UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

INSTITUTO DE ESTUDOS EM SAÚDE COLETIVA

CAMILA DRUMOND MUZI

PADRÃO E CESSAÇÃO DE TABAGISMO NO BRASIL:

uma perspectiva da saúde urbana a partir de inquéritos nacionais

Rio de Janeiro

2017

CAMILA DRUMOND MUZI

PADRÃO E CESSAÇÃO DE TABAGISMO NO BRASIL:

uma perspectiva da saúde urbana a partir de inquéritos nacionais

Tese de Doutorado apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva, Instituto de Estudos em Saúde Coletiva, Universidade Federal do Rio de Janeiro, como requisito parcial à obtenção do título de Doutor em Saúde Coletiva.

Orientador: Prof. Dr. Ronir Raggio Luiz

Coorientadora: Profª. Drª. Valeska Carvalho Figueiredo

Rio de Janeiro

2017

M987 Muzi, Camila Drumond.

Padrão e cessação de tabagismo no Brasil: uma perspectiva da saúde urbana a partir de inquéritos nacionais / Camila Drumond Muzi. – Rio de Janeiro: UFRJ / Instituto de Estudos em Saúde Coletiva, 2017.

117 f.; 30 cm. Orientador: Ronir Raggio Luiz. Coorientador: Valeska Carvalho Figueiredo. Tese (Doutorado) - Universidade Federal do Rio de Janeiro, Instituto de

Estudos em Saúde Coletiva, Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva, 2017.

Referências: f. 108-117. 1. Tabagismo. 2. Cessação do tabagismo. 3. Inquéritos. 4. Epidemiologia. I. Luiz, Ronir Raggio. II. Figueiredo, Valeska Carvalho. III. Universidade Federal

do Rio de Janeiro, Instituto de Estudos em Saúde Coletiva. IV. Título.

CDD 362.296

FOLHA DE APROVAÇÃO

CAMILA DRUMOND MUZI

PADRÃO E CESSAÇÃO DE TABAGISMO NO BRASIL:

uma perspectiva da saúde urbana a partir de inquéritos nacionais

Tese de Doutorado apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva, Instituto de Estudos em Saúde Coletiva, Universidade Federal do Rio de Janeiro, como requisito parcial à obtenção do título de Doutor em Saúde Coletiva.

Aprovada em: __________________

_________________________________________

Profª. Drª. Valeska Carvalho Figueiredo

Pesquisadora do Centro de Estudos em Tabaco da ENSP/FIOCRUZ

________________________________________

Prof. Dr. Alexandre Dos Santos Brito

Professor Adjunto do Instituto de Estudos em Saúde Coletiva/UFRJ

__________________________________________

Profª. Drª. Gulnar Azevedo e Silva

Professora Associada do Instituto de Medicina Social/UERJ

_________________________________________

Prof. Dr. Luiz Claudio Santos Thuler

Pesquisador Associado da Divisão de Pesquisa Clínica/INCA

__________________________________________

Prof. Dr. Luiz Antônio Bastos Camacho

Pesquisador Titular da ENSP/FIOCRUZ

Dedico esta tese a minha mãe Jarcira,

minha eterna motivação.

Ao meu marido Raphael,

por me ajudar a buscar e achar sentido nesta vida.

AGRADECIMENTOS

Definitivamente eu tenho muito o que agradecer por ter chegado até aqui! Os

caminhos foram longos, tortuosos, com muitos “nós” a serem desatados. Vários

momentos sem me localizar no tempo e no espaço... até que, felizmente, consegui

dar mais este passo!

Deus, grande força que move nossas vidas, obrigada por permitir que vivesse

esse dia! Não tenho dúvidas que ao embaralhar tudo, possibilitou novas alternativas,

tentativas e aprendizados! Obrigada por todos os instrumentos que usou para que eu

persistisse e não desanimasse diante das dificuldades! Hoje, eu consigo reconhecer

o quanto eu fui privilegiada por tudo isso!

Ao meu querido orientador Dr. Ronir Raggio Luiz, um verdadeiro professor,

profissional exemplar, admirado por seus infinitos conhecimentos e sua postura

íntegra. Orientador paciente, sereno e perspicaz, que ao longo desses 4 anos foi

parceiro nesta empreitada, entendendo e cooperando com meu crescimento pessoal

e acadêmico. Foi um enorme prazer ter sido guiada por você!

A minha querida coorientadora, Dra Valeska Carvalho Figueiredo, que também

esteve me apoiando e orientando desde o início do meu doutoramento. Pesquisadora

brilhante, perfeccionista, que se dedicou minunciosamente a este trabalho! Obrigado

por toda generosidade em ceder seu gabarito numa área onde eu apenas engatinhei

e vislumbrei contribuir academicamente.

Aos Professores e Pesquisadores Doutores Alexandre Brito, Gulnar Mendonça,

Luiz Cláudio Thuler e Luiz Antônio Camacho por terem aceitado gentilmente fazer

parte da minha banca.

À Jessica Pronestino, por sempre ser tão prestativa e eficiente. A todos os

demais alunos do Prof. Ronir com quem tive a oportunidade de conhecer e trabalhar,

obrigada pela excelente experiência trocada nas discussões científicas.

Aos amigos de quem me distanciei e aqueles que insistiram um pouco mais ou

que o destino favoreceu, obrigada pela torcida, mesmo que muitas vezes distante!

Não há vitória, sem sacrifícios! Sei que vocês entendem que eu precisava viver isso!

À Ana Karina Lima, que sempre esteve por perto e, por sorte, entende esta

etapa por também já tê-la vivido e, mesmo assim, sempre deu um jeito de não ficar

só nas “saudades”! Te amo, amiga!

Aos locais onde trabalho, Instituto Nacional de Câncer e Hospital Federal do

Andaraí, onde tenho grandes amigos que torceram por este momento e me ajudaram

a chegar até aqui!

Aos amigos da faculdade de Medicina-UNIRIO, apesar de tamanha insanidade,

sempre me apoiaram e fizeram os meus dias muito mais felizes!

À minha família, os Drumond Muzi Martins Costa e os Guimarães Casali, pelo

incentivo e apoio.

Ao meu irmão amado, essa vitória é nossa! Você é um exemplo pra mim!

Ao meu pai, e meus recém chegados “irmãos”, por terem provocado o melhor

caos na minha vida! Hoje, após aquele furacão, eu vejo que tudo tem um propósito

muito maior!

Mãe, eu tenho absoluta certeza que você fez tudo para que eu chegasse até

aqui! Eu continuo estudando, como você sempre me ensinou! Toda a minha

inspiração, inquietação e determinação vem de você! Obrigada por me fazer acreditar

que era possível!

Ao Raphael Mendonça Guimarães, grande responsável por me manter firme

neste propósito! Dono de uma inteligência invejável, de uma eficiência incomparável,

de uma determinação admirável e, ao mesmo tempo, o melhor companheiro que

alguém poderia desejar. Incansável em me estimular e fiel em cooperar para que

tudo desse certo! Serei eternamente grata por todos os sacrifícios que foram feitos

para que esta tese fosse concluída! Você me ensina todos os dias que o amor é

paciente, insistente e persistente e faz a nossa união ser eterna! “Estranho seria se

eu não apaixonasse por você. Seu all star azul combina com o meu...”

É preciso ter um caos dentro de si para dar à luz uma estrela cintilante.

Friedrich Nietzsche

RESUMO

MUZI, Camila Drumond. Padrão e cessação de tabagismo no Brasil: uma perspectiva da saúde urbana a partir de inquéritos nacionais. Tese (Doutorado em Saúde Coletiva) – Instituto de Estudos em Saúde Coletiva, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 2017.

Introdução: Há, no mundo, um aumento crescente na carga de doenças crônicas provocadas pelo tabagismo, ocasionando óbitos e perdas econômicas atribuíveis a estas causas. Por conta disso, o controle do tabagismo entrou na agenda de máxima prioridade da saúde. Ainda é baixo o número de estudos que visam encontrar associações entre determinantes individuais e contextuais do lugar de moradia e a saúde individual, especialmente utilizando dados de pesquisas nacionais geradas a partir de inquéritos populacionais com cobertura nacional. Objetivos: Esta tese tem como objetivo geral estudar a associação entre a área de localização do domicílio (urbana e rural), a situação de tabagismo e condições associadas no Brasil. Como objetivos específicos: examinar a importância do contexto urbano-rural na determinação do padrão de consumo de derivados do tabaco e da cessação do hábito de fumar; estimar o efeito do diagnóstico prévio de doenças crônicas relacionadas ao tabaco e a autoavaliação de saúde na tentativa de cessação do tabagismo entre fumantes no Brasil; e avaliar a relação entre as doenças tabaco relacionadas, percepção de saúde e o sucesso na cessação de tabagismo no Brasil. Métodos: Primeiramente, foram analisados 14.420 indivíduos maiores de 15 anos, sendo 7.003 tabagistas atuais e 7.417 ex-tabagistas na PETab (Pesquisa Especial do Tabagismo), suplemento da Pesquisa Nacional por Amostras de Domicílios (PNAD 2008). Foram calculados a prevalência e o índice de cessação de tabagismo, com estratificação espacial em ambientes urbanos e rurais. A diferença na prevalência e na cessação de tabagismo para cada estrato da situação censitária foi avaliada através de um modelo de Poisson. Em seguida, utilizou dados da Pesquisa Nacional de Saúde (PNS) de 2013. Foram considerados em uma etapa todos os indivíduos que referiram fumar no momento da entrevista (n=8.729). Considerou-se como variável dependente a tentativa de parar de fumar (n=3.981) ou não ter tentado (n=4.748). Foram testadas as associações com variáveis sociodemográficas e relacionadas à saúde, através de regressão logística binária. Além disso, em outro momento, foram computados os 14.239 indivíduos maiores de 18 anos, que referiram tentativa de parar de fumar, com sucesso (n=10.258) ou fracasso (n= 3.981). Para esta etapa, foi realizada modelagem por regressão logística, cujo desfecho foi ter conseguido parar de fumar, uma vez que houve uma tentativa de cessação em algum momento. Resultados: Há uma prevalência de tabagismo maior para os locais menos influenciados pelo ambiente urbano (urbano vs rural, RP=0,75; p=0,001). Por outro lado, a cessação do tabagismo é maior nos locais mais urbanizados (urbano vs rural RP=1,22; p<0,001). Há maior tendência de tentativa de cessação nos mais jovens (p de tendência = 0,001) e baixa escolaridade (p de tendência=0,045). Houve associação com sexo feminino (OR=1,70; p<0,001); com referência a DPOC (OR=1,93; p<0,001) e IAM (OR=1,69; p=0,011), acesso à propaganda para consumo (OR=1,16; p=0,002); campanhas anti-tabagismo (OR=1,82; p<0,001), convívio diário com outros fumantes (OR=1,31; p<0,001) e autoavaliação de saúde muito ruim (OR=1,62, p=0,004). Finalmente, os resultados para os modelos de regressão

logística para sucesso na tentativa de parar de fumar mostram associação direta com a idade (OR=2,9, p=0,004), estado civil (OR=1,69, p<0,001), escolaridade (OR=1,34, p<0,001), classe socioeconômica (OR=1,58, p<0,001), situação censitária (OR=1,07; p<0,001), acesso a publicidade pró tabaco (OR=1,74, p<0,001), campanhas antitabaco (OR=3,30; p<0,001) e, principalmente, para convívio domiciliar com outro fumante (OR=9,65; p<0,001). Conclusão: O Brasil tem sido bem-sucedido na redução da prevalência de tabagismo e um dos indicadores mais evidentes é o aumento nos índices de cessação. O conhecimento de variáveis sociodemográficas e de situação de domicílio é relevante para avaliação de políticas de promoção da saúde específicas e futuras a fim de persistir na diminuição da prevalência e aumento na cessação de tabagismo.

Palavras-Chave: Tabagismo. Cessação do tabagismo. Inquéritos. Epidemiologia.

Doenças crônicas não transmissíveis. Saúde urbana.

ABSTRACT

MUZI, Camila Drumond. Padrão e cessação de tabagismo no Brasil: uma perspectiva da saúde urbana a partir de inquéritos nacionais. Tese (Doutorado em Saúde Coletiva) – Instituto de Estudos em Saúde Coletiva, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 2017.

Background: Overall the world, there is a growing increase in burden of chronic diseases associated to smoking, impacting on economic deaths and losses attributable to these causes. Because of this, tobacco control has entered the agenda of highest health priority. The number of studies aimed at finding associations between individual and contextual determinants of the place of residence and individual health is still low, especially using data from national surveys generated from population surveys with national coverage. Objectives: This thesis aims to study the association between the location of domicile (urban and rural), the smoking situation and associated conditions in Brazil. As specific objectives: to examine the importance of the urban-rural context in determining the pattern of consumption of tobacco derivatives and cessation of smoking, to estimate the effect of previous diagnosis of chronic diseases related to tobacco and health self-assessment in the attempt to quit smoking among smokers in Brazil, and to evaluate the relationship between tobacco related diseases, health perception and smoking cessation success in Brazil. Methods: First, 14,420 individuals older than 15 years of age, 7,003 current smokers and 7,417 former smokers in PETab, a supplementary module of National Household Sample Survey (PNAD 2008) were analyzed. Prevalence of smoking, and smoking cessation index, with spatial stratification in urban and rural environments, has been calculated. Differences in both prevalence and smoking cessation among the stratum of census situation was assessed using a Poisson model. It then used data from the National Health Survey (PNS) of 2013. All individuals who reported smoking at the time of the interview were considered at one stage (n = 8,729). The attempt to quit smoking (n = 3,981) or not to attempt it (n = 4,748) was considered as a dependent variable. Association with sociodemographic health-related variables has been tested through binary logistic regression. In addition, 14,239 individuals over the age of 18, who reported an attempt to quit smoking, were successful (n = 10,258) or failure (n = 3,981). For this step, a logistic regression modeling was carried out, the outcome of which was to be able to quit smoking, since there was an attempt to quit at some point. Results: There is a higher prevalence of smoking for the places less influenced by the urban environment (urban vs rural, PR = 0.75, p = 0.001). On the other hand, smoking cessation is higher in more urbanized locations (urban vs rural PR = 1.22, p <0.001). There is a greater cessation attempt trend among the youngest (p trend = 0.001) and low schooling (trend p = 0.045). There was an association with female gender (OR = 1.70, p <0.001); (OR = 1.93, p <0.001) and AMI (OR = 1.69, p = 0.011), access to tobacco adverstising (OR=1,16; p=0,002); antismoking advertising (OR=1,82; p<0,001), daily living with another smoker (OR=1,31; p<0,001) and very poor health self-assessment (OR = 1.62, p = 0.004). Finally, the results for the logistic regression models for success to quit smoking show a direct association with age (OR = 2.9, p = 0.004), marital status (OR = 1.69, p <0.001), schooling (OR = 1.34, p <0.001), socioeconomic class (OR = 1.58, p <0.001), census situation (OR=1,07; p<0,001), access to tobacco adverstising (OR=1,74, p<0,001), antismoking

advertising (OR=3,30; p<0,001) and, specially, daily living with another smoker (OR=9,65; p<0,001). Conclusion: Brazil has been successful in reducing smoking prevalence. Knowledge of sociodemographic and domiciliary variables is relevant for health promotion policies evaluation, in order to persist the prevalence decreasing and smoking cessation increasing.

Keywords: Smoking. Smoking cessation. Surveys. Epidemiology. Non communicable

diseases. Urban health.

LISTA DE FIGURAS

Figura 1- Arcabouço teórico da Saúde Urbana ......................................................... 28

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 - Prevalência de tabagismo em indivíduos com 15 anos ou mais de idade,

por país, nos anos de 2006 e 2012 ........................................................................... 23

Tabela 2 - Estudos com mensuração da mortalidade a partir do cálculo da fração

atribuída ao fumo ...................................................................................................... 26

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

CAPES Coordenação de Aperfeiçoamento Pessoal de Nível Superior

CONAES Comissão Nacional de Avaliação da Educação Superior

ENADE Exame Nacional de Avaliação do Desempenho de Estudante

IES Instituições de Ensino Superior

INEP Instituto Nacional de Estudos e Pesquisas Educacionais Anísio Teixeira

MEC Ministério da Educação

PROUNI Programa Universidade para Todos

SINAES Sistema Nacional de Avaliação da Educação Superior

UFRJ Universidade Federal do Rio de Janeiro

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO ....................................................................................................... 16

2 REFERENCIAL TEÓRICO ..................................................................................... 19

2.1 TABAGISMO COMO PROBLEMA DE SAÚDE PÚBLICA ................................... 19

2.2 TABAGISMO NO MUNDO E NO BRASIL ........................................................... 20

2.3 MORTALIDADE ATRIBUÍVEL AO TABAGISMO ................................................ 24

2.4 CESSAÇÃO DO TABAGISMO ............................................................................ 25

2.5 SAÚDE URBANA ................................................................................................ 27

2.6 SAÚDE URBANA E TABAGISMO ...................................................................... 30

2.7. INQUÉRITOS NACIONAIS SOBRE TABAGISMO ............................................. 33

2.7.1 Inquérito do InqDANT (2004) ......................................................................... 34

2.7.2 Pesquisa Nacional por Amostras de Domicílio – PNAD e a Pesquisa

Especial do Tabagismo (PETab - 2008) ................................................................. 35

2.7.3 Pesquisa Nacional de Saúde (PNS) .............................................................. 36

3 OBJETIVOS ........................................................................................................... 38

3.1 OBJETIVO GERAL ............................................................................................. 38

3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ............................................................................... 38

4 MATERIAIS E MÉTODO........................................................................................ 39

4.1 A PESQUISA NACIONAL POR AMOSTRA DE DOMICÍLIOS (PNAD) ............... 39

4.1.1 A estrutura do questionário .......................................................................... 39

4.1.2 O suplemento saúde e a Pesquisa Especial de Tabagismo (PETab)......... 40

4.1.3 O plano de amostragem ................................................................................. 41

4.2 A PESQUISA NACIONAL DE SAÚDE (PNS) ..................................................... 42

4.2.1 A estrutura do questionário .......................................................................... 44

4.2.2 O plano de amostragem ................................................................................. 44

4.3 VARIÁVEIS DO ESTUDO ................................................................................... 45

4.4 PROCESSAMENTO E ANÁLISE ESTATÍSTICA DOS DADOS .......................... 47

4.5 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS ............................................................................... 49

5 ARTIGOS ............................................................................................................... 50

ARTIGO 1 - GRADIENTE URBANO-RURAL NO PADRÃO DE CONSUMO E

CESSAÇÃO DO TABAGISMO NO BRASIL ............................................................ 50

ARTIGO 2 - FATORES ASSOCIADOS À TENTATIVA DE CESSAÇÃO DE

TABAGISMO ENTRE FUMANTES ATUAIS NA PESQUISA NACIONAL DE

SAÚDE, BRASIL ...................................................................................................... 68

ARTIGO 3 - PERCEPÇÃO E CONDIÇÕES DE SAÚDE E CESSAÇÃO DE

TABAGISMO NO BRASIL ........................................................................................ 88

6 CONSIDERAÇÕES FINAIS ................................................................................. 106

REFERÊNCIAS ....................................................................................................... 108

16

1 INTRODUÇÃO

O mundo vem observando, a cada ano, um aumento na carga de doenças

crônicas provocadas pelo tabagismo, ocasionando óbitos atribuíveis a estas causas,

bem como perdas econômicas avaliadas em quase um bilhão de dólares em todo o

mundo pela incapacidade provocada por estas enfermidades (WHO, 2008). Trata-se

de um dos principais fatores de risco para as Doenças Crônicas Não Transmissíveis

(DCNT) a serem controlados, pois são responsáveis por cerca de 71% dos casos

mundiais de câncer de pulmão, 42% dos casos de doença respiratória crônica e 10%

dos casos de doença cardiovascular (DUNCAN et al., 2012). Desta forma, o

tabagismo é, portanto, um problema de saúde pública, tendo em vista a sua alta

prevalência e mortalidade decorrente das doenças tabaco-relacionadas.

A prevalência de fumantes no mundo é de cerca de 1,3 bilhão, em torno de um

terço da população global, considerando-se pessoas de 15 anos ou mais (WHO,

2008). Estimou-se em 2009 que 5,1 milhões de óbitos foram atribuídos ao tabagismo

no mundo, sendo 1 milhão em países com baixo desenvolvimento socioeconômico,

2,6 milhões nos de desenvolvimento mediano e 1,5 milhões nos de alto padrão,

sendo que neste último grupo, o uso do tabaco foi o fator de risco de maior

responsabilidade por esses dados de mortalidade (WHO, 2009).

O reconhecimento da epidemia do tabaco é, portanto, uma questão global que

requer medidas intersetoriais para o seu controle. Para enfrentar a epidemia do

tabaco no mundo, desde 2005 a OMS instituiu a Convenção-Quadro para o Controle

do Tabaco (CQCT), um dos mais importantes tratados de saúde pública do mundo.

Países que ratificam a CQCT tornam-se legalmente comprometidos a cumprir os

artigos do tratado os quais consistem em medidas efetivas para redução da

prevalência de tabagismo e estímulo a cessação baseados em evidências científicas.

Assim, espera-se que redução do tabagismo impacte positivamente na diminuição da

ocorrência das principais doenças tabaco-relacionadas como câncer de pulmão,

enfisema, bronquite crônica, infarto do miocárdio e acidentes vasculares encefálicos,

com as quais mantém importante relação causal (WHO, 2008).

Diante de fortes evidências de que fumar pode provocar sérios e irreparáveis

danos à saúde, o controle do tabagismo entrou na agenda de máxima prioridade da

saúde pública de países desenvolvidos e da OMS. Várias têm sido as iniciativas

efetivas que visam desestimular a iniciação e promover a cessação de fumar, bem

17

como diminuir a poluição ambiental causada pela fumaça de produtos fumígenos.

Estas também contempladas nas agendas de discussão e planejamento do campo

da Saúde Urbana (OPAS, 2011).

A importância da cessação de fumar no contexto das ações para controle do

tabagismo consiste no fato que as pessoas que deixam de fumar antes dos 50 anos,

após 16 anos sem fumar apresentam uma redução de 50% no risco de morte por

todas as doenças tabaco-relacionadas. Além disso, os esforços para cessação de

fumar reduzem a mortalidade pelo tabagismo em um prazo mais curto do que a

prevenção da iniciação no comportamento de fumar (WHO, 2008).

Estudo desenvolvido por Silva et al. (2011), analisou a tendência do tabagismo,

da cessação e da intensidade de cigarros diários, utilizando dados Sistema de

Vigilância e Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito

Telefônico (VIGITEL), realizado nas capitais brasileiras e Distrito Federal entre 2006

a 2009. Os resultados mostraram leve tendência à queda do tabagismo entre

homens e estabilidade para mulheres, com exceção daquelas residentes nas regiões

Norte e Nordeste. A cessação sugere estar ligeiramente aumentando entre os

homens.

Embora haja ressalvas com relação às estratégias amostrais e a problemas

com vieses de seleção, o VIGITEL mostra a cessação do tabagismo como uma

tendência. E esta constatação requer mais estudos dos fatores associados a esta

cessação (socioeconômicos, demográficos e de saúde), para que políticas públicas

sejam estabelecidas priorizando grupos de maior vulnerabilidade para a cessação, e

assim obter sucesso nas intervenções em saúde pública.

Ainda é baixo o número de estudos que visam encontrar associações entre

determinantes individuais e contextuais do lugar de moradia e a saúde individual,

especialmente utilizando dados de pesquisas nacionais geradas a partir de inquéritos

populacionais com cobertura nacional. Nesta tese, a partir dos dados da Pesquisa

Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD) realizada em 2008, e da Pesquisa

Nacional de Saúde (PNS), realizada em 2013, foi avaliado como desfecho a

cessação do tabagismo; a área de localização do domicílio (urbana e rural) como

variável de interesse e um conjunto de variáveis sóciodemográficas, de acesso à

informação pró e contra tabaco e de saúde e de classificação de territórios.

A PNAD é um estudo seccional realizado anualmente pelo Instituto Brasileiro de

Geografia e Estatística (IBGE), de abrangência nacional, que utiliza um plano

18

amostral complexo, que envolve estratificação, conglomeração e probabilidades

desiguais de seleção das unidades (IBGE, 2008a). De forma semelhante, a PNS

utiliza um plano amostral complexo em vários níveis, e além de questões

demográficas, realizou um vasto inquérito de saúde, com informações autorreferidas

e com a obtenção de matrizes biológicas para análise de biomarcadores

(DAMACENA et al., 2015). De modo geral, nesta tese avaliou-se a importância do

contexto urbano-rural na determinação do padrão de consumo e de cessação do

hábito tabágico e o efeito do diagnóstico de doenças crônicas tabaco-relacionadas,

da informação a favor e contra tabaco e da auto percepção de saúde na tentativa de

interrupção de tabagismo, bem como o efetivo sucesso dessa cessação.

Na análise estatística foram consideradas duas abordagens principais: uma

primeira, em que são comparadas a prevalência e a cessação do tabagismo no

Brasil, a partir dos dados da PETab (PNAD, 2008) para variáveis sociodemográficas,

utilizando através de modelagem por regressão de Poisson. Na segunda abordagem,

utilizada nos dois últimos artigos, os dados da PNS 2013 sobre tentativa de parar de

fumar (Artigo 2) e sucesso na cessação de tabagismo (Artigo 3) foram modelados

através de regressão logística binária, tendo como varáveis explicativas aquelas de

cunho sociodemográfico e de saúde e de acesso à informação sobre tabaco.

Esta tese está estruturada em 6 seções, sendo esta introdução a seção 1. Na

seção 2 serão apresentados aspectos teóricos necessários à compreensão do

fenômeno do tabagismo (e da cessação), da associação entre as variáveis dos

diferentes níveis e o desfecho, bem como das pesquisas que originaram os dados

utilizados. Na seção 3, são descritos os objetivos gerais e específicos. Na seção 4 é

apresentada a descrição do desenho da PNAD 2008 e da PNS 2013, incluindo

aspectos relacionados à estrutura do plano amostral e à estrutura hierárquica dos

dados, e a descrição das variáveis (desfecho e variáveis explicativas), bem como da

proposta de análise e modelagem dos dados. Na seção 5 são apresentados os

resultados na forma de artigos (artigos 1, 2 e 3). Finalmente, na seção 6 são feitas as

considerações finais. Complementam esta tese as referências bibliográficas.

19

2 REFERENCIAL TEÓRICO

2.1 TABAGISMO COMO PROBLEMA DE SAÚDE PÚBLICA

O tabaco é uma droga de ampla utilização e de maior disseminação no mundo.

Considerada, mundialmente, a segunda causa de morte evitável, perdendo apenas

para o consumo abusivo de álcool (WHO, 2002; WHO, 2004). Foi responsável por

cerca de 50% das cinco milhões mortes registradas no ano 2000 nos países em

desenvolvimento e estima-se que no período de 2002/2030 as mortes atribuíveis ao

tabaco irão diminuir em 9% em países desenvolvidos, mas aumentar em 100% (para

6,8 milhões) em países em desenvolvimento (WHO, 2002).

Há fortes evidências de que o tabaco está associado ao risco aumentado de

mortes prematura, doenças coronarianas, hipertensão arterial sistêmica, acidente

vascular encefálico, bronquite, enfisema, infecções respiratórias agudas e

pneumonia, baixa densidade óssea e fraturas de quadril em mulheres e úlcera

péptica (US DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES, 2004a). Além

disso, há inúmeros tipos de câncer relacionados ao consumo de tabaco: pulmão,

boca, laringe, faringe, esôfago, estômago, pâncreas, bexiga, rim, colo do útero e

leucemia mielóide aguda (US DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES,

2004a).

Cerca de 11% de todas as mortes cardiovasculares ocorridas no mundo em

2000 poderiam ser atribuídas ao tabaco com destaque para as doenças isquêmicas

do coração e cerebrovasculares. Além disso, o tabagismo seria responsável por 21%

de todas as mortes por câncer no mundo, chegando a 29% nos países desenvolvidos

e 18% nos países em desenvolvimento (DANAEI et al., 2005; EZZATI et al., 2005).

Ezzati e Lopez (2003) estimaram que 77% das mortes por câncer de pulmão,

54% das mortes por doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), 24% das mortes

por doenças cardiovasculares e 22% das mortes por todos os agravos não violentos

entre homens de 30 a 69 anos são atribuíveis ao tabagismo. Quanto às mulheres

deste mesmo grupo etário, a mortalidade atribuível foi de 44% para câncer de

pulmão, 24% para doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), 6% das doenças

cardiovasculares e 6% para o conjunto de agravos não violentos.

No passado o hábito tabágico foi tido como uma opção de estilo de vida, mas

atualmente a ciência o reconhece como uma doença causada pela dependência da

20

nicotina. Essa dependência que irá levar milhões de pessoas a se exporem a mais de

4,5 mil substâncias tóxicas e depois a desenvolverem graves doenças incapacitantes

e fatais. Além disso, uma questão particular que diferencia as doenças tabaco-

relacionadas da maioria dos problemas de saúde pública é o fato do tabagismo ser

um importante fator causal vinculado a um comércio de um produto que causa

dependência (WHO, 2003).

A globalização da economia facilitou a expansão das grandes companhias

transnacionais de tabaco e estas puderam se instalar de forma avassaladora em

países em desenvolvimento, onde os custos de produção são reduzidos e o potencial

de consumo elevado. Países do Leste Europeu, da América Latina, da Ásia e da

África foram fortes alvos desta indústria. Atualmente, o cenário mundial mostra que,

embora haja uma queda no consumo de cigarros em países desenvolvidos,

globalmente, há um aumento em torno de 50%, durante o período de 1975 a 1996,

no consumo de países em desenvolvimento (WHO, 2003).

O reconhecimento de que a expansão e da gravidade do tabagismo e suas

consequências é um problema mundial. Durante a 52ª Assembleia Mundial da Saúde

em 1999, os Estados Membros das Nações Unidas propusessem a adoção do

primeiro tratado internacional de saúde pública da história da humanidade. Trata-se

da Convenção-Quadro para o Controle do Tabaco (CQCT), que determina um

conjunto de medidas cujo objetivo primordial é conter a expansão do consumo de

tabaco e seus danos à saúde. Então 192 países trabalharam por cerca de 4 anos na

confecção do texto da Convenção-Quadro antes de chegar a um documento

consenso que foi adotado por unanimidade na 56ª Assembleia Mundial da Saúde em

2003 e entrou em vigor em 2005 (BRASIL, 2004a).

Desde seu início, o Brasil teve uma participação de destaque durante todo o

processo de negociação do Tratado, sendo, inclusive, o 2º país a assinar o seu texto.

Assim como o Brasil, outros países buscaram nesses últimos 10 anos de vigência do

CQCT cumprir os compromissos de proteger a humanidade dos efeitos deletérios

causados pelo consumo de produtos derivados do tabaco (BRASIL, 2004a).

2.2 TABAGISMO NO MUNDO E NO BRASIL

A Organização Mundial de Saúde (OMS) estimou que um terço da população

mundial adulta, isto é, 1 bilhão e 200 milhões de pessoas eram fumantes. Pesquisas

21

comprovam que aproximadamente 47% de toda a população masculina e 12% da

população feminina no mundo fumam. Enquanto nos países em desenvolvimento os

fumantes constituem 48% da população masculina e 7% da população feminina, nos

países desenvolvidos a participação das mulheres mais do que triplica: 42% dos

homens e 24% das mulheres têm o comportamento de fumar (WHO, 2004).

Em todo o mundo, diversas pesquisas são realizadas para estimar a prevalência

do tabagismo nas populações. A OMS e os Centros de Controle e Prevenção de

Doenças (Centers for Disease Control and Prevention - CDC) conduziram, em 14

países, a pesquisa Global Adult Tobacco Survey - GATS. Os países envolvidos são

Bangladesh, Brasil, China, Egito, Federação Russa, Filipinas, Índia, México, Polônia,

Tailândia, Turquia, Ucrânia, Uruguai e Vietnam. O projeto envolve, também, a CDC

Foundation, a Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health, e tem a Bloomberg

Philanthropies como seu principal financiador (INCa/OPAS, 2011).

Em estudo recente de Ng et al (2014) foram estimadas as prevalências de

tabagismo por idade, sexo e número de cigarros fumados diariamente de 187 países

de 1980 a 2012. Os principais achados foram que o hábito tabágico diário na

população com idade superior a 15 anos, padronizado por idade, diminuiu de 41,2%

em 1980 para 31,1% em 2012 em homens e de 10,6% para 6,2% nas mulheres.

Apesar da queda na prevalência de tabagismo, o número de fumantes diários

aumentou de 721 milhões em 1980 para 967 milhões em 2012. Isto significa que,

apesar da grande redução na prevalência estimada de fumo diário a nível global,

tanto para homens e mulheres, o número de fumantes aumentou significativamente

com o crescimento populacional.

A tabela 1 apresenta as prevalências de tabagismo em vários países,

padronizadas por idade, nos anos de 2006 e 2012 segundo o estudo de Ng et al

(2014). Tais dados devem ser avaliados com cautela, pois onde não havia

microdados disponíveis, foram utilizados dados de publicações anteriores e o próprio

tratamento dos dados pode ter produzido super ou subestimação das taxas.

As tendências de prevalência estimadas neste trabalho tentaram oferecer dados

também para que se pudesse avaliar a meta pactuada entre os Estados membros da

OMS em 2013, que é de um declínio da taxa anual de 3%. Nenhum país deste

estudo alcançou tal feito no período de 1980-2012 em homens e somente obtiveram

êxito aqueles com taxas de prevalência muito baixa para mulheres, como por

exemplo em Camarões, Madagascar, Ruanda, etc (NG et al., 2014).

22

No Brasil, pesquisa realizada em 1989 cobriu áreas urbanas e rurais do país,

com exceção das áreas rurais da região Norte (MS/INAN, 1990), encontrou uma

prevalência geral de tabagismo entre indivíduos com 18 anos ou mais de 33,4%, o

que representava, à época, aproximadamente 27,7 milhões de fumantes (DATASUS,

2015).

Em 2003, outra pesquisa de base populacional (SZWARCWALD; VIACAVA,

2005), com a mesma cobertura do estudo realizado em 1989, obteve uma

prevalência de tabagismo, entre indivíduos de 18 anos e mais, de 21,9%. Na ocasião,

esse resultado representava cerca de 24,8 milhões de fumantes. Ainda em 2003,

uma pesquisa conduzida apenas em 16 capitais brasileiras (BRASIL, 2004b)

evidenciou um percentual de consumo de cigarros para indivíduos com 15 anos ou

mais de 20,3%.

Dados de 2008 do Sistema VIGITEL (Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para

Doenças Crônicas por inquérito telefônico) em 27 capitais de estados brasileiros

estimaram a prevalência global de tabagismo de 15,2% entre indivíduos de 18 anos e

mais (MS/VIGITEL, 2008).

Já a PETab (Pesquisa Especial do Tabagismo) cobriu as áreas urbanas e rurais

de todas as regiões do Brasil e encontrou um percentual de consumo de cigarros de

18,1% entre indivíduos de 15 anos e mais de idade, perfazendo um total estimado de

24 milhões de fumantes (IBGE, 2009a; DATASUS, 2015). Esse conjunto de

pesquisas aponta na direção de uma queda gradual da prevalência de tabagismo no

país (MONTEIRO et al, 2007).

Por fim, A Pesquisa Nacional de Saúde (PNS) tal qual a PNAD, investigou o uso

de tabaco em pessoas de 18 anos ou mais de idade. O uso de produtos de tabaco

fumado é mais frequente do que o de produtos não fumados entre os brasileiros,

sendo mais relevante na forma de cigarro industrializado. A prevalência de usuários

atuais de produtos derivados de tabaco, fumado ou não fumado, de uso diário ou

ocasional, foi de 15,0% (21,9 milhões de fumantes). De acordo com a análise do tipo

de situação domiciliar, a parcela de usuários foi maior na área rural (17,4%) que na

urbana (14,6%). Entre as Grandes Regiões do Brasil, a prevalência variou de 13,4%,

na Região Norte, a 16,1%, na Região Sul (IBGE, 2015a).

23

Tabela 1 - Prevalência de tabagismo em indivíduos com 15 anos ou mais de

idade, por país, nos anos de 2006 e 2012

Localização Prevalência (%)

Localização Prevalência (%)

2006 2012 2006 2012

Global 19,7 18,7 Ásia Países Desenvolvidos 25,1 23,5 Afeganistão 12,8 12,9

Países em Desenvolvimento 18,8 17,9 Bangladesh 25,0 23,4

Índia 15,5 13,3

América do Sul

Nepal 30,3 26,4

Brasil 15,3 13,7 Paquistão 19,1 17,0

Argentina 23,4 19,8 China 23,9 24,2

Chile 28,3 28,8 Taiwan 18,7 17,2

Uruguai 25,8 23,6 Indonésia 29,0 30,1

Colômbia 11,4 11,2 Tailândia 19,0 19,2

Bolívia 28,4 24,6 Timor-Leste 32,8 33,0

Equador 6,3 6,6 Vietnã 21,4 20,6

Peru 11,4 11,2 Camboja 23,1 21,5

Venezuela 17,0 16,6 Japão 27,0 23,3

Paraguai 13,7 12,3 Laos 32,1 30,5

Rússia 31,3 32,7

América do Norte EUA 18,0 15,8 Oceania

Canadá 16,2 14,8 Austrália 19,0 16,8

México 10,2 10,0 Fiji 14,3 14,1

Papua Nova Guiné 37,2 36,7

América Central e Caribe Cuba 17,1 15,9 Europa

Barbados 6,4 6,4 Andorra 30,9 29,2

República Dominicana 12,2 11,9 Bélgica 27,0 28,4

Jamaica 15,2 15,1 Áustria 32,5 32,3

Haiti 9,5 8,0 Bósnia e Herzegovina 33,5 31,9

Costa Rica 11,4 11,8 Bulgária 42,3 36,1

Panamá 8,2 8,6 Chipre 33,5 32,5

República Tcheca 26,3 24,4

África e Oriente Médio

Dinamarca 24,8 18,7

Argélia 12,8 11,2 Finlândia 20,7 17,9

Egito 16,3 18,5 França 30,1 31,0

Irã 13,0 12,4 Grécia 41,5 37,8

Iraque 17,7 17,8 Hungria 32,9 28,5

Arábia Saudita 13,2 13,9 Itália 24,1 24,4

Marrocos 13,4 13,2 Macedônia 36,8 36,7

Turquia 29,5 26,0 Montenegro 28,0 27,3

Líbano 29,6 27,5 Holanda 23,6 21,3

Emirados Árabes 13,4 13,7 Polônia 30,5 27,6

África do Sul 15,5 15,3 Portugal 23,7 23,6

Cabo Verde 7,2 7,3 Romênia 26,7 27,5

Camarões 8,3 7,9 Espanha 28,6 26,3

Nigeria 5,0 4,4 Suécia 13,1 13,5

Gana 4,7 4,6 Reino Unido 24,6 21,6

Angola 9,1 9,0 Irlanda 23,5 24,5

Congo 8,8 8,8 Luxemburgo 27,7 26,4

Israel 20,9 19,9 Servia 29,9 27,3

Fonte: Adaptado de Ng et al. (2014).

24

2.3 MORTALIDADE ATRIBUÍVEL AO TABAGISMO

Apesar do conhecimento que o tabagismo é uma das principais causas de

morte evitável em todo mundo, sendo responsável por cerca de 4 milhões de óbitos

anuais, em 2030 este número pode chegar a 10 milhões. Estima-se que 2/3 destes

óbitos deverão ser oriundos de países em desenvolvimento (MACKAY; ERIKSEN,

2002). Além da mortalidade, o hábito de fumar é fator causal de inúmeras doenças

crônicas graves (CHANG et al., 2015), como as neoplasias (KABAT et al., 1994;

SUZUKI et al., 1994; WUNSCH FILHO et al., 2010), doenças do aparelho respiratório

(TRINDER et al., 2000; ROSENBERG et al., 2015) e doenças cardiovasculares

(MAINALI et al., 2015; HEITZER; MEINERTZ, 2005).

O total de mortes devido ao uso do tabaco atingiu a cifra de 4,9 milhões de

mortes anuais, o que corresponde a mais de 10 mil mortes por dia. Caso as atuais

tendências de expansão do seu consumo sejam mantidas, esses números

aumentarão para 10 milhões de mortes anuais por volta do ano 2030, sendo metade

delas em indivíduos em idade produtiva (entre 35 e 69 anos) (WHO, 2004).

Ezzati e Lopez (2003) calculam que, nos países industrializados, 1,81 milhões

de mortes ocorridas no ano 2000 entre homens e 610 mil entre mulheres são

atribuíveis ao tabaco. Para os países em desenvolvimento os óbitos estimados

foram, respectivamente, de 2,02 milhões e 380 mil, totalizando 4,83 milhões. Esse

quadro mostra claramente que a maior parcela das mortes entre homens já se

encontra nos países menos desenvolvidos.

Uma estatística-sumário de alta relevância é a mortalidade atribuível ao tabaco

(smoking attributable mortality – SAM) pois tem revelado qual a magnitude dos

efeitos deletérios do tabagismo para vários desfechos específicos (OLIVEIRA et al.,

2008). A SAM tem sido utilizada nos estudos sob a forma de SAM%, que significa

que, do total de óbitos gerais ou por determinada causa específica, quantos são

atribuíveis ao tabagismo (TANUSEPUTRO et al., 2004).

A tabela 2 é adaptada da revisão sistemática de Oliveira et al. (2008) e

representa os principais trabalhos que utilizaram o cálculo da porcentagem de óbitos

atribuída ao fumo. No conjunto de doenças tabaco-relacionadas, confirmou-se que

câncer de traquéia/brônquios/pulmão, doença isquêmica do coração, doença

pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e doenças cerebrovasculares são os que mais

contribuem para a SAM.

25

Gulnar et al. (2016) estimaram as frações atribuíveis de 25 tipos de cânceres

resultantes de exposição a fatores de risco modificáveis, entre eles o tabagismo. Este

é o principal contribuinte para a incidência de câncer e mortes esperadas para 2020

no Brasil. Cerca de 14% das neoplasias em homens foram atribuídas ao tabagismo e

7% nas mulheres.

2.4 CESSAÇÃO DO TABAGISMO

Os benefícios da interrupção do hábito de fumar estão bem estabelecidos. Os

ex-fumantes apresentam uma redução do risco de morte e consequente aumento da

expectativa de vida, além de redução do risco de câncer, sobretudo de pulmão, de

doenças cardiovasculares, como infarto e acidente vascular cerebral, e de doenças

pulmonares crônicas (KANATH, 2002; US DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN

SERVICES, 2004b).

O índice de cessação do tabagismo é um dos indicadores mais utilizados para

expressar a interrupção do hábito de fumar em uma dada população. Esse índice

corresponde ao percentual de ex-fumantes entre aqueles que já fumaram alguma vez

na vida (fumantes atuais e ex-fumantes). Em inquéritos realizados na população

maior de 15 anos da Espanha, o índice de cessação do tabagismo foi igual a 32,4%

na Catalunha (FERNANDEZ et al., 1999), e a 40,1% na capital desta província

espanhola (NEBOT et al., 2004). Nos Estados Unidos, o índice de cessação do

hábito de fumar para a população adulta foi igual a 50,3% (CDC, 2005). Entre

coreanos que vivem na Califórnia observou-se um índice um pouco mais elevado

(55%) entre os maiores de 18 anos (JI et al., 2005). No Brasil, dados do inquérito

domiciliar, mostraram que este índice variou entre 44 e 58,3% nas capitais

pesquisadas (BRASIL, 2004b).

26

Tabela 2 - Estudos com mensuração da mortalidade a partir do cálculo da

fração atribuída ao fumo

Estudo (ano) Local (período de estudo) SAM

Total Masculino Feminino

CDC (1995) EUA, 1990 20,0 - -

CDC (1988) EUA, 1988 20,0 25,4 14

STAPLETON et al (1998) Kentucky – USA, 1996 23,0 29 17

PELLETIER et al (1990) Kansas, 1990 18,0 - -

CDC (1990) Kentucky-EUA, 1988 22,1 28,4 15

ILLING et al (1991) Canadá, 1991 21,2 26,4 15

COLLISHAW et al (1989) Canadá, 1989 20,0 - -

ILLING et al (1996) Canada, 1994/1996 21,2 26,2 16

EMONT et al (1995) Indiana-EUA, 1990 20,0 - -

ILLING et al (1998) Canadá, 1998 22,0 27 17

THOMAS et al (1989) Oregon- EUA, 1989-1996 20,1 - -

CDC (1988) EUA, 1985 15,0 - -

CDC (1997) EUA, 1984 - 20,4 8,6

NORTHRIDGE et al (1998) Harlem-EUA, 1992-1994 SAM subestimada

SINGLE et al (1999) Canadá, 1992 17,0 11,7 5,3

WEN et al (2005) Taiwan, 2001-2020 16,0 22 6

LIAW & CHEN (1998) Taiwan, 1994 - 13,9 3,3 LI & LIN (1996) Taiwan, 1980/ 1992 34,9 (1980) - -

31,8 (1992) - -

WEN et al (1994) Taiwan, 1981/1990 19,0 22 13

STERLING et al (1993) Espanha, 2001 15,5 14,1 1,4

CDC (2002) Espanha, 1998 16,0 - - GONZALEZ et al (1997) Espanha, 1978/1992 13,7 (1978) - -

14,7 (1992) - -

JANÉ et al (2003) Barcelona, 1983-1998 14,0 25,1 2,9

CRIADO et al (2002) Castilla-La Mancha, Espanha, 1987/1997 18,7 - -

SANTOS et al (2001) Castilla e León-Espanha, 1995 9,3 - - BELLO et al (2001) Islas Canárias-Espanha, 1975-

1994 20,0 (1975) - -

24,0 (1994) - -

RODRIGUEZ et al (1997) Granada-Espanha, 1985 16,0 21,2 10

TERAPIA CONYER (1994) México, 1986 4,2 - -

JOHN & HANKE (2003) Alemanha, 1997 11,0 13 6,3

GORINI et al (2003) Itália, 1998 15,1 24,4 5,8

HILL (1993) França, 1990 11,7 21 2 WARDMAN & KHAN (2004) Pop Geral British Columbia –

Canadá, 1997/2001 21,8 (1997)

20,8 (2001) FAKHFAKH et al (2001) Tunísia, 1997 13,7 22 4

OUELLET et al (1979) Canadá, 1974 17,6 KING et al (1983) Nova Zelândia, 1976 15 DIETZ et al (1991) Porto Rico, 1983 11,4 GORSKY et al (1990) New Hampshire – EUA, 1983 15,6 Legenda: SAM: smoking attributable mortality

Fonte: adaptado de Oliveira et al. (2008).

27

A cessação de tabagismo apresenta dois pilares principais: a tentativa de parar

e a manutenção desta condição. Os determinantes desses dois componentes são

distintos. Entretanto a dependência da nicotina é comum as duas condições,

especialmente a manutenção da cessação (HYLAND et al., 2006).

Inúmeros trabalhos tentaram avaliar determinantes da cessação de tabagismo

como as características demográficas (faixa etária, raça, escolaridade, renda, tipo de

ocupação) (VENTERS et al., 1990; CDC, 2011; RAFFUL et al., 2013), intensidade de

exposição à nicotina (CORRIGALL, 1991; SOFUOGLU; LESAGE, 2012; YANG et al.,

2015) ou ainda ao tabagismo passivo (RICHMOND et al., 1993; CDC, 2011; YANG et

al., 2015), tentativas anteriores (VENTERS et al., 1990; HELLMAN et al., 1991;

RAFFUL et al., 2013), conscientização/preocupação com os malefícios do tabagismo

(WEST et al., 2001; LEE; KAHENDE, 2007), receber aconselhamento de

profissionais de saúde, terapias em grupo ou de forma individual, inclusive por

telefone (CDC, 2011; FIORE et al., 2008) .

O impacto que a cessação do tabagismo gera em termos de mortalidade

precoce e morbidades é significativo, especialmente as de origem cardiovasculares

que são maiores numericamente (CDC, 2011). Doll et al. (2004) evidenciaram que

parar de fumar aos 60, 50, 40 e 30 anos ocasionaria um ganho de 3, 6, 9 e 10 anos

de expectativa de vida, respectivamente.

2.5 SAÚDE URBANA

A Saúde Urbana é um dos campos emergentes e relevantes da grande área da

Saúde, pautada como estratégica no plano de ação em Ciência e Tecnologia. É

entendida como a área de conhecimento emergente aninhada na saúde pública que

estuda os fatores de risco das cidades, seus efeitos sobre a saúde e as relações

sociais urbanas. Possibilita, portanto, repensar avaliações de impacto à saúde a

partir de intervenções do setor público, não necessariamente originadas da saúde

(CAIAFFA et al., 2008).

O conceito de urbano e rural tem inúmeras nuances e varia de acordo com

interesses políticos, geográficos e administrativos de cada país (KINRA, 2004).

Particularmente no Brasil, cerca de 90% dos municípios são considerados urbanos e

este é definido como áreas correspondentes às cidades, às vilas ou às áreas urbanas

28

isoladas e rural é toda área que não está incluída na classificação anterior (GARCIA,

2010; IBGE, 2015a).

A saúde da população vivendo no ambiente urbano é função das influências

mundiais, nacionais e locais, numa rede interligada de determinantes, tendo como

cerne fundamental a proposta de que o social e o físico definem o contexto urbano e

são modulados por fatores (proximais e distais) e atores em níveis múltiplos. Assim,

tendências globais, governos nacionais e locais, sociedade civil, mercado e o setor

privado modulam o conjunto nos quais estes fatores locais operam (ISUH, 2005).

Dos fatores que primordialmente são modificáveis destacam-se as condições do

viver urbano tais como violência, estresse social, mobilidade, mudanças no clima

urbano, poluição (ar, solo, água e ruído) combinados com os contrastes sociais e

econômicos, além da moradia e trabalho (Figura 1).

Neste sentido, a saúde urbana é entendida como campo do conhecimento

aplicado, com forte vocação social e política, pautada pela capacidade métrica (isto

é, criar indicadores próprios de avaliação de impacto das intervenções que podem ter

repercussões na saúde), além de estreita associação com a gestão pública e sua

intersetorialidade (CAIAFFA et al., 2008).

Figura 1- Arcabouço teórico da Saúde Urbana

Fonte: Caiaffa et al., 2008, adaptado de Galea e Vlahov, 2005.

29

Mudanças demográficas, a globalização, a urbanização, as alterações

climáticas, as desigualdades dentro das cidades e o movimento em direção à

descentralização da tomada de decisão para o nível local têm implicações e efeitos

diferenciais em moradores urbanos que urgem ser monitorados e planejados

(CAIAFFA et al., 2008).

A urbanização cresce a um ritmo sem precedentes, gerando um enorme desafio

para a saúde (OPAS, 2010): em 1900, 13% da população mundial (220 milhões de

pessoas) residia nas cidades; em 1950, a população urbana representava 29,1%

(732 milhões) da população (WHO, 2008a). Em 2008, as Nações Unidas informaram

que, pela primeira vez na história, mais da metade da população humana estava

vivendo nas áreas urbanas, e a expectativa era que essa proporção subisse para

70% até 2050. Essa tendência é de especial interesse nas Américas; a população

urbana da Região cresceu 187% desde 1970. As Américas abrigam seis das maiores

megacidades do mundo (São Paulo, Cidade do México, Nova York, Los Angeles,

Buenos Aires e Rio de Janeiro). A Região das Américas é a mais urbanizada no

mundo em desenvolvimento; 79,4% das cerca de 556 milhões de pessoas da Região

vivem nas áreas urbanas, e essa proporção deve subir para 85% (UN-HBITAT,

2010). De fato, pela primeira vez na história, há mais pessoas vivendo nas cidades

que no meio rural (CAIAFFA, 2008).

A urbanização rápida, não planejada e insustentável também tem um grande

impacto sobre a saúde. Comum principalmente em países em desenvolvimento, este

padrão de urbanização resulta na expansão das áreas intraurbanas vulneráveis, uma

vez que a ocupação do espaço urbano se dá de forma desigual, resultando em

acesso diferenciado a serviços sociais, de saúde e educação, bem como a bens

culturais. Sabe-se, ainda, que o ambiente urbano influencia todos os aspectos da

saúde e bem-estar: a alimentação das pessoas, a qualidade do ar e da água

consumida, condições de moradia e acesso a serviços de saúde.

Tem-se, portanto, que as condições nos meios urbanos podem exacerbar a

prevalência de uma variedade de doenças infecciosas transmitidas por vetores e até

mesmo de doenças negligenciadas (OPAS, 2011). Ainda, há que se considerar a

relação com as doenças crônicas não transmissíveis, que atualmente representam

74% dos anos de vida ajustados por incapacidade (AVAI) perdidos, e a obesidade

nos centros urbanos está crescendo rapidamente, com um aumento sem

precedentes da obesidade infantil, que é particularmente alarmante. Por conta disso,

30

os estudos têm avançado na tentativa de associar o processo de urbanização e a

exposição aos fatores de risco, como o sedentarismo, e a grupos de doenças mais

específicas, como as cardiovasculares e as doenças mentais, seja na utilização de

marcadores clínicos, seja na avaliação da percepção de saúde (CAIAFFA, 2008).

2.6 SAÚDE URBANA E TABAGISMO

O recente relatório (2010) da OMS sobre a situação das doenças não

transmissíveis (DNTs) reitera que a urbanização não planejada está vinculada a um

maior risco de exposição a poluentes do ar, falta de serviços básicos, estilos de vida

mais sedentários e alimentação não saudável, levando a doenças cardiovasculares,

diabetes e outras doenças não transmissíveis que afetam os pobres urbanos e os

idosos em maior medida. Dados de morbidade sobre a violência, abuso de álcool e

tabagismo são cada vez mais alarmantes (WHO, 2011). Os sistemas de informação

não estão preparados para diferenciar claramente os gradientes socioeconômicos,

populações vulneráveis e indígenas ou, não raro, até mesmo as diferenças entre os

sexos dentro das cidades. Os sistemas de dados atualmente carecem de um nível

suficiente de desagregação dos dados sobre o impacto da urbanização nos homens

e mulheres, grupos étnicos e migrantes (OPAS, 2011).

Nas Américas, assim como no resto do mundo, o tabagismo é a principal causa

da morte passível de prevenção. De todas as doenças crônicas, mudanças na

política do tabaco poderiam salvar vidas rapidamente. A urbanização é um dos

principais determinantes sociais para o fumo. O tabagismo está associado a uma

condição socioeconômica mais baixa, quer seja medida segundo a renda nacional, a

renda da família ou pessoal, a situação ocupacional ou o nível de escolaridade

(WHO, 2010). Os dados da Pesquisa de Saúde Mundial 2003 indicam que o

tabagismo está mais fortemente correlacionado com a renda ou riqueza doméstica.

Ao contrário de outras Regiões do mundo onde os homens fumam uma média

de cinco vezes mais do que as mulheres, o tabagismo nas Américas é duas vezes

mais prevalente entre os homens. Nos países em desenvolvimento, as taxas de

tabagismo entre os homens chegaram a um pico e começaram a cair, enquanto

continuam a subir entre as mulheres. Além disso, o grau de urbanização foi

associado ao tabagismo, sendo maior nas áreas mais urbanizadas das nações em

31

desenvolvimento, devido à maior exposição das populações urbanas a um marketing

agressivo e a ambientes regulatórios fracos (SAMET; YOON, 2010).

É importante compreender os ambientes urbano e rural como representantes de

diversos fatores contextuais que podem influenciar na decisão de iniciar e parar de

fumar. Fatores sociais de saúde, incluindo renda, educação, ocupação e local de

residência, são associados ao fumo do cigarro e uso de tabaco (BARBEAU et al.,

2004; MARGERISON-ZILKO;CUBBIN, 2013; NARGIS et al., 2015; OSLER et al.,

1998; PALIPUDI et al., 2012; SUBRAMANIAN et al., 2004; SHOHAIMI et al., 2003;

SIAHPUSH, 2003; SIAHPUSH et al., 2006). De fato, a maioria dos usuários de

tabaco no mundo vivem em países de baixa ou média renda (WHO, 2008b), com 275

milhões de usuários de tabaco (111 milhões de fumantes) na Índia

(INTERNATIONAL INSTITUTE FOR POPULATION SCIENCES, 2007). Pode-se

dizer, portanto, que grupos desfavorecidos sócio-economicamente são mais

suscetíveis ao uso de tabaco e menos suscetíveis a abandonar o fumo. Nos países

ricos (HICs), o fumo prevalece nos grupos sócio-econômicos mais baixos em

detrimento dos sócio-econômicos mais altos (JEFFERIS et al., 2004; PERETTI-

WATEL et al., 2009; DUBE et al., 2009). Tais “variantes sociais” são também

aparentes nos países de média e baixa renda (LMICs) (DUBE et al., 2009). Dados da

pesquisa Global Adult Tobacco Survey (GATS) também mostram que a prevalência

do tabagismo é maior entre os menos educados e mais pobres, e diminui na medida

que a educação e a renda aumentam (PALIPUDI et al., 2012).

O uso de tabaco é mais alto entre pessoas que vivem na área rural de países

do Sul e Sudeste da Ásia comparado com os residentes das áreas urbanas. Na Índia,

em 2009, 38% da população rural usava tabaco comparado com 25% da população

das áreas urbanas (PALIPUDI et al., 2012). O uso de tabaco também é predominante

nas favelas urbanas: Nargis et al. (2015) constatou que, em 2009, 60% da população

vivendo nas favelas urbanas de Dhaka usavam tabaco pelo menos semanalmente, o

que é significativamente maior do que a média nacional de 43%.

Corroborando com estes dados, sabe-se que as áreas rurais dos Estados

Unidos têm uma das mais altas taxas de fumantes de cigarro no país. Mais

especificamente, indivíduos classificados como moradores de áreas rurais tem taxas

mais altas de fumantes atuais e exposição ao fumo passivo (MEIT et al., 2014;

VANDER WEG et al., 2011) e frequentemente tem resultados menos promissores

relacionados com a cessação do que aqueles que moram em áreas não-rurais

32

(NORTHRIDGE et al., 2008; HODGE et al., 1996). O consumo de tabaco sem fumo

também é maior nas áreas rurais que nas áreas não-rurais (VANDER WEG et al.,

2011).

Diversos fatores provavelmente desempenham um papel nas elevadas taxas de

consumo de tabaco nas áreas rurais. Comparados aos indivíduos não-rurais,

indivíduos rurais possuem maior propensão a terem menor renda, menor nível de

escolaridade e acesso mais limitado a recursos médicos (MEIT et al., 2014; BYUN et

al., 2012; WEWERS et al., 2006); esses fatores estão associados com maior

probabilidade de início do tabagismo e dificuldade de parar (KIEFE et al., 1998; US

DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES, 2012). Populações rurais

também possuem historicamente carências em programas e políticas de controle de

fumo como a não abrangência da lei que restringe o fumo em áreas específicas

(NORTHRIDGE et al., 2008; MCMILLEN et al., 2004). Por esses motivos, a definição

do Instituto Nacional de Saúde (NIH) de “população vulnerável” para pesquisa de

tabagismo incluem grupos definidos por localização geográfica (NIH, 2015).

Para além desses fatores distais de nível macro, também é importante

reconhecer que os comportamentos de saúde são incorporados pelas redes sociais

de famílias, amigos e comunidades (MCLEROY et al., 1988). Para áreas rurais, redes

sociais são caracterizadas frequentemente pelo isolamento geográfico e mais trocas

dentro de seu grupo familiar (RHEW et al., 2011; HOFFERTH; ICELAND, 1998),

resultando em algumas normas sociais que são distintas daqueles de áreas não-

rurais (NORTHRIDGE et al., 2008). Essas normas sociais resultantes normalmente

incluem maior aceitação e apoio para o tabagismo (RHEW et al., 2011; NEMETH et

al., 2012; HARTLEY, 2004). O marketing direcionado de tabaco, o qual

frequentemente promove imagens de masculinidade, resistência, e os cartazes,

podem reforçar ainda mais as normas rurais pró-tabaco (NEMETH et al., 2012). Cabe

destacar que os fatores sociais de uso do tabaco podem ser identificados nos grupos

desprivilegiados da sociedade que enfrentam circunstâncias de vida difíceis, como

pobreza, preconceito e descriminação. Estas circunstâncias os tornam mais

vulneráveis a ataques e riscos externos (CHAMBERS, 1989; MECHANIC; TANNER,

2007). Os locais de residências destacam essas vulnerabilidades. Frequentemente,

faltam mecanismos de suporte e recursos para esses grupos vulneráveis, que

poderiam aumentar suas habilidades de lidar com essas circunstâncias (MECHANIC;

TANNER, 2007; FROHLICH; POTVIN, 2008; SHI et al., 2008).

33

Esta caracterização das desigualdades rurais no uso de tabaco variam em todo

Estados Unidos, contribui para reafirmar a necessidade de uma ciência regulatória do

tabaco, para fornecer informações do uso de diversos produtos de tabaco, incluindo

charutos, tabaco de mascar e cachimbo, demonstrando a importância para o

formuladores de políticas federais do olhar diferenciado para áreas de alto risco,

criando estratégias de restrição do marketing no ponto de venda externo e proibição

do anúncio de tabaco em torno de escolas e parques de forma equitativas (LEE et

al., 2015; LUKE et al., 2011)

2.7. INQUÉRITOS NACIONAIS SOBRE TABAGISMO

Em 1989 e 2001, os primeiros dados nacionais de prevalência de tabagismo

eram de 32% e 20% de acordo com a Pesquisa Nacional sobre Saúde e Nutrição

(PNSN) e o I Levantamento Domiciliar sobre o Uso de Drogas Psicotrópicas no

Brasil, respectivamente. A PNSN entrevistou indivíduos com 15 anos ou mais e o

segundo inquérito estudou pessoas com faixa etária entre 12 e 65 anos, moradoras

de 107 cidades escolhidas aleatoriamente, cuja população era superior a 200 mil

habitantes (MS/PNSN, 1989; CARLINI et al., 2002; ARAUJO et al., 2004).

O Plano Nacional de Controle de Tabagismo (PNCT) também foi oficializado em

1989 sob coordenação do Instituto Nacional de Câncer (INCa) com a parceria das

secretarias estaduais de saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS) e a

Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). Na época, muito se discutia

acerca da mudança da ênfase curativa para a perspectiva preventiva das doenças e

agravos não transmissíveis e, também, a ausência de um sistema específico para

monitoramento da prevalência de tabagismo na população adulta. Com relação a

este último, se encontrava em fase de estudo a iniciativa da Organização Mundial de

Saúde de realizar em vários países o GATS a fim de conhecer o perfil de usuários do

tabaco na população acima de 15 anos de idade e, assim, subsidiar no futuro,

medidas de vigilância e de redução no consumo (FIGUEIREDO, 2007).

Esperava-se, através do desenho dos inquéritos, garantir a operacionalização

do levantamento de informações de forma a atender à necessidade de continuidade

e integração com outras pesquisas nacionais, especialmente aquelas domiciliares.

Do ponto de vista metodológico, portanto, era necessário que houvesse uma

definição da amostragem adequada, suas estratégias de estratificação e garantia de

34

representatividade. O Brasil, então, iniciou a realização de grandes estudos

seccionais. O primeiro deles, a partir das novas perspectivas, foi o Inquérito

Domiciliar sobre Comportamentos de Risco e Morbidade Referida de Doenças e

Agravos não Transmissíveis (InqDANT), onde o tabagismo era um dos focos

principais. Este foi de suma importância por estar em consonância com o PNCT e

programas de prevenção e vigilância do câncer, todos sob a coordenação do INCa

(BRASIL, 2004b).

2.7.1 Inquérito do InqDANT (2004)

O INqDANT é um estudo transversal de base populacional, onde foram

entrevistados indivíduos com idade igual ou maior de 15 anos de idades e que

fossem residentes nas capitais: Aracaju, Belém, Belo Horizonte, Campo Grande,

Curitiba, Florianópolis, Fortaleza, João Pessoa, Manaus, Natal, Porto Alegre, Recife,

Rio de Janeiro, São Paulo, Vitória, Palmas e São Luiz ou ainda no Distrito Federal

(BRASIL, 2004b).

A amostragem contou com dois estágios de seleção, foi auto-ponderada e

independente em cada capital (ou ainda o Distrito Federal). Os setores censitários

foram as unidades primárias de seleção e as secundárias foram os domicílios. O total

de indivíduos entrevistados foi de 23.457 indivíduos que responderam aos módulos

do questionário: caracterização da ocupação e possíveis exposições; exposição

solar; atividade física; hábitos alimentares; tabagismo; alcoolismo; auto percepção de

saúde e morbidade auto referida; dados de pressão arterial, diabetes, câncer;

exames preventivos para câncer de colo de útero e de diagnóstico precoce para

câncer de mama, violência doméstica e acidentes de trânsito (BRASIL, 2004b).

Quanto ao módulo de tabagismo, houve dois questionários distintos. Um para

indivíduos de 15-19 anos de idade e outro para 20 anos ou mais. Os objetivos deste

inquérito foi estimar a prevalência de fumantes, ex-fumantes e aqueles que nunca

fumaram; magnitude da exposição ambiental à fumaça do cigarro bem como medidas

de proteção do fumo passivo; caracterizar intensidade e duração do hábito tabágico e

tipos derivados de tabaco (cachimbo, cigarrilha, charuto, narguilé...); disponibilidade

de produtos por via ilegal; marcas e preços e acesso ao tratamento da dependência

da nicotina. Em especial para a categoria mais jovem, foram direcionadas perguntas

35

sobre experimentação e iniciação e, ainda, opiniões e atitudes sobre o fumo passivo

nos ambientes escolares e universitários (BRASIL, 2004b; FIGUEIREDO, 2007).

2.7.2 Pesquisa Nacional por Amostras de Domicílio – PNAD e a Pesquisa

Especial do Tabagismo (PETab - 2008)

O sistema de pesquisas domiciliares, implantado progressivamente no Brasil a

partir de 1967, com a criação da Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios -

PNAD tem como finalidade a produção de informações básicas para o estudo do

desenvolvimento socioeconômico do País (IBGE, 2008a).

Trata-se de um sistema de pesquisas por amostra de domicílios que, por ter

propósitos múltiplos, investiga diversas características socioeconômicas, umas de

caráter permanente nas pesquisas, como as características gerais da população, de

educação, trabalho, rendimento e habitação, e outras com periodicidade variável,

como as características sobre migração, fecundidade, nupcialidade, saúde, nutrição e

outros temas que são incluídos no sistema de acordo com as necessidades de

informação para o País (IBGE, 2008a).

Cabe lembrar que a Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios teve início no

segundo trimestre de 1967, sendo os seus resultados apresentados com

periodicidade trimestral até o primeiro trimestre de 1970. A partir de 1971, os

levantamentos passaram a ser anuais com realização no último trimestre. A pesquisa

foi interrompida para a realização dos Censos Demográficos 1970, 1980, 1991 e

2000 (IBGE, 2008a).

Em 2008, a PNAD agregou três levantamentos adicionais. Por meio de

pesquisas suplementares, foram investigados o tema Saúde, conduzido, também, em

1998 e 2003; e o tema Tecnologia da Informação e Comunicação, especificamente o

acesso pessoal à Internet e a posse de telefone móvel celular, tratado, pela primeira

vez, em 2005. Além desses temas suplementares, foi realizada, também, uma

pesquisa especial da PNAD 2008 sobre o tema Tabagismo (IBGE, 2009b).

No Brasil, o IBGE e o Ministério da Saúde, através do Instituto Nacional de

Câncer - INCA, da Secretaria de Vigilância em Saúde – SVS e da Agência Nacional

de Vigilância Sanitária - ANVISA, constituíram parceria para realização de uma

pesquisa especial da PNAD 2008 sobre o tema. A Pesquisa Especial de Tabagismo

– PETab, visou a atender dois objetivos: subsidiar as políticas nacionais referentes

36

ao tema e, também, se integrar ao projeto com vistas à comparabilidade internacional

dessas estatísticas (IBGE, 2009a).

Assim, as equipes técnicas do IBGE e do INCA, sob a orientação do Comitê

Técnico Internacional da GATS, desenharam a PETab, à luz da metodologia

proposta internacionalmente, cobrindo aspectos do uso dos produtos derivados do

tabaco, das tentativas de cessação do hábito, da exposição à fumaça do tabaco, do

acesso a campanhas de conscientização sobre os riscos do tabagismo e da

percepção das pessoas sobre esses riscos, além dos aspectos relacionados à

compra de cigarros industrializados (IBGE, 2009a).

Essa pesquisa especial da PNAD foi realizada por meio de uma subamostra do

total de 150.591 domicílios selecionados da pesquisa básica de 2008. Foram objeto

da PETab cerca de 51.011 domicílios e, em cada um deles, uma pessoa com 15

anos ou mais de idade, fumante, ex-fumante ou não fumante, foi selecionada para

responder às questões deste levantamento especial (IBGE, 2009a).

2.7.3 Pesquisa Nacional de Saúde (PNS)

A PNS (2010) faz parte do sistema de pesquisas domiciliares do Sistema

Integrado de Pesquisas Domiciliares (SIPD). Além de apresentar âmbito nacional, ela

foi realizada em parceria com o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE)

no ano de 2013 e deverá ter periodicidade de 5 anos.

Esta consistiu em uma amostra probabilística complexa com 3 estágios de

seleção e a Amostra Mestra foi proveniente do Censo Demográfico de 2010. As

unidades primárias de amostragem (UPAs) apresentam probabilidade proporcional

ao tamanho, dado pelo número de domicílios particulares permanentes (DPPs).

Então, a UPA foi definida como um setor ou um conjunto desses com, pelo menos,

60 DPPs, à exceção de poucas unidades onde não foi possível a agregação de

setores em alguns municípios (IBGE, 2015a).

Foram utilizados 4 critérios diferentes para estratificar as UPAs: administrativo,

geográfico, situação censitária e estatístico. O critério administrativo contemplou a

divisão da UF em capital, resto da Região Metropolitana (RM) ou Região Integrada

de Desenvolvimento Econômico (RIDE), e resto da UF. O critério geográfico foi o que

subdividiu as capitais e outros municípios de grande porte em mais estratos. A

37

situação censitária categorizou em rural/urbano e, por fim, o critério estatístico foi

utilizado com o objetivo de melhorar a precisão das estimativas (IBGE, 2015a).

A amostra da PNS foi por conglomerados em três estágios de seleção. O 1º

estágio foram as UPAS com probabilidade proporcional ao tamanho. O 2º estágio foi

seleção por amostragem aleatória simples de domicílios em cada UPA selecionada

no primeiro estágio. Por fim, o 3º estágio foi seleção por amostragem aleatória

simples do adulto, com 18 ou mais anos de idade, entre todos os moradores adultos

do domicílio (PNS, 2010).

O inquérito é composto por três questionários: o domiciliar, referente às

características do domicílio, nos moldes do censo demográfico e da PNAD; o relativo

a todos os moradores do domicílio, que dará continuidade ao Suplemento Saúde da

PNAD; e o individual, a ser respondido por um morador de 18 anos e mais do

domicílio, selecionado com equiprobabilidade entre todos os residentes elegíveis,

com enfoque nas principais doenças crônicas não transmissíveis, aos estilos de vida,

e ao acesso ao atendimento médico (PNS, 2010).

No morador adulto selecionado, foram feitas aferições de peso, altura,

circunferência da cintura e pressão arterial, bem como coleta de sangue para

realização de exames laboratoriais para caracterizar o perfil lipídico, a glicemia e a

creatinina plasmática. Uma coleta de urina foi feita visando obter dados de função

renal e consumo de sal. Os exames laboratoriais foram feitos em uma subamostra de

25% dos setores censitários selecionados no plano de amostragem. Com o

consentimento do morador, as amostras de sangue foram armazenadas, sem

identificação dos sujeitos, para criação de soroteca (PNS, 2010).

38

3 OBJETIVOS

3.1 OBJETIVO GERAL

Estudar a associação entre a área de localização do domicílio (urbana e rural), a

situação de tabagismo e condições associadas no Brasil.

3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

1. Examinar a importância do contexto urbano-rural na determinação do padrão de

consumo de derivados do tabaco e da cessação do hábito de fumar;

2. Estimar o efeito do diagnóstico prévio de doenças crônicas relacionadas ao

tabaco e a autoavaliação de saúde na tentativa de cessação do tabagismo entre

fumantes no Brasil;

3. Avaliar a relação entre as doenças tabaco relacionadas, percepção de saúde e

o sucesso na cessação de tabagismo no Brasil.

39

4 MATERIAIS E MÉTODO

Estudo de base populacional, transversal utilizando como base de dados a

Pesquisa Nacional por Amostras de Domicílios (PNAD) – suplemento Pesquisa

Especial de Tabagismo (PETab) 2008 e Pesquisa Nacional de Saúde (PNS) 2013,

ambas realizadas pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE).

4.1 A PESQUISA NACIONAL POR AMOSTRA DE DOMICÍLIOS (PNAD)

A PNAD é um inquérito domiciliar de base populacional realizado pelo IBGE,

que tem como finalidade a produção de informações básicas para o estudo do

desenvolvimento socioeconômico do País (IBGE, 2009b).

Planejada com o intuito de cobrir todo território brasileiro, este objetivo foi

alcançado gradativamente. A primeira pesquisa foi aplicada em 1967, com

abrangência geográfica apenas da área que hoje corresponde ao estado do Rio de

Janeiro, expandindo-se posteriormente para as regiões Nordeste, Sudeste e Sul e

para o Distrito Federal. De 1981 até o ano de 2003, a abrangência geográfica da

PNAD passou a ser todo o País, com exceção da área rural da antiga Região Norte,

que compreendia as seguintes Unidades da Federação: Rondônia, Acre, Amazonas,

Roraima, Pará e Amapá. A partir de 2004, foi implantada na área rural daqueles seis

estados anteriormente excluídos e alcançou, desde então, a cobertura completa do

Território Nacional (IBGE, 2009b).

Atualmente a PNAD tem a periodicidade anual, sendo o suplemento de saúde

realizado no ano de 2008, o último disponível. Neste ano, seu instrumento de coleta

de dados contou com mais de 800 variáveis, sendo visitados 150.591 domicílios,

somando uma amostra de 391.868 indivíduos.

4.1.1 A estrutura do questionário

O questionário do corpo básico da PNAD é estruturado em dois níveis de

informação: o primeiro é o nível de domicílios, em que são investigadas informações

sobre abastecimento de água, energia elétrica, esgotamento sanitário, características

da família, entre outros. O segundo é o nível individual, que contém questões sobre

escolaridade, migração, informações demográficas, cor ou raça, características do

40

trabalho e rendimento para os maiores de 10 anos, do trabalho infantil e de

fecundidade (TRAVASSOS et al., 2008).

Adicionalmente ao questionário do corpo básico, existe o suplemento temático,

diferente a cada ano, sendo a saúde um dos temas que recebeu maior destaque

desde a implantação da pesquisa (TRAVASSOS et al., 2008).

4.1.2 O suplemento saúde e a Pesquisa Especial de Tabagismo (PETab)

Em 1981 foi a campo o primeiro suplemento saúde da PNAD, contendo um

questionário adicional ao do corpo básico da PNAD com várias questões

relacionadas às condições de saúde da população. Estas questões se repetiram, em

menor escala, nos anos de 1986 e 1988, sendo incorporadas, neste último ano, no

suplemento Participação Político-Social (TRAVASSOS et al., 2008).

Em 1998, após 10 anos de intervalo, a PNAD contou com um novo

suplemento saúde, que, desde então, passou a ser aplicado quinquenalmente,

financiado por um convênio com o Ministério da Saúde, sendo o realizado no ano de

2008 o último disponível (TRAVASSOS et al., 2008). Naquele ano, a Pesquisa

Suplementar de Saúde abordou os seguintes temas: morbidade, características,

cobertura e gastos com serviços e planos de saúde, acesso a serviço de saúde,

utilização a serviços de saúde, internação, atendimento de urgência no domicílio,

violência, acidente de trânsito e sedentarismo, para todas as pessoas; tabagismo,

para as pessoas de 15 anos ou mais de idade; serviços preventivos de saúde

feminina, para as mulheres de 25 ano sou mais de idade; mobilidade física e fatores

de risco à saúde, para as pessoas de 14 anos ou mais de idade; e, ainda, acesso ao

Programa Saúde da Família, para os domicílios particulares permanentes (IBGE,

2009b).

A PNAD estima de maneira autorreferida o estado de saúde, a restrição de

atividade por motivo de saúde, a incapacidade funcional física e a presença de

doença crônica, definindo esta última como aquela doença que acompanha a pessoa

por um longo período de tempo, podendo ter fases agudas, momentos de piora ou

melhora sensível, de acordo com o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística

(IBGE, 2009b).

O questionário da PETab de 2008 foi aplicado em 1/3 da amostra de

domicílios da PNAD, junto à pessoa de 15 anos ou mais de idade selecionada, cobria

41

questões específicas para as seguintes condições de uso do tabaco: usuário corrente

de produto do tabaco fumado ou não fumado; ex-usuários de tabaco; nunca usuários

de tabaco. A essas pessoas foram dirigidas questões detalhadas, principalmente,

sobre os seguintes aspectos: o hábito de fumar, incluindo o tipo de produto do tabaco

utilizado, e se fumante, sobre o tempo há que fumava, existência de indicação e

aconselhamento medico para parar de fumar, idade em que começou a fumar,

tentativas de cessação do hábito, entre outros aspectos. Complementarmente,

abordou-se: a exposição à fumaça do tabaco; a dimensão econômica, que incluiu

local de aquisição e despesas com cigarros industrializados; a mídia, tanto como

veículo de propaganda de cigarros quanto de campanhas de informação sobre os

riscos do fumo (IBGE, 2009a).

4.1.3 O plano de amostragem

A maioria dos inquéritos nacionais de saúde não usa amostragem aleatória

simples para seleção da amostra a ser utilizada. Isto se dá por restrições

orçamentárias, por limites de tempo associados à coleta de uma grande quantidade

de informações ao longo de um território geográfico grande e também pela carência

de cadastros de todos os elementos da população, que, quando existem, não

costumam estar completos. Desta forma, outros métodos probabilísticos são

geralmente utilizados nos inquéritos de base populacional, como a amostragem

estratificada e a amostragem por conglomerados em múltiplos estágios com

probabilidades desiguais de seleção, com o objetivo de prover uma amostra

representativa da população em tempo hábil e de acordo com o orçamento previsto

(SZWARCWALD; DAMACENA, 2008).

A amostra selecionada através da combinação de vários métodos

probabilísticos de amostragem é chamada de amostra complexa, que tem as

seguintes características: estratificação das unidades de amostragem,

conglomeração, probabilidades desiguais de seleção em um ou mais estágios, e

ajustes dos pesos amostrais para calibração com totais populacionais conhecidos

(SILVA et al., 2002).

Este desenho complexo de amostragem é utilizado pela PNAD e sua seleção

se dá em dois ou três estágios. São três estágios quando os municípios são não

autorrepresentativos, ou seja, não estão situados em Regiões Metropolitanas ou

42

ficam nas unidades da federação sem região metropolitana, sendo as unidades

primárias de amostragem (UPAs), os municípios, que passam por uma estratificação

e são selecionados com reposição e com probabilidade proporcional à população

residente obtida no Censo Demográfico 2000; as unidades secundárias (USAs), os

setores censitários, que são selecionados em cada município da amostra, utilizando

a amostragem sistemática com probabilidades proporcionais ao tamanho (PPT) e

com reposição, sendo utilizado o número de unidades domiciliares existentes por

ocasião do Censo Demográfico 2000 como medida de tamanho; e as unidades

terciárias de amostragem (UTAs), os domicílios, que são selecionados com

equiprobabilidade, em cada setor censitário da amostra, para investigação das

características dos moradores e da habitação, sendo todos os indivíduos do domicílio

entrevistados. São dois estágios quando os municípios são autorrepresentativos, ou

seja, pertencentes às Regiões Metropolitanas ou considerados grandes em termos

populacionais. Neste estrato (municípios), as UPAs são os setores censitários e as

USAs são as unidades domiciliares. Dentro da unidade domiciliar, todos os indivíduos

são entrevistados. Antes de efetuar a seleção dos setores em cada estrato

(município), os setores foram ordenados segundo a situação (urbana ou rural) e o

código geográfico, conferindo um efeito de estratificação implícita por situação devido

ao uso do sorteio sistemático (IBGE, 2009b).

Foram consideradas as regiões metropolitanas localizadas nos seguintes

estados: Pará (PA), Ceará (CE), Pernambuco (PE), Bahia (BA), Minas Gerais (MG),

Rio de Janeiro (RJ), São Paulo (SP), Paraná (PR) e Rio Grande do Sul (RS) (IBGE,

2009b).

A análise estatística para esse tipo de amostra deve ser feita de forma

diferenciada à forma tradicional, pois se for considerada como uma amostra aleatória

simples pode produzir incorreções, tanto para as estimativas pontuais como para as

respectivas medidas de precisão (SZWARCWALD & DAMACENA, 2008), que podem

comprometer a qualidade do ajuste de modelos e a interpretação dos resultados

obtidos (SILVA et al, 2002).

4.2 A PESQUISA NACIONAL DE SAÚDE (PNS)

Os países desenvolvidos utilizam os inquéritos de base populacional desde a

década de 1960 para avaliação das políticas públicas. No caso do Brasil e outros

43

países em desenvolvimento esta prática é mais recente. A partir dos anos 90, o

Ministério da Saúde (MS) iniciou o processo logístico e de financiamento do

Suplemento Saúde da Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD) em

1998, 2003 e 2008 (PORTO et al., 2011; IBGE, 2008b).

No âmbito da Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS), o MS tem dirigido

esforços a desenvolver um sistema de vigilância específico para as doenças crônicas

não transmissíveis (DCNT), a fim de conhecer a magnitude e fatores de risco

associados, bem como acompanhar as tendências sócioespaciais ao longo do tempo

para subsidiar políticas públicas (BARROS et al., 2011).

Durante esses anos, os cientistas brasileiros se apropriaram, gradualmente, da

metodologia de inquéritos, no que tange a elaboração dos desenhos amostrais,

desenvolvimento dos questionários e na análise dos resultados (VASCONCELOS et

al., 2005). Entretanto, a necessidade cada vez maior de informações para a

formulação e implementação de políticas de promoção, vigilância e assistência em

âmbito nacional, impulsionou o desenvolvimento de um inquérito nacional de saúde

(MALTA et al., 2008).

O processo de desenvolvimento de uma Pesquisa Nacional de Saúde (PNS),

com periodicidade definida, iniciou-se em 2003, pelo Comitê Temático

Interdisciplinares sobre Informações de Base Populacional (CTI-IBP). As demandas

de gestão e políticas públicas urgiam em três eixos principais: condições de saúde,

atenção à saúde (acesso, utilização, continuidade do cuidado, financiamento e

desigualdades) e a vigilância das doenças e agravos de saúde e fatores de risco

associados (MALTA et al., 2008).

No seminário da ABRASCO sobre inquéritos de 2007, o processo de

desenvolvimento da PNS foi revigorado e houve a definição de um grupo executivo

de trabalho para o planejamento da pesquisa. Em 2009, foi promulgada portaria do

MS que nomeou o Comitê Gestor para a elaboração das diretrizes na condução da

PNS e, posteriormente, houve a sua atualização em 2011.

A PNS faz parte do sistema de pesquisas domiciliares do Sistema Integrado

de Pesquisas Domiciliares (SIPD) do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística

(IBGE) e contou com a sua infraestrutura amostral. Esta consistiu em uma amostra

probabilística complexa com 3 estágios de seleção, sendo que no último estágio foi

realizada seleção de um morador com 18 anos ou mais de idade por amostragem

44

aleatória simples, da lista de habitantes do domicílio no ato da entrevista, para

responder a um questionário específico (IBGE, 2015b).

4.2.1 A estrutura do questionário

O questionário da PNS de 2013 é composto por 3 domínios: o questionário

domiciliar, instrumento a ser aplicado para todos os moradores do domicílio e o

questionário individual para um dos moradores do domicílio com idade igual ou

superior a 18 anos (IBGE, 2015b).

4.2.2 O plano de amostragem

A base de referência para a PNS corresponde aos moradores de domicílios

particulares do Brasil, com exceção daqueles localizados nos setores censitários

especiais (quartéis, bases militares, alojamentos, acampamentos, embarcações,

penitenciárias, colônias penais, presídios, cadeias, asilos, orfanatos, conventos e

hospitais). A amostra da PNS constitui uma subamostra da Amostra Mestra do

Sistema Integrado de Pesquisas Domiciliares (SIPD) do IBGE, cuja abrangência

geográfica é constituída pelos setores censitários da Base Operacional Geográfica

do Censo Demográfico de 2010, exceto os muito pequenos ou especiais

(SZWARCWALD et al, 2014). Esta Amostra Mestra é um conjunto de unidades de

áreas que são selecionadas para atender a diversas pesquisas do SIPD, e

representam as unidades primárias de amostragem no planejamento amostral de

cada uma das pesquisas do SIPD.

A amostra da PNS é do tipo complexa, e foi selecionada em três estágios. O

primeiro foi a seleção da subamostra de UPA em cada estrato da Amostra Mestra

com probabilidade proporcional ao tamanho. O segundo estágio foi seleção por

amostragem aleatória simples de domicílios em cada UPA selecionada no primeiro

estágio e, por fim, o terceiro estágio foi seleção por amostragem aleatória simples do

adulto (pessoa com 18 ou mais anos de idade) entre todos os moradores adultos do

domicílio (SZWARCWALD et al., 2014).

A amostra da PNS permite a estimação dos principais indicadores no nível de

UF e capital, mas alguns indicadores de interesse poderão ser também divulgados

em menores níveis de desagregação geográfica: capital, restante da região

metropolitana, e restante da UF (PNS, 2010). Em cada desagregação geográfica de

45

divulgação de indicadores, o tamanho de amostra é de, pelo menos, 900 domicílios.

O tamanho total da amostra é de 79.875 domicílios. Assumiu-se uma taxa de não

resposta a priori de 20%, obtendo-se com isso a expectativa de um tamanho

amostral final de 63.900 domicílios ou entrevistas individuais. Foram consideradas

perdas: domicílio fechado ou vazio; recusa dos moradores em atender o

entrevistador; não conseguir entrevistar o informante, após 3 ou mais tentativas,

mesmo com agendamento das visitas. Finalmente, a PNS propôs ainda a coleta de

exames laboratoriais em uma subamostra de 25% dos setores censitários

selecionados no plano de amostragem (PNS, 2010; SZWARCWALD et al., 2014).

4.3 VARIÁVEIS DO ESTUDO

Na análise dos dados empilhados da PETab, foi utilizado o Índice de

Cessação de Tabagismo (ICT) que consiste na razão entre ex-fumantes (numerador)

e total de pessoas que foram fumantes em algum período da vida (denominador é o

somatório de ex-fumantes e fumantes atuais) a exemplo de trabalhos internacionais

(FERNANDEZ et al., 1999; NEBOT et al., 2004; CDC, 2005) e nacionais (BRASIL,

2004b; CLAUDINO; ABREU, 2014).

Houve a análise de diferentes perfis de hábito tabágico: tabagistas atuais que

tentaram parar de fumar nos últimos 12 meses, tabagistas atuais que não tentaram

parar de fumar e ex-tabagistas (este último grupo representa aqueles que obtiveram

êxito na tentativa de cessação do consumo tabágico).

Para a caracterização espacial foi realizada inicialmente uma estratificação

destes indivíduos em moradores de ambientes urbanos e rurais (na PNAD 2008, foi

utilizada a variável “tipo de território”, e na PNS 2013 foi utilizada a variável “situação

censitária”). E ainda houve a recodificação da variável “tipo de território” que

originalmente estava dividida em 8 estratos (“URBANA – cidade ou vila, área

urbanizada”, “URBANA – cidade ou vila, área não urbanizada”, “URBANA – área

urbana isolada”, “RURAL – aglomerado rural de extensão urbana”, “RURAL –

aglomerado rural, isolado, povoado”, “RURAL – Aglomerado rural, isolado, núcleo”,

“RURAL – aglomerado rural, isolado, outros aglomerados”, “RURAL – zona rural

exclusive aglomerado rural”) em 4 categorias: “eminentemente urbano”, “urbano

periférico”, “rural com influência urbana” e “eminentemente rural”.

46

Outras variáveis sociodemográficas também foram analisadas como: sexo

(masculino e feminino), faixa etária (≤ 24 anos, 25 – 39 anos, 40 – 59 anos e ≥ 60

anos), raça (brancos e não brancos), escolaridade (analfabeto e ensino fundamental

incompleto; ensino fundamental completo e ensino médio incompleto, ensino médio

completo e mais), estado civil (solteiro, casado e separados/viúvos) e classe

socioeconômica (A/B – muito alta e alta, C – média, D/E – baixa e muito baixa).

Cabe ressaltar que a faixa etária estratificada como “≤ 24 anos” para os dados

da PNAD 2008 foi equivalente ao intervalo de 15-24 anos e para PNS 203, 18-24

anos. Quanto a dicotomização da raça em “brancos” e “não brancos” foi devido a

opção de unir as categorias preto, pardo e outras que tinham menor frequência, de

forma a classificar a raça, e não a cor.

O status individual de tabagismo (a partir dos microdados da PNS) foi definido

a partir de uma sequência de três perguntas do questionário sendo a primeira delas:

“Atualmente o(a) Sr(a) fuma algum produto do tabaco?”. Foram considerados

fumantes aqueles que responderam fumar “diariamente” ou “menos que diariamente”.

Aqueles que responderam não serem fumantes no momento da pesquisa arguiu-se

“E no passado, o(a) Sr(a) fumou algum produto do tabaco?”. Foram considerados ex-

fumantes os indivíduos que responderam ter fumado diariamente ou menos que

diariamente no passado. Além disso, para caracterização do tabagismo, o

questionário inclui as seguintes perguntas: idade de início do tabagismo, frequência

(ocasional ou diária), tipo de produto do tabaco utilizado, tempo desde o início do

tabagismo, quantidade de cigarros industrializados fumados, tentativas de cessação

do fumo nos últimos 12 meses, entre outros aspectos.

A informação a respeito do contato com cigarros considerou, além do uso atual

de cigarros, a periodicidade de consumo e o convívio com outros tabagistas no

ambiente domiciliar. A presença de outra pessoa no domicílio que fume foi

categorizada em “não possui”, “diariamente” e “eventualmente” (que agregou as

condições “semanalmente”, “mensalmente” e “menos que mensalmente”). A respeito

do consumo, dois grupos foram formados: os que consumiam cigarros diariamente e

os que consumiam eventualmente. Para a avaliação do nível de dependência à

nicotina, foi utilizado o HSI (Heaviness of Smoking Index). Este indicador é construído

através de um score, que considera duas variáveis: quanto tempo depois de acordar

o entrevistado fuma seu primeiro cigarro e número de cigarros fumados por dia

(CPD). Desta forma, a partir da pontuação recebida neste índice, os fumantes foram

47

classificados em nível de dependência “baixa” (HSI≤3) ou “alta” (4≤HSI≤6). Ainda,

considerou-se como “dependência mínima” aqueles cujo índice não foi calculado, por

não se tratarem de fumantes diários, apenas eventuais. Criou-se em seguida, uma

variável “grau de dependência” estratificada em três níveis: mínima (aqueles cujo

consumo não era classificado como diário); baixa e alta.

Algumas condições associadas ao tabagismo foram analisadas: a presença de

quatro doenças crônicas tabaco relacionadas (infarto agudo do miocárdio, acidente

vascular cerebral, doenças pulmonares obstrutivas crônicas e câncer de pulmão); e a

presença de outra pessoa no domicílio que fume foi categorizada em “não possui”,

“diariamente” e “eventualmente” (que agregou as condições “semanalmente”,

“mensalmente” e “menos que mensalmente”).

Foram ainda consideradas variáveis relativas ao acesso à informação sobre

tabagismo. Este grupo de variáveis foi composto de itens pró e contra o fumo. A

informação sobre disponibilidade de produtos do tabaco (“pró-tabaco”) foi obtida

através de única pergunta na pesquisa que avaliava se o entrevistado havia

observado alguma propaganda ou anúncio de cigarros nos pontos de venda (locais

fixos como bares, botequins, restaurantes, lojas, tabacarias, etc. sem considerar

ambulantes e via internet) nos últimos 30 dias. Já as variáveis sobre informação “anti

tabaco” foram agrupadas para classificar os participantes quanto ao fato de terem

tido qualquer acesso a informação/reportagem sobre os perigos do tabagismo ou que

os estimulassem a cessação do mesmo, independente do veículo (jornal/revista,

televisão, rádio, maços).

Finalmente, a variável relacionada à saúde se refere à auto avaliação de

saúde (variável ordinal de 3 categorias: muito bom/bom, regular, ruim/muito ruim).

4.4 PROCESSAMENTO E ANÁLISE ESTATÍSTICA DOS DADOS

Foram estimados prevalências e índice de cessação de tabagismo no Brasil,

segundo tipo de situação censitária e variáveis sociodemográficas: sexo, faixa etária,

raça, e escolaridade, com respectivo intervalo de confiança de 95%. Para a

prevalência de tabagismo foi considerada, para o offset1, a população total

1 Em um modelo linear do tipo Poisson, assume-se que as contagens são descritas pelos efeitos das covariáveis. Contudo, se forem comparadas áreas de estudo com tamanhos diferentes, ou amostras com duração diferentes (populações abertas), não se pode estimar o tempo necessário de observação para a estimação do efeito, mas realizando contagem simples de eventos de interesse. O offset funciona como uma forma de relativizar o número de contagens realizadas, considerando o tempo de observação ou o tamanho da amostra. Ao considerar que a contagem está sendo realizada em populações diferentes (por sexo, por idade, etc.), considera-se como offset o tamanho da população ao qual a contagem se refere. No limite, o

48

entrevistada. Para a cessação do tabagismo, foi considerada para o offset a

população correspondente à soma de fumantes atuais e ex-fumantes.

Para a avaliação do contexto urbano-rural na determinação do padrão de

consumo e cessação do tabagismo foi utilizado o modelo de Poisson ajustado por

variáveis sóciodemográficas como sexo, faixa etária, raça e escolaridade (Artigo 1).

As variáveis explicativas foram testadas individualmente e acrescentadas no

modelo sempre que apresentassem significância estatística através do método

forward. Foram ainda testados termos de interação no modelo. As categorias

adotadas como referência para estas variáveis foram escolhidas considerando

sempre aquela com a menor prevalência. Para cada variável foi calculada as razões

de prevalência bruta e ajustada, de acordo com o melhor modelo obtido pelas

estatísticas de máxima verossimilhança. Foram ainda estimados os intervalos de

confiança a um nível de significância de 95%.

Para comparar a frequência em cada categoria da covariáveis, foi utilizado o

X2 de Pearson e seu respectivo valor de p. De forma análoga, a fim de observar a

presença de gradiente nas prevalências de tabagismo e cessação de tabagismo

(através do ICT) entre as categorias ordinais de estratificação espacial, foi calculado

o X2 de tendência com respectivo valor de p.

A partir da tentativa de parar de fumar entre fumantes atuais (Artigo 2) e

frequência do status atual de tabagismo (Artigo 3), foram geradas frequências

absolutas e relativas para cada variável independente, e testadas uma a uma quanto

à associação com os desfechos, através do teste de qui-quadrado de Pearson. Foi

adotado o nível de significância estatística de 95%. A partir da análise bivariada, foi

realizada modelagem por regressão logística binária, cujo desfecho foi ter tentado

parar de fumar (Artigo 2) e ter conseguido parar de fumar, uma vez que houve uma

tentativa de cessação em algum momento (Artigo 3).

Para avaliar o ajuste do modelo alternativo testado, estabeleceu-se a análise

das estatísticas de máxima verossimilhança, comparando-se o modelo nulo e o

modelo alternativo (que incluía as variáveis independentes uma a uma pelo método

Stepwise Forward). Foram obtidas razões de chance brutas e ajustadas com

intervalos de confiança de 95% para as variáveis significativas e, por fim, foi avaliada

a qualidade de ajuste dos modelos.

que é modelado é a densidade da taxa, ainda que a taxa não seja considerada a variável dependente (pois, se assim fosse, o modelo linear adequado

não seria um modelo do tipo Poisson, e sim algum que modelasse taxas, como é o caso do modelo gama.

49

Cabe ressaltar que todas as análises foram realizadas mediante a

incorporação do esquema amostral complexo da PNAD 2008 e PNS 2013 e só foram

computados os casos que possuíam respostas válidas. Foram utilizados os softwares

SPSS versão 22 e R versão 3.4.2.

4.5 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS

Obedecendo a resolução 466/2012, dispensa-se a aprovação de Comitê de

Ética em Pesquisa – CEP – por se tratar de dados públicos e sem qualquer

identificação dos sujeitos entrevistados.

50

5 ARTIGOS

ARTIGO 1 - GRADIENTE URBANO-RURAL NO PADRÃO DE CONSUMO E

CESSAÇÃO DO TABAGISMO NO BRASIL

(submetido aos Cadernos de Saúde Pública)

RESUMO Objetivo: examinar a importância do contexto urbano-rural na determinação do padrão de consumo de derivados do tabaco e da cessação do hábito de fumar. Métodos: estudo transversal que utilizou dados do módulo suplementar Pesquisa Especial de Tabagismo (PETab) da Pesquisa Nacional de Amostras por Domicílios (PNAD) de 2008. Foram analisados 14.420 indivíduos maiores de 15 anos, sendo 7.003 tabagistas atuais e 7.417 ex-tabagistas na PETab. Foram calculados a prevalência e o índice de cessação de tabagismo. Houve uma estratificação espacial destes indivíduos por moradores de ambientes urbanos e rurais. Outras variáveis sociodemográficas também foram analisadas como: sexo, faixa etária, raça e escolaridade. Para explorar a diferença na prevalência e na cessação de tabagismo para cada estrato da situação censitária, os dados foram ajustados através de um modelo de Poisson. Resultados: Há uma prevalência de tabagismo maior para os locais menos influenciados pelo ambiente urbano. Por outro lado, a cessação do tabagismo é maior nos locais mais urbanizados. Observa-se que para a prevalência de tabagismo há uma redução no consumo à medida em que aumenta a característica urbana da população (RP=0,75 para eminentemente urbana vs eminentemente rural, p=0,001). Para a cessação do tabagismo, observa-se que a população mais urbana é mais propensa à interrupção do consumo (RP=1,22 para eminentemente urbana vs eminentemente rural, p<0,001). Conclusão: os resultados apontam para a necessidade de aperfeiçoar a efetividade dos serviços de acompanhamento e estímulo à cessação para o ambiente rural. Palavras-Chave: Tabagismo. Cessação do Tabagismo. Inquéritos. Epidemiologia. Doenas Crônicas Não Transmissíveis. Saúde Urbana.

INTRODUÇÃO

O tabagismo é, há algum tempo, um problema de saúde pública, tendo em vista

a sua alta prevalência e mortalidade decorrente das doenças tabaco-relacionadas

como câncer de pulmão, enfisema, bronquite crônica, infarto do miocárdio e

acidentes vasculares encefálicos. A prevalência de fumantes no mundo é de cerca de

1,3 bilhão, em torno de um terço da população global, considerando-se pessoas de

15 anos ou mais1.

A mortalidade anual relacionada ao tabaco, no mundo, é de 5,4 milhões de

pessoas, e como fator de risco para as doenças não transmissíveis só é ultrapassado

pela a hipertensão arterial sistêmica2. O tabagismo crônico provoca um óbito em

51

cada dez adultos por causas diversas, dos quais 70% ocorrem em países em

desenvolvimento. No Brasil, estima-se 200 mil óbitos por ano, e cerca de 23% da

população acima de 18 anos são fumantes3.

A prevalência do tabagismo é influenciada por inúmeros aspectos sociais,

econômicos, culturais e de saúde como por exemplo: propagandas e incentivo ao

consumo veiculadas pela indústria do tabaco; baixo preço dos cigarros e seu

contrabando; dependência causada pela nicotina; portadores de transtornos

psiquiátricos entre outros1,3. O reconhecimento da epidemia do tabaco é, portanto,

uma questão global que requer medidas intersetoriais para o seu controle. Para

enfrentar a epidemia do tabaco no mundo, desde 2005 a OMS instituiu a Convenção-

Quadro para o Controle do Tabaco (CQCT), um dos mais importantes tratados de

saúde pública do mundo. Países que ratificam a CQCT tornam-se legalmente

comprometidos a cumprir os artigos do tratado os quais consistem em medidas

efetivas para redução da prevalência de tabagismo e estímulo a cessação baseados

em evidências científicas. Assim, espera-se que a redução do tabagismo impacte

positivamente na diminuição da ocorrência das principais doenças tabaco-

relacionadas, com as quais mantém importante relação causal1.

De uma forma geral, a redução da prevalência de tabagismo tem duas

abordagens principais: a prevenção da iniciação e o incentivo à cessação tabágica.

Sendo a cessação do fumo um desafio atual em todo o mundo1, é importante

reconhecer que inúmeros fatores são determinantes para tal fim entre os quais

incluem-se fatores distais ou contextuais tais como a urbanização e mais proximais

tais como sexo, faixa etária, condição socioeconômica. Particularmente, um efeito

negativo da globalização é a urbanização rápida e não planejada que aumenta a

vulnerabilidade às doenças crônicas não transmissíveis e seus fatores de risco como

o tabagismo4. A Organização Mundial de Saúde (OMS) aponta que as populações

socialmente desfavorecidas dos grandes centros urbanos são as que mais arcam

com os efeitos deletérios da mudança no estilo de vida oriundas desta tendência5.

Em quase todos os países do mundo, o fumo está associado a uma condição

socioeconômica mais baixa, medida de acordo com diversos indicadores como a

renda nacional, a renda familiar ou pessoal, a situação ocupacional ou o nível de

escolaridade6.

Neste sentido, o grau de urbanização tem sido associado ao tabagismo

recentemente, sendo maior nas áreas mais urbanizadas das nações em

52

desenvolvimento ou áreas metropolitanas, devido a maior exposição das populações

urbanas mais carentes a um marketing agressivo e a ambientes regulatórios fracos7.

O baixo grau de urbanização, representado pelas populações rurais, entretanto,

também apresenta historicamente associação com o consumo de produtos do

tabaco, por outras razões como condição socioeconômica inferior e dependência

financeira quando se trata de área de produção fumageira. Ademais comunidades

rurais tendem a ter um acesso maior a cigarros contrabandeados (ilícitos) e a sofrer

menor acesso e impacto informações de conscientização dos efeitos do tabagismo

pois possuem, em geral, menor escolaridade8.

Considerando-se, portanto, que as estratégias de mercado para o estímulo ao

consumo de tabaco podem ter impactos diferentes de acordo com o grau de

urbanização, e que possivelmente o alcance das estratégias de cessação de

tabagismo também se comportam de forma diferenciada em ambientes mais

urbanizados, é importante estimar a diferença destas duas características nos

diversos contextos sócioespaciais4,9. Dito isso, o objetivo deste trabalho é examinar

a importância do contexto urbano-rural na determinação do padrão de consumo de

derivados do tabaco e da cessação do hábito de fumar.

METODOLOGIA

Este é um estudo observacional do tipo transversal que utilizou dados do

módulo suplementar Pesquisa Especial de Tabagismo (PETab) da Pesquisa Nacional

de Amostras por Domicílios (PNAD) de 200810. A PeTab é uma pesquisa adaptada

do Global Adult Tobacco Survey – GATS. O GATS foi realizado em 22 países do

mundo com apoio técnico da Organização Mundial da Saúde (OMS) e do Centro de

Controle e Prevenção de Doenças dos Estados Unidos (Center for Disease Control

and Prevention –CDC) e financiamento da Filantropia Bloomberg para que se

investigasse a prevalência e as características do tababagismo no mundo através de

um método padronizado. O estudo faz parte do Sistema Global de Vigilancia do

Tabagismo (Global Tobacco Surveillance System)11.

A PETab consistiu um plano amostral semelhante ao da PNAD 2008 e que

correspondeu a cerca de 1/3 das unidades de habitação selecionadas para ela. Esta

pesquisa nacional consistiu em uma amostra probabilística complexa com 3 estágios

de seleção; já a PETab contou com um adicional quarto estágio que foi a seleção de

um morador com 15 anos ou mais de idade (sem admitir a coleta de informações por

53

proxy, como foi permitido na PNAD)10. Maiores detalhes metodológicos encontram-

se nas publicações de referência do IBGE10.

Amostra de estudo

Foram analisados neste estudo: 14.420 indivíduos maiores de 15 anos, sendo

7.003 tabagistas atuais e 7.417 ex-tabagistas na PETab. Os indivíduos que nunca

fumaram (25.005) não foram incluídos na análise.

Instrumentos e coleta de dados

O questionário da PETab de 2008 possui questões específicas para as

seguintes condições de uso do tabaco: nunca foram usuários de tabaco, são usuários

atuais de produto do tabaco fumado, e não são fumantes atuais, mas são ex-

usuários. A essas pessoas foram dirigidas questões detalhadas, principalmente,

sobre os seguintes aspectos: características do tabagismo, incluindo o tipo de

produto do tabaco utilizado, idade em que começou a fumar, e tentativas de

cessação. Complementarmente, abordou-se: a exposição passiva à fumaça do

tabaco e a mídia, tanto como veículo de propaganda de cigarros quanto de

campanhas de informação sobre os riscos do fumo10.

O status de tabagismo foi definido a partir de duas perguntas: “Atualmente o(a)

Sr(a) fuma algum produto do tabaco?”. Foram considerados fumantes aqueles que

responderam fumar “diariamente” ou “menos que diariamente”. Aqueles que

responderam não serem fumantes no momento da pesquisa arguiu-se “E no

passado, o(a) Sr(a) fumou algum produto do tabaco?”. Foram considerados ex-

fumantes os indivíduos que responderam ter fumado diariamente ou menos que

diariamente no passado. A soma de fumantes e ex-fumantes caracteriza o grupo de

indivíduos que foram fumantes em algum período da vida.

Variáveis do estudo

Foram calculados a prevalência e o índice de cessação de tabagismo. Este

último infere a razão entre ex-fumantes (numerador) e total de fumantes em algum

período da vida, onde o denominador é a soma de ex-fumantes e fumantes atuais.

Houve uma estratificação espacial destes indivíduos por moradores de

ambientes urbanos e rurais. Para tal, foi utilizada a variável “situação censitária”, que

originalmente é dividia em 8 estratos12: “URBANA - Cidade ou vila, área urbanizada”,

54

“URBANA - Cidade ou vila, área não urbanizada”, “URBANA - Área urbana isolada”,

“RURAL - Aglomerado rural de extensão urbana”, “RURAL - Aglomerado rural,

isolado, povoado”, “RURAL - Aglomerado rural, isolado, núcleo”, “RURAL -

Aglomerado rural, isolado, outros aglomerados”, “RURAL - Zona rural exclusive

aglomerado rural”. A variável foi recodificada em 4 categorias: “eminentemente

urbano”, “urbano periférico”, “rural com influência urbana”, “eminentemente rural”.

Outras variáveis sociodemográficas também foram analisadas como: sexo

(masculino e feminino), faixa etária (≤ 24 anos, 25 – 39 anos, 40 – 59 anos e ≥ 60

anos), raça (brancos e não brancos), e escolaridade (analfabeto e ensino

fundamental incompleto; ensino fundamental completo e ensino médio incompleto; e

ensino médio completo e mais).

Análise estatística

A partir da frequência do status de tabagismo (ex-usuário e atual) foi estimada

a prevalência e o índice de cessação de tabagismo, segundo tipo de situação

censitária e variáveis sociodemográficas (sexo, faixa etária, raça e escolaridade).

Para a prevalência de tabagismo foi considerada, para o cálculo da taxa a população

total entrevistada. Para a cessação do tabagismo, foi considerada para o offset a

população correspondente à soma de fumantes atuais e ex-fumantes. Para comparar

a frequência em cada categoria da covariáveis, foi utilizado o X2 de Pearson e seu

respectivo valor de p. De forma análoga, a fim de observar a presença de gradiente

nas prevalências de tabagismo e cessação de tabagismo (através do ICT) entre as

categorias ordinais de estratificação espacial, foi calculado o X2 de tendência com

respectivo valor de p.

Para explorar a diferença na prevalência e na cessação de tabagismo para

cada estrato da situação censitária, os dados foram ajustados através de um modelo

de Poisson, controlados para as variáveis demográficas analisadas, que podem ser

consideradas fatores que influenciam o efeito independente do local (urbano/rural) no

padrão de consumo de tabaco. As variáveis explicativas foram testadas

individualmente e acrescentadas no modelo sempre que apresentassem significância

estatística (p<0,05) através do método forward. Foram ainda testados termos de

interação no modelo. As categorias adotadas como referência para estas variáveis

foram escolhidas considerando sempre aquela com a menor prevalência. Para cada

variável foi calculada as razões de prevalência bruta e ajustada, de acordo com o

55

melhor modelo obtido pelas estatísticas de máxima verossimilhança. Foram ainda

estimados os intervalos de confiança a um nível de significância de 95%.

Cabe ressaltar que todas as análises foram realizadas mediante a

incorporação do esquema amostral complexo da PNAD 2008. Por fim, obedecendo a

resolução 466/2012, dispensa-se a aprovação de Comitê de Ética em Pesquisa –

CEP – por se tratar de dados públicos e sem qualquer identificação dos sujeitos

entrevistados.

RESULTADOS

A fim de observar a composição da população par cada estrato de situação

censitária, foram estimadas algumas características demográficas: sexo, faixa etária,

raça e escolaridade (Tabela 1). De uma forma geral, as populações mais urbanas

tendem a ser mais feminina, idade mais avançada, com maior escolaridade e com

maior prevalência da cor branca. Todas as variáveis apresentaram diferença

estatisticamente significativa entre as categorias de situação censitária.

Em seguida, a tabela 2 apresenta os dados descritivos iniciais para a

prevalência e a cessação do tabagismo para cada situação censitária. Há uma

prevalência de tabagismo maior par aos locais menos influenciados pelo ambiente

urbano. Por outro lado, a cessação do tabagismo é maior nos locais mais

urbanizados. Vale destacar que há uma formação de gradiente entre as categorias

ordinais da variável situação censitária, tanto para a prevalência quanto para a

cessação do tabagismo (respectivamente, p<0,001 e p=0,007).

Para a análise da estimativa de associação entre as variáveis preditoras e a

prevalência e cessação de tabagismo, foi realizada a modelagem através da

regressão de Poisson, e através dela foram calculadas as respectivas razões de

prevalência. Os resultados estão apresentados, respectivamente, nas tabelas 3 e 4.

Através das razões de prevalência e seus respectivos intervalos de confiança

de 95%, observa-se que para a prevalência de tabagismo há uma redução no

consumo à medida em que aumenta a característica urbana da população (RP=0,99

para rural com influência urbana; RP=0,90 para urbana periférica e RP=0,75 para

eminentemente urbana vs eminentemente rural). Entretanto, a medida é

estatisticamente significativa para a população eminentemente urbana (p=0,001),

ainda que haja um gradiente nos estratos, reduzindo a prevalência de tabagismo na

medida em que aumenta a urbanidade. Ainda, observa-se que o grupo de tabagistas

56

corresponde a uma população masculina, mais velha, de não-brancos e com menor

escolaridade, independentemente da situação censitária (Tabela 3)

Para a cessação do tabagismo, observa-se que a população mais urbana é

mais propensa à interrupção do consumo (RP=1,14 para rural com influência urbana;

RP=1,20 para urbana periférica e RP=1,22 para eminentemente urbana vs

eminentemente rural), sendo todos os estratos significativos (respectivamente,

p=0,013; p=0,006 e p<0,001). Observa-se, ainda, que há uma prevalência maior de

ex-fumantes entre o sexo feminino, em idades mais avançadas, brancos e com maior

escolaridade, independentemente da situação censitária (Tabela 4).

57

Tabela 1: Características sociodemográficas da amostra de acordo com situação censitária pela Pesquisa Nacional por Amostras de Domicílios. Brasil, 2008

Variáveis

Categorias

Área de Moradia

p valor Eminentemente Urbana

Urbana periférica

Rural com alta influência

urbana

Eminentemente Rural

Total

n % n % n % n % n %

Sexo Masculino

155.458 48,0 3.061 49,8 4.679 50,0 27.382 52,5 190.580 48,6 <0,001

Feminino

168.719 52,0 3.084 50,2 4.698 50,0 24.787 47,5 201.288 51,4

Faixa etária < 24 anos

136.879 42,2 2.783 45,3 4.644 49,5 24.522 47 168.828 43,1

<0,001

25 a 39 anos

78.100 24,1 1.550 25,2 2.060 22,0 10.775 20,7 92.485 23,6

40 a 59 anos

75.179 23,2 1.332 21,7 1.784 19,0 10.991 21,1 89.286 22,8

> 60 anos

34.019 10,5 480 7,8 889 9,5 5.881 11,3 41.269 10,5

Raça Branca

150.293 46,4 2.877 46,8 2.791 29,8 19.611 37,6 175.572 44,8 <0,001

Não branca

173.884 53,6 3.268 53,2 6.586 70,2 32.558 62,4 216.296 55,2

Escolaridade ≤ Fund. Incomp.

177.217 54,7 3.742 60,9 6.996 74,6 42.992 82,4 230.947 58,9

<0,001

≥ Fund. Comp a Médio Incomp.

50.204 15,5 962 15,7 1.148 12,2 5.220 10 57.534 14,7

≥ Médio Comp. A Sup. Incomp.

96.756 29,8 1.441 23,5 1.233 13,1 3.957 7,6 103.387 26,4

Total 324.177 100 6.145 100 9.377 100 52.169 100 391.868 100

58

Tabela 2: Prevalência de Tabagismo e Índice de Cessação do Tabagismo segundo situação censitária pela Pesquisa Nacional por Amostras de Domicílios. Brasil, 2008.

Situação Censitária

Prevalência de

Tabagismo

p de tendência ICT

p de tendência Total

n % n %

Eminentemente Urbana

5618 16,9

<0,001

6177 52,3

0,007

33080

Urbana periférica

110 18,4 300 50,0 600

Rural com influência urbana

165 19,1 405 47,0 862

Eminentemente Rural

1116 22,8 973 46,5 4883

Total

7003 17,76 7417 51,44 39425

Tabela 3: Modelos de Regressão de Poisson bruto e ajustado para situação censitária e prevalência de tabagismo. Brasil, 2008.

Variável

Modelo Bruto Modelo ajustado

RP IC 95% p valor RP IC 95% p valor LI LS LI LS

Situação Censitária Eminentemente Rural 1 1 Rural com influência urbana 0,99 0,85 1,18 0,135 1,06 0,88 1,28 0,146 Urbana periférica 0,90 0,75 1,09 0,074 0,94 0,88 1,04 0,089 Eminentemente Urbana 0,75 0,70 0,79 0,001 0,93 0,88 0,99 0,037 Sexo Masculino 1 1 Feminino 0,62 0,59 0,65 <0,001 0,64 0,61 0,67 <0,001 Faixa Etária < 24 anos 1 1 25 a 39 anos 1,53 1,41 1,65 <0,001 1,57 1,45 1,71 <0,001 40 a 59 anos 2,09 1,94 2,26 <0,001 1,97 1,83 2,14 <0,001 > 60 anos 1,32 1,21 1,45 <0,001 1,14 1,04 1,26 <0,001 Raça Não Brancos 1 1 Brancos 0,83 0,87 0,79 <0,001 0,91 0,86 0,95 <0,001 Escolaridade ≤ Fund. Incomp. 1 1 ≥ Fund. Comp - Médio Incomp.

0,69 0,65 0,74 <0,001 0,75 0,69 0,8 <0,001

≥ Médio Comp. A Sup. Comp.

0,51 0,48 0,54 <0,001 0,53 0,49 0,56 <0,001

59

Tabela 4: Modelos de Regressão de Poisson bruto e ajustado para situação censitária e cessação de tabagismo. Brasil, 2008.

Variável

Modelo Bruto Modelo ajustado

RP IC 95% p valor RP IC 95% p valor

LI LS LI LS

Situação Censitária Eminentemente Rural 1 1 Rural com influência urbana 1,14 1,06 1,20 0,013 1,10 1,03 1,18 0,014 Urbana periférica 1,20 1,01 1,47 0,006 1,18 1,02 1,37 0,009 Eminentemente Urbana 1,22 1,04 1,43 <0,001 1,23 1,05 1,45 0,008 Sexo Masculino 1 1 Feminino 1,07 1,02 1,12 0,003 1,06 1,02 1,11 0,007 Faixa Etária < 24 anos 1 1 25 a 39 anos 1,19 1,08 1,33 <0,001 1,19 1,08 1,33 <0,001 40 a 59 anos 1,54 1,39 1,7 <0,001 1,54 1,4 1,71 <0,001 > 60 anos 2,05 1,86 2,28 <0,001 2,11 1,91 2,35 <0,001 Raça Não Brancos 1 1 Brancos 1,10 1,04 1,15 <0,001 1,04 1,01 1,07 0,009 Escolaridade ≤ Fund. Incomp. 1 1 ≥ Fund. Comp - Médio Incomp. 1,06 1,01 1,12 0,020 1,04 1,01 1,09 0,032 ≥ Médio Comp. A Sup. Comp. 1,09 1,01 1,16 0,001 1,14 1,08 1,22 0,019

DISCUSSÃO

Os resultados do presente estudo mostram que ser residente de área rural é

um preditor independente de tabagismo e morar em área urbana da cessação de

fumar no Brasil. Mesmo após controle por variáveis socioeconomicas como renda e

escolaridade, a prevalência de tabagismo foi mais elevada em área rural e a de

cessação em área urbana.

O fenômeno da urbanização é uma questão mundial, bem como as suas

consequências na saúde dos indivíduos13. Estimou-se em 2008 que, de forma inédita

na história da humanidade, cerca de 3,3 bilhões de indivíduos estariam vivendo nas

cidades, ou seja, metade da população mundial. Na mesma época a projeção para

2030 era de que, aproximadamente, 5,0 bilhões de pessoas, ou seja, dois terços da

população mundial, residirão em áreas urbanas. No mesmo período, a população

rural deverá diminuir para cerca de 28 milhões de habitantes. Sendo assim, de forma

global, todo o crescimento populacional futuro está previsto ocorrer nas cidades14.

60

O panorama brasileiro não é distinto. A proporção da população residindo em

áreas urbanas passou de 31,3% em 1940 para 81,2% em 2000 e para 84,4 em

201015. Esta expansão das cidades não é homogênea no que tange as

macrorregiões brasileiras. Ocorre de forma mais acentuada nas regiões

metropolitanas do sul e sudeste, acirrando os desequilíbrios econômicos, sociais e de

saúde, tanto entre cidades quanto dentro das cidades16.

A preponderância do ambiente rural na prevalência de tabagistas tanto em

homens quanto em mulheres não é recente no Brasil e ocorre há pelo menos 15

anos. Em 1989, o Inquérito Nacional de Saúde e Nutrição, realizado em adultos

acima de 18 anos, estimou a prevalência de tabagismo em homens por tipo de

ambiente: 41,1% urbano versus 50,0% rural e nas mulheres: 26,5% urbano versus

29,0% rural. Já em 2003, a Pesquisa Mundial de Saúde estimou decréscimos em

todas as prevalências de tabagismo vigente: em homens 26,2% nas áreas urbanas

versus 31,8% na área rural e nas mulheres 18,2% urbano versus 19,6% rural3.

Estudos internacionais também se preocuparam em avaliar as diferenças entre

ambientes urbanos e rurais e seus impactos na tendência de tabagismo. Entre 1985-

2000, Idris et al18 avaliaram os padrões de tabagismo em 279.278 indivíduos entre

25-79 anos em 6 países europeus: Finlândia, Suécia, Dinamarca, Alemanha, Itália e

Espanha. Foi encontrado, de forma geral, uma prevalência maior em áreas urbanas

com alto grau de urbanização e presença de maior desigualdade entre mulheres em

comparação aos homens e nos indivíduos de baixa escolaridade em comparação aos

de alta escolaridade. Finlândia e Espanha apresentam altas taxas de tabagismo

independentemente do ambiente ser urbano ou rural, 46,6 e 46,3 entre finlandeses e

49,6 e 50,5 nos espanhóis. Na China, inquéritos nacionais estimaram a prevalência

de fumantes em 1993 (32,2%), 1998 (28,9%) e em 2003 (26,0%). As taxas de

cessação foram mais altas em áreas urbanas que rurais (17,3% em área urbana vs

15,3% em área rural)19. Dados de um inquérito nacional de saúde norte-americano de

2007 apontam que a prevalência nacional de tabagismo em adultos que vivem em

áreas não-metropolitanas é de 24,5%, pequenas áreas metropolitanas (20,9%) e

grandes áreas metropolitanas (17,4%)20. Outro estudo que traçou o perfil de

tabagismo em áreas rurais no mesmo país identificou a alta prevalência de adultos

fumantes em áreas de cultura de tabaco como o Estado de Kentucky com 31,8%21.

Cabe ressaltar que a associação entre prevalência de tabagismo e residir em área

61

rural foi ainda observada em alguns países que realizaram o GATS tais como

Bangladesh22, China23 e Índia24,

Na maioria dos países existe uma correlação entre tabagismo, baixa renda e

baixo nível de escolaridade, com forte evidência em países em desenvolvimento

onde estão as maiores prevalências de tabagismo e de iniciação entre os jovens8.

Essa correlação é apontada como um dos principais determinantes da concentração

de fumantes em áreas rurais que, em geral, também concentram pessoas de menor

rendo do que áreas urbanas. Além de situação socioeconômica, é plausível que a

associação com local de residência observada nesses países seja condicionada por

questões culturais e de acesso que, por sua vez se correlacionam com o perfil do

fumante. Uma característica que notoriamente apresenta-se diferente em ambientes

rurais e urbanos é o tipo de cigarro mais fumado. Por exemplo, na China o percentual

de fumantes do sexo masculino de cigarros não manufaturados foi de 6,2% em áreas

rurais e 1,2% em áreas urbanas, sem que se encontre diferença por local de

residência quanto ao consumo de cigarros manufaturadas. Em Bangladesh, a

prevalência de bidis é mais elevada em áreas rurais (13,5%) do que urbanas (4,7%).

Na Índia, o percentual de fumantes é consideravelmente mais elevado em áreas

rurais em função do maior consumo também de bidis e, em menor escala, narguilé.

No Brasil, outras análises da PETAB mostram que enquanto mais da metade dos

fumantes de área rural consomem preferencialmente cigarros enrolados a mão,

menos de 1/3 dos fumantes de área urbana tem esta preferência25. Por outro lado, o

perfil de países da América Latina que realizaram o GATS como México26 e Costa

Rica27, bem como a Polônia28, foi distinto do Brasil por não apresentarem, diferencias

urbano-rural significativos para prevalência de tabagismo.

Por outro lado, inúmeros fatores podem contribuir para amenizar essa

condição como políticas públicas para tais como, combate ao comércio ilícito de

cigarros e aumento dos impostos (diminui o acesso a cigarros baratos), informações

aos consumidores em contrapropaganda de massa, programas de educação e

controle do tabagismo nas escolas, disponibilizar terapias de reposição de nicotina e

outras intervenções para a cessação tabágica, etc29

O ambiente rural também pode, ainda, facilitar o processo de expansão

tabágica quando esta indústria patrocina eventos esportivos ou culturais na região, a

proximidade com áreas de cultivo e a introdução do vício de forma precoce30.

Contudo outros riscos são inerentes ao ambiente urbano como a indução e atração

62

proporcionada pela “cultura tabágica” como um comportamento moderno, de

independência e de liberdade, especialmente para jovens e mulheres; facilidade na

compra do produto, inclusive os contrabandeados, e exposição ao tabagismo

passivo31.

Quanto a estimativa de cessação tabágica através do ICT no Brasil, em

inquérito domiciliar conduzido em 2002-2003, encontrou-se um índice com variação

de 44-58,3%13 e em regiões específicas como Belo Horizonte e Bambuí 40,6 e

38,8%32 respectivamente. Dados do VIGITEL, inquérito telefônico realizado nas

capitais brasileira e no Distrito Federal entre os anos de 2006 a 2009, mostraram

índices ainda mais elevados, com 59-61% em homens e 60-64%, em mulheres33,

superando as estimativas obtidas no presente estudo). Tejada et al34 estimaram os

determinantes da cessação de tabagismo, bem como características

sóciodemográficas dos indivíduos entrevistados na PETab. A prevalência de

cessação no ambiente urbano foi maior que no rural (48,80 versus 45,25%), com

diferença estatisticamente significativa (p-valor: 0,019). Os autores estimaram que a

razão de prevalência (RP) bruta foi 8% maior no ambiente urbano com significância

estatística (p-valor: 0,022). Porém, ao realizar modelagem multivariada quando

ajustada por demais variáveis sóciodemográficas e de saúde, houve perda da

significância estatística e do poder de associação (RP 1,01 IC95%: 0,94 – 1.08),

sugerindo que esses seriam fatores importantes na determinação do perfil urbano

rural, como apontado previamente.

Vale salientar que, diante deste quadro, em 2011, em sintonia com os

esforços globais, o Ministério da Saúde preparou o Plano de Ações Estratégicas

para o Enfrentamento das Doenças Crônicas não Transmissíveis (DCNT) no Brasil

para o período 2011-2022, que integra ações do setor saúde e outros. O Plano visa

reduzir a morbidade, incapacidade e mortalidade causadas pelas DCNT, por meio

de um conjunto de ações preventivas e promocionais de saúde, associadas à

detecção precoce e ao tratamento oportuno. Em relação ao tabagismo, existe uma

tendência ao decréscimo nas capitais e Distrito Federal da prevalência, em média,

de 0,3% ao ano com as ações de controle já em uso atualmente. Contudo, o esforço

desse plano ambiciona a meta de redução média anual de 3,4% na variação relativa

implementando medidas de controle do tabaco mais rígidas35. Ainda, a Assembleia

Mundial de Saúde aprovou, em maio de 2013, o plano de ação global da

Organização Mundial de Saúde (OMS) para a prevenção e controle das doenças

63

não-transmissíveis 2013-2020, no qual a redução o uso de tabaco é identificado

como um dos elementos críticos de controle efetivo. As doenças não transmissíveis,

principalmente câncer, diabetes e doenças pulmonares e cardiovasculares crônicas -

são responsáveis por 63% de todas as mortes no mundo, matando cerca 36 milhões

de pessoas a cada ano. A grande maioria (86%) de mortes prematuras por este

grupo de enfermidades ocorrem em países em desenvolvimento. O uso do tabaco é

um dos maiores agentes contribuintes e, por conseguinte, o controle deste deve

continuar tendo elevada prioridade6.

Grande parte dos estudos se limitam a usar medidas binárias urbano-rural30,

ao invés de investigar diferenças urbano-rural mais complexas. Neste sentido, esta

pode ser considerada uma vantagem do presente estudo em comparação à maioria

encontrada na literatura.

Além disso, com algumas exceções de estudos como o de Sood et al36, dados

para análise são frequentemente vistos via questionários ou pequenos subconjuntos

de dados administrativos e cobertura de áreas específicas ao invés de países

inteiros. Ainda que a PNAD não possua representatividade para municípios, sua

abrangência é nacional.

Como limitação, tem-se que o processo de estratificação espacial, como

ocorre de praxe em categorizações de variáveis, pode ter gerado uma perda no

poder de estimação. Entretanto, é importante notar que os resultados são

consistentes mesmo após o ajuste realizado com a modelagem. Há uma clara

associação independente, portanto, entre a situação censitária e a prevalência e a

cessação do tabagismo. Ainda, é importante destacar que há um gradiente nas

medidas de prevalência e cessação entre os estratos, minimizando a possibilidade de

viés na forma de classificação.

CONCLUSÃO

O monitoramento da cessação do tabagismo é fundamental para a avaliação

das ações de controle em uma população. Há uma diferença no padrão de consumo

e cessação de tabagismo no gradiente de urbanização proposto. O conhecimento da

distribuição espacial da cessação tabágica poderá instrumentalizar a gestão de

iniciativas de prevenção e de promoção da interrupção do comportamento como

disponibilidade de equipes de apoio, serviços de aconselhamento, disponibilidade de

medicamentos e terapias auxiliares. Portanto, os resultados apontam para a

64

necessidade de aperfeiçoar a efetividade dos serviços de acompanhamento e

estímulo à cessação para o ambiente rural.

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68

ARTIGO 2 - FATORES ASSOCIADOS À TENTATIVA DE CESSAÇÃO DE

TABAGISMO ENTRE FUMANTES ATUAIS NA PESQUISA NACIONAL DE SAÚDE,

BRASIL

RESUMO Objetivo: estimar o efeito do diagnóstico prévio de doenças crônicas relacionadas ao tabaco e a autoavaliação de saúde na tentativa de cessação do tabagismo entre fumantes no Brasil. Métodos: estudo transversal que utilizou dados da Pesquisa Nacional de Saúde (PNS) de 2013. Foram considerados para este estudo todos os indivíduos que referiram fumar no momento da entrevista (n=8.729). Considerou-se como variável dependente a tentativa de parar de fumar (n=3.981) ou não ter tentado (n=4.748). Foram testadas as associações com variáveis sociodemográficas (sexo, faixa etária, raça, escolaridade, estado civil, renda e situação censitária); e variáveis relacionadas à saúde (auto avaliação de saúde e doenças crônicas tabaco relacionadas), através de regressão logística binária. Resultados: O modelo de regressão logística mostrou que a tentativa de parar de fumar sem sucesso apresentou tendência maior nos mais jovens (p de tendência = 0,001) e baixa escolaridade (p de tendência=0,045). Houve associação com sexo feminino (OR=1,70; p<0,001); com referência a DPOC (OR=1,93; p<0,001) e IAM (OR=1,69; p=0,011), acesso à propaganda para consumo (OR=1,16; p=0,002); campanhas anti-tabagismo (OR=1,82; p<0,001), convívio diário com outros fumantes (OR=1,31; p<0,001) e autoavaliação de saúde muito ruim (OR=1,79, p<0,001). Conclusão: verificou-se um padrão para a falha na tentativa de parar de fumar. É fundamental reconhecer os fatores envolvidos no fracasso do tratamento para que se possa minimizá-los. Palavras-Chave: Tabagismo. Cessação do Tabagismo. Inquéritos. Epidemiologia. Doenças Crônicas Não Transmissíveis. Saúde Urbana. INTRODUÇÃO

A cada ano, as doenças relacionadas ao tabaco matam aproximadamente 6

milhões de pessoas e causam perdas econômicas avaliadas em quase um bilhão de

dólares em todo o mundo1. Além disso, sabe-se que o tabagismo é responsável por

cerca de 71% dos casos mundiais de câncer de pulmão, 42% dos casos de doença

respiratória crônica e 10% dos casos de doença cardiovascular2, e considerado um

dos principais fatores de risco para as doenças crônicas não transmissíveis (DCNT).

O Brasil é considerado um dos países com maior sucesso nas políticas de

controle do tabaco no mundo por ter apresentado um forte declínio da prevalência3.

Entre 1989 e 2013, o percentual de fumantes diminuiu em 43,3% em 1989 para

27,1% em 2003 e 18,9% em 2013, entre homens; e 27,0% em 1989 para 18,4% em

2003 e 11,0% em 2013, para mulheres4. É importante destacar a manutenção desta

tendência de declínio na prevalência e de aumento progressivo na cessação do

69

tabagismo. Desde 1985 o Ministério da Saúde desenvolve o Programa Nacional de

Controle do Tabaco (PNCT). Em 2005, o Brasil tornou-se um dos Estados-Parte da

Convenção Quadro Para o Controle do Tabaco, o primeiro tratado de saúde pública

do mundo negociado pela Organização Mundial de Saúde (OMS). Em mais de vinte

anos de política de controle do tabaco, foram implementadas no país as principais

ações consideradas efetivas e que fazem parte dos artigos da Convenção Quadro

para o Controle do Tabaco (CQCT). Entre elas destaca-se a proibição da propaganda

de produtos derivados do tabaco em todos os tipos de mídia, legislação que proíbe

fumar em ambientes públicos fechados, a obrigatoriedade de advertências sobre as

consequências do uso do tabaco nos produtos derivados do tabaco e políticas de

aumento de impostos e preços. Entretanto, os dados de prevalência apontam que

estas ações atingem de forma diferenciada os grupos populacionais menos

privilegiados, residentes de áreas rurais e jovens.

As medidas previstas na CQCT e que vem sendo desenvolvidas diminuem a

prevalência através da redução da iniciação e aumento da cessação. A partir dos

dados da Pesquisa Especial de Tabagismo (PETAB), Tejada et al5 realizaram um

estudo para investigar os possíveis fatores sociodemográficos e relacionados a

saúde associados à cessação de fumar no Brasil. Os fatores identificados pelos

autores foram: ter 45 anos ou mais, possuir renda mais elevada, ter consultado

médico nos últimos 12 meses, ter plano de saúde, praticar exercícios físicos,

acreditar que o tabaco faz mal a saúde, que a fumaça do cigarro compromete a

saúde dos fumantes passivos, e ter Internet no domicílio. Adicionalmente, ao analisar

a redução na prevalência entre 2008 a 2013, Szklo et al6 aponta os seguintes fatores

como promotores da cessação no período analisado: sexo masculino, jovens e com

baixa escolaridade. Para estas categorias, o declínio foi mais rápido no período, o

que não significa que a prevalência de tabagismo entre eles é menor.

Estes autores, embora tenham analisado a importância de doenças prévias e

auto avaliação negativa de saúde como cofatores associados a cessação, não

analisaram a influência conjunta das políticas que promovem a cessação. É

importante destacar que, embora as políticas de controle do tabaco devam atingir a

todos, inclusive pessoas que já desenvolveram doenças tabaco relacionadas,

espera-se que o impacto dessas políticas deva ocorrer antes do adoecimento, ou

independentemente dele.

70

A evidência internacional mostra que a tentativa de parar de fumar e o número

de tentativas são preditores independentes da cessação7. Considera-se, pois, que

mesmo quem não conseguiu cessar o tabagismo, a tentativa em si simboliza um

prenúncio da cessação. Neste sentido, o objetivo de estudo é estimar o efeito de

condições de saúde, acesso a informação e dependência na tentativa de cessação

do tabagismo entre fumantes atuais no Brasil.

METODOLOGIA

Desenho de Estudo, amostragem e população de estudo

Trata-se de um estudo observacional do tipo transversal que utilizou dados da

Pesquisa Nacional de Saúde (PNS) de 2013. A PNS foi realizada a partir de uma

parceria entre o Ministério da Saúde e o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística

(IBGE). Desenhou-se uma amostra probabilística complexa, estratificada e com 3

estágios de seleção, que permite cálculo de estimativas para regiões e Unidades

Federativas8.

Foram considerados para este estudo todos os indivíduos que referiram fumar

no momento da entrevista (n=8.729). O status de tabagismo foi definido a partir da

pergunta “Atualmente o(a) Sr(a) fuma algum produto do tabaco?”. Foram

considerados fumantes aqueles que responderam fumar “diariamente” ou “menos

que diariamente”.

Variáveis do estudo

As variáveis sociodemográficas foram analisadas como: sexo (masculino e

feminino), faixa etária (≤ 24 anos, 25 – 39 anos, 40 – 59 anos e ≥ 60 anos), raça

(brancos e não brancos), escolaridade (analfabeto e ensino fundamental incompleto;

ensino fundamental completo e ensino médio incompleto; ensino médio completo e

superior incompleto e superior completo ou mais); estado civil (solteiros, casados e

separados/viúvos); classe socioeconômica (A/B: muito alta e alta; C: média; D/E:

baixa e muito baixa) e situação censitária (urbano ou rural). Vale ressaltar que a

classe econômica foi estimada a partir da informação da posse de bens duráveis,

como automóvel, televisão e eletrodomésticos, entre outros.

A informação a respeito do contato com cigarros considerou, além do uso atual

de cigarros, a periodicidade de consumo e o convívio com outros tabagistas no

ambiente domiciliar. A presença de outra pessoa no domicílio que fume foi

71

categorizada em “não possui”, “diariamente” e “eventualmente” (que agregou as

condições “semanalmente”, “mensalmente” e “menos que mensalmente”). A respeito

do consumo, dois grupos foram formados: os que consumiam cigarros diariamente e

os que consumiam eventualmente. Para a avaliação do nível de dependência à

nicotina, foi utilizado o HSI (Heaviness of Smoking Index). Este indicador é construído

através de um score, que considera duas variáveis: quanto tempo depois de acordar

o entrevistado fuma seu primeiro cigarro e número de cigarros fumados por dia

(CPD). Desta forma, a partir da pontuação recebida neste índice, os fumantes foram

classificados em nível de dependência “baixa” (HSI≤3) ou “alta” (4≤HSI≤6). Ainda,

considerou-se como “dependência mínima” aqueles cujo índice não foi calculado, por

não se tratarem de fumantes diários, apenas eventuais. Criou-se em seguida, uma

variável “grau de dependência” estratificada em três níveis: mínima (aqueles cujo

consumo não era classificado como diário); baixa e alta6.

O grupo de variáveis relacionas a acesso a informação sobre tabagismo foi

composto de itens pró e contra o fumo. Para as análises, as variáveis sobre

informação anti tabaco foram agrupadas para classificar os participantes quanto ao

fato de ter tido qualquer acesso a informação, independente do veículo (jornal/revista,

televisão, rádio, maço). Já a informação sobre disponibilidade de produtos do tabaco

(pró-tabaco) foi obtida através de única pergunta na pesquisa. Finalmente, a variável

ordinal “auto avaliação de saúde” foi estratificada em 3 categorias: muito bom/bom,

regular, ruim/muito ruim).

O grupo de variáveis consideradas como condições relacionadas ao tabaco

incluiu a avaliação do nível de dependência e quatro doenças crônicas tabaco

relacionadas referidas (infarto agudo do miocárdio - IAM, acidente vascular cerebral -

AVC, doenças pulmonares obstrutivas crônicas - DPOC e câncer de pulmão).

A variável dependente neste estudo se refere à tentativa de parar de fumar.

Os indivíduos foram questionados sobre alguma tentativa nos últimos 12 meses em

tentar parar de fumar. A partir desta pergunta, os participantes foram classificados

em dois grupos: indivíduos tabagistas atuais que tentaram parar de fumar (n=3.981);

e indivíduos tabagistas atuais que não tentaram parar de fumar (n=4.748).

Análise estatística

A partir da tentativa de parar de fumar entre fumantes atuais, foram geradas

frequências absolutas e relativas para cada variável independente, e testadas uma a

72

uma quanto à associação com os desfechos, através do teste de qui-quadrado de

Pearson. Foi adotado o nível de significância estatística de 5%. A partir da análise

bivariada, foi realizada modelagem por regressão logística binária, cujo desfecho foi

ter tentado parar de fumar.

Para avaliar o ajuste do modelo alternativo testado, estabeleceu-se a análise

das estatísticas de máxima verossimilhança, comparando-se o modelo nulo e o

modelo alternativo (que incluía as variáveis independentes uma a uma pelo método

Stepwise Forward). Foram obtidas razões de chance brutas e ajustadas com

intervalos de confiança de 95% para as variáveis significativas e, por fim, foi avaliada

a qualidade de ajuste dos modelos.

Ressalta-se que, por se tratar de dados públicos e sem qualquer identificação

dos sujeitos entrevistados, dispensa-se a aprovação de Comitê de Ética em Pesquisa

(CEP).

RESULTADOS

Foram analisadas 8.729 pessoas do total de 60.202 que compunham o

universo da PNS. Neste grupo, a maior frequência é de indivíduos entre 40 e 59 anos

(44,2%), homens (57,2%), solteiros (53,6%), com baixa escolaridade (57,0%), não

brancos (64,5%), classe socioeconômica D/E (42,8%) e residentes de área urbana

(76,8%). Já com relação ao estado de saúde, a prevalência das doenças crônicas

tabaco-dependentes é de 1,7% para AVC, 2,4% para DPOC, 0,02% de câncer de

pulmão e 1,0% de IAM, e o grau de dependência ao tabaco concentrou-se na

categoria baixa (69,0%). Em sua maioria, este grupo teve acesso a informação sobre

a disponibilidade do tabaco (43,9%), e também advertências sobre o uso de

derivados do tabaco (90%). Ainda, em sua maioria, convivem com pessoas que

fumam dentro de casa diariamente (54,3%). Já para a auto avaliação de saúde, a

categoria mais frequente foi de muito/bom estado de saúde (59,7%) (tabela 1).

Ao estratificar e comparar o grupo de fumantes atuais que tentaram parar de

fumar com os que não tentaram observou-se diferença estatisticamente significativa

para faixa etária, sexo, dependência do tabaco, acesso a informação pró e anti

tabaco, contato domiciliar com fumante, DPOC referida e auto avaliação dessaúde

(todos com p<0,001), escolaridade (p=0,001), classe socioeconômica (p=0,003) e

IAM referido (p=0,011) (tabela 2).

O modelo de regressão logística multivariada para a tentativa ou não de parar

de fumar entre os fumantes atuais mostra que, de forma bastante distinta, a tentativa

73

de parar de fumar apresentou chance maior nos mais jovens, com uma diferença de

até 63% para a faixa etária de até 24 anos, mesmo após o ajuste para outras

variáveis (p de tendência< 0,001). A chance de ter havido uma tentativa de parar de

fumar é maior entre as mulheres (OR=1,41; p<0,001), para baixa escolaridade

(OR=1,38; p de tendência=0,042); com dependência baixa (OR=1,55; p<0,001), com

referência a DPOC (OR=1,96; p<0,001) e IAM (OR=1,76; p=0,015). Com relação ao

acesso a informação, a chance de tentar parar de fumar é maior entre aqueles que

viram informações em pontos de venda sobre a disponibilidade de tabaco (OR=1,16,

IC95% 1,06 – 1,27), e também entre aqueles que receberam referências anti

produtos do tabaco (OR=1,82, IC95% 1,56 – 2,13). Sobre o convívio com fumantes

no domicílio, a chance de tentativa de cessação foi maior para quem não convive

com fumantes (OR=1,31, IC95% 1,09 – 1,56). Já para o estado de saúde, a chance

de os indivíduos terem apresentado uma auto avaliação muito ruim foi 59% maior

entre os que tentaram parar de fumar (p<0,001) (tabela 3). É importante destacar que

a variável classe socioeconômica perdeu significância estatística no modelo.

74

Tabela 1: Perfil dos fumantes atuais segundo variáveis de estudo. PNS, Brasil, 2013.

Grupo Variáveis Categorias n %

Sociodemográficas Faixa Etária < 24 anos 778 8,9

25 - 39 Anos 2690 30,8

40 - 59 Anos 3857 44,2

60 anos e mais 1404 16,1

Sexo Masculino 4990 57,2

Feminino 3739 42,8

Estado Civil Casado 2579 29,5

Separado/viúvo 1472 16,9

Solteiro 4678 53,6

Escolaridadea 1 4976 57,0

2 1282 14,7

3 1845 21,1

4 626 7,2

Raça Branco 3103 35,5

Não Branco 5626 64,5

Classe socioeconômica

A/B 1534 17,6

C 3455 39,6

D/E 3740 42,8

Situação Censitária Urbano 6700 76,8

Rural 2029 23,2

Condições relacionadas ao tabaco

Nível de dependência

Mínima 1395 16,0

Baixa 6022 69,0

Alta 1312 15,0

AVC Sim 149 1,7

Não 8580 98,3

DPOC Sim 213 2,4

Não 8516 97,6

Câncer de Pulmão Sim 2 0,0

Não 8727 100,0

IAM Sim 84 1,0

Não 8645 99,0

Convívio com fumante no domicílio

Não 3362 38,5

Eventualmente 626 7,2

Diariamente 4741 54,3

Acesso à informação Pró-Tabaco Sim 3835 43,9

Não 4894 56,1

Anti-Tabaco Sim 7853 90,0

Não 876 10,0

Auto avaliação de saúde Muito bom/Bom 5212 59,7

Regular 2742 31,4

Ruim/Muito Ruim 775 8,9 Legenda: a – estratos de escolaridade: 1- analfabeto e ensino fundamental incompleto; 2- ensino fundamental completo e ensino médio incompleto; 3- ensino médio completo e superior incompleto; 4- superior completo ou mais.

75

Tabela 2: Distribuição dos indivíduos fumantes atuais por variáveis de estudo, segundo tentativa de cessação do tabagismo. PNS, Brasil, 2013.

Grupo Variáveis Categorias

Tentou parar de fumar

Sim Não p valor n % n %

Sociodemográficas Faixa Etária < 24 anos 387 9,7 391 8,2

<0,001 25 - 39 Anos 1306 32,8 1384 29,1

40 - 59 Anos 1721 43,2 2136 45,0

60 anos e mais 567 14,2 837 17,6

Sexo Masculino 2096 52,7 2894 61,0 <0,001

Feminino 1885 47,3 1854 39,0

Estado Civil Casado 1144 28,7 1435 30,2

0,303 Separado/viúvo 674 16,9 798 16,8

Solteiro 2163 54,3 2515 53,0

Escolaridadea 1 2295 57,6 2681 56,5

0,001 2 592 14,9 690 14,5

3 856 21,5 989 20,8

4 238 6,0 388 8,2

Raça Branco 1373 34,5 1730 36,4 0,059

Não Branco 2608 65,5 3018 63,6

Classe socioeconômica

A/B 646 16,2 888 18,7

0,003 C 1634 41,0 1821 38,4

D/E 1701 42,7 2039 42,9

Situação Censitária

Urbano 3070 77,1 3630 76,5 0,476

Rural 911 22,9 1118 23,5

Condições relacionadas ao tabaco

Nível de dependência

Mínima 695 14,6 700 17,6

<0,001 Baixa 3250 68,4 2772 69,6

Alta 803 16,9 509 12,8

AVC Sim 78 2,0 71 1,5 0,098

Não 3903 98,0 4677 98,5

DPOC Sim 133 3,3 80 1,7 <0,001

Não 3848 96,7 4668 98,3

Câncer de Pulmão

Sim 1 0,0 1 0,0 0,704

Não 3980 100,0 4747 100,0

IAM Sim 50 1,3 34 0,7 0,011

Não 3931 98,7 4714 99,3

Convívio com fumante no domicílio

Não 1583 39,8 1779 37,4

<0,001 Eventualmente 319 8,0 307 6,5

Diariamente 2079 52,2 2662 56,1

Acesso à informação Pró-Tabaco Sim 1857 46,6 1978 41,7 <0,001

Não 2124 53,4 2770 58,3

Anti-Tabaco Sim 3700 92,9 4153 87,5 <0,001

Não 281 7,1 595 12,5

Auto avaliação de Muito bom/Bom 2194 55,1 3018 63,6 <0,001

76

saúde Regular 1389 34,9 1353 28,5

Ruim/Muito ruim 398 10,0 377 7,9

Total

3981 45,6 4748 54,4

Legenda: a – estratos de escolaridade: 1- analfabeto e ensino fundamental incompleto; 2- ensino fundamental completo e ensino médio incompleto; 3- ensino médio completo e superior incompleto; 4- superior completo ou mais.

77

Tabela 3: Medidas de associação do modelo de regressão logística para a tentativa de cessação de tabagismo entre fumantes atuais, segundo variáveis de estudo. Pesquisa Nacional de Saúde, Brasil, 2013.

Grupo Variáveis Categorias OR bruta (IC95%) p valor OR ajustada (IC95%) p valor

Demográficas Faixa Etária < 24 anos 1,46 (1,23 – 1,74)

<0,001

1,63 (1,35 – 1,96)

<0,001 25 - 39 Anos 1,39 (1,22 – 1,59) 1,54 (1,34– 1,77)

40 - 59 Anos 1,19 (1,05 – 1,34) 1,22 (1,07 – 1,38)

60 anos e mais 1 1

Sexo Masculino 1 <0,001

1 <0,001

Feminino 1,40 (1,29 – 1,53) 1,41 (1,29 – 1,54)

Escolaridade 1 1,39 (1,18 – 1,65)

0,001

1,38 (1,12 – 1,71)

0,042 2 1,40 (1,15 – 1,70) 1,26 (1,01 – 1,57)

3 1,41 (1,17 – 1,69) 1,29 (1,06 – 1,58)

4 1 1

Classe socioeconômica

A/B 1

0,003

1

0,530 C 1,15 (1,02 – 1,29) 1,04 (0,88 – 1,22)

D/E 1,23 (1,09 – 1,39) 1,05 (0,91 – 1,20)

Condições relacionadas ao tabaco

Nível de dependência

Mínima 1,35 (1,19 – 1,52)

<0,001

1,37 (1,27 – 1,68)

<0,001 Baixa 1,59 (1,36 – 1,85) 1,55 (1,31 – 1,83)

Alta 1 1

DPOC Sim 2,02 (1,52 – 2,67) <0,001

1,96 (1,48 – 2,62) <0,001

Não 1 1

IAM Sim 1,76 (1,14 – 2,73) 0,010

1,76 (1,12 – 2,76) 0,015

Não 1 1

Convívio com fumante no domicílio

Não 1,33 (1,13 – 1,57)

<0,001

1,31 (1,09 – 1,56)

0,001 Eventualmente 1,14 (1,04 – 1,24) 1,15 (1,04 – 1,26)

Diariamente 1 1

Acesso à informação Pró-Tabaco Sim 1,22 (1,12 – 1,33) <0,001

1,16 (1,06 – 1,27) 0,002

Não 1 1

78

Anti-Tabaco Sim 1,89 (1,62 – 2,19) <0,001

1,82 (1,56 – 2,13) <0,001

Não 1 1

Auto avaliação de saúde Muito Bom/Bom 1

<0,001

1

<0,001 Regular 1,41 (1,29 – 1,55) 1,44 (1,30 – 1,58)

Ruim/Muito ruim 1,45 (1,25 – 1,69) 1,59 (1,35 – 1,87)

Legenda: a – estratos de escolaridade: 1- analfabeto e ensino fundamental incompleto; 2- ensino fundamental completo e ensino médio incompleto; 3- ensino

médio completo e superior incompleto; 4- superior completo ou mais.

79

DISCUSSÃO

Este estudo mostra que, independentemente de fatores socioeconômicos e

nível de dependência da nicotina, pessoas que estão mais conscientes ou expostas

a medidas de controle do tabaco relacionadas a mídia, incluindo advertências

sanitárias, bem como pessoas menos expostas ao tabagismo passivo, tem uma

chance maior de tentarem parar de fumar do que seus opostos. Junto com a

existência de agravos prévios, essas são as variáveis mais fortemente associadas a

tentativas de cessar. A elevada prevalência de indivíduos expostos a estas medidas,

em especial as relacionadas a mídia, aponta o alto impacto populacional das

mesmas, ou seja, a tentativa de parar de uma proporção elevada de fumantes

poderia ser atribuível a essas políticas. É recomendado que, no escopo de ações

orientadas pelas políticas de controle do tabaco, haja a comunicação em canais de

massa para estimular a cessação em fumantes, e desincentivar o seu início entre os

não fumantes9. É bem estabelecido na literatura que há uma relação entre o uso

destas propagandas e o aumento da iniciativa e efetiva cessação10-13, indo ao

encontro da evidência encontrada no presente estudo. Levy et al14 através de

simulação utilizando o SimSmoke encontrou resultados semelhantes: comparada à

prevalência de tabagismo em 2010, houve uma redução de 46% na população

desde 1989, e em um cenário de manutenção da implementação deste tipo de

política poderá reduzir, até 2050, mais 43% da prevalência. Estes achados do

estudo sugerem a adequação das medidas de controle do tabaco, em especial

aquelas referentes aos artigos.

Curiosamente, foi encontrada uma associação entre o acesso a propagandas

de estímulo ao tabagismo e a tentativa de cessar. A este respeito, é importante

perceber que, as leis nacionais relacionadas ao tabaco permitem que haja

publicidade. Uma hipótese para esse achado seria a elevada exposição das

embalagens dos produtos do tabaco e em alguns casos de produtos promocionais

nos pontos de venda. A Lei 12.546 de 2011 expandiu a proibição da propaganda em

todos os tipos de mídia, também para os pontos de venda permitindo apenas a

exposição dos produtos, além de tornar obrigatória a presença das advertências

sanitárias em dimensão semelhante a dos expositores15. Até que a lei fosse

regulamentada em 2014 a indústria manteve as propagandas e mesmo depois da

regulamentação, como forma de burlar a lei, a indústria vem exibindo os produtos em

displays coloridos, atrativos. Sendo assim, é possível que a associação entre o

80

acesso à exibição pró-cigarro e a tentativa de cessação se dê por conta da

propaganda anti-tabágica que se vincula à propaganda pró-tabaco nos pontos de

venda16-17. Os resultados globais mostram que países com restrições ao tabagismo

no local de trabalho e publicidade contra o tabaco tem experimentado redução na

prevalência de tabagismo18. Isto sugere que a política atual brasileira de prevenção e

controle do tabaco tem logrado sucesso e deve ser mantida a fim de conservarmos

ou reduzirmos ainda mais a prevalência de tabagismo.

Ainda do ponto de vista das políticas, é importante observar que, uma vez que

a aderência e a imposição de restrições ao fumo no local de trabalho, bem como o

incentivo a propaganda anti fumo, são uma importante abordagem de saúde pública

para o controle do tabagismo e prevenção de doenças relacionadas, o que não

elimina a exposição ao fumo passivo em outros contextos19-20. De fato, observou-se

uma associação entre uma prevalência reduzida de tentativas de cessação no grupo

que convive com fumantes diários no domicílio, sugerindo que o tabagismo se trata,

para além de um comportamento individual, uma prática coletiva, e que deve ser

combatida, portanto, através de intervenções clínicas e de saúde pública a exemplo

da bem-sucedida política brasileira21-22.

Além das variáveis relacionadas às políticas, referir ter tido IAM e DPOC foram

as mais fortemente associadas a tentar parar. Vale salientar, no entanto, que devido

a baixa prevalência de pessoas com esses agravos na população de fumantes

estudada, estes não poderiam ser fatores a explicar uma proporção elevada de

indivíduos que tentaram parar. Por outro lado, essa baixa prevalência poderia ser

devido a viés de sobrevivência, já que a maior parte de fumantes que apresentam

doenças podem já ter parado e não estar incluídos nesta análise.

Sabe-se que a recomendação para doenças crônicas, ainda que já estejam

instaladas e diagnosticadas, é de redução da exposição aos fatores de risco

associados ao estilo de vida, especialmente o tabagismo, o etilismo, o sedentarismo

e a alimentação inadequada, já que o efeito da exposição é cumulativo2. Neste caso,

espera-se que indivíduos diagnosticados tenham uma redução nestes hábitos23.

Ainda, sabe-se que a autoavaliação de saúde influência na decisão sobre mudanças

de hábitos de vida. Ao mesmo tempo, a percepção do próprio estado de saúde está

relacionada ao diagnóstico conhecido de alguma doença, principalmente em doenças

que impactam diretamente a qualidade de vida, como é o caso de doenças

crônicas24-25

81

A análise das variáveis sociodemográficas permite observar que o perfil deste

subconjunto de pessoas que tentaram parar de fumar é diverso do perfil geral de

fumantes no Brasil. Dados já publicados da PNS por Malta et al26 referem que há

diferença na prevalência de fumo de acordo com padrões perfil socioeconômico,

sendo maior entre homens, adultos, pessoas de baixa escolaridade e pretos. Este

padrão é semelhante a outros estudos no Brasil3,27-28 e no mundo29-30. Pode-se dizer,

portanto, que a diferença entre o perfil geral de tabagistas e dos tabagistas que

tentaram parar de fumar sinaliza características ou marcadores de tentar a cessação,

identificando um grupo mais suscetível às ações de controle. Neste sentido, é

importante reconhecer os fatores que estão associados à tentativa, no sentido de

intensificar as ações neste grupo, até que haja sucesso nesta empreitada. Como dito

anteriormente, os sucessivos esforços parecem ser o caminho que levam os usuários

à cessação definitiva7.

A este respeito, os estudos atuais são relativamente consistentes quanto aos

fatores associados. Um estudo de coorte realizado por Azevedo e Fernandes31

observaram que 75% dos pacientes com intenção de abandonar o tabagismo

pertenciam ao sexo feminino, 67% pertenciam à faixa etária entre 40 e 59 anos, 60%

possuíam ensino fundamental incompleto, 53% eram portadores de doenças

relacionadas ao tabaco e 70% já haviam realizado tentativas prévias, um perfil que

vai ao encontro do que foi descrito pelo presente estudo exceto pela faixa etária. De

forma semelhante, o estudo de Bortoluzzi et al32 identificaram o perfil de manutenção

do tabagismo está associado a idade inferior a 40 anos, baixa renda e menor

escolaridade.

Já o estudo de Peuker e Bizarro33 realizaram a caracterização de 62 ex-

fumantes, e observaram que em grande parte os participantes experimentaram mais

de uma tentativa antes de pararem definitivamente de fumar, e foram motivados por

questões de saúde. Contudo, ainda que estivessem doentes, muitos recaíam,

principalmente aqueles que passavam por situações de estresse, abstinência e

fissura.

Um estudo conduzido no sul do Brasil identificou que a crença de que o tabaco

faz mal à saúde, a ocorrência de um problema de saúde e a orientação de um

profissional de saúde foram os principais motivos que levaram uma população

adscrita pela Estratégia Saúde da Família a parar de fumar. Entretanto, 42,8% sofreu

82

recaída ao longo do tempo, demonstrando a necessidade de haver acompanhamento

dos ex-fumantes34.

Em consonância com uma vasta literatura35-36, a tentativa de cessação

apresentou um gradiente de aumento ao se comparar os o grupo de fumantes

ocasionais com o que apresentavam dependência baixa, e estes com os que

apresentavam dependência alta37-38. Neste sentido, vale identificar fumantes que

tenham este perfil, de forma a desenvolver um plano terapêutico que reduza a

probabilidade de abandono do tratamento para a cessação.

É importante ressaltar que o perfil do grupo de ex-tabagistas, segundo também

a PNS, não se assemelha ao perfil dos que tentaram e não conseguiram, pois, o

sucesso é mais frequente entre homens mais velhos39. Isto sinaliza que há dois

grupos distintos para os quais as políticas de controle do tabagismo têm o alcance:

um grupo para o qual as ações não são eficazes (para aqueles que tentam parar e

não conseguem), e outro para o qual as ações não são efetivas (pois o grupo sequer

tentou parar de fumar). A diferença quanto a idade poderia ser explicada pelo fato

dos jovens em geral estarem menos motivados a parar, seja por apresentarem

menos doenças associadas ao tabagismo, seja por apresentarem fatores que

estimulam o uso do cigarro, como estilo de vida mais voltado a assumir riscos.

Quanto as diferenças por sexo, estudos mostram que as mulheres têm maior

dificuldade em parar em especial por apresentarem comorbidades relacionadas a

esse insucesso como depressão.

As limitações desse estudo são aquelas referentes ao desenho. Viés de

sobrevivência pode, como mencionado anteriormente, ser um motivo para a baixa

prevalência de pessoas com agravos no grupo de fumantes. É possível que tenha

havido viés de informação quanto à percepção de informações anti tabaco. Não há

motivos para crer que a percepção de advertências esteja superestimada, pois o

fumante tem contato diário com as mesmas e as estimativas deste estudo são

semelhantes a de outros previamente realizadas.

CONCLUSÃO

O presente estudo traz evidências sobre a adequação das políticas de controle

do tabaco voltadas a cessação no Brasil, em especial aquelas voltadas a informar os

fumantes sobre os malefícios causados pelo consumo desta droga. Por outro lado,

aborda um grupo distinto daquele que alcançou sucesso na cessação mostrando a

83

importância na adoção de estratégias voltadas a mulheres e adultos jovens,

subgrupos que, neste estudo, destacam-se por tentarem parar, mas que não são

grupos de maior destaque em estudos que abordam a cessação. A identificação dos

fatores associados à falha na cessação permite, portanto, repensar as estratégias

adotadas, justificando a adoção de um suporte terapêutico mais intenso com o grupo

com maior probabilidade de abandono para estes dois subgrupos. Ou seja, é

importante considerar estas diferenças para realizar ações mais equitativas.

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88

ARTIGO 3 - PERCEPÇÃO E CONDIÇÕES DE SAÚDE E CESSAÇÃO DE

TABAGISMO NO BRASIL

RESUMO Objetivo: avaliar a relação entre as doenças tabaco relacionadas, percepção de saúde e o sucesso na cessação de tabagismo no Brasil. Métodos: estudo transversal que utilizou dados da Pesquisa Nacional de Saúde (PNS) de 2013. Foram computados neste estudo 14.239 indivíduos maiores de 18 anos, que referiram tentativa de parar de fumar. Destes, 10.258 obtiveram sucesso, sendo ex-fumantes; e 3.981 fracassaram. Foram consideradas para o estudo dois grupos de variáveis: sociodemográficas (sexo, faixa etária, raça, escolaridade, estado civil, classe socioeconômica e situação censitária); e variáveis relacionadas à saúde (auto-avaliação de saúde e doenças crônicas tabaco relacionadas). Foi realizada modelagem por regressão logística, cujo desfecho foi ter conseguido parar de fumar. Resultados: Os resultados para os modelos de regressão logística para sucesso na tentativa de parar de fumar mostram que há associação direta com a idade (OR=2,9, p=0,004), estado civil (OR=1,69, p<0,001), escolaridade (OR=1,34, p<0,001), classe socioeconômica (OR=1,58, p<0,001), situação censitária (OR=1,07; p<0,001), acesso a publicidade pró tabaco (OR=1,74, p<0,001), campanhas antitabaco (OR=3,30; p<0,001) e, principalmente, para convívio domiciliar com outro fumante (OR=9,65; p<0,001). Conclusão: O Brasil tem sido bem-sucedido na redução da prevalência de tabagismo e um dos indicadores mais evidentes é o aumento nos índices de cessação. O conhecimento de variáveis sociodemográficas e de situação de domicílio é relevante para avaliação de políticas de promoção da saúde específicas e futuras a fim de persistir na diminuição da prevalência e aumento na cessação de tabagismo. Palavras-Chave: Tabagismo. Cessação do Tabagismo. Inquéritos. Epidemiologia. Doenças Crônicas Não Transmissíveis. Saúde Urbana.

INTRODUÇÃO

O Brasil vem sofrendo com a carga das doenças crônicas não transmissíveis

(DCNT), cuja expectativa é de aumento, especialmente em virtude do

envelhecimento populacional1. Devido a isso, inúmeras políticas públicas têm sido

implementadas a fim de conter o avanço da mortalidade por tais causas2. Em

particular, o combate ao fumo tem sido um exemplo de ação de promoção à saúde

bem-sucedida com êxito em ações legislativas, como a proibição de fumo em

ambientes fechados e aumento dos impostos sobre os produtos do tabaco, com

positiva repercussão nas taxas de prevalência e cessação de tabagismo3.

Os benefícios da interrupção do tabagismo estão bem estabelecidos. Os ex-

fumantes apresentam uma redução do risco de morte e consequente aumento da

expectativa de vida, além de redução do risco de câncer, sobretudo de pulmão, de

89

doenças cardiovasculares, como infarto e acidente vascular cerebral, e de doenças

pulmonares crônicas4,5.

Um número considerável de trabalhos avaliou os determinantes e

condicionantes da cessação de tabagismo, como as características demográficas

(faixa etária, raça, escolaridade, renda, tipo de ocupação)6-8, intensidade de

exposição à nicotina9-11 ou ainda ao tabagismo passivo7,11,12, e tentativas anteriores

entre fumantes atuais6,8. Não há, entretanto, consenso sobre a magnitude destas

associações13.

A cessação apresenta uma relação forte com fatores motivacionais. Ainda que

os fumantes estejam motivados a parar, a dependência da nicotina ocasiona recaídas

entre aqueles que conseguiram suspender o tabagismo por um período curto ou

longo. É plausível que indivíduos que obtiveram êxito na cessação tabágica possam

experimentar diferentes condições e julgamentos sobre a sua própria saúde, bem

como características sociais, econômicas e demográficas distintas daqueles que

falharam ao tentar parar14. Neste sentido, o objetivo do presente artigo é avaliar a

relação entre as doenças tabaco relacionadas, percepção de saúde e o sucesso na

cessação de tabagismo no Brasil.

METODOLOGIA

Este é um estudo observacional do tipo transversal que utilizou dados da

Pesquisa Nacional de Saúde (PNS) de 201315.

A PNS faz parte do sistema de pesquisas domiciliares do Sistema Integrado de

Pesquisas Domiciliares (SIPD) do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística

(IBGE) e contou com a sua infraestrutura amostral. Esta consistiu em uma amostra

probabilística complexa com 3 estágios de seleção, sendo que no último estágio foi

realizada seleção de um morador com 18 anos ou mais de idade por amostragem

aleatória simples, da lista de habitantes do domicílio no ato da entrevista, para

responder a um questionário específico. Maiores detalhes metodológicos encontram-

se na publicação de referência do IBGE15,17.

Amostra de estudo

Foram computados neste estudo 14.239 indivíduos maiores de 18 anos, que

referiram tentativa de parar de fumar. Destes, 10.258 obtiveram sucesso, sendo ex-

fumantes; e 3.981 fracassaram, seguindo como fumantes atuais com história de

90

tentativa de cessação. Cabe ressaltar que os indivíduos que nunca fumaram

(41.215), e aqueles que fumam, mas nunca tentaram parar de fumar (4.748) não

foram incluídos nas análises.

O status de tabagismo foi definido a partir de uma sequência de três perguntas

do questionário sendo a primeira delas: “Atualmente o(a) Sr(a) fuma algum produto

do tabaco?”. Foram considerados fumantes aqueles que responderam fumar

“diariamente” ou “menos que diariamente”. Aqueles que responderam não serem

fumantes no momento da pesquisa arguiu-se “E no passado, o(a) Sr(a) fumou algum

produto do tabaco?”. Foram considerados ex-fumantes os indivíduos que

responderam ter fumado diariamente ou menos que diariamente no passado.

Instrumentos e coleta de dados

Para caracterização do comportamento tabágico, o questionário inclui as

seguintes perguntas: idade de início do tabagismo, frequência (ocasional ou diária),

tipo de produto do tabaco utilizado, tempo desde o início do tabagismo, quantidade

de cigarros industrializados fumados, e tentativas de cessação do fumo nos últimos

12 meses16.

Variáveis do estudo

Foram consideradas para o estudo dois grupos de variáveis:

sociodemográficas; e variáveis relacionadas à saúde.

As variáveis sociodemográficas analisadas foram sexo (masculino e feminino),

faixa etária (≤ 24 anos, 25 – 39 anos, 40 – 59 anos e ≥ 60 anos), raça (brancos e não

brancos), escolaridade (analfabeto e ensino fundamental incompleto; ensino

fundamental completo e ensino médio incompleto; e ensino médio completo e mais);

estado civil (solteiros, casados e separados/viúvos); classe socioeconômica (A/B:

muito alta e alta; C: média; D/E: baixa e muito baixa) e situação censitária (urbano ou

rural). A respeito da variável classe econômica, cabe destacar que ela foi construída

a partir de uma adaptação do Critério de Classificação Econômica Brasil da

Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa, considerando pontuações

atribuídas de acordo com a posse de itens de alto custo no domicílio e o grau de

escolaridade do chefe da família. É importante mencionar que esta adaptação foi

realizada para as análises da PNS como um todo16.

91

Algumas doenças crônicas tabaco relacionadas foram avaliadas (infarto agudo

do miocárdio, acidente vascular cerebral, doenças pulmonares obstrutivas crônicas e

câncer de pulmão). Quanto a variáveis relacionadas a tabagismo, a presença de

outra pessoa no domicílio que fume foi categorizada em “não possui”, “diariamente” e

“eventualmente” (que agregou as condições “semanalmente”, “mensalmente” e

“menos que mensalmente”).

Indivíduos que referiram ter visto qualquer informação anti-tabaco em

jornal/revista, televisão, rádio ou que viram advertências sanitárias nos maços de

cigarros foram considerados como expostos a informação anti-tabaco. Foram

positivos para informações pró-tabaco os indivíduos que responderam ter visto

informações sobre disponibilidade de produtos do tabaco para venda ou consumo.

Finalmente, a variável relacionada à saúde se refere à auto avaliação de

saúde, inicialmente com cinco categorias no questionário da PNS (muito bom, bom,

regular, ruim e muito ruim), foi reagrupada em três categorias (muito bom/bom,

regular, ruim/muito ruim).

A partir das perguntas relacionadas à cessação de tabagismo, os sujeitos

foram categorizados em dois grupos (figura 1): Grupo A: indivíduos que pararam de

fumar (n=10.258); Grupo B: indivíduos tabagistas atuais que tentaram parar de fumar

sem sucesso (n=3.981). Esta foi considerada a variável dependente do estudo.

É importante ressaltar que para a presente análise, não foi considerado o

acesso a serviço de saúde para tratamento, uma vez que, na PNS, os tempos de

referência para o ex tabagismo e procura por serviços de saúde eram diferentes

(respectivamente: “sem período definido” e “nos últimos 12 meses”).

Análise estatística

A partir da frequência do status atual de tabagismo, foram geradas frequências

absolutas e relativas para cada variável independente, e testadas uma a uma quanto

à associação com os desfechos, através do teste de qui-quadrado de Pearson. Foi

adotado o nível de significância estatística de 5%. A partir da análise bivariada, foi

realizada modelagem por regressão logística binária, cujo desfecho foi ter conseguido

parar de fumar, uma vez que houve uma tentativa de cessação em algum momento.

Para avaliar o ajuste do modelo alternativo testado, estabeleceu-se a análise

das estatísticas de máxima verossimilhança, comparando-se o modelo nulo e o

modelo alternativo (que incluía as variáveis independentes uma a uma pelo método

92

Stepwise Forward). Foram obtidas razões de chance brutas e ajustadas com

intervalos de confiança de 95% para as variáveis significativas e, por fim, foi avaliada

a qualidade de ajuste dos modelos.

Ressalta-se que, por se tratar de dados públicos e sem qualquer identificação

dos sujeitos entrevistados, dispensa-se a aprovação de Comitê de Ética em

Pesquisa (CEP).

PNS (morador

selecionado) N=60.202

Nunca fumou n=41.215

Ex-fumante n=10.258 (Grupo A)

Fumante atual

n=8.729

Tentou parar de fumar n=3.981

(Grupo B)

Nunca tentou

parar de fumar

n=4.748

Figura 1: Representação dos grupos de estudo para sucesso e fracasso na tentativa parar de fumar.

RESULTADOS

O grupo em que houve sucesso na tentativa de parar de fumar é composto

predominantemente por adultos entre 40 e 59 anos, do sexo masculino, solteiros,

com baixa escolaridade, não brancos, classe socioeconômica C e residentes em

meio urbano. A prevalência de acidente vascular cerebral (AVC) foi de

aproximadamente 2,7%. Já para doenças pulmonares obstrutivas crônicas (DPOC),

observou-se a ocorrência de 3,0%; para câncer de pulmão, 0,1%; e para infarto

agudo do miocárdio (IAM), 2%. Para a auto-avaliação de saúde, 54,2% referiram

muito bom/bom estado de saúde (tabela 1). Em geral, havia mais pessoas sem

qualquer convívio com fumantes dentro de casa, e com acesso anterior a

propagandas anti-tabagismo. No entanto, a grande maioria refere não ter convívio

diário com outros fumantes no domicílio.

Quando comparados, os grupos que conseguiram ou não parar de fumar,

possuem diferença significativa para faixa etária, estado civil, escolaridade, raça,

93

classe socioeconômica, situação censitária, o relato de diagnóstico de AVC e IAM,

bem como o acesso à informação (pró e contra o uso do tabaco), bem como convívio

com pessoas fumantes dentro de casa (todas com p<0,001) (tabela 2).

Os resultados para os modelos de regressão logística para sucesso/fracasso

na tentativa de parar de fumar mostram, num primeiro momento, que há uma

associação direta com a idade, sendo a chance de ter parado de fumar maior em

idades mais avançadas, com gradiente para as categorias (p de tendência<0,001),

chegando a ser 4,7 vezes maior que no grupo mais idoso. Ou seja, quanto maior a

idade, maior a chance de ter conseguido parar de fumar. Esta associação se

manteve mesmo após o ajuste pelas outras variáveis, considerando o potencial

confundimento com a ocorrência de doenças crônicas (p de tendência = 0,005),

sendo aproximadamente 2,7 vezes maior no grupo mais velho. Associação direta foi

encontrada também para o estado civil, em que as pessoas casadas apresentaram

chance aproximadamente 135% maior de sucesso na tentativa de parar de fumar,

comparado aos solteiros (p<0,001) e, após ajuste, houve redução para 60%. Quanto

à escolaridade, a chance após ajuste de parar de fumar é 19% maior entre aqueles

com nível superior, comparados aos analfabetos e com ensino fundamental

incompleto (p<0,001). A raça, após o ajuste pelas demais variáveis, perdeu

significância estatística (p=0,659). Pertencer a uma classe socioeconômica mais alta

(classe A ou B) aumenta a chance de ter sucesso em parar de fumar de 84% e, após

o ajuste, 49% mantendo a significância estatística (p<0,001). Para a situação

censitária, observou-se que residir em ambiente urbano aumenta a chance de obter

sucesso na cessação de tabagismo (OR=1,07; p<0,001).

A história prévia de doenças crônicas não apresentou diferença significativa

para o sucesso na tentativa de parar de fumar (AVC e IAM, respectivamente, com

p=0,593 e p=0,066) (tabela 3). É importante ressaltar que particularmente a

associação se mostrou consistente para o sucesso na cessação e o acesso à

publicidade pró tabaco (OR=1,74, p<0,001), e principalmente à informação antitabaco

(OR=3,30, p<0,001).

94

Tabela 1: Perfil da amostra do estudo segundo variáveis demográficas e de saúde. Pesquisa Nacional de Saúde, Brasil, 2013.

Grupo Variáveis Categorias n %

Demográficas

Faixa Etária < 24 anos 876 6,1

25 - 39 Anos 3515 24,7

40 - 59 Anos 5896 41,4

60 anos e mais 3952 27,8

Sexo Masculino 7496 52,6

Feminino 6743 47,4

Estado Civil Casado 5660 39,7

Separado/viúvo 2791 19,6

Solteiro 5788 40,7

Escolaridade 1 8036 56,4

2 1855 13,0

3 3090 21,7

4 1258 8,9

Raça Branco 5463 38,4

Não Branco 8776 61,6

Classe Socioeconômica A/B 3143 22,1

C 5828 40,9

D/E 5268 37,0

Situação Censitária Urbano 11281 79,2

Rural 2958 20,8

Condições Tabaco Dependentes

AVC Sim 384 2,7

Não 13855 97,3

DPOC Sim 423 3,0

Não 13816 97,0

Câncer de Pulmão Sim 13 0,1

Não 14226 99,9

IAM Sim 284 2,0

Não 13955 98,0

Convívio com fumante no domicílio

Não 10361 72,8

Eventualmente 819 5,8

Diariamente 3059 21,5

Acesso à informação

Pró-Tabaco Sim 4439 31,2

Não 9800 68,8

Anti-Tabaco Sim 10979 77,1

Não 3260 22,9

Auto avaliação de saúde

Muito bom /Bom 7713 54,2

Bom 5068 35,6

Regular/ Ruim 1458 10,2

Total

14239 100,00

95

Tabela 2: Distribuição da amostra do estudo por características demográficas e de saúde, segundo cessação do tabagismo. Pesquisa Nacional de Saúde, Brasil, 2013.

Grupo Variáveis Categorias

Parou de fumar

Não Sim p valor

n % n %

Demográficas

Faixa Etária < 24 anos 387 9,7 489 4,8 <0,001

25 - 39 Anos 1306 32,8 2209 21,5

40 - 59 Anos 1721 43,2 4175 40,7

60 anos e mais 567 14,3 3385 33,0

Sexo Masculino 2096 52,7 5400 52,6 0,999

Feminino 1885 47,3 4858 47,4

Estado Civil Casado 1144 28,7 4516 44,0 <0,001

Separado/viúvo 674 16,9 2117 20,6

Solteiro 2163 54,4 3625 35,4

Escolaridade 1 2295 57,6 5741 56,0 <0,001

2 592 14,9 1263 12,3

3 856 21,5 2234 21,7

4 238 6,0 1020 10,0

Classe socioeconômica

A/B 646 16,2 2497 24,3 <0,001

C 1634 41,0 4194 40,9

D/E 1701 42,8 3567 34,8

Raça Branco 1373 34,5 4090 39,9 <0,001

Não Branco 2608 65,5 6168 60,1

Situação Censitária Urbano 3070 77,1 8211 80,0 <0,001

Rural 911 22,9 2047 20,0

Condições Tabaco

Dependentes

AVC Sim 78 2,0 306 3,0 <0,001

Não 3903 98,0 9952 97,0

DPOC Sim 133 3,3 290 2,8 0,109

Não 3848 96,7 9968 97,2

Câncer de Pulmão Sim 1 0,1 12 0,2 0,129

Não 3980 99,7 10246 99,8

IAM Sim 50 1,3 234 2,3 <0,001

Não 3931 98,7 10024 97,7

Convívio com fumante no domicílio

Não 1583 39,8 878 85,6 <0,001

Eventualmente 319 8,0 500 4,9

Diariamente 2079 52,2 980 9,6

Acesso à informação

Pró-Tabaco Sim 1857 46,6 2582 25,2 <0,001

Não 2124 53,4 7676 74,8

Anti-Tabaco Sim 3700 92,9 7279 71,0 <0,001

Não 281 7,1 2979 29,0

Auto avaliação de saúde

Muito bom /Bom 2194 55,1 5519 53,8 0,370

Regular 1389 34,9 3579 35,9

Ruim / Muito Ruim 398 10,0 1060 10,3

Total 3981 27,95 10258 82,05

96

Especialmente destaca-se a associação com o convívio diário com outros

tabagistas no ambiente domiciliar, em que a associação foi bastante superior aos

outros fatores, com uma chance quase 9 vezes maior de parar de fumar quando não

há convívio íntimo com outros fumantes, mesmo quando controlada por outras

variáveis.

DISCUSSÃO

O tabagismo vem declinando ao longo das últimas décadas. Segundo a

Pesquisa Nacional de Saúde e Nutrição de 1989 e a Pesquisa Mundial de Saúde de

2003, a prevalência de tabagismo na população adulta brasileira diminuiu em 35%

com uma média de 2,5% ao ano, passando de 34,8% em 1989 para 22,4% em

200317. O Global Adult Tobacco Survey ou Pesquisa Especial de Tabagismo (PETab-

2008), um módulo suplementar à Pesquisa Nacional de Amostras por Domicílios

(PNAD), sugere que esta redução foi sustentada, uma vez que a prevalência de

tabagismo estimada por esta pesquisa foi de 17,2%, sendo 21,6% de homens e

13,1% de mulheres com 15 anos de idade ou mais18-20. Dados do Vigitel, inquérito

realizado por telefone representativo dos residentes em capitais brasileiras, em

período equivalente a este (2006 a 2009), sugerem, a diminuição na prevalência do

tabagismo para homens (de 19,3% para 18,4%) e discreto aumento para as mulheres

(11,7% para 12,4%), considerando o Brasil como um todo21.

Esse declínio deve-se em grande parte à cessação embora haja ainda no

Brasil um número escasso de estudos nacionais ou de larga escala com estimativas

de ex-fumantes. Dados que permitem o cálculo da cessação estão disponíveis no

Brasil somente nas últimas duas décadas. O Inquérito Domiciliar sobre

comportamentos de risco e morbidade referida de doenças e agravos não-

transmissíveis, realizado entre 2002 e 2003 pelo Ministério da Saúde estimou a

cessação, através de um índice que considerava fumantes atuais e ex-fumantes, em

16 capitais brasileiras, tendo variado nas cidades estudadas de 44,0% (em João

Pessoa) a 58,3% (em Campo Grande), sem apresentar, contudo, um padrão

específico entre as regiões do país22. Já em 2008, através de dados da PETab,

observou-se que a proporção de ex-fumantes diários fo de 14,1%. Entre aqueles que

não fumam atualmente, 46,9% referem ter fumado no passado, regular ou

eventualmente23.

97

Tabela 3: Medidas de associação do modelo de regressão logística para o sucesso na cessação de tabagismo entre os que tentaram parar de fumar, segundo variáveis demográficas e de saúde. Pesquisa Nacional de Saúde, Brasil, 2013.

Grupo Variáveis Categorias OR bruta (IC95%) p valor OR ajustada (IC95%) p valor

Demográficas

Faixa Etária < 24 anos 1 <0,001 1 0,005

25 - 39 Anos 1,34 (1,15 – 1,56) 1,02 (0,85– 1,22)

40 - 59 Anos 1,92 (1,66 – 2,22) 1,30 (1,08 – 1,56)

60 anos e mais 4,72 (4,02 – 5,54) 2,75 (2,24 – 3,38)

Estado Civil Casado 2,35 (2,17 – 2,56) <0,001 1,60 (1,43 – 1,77) 0,112

Separado/viúvo 1,87 (1,69 – 2,07) 1,04 (0,91 – 1,19)

Solteiro 1 1

Escolaridade 1 1 <0,001 1 0,426

2 0,86 (0,76 – 0,95) 0,98 (0,85 – 1,12)

3 1,04 (0,95 – 1,14) 1,05 (0,92 – 1,20)

4 1,71 (1,48 – 1,99) 1,19 (0,96 – 1,47)

Raça Branco 1,26 (1,17 – 1,36) <0,001 1,01 (0,91 – 1,10) 0,659

Não Branco 1 1

Classe socioeconômica

A/B 1,84 (1,66 – 2,04) <0,001 1,49 (1,26 – 1,77) <0,001

C 1,22 (1,13 – 1,33) 1,22 (1,10 – 1,36)

D/E 1 1

Situação Censitária

Urbano 1,19 (1,09 – 1,30) <0,001 1,07 (1,01 – 1,18) 0,024

Rural 1 1

Condições Tabaco Dependentes

AVC Sim 1,54 (1,20 – 1,98) <0,001 1,09 (0,80 – 1,47) 0,593

Não 1 1

IAM Sim 1,83 (1,35 – 2,50) <0,001 1,40 (0,98 – 2,01) 0,066

Não 1 1

Convívio com fumante no domicílio

Não 11,76 (10,87 – 12,91) <0,001 9,65 (8,74 – 10,65) <0,001

Eventualmente 3,32 (2,83 – 3,90) 3,09 (2,61 – 3,66)

Diariamente 1 1

Acesso à informação

Pró-Tabaco Sim 2,60 (2,41 – 2,81) <0,001 1,74 (1,58 – 3,82) <0,001

Não 1 1

Anti-Tabaco Sim 5,93 (4,74 – 6,13) <0,001 3,30 (2,86 – 3,82) <0,001

Não 1 1

98

É importante notar que a PETab foi o primeiro inquérito nacional com

representatividade que procurou analisar os fatores associados à cessação24. A

comparação entre dados da PNAD e análises mais recente da PNS24,25 permitem

dizer que entre 2008 e 2013 o Brasil manteve o declínio na prevalência de tabagismo,

e que esta tendência guarda relação com as políticas de incentivo à cessação,

especialmente com o aumento de impostos e preços dos produtos derivados do

tabaco, advertências sanitárias nos maços de cigarros, proibição de fumar em

ambientes públicos fechados e proibição da propaganda e patrocínio. Além disso, há

uma ocorrência maior de pessoas fumantes atuais que fizeram uma tentativa de

parar de fumar no passado recente, e a cessação tem aumentado mesmo nas

categorias em que elas eram mais baixas, tais como homens, pessoas de baixa

escolaridade e jovens24.

O presente estudo identificou que, quando ajustadas pelas variáveis

sociodemográficas, a associação entre o sucesso na cessação do tabagismo e as

doenças tabaco-relacionadas perde sua significância estatística. Ainda, a associação

com a auto-avaliação de saúde mostrou-se não significativa desde a análise

bivariada. Esse achado contraria o que tem sido observado na literatura em que a

cessação, em especial após os 40 anos, apresenta uma relação estreita com

adoecimento. A explicação mais plausível seria a ocorrência de viés de sobrevida

seletiva, ou seja, a perda de pessoas doentes por morte ou por não terem respondido

o questionário levando a subestimação da relação entre adoecimento e cessação". É

ainda possível que as pessoas tenham parado devido a ocorrência de sintomas que

antecedem agravos crônicos – tais como tosse, cansaço e outros – sem ainda terem

o diagnostico clinico da doença. Uma outra explicação que também encontra

respaldo na literatura é de que a cessação guarda maior relação com fatores

contextuais de vida (expressos pelas variáveis demográficas) do que a influência do

diagnóstico de alguma doença ou a auto-percepção de saúde. Ainda, é provável que

haja um viés de sobrevida seletiva, uma potencial limitação de inquéritos de uma

forma geral.

Uma vez que o efeito contextual parece ser importante na determinação da

cessação, cabe destacar a diferença na cessação entre os ambientes urbano e rural.

Estudos internacionais têm apontado preocupação em mensurar possíveis diferenças

na prevalência de tabagismo entre os ambientes urbanos e rurais para então elaborar

estratégias específicas para promover a cessação em cada uma delas. Na China,

99

estatísticas de 2009-2010 apontavam que 51% da população de cerca de 1,3 bilhões

de pessoas moravam em ambientes rurais e a prevalência de tabagismo nesta era de

29,8% versus 26,1% da população urbana. Acredita-se que, devido ao fato de em

ambientes rurais existir uma predominância de trabalho na agricultura, a prevalência

de tabagismo chegaria até em 60% nestes locais, e poucos estudos apontam como

se desenvolve o comportamento tabágico e a cessação neste grupo populacional em

particular26,27.

Dentro do contexto urbano, as melhores tendências temporais de queda na

prevalência e aumento na cessação foram na faixa etária de idosos (60 anos e mais),

entre pessoas de renda mais alta e brancos. Tal fato pode ser devido a uma maior

facilidade no acesso a intervenções para promover a cessação tabágica, como

aconselhamento de profissionais de saúde e tratamento farmacológico e com

terapias contra a dependência da nicotina28.

A recaída é um fenômeno natural e comum no ciclo de qualquer dependência,

sendo frequente ocorrer três a dez tentativas até obter a abstinência tabágica

definitiva. A mudança temporária de um comportamento indesejado é mais fácil do

que a respectiva manutenção, adotada em longo prazo como estilo de vida29. O apoio

social (cuja relação pode ser observada, por exemplo, na associação da cessação e

o estado civil), uso de medicamentos, terapia cognitivo-comportamental, seguimento

presencial ou telefônico após abordagem intensiva são estratégias fundamentais para

a prevenção de recaídas30.

As políticas educativas voltadas a ampliar conhecimento sobre os malefícios

associados ao fumo podem ajudar a promover a cessação ou impedir a iniciação,

reforçando as normas sociais contra o tabagismo. Assim a propaganda que

associava imagens sociais positivas ao tabagismo contribuiu para a crescente

prevalência há cerca de 30-40 anos atrás, a divulgação dos efeitos maléficos do

tabagismo tende a reforçar seu declínio31-33. A importância de medidas educativas e

informação sobre os malefícios dos cigarros foram avaliadas por Levy et al, que

mostraram que 6% do declínio do tabagismo no Brasil de 1989 a 2008 pode ser

atribuível a medidas educativas e 8% as advertências sanitárias nos maços de

cigarros20.

Estudo recente apontou que os fumantes expostos às advertências sanitárias

nos 30 dias anteriores a pesquisa, quando comparados aos controles, eram 58%

mais propensos a usar os serviços disponíveis de cessação do tabagismo. Vale

100

ressaltar que este estudo utilizou um desfecho primário observado diretamente

(participando de um grupo de cessação do tabagismo) e não dependia apenas do

auto-relato do participante34.

A convivência com outros fumantes é uma barreira significativa à cessação do

tabagismo35. De fato, a mais recente revisão sistemática que examinou um conjunto

de evidências relacionadas à exposição involuntária à fumaça do tabaco, encontrou

associação positiva entre o convívio com fumante e ser fumante, suscetibilidade para

tabagismo, iniciação e dependência, e associação negativa para a cessação36.

Considera-se que o fumo passivo pode ser um proxy para as pressões e sugestões

sociais de incentivo ao comportamento coletivo, de forma que a cessação será mais

bem-sucedida onde esta pressão for menor (portanto, onde não há convívio íntimo

com outros fumantes) 37.

Acredita-se que a cessação em pessoas que não convivem com outros

fumantes tenha a ver com a estigmatização. A estigmatização cultiva um sentimento

público desfavorável em relação aos fumantes e estabelece uma norma social anti-

tabagismo. Além disso, o sentimento negativo do público contra os fumantes

encontra-se positivamente associado à intenção de cessação38. É importante

ressaltar que esta relação é tão forte que, perante ela, outras variáveis reconhecidas

pela literatura, como o sexo, a faixa etária e a escolaridade perdem a força de

associação, ou mesmo a significância estatística, conforme pode-se observar no

presente estudo.

Finalmente, vale lembrar que o Brasil, ao assinar a Convenção Quadro para o

Controle do Tabaco (CQCT) da Organização Mundial de Saúde (OMS), se

comprometeu a proteger a saúde de sua população através do controle da epidemia

de tabagismo39. São exemplos dos desdobramentos desta política a promulgação da

Lei no 12.546/201140, sobre ambientes livres de tabaco e sobre a taxação dos

produtos tabaco-relacionados; e o Decreto Presidencial nº 8.262/201441, que

regulamentou essas medidas. Sendo assim, a OMS elaborou um plano de políticas

em 2008, refletindo os interesses da CQCT e do Plano de Ação para Prevenção e

Controle de Doenças não Transmissíveis, denominado MPOWER. Este consiste em

seis intervenções que deverão ter continuidade no país para que se consiga

prevalências ainda menores do uso do tabaco e que buscam: monitorar indicadores-

chave do consumo do tabaco (Monitor); proteger a população contra a fumaça do

tabaco (Protect); oferecer ajuda para a cessação do fumo (Offer); advertir sobre os

101

malefícios do tabagismo (Warn); proibições sobre promoção e marketing (Enforce) e

aumentar os impostos de derivados do tabaco (Raise)20. Todas estas ações vão ao

encontro das tentativas de redução do tabagismo previstas na Política Nacional de

Promoção da Saúde42.

O presente estudo possui como principais limitações. Além do fato de se tratar

de um inquérito – e, portanto, sujeito a viés de sobrevivência dos entrevistados – é

importante destacar que não foi definido um período para os ex-fumantes. Desta

forma, o grupo que parou de fumar pode ter realizado uma ou diversas tentativas, e

elas podem ter ocorrido nos últimos 12 meses ou num tempo anterior ao período de

referência da pesquisa. Ainda assim a análise possui evidências importantes que

qualificam o estudo. Em especial, destaca-se a relação entre convívio com outros

fumantes e a cessação, cuja magnitude torna esta associação inequívoca.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

O estudo apresenta evidências de que as politicas de controle do tabaco

apoiadas pela CQCT vem obtendo sucesso no sentido de estimular a cessação a

partir de medidas que informam a sociedade sobre os malefícios causados pelo

consumo de produtos derivados do tabaco e que reduzem a aceitação social do

tabagismo. Mostram ainda a importância de que as abordagens ao fumante envolvam

toda a família, já que o convívio com fumantes pode exercer uma forte influência

contrária a cessação do tabagismo.

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106

6 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Esta pesquisa procurou estudar a associação entre a área de localização do

domicílio (urbana e rural), a situação de tabagismo e condições associadas no Brasil.

Observou-se que há uma prevalência de tabagismo maior nos locais menos

influenciados pelo ambiente urbano. Em oposição a isso, a cessação de tabagismo é

maior nos locais mais urbanizados. Estas associações possuem um gradiente, de

forma que, a medida que o ambiente se torna mais urbano, nas categorias de

classificação de urbanidade do ambiente, a prevalência de tabagismo diminui e a

cessação aumenta.

Ao analisar o perfil destas populações, pode-se perceber que a população

mais urbana é formada por um padrão mais feminino, idade mais avançada, com

maior escolaridade e com maior prevalência da cor branca. Esta caracterização

corrobora a hipótese de que é importante compreender o contexto urbano-rural na

determinação do padrão de consumo de derivados do tabaco e da cessação do

hábito de fumar. Entretanto, é importante destacar que o ambiente (rural ou urbano)

traduz, na verdade, um perfil populacional distinto, e esta composição tem relação

direta com o hábito tabágico.

Ao selecionar o grupo composto apenas por fumantes atuais, e classifica-los

entre quem tentou e não tentou parar de fumar, foi possível conhecer qual é o perfil

do grupo que é levado a tentar parar de fumar e, principalmente, o grupo que sequer

tentou e que, portanto, demonstra resistência em cessar o hábito. Desta forma,

apreende-se que o grupo que não tentou parar de fumar é caracterizado por homens

de renda média e alta, com alta escolaridade, mais velhos, sem história prévia de

doenças crônicas relacionadas ao tabaco e que se veem com um bom estado geral

de saúde. Isto faz crer que pessoas com este perfil tem uma menor chance de buscar

os serviços de saúde para tentar parar de fumar. É importante destacar que este

perfil faz supor que a principal razão que leva as pessoas a tentar parar de fumar é

quando elas conseguem perceber efeitos nocivos do fumo em sua saúde, traduzidos

por uma autoavaliação de saúde ruim e a presença de comorbidades. É importante

citar que, nesta análise, as variáveis demográficas explicaram a tentativa de parar de

fumar, e que a situação censitária (urbano ou rural) não foi preditora desta condição.

Ou seja, residir num ambiente mais urbano não foi decisivo para fazer os indivíduos

tentarem parar de fumar.

107

Finalmente, quando avaliados todos os indivíduos que tentaram parar de

fumar, e comparados aqueles que obtiveram sucesso e aqueles que não obtiveram,

analisar as características que acabam por definir as razões da falha na tentativa. Em

geral, o grupo que tentou parar de fumar é, em sua maioria, composto por homens

adultos, solteiros, com baixa escolaridade, classe social mais baixa, não brancos e

residentes em meio urbano. Entretanto, a chance maior de ter parado de fumar está

no grupo mais velho, majoritariamente casados, com alta escolaridade, pertencentes

à classe social mais alta e residentes em meio urbano. Ao contrário da análise

anterior, o ambiente urbano foi decisivo para o sucesso da tentativa. Ou seja, a

situação censitária não determina a decisão de tentar parar de fumar, mas influencia

no sucesso da tentativa. Ou seja, supõe-se que o efeito contextual do ambiente

traduza não só o efeito da moradia (e características físicas do ambiente), mas

relaciona-se ao acesso, seja aos meios para ser estimulado e obter os produtos

derivados do tabaco, através de propagandas pró-tabaco, seja o acesso às

campanhas de estímulo a parar de fumar e aos serviços de saúde com

disponibilidade de tratamento para a cessação.

O sucesso do Brasil nas políticas de redução da prevalência de tabagismo,

num primeiro momento, pode ser atribuído a eficácia das ações, e seu impacto

ocorreu de forma positiva em uma população onde a prevalência do tabagismo era

alta. Num segundo momento, a fim de garantir a efetividade das ações, é importante

considerar as diferenças nos perfis de quem consegue parar de fumar, de quem tenta

e não é bem-sucedido, e quem sequer tenta parar de fumar, para que as ações

promovidas sejam diferenciadas. É preciso que o serviço de saúde esteja atento,

num primeiro momento, a este público, de forma a garantir a continuidade e o acesso

ao tratamento para a cessação de forma a aumentar o sucesso nas tentativas. Em

um segundo momento, é importante elaborar estratégias de sensibilização ao grupo

que sequer tentou parar de fumar, para que se possa compreender as razões que

levam este grupo a manter o hábito e não ter a intenção de parar de fumar. Desta

forma, garante-se a manutenção do princípio de equidade do Sistema Único de

Saúde.

108

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