Antimicrobianos Em Cirurgia

Antimicrobianos em CirurgiaAntimicrobianos em Cirurgia

Dr. Renato van Wilpe BachDr. Renato van Wilpe BachUnidade de Terapia Intensiva Pediátrica

Hospital da Criança Prefeito João Vargas de Oliveira

Antimicrobianos em Cirurgia

Trauma Todos os ferimentos traumáticos são

infectados em algum grau Inoculação:

< 105 organismos/grama de tecido reparo e cicatrização

> 105 organismos/grama de tecido infecção

Estreptococos beta-hemolíticos não dependem da quantidade de inóculo para produzir infecção

Trauma

Objetivos do fechamento da ferida cirúrgica:

Prevenir infecção, fibrose e deformidade secundária

Tipos de fechamento:

Primário (feridas incisas limpas nas primeiras 6 horas)

Primário tardio (feridas limpas com > 6h, de face até

24h) debridamento fechamento após 4-6 dias

Por segunda intenção (grandes defeitos de partes moles,

canais, ´fístulas e contaminação grave)

Trauma

Sinais de inflamação da ferida:

Rubor

Calor

dor

Edema

Fase inflamatória x infecção da ferida

Momento da infecção

Trauma

Momento da infecção:

24-36h: estreptococos beta-hemolíticos e clostridium

perfringens

Sinais concomitantes (febre, celulite, sensibilidade,

drenagem fétida, crepitação, bolhas e necrose tecidual)

Outros microorganismos: 5-7 dias

Drenagem, deiscência, sinais tardios de inflamação

Trauma

Infecção pós-operatória em cirurgias intestinais:

Infecção de ferida operatória: 15-20%

Drenagem, lavagem, curativos úmidos frequentes

Antibióticos endovenosos só se sinais de celulite

Abscessos intra-abdominais: 5-15%

Tratamento conservador para lesão única e pequena

Drenagem guiada por TC

Laparotomia exploradora

Trauma

Infecção pós-operatória em cirurgias intestinais:

Cólon/reto: menor se fechamento primário

Não muda a chance de infecção se: choque, múltiplas

lesões, grau de contaminação da cavidade, localização

das lesões e/ou mecanismo

Indicação de colostomia: instabilidade hemodinâmica,

comorbidades

Trauma

Infecção em feridas por PAFs:

+ comum se o projétil se implanta em tecido

desvitalizado, circundado por hematoma, se cruza

víscera oca, intra-ósseo

Debridamento e remoção do PAF = risco x benefício

Diabetes x Cirurgia

Infecção pós-operatória em pacientes

diabéticos:

+ comum é a ITU

> morbidade global

Hiperglicemia prejudica a função fagocítica dos

neutrófilos e as funções dos fibroblastos

Pé diabético

Diabetes x Cirurgia

Dificuldades para se diagnosticar uma

infecção pós-operatória nos diabéticos:

Leucocitose na cetoacidose

Ausência de febre

Esplenectomia

Abscesso subfrênico

Infecção fulminante pós-esplenectomia

Mais comum em crianças (80%)

Nos primeiros dois anos

S. pneumoniae, H. influenzae e N. meningitides

Mortalidade: 50-80%

Esplenectomia

Fatores que levam à sepse pós-esplenectomia:

Baço é sede de macrófagos fixos que eliminam bactérias

da circulação

Baço é sede da maturação de células NK, linfócitos T

auxiliadores e células T citotóxicas supressoras

Produção deficiente de opsoninas, properdina e tuftisina

Níveis diminuídos de IgG e IgM

Esplenectomia

Prevenção da sepse pós-esplenectomia:

Autotransplante esplênico

Vacina pneumocócica plivalente

Antibióticos profiláticos por tempo prolongado

Tratar logo qualquer infecção

Antibioticoprofilaxiaper-operatória

Rotina para prevenir infecção de parede

Administrada até duas horas antes da incisão

de pele

Cefalosporinas de 1ª ou 2ª geração

Melhor momento: 60 a 30 minutos antes da

incisão


Cirurgias intestinais:

Delgado: cefalosporina de 1ª ou 2ª geração

Cólon: cefalosporina de 2ª geração + limpeza

mecânica NÃO via oral


National Surgical Infection Prevention (SIP/USA):

19 sociedades e organizações norte-americanas

consenso

Tempo: infusão deve se iniciar até 60 minutos antes da

incisão

Duração: até 24h após a cirurgia

Busca ativa de história de alergia a beta-lactãmicos

Dose adicional per-operatória se o tempo de cirurgia for >

que 2 meias-vidas do antibiótico


National Surgical Infection Prevention (SIP/USA):

Histerectomia vaginal ou abdominal: cefotetan (cefazolina ou

cefoxitina)

Alergia a BL: clinda + genta, cipro ou aztreonam (metronidazol

+ genta ou cipro)

Artroplastia de joelho ou ombro: cefazolina ou cefuroxime

(vanco ou clinda para alérgicos a BL)

Cardiotorácica ou endovascular: cefazolina ou cefuroxime

(vanco ou clinda para alérgicos a BL)


National Surgical Infection Prevention

(SIP/USA):

Cólon:

1. neomicina + metronidazol,

2. Cefotetan, cefoxitina ou cefazolina

3. Clindamicina + gentamicina, cirpo ou aztreonam

4. Metronidazol + genta ou cipro


No Brasil:

Critério x costume x disponibilidade

Drogas mais comuns: cefazolina / cefalotina

Problemas com a cefoxitina na década de

1990

Antibioticoterapia x Cirurgia

Pele: cefalosporina 1ª VO/IV

Músculos: cefalosporina 1ª ou 2ª, pref IV

Ossos: ampla cobertura

Trauma: conforme localização e órgãos

afetado

Antibioticoterapia x Cirurgia

Abdome:

Cirurgia limpa, sem víscera oca envolvida:

cefalosporina 1ª geração

Envolvimento víscera oca

em cirurgia eletiva: cefalosporina 2ª geração

Em trauma/urgência: cobertura ampla a gram +/-.

Anaeróbios se cólon/boca

Antibioticoprofilaxia

Cateteres de longa permanência:

Cefalosporina de 1ª geração

Cateteres revestidos (clorexidine/sulfadiazina ou

minociclina/rifampina) devem ser considerados

para:

Pacientes com alto risco de infecção (3,3 por 1000

dias de cateter)

Queimados

Neutropênicos

Antibioticoprofilaxia

Infecção de cateteres

venoso centrais de longa

permanência: É o biofilme, estúpido!

Antimicrobianos Em Cirurgia

Health & Medicine

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