Netter Anatomia Clínica leitura prática e visualmente ... fileNetter Anatomia Clínica 4 ª...

J O H N T. H A N S E N

NetterANATOMIACLínica

tradução da EDIÇÃO

Net

ter

AN

AT

OM

IA C

LÍNIC

A

EDIÇÃO

HANSEN

Netteranatomiaclínica

J O H N T. H A N S E N , PhD

4ª EDIÇÃO

Mais conciso. Mais visual. Mais clínico.

Concentre-se nos aspectos clinicamente relevantes da anatomia e conecte a anatomia normal a condições clínicas comuns com o Netter Anatomia Clínica, 4ª edição. Além da leitura prática e visualmente impressionante, este livro apresenta cerca de 600 excelentes ilustrações no estilo Netter que fornecem descrições essenciais de anatomia, embriologia e patologia para ajudá-lo a entender sua relevância clínica. De autoria de John Hansen, PhD, membro honorário da Association of Clinical Anatomists, é uma referência anatômica ideal para estudantes que pretendem aproveitar ao máximo o tempo de estudo ou precisam de uma revisão concisa da anatomia clínica.

• Boxesdefococlínicoapresentamcentenas de correlações clínicas ilustradas que conectam a anatomia à fisiopatologia. Todas as correlações clínicas – mais de 200 no total – são ilustradas.

• Tabelasdecaracterísticasexplicama relação entre estrutura e função.

• As tabelas Músculo/Ligamento/Articulação resumem pontos de fixação, ações e outras informações importantes relacionadas a cada estrutura.

• Tanto as questões de revisão quanto as respostas ajudam a avaliar seu domínio acerca do conteúdo e identificar áreas às quais você pode precisar se dedicar mais.

• O formato portátil facilita o manuseio do livro em qualquer lugar.

NOVO nesta edição:

• Mais questões de revisão, incluindo perguntas baseadas em figuras e imagens

• Mais boxes de foco clínico

4ª

4ª

ACESSE MATERIAL EXTRAONLINE em português!

Detalhes dentro do livro.

www.elsevier.com.br

Classificação de Arquivo RecomendadaAnatomia

COMPLEMENTE OS SEUS ESTUDOS!

Este livro tem conteúdo extra no sitewww.evolution.com.br.Registre o código queestá no verso da capa, dentro deste livro e acesse:

- casos clínicos.

A aquisição desta obrahabilita o acesso ao sitewww.evolution.com.braté o lançamento dapróxima edição emportuguês, ou até queesta edição em portuguêsnão esteja mais disponívelpara venda pela Elsevier,o que ocorrer primeiro.

Netter-Anatomia Cleinica Lu.indd 1 5/28/19 11:05 PM

Netter Anatomia Clínica

4 ª Edição

John T. Hansen, PhD Professor of Neuroscience Former Chair of Neurobiology and Anatomy and Associate Dean for Admissions University of Rochester Medical Center Rochester, New York

Ilustrações por

Frank H. Netter, MD

Ilustradores Colaboradores Carlos A.G. Machado, MD

John A. Craig, MD

James A. Perkins, MS, MFA

Kristen Wienandt Marzejon, MS, MFA

Tiffany S. DaVanzo, MA, CMI

c0045.indd iiic0045.indd iii 21/05/19 8:48 AM21/05/19 8:48 AM

© 2019 Elsevier Editora Ltda.

Todos os direitos reservados e protegidos pela Lei 9.610 de 19/02/1998.

Nenhuma parte deste livro, sem autorização prévia por escrito da editora, poderá ser reproduzida ou transmitida sejam quais forem os meios empregados: eletrônicos, mecânicos, fotográfi cos, gravação ou quaisquer outros.

ISBN: 978-85-352-9207-7

ISBN versão eletrônica: 978-85-352-9208-4

NETTER ’ S CLINICAL ANATOMY, FOURTH EDITION Copyright © 2019 by Elsevier Inc. Previous editions copyrighted 2014, 2009, 2005

This translation of Netter ’s Clinical Anatomy, 4 th Edition, by John T. Hansen was undertaken by Elsevier Editora Ltda. and is published by arrangement with Elsevier Inc. Esta tradução de Netter ’s Clinical Anatomy, 4 th Edition, de John T. Hansen foi produzida por Elsevier Editora Ltda. e publicada em conjunto com Elsevier Inc. ISBN: 978-0-323-53188-7

Capa Luciana Mello e Monika Mayer

Editoração Eletrônica Thomson Digital

Elsevier Editora Ltda. Conhecimento sem Fronteiras

Rua da Assembleia, n° 100 – 6° andar – Sala 601 20011-904 – Centro – Rio de Janeiro – RJ

Av. Doutor Chucri Zaidan, n° 296 – 23° andar 04583-110 – Brooklin Novo – São Paulo – SP

Serviço de Atendimento ao Cliente 0800 026 53 40 [email protected]

Consulte nosso catálogo completo, os últimos lançamentos e os serviços exclusivos no site www.elsevier.com.br

NOTA Esta tradução foi produzida por Elsevier Brasil Ltda. sob sua exclusiva responsabilidade. Médicos e pes-quisadores devem sempre fundamentar-se em sua experiência e no próprio conhecimento para avaliar e empregar quaisquer informações, métodos, substâncias ou experimentos descritos nesta publicação. Devido ao rápido avanço nas ciências médicas, particularmente, os diagnósticos e a posologia de medi-camentos precisam ser verifi cados de maneira independente. Para todos os efeitos legais, a Editora, os autores, os editores ou colaboradores relacionados a esta tradução não assumem responsabilidade por qualquer dano ou prejuízo causado a pessoas ou propriedades envolvendo responsabilidade pelo produto, negligência ou outros, ou advindos de qualquer uso ou aplicação de quaisquer métodos, produtos, ins-truções ou ideias contidos no conteúdo aqui publicado.

CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO NA PUBLICAÇÃOSINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ

H222n

Hansen, John T. Netter anatomia clínica / John T. Hansen ; ilustração Frank H. Netter ; revisão científi ca e tradução Rafael Cisne de Paula. - 4. ed. - Rio de Janeiro : Elsevier, 2019.

Tradução de: Netter ‘s clinical anatomy Inclui índice ISBN 9788535292077

1. Anatomia humana. I. Netter, Frank H. II. Paula, Rafael Cisne de. III. Título

19-56926 CDD: 611 CDD: 611

Leandra Felix da Cruz - Bibliotecária - CRB-7/6135

09/05/2019 10/05/2019

c0050.indd ivc0050.indd iv 21/05/19 9:12 AM21/05/19 9:12 AM

Dedico este livro à minha esposa Paula,

aos meus fi lhos Amy e Sean

e aos meus netos Abigail, Benjamin e Jonathan .

Sem o amor incondicional deles, presença e incentivo, pouco teria sido realizado pessoal ou profi ssionalmente. Porque nós compartilhamos tanto que esse esforço, como todos os outros, foi

multiautoral.

c0055.indd vc0055.indd v 21/05/19 9:14 AM21/05/19 9:14 AM

vi

Rafael Cisne de Paula

Mestre em Neurociências pela Universidade Federal Fluminense (UFF) Doutor em Ciências pela Universidade de São Paulo (USP) e Universidade de Zurich Professor e Pesquisador de Anatomia Humana do Departamento de Morfologia da UFF Membro e Diretor Executivo da Sociedade Brasileira de Anatomia Membro da Sociedade Pan-americana de Anatomia

Revisão Científi ca e Tradução

c0060.indd vic0060.indd vi 21/05/19 3:53 PM21/05/19 3:53 PM

vii

Frank H. Netter, MD

Frank H. Netter nasceu em 1906 na cidade de Nova York. Estudou na Art Students’ League e na National Academy of Design antes de entrar no curso de medicina na New York University, onde recebeu seu diploma de médico em 1931. Durante seus anos de estudante, o caderno do Dr. Netter chamava a atenção de todos da faculdade de medicina e de outros médicos, permitindo-lhe aumen-tar sua renda ilustrando artigos e livros didáticos. Ele continuou fazendo ilustrações como atividade secun-dária depois de se tornar um cirurgião em 1933, mas posteriormente optou por desistir de sua prática em prol de se dedicar completamente à arte. Após servir ao Exército dos Estados Unidos durante a Segunda Guerra Mundial, o Dr. Netter iniciou sua longa colaboração com a CIBA Pharmaceutical Company (agora Novartis Phar-maceuticals). Essa parceria de 45 anos resultou em uma coleção extraordinária de arte médica muito utilizada por médicos e profi ssionais da saúde em todo o mundo.

Em 2005, a Elsevier, Inc., adquiriu a Coleção Netter e todas as publicações da Icon Learning Systems. Mais de 50 publicações com a arte do Dr. Netter estão dis-ponibilizadas em inglês pela Elsevier, Inc. ( www.us.elsevierhealth.com/Netter e www.elsevierhealth.com).

As obras do Dr. Netter estão entre os melhores exem-plos do uso de ilustrações no ensino de conceitos médi-cos. Os 13 livros da Coleção Netter de Ilustrações Médi-cas , que incluem a maior parte das 20 mil ilustrações criadas pelo Dr. Netter, tornaram-se e continuam sendo um dos mais famosos trabalhos médicos publicados. O Netter Atlas de Anatomia Humana , publicado pela primeira vez em 1989, apresenta as ilustrações anatô-micas da Coleção Netter. Atualmente traduzido para 16 idiomas, é o atlas de anatomia eleito por estudantes de medicina e de outras áreas da saúde em todo o mundo.

As ilustrações de Netter não são apreciadas apenas por suas qualidades estéticas, mas principalmente por seu conteúdo intelectual. Como o próprio Dr. Netter escreveu em 1949, “[…] o esclarecimento de um assunto é o objetivo e a meta da ilustração. Não importa quão bem pintado, quão delicado e sutilmente um assunto seja retratado, é de pouco valor como ilustração médica se não servir para mostrar com clareza algum ponto de interesse médico”. O planejamento, a concepção, o ponto de vista e a abordagem do Dr. Netter são o que compõem suas pinturas e as tornam tão intelectual-mente valiosas.

Frank H. Netter, MD, médico e artista, morreu em 1991.

Saiba mais sobre o médico-artista cujo trabalho inspirou a Coleção Netter de Referências : http://www.netterimages.com/artist-frank-h-netter.html .

Carlos A. G. Machado, MD

Carlos A. G. Machado foi escolhido pela Novartis para ser o sucessor do Dr. Netter. Ele continua a ser o prin-cipal artista que contribui para a Coleção Netter de Ilus-trações Médicas .

Autodidata em ilustração médica, o cardiologista Carlos Machado contribuiu com atualizações detalha-das para algumas das lâminas originais do Dr. Netter e criou muitas ilustrações de sua autoria no estilo de Netter, como uma extensão da coleção. A experiência fotorrealista do Dr. Machado e a aguçada percepção da relação médico-paciente infl uenciaram seu estilo visual vívido e marcante. Sua dedicação à pesquisa de cada tópico e assunto abordados o coloca como o principal ilustrador médico atual.

Saiba mais sobre sua história e sua arte em: https://netterimages.com/artist-carlos-a-g-machado.html.

Sobre os Artistas

c0065.indd viic0065.indd vii 21/05/19 9:16 AM21/05/19 9:16 AM

viii

John T. Hansen, PhD , é Professor de Neuro-ciências e ex-Reitor Associado para Admissões na University of Rochester Medical Center. Foi Chefe do Departamento de Neurobiologia e Anatomia antes de se tornar Reitor Associado. O Dr. Hansen recebeu diversos prêmios acadêmicos de três escolas médicas diferentes. Em 1999, recebeu o Alpha Omega Alpha Robert J. Glaser Distinguished Teacher Award, concedido anualmente pela Association of American Medical Colleges para educadores médicos

reconhecidos nacionalmente. A carreira investigativa científi ca do Dr. Hansen abrangeu o estudo dos siste-mas dopaminérgicos central e periférico, da neuro-plasticidade e da infl amação neural. Além de suas aproximadamente 100 publicações, é coautor do Netter Atlas de Fisiologia Humana ; editor-chefe do Netter Atlas de Anatomia Humana ; autor do Netter’s Anatomy Flash Cards , Essential Anatomy Dissector e Netter Anatomia para Colorir ; e coautor do TNM Staging Atlas with Oncoanatomy .

Sobre o Autor

c0070.indd viiic0070.indd viii 21/05/19 9:17 AM21/05/19 9:17 AM

ix

Compilar as ilustrações para pesquisar e escrever Netter Anatomia Clínica , quarta edição, tem sido uma tarefa agradável e educativa, confi rmando novamente a impor-tância da aprendizagem continuada nas profi ssões da saúde.

Netter Anatomia Clínica é para todos os meus alu-nos, e sou grato a todos eles que, como muitos outros, anseiam por uma melhor visualização para ajudar a aprender o essencial e relevante da anatomia que funda-menta a prática da medicina. A anatomia é uma ciência visual, e as ilustrações do Netter são o padrão-ouro de ilustrações médicas.

Meu agradecimento e apreço a meus colegas e reviso-res que forneceram o incentivo e as críticas construtivas que esclareceram muitos aspectos do livro. Gostaria de agradecer especialmente a David Lambert, MD, Reitor Associado Sênior para Graduação em Educação Médica em Rochester, coautor da primeira edição deste livro e que continua a ser um colega e amigo estimado.

Na Elsevier, tem sido um prazer trabalhar com profi ssionais dedicados que manusearam, moldaram e cultivaram o sonho além da minha imaginação. Devo muito aos esforços de Marybeth Th iel, Editora Sênior de

Desenvolvimento de Conteúdo, e John Casey, Gerente de Projetos Sênior. Ambos me mantinham organizado, focado e em dia com os prazos. Sem eles, pouco teria sido feito. Agradecimentos e apreço também a Patrick Ferguson, Designer, e Karen Giacomucci, Gerente de Ilustração. Um agradecimento especial a Madelene Hyde, Diretora de Publicações, e Elyse O’Grady, Estra-tegista Sênior de Conteúdo, por acreditarem na ideia e sempre reconhecerem meus esforços. Essa equipe competente defi ne a palavra “profi ssionalismo” e tem sido uma honra trabalhar com todos os eles.

Um agradecimento especial também a Carlos Macha-do, MD, por suas belas representações artísticas, que complementaram, atualizaram e ampliaram a coleção anatômica de Netter. Além disso, gostaria de expressar minha gratidão a meus colegas da Rochester por suas considerações generosas e construtivas.

Finalmente, agradeço a Frank H. Netter, MD, cujo gênio criativo vive em gerações de profi ssionais da saúde que aprenderam anatomia clínica com sua rica coleção de ilustrações médicas.

A todas essas e outras pessoas notáveis, “obrigado”. John T. Hansen, PhD.

Agradecimentos

c0075.indd ixc0075.indd ix 21/05/19 9:20 AM21/05/19 9:20 AM

A anatomia humana é o fundamento sobre o qual nossa educação médica, odontológica e das demais áreas da saúde é construída. Entretanto, atualmente o currículo das ciências biomédicas deve abranger um crescente corpo de conhecimentos científi cos, muitas vezes em poucas horas, com disciplinas concorrentes, além de englobar o surgimento de novas tecnologias. Muitas dessas tecnologias, especialmente aquelas no campo científi co das imagens, fazem compreender a anatomia como mais importante, firmando essa disciplina no campo da medicina clínica. É justo dizer que médicos competentes e outros profi ssionais da saúde não podem simplesmente ver seu treinamento anatômico isolado das implicações clínicas relacionadas com a anatomia.

Nesse contexto, tenho orgulho em apresentar a quarta edição do Netter Anatomia Clínica . Gerações de estudantes usaram as ilustrações do Dr. Frank H. Netter para aprender anatomia, e este livro combina belas representações anatômicas e embriológicas com numerosas ilustrações clínicas para ajudá-los a preen-cher a lacuna entre a anatomia normal e sua aplicação clínica em cada região do corpo humano.

Esta quarta edição fornece um texto sucinto, com marcação de pontos-chave e amplas tabelas de resu-mo, que oferecem aos estudantes um livro didático da anatomia humana natural, conciso e descritivo, bem como uma referência e um guia para consulta rápida aos profi ssionais clínicos. Além disso, 215 quadros de Focos Clínicos, abrangendo algumas das condições clínicas mais recorrentes observadas na prática médica, estão integrados a este livro. Essas correlações clíni-cas são reunidas a partir de uma grande variedade de áreas médicas, incluindo a medicina de emergência, a radiologia, a ortopedia e a cirurgia, mas também incluem aspectos clínicos e anatômicos relevantes para os campos da cardiologia, da endocrinologia, das doenças infecciosas, da neurologia, da oncologia, da biologia reprodutiva e da urologia. Pelo design , o texto e as correlações clínicas não são exaustivos, mas destinam-se a ajudar os estudantes a se concentrarem

nos elementos essenciais da anatomia e começarem a apreciar algumas manifestações clínicas relacionadas. Outras características desta edição são: • Um capítulo introdutório destinado a orientar os

estudantes sobre os sistemas corporais orgânicos. • Um conjunto de orientações clínicas ao final dos

capítulos com questões de revisão de múltipla esco-lha designadas a ajudar a reforçar o aprendizado de conceitos-chave pelos estudantes.

• Embriologia básica de cada sistema, que fornece um quadro contextual para a anatomia humana pós-natal e os vários defeitos congênitos mais recorrentes.

• Acesso on-line a quadros adicionais de Foco Clínico . Meu objetivo ao escrever esta quarta edição atualiza-

da do Netter Anatomia Clínica foi fornecer uma intro-dução concisa e focada para a anatomia clínica como uma alternativa viável para a compreensão dos livros de anatomia mais abrangentes, os quais poucos estudan-tes leem frequentemente encontram difi culdades para avançar quando se concentram em detalhes anatômicos essenciais. Além disso, este livro-texto serve como uma excelente revisão para estudantes que estejam iniciando sua carreira clínica ou programas eletivos e como texto de referência em que os clínicos irão encontrar utilidade para revisão e educação dos pacientes.

O texto não é tão abrangente, mas contempla o essencial da anatomia para o profissional generalis-ta em formação, que é comumente encontrado no primeiro ano do curso de Medicina. Concentrei-me intencionalmente na anatomia que um acadêmico do início do curso seria capaz de compreender e de basear suas práticas, especialmente neste tempo em que as disciplinas de anatomia são frequentemente curtas e as dissecções, abreviadas. Os alunos que escolherem especialidades que exijam um conheci-mento anatômico aprofundado (p. ex., especialidades cirúrgicas, radiologia, fisioterapia etc.) necessitarão de maior aprofundamento, o que poderá ser adqui-rido durante sua formação médica ou em cursos de pós-graduação. Ao atender às necessidades dos est u-

Prefácio

c0080.indd xc0080.indd x 21/05/19 9:34 AM21/05/19 9:34 AM

Prefácio xi

dantes iniciantes e oferecer detalhamento amplo para revisões subsequentes e consultas, minha esperança é de que Netter Anatomia Clínica , quarta edição, seja um livro de anatomia eleito para ser lido e utilizado por alunos ao longo de suas carreiras médicas ou de outras áreas da saúde.

Espero que você, estudante ou profi ssional da saúde, encontre em Netter Anatomia Clínica , quarta edição, um valioso instrumento para aprimorar seus conheci-mentos de anatomia como apenas Frank Netter pode apresentá-lo.

John T. Hansen, PhD.

c0080.indd xic0080.indd xi 21/05/19 9:34 AM21/05/19 9:34 AM

xii

capítulo 1 Introdução ao Corpo Humano 1

capítulo 2 Dorso 51

capítulo 3 Tórax 93

capítulo 4 Abdome 157

capítulo 5 Pelve e Períneo 233

capítulo 6 Membro Inferior 291

capítulo 7 Membro Superior 367

capítulo 8 Cabeça e Pescoço 437

Índice 557

Sumário

c0085.indd xiic0085.indd xii 21/05/19 9:37 AM21/05/19 9:37 AM

xiii

capítulo 1 Introdução ao Corpo Humano 1-1 Psoríase, 5

1-2 Queimaduras, 6

1-3 Linhas de Clivagem (Linhas de Langer), 6

1-4 Fraturas, 12

1-5 Doença Articular Degenerativa, 13

1-6 Aterogênese, 19

1-7 Asma, 23

1-8 Espaços Potenciais, 38

Disponível On-line

1-9 Miastenia Gravis

capítulo 2 Dorso 2-1 Escoliose, 53

2-2 Fraturas Cervicais, 55

2-3 Osteoartrose, 57

2-4 Osteoporose, 60

2-5 Espondilólise e Espondilolistese, 61

2-6 Herniação do Disco Intervertebral, 61

2-7 Dor nas Costas Associada às Articulações dos Processos Articulares (Zigoapofi sárias), 63

2-8 Dor Lombar, 64

2-9 Lesão em “Chicote”, 66

2-10 Herpes-zóster, 77

2-11 Punção Lombar e Anestesia Epidural (ou Peridural), 79

2-12 Espinha Bífi da, 85

Disponíveis On-line

2-13 Dor Miofascial

2-14 Síndromes Espinais Agudas

capítulo 3 Tórax 3-1 Lesões da Caixa Torácica, 98

3-2 Doença Fibrocística da Mama, 102

3-3 Câncer de Mama, 103

Quadros de Foco Clínico

c0090.indd xiiic0090.indd xiii 21/05/19 9:42 AM21/05/19 9:42 AM

xiv Quadros de Foco Clínico

3-4 Mastectomia Parcial, 104

3-5 Mastectomia Radical Modifi cada, 105

3-6 Tubos para Drenagem do Tórax, 109

3-7 Fibrose Pulmonar Idiopática, 111

3-8 Embolia Pulmonar, 112

3-9 Câncer de Pulmão, 113

3-10 Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica, 114

3-11 Tamponamento Cardíaco, 117

3-12 Circulação Coronariana Dominante, 118

3-13 Angina Pectoris (Dor Referida da Isquemia do Miocárdio), 122

3-14 ( Bypass ) Coronariano, 122

3-15 Angiogênese Coronariana, 123

3-16 Infarto do Miocárdio, 125

3-17 Ausculta Cardíaca, 126

3-18 Doenças das Valvas Cardíacas, 127

3-19 Marca-passos Cardíacos, 129

3-20 Desfi briladores Cardíacos, 130

3-21 Massas Mediastinais, 135

3-22 Defeito do Septo Ventricular, 144

3-23 Defeito do Septo Interatrial, 145

3-24 Persistência do Ducto Arterial, 146

3-25 Reparo da Tetralogia de Fallot, 147


3-26 Hemotórax

3-27 Tosse Crônica

3-28 Pneumonia

3-29 Doença Cardiovascular (Idosos e Mulheres)

3-30 Doença do Enxerto da Veia Safena

3-31 Endocardite Infecciosa

3-32 Prolapso da Valva Mitral

3-33 Taquicardia Ventricular

3-34 Quilotórax

3-35 Coarctação da Aorta

capítulo 4 Abdome 4-1 Hérnias da Parede Abdominal, 164

4-2 Hérnias Inguinais, 169

4-3 Hidrocele e Varicocele, 170

4-4 Apendicite Aguda, 175

4-5 Doença de Refl uxo Gastroesofágico (DRGE), 177

4-6 Hérnia Hiatal, 178

4-7 Doença Ulcerosa Péptica, 179

4-8 Cirurgia Bariátrica, 180

4-9 Doença de Crohn, 181

4-10 Colite Ulcerativa, 182

4-11 Diverticulose, 183

c0090.indd xivc0090.indd xiv 21/05/19 9:42 AM21/05/19 9:42 AM

Quadros de Foco Clínico xv 4-12 Câncer Colorretal, 184

4-13 Volvo, 185

4-14 Intussuscepção, 187

4-15 Cálculos Biliares (Colelitíase), 188

4-16 Câncer Pancreático, 190

4-17 Ruptura do Baço, 191

4-18 Cirrose Hepática, 197

4-19 Hipertensão Portal, 198

4-20 Cálculos Renais, 206

4-21 Uropatia Obstrutiva, 207

4-22 Tumores Malignos Renais, 208

4-23 Tratamento Cirúrgico do Aneurisma de Aorta Abdominal, 210

4-24 Megacolo Congênito, 217

4-25 Divertículo de Meckel, 220

4-26 Má Rotação Congênita do Colo, 222

4-27 Feocromocitoma, 223

4-28 Fusão Renal, 224


4-29 Abdome Agudo: Etiologia Visceral

4-30 Síndrome do Colo Irritável

4-31 Pielonefrite Aguda

4-32 Causas e Consequências da Hipertensão Portal

capítulo 5 Pelve e Períneo 5-1 Fraturas Pélvicas, 235

5-2 Infecções do Trato Urinário, 241

5-3 Incontinência por Estresse em Mulheres, 244

5-4 Prolapso Uterino, 245

5-5 Carcinoma Cervical, 245

5-6 Leiomiomas Uterinos (Miomas), 246

5-7 Endometriose, 246

5-8 Carcinoma Endometrial Uterino, 247

5-9 Doença Infl amatória Pélvica Crônica, 247

5-10 Sangramento Uterino Disfuncional, 248

5-11 Gravidez Ectópica, 249

5-12 Reprodução Assistida, 249

5-13 Câncer de Ovário, 250

5-14 Vasectomia, 253

5-15 Câncer de Testículo, 254

5-16 Hidrocele e Varicocele, 254

5-17 Ressecção Transuretral da Próstata, 255

5-18 Carcinoma Prostático, 256

5-19 Hemorroidas, 269

5-20 Episiotomia, 270

5-21 Doenças Sexualmente Transmissíveis, 271

5-22 Trauma Uretral em Homens, 275

c0090.indd xvc0090.indd xv 21/05/19 9:42 AM21/05/19 9:42 AM

xvi Quadros de Foco Clínico

5-23 Extravasamento de Urina em Homens, 275

5-24 Disfunção Erétil, 276

5-25 Hipospadias e Epispadias, 280

5-26 Anomalias Uterinas, 281

5-27 Circuncisão Masculina (Recém-Nascidos), 282

Disponível On-line

5-28 Tumores Ovarianos

capítulo 6 Membro Inferior 6-1 Trombose Venosa Profunda, 293

6-2 Luxação Congênita do Quadril, 296

6-3 Fraturas Pélvicas, 297

6-4 Fratura Intracapsular do Colo do Fêmur, 298

6-5 Úlcera por Pressão (Decúbito), 302

6-6 Síndrome do Trato (Banda) Iliotibial, 303

6-7 Fraturas da Diáfi se (Corpo) e Epífi se Distal do Fêmur, 304

6-8 Lesões dos Músculos da Coxa, 307

6-9 Diagnóstico de Dor entre as Regiões do Quadril, Região Glútea e Lombar, 309

6-10 Revascularização do Membro Inferior, 311

6-11 Pulso Femoral e Acesso Vascular, 312

6-12 Mieloma Múltiplo, 318

6-13 Fraturas Tibiais, 319

6-14 Refl exo Tendíneo Profundo, 319

6-15 Lesões Patelares, 320

6-16 Ruptura do Ligamento Cruzado Anterior, 320

6-17 Entorse dos Ligamentos do Joelho, 321

6-18 Dilaceração dos Meniscos, 321

6-19 Doença de Osgood-Schlatter, 322

6-20 Osteoartrite do Joelho, 322

6-21 Artrites e Bursite Séptica, 323

6-22 Canelite (Shin Splints), 325

6-23 Osteossarcoma da Tíbia, 325

6-24 Geno Varo e Valgo, 330

6-25 Síndrome Compartimental por Esforço Induzido, 330

6-26 Tendinite e Bursite Aquilianas, 331

6-27 Pé Caído, 336

6-28 Entorses de Tornozelo, 336

6-29 Fraturas do Tornozelo, 337

6-30 Fraturas Rotacionais, 339

6-31 Fraturas do Calcâneo, 340

6-32 Pé Torto Congênito, 343

6-33 Injúrias dos Metatarsos e Falanges, 344

6-34 Fasciíte Plantar, 345

6-35 Deformidades dos Dedos, 345

6-36 Fraturas do Colo do Tálus, 346

6-37 Infecções Comuns no Pé, 347

c0090.indd xvic0090.indd xvi 21/05/19 9:42 AM21/05/19 9:42 AM

Quadros de Foco Clínico xvii 6-38 Lesões no Pé do Paciente Diabético, 348

6-39 Doença Arterial Oclusiva, 349

6-40 Gota, 349

Disponível On-line

6-41 Cicatrização de Fraturas

capítulo 7 Membro Superior 7-1 Luxação Glenoumeral, 370

7-2 Fratura Proximal do Úmero, 371

7-3 Fratura Clavicular, 372

7-4 Lesão do Manguito Rotador, 376

7-5 Tendinite e Bursite do Ombro, 377

7-6 Plexopatia Braquial, 380

7-7 Lipoma Axilar, 383

7-8 Refl exos Tendinosos Profundos, 389

7-9 Fraturas do Úmero, 389

7-10 Ruptura do Bíceps Braquial, 392

7-11 Luxação do Cotovelo, 393

7-12 Fratura da Cabeça e do Colo do Rádio, 397

7-13 Biomecânica das Fraturas Radiais do Antebraço, 399

7-14 Fratura do Eixo da Ulna, 404

7-15 Fratura Distal do Rádio (de Colles), 404

7-16 Compressão do Nervo Mediano e Síndrome do Túnel do Carpo, 409

7-17 Fratura do Escafoide, 410

7-18 Teste de Allen, 410

7-19 Tenossinovite de De Quervain, 411

7-20 Luxação da Articulação Interfalângica Proximal, 412

7-21 Lesões dos Dedos, 413

7-22 Compressão do Nervo Radial, 419

7-23 Compressão Proximal do Nervo Mediano, 422

7-24 Síndrome do Túnel Ulnar, 423

7-25 Avaliação Clínica da Neuropatia Compressiva, 424

7-26 Compressão Ulnar no Túnel Cubital, 425


7-27 Dedo em Gatilho

7-28 Artrite Reumatoide

7-29 Acesso Venoso Central

capítulo 8 Cabeça e Pescoço 8-1 Fraturas Cranianas, 441

8-2 Fraturas Zigomáticas, 441

8-3 Fraturas da Porção Média da Face, 442

8-4 Hidrocefalia, 448

8-5 Meningite, 449

8-6 Hemorragia Subaracnóidea, 451

c0090.indd xviic0090.indd xvii 21/05/19 9:42 AM21/05/19 9:42 AM

xviii Quadros de Foco Clínico

8-7 Hematomas Epidurais, 453

8-8 Hematomas Subdurais, 454

8-9 Ataque Isquêmico Transitório, 454

8-10 Acidente Vascular Encefálico, 455

8-11 Fístula Carótido-cavernosa, 456

8-12 Circulação Contralateral após Oclusão da Artéria Carótida Interna, 456

8-13 Demência Vascular (Multi-infartos), 457

8-14 Tumores Cerebrais, 458

8-15 Tumores Cerebrais Metastáticos, 459

8-16 Neuralgia do Trigêmeo, 464

8-17 Herpes-zóster, 464

8-18 Paralisia do Nervo Facial (de Bell), 465

8-19 Tétano, 466

8-20 Fratura Orbital por Explosão, 469

8-21 Testes Clínicos dos Músculos Extraoculares, 471

8-22 Síndrome de Horner, 472

8-23 Infecções da Pálpebra e Desordens Conjuntivais, 477

8-24 Papiledema, 477

8-25 Retinopatia Diabética, 478

8-26 Glaucoma, 479

8-27 Desordens Oculares Refratárias, 480

8-28 Catarata, 481

8-29 Refl exo Pupilar Fotomotor, 482

8-30 Otite Externa Aguda e Otite Média, 486

8-31 Testes de Weber e Rinne, 488

8-32 Implante Coclear, 488

8-33 Vertigem, 489

8-34 Remoção de Neuroma Acústico, 490

8-35 Deslocamento Mandibular, 491

8-36 Fraturas Mandibulares, 493

8-37 Rinossinusite, 495

8-38 Sangramento Nasal, 500

8-39 Lesões Orais Comuns, 507

8-40 Câncer da Cavidade Oral, 508

8-41 Hipertireoidismo com Bócio Difuso (Doença de Graves), 517

8-42 Hipotireoidismo Primário, 518

8-43 Manifestações do Hiperparatireoidismo Primário, 519

8-44 Via Aérea de Emergência: Cricotireotomia, 526

8-45 Manifestação de Rouquidão, 526

8-46 Lesões Nervosas (NC X e NC XII), 539

8-47 Craniossinostose, 547

8-48 Anomalias Congênitas da Cavidade Oral, 547

8-49 Anomalias do Arco e Bolsa Faríngea, 548

c0090.indd xviiic0090.indd xviii 21/05/19 9:42 AM21/05/19 9:42 AM

93

capítulo

1 . INTRODUÇÃO

O tórax fica entre o pescoço e o abdome, abrigando os grandes vasos, o coração e os pulmões, e provê um canal para estruturas que seguem entre a cabeça e o pescoço superiormente; o abdome, a pelve e os mem-bros inferiores, inferiormente. O tórax e suas estruturas viscerais são envolvidos nas seguintes funções: • Proteção: a caixa torácica e seus músculos protegem

as estruturas vitais do tórax. • Sustentação: a caixa torácica proporciona um supor-

te muscular para o membro superior. • Condução: o tórax tem uma abertura torácica supe-

rior, uma abertura torácica inferior e um mediastino central.

• Segmentação: o tórax constitui um excelente exem-plo de segmentação, uma característica marcante na organização do corpo dos vertebrados.

• Respiração: movimentos do diafragma e dos mús-culos intercostais são essenciais para a expansão da cavidade torácica, facilitando a entrada de ar para os pulmões no processo respiratório.

• Bombeamento de sangue: o tórax contém o cora-ção, que bombeia o sangue por meio das circulações pulmonar e sistêmica. O esterno, as costelas (12 pares) e as vértebras toráci-

cas (12) envolvem o conteúdo torácico, proporcionando uma caixa torácica estável, que tanto protege as estrutu-ras viscerais do tórax quanto fornece assistência à res-piração. Por causa da extensão inferior da caixa torácica, o tórax também fornece proteção a algumas vísceras abdominais, incluindo o f ígado e a vesícula biliar no lado direito, o estômago e o baço no lado esquerdo, assim como as glândulas suprarrenais e os polos superiores dos rins de ambos os lados.

Na abertura superior do tórax (anatomicamente, a entrada da caixa torácica) passam grandes vasos, nervos importantes, o ducto torácico, a traqueia e o esôfago entre o pescoço e o tórax. Os médicos geralmente

relatam a “síndrome do desfi ladeiro torácico” como um conjunto de sintomas associados à compressão do plexo braquial quando ele passa sobre a primeira costela (espe-cifi camente, o ramo anterior de T1). Tecnicamente, isso é um equívoco, porque esses nervos não estão passando através da abertura torácica superior ( entrada torácica ). A abertura inferior do tórax (anatomicamente a saída torácica ) dá passagem a veia cava inferior (VCI), aorta, esôfago, nervos e ducto torácico entre o tórax e a cavida-de abdominal. Além disso, o tórax, lateralmente, contém duas cavidades pleurais e um “espaço intermediário” central chamado mediastino , que é dividido da seguinte forma ( Fig. 3.1 ): • Mediastino superior: um compartimento mediano

que se projeta acima de um plano horizontal imaginá-rio, passando através do manúbrio do esterno (ângulo do esterno ou de Louis) e o disco intervertebral entre as vértebras T4 e T5.

• Mediastino inferior: um compartimento mediano abaixo desse mesmo plano horizontal, que é subdi-vidido em mediastino anterior, médio (contendo o coração) e posterior.

2 . ANATOMIA DE SUPERFÍCIE

Principais Referências

As principais referências na superf ície do tórax para projetar as estruturas incluem ( Fig. 3.2 ): • Incisura jugular (supraesternal): uma incisura

marcando o nível da segunda vértebra torácica, a extremidade superior do manúbrio do esterno e o ponto médio entre as articulações das duas clavículas. A traqueia é palpável na incisura.

• Ângulo do esterno (de Louis): marca a articula-ção entre o manúbrio e o corpo do esterno, a linha divisória entre os mediastinos superior e inferior e o local de articulação das segundas cartilagens cos-tais (útil para a contagem das costelas e dos espaços intercostais).

3 Tórax

1. INTRODUÇÃO

2. ANATOMIA DE SUPERFÍCIE

3. PAREDE TORÁCICA

4. PLEURAS E PULMÕES

5. PERICÁRDIO E CORAÇÃO

6. MEDIASTINO

7. EMBRIOLOGIA

TESTE SEUS CONHECIMENTOS

c0015.indd 93c0015.indd 93 20/05/19 2:15 PM20/05/19 2:15 PM

94 Capítulo 3 Tórax

• Papila mamária: é uma referência para o dermátomo de T4 e o nível aproximado da cúpula do diafragma, do lado direito.

• Processo xifoide: marca o limite inferior do esterno e o ponto de fi xação anterior do diafragma.

Planos de Referência

Além do ângulo do esterno (de Louis), os médicos cos-tumam usar outros planos imaginários de referência para ajudar na localização das estruturas viscerais subjacentes de significado clínico. Planos verticais

importantes de referência incluem os seguintes ( Fig. 3.3 ): • Linha medioclavicular: passando logo medial à papila

mamária • Linha axilar anterior: margem inferolateral do mús-

culo peitoral maior; demarca a prega axilar anterior • Linha axilar média: uma linha descendente no ponto

médio da axila *

M. esternocleidomastóideo

Incisura jugular

M. deltoide

Corpo do esterno

Papila mamária

M. serrátil anterior

Linha alba

Processo xifoide do esterno

M. serrátil anterior

M. latíssimo do dorso

Extremidade acromial

Cabeça clavicular M. peitoralmaior

Prega axilar anterior

Prega axilar posterior

AxilaClavícula

Extremidadeesternal

Extremidadeacromial

FIGURA 3.2 Anatomia de superf ície do tórax. (De Netter Atlas de Anatomia Humana, 7 a ed., Prancha 187.)

* Nota da Revisão Científica: Ponto médio entre as linhas axilares anterior e posterior.

Costela 1

Ângulo doesterno

Diafragma

Mediastino superior

Mediastino anterior

Mediastino médio

Mediastino posteriorMediastino inferior

T5

T4

T1

T12

T10

FIGURA 3.1 Subdivisões do mediastino.

c0015.indd 94c0015.indd 94 20/05/19 2:15 PM20/05/19 2:15 PM

Capítulo 3 Tórax 95 3

• Linha axilar posterior: margem dos músculos latís-simo do dorso e redondo maior; demarca a prega axilar posterior

• Linha escapular: intercepta os ângulos inferiores da escápula.

• Linha mediana posterior: também chamada “linha mediovertebral”, ao longo da coluna vertebral.

3 . PAREDE TORÁCICA

Caixa Torácica

A caixa torácica, que é parte do esqueleto axial, inclui as vértebras torácicas, o osso esterno, os 12 pares de costelas (cada uma composta de cabeça , colo , tubér-culo e corpo ; as costelas flutuantes 11 e 12 são curtas e não apresentam colo ou tubérculo) e as cartilagens costais ( Fig. 3.4 ). Tipicamente, a cabeça de cada cos-tela se articula com a face costal superior da vértebra de mesmo número, com a face costal inferior da cos-tela abaixo e com o disco intervertebral entre as duas vértebras (essas articulações costovertebrais são sino-viais planas). O tubérculo das costelas se articula com o processo transverso das vértebras de mesma altura. Entretanto, as costelas I, X, XI e XII, comumente se articulam somente com as vértebras da mesma altura ( Fig. 3.4 ). Essa estrutura óssea fornece suporte para a fixação dos músculos da parede torácica e do cíngulo do membro superior, que inclui a clavícula e a escá-pula. Representa o elemento de fixação do membro

Quadrantesuperior

direito

Quadrantesuperioresquerdo

Quadranteinferiordireito

Quadranteinferioresquerdo

Planosubcostal

Linh

a m

edio

clav

icul

ar d

irei

ta

Linh

a m

edio

clav

icul

ar e

sque

rda

Linh

a m

edia

na a

nter

ior

Linh

a ax

ilar

ante

rior

esq

uerd

a

Plano medianoPlano transumbilical

123

4567

89

T12L1L210

FIGURA 3.3 Planos de referência para as estruturas viscerais. (De Netter Atlas de Anatomia Humana , 7 a ed., Prancha 251.)

Ligamento longitudinal anterior

Ligamento articular da cabeça da costela

Ligamento radiado da cabeça da costela

Faceta costal inferior (para acabeça da costela)

Faceta costal superior (para a cabeça dacostela de mesmo número)

Vista anterolateral esquerda

Ligamento costotransversal superior

Faceta costal transversa (para o tubérculo costalda vértebra de mesmo número)Ligamento costotransversal lateral

Ligamento intertransversário

2

3

4

5

6

78910

IncisurajugularManúbrio

Ângulo

Corpo

Processoxifoide

Esterno

Costelas flutuantes(11-12)

Escá

pula

AcrômioProcesso

coracoideCavidade glenoidalFossa subescapular

Clavícula

Costelasverdadeiras (1-7)

Cartilagens costais

Costelas falsas (8-12)

1

11

12

Ângulo

Tubérculo Colo Cabeça

Superior Inferior

Face articularpara o corpovertebral

Face articularpara o

processotransverso

da vertebra Sulco da costela

Costela média: visão posterior

FIGURA 3.4 Caixa torácica. (De Netter Atlas de Anatomia Humana, 7a ed., Pranchas 192 e 193.)

c0015.indd 95c0015.indd 95 20/05/19 2:15 PM20/05/19 2:15 PM


superior na caixa torácica, por meio da articulação do ombro ( Tabela 3.1 ).

Fraturas de costela podem ser lesões dolorosas (preci-samos continuar a respirar), mas são menos comuns em crianças porque sua parede torácica ainda é bastante com-placente. A parte mais frágil da costela é o ângulo ( Fig. 3.4 ).

Articulações da Caixa Torácica

As articulações da caixa torácica incluem articulações entre as costelas e o esterno, as costelas e as vértebras torácicas (como discutido anteriormente) e, ainda, entre o esterno e a clavícula. As articulações estão resumidas na Figura 3.5 e na Tabela 3.2 .

Músculos da Parede Anterior do Tórax

A musculatura da parede anterior do tórax inclui vários músculos que se ligam à caixa torácica, mas que, na verdade, são os músculos que atuam sobre o membro superior ( Fig. 3.6 ). Esses músculos são os seguintes (para uma revisão, veja o Capítulo 7 ): • Peitoral maior • Peitoral menor • Serrátil anterior.

Os verdadeiros músculos da parede torácica anterior preenchem os espaços intercostais ou apoiam-se nas cos-

telas, atuam nelas (elevando ou abaixando) e impedem que os espaços intercostais sejam abaulados para fora durante a expiração ou aspirados durante a inspiração ( Fig. 3.6 e Tabela 3.3 ). Observe que os músculos intercostais exter-nos são substituídos pela membrana intercostal anterior, anteriormente no nível das junções cartilaginosas, e os músculos intercostais internos se projetam posteriormente em direção ao ângulo e, em seguida, são substituídos pela membrana intercostal posterior. Os músculos intercos-tais íntimos situam-se profundamente aos intercostais internos e se prolongam a partir da linha medioclavicular, posteriormente sobre os ângulos das costelas.

Lig. interclavicular

Lig. esternocostaisradiados

Lig. esternocostalintra-articular

Lig. costoclavicularClavícula

Manúbrio

Discoarticular

Costela

1

2

3

4

5

6

7 8

Sincondrosemanubrioesternal

Cartilagens costais Cavidadesarticulares

Articulaçõescostocondrais

Processoxifoide

Articulações esternocostais: visão anterior

Articulaçõesintercondrais

Nota: No lado esquerdo da caixa torácica, o esterno e ascostelas proximais foram raspados e os ligamentos removidospara mostrar a medula óssea e as cavidades articulares.

FIGURA 3.5 Articulações da caixa torácica. (De Netter Atlas de Anatomia Humana, 7 a ed., Prancha 193.)

TABELA 3.1 Características da Caixa Torácica

ESTRUTURA CARACTERÍSTICAS

Esterno Osso alongado, liso e composto pelo manúbrio, corpo e processo xifoide

Costelas verdadeiras

Costelas I-VII: articuladas diretamente com o esterno

Costelas falsas Costelas VIII-X: articuladas por meio das cartilagens costais das costelas acima

Costelas fl utuantes Costelas XI-XII: articuladas apenas com as vértebras

TABELA 3.2 Articulações da Caixa Torácica

LIGAMENTOS FIXAÇÕES COMENTÁRIOS

Esternoclavicular (Sinovial, Selar) unida por meio de um disco articular

Cápsula Clavícula e manúbrio Permite elevação, abaixamento, protração, retração e circunduçãoEsternoclavicular Clavícula e manúbrio Consiste nos ligamentos anterior e posteriorInterclavicular Entre as clavículas Conecta duas articulações esternoclavicularesCostoclavicular Clavícula à primeira costela Fixa a clavícula na primeira costelaArticulações Esternocostais (Cartilaginosas [Sincrondroses])

Primeiro esternocostal Primeira costela ao manúbrio Não permite qualquer movimento nessa articulaçãoEsternocostal radiado Costelas 2-7 com o esterno Permite algum deslizamento ou movimento rotacional nessas articulaçõesArticulações Costocondrais (Cartilaginosas)

Cartilagem Cartilagem costal à costela Não permite movimentos nessas articulaçõesArticulações intercondrais

(sinovial plana)Intercondral Entre as cartilagens costais Permite algum movimento de deslizamento

c0015.indd 96c0015.indd 96 20/05/19 2:15 PM20/05/19 2:15 PM


M. intercostal interno

Mm. intercostal íntimo

M. transverso do tórax

Mm. intercostais externos

Processo coracoide

A. toracoacromial (ramo peitoral) e n. peitoral lateral

M. peitoral maior

V. cefálica 1

2

3

4

5

6

7

8

910

M. oblíquo externodo abdome

M. esternal. (inconstante)

M. reto do abdome

Nota: Uma dissecção mais profundaé mostrada do lado esquerdo daparede torácica.

Nota: O diafragma foiremovido do lado direito.

Membrana intercostalexterna, anterior ao m.intercostal interno

Digitações do m. serrátil anterior

M. peitoral menor, revestidopela fáscia clavipeitoral

Clavícula

A. e v. subclávia

Clavícula (seccionada)

A. e v. torácica interna

Corpo do esterno

Diafragma Processo xifoide

A. e v. subclávia

M. transverso do abdome

FIGURA 3.6 Músculos anteriores da parede do tórax. (De Netter Atlas de Anatomia Humana , 7 a ed., Pranchas 194 e 196.)

TABELA 3.3 Músculos da Parede Anterior do Tórax

MÚSCULOFIXAÇÃO PROXIMAL (ORIGEM)

FIXAÇÃO DISTAL (INSERÇÃO) INERVAÇÃO AÇÕES PRINCIPAIS

Intercostal externo Margem inferior da costela acima

Margem superior da costela abaixo

Nervos intercostais Eleva as costelas e estabiliza o espaço intercostal

Intercostal interno Margem inferior da costela acima


Nervos intercostais Eleva as costelas (superior quatro e cinco); outros abaixam as costelas

Intercostal íntimo Margem inferior da costela acima


Nervos intercostais Atua junto com intercostais internos

Transverso do tórax Superf ície posterior da parte inferior do esterno

Superf ície interna das cartilagens costais 2-6

Nervos intercostais Retrai as costelas

Subcostal Superf ície interna da costela inferior próxima dos ângulos

Margens superiores da segunda ou terceira costelas abaixo

Nervos intercostais Retrai as costelas

Levantador da costela Processos transversos de C7 e T1-T11

Costelas subjacentes entre o tubérculo e o ângulo

Ramos posteriores primários de C8-T11

Eleva as costelas e as cartilagens das costas

c0015.indd 97c0015.indd 97 20/05/19 2:15 PM20/05/19 2:15 PM


Vasos Intercostais e Nervos

Os feixes vasculonervosos intercostais (veia, artéria e nervo) situam-se inferiormente a cada costela, pas-sando no sulco da costela profundamente aos músculos intercostais internos ( Fig. 3.7 e Tabela 3.4 ). As veias, em grande parte, correspondem às artérias e drenam para o sistema venoso ázigo ou a veia torácica interna, anteriormente. As artérias intercostais constituem uma rede anastomótica entre a artéria torácica interna (as artérias intercostais anteriores se originam desse vaso) e a parte torácica da aorta, posteriormente. As artérias intercostais posteriores emergem da aorta, exceto as duas primeiras, que se originam da artéria intercostal suprema, um ramo do tronco costocervical, da artéria subclávia.

Foco Clínico 3.1 Lesões da Caixa Torácica

Lesões na caixa torácica geralmente resultam de traumatismo e muitas vezes envolvem fraturas de costelas (as costelas I, II, XI e XII são mais protegidas e frequentemente escapam de serem fraturadas), lesões por esmagamento com fraturas de costelas e ferimentos penetrantes no tórax, como tiros e facadas. A dor causada pelas fraturas de costelas pode ser intensa por causa da expansão e da retração da caixa torácica, durante a respiração, por vezes necessitando de tratamento paliativo, como anestesia do nervo intercostal (bloqueio do nervo).

Agulha introduzida fazendo contato com amargem inferior das costelas (1), retirada

levemente e direcionada para baixo, avançando3mm (1/8 de polegada) e deslizando sob

costela, penetrando no espaço intercostal (2).Para evitar o pneumotórax, aspiração dever ser

realizada antes de injetar o anestésico.

12

Bloqueio do nervointercostal paraaliviar a dor das

costelas fraturadas

Locais para injeção 1. Ângulo de costela(preferencial) 2. Linha axilar posterior 3. Linha axilar anterior 4. Infiltração no local da fratura 5. Paraesternal

1

2

34

5

Simples

Luxação costovertebral(qualquer nível)

Traumatismo da pleura e do pulmão(pneumotórax, contusão pulmonare enfisema subcutâneo)

Fraturas múltiplasde costelas

Rupturas de vasossanguíneos (hemotórax)

Lesão por projetil ou umaferida devido à punção Lesão do coração oudos grandes vasos

Fratura transversalda costela

Fratura oblíquada costela

Fratura de costelacom cavalgamento

Separaçãocondroesternal

Fratura doesterno

Fratura da cartilagemda costela

Separação costocondral

Complicada

TABELA 3.4 Artérias da Parede Torácica Interna

ARTÉRIA TRAJETO

Torácica interna Origina-se da artéria subclávia e termina dividindo-se nas artérias epigástrica superior e musculofrênica.

Intercostais Os dois primeiros ramos posteriores se originam do ramo intercostal superior do tronco costocervical e os nove ramos inferiores da parte torácica da aorta; eles se anastomosam com os ramos anteriores originados da artéria torácica interna (1°-6° espaços) ou seu ramo musculofrênico (7°-9° espaços); os dois últimos espaços inferiores só têm ramos posteriores.

Subcostal Da aorta, seguindo inferiormente à 12ª costela.

Pericardicofrênica Da torácica interna e acompanha o nervo frênico.

c0015.indd 98c0015.indd 98 20/05/19 2:15 PM20/05/19 2:15 PM


A. e v. subclávia

Ramos perfurantesda a. e v. torácica

interna e ramocutâneo anteriordo n. intercostal.

Diafragma

A. e v. subclávia

Vv. intercostais anteriores e n. intercostal


A. e v. musculofrênica

A. e vv. epigástrica superior

Veia intercostalsuperior direita

Veia braquiocefálica direita

Veia intercostalsuperior esquerda

Veia torácicainterna

Veia braquiocefálicaesquerda

Veia intercostalposterior

Veia hemiázigo

Veia ázigo

Veia intercostal anterior

Ramos posteriores do n. torácico

N. intercostal (ramo anterior daparte torácica da medula espinal)

Membrana intercostal internaprofunda para o m.intercostal externo

Troncosimpático e

gângliosM. intercostal íntimo


Esterno


Parte torácicada aorta

M. intercostal íntimo


M. intercostal externo

A. torácica interna

A. epigástrica superior

Ramo cutâneo anterior do n. intercostal

Ramo cutâneo lateraldo n. intercostal

Escápula

Gânglio sensitivo do nervo espinal (raiz posterior)

Nota: Os nervos são mostrados nolado direito e as artérias do ladoesquerdo. O ramo posterior de cadanervo supre os músculos do dorso ea pele sobrejacente. Observe ascamadas musculares e outrascaracterísticas da parede torácicanesse corte transversal.

Artérias da parede torácica interna

Veias da parede torácica

Distribuição das artérias e nervos intercostais

N. frênico, a. e v.pericardicofrênica



A. e vv. torácica interna

Ramo posterior da a. intercostalposterior

Artérias intercostaisposteriores direitas(cortadas)

Ramo cutâneo lateral da a.intercostal posterior

Aa. intercostais anteriores

A. intercostal posterior

M. intercostal externo

FIGURA 3.7 Vasos e nervos intercostais. (De Netter Atlas de Anatomia Humana , 7 a ed., Pranchas 196, 197 e 198.)

c0015.indd 99c0015.indd 99 20/05/19 2:15 PM20/05/19 2:15 PM


Os nervos intercostais são os ramos anteriores dos 11 primeiros nervos espinais torácicos. O 12 o nervo torá-cico dá origem ao nervo subcostal, que segue inferior-mente à 12 a costela. Dos nervos originam-se os ramos cutâneos lateral e anterior e os ramos que inervam os músculos intercostais ( Fig. 3.7 ).

Mama Feminina

A mama feminina se estende, aproximadamente, da segunda à sexta costela medialmente e do esterno até a linha axilar média lateralmente. O tecido mamário é composto por glândulas tubuloacinares, organiza-das em cerca de 15 a 20 lobos, que são suportados

e separados uns dos outros por septos de tecido conectivo fibroso ( ligamento suspensor da mama — de Cooper) e por gordura. Cada lobo é dividido em lóbulos com ácinos secretores e seus ductos. As características da mama incluem as seguintes ( Fig. 3.8 ): • Mama: tecido adiposo contendo glândulas que pro-

duzem leite; situa-se na fáscia superfi cial à frente do espaço retromamário , que está localizado ante-riormente à fáscia peitoral profunda, envolvendo o músculo peitoral maior.

• Aréola: pele pigmentada com contorno circular ao redor da papila mamária; contém glândulas sebáceas

Dissecção anterolateral

M. peitoral maior(profundamente à

fáscia peitoralprofunda)

M. oblíquoexterno

Fáscia peitoralprofunda

Mm.intercostal

M. serrátilanterior

Clavícula

2a costela

M. peitoralmaior

Vv. e n.intercostal

Pulmão

6a costela

Lóbulos da glândula

Seios lactíferos

Ductos lactíferos

Gordura (camada da tela subcutânea)

Corte sagital

Ligamentos suspensoresda mama (de Cooper)

Lóbulos daglândula

Gordura Seios lactíferos

Ductos lactíferos

Papila mamária

Aréola

Ligamentossuspensoresda mama(de Cooper)

Glândulasareolares(de Montgomery)

FIGURA 3.8 Visões anterolateral e sagital da mama feminina. (De Netter Atlas de Anatomia Humana , 7 a ed., Prancha 188.)

c0015.indd 100c0015.indd 100 20/05/19 2:15 PM20/05/19 2:15 PM

Capítulo 3 Tórax 101 3e sudoríferas modificadas (glândulas de Montgo-mery) que lubrifi cam a papila mamária e a mantêm fl exível.

• Papila mamária: local de abertura dos ductos lactífe-ros; em geral se localiza em torno do nível do quarto espaço intercostal.

• Processo axilar (cauda de Spence): extensão supe-rolateral do tecido mamário em direção à axila.

• Sistema linfático: drenagem da linfa dos tecidos mamários; cerca de 75% da linfa são drenados para os linfonodos axilares ( Fig. 3.9 ; ver também Fig. 7.11 ), e o restante é drenado para os linfonodos infraclavi-culares, peitorais ou paraesternais. O suprimento arterial primário na mama inclui o

seguinte: • Ramos intercostais anteriores das artérias torácicas

(mamárias) internas (da artéria subclávia)

• Ramo mamários laterais da artéria torácica lateral (um ramo da artéria axilar)

• Artéria toracoacromial (ramo da artéria axilar). A drenagem venosa ( Fig. 3.9 ), em grande parte, segue

paralelamente ao suprimento arterial, drenando fi nal-mente para as veias torácica interna, axilar e intercostais adjacentes.

4 . PLEURAS E PULMÕES

Espaços Pleurais (Cavidades)

O tórax é dividido nos três seguintes compartimentos: • Cavidade pleural direita • Cavidade pleural esquerda • Mediastino: um “espaço intermediário” situado entre

as cavidades pleurais.

Grupo de linfonodosmamários externos

Vasos torácicoslaterais

Vasos intercostais

Vasos e linfáticos torácicosinternos (mamários) V. ázigo

Ducto torácico

Linfáticossuperficiais damama

Plexo linfáticosubareolar

Principaistroncoscoletoreslinfáticos

Plexo venosoareolar

Vv. superficiaisda mama edo tórax

M. peitoral maior

Ducto torácicoConfluência dos troncos linfáticos

Vasostoracodorsais

Grupo delinfonodos

centrais

Troncos linfáticos subclávios

FIGURA 3.9 Veias e vasos linfáticos da mama feminina.

c0015.indd 101c0015.indd 101 20/05/19 2:16 PM20/05/19 2:16 PM


Foco Clínico 3.2 Doença Fibrocística da Mama

Alteração fi brocística (doença) é uma expressão geral que abrange um grande grupo de doenças benignas que ocorrem em cerca de 80% das mulheres e que, muitas vezes, estão relacionadas com alterações cíclicas da maturação e da involução do tecido glandular. Fibroadenoma é o segundo tumor mais frequente da mama após o carcinoma. É uma neoplasia benigna de epitélio glandular e comumente acompanhada por aumento signifi cativo no estroma do tecido conectivo. Ambas as condições se apresentam como massas palpáveis e exigem acompanhamento clínico.

Esquema de síndromeclínica: inchaço granulare sensível

Corte sagital

Tumor sendo retiradodo peito

Tecido fibroso

Papiloma no tecidomamárioSecreção

do mamilo

Papilomaintracísticobenigno

Doença Fibrocística

Fibroadenoma

c0015.indd 102c0015.indd 102 20/05/19 2:16 PM20/05/19 2:16 PM


Foco Clínico 3.3 Câncer de Mama

O câncer de mama é o tumor maligno mais comum em mulheres; cerca de dois terços de todos os casos ocorrem em mulheres após a menopausa. O carcinoma invasivo pode envolver os ligamentos suspensores da mama, causando retração ligamentar e ondulações na pele sobrejacente. Além disso, a invasão e a obstrução dos linfáticos subcutâneos podem resultar em dilatação e edema da pele, criando uma aparência de “casca de laranja” ( peau d’orange ). Em torno de 50% dos cânceres se desenvolvem no quadrante superior lateral (quadrante mais próximo da axila, que inclui o processo axilar da mama). Os locais de metástases distantes incluem pleuras e pulmões, fígado, ossos e cérebro:

Envolvimento e obstrução dos linfáticossubcutâneos pelo tumor provocam dilataçãolinfática e acúmulo de linfa na pele. O edemaresultante cria um aspecto em "casca de laranja",devido à proeminência dos orifícios das glândulasda pele.

Edema da pele comaspecto em “casca

de laranja”

Orifícios dasglândulas

da pele

CarcinomaLinfáticos subcutâneos

Acúmulode linfa

Edema da pele

Ondulação da pele aolongo do carcinoma

Retração dapapila mamária

Retração da papila mamária

Carcinoma envolvendoos ductos lactíferos

Ondulações da peleao longo de umcarcinoma causadaspelo envolvimentoe retração dosligamentos suspensoresda mama (de Cooper).

Envolvimento carcinomatoso deductos lactíferos pode causarencurtamento do ducto e retraçãoou inversão da papila mamária.

Carcinoma

Edema de pele

Sombras do tecido conjuntivo

Lig. suspensores da mama(de Cooper)

Lig. suspensor damama (de Cooper) Fáscia peitoral

Ondulação da pele

Retração da papila mamária

c0015.indd 103c0015.indd 103 20/05/19 2:16 PM20/05/19 2:16 PM


Foco Clínico 3.4 Mastectomia Parcial

Várias opções clínicas estão disponíveis para tratar o câncer de mama, incluindo abordagens sistêmicas (quimioterapia, terapia hormonal e imunoterapia) e abordagens “locais” (radioterapia, cirurgia). Em uma mastectomia parcial, também chamada “mastectomia” ou “quadrantectomia”, o cirurgião realiza a cirurgia conservadora da mama, removendo a porção da mama na qual o tumor está alojado, juntamente com um halo de mama normal do tecido circundante. Em razão da possibilidade de disseminação linfática, especialmente para os linfonodos axilares , uma incisão também pode ser realizada para uma biópsia do linfonodo sentinela, para examinar o primeiro linfonodo axilar, que é mais suscetível de ser invadido por células cancerígenas metastáticas de mama.

Linfonodos axilarescentrais

A. Linfonodos mamários e carcinoma

B. Incisão para a mastectomia

C. Dissecção da mama

Linfonodos axilarsubescapulares(posteriores)

Linfonodos umerais(axilares laterais)

Linfonodosinterpeitorais

(de Rotter)

Linfonodospeitorais(axilares

anteriores)

Linfonodosinframamários

Linfonodos axilaresapicais (subclávios)Veia jugularinterna Ducto linfáticodireito

Músculo peitoralmenor

Músculopeitoralmaior

Linfonodosparaesternais

Carcinoma Infiltrante(visto em cortesagital da mama)

Massairregular,estrelada

Incisão para aexploração axilar

e biópsia delinfonodo sentinela

Com estética em mente, as incisões de escolhasão em volta da aréola, curvilíneas, seguindoparalelamente as linhas de Langer (metadesuperior da mama) e radial (metade inferiorda mama).

Veia axilar elinfonodos

Fáscia peitoral

D. Espécime removido,orientado com uma sutura

c0015.indd 104c0015.indd 104 20/05/19 2:16 PM20/05/19 2:16 PM


Foco Clínico 3.5 Mastectomia Radical Modifi cada

Além da cirurgia conservadora da mama, várias abordagens de mastectomia mais invasivas podem ser indicadas, depen-dendo de uma variedade de fatores, como segue: • Mastectomia total (simples): toda a mama é removida, acompanhada ou não da remoção de alguns linfonodos

axilares. Se indicado, estende-se até o espaço retromamário. • Mastectomia radical modifi cada (ilustrada aqui): toda a mama é removida, juntamente com a maior parte dos

linfonodos axilares e peitorais, a gordura axilar e a fáscia de revestimento sobre os músculos da parede torácica. Cuidado deve ser tomado para preservar os músculos peitorais, serrátil anterior e latíssimo do dorso, assim como os nervos torácico longo e toracodorsal. Lesão do nervo torácico longo leva ao quadro da “escápula alada” e lesão do nervo toracodorsal enfraquece a extensão no braço.

• Mastectomia radical: toda a mama é removida juntamente com linfonodos axilares, gordura e músculos da parede torácica (peitoral maior e menor); a utilização da abordagem cirúrgica radical é muito menos comum atualmente.

Local da incisão

A B

C

D E

Retalhosuperiorda pele

Retalhoinferior

da pele

Durante o desenvolvimento dos retalhos depele, o tecido mamário é retraído parabaixo, enquanto as abas, superior einferior, são retraídas perpendicularmenteà parede torácica.

Vasos axilares

Aspecto pós-operatório

Linfonodos interpeitorais(de Rotter)

Tecido mamárioparcialmente dissecado

Fáscia peitoralparcialmente dissecada

Músculo serrátil anterior

Músculo peitoral menor

Músculo peitoral maior

Músculo latíssimo do dorso

Nervo torácico longo

c0015.indd 105c0015.indd 105 20/05/19 2:16 PM20/05/19 2:16 PM


Os pulmões encontram-se no interior da cavidade pleural (direita e esquerda) ( Fig. 3.10 ). Esse “espaço potencial” fi ca situado entre a pleura visceral de reves-timento, que envolve intimamente cada pulmão, e a pleura parietal , que refl ete ao redor de cada pulmão e delimita a face interior da parede torácica, a superf ície superior do diafragma e as faces laterais do pericárdio ( Tabela 3.5 ). Normalmente, a cavidade pleural con-tém uma pequena quantidade de líquido seroso, que lubrifi ca as superf ícies e reduz o atrito durante a res-piração. A pleura parietal é ricamente inervada com

fi bras aferentes que seguem pelos nervos intercostais somáticos. Sobre a superf ície do diafragma e a pleura parietal, margeando o mediastino, as fi bras que car-regam sensação aferente da dor correm com o nervo frênico (C3-C5). A pleura visceral tem raras, se existem, fi bras que conduzem dor.

Clinicamente, é importante que os médicos sejam capazes de “visualizar” a extensão dos pulmões e das cavidades pleurais, topografi camente, na superf ície de seus pacientes ( Fig. 3.10 ). Os pulmões fi cam adjacentes às pleuras parietais, inferiormente à sexta cartilagem

Pleura parietal cervical (cúpula)

Margem direita do coração

Traqueia

Ápice do pulmão

Incisura cardíaca dopulmão esquerdo

Margem inferior do pulmão direito

Reflexão pleural

Cúpula direita dediafragma Margem inferior do

pulmão esquerdo

Fissura oblíqua dopulmão esquerdo

Recesso costodiafragmáticoda cavidade pleural

Fissura oblíqua dopulmão direito


Fissura horizontal dopulmão direito

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Ápice do pulmão esquerdo

Fissura oblíqua dopulmão esquerdo

Cúpula

Fissura oblíqua do pulmão direito

Fissura horizontaldo pulmão direito(frequentementeincompleta)


Reflexão pleural

Margem inferior dopulmão direito

Rim direito

Cúpula direita dodiafragma

Cúpula esquerda dodiafragma

Margem inferior dopulmão esquerdo

Reflexão pleural


12

11

10

9

2

L1

12

11

10987

6

5

8

7

6

5 44 33

21

2

T 17654

C3

FIGURA 3.10 Topografi a anterior e posterior das pleuras e dos pulmões. (De Netter Atlas de Anatomia Humana , 7 a ed., Pranchas 202 e 203.)

c0015.indd 106c0015.indd 106 20/05/19 2:16 PM20/05/19 2:16 PM


costal (observe a presença da incisura cardíaca no lado esquerdo). Além desse ponto, os pulmões não ocupam toda a extensão da cavidade pleural durante a respiração de repouso. É importante conhecer esses pontos se dese-jamos acessar a cavidade pleural sem lesar os pulmões ( Tabela 3.6 ), por exemplo, para drenar exsudatos infl a-matórios ( derrame pleural ), hemorragia na cavidade ( hemotórax ) ou ar ( pneumotórax ). Na respiração de repouso, as margens pulmonares situam-se duas costelas acima do prolongamento da cavidade pleural, nas linhas medioclavicular, axilar média e paravertebral ( Fig. 3.6 ).

Os Pulmões

Os pulmões emparelhados são revestidos pela pleura visceral e estão ligados às estruturas do mediastino (traqueia e coração) em seu hilo. Cada pulmão tem as seguintes superf ícies: • Ápice: parte superior do lobo superior que se estende

em direção ao pescoço (acima do nível das clavículas). • Hilo: área localizada na face medial pela qual as

estruturas entram e saem do pulmão. • Face costal: faces anterior, lateral e posterior do pul-

mão em contato íntimo com os elementos costais da caixa torácica.

• Face diafragmática: parte inferior do pulmão em contato com o músculo diafragma subjacente. O pulmão direito tem três lobos e é ligeiramente

maior do que o pulmão esquerdo, que tem dois lobos. Ambos os pulmões são constituídos por tecido elástico com característica esponjosa e que, prontamente, se

expande e se retrai para se ajustar aos contornos internos da caixa torácica ( Fig. 3.11 e Tabela 3.7 ).

O parênquima pulmonar é suprido por vários peque-nos ramos bronquiais que se originam da porção pro-ximal da parte ascendente da porção torácica da aorta. Normalmente, um pequeno ramo bronquial direito e um par de ramos bronquiais esquerdos (superior e inferior) podem ser encontrados na parte posterior dos brônquios principais. Embora grande parte desse sangue retorne ao coração pelas veias pulmonares, algumas também dre-nam em pequenas veias bronquiais que desembocam no sistema venoso ázigo ( Fig. 3.25 ).

A drenagem linfática de ambos os pulmões segue para os linfonodos intrapulmonares e broncopulmo-nares (hilares) (de distal a proximal nos hilos). A linfa, então, drena para os linfonodos traqueobronquiais , na bifurcação da traqueia e nos linfonodos paratraqueais direito e esquerdo ( Fig. 3.12 ). Os médicos frequente-mente usam diferentes nomes para identificar esses linfonodos (intrapulmonar, hilar, carinal e escaleno), portanto, esses termos estão listados entre parênteses após o termo anatômico correspondente na Figura 3.12 .

Como são estruturas viscerais, os pulmões são inervados pelo sistema nervoso autônomo. Fibras sim-páticas broncodilatadoras relaxam o músculo liso, fazem vasoconstricção dos vasos pulmonares e inibem a secreção das glândulas da árvore brônquica. Essas fi bras derivam dos segmentos superiores da parte torácica da medula espinal (entre T1 e T4). Fibras parassimpáti-cas broncoconstritoras , que contraem o músculo liso, fazem vasodilatação dos vasos pulmonares e aumentam a secreção de muco; derivam do nervo vago (NC X).

As fibras aferentes viscerais que retornam ao SNC no nervo vago são amplamente refl exivas e transmitem impulsos da mucosa e músculos brônquicos, além de receptores de estiramento do tecido conjuntivo (o refl exo de Hering-Breuer), receptores de pressão das artérias e quimiorreceptores sensíveis aos níveis de gases no sangue, assim como o pH. Dor (nociceptiva) aferente da pleura visceral e brônquios passam através das fi bras simpáticas, através do tronco simpático, e para os gânglios sensitivos espinais dos níveis da medula espinal torácica superior.

Respiração

Durante a inspiração de repouso , a contração do diafragma responde sozinha pela maior parte da redução na pressão interpleural, permitindo a entrada de ar e a expansão dos pulmões. A atividade inspiratória ocorre quando o dia-fragma e os músculos intercostais, juntos, aumentam os diâmetros da caixa torácica, diminuindo ainda mais a pres-são interpleural. Embora a primeira costela se mantenha imóvel, as costelas II-VI tendem a aumentar o diâmetro anteroposterior da caixa torácica, e as costelas inferiores aumentam, principalmente, o diâmetro transversal. Mús-culos acessórios da inspiração, que se fi xam na parede torá-cica, também são de grande auxílio na inspiração profunda.

TABELA 3.5 Características Pleurais e Recessos

ESTRUTURA DEFINIÇÃO

Cúpula Cúpula cervical da pleura parietal que se estende acima da primeira costela

Pleura parietal Membrana que, em termos descritivos, inclui as pleuras: costal, mediastinal, diafragmática e cervical (cúpula)

Refl exões pleurais Locais onde a pleura parietal refl ete em uma superf ície e continua com a outra (p. ex., costal para diafragmática)

Recessos pleurais Pontos de refl exão nos quais o pulmão não preenche completamente o espaço pleural (p. ex., costodiafragmático e costomediastinal)

TABELA 3.6 Pontos de Referência das Pleuras e dos Pulmões na Superfície

PONTO DE REFERÊNCIA

MARGEM DO PULMÃO

MARGEM DA PLEURA

Linha medioclavicular 6 a costela 8 a costelaLinha axilar média 8 a costela 10 a costelaLinha escapular 10 a costela 12 a costela

c0015.indd 107c0015.indd 107 20/05/19 2:16 PM20/05/19 2:16 PM


Lobo superior

Lobo inferior

Lobo inferior

Lobo superior

Lobo médio

Pulmão direito

Sulco para aveia cavasuperior

Hilo

Fissura horizontal

Impressão cardíaca

Face diafragmática

Ápice

Sulco para a v. ázigo

Fissura oblíqua

Pleura (margem cortada)

Brônquio lobar superior direito(epiarterial)A. pulmonar direita

A. bronquial direita

Brônquio médio direito

Veia pulmonar direita superior

Linfonodos broncopulmonares (hilares)

Veia pulmonar direita anterior

Sulco para o esôfago

Ligamento pulmonar

Pulmão esquerdo

Área para traqueia e esôfago

Fissura oblíqua

Sulco para arco da aorta

Pleura (margem cortada)

A. pulmonar esquerda

Aa. bronquiais esquerdas

Brônquio principal esquerdo

V. pulmonar esquerda superior

Linfonodos broncopulmonares (hilares)

V. pulmonar esquerda inferior

Sulco para parte descendente da aorta

Ápice

Hilo

Impressão cardíaca

Lig. pulmonar

Incisura cardíaca

Fissura oblíqua

Sulco para esôfago

Face diafragmática

Língula

Fissura oblíqua

FIGURA 3.11 Características da face mediastinal dos pulmões. (De Netter Atlas de Anatomia Humana , 7 a ed., Prancha 205.)

TABELA 3.7 Características Externas dos Pulmões

ESTRUTURA CARACTERÍSTICAS

Lobos Três lobos (superior, médio e inferior) no pulmão direito; dois no pulmão esquerdo (superior e inferior)

Fissura horizontal Apenas no pulmão direito, estende-se ao longo da linha da quarta costelaFissura oblíqua Em ambos os pulmões, estende-se desde a vértebra T2 até a sexta cartilagem costalImpressões Produzidas pelas estruturas adjacentes, nos pulmões fi xadosHilo Locais onde as estruturas (brônquios, vasos, nervos e linfáticos) entram ou saem dos

pulmõesLíngula Característica em “forma de língua” do pulmão esquerdoIncisura cardíaca Recuo para o coração no pulmão esquerdoLigamento pulmonar Dupla camada de pleura parietal fi xada no hilo que marca a refl exão da pleura visceral à

pleura parietalSegmento broncopulmonar Dez segmentos funcionais em cada pulmão supridos por um brônquio segmentar e um ramo

segmentar da artéria pulmonar

c0015.indd 108c0015.indd 108 20/05/19 2:16 PM20/05/19 2:16 PM


Foco Clínico 3.6 Tubos para Drenagem do Tórax

1–3. Monitore os sinais vitais do paciente. Coloque opaciente em posição supina. Abduzir o braço dopaciente e flexionar o cotovelo para posicionar amão sobre a cabeça do paciente.

4–7. - Use a ultrassonografia para localizaros 4º e 5º espaços intercostais na linhaaxilar anterior ao nível do mamilo. Limpea área com anti-séptico e envolva opaciente.

15. Insira um dedo no espaçopleural e gire 360 graus para sentiraderências.

16. Use um grampo Kelly parapegar porção fenestrada dotubo e introduzi-loatravés do site de inserção.

17. Use suturas para fechar aincisão. Segure o tubo torácico até aparede torácica usando pontas soltas dasutura para envolver o tubo.

18–20. Enrole gaze à base de petróleo ao redor do tuboe cubra com gaze regular. Proteja o local com curativos e fitaadesiva. Conecte o tubo torácico ao dispositivo de drenagem.Obtenha uma radiografia de tórax para confirmar a colocaçãocorreta do tubo.

10. Avance a agulha até que um clarãode líquido pleural ou ar entre naseringa, confirmando a entrada noespaço pleural.

11. Use um bisturi para fazeruma incisão de 1 a 2 cm

paralela à costela.

12–14. Dissecar um trato através dotecido subcutâneo e dos músculosintercostais. Cuidadosamente entreno espaço pleural.

Abra o grampoenquanto estiver dentro doespaço pleural e, em seguida,retire-o de modo que todas as camadasdo trato dissecado sejam ampliadas.

8 - Administrar anestésico em umaárea de 2 a 3 cm da pele e tecidosubcutâneo no local da incisão(A). Continue a anestesiar ostecidos subcutâneos maisprofundos e os músculosintercostais (B).

9 - Identifique a costela inferior aoespaço intercostal onde o tubo seráinserido e anestesie a superfícieperiostal (C).

4a costela5a costela

Linha axilar anterior

AB

C

c0015.indd 109c0015.indd 109 20/05/19 2:16 PM20/05/19 2:16 PM


Durante a expiração de repouso , a retração elás-tica dos pulmões, o relaxamento do diafragma e da parede torácica expelem o ar. Na expiração forçada, os músculos abdominais contraem, comprimindo as vísceras abdominais superiormente, aumentando a pressão intra-abdominal e forçando o diafragma para cima. Essa ação pode ser demonstrada ao “soprar o ar para fora”.

Traqueia e Brônquios

A traqueia é uma estrutura das vias aéreas, na linha média, e que se estende da cartilagem cricóidea até a bifurcação, no ângulo do esterno (de Louis). Encon-

tra-se anteriormente ao esôfago, e sua luz é firme-mente mantida por 16 a 20 anéis cartilaginosos em “forma de C” ( Fig. 3.13 e Tabela 3.8 ). A traqueia pode ser deslocada se as estruturas adjacentes aumentarem de tamanho (comumente a glândula tireóidea ou o arco da aorta).

A traqueia bifurca inferiormente, gerando o brôn-quio principal direito e o brônquio principal esquerdo , que entram no hilo do pulmão direito e pulmão esquerdo, respectivamente, e imediatamente dividem-se nos brônquios lobares (secundários) ( Fig. 3.13 ). O brônquio principal direito, muitas vezes, dá origem ao brônquio lobar superior (eparterial) antes

Linfonodos paratraqueais direitosLinfonodos traqueobrônquicos superiores direitos

Tronco linfático broncomediastinal

Veia braquiocefálica direita

Ducto linfático direito

V. subclávia e troncolinfático subclávio

Linfonodosbroncopulmonares

(hilares)

Linfonodospulmonares

(intrapulmonares)

Drenagem segueos brônquios,

artérias e veias

Linfonodos paratraqueais esquerdos

Tronco linfático broncomediastinal

Ducto torácico

Linfonodos traqueobrônquicossuperiores esquerdos

Linfonodosbroncopulmonares(hilares)

Linfonodos pulmonares(intrapulmonares)

Linfonodospulmonares(intrapulmonares)

Linfonodostraqueobrônquicosinferiores (carina)

Pulmão direito: Todos os lobos drenampara os linfonodos pulmonares ebroncopulmonares (hilares) e, em seguida,para os linfonodos traqueobrônquicosinferiores (carina).

Pulmão esquerdo: O lobo superior drena para os linfonodospulmonares, broncopulmonares (hilares) e traqueobrônquicosinferiores (carina). O lobo inferior esquerdo drena tambémpara os linfonodos pulmonares, broncopulmonares (hilares)e traqueobrônquicos inferiores (carina), mas, em seguida,principalmente para os linfonodos traqueobrônquicossuperiores direitos, onde seguem a mesma via que a linfado pulmão direito.

Vias de drenagem

FIGURA 3.12 Vias de drenagem linfática dos pulmões. (De Netter Atlas de Anatomia Humana , 7 a ed., Prancha 212.)

c0015.indd 110c0015.indd 110 20/05/19 2:16 PM20/05/19 2:16 PM

Capítulo 3 Tórax 111 3de entrar no hilo do pulmão direito. Cada brônquio lobar, em seguida, se divide novamente nos brônquios terciários , suprindo 10 segmentos em cada pulmão (por vezes, o pulmão esquerdo apresenta de 8 a 10 segmentos) ( Fig. 3.13 e Tabelas 3.7 e 3.8 ). Os segmen-tos broncopulmonares são segmentos pulmonares supridos por um brônquio terciário e um ramo seg-mentar da artéria pulmonar em cada um dos pulmões. O brônquio terciário e a artéria o cursam juntos, mas as veias segmentares que drenam o segmento estão na periferia de cada segmento. Além disso, cada segmento broncopulmonar é circundado por tecido conjuntivo contínuo com a pleura visceral na superf ície do pul-mão, formando assim uma unidade respiratória fun-cionalmente independente. Os brônquios continuam a se dividir em ramos cada vez menores até terminarem nos sacos alveolares (cerca de 25 gerações de divisões a partir dos brônquios principais direito e esquerdo). A troca gasosa ocorre apenas nessas regiões respiratórias mais distais.

O brônquio principal direito é mais curto, mais vertical e mais largo do que o brônquio principal esquer-do. Assim, objetos aspirados costumam entrar mais facilmente no brônquio principal direito e, portanto, no pulmão direito.

5 . PERICÁRDIO E CORAÇÃO

O Pericárdio

O pericárdio e o coração estão situados no interior do mediastino médio . O coração está situado no interior de uma bolsa fibrosserosa de pericárdio que se prolonga e se funde com a túnica externa (adventícia) dos grandes vasos que entram ou saem do coração. O pericárdio apresenta camada externa fibrosa , revestida internamente por uma túnica serosa, a lâmina serosa parietal , que, então, se reflete sobre o coração e é contínua com a lâmina serosa visceral do revestimento externo do próprio coração, também conhecido como epicárdio ( Fig. 3.14 e Tabela 3.9 ). Essas duas lâminas serosas formam um espaço poten-cial conhecido como cavidade do pericárdio (saco pericárdico) .

O Coração

O coração corresponde, essencialmente, a duas bombas musculares em série. A contração simul-tânea dos átrios é seguida pela contração dos dois ventrículos. O lado direito do coração recebe sangue da circulação sistêmica e bombeia o sangue para a circulação pulmonar. O lado esquerdo do coração recebe o sangue da circulação pulmonar e o bom-beia para a circulação sistêmica, irrigando, assim,

Foco Clínico 3.7 Fibrose Pulmonar Idiopática

A fi brose pulmonar idiopática (FPI) é uma doença pulmo-nar restritiva crônica. As doenças pulmonares restritivas crônicas são responsáveis por aproximadamente 15% das doenças pulmonares não infecciosas e incluem um grupo diverso de distúrbios com complacência reduzida que causam infl amação crônica, fi brose e a necessidade de mais pressão para infl ar os pulmões endurecidos. A FPI é uma forma específi ca de pneumonia intersticial fi brosante que afeta principalmente pessoas com mais de 50 anos. O tabagismo é um importante fator de risco.

Fibrose bilateral difusa de pulmões com múltiplospequenos cistos que dão aparência de favo de mel

Tosse secanão produtiva

Fibrose pulmonardifusa nas

radiografias

Estertores inspiratóriosde base (“ruído decelofane”)

Perda de peso

Diafragma elevado Cor pulmonale (tardio)

Cianose

Dispneia

Dedo embaqueta

c0015.indd 111c0015.indd 111 20/05/19 2:17 PM20/05/19 2:17 PM


Foco Clínico 3.8 Embolia Pulmonar

Os pulmões naturalmente fi ltram os coágulos venosos maiores do que as células do sangue em circulação e geralmente podem acomodar pequenos coágulos por causa de seus mecanismos fi brinolíticos (“destruidor de coágulos”). No entanto, a tromboembolia pulmonar (TEP) é a causa de morte em 10% a 15% dos pacientes hospitalizados. O tromboembolismo se origina das veias profundas dos membros inferiores em cerca de 95% dos casos. As causas principais constituem a tríade de Virchow e incluem o seguinte: • Estase venosa (p. ex., causada por repouso prolongado) • Traumatismo (p. ex., fratura e lesão tecidual) • Alteração da coagulação (hereditária ou adquirida).

Outras causas para TEP incluem imobilidade pós-operatória, pós-parto e alguns medicamentos hormonais que aumentam o risco de coágulos sanguíneos. A maioria das TEPs são “silenciosas”, porque são pequenas; êmbolos maiores podem obstruir vasos de médio calibre e levar ao infarto ou até mesmo à obstrução de um vaso tão calibroso quanto o tronco pulmonar (embolia em sela). A TEP sem infarto é comum e se apresenta como taquipneia, ansiedade, dispneia, síncope e uma vaga pressão subesternal. Embolia em sela, por outro lado, é uma emergência que pode precipitar cor pulmonale agudo (insufi ciência cardíaca direita) e colapso circulatório.

Lado direito do coração

Origens MenosComuns de

Êmbolos Pulmonares

Origens MaisComuns de Êmbolos

Pulmonares

V. uterina Plexo venoso pélvico

V. safena magna

V. ilíacaexterna

V. femoral V. femoral

profunda

V. poplítea

Vv. tibiaisposteriores

Vv. doplexo

solear.

V. safena parva

Vv. gonadais (ováricaou testicular)

Embolização maciça

Vários êmbolospequenos nos

pulmões

Embolia de menor grau sem infarto

Embolia em sela ocluindo, completamente a artériapulmonar direita e parcialmente o tronco pulmonar,assim como as artérias esquerdas.

Origens dos êmbolos pulmonares

Dispneia e taquicardia de iníciosúbito, em um indivíduopredisposto e com sinaissugestivos.

Dispneia

Ausculta pode ser normal ourevelar alguns estertores ou,ainda, redução dos sonsrespiratórios.

Angiografiamostrando pequenosêmbolos (seta)

Taquicardia

c0015.indd 112c0015.indd 112 20/05/19 2:17 PM20/05/19 2:17 PM

J O H N T. H A N S E N

NetterANATOMIACLínica

tradução da EDIÇÃO

Net

ter

AN

AT

OM

IA C

LÍNIC

A

EDIÇÃO

HANSEN

Netteranatomiaclínica

J O H N T. H A N S E N , PhD

4ª EDIÇÃO

Mais conciso. Mais visual. Mais clínico.

Concentre-se nos aspectos clinicamente relevantes da anatomia e conecte a anatomia normal a condições clínicas comuns com o Netter Anatomia Clínica, 4ª edição. Além da leitura prática e visualmente impressionante, este livro apresenta cerca de 600 excelentes ilustrações no estilo Netter que fornecem descrições essenciais de anatomia, embriologia e patologia para ajudá-lo a entender sua relevância clínica. De autoria de John Hansen, PhD, membro honorário da Association of Clinical Anatomists, é uma referência anatômica ideal para estudantes que pretendem aproveitar ao máximo o tempo de estudo ou precisam de uma revisão concisa da anatomia clínica.

• Boxesdefococlínicoapresentamcentenas de correlações clínicas ilustradas que conectam a anatomia à fisiopatologia. Todas as correlações clínicas – mais de 200 no total – são ilustradas.

• Tabelasdecaracterísticasexplicama relação entre estrutura e função.

• As tabelas Músculo/Ligamento/Articulação resumem pontos de fixação, ações e outras informações importantes relacionadas a cada estrutura.

• Tanto as questões de revisão quanto as respostas ajudam a avaliar seu domínio acerca do conteúdo e identificar áreas às quais você pode precisar se dedicar mais.

• O formato portátil facilita o manuseio do livro em qualquer lugar.

NOVO nesta edição:

• Mais questões de revisão, incluindo perguntas baseadas em figuras e imagens

• Mais boxes de foco clínico

4ª

4ª

ACESSE MATERIAL EXTRAONLINE em português!

Detalhes dentro do livro.

www.elsevier.com.br

Classificação de Arquivo RecomendadaAnatomia

COMPLEMENTE OS SEUS ESTUDOS!

Este livro tem conteúdo extra no sitewww.evolution.com.br.Registre o código queestá no verso da capa, dentro deste livro e acesse:

- casos clínicos.

A aquisição desta obrahabilita o acesso ao sitewww.evolution.com.braté o lançamento dapróxima edição emportuguês, ou até queesta edição em portuguêsnão esteja mais disponívelpara venda pela Elsevier,o que ocorrer primeiro.

Netter-Anatomia Cleinica Lu.indd 1 5/28/19 11:05 PM

Netter Anatomia Clínica leitura prática e visualmente ... fileNetter Anatomia Clínica 4 ª...

Documents

Transcript of Netter Anatomia Clínica leitura prática e visualmente ... fileNetter Anatomia Clínica 4 ª...