neurociencias_v15_n4

Artigos

NeurocinciasISSN 0104-3579

Volume 15 Nmero 4 2007

Revista

www.revistaneurociencias.com.br

Antecedentes scio-econmicos de pacientes neurolgicos atendidos em servios privados e pblicos em So Paulo

Influncia do Shiatsu sobre a presso arterial sistmica

Teste da Ao da Extremidade Superior como medida decomprometimento aps AVC

Anlise do equilbrio em crianas com viso normal e com deficincia visual congnita

Adequaes posturais em cadeira de rodas preveno de deformidades na paralisia cerebral

Desempenho funcional de crianas com Sndrome de Down e a qualidade de vida de seus cuidadores

Efeitos da prtica mental combinada cinesioterapia em pacientesps-acidente vascular enceflico: uma reviso sistemtica

Neuroinfeco por Naegleria Fowleri: aspectos clnico-teraputicos,epidemiolgicos e ecolgicos

Regulao neural do sistema cardiovascular: centros bulbares

A sndrome ps-plio e o processo de reabilitao motora: relato de caso

Duas imagens distintas na ressonncia magntica de crnio apstransplante autlogo de medula ssea relato de caso

Sndrome de Guillain-Barr na infncia: relato de caso

Notas Editoriais

Agradecimento aos Avaliadores

UNITER-SONODistrbios de Sono em Crianas, Adolescentes e AdultosNeurologia e Psicologia

Equipe Clnica: Dr. Gilmar Fernandes do Prado; Dra. Lucila B.F. Prado; Dr. Luis Fabiano Marin; Dr. William A.C. Santos;

Dra. Luciane B. Coin de Carvalho; Dr. Afonso Carlos Neves; Dr. Joo Eduardo C. Carvalho

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Rev Neurocienc 2007;15/4

Indexada no Latindex Sistema Regional de Informacin en Lnea para Revistas Cientificasde Amrica Latina, el Caribe, Espaa y Portugal. www.latindex.orgCitao: Rev Neurocienc

REVISTA NEUROCINCIAS

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Indexada no Latindex Sistema Regional de Informacin en Lnea para Revistas Cientificas de Amrica Latina, el Caribe, Espaa y Portugal. www.latindex.orgCitao: Rev Neurocienc


Data de efetiva circulao deste nmero / Actual date of circulation of the present numberDezembro de 2007

Publicaes da Revista Neurocincias1993, 1: 1 e 2

1994, 2: 1, 2 e 3 1995, 3: 1, 2 e 31996, 4: 1, 2 e 31997, 5: 1, 2 e 31998, 6: 1, 2 e 31999, 7: 1, 2 e 32000, 8: 1, 2 e 32001, 9: 1, 2 e 32002, 10: 1, 2 e 3

2003, 11: 12004, 12: 1, 2 , 3 e 4

2005, 13: 1, 2, 3, 4 e suplemento (verso eletrnica exclusiva)2006, 14: 1, 2, 3, 4 e suplemento (verso eletrnica exclusiva)

2007, 15: 1, 2, 3 e 4

261

Revista Neurocincias vol 15, n.4 (2007) So Paulo: Grmmata Publicaes e Edies Ltda, 2004

Quadrimestral at 2003. Trimestral a partir de 2004.

ISSN 01043579

1. Neurocincias;


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1996-1997: Luiz Augusto Franco de Andrade, MD, PhD, Unifesp, SP e Dr. Eliova Zukerman, MD, PhD, Unifesp, SP

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Reviso tcnica / Technical reviewRevista Neurocincias Corpo Editorial

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A Revista Neurocincias (ISSN 0104-3579) um peridico com volumes anuais e nmeros trimestrais, publicados em maro, junho, setembro e dezembro. o Jornal Oficial do Departamento de Neurologia e Neurocirurgia da UNIFESP e foi fundada em 1993 pelo Prof. Dr. Jos Geraldo de Camargo Lima; tem como Editor Chefe o Prof. Dr. Gilmar Fernandes do Prado, desde 2004, e administrada pela Associao Neuro-Sono. Publica artigos de interesse cientfico e tecnolgico, voltada Neurologia e s cincias afins, realizados por profissionais dessas reas, resultantes de estudos clnicos ou com nfase em temas de cunho prtico, especficos ou interdisciplinares. Todos os artigos so revisados por pares (peer review) e pelo Corpo Editorial. Os artigos aprovados so publicados na verso impressa em papel e na verso eletrnica. A linha editorial da revista publica preferencialmente artigos de pesquisas originais (inclusive Revises Sistemticas), mas tambm so aceitos para publicao artigos de Reviso de Literatura, Atualizao, Relato de Caso, Resenha, Ensaio, Texto de Opinio e Carta ao Editor, desde que aprovado pelo Corpo Editorial. Trabalhos apresentados em Congressos ou Reunies Cientficas de reas afins podero constituir-se de anais em nmeros ou suplementos especiais da Revista Neurocincias.

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Corpo Editorial / Editorial Board

Desordens do Movimento / Movement DisordersHenrique B Ferraz, MD, PhD,Unifesp, SPFrancisco Cardoso, MD, PhD,UFMG, MGSnia MCA Silva, MD, PhD, HSPE, SPEgberto R Barbosa, MD, PhD,FMUSP, SPMaria SG Rocha, MD, PhD, CSSM, SPVanderci Borges, MD, PhD,Unifesp, SPRoberto CP Prado, MD, PhD,UFC-CE/ UFS-SE

Epilepsia / EpilepsyElza MT Yacubian, MD, PhD,Unifesp, SPAmrico C Sakamoto, MD, PhD, Unifesp, SPCarlos JR Campos, MD, PhD,Unifesp, SPLuiz OSF Caboclo, MD, PhD,Unifesp, SPAlexandre V Silva, MD, PhD,Unifesp, SPMargareth R Priel, MD, PhD, CUSC, Unifesp, SPHenrique Carrete Jr, MD, PhD,IAMSP, SP

Neurofisilogia / NeurophysiologyJoo AM Nbrega, MD, PhD,Unifesp, SPNdia IO Braga, MD, PhD, Unifesp, SPJos F Leopoldino, MD, UFS, SEJos MG Yacozzill, MD,USP Ribeiro Preto, SPFrancisco JC Luccas, MD, HSC, SPGilberto M Manzano, MD, PhD, Unifesp, SPCarmelinda C Campos, MD, PhD, Unifesp, SP

Reabilitao / RehabilitationSissy V Fontes, PhD, UMESP, SP

Jefferson R Cardoso, PhD, UFPR, PRMrcia CB Cunha, PhD, UNIB, SPAna LML Chiappetta, PhD, Unifesp, SPCarla G Matas, PhD, USP, SPFtima A Shelton, MD, PhD, UOCH, USALuci F Teixeira-Salmela, PhD, UFMG, MGFtima VRP Goulart, PhD, UFMG, MGPatricia Driusso, PhD, UFSCar, SP

Distrbios do Sono / Sleep DisordersLucila BF Prado, MD, PhD, Unifesp, SPMaria Ligia Juliano, SSD, Unifesp, SPFlvio Aloe, MD, USP, SPStela Tavares, MD, HIAE, SPDalva Poyares MD, PhD, Unifesp, SPAdemir B Silva, MD, PhD, Unifesp, SPAlice H Masuko, MD, Unifesp, SPMaria Carmen Viana, MD, PhD, EMESCAM, ESVirna G Teixeira, MD, PhD, FMUSP, SPGeraldo Rizzo, MD, HMV, RSRosana C Alves, MD, PhD, USP, SPRobert Skomro, MD, FRPC, CanadSlvio Francisco, MD, Unifesp, SP

Doenas Cerebrovasculares / Cerebrovascular DiseaseAyrton Massaro, MD, PhD, Unifesp, SPAroldo Bacelar, MD, PhD, UFBA, BAAlexandre Longo, MD, PhD,UNIVILLE, SCCarla HC Moro, MD, PhD, UNIVILLE, SCCesar Raffin, MD, PhD, UNESP, SPCharles Andre, MD, PhD, UFRJ, RJGabriel Freitas, MD, PhD, UFRJ, RJJamary Oliveira Filho, MD, PhD,UFBA, BAJefferson G Fernandes, MD, PhD, RSJorge AK Noujain, MD, PhD, RJMrcia M Fukujima, MD, PhD, Unifesp, SPMauricio Friedrish, MD, PhD, RSRubens J Gagliardi, MD, PhD, SPSoraia RC Fabio, MD, PhD,USP Ribeiro Preto, SPViviane HF Ztola, MD, PhD, UFPR, PR

Oncologia / OncologySuzana MF Mallheiros, MD, PhD,Unifesp, SPCarlos Carlotti Jr, MD, PhD, FMUSP, SPFernando AP Ferraz, MD, PhD, Unifesp, SPGuilherme C Ribas, MD, PhD, Unicamp, SPJoo N Stavale, MD, PhD, Unifesp, SP

Doenas Neuromusculares / Neuromuscular diseaseAcary SB Oliveira, MD, PhD, Unifesp, SPEdimar Zanoteli, MD, PhD, Unifesp, SPHelga CA Silva, MD, PhD, Unifesp, SPLeandro C Calia, MD, PhD, Unifesp, SPLuciana S Moura, MD, PhD, Unifesp, SP

Laboratrio e Neurocincia Bsica / Laboratory and Basic NeuroscienceMaria GN Mazzacoratti, PhD, Unifesp, SP

Beatriz H Kyomoto, MD, PhD, Unifesp, SPClia H Tengan, MD, PhD, Unifesp, SPMaria JS Fernandes, PhD, Unifesp, SPMariz Vainzof, PhD, USP, SPIscia L Cendes, PhD, Unicamp, SPDbora A Scerni, PhD, Unifesp, SPJoo P Leite, MD, PhD,USP Ribeiro Preto, SPLuiz EAM Mello, MD, PhD, Unifesp, SP

Lquidos Cerebroespinhal / Cerebrospinal FluidJoo B Reis Filho, MD, PhD, FMUSP, SPLeopoldo A Pires, MD, PhD, UFJF, MGSandro LA Matas, MD, PhD, UNIBAN, SPJos EP Silva, PhD, UF Santa Maria, RSAna Maria Souza, PhD,USP Ribeiro Preto, SP

Neurologia do Comportamento / Behavioral NeurologyPaulo HF Bertolucci, MD, PhD, Unifesp, SPIvan Okamoto, MD, PhD, Unifesp, SPThais Minetti, MD, PhD, Unifesp, SPRodrigo Schultz, MD, PhD, UNISA, SPSnia D Brucki, MD, PhD, FMUSP, SP

Neurocirurgia / NeurosurgeryMirto N Prandini, MD, PhD, Unifesp, SPAntonio PF Bonatelli, MD, PhD, Unifesp, SPOswaldo I Tella Jnior, MD, PhD,Unifesp, SPOrestes P Lanzoni, MD, Unifesp, SPtalo C Suriano, MD, Unifesp, SPSamuel T Zymberg, MD, Unifesp, SP

Neuroimunologia / NeuroimmunologyEnedina M Lobato, MD, PhD, Unifesp, SPNilton A Souza, MD, Unifesp, SP

Dor, Cefalia e Funes Autonmicas / Pain, Headache, and Autonomic FunctionDeusvenir S Carvalho, MD, PhD, Unifesp, SPAngelo AV Paola, MD, PhD, Unifesp, SPFtima D Cintra, MD, Unifesp, SPPaulo H Monzillo, MD, HSCM, SPJos C Marino, MD, Unifesp, SPMarcelo K Hisatugo, MD, Unifesp, SP

Interdisciplinaridade e Histria da Neurocincia / Interdisciplinarity and History of NeuroscienceAfonso C Neves, MD, PhD, Unifesp, SPJoo EC Carvalho, PhD, UNIP, SPFlvio RB Marques, MD, INCOR, SPVincius F Blum, MD, Unifesp, SPRubens Baptista Jr, MD, UNICAMP, SPMrcia RB Silva, PhD, Unifesp, SPEleida P Camargo, FOC, SPDante MC Gallian, PhD, Unifesp, SP

Neuropediatria / NeuropediatricsLuiz CP Vilanova, MD, PhD, Unifesp, SPMarcelo Gomes, SP

263

Os pontos de vista, as vises e as opinies polticas aqui emitidas, tanto pelos autores quanto pelos anunciantes, so de responsabilidade nica e exclusiva de seus proponentes.

Rev Neurocienc 2007;15/4 264

ndice

Revista Neurocincias 2007volume 15, nmero 4

editoriaisDesempenho funcional de crianas com Sndrome de Down e a qualidade de vida de seus cuidadores 265Clarisse Potasz

Antecedentes scio-econmicos de pacientes neurolgicos atendidos em servios privados e pblicos em So Paulo 266Jaime Serfico de Carvalho

originaisAntecedentes scio-econmicos de pacientes neurolgicos atendidos em servios privados e pblicos em So Paulo 267Socio-economic background requests of neurological patients cared in private and public services in Sao PauloFernando Morgadinho Santos Coelho, Mrcia Pradella-Hallinan, Jos Renato Monteiro de Oliveira, Paulo Corra Abud, Srgio Tufik

Influncia do Shiatsu sobre a presso arterial sistmica 271Influence of the shiatsu on blood pressureCaio Imaizumi,Teresa Cristina de Carvalho Silva, Adriana Domingues Anselmo, Andreia de Oliveira Joaquim, Carlos Mendes Tavares, Luiz Carlos de Abreu

Teste da Ao da Extremidade Superior como medida de comprometimento aps AVC 277Action Research Arm Test as a measure of impairment post strokeLeonardo Petrus da Silva Paz, Guilherme Borges

Anlise do equilbrio em crianas com viso normal e com deficincia visual congnita 284Analyzes of balance in children with normal vision and with congenital visual deficiencyMariana de Oliveira Figueiredo, Cristina Iwabe

Adequaes posturais em cadeira de rodas preveno de deformidades na paralisia cerebral 292Postural adjustment in wheelchairs deformities prevention in Cerebral PalsyMoiss Veloso Fernandes, Antonio de Olival Fernandes, Renata Calhes Franco, Marina Ortega Golin, Lgia Abram dos Santos,Chrystianne de Mello Setter, Julyana Mayara Biasi Tosta

Desempenho funcional de crianas com Sndrome de Down e a qualidade de vida de seus cuidadores 297Functional performance of children with Down syndrome and the quality of life of their caregiversAna Carolina Pazin, Marielza R. Ismael Martins

Efeitos da prtica mental combinada cinesioterapia em pacientes ps-acidente vascular enceflico: 304uma reviso sistemticaEffects of mental practice combined with kinesiotherapy in post stroke patients: a systematic reviewMariana Pacheco, Sergio Machado, Jos Eduardo Lattari, Cludio Elidio Portella, Bruna Velasques, Julio Guilherme Silva, Victor Hugo Bastos, Pedro Ribeiro

revisesNeuroinfeco por Naegleria Fowleri: aspectos clnico-teraputicos, epidemiolgicos e ecolgicos 310Neuroinfection by Naegleria Fowleri: clinical, therapeutical, epidemiological, and ecological aspectsRodrigo Siqueira-Batista, Andria Patrcia Gomes, David Odd B, Luiz Eduardo de Oliveira Viana, Renata Cristina Teixeira Pinto,Bernardo Drummond Braga, Giselle Ras, Mauro Geller, Vanderson Esperidio Antonio

Regulao neural do sistema cardiovascular: centros bulbares 317Neural regulation of cardiovascular system: brain stem areasVitor Engrcia Valenti, Mnica Akemi Sato, Celso Ferreira, Luiz Carlos de Abreu

relatos de casoA sndrome ps-plio e o processo de reabilitao motora: relato de caso 321Post-polio symptoms and the motor rehabilitation process: case reportMarco Antonio Orsini Neves, Mariana Pimentel de Mello, Jhon Petter B Reis, Jardel Rocha, Alexandre Magno Rei, Reny de Souza Antonioli,Osvaldo JM Nascimento, Marcos RG de Freitas

Duas imagens distintas na ressonncia magntica de crnio aps transplante autlogo de medula ssea relato de caso 326Two different images at magnetic resonance of brain after autologous bone marrow transplantation case reportPatricia Imperatriz Porto Rondinelli,Carlos Alberto Martinez Osrio

Sndrome de Guillain-Barr na infncia: relato de caso 329Guillain-Barr syndrome in childhood: case reportMarco Antonio Orsini Neves, Mariana Pimentel de Mello, Jhon Petter Botelho Reis, Reny de Souza Antonioli, Viviane Vieira dos Santos, Marcos RG de Freitas

Notas Editoriais 334

Agradecimento aos Avaliadores 335

editorial

Rev Neurocienc 2007;15/4:

Desempenho funcional de crianas com Sndrome de Down e a qualidade de vida de seus cuidadores

Segundo a World Federation of Occupational Therapists (2004), a terapia ocupacional a profisso que promove a sa-de e o bem estar atravs da ocupao. Os terapeutas ocupacionais passam por longo processo educacional que os equipa com habilidades e conhecimentos para trabalhar indivduos ou grupos de pessoas. Esses indivduos geralmente apresentam algum impedimento da estrutura do corpo ou de seu funcionamento devido a uma condio de sade, e de certa forma experimentam barreiras para sua participao ativa na sociedade.

A terapia ocupacional pode interferir numa ampla faixa de ambientes, incluindo hospitais, centros de sade, casas de pacientes, escolas, instituies e asilos para idosos. Em qualquer um dos campos de atuao, h um envolvimento ativo dos pacientes nos processos teraputicos.

Devido a essa ampla atuao dos terapeutas ocupacionais, a necessidade de ensaios clnicos e evidncias1 para a tomada de decises mostra-se, hoje, um imperativo bsico seguindo a tendncia mundial das reas da sade.

A pesquisa, publicada neste nmero, Desempenho funcional de crianas com Sndrome de Down e a Qualidade de Vida de seus cuidadores refora e completa as idias descritas acima. O estudo mostra a maior competncia do terapeuta ocupacional, os seja, avaliar e restaurar ou criar a FUNO. Comparando crianas portadoras de Sndrome de Down com controles normais, comprovam-se dados da literatura sobre o desempenho dos portadores dessa sndrome. Mas neste caso, esse estudo vai muito alm quando examina a qualidade de vida dos cuidadores dessas crianas e associa esses resultados, de alguma forma, ao desempenho funcional das mesmas. As autoras da pesquisa mostram verdadeiro conhecimento sobre a noo de funo, que deveria ser adotada por todos os seus colegas de profisso. Quando examinam os fracos resultados na qualidade de vida dos cuidadores, esto na realidade inferindo que essas pessoas no esto funcionando direito. A pobreza dos contatos sociais e as necessidades de maiores envolvimentos mostram reas que esto funcionando de maneira inadequada e que, portanto, afetaro todo o entorno, incluindo a criana que recebe seus cuidados.

A literatura internacional est repleta de dados que reforam a necessidade de estimulao adequada do meio ambiente para um melhor desenvolvimento das crianas portadoras de deficincias, como bem lembram as autoras. O cuidador o primeiro e mais importante contato dessa criana com o mundo. atravs dele que ela conhecer e reconhecer novas experincias aumentando e melhorando suas capacidades funcionais2,3. Se esse cuidador no est funcionando na sua melhor forma, ento esses contatos, essa esti-mulao to necessria para a superao de dificuldades j estar a priori comprometida.

A terapia ocupacional pode ser considerada uma profisso flexvel o suficiente para trabalhar em diferentes culturas, pocas, ambientes de cuidados de sade e seguir diferentes filosofias quanto natureza do ser humano4. Essa adaptabilidade permite que os profissionais adotem diversos modelos e mltiplas referncias para guiar a teraputica ocupacional pelas diferen-tes populaes, em diferentes cenrios. No entanto, o fator comum a sntese das formas ocupacionais destinadas a facilitar um desempenho ocupacional significativo.

O artigo aqui publicado abraa os conceitos descritos acima e lembra aos colegas profissionais a importncia de manter um olhar holstico sobre aquele indivduo que tratamos. Observar e considerar o paciente como um todo no significa avaliar apenas sua motricidade ou atuao nesta ou naquela rea. Tratar o paciente de maneira completa envolve avaliar o ambiente no qual ele est inserido, tanto fsico como psicossocial. Avaliar o cuidador e consider-lo tambm para tratamento, melhorando sua funo, facilitar o desempenho do paciente. Isso auxiliar os terapeutas ocupacionais e demais profissionais da equipe de tratamento a obterem xito, conduzindo de maneira mais eficiente aquele indivduo portador de deficincia a um nvel mais alto e eficaz de independncia.

Referncias BibliogrficasDysart AM, Tomlin GS. Factors related to evidence-based prac-

tice among U.S. occupational therapy clinicians. Am J Occup Ther 2002;56(3):275-84.

Raina P, ODonnell M, Rosenbaum P, Brehaut J, Walter SD, Russell D, et al. The health and well-being of caregivers of children with cere-bral palsy. Pediatrics 2005;115:626-36.

Schor EL. Family pediatrics: report of the Task Force on the Family. Pediatrics 2003;11(6Pt2):1541-71.

Nelson DL. Why the profession of occupational therapy will flou-rish in the 21st century. The 1996 Eleanor Clarke Slagle Lecture. Am J Occup Ther 1997;51(1):11-24.

1.

2.

3.

4.

Clarisse PotaszDoutoranda do Setor Neuro-Sono das Disciplinas de Neurologia e

Medicina de Urgncias e Baseada em Evidncias da UNIFESP e Terapeuta Ocupacional do Hospital Cndido Fontoura.

265 265

Ana Carolina Pazin, Marielza RI Martins


editorial

266266

Antecedentes scio-econmicos de pacientes neurolgicos atendidos em servios privados e pblicos em So PauloFernando MS Coelho, Mrcia Pradella-Hallinan, Jos RM Oliveira, Paulo C Abud, Srgio Tufik

O exerccio da Medicina no Brasil, a includo o da Neurologia, sofre grande influncia dos processos pelos quais so obtidos meios de diagnstico e tratamento, segundo a origem do paciente e seu meio provedor. Nem sempre fcil alcanar a resoluo de boa parte dos problemas de sade dos que demandam a especialidade, que, por si s, representa rdua tarefa, vistos os complexos e muitos ainda pouco explicados mecanismos neurais do corpo humano, especialmente quando perturbados pelos mais diversos processos mrbi-dos. Prover condies para restaurar ou a tentativa de a sade demanda recursos financeiros e de assistncia social que, na maioria das vezes, passa ao largo da possibilidade da maioria dos brasileiros. So do conhecimento da maioria as desigualdades que corroem as relaes entre os habitantes de nosso pas. Em todos os mbitos, sociais, econmicos, culturais etc., uma observao mesmo superficial mostra-nos que as oportunidades que uns se do ao luxo de desprezar, para outros se mostram inatingveis de todo.

Essa desigualdade encontra sua face mais cruel quando mostrada no espelho da necessidade de se buscar assistncia mdica, quando vemos a sade ameaada. Enquanto uma parte dos pacientes, melhor aquinhoados, tem os processos de diagnstico e tratamen-to relativamente facilitados ainda mais quando ajudados por possvel conhecimento pessoal dos que detm o poder de deciso ao se utilizarem dos servios dos diversos Planos de Sade privados existentes em nosso Pas a grande maioria, desprovida de recursos e de oportunidades, tem como nica opo recorrer aos servios da rede pblica, providos pelo SUS. E a que as dificuldades, de todos conhecidas, para a obteno de meios, s vezes os mais simples, para o diagnstico e tratamento mostram-se presentes, entravando, quando no impedindo, o processo de cura ou alvio.

E uma pequena amostra dessas diferenas que vemos relatada no trabalho de Coelho e colaboradores. Com muita proprieda-de e metodologia simples, os autores demonstram as diferenas que encontramos entre os pacientes atendidos num e noutro mbito, o que, de resto, representa bem o que ocorre em todos os quadrantes do Brasil. sabido que quanto mais precrias as condies de parto, mais prevalente a epilepsia; nos pases em desenvolvimento, como o Brasil, estima-se que atinge cerca de 2%. Como ficou patente no trabalho dos autores da Unifesp, exatamente entre a clientela do SUS essa sndrome foi mais freqente, refletindo condies scio-eco-nmicas, provavelmente. Para piorar a situao, alm das crises, o preconceito, um dos males maiores que enfrentam esses pacientes, leva-os perda de emprego, de condio social e de oportunidades que acabam por lhes empurrar a buscar auxlio no benefcio parco, diga-se que a Previdncia Social, muito difcil e burocratizadamente oferece. Muitas vezes, pacientes que apresentam crises raras que, por si s, em nada reduzem suas funes cognitivas ou sua capacidade laboral, acabam, vtimas do preconceito, relegadas ao abandono e discriminao, no encontrando alternativa a no ser buscar no auxlio-doena sua nica fonte de renda para garantir-lhe subsistncia.

Certamente, as diferenas no se esgotam nos itens investigados pelos autores. Mas estes abrem um campo extenso a ser explorado.Esta realidade brasileira precisa ser modificada. Isto envolve trabalho coletivo dos profissionais da Medicina, Assistncia Social,

Enfermagem, enfim, de todos os que diariamente lidam com as agruras por que passam os necessitados da ateno mdica no Brasil.O grande mrito do trabalho de Coelho e colaboradores trazer baila o tema que, se bem aproveitado, at mais detalhado,

em futuras publicaes, poder redundar no desenho de uma rotina de atendimento mais adequada e satisfatria para cada um que a ele tiver de recorrer. No que tange Neurologia, o apoio implantao de programas especficos, multiprofissionais, para o atendimento de portadores de epilepsia, por exemplo, em servios pblicos, pelo menos nas grandes cidades, seria uma grande conquista, merecedora de nosso incentivo.

Jaime Serfico de CarvalhoMestre em Neurologia pela Escola Paulista de Medicina (UNIFESP)

Membro Titular da Academia Brasileira de NeurologiaProf. Assistente de Neurologia da Universidade do Estado do Par (UEPA)

Belm-Par

original


Antecedentes scio-econmicos de pacientes neurolgicos atendidos em servios privados e pblicos em So PauloSocio-economic background requests of neurological patients cared in private and public services in Sao Paulo

Fernando Morgadinho Santos Coelho1, Mrcia Pradella-Hallinan2, Jos Renato Monteiro de Oliveira1, Paulo Corra Abud3, Srgio Tufik4

Trabalho realizado na UNIFESP.

Neurologista. Mestrado pela Disciplina do Sono, UNIFESP.Neurologista. Doutorado. Coordenadora do ambulatrio de Hiper-

sonolncia, UNIFESP Cardiologista, UNIFESP Mdico. Doutorado, Professor responsvel pela Disciplina de Medi-

cina do Sono e Biologia, UNIFESP.

1.2.

3.4. Recebido em: 16/10/2006

Reviso: 17/10/2006 a 18/12/2007Aceito em: 19/12/2007

Conflito de interesses: no

Endereo para correspondncia:Fernando Morgadinho Santos Coelho

Rua Xavier Curado, 351/20404210-100 So Paulo, SP

Email: [email protected]

RESUMO

Introduo. Este artigo traz uma anlise do perfil scio-econ-mico, tipos de doenas e nmero de solicitaes de benefcio entre pacientes atendidos em ambulatrio de neurologia geral do siste-ma privado de sade (convnio) e de ambulatrio de neurologia do Sistema nico de Sade (SUS) na cidade de So Paulo. Mtodo. Estudo transversal com 149 pacientes atendidos no ambulatrio de neurologia geral de convnio e 140 pacientes no ambulatrio de neurologia do Sistema nico de Sade (SUS) na cidade de So Paulo, que preencheram um questionrio sobre salrio e nmero de pessoas que moravam em casa. O mdico incluiu dados relaciona-dos ao diagnstico, relatrios periciais e intervenes medicamen-tosas prescritas a cada paciente. Resultados. Como esperado, os pacientes atendidos em convnio possuem uma renda maior que os pacientes atendidos no SUS (p < 0,00001). Os pacientes atendidos no SUS apresentaram maior prevalncia de epilepsia (p < 0,00001) e tambm solicitam um nmero maior de laudos para benefcios (p = 0,002). Concluso. Neste estudo preliminar, as duas amostras estudadas diferiram quanto prevalncia de epilepsia e necessidade de laudo tcnico para benefcio previdencirio, sugerindo que os 2 grupos apresentam doenas e necessidades diferentes, justificando-se futuros estudos para facilitar o entendimento e aes especficos de sade s duas populaes.

Unitermos: Sade Pblica. Neurologia. Epilepsia.

Citao: Coelho FMS, Pradella-Hallinan M, Oliveira JRM, Abud PC, Tufik S. Antecedentes scio-econmicos de pacientes neuro-lgicos atendidos em servios privados e pblicos em So Paulo.

SUMMARY

Introduction. This article aims to offer an analysis of so-cio-economic backgrounds, diseases type, and number of ill-ness-related benefit requests of neurological patients cared in private and public (Servio nico de Sade SUS) ser-vices in Sao Paulo. Methods. This is a cross sectional study enrolling 149 neurological patients from a private service and 140 neurological patients from SUS in Sao Paulo, SP, Brazil. All patients answered a questionnaire about family income and number of people in the household. Attending physicians informed the diagnosis, medical reports, and pre-scribed medications for each patient. Results. As expected patients from the private service had a greater income than those from SUS (p < 0.00001). Epilepsy was more prevalent in SUS patients (p < 0.00001) and demanded more medical reports for social assistance (p < 0.002). Conclusion. This preliminary study showed differences associated to epilepsy prevalence and medical report requirements between the two groups, suggesting that these two groups have different diseases and demands, which grants future studies to un-derstand and to direct specific health care actions to those populations.

Keywords: Public Health. Neurology. Epilepsy.

Citation: Coelho FMS, Pradella-Hallinan M, Oliveira JRM, Abud PC, Tufik S. Socio-economic background requests of neurological patients cared in private and public services in Sao Paulo.

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INTRODUOAs populaes atendidas em servios pblicos

de sade e em servios de convnio aparentemente possuem caractersticas distintas. Diferenas scio-econmicas e culturais refletem peculiaridades nas queixas e nas patologias clnicas atendidas. Facilida-de de exames complementares, bem como maiores facilidades de acesso aos melhores tratamentos so caractersticas de pacientes atendidos em convnios que no se repetem no servio pblico de sade.

As exigncias do atendimento neurolgico so diferentes entre servio de convnio e atendimento do Sistema nico de Sade (SUS). Enquanto os pa-cientes de convnio procuram o neurologista para resoluo de problemas de sade onde se encontra implcito um processo (mesmo que complexo), os pacientes do SUS, alm do atendimento mdico, ne-cessitam aguardar e mesmo competir dentro de uma demanda de exames muitas vezes de difcil e demo-rada realizao, alm de terem acesso somente a me-dicamentos por processos constantes e trabalhosos.

Muitas doenas neurolgicas levam inva-lidez temporria ou permanente. O neurologista tem a funo de avaliar o estado de sade geral do paciente e a evoluo de sua doena. Depende da avaliao do neurologista e do perito, o afastamento profissional de seus pacientes, bem como a possibili-dade de retorno ao trabalho junto ao INSS atravs de laudos freqentes e percias constantes1.

Em populaes atendidas em convnios e SUS, a necessidade de laudos e percias comum, porm se existem diferenas quanto ao nmero de pedidos e doenas implicadas, as mesmas no foram estudadas.

O objetivo deste trabalho foi estudar as dife-renas entre o perfil de populaes atendidas em am-bulatrio de neurologia Geral em convnio e SUS, assim como comparar a necessidade de laudos mdi-cos e visitas s percias do INSS.

MTODOForam estudados 149 pacientes atendidos no

Centro Mdico Alvorada pelo convnio Medial Sa-de em So Miguel Paulista (SP) e 140 pacientes aten-didos pelo SUS no Hospital Estadual de Diadema, em Diadema, SP.

Os dados foram coletados em consultas do pe-rodo de abril de 2003 at fevereiro de 2005. Os da-dos sobre doenas neurolgicas, sexo, idade, nmero de dependentes, nmeros de laudos para percia e renda foram tabulados e o rendimento, equiparado pelo salrio mnimo vigente no perodo.

Os pacientes que no concordaram em parti-cipar do estudo, que no souberam algum dos dados perguntados ou que no possuam diagnstico defi-nido no foram includos no estudo.

Anlise estatsticaPara verificao da distribuio das variveis,

foi usado o teste de Kolgomorov-Smirnof, com va-lores apresentados em mdia e desvio-padro. Foi utilizado o teste do Qui-Quadrado para verificar di-ferena entre os grupos de pacientes atendidos no convnio e no SUS quanto idade, sexo e doenas neurolgicas. Quando necessrio, utilizou-se o teste de Fisher. Para comparao dos resultados de ren-da e do nmero de dependentes entre os grupos, foi empregado o teste t de Student para amostras inde-pendentes. Significncia estatstica foi atribuda a p < 0,05. Foi usado programa estatstico Statistica, Stafsoft 19841997.

RESULTADOSOs dois grupos foram semelhantes quanto

idade (tabela 1), porm diferiram quanto ao sexo, com um predomnio do sexo masculino no grupo de pacientes atendidos no SUS (62 SUS; 27 convnio; p = 0,002).

Os pacientes atendidos no convnio, como esperado, possuam uma renda maior do que aque-les atendidos no SUS (R$ 1.594,00 1.122,96; R$ 924,00 961,25; p < 0,00001). No foi notada di-ferena na quantidade de dependentes entre os pa-cientes atendidos no convnio e os pacientes atendi-dos no SUS (3,72 1,68; 3,78 1,88; p = 0,77).

Houve uma maior prevalncia de pacientes com epilepsia em pacientes atendidos no SUS quan-do comparados com os pacientes atendidos no con-vnio (18 convnio; 35 SUS; p < 0,001). No hou-ve diferena nas demais doenas atendidas nos dois grupos (tabela 2).

Os pacientes atendidos no SUS necessitaram de um maior nmero de laudos (figura 1) para per-cia quando comparados com o grupo de pacientes atendidos no convnio (62 x 20; p = 0,002).

Tabela 1. Dados demogrficos de pacientes atendidos.

Convnio SUS p

Idade 38,66 15,29 38,95 15,52 0,77

Sexo

M 27 62

F 123 79 0,002

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DISCUSSOOs dois grupos diferiram em relao ao gne-

ro, havendo um maior nmero de pessoas do sexo masculino utilizando o servio de neurologia do SUS. A dificuldade de acesso aos empregos (mercado de trabalho) por problemas de sade pode explicar esse predomnio de atendimento do sexo masculino no SUS2,3. Portadores de doenas neurolgicas, dentre outras, muitas vezes so impossibilitados de acessar o mercado formal de trabalho com conseqente piora das condies de vida e conseqente piora da doen-a. Os pacientes atendidos no convnio esto na sua maioria empregados e teoricamente saudveis, o que poderia explicar uma menor necessidade de atendi-mento neurolgico no grupo de pacientes atendidos no convnio. Ou seja, pacientes com doenas neuro-lgicas ficam fora do mercado de trabalho e portanto sem os benefcios de atendimento mdico em servi-os privados, impondo-lhes a necessidade de procu-rar atendimento no SUS. No foi possvel avaliar a quantidade de exames complementares nos dois sis-temas de sade, o que pode interferir no diagnstico da doena e seu tratamento, fazendo com que os pa-cientes do SUS permaneam nos ambulatrios.

Os dois grupos diferem scio-economicamen-te, o que foi verificado pela diferena da renda. A populao atendida no SUS se caracteriza por ex-cluso de empregos em mercados informais ou por diminuio do poder aquisitivo com impossibilidade

de acesso aos planos de sade, principalmente em casos de dependentes idosos. No foi possvel ava-liar a escolaridade dos pacientes e, portanto, no h condies de se avaliar a influncia da mesma sobre a renda dos pacientes. Entretanto j se sabe que a renda est inversamente relacionada ao nvel de es-colaridade na maioria da populao.

O maior nmero de pacientes com epilepsia em pacientes atendidos no SUS pode representar uma dificuldade de acesso ao mercado de trabalho pelo no controle da doena, preconceito ou ambos. No foi possvel avaliar, neste estudo, se o tempo de doena e o controle da epilepsia tiveram algum papel nessa diferena, porm pacientes epilpticos, como j referido, tendem a no estar empregados e, por se tratar de doena crnica, permanecero de-sempregados por muito tempo, engrossando as filas dos servios do SUS.

Estudos em nosso meio evidenciam uma dimi-nuio da produtividade de pacientes epilpticos com migrao para aposentadoria4,5. Outra explicao pode ser dada por motivos de preconceito ou aspecto cultural, quando familiares e o prprio paciente op-tam pelo afastamento4,5. Com a diminuio da pro-dutividade e conseqente perda de poder aquisitivo, o paciente com epilepsia fica restrito ao atendimento do SUS. Alm disso, muitos epilpticos no controlam suas crises por falta do uso correto dos medicamentos, seja por dificuldade do acesso aos processos da Secre-taria de Sade, por efeitos colaterais, desinformao ou preconceito. Conseqentemente, os pacientes aca-bam com um controle inadequado, gerando maior nmero de crises, perpetuando o afastamento do tra-balho1 e mais uma vez aumentando o contingente de pessoas no servio pblico.

Tabela 2. Diagnsticos de pacientes atendidos por convnio e SUS.

Diagnsticos Convnio SUS

Cefalias 69 46

Epilepsia 18 35*

Lombalgia Cervicalgia 11 10

Doenas vasculares enceflicas 9 13

Depresso 11 4

Encefalopatia no evolutiva 2 6

Malformao arterio-venosa 1 1

Fibromialgia 7 4

Sndrome do tnel do carpo 3 3

Polineuropatias 2 3

Parkinson 6 9

Alzheimer 1 2

Hidrocefalia 1 0

Tontura 5 0

Tremor essencial 2 1

Paralisia facial 0 2

Traumatismo cranianno 1 6* p < 0,05

Figura 1. Necessidade de laudos para pedidos de benefcios em aten-dimentos neurolgicos.* p < 0,0001

140

120

100

80

60

40

20

0Convnio SUS

Sem benefcios

Com benefcios

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originalPor fim, uma maior necessidade de laudos e

visitas aos peritos do INSS para benefcios de pacien-tes atendidos no SUS foi demonstrada. Esse achado sugere que parte dessa populao possa se beneficiar da sua doena neurolgica para conseguir ou per-petuar benefcios3. Atualmente, pacientes com do-enas neurolgicas como epilepsia so responsveis por garantir o sustento de famlias inteiras de ma-neira precria por meio de benefcios. Outras vezes, o paciente mantm-se recebendo benefcio e, por-tanto, afastado de suas atividades no emprego, mas realiza atividades laborais informais para aumentar sua renda. Este modelo, a morosidade e os parcos recursos do SUS, principalmente no que se referem aos complexos procedimentos diagnsticos e tera-puticos neurolgicos, e tambm a falta de neurolo-gistas com adequado treinamento, os baixos salrios de profissionais especializados, tudo contribui para a cronificao de pacientes no SUS, principalmente dos epilpticos.

A estrutura da famlia no foi diferente nos 2 grupos, sendo, por exemplo, igual o nmero de de-pendentes. A renda familiar variou muito, havendo pacientes no grupo convnio com renda semelhante queles do SUS, o que se explica pelo modo como os pacientes so beneficiados, o qual dependente ape-nas do fato de o indivduo encontrar-se trabalhando em uma empresa que oferece o benefcio de atendi-mento mdico, e isto independe do salrio, o qual semelhante aos pacientes do SUS para as funes laborais menos qualificadas.

Em relao renda ainda, quando verificamos o extremo superior do ganho total familiar, detec-tamos uma diferena muito grande, sendo o maior montante do grupo convnio praticamente o dobro

do montante recebido pelo grupo SUS. Este aspecto reflete uma importante diferena entre os dois gru-pos, a qual no pode ser explicada pela queda de renda imposta pela doena neurolgica, mas pelo profundo hiato que separa aqueles que tm acesso ao atendimento no convnio daqueles que so aten-didos pelo SUS6.

Conclumos que os pacientes atendidos em ambulatrio neurolgico do SUS so predominante-mente do sexo masculino, possuem menor renda fa-miliar, igual nmero de dependentes, epilepsia como doena mais freqente e maior nmero de laudos para percia. Uma maior ateno precisa ser dada aos pacientes neurolgicos do SUS para melhorar a integrao social. Pacientes epilpticos e portadores de doenas neurolgicas necessitam de acompanha-mento multidisciplinar para que o neurologista que atende em servios pblicos possa desenvolver seu trabalho visando recapacitar o paciente para o mer-cado de trabalho, atravs de melhores condies de tratamento e acompanhamento.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICASBorges MA, Pissolatti AF. Migration in different sorts of work,

unemployment and retirement of 81 epileptic patients. 3 years of ambu-latory follow-up. Arq Neuropsiquiatr 2000;58(1):107-11.

Cooper M. Epilepsy and employmentemployers attitudes. Sei-zure 1995;4(3):193-9.

Lennox MA, Mohr J. Social and work adjustment in patients with epilepsy. Am J Psychiatry 1951;107:257-63.

Udel M. The work performance of epileptics in industry. Arch En-vironm Health 1960;1:91-8.

Jacoby A. Impact of epilepsy on employment status: findings from a UK study of people with well-controlled epilepsy. Epilep Res 1995;21:125-32.

Havashi AML, Nogueira VO. Escolha dos mtodos contraceptivos de um grupo de planejamento familiar numa UBS de Guarulhos. Sade Coletiva 2007;4(16):120-3.

1.

2.

3.

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5.

6.

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Influncia do Shiatsu sobre a presso arterial sistmica

Influence of the shiatsu on blood pressure

Caio Imaizumi1,Teresa Cristina de Carvalho Silva2, Adriana Domingues Anselmo2, Andreia de Oliveira Joaquim3, Carlos Mendes Tavares4, Luiz Carlos de Abreu5

Recebido em: 4/12/2006Reviso: 5/12/2006 a 8/4/2007

Aceito em: 9/4/2007Conflito de interesses: no

Endereo para correspondncia: Caio Imaizumi

ETOSP Escola de Terapias Orientais de So PauloAv. Liberdade 113, 1 e 2 andares

01503-000 So Paulo, SP E-mail: [email protected]

Trabalho realizado na Universidade Paulista.

Fisioterapeuta, Acupunturista, Escola de Terapias Orientais de So Paulo - ETOSP, especialista em Fisiologia Humana pela Faculdade de Medicina do ABC FMABC.

Fisioterapeutas graduadas na Universidade Paulista UNIP.Supervisora do estgio de hidroterapia e professora do curso de fisio-

terapia da Universidade Paulista - UNIP, Especialista em Disfuno Ms-culo Esqueltica pela Universidade Metodista de So Paulo UMESP.

Estatstico, doutorando do Departamento de Sade Materno Infantil Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo FSP/USP.

Coordenador do Curso de Especializao em Fisiologia Humana. Departamento de Fisiologia da Faculdade de Medicina do ABC.

1.

2.3.

4.

5.

RESUMO

Introduo. Shiatsu presso com os dedos aplicados em pon-tos reflexos. O objetivo verificar a influncia do Shiatsu sobre a presso arterial sistmica. Mtodo. A populao constituda por amostra de convenincia, com sete indivduos de ambos os sexos, idade entre 18 a 40 anos, sem histrico de variao de presso ar-terial. A presso arterial foi aferida em seis momentos, sendo trs antes e trs aps a aplicao do Shiatsu. Resultado. Houve va-riao da presso arterial na 1a mensurao (p < 0,05), sendo que nos demais momentos de mensurao no ocorreram mudanas na presso arterial. Concluso. A teraputica com Shiatsu produziu alteraes na primeira mensurao da presso arterial.

Unitermos: Acupresso. Massagem. Determinao da Presso Arterial.

Citao: Imaizumi C, Silva TCC, Anselmo AD, Joaquim AO, Tavares CM, Abreu LC. Influncia do Shiatsu sobre a presso arterial sistmica.

SUMMARY

Introduction. Shiatsu is pressure applied with the fingers on reflex points. The objective is to verify the influence of the Shiat-su on blood pressure. Method. The population was composed by seven subjects of both genders, aged between 18 and 40 years old, without historic of significative blood pressure variation. The blood pressure was measured at six moments, three before and three after Shiatsu. Results. Blood pressure at first men-suration had variation (p < 0.05), however, on other moments of measure there were no changes on blood pressure. Conclu-sion. Shiatsu produced alterations at the first mensuration of blood pressure.

Keywords: Acupressure. Massage. Blood Pressure De-termination.

Citation: Imaizumi C, Silva TCC, Anselmo AD, Joaquim AO, Tavares CM, Abreu LC. Influence of the shiatsu on blood pres-sure.

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INTRODUOShiatsu presso com os dedos, e foi criado

no sculo XX, no Japo e, por seus resultados, tor-nou-se cada vez mais popular em sua terra natal, ultrapassando fronteiras e chegando ao ocidente1,2. Existem dois mtodos distintos de Shiatsu: o desen-volvido por Tokujiro Namikoshi, que a aplicao da presso em determinados pontos reflexos relacio-nados com o sistema nervoso central e sistema ner-voso autnomo3-5, e o criado por Shizuto Masunaga, que preconiza o uso da teoria dos cinco elementos da medicina tradicional chinesa, relacionando-a com a teoria utilizada na acupuntura4.

O sistema nervoso autnomo influi na presso arterial (PA), que determinada diretamente por dois fatores fsicos principais, o volume arterial e a compla-cncia arterial, e esses fatores fsicos so afetados por fatores fisiolgicos como a freqncia cardaca, dbito sistlico, dbito cardaco e a resistncia perifrica6,7.

Estudos recentes demonstram a eficcia da acupresso e acupuntura na diminuio da PA8, o Yoga, para a recuperao da hemodinmica devido ao stress mental9 e a massoterapia diminui a presso arterial, freqncia cardaca e o estado de ansieda-de10. O objetivo verificar a influncia do Shiatsu sobre a presso arterial sistmica.

MTODO

PopulaoConstitui-se uma amostra de convenincia,

por sete indivduos de ambos os sexos, com idades entre 18 e 40 anos, sem histrico de variao de presso arterial. Estudo do tipo srie de casos, em indivduos escolhidos aleatoriamente. Este procedi-mento foi realizado a partir de uma lista prvia dos freqentadores do ambiente de uma Clnica-Escola para a prtica de ensino supervisionado em fisiote-rapia, em Instituio de Ensino Superior da Cidade de So Paulo e que por ali permaneceriam por pelo menos dois meses consecutivos. Foram selecionados 15 indivduos; sete indivduos foram selecionados para compor efetivamente o grupo de estudo por se adequarem ao perodo de interveno teraputica dentro do horrio proposto pelo pesquisador.

Os critrios de incluso na pesquisa foram: normotensos, idade entre 18 e 40 anos, sem histria prvia de doenas crnicas, que permaneceram por um perodo de dois meses consecutivos na clnica-escola e que assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.

Os critrios de excluso do estudo foram: hi-pertensos, hipotensos, idade menor que 18 anos e maior que 40 anos, indivduos com histrico de do-enas crnicas, aqueles que no atendiam ao critrio tempo disponvel para as sesses clnicas de masso-terapia e os que no assinaram o termo de consenti-mento livre e esclarecido.

Variveis estudadas e critrios de medidasNormotenso11: a presso arterial (PA) normal fi-

siolgica. Consideramos indivduo normotenso aquele que apresenta PA > 140/90 mmHg em consultrio.

Hipertenso11: a elevao da PA acima dos n-veis normais e que levam a uma srie de conseqn-cias como aumento dos riscos de doenas cardiovas-culares. Consideramos indivduo hipertenso aquele que apresenta PA 140/90 mmHg em consultrio.

Hipotenso12: Consideramos hipotenso quan-do encontramos presso arterial sistlica (PAS) < 90 mmHg, presso arterial mdia (PAM) < 60 mmHg ou queda maior que 40 mmHg na PAS, associada a sinais e sintomas de inadequao da perfuso tecidual.

Presso arterial mdia6 (PAM): definida como a mdia das PAS e PAD em relao ao tempo e pode ser estimada de um registro da presso sangunea arterial medindo-se a rea sob a curva da presso e dividindo-se essa rea pelo intervalo de tempo. Al-ternativamente pode-se utilizar a frmula descrita abaixo conseguindo uma aproximao satisfatria desse dado: PAM = PAD + (PAS PAD) / 3.

Presso Arterial (PA)A PA foi aferida sempre pelo mesmo pesqui-

sador, em seis momentos diferentes, sendo que trs aferies foram feitas antes das sesses clnicas de massoterapia (SCM) do tipo Shiatsu e trs mensu-raes aps as SCM. O tempo da SCM foi de 20 minutos. Os posicionamentos das mensuraes da PA foram os seguintes: ortostatismo, sedestao e de-cbito dorsal. Procedeu-se da seguinte maneira: ao chegar para a SCM, o indivduo permanecia de p por 5 minutos. Aps esse perodo foi aferido a PA. O indivduo mudava de posio, de ortostastismo para sedestao. Assim permaneceu por 5 minutos, sendo aferida sua PA. A seguir, passou para a posio de decbito dorsal (DD), ficando nesta por 5 minutos. Aps, procedeu-se aferio da PA. Essa fase foi chamada de pr-monitorizao. Realizou-se o pro-cedimento de SCM na regio dorsal por 20 minutos ininterruptos. A seguir, imediatamente aferiu-se a PA nessa posio. O indivduo passou para a posio

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de sedestao e assim permaneceu por 5 minutos. Procedeu-se a aferio da PA. Novamente, o indi-vduo mudou de posicionamento, passando para o ortostatismo, assim permanecendo por 5 minutos. Procedeu-se a aferio da PA. Esses procedimentos ps-SCM foram nominados de ps-monitorizao.

Para aferir a PA, foi utilizado um esfigmoman-metro de marca Tycos Welch Allyn, que foi previamente calibrado. A ausculta dos sons de Korotkoff6 foi realiza-da com o auxlio estetoscpio de marca Littmann, que foi colocado sobre a pele no espao antecubital, sobre a artria braquial. O esfigmomanmetro foi insuflado at que a ponteiro do manmetro superasse a indicao de 180 mmHg, para a aferio da presso arterial sistlica. Essa varivel foi mensurada com a tcnica de palpao da artria radial at total atenuao do pico de onda propagada, sempre com o mesmo pesquisador. Padro-nizou-se, nessa tcnica, que na desinsuflao do man-guito, ao som de Korotkoff6 se definiu o limite superior da variao pressrica aferida e ao desaparecimento (atenuao da onda sonora) dos sons de Korotkoff6, foi definida a presso diastlica.

Procedimento

ShiatsuA aplicao da massagem Shiatsu (figura 1), es-

tilo Namikoshi, com o paciente em decbito ventral, foi aplicada na regio dorsal dos indivduos tendo uma seqncia nica, iniciando com presso com as palmas das mos na coluna vertebral, presso com o dedo indi-cador e mdio nas laterais da coluna vertebral, presso com os polegares sobre os msculos paravertebrais, es-

calenos e trapzio, ao redor da escpula e novamente sobre os msculos paravertebrais, presso com os pole-gares sobre a regio gltea, posteriores de coxa e perna e finalmente nos ps, sendo um hemicorpo de cada vez. A freqncia foi de uma vez por semana durante qua-tro semanas, tendo durao de aproximadamente 20 a 25 minutos, e foi realizada na clnica de fisioterapia da Universidade Paulista campus Anchieta, por um nico terapeuta, formado em massagem shiatsu, gra-tuitamente.

A massagem foi aplicada em condies parecidas quelas em que so realizadas em quiosques de shop-ping centers, que possuem boxes com macas para reali-zao de Shiatsu, alm da opo de escolha do tempo de massagem que varia entre 20 minutos a duas horas, com rudos caractersticos de locais movimentados por pessoas em circulao, pois foi realizada na clnica de fi-sioterapia, e os indivduos que receberam as massagens ficavam livres para conversarem e se mexerem durante a aplicao, que so situaes que acontecem durante as sesses. Os indivduos participantes concordaram e assinaram o termo de consentimento livre e esclareci-do, fornecido anteriormente ao estudo.

Anlise estatsticaOs resultados so expressos em forma de tabela

e grficos. Na anlise estatstica, utilizou-se o teste de Mann-Whitney. Na mensurao da presso arterial, os indivduos mantiveram-se no posicionamento de ortos-tatismo, sedestao e decbito dorsal respectivamente. Os dados foram compilados e analisados no software MiniTab verso 15.0. Considerou-se como significante p < 0,05.

Figura 1. Procedimento de aplicao da sesso clnica de massoterapia do tipo Shiatsu.

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RESULTADOSA faixa etria dos participantes no estudo va-

riou de 23 a 33 anos, com mdia de 26 anos. O peso corporal e a estatura no foram avaliados. A Presso Arterial Sistlica em ortostotismo (tabela 1, figura 2) diminuiu de 32,94 para 20,05 mmHg aps a SCM (p < 0,05). A Presso Arterial Sistlica em sedestao e em decbito dorsal e a Presso Arterial Diastli-ca nas trs posies no variaram significativamente aps SCM (tabela 1, figuras 2 e 3). A presso arterial mdia (PAM) tambm no apresentou variao sig-nificante aps a SMC (figura 4).

DISCUSSOO sistema nervoso autnomo, atravs das

conexes que existem na ponte e bulbo13, tem for-te influncia sobre o sistema cardiovascular, que em situaes de estresse prepara o organismo para um estado chamado de luta ou fuga e, para tanto, o organismo precisa se preparar para tal, aumentando a freqncia cardaca para aumentar o dbito card-aco, pois as clulas musculares precisam de substrato para que possam executar suas funes (contrao muscular). A freqncia respiratria tambm se ele-va para aumentar a troca gasosa, aumentando a oxi-genao e lavagem de CO2, devido ao aumento do metabolismo basal. O estresse causa vasoconstrio, pela ativao do sistema simptico, aumentando a resistncia perifrica total, que juntamente com o aumento do dbito cardaco causa um aumento da presso arterial6. A massagem Shiatsu produz influ-ncia no sistema nervoso autnomo atravs da apli-cao da tcnica em pontos reflexos3,4. Parece haver evidncias de que ocorram indcios de diminuio da estimulao simptica aps acupresso14.

Hipotlamo, hipfise, glndula adrenal e o sis-tema simptico adrenomedular so os componentes neuroendcrinos centrais em relao resposta de estresse. A liberao de cortisol e catecolaminas da glndula adrenal preparam o indivduo para enfren-tar as demandas metablicas, fsicas e psicolgicas do estressor15,16. A estimulao cutnea pode produzir mudanas metablicas e fisiolgicas no que se refere ao sistema neuroendcrino e imunolgico15,16.

A pele funciona como uma barreira biolgica metabolicamente ativa, separando a homeostase in-terna do ambiente externo6, e a estimulao cutnea interage com o sistema neuroendcrino, fazendo com que a pele metabolize, coordene e organize estmulos externos, mantendo a homeostase interna e externa15.

Tabela 1. Diferena mdia das presses arteriais dos indivduos pr e ps-Shiatsu.

Variveis Pressricas (mmHg) N Mdia Valores

Presso Arterial SistlicaOrtostatismo

Pr 27 32,94

Ps 27 22,05

z 2,54

p 0,01

Presso Arterial SistlicaSedestao

Pr 27 28,11

Ps 27 26,88

z 0,29

p 0,77

Presso Arterial SistlicaDecbito Dorsal

Pr 27 27,29

Ps 27 27,70

z -0,09

p 0,92

Presso Arterial DiastlicaOrtostatismo

Pr 27 27,72

Ps 27 27,27

z 0,10

p 0,92

Presso Arterial DiastlicaSedestao

Pr 27 26,05

Ps 27 28,94

z -0,67

p 0,49

Presso Arterial DiastlicaDecbito Dorsal

Pr 27 23,29

Ps 27 31,70

z -1,96

p 0,05

Presso Arterial MdiaOrtostatismo

Pr 27 30,64

Ps 27 24,35

z 1,47

p 0,14

Presso Arterial MdiaSedestao

Pr 27 27,18

Ps 27 27,81

z -0,15

p 0,88

Presso Arterial MdiaDecbito Dorsal

Pr 27 24,79

Ps 27 30,20

z -1,26

p 0,21

Figura 2. Variao das trs mensuraes da presso arterial sistlica (PAS) pr e ps-Shiatsu.

PAS pr e ps

mm

Hg

PAS ps 1

105

104

103

102

101

100

99

98

97

96PAS pr 1 PAS pr 2 PAS pr 3 PAS ps 3PAS ps 2

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O nvel e a variabilidade da presso arterial (PA) sofrem importantes influncias genticas indivi-duais em associao com fatores ambientais e, confor-me o tipo de estresse, este indica ser um fator adicional a ser considerado na avaliao da presso arterial e, aparentemente, na gnese da hipertenso arterial15.

A ansiedade outro fator que influencia no processo de estresse, porm no foram encontradas diferenas estatisticamente significantes na correla-o entre aumento da presso arterial e aumento dos nveis de ansiedade12.

A massagem Shiatsu utilizada na preveno de doenas3, no relaxamento, no bem estar fsico e mental. Parece melhorar o fluxo linftico e sang-neo, bem como diminuir dor, por alvio da tenso e conseqente liberao da trade dor-tenso-dor4. O Shiatsu deve ser a terapia de escolha por no trazer desconforto para quem recebe, por ser de tratamen-to pessoal, individual, de aplicao nica e no pro-ver efeitos colaterais, pois no utiliza nenhum equi-pamento, material, bem como no h necessidade de um ambiente fsico especial, alm de no utilizar produtos qumicos para ingesto3. O indivduo, ao receber o Shiatsu, passa a desenvolver uma filosofia de compreender e praticar os ensinamentos, proven-do meios para mudanas no seu estilo de vida, quer seja profissional, pessoal ou social.

Os resultados obtidos no apresentaram al-teraes de presso arterial antes e depois da apli-cao do Shiatsu. Essa amostra foi constituda de indivduos saudveis e sem doena prvia. Assim, por estarem em harmonia biolgica, em gozo ple-no da homeostasia, sugere-se uma adaptao eficaz dos moduladores de curto e longo prazo da presso arterial, evitando as variaes bruscas e conseqente quadro de sonolncia e hipotenso.

A presso arterial sistlica em ortostatismo evi-denciou uma diferena estatisticamente significativa. O modelo de estudo permite concordar com clssi-cos autores6 sobre a adaptao fisiolgica durante o manuseio de variveis biolgicas do controle da pres-so arterial. Em razo de os indivduos no terem conhecimento prvio da seo clnica de massagem, parece ser este o evento determinante da variao da PA somente nesse momento. No houve mudana nas variveis pressricas posteriores. Como os indi-vduos j possuam conhecimento acerca do procedi-mento da sesso clnica de massoterapia (SCM), este parece ser o evento desencadeador da adaptao da resposta cardiovascular SCM. Destaca-se que a condio de desconhecimento acerca dos proce-dimentos da SCM parece influenciar nos resultados da presso arterial, denotando a variao da pres-so arterial sistlica em ortostatismo e conseqente adaptao das demais variveis.

Este estudo foi realizado somente com indivdu-os sem alteraes autonmicas ou endcrinas, como hipertenso arterial sistmica, ansiedade ou sintomas de estresse psicolgico e as mesmas no foram avalia-das. Novos estudos com estas variveis sero impor-tantes para elucidao dos resultados aqui descritos, principalmente sobre a presso arterial sistlica em ortostatismo, bem como as demais variveis.

O Shiatsu, na forma tradicional, realizado em sesses com durao mdia acima de 40 minutos, e a escolha de um tempo limitado de 20 a 25 minutos deve-se ao fato de que nos quiosques de shopping centers so oferecidas massagens a partir desse tem-po. De fato, a questo temporal da durao da SCM dificulta comparaes com outros estudos similares.Figura 3. Variao das trs mensuraes da presso arterial diastlica (PAD) pr e ps-Shiatsu.

PAD pr e ps

mm

Hg

PAD ps 1

67

66

65

64

63

62

61PAD pr 1 PAD pr 2 PAD pr 3 PAD ps 3PAD ps 2

Figura 4. Variao das trs mensuraes da presso arterial mdia (PAM) pr e ps-Shiatsu.

PAM pr e ps

mm

Hg

PAM ps 1

79

78

77

76

75

74

PAM pr 1 PAM pr 2 PAM pr 3 PAM ps 3PAM ps 2

79

78

77

76

75

74

275 271276


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CONCLUSOO SCM influenciou a PAS na primeira men-

surao e as demais mensuraes mantiveram-se constantes ao longo dos procedimentos de Shiatsu. Outros estudos, como metodologia similar e progres-siva na quantificao de variveis, podero reduzir possveis vieses na interpretao de resultados. fato que a SCM do tipo Shiatsu produziu efeito sobre o sistema cardiovascular na varivel presso arterial sistlica mensurada no primeiro momento.

AGRADECIMENTOAgradecemos especialmente ao Prof. Dr. Da-

niel Alves Rosa pelas contribuies e sugestes dadas.

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Teste da Ao da Extremidade Superior como medida de comprometimento aps AVCAction Research Arm Test as a measure of post-stroke impairment

Leonardo Petrus da Silva Paz1, Guilherme Borges2

Trabalho realizado na UNICAMP.

Fisioterapeuta, Mestre em Cincias Biomdicas Faculdade de Ci-ncias Mdicas UNICAMP.

Mdico, Professor Associado do Departamento de Neurologia da Faculdade de Cincias Mdicas UNICAMP; CNPq 302189/2004-1.

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2.

Recebido em: 6/2/2007Reviso: 7/2/2007 a 17/10/2007

Aceito em: 18/10/2007Conflito de interesses: no

Endereo para correspondncia:Leonardo Petrus da Silva Paz

R. Vital Brasil, 251 FCM 11CEP 13076-415. Campinas -SP

E-mail: [email protected]

RESUMO

Introduo. O Teste da Ao da Extremidade Superior (ARAT) foi concebido para avaliao funcional da extremidade superior, entretanto sugere-se seu uso para avaliao de comprometimentos motores aps acidente cerebrovascular (AVC), tal qual a escala de Desempenho Fsico de Fugl-Meyer para os membros superiores (UE-FMA). Objetivo. Verificar a aplicabilidade da escala ARAT para avaliao do comprometimento motor aps AVC. Mto-dos. Foram avaliados 28 pacientes hemiparticos aps AVC atendidos no Hospital das Clnicas de Campinas, SP, com tempo de leso mdio de 58,86 meses e idade de 49,46 anos por meio das escalas ARAT e UE-FMA em estudo transversal de correlao. Resultados. A anlise de correlao de Spearman revelou alta correlao entre o teste ARAT e a pontuao total da UE-FMA itens sensoriais e motores (r = 0,85), bem como entre a ARAT e os itens motores da UE-FMA (r = 0,88), atingindo-se nvel de significncia (p < 0,001). Alm disso, a anlise item-a-item reve-lou alta correlao entre as duas escalas. Concluso. Esses dados sugerem que a escala ARAT pode ser usada para avaliao do comprometimento motor aps AVC.

Unitermos: Estudos de Avaliao. Paresia. Fisioterapia. Re-cuperao da Funo Fisiolgica. Acidente Cerebrovascular.

Citao: Paz LPS, Borges G. Teste da Ao da Extremidade Superior como medida de comprometimento aps AVC.

SUMMARY

Introduction. The Action Research Arm Test (ARAT) was conceived to evaluate the upper extremity function; nevertheless its use to assess impairments has been sug-gested, much like the Upper Extremity Fugl-Meyer Assess-ment (UE-FMA). Objective. To verify the use of ARAT to assess motor impairments in stroke patients. Methods. Cross-sectional study correlation to evaluate 28 hemiparetic stroke patients from the Clinical Hospital of Campinas SP, with mean lesional period of 58,86 months and mean age of 49,46 years using ARAT and UE-FMA. Results. Spearman analysis of data showed strong correlation between ARAT and sensorial and motor items of UE-FMA (r = 0.85), as well as ARAT and motor items of UE-FMA (r = 0.88), reaching a significance level (p < 0.001). Additionally, the item-per-item analysis showed strong correlation between ARAT and UE-FMA scales. Conclusion. These results suggested the use of ARAT to measure motor impaiments in stroke hemi-paretic subjects.

Keywords: Evaluation Studies. Paresis. Physical Ther-apy. Recovery of Function. Cerebrovascular Accident.

Citation: Paz LPS, Borges G. Action Research Arm Test as a measure of post-stroke impairment.

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INTRODUOO Acidente Cerebrovascular (AVC) carac-

terizado pelo surgimento agudo de uma disfuno neurolgica, devido a uma anormalidade na cir-culao cerebral, tendo como resultado sinais e sintomas que correspondem ao comprometimento de reas focais do crebro1.

A cada ano, milhares de adultos em idade produtiva se tornam parcial ou totalmente inca-pacitados aps Acidente Cerebrovascular2. No Brasil, estima-se que entre 1994 e 1997 o nme-ro absoluto de hospitalizaes por AVC no Brasil variou entre 198.705 e 295.596 por ano3. Sabe-se que boa parte dos pacientes acometidos por AVC necessita de interveno fisioteraputica por um perodo varivel para recuperar a capacidade fun-cional, especialmente da extremidade superior comprometida4. Atualmente, existem diversas tc-nicas de tratamento, muitas delas desenvolvidas especificamente para o tratamento das seqelas provocadas pelos AVCs, mas essas tcnicas ainda carecem de estudos utilizando procedimentos e instrumentos vlidos e confiveis para comprova-o de sua efetividade e custo-benefcio5,6. O apri-moramento constante dos instrumentos de avalia-o se faz necessrio para permitir o entendimento do processo de incapacitao, como tambm para identificar a dimenso do modelo de incapacidade contemplada pelos diferentes mtodos permitindo a melhoria das tcnicas de tratamento e aceleran-do o processo de decises clnicas dos profissionais envolvidos em reabilitao7.

Nesse contexto, foi desenvolvida por Fugl-Meyer8 uma escala para avaliao do nvel de comprometimento sensrio-motor baseado no conceito de que a recuperao motora aps AVC se d em estgios seqenciais previsveis9. amplamente utilizada para validao de novos instrumentos e tambm para comprovao de mtodos de tratamento10. Possui boa confiabili-dade11 e seus itens e instrues para pontuao esto disponveis em lngua portuguesa11,12. Em termos gerais, avalia a motricidade voluntria, a coordenao, dois aspectos da sensibilidade (tato e propriocepo), mobilidade passiva, dor a mobilizao e testes de equilbrio, totalizando 226 pontos13. A escala de Desempenho Fsico de Fugl-Meyer pode ser dividida em trs partes que tambm constituem escalas: itens relacionados extremidade superior (UE-FMA), extremi-dade inferior (LE-FMA) e itens relacionados ao

equilbrio. Considera-se que sejam necessrios 30 minutos para aplicar todos os itens da Escala de Fugl-Meyer, e 10 minutos para aplicao dos itens motores da UE-FMA14.

Por outro lado, o Teste da Ao da Extre-midade Superior (ARAT) um teste funcional e constitui uma verso resumida da escala Funo da Extremidade Superior elaborada em 1965 por Carroll15. A ARAT foi originalmente conce-bida16 com 19 itens e avalia as complexas ativida-des da extremidade superior sobre o pressuposto de que todas as atividades funcionais podem ser sintetizadas em quatro tipos bsicos de funo: compresso, preenso, pinamento e atividades de alcance (funo motora grossa). Nos sub-testes compresso e pinamento, o paciente sentado em frente a uma mesa deve pegar e manter objetos (por exemplo, cubos de tamanhos diferentes) e co-loc-los em uma prateleira de 37,5 cm de altura colocada sobre a mesa. Tambm so requisitadas tarefas como passar gua de um copo para outro e tarefas de alcance, tais como colocar a mo atrs da cabea13. Foi desenvolvida para constituir qua-tro dimenses (trs tipos de preenso e movimen-tos de funo motora grossa), mas trata-se de uma escala unidimensional (2002)17. Sua grande van-tagem reside na ordenao hierrquica dos itens em ordem crescente de dificuldade, de tal modo que, se um escore zero atingido em qualquer um dos itens, a avaliao pode ser interrompida. Com isso, o tempo de aplicao pode ser reduzido e o paciente poupado de testes desmotivantes, e os quais no seria capaz de realizar. O exame de alguns itens pode ser suficiente para determinar a pontuao final desde que o examinador conhea previamente o quadro funcional do paciente13.

Manuais de ambas as escalas foram recente-mente desenvolvidos e testados para garantir a re-produtibilidade dos estudos e permitir a dissemina-o do uso das mesmas em ambiente clnico13,18.

Estudos prvios18-20 tm comparado as es-calas ARAT e UE-FMA; entretanto, Platz et al. (2005)13 sugeriram que somente uma anlise entre cada um dos itens dessas escalas poderia esclare-cer se ambas esto destinadas mesma finalidade, isto , ao exame dos comprometimentos motores aps AVC. Assim, a proposta do presente trabalho investigar a hiptese da correlao dessas escalas ao nvel de seus itens e aprimorar as evidncias para o uso da escala ARAT para exame do com-prometimento motor resultante de AVC.

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MTODOEsta pesquisa foi aprovada pelo Comit de

tica e Pesquisa da Faculdade de Cincias Mdicas Unicamp, em concordncia com a resoluo 196/96, e os resultados so parte de pesquisa de mestrado em Cincias Biomdicas do primeiro autor.

Os pacientes atendidos nos Ambulatrios de Fisioterapia Neurolgica e de Neurologia do Hospi-tal das Clnicas de Campinas, SP, foram submetidos a avaliao nica aos testes propostos aps assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Foram includos todos os pacientes pertencentes a listagens dos Ambulatrios supracitados com idades entre 20 e 60 anos, com diagnstico clnico de AVC e que compareceram ao Hospital para a avaliao.

Os critrios de excluso adotados foram os se-guintes: a) AVC cortical recorrente comprovado por exames complementares ou pelo histrico do pacien-te; b) presena de co-morbidades ou doenas prvias ao AVC que interferissem com o funcionamento fsico ou mental do indivduo, tais como doenas psiquitri-cas ou do sistema nervoso, insuficincia renal ou in-farto agudo do miocrdio; c) histria de incapacidade prvia ao AVC ou de doenas msculo-esquelticas do membro superior relatadas pelo paciente ou pe-los acompanhantes; d) funo cognitiva e linguagem que os tornassem incapazes de participar dos proce-dimentos do estudo; e) indivduos institucionalizados; e f) existncia de medicaes que alterassem o tnus muscular ou o estado de viglia no momento da ava-liao ou nos 12 meses que antecederam a coleta. Finalmente, tambm foram excludos aqueles que re-lataram dificuldades para comparecer avaliao ou que se recusaram a participar da pesquisa.

Todos foram avaliados por meio dos itens da extremidade superior da escala de Fugl-Meyer (UE-FMA) e pelo Teste da Ao da Extremidade Superior (ARAT) (anexo 1), sendo orientados a realizar o teste primeiro com o membro no comprometido (ou menos comprometido) e em seguida com o membro partico. Caso necessrio, o teste era demonstrado aos avaliados, de modo a permitir ao examinador utilizar os instrumentos para o que se propem, isto , somen-te para avaliao das habilidades sensrio-motoras. O desempenho do membro no comprometido pontuado na escala ARAT independentemente do membro partico, enquanto que na UE-FMA a pon-tuao dada somente para o membro partico13.

Os dados analisados foram provenientes da pontuao dessas escalas e constituem variveis ordi-nais, onde cada item pontuado de 0 a 3. Na escala

UE-FMA, esses pontos representam respectivamente: nenhuma funo, funo incompleta ou funo per-feita; enquanto que na escala ARAT, uma pontuao de zero representa incapacidade para realizar qual-quer parte da tarefa e um (1) quando o paciente realiza partes da tarefa. A pontuao dois (2) na escala ARAT deve ser atribuda se o paciente realiza completamente a tarefa, mas com tempo excessivo, dificuldade ou ainda com padres anormais de mo-vimento ou movimentos compensatrios de tronco, e, finalmente, o escore trs (3) foi assinalado quando a tarefa foi realizada perfeitamente13,18.

Os equipamentos, os itens e os critrios de pontuao das escalas usados nesta pesquisa foram adquiridos e/ou confeccionados conforme as especi-ficaes do manual desenvolvido e testado no projeto multicntrico DRAMA (Developments in Rehabilitation of the Arm), destinado a validar manuais padronizados de instrumentos selecionados18. Assim, para aplicao da escala ARAT foram confeccionados blocos de ma-deira de quatro tamanhos, bola de madeira de 7 cm, plataformas de madeira com haste e tubos cilndricos, pedra, prateleira de madeira, entre outros. Todos os sujeitos da pesquisa foram avaliados por um nico examinador, um fisioterapeuta com experincia no uso da escala UE-FMA.

A verso de 15 itens da escala ARAT usada no presente estudo constitui uma escala unidimensio-nal17. Para fins de anlise, os 15 itens da ARAT foram nomeados conforme dimenso e sua posio hierr-quica de 1 a 15 (anexo 1).

Anexo 1. Teste da Ao da Extremidade Superior para Pesquisa (ARA)*.

Tarefas Abreviao

1. Levar a mo boca ARA 1

2. Bloco de 2,5 cm ARA 2

3. Tubo de 2,25 ARA 3

4. Colocar a mo no topo da cabea ARA 4

5. Bloco de 5 cm ARA 5

6. Tubo de 1 cm ARA 6

7. Pedra ARA 7

8. Bloco de 7,5 cm ARA 8

9. Bola de 7,5 cm ARA 9

10. Colocar a mo atrs da cabea ARA 10

11. Bola de gude entre o primeiro dedo e o polegar ARA 11

12. Passar a gua de um copo ao outro ARA 12

13. Colocar parafuso na porca ARA 13

14. Colocar a bola entre o segundo dedo e o polegar ARA 14

15. Bloco de 10 cm ARA 15* Itens descritos e ordenados em ordem crescente de dificuldade17.

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originalForam realizadas anlises de correlao entre a

pontuao total da ARAT com a pontuao total da UE-FMA (somatrio de itens sensoriais e motores) e com os itens motores (UE-FMA motor). Foi realizada, ainda, uma anlise de correlao entre os sub-itens da escala ARAT e da escala UE-FMA. A escala UE-FMA constituda dos sub-itens: movimento com e sem si-nergia, sinergia flexora, sinergia extensora, atividade reflexa, coordenao/velocidade, punho e mo10. Os sub-itens da escala UE-FMA foram correlacionados a cada um dos 15 itens da ARAT.

A amostra foi caracterizada de acordo com o n-vel de comprometimento de acordo com a pontuao obtida em cada uma das duas escalas em cinco catego-rias21 para UE-FMA e adaptada para a verso de 15 itens da ARAT utilizada no presente estudo. O ndice de Barthel foi utilizado para caracterizao da amostra estudada quanto ao nvel de independncia funcional5.

Os dados foram tabulados e analisados com uso do programa Statistica verso 5.0, e para com-provao da relao entre as variveis estudadas foi usado o teste estatstico de Spearman (p < 0,05).

RESULTADOSA amostra foi constituda de 28 pacientes re-

crutados conforme a disponibilidade de compareci-mento ao Hospital das Clnicas e suas caractersticas esto especificadas na tabela 1.

Como pde ser observado, os pacientes per-tencentes amostra apresentaram altos nveis de independncia funcional e comprometimento motor varivel, com a maioria dos sujeitos sendo perten-centes s categorias I e II conforme a classificao da escala ARAT, isto , apresentaram comprometi-mento de moderado a grave. E, considerando-se os itens motores da escala UE-FMA (UE-FMA motor), houve uma distribuio homognea entre as catego-

rias, caracterizando diferentes nveis de comprome-timento da amostra.

A anlise de correlao de Spearman revelou alta correlao entre o Teste ARAT e a pontuao total da UE-FMA (itens sensoriais e motores) da UE-FMA (r = 0,85), bem como entre a ARAT e os itens motores da UE-FMA (r = 88), atingindo-se o nvel de significncia (p < 0,001). No grfico 1 est apresenta-da a correlao entre a pontuao total da UE-FMA (itens motores e sensoriais) e a ARAT, e, no grfico 2, a correlao entre a UE-FMA motor e a ARAT.

A escala ARAT foi altamente correlaciona-da com a pontuao total da extremidade superior da escala de Fugl-Meyer, que inclui itens motores e sensoriais (r = 85, com p < 0,001). Essa associao direta e positiva aumentou quando se consideraram apenas os itens motores da escala de Fugl-Meyer (r = 0,89 com p < 0,001). A ARAT se correlacionou com cada um dos sub-itens da UE-FMA motor: co-ordenao (r = 0,71), punho (r = 0,81), mo (r = 0,72), sinergia flexora (r = 0,62), sinergia extensora (r = 0,70) e, finalmente, no item movimentos com e sem sinergia (r = 0,91).

Tabela 1. Caractersticas da amostra.

Sexo (F/M) 16/12

Idade Mdia (DP) 49,46 (13,42) anos

Tempo de leso mdio (DP) 58,86 (48,36) meses

Lado partico (D/E/bilateral) 19/9/0

Coincidncia lado da leso/lateralidade (sim/no)

8/20

ndice de Barthel (DP) 94,82 (4,19) pontos

UE-FMA motora (DP) 31,61 (17,89) pontos

ARAT (DP) 12,89 (15,9) pontos

Classificao conforme FMA (I/II/III/IV/V)

(3/6/9/5/5) pontos

Classificao conforme ARAT (I/II/III/IV/V)

(17/1/5/2/3) pontos

Figura 1. Distribuio dos valores totais das escalas Teste da Ao da Extremidade Superior (ARAT) e itens da extremidade superior da escala de Fugl-Meyer (UE-FMA) itens sensoriais e motores.

Figura 2. Dados das pontuaes das escalas ARAT e itens motores da Escala de Fugl-Meyer de membros superiores (UE-FMA motor).

AR

AT

50

40

30

20

10

00 50 100 150

UE-FMA total

AR

AT

50

40

30

20

10

00 20 60 80

UE-FMA motor40

280277283

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Por fim, foram correlacionados os sub-itens das duas escalas. Na tabela 2 so apresentadas as correlaes item-a-item mais significativas entre as escalas ARAT e UE-FMA (ndice de correlao superior a 0,70, ou seja, correspondentes a uma alta correlao). Demais combinaes de sub-itens da ARAT e UE-FMA motor que atingiram ndi-ces moderados de correlao no foram apresen-tados.

DISCUSSOAtualmente existem diversas escalas para

avaliao da extremidade superior, mas a falta de detalhamento e padronizao destas dificulta o uso e a disseminao das mesmas em ambien-te de pesquisa e clnico. Os autores investigam as propriedades das escalas de avaliao sem se preocupar com a descrio das escalas, o que permitiria a reprodutibilidade dos procedimen-tos adotados18. No existe consenso sobre qual teste deve ser usado na avaliao da extremidade superior partica. Atualmente, considera-se mais apropriado utilizar uma bateria de testes visando abranger diferentes dimenses do modelo de in-capacidade adotado5.

As escalas UE-FMA10,13 e ARAT13 so am-plamente usadas e aceitas como instrumentos de avaliao da extremidade superior, sendo tam-bm recomendadas para uso em ensaios clnicos. As caractersticas psicomtricas de ambas foram investigadas, incluindo a confiabilidade intra e inter-avaliador11,14,18,19,22-25, a validade8,18,24,26 e a responsividade12,14,17,26,27.

A UE-FMA um dos instrumentos mais usados para avaliao dos comprometimentos sensrio-motores em pacientes hemiparticos aps AVC10. O domnio sensorial vem sendo alvo de crticas no exame de suas caractersticas psico-mtricas, sugerindo seu uso exclusivamente para exame da disfuno motora aps AVC18,28. Nes-ta pesquisa foi realizada a anlise de correlao tanto em relao pontuao total da UE-FMA (que inclui itens motores e sensoriais) quanto em relao parte motora da UE-FMA (UE-FMA motor), observando-se uma maior correlao en-tre as escalas quando se comparando a ARAT exclusivamente aos itens motores da UE-FMA. A inspeo dos dados mostra que muitos pacientes atingiram pontuao mxima nos itens relacio-nados sensibilidade.

A escala ARAT envolve a interao do pa-ciente com objetos de diferentes tamanhos e for-mas e envolve a avaliao simultnea dos com-ponentes de alcance e preenso, fato este que a define como uma avaliao funcional, o que est de acordo com estudos que comprovaram uma alta correlao da ARAT com outras escalas fun-cionais envolvendo testes de laboratrio, a Escala de Avaliao do Movimento (r = 92) e com o n-dice de Motricidade (r = 0,87), assim como com escalas de avaliao da atividade como a Box and

Tabela 2. Correlao de Spearman item-a-item das escalas ARAT e UE-FMA.

Spearman

Sub-Itens da UEFMASub-Itens da ARAT

R p

UE-FMA motor ARAT 1 0,714359 0,000020

UE-FMA motor ARAT 2 0,728767 0,000011

UE-FMA motor ARAT 3 0,701927 0,000031

UE-FMA motor ARAT 4 0,771578 0,000002

UE-FMA motor ARAT 5 0,770899 0,000002

UE-FMA motor ARAT 6 0,740590 0,000007

UE-FMA motor ARAT 7 0,757991 0,000003

UE-FMA motor ARAT 8 0,753789 0,000004

UE-FMA motor ARAT 9 0,757991 0,000003

UE-FMA motor ARAT 10 0,744797 0,000005

UE-FMA punho ARAT 1 0,724185 0,000013

UE-FMA punho ARAT 2 0,767437 0,000002

UE-FMA punho ARAT 3 0,817007 0,000000

UE-FMA punho ARAT 5 0,788418 0,000001

UE-FMA punho ARAT 6 0,797704 0,000000

UE-FMA punho ARAT 7 0,758833 0,000003

UE-FMA punho ARAT 8 0,748753 0,000005

UE-FMA punho ARAT 9 0,758833 0,000003

UE-FMA punho ARAT 10 0,732381 0,000009

UE-FMA sinergia extensora ARAT 1 0,705916 0,000027



UE-FMA movimento c/ e s/ sinergia

ARAT 5 0,756635 0,000003


ARAT 6 0,712819 0,000021


ARAT 7 0,751928 0,000004


ARAT 8 0,749646 0,000004


ARAT 9 0,751928 0,000004


ARAT 10 0,748095 0,000005

UE-FMA motor = somatrio dos itens motores (punho, movimento com e sem sinergia, siner-gia extensora, mo e sinergia flexora); ARAT 1-15 = sub-itens da escala ARAT (anexo 1). No constam na tabela as correlaes com ndice inferior a 0,70 de correlao.

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originalBlock test e o Inventrio de Atividade Motora13. Portanto, difere da escala UE-FMA, que avalia apenas a capacidade de realizar movimentos em uma nica articulao ou em mltiplas articu-laes simultaneamente, e manter uma posio em outra articulao para alcanar e controlar a posio inicial ou ainda pegar objetos e man-t-los em sua mo contra uma resistncia. Outro ponto a ser considerado a inexistncia de um item para avaliao da funo de dedos na escala UE-FMA, tal qual o item de preenso em pina da ARAT14.

Ambas possuem vantagens e desvantagens uma sobre a outra. A escala UE-FMA muito ex-tensa e complexa o suficiente para no permitir sua utilizao como ferramenta de acompanha-mento sesso-a-sesso. Por outro lado, a ARAT possui a grande vantagem da rapidez de aplica-o, podendo levar de 3 a 10 minutos. Entretan-to, sua aplicao depende de materiais especifica-mente construdos, o que limita sua utilizao13. O uso da ARAT em detrimento da UE-FMA tem sido sugerido em razo da complexidade desta l-tima18. Ambas apresentam similar responsividade a mudanas no decorrer de intervenes14,20.

Entretanto, quando os pacientes so fora-dos a usar seu membro superior comprometido, possvel que as duas medidas se tornem indis-tinguveis uma da outra resultando em alta cor-relao entre as medidas; entretanto, ao nvel do item, poderiam fornecer informao especfica relacionada ao comprometimento ou limitao funcional19.

Comparando-se esses testes14 em hemipa-rticos agudamente comprometidos, foi sugerido que as escalas poderiam mensurar, na verdade, o mesmo fenmeno, isto , o nvel de comprometi-mento. Isto em razo das altas correlaes obser-vadas entre os instrumentos nas pesquisas que a antecederam, o que corrobora com os dados evi-denciados neste estudo pela alta correlao entre a UE-FMA um teste de exame dos comprome-timentos amplamente aceito, e a ARAT.

A originalidade da presente pesquisa est relacionada ao estudo da correlao item por item das escalas. Novamente foi encontrada uma alta correlao direta e positiva entre os sub-itens das escalas ARAT e UE-FMA. Exceo feita ao sub-item sinergia flexora da UE-FMA, que no esteve correlacionado com qualquer um dos 15 sub-itens da ARAT. Isso pode ser justificado pelo fato de que

o item sinergia flexora representa os movimentos mais rudimentares, os quais podem ser observa-dos em pacientes em fases iniciais do processo de recuperao motora29. Tais pacientes no foram contemplados na amostra estudada, que foi cons-tituda de pacientes em estgios intermedirios de recuperao, os quais foram capazes de realizar com facilidade os testes deste sub-item e, deste modo, atingido sua pontuao mxima.

Uma alta correlao entre essas escalas foi relatada tambm nas primeiras seis semanas aps AVC, e sugere-se que ambas as escalas sejam ide-ais para avaliao de indivduos hemiparticos com comprometimento moderado, mas observou-se efeito teto (pontuaes mximas) ou efeito piso (pontuaes mnimas) em uma parcela sig-nificativa dos avaliados em se verificando a re-cuperao em amostras constitudas de sujeitos apresentando nveis de comprometimento leve e grave17. Em concordncia com esses achados na populao estudada, foi observado o efeito piso em relao escala ARAT. O efeito teto foi en-contrado na avaliao dos pacientes com o ndi-ce de Barthel, onde se observaram altos nveis de independncia para realizao das atividades de vida diria, apesar da existncia de comprometi-mentos motores afetando a extremidade superior, fato este justificado pela natureza unimanual de muitas dessas atividades, que podem ser realizadas utilizando-se o membro mais forte.

Os antecedentes da literatura foram confir-mados no presente estudo, onde as escalas ARAT e UE-FMA estiveram direta e positivamente corre-lacionadas tanto na comparao entre pontuaes totais quanto na comparao item-a-item. E, deste modo, sugerem a confirmao da hiptese de que a escala ARAT possa ser utilizada como mtodo de avaliao dos comprometimentos motores em pacientes hemiparticos aps AVC com diferentes nveis de comprometimento sensrio-motor.

AgradecimentosAos pacientes participantes da pesquisa;

aos fisioterapeutas Nbia Vieira Lima, Viviane Vohlers, ao Ms. Enio Walker Azevedo Cacho, Maringela Carvalho e Ms. Tiaki Maki; ao m-dico Leonardo de Deus Silva; s enfermeiras e pessoal tcnico do Departamento de Enferma-gem do Hospital das Clnicas que gentilmente cedeu a sala para avaliao, e Profa. Dra. Vera Regina Fernandes da Silva Mares.

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original


REFERNCIAS BIBLIOGRFICASDamasceno BP, Borges G. Acidentes vasculares cerebrais. Rev Bras

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