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Nutrição na Gestação

Karen de Barros Lima LongoGraduação em Nutrição – PUCCAMP

Pós Graduação Latu Sensu em Nutrição Clínica Hospitalar – USPPós Graduação Latu Sensu em Terapia Intensiva – FAMEMA

Pós graduação Latu Sensu em Nutrição Clínica Funcional – VP Consultoria Nutricional

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“ No dramático momento que uma célula masculina, microscópica e serpenteante, encaminha-se para uma célula ovo muito

maior e liga-se a ela, um ser humano começa a existir e a Nutrição tem início.”

Roger J. Williams

Gravidez ou Gestação é o nome dado ao período de desenvolvimento do embrião no útero desde a

concepção até o nascimento.

Nesta fase ocorrem importantes adaptações para a mãe e para o feto, sendo heterogêneas nos seus aspectos:• Anatômicos• Fisiológicos• Metabólicos• Nutricionais

Gestação

“Este período de desenvolvimento, quando as coisas podem ser definitivamente “certas” ou “erradas”, é de vital importância e a Nutrição pode exercer uma profunda influência, que se estende

por toda a vida.”

Biochemical Individuality, Roger J. Williams, PhD. 1956

Formação do embrião

~ 20h após a fusão, ocorre a primeiradivisão celularMÓRULABLASTOCISTO

NO ÚTERO

BLASTOCISTO

- bolha sólida cheia de líquido

- um dos pólos, aglomera-se um tipo especial de células

Descida do ovo ao útero e começaa procurar um lugar para se fixar.

2 a 5 dias

7 a 8 dias após a ovulação

Nutrição:“Leite

uterino”

Quando o blastocisto faz contato com o endométrio, as células do trofoblasto (que se desenvolvem na superfície do blastocisto) atacam as células endometriais e vão destruindo-as.

O SANGUE DA MÃE COMEÇA A ALIMENTAR O FILHO !!!

PROGESTERONAprepara o endométrio paraalimentar o ovo, mediante

suprimento adicional de glicogênioe outras substâncias nutritivas.

Etapa inicial da nutrição intra-uterina do embrião

• Na primeira semana após a implantação – A nutrição ocorre via células endometriais (única forma do embrião obter algum nutriente)

• As células endometriais continuam funcionando como boa parte de sua nutrição até oito semanas.

• Após ocorrer a implantação, após uma semana, as células trofoblásticas subjacentes proliferam rapidamente; juntamente com células do endométrio materno, elas formam a placenta e as diversas membranas próprias da gravidez.

• Placenta – começa a fornecer substâncias nutrientes a partir do 16 dia de fecundação, uma semana após formação do embrião.

Placenta

• Órgão de alta complexidade metabólica.

• Caracteriza-se como estrutura esponjosa, oval, com diâmetro de 15 a 17 cm• Pesa aproximadamente 450g na gestação a termo.

Placenta

Função:

� Difusão de substâncias alimentares do sangue da mãe para o feto

� Difusão dos produtos de excreção do feto para a mãe

� Produção de substâncias e hormônios necessários ao crescimento e desenvolvimento do feto.

Placenta

� Nos primeiros meses a permeabilidade placentária érelativamente pequena

� A medida que a placenta envelhece, sua permeabilidade vai aumentando progressivamente até quase o último mês de gravidez.

� A velocidade de transferência de nutrientes aumenta seis vezes do início até o final da gestação

Placenta - Não é uma barreira passiva entre mãe e feto

PLACENTA

TRANSPORTE DE NUTRIENTES - DIFUSÃO

DIFUSÃO SIMPLES (Diferença no gradiente de concentração)

� Eletrólitos (Na, K, Cl)� AG livres,� Gases (O2 CO2)� V. Lipossolúveis

DIFUSÃO FACILITADA

� Glicose

PLACENTA

TRANSPORTE DE NUTRIENTES - TRANSPORTE ATIVO

(As moléculas movem-se contra gradiente de concentração promovendo gasto de ATP)

PROTEÍNA TRANSPORTADORA

• Aminoácidos• Vitaminas hidrossolúveis• Cálcio• Ferro

PLACENTA

PRODUÇÃO DE HORMÔNIOS

� Gonadotropina coriônica humana (hCG)

� Estrogênio� Progesterona� Somatomamotropina coriônica humana

• InsulinaNas 14 primeiras semanas gestacionais o pâncreas do feto não consegue produzir sua própria insulina. Nesse período a placenta produz, temporariamente, uma proteína que exerce função semelhante à insulina.

• (Christensen e Van Winkle, 1995)

PLACENTA


Gonadotropina coriônica humana (hCG)

• Secretado para os líquidos da mãe concomitantemente ao desenvolvimento das células trofoblásticas

• Sua função principal é impedir a involução normal do corpo lúteo

• Auxilia o corpo lúteo a secretar estrogênios e progesterona, enquanto a placenta ainda não os produz em quantidade suficiente.

• Encontrada no sangue oito dias após a fecundação e em 15 dias na urina.

PLACENTA


Estrogênios

• Aumento do útero – ( da elasticidade da parede uterina)

• Mamogênese – ( das mamas e o crescimento do tecido glandular mamário)

• Atuam sobre a velicidade de reprodução celular no início da vida embrionária.

• Preparam a passagem do feto pelo canal do parto – (relaxam ligamentos pélvicos, de modo que as articulações sacroilíacas ficam relativamente flexíveis e a sínfise pubiana torna-se elástica)

PLACENTA


Progesterona

• Aumenta secreções de das trompas uterinas e do útero de modo a fornecer substâncias nutrientes apropriadas para a mórula e o blastocisto em desenvolvimento.

• Promove desenvolvimento de células deciduais no endométrio, que contribuem para a nutrição do embrião em suas fases iniciais.

• Diminuir a contratilidade do útero gravídico, pelo relaxamento da musculatura lisa (evitando abortamento espontâneo).

• Relaxamento da musculatura lisa do intestino (Obstipação) – permitir maior tempo para absorção de nutrientes.

• Favorece deposição de gordura, interfere no metabolismo de ácido fólico e participa da mamogênese.

PLACENTA


Somatomamotropina coriônica humana(Implicações nutricionais para a mãe e para o feto)

• Mamogênese• Deposição de proteínas nos tecidos• Menor utilização de glicose pela mãe (tornando mais disponíveis para o feto)

• Liberação de ácidos graxos livres das reservas adiposas da mãe, como fonte alternativa de energia da mesma

Lactogênio placentário humano (hPL)• Deposição de proteínas nos tecidos• Lactogênese nos alvéolos das glândulas mamárias

PLACENTA


Adaptações fisiológicas à gestação

Aumento volemia (50%)

Aumento entre 30 a 40% do débito cardíaco

(devido a intensa circulação placentária)*

Aumento fisiológico da pressão arterial.

Circulação placentária: ~ 625 ml de sangue / minuto nas fases finais da gestação


Por volta de 28 a 32 semanas:

� Aumento de 20% no conteúdo de hemoglobinaPorém, como o aumento de volume plasmático é maior do que seus componentes ( ~ 50%), ocorre queda de ~ 20% na concentração de hemoglobina plasmática e 15% no hematócrito.

� Aumento do metabolismo basal em 15 a 20%Devido aumento do peso, demanda de O2 e maior produção hormonal.


Elevação dos níveis de estrógeno e progesterona:

� Aumentam a vascularização dos centros respiratórios para suprir o aumento de 20% da demanda de O2

� Interferem no paladar - diminuindo a sensibilidade ao sal

� Aumenta a capacidade olfatória - contribuindo para náusea e enjôos

� Altera a preferência por alimentos


� Ajustes no metabolismo dos nutrientes para garantir que o feto receba todos os suprimentos necessários para seu crescimento.- O feto em crescimento tem prioridade em relação a muitos dos elementos nutricionais presentes no corpo da mãe. Ou seja, suas partes continuam a crescer, mesmo que a mãe não tenha uma dieta nutritiva.

� Aumento da filtração glomerular, em consequência àdiluição da albumina sérica, para facilitar a eliminação de creatinina, uréia e ácido úrico, produtos do metabolismo de aa materno e fetal.- Aumento da diurese

Nutrição durante a gestação

1 trimestre - Intensa divisão celularSaúde do embrião depende da condição nutricional PRÉ-GESTACIONALda mãe

• Energia• Minerais • Vitaminas (Ácido Fólico)

Nessa fase: náuseas e enjôos – privação alimentar, pequena perda de peso.

Não acarretam prejuízos ao feto


2 trimestre

Condições ambientais exercem influência direta no estado nutricional do feto.

� Ganho de peso adequado� Ingestão de nutrientes� Fator emocional � Estilo de vida

A partir do 4 mês de gestação ocorre a formação de células adiposas e aumento acentuado das mesmas até o nascimento.

Determinantes para crescimentoe desenvolvimento do feto


3 trimestreMaior crescimento do feto

� O peso do feto praticamente dobra durante o últimos dois meses� Ocorre o crescimento da massa muscular fetal

- Durante o último mês de gestação a mãe não absorve normalmente pelo tubo gastrointestinal proteínas, cálcio, fósforo e ferro em quantidades suficientes para suprir o feto.- No entanto, desde o início da gravidez o corpo da mãe vinha armazenando essas substâncias para serem utilizadas nos últimos meses- Parte dessa reserva fica na placenta, porém a maior parte fica nos depósitos de reserva normais da mãe.

Ganho de peso fetal

Diferenciação celular nos períodos gestacionais e aumento de peso do feto nas últimas 10 semanas

Idade gestacional

Tipo de crescimento

Velocidade Peso médio do feto

1 trimestre12 semanas

Hiperplasia Lenta 12ª ~ 300g

2 trimestre13 a 27 semanas

Hiperplasia e Hipertrofia

Acelerada 27ª ~ 1000g

3 trimestre>28 semanas

Hipertrofia Máxima 38ª ~ 3000g

Vitolo, 2003

Ganho de peso fetal

Estratégias clássicas de saúde pública:

� Pré natal para as gestantes

� Acompanhamento do crescimento e desenvolvimento intra-uterino

� Aleitamento materno exclusivo até o sexto mês� Aleitamento materno complementar até 2 anos� Alimentação complementar adequada

Programação metabólica

O termo programação ou imprinting metabólico descreve um fenômeno através do qual uma

experiência nutricional precoce, durante um período crítico e específico do desenvolvimento (janela de oportunidade), acarretaria um efeito duradouro e

persistente ao longo da vida do indivíduo, predispondo a determinadas doenças.

Waterland, R.A.; Garza, C. Potential mechanisms of metabolic imprinting that lead to chronic disease. Am J Clin Nutr; 69: 179-97, 1999.

Programação Metabólica

Exposições nutricionais, ambientais e padrões de crescimento durante a vida intrauterina e nos primeiros anos de vida podem ter efeitos importantes sobre as condições de saúde do adulto, sendo janelas de oportunidade fatais para o desenvolvimento de doenças.

Assim, as condições pré-gestacionais e gestacionais (principalmente aquelas relacionadas à nutrição materna) às quais um indivíduo é exposto podem “programar” o desenvolvimento de doenças crônicas na sua vida adulta.

Naves, A. Nutrição Clínica Funcional: Obesidade –

São Paulo: Valeria Paschoal Editora Ltda., 2009. 384p.

MECANISMO PROPOSTO

Durante períodos de rápido crescimento, o embrião ou feto são altamente sensíveis à influências do ambiente materno (intra-uterino).

Os eventos ambientais adversos podem causar distúrbios nos processos de proliferação e diferenciação celular, levando a mudanças permanentes na via de maturação de órgãos e sistemas, o que resulta em um aumento do risco de doenças na vida adulta.

CRESCIMENTO INTRAUTERINO

Os fatores ambientais podem suplantar a genética ....???

CRESCIMENTO FETAL

� Características morfológicas e funcionais dos mamíferos se desenvolvem de acordo com o genoma individual.

� Impacto da genética sobre o desenvolvimento tem sido superestimado

� 62% das variações do peso humano ao nascimento resultam do ambiente intrauterino, contra 20% da herança genética paterna e 18% da materna.

Holt RI. Fetal programming of the growth hormone-insulinlike growth factor axis. Trends Endocrinol Metab 2002; 13: 392-397.

CRESCIMENTO FETAL

Retardo do crescimento intra-uterino (RCIU)

PIG (p < 10*)

Baixo pesoMuito baixo peso

* Curva de crescimento

CRESCIMENTO FETAL

AMBIENTE INTRA UTERINO

Nutrição materna +

Capacidade da placenta de transferir nutrientes e oxigênio

+ =

COMO ISSO SE DÁ?

RCIU

Desnutrição

Doenças na vida adulta(resultantes de um processo adaptativo de memória)

PROCESSO ADAPTATIVO

� Os tecidos e órgãos na vida fetal passam por períodos chamados períodos críticos do desenvolvimento;

� Estes períodos podem coincidir com períodos de rápida divisão e proliferação celular;

� A principal adaptação do feto à falta de nutrientes e oxigênio éreduzir a taxa de divisão celular, especialmente naqueles tecidos que não estão no período crítico;

� A divisão celular reduz como um efeito direto da desnutrição na célula ou por intermédio de concentrações alteradas de fatores ou hormônios de crescimento, os quais insulina e GH são particularmente importantes;

� Até mesmo curtos períodos de privação nutricional podem reduzir permanentemente o número de células em determinados órgãos.

PROCESSO ADAPTATIVO

Mudanças metabólicas:

� A imediata resposta metabólica do feto à desnutrição é o catabolismo (consome seus próprios substratos para prover energia);

� Ocorre diminuição do crescimento;

� Aumenta a habilidade do feto para sobreviver pela redução do uso dos substratos e da taxa metabólica;

� Diminuição do crescimento leva a desproporção no tamanho dos órgãos (rim, pâncreas, fígado, músculos), que se apresentam no período crítico;

.

Osmond C; Barker DJP.Fetal, Infant, and childhood growth are predictors of coronary heart disease, diabetes, and hypertension in adult men and women. Environ Health Perspect 2000; 108:545-553

PROCESSO ADAPTATIVO

�Redistribuição de fluxo sanguíneo.

�Enquanto diminui sua taxa de crescimento o feto pode proteger tecidos que são importantes para a imediata sobrevivência, especialmente o cérebro.

�Uma das vias pelas quais o cérebro pode ser protegido é pela redistribuição do fluxo sanguíneo a seu favor.

� Isto gera um custo para outros órgãos e tecidos.

Osmond C; Barker DJP.Fetal, Infant, and childhood growth are predictors of coronary heart disease, diabetes, and hypertension in adult men and women. Environ Health Perspect 2000; 108:545-553

PROCESSO ADAPTATIVO

Mudanças endócrinas:

� Nutrição exerce profundos efeitos nos hormônios do feto e nas interações hormonais e metabólicas entre o feto, a placenta e a mãe, que dependem de um crescimento fetal coordenado;

� Insulina fetal e IGF1 parecem ter um papel central na regulação do crescimento e respondem rapidamente às mudanças na nutrição;

� A queda de insulina e IGF1 reduz a taxa de transferência de aminoácidos e glicose da mãe para o feto, com consequente diminuição do crescimento fetal.

Osmond C; Barker DJP.Fetal, Infant, and childhood growth are predictors of coronary heart disease, diabetes, and hypertension in adult men and women. Environ Health Perspect 2000; 108:545-553.

EXPLICANDO MELHOR ...

EXEMPLO: Resistência à insulina e diabetes tipo 2 na vida adulta:

� Resulta da persistência do processo de adaptação fetal àsituação de hipoglicemia;

� Durante os períodos de desnutrição materna o feto reduz a secreção de insulina e aumenta a resistência periférica à insulina, direcionando mais glicose ao cérebro e coração e menos ao tecidos dependentes de glicose como o músculo esquelético;

� Quando na vida pós-natal há abundante disponibilidade de nutrientes, o organismo reage da mesma maneira (“memória”), não metabolizando a glicose de forma adequada também nesta fase.

CONSEQUÊNCIAS FUTURAS

Obesidade � A desnutrição afeta o desenvolvimento cerebral - hipotálamo,

com prejuízos no metabolismo da leptina. � Estudos em animais tem demonstrado aceleração no ganho de

peso e aumento de adiposidade na prole. � Em humanos: o desenvolvimento do hipotálamo e a expressão

gênica da leptina ocorrem a partir de 19 semanas de gestação. � Em RN com RCIU, tem sido encontrados níveis reduzidos de

leptina no cordão umbilical.

Toste et al. Br J Nutr 2006.


Hipertensão � Rim exerce papel fundamental na etiologia e regulação da

pressão arterial;� Redução do número de néfrons seria uma das principais

responsáveis pela hipertensão; apesar de um mecanismo complexo.

� Em animais, a desnutrição está associada a diminuição da nefrogênese

Bagby SP. J Nutr, 2007


Diabetes e resistência a insulina: � Em modelos animais: desnutrição resulta em uma diminuição

da massa de células beta, acompanhada de redução vascularização do pâncreas, além de redução do conteúdo e excreção de insulina. (especialmente a desnutrição na fase final da gestação)

Snoeck et al. Biol Neonate, 1990. Dahri et al. Diabetes, 1991.


Dislipidemia: � Estudos têm mostrado que recém-nascidos que nascem

desproporcionados (cabeça em relação ao corpo), normalmente persistem com distúrbios do metabolismo do colesterol e da coagulação sanguínea;

� Isto é creditado a desnutrição no último trimestre de gestação; -O feto se adapta desviando fluxo sanguíneo para sustentar o cérebro;

� Isto afeta o crescimento do fígado, que é responsável pela regulação do colesterol e coagulação;

� Estes distúrbio parece ser permanente e é um importante fator de risco para doença coronariana)

Barker et al. Br Med J, 1992. Barker et al. Br Med J, 1995.


Uma má nutrição intrauterina pode resultar na perda de unidades estruturais como néfrons, cardiomiócitos, ou células beta-pancreáticas nos sitemas orgânicos em desenvolvimento, resultando na capacidade funcional desses órgãos.

McMillen, I.C.; Robinson, J.S. Developmental origins of the metabolic syndrome: prediction, plasticity, and programming. Physiol Rev; 85: 571-633, 2005

O retardo do crescimento intrauterino e o ganho de peso excessivo nos primeiros anos de vida têm sido associados com o aumento do risco para a obesidade, hipertensão, síndrome metabólica, resistência insulínica e doenças cardiovasculares na vida adulta.

Barker, D.J.; Eriksson, J.G.; Forsen, T. et.al. Fetal origins of adult disease: strength of effects and biological basis. Int J Epidemiol; 31: 1235-9, 2002.


A má nutrição fetal pode ser consequência da má nutrição materna ou da insuficiência placentária no fornecimento dos nutrientes.

Sugere-se que a má nutrição durante esse período de rápido desenvolvimento propicia ao feto um fenótipo thrifty (fenótipo poupador), que propõe que o feto é capaz de se adaptar a um ambiente intrauterino adverso otimizando o uso de suprimentos energéticos reduzidos, no sentido de garantir sua sobrevivência.

Entretanto, esse processo adaptativo levaria ao favorecimento metabólico de órgãos nobres em detrimento de outros, conferindo alterações persistentes no crescimento e na função dos tecidos.

Hales, C.N.; Barker, D.J. Type 2 (non-insulin-dependent diabetes mellitus: the thrifty phenotype hypotesis. Diabetologia; 35: 595-601, 1992.

MÁ NUTRIÇÃO MATERNA

MÁ NUTRIÇÃO FETAL

ALTERAÇÃO NO CRESCIMENTO, NA VASCULARIZAÇÃO

E METABOLISMO

RINS CÉLs Beta-Pancreáticas

Músculo, Figado, Tecido

adiposo

HHA, SN SIMPÁTICO

Hipertensão

Doença Renal

Disfunção da célula beta no

adultoRESISTÊNCIA INSULÍNICA

Cedido por DrªAndréa Naves - British Medical Bulletin 60: 5-20,2001

BASES EPIDEMIOLÓGICAS

Recente revisão sistemática da literatura relata evidente relação peso de nascimento e diabetes tipo 2, onde para cada aumento de 1Kg no peso de nascimento, há dimiuição de 25% no risco de diabetes na vida adulta.

Whincup PH, Kaye SJ, Owen CG, Huxley R, Cook DG, Anazawa S, Barrett-Connor E, Bhargava SK, Birgisdottir BE, Carlsson S, de Rooij SR, Dyck RF, Eriksson JG, Falkner B, Fall

C, Forsén T, Grill V, Gudnason V, Hulman S, Hyppönen E, Jeffreys M, Lawlor DA, Leon DA, Minami J, Mishra G, Osmond C, Power C, Rich-Edwards JW, Roseboom TJ, Sachdev HS,

Syddall H, Thorsdottir I, Vanhala M, Wadsworth M, Yarbrough DE: Birth weight and risk of type

2 diabetes: a systematic review. JAMA 2008; 300: 2886–2897.

BASES EPIDEMIOLÓGICAS

Indicadores antropométricos de crescimento desproporcional também estão associados a certas doenças. Vários estudos de coorte têm mostrado que indivíduos que nasceram magros (baixo índice ponderal) exibiam intolerância à glicose na infância e mais comumente desenvolviam diabetes tipo 2 na vida adulta.

Phillips DI, Barker DJ, Hales CN, Hirst S, Osmond C: Thinness at birth and insulin resistance in adult life. Diabetologia 1994; 37:150–154. Law CM, Gordon GS, Shiell AW, Barker DJ, Hales CN: Thinness at birth and glucose tolerance in seven-year-old children. Diabet Med 1995; 12: 24–29.

Godfrey KM, Hales CN, Osmond C, Barker DJ, Taylor KP: Relation of cord plasma concentrations of proinsulin, 32–33 split proinsulin, insulin and C-peptide to placental weight and the baby’s size and proportions at birth. Early Hum Dev 1996; 46: 129–140. Yajnik CS, Fall CH, Coyaji KJ, Hirve

SS, Rao S, Barker DJ, Joglekar C, Kellingray S: Neonatal anthropometry: the thin-fat Indian baby.

The Pune Maternal Nutrition Study. Int J Obes 2003; 27: 173–180.

NUTRIÇÃO MATERNA E PROGRAMAÇÃO METABÓLICA PARA A OBESIDADE

O principal determinante do crescimento fetal é o ambiente nutricional e hormonal que o feto se desenvolve

NUTRIÇÃO MATERNA

Dieta materna

Rica em carboidratos

Recém nascidos com probabilidade de se tornarem obesos, pois se tornam mais sensíveis aos sinais orexigênicos e alteram sua preferência pela sacarose quando adultos

Kozac et.al. 2000; Kozac et.al. 2005

NUTRIÇÃO MATERNA

A ingestão adequada de lipídeos durante a pré-concepção, gestação e lactação ajuda a prole de fêmeas a lidar com as condições intra-uterinas deletérias

FENÓTIPO DE SACIEDADE

GALLOU-KABANI C et.al. Am J Physiol Endocrinol Metab 292: E1095-E1100, 2007

NUTRIÇÃO MATERNA

Ácido docosaexaenoico (DHA)

� Ácido graxo essencial (não produzido pelo organismo) do tipo ômega 3.

� Importante componente estrutural de cortex cerebral, espermas, testículos e retina.

Encontrado em peixes de águas frias e profundas(Salmão, Arenque, Anchova, Atum, Sardinha)

NUTRIÇÃO MATERNA

DHA durante a gestação (1g /dia)

> desenvolvimento neuro-cognitivo

KOLETZTKO, B. et.al.J. Perinat. Med. 36:5-14, 2008

DHA durante amamentação

Desenvolvimento neuro-cognitivo e acuidade visual

SILVA, DRB et.al. Rev. bras. Saúde matern. Infant; 7(2):123-133, 2007

NUTRIÇÃO MATERNA � As proteínas (aminoácidos) exercem papel chave no crescimento fetal

� Agem como substratos para o crescimento celular, são precursoreshormônios e outras moléculas sinalizadoras.

DESNUTRIÇÃO = RESTRIÇÃO PROTÉICA

Redução da massa de células pancreáticas, nefrogênese, músculo esquelético, alteração no metabolismo de vários tecidos

sensíveis à insulina. � Fase da gestação também é importante

(último trimestre: rim, fígado, pâncreas)

� Excesso de aminoácidos e seus derivados: podem agir como fatores patogênicos no estresse oxidativo e doença cardiovascular.

NUTRIÇÃO MATERNA

Anemia

� Deficiência materna de ferro é o problema mais comum encontrado em gestantes

Isso gera:� Complicações na vascularização da placenta; � Desregulação dos hormônios fetais e maternos; � Risco de parto prematuro e pré-eclâmpsia na mãe; � Inibição da produção do IGF1, com impacto no crescimento fetal ;

Ozanne SE, Warner MJ. Mechanisms involved in the developmental programming of adulthood disease. Biochem J Metab 2010;333-347.

MECANISMOS EPIGENÉTICOS

Epigenética: - é o estudo das mudanças que ocorrem na função do genoma, sem causar alterações na sequência do DNA

�É mediado por mudanças do padrão de metilação do DNA e/ou modificações da acetilação da histona;

�Durante a embriogênese ocorre frequentemente o processo de de metilação e remetilação do DNA;

�Estudos em animais comprovam que a dieta materna (restrição protéica) pode alterar permanentemente o processo de metilação de DNA.

Zeisel SH: Epigenetic mechanisms for nutrition determinants of later health outcomes. Am J Clin Nutr 2009; 89: 1488S–1493S.

EPIGENÉTICA

Alterações estáveis nas expressão gênica ao longo de diversas divisões celulares, mas que não envolvem mudanças na

sequência de DNA do organismo

Metilação do DNAModificação das Histonas

REGULADOS PELO AMBIENTE

WATERLAND, RA E MICHELS, KB, Annu. Rev. Nutr., 27: 363-388, 2007.

Regulação epigenética do

gene

Pode ser transmitida

para gerações futuras

Em adição ao grande número de genes suscetíveis, indivíduos com síndrome metabólica, obesidade e diabetes tipo 2, podem não só

apresentar uma vida de desequilíbrio nutricional, mas também podem ter sofrido uma programação epigenética imprópria durante o

início de seu desenvolvimento devido a insuficiência placentária, nutrição materna inadequada e disturbios metabólicos

JUNIEN, C & NATHANIELSZ, P. Obesity Rev., 8: 487-502, 2007

Silenciamento ou expressão de genes chaves para a

regulação do metabolismo

COONEY, CA et al., J. Nutr., 132 (suppl 8): 2393S, 2002

A exposição embrionária a:

ColinaBetaínaÁcido FólicoVitamina B12

MetioninaZinco

Suscetibilidade genética no desenvolvimento de Obesidade,

Diabetes e Câncer

Suplementação materna

Metilação do DNA

Princípios da programação (programming)

� - Existem períodos críticos de vulnerabilidade a um ambiente intrauterino sub-ótimo;

� - Os efeitos da programação são permanentes; � - O desenvolvimento fetal é atividade-dependente, ou seja, cada fase do

desenvolvimento, fornece a condição necessária para a próxima fase do desenvolvimento;

� - A programação resulta em remodelação estrutural de importantes órgãos;

� - A placenta exerce um papel-chave na programação fetal; � - A compensação fetal em resposta a um ambiente intrauterino

desfavorável é importante para a sobrevivência, mas tem um custo alto, que são as consequências a longo prazo;

� - Efeitos da programação podem ser transmitidos a gerações futuras; � - Tentativas de reverter as consequências da programação após o

nascimento pode causar efeitos indesejados.

Nathanielsz PW. Life in Womb: The Origin of Health and Disease. Ithaca, NY: Promethean Press; 1999

Exposição Tóxica Intrauterina

TOXINAS AMBIENTAIS

11.000.000 substâncias químicas conhecidas

3.000 são produzidas em larga escala

FONTENELE, E.G.; MARTINS, M.R.; QUIDUTE, A.R. et al. Contaminantes ambientais e os interferentes endócrinos. Arq. Bras. Endocrinol Metabol; 54(1):6-16, 2010

TOXINAS AMBIENTAIS

� Metais tóxicos (chumbo, mercúrio, arsênico, cadmo, alumínio)� Compostos orgânicos voláteis � Solventes� Pesticidas� Herbicidas� Medicações� Álcool� Plásticos� Hormônios� Antibióticos� CHO refinados� Aditivos alimentares (corantes, conservantes, edulcorantes)

Exposição Tóxica Intrauterina

� Bisfenol A (BPA)� Dietilstibestrol (DES)� Tributiltin (TBT)� Dicloro-difenil-

dicloroetileno(DDE)� Bifenil-policlorinado(PCB)� Di-etilhexil-ftalato(DEHP)� Cádmio

Puberdade precoceInfertilidadeEsteatose hepáticaResistência à insulinaDiabetesObesidade

DISRUPTORES ENDÓCRINOS

GRUN, F. et al., 2006; GODFREY, K.M. et. al., 2007; NEWBOLD, R.R. et.al., 2007; DOLINOY, D.C. et.al., 2007; LANG, et.al., 2008;

CASALS-CASAS, D.C., 2008; HEINDEL, J.J. et al., 2009; NEWBOLD, R.R. et.al., 2009; VERHULST, S.L. et.al., 2009

IMUNOTOXICIDADE ADQUIRIDAImunotoxicidade precoce e desenvolvimento de doenças na vida adulta

Doença Disfunção Imunológica Fatores ambientais de risco

Asma e

doenças alérgicas

Bloqueio da maturação das células dendríticas, hiperprodução de IgE e aumento da produção de citocinas

� Fumo durante a gestação

� Exposição a metais tóxicos � Uso de antibióticos no pré-natal � Parto cesárea� Exposição a alérgenos

Doenças auto-imunes

Disfunção na regulação das células T, hiper-inflamação

� Xenoestrogênios� Exposição à metais tóxicos� Complicações no parto

� Infecção materna

Doenças infecciosas e respostas ineficaz de vacinas

Desequilíbrios nas atividades Th, hiper-inflamação, interferência na atividade das células dendríticas, redução na migração dos leucócitos

� Exposição à metais tóxicos� Uso de antibióticos no pré natal � Fumo durante a gestação

� Ingestão de álcool na gestação� Desnutrição no pré-natal

Dietert RR, Dieterb JM, 2007

IMUNOTOXICIDADE ADQUIRIDAImunotoxicidade precoce e desenvolvimento de doenças na vida adulta

Doença Disfunção Imunológica Fatores ambientais de risco

Cancer Supressão das citocinas das céluas Th1, supressão da atividade das células NK e supressão dos linfócitos T citotóxicos

� Fumo durante a gestação� Exposição a metais tóxicos � Uso de alcool durante a gestação

Aterosclerose Disfunção da atividade dos macrófagos, hiper-inflamação

� Chumbo e Cádmo

Hipertensão Infiltração programada de células imunológicas do fígado no pré-natal

� Baixa ingestão de proteína durante a gestação� Exposição à IL-6 durante a gestação

Doenças Neurodegene-rativas

Disfunção inflamatória das células, hiperprodução de citocinas pró-inflamatórias

� Infecção materna� Estresse� Chumbo e outros metais tóxicos

Dietert RR, Dieterb JM, 2007

Microbiota Intestinal Materna

Microbiota Intestinal MaternaEstudo randomizado e controlado

Mulheres normoglicêmicas a partir do primeiro mês de gestação receberam uma dieta suplementada com probióticos durante toda a gestação e um ano após o parto:

196 mulheres gestantes forma divididas em três grupos:G1 (n=60) Controle-placeboG2 (n=70) Orientação dietética – placeboG3 (n=66) Orientação dietética – suplementação com probiótico

Lactobacillus rhamnosus GG

Bifidobacterium lactis Bb12 1010 UFC de cada

Mulheres normoglicêmicas a partir do primeiro mês de gestação receberam uma dieta suplementada com probióticos durante toda a gestação e um ano após o parto:

Conclusão:� Probióticos melhoram a glicemia até mesmo em

indivíduos normoglicêmicos� A modulação da microbiota intestinal pelos probióticos

modula sua função imune� Profilaxia efetiva na prevenção das desordens

metabólicas programando o bebê para um menor risco no desenvolvimento das doenças na vida adulta

LAITINEN, K et.al.Proiotics and dietaty counselling contribute to glucose regulation during and after pregnancy: a randomised controlled trial. British Journal of Nutrition (2009), 101, 1679-1687

Ganho de peso durante a gestação pode influenciar a primeira colonização

Ganho excessivo de peso e gestantes obesas:� Clostridium histolyticum� Bacteroides� S. Aureus (efeito inflamatório)� Bifidobactérias (quanto maior o número melhor correlação positiva

com normalização da inflamação)

� Monitorar e modificar a microbiota da gestante a fim de influenciar a primeira inoculação e transferência ao recém-nascido

COLLADO, M.C. et. al. Distinct composition o gut microbiota during pregnancy em overweight and normal-weight

women. Am J Clin Nutr 2008; 88:894-9

Diferenças na microbiota ao nascer podem preceder o desenvolvimento do sobrepeso

Maior número de Bifidobactérias e menor de S. aureus no primeiro ano de vida podem garantir maior proteção contra o excesso de peso e desenvolvimento de obesidade

KALLIOMAKI, M. et. al. Early differences in fecal microbiota composition in children may predict overweight. Am J Clin Nutr, 87:534-8, 2008

Preparo da mulher para a gestação

� A exposição a uma restrição calórica durante o período pré-gestacional pode, teoricamente, afetar a saudabilidade da gravidez, interferindo na nutrição do embrião e da placenta

� Mulheres obesas que pretndem engravidar devem ser preparadas

� Sugere-se a “preparação” da mulher

� O controle de peso deve ser feito antes de engravidar. Porém, deve existir um espaço importante entre a restrição energética para o controle do peso e início da gestação

Nutrição na Gestação - indeppos.com.br · Osmond C; Barker DJP.Fetal, Infant, and childhood...

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