Novo Texto Tratamento Lesao

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TEXTO X TRATAMENTO DE FERIDAS, CURATIVOS E COBERTURASRita de Cassia Giro Alencar1 Lauriana Medeiros e Costa2 I. INTRODUO A pele considerada o maior rgo humano, medindo cerca de 1,5 a 2,0 m no adulto mdio. Representa 15% do peso corpreo e realiza as seguintes funes: proteo do corpo contra o ambiente externo; funciona como barreira qumica e mecnica para os tecidos subjacentes; participa da termorregulao; excreta gua e eletrlitos; colabora na sntese de vitamina D; atua como rgo sensorial vital para a percepo de presso, dor e temperatura (PIANUCCI, 2004). O corpo sempre teve grande importncia para o Homem, atravs dos tempos. Os Gregos, Romanos e Egpcios sempre cultivaram a beleza e cuidados especiais eram dispensados a pele para que ela se mantivesse saudvel e bela. Eram utilizados banhos com leite de cabra, essncias e leos extrados de plantas e flores, segundo os padres da poca. Doenas de pele como Hansenase, eram causas de segregao familiar e social, descritos nos escritos bblicos de diversas religies. Ainda hoje provocam rejeio e preconceito para os portadores de leses cutneas. H referncias de vrios estudiosos sobre sentimentos concebidos por profissionais de sade, como raiva, repulsa, medo de contgio, depresso, em relao s pessoas portadores de leses de pele, que influenciam diretamente na qualidade da assistncia durante o tratamento dessas leses, DOMANSKY apud BORGES et al (2001). Esses sentimentos negativos acarretam no portador de feridas, alteraes pessoais que vo desde a frustrao pela dependncia em relao aos outros, pela incapacidade de cuidar de seu prprio corpo; pelo incio de um processo de perda de auto-estima; pela degradao da auto imagem; at a desagregao da personalidade ocasionando quadros psiquitricos graves. Embora os avanos nas reas de cirurgia plstica, esttica e reparadora, bem como na rea da cosmtica, tem oferecido condies de melhoria na auto-imagem, as condies scioeconmicas da maioria das pessoas, no permite o acesso a esses benefcios. Na atualidade, portanto o tratamento de feridas tem uma abordagem ampla e multiprofissional, na preservao e manuteno da integridade da pele, bem como no tratamento de suas leses. II. ANATOMIA DA PELE Estudar o tecido Epitelial no simples. Requer dos profissionais que atuam na rea de sade, conhecimento das peculiaridades e alteraes relacionadas as alteraes do corpo, a idade do indivduo, dos estados orgnicos, alm dos agentes e fatores externos e internos que influenciam a pele. 1 2

A pele tambm chamada de tegumento, tem trs camadas, a saber: Epiderme, ou camada externa; Derme ou crion; Hipoderme, ou tecido celular subcutneo.

Enfermeira, Mestre, Docente da Escola de Enfermagem de Natal - UFRN. Enfermeira, Doutoranda em Enfermagem, Docente da Escola de Enfermagem de Natal UFRN.

Na figura a seguir so apresentadas as camadas da pele:

Figura 1: Camadas da pele Fonte: BRASIL. Ministrio da Sade. Manual de Condutas para lceras neurotrficas e traumticas. Braslia: Ministrio da Sade, 2002. p. 10

Epiderme - camada superficial, bem fina com a variao de 0.004 mm nas plpebras, a 1.6 mm, nas regies palmares e plantares. formada por um epitlio queratinizado e escamoso, sem vascularizao. Possui duas sub-camadas: camada crnea, mais externa; camada basal, mais interna. A Constituio da Epiderme formada pelas clulas queratincitos, que formam a camada crnea (mais externa). A Camada morta, mais superficial formada por queratina, ou serve de barreira para os germes, alm de ser quase impermevel gua. O seu PH, pode ser cido ou neutroalcalino. Outras clulas da Epiderme so os melancitos, que so responsveis pela sntese da melanina, que determina a cor da pele e sua proteo contra a ao dos raios ultravioletas. Outro componente da epiderme so as clulas de Langerhans, que tem a funo imunolgica. Existe ainda as clulas de Merkel, com envolvimento na sensibilidade ttil (VALENTE, 1997). Derme Camada mais profunda e espessa de 1 a 4 mm. composta por fibras colgenas e fibroblastos, possuem vascularizao sangnea, nervos sensitivos: Ttil, Trmico e Doloroso. Nesta camada tem folculos pilosos, os msculos eretores dos plos e as glndulas sebceas. Possui ainda as fibras: colgenas (95% da derme) elsticas (constitudas de fibrina) e fibras reticulares. Estas formam um gel que do resistncia a pele nos traumas mecnicos, como compresso e estiramento (PORTO, 2000). Hipoderme ou Panculo adiposo ou tecido areolar ou tecido celular subcutneo: Terceira camada da pele. constitudo por tecido adiposo e glndulas sudorparas. Possui terminaes nervosas e vasos sangneos. um tecido frouxo com maleabilidade e elasticidade, excetuando-se nas regies palmares, plantares e dedos. Sua espessura varia entre 0.5 mm a 3 ou 4 mm, fazendo uma barreira entre o meio interno e externo. Alguns elementos da pele devem ser observados para detectar normalidade ou anormalidade, so eles: colorao, integridade, ou continuidade, umidade, textura, espessura, temperatura, elasticidade, mobilidade, turgor, sensibilidade e presena de leso.

Colorao - mostra a quantidade de melanina e variam, segundo Porto (2000) em: Normal levemente rosada em indivduos brancos. Na pele escura essa caracterstica dificultada. As alteraes da colorao, so: palidez, vermelhido, ou eritrose, cianose, ictercia, albinismo, bronzeamento solar, urticria e outros. Integridade - varia de acordo com os agentes, desde os patolgicos at os traumticos, abrasivos e causticantes. Umidade, Textura e Espessura da Pele - So indicadores de disfuno orgnica A pele mantm-se mida e pode eliminar at 4 litros de suor em uma hora. Esta umidade est diminuda nos idosos, pessoas com distrbios renais, intoxicaes, avitaminoses A e desidratao. Quanto a pele pode ser spera, fina ou enrugada, de acordo com a idade, estilo de vida, distrbios hormonais, perda de peso, etc. Temperatura - varia de 30 ou 35C, dependendo do local, meio ambiente, estado emocional, sono e ingesto alimentar. So relevantes na regulao da temperatura, os corpsculos de Krausse, localizados na derme. Elasticidade e Mobilidade da Pele So avaliadas simultaneamente, que compreende a capacidade de distender-se e deslocar-se, sobre planos profundos das reas. Esses dois elementos no so essenciais no processo de cicatrizao das feridas, mas ajudam muito, nos externos de pele. Turgor - um indicador de hidratao ao se efetuar uma prega na pele, com os dedos, o que se desfaz rapidamente, quando solta. Sensibilidade - constituda de quatro modalidades: dor, calor, frio e tato, mantido por terminaes nervosas. Outras estruturas da pele so os vasos sangneos superficiais e profundos, localizados a partir da derme, pois a epiderme no vascularizada, sendo nutrida por substancias vindo da derme. Os vasos linfticos tambm fazem parte da estrutura da pele, formando um plexo linftico profundo na camada dermo-hipodrmica. A pele formada por musculatura lisa, que constitui os msculos eretores dos pelos os dartos escrotais e a musculatura dos mamilos. O outro tipo de msculo da pele o estriado, encontrado no pescoo e na face, este responsvel pelas expresses faciais de mmicas. Os ltimos componentes da pele so os anexos cutneos: glndulas sudorparas. Sebceas. Os plos e as unhas. As glndulas sudorparas eliminam o suor pelos poros, sendo inodoro e incolor este lquido, mais rico em sais minerais. Algumas destas glndulas eliminam secrees leitosas e odor ftido. Atribudo 'a ao das bactrias. As glndulas sebceas esto em toda a pele e sua secreo denominada sebum e ocorre independente da estimulao nervosa. Os pelos so estruturas filiformes constitudas por queratina, sendo do tipo lanugo, fino e pouco desenvolvido; ou plo terminal - espesso e pigmentado, como cabelo, barba, etc. duram de dois dias a cinco anos no couro cabeludo, eretores dos plos e as glndulas sebceas. Possui ainda fibras: colgenos (95% da derme), elsticas (constitudas de fibrinas e elastina) e fibras reticulares. Estas formas um gel que do resistncia 'a pele nos traumas mecnicos, como compresso e estiramento. III - FERIDAS Conceito: Ferida definida como qualquer leso no tecido epitelial, mucosas ou rgo com prejuzo de suas funes bsicas (UNICAMP, 1999). Causas: Extrnsecas: cirurgias, perfuraes por arma de fogo, arma branca, etc.

Intrnsecas: insuficincia venosa ou arterial, diabetes, doenas degenerativas, entre Classificao das feridas:

outras.

Quanto ao mecanismo de leso: Incisa: quando no h perda de tecido e as bordas so aproximadas, como em inciso cirrgica; Contusa: causada por objeto rombo; Cortocontusa: causada por mordedura; Lacerada: quando a pele rompida por fora externa de grande intensidade, causando sua ruptura irregular, como em casos de amputao traumtica; Perfurante: causada por prego e agulha; Perfurocontusa; causada por projtil de arma de fogo; Trmica: causada por frio ou calor; Iatrognica: reao adversa a uma terapia; Escoriao: quando a pele arrastada sobre superfcie spera, como nos casos de acidente com motocicleta. Quanto ao rompimento das estruturas superficiais: Ferida aberta: sem aproximao de bordos; Ferida fechada: com aproximao de bordos e/ou sutura.

Quanto profundidade da leso: A profundidade de uma leso representa a distncia a partir da superfcie visvel da leso at o ponto mais profundo da base da ferida. Essa classificao faz referncia s camadas da pele que foram atingidas, logo, no se aplica leses fechadas, como as cirrgicas e aquelas com aproximao das bordas. Assim, de uma forma geral pode-se classificar a profundidade de uma leso como: Superficial: quando a leso atinge apenas a epiderme. Perda Parcial de tecido ou Ferida de espessura parcial: quando a leso atinge a epiderme e chega derme. Perda Total de tecido ou ferida de espessura total: quando a leso atinge a epiderme, a derme e o tecido subcutneo ou hipoderme, ou seja, atingiu todas as camadas da pele. Tambm pode ser chegar a msculos, tendes e ossos. Para queimaduras, alm desta classificao tambm pode ser utilizado o termo GRAU, havendo quatro graus para as leses, conforme a profundidade das camadas da pele atingida, como mostrado na figura ao lado:

Fonte: BRASIL. Ministrio da Sade. Manual de Condutas para lceras neurotrficas e traumticas. Braslia: Ministrio da Sade, 2002. p. 17

Contudo, para as lceras por presso, problema bastante comum para o paciente que fica acamada ou faz uso de cadeira de rodas, a classificao da profundida da leso feita em ESTGIOS. Conforme o Protocolo de Preveno e Tratamento das lceras por Presso elaborado pelo Conselho Regional de Enfermagem (COREN, 2010, p. 8), existem quatro estgios da lceras por presso, descrito no quadro a seguir:

Quanto etiologia: Aguda: quando o processo cicatricial acontece de maneira fisiolgica e sem retardo por fatores extrnsecos (presso sobre a leso) ou intrnsecos (doena subjacente, infeco). importante ressaltar que as leses cicatrizam de forma diferente, conforme sua extenso, profundidade, localizao, dentre outros fatores. Desta forma, estabelece-se um tempo mdio de 60 dias para a cicatrizao, contudo, importante conhecer o paciente de forma integral para compreender se a cicatrizao est acontecendo de maneira normal e sem prolongamento de tempo. Como exemplo de feridas agudas, tm-se as de origem cirrgica, as incises, e as de origem no-cirrgica, as queimaduras. Crnica: quando o processo cicatricial retardado por fatores intrnsecos e/ou extrnsecos. O fator mais comum a infeco, pois causa a morte tecidual, retardando a cicatrizao. comum a cronificao nas leses cirrgicas infectadas e com deiscncia (abertura da leso e rompimento dos pontos de sutura), como tambm em leses de origem no cirrgica, como as lceras. Nos anexos deste captulo h um quadro resumo sobre os principais tipos de lceras: lcera arterial; lcera venosa: lcera diabtica; lcera por presso; lcera relacionada umidade; lcera neuroptica (relacionada neuropatia perifrica, como a perda da sensibilidade protetora no diabetes e na hansenase).

Quanto ao grau de contaminao: Limpa: no apresenta inflamao; Limpa contaminada: leso com tempo inferior s 6h entre o trauma e o atendimento e sem contaminao significativa; Contaminada: leso com tempo superior s 6h entre o trauma e o atendimento com presena de contaminantes, mas sem processo infeccioso; Infectada: presena de agentes infecciosos locais e leso com reao inflamatria e destruio dos tecidos

O profissional de enfermagem deve estar atento ao aparecimento de sinais de inflamao e infecco, a saber: Inflamao: processo fisiolgico caracterizado por eritema (vermelhido local), dor, calor (aumento da temperatura local) e edema (inchao local). Infeco: invaso de um tecido normalmente estril por um microorganismo, que leva resposta inflamatria local, ou, em alguns casos, resposta imunolgica manifestada pela formao de anticorpos. A infeco local caracterizada por: processo inflamatrio persistente, sensibilidade persistente, drenagem purulenta, odor ptrido (ftido), calor, ausncia de cicatrizao ou aumento do tamanho da ferida. Quando h infeco sistmica aparece: febre, aumento de leuccitos (clulas de defesa analisadas atravs do hemograma), taquicardia, fadiga, hipotenso e confuso mental. Tambm importante na compreenso e descrio de uma leso, a identificao do tipo de exsudato e do tecido presente na ferida aberta, pois em feridas fechada s existe a visualizao da leso e no de suas estruturas subjacentes. O exsudato material fluido, com clulas que saem dos vasos com alto teor de protena, e materiais slidos. descrito em termo de colorao, quantidade (grande, moderada, pouca), odor (caracterstico ou ftido) e aspecto (fluido ou espesso). Pode ser classificado em: hemorrgico ou sanguinolento, seroso, purulento e serossanguinolento. Os exsudatos seroso e serossanguinolento so considerados normais, o purulento indica infeco e o hemorrgico demonstra rompimento de vasos sanguneos. Conforme o Ministrio da Sade (BRASIL, 2002), uma lcera seca no apresenta exsudato; a lcera ligeiramente mida possui exsudato escasso, no mensurvel; a molhada, com pequena quantidade de exsudato envolve uma rea menor ou igual a 25% de sua cobertura; um exsudato moderado corresponde a uma lcera saturada, com uma drenagem que envolve entre 25% a 75% da cobertura; um exsudato em grande quantidade corresponde a uma lcera banhada de fluidos, com drenagem livre, envolvendo mais que 75% da cobertura. Os tecidos presentes na leso so denominados: Tecido de granulao: composto de capilares e colgeno, apresenta-se com aspecto vermelho, brilhante e mido. Tecido de epitelizao: multiplicao das clulas epiteliais nas bordas da ferida, cor rosa-azulada ou branco-rosado, quando se espalha pela superfcie da ferida tem cor branca rosada. Tecido necrtico: rea isqumica, tecido morto, crosta, de cor preta, marrom, cinzenta ou esbranquiada. Tecido com esfacelos: composto de clulas mortas que se acumulam no exsudato, de cor branca/amarela. Tecido fibrinoso: apresenta cor amarela, de consistncia cremosa, que pode recobrir toda a leso ou parcialmente, sendo mais comum sua deposio sobre o tecido de granulao. Embora a fibrina seja um tecido integrante do processo cicatricial, o seu acmulo em excesso na superfcie da leso, dificulta a absoro do produto aplicado localmente, da porque, algumas vezes, so aplicadas medidas para remoo do excesso de fibrina. Processo da cicatrizao das feridas Borges (2001) e Hess (2002) dividem o processo de cicatrizao em trs fases: fase inflamatria, fase proliferativa e fase de maturao, descritas a seguir: Fase inflamatria ou exsudativa ou de latncia

H uma vasoconstrico que dura de 5 a 20 minuto para ativao do sistema de coagulao sangnea e formao do cogulo

Depois vasodilatao para o extravasamento do plasma e Fagocitose leucocitria no local da leso com o aparecimento de sintomas inflamatrios: edema, eritema, calor e dor. Dura cerca de trs a seis dias

Fase Proliferativa Ou Reepitelizao ou Regenerativa Acontecem os fenmenos: angiognese, deposio de colgeno, formao de tecido de granulao, contrao da ferida e reepitelizao (BORGES, 2001; BLACK, 1993). Na fase proliferativa est presente tambm a epitelizao Dura cerca de 4 a 21 dias; Neovascularizao (angiognese); Formao de colgeno; Contrao da ferida e epitelizao. Fase Reparativa ou de maturao H o amadurecimento da ferida resultante do fortalecimento e modelagem das fibras de colgeno. A cicatriz reduz de tamanho, afina-se e perde o tom de vermelho intenso. Pode caracterizar-se pela hiperpigmentao ou hipopigmentao; Ao final da cicatrizao, somente 80% da fora tecidual original so recuperados, (EAGLSTEIN, W.H., apud BORGES(2005). Fase Reparativa ou maturao ltima fase, dura em mdia de 21 dias aps o ferimento h meses ou anos; Diminui a capilarizao e dos fibroblastos; H maturao das fibras de colgeno; Aumenta a resistncia do tecido; Diminui a espessura da cicatrizao.

As etapas descritas sobre o processo de cicatrizao pode ser resumidas no quadro esquemtico que segue:

Figura 2: Processo de Cicatrizao Fonte: BRASIL. Ministrio da Sade. Manual de Condutas para lceras neurotrficas e traumticas. Braslia: Ministrio da Sade, 2002. p. 13

Fatores que Influenciam a Cicatrizao

Fatores sistmicos Tabagismo ato de fumar reduz a tenso de oxignio no sangue e no tecido subcutneo e leva a hipxia tecidual. Idade tecido menos elstico e menos resistente. Feridas idnticas cicatrizam mais rapidamente na criana do que no idoso. Doenas crnicas insuficincia renal insuficincia vascular e diabete reduzem a capacidade de sntese do colgeno M perfuso dos tecidos e oxigenao: anemia e doenas que alteram o fluxo sanguneo; Hormnios: puberdade, menopausa. Alteraes nutricionais - a deficincia deprime o sistema imune e diminui a sntese de tecidos de reparao. Anemia Obesidade - recebem aporte insuficiente de oxignio e nutrientes. Deficincia protica; Hipovitaminoses A e C - levam diminuio da sntese de colgeno. Uso de algumas drogas corticides e hormnios, quimioterpicos e irradiao. Fatores locais Infeco; Ferida ressecada; Edema e obstruo linftica: diminui o fluxo sanguneo; Hemorragia, Hematoma; Corpo estranho: implante de silicone, vlvulas cardacas artificiais;

Tecido necrtico; excesso de fibrina. Hiperatividade do paciente: dificulta a aproximao das bordas da ferida. Mtodos de limpeza e coberturas inadequados.

Tipos de Cicatrizao

Primeira inteno (unio primria): ocorre quando as bordas da feridas so justapostas ou aproximadas, havendo perda mnima de tecido, ausncia de infeco e edema mnimo. Exemplo: inciso cirrgica. Segunda inteno - ocorre perda de tecido, as bordas no podem ser aproximadas, h presena de tecido de granulao para preenchimento de espao morto. Exemplo: rea doadora de enxerto. Essas feridas cicatrizam atravs da migrao e multiplicao, de forma a preencher o leito da ferida, como pode ser observado na figura abaixo:

Figura 3: Fisiopatologia da Cicatrizao por segunda inteno. Fonte: BRASIL. Ministrio da Sade. Manual de Condutas para lceras neurotrficas e traumticas. Braslia: Ministrio da Sade, 2002. p. 12

Terceira inteno (sutura secundria ou primeira inteno retardada): caso uma ferida cirrgica apresente infeco, deixa-se aberta para drenagem do exsudato e o cirurgio proceder a reaproximao dos bordos atravs de nova sutura. Contudo, algumas vezes o tipo de leso no permite nova sutura, seguindo o processo cicatricial aberta.

IV - CURATIVO Conceito: Conjunto de cuidados dispensados a uma leso ou lcera, visando proporcionar segurana e conforto ao doente e favorecer a cicatrizao.

Objetivos: Tratar e prevenir infeces; Eliminar os fatores desfavorveis que retardam a cicatrizao e prolongam a convalescena, aumentando os custos de tratamento; Diminuir infeces cruzadas, atravs de tcnicas e procedimentos corretos. Finalidades: Remover corpos estranhos; Reaproximar bordas separadas; Proteger a ferida contra contaminao e infeces; Promover hemostasia; Preencher espao morto e evitar a formao de seroma hematoma; Favorecer a aplicao de medicao tpica;

Fazer desbridamento mecnico e remover tecido necrtico; Reduzir edema; Absorver exsudato e edema; Manter a umidade da superfcie da ferida; Fornecer isolamento trmico; Proteger a cicatrizao da ferida; Limitar a movimentao dos tecidos em torno da ferida; Dar conforto psicolgico; Diminuir a intensidade da dor. Reduzir edema; Absorver exsudato; Manter a umidade da superfcie da ferida; Fornecer isolamento trmico; Proteger a cicatrizao da ferida; Limitar a movimentao dos tecidos em torno da ferida; Dar conforto psicolgico; Diminuir a intensidade da dor.

Tipos de curativo Uma vez que curativo representa um conjunto de cuidados, deve-se lembrar que nem sempre a ferida, aps ser limpa, necessitar ser coberta com gaze ou outra cobertura, por isso o curativo pode ser classificado em: Oclusivo: oclui a leso, sendo realizado em leso aberta e leso cirrgica (primeiras 48 horas ou enquanto h exsudato). Pode ser: mido: tipo de curativo em que aplicada cobertura para promover a umidade, como soro fisiolgico. Geralmente empregado em leses abertas, pois h exposio das camadas da pele que desidratam e morrem na ausncia de umidade. Segundo Borges (2001), as vantagens do curativo oclusivo mido so: estimular a epitelizao, a formao do tecido de granulao e maior vascularizao na rea da ferida; facilitar a remoo de tecido necrtico e impede a formao de espessamentos de fibrina; servir de barreira protetora contra microorganismos; promover a diminuio da dor; manter a temperatura corprea; evitar a perda excessiva de lquidos; evitar traumas na troca do curativo, (Borges, 2001). Seco: tipo de curativo em que aplicada cobertura seca sobre a leso, empregado em ferida cirrgica, rea de insero de cateter e dreno. Aberto: sem cobertura sobre a leso, realizado em leso cirrgica aps as 48 horas ou quando no h mais exsudato. Compressivo: realiza compresso da leso e rea ao redor da leso (perilesional) no intuito de promover hemostasia (para perda de sangue) ou favorecer o retorno venoso (terapia compressiva). Passivo: aquele que simplesmente oclue e protege a ferida, no valorizando sua atuao e nem as demandas da leso. Ex: gaze. Interativo: aquele que participa no controle ambiental da ferida, favorecendo a restaurao do tecido. Ex: hidrogel, hidrocolide. Bioativo: aquele que estimula diretamente substncias ou reaes de cascata da cicatrizao, como os fatores de crescimento e os cidos graxos essenciais. Caractersticas do curativo ideal para o tratamento de feridas: Promover e manter o meio mido para a cicatrizao;

Permitir trocas gasosas de oxignio, dixido de carbono e vapor de gua; Fornecer isolamento trmico; Ser impermevel; Estar isento de partculas contaminantes; No ser aderente; Ser seguro para uso; Ser aceito pelo paciente; Ser absorvente; Servir para transporte de medicamento; Permitir o monitoramento da ferida; Oferecer proteo mecnica; Manter constante suas propriedades; No ser inflamvel; Ser esterilizvel; Ser confortvel; Estar disponvel; Permitir diminuio do tempo de troca.

Limpeza da leso: O processo de limpeza envolve a remoo de tecidos desvitalizados, restos celulares, exsudato e diminuio da quantidade de microorganismos presentes na leso. Pode ser realizado com gaze umedecida ou por irrigao. Utiliza-se sempre soro fisiolgico, de preferncia levemente aquecido, para evitar perda de calor, algo que desacelera o processo cicatricial. A limpeza mecnica realizada com gazes umedecidas com soro fisiolgico. J a irrigao promovida por jato de soro fisiolgico gerado por seringa de 20mL e agulha de grosso calibre (40x12 ou 25x8) ou frasco de soro furado por agulha de grosso calibre (40x12 ou 25x8). Conforme Brasil (2002), a irrigao pode ser realizada com presso variada, vrias vezes, at a completa retirada de detritos e microorganismos. Para lceras com tecido de granulao faz-se irrigao com pouca presso, sendo contra-indicado utilizar gaze umedecida, pelo risco de gerar sangramento e remover os novos tecidos. J em tecido necrtico possvel utilizar gaze umedecida e/ou irrigao com maior presso, de maneira a estimular sua remoo. Em um sentido prtico, deve-se relembrar que toda limpeza possui sentido, do menos para o mais contaminado, de forma a prevenir a propagao de infeco. Observe os exemplo que seguem para compreender melhor esta questo: Exemplo 1: ferida cirrgica nas primeiras 48 com pontos de sutura = inicia-se a limpeza pela leso, intencionalmente gerada, em seguida, procede-se limpeza da rea perilesional, de cima para baixo, um lado e aps esta, o outro lado. Aps as 48 horas, no havendo exsudato nem outras sinais inflamatrios ou infecciosos, o curativo ser aberto ou o paciente, usando sabonete neutro, far a limpeza da leso durante o banho.

Fonte: HESS, Cathy Thomas. Tratamento de feridas e lceras. Rio de Janeiro: Afonso & Reichamann, 2002, p. 38.

Exemplo 2: ferida aberta, no-cirrgica = inicia-se a limpeza pela rea perilesional com gaze umedecida, de cima para baixo, um lado e depois o outro; em seguida, procede-se limpeza da rea lesional por meio de irrigao. Exemplo 3: leso aberta de formato puntiforme ou arredonda = segue a tcnica geral de leso aberta, contudo a rea perilesional poder ser limpa em sentido de 360, evitando-se que idas e vindas com a gaze possa propagar infeco.

Fonte: HESS, Cathy Thomas. Tratamento de feridas e lceras. 4. ed. Rio de Janeiro: Reichmann & Afonso, 2002, p. 38. Exemplo 4: leso cirrgica infectada ou cicatrizando por terceira inteno = a rea cirrgica de onde procede o exsudato, neste situao, a mais contaminada, logo, ser a ltima na limpeza. Algumas destas leses formam cavidades, esta cavidade pode ser limpa atravs de irrigao com soro fisiolgico em seringa de 20mL com uma sonda adaptada na ponto. Lembrar de no fazer uma presso excessiva nesta limpeza e que o ponto de onde provenier maior quantidade de exsudato dever ser o ltimo a ser tratado, devendo-se tambm, prevenir que as demais regies no sejam contaminadas. A partir destes exemplos possvel demonstrar que o mais importante racionar sobre a prtica, para garantir a segurana do paciente. Tambm oportuno ressaltar que a gaze a ter contato com a leso ou rea perilesional deve ser sempre estril, devendo ser sempre mudado o lado aps a limpeza e/ou ser feita a troca da gaze. J o jato de soro deve ser aplicado de cima para baixo. Aps a limpeza, remove-se o excesso de umidade com gaze seca apenas da rea onde no existe exposio de camadas internas da pele, ou seja, apenas na rea perilesional de feridas abertas, pois a rea lesional dever permanecer mida. Para feridas fechada ou cirrgica, procede-se a secagem na mesma seqncia em que houve a limpeza. Desbridamento a remoo de tecidos desvitalizados, deixando a ferida em condies adequadas para cicatrizao. No fazer em feridas isqumicas secas e em doenas terminais. Mtodos de desbridamento: Cirrgico ou Instrumental Cortante: realizado com uso de tesouras e lmina de bisturi, um procedimento restrito ao mdico ou ao enfermeiro dermatologista. Mecnico: Remoo dos tecidos inviveis do leito da ferida com uso de fora fsica, presso manual ou irrigao. Autoltico: Manter-se a ferida em meio mido, promovido por coberturas oclusivas ou semioclusivas para que o prprio organismo faa a degradao natural com enzimas.

Qumico ou Enzimtico: Degradao dos tecidos necrticos com a utilizao de enzima proteoltica exgena que rompero o colgeno.

Produtos e Coberturas Segundo Brasil (2002), como o termo curativo diz respeito ao tratamento tpico para a leso, designa-se cobertura o produto a ser utilizado para cobrir a leso. Pode ser classificado em: Cobertura Primria: esta em contato direto com o leito da leso, deve ser permevel aos fluidos, no-aderente e impermevel s bactrias; Cobertura Secundria: colocada acima da primria, devendo ter capacidade de absoro e proteo; Cobertura Mista: aquela que possui duas camadas, uma em contato com a leso e outra em contato com o ambiente externo. Existe uma grande variedade de coberturas, sendo a rea que mais avana na dermatologia. A seguir, apresentado em quadro sinttico sobre produtos e coberturas: Quadro: Principais produtos e coberturasPRINCPIOS DO CURATIVO PRODUTOS GENRICOS Limpeza Produtos usados para limpar e remover tecido Soro fisiolgico 0,9%, natural ou morno. desvitalizado Absoro Produtos usados para absorver o exsudado. Pasta, grnulos; Curativos absorventes no aderentes; Curativo composto; Alginatos; Espumas; Hidrocolides; Chumaos; Curativo de carvo com prata. Desbridamento autoltico Processo de desbridamento que Filmes transparentes; utiliza as enzimas do prprio corpo para quebra dos tecidos Hidrocolides; necrticos. Hidrogis. Desbridamento enzimtico Utiliza agentes enzimticos Colagenase; que estimulam a quebra dos tecidos necrticos. Papana. Manter o meio ambiente mido Curativos de baixa aderncia; Tules impregnados e no impregnados com medicamentos; Filmes transparentes; Curativos compostos;Espumas; Hidrocolides; Hidrogis;cidos graxos essenciais. Preencher espaos mortos Alginatos; Tules impregnados e no impregnados de medicamentos; Espumas. Proteo e cobertura de feridos Produtos usados para Gazes comuns; cobrir a ferida e promover proteo do meio ambiente Curativos absorventes no aderentes; externo. Tules impregnados e no impregnados com medicamentos; Bandagens;Chumaos; Hidrocolides; Filmes transparentes. Proteo da pele ao redor cidos graxos essenciais (AGE); Filmes transparentes; Hidrocolides; xido de zinco. Compresso teraputica Bandagens elsticas e inelsticas; Bandagens de camada mltipla; Meias de compresso.

Para maiores informaes sobre coberturas, consulto os anexos deste captulo, onde h um quadro resumo sobre as principais coberturas.

Tipos de enfaixamento: Para a fixao de curativo em membros, trax, abdome e couro cabeludo, muitas vezes necessrio realizar o enfaixamento, ou seja, a aplicao de bandagem, como mostrado nas figuras a seguir:

tratado de enfermagem prtica. 2005. Seqncia de realizao do curativo:

Fonte: POTTER, Patrcia; PERRY, Anne. Grande 3. ed. So Paulo: Santos,

Em sentido geral, para a realizao do curativo necessrio seguir alguns passos: 1. Organizar o ambiente; 2. Acolher o paciente, anotar seus dados e separar material necessrio realizao de seu curativo; 3. Higienizao das mos; 4. Explicar o procedimento ao paciente; 5. Realizar a tcnica de curativo de forma assptica: remover o curativo anterior, realizar limpeza, remover do excesso de umidade, preservar a umidade na rea lesional de feridas abertas, aplicar a cobertura e fixar o curativo 6. Prestar orientaes ao paciente, para favorecer a qualidade de vida; 7. Reorganizar a sala de curativo ou leito da enfermaria, aps o procedimento; 8. Higienizao das mos; 9. Anotar os dados do procedimento. Materiais para realizao do curativo: o Luvas, gorro, culos, jaleco, mscara e calado fechado; o Luvas de procedimento: para remoo do curativo; o Luvas estreis: para a realizao do curativo; o Soro fisiolgico; o Seringa de 20mL e agulhas 40x12 ou 25x8; o Gaze, chumao de gaze e compressa estreis; o Atadura; o Pacote de curativo com pinas

o oo o o

Recipiente para escorrer a irrigao da ferida, tal como balde ou bacia, coberto com saco plstico. Balde de lixo com saco; Esparadrapo ou micropore; Cobertura indicada para o paciente; Lmina de bistury, caso seja necessria a remoo de pontos de sutura;

A seguir, apresentado a ficha de avaliao de desempenho, onde toda a tcnica de curativo descrita, sendo tambm um instrumento para avaliao discente.

FICHA DE AVALIAO DE DESEMPENHO NOME: ATIVIDADE DESEMPENHO Prepara o material necessrio. Coloca o paciente em posio confortvel, preservando sua individualidade. Interroga o cliente quanto a histria do ferimento. Orienta sobre o que ser feito. Lava as mos com gua e sabo.

CURATIVO SIMPLES (ferida cirrgica)

Realiza o curativo, efetuando a limpeza com gaze umedecida, primeiro na rea lesional e depois na rea perilesional. Observa as caractersticas da ferida: extenso, cor, tipo de tecido, edema, dor, calor, rubor e presena de secreo (exsudato). Seca a leso cirrgica e depois a rea perilesional. Caso necessite retirar os pontos de sutura, usar bisturi com pina ou segur-lo na mo dominante com luva estril. A tcnica requer colocar a parte cortante do bisturi voltada para cima, de forma a evitar dano ao tecido. Retiram-se os pontos apenas se houver a visualizao de total aproximao das bordas da leso (2-4 dias pescoo, aps 7 dias no couro cabeludo, 6-10 dias no tronco e extremidades, 8 a 12 dias nas extremidadas). Caso contrrio, pode ser feita a tcnica alternada ou intercalada, em que se retira um ponto e preserva o seguida. Desta forma, a metade dos pontos removida e em dia seguinte, quando estar concluda a aproximao da bordas, os ltimos pontos sero removidos. Aps essa etapa, a limpeza e a secagem so refeitas segundo a seqncia anteriormente descrita. Utiliza cobertura indicada. Fixa o curativo com esparadrapo (pequena rea) ou atadura (leso mais extensa, em membros, trax ou couro cabeludo). Deixa em ordem o material e o local. Higieniza as mos. Registra os dados e cuidados prestados em formulrio prprio: tipo de curativo (aberto, oclusivo, compressivo), caractersticas da leso (tipo de leso, localizao anatmica, odor, exsudato, sinais inflamatrios ou infecciosos), material utilizado, descrio do procedimento e informaes oferecidas ao paciente.

FICHA DE AVALIAO DE DESEMPENHO

NOME: ATIVIDADE

DESEMPENHO Prepara o material necessrio. Coloca o paciente em posio confortvel, preservando sua individualidade. Interroga o cliente quanto a histria do ferimento. Orienta sobre o que ser feito. Lava as mos com gua e sabo.

CURATIVO

SIMPLES (ferida nocirrgica)

Realiza o curativo, efetuando a limpeza da rea perilesional com gaze umedecida e depois da rea lesional com irrigao (do local menos contaminado para o mais contaminado). Avalia a ferida quanto a: extenso, edema, dor, calor, rubor e presena de secreo. Seca a rea perilesional e preserva a umidade da rea lesional. Utiliza cobertura indicada. Fixa o curativo com esparadrapo (pequena rea) ou atadura (leso mais extensa, em membros, trax ou couro cabeludo). Deixa em ordem o material e o local. Lava as mos com gua e sabo. Registra os dados e cuidados prestados em formulrio prprio: tipo de curativo (aberto, oclusivo, compressivo), caractersticas da leso (tipo de leso, localizao anatmica, tipo de tecido, odor exsudato, sinais inflamatrios ou infecciosos), material utilizado, descrio do procedimento e informaes oferecidas ao paciente.

ANEXOSQUADRO RESUMO: CARACTERSTICAS DAS LCERASTipo de leso Preveno Neurotrfica Inspeo diria; Hidratao e lubrificao da pele; Monitoramento Venosa Elevao das Pernas; Uso de meias com mdia compresso; Arterial Controlar hipertenso e Diabetes; Elevar a Presso Alvio peridico de Presso; Proteo de Relacionada umidade Prevenir exposio excessiva da pele a umidade,

da sensibilidade; Proteo na Atividade da Vida Diria (AVD); Uso de palmilhas e calados adequados. Causa - Microangiopatia - Falta de sensibilidade protetora - Ausncia de dor

Caminhadas e Exerccios para panturrilha; Evitar Traumatismos. - Estase venosa - Moderada

cabeceira da cama; Evitar traumatismos.

proeminncias sseas.

principalmente relacionado a incontinncia urinria e fecal. - Exposio contnua umidade. - Presente

Arteriosclerose - Severa; - Aumenta com a elevao das pernas. - Perna - Calcanhar - Dorso do p e artelhos

- Presso contnua - Presente ou no.

Dor

Localizao mais freqente

- Superfcie Plantar

- Malolo medial; - Tero distal da perna

- Proeminncias sseas - 7 regies clssicas: Sacra /Trocanterica / Maleolar /Calcnea - Variada com acometimento da epiderme e tecidos mais profundos.

- Regio genital, frequentemente no sulco anal.

Outras caractersti cas

- Borda circular; - Geralmente desenvolve em reas de alta presso plantar; - rea da lcera quente e rosada; - Pode ser superficial ou profunda; - Pode ser infectada ou no; - Associadas s calosidades

- Borda irregular - Base vermelha - Pigmentao perilesional - Edema - Pulsos presentes - Eczema

- Borda irregular - Base plida e fria - Multifocal - Tendncia a ser necrtica - Pulsos reduzidos ou ausentes - Cianose - Ausncia de Pelos.

- Pele brilhante e umidade por incontinncia; - Leses irregulares, superficiais e na forma de vrios pontos difusos; - Necrose incomum. - Podem estar associadas lcera por presso.

QUADRO RESUMO: PRODUTOS E COBERTURAS NO TRATAMENTO DE LESESNOME DO PRODU TO NOME COMER CIAL COMPOSI O APRE SENTA O AO INDICA O CONTRAINDICA O APLICAO E TROCA

Soro fisiolgico a 0,9%

Soro fisiolgico a 0,9%

Cloreto de sdio a 0,9%

Lquido

Mantm umidade; Favorece desbridame nto autoltico e formao do tecido de granulao.

Manuten o da umidade da ferida

Feridas com cicatrizao por primeira inteno e locais de insero de catteres, introdutores, fixadores externos e drenos. Cicatrizao por primeira inteno; hipergranulao e hipersensibilidade

Umedecer as gazes de contato idealmente trs vezes ao dia, a fim de manter o leito da ferida mido, ocluir com gazes estreis e secas. As trocas devero ser feitas conforme a saturao da cobertura secundria ou no mximo a cada 24 horas. Aps limpeza com SF 0,9%, aplicar o AGE diretamente no leito da lcera ou aplicar gaze mida o suficiente para mant-la mida at a prxima troca. Ocluir com cobertura secundria (gaze e compressa seca) e fixar. A periodicidade de troca dever ser at que o curativo secundrio esteja saturado ou a cada 24 horas. Aps limpeza com SF 0,9% ou soluo de papana (diluir 1g do p em 100 ml de SF a 0,9%). Em presena de tecido necrosado, cobrir esta rea com fina camada do p ou gel. Na presena de crosta necrtica, fazer vrios pequenos cortes longitudinais de pequena profundidade, para facilitar a absoro. Remover o exsudato e o tecido desvitalizado; cobrir a rea afetada com gaze embebida em soluo de papana, e ocluir com cobertura secundria, fixando o curativo. A periodicidade de troca dever ser no mximo de 24 horas, ou de acordo com a saturao do curativo secundrio.

cidos graxos essen ciais

Dersani, Pielsana, Somma care, AGECre mer leo, AGE Derm, Ativoder me, Lin'leo

leo vegetal composto por cido linolico, caprlico, cprico, caprico, vitaminas A, E, e lecitina de soja .

leo

Mantm a umidade da ferida; Promove quimiotaxia (atrao de leuccitos), angiognese (formao de novos vasos sangneos) e acelera o processo de granulao tecidual. Debridamen to enzimtico; Tem ao bactericida e bacteriosttica; Estimula a fora tnsil da cicatriz, acelera a cicatrizao e reduz a formao de queloides.

Preveno de lceras por presso, venosa e neurotrfi cas; Tratament o de feridas abertas .

Papana

Papana

Enzima proteoltica retirada do ltex do vegetal mamo papaia (Carica Papaya)

P, gel, creme ou soluo.

Tratament o de lceras abertas, infectadas e debridamento de tecidos desvitaliza dos ou necrticos

Dor acentuada e sangramento so relatados na prtica clnica. Evitar contato com metais, devido ao poder de oxidao.

Hidrocolide

Duoderm ,Hidrocol ide, Cremer, Hydro coll, Replicare Restore, Supra sorb H, Tegasorb Askina Hydro

Cobertura sinttica derivada da celulose natural, que contm partculas hidroflicas. A placa contem em sua face externa uma pelcula de poliuretano semiperme vel no aderente e sua camada interna composta de gelatina, pectina e carboximeit il-celulose sdica.

Placa, pasta, gel e grnulos.

Matem ambiente mido, que favorece o debrida mento autoltico; Estimula a neoangiog nese e a granulao; Protege as terminaes nervosas, assim como a rea de traumas, da contamina o bacteriana;e Mantm o isolamento trmico.

lceras com pouco ou moderado exsudado; Pasta: lceras profundas e preenchimento de espaos mortos; Gel, pasta e placa: lceras traumtica s, reas doadoras de enxertos, lceras por presso, cirrgicas, lceras venosas e em reas necrticas ressecadas (escaras). Remover crostas e tecidos desvitaliza dos de feridas abertas

Infeco, principalmen te por anaerbicos (exceto quando bem monitorado o uso), pois so impermevei s ao oxignio, e no podem ser usados em casos com excessiva drenagem, devido limitada capacidade de absoro.

Irrigar o leito da lcera com SF a 0,9%, limpar e secar adequadamente a pele ao redor. Escolher o hidrocolide com dimetro que ultrapasse a borda da leso pelo menos 2 a 3 centmetros. Retirar o papel protetor. Aplicar o hidrocolide segurando-o pelas bordas da placa. Pressionar firmemente as bordas e massagear a placa, para perfeita aderncia. Quando necessrio, reforar as bordas com fita adesiva e datar o hidrocolide. Trocar a placa sempre que o gel extravasar, o curativo se deslocar e ou, no mximo, a cada sete dias.

Hidrogel

Curafil Gel, Derma gran, Duoderm Gel, Hydro Sorb Hydro sorbPlus, Hypergel Intrasite, Saf-gel, Normlgel NuGel, Purilon, Supra sorb G.

Gel transparente , incolor, composto por: gua (77%), Carboxime til-celuloseCMC (2,3%), Propilenogli col-PPG (20%)

Gel transparente

Amolece e remove o tecido desvitalizad o atravs de debridamentoautolitico; Mantm o meio mido e estimula a liberao de exsudato.

Utilizar em pele ntegra e incises cirrgicas fechadas

Aps limpeza com SF 0,9%, espalhar o gel sobre a ferida ou colocar na cavidade assepticamente e, em seguida, ocluir a ferida com cobertura secundria e estril.

Filme transpa rente

Supra sorb F, Tega derm, Bioclu sive, Opsite

Coberturas finas, transparen tes, semiper meveis e no absorventes.

Filme transparente

Mantm um ambiente mido, realiza a permeabilid ade seletiva, permitindo

lceras superficiai s (grau I) com drenagem mnima, leses

lceras exsudativas, profundas e infectadas. Se usado de forma inadequada,

Aps limpeza com SF 0,9%, abrir o centro do papel de revestimento a fim de expor a superfcie do curativo. Aplicar a parte central sobre o stio da ferida,

Flexifix, Opsite Flexigrid Polyskin, Aqua Gard, Mefilm, IV 3000, Askina Derm

O filme transparente constitudo por uma membrana de poliuretano, coberto com adesivo hipoalergnico.

a difuso gasosa e evaporao de gua, sendo impermeve l a entrada de fluidos e microrganis mos no ambiente da leso.

cirrgicas limpas com pouco exsudato, queimaduras superficiais, reas doadoras de pele, dermoabraso, fixao de cateteres, proteo da pele adjacente a fstulas e na preveno de lceras por presso. Feridas com ou sem infeco, com exsudao de moderada a intensa, com ou sem tecido necrtico e com ou sem sangramen to.

pode levar a macerao da pele ao redor da leso.

puxar as abas (conforme especificao do fabricante), uma por vez, ao mesmo tempo em que aplica o curativo. No esticar o curativo ao posicion-lo. Posteriormente, remover a margem/moldura de papel, conforme especificao do fabricante. A permanncia da cobertura de at 7 dias, dependendo do volume de exsudato ou descolamento do mesmo.

Alginato de calcio

Askina sorb, Kaltostat, Supra sorb A, Seasorb, Nu Derm Alginato, Tegagen.

Fibras de cido algnico (cido gulurnico e cido manurnico) extrado das algas marinhas marrons (Laminaria) Contm tambm ons de clcio e sdio.

Placa, gel, em fita ou cordo estril

Promove a hemostasia, atravs da troca inica; possui alta capacidade de absorver exsudato, formando um gel que mantm a umidade, promove a granulao e auxilia o debridamento autoltico.

Feridas com pouca drenagem de exsudato. Feridas superficiais e por queimaduras.

Pode ser recortado, mas deve utilizar tesoura estril, manusear com luvas ou pinas estreis. O alginato de clcio placa de absoro horizontal deve ser recortado do tamanho certo da ferida, no deixando que ultrapasse a borda da ferida, evitando a macerao da pele ao redor. Deve ser ocluido com cobertura secundria estril. Em feridas cavitrias, utilizar a forma fita preenchendo o espao parcialmente. A freqncia de trocas de acordo com a quantidade de exsudato presente na ferida, podendo ser de at 7 dias. A cobertura secundria dever ser trocada quando houver necessidade. Aplicar diretamente sobre a ferida de forma que ultrapasse a borda em pelo menos 1 cm de toda a sua extenso.

Hidrofibra com prata

Aquacel Ag

Curativo no tecido composto por fibras agrupadas

Fita ou placa

Fita ou placa, impregnado com prata, cuja funo

Feridas profundas e tunelizadas, at com

Reaes alrgicas ou sensibilidade aos componentes

de carboximeitilcelulose sdica e 1,2% de prata inica

a de inativar as bactrias retiradas do leito da ferida e ret-las na fibra da cobertura. Absorve moderado a intenso exsudato, formando um gel que mantm meio mido, prove debridamento autoltico.

exposio ssea; ferida altamente exsudativa , com ou sem infeco (prioritaria mente com infeco), com ou sem tecido necrtico; feridas cavitrias (utilizar fita); queimadur as de expessura parcial e feridas estagnadas lcera neoplsica , ftida, exsudativa e infectada com odor acentuado.

do produto; Feridas pouco exsudativas.

Requer cobertura secundria. Trocar quando houver saturao da cobertura ou extravasamento de exsudato, no ultrapassando 7 dias aps a aplicao. Em feridas cavitrias, introduzir a fita preenchendo o espao parcialmente, deixando margem mnima de 2,5 cm da fita para fora da superfcie para facilitar a retirada. Pode ser associada a outros produtos tpicos como AGE, carvo ativado e outros.

Carvo ativado com prata

Actisorb Plus

Cobertura composta de carvo ativado, e impregnado com prata a 0,15%, envolto externament e por uma pelcula de nylon pouco aderente e selada em toda a sua extenso.

Tecido de carvo ativado

Remove e retm as molculas do exsudato e as bactrias, exercendo o efeito de limpeza, alm de filtrar e eliminar odores. A prata exerce funo bactericida, complement ando a ao do carvo, o que estimula a granulao e aumenta a velocidade da cicatrizao .

Feridas no muito exsudativas superficiais, recobertas por escaras, com sangramento, exposio ssea e tendinosa, e nas queimaduras.

Promover limpeza da ferida com SF 0,9% e aplicar diretamente sobre a ferida em qualquer uma das faces. Requer cobertura secundria. Trocar quando houver saturao da cobertura, no ultrapassando 7 dias aps aplicao. A cobertura secundria pode ser trocada sem a troca da placa, se ainda no estiver saturada. Em feridas cavitrias, unir as 4 pontas da cobertura formando trouxa e introduzir na ferida mantendo as pontas para fora da superfcie, facilitando a retirada. uma cobertura primria, com uma baixa aderncia, podendo permanecer de 3 a 7 dias, quando a lcera no estiver mais infectada. No incio, a troca dever ser a cada 24 ou 48 horas, dependendo da capacidade de

absoro. Bota de Unna Sure Press Bagagem inesltica, terapia compressiva xido de zinco, glicerina, gua destilada e gelatina Auxilia o retorno venoso, diminuindo o edema, promove a proteo e favorece a cicatrizao de lcera venosa. lcera venosa lceras arteriais ou mistas (arteriovenosa) lceras infectadas Aplicao semelhante a uma bandagem, no sentido da circulao venosa, ou seja, distal para proximal, do p at abaixo do joelho. A troca do curativo geralmente ocorre em sete dias, podendo chegar a duas semanas.

OBS: CURATIVOS NO ADERENTES: Gaze de Rayon, Adaptic, Curatec compressa com

emulso de Petrolatum, Melolin.