Universidade Federal de Sergipe

Centro de Ciências Biológicas e da Saúde

Departamento de Morfologia

Sistema nervoso periférico: nervos espinhais e plexos

Cervical e Braquial

Airton Lima

Pedro Guimarães

Rebeca Zelice

Victor Hugo

São Cristóvão

2010

1

SumárioNervos................................................................................................................................3

Terminações nervosas.......................................................................................................4

Nervos espinhais................................................................................................................6

Plexo cervical....................................................................................................................7

Lesões do plexo cervical...................................................................................................8

Bloqueio anestésico do plexo cervical..............................................................................8

Plexo Braquial...................................................................................................................9

Lesões do plexo braquial.................................................................................................11

Bloqueio anestésico do Plexo Braquial...........................................................................13

Perguntas.........................................................................................................................15

Referências Bibliográficas...............................................................................................18

2

Sistema nervoso periférico: nervos espinhais e plexos Cervical e Braquial.

Nervos

Conceito: nervos são cordões esbranquiçados constituídos por feixes de fibras nervosas

reforçadas por tecido conjuntivo que unem o SNC aos órgãos periféricos.

Generalidades:

Estrutura do neurônio: O neurônio é composto por um pericário ou corpo celular, desse

corpo celular saem prolongamentos, alguns chamados de dendritos outros de axônios.

Função dos nervos: Os nervos tem a função de conduzir impulsos nervosos do SNC

para a periferia (nervos eferentes) e da periferia para o SNC (nervos aferentes)

Classificação: segundo a sua origem aparente os nervos podem ser cranianos ou

espinhais:

Cranianos: 12 pares conectados com o encéfalo

Espinhais: 31 pares conectados com a medula espinhal

Estrutura: As fibras nervosas são expostas constantemente a vários estresses mecânicos.

Para protegê-las contra isso os nervos contêm duas camadas de tecido conjuntivo denso

(epineuro e perineuro) com numerosas fibras colágenas dispostas longitudinalmente e

uma camada de tecido conjuntivo frouxo (endoneuro) que protegem o axônio

efetivamente. Essas bainhas conjuntivas são mais espessas nos nervos superficiais, pois

estes estão mais expostos aos traumatismos.

Vascularização: são intensamente vascularizados, sendo percorridos longitudinalmente

por vasos que se anastomosam. Os nervos são desprovidos de sensibilidade. Se um

nervo é estimulado ao longo do seu trajeto, a sensação geralmente dolorosa é sentida

não no ponto estimulado, mas no território sensitivo que ele inerva. O que da origem à

chamada dor fantasma.

Origem dos nervos:

Origem real: onde estão localizados os corpos neuronais que constituem os nervos.

Como, por exemplo, nos gânglios sensitivos.

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Origem aparente: correspondem ao ponto de emergência ou entrada do nervo na

superfície do SNC. Como, por exemplo, o nervo hipoglosso no sulco lateral anterior do

bulbo.

Origem aparente no esqueleto: forames intervertebrais (nervos

espinhais) e orifícios existentes na base do crânio (nervos cranianos).

Lesões de nervos periféricos e regeneração nervosa: Após o esmagamento ou secções

ocorrem degenerações da parte distal do axônio e sua bainha de mielina, estendendo-se

o fenômeno em direção proximal até o estrangulamento de Ranvier mais próximo da

lesão (Degeneração Walleriana). Extremidades proximais crescem e emitem numerosos

prolongamentos que alcançam o nível da lesão. Recuperação as custas de

particularidades das células de Schwann. Apesar de o SNC não possuir essas células

alguns estudos recentes provam que é possível a regeneração de fibras nervosas nessa

parte do sistema nervoso.

Terminações nervosas

Conceito: Corresponde a porção distal das firas nervosas que às conecta com os órgãos

efetores.

Divisão:

Sensitivas: também chamadas de receptores, quando estimuladas por um tipo adequado

de energia dão origem a um impulso nervoso nas fibras aferentes do SNC e depois

atingem áreas específicas do cérebro onde são “interpretados” resultando diferentes

formas de sensibilidade.

Motoras (efetuadoras): Localizadas na porção terminal das fibras aferentes vão

estabelecer contato com as fibras nervosas e os órgãos efetuadores (músculos e

glândulas). Poderão ser chamadas de junção neuromuscular ou neuroglandular.

Classificação das terminações nervosas sensitivas ou receptores:

Morfológica:

Especiais: São os receptores mais complexos e fazem contato com um neuroepitelion

fazendo parte dos órgãos especiais do sentido. Ex.: retina

Gerais – ocorrem em várias partes do corpo, geralmente e contato com a pele, sendo

mais simples que as especiais. São classificadas em:

a) Receptores livres:

b) Receptores encapsulados:

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Corpúsculo de Meissener

Corpúsculo de Water-paccini

Corpúsculo de Krause

Corpúsculo de Ruffini

Discos ou meniscos de Merckel

c) Fusos neuromusculares (contração)

d) Órgãos neurotendíneos (tensão)

e) Órgãos da base dos folículos pilosos

Quanto à localização:

Exteroceptores: são aquelas que conduzem sensações que tiveram origem no mundo

externo, como tato, dor, pressão, etc.

Proprioceptores: são assim chamadas porque conduzem informações (sensações)

originadas na parte própria do corpo. Elas têm origem em receptores nas articulações,

músculos e tendões e levam ao SNC informações sobre a disposição do corpo no

espaço; podem ser conscientes ou inconscientes.

Interoceptores (visceroceptores) levam informações que têm origem nas vísceras, como

por exemplo a plenitude gástrica, dor de barriga.

Fisiologica:

Mecanoceptores: Respondem a estímulos mecânicos, como ondas sonoras na audição.

Termoceptores: Respondem à temperatura, como alguns receptores na pele.

Fotoceptores: Respondem à intensidade luminosa. Ex.: cones e bastonetes na retina.

Quimioceptores: Respondem a estímulos químicos. Ex.: Receptores gustativos e

olfativos.

Nociceptores: São os receptores da dor.

Classificação das terminações nervosas motoras:

Placas motoras (músculo estriado esquelético): terminações eferentes somáticas; No

caso das placas motoras o mediador químico é a acetilcolina.

Terminações nervosas eferentes viscerais (músculo liso ou cardíaco e glândulas) –

pertencem ao SNA; No caso das terminações nervosas eferentes viscerais os mediadores

químicos são a acetilcolina ou a noradrenalina.

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Nervos espinhais

Os nervos espinhais são os nervos que tem conexão na medula espinhal. Existem 31

pares divididos em:

8 pares cervicais

12 pares torácicos

5 pares sacrais

1 par coccígeo

Caracteristicas:

Cada nervo espinhal é formado por uma raiz dorsal que se junta distalmente a uma raiz

ventral.

Raiz dorsal: é onde localiza-se o gânglio sensitivo que é composto pelos corpos

celulares dos neurônios sensitivos. A raiz dorsal se liga ao sulco lateral posterior da

medula.

A raiz ventral: é formada por axônios que se originam nos neurônios situados nas

colunas anteriores (motor somático) e laterais da medula (motor visceral).

O tronco espinhal: Formado pela união da raiz dorsal com a raiz ventral, o tronco

espinhal deixa a coluna através do respectivo forame intervertebral. O tronco espinhal

se divide em dois ramos: o ventral (inervação dos membros e porção antero-lateral do

tronco) de maior calibre e o dorsal (inervação de pele e músculos do dorso) de menor

calibre. Outra diferença entre os dois ramos está no fato de os ramos dorsais

permanecerem relativamente isolados ao longo de seu trajeto, enquanto os ramos

ventrais se juntam para formar os plexos. Por isso dizemos que os nervos dorsais são

plurisegmentares e os ventrais são unisegmentares

Trajeto dos nervos espinais:

Superficial: os nervos que inervam superficialmente são normalmente sensitivos

Profundo: os nervos que inervam superficialmente são normalmente motores

Função: Todos os nervos espinhais possuem tanto fibras aferente como fibras eferentes

Dermátomo: Território cutâneo inervado por fibras de uma única raiz dorsal. Os

dermátomos são nomeados de acordo com o segmento medular que o inerva.Assim

temos os dermátomos C2,T12, L5, S2. As fibras podem chegar aos dermátomos através

de nervo unisegmentares ou plurisegmentares como mediano, ulnar, etc. No primeiro

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caso, a cada nervo corresponde a um dermátomo, se localiza em seu território de

distribuição cutânea. No segundo caso, o nervo recebe fibras sensitivas de várias raízes.

O campo radicular motor: É o territorio inervado por uma raiz ventral, como a inervação

parte de ma raiz ventral tratam-se de fibras motoras que se relacionam com os músculos

esqueléticos através das placas motoras.

Unidade motora e unidade sensitiva:

Unidade motora: conjunto de um neurônio motor com seu axônio e todas as fibras

musculares por ele inervada. O termo unidade motora se aplica apenas aos neurônios

motores somáticos.

Unidade sensitiva: conjunto de um neurônio sensitivo com todas as suas ramificações e

seus receptores.

Plexo cervical

O plexo cervical é formado pela anastomose das raízes ventrais dos quatro primeiros

nervos cervicais e um ramo do nervo C-5 que faz parte do plexo braquial. Ele é

constituído por alças menores formadas entre C-1 e C-2, C-2 e C-3, C-3 e C-4, e uma

alça principal, a alça cervical, formada pela anastomose da raiz superior com a raiz

inferior da alça cervical. Podemos dividir o plexo cervical em parte superficial-cutânea

(mais sensitiva) e parte profunda (mais motora).

A parte superficial é essencialmente sensitiva inervando pele do pescoço e da cabeça.

Seus nervos emergem na parte média posterior do esternocleidomastóideo (ECM) no

trígono cervical lateral. É formada pelos nervos:

Occipital menor – Ramo direto de C-2 (geralmente) – Esse nervo ascende a partir do

ponto nervoso do pescoço em direção ao processo mastóide distribuindo-se na pele e

couro cabeludo posterior ao pavilhão do ouvido externo.

Auricular Magno – Anastomose de C-2 e C-3 – Inerva a pele sobre a parótida, sobre o

p. mastóideo e sobre o dorso do pavilhão externo. Seu trajeto é ascendente

acompanhando a v. jugular externa.

Cervical transverso – Anastomose de C-2 e C-3 – Circunda o músculo ECM se

ramificando anteriormente no pescoço e inervando sua face ântero-lateral do.

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Supraclaviculares – Anastomose de C-3 e C-4 – O tronco formado por C-3 e C-4 se

divide em n. supraclavicular medial, lateral e intermédio. Têm trajeto descendente

inervando o ombro até o plano mediano.

A parte profunda é essencialmente motora destinada à musculatura ântero-lateral e

profunda do pescoço, e ao diafragma. Seus dois principais ramos são:

Nervo Frênico: É formado por ramos de C-3, C-4 e C-5 e no seu trajeto desce

anteriormente sobre o músculo escaleno passando entre a a. subclávia e a v. subclávia

para penetrar no tórax, onde desce até o diafragma passando encostado no pericárdio.

Alça cervical: Possui ramos para inervação de todos os músculos infra-hióideos. As

ramificações para os músculos gênio-hióideo e tireo-hióideo saem da raiz superior junto

ao nervo hipoglosso. Para o m. omo-hióideo ventre superior sai da parte média da raiz

superior. Da anastomose das duas raízes saem na ordem ântero-posterior os nervos os

músculos esternotireóideo, esterno-hióideo e omo-hióideo ventre inferior.

Além deles também há ramificações que iram se anastomosar com o n. acessório para

inervar o ECM e o trapézio. Também saem de ramificações menores de C-2, C-3 e C-4

ramos que irão inervar os músculos pré-vertebrais e os músculos escalenos.

Lesões do plexo cervical

As lesões periféricas são raras na região cervical devido a proteção oferecida pelos

músculos do pescoço que circundam as raízes dos nervos. Elas ocorrem mais em

ferimentos profundos, traumas clínicos ou traumas e doenças das vértebras cervicais.

Meningite ou tumores em posição alta no pescoço também podem causar neuralgia

cervico-occipital. As lesões mais importantes do plexo acontecem mesmo no nervo

frênico. A secção de nervo frênico resulta na paralisia da metade correspondente do

diafragma, ou seja, na paralisia unilateral do diafragma. O bloqueio do nervo frênico

produz um curto período de paralisia unilateral do diafragma, já o seu esmagamento

produz um longo período de paralisia podendo durar semanas.

Bloqueio anestésico do plexo cervical

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É utilizado antes de cirurgias de pescoço. Esse tipo de procedimento não é feito em

pessoas com problemas cardiorrespiratórios, pois leva a paralisia do nervo frênico, o

qual inerva o diafragma principal músculo da respiração.

Técnica das três agulhas: Essa técnica é utilizada para operações do tecido mole do

pescoço (músculos, tecido conjuntivo), como por exemplo, a endarterectomia de

carótida, pois ela paralisa os nervos profundos e superficiais do pescoço. A técnica

consiste em :

Deitar o paciente em posição supina com a cabeça virada para o lado contrário ao que

será anestesiado.

Palpar o ECM e localizar o ponto médio entre a inserção deste no p. mastóide e a

inserção na clavícula, que é anterior aos processos transversos das vértebras, podendo

ser palpados através da pele. A agulha é inserida 2,5 cm abaixo do processo mastóide, e

penetra o tecido mole do pescoço até encontrar o extremo do processo transverso de C-

2. Mais duas agulhas são inseridas da mesma maneira nos processos transversos de C-3

e C-4

Essa técnica não produz parestesias

Se o procedimento não precisar paralisar os músculos do pescoço, pode ser feito

apenas um bloqueio do plexo cervical superficial. Esse bloqueio fornece a mesma

anestesia superficial da técnica das três agulhas, mas sem relaxamento muscular. Pode

ser usado, por exemplo, para biópsia da gordura cervical. Nesse processo:

A cabeça do paciente é virada para o lado contrário da entrada da agulha

No terço médio da parte posterior do esternocleidomastóideo é inserida uma agulha de 5

cm que se move para cima e para baixo ao longo da borda do músculo sendo injetados

10 ml (em média) de solução anestésica.

Também não são produzidas parestesias

Plexo Braquial

O plexo braquial é formado pela união dos ramos ventrais do nervos espinhais de C5,

C6, C7, C8 e T1.

As raízes ventrais de C5 e C6 se unem para formar o TRONCO SUPERIOR. A raiz de

C7 permanece isolada e forma o TRONCO MÉDIO. As raízes de C8 e T1 se unem e

formam o TRONCO INFERIOR. Tais troncos, por sua vez, dividem-se em partes

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anteriores e posteriores. As fibras das divisões anteriores irão inervar estruturas

anteriores (portanto, flexoras) do membro superior. As fibras das divisões posteriores

irão inervar estruturas posteriores (portanto, extensoras) do membro superior.

As divisões anteriores dos troncos superior e médio se unem para formar o

FASCÍCULO LATERAL. A divisão anterior do tronco inferior permanece isolada e

forma o FASCÍCULO MEDIAL. As divisões posteriores de todos os troncos, por sua

vez, se unem e formam o FASCÍCULO POSTERIOR. As denominações lateral, medial

e posterior dos fascículos referem-se à posição destes em relação à artéria axilar. Dos

fascículos sairão os nervos terminais, que seguirão em direção distal, emitindo ramos

que inervarão as estruturas do membro superior.

Nervos terminais originados das raízes

Raiz de C5: da raiz de C5 parte o nervo escapular-dorsal, que inerva os músculos

rombóides maior e menor e o levantador da escápula.).

Raízes de C5, C6 E C7: as três raízes fornecem fibras para a formação do nervo

torácico longo. Este inerva os músculos serráteis anteriores e é acompanhado pela

artéria torácica lateral, a qual se origina da segunda porção da artéria axilar.

Nervos terminais originados dos troncos

Tronco superior: dele sai o nervo supra-escapular, que inerva os músculos

infra e supra espinhal, além do nervo para o músculo subclávio, o qual é

acompanhado pelo ramo clavicular da artéria toracoacromial (esta é um ramo da

segunda porção da a. axilar.

Nervos terminais originados dos fascículos

FASCÍCULO LATERAL: dele partem: nervo musculocutâneo, o qual inerva

os mm. Bíceps, braquial e coracobraquial e se transforma em nervo cutâneo lateral do

antebraço, quando passa pelo tendão do bíceps distalmente (tal nervo faz a inervação

sensitiva da pele que recobre a parte ântero-lateral do antebraço); raiz lateral do nervo

mediano; nervo peitoral lateral, o qual inerva os mm. Peitoral maior e peitoral menor

(em maior parte o p. maior).

FASCÍCULO MEDIAL: dele partem: nervo ulnar (este atravessa o braço

distalmente e passa posteriormente ao epicôndilo medial do úmero); raiz medial do

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nervo mediano; nervo cutâneo medial do braço e antebraço ; nervo peitoral medial

(inerva o m. peitoral menor em sua maior parte).

FASCÍCULO POSTERIOR: dele partem: nervo radial (este emite 3 ramos

que fazem inervação sensitiva da pele do braço e antebraço: nervo cutâneo lateral

inferior do braço, nervo cutâneo posterior do braço e nervo cutâneo posterior do

antebraço, e atravessa a região do braço passando posteriormente ao úmero no sulco

para o nervo radial, acompanhado da artéria profunda do braço); nervo axilar (inerva os

mm. deltóide e redondo menor e emite o nervo cutâneo lateral superior do braço, que

faz a inervação sensitiva da pele que recobre o deltóide) ; nervo toracodorsal (inerva o

grande dorsal, acompanhado da a. toracodorsal, a qual vem da a. subescapular que vem

da terceira porção da a.axilar); nervos subescapulares superior e inferior (inervam o

m. subescapular e o m. redondo maior).

Lesões do plexo braquial

As lesões no plexo braquial, muito comuns e geralmente decorrentes de traumas

(queda de cavalo, acidentes com motos), danificam a sensibilidade cutânea e o

movimento no membro superior. Elas podem ser causadas por estiramentos, feridas e

doenças na região axilar ou no chamado trígono posterior, que corresponde à região

lateral do pescoço. Seus sinais e sintomas estão relacionados com a área do plexo

envolvida.

As lesões no plexo braquial ocasionam anestesia e paralisia. Esta pode ser:

a) Paralisia completa: sem movimento detectável

b) Paralisia incompleta: há movimentos, mais fracos que o normal, uma vez que nem

todos os músculos estão paralisados

O teste da capacidade de realizar movimentos avalia o grau de paralisia. Já para a

anestesia, é utilizado o teste da capacidade de sentir dor, que pode ser simplesmente

uma espetada na pele.

1) Lesões das partes superiores do plexo braquial (C5 e C6)

As lesões das partes superiores do plexo podem acontecer quando uma pessoa é

arremessada de uma motocicleta ou de um cavalo e cai sobre o ombro de uma forma

que causa grande separação do pescoço e do ombro. Ou seja, de forma geral, esse tipo

de lesão decorre de um aumento excessivo no ângulo entre pescoço e ombro. Nesse

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caso, a queda causa ruptura ou distensão das partes superiores do plexo ou avulsiona as

raízes do plexo da medula espinal. Em casos de lesão do tronco superior do plexo o

paciente mantém o membro afetado com um aspecto característico, facilitando assim o

diagnóstico. Nesse caso a pessoa fica com o membro afetado ao lado do corpo em

rotação medial, na chamada “posição mão de garçom”.

Como decorrência de lesões das partes superiores do plexo, há a Paralisia de

Duchenne, que consiste na paralisia dos músculos deltóide, braquiorradial, bíceps e

braquial, músculos do ombro e do braço supridos pelos nervos espinais C5 e C6. A

aparência clínica habitual é de um membro superior com o braço em rotação medial,

ombro abduzido e cotovelo estendido.

Essas lesões também podem causar espasmos musculares e uma incapacidade grave

em andarilhos que carregam mochilas pesadas por longos períodos. Além disso, deve-se

destacar que esse tipo de lesão do plexo pode ocorrer, durante o parto, em um recém-

nascido, quando o médico, ao retirar a criança do útero da mãe, acaba estirando

excessivamente o seu pescoço.

2) Neurite aguda do plexo braquial (neuropatia do plexo braquial)

A neuropatia do plexo braquial é um distúrbio neurológico de causa desconhecida e

que é caracterizado pelo início súbito de dor intensa, normalmente ao redor do ombro. A

dor geralmente começa à noite e é acompanhada por fraqueza muscular e às vezes até

mesmo atrofia muscular (amiotrofia neurológica). A inflamação do plexo braquial

(neurite braquial) é normalmente precedida por algum evento (infecção respiratória alta,

vacinação). As fibras nervosas envolvidas geralmente são originadas do tronco superior

do plexo braquial.

3) Compressão dos fascículos do plexo braquial

Os fascículos são comprimidos entre o processo coracóide da escápula e o tendão do

músculo peitoral menor como resultado, geralmente, da hiperabdução prolongada do

braço durante a realização de certas tarefas, como ao pintar um teto. Os sintomas

neurológicos mais comuns são a dormência, parestesia (formigamento), eritema,

fraqueza das mãos e dor que se irradia pelo corpo. Já a compressão da artéria e veia

axilares resulta na distensão das veias superficiais e na isquemia do membro superior.

Esses sinais e sintomas de síndrome de hiperabdução resultam da compressão dos vasos

e nervos axilares.

4) Lesões das partes inferiores do plexo braquial (paralisia de Klumpke)

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Essas lesões são muito mais raras, acontecendo, por exemplo, quando um membro é

subitamente puxado para cima, como no caso em que um indivíduo, ao cair de uma

árvore, segura no galho a fim de frear a queda. Pode acontecer também em um recém

nascido que, durante o parto, teve seus membros superiores tracionados de maneira

muito intensa. Em ambos os casos o tronco inferior do plexo é lesionado e ainda pode

ocorrer o avulsionamento das raízes dos nervos espinais da medula espinal. O quadro

clínico característico é a chamada “mão em garra”, conseqüência da danificação dos

músculos curtos da mão.

5) Tratamento

O tratamento das lesões do plexo braquial inclui a terapia ocupacional e a

fisioterapia, sendo que algumas lesões podem ser curadas sem tratamento. Algumas

vezes é necessário fazer uma cirurgia de religamento dos nervos. Além disso, a

utilização de órteses e tipóias torna-se uma boa opção no auxílio ao tratamento.

Muitas crianças melhoram ou recuperam dentro de seis meses, mas aqueles que não

têm uma boa recuperação precisam de cirurgia para tentar compensar os déficits dos

nervos. A capacidade de dobrar o cotovelo (função do bíceps) no terceiro mês de vida é

considerado um indicador da provável recuperação, com movimento ascendente

adicional do pulso, bem como a correcção de dedos polegar e indicador fortes de indica

uma melhora espontânea excelente. Grande amplitude de movimento e exercícios

realizados pelos pais, acompanhados de exames repetidos por um médico, pode ser tudo

o que é necessário para pacientes com fortes indicadores de recuperação.

Bloqueio anestésico do Plexo Braquial

A injeção de anestésico na bainha axilar ou imediatamente adjacente interrompe os

impulsos nervosos e produz anestesia das estruturas supridas pelos ramos dos fascículos

do plexo. Assim, a sensibilidade é bloqueada na pele distal ao meio do braço e em todas

as estruturas profundas do membro superior. Desse modo, o bloqueio do plexo braquial

pode permitir aos cirurgiões operarem no membro superior sem o uso de um anestésico

geral. Esse bloqueio anestésico (do plexo braquial) pode ser realizado com várias

técnicas diferentes, como por exemplo os bloqueios interescaleno, supraclavicular,

infraclavicular e axilar.

1) Bloqueio axilar

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1.1) Introdução

O bloqueio axilar é a variedade de bloqueio do plexo braquial mais comumente

realizada. Nessa técnica os pontos de referência são facilmente identificáveis e há

menos complicações associadas a ela do que às outras técnicas de abordagem do plexo

braquial. Esse método é muito aplicado em cirurgias de mão, punho, cotovelo e na parte

distal do úmero, porém não deve ser realizada em casos de infecção local, coagulopatia

ou adenopatia axilar.

1.2) Técnica anestésica (injeções múltiplas)

O paciente deve ser colocado em posição supina, com o braço fazendo ângulo de

90º com o tórax e com o antebraço (cotovelo com ângulo de 90º). Os músculos

devem estar os mais relaxados possíveis.

Deve-se palpar a artéria axilar e demarcar seu ponto mais cranial. Fazer um

botão anestésico com lidocaína a 0,5% sem vaso constritor.

Identificar o músculo coracobraquial (importante para o bloqueio eficaz do

nervo musculocutâneo).

Com o objetivo de encontrar o nervo musculocutâneo deve-se inserir a agulha no

ponto anestesiado e a dirigir cranialmente rumo ao músculo coracobraquial

Uso do neuroestimulador para a verificação da distância correta para a aplicação

do bloqueio do nervo com a solução anestésica

Recuo da agulha para a pele redirecionando-a para a artéria axilar, afim de

tangenciá-la, sem entretanto transfixá-la.

Uso do neuroestimulador com o mesmo intuito de antes

Desse modo conseguimos bloquear também os nervos radial, ulnar e mediano.

Para completar o bloqueio deve-se fazer a infiltração do tecido subcutâneo em

torno do ponto de bloqueio, com o intuito de bloquear as áreas de inervação dos

nervos intercostobraquial e cutâneo medial do braço

2) Bloqueio infraclavicular

2.1) Introdução

O bloqueio anestésico do plexo braquial apresenta várias complicações e bloqueios

incompletos quando são usadas as vias axilar, supraclavicular e interescalênica. Como

alternativa, alguns anestesiologistas voltaram a utilizar a via infraclavicular, tendo

relativo sucesso, além de um menor número de complicações.

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Percebendo que o plexo se encontra, na maioria das vezes, no interior da fossa

infraclavicular, provou-se que a fossa é uma região encontrada na maioria das pessoas,

bem como verificou-se a relação topográfica dos fascículos com os vasos axilares a este

nível. Finalmente, baseados nestes dados, foi determinada uma nova via infraclavicular

para bloqueio anestésico, baseada em preceitos anatômicos bens definidos e pontos de

reparos facilmente identificáveis, possibilitando que esta via possa novamente ser

utilizada com segurança e com um mínimo de falhas e de complicações.

2.2) Método

Foram estudados 100 cadáveres (regiões infraclaviculares), de ambos os sexos,

pertencentes à UFAL e ao Departamento de Morfologia da Escola Paulista. Em 96 deles

foi identificada a fossa infraclavicular.Após sua identificação, foi realizada a dissecação

e a identificação dos fascículos do plexo braquial em seu interior. Depois foi medida a

distância da face anterior da clavícula até o encontro dos fascículos do plexo braquial e

do ângulo formado pelo músculo deltóide com a clavícula (ângulo deltoclavicular) até

atingir a projeção dos fascículos sobre a pele. Também foi verificada a posição dos

vasos axilares em relação ao assoalho da fossa.

Com base nos achados anatômicos foi sintetizada uma técnica de abordagem do

plexo braquial por via infraclavicular, que serve como uma alternativa de técnica ao

anestesiologista.

2.3) Resultados

Dos 100 cadáveres analisados, a fossa infraclavicular estava presente em 96 deles.

Os outros 4 casos, em que não havia fossa, pertenciam a pessoas que tinham a

musculatura hipertrofiada, e assim apresentavam apenas um sulco deltopeitoral que se

estendia superiormente até a clavícula.

Posição do plexo braquial na fossa infraclavicular: Identificou-se a presença dos

fascículos do plexo braquial no interior da fossa infraclavicular, sendo computados para

o estudo os 96 casos, que eram os possuidores de fossa infraclavicular, pois a proposta

do trabalho se baseiou no bloqueio anestésico através dela. Em 41 casos (42,7%) os

fascículos do plexo braquial se encontravam totalmente no assoalho da fossa

infraclavicular. Em 53 casos (55,2%) os fascículos estavam situados parte na fossa

infraclavicular e parte encobertos pela porção clavicular do músculo peitoral maior. Em

apenas 2 casos (2,1%) todos os fascículos ficavam ocultos pelo músculo peitoral maior.

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Posição da artéria axilar: Como a artéria axilar é o vaso mais lateral, a posição da

veia é irrelevante para o trabalho. Em 79 casos (82,3%), a artéria axilar encontrava-se

totalmente encoberta pelo feixe clavicular do músculo peitoral maior. Em 13 casos

(13,5%), a artéria apresentava-se em parte na fossa infraclavicular. Apenas em quatro

casos (4,2%), a artéria situava-se totalmente na fossa.

Tentou-se identificar com exatidão o local de acesso ao plexo braquial que tenha

como ponto de entrada a fossa infraclavicular. Neste acesso os pontos de referência são

fácilmente identificáveis (face anterior da clavícula e ângulo deltoclavicular),

permitindo determinar com precisão o local por onde passam os fascículos do plexo

braquial no interior da fossa infraclavicular e a que profundidade se encontram. A média

das medidas realizadas nas 96 fossas, a partir do ângulo deltoclavicular, em direção ao

centro da fossa, até alcançar a projeção superficial do plexo foi de 2,21 cm. Por outro

lado, a média das aferições tomadas, no sentido ântero-posterior, a partir da face

anterior da clavícula, até o encontro dos fascículos do plexo braquial, foi de 2,49 cm.

2.4) Técnica anestésica (baseada nos resultados)

Inicialmente deve-se localizar o ângulo formado pela junção da margem anterior do

músculo deltóide com a clavícula. A seguir, traça-se uma bissetriz do ângulo para o

centro da fossa medindo em torno de 2,21 cm. Este ponto corresponde à projeção

superficial do plexo braquial, e no qual deverá ser introduzida a agulha, perpendicular à

pele. Para evitar tração sobre o plexo braquial, o membro superior deverá ficar pendente

ao lado do corpo ou em discreta abdução. Por outro lado, a profundidade com que a

agulha deverá ser introduzida perpendicular à pele até alcançar os fascículos do plexo é

avaliada a partir da face anterior da clavícula até a agulha alcançar a profundidade de

2,5 cm (valor aproximado). Como esta profundidade foi obtida até a agulha atingir o

primeiro fascículo do plexo, aconselha-se que a agulha seja introduzida na profundidade

de 3 a 3,5 cm, pois corre-se o risco da injeção não atingir a bainha axilar ou atingir

apenas o fascículo lateral, que neste local é o que se encontra mais anterior. Essa técnica

é recomendada para cirurgias de mão e antebraço.

Perguntas

1. O que são nervos? E quais são as suas funções?

16

Nervos são cordões esbranquiçados constituídos por feixes de fibras nervosas reforçadas

por tecido conjuntivo que unem o SNC aos órgãos periféricos. Os nervos têm a função

de conduzir impulsos nervosos do SNC para a periferia (nervos eferentes) e da periferia

para o SNC (nervos aferentes)

2. Diferencie origem aparente de origem real.

A aparente corresponde ao ponto de emergência ou entrada do nervo na superfície do

SNC, já a real corresponde ao local onde estão localizados os corpos neuronais que

constituem os nervos.

3. Conceitue terminações nervosas e em que se divide.

Corresponde a porção distal das firas nervosas que às conecta com os órgãos efetores.

Terminações nervosas sensitivas e motoras.

4. O que são nervos espinhais e como estão divididos? Por que o a região

cervical possui oito pares de nervos espinhais?

Os nervos espinhais são os nervos que tem conexão na medula espinhal. 8 pares

cervicais 12 pares torácicos 5 pares sacrais 1 par coccígeo. Porque o primeiro par de

nervos espinhais sai entre o occipital e C1.

5. O que é dermátomo?

Território cutâneo inervado por fibras de uma única raiz dorsal.

6. Quais nervos cervicais fazem parte do plexo cervical e qual é a sua

divisão?

É formado pela anastomose das raízes ventrais dos quatro primeiros nervos

cervicais e um ramo do nervo C-5 que faz parte do plexo braquial. Podemos dividir o

plexo cervical em parte superficial-cutânea (mais sensitiva) e parte profunda (mais

motora).

7. Quais os dois principais ramos formados na parte profunda do plexo

cervical e quais são as estruturas inervadas por eles?

Nervo frênico que inerva o diafragma e possui um ramo para inervação do

pericárdio. E a alça cervical que inerva os músculos infra-hióideos (gênio-hióideo, omo-

hióideo, esternotireóideo, esterno-hióideo e tireo-hióideo).

8. Quais são os nervos da parte superficial e suas inervções?

N. Occipital menor(C2)->Pele posterior à orelha

N. Auricular Magno(C2 e C3)-> Pele sobre a parótida, pele sobre o p. mastóideo, pele

sobre o dorso do pavilhão da orelha

N. Cervical transverso(C2 e C3)-> Pele da parte anterior e lateral do pescoço

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N. Supraclaviculares (C3 e C4)-> Inervam a pele do ombro até o plano mediano

9. Por que são raras as lesões cervicais em qual nervo ocorrem as

principais lesões?

Devido a proteção oferecida pelos músculos do pescoço que circundam as raízes dos

nervos. No nervo frênico.

10. Por que o bloqueio anestésico no plexo cervical não pode ser feito com

pessoas com problemas cardiorrespiratórios?

Porque leva a paralisia do nervo frênico, o qual inerva o diafragma principal músculo da

respiração.

11. As fibras das divisões anteriores irão inervar estruturas anteriores

(portanto, __flexoras___) do membro superior. As fibras das divisões

posteriores irão inervar estruturas posteriores (portanto,

_extensoras__) do membro superior. Completar com: extensoras e

flexoras.

12. É característica do plexo braquial:

a) os ramos ventrais de C5 e C6 umem-se para formar o tronco

superior                      

b) os ramos ventrais de C7 e C8 umem-se para formar o tronco médio

c) o ramo ventral deT1 forma o tronco inferior

d) cada um dos troncos constitui divisões medial e lateral atrás da clavícula

13. Quais as raízes que formam o nervo torácico longo e que região ele

inerva?

C5, C6, C7. Inerva os músculos serráteis anteriores.

14. Quais os dois nervos que emergem no tronco superior?

Nervo supra-escapular e nervo subclávio.

15. Quais nervos terminais são formados pelo fascículo posterior do plexo

braquial?

Nervo radial e axilar.

16. Qual o bloqueio anestésico do plexo braquial é mais comumente

utilizado? R: Bloqueio axilar.

17. O bloqueio infraclavicular utiliza que região do corpo como via anestésica? R: A fossa infraclavicular.

18

18. Cite o que acontece com o ângulo entre o pescoço e o ombro numa queda que provoca uma lesão na parte superior do plexo? R: Há um aumento excessivo desse ângulo.

.19. O quadro clínico chamado “mão em garra” é ocasionado por lesões em

qual parte do plexo braquial? R: Parte inferior do plexo braquial.20. Cite tipos de tratamento para lesões do plexo braquial. R: Terapia

ocupacional e a fisioterapia, sendo que algumas lesões podem ser curadas sem tratamento. Algumas vezes é necessário fazer uma cirurgia de religamento dos nervos.

Referências Bibliográficas

o DANGELO e FATTINI. Anatomia Humana Sistêmica e Segmentar. 3. ed. São

Paulo: Atheneu, 2007.

o SNELL, Richard S. Anatomia Clínica para Estudantes de Medicina. 55. Ed. Rio

de Janeiro: Guanabara Koogan, 1999.

o MACHADO, Angelo. Neuroanatomia Funcional. 2. ed. São Paulo: Atheneu,

2006.

19

o MOORE e DALLEY. Anatomia orientada para a Clínica. 5. ed. Rio de Janeiro:

Guanabara Koogan, 2007.

o http://saber.sapo.ao/wiki/Nervo_ulnar

o http://saber.sapo.ao/wiki/Imagem:Gray809.png

o http://pt.wikilingue.com/es/Plexo_braquial

o http://www.malapedia.com/malapedia/forum-

anatomia+patologia+trauma+cirurgia+do+plexo+braquial-pt-G56.2-1339-

saude . php #1339

o http://www.sosmaorecife.com.br/page18/page28/page54/page54.html

o http://www.ronaldoazze.com.br/informe_medico/4. asphttp ://

www.auladeanatomia.com/neurologia/braquial.htm

o http://terapiadomovimento.blogspot.com/2010/09/reabilitacao-fisico-funcional-

nas.html

o http://www.auladeanatomia.com/neurologia/espinhais.htm# nn

o http://www.auladeanatomia.com/neurologia/neuro.htm# neurol

o http://www.iqb.es/anestesia/atlas/cap1/pcervical01/plexocervical01.htm

o http://www.compuland.com.br/anatomia/plexocervical.htm

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