Transmissão da mãe para o recém-nascido

Mãe colonizada pelo EGB

RN não colonizado RN colonizado 50% 50%

Assintomático Sepse precoce 98% pneumonia

meningite 2%

CDC, 2010

0102030405060708090

< 1 wk

1-3 wk

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Per

cen

t o

f ca

ses

Age (months)

A Schuchat. Clin Micro Rev 1998;11:497-513.

Sepse precoce: 0 - 6 dias de vida

Sepse tardia: 7- 89 dias de vida

Doença por EGB em RN antes da Prevenção

Sepse Precoce pelo EGB• Principal causa de sepse neonatal precoce nos U.S.

– Incidencia anual em 2008: 0.28 casos / 1,000 NV– Estimatado 1,200 casos em 2008

• Apresentação Clinica– Sintomas geralmente aparecem no 1° dia de vida– Desconforto respiratório, apneia, sinais de sepse a

maioria dos sintomas– Bacteremia é a forma mais comum da doença (cerca de

80% dos casos)– Pneumonia e meningite é menos comum

• Taxa de obito– 1970s: > 50%– 4-6% nos últimos anos

CDC, 2010

Colonização materna pelo EGB

• Colonização pelo EGB

– 10% a 30% das mulheres– maior proporção entre americanas de origem africana e não fumantes

– os sinais clínicos não são bom preditores (a maioria é assintomática)– é uma condição dinâmica

• Fator de risco para a doença estreptocócica neonatal de inicio precoce:– Colonização materna pelo EGB durante o parto– Culturas realizadas no final da gestação (35 a 36 sem) podem predizer o estado de colonização por EGB no parto

CDC, 2010

Fatores de risco adicionais para a doença estreptocócica neonatal de inicio precoce

• Obstétricos:

• Ruptura prolongada de membranas,

• parto pré-termo,

• febre intra-parto

• Bacteriúria pelo EGB

• RN anterior com infecção pelo EGB

• Demográficos (origem africana, mulher jovem)

• Imunológicos (baixo nível de anticorpos contra o polissacaride capsular

do EGBCDC, 2010

Taxa de sepse precoce e tardia de EGB, 1990-2008

0,0

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

1,2

1,4

1,6

1,8

2,0

1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008

Cas

es /

1,00

0 li

ve b

irth

s

Sepse Precoce EGB

Pré política nacional prevenção

Transição

Universal screening

Source: Active Bacterial Core surveillance / Emerging Infections Program

Sepse Tardia EGB

Sepse precoce por EGB nos U.S., 2000-2008

0.52

0,28

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1

200020012002200320042005200620072008

Cas

os/

1,00

0N

V

Year

Triagem Universal

Fonte: Active Bacterial Core surveillance / Emerging Infections Program

De 2000 a 2008Queda de 46%

Prevenção da doença estreptocócica neonatal

• Antibióticos intra-parto

– Altamente efetivos em prevenir adoença estreptocócica de inicio precoce em RN de mães com risco para transmitir este agente

• Desafio: Como melhor identificar as gestantes de risco para transmissão do EGB

CDC, 2010

Indicação para Profilaxia intraparto (PIP) para EGB

• RN anterior com doença invasiva para EGB

• Bacteriuria sintomática ou assintomática pelo EGB em qq trimestre nessa gestação

• Pesquisa Positiva para EGB durante essa gestação (exceto nos casos de cesárea eletiva com bolsa íntegra)

• Estado de EGB desconhecido e pelo menos um dos parâmetros abaixo:

• Parto prematuro (<37 semanas de gestação)

• Bolsa rota 18 horas

• Temperatura materna intraparto ( 38.0 °C)

CDC, 2010

Bacteriuria• EGB na urina de gestantes

– EGB pode ser encontrado na urina em 2%-7% de gestantes– Indica colonização vaginal-retal intensa– Fator de risco para sepse precoce pelo EGB em RN – Tratamento com antibiótico para bacteriúria pelo EGB

durante a gestação ÑÃO ELIMINA O EGB DO TRATO GENITOURINÁRIO E GASTROINTESTINAL E A RECOLONIZAÇÃO APÓS O TRATAMENTO É FREQUENTE

• Gestantes com ITU sintomática ou assintomática por EGB devem ser tratadas de acordo com o protocolo

• Gestantes com EGB isolado em urina em qq momento da gestação deve receber PIP

CDC, 2010

AlgoritimoRevisado para abordagem Neonatal

• Aplicado a todos os RN• Checar se a mãe recebeu profilaxia intra-parto (PIP) adequada

• Abordagem baseada em sinais clínicos, fatores de risco (corioamnionite, BR prolongada, Prematuridade) e adequada PIP se indicado para a mãe

• Adequada PIP • ≥4 horas antes do parto IV penicilina, ampicilina ou cefazolina

– Todos os outros antibióticos ou duração devem ser considerados inadequados para a abordagem neonatal

• Objetivo é reduzir a avaliação desnecessária e antibióticos em RN com baixo risco de sepse precoce pelo EGB

CDC, 2010

CDC, 2010

Avaliação completaHMG+PCR+HMC+LCR+Rx tórax se sinais respiratórios

Avaliação limitadaHMG+PCR+HMC

Avaliação limitadaHMG+PCR+HMC

Algoritmo: Profilaxia secundária para sepse precoce por Estreptococos B

Sinais clínicos de sepsesim Avaliação completa e

Iniciar ATB

Corioamnionite

Avaliação completa:HMG+PCR+HMC+LCR+Rx tórax se sinais respiratórios

não

sim Avaliação limitada e Iniciar ATB

Indicação de ProfilaxiaPara Estrepto B

não

não Cuidados de Rotina

Mãe recebeu ATB Adequada

sim

sim Observação por 48 horas

ATB adequado:Peni, ampi ou cefazolina> 4 horas antes do parto

IG > 37 semanas e Bolsa rota < 18 horas

não

simAvaliação limitada e

Observação por 48 horas

IG < 37 semanas e Ou BR > 18 horas

não

sim Avaliação limitada e Observação por 48 horas

Avaliação limitada:HMG+PCR+HMC

Avaliação limitada:HMG+PCR+HMC

Avaliação limitada:HMG+PCR+HMC

Fonte: modificado CDC 2010

Cesariana não impede a transmissão de EGB da mãe para filho,

porque GBS pode atravessar as membranas intactas.

O risco de transmissão de EGBS da mãe colonizada para o RN

durante uma cesariana existe. No entanto, um estudo retrospectivo

em um único hospital (138), um estudo nacional de base

populacional de Portugal (139), e uma revisão do CDC ativa, dados

de vigilância de base populacional (CDC, dados não publicados,

1998-1999 e 2003-2004 ) indicaram que, quando uma cesariana é

realizada antes do início do trabalho de uma mulher com

membranas intactas, o risco de desenvolver sintomas da

doença EGB entre RN a termo é extremamente baixa.

Cesariana não impede a transmissão de EGB da mãe para filho,

porque GBS pode atravessar as membranas intactas.

Dados sobre risco de transmissão para RN prematuros através de

cesariana realizada antes do início do trabalho de uma mulher com

membranas amnióticas intactas são limitados, porém, o risco de

transmissão é provavelmente muito menor do que a de um parto vaginal ou

cesariana após ruptura de membranas ou início do trabalho.

Prevenção Secundária da sepse precoce por EGB em RN

Estratégias de prevenção, atualmente disponível EGB, não irá

prevenir todos os casos de doença de início precoce.

A detecção rápida das infecções neonatais e o início do tratamento

adequado é necessária para minimizar a morbidade e mortalidade

entre os casos que continuam a ocorrer.

A detecção precoce da doença de EGB coloca alguns desafios

clínicos, porque os profissionais devem levar em conta a aparência

clínica do bebê, a presença de fatores de risco maternos para a

doença de EGBS e a exposição do bebê aos antibióticos durante o

parto.

Estudos realizados desde 1996, não encontraram

nenhuma diferença significativa na apresentação

clínica da doença de início precoce EGB entre os

bebês expostos a antibióticos durante o parto e os

não-expostos (200-204).

Aproximadamente 90% dos casos de doença de

início precoce continuam a se manifestar dentro das

primeiras 24 horas de vida.

Apesar de colonização materna por EGB pode aumentar a suspeita

clínica para a doença de início precoce pelo EGB em uma criança, na

época da triagem universal > 60% dos casos de início precoce EGB

ocorreram entre crianças nascidas de mulheres que tinham uma

triagem de cultura negativa pré-natal EGB. Casos falso-negativos não

são inesperados, porque a cultura em uma gestação de 35-37

semanas pode falhar na detecção de algumas mulheres com

colonização intraparto. Com estratégias de prevenção eficazes são

cada vez mais implementadas, uma proporção crescente da carga

remanescente, relativamente baixa da doença, irá refletir as limitações

inerentes às estratégias. Os sinais de sepse em recém-nascido pode

ser uma indicação de início precoce da doença de EGB,

independentemente do tipo de colonização materna.

Entre as crianças com sinais de doença de início precoce, a detecção de EGB

pode ser melhorada com a coleta de sangue e do líquido cefalorraquidiano

(LCR).

Culturas de sangue podem ser negativas em até 15% -33% dos recém-

nascidos com meningite (205-209), e o manejo clínico de um lactente com

achados anormais do CSF é diferente do de uma criança com LCR normal.