Nutrição em Cirurgia

NUTRIÇÃO EM

CIRURGIAFACULDADE DE MEDICINA – UNIC

INTERNATO – CLÍNICA CIRÚRGICA

AILLYN F. BIANCHICAROLINE GIORDANI

SUELLEN S. BERALDO

BIBLIOGRAFIAINTRODUÇÃOStudley,

1936DESNUTRIÇÃO Estado em que há deficiência, excesso ou desequilíbrio de energia, proteína e outros nutrientes causando efeitos adversos na estrutura tecidual ou corporal. Desequilíbrio de micronutrientes encontrado frequentemente em idosos, obesos e portadores de doenças crônicas debilitantes.

BIBLIOGRAFIAINTRODUÇÃO A desnutrição pré-op é um fator independente de risco de maior

morbidade e mortalidade pós-op por diminuição dos compartimentos de composição corporal (massa magra), imunodepressão do tipo celular e retardo na cicatrização de feridas.

A própria repercussão da RIT varia de acordo com o estado nutricional anterior e com a presença de comorbidades.

As manifestações da desnutrição são mais evidentes quando a perda involuntária de peso ultrapassa 10%, havendo perda de massa muscular e comprometimento do estado geral do paciente.

Butterworth e cols., 1974 Estudo e observações sobre as causas de desnutrição hospitalar estado

nutricional pre-op não avaliado, terapia nutricional para paciente com desnutrição grave subindicada, etc.

BIBLIOGRAFIAINTRODUÇÃOEPIDEMIOLOGIA / ETIOLOGIA

BR, estudo Ibranutri – 50% dos pacientes internados em rede pública encontram-se desnutridos de forma moderada e grave.

Desnutrição primária de base socioeconômica. Vitimas de trauma abdominal grave tendem a apresentar maior

incidência de complicações devido ao hipermetabolismo associado a períodos de jejum prolongado, o que aumenta o risco de desnutrição.

Desnutrição pode decorrer da evolução de complicações pós-op, de caráter grave, que permanece por longo tempo em estado inflamatório e/ou infeccioso na UTI.

AVALIAÇÃO NUTRICIONAL

• Deve ter início no pré-operatório, na consulta médica - procedimentos eletivos;

• Objetivo:– Identificar o grau de comprometimento do

estado nutricional e a necessidade de intervenção;

• A avaliação nutricional envolve métodos subjetivos e objetivos - Avaliação Subjetiva Global.

AVALIAÇÃO SUBJETIVA GLOBAL (ASG)• Conjunto de observações que consideram itens como

perda de peso do paciente, modificação da ingestão

alimentar, entre outros;

• Tem correspondência clínica significante com o grau de

complicações pós-operatórias;

• Simples e fácil de ser aplicada

– Pode ser usada na sala de emergência;

• IMC: subestima a real incidência de desnutrição.

AVALIAÇÃO NUTRICIONAL

AVALIAÇÃO SUBJETIVA GLOBAL (ASG)

ACERTO – Acelerando a Recuperação Total Pós-operatória, 2011.

VALORES NORMAIS E ALTERADOS DAS PROTEÍNAS SÉRICAS EM AVALIAÇÃO NUTRICIONAL

Proteínas Séricas Normal Depleção Leve Depleção Moderada Depleção Grave

Albumina > 3,5 mg/dl 3,0 – 3,5 mg/dl 2,4 – 2,9 mg/dl < 2,4 mg/dl

Pré-albumina 20 mg/dl 10 – 15 mg/dl 5 – 10 mg/dl < 5 mg/dl

Transferrina > 200 mg/dl 150 – 200 mg/dl 100 – 150 mg/dl < 100 mg/dl

AVALIAÇÃO SUBJETIVA GLOBAL (ASG)


VIAS DE ACESSO• Via digestiva disponível: primeira escolha (oral ou

enteral);• Indisponível: terapia parenteral;

– Não recomenda-se iniciar a NP apenas no pós-operatório;

• Pacientes nutridos intervenções cirúrgicas de grande porte sobre aparelho digestivo:– Período maior de jejum PO;– Recomenda-se jejunostomia tipo Witzel para nutrição

precoce (12-48h após cirurgia);• Se não possível NE, avaliar possibilidade de terapia

mista (mantém trofismo intestinal - evita translocação de endotoxinas/bactérias);

TERAPIA NUTRICIONAL

INÍCIO DA TERAPIA NUTRICIONAL

• Deve ser iniciada no pré-operatório;

• Desnutridos graves: entre 7-10 dias antes;

• Via digestiva disponível: até 3 semanas antes;

• Realimentação precoce no PO.

TERAPIA NUTRICIONAL

NUTRIÇÃO ENTERAL• Administração de dietas industrializadas por

cateteres nasoenterais ou estomias;• A formulação é escolhida de acordo com cada

paciente e suas comorbidades;• Fórmulas poliméricas, oligoméricas e elementares;• Administração no estômago: mais fisiológica,

preferencial - exceto gastroparesia e DRGE;• POI e doentes graves: BIC no jejuno - possibilita

início e uso precoce TGI, oferta mais adequada de nutrientes;

• Não usar em instabilidade hemodinâmica;

TERAPIA NUTRICIONAL

TERAPIA NUTRICIONAL


NUTRIÇÃO PARENTERAL• Administração de solução esterilizada, por via

central (cateter exclusivo para a NP) ou periférica (< 15 dias);

• Conteúdo: AA, Gli, TG, minerais, vitaminas e oligoelementos;

• Impossibilidade de utilizar o TGI total ou parcial;• Fórmulas manipuladas e padronizadas;• Controle de alterações metabólicas, PP/ controle

glicêmico (manter entre 110 e 130 mg/dl);• Monitorar eletrólitos (K, Mg, P), função renal e

hepática (antes e semanalmente), TG, água e Na.

TERAPIA NUTRICIONAL

TERAPIA NUTRICIONAL


TRANSIÇÃO DA TERAPIA NUTRICIONAL• A transição da TN de NP para NE ou desta para VO

deve ser feita quando pelo menos 60% das necessidades nutricionais do doente são cobertas pela nova forma nutricional;

• Doentes nutridos: recuperam a capacidade de alimentação adequada no 9º PO, sem complicações e no 19º PO, com complicações;

• Doentes desnutridos: 12º PO, sem complicações e 26º PO, com complicações.

TERAPIA NUTRICIONAL

CONSIDERAÇÕES

• Objetivo geral – garantir esvaziamento gástrico

e evitar broncoaspiração (Sd de Mendelson);

• Síndromes:– Aspiração de alimentos sólidos;

– Sd Mendelson – aspiração de conteúdo líquido;

JEJUM PRÉ-OP

CONSIDERAÇÕES• Sec XX estipulou-se, após broncoaspiração em cirurgias de

urgência e emergência, empiricamente jejum de 8-12 horas;

• Atualmente – ASA libera o uso de líquidos claros sem

resíduos, até 2 horas antes do procedimento;

• Enriquecimento com substâncias energéticas – maior

satisfação, menos irritabilidade, aumento do pH e diminuição

da resposta catabólica ao estresse cirúrgico.

JEJUM PRÉ-OP

JEJUM PRÉ-OP

ACERTO, 2011

CONSIDERAÇÕES

JEJUM PRÉ-OPCONSIDERAÇÕES

ACERTO, 2011

ABREVIAÇÃO DO JEJUM PRÉ-OP E DA RIT

• JEJUM– Diminui insulina, aumenta glucagon;– Rápido consumo das reservas de glicogênio (SNS,

células sanguíneas);– Gliconeogênese hepática (regulado pela hipófise –

aumento de ACHT aumento de cortisol);– Jejum prolongado – consumo de Corpos

Cetônicos.

JEJUM PRÉ-OP

Músculo Aminoácido Glicose

JEJUM PRÉ-OPGLICONEOGÊNESE

HEPÁTICACortisol

Triglicérides Glicerol Glicose

JEJUM PRÉ-OPRESISTÊNCIA À INSULINA

• Varia conforme o porte da cirurgia;

• O jejum pré-op contribui para o aumento da resistência à

insulina, piorando o estresse metabólico perioperatório;

• Excesso de ácido graxo -> disfunção da GLUT 4

resistência à insulina -> diminui a produção de glicogênio

aumento da gliconeogênese hiperglicemia aumento da

morbimortalidade.

JEJUM PRÉ-OPBEBIDA COM CARBOIDRATO COM OU SEM PROTEÍNAS

• Reverter a RI relacionada com o trauma;• Redução da ansiedade e da fome;• Não altera pH gástrico nem o seu conteúdo;• DM2 e SM necessitam de maior aporte insulínico;• Com proteína (glutamina ou prt hidrolisada) – diminui a

perda de massa magra diminuindo a RIT;• CI se gastroparesia ou qualquer dificuldade no

esvaziamento gástrico.

800ml na noite da véspera e400ml + 50g de

maltodextrina 2h antes

< 50% da RI em cirurgias de grande porte

JEJUM PRÉ-OPSEGURANÇA NA ABREVIAÇÃO DO JEJUM

• Tempo ideal e jejum: avaliação do volume gástrico e do

pH e sua relação com aspiração/regurgitação;

• Recomendação geral: 6h para sólidos e 2h para líquidos

claros;

• Gerir protocolos locais apresentados de maneira fácil de

ser seguida e acessível a todos os membros da equipe.

JEJUM PRÉ-OPSEGURANÇA NA ABREVIAÇÃO DO JEJUM

ACERTO, 2011

JEJUM PRÉ-OPINTERNAÇÃO NO DIA DA CIRURGIA

ACERTO, 2011

ACERTO, 2011

CONDIÇÕES ESPECÍFICAS

NUTRIÇÃO ORAL ANTES E DEPOIS DA

CIRURGIA ELETIVA• Alimentação oral precoce pós-op – tem sido

permitida em intervenções sobre o IG. Inicialmente líq.

Não se aplica ainda a diabéticos, com gastroparesia,

história de mau esvaziamente gástrico ou que tenham

sofrido intervenção no trato digestivo alto.ACERTO,

2011

CONDIÇÕES ESPECÍFICAS

NUTRIÇÃO HIPOCALÓRICA PERMISSIVA• Pacientes criticamente graves – alterações

metabólicas e hemodinâmicas impedem a oferta ideal

de energia e proteínas associadas;

• Permite-se oferta de energia < 25 Kcal/kg/dia e de

proteína 1,5g/kg/dia.ACERTO,

2011

BIBLIOGRAFIARealimentação Precoce no Pós-Operatório

Realimentação Precoce no Pós-Operatório

PRECOCE???

Insuficiência temporária da motilidade que ocorre após

operações abdominais ou extra-abdominais e que pode

durar até 03 dias.

Primário ou Secundário quando acontece associado a

uma condição ou complicação, como hipocalemia,

deiscência de anastomose, atelectasia, etc.

No ID dura 5-7h. Já a motilidade do IG demora mais

para recomeçar, em torno de 60h.

BIBLIOGRAFIAÍLEO PÓS - OP

ÍLEO PARALÍTICO/PROLONGADO Quando dura mais

do que 04 dias.

Há aumento do tônus simpático + inibição da liberação de

acetilcolina.

Disfunção temporária do sistema nervoso autônomo

do intestino relacionada com a duração da operação, com

o porte da cirurgia, manuseio de alças, exposição das

alças aos focos de luz, trauma operatório, etc.

BIBLIOGRAFIAÍLEO PÓS - OP

BIBLIOGRAFIA

ACERTO, 2011

ÍLEO PÓS - OP

Sonda nasogástrica não deve

ser usada como rotina em pós-

op de cirurgia abdominal.


ACERTO, 2011

Para diminuir o período de íleo adinâmico, deve-se

associar anestesia epidural à anestesia geral em grandes procedimentos

abdominais.


ACERTO, 2011

O bloqueio epidural em nível torácico, com anestésicos locais, diminui a resposta orgânica ao trauma, bloqueia os reflexos inibidores da peristalse e minimiza a inflamação.

Preferir medicações não

opiáceas na analgesia pós-op,

tais como: dipirona,

paracetamol.


ACERTO, 2011

Hidratação EV não deve ser prescrita em

herniorrafias e cirurgias ano-orificiais no pós-

op imediato.

A hidratação EV deve ser retirada em até

12h após colecistectomias.


ACERTO, 2011

Em cirurgias da via biliar, herniorrafias, cirurgias

ano-orificiais e afins, deve-se oferecer dieta

oral líquida no mesmo dia da operação, entre

6-12h pós-op.

Em cirurgias com anastomose esofágica, a

dieta deve começarem em até 24h por

jejunostomia ou por sonda nasoentérica.


ACERTO, 2011


RETORNO DA DIETA NO PÓS-OP Estudos atualmente demonstram que a realimentação precoce

após operações que envolvam ressecções e anastomoses

intestinais pode ser conduzida sem riscos e com potenciais

benéficos para os pacientes, tais como: alta precoce, menor

incidência de complicações infecciosas e diminuição de custos. As contrações na região antral do estômago já retornam ao normal

e até mesmo se exacerbam 2h após o ato operatório, sendo assim,

do ponto de vista da motilidade, é possível reintroduzir

precocemente a dieta no pós-op em cirurgias realizadas no tubo

digestivo. ACERTO,

2011


RETORNO DA DIETA NO PÓS-OP Efeitos do jejum prologando na luz intestinal: atrofia da mucosa

rompimento da barreia mucosa translocação bacteriana!!!

RIT exacerbada + Translocação bacteriana = SEPSE GRAVE!!!

Realimentação precoce em pacientes críticos ou em pós-op de

anastomoses intestinais = previne aumento da permeabilidade intestinal

+ alta precoce + baixa morbidade.

Estudos randomizados concluíram que a realimentação no mesmo dia da

operação ou no dia seguinte é segura e confere melhores resultados.

ACERTO, 2011


ACERTO, 2011

BIBLIOGRAFIA• AGUILAR-NASCIMENTO, J. E.; CAPOROSSI, C.;

SALOMÃO, A. B. ACERTO - Acelerando a Recuperação Total Pós-operatória. 2ªed. Rio de Janeiro: Editora Rubio, 2011.

• JUNIOR, R. S.; SALLES, R. A. R. V.; MAIA, A. M. Tratado de Cirurgia do CBC. ATHENEU EDITORA, 2009.

OBRIGADA!!!

Nutrição em Cirurgia

Health & Medicine

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