thomas Kuivila, MDVice Chairman for EducationOrthopaedic and Rheumatologic Institute Center for Pediatric Orthopaedic SurgeryCleveland ClinicCleveland, OhioFiguras 1-30 – 1-46

Sean Matuszak, MDFoot and Ankle FellowDepartment of Orthopaedic SurgeryOrthopaedic and Rheumatologic InstituteCleveland ClinicCleveland, OhioFiguras 5-1 – 5-16, 5-19 – 5-21, 5-25 – 5-27, 5-31 – 5-33

Adam F. Meisel, MDOrthopaedic ResidentDepartment of Orthopaedic SurgeryOrthopaedic and Rheumatologic InstituteCleveland ClinicCleveland, OhioFiguras 4-1 – 4-16

Nathan W. Mesko, MDOrthopaedic ResidentDepartment of Orthopaedic SurgeryOrthopaedic and Rheumatologic InstituteCleveland ClinicCleveland, OhioFiguras 4-17 – 4-18

Robert M. Molloy, MDStaff SurgeonAdult Reconstruction CenterDepartment of Orthopaedic SurgeryOrthopaedic and Rheumatologic InstituteCleveland ClinicCleveland, OhioFiguras 2-1 – 2-21, 2-42 – 2-77

Thomas E. Mroz, MDDirector, Spine Surgery Fellowship Program Center for Spine HealthNeurological InstituteCleveland ClinicCleveland, OhioFiguras 1-1 – 1-16

James T. Rosneck, MDStaff SurgeonSports Health CenterDepartment of Orthopaedic SurgeryOrthopaedic and Rheumatologic InstituteCleveland ClinicCleveland, OhioFiguras 2-1 – 2-21, 2-42 – 2-77

David L. Schub, MDOrthopaedic ResidentDepartment of Orthopaedic SurgeryOrthopaedic and Rheumatologic InstituteCleveland ClinicCleveland, OhioFiguras 3-1 – 3-43

Stephen Tolhurst, MDSpine FellowCenter for Spine HealthNeurological InstituteDepartment of Orthopaedic SurgeryCleveland ClinicCleveland, OhioFiguras 1-17 – 1-30

COLABORADORES

COLEÇÃO NETTER DE ILUSTRAÇÕES MÉDICAS xxi

PARTE II Coluna Vertebral e Membro Inferior

SEÇÃO 1 Coluna Vertebral

SEÇÃO 2 Pelve, Quadril e Coxa

SEÇÃO 3 Joelho

SEÇÃO 4 Perna

SEÇÃO 5 Tornozelo e Pé

ISBN: 978‑85‑352‑7473‑8

CONTEÚDO COMPLETO DO VOLUME 6, SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO: TRÊS PARTES

PARTE I Membro Superior

SEÇÃO 1 Ombro

SEÇÃO 2 Braço e Cotovelo

SEÇÃO 3 Antebraço e Punho

SEÇÃO 4 Mão e Dedos

ISBN: 978‑85‑352‑7472‑1

Joseph P. Iannotti Richard D. Parker

PARTE III Biologia e Doenças Sistêmicas

SEÇÃO 1 Embriologia

SEÇÃO 2 Fisiologia

SEÇÃO 3 Doenças Metabólicas

SEÇÃO 4 Distúrbios Congênitos e de Desenvolvimento

SEÇÃO 5 Doenças Reumáticas

SEÇÃO 6 Tumores do Sistema Musculoesquelético

SEÇÃO 7 Lesões no Sistema Musculoesquelético

SEÇÃO 8 Infecções no Tecido Mole

SEÇÃO 9 Complicações da Fratura

ISBN: 978‑85‑352‑7474‑5

COLEÇÃO NETTER DE ILUSTRAÇÕES MÉDICAS xxiii

SEÇÃO 1 — COLUNA

1-1 Coluna Vertebral, 2

Coluna Cervical1-2 Atlas e Áxis, 31-3 Ligamentos Craniocervicais Externos, 41-4 Ligamentos Craniocervicais Internos, 51-5 Triângulo Suboccipital, 61-6 Fratura do Dente, 71-7 Fraturas de Jefferson e do Enforcado, 81-8 Vértebras Cervicais, 91-9 Músculos do Dorso: Camadas

Superficiais, 101-10 Músculos do Dorso: Camadas

Intermediárias e Profunda, 111-11 Nervos Espinais e Dermátomos

Sensitivos, 121-12 Espondilose Cervical, 131-13 Espondilose Cervical e Mielopatia, 141-14 Hérnia Discal Cervical: Manifestações

Clínicas, 151-15 Abordagens Cirúrgicas para o Tratamento

da Mielopatia e da Radiculopatia, 161-16 Compressão Extravascular das Artérias

Vertebrais, 17

Coluna Toracolombar e Sacral 1-17 Vértebras e Ligamentos Torácicos, 181-18 Vértebras Lombares e Discos

Intervertebral, 191-19 Coluna Sacral e Pelve, 201-20 Ligamentos Lombossacrais, 211-21 Doença Discal Degenerativa, 221-22 Herniação Discal Lombar, 231-23 Estenose da Coluna Lombar, 241-24 Estenose da Coluna Lombar

(Continuação), 251-25 Espondilolistese Lombar Degenerativa, 261-26 Espondilolistese Degenerativa:

Coluna em Cascata, 271-27 Deformidade do Adulto, 281-28 Conceito das Três Colunas da Estabilidade

Espinal e Fraturas por Compressão, 291-29 Fraturas de Compressão

(Continuação), 301-30 Fraturas por Explosão, de Chance e

Instáveis, 31

Deformidades da Coluna1-31 Anomalias Congênitas da Junção

Occipitocervical, 321-32 Anomalias Congênitas da Junção

Occipitocervical (Continuação), 331-33 Sinostose da Coluna Cervical (Síndrome

de Klippel-Feil), 341-34 Aparência Clínica do Torcicolo Muscular

Congênito, 351-35 Causas não Musculares de Torcicolo, 361-36 Anatomia Patológica da Escoliose, 371-37 Escoliose Típica dos Padrões da Curva, 381-38 Escoliose Congênita: Tipos Vertebrais

Fechados (Classificação de MacEwen), 391-39 Avaliação Clínica da Escoliose, 401-40 Determinação da Maturação Esquelética,

Medida da Curvatura e Medida da Rotação, 41

1-41 Coletes para Escoliose, 421-42 Doença de Scheuermann, 431-43 Cifose Congênita, 441-44 Espondiólise e Espondilolistese, 451-45 Mielodisplasia, 461-46 Agenesia Lombossacral, 47

SEÇÃO 2 — PELVE, QUADRIL E COXA

AnAtomiA

2-1 Veias Superficiais e Nervos Cutâneos, 502-2 Plexo Lombar, 522-3 Plexos Sacral e Coccígeo, 532-4 Nervos da Nádega, 542-5 Nervo Femoral (L2, 3, 4) e Nervo Cutâneo

Femoral Lateral (L2, 3), 552-6 Nervo Obturatório (L2, 3, 4), 562-7 Nervo Isquemático (L4, 5; S1, 2, 3) e

Nervo Cutâneo Femoral Posterior (S1, 2, 3), 57

2-8 Músculos Anteriores do Quadril e Coxa, 58

2-9 Músculos do Quadril e da Coxa (Vistas Anterior e Lateral), 59

2-10 Músculos Posteriores do Quadril e da Coxa, 60

2-11 Inserções Ósseas dos Músculos do Quadril e da Coxa: Vista Anterior, 61

2-12 Inserções Ósseas dos Músculos do Quadril e da Coxa: Vista Posterior, 62

2-13 Corte Transversal da Anatomia do Quadril: Vista Axial, 63

2-14 Corte Transversal da Anatomia do Quadril: Vista Coronal, 64

2-15 Corte Transversal da Anatomia da Coxa, 65

2-16 Artérias e Nervos da Coxa: Vista Anterior, 66

2-17 Artérias e Nervos da Coxa: Dissecção Profunda (Vista Anterior), 67

2-18 Artérias e Nervos da Coxa: Dissecção Profunda (Vista Posterior), 68

2-19 Ossos e Ligamentos no Quadril: Osteologia do Fêmur, 69

2-20 Ossos e Ligamentos no Quadril: Articulação, 70

Exame Físico2-21 Exame Físico, 71

Deformidades da Pelve e do Fêmur2-22 Deficiência Focal Proximal Femoral:

Classificação Radiográfica, 722-23 Deficiência Focal Proximal Femoral:

Apresentação Clínica, 732-24 Encurtamento Congênito do Fêmur

com Coxa Vara, 742-25 Reconhecimento da Displasia do

Desenvolvimento do Quadril, 752-26 Achados Clínicos da Displasia do

Desenvolvimento do Quadril, 762-27 Diagnóstico Radiológico da Displasia

do Desenvolvimento do Quadril, 772-28 Mudanças Adaptativas do Quadril Luxado

que Interferem com a Redução, 782-29 Dispositivo para Tratamento da Luxação

de Quadril Clinicamente Redutível, 792-30 Suprimento Sanguíneo para a Cabeça

Femoral na Infância (Segundo Ogden), 802-31 Doença de Legg-Calvé-Perthes:

Patogênese, 812-32 Doença de Legg-Calvé-Perthes:

Exame Físico, 822-33 Doença de Legg-Calvé-Perthes:

Exame Físico (Continuação), 832-34 Fases da Doença de

Legg-Calvé-Perthes, 842-35 Doença de Legg-Calvé-Perthes:

Classificação do Pilar Lateral, 85

2-36 Doença de Legg-Calvé-Perthes: Tratamento Conservador, 86

2-37 Osteotomia Desrrotacional Femoral Varizante, 87

2-38 Osteotomia Inominada, 882-39 Osteotomia Inominada (Continuação), 892-40 Exame Físico e Classificação de

Epifisiólise Femoral Proximal, 902-41 Fixação com Pino na Epifisiólise

Femoral Proximal, 91

Distúrbios do Quadril2-42 Envolvimento da Articulação do Quadril

na Osteoartrite, 922-43 Substituição Total do Quadril: Próteses, 932-44 Artroplastia Total de Quadril:

Etapas 1 a 3, 942-45 Artroplastia Total do Quadril:



Etapas13 a 18, 972-48 Artroplastia Total do Quadril:

Etapas19 e 20, 982-49 Artroplastia Total do Quadril:

Acetábulo Displásico, 992-50 Artroplastia Total do Quadril:

Protusão Acetabular, 1002-51 Artroplastia Total do Quadril:

Complicações – Afrouxamento do Componente Femoral, 101

2-52 Artroplastia Total do Quadril: Complicações – Fraturas do Fêmur e Componente Femoral, 102

2-53 Artroplastia Total do Quadril: Complicações – Afrouxamento do Componente Acetabular e Luxação da Prótese Total de Quadril, 103

2-54 Artroplastia Total do Quadril: Infecção, 1042-55 Artroplastia Total do Quadril:

Hemiartroplastia do Quadril, 1052-56 Recontorno do Quadril, 1062-57 Reabilitação após Artroplastia

Total do Quadril, 1072-58 Impacto Femoroacetabular/Lesão Labial

do Quadril, 1082-59 Necrose Avascular, 1092-60 Bursite Trocantérica, 1102-61 Ressalto do Quadril (Coxa Saltans), 1112-62 Distensões Musculares, 112

Trauma2-63 Lesões na Pelve: Fraturas Estáveis

do Anel Pélvico, 1132-64 Lesões na Pelve: Fratura dos Quatro

Ramos Púbicos (Straddle Fracture) e Lesão por Compressão Lateral, 114

2-65 Lesões na Pelve: Fratura em Livro Aberto, 115

2-66 Lesões na Pelve: Fratura Vertical de Cisalhamento Vertical, 116

2-67 Lesão no Quadril: Fraturas Acetabulares, 117

2-68 Lesão no Quadril: Fraturas Acetabulares (Continuação), 118

2-69 Lesão no Quadril: Luxação Posterior do Quadril, 119

2-70 Lesão no Quadril: Luxação Anterior do Quadril, Tipo Obturatório, 120

2-71 Lesão no Quadril: Luxação do Quadril com Fratura da Cabeça Femoral, 121

SUMÁRIO

xxiv COLEÇÃO NETTER DE ILUSTRAÇÕES MÉDICAS

2-72 Lesão do Fêmur: Fratura Intracapsular do Colo Femoral, 122

2-73 Lesão do Fêmur: Fratura Intertrocantérica do Fêmur, 123

2-74 Lesão do Fêmur: Fratura Subtrocantérica do Fêmur, 124

2-75 Lesão do Fêmur: Fratura da Diáfise do Fêmur, 125

2-76 Lesão do Fêmur: Fratura do Fêmur Distal, 126

2-77 Amputação de Membros Inferiores do Quadril e do Quadril (Desarticulação e Hemipelvectomia), 127

SEÇÃO 3 — JOELHO

AnAtomiA

3-1 Anatomia Topográfica do Joelho, 1303-2 Osteologia do Joelho, 1313-3 Joelho: Vistas Lateral e Medial, 1323-4 Joelho: Vistas Anteriores, 1333-5 Joelho: Vistas Posterior e Sagital, 1343-6 Joelho: Vista Interior e Ligamentos

Cruzados e Colaterais, 1353-7 Artérias e Nervos do Joelho, 136

Lesão do Joelho3-8 Artrocentese da Articulação do Joelho, 1373-9 Tipos de Lacerações Meniscais e

Variações Meniscais Discoides, 1383-10 Lacerações dos Meniscos, 1393-11 Meniscos Medial e Lateral, 1403-12 Ruptura do Ligamento

Cruzado Anterior, 1413-13 Teste Pivô Shift Lateral para Instabilidade

Anterolateral do Joelho, 142

3-14 Ruptura dos Ligamentos Cruzados: Artroscopia, 143

3-15 Ruptura do Ligamento Cruzado Posterior, 144

3-16 Exame Físico da Perna e do Joelho, 1453-17 Distensões dos Ligamentos do Joelho, 1463-18 Rompimento do Tendão do Quadríceps

Femoral ou do Ligamento Patelar, 1473-19 Luxação da Articulação do Joelho, 148

Distúrbios do Joelho3-20 Progressão da Osteocondrite

Dissecante, 1493-21 Osteonecrose, 1503-22 Fratura da Eminência Tibial

Intercondilar, 1513-23 Plica Sinovial, 1523-24 Plica Sinovial, Bursite e Síndrome de

Atrito da Banda Iliotibial, 1533-25 Sinovite Vilonodular Pigmentada

e Cistos Meniscais, 1543-26 Reabilitação após Lesão aos Ligamentos

do Joelho, 1553-27 Patela Bipartida e Cisto de Baker, 1563-28 Subluxação e Luxação da Patela, 1573-29 Fratura da Patela, 1583-30 Lesão de Osgood-Schlatter, 1593-31 Artroplastia do Joelho: Osteoartrite de

Joelho, 1603-32 Artroplastia do Joelho: Prótese Condilar

Total e Prótese Unicompartimental, 1613-33 Artroplastia do Joelho: Joelho Estabilizado

com Prótese Posterior, 162

3-34 Técnica de Substituição Total do Joelho: Passos 1 a 5, 163

3-35 Técnicas de Substituição Total do Joelho: Passos 6 a 9, 164



3-38 Liberação Medial para Deformidade em Varo do Joelho, 167

3-39 Liberação Lateral para Deformidade em Valgo do Joelho, 168

3-40 Reabilitação após Substituição Total do Joelho, 169

3-41 Osteotomia Tibial Alta para Deformidade Vara do Joelho, 170

3-42 Amputação abaixo do Joelho, 1713-43 Desarticulação do Joelho e Amputação

acima do Joelho, 172

SEÇÃO 4 — PERNA

AnAtomiA

4-1 Anatomia Topográfica da Perna, 1744-2 Compartimentos Fasciais da Perna, 1754-3 Músculos da Perna: Dissecção Superficial

(Vista Anterior), 1764-4 Músculos da Perna: Dissecção Superficial

(Vista Lateral), 1774-5 Músculos, Artérias e Nervos da Perna:

Dissecção Profunda (Vista Anterior), 1784-6 Músculos da Perna: Dissecção Superficial

(Vista Posterior), 1794-7 Músculo da Perna: Dissecção

Intermediária (Vista Posterior), 1804-8 Músculos, Artérias e Nervos da Perna:

Dissecção Profunda (Vista Posterior), 1814-9 Nervo Peroneal Comum, 182

4-10 NervoTibial, 1834-11 Tíbia e Fíbula, 1844-12 Tíbia e Fíbula (Continuação), 1854-13 Fixações Ósseas dos Músculos

da Perna, 186

Lesões da Parte Inferior da Perna4-14 Fraturas da Tíbia Proximal Envolvendo a

Superfície Articular, 1874-15 Fraturas da Diáfise da Tíbia, 1884-16 Fraturas da Tíbia em Crianças, 189

Deformidades Congênitas4-17 Pernas Arqueadas e Joelhos Juntos, 1904-18 Doença de Blount, 1914-19 Pododáctilos para dentro (Toewing in):

Metatarso Aduto e Torção Tibial Interna, 192

4-20 Pododáctilos para dentro (Toewing in): Torsão Femoral, 193

4-21 Pododáctilos para fora (Toewing out) e Efeitos Torcionais Posturais sobre os Membros Inferiores, 194

SEÇÃO 5 — TORNOZELO E PÉ

AnAtomiA

5-1 Anatomia Superfícial, e Origens e Inserções Musculares, 196

5-2 Bainhas Tendinosas do Tornozelo, 197

5-3 Ligamentos e Tendões de Tornozelo, 1985-4 Dorso do Pé Dorsal: Dissecção

Superficial, 1995-5 Dorso do Pé Dorsal: Dissecção

Profunda, 2005-6 Pé Plantar: Dissecção Superficial, 2015-7 Pé Plantar: Primeira Camada, 2025-8 Pé Plantar: Segunda Camada, 2035-9 Pé Plantar: Terceira Camada, 204

5-10 Músculos Interósseos e Artérias Profundas do Pé, 205

5-11 Anatomia do Tornozelo e do Pé, 2065-12 Anatomia do Tornozelo e do Pé

(Continuação), 2075-13 Ossos do Pé, 2085-14 Ossos do Pé (Continuação), 2095-15 Ligamentos e Tendões do Pé:

Vista Plantar, 2105-16 Vasos Linfáticos e Linfonodos do Membro

Inferior, 211

Fraturas e Luxações5-17 Principais Entorses e Fraturas

com Entorses, 2125-18 Mecanismos das Entorses

do Tornozelo, 2135-19 Fraturas Rotacionais, 2145-20 Reparo da Fratura do Maléolo, 2155-21 Fraturas do Pilão, 2165-22 Fraturas do Tálus 2175-23 Fratura Extra-articular do Calcâneo, 2185-24 Fratura Intra-articular do Calcâneo, 2195-25 Fraturas do Quinto Metatarsal, 2205-26 Lesão de Lisfranc, 2215-27 Fraturas de Estresse do Navicular, 222

Distúrbios Comuns do Tecido Mole5-28 Rupturas do Tendão de Aquiles, 2235-29 Lesão do Tendão Fibular, 2245-30 Lesões Osteocondrais do Tálus, 2255-31 Turf Toe (Dedo de Turfa), 2265-32 Fasciite Plantar, 2275-33 Tendonite Tibial Posterior/Pé Plano, 228

Deformidades do Tornozelo e do Pé5-34 Pé Torto Congênito, 2295-35 Pé Torto Congênito (Continuação), 2305-36 Tálus Vertical Congênito, 2315-37 Pé Cavo-varo, 2325-38 Calcâneo Valgo e Plano Valgo, 2335-39 Coalisão Tarsal, 2345-40 Coalisão Tarsal (Continuação), 2355-41 Navicular Acessório do Tarso, 2365-42 Deformidades Congênitas

do Pododáctilos, 2375-43 Doença de Köhler, 238

Infecções e Amputações5-44 Infecções Comuns do Pé, 2395-45 Infecções Profundas do Pé, 2405-46 Lesões do Pé Diabético, 2415-47 Avaliação Clínica do Paciente com Lesão

em Pé Diabético, 2425-48 Amputação de Pé, 2435-49 Amputação de Syme

(Modificação de Wagner), 244

Sumário

2 COLEÇÃO NETTER DE ILUSTRAÇÕES MÉDICAS

Figura 1‑1 Sistema Musculoesquelético: PARTE II

Vista anterior Vista posteriorVista lateral esquerda

Atlas (C1)

Axis (C2)

Vértebras cervicais

Curvatura cervical

Curvatura torácica

Curvatura lombar

Curvatura sacral

Vértebras torácicas

C7

T1C7

T1

C7

T1

Atlas (C1)

Axis (C2)Atlas (C1)

Axis (C2)

T12

L1

T12

L1

T12

L1

Vértebras lombares

L5

L5 L5

Sacro (S1-5)

Sacro (S1-5)

Cóccix

Sacro (S1-5)

Cóccix Cóccix

Coluna Vertebral

A coluna vertebral é formada por unidades individuais de vértebras ósseas e discos fibrocartilaginosos alternados. Estas unidades são intimamente conectadas por fortes ligamentos e suportadas pelos músculos paraespinais com fixações tendinosas à coluna. Os elementos ósseos e liga‑mentos individuais são descritos nas Figuras 1‑9 a 1‑18.

Existem 33 vértebras (7 cervicais, 12 torácicas, 5 lom‑bares, 5 sacrais e 4 coccígeas), apesar de as vértebras sacrais e coccígeas geralmente estarem fundidas para formar o sacro e o cóccix. Todas as vértebras se conformam em um plano básico, mas ocorrem variações morfológicas em diferentes regiões. Uma vértebra típica é formada por um corpo anterior mais ou menos cilíndrico e um arco posterior que é composto por dois pedículos e duas lâminas, as últi‑mas unidas posteriormente na linha média para formar um processo espinhoso. Esses processos variam em tamanho, formato e direção nas várias regiões da coluna. Em cada lado, o arco também suporta um processo transverso e pro-cessos articulares superior e inferior; o último forma articu‑lações sinoviais, que são os sítios posteriores de contato (esquerdo e direito) para segmentos vertebrais adjacentes. O disco é o local anterior de ligação. Os processos espi‑nhoso e transverso servem de alavanca para os diversos músculos que se prendem a eles. O tamanho progressivo dos corpos vertebrais de cima para baixo está relacionado com os pesos e estresses crescentes suportados por seg‑mentos sucessivos, e as vértebras sacrais são fundidas para formar uma sólida base em formato de cunha – a pedra fundamental em uma ponte cujos arcos se curvam para baixo na direção das articulações dos quadris. Os discos intervertebrais atuam como amortecedores elásticos para absorver os vários choques mecânicos sofridos pela coluna vertebral.

Somente são possíveis movimentos limitados entre vér‑tebras adjacentes, mas a soma desses movimentos confere uma amplitude considerável de mobilidade à coluna ver‑tebral como um todo. Flexão, extensão, inclinação lateral, rotação e translação são possíveis, e essas ações são mais livres nas regiões cervical e lombar que na região torácica. Essas diferenças existem porque os discos são mais espes‑sos nas áreas cervical e lombar e nessas regiões não sofrem o efeito imobilizador produzido pelo gradil costal e o esterno. Além disso, os processos espinhosos cervicais e lombares são mais curtos e menos próximos, e os proces‑sos articulares são moldados e dispostos de maneira dife‑rente.

Ao nascimento, a coluna vertebral apresenta uma con‑vexidade dorsal geral, porém, mais tarde, as regiões cer‑vical e lombar se curvam em direções opostas – quando o lactente atinge os estágios de sustentar a cabeça (3 a 4 meses) e de sentar (6 a 9 meses). As convexidades dorsais são as curvas primárias associadas com a posição do feto no útero, enquanto as curvas secundárias cervical e lombar são compensatórias para permitir que o indivíduo assuma uma postura ereta. Pode haver leves desvios laterais adi‑cionais que resultam de trações musculares desiguais em pessoas destras ou canhotas.

A evolução do homem da postura quadrúpede para a bípede é atribuída principalmente à inclinação do sacro entre os ossos dos quadris, por um aumento no ângulo

lombossacral e por pequenos ajustes nas profundidades anterior e posterior de várias vértebras e discos. Uma postura ereta aumenta enormemente a carga sobre as arti‑culações espinais inferiores; entretanto, por melhores que tenham sido essas adaptações ancestrais, algumas imper‑feições estáticas e dinâmicas persistem e predispõem aos efeitos da distensão gradual.

O comprimento da coluna vertebral tem em média 72 cm no homem adulto e 7‑10 cm a menos na mulher. O

canal vertebral se estende através de todo o comprimento da coluna e fornece uma excelente proteção para a medula espinal, as raízes nervosas que saem e a cauda equina. Vasos e raízes nervosas passam através dos forames inter-vertebrais entre as bordos superior e inferior dos pedículos de vértebras adjacentes, limitados anteriormente pelo corpo vertebral correspondente e pelos discos interver‑tebrais e posteriormente pelas articulações entre os pro‑cessos articulares das vértebras contíguas.

COLEÇÃO NETTER DE ILUSTRAÇÕES MÉDICAS 3

Figura 1‑2 Coluna

Tubérculoanterior

Arco anterior

Processo transverso

Forame transverso

Superfície articular superior da massa lateral para o côndilo occipital

Tubérculo para o ligamento transverso do atlas

Sulco para a artéria vertebral

Atlas (C1): vista superior

ATLAS E ÁXIS

Tubérculo posterior

Processo transverso

Forame transverso

Superfície articular inferior da massa lateral para o áxis

Arcoanterior

Atlas (C1): vista inferior

Superfície articular superior para o côndilo occipital

Faceta articular posterior (para o ligamento transverso do atlas)

Vértebras cervicais superiores, montadas: vista posterossuperior

Faceta articular para o dente

Forame vertebral

Arcoposterior

Tubérculo posterior

Arco posterior

Forame vertebral

Massa lateral Faceta articular

superior para o atlas

Faceta articular para o dente

Dente

Faceta articular inferior para C3

Áxis (C2): vista anterior

Dente

Faceta articularsuperior para o atlas

Parte interarticular

Processoarticularinferior

Áxis (C2): vista posterossuperior

Dente

Atlas (C1)

Axis (C2)

C3

C4

Faceta articular anterior (para o arco anterior do atlas)

Pedículo

Parteinterarticular

CorpoProcessotransverso

Processotransverso

Faceta articular posterior(para o ligamento transverso do atlas)

Processo espinhosoTubérculo

anterior

A AD

A – Massas laterais do atlas (vértebra C1)

D – Dente do áxis (vértebra C2)

Radiografia da articulação atlantoaxial(incidência transoral odontoide)

anatomia da Junção CranioVertebral

ANATOMIA ÓSSEA

A junção craniocervical consiste no occipital e nas duas primeiras vértebras cervicais (C1 e C2). É a complexa articulação óssea e ligamentar dessa região que facilita suas propriedades biomecânicas ímpares, sendo respon‑sável por 25% da flexão e extensão e por 50% da rotação do pescoço. O occipital é o osso mais inferior do crânio e tem um formato de concha posteriormente que leva inferiormente ao forame magno triangular. Esse forame abriga a medula espinal cervical em sua ascensão e tran‑sição para a medula oblonga e tronco cerebral superior. No bordo anterolateral do forame magno estão os côn‑dilos occipitais, que são os pontos de articulação para o atlas (C1). Essas articulações são relativamente planas para limitar a rotação axial da articulação atlantoccipital.

O atlas possui duas protuberâncias superiores, conhe‑cidas como suas massas laterais, que se articulam com os côndilos occipitais. O atlas é o único corpo vertebral que não possui processo espinhoso e, em casos raros, pode não possuir arco posterior. O atlas é uma estrutura em formato de anel que não possui corpo vertebral e não faz contato com um disco intervertebral. Embriologicamente, o corpo do atlas se torna o dente (processo odontoide) do áxis (C2). O dente articula‑se com o atlas anteriormente ao se projetar superiormente a partir do áxis. Os outros pontos de articulação entre o atlas e o áxis são as articu‑lações sinoviais dos processos articulares. As articulações C1‑2 são bicôncavas, ao contrário da articulação mais plana entre o occipital e C1. Enquanto a articulação occi‑pital‑C1 foi projetada para principalmente flexionar e estender, a articulação C1‑2 foi projetada para fornecer rotação axial.



LIGAMENTOS CRANIOCERVICAIS EXTERNOS

Atlas (C1)

Áxis (C2)

Cápsula da articulação atlantoaxial lateral

Cápsula da articulação dos processos articulares (C3-4)

Membrana atlantoccipital anterior

Cápsula da articulação atlantoccipital

Membrana atlantoccipital posterior

Ligamento amarelo

Ligamento nucal

Ligamento supraespinal

Processo espinhoso da vértebra C7 (vértebra proeminente)

Vista lateral direita

Vista anterior

Parte basilar do osso occipital

Tubérculo faríngeo

Membrana atlantoccipital anterior



Articulação atlantoccipital lateral (exposta)

Ligamento longitudinal anterior


Vista posterior

Osso occipital


Processo transverso do atlas (C1)

Cápsula da articulação atlantoaxial lateral

Áxis (C2)

Ligamento amarelo

Artéria vertebral

Nervo suboccipital (ramo dorsal do nervo espinal de C1)

Corpo do áxis (C2)

Discos intervertebrais (C2-3 e C3-4)

Articulações dos processos articulares(C4-5 e C5-6)

Tubérculo anterior da vértebra C6 (tubérculo carotídeo de Chassaignac)

Artéria vertebral

Vértebra T1

Atlas (C1)

anatomia da Junção CranioVertebral (Continuação)

LIGAMENTOS E MUSCULATURA

O complexo ligamentar da junção craniovertebral é uma rede sofisticada que desempenha um papel crucial na manutenção da estabilidade física da vértebra que protege as estruturas neurológicas mais importantes do corpo. Dos oito elementos que suportam a junção cranioverte‑bral, vários possuem relevância clínica notável. A mem‑brana tectorial é contígua à dura‑máter craniana e se insere no clivo. Ela se origina como uma continuação superior do ligamento longitudinal posterior e impede a compressão anterior da medula espinal pelo clivo e pos‑sivelmente pelo dente. Os ligamentos alares esquerdo e direito limitam a rotação e conectam as faces anterior e superior do dente ao occipital. O ligamento cruzado é composto de componentes vertical e horizontal. O com‑ponente horizontal é conhecido como ligamento trans‑verso e conecta as duas paredes mediais do atlas, fixando firmemente o dente em sua articulação com o anel ante‑rior do atlas. Ele atuana limitação efetiva do movimento de C1 sobre C2 no plano anteroposterior. Os componen‑tes verticais do ligamento cruzado consistem em bandas inferior e superior, mas suas funções ainda não são bem compreendidas.

Os músculos suboccipitais estendem a cabeça e rodam a cabeça e o atlas ipsilateralmente. Na região suboccipital encontramos os músculos reto posterior maior da cabeça e reto posterior menor da cabeça, além dos músculos oblí‑quo inferior da cabeça e oblíquo superior da cabeça (Fig. 1‑5). Esses músculos estão diretamente abaixo do músculo semiespinal da cabeça, e três deles limitam o triângulo suboccipital.



NERVOS ESPINAIS E DERMÁTOMOS SENSITIVOS

Intumescência cervical

Intumescência lombossacral

Nervos cranianos

Nervo coccígeo

Cóccix

Filamento terminal interno (parte pial)

Filamento terminal externo (parte pial)

Término do saco dural

Cauda equina

Cone medular (término da medula espinal)

Nervo espinal de C8 sai abaixo da vértebra C7 (existem 8 nervos cervicais, mas somente 7 vértebras cervicais)

Nervo espinal de C1 sai acima da vértebra C1

Nervos sacral e coccígeo

Relacionamento entre os nervos com a coluna

Padrão dermatomal

Nervos torácicosNervos lombares

Base do crânio

Sacro Níveis dos principais dermátomosC5C5, 6, 7C8; T1C6C6, 7, 8C8T4

ClavículasPartes laterais dos membros superioresFaces mediais dos membros superioresPolegarMãoDedos anelar e mínimoNível dos mamilos

T10T12L1, 2, 3, 4L4, 5; S1L4L5; S1, 2S1S2, 3, 4

Nível do umbigoRegiões inguinais ou virilhasSuperfícies anterior e interna dos membros inferioresPéFace medial do háluxFaces externa e posterior dos membros inferioresMargem lateral do pé e quinto pododáctiloPeríneo

C1

C7

C1

C2 C2

C3 C3

C4C4

C5C5

C6C6C7C8

T1

T10 T10T11 T11

T12T12

T1T2

T2T3T3

T4T4T5T5

C2

C2

C3C4C5C6

C7C8

C6 C6

C6C6C8 C8

S1S1

S2–3

C7

C7

C7

C5C8 C8

C3C4C5T1

T1

T2T3T4T5T6T7T8T9T10

T11

T12L1

L1

T1T2T3T4T5T6T7T8T9T10T11T12L1L2L3L4L5S1

S1

S1

S2

S2

S2

S3S4S5

L2

L3

L4

L4

L5

L2

L3

L4

L5

L5 L5

T6T6

T7T7

T8T8

T9T9

L1L1

L2L2

L3L3

L4L4

L5L5

S1S2

S3S4

S5

pondente. Como resultado, o oitavo nervo cervical sai abaixo da vértebra C7.

VASCULATURA

A artéria vertebral entra na coluna através do forame transverso de C6 em aproximadamente 90% das pes‑soas. À direita, ela se origina da artéria subclávia, à esquerda, no arco aórtico, cursando para cima na dire‑ção da junção craniovertebral. Ela se divide em quatro

segmentos (V1 a V4). O primeiro segmento (extraós‑seo) começa na sua origem e termina no forame trans‑verso de C6. O segmento V2 (foraminal) consiste na artéria vertebral localizada dentro dos forames transver‑sos de C6 ao atlas. O segmento V3 (extraespinal) se ori‑gina no forame de C1 e termina quando a artéria vertebral perfura a dura no nível do forame magno. O segmento V4 (intradural) compreende o restante da artéria vertebral até que as duas artérias se unam na linha média do tronco cerebral na junção entre a ponte e o mesencéfalo, criando a artéria basilar. Em humanos, uma artéria vertebral quase sempre é dominante, com 75% dos indivíduos possuindo uma artéria vertebral esquerda dominante. O suprimento sanguíneo para a

musculatura e os ossos da coluna cervical é feito através de uma série de pequenos vasos inominados que se ori‑ginam na artéria subclávia, incluindo a artéria espinal anterior e a artéria espinal posterior.

É importante que os cirurgiões compreendam o poten‑cial para posições anômalas da artéria vertebral. A artéria entrará no forame transversal nos níveis diferentes de C6 em aproximadamente 10% das pessoas. Isso tem impli‑cações para as abordagens anteriores à coluna cervical. A artéria vertebral também pode cursar através da face late‑ral do corpo vertebral. Isso ocorre em 2,7% das pessoas. É importante que os cirurgiões avaliem a procura dessas anomalias com uma completa revisão pré‑operatória em imagens avançadas (i.e., RM ou TC).

anatomia da Coluna CerViCal subaxial (Continuação)


Figura 1‑12 Coluna

ESPONDILOSE CERVICAL

Clono de tornozelo

Perda da sensação de vibração

4 4

Fraqueza do membro inferior evidenciada pela circundunção do membro inferior durante a deambulação.

Também podem ocorrer parestesias e/ou paresias do membro superior.

Sinal de Babinski positivo

Imagens de RM sagital ponderadas em T2, sagital ponderada em T1 e axial ponderada em T1 demonstrando doença degenerativa com compressão da medula espinal. Estenose espinal idiopática com protrusão discal anteriormente e hipertrofia do ligamento amarelo posteriormente, mais acentuada em C4-5.

C4-5

Problemas ClíniCos e Correlações da Coluna subaxial

ESPONDILOSE CERVICAL

De todos os processos patológicos encontrados na coluna cervical, a espondilose cervical é a mais comum (Figs. 1‑12 e 1‑13). Ela pode ser encontrada em algum grau em todos os humanos conforme envelhecemos. A espondilose começa com a degeneração normal do disco interverte‑bral. Conforme isso ocorre, o disco perde progressiva‑mente a capacidade de manter seu conteúdo de água. A desidratação discal e outras alterações moleculares da composição do disco resultam em uma diminuição na altura discal. Com a perda da altura discal, suas caracte‑rísticas biomecânicas mudam. Conforme a espondilose progride, osteófitos se formam ventral e posteriormente e as articulações uncovertebrais e facetárias hipertrofiam. Esse processo ocorre em algum grau em cada unidade funcional da coluna, e pode resultar em compressão neu‑ral. Entretanto, é importante lembrar que a maioria das pessoas permanece clinicamente assintomática durante esse processo.

O processo patológico inicial na progressão da espon‑dilose cervical é a desidratação do disco intervertebral. Como ocorre em outras partes da coluna, quando o ânulo pulposo perde sua hidratação, o ânulo fibroso desempenha um papel mais importante no suporte de peso pelo disco. Isso resulta em vários processos patológicos, todos inter‑conectados. Primeiro, há uma frequência elevada de her‑niações discais para o canal ou forame. Segundo, a face ventral do canal espinal deve suportar uma quantidade maior de força; e isso pode levar a uma perda da lordose cervical e algumas vezes a uma deformidade cifótica. Com a perda continuada da integridade discal, há um contato entre as faces dorsais do corpo vertebral, que resulta na formação de esporões ósseos (osteófitos), que podem diminuir o espaço disponível para a medula espinal e cau‑sar sintomas mielopáticos ou podem se estender para o forame cervical, causando sintomas radiculopáticos (ou uma combinação dos dois – mielorradiculopatia). A pato‑logia dessas entidades é discutida a seguir.

MIELOPATIA CERVICAL

A mielopatia cervical é o resultado da compressão da medula espinal (Fig. 1‑13). Conforme descrito anterior‑mente, o processo de espondilose cervical resulta numa perda do espaço espinal por vários processos. O primeiro

é a propensão para hérnia discal cervical, que é causada por degeneração discal, mas pode ser agravada por espes‑samento, ou hipertrofia, do ligamento longitudinal pos‑terior. A outra causa é a compressão por processos osteofíticos que resultam do contato dos corpos vertebrais ou articulações uncinadas que não possuem amorteci‑mento pelo disco cervical. A formação de osteófito é pos‑tulada como um mecanismo protetor da coluna para

aumentar a área de superfície de cada corpo vertebral a fim de distribuir melhor as forças normais da atividade do dia a dia. A mielopatia cervical pode resultar de um ou ambos os processos. É uma entidade clínica relativamente comum e tem efeitos significativos sobre a qualidade de vida do paciente. Além disso, uma mielopatia preexistente pode predispor significativamente um paciente a sérias lesões da medula espinal após traumas menores.


Figura 1‑28 Coluna

CONCEITO DAS TRÊS COLUNAS DA ESTABILIDADE ESPINAL E FRATURAS POR COMPRESSÃO

O conceito das três colunas. Se mais de uma coluna está envolvida na fratura, o resultado é uma instabilidade da coluna.

Vista lateral. Observe que as articulações facetárias laterais (zigapofisárias) se localizam na coluna posterior, com forame intervertebral na coluna média.

Coluna posterior

Colunamédia

Colunaanterior

Coluna posterior

Colunamédia

Colunaanterior

Axial

Fraturas vertebrais por compressão causam dor lombar contínua (aguda) ou intermitente (crônica) da região torácica média até a região lombar média, ocasionalmente até a região lombar inferior.

Cifose torácica progressiva, ou giba da viúva, com diminuição da altura e protrusão abdominal.

Conceito das Três Colunas da Estabilidade Espinal

Fraturas por Compressão

trauma da Coluna toraColombar

A maioria das fraturas torácicas e lombares resulta de lesões por compressão vertical ou flexão‑distração. Essas lesões frequentemente ocorrem ao redor da junção tora‑colombar (T11‑L2), porque esta representa uma transição da coluna torácica mais rígida para a coluna lombar mais flexível. A região torácica superior (T1‑10) é mais resis‑tente contra lesões porque é estabilizada pelas costelas, e a região lombar inferior (L3‑5) possui vértebras maiores, mais fortes e mais resistentes contra lesões.

Existem vários sistemas de classificação para o trauma toracolombar, mas a teoria das três colunas de Denis está entre as mais simples de conceitualizar (Fig. 1‑28). Esse conceito divide o corpo vertebral em três colunas: a coluna anterior, que se estende do ligamento longitudinal ante‑rior através dos dois terços anteriores do corpo vertebral; a coluna média, contendo o terço posterior do corpo ver‑tebral e o ligamento longitudinal posterior; e a coluna posterior, que inclui os elementos espinais posteriores (lâmina, pedículos, processos espinhosos) e complexo liga‑mentar posterior (ligamentos supraespinal e interespinal, cápsulas das facetas e ligamento amarelo). Lesões que envolvem uma coluna frequentemente podem ser tratadas de modo conservador, as lesões de duas colunas podem necessitar de tratamento cirúrgico, e as lesões das três colunas geralmente determinam estabilização cirúrgica e fusão.

FRATURAS POR COMPRESSÃO

As fraturas por compressão resultam da falência da coluna vertebral anterior quando uma força em flexão é aplicada. Isso ocorre mais comumente na junção toracolombar em pacientes idosos com osteoporose. Elas geralmente são

estáveis, e o tratamento é sintomático com medicamentos para a dor, restrição da atividade e uso de órtese toraco‑lombar para conforto. A fratura tipicamente se torna está‑vel quando o osso se consolida. O tratamento cirúrgico envolve o reforço do corpo vertebral com cimento para fornecer estabilidade imediata e minimizar o risco de cifose progressiva. Várias fraturas de compressão em pacientes com osteoporose severa podem causar uma pos‑

tura cifótica (Fig. 1‑28). Nesses casos, o reforço da vér‑tebra com cimento fraturada deve ser considerado.

FRATURAS POR EXPLOSÃO

As fraturas por explosão envolvem a falência das colunas anterior e média da coluna por uma carga axial e geral‑mente estão associadas a trauma de alta energia, ao con‑



FRATURAS POR COMPRESSÃO (CONTINUAÇÃO)

T4

T6T8

T10

T12

L1

Imagem sagital em T1 de RM demonstrando múltiplas fraturas por compressão vertebrais (setas) por mieloma múltiplo.

Múltiplas fraturas por compressão das vértebras torácicas inferiores e lombares superiores no paciente com osteoporose severa (radiografias do mesmo paciente).

Imagem sagital em T2 de RM demonstrando múltiplas fraturas por compressão (setas) por mieloma múltiplo. Observe que a vértebra do meio não fraturou.

Radiografia AP do tórax demonstrando as quatro fraturas por compressão e o nível normal interveniente após o reforço com cimento.

Radiografia lateral do tórax demonstrando as quatro fraturas por compressão e o nível interveniente normal após o reforço com cimento.

trário das fraturas por compressão simples. Como o corpo vertebral posterior (coluna média) está fraturado, frag‑mentos ósseos podem sofrer retropulsão para o canal espi‑nal e causar lesão da medula espinal ou lesão da raiz nervosa (Fig. 1‑30). A suspeita de fratura por explosão deve ser avaliada por TC ou RM para analisar o grau de comprometimento do canal espinal e a integridade das estruturas ósseas e ligamentares da coluna posterior. A lesão da coluna posterior denota um padrão de fratura mais severo (uma lesão das “três colunas”) que frequen‑temente requer cirurgia.

O tratamento das fraturas por explosão varia e é con‑troverso. As fraturas por explosão estáveis sem lesão neu‑rológica podem ser tratadas com analgésicos, restrição da atividade e uma órtese toracolombar para aliviar a dor e promover a consolidação óssea. As indicações relativas para a cirurgia incluem cifose com mais de 25 graus, mais de 50% de perda da altura do corpo vertebral ou mais de 50% de comprometimento do canal espinal. Uma lesão neurológica completa ou incompleta e uma lesão da coluna posterior (uma lesão das três colunas) constituem indicações absolutas para a cirurgia. A cirurgia tipica‑mente envolve a fusão espinal por instrumentação dois níveis acima e dois níveis abaixo da vértebra fraturada. Se existe uma lesão neurológica, também deve ser realizada uma descompressão. Procedimentos por via posterior podem ser realizados quando não há necessidade de des‑compressão dos fragmentos ósseos dentro do canal espi‑nal, na ausência de lesão neurológica. Também pode ser realizada em pacientes que necessitam de descompressão com uma fratura aguda (< 5 dias após a lesão), porque esses fragmentos de fraturas são móveis e geralmente podem ser reduzidos por uma combinação de distração e lordose. Procedimentos por via anterior são apropriados para lesões subagudas que necessitam de descompressão, em pacientes com um déficit neurológico severo e signi‑ficativa intrusão dos fragmentos da fratura no canal e em

pacientes com fraturas cominutivas do corpo vertebral sem suporte da coluna anterior (Fig. 1‑30).

FRATURAS DE CHANCE

A fratura de Chance tipicamente é uma lesão óssea através da vértebra na coluna toracolombar. Ela é mais bem visu‑alizada em uma radiografia lateral ou imagem de TC. A fratura de Chance também é conhecida como a fratura

do “cinto de segurança”, porque frequentemente resulta de acidentes automobilísticos nos quais os pacientes uti‑lizam cintos abdominais sem uma faixa torácica. Com a desaceleração súbita, o paciente experimenta simultane‑amente flexão anterior, com o cinto abdominal atuando como um eixo, e distração (tensão) da coluna posterior da coluna. Conforme a distração continua, a fratura se pro‑paga da região posterior para a anterior da coluna, envol‑vendo todas as três colunas (Fig. 1‑30). Apesar de a fratura

trauma da Coluna toraColombar (Continuação)


Lactente com mielomeningocele aberta antes do fechamento

Ulceração de pele secundária à perda sensitiva

Escoliose progressiva comum na mielomeningoceleMal funcionamento do esfíncter predispondo a infecção do trato urinário é uma complicação comum


mielodisPlasia

O número de lactentes com mielodisplasia que sobrevi‑vem aumentou dramaticamente nos últimos 30 anos, e, como a experiência clínica com esses pacientes aumentou, novos princípios e técnicas de tratamento emergiram.

O tratamento do paciente com mielodisplasia requer uma abordagem em equipe. O coordenador da equipe deve visitar o paciente e a família nos primeiros dias após o nascimento e discutir as implicações de longo prazo da condição do paciente. O urologista, o ortopedista e o neu‑rocirurgião devem conduzir uma avaliação inicial, e a fisioterapia para melhorar e manter o movimento articu‑lar deve ser iniciada tão logo possível.

Os achados clínicos determinam os procedimentos ortopédicos específicos a serem empregados. O nível neurológico da função neurológica e motora deve ser esti‑mado. Entretanto, em recém‑nascidos, geralmente é impossível determinar o nível exato, e os achados variam dependendo do examinador e da idade da criança. Como há uma variação considerável de um lado do corpo para o outro, cada membro deve ser avaliado separadamente. Os efeitos do desequilíbrio muscular e da presença de contraturas de tecidos moles devem ser considerados no exame neurológico. A avaliação do recém‑nascido deve se concentrar na determinação de quais articulações a criança pode controlar, e a força muscular pode ser ava‑liada com maior precisão em outro momento.

A lesão geralmente segue as linhas anatômicas; assim, mesmo na criança com envolvimento leve do pé pode haver fraqueza significativa do quadril e músculos abdutores, com tendência aumentada de luxação tardia do quadril.

DEFORMIDADES DO QUADRIL

Em uma criança sem outras anormalidades, se os quadris são luxados mas podem ser facilmente reduzidos, o trata‑mento é o mesmo utilizado na luxação congênita do qua‑dril. Se o quadril luxou durante a vida fetal (luxação teratológica) e observam‑se alterações adaptativas avan‑çadas do osso e tecidos moles, a redução não está indicada. O objetivo primário é produzir uma articulação de quadril que se mova livremente.

Músculos adutores contraídos e/ou espásticos, em con‑junção com uma força reduzida da musculatura abdutora, frequentemente levam a luxação do quadril. Se esse dese‑quilíbrio é descoberto precocemente, a intervenção com fisioterapia ou imobilização pode ajudar a impedir a luxação.

Muitos pacientes apresentam contratura do trato ilio‑tibial, que mantém o quadril flexionado, abduzido e rodado externamente. A fisioterapia precoce e intensiva deve ser instituída para evitar uma deformidade fixa.

DEFORMIDADES DO JOELHO

O recém‑nascido com contraturas em extensão ou flexão deve ser tratado com exercícios de alongamento. Um dos principais objetivos do tratamento é a capacidade de estender o joelho e tirar proveito do mecanismo de bloqueio normal.

DEFORMIDADES DO PÉ E TORNOZELO

Tratamentos conservadores e cirúrgicos podem ser neces‑sários para corrigir a posição do pé deformado, aumentar a flexibilidade e permitir o uso de calçados.

O pé cavovaro e equinovaro (pé torto) deve ser corri‑gido antes que a criança aprenda a ficar em pé – antes que ocorram alterações adaptativas e remodeladoras extensas no osso e tecidos moles, tornando a intervenção cirúrgica necessária. No período neonatal, o pé calcaneovalgo com tração excessiva dos músculos anteriores e paralisia dos músculos posteriores (distribuição de S1) geralmente res‑ponde bem aos exercícios e imobilizadores. As deformi‑

dades como tálus vertical e pés rígidos, endurecidos, são menos comuns.

DEFORMIDADES DA COLUNA

Apesar de serem mais comuns em pacientes com mielo‑displasia, as deformidades espinais geralmente não são problemáticas no período neonatal. Entretanto, anoma‑lias congênitas das vértebras ocorrem em aproximada‑mente 30% das crianças afetadas. Além disso, 50% dos pacientes terminam por desenvolver uma curva em cor‑

pos vertebrais de aparência normal (escoliose do desen‑volvimento).

A cifose congênita é peculiar à mielodisplasia e apre‑senta tal magnitude que pode ser reconhecida ao nasci‑mento. A cifose geralmente envolve toda a coluna lombar da junção toracolombar para baixo, incluindo o sacro, com seu ápice em L2 ou L3; geralmente se observa uma paralisia completa abaixo do nível da lesão. No recém‑nas‑cido, o tamanho do defeito cutâneo e a rigidez e magni‑tude da curva podem tornar o fechamento da pele extremamente difícil.


Figura 3‑14 Joelho

durante o teste e pode ser sustentado no lugar pela coxa do examinador ao se sentar. O examinador segura a panturrilha do paciente próximo à fossa poplítea com ambas as mãos e presta atenção ao deslizamento da tíbia anteriormente. Quando o LCA está rompido, a tíbia desliza anteriormente em relação ao fêmur. O teste de gaveta anterior é realizado muitas vezes com o pé do paciente e a perna posicionados primeiramente em rotação interna, depois em rotação neutra, e, final‑mente, em rotação externa. Conforme o teste de Lachman, o joelho lesado deve ser comparado com o normal. O teste de gaveta anterior é útil para detectar rupturas completas do LCA, mas é geralmente menos sensível que o teste de Lachman no diagnóstico de lesões parciais.

• Testes pivô shift e jerk: Esses testes identificam a maio‑ria dos casos de instabilidade do joelho clinicamente significativos. O paciente deve estar repousando em decúbito dorsal e relaxado, embora isso geralmente seja difícil no paciente lesado agudamente porque esse teste pode reproduzir a sensação de desconforto. Foi relatado que esse teste é mais acurado quando realizado no paciente anestesiado. O examinador fica ao lado da perna lesada, guarnecendo‑a. Com uma das mãos segu‑rando o pé do paciente, o examinador posiciona a outra mão na face lateral do joelho com o polegar abaixo da cabeça da fíbula. Com o joelho iniciando em completa extensão (pivô shift) ou flexionado em 90 graus (teste jerk), uma força em valgo é aplicada ao joelho enquanto a tíbia é internamente rotacionada pela mão que segura o pé. Essa manobra causa subluxação do platô tibial lateral anteriormente ao fêmur. Com o joelho em extensão, o trato iliotibial está anterior ao centro ins‑tantâneo de rotação do joelho e age como um extensor. O joelho é, então, lentamente flexionado (pivô shift) ou estendido (teste jerk), e a subluxação torna‑se mais evi‑dente. Em um ponto entre 20 e 40 graus de flexão, o trato iliotibial desliza posterior ao centro instantâneo de rotação do joelho e age como um flexor, causando redução da tíbia. A redução é palpável, visível e fre‑quentemente audível.Tratamento. Nem todas as lesões agudas do LCA exi‑

gem cirurgia. Se um exame físico cuidadoso, usando anes‑tesia se necessário, revelar mínima lassidão ligamentar, nenhum sinal de lesão de menisco e o paciente não apre‑sentar sensação de instabilidade ou sintomas que impeçam uma função completa, então é instituída a reabilitação imediata e vigorosa. Se o teste de Lachman ou de gaveta anterior indicarem instabilidade moderada, mas o teste pivô shift for negativo e não existir lesões associadas, um programa não operatório deve ser instituído. Entretanto,

uma significativa instabilidade pode eventualmente desen‑volver se a lesão do LCA for negligenciada ou tratada conservadoramente. Tem sido demonstrado que uma defi‑ciência crônica do LCA pode igualmente levar a lacera‑ções degenerativas do menisco e, eventualmente, a um início precoce de osteoartrite. Os pacientes cujos joelhos falseiam durante as atividades diárias são candidatos para a reconstrução tardia do ligamento. Se a instabilidade for

um problema somente durante a atividade física intensa, usar uma órtese pode promover alívio.

A fisioterapia enfatiza a reabilitação dos músculos qua‑dríceps e isquiotibiais. Embora o joelho esteja razoavel‑mente estável, uma instabilidade pode se desenvolver gra‑dativamente, eventualmente necessitando de reconstrução do LCA. Instabilidade aumentada pode resultar em lace‑rações do menisco.

Patela

Fenda intercondilar

Articulação patelofemoral medialPlica medial

Tróclea medial

Tróclea

Ligamento cruzado posterior

Ligamento cruzado anterior

Sulco troclear

RUPTURA DOS LIGAMENTOS CRUZADOS: ARTROSCOPIA

lesão ligAmentAr do Joelho (Continuação)



luxAção dA ArticulAção do Joelho

A luxação da articulação do joelho deve ser distinguida da luxação da patela. Enquanto uma luxação da patela envolve a articulação patelofemoral, uma luxação do joe‑lho envolve a articulação tibiofemoral. Qualquer luxação é uma emergência, e a luxação do joelho não é exceção. A redução deve ser alcançada assim que possível. Colidir com o joelho contra o painel em um acidente automobi‑lístico é a causa mais comum da lesão, mas lesões espor‑tivas também são causas comuns. A artéria poplítea e seus ramos são sempre danificados durante a luxação do joelho. Por esse motivo, uma lesão arterial deve ser suspeitada em toda luxação de joelho. Um minucioso exame neuro‑vascular deve ser realizado antes e após a redução e um índice tornozelo‑braquial (ITB) deve ser obtido também. Se restar qualquer dúvida de dano arterial, o paciente geralmente será submetido à arteriografia ou à angiogra‑fia por TC, e qualquer reparo arterial necessário deve ser feito imediatamente.

A classificação das luxações de joelho é baseada na posi‑ção da tíbia em relação ao fêmur. Em uma luxação anterior do joelho, a tíbia está anterior ao fêmur; enquanto que na luxação posterior, a tíbia está posterior ao fêmur. Luxações lateral, medial e rotacional podem igualmente ocorrer, assim como combinações tais como anterolateral e pos‑terolateral. As lesões vasculares associadas são mais comuns com luxação anterior, enquanto que o nervo fibu‑lar é mais provavelmente lesado em luxações posterola‑terais.

O diagnóstico de luxação do joelho é baseado no his‑tórico do paciente e em achados clínicos típicos. Se a luxação não teve redução espontaneamente antes do paciente ser examinado, o diagnóstico é claro porque a deformidade é óbvia e impressionante. Entretanto, a redu‑ção espontânea da luxação do joelho é comum. Quando uma luxação grosseira não é detectada pelo exame físico ou por radiografia, mas existe um histórico significativo de lesão do joelho, deve‑se suspeitar de uma luxação que foi espontaneamente reduzida. Um amplo derrame ou hemartrose pode não se desenvolver porque grandes lace‑rações na cápsula articular permitem o fluido escapar para dentro dos tecidos moles do joelho.

O tratamento inicial de uma luxação é fácil, mas deve ser iniciado sem demora. A redução é realizada usando‑se uma tração branda e é frequentemente acompanhada por pequena ou nenhuma sedação. Se alguma dificuldade for encontrada, a anestesia deve ser induzida prontamente. Após a redução, o estado neurovascular do membro deve ser cuidadosamente monitorado.

Muitas luxações do joelho são tratadas com talas ou gesso; mas, devido à redução do joelho ser tão instável, é difícil manter as superfícies articulares em apropriada apo‑

sição sem estabilização cirúrgica. Uma vez que o paciente está hemodinamicamente estável, é comum obter uma IRM para detectar lesão ligamentar e de tecidos moles. Reparos cirúrgicos precoces de ligamentos dilacerados e da cápsula articular devem então ser realizados. Nos casos de grande instabilidade, o joelho pode temporariamente ser estabilizado com fixador externo ou interno com pinos e placas. O reparo cirúrgico mantém a redução e pode prover estabilidade em longo prazo após esta devastadora lesão.

A trifurcação da artéria poplítea é presa à perna onde a artéria tibial anterior segue por meio de uma abertura na membrana interóssea. Na luxação anterior, o estira‑mento da artéria e da veia é grande e frequentemente resulta em lesão vascular. Se a luxação não for reduzida e o suprimento sanguíneo for cortado em algumas horas, a redução e a restauração do fluxo vascular podem ser acom‑panhadas pelo desenvolvimento da síndrome de compar‑timento, a qual é uma séria complicação com conse‑quências frequentemente irreversíveis.

Laceração ou trombose da artéria poplítea é uma complicação frequente, exigindo reparo imediato ou reposição. Nervos tibial e fibular comum podem também estar rompidos, mas geralmente não exigem reparo cirúrgico.

Arteriograma mostra oclusão da artéria poplítea logo proximal à articulação no joelho luxado.

As funções circulatória e nervosa devem ser avaliadas cuidadosamente antes e após a redução.

Uma redução imediata é importante e pode geralmente ser prontamente efetuada usando-se tração manual com ou sem pressão sobre a proeminência do osso deslocado.

Anterior Posterior Lateral Medial Rotacional

Tipos de deslocamento

A síndrome do compartimento devida a sangramento maciço ou isquemia é uma ameaça. Deve ser feita uma fasciotomia dos quatro compartimentos ao primeiro sinal de síndrome do compartimento.


Figura 3‑34 Joelho

ArtroplAstiA totAl do Joelho – técnicA

EXPOSIÇÃO

Tradicionalmente, é feita uma incisão longitudinal na pele de 20 a 30 cm centralizada à superfície anterior da patela ou um pouco medial à tuberosidade da tíbia. A incisão permite uma melhor exposição medial e lateral do joelho sem colocar tensão indevida sobre a pele (Fig. 3‑34). Atu‑almente, há uma ênfase nas incisões pequenas e procedi‑mentos minimamente invasivos com menor perda de tecido mole dissecado para preservar a vascularização natural, fazendo com que a maioria dos cirurgiões use menos provavelmente uma grande incisão inicial. Após obter uma adequada visualização, a articulação é então acessada por uma incisão proximalmente ao longo do ten‑dão do quadríceps de 5 a 8 cm proximais ao polo superior da patela e um pouco lateral à inserção do vasto medial oblíquo, então descendo em torno de sua margem medial para um ponto pouco medial à tuberosidade da tíbia (abor‑dagem parapatelar medial). É essencial garantir uma apro‑priada bainha de tecido para permitir o reparo capsular apropriado durante o fechamento. A localização medial ajuda a prevenir deiscência da ferida durante flexão do

avulsão porque a refixação do ligamento patelar é difícil e pode resultar em limitação da extensão do joelho.

Uma dissecação ao longo da superfície anterolateral da tíbia e subindo ao ligamento patelar em continuidade com o periósteo é então feita para obter reflexão lateral e ever‑são da patela. Qualquer tecido de cicatriz e fixações do ligamento patelofemoral devem ser removidos para faci‑

joelho no período pós‑operatório. Outras abordagens, como as técnicas do vasto médio e subvasto, são também utilizadas para acessar a articulação do joelho, embora elas sejam menos frequentes. O periósteo diretamente medial à tuberosidade da tíbia deve ser deixado intacto para aju‑dar a prevenir avulsão do ligamento patelar da tuberosi‑dade da tíbia. Todo esforço deve ser feito para evitar

TÉCNICAS DE SUBSTITUIÇÃO TOTAL DO JOELHO: PASSOS 1 A 5

1. Incisão longitudinal na pele de 20 a 30 cm centralizada sobre a patela.

2. A incisão capsular ultrapassa margem medial da patela e cursa distalmente através do periósteo medial da tuberosidade da tíbia.

3. A patela é rebatida lateral-mente por meio da liberação do ligamento patelar em conti-nuidade com o periósteo.

4. Se uma exposição adicional do joelho medial for necessária, uma banda pode ser levantada elevando-se o profundo ligamento colateral medial e a pata de ganso subperiosticamente com auxílio de rotação externa da tíbia.

5. O ligamento cruzado anterior e ambos os meniscos são excisados, e a tíbia é subluxada anteriormente.

Coleção Netter Ilustrações Médicas Musculoesquelético Parte II 2° Edição

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