Núcleo Perinatal HUPE - UERJ Nilson Ramires de Jesús Chefe de Clínica Obstétrica do Núcleo...

Núcleo PerinatalNúcleo PerinatalHUPE - UERJHUPE - UERJ

Nilson Ramires de JesúsNilson Ramires de JesúsChefe de Clínica Obstétrica do Núcleo PerinatalChefe de Clínica Obstétrica do Núcleo Perinatal

DiabeteDiabetes & s &

GravideGravidezz

Diabetes & GravidezDiabetes & GravidezHistóricoHistórico

## 1922 1922 Insulina melhora da fertilidade Insulina melhora da fertilidade diminuição dos abortosdiminuição dos abortos

## Década 30 morte fetal súbitaDécada 30 morte fetal súbita aumento de cesarianasaumento de cesarianas prematuridade iatrogênicaprematuridade iatrogênica

## Década 50 sobrevida fetal de 85%Década 50 sobrevida fetal de 85%

## 2006 nos USA 4,2% dos nascidos vivos 2006 nos USA 4,2% dos nascidos vivosMartin et al., 2009Martin et al., 2009

Diabetes & GravidezDiabetes & GravidezClassificaçãoClassificação

ClassClassee

DiagnósticoDiagnóstico Glicemia de Glicemia de jejumjejum

Pós-prandial Pós-prandial (2h)(2h) TratamentTratamentoo

AA11 GestaçãoGestação < 105mg/dL< 105mg/dL < 120mg/dL< 120mg/dL DietaDietaAA22 GestaçãoGestação > 105mg/dL> 105mg/dL > 120mg/dL> 120mg/dL InsulinaInsulinaClassClass

eeIdade no Idade no

diag. diag. (anos)(anos)DuraçãoDuração

(anos)(anos)VasculopatiaVasculopatia TratamentTratament

ooBB > 20> 20 < 10< 10 AusenteAusente InsulinaInsulinaCC 10 a 1910 a 19 10 a 1910 a 19 AusenteAusente InsulinaInsulinaDD < 10< 10 > 20> 20 Retinopatia Retinopatia

benig.benig.InsulinaInsulina

FF IndiferenteIndiferente IndiferenteIndiferente NefropatiaNefropatia InsulinaInsulinaRR IndiferenteIndiferente IndiferenteIndiferente Retinopatia Retinopatia

prolif.prolif.InsulinaInsulina

HH IndiferenteIndiferente IndiferenteIndiferente CardiopatiaCardiopatia InsulinaInsulinaACOG - 1986 - Modificada de Priscilla White

Gravidez: diag. prévio x diag. gravidezGravidez: diag. prévio x diag. gravidez

Tipo I: InsulinodependenteTipo I: Insulinodependente Súbta e absoluta insulinopeniaSúbta e absoluta insulinopenia Predisposição genéticaPredisposição genética Infecção viral Doença autoimune Infecção viral Doença autoimune

33% gêmeos MZ33% gêmeos MZ

Tipo II: Não InsulinodependenteTipo II: Não Insulinodependente Insidiosa redução da sensibilidade eInsidiosa redução da sensibilidade e da resposta insulínicada resposta insulínica Doença familiar obesidadeDoença familiar obesidade ““diabesity diabesity ”” 58 a 58 a 100% gêmeos MZ100% gêmeos MZ



Intolerância à glicose iniciada ou identificada pela primeira vez durante a gravidez.

Diabetes Care, 1998

Diabetes diagnosticado durante a gravidez é classificado como prévio ou gestacional

Diabetes Care, 2010

# # Intolerância aos carboidratos de Intolerância aos carboidratos de severidade variável, com instalação e severidade variável, com instalação e seu primeiro reconhecimento durante a seu primeiro reconhecimento durante a gravidezgravidez

## 90% das gestações complicadas 90% das gestações complicadas por diabetespor diabetes

Diabetes & GravidezDiabetes & GravidezDiabetes GestacionalDiabetes Gestacional

# # Exacerbação da alteração Exacerbação da alteração fisiológica do metabolismo glicídicofisiológica do metabolismo glicídico

# # > 50% das mulheres com DMG > 50% das mulheres com DMG serãoserão portadoras de DM em 20 anos portadoras de DM em 20 anos

# # Não há aumento de malformação ou Não há aumento de malformação ou mortemorte súbitasúbita


## Glicemia de jejum > 126 mg/dl DM prévioGlicemia de jejum > 126 mg/dl DM prévio

# # Filhos de mulheres com DMG Filhos de mulheres com DMG obesidade,obesidade, hipertensão arterial e DM IIhipertensão arterial e DM II

# # Universal x SeletivoUniversal x SeletivoWHO - ADA - ACOGWHO - ADA - ACOG

Diabetes & GravidezDiabetes & GravidezDiabetes Gestacional - Diabetes Gestacional -

RASTREAMENTORASTREAMENTO

## Teste de sobrecarga glicêmica - Teste de sobrecarga glicêmica - ADA e ACOGADA e ACOGRealizar entre 24-28 semanasRealizar entre 24-28 semanasPacientes normoglicêmicas (jejum <126mg/dl)Pacientes normoglicêmicas (jejum <126mg/dl)Dextrosol 50gDextrosol 50gDosar glicemia com 1 horaDosar glicemia com 1 hora> 130mg/dl ou > 140mg/dl Diagnóstico> 130mg/dl ou > 140mg/dl Diagnóstico> 180 mg/dl = DMG> 180 mg/dl = DMG

Fatores de riscoFatores de risco

Diabetes & GravidezDiabetes & GravidezDiabetes Gestacional - Diabetes Gestacional -

RASTREAMENTORASTREAMENTO idade superior a 25 anos;idade superior a 25 anos; obesidade ou ganho excessivo de peso na gravidez atual;obesidade ou ganho excessivo de peso na gravidez atual; deposição central excessiva de gordura corporal;deposição central excessiva de gordura corporal; história familiar de diabetes em parentes de primeiro história familiar de diabetes em parentes de primeiro

grau;grau; baixa estatura (< 1,5m) baixa estatura (< 1,5m) pernas curtaspernas curtas gestantes que nasceram com baixo pesogestantes que nasceram com baixo peso SOPSOP crescimento fetal excessivo, poliidrâmnio, hipertensão ou crescimento fetal excessivo, poliidrâmnio, hipertensão ou

pré-eclâmpsia na gravidez atual;pré-eclâmpsia na gravidez atual; antecedentes obstétricos de abortos de repetição, de antecedentes obstétricos de abortos de repetição, de

malformações congênitas fetais, de morte fetal ou malformações congênitas fetais, de morte fetal ou neonatal, de macrossomia ou de diabetes gestacional.neonatal, de macrossomia ou de diabetes gestacional.


RastreamentoRastreamento DiagnósticoDiagnóstico

Glicemia de jejumGlicemia de jejum TOTG 75gTOTG 75g

TOTG 50gTOTG 50g TOTG 100gTOTG 100g

TOTG 75gTOTG 75g

## Dieta - fracionada em 4-6 refeiçõesDieta - fracionada em 4-6 refeições 55% carboidratos, 20% 55% carboidratos, 20%

proteinas proteinas e 25% gorduras (<10% e 25% gorduras (<10%

saturada)saturada)30 – 35 kcal/kg/d30 – 35 kcal/kg/d

## Adoçantes – sem ciclamato e Adoçantes – sem ciclamato e sacarinasacarina ## Exercícios físicos Exercícios físicos

Diabetes & GravidezDiabetes & GravidezDiabetes Gestacional - TRATAMENTODiabetes Gestacional - TRATAMENTO

## Ganho de peso adequado ao IMC pré-Ganho de peso adequado ao IMC pré-gravídicogravídico

IMCIMC Ganho total (kg)Ganho total (kg) Ganho sem.(g)Ganho sem.(g) 19,8 12,5 - 18 50019,8 12,5 - 18 50019,8-26 11,5 - 16 40019,8-26 11,5 - 16 40026-29 7 - 11,5 30026-29 7 - 11,5 30029 6,8 -29 6,8 -


## ObjetivoObjetivojejum < 95mg/dljejum < 95mg/dlpós-prandial: 1pós-prandial: 1ª ª hora < 140mg/dl hora < 140mg/dl

ouou22ªª hora < 120 mg/dl hora < 120 mg/dl

## Falha Falha Avaliação após 2 semanas:Avaliação após 2 semanas:

jejum jejum 105 mg/dl 105 mg/dlpós-prandial pós-prandial 130 mg/dl 130 mg/dl


## InsulinoterapiaInsulinoterapiaDose inicial – 0,5U/Kg/diaDose inicial – 0,5U/Kg/dia2/3 da dose de NPH e 1/3 de regular2/3 da dose de NPH e 1/3 de regularNPH é dividida em:NPH é dividida em: 2/3 manhã e 1/3 noite2/3 manhã e 1/3 noite

## Hipoglicemiantes oraisHipoglicemiantes orais- Hawthorne G.- - Hawthorne G.- Metformin use and diabetic pregnancy-Metformin use and diabetic pregnancy-has its time come?has its time come? Diabet Med, 2006 Diabet Med, 2006

- Rowan JA et al.- - Rowan JA et al.- Metformin versus Insulin for the Metformin versus Insulin for the treatment of Gestational Diabetes.treatment of Gestational Diabetes. N Engl J Med, 2008 N Engl J Med, 2008

- Maymone AC et al.- - Maymone AC et al.- Oral hypoglycemic agents for Oral hypoglycemic agents for gestational diabetes mellitus?gestational diabetes mellitus? Expert Opin Drug Saf, 2011 Expert Opin Drug Saf, 2011


Diabetes & GravidezDiabetes & GravidezDiabetes Gestacional – CONDUTA Diabetes Gestacional – CONDUTA

OBSTÉTRICAOBSTÉTRICA

# # Não necessitam de antecipação do partoNão necessitam de antecipação do parto ou de outras intervençõesou de outras intervenções# # Cesariana eletiva não reduz a incidênciaCesariana eletiva não reduz a incidência de lesão do plexo braquialde lesão do plexo braquial## Indução do parto pode reduzir a incidência Indução do parto pode reduzir a incidência de distócia de espáduasde distócia de espáduas## Testes anteparto para monitoração fetal ? Testes anteparto para monitoração fetal ?

# # Aumento de PE: Aumento de PE: 11% B; 22% C11% B; 22% C 21% D ; 36% F e21% D ; 36% F e RR

# # Mortalidade perinatal: 2 - 4%Mortalidade perinatal: 2 - 4%

# # Causas: malformação e morte súbitaCausas: malformação e morte súbita

# # Prognósticos materno e fetal Prognósticos materno e fetal controle glicêmicocontrole glicêmico complicações cardiovasculares e complicações cardiovasculares e

renaisrenais

Diabetes & GravidezDiabetes & GravidezDiabetes PrévioDiabetes Prévio

# # Aborto espontâneo: HbA >12%Aborto espontâneo: HbA >12% glicemia jejumglicemia jejum > >

120mg/dl120mg/dl

## Malformações: 5% bom controleMalformações: 5% bom controle9% sem controle9% sem controle50% das mortes 50% das mortes

perinataisperinatais

# # Prematuridade - Sibai (2000):Prematuridade - Sibai (2000):TP antes 35 sem 9% x TP antes 35 sem 9% x

4,5% 4,5% antecipação 7% x 2%antecipação 7% x 2%

Diabetes & GravidezDiabetes & GravidezDiabetes PrévioDiabetes Prévio

## Bom controle glicêmico pré-Bom controle glicêmico pré-concepcionalconcepcional## Glicemia de jejum: 70-100mg/dlGlicemia de jejum: 70-100mg/dl## Glicemia pós-prandial: 140mg/dlGlicemia pós-prandial: 140mg/dl## Hb A: NORMAL (<10%)Hb A: NORMAL (<10%)## Suspender hipoglicemiante oralSuspender hipoglicemiante oral

malformação e hiperinsulinemia malformação e hiperinsulinemia fetal ?fetal ?

Diabetes & GravidezDiabetes & GravidezDiabetes Prévio - CONDUTADiabetes Prévio - CONDUTA

## Controle glicêmico Controle glicêmico internação? internação?## Suspender hipoglicemiante oral Suspender hipoglicemiante oral## Dieta: 30-35 kcal/kg peso ideal Dieta: 30-35 kcal/kg peso ideal

3 refeições e 3 lanches 3 refeições e 3 lanches (evitando perda peso e cetoacidose)(evitando perda peso e cetoacidose)

## Exercícios condicionamento Exercícios condicionamento cardiovascularcardiovascular## Insulina : glicemia de jejum > 105 mg/dl Insulina : glicemia de jejum > 105 mg/dl

20-30 UI/dia 20-30 UI/dia 2/3 NPH e 1/3 REG 2/3 NPH e 1/3 REG

Primeiro Primeiro TrimestreTrimestre


## Suspender insulina de longa duraçãoSuspender insulina de longa duração## Iniciar insulina regularIniciar insulina regular## Glicemia capilar a cada 1 ou 2 horasGlicemia capilar a cada 1 ou 2 horas## Hidratação e glicoseHidratação e glicose## Cesariana 50 a 80% Cesariana 50 a 80% ## Necessidade insulínica reduz Necessidade insulínica reduz drasticamentedrasticamente## Infecção – diagnóstico precoce e Infecção – diagnóstico precoce e tratamentotratamento

Parto e Pós-Parto e Pós-partoparto


DiabeteDiabetes & s &

GravideGravidezz

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