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ResumoA prescrição de exercício é uma inter-

venção de primeira linha no tratamento de múltiplas doenças crónicas. Os profissio-nais de saúde devem fomentar um estilo de vida saudável e promover a atividade física na prevenção e tratamento da doença e da disfuncionalidade.

A monitorização do nível atividade física deve fazer parte da prática clínica e o espe-cialista em Medicina Desportiva pode pres-crever exercício com segurança, mesmo em doentes de risco. Este especialista é um facilitador na iniciação, manutenção e aumento dos níveis de atividade física e atua, como consultor, em articulação com os colegas dos cuidados de saúde primários, outros profissionais de saúde e com diver-sos agentes do desporto.

É imperativo promover e otimizar a referenciação de qualidade e sensibilizar o poder central, as autarquias, as instituições de saúde e desportivas para a importância

da cooperação na promoção da atividade física pelos meios ao seu alcance.

IntroduçãoA atividade física (AF) é referida como

fator importante na prevenção primá-ria de pelo menos 35 doenças crónicas1. No entanto, continua a debater-se de que forma o exercício poderá ser usado no tra-tamento de primeira linha nestas patolo-gias2. Dados recentes dos Estados Unidos da América permitem algum otimismo: os níveis de participação desportiva aumen-taram e os de inatividade física diminuí-ram de 2014 para 20153. Segundo a Orga-nização Mundial de Saúde esta parece ser a tendência geral nos países desenvolvidos ao longo da última década4, mas os dados do Eurobarómetro de 2014 para a popula-ção portuguesa apontam no sentido con-trário5.

Diana Ferreira1,2, José Pedro Marques3,4, Paulo Beckert4,5

1Centro de Medicina Desportiva de Lisboa, Instituto Português do Desporto e da Juventude (IPDJ, IP), Lisboa, Portugal2Nova Medical School – Universidade Nova de Lisboa, Portugal3Unidade de Medicina Desportiva e do Exercício, Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra (CHUC, EPE), Coimbra, Portugal4Federação Portuguesa de Futebol – Unidade Saúde e Performance, Lisboa, Portugal5Clínica CUF Alvalade – José de Mello Saúde, Lisboa, Portugal

O contributo da Medicina Desportiva na promoção da Atividade Física

Palavras-chave: Doença crónica; Tolerância ao exercício; Benefícios para a saúde

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A inatividade física continua a ser um dos dez principais fatores de risco de mor-talidade4. É responsável por 3,2 milhões de mortes anualmente, cerca de 82% da mor-talidade associada a doenças não transmis-síveis. Uma grande maioria destas mortes (68%) estão associada às doenças cardiovas-culares (46,2%), neoplasias (21,7%), doenças respiratórias (10,7%) e diabetes (4%)4.

A promoção da atividade física é relevante

Na sociedade moderna o ser humano tornou-se verdadeiramente sedentário. Das múltiplas barreiras à prática da AF, a falta de recursos financeiros (a nível individual ou governamental) é das mais apontadas. Contudo, quando se calculam os custos de saúde associados a uma semana de inati-vidade física, verifica-se que são similares aos associados a uma semana de consumo tabágico6. Além disso, a taxa de mortali-dade atribuível à inatividade física pode

ultrapassar ligeiramente a que se atribui ao tabagismo7. Finalmente, não só a pres-crição de exercício é uma intervenção com boa relação custo-benefício no tratamento de primeira linha de múltiplas doenças cró-nicas7, como os indivíduos ativos apresen-tam uma diminuição de 30% em cuidados de saúde quando comparados com indiví-duos sedentários8.

O estado global de saúde de um indiví-duo é determinado por8:

● genética (20%);

● Fatores ambientais (20%): exposição a poluentes, toxinas e doenças infeciosas;

● Acesso a cuidados de saúde de quali-dade (10%);

● Fatores comportamentais (50%): fato-res de risco modificáveis para doença crónica, dos quais o tabagismo, a obe-sidade e a inatividade física são os mais prevalentes7.

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Os profissionais de saúde encontram-se numa posição única para fomentar um estilo de vida saudável e para promover a AF na prevenção e tratamento da doença e da disfuncionalidade7. Sabemos que os benefícios de ser fisicamente ativo ultra-passam os que se ganham com a cessação tabágica ou a perda ponderal6. Apesar dos benefícios da AF serem facilmente reconhe-cidos, de uma forma generalizada, o exer-cício ainda não é devidamente considerado como uma opção terapêutica viável, «não é um medicamento»9.

Monitorização da atividade física - um «novo» sinal vital

Os sinais vitais refletem funções fisio-lógicas básicas e o estado de saúde global do indivíduo7. Da mesma forma que moni-torizamos a frequência cardíaca, a pressão arterial, a frequência respiratória, a tem-peratura, os parâmetros antropométricos (estatura e peso) para cálculo do índice de massa corporal, os hábitos tabágicos, parâ-metros como a dor e a oximetria de pulso7, também o registo do nível de AF deve fazer parte da nossa prática clínica corrente.

Os métodos para a monitorização da ati-vidade física são muito variados. Os mais simples, de auto-monitorização, podem sobre-estimar a atividade física realizada mas têm a vantagem de ser calculadas atra-vés de parâmetros simples como a frequên-cia, duração e intensidade de AF, recorrendo a duas questões: quantas vezes por semana pratica exercício de intensidade moderada a vigorosa e o número de minutos por sessão7. Deste modo, obtém-se o total de minutos de atividade física realizada por semana, permitindo uma rápida comparação deste parâmetro à dose mínima de 150 minutos/semana de atividade aeróbia de intensi-dade moderada recomendada pelo Ameri-can College of Sports Medicine (ACSM)10. Desta forma é possível a monitorização da prescrição instituída e a recomendação de aumento dos níveis de atividade física7.

Outros métodos, mais objetivos, recor-rem a dispositivos eletrónicos equipados de pedómetros e acelerómetros7, como aplica-ções móveis para o smartphone e relógios de atividade, já frequentemente equipados com GPS.

Independentemente do método utilizado é fundamental quantificar a AF realizada. Esta avaliação vai permitir ao clínico a pes-quisa de barreiras ou desafios que impeçam a prática da AF e o aconselhamento especí-fico a cada condição de saúde e nível de fun-cionalidade. Adicionalmente, ao sentir-se acompanhado, o doente participa com maior adesão ao programa de exercício, e o seu empenho reflete-se em dados objeti-vos associados à melhoria dos parâmetros «clássicos» de saúde (peso, perfil tensional, hemoglobina glicada, perfil lipídico) e na melhoria da capacidade funcional.

Estratégias para a promoçãoA utilização de intervenções breves para

a prescrição de exercício já provou ser custo-eficaz no contexto dos cuidados de saúde primários11. Algumas metodologias de intervenção bem sucedidas na melho-ria dos índices associados ao tabagismo e à obesidade têm também sido aplicadas no aconselhamento da atividade física. Dos 5 A’s aplicados na intervenção breve, os pri-meiros dois (Ask – Abordar, Advise - Acon-selhar) já raramente ficam esquecidos numa consulta de rotina7. São, contudo, os últimos três (Assess – Avaliar, Assist – Aju-dar, e Arrange - Acompanhar) que promo-vem a maior mudança comportamental7.

Para além do exercício físico programado importa transmitir a mensagem de que se devem aumentar os níveis de AF informal (por exemplo, subir pelas escadas, estacio-nar o carro mais longe do trabalho, inter-romper longos períodos sentado com curtas caminhadas).

Para promover a adesão ao exercício, o médico pode fazer uso da especificidade da relação médico-doente e usar a metáfora do

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«exercício como medicamento». Para tal, o médico é suportado por prescrições gene-ralistas, como o modelo FITT-VP proposto pelo ACSM10, que estabelece um paralelo entre a prescrição de exercício e a medi-camentosa que inclui a descrição do tipo de fármaco, da frequência da toma, dose, modo de administração, duração do trata-mento e ajuste terapêutico.

Tendo em conta que a determinação da intensidade do exercício a aplicar é funda-mental, as normas de orientação das Euro-pean Association for Cardiovascular Pre-vention and Rehabilitation, American Association of Cardiovascular and Pulmo-nary Rehabilitation, e Canadian Associa-tion of Cardiac Rehabilitation12 apostam numa abordagem menos limitada e numa prescrição mais individualizada, baseada na avaliação dos parâmetros fisiológicos determinantes da tolerância ao exercício.

Especificidade da Especialidade de Medicina Desportiva

A especialidade de Medicina Desportiva (MD) situa-se na interseção da AF com a saúde. O médico especialista em MD tem experiência na prevenção e tratamento de lesões decorrentes da prática desportiva, assim como na avaliação das patologias médicas que afetam o desporto e AF.

Este clínico domina a fisiologia do exer-cício relacionada com os fenómenos de regulação energética, da resposta cardio-pulmonar, bem como da estrutura e função do músculo esquelético e conhece os princí-pios do treino e da otimização do desempe-nho desportivo.

O médico com a especialidade de MD possui ainda um conhecimento profundo dos riscos associados ao sedentarismo nos sistemas cardiovascular, pulmonar, mús-culo-esquelético e neurológico. Além disso, conhece os benefícios de saúde associados ao exercício, bem como os riscos decorren-tes da prática do mesmo. Está ainda fami-liarizado com as dificuldades na educação

de doentes para a promoção da atividade física e preparado para aplicar estratégias para a promoção da alteração comporta-mental.

O especialista em MD tem um papel fun-damental como facilitador na iniciação, manutenção e/ou aumento dos níveis de AF para que o exercício seja um componente essencial e incontornável do tratamento8 de todos os indivíduos com limitação ou pato-logia.

Uma estratégia de abordagem é o médico de MD encarar o indivíduo que tem à sua frente na consulta como se de um atleta se tratasse. Nesta metáfora, cada consulta e avaliação médica não são mais que uma avaliação de pré-participação, com o obje-tivo de promover as condições para a prá-tica desportiva em segurança, ou o retorno à atividade com cada vez mais funcionali-dade e saúde8.

Toda a sua formação coloca-o na posi-ção ideal para promover a prática de exer-cício físico na comunidade, permitindo-lhe ainda prescrever exercício com segurança em doentes de risco, com base nas linhas de orientação da prescrição em populações especiais (diferentes níveis de funcionali-dade, diferentes patologias), e nas linhas de orientação da avaliação pré-participa-ção (estratificação de risco, exame médico- -desportivo, etc.).

Assim se compreende que os especialis-tas de MD atuem como consultores, traba-lhando em articulação com os colegas dos cuidados de saúde primários, com outros profissionais de saúde e com os diversos agentes do desporto.

Perspetiva holísticaQuando fazemos prescrição de exercí-

cio e pensamos na AF como arma terapêu-tica para doenças crónicas, temos de atuar numa perspetiva holística, atender ao con-texto bio-psico-social específico e evitar a ênfase excessiva e focada apenas na forma como o exercício poderá atuar nos mecanis-

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mos fisiopatológicos, na melhoria sintomá-tica e dos indicadores de saúde, ou ainda na diminuição dos custos associados aos cui-dados de saúde. Esta perspetiva holística está, aliás, na base da individualização dos cuidados de saúde.

Necessitamos de uma mudança urgente de paradigma, no qual os cuidados estão centrados na pessoa que nos procura e que pretendemos aconselhar. A prescrição de exercício deve assentar em cuidados de saúde que dão maior ênfase ao contexto bio-psico-social, à promoção da saúde no seu global e à prevenção.

Neste sentido, o médico especialista em MD encontra aqui mais uma função para a qual o seu contributo é primordial.

TransdisciplinaridadeCom a crescente sensibilização sobre o

papel do exercício e dos seus efeitos bené-ficos na saúde, são já muitos os médicos que abordam este tema em consulta. Ainda que suportados por prescrições genera-listas, como o modelo FITT-VP proposto pelo ACSM10, muitos sentem ainda dificul-dade na realização de uma prescrição ou no mero aconselhamento. Das barreiras mais citadas para a não prescrição de exercício, a falta de tempo na consulta é a mais comum-mente referida pelos médicos dos cuidados de saúde primários13.

De uma forma geral, o especialista em MD dedica mais tempo de consulta ao acon-selhamento de exercício do que às restantes especialidades13.

Também é função do especialista de MD capacitar outros profissionais de saúde. Mesmo profissionais sem formação espe-cífica são capazes de intervenções breves a incluir no dia-a-dia, podendo propor estra-tégias e aconselhamento inicial7. Para esta capacitação é imperativo promover e oti-mizar uma referenciação, de qualidade, dos cuidados de saúde primários aos ser-

viços de referência de MD e aos Fisiologis-tas do Exercício. É igualmente impera-tivo sensibilizar o poder central, as autarquias, as instituições de saúde (públicas e privadas), instituições desportivas, entre outros, para a importância do seu envolvimento na promoção da atividade física pelos meios ao seu alcance.

É fundamental aproximar os profissio-nais da Saúde e os do Exercício e promo-ver a transdisciplinaridade das equipas, através de apoios institucionais e governa-mentais sólidos, promovendo uma atuação concertada a nível do Sistema Nacional de Saúde, Ministério da Saúde e outras sedes ministeriais.

Algumas das barreiras existentes atu-almente prendem-se com aspetos cultu-rais e educativos que têm origem ainda no ensino pré-universitário (comum a todos os cidadãos) no qual não é dada a devida importância ao exercício. A esta situação acresce que a nível da formação médica pré e pós-graduada é notória a escassez de con-teúdos programáticos relacionados com o exercício e a AF, o que contribui de forma indelével para afastar o aconselhamento e prescrição do exercício da prática clínica.

Uma mensagem finalVerifica-se que os médicos fisicamente

ativos recomendam mais exercício, mas que, ainda assim, aconselham as modali-dades com as quais estão mais familiariza-dos13.

Deixamos um desafio: é imperativo que toda a classe médica pratique mais exercí-cio e que diversifique as modalidades prati-cadas! Que os médicos perguntem aos seus utentes se praticam exercício e promovam a prática junto dos mesmos!

Sejamos nós, os profissionais da saúde e do exercício, os efetores da mudança que queremos executar.

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Jorge Arsénio Ruivo