O MERCADO DE PLANOS DE SAÚDE - ie.ufrj.br · C. O. Ocké-Reis, M. F. S. Andreazzi e F. G. Silveira...

157C. O. Ocké-Reis, M. F. S. Andreazzi e F. G. Silveira – O mercado de planos de saúde...

R. Econ. contemp., Rio de Janeiro, 10(1): 157-185, jan./mar. 2006

* Artigorecebidoem3defevereirode2005eaprovadoem5dedezembrode2005.Osautoresagra-decemosvaliososcomentáriosdeDaniloCoelho,FredericoBarbosa,GabrielBogossianeThaisAlinedaCosta.Emespecial,somosgratosaAlexandreMarinhopelassuasagudasobservações.Naturalmente,todososerroseomissõesremanescentessãodenossainteiraresponsabilidade.

** Técnicodeplanejamentoepesquisadoipea–DiretoriadeEstudosMacroeconômicos,e-mail:[email protected]/[email protected]

****ProfessoraadjuntadoDepartamentodeMedicinaPreventivadaufrj–NúcleodeEstudosemSaúdeColetiva,e-mail:[email protected]

****Técnicodeplanejamentoepesquisalicenciadodoipea–DiretoriadeEstudosSetoriais,e-mail: [email protected]

O MERCADO DE PLANOS DE SAÚDEUMA CRIAÇÃO DO ESTADO?*

Carlos Octávio Ocké-Reis**

Maria de Fátima Siliansky de Andreazzi***

Fernando Gaiger Silveira****

RESUMO AhipótesecentraldotrabalhoafirmaqueomercadodeplanosdesaúdeseexpandiunoBrasilcontandocomoapoiodopadrãodefinanciamentopúblicomedianteaaplicaçãodeumconjuntovariadodeincentivosgovernamentais.OsprocedimentosmetodológicosadotadosparainvestigarestahipóteseseapoiaramnoestudodepartedaproduçãoteóricaqueiluminaaáreadaeconomiapolíticadasaúdeenadescriçãodedeterminadasaçõesdoEstadonocampodaspolíticasdesaúde,queacabarampatrocinandoocrescimentodosplanosesegurosprivadosdesaúdenosúltimosquarentaanos.

Palavras-chave:análisedosmercadosdeatençãomédica;saúdepública

Código jel:JEL:I11,I18

158 R. Econ. contemp., Rio de Janeiro, 10(1): 157-185, jan./mar. 2006

THE CREATION OF HEALTH INSURANCE MARKET IN BRAZIL:

DID THE STATE PLAY A KEY ROLE?

ABSTRACT Thearticle’scentralhypothesisisthatthehealthinsurancemarkethasexpandedinBrazilthankstothepatternofgovernmentfinancing,whichhasinvol-vedavariedsetofgovernmentincentives.Themethodologicalproceduresadoptedtoinvestigatethishypothesisarebasedonthestudyoftheoryconcerningthepoli-ticaleconomicsofhealthservicesandthedescriptionofspecificmeasuresimple-mentedbytheStateinthefieldofhealthpolicy,whichhaveendedupsupportingthegrowthofprivatehealthplansandinsuranceoverthepastfortyyears.

Key words:analysisofhealthcaremarkets;publichealth


INTRODUÇÃO

Omercadodeplanosdesaúdesecaracterizapelaatuaçãodasseguradoras

desaúde,dasempresasdemedicinadegrupo,dascooperativasmédicase

dasentidadesdeautogestão.Naqualidadedeterceiro-pagador,essasorgani-

zaçõesvendemplanosdepré-pagamentoqueintermedeiamofinanciamen-

todoacessoaosserviçosprivadosdesaúde,protegendoosseguradosdo

riscoassociadoaocustodeadoecer.Issopermite,ademais,umaquedado

montantedodesembolsodiretodasfamílias,poisseugastopotencialpode

serdivididoentreumconjuntodesegurados.

Desdefinsdadécadade1960,umnúmerocrescentedetrabalhadores

passouasercobertopelosplanosdesaúde,sejamedianteacelebraçãode

contratosindividuais,sejamedianteaadesãoaumcontratoempresarial

ouassociativo.Aassistênciaàsaúde,assim,setransformavaemumbem

deconsumo—umbemdeconsumomédico(Luz,1991)—noâmbitodo

mercadodetrabalho.

Anosmaistarde,entretanto,esperava-sequeaimplantaçãodoSistema

ÚnicodeSaúde(sus)naConstituiçãode1988pudessereverteremparte

essasituação,dadooacessouniversaldosseusserviços.Noentanto,osus

nãoforacapazdeatrairparaoseuinteriorasfamíliasquecompunham

onúcleodinâmicodaeconomia,fenômenoconhecidogrosso modocomo

universalizaçãoexcludente(FaveretFilhoeOliveira,1990).

Dentreasprincipaiscausasatribuídasaessefenômenoestariamaescas-

sezdaofertaeabaixaqualidadedosserviçosoferecidospelosistemapúbli-

co.Noentanto,seriapossívelmudaralógicadesseraciocínio?Nãoteriasido

odesfinanciamentopaulatinodosetorpúblicoumfatorpredominantepara

explicarasfraturasdosus,sobretudoaquelasrelativasàsuagestão?

Essaquestãonãofoidecertorespondida,masaindaassimtentou-se

compreenderumaspectocentraldadinâmicadomixpúblico/privado,ao

discutiropapeldoEstadonamobilizaçãoderecursosparacriaresustentar

omercadodeplanosdesaúdenasúltimasdécadas.

Esseenfoquepermite,deumaparte,explicarteoricamenteumprocesso

econômicoàluzdosconflitospolíticos,admitindoqueoEstadoassumea

organizaçãodeatividadesprivadas,porrazõesligadasaproblemasderen-

tabilidadedocapitaledelegitimação,seguindoalinhadeargumentação


desenvolvidaporVogt(1980).Deoutra,ajudaarefutarapolíticadepriva-

tizaçãoeocontroleindiscriminadodecustospropostosaosus,comojáfoi

criticadoporCampos(1997:19).

Inicialmente,valeapenaverificarcomoarelaçãoentreEstadoemerca-

doéinterpretadapelaliteraturanoterrenodaeconomiapolíticadasaúde,

demodoanosesclareceracercadascausasdessarelação,considerandoos

sistemáticosincentivosgovernamentaisinduzidospelopadrãodefinancia-

mentopúbliconosetor(Ocké-Reis,1995).

Emparticular,sabe-seque,noBrasil,oEstadotemumafortetradição

comofinanciadordosetordesaúde.Issosedeupormeiodofinanciamento

direto,mastambémpordiversasformasdeatuação,como“(...)concessão

desubsídios,isençõesfiscaisouincentivos,resultandonobarateamentodos

custosdeatençãoàsaúdeparaapopulaçãoouparacertossegmentosdes-

ta”(Medici,1990:7).Aesserespeito,alémdotrabalhocitado,consultar

Sayd(2003),Andreazzi(1998)eAlmeida(1998).Assim,pareceimportante

examinaroargumentodeLewiseMedici,segundooqual,noBrasil“(...)o

governodesempenhou,dealgumaforma,mesmoquecomrelutância,um

papelfacilitadordosetorprivadodesaúde”(LewiseMedici,1995:374,tra-

duçãolivre).

Resumindo,tentou-seavaliarcomoatrajetóriadecustoscrescentese

compostosdomercadodeplanosdesaúde(Baumol,1993:17)exigiuo

apoiodoEstadoparagarantirsuaexpansãoeconsolidação,naausênciade

hegemoniadosetorpúblicodesaúdeedoprópriosus.

Depoisdedescreverascaracterísticasdessemercado,procurandocom-

preender—conceitualmente—comoseumodusoperandipareceexigir

umaarticulaçãoestruturalcomoEstado,identificamosasaçõesgoverna-

mentaisqueajudaramaconsolidarosplanosdesaúdenoBrasil.Nascon-

clusões,chamamosaatençãodoleitorparaacontradiçãoestabelecidaentre

opadrãodefinanciamentopúblicoeomercado,emespecialquandose

observa—hoje—queossubsídiosemfavordoconsumodeplanosdesaú-

de,viarenúnciadearrecadaçãofiscal,poderiamserdestinadosaosuspara

oprovimentodeassistênciamédicaaossegmentossociaismaisvulneráveis

dapopulação.


1.AS CARACTERíSTICAS DO MERCADO DE PLANOS DE SAÚDE

Segundoocânonetradicional,omercadodeplanosdesaúdesedistingue

porapresentarcaracterísticaseconômicasespecíficas:inelasticidadedade-

manda,informaçãoassimétricaefalhasdemecanismo(CutlereZeckhau-

ser,2000:576-589).Noentanto,alémdessaspropriedades,existemoutras

característicasmencionadascommenosfreqüêncianaliteraturarelativasà

tecnologia,àbaixamobilidadedosfatoresdeprodução,aosjuroseaoscus-

tosdetransação,quecontribuemparaaformaçãodeumtraçomarcantedo

mercadodeplanosdesaúde:oscustoscrescentes.

1.1 Demanda inelástica ao preço1

Naausênciadeserviçospúblicosdesaúde,paraseprotegerdoscustosasso-

ciadosaoriscodeadoecer,aspessoaspagamumacontribuiçãopréviaaos

planosdesaúde,cujossistemasprivadosdefinanciamentodacoberturade

riscosemsaúdeintermedeiamarelaçãoentreconsumidoreseprestadores

médico-hospitalares.

ComoassinalaPhelps(1997),taisplanosseguramcontraoriscoderiva-

dodeadoecer,istoé,contraoscustosdecorrentesdeumanecessidadede

usodosbenseserviçosdesaúde.Segundooautor,osgastosassociadosà

atençãomédicacriamoriscofinanceirocontraoqualoplanoédesignado

aproteger.Dessemodo,nãoseseguraa“saúde”,porqueessatecnologianão

estádisponível:paraseprotegercontraosriscosassociadosaosgastoscom

assistênciamédica,sepaga,antecipadamente,aosplanosesegurosdesaúde,

comvistasaumautilizaçãopotencial.

Namaioriadoscasos,nãohá,entretanto,umaescolhadeliberadapelo

consumodeserviçosdesaúde,esimumanecessidadeporatençãomédica.

Mesmoquandopodeserobservadaumaescolhapordeterminadoserviço

médico,elaestá,emúltimainstância,condicionadapelaexistênciadessa

necessidade(oudasuapercepção).Tendocomopontodepartidaessaintui-

ção,nãosepodenegarqueexistammotivaçõesextra-econômicasparaex-

plicaroconsumooriginadopelanecessidadedecura:independentemente

dopreçoedoriscopercebido,oconsumidorestariadispostoapagaroque

fosseprecisopararesolverouatenuaroseuproblemadesaúde.Nessalinha,

ademandaseria—potencialmente—inelásticaaopreço.


Nãoéprecisoformalizarummodelodeequilíbrioparapostularqueo

princípiodademandainelásticaexplica,teoricamente,aexistênciade“pre-

çosdemonopólio”entreosbenseserviçosnaáreadasaúde.Asfamílias

desembolsam,regularmente,umaboaparceladeseusorçamentosparase

segurarcontraoscustosassociadosaoriscodeadoecer,quandonãosão

obrigadasafazerpesadosesforçosfinanceirosepatrimoniais.Emtaiscon-

dições,estáabertaaomercadoapossibilidadedearbitrarpreçosnãocom-

petitivos,comousemaintermediaçãofinanceiradosplanos.Deumponto

devistamicroeconômico,estariaassimconfiguradaumasituaçãotípicade

concorrênciaimperfeita,ondeospreçosapareceriamcomo“preçosdemo-

nopólio”,poisvendedorespoderiamfixarmaioreslucros.

Emcertamedida,essacaracterísticadademandapermiteque,emge-

ral,avariaçãodoníveldepreçosdosserviçosmédicos,hospitalaresede

medicamentossejamaiordoqueataxamédiadeinflaçãodaeconomia.

Éindispensável,entretanto,sublinhartrêsfatoresqueafetamademanda,

abstraindo-seopadrãodecompetiçãodomercadoeopapelreguladordo

Estado.Primeiro,arestriçãoorçamentáriadasfamíliasdáumafinitudeà

pressãodospreçosdemonopólio.Segundo,dadaapresençadeumconjun-

todeprodutosnomercado,osquaisapresentamdistintaselasticidadesda

demandaemrelaçãoaopreço,ograudeinelasticidadedeveserapreciado

individualmente.E,finalmente,apercepçãodanecessidadedesaúde—que

afetaoníveldademanda—variadeacordocomaeducaçãoeotipode

cultura:ofenômenodamedicalizaçãodasociedade,agorasobobastãoda

higiomania(aideologiadocorpoperfeito)(Nogueira,2001),favoreceriaa

submissãodeparcelascrescentesdapopulaçãoaosdesígniosdamedicina,

naexpectativadeatingirummelhorpadrãodevida.

Éplausívelpensarqueapresençadosplanosdesaúde—naqualidade

deterceiro-pagador—torneopacientemenossensívelaospreçoscobrados

pelosprovedores.Ademanda,então,setornariamenossensívelaopreço.

Dessemodo,

(...)osplanosacabamdeslocandoacurvadedemandaparaadireita,(...)colocandoumapressãocrescentesobreospreçosdosserviçosmédicos,aomesmotempoemqueelevamaquantidadedeserviçosdemandada.(Greenberg,1991:46,tradução,livre)


Noentanto,permaneceaindaumsérioproblemadeordemconceitual:

diz-sequeoconsumoéinelástico,emquepesearestriçãoorçamentáriadas

famílias.Noentanto,havendoopredomínioderelaçõesdecompraeven-

da,esseenunciadoparecenãocaptarquemesmoaquelesdemaiorpoder

aquisitivoestariamdesprovidosdoconsumodebenseserviçosdesaúde,na

ocorrênciadecustoscatastróficos.

1.2 Informação assimétrica, incerteza e externalidades:

a abordagem da imperfeição do mercado

1.2.1 Informação assimétrica

Osconsumidoresnãodetêmconhecimentosuficiente,tampoucoosmeios

paraidentificareresolverseusproblemasdesaúde.Porisso,elesprocuram

osserviçosdesaúde,namedidaemqueomédicopossuihabilidadesespe-

cíficasparadiagnosticarerecomendaraçõesterapêuticas.

Paradiscutiressetema,ofocodaanálisetradicionalbaseia-senospro-

blemasdeagênciadomercadodeplanosdesaúde,istoé,nosproblemas

relativosaosupplier-induced demandenosefeitosdaintroduçãodeme-

canismosdecompetiçãoeincentivosfinanceirosnacondutadosmédicos

(ScotteFarrar,2003:77).

Napresençadeinformaçãoassimétrica,asrelaçõescontratuaisentrese-

guradoras,prestadoresmédico-hospitalareseconsumidorespodemapre-

sentardesequilíbriosdecorrentesdosdenominadosproblemasdeagência.2

Diz-seque,narelaçãoentreoagente(planodesaúde)eoprincipal(pa-

ciente),oabusodosconsumidores(notocanteaosobreconsumoeaogasto

excessivo)eapresençadeseleçãoadversa(impossibilidadedediscriminar

aspessoassegundooriscodeadoecer)poderiamlevamaumamaiorutili-

zaçãodosserviçoseumaumentodosprêmios,sendo—emtese—fontes

deineficiêncianosentidodePareto,aoimpediraobtençãodamelhoralo-

caçãopossível(AndradeeLisboa,2001).

Cumpreassinalar,emparticular,queopedidoexcessivodeexames—

cujosresultadossãonegativos a posteriori—podederivardeoutrosfatores,

taiscomoométododeremuneraçãodosprestadores(Andreazzi,2003),a

precáriaformaçãoprofissional,abaixaremuneraçãoqueinduzomédico

ausarapoiodiagnósticoparareduzirotempodaconsultaeaausênciade

protocolosclínicos.Emespecial,apresençadesseúltimopoderiaatuarnas


duaspontas,inibindooracionamento,mastambémoabusodeexames

complementares,aomenosdaquelesprocedimentospadronizáveisedaque-

lasaçõesdeprevençãodegrandeimpactosobreasaúdecoletiva.

Nessequadro,comooconsumidornãoé“soberano”nessemercado,Fi-

guerasdizqueemumcontextodecompetiçãoperfeita,

(...)ademandaéoresultadodepreçosequantidadesqueoconsumidorestádispostoapagar.Opreçoqueosprodutoresconseguemdependedoqueosconsumidoresgostariamdeconsumir,assimcomodosseusbenssubstitutos.Semdúvida,istonãoocorrenomercadodeserviçosdesaúde,ondeasfalhasdemercadosemultiplicam.Emprimeirolugar,aprincipaldemandadosrecursossanitáriosprovêmnarealidadededecisõesadotadaspeloprovedor(omédico).Emsegundolugar,osconsumidoresseencontrammuitolimita-dosparajulgaraqualidadedosserviços.Ademais,ademandacomque,mui-tasvezes,serequeremosserviçosdeurgênciarestringemaspossibilidadesdeumaescolhalivreeótima.(Figueras,1991:6,traduçãolivre)

Emalgunscasos,osmédicostendemtambémasonegarinformaçõesaos

pacientes,apesardocompromissoéticodacategoria.Nessalinha,tratando

dainformaçãoassimétricanocontextodarelaçãomédico-paciente,Phelps

alertaque“osimplesmotivodolucroentraemconflitocomtalcompro-

misso,oquepoderialevaromédicoatomardecisõesdiferentes.Emsuma,

omédicopoderiaenganaropacienteeganharmaisdinheirocomisso”

(Phelps,1997:7,traduçãolivre).Desuaparte,osconsumidores,emposse

dodiagnósticodasuadoença,poderiamemteseomitirsuascondiçõesde

saúde,quandocontratamumplanodesaúde.Daíaexistênciadeumsério

contenciosojurídicoacercadacoberturadedoençaspreexistentesentreos

órgãosdedefesadoconsumidor,asagênciasreguladoraseasoperadorasde

planosdesaúde.

1.2.2 Incertezas

SegundoaseminalpublicaçãodeArrow(1963:964-966),háincertezano

tocanteaosefeitosdotratamentodeumapessoaenferma,istoé,emrelação

aosresultadosdaintervençãomédica.

Emnossostermos,deumlado,nadagarantequeacondutamédicaado-

tadasejabem-sucedidaemdireçãoàcuradopaciente:odiagnósticopode

serequivocado,aterapiapodeserinadequada,oudeterminadacirurgiapode

tersidoumsucessodopontodevistaclínico,masopacientemorredurante


acirurgia,pormotivosalheiosàcondutamédicapreestabelecida.Deoutro,

emrelaçãoàeficáciadeumtratamentoespecífico,háincertezaquantoaos

remédiosprescritos,aotipodeterapiarecomendadaouàvalidadedaintro-

duçãodenovastécnicascirúrgicas,comousemousodetecnologiassofisti-

cadas.Ademais,paraaquelasnosologiasemqueodiagnósticodecuraainda

nãofoidescoberto,sendoaexpressãomaiscrueldetaisincertezas,haveria

sériasimplicaçõesquantoaocustodotratamentoenvolvido.

Emumadimensãoeconômica,issotornariapoucoclaraaeficáciados

prestadoresnotocanteaoprovimentodobem-estardosconsumidores.

1.2.3 Externalidades

Sãooscasosemqueoconsumoouaproduçãodeumbemouserviçotêm

efeitospositivosounegativosmarginaissobreoutrosindivíduosquenão

aquelesdiretamenteenvolvidosnoatodeconsumirouproduzir.

Noepisódiodoscuidadosmédicos,existeumvalorsocialassociadoao

consumo:aoservacinado,porexemplo,ocidadãoevitariaqueoutraspes-

soasfossemcontaminadas,gerandoumaexternalidadepositivaparaaso-

ciedade.Issocaracterizaria,portanto,apresençadebenspúblicososquais,

aumsótempo,nãoexcluemdoseuconsumoumindivíduoemparticu-

lar(não-exclusividade)ouasuaquantidadedisponível(não-rivalidade).

É,igualmente,ocasodocontroledapoluição,docombateavetoresdedo-

ençasedasaçõesdevigilânciasanitáriaeepidemiológica.

Daóticadosplanosdesaúde,acoberturadebenseserviçosdessetipo

poderiaimplicarbenefíciosmarginaisparaaclienteladoplanoconcorrente

—free riders—semadesejávelcotizaçãodoscustos.Assim,afortepresença

deexternalidadesnãoajudariaosmecanismosdemercado,taiscomoos

incentivoseacompetição,naalocaçãoderecursosdamaneiramaisefi-

ciente:“Omercado,nãoavaliandoaexternalidade,fixariaumpreçomuito

altoparavacina(...)enãoseriaobtidaumasoluçãoeficiente(aquantidade

consumidaseriainferioràótima)”(Martín,1996:77).

1.3 A questão tecnológica

Aspossibilidadesdeavançodaprodutividadedotrabalhonosetordesaúde

sãorestritasemrelaçãoàsdemaisatividadeseconômicas.Aoseobservaro

tratamentoindividualcomooprodutodosserviços,aexpansãodoconhe-

cimentomédicoetecnológicopoderiasignificaradedicaçãodemaistempo


detrabalhopor“unidadedeprodução”.Como,porsuavez,aqualidadedo

tratamentoestámuitasvezesrelacionadacomaquantidadedetrabalhoem-

preendida,haveriaumarelaçãoinversatantoentreconhecimentoeproduti-

vidadedotrabalhoquantoentreconhecimentoeefetividadedosserviços.

Baumolanalisaessefenômenoechegaadenominá-lo“doençadoscus-

tos”(Baumol,1993:19).Emparticular,dadaaexistênciadediferenciaisde

produtividadeentreossetoresdebensedeserviços,otrabalhoserelaciona

deformadiferentecomaprodução.Nocasodesetordebens,otrabalho

estariaincorporadoaoproduto.Jánosetordeserviços,otrabalhoseriao

produtoqueestariasendotrocado,dificultandoasubstituiçãodefatores.

Arigor,oprocessodetrabalhodosserviçosmédicoséapenasemparte

passíveldosprocedimentosusuaisdefragmentação.Pelocontrário,mesmo

nocasodosavançostécnicosobtidospormeiodamecanização,osequi-

pamentosgeramnovasespecializaçõescomplexasenãoasubstituiçãode

trabalhoqualificadoportrabalhosimples(BayereLeis,1986:121).

Vê-sequeadestruiçãocriativaschumpeteriananãoseaplicadeforma

genéricanasaúde(Ocké-Reis,2002:28).Porisso,senãobastassemosaltos

preçosdosinsumosproduzidospelocomplexomédico-industrialemum

regimeoligopolista,oscustosdecorrentesdasistemáticaincorporaçãotec-

nológicatendemacresceraolongodotempo,sobretudoemperíodosde

desvalorizaçãodocâmbio.Valemencionarque,comooprocessodeinova-

çãodocomplexomédico-industrial(Relman,1980)resideemumamatriz

biomédica,cadavezmaisosinsumostecnológicossãovistosenquantome-

canismoessencial,paraviabilizarosavançosclínicosnocampodiagnóstico

eterapêutico.

Daóticadademanda,existeumapropensãoaconsumirosserviçosde

maiorcomplexidadetecnológica,carosenemsemprenecessários.Essefe-

nômenotemorigemnocontraditóriopadrãodecompetiçãodomercado

deplanosdesaúde,que,aopromoverousodatecnologiamédicacomo

fatordegarantiadaresolutividadedosserviços,patrocina—igualmente

—problemasdeagênciaaoinduziromoral hazarddousuárioeaoestimu-

laraseleçãoadversa.

Emsuma,oscustosassociadosàincorporaçãodeequipamentos,alémdo

usocontinuadoecrescentedemedicamentos,contribuemparaatendência

decrescimentodosprêmios.Omodeloassistencialacentuatalincorpora-


ção,estimulando,porexemplo,autilizaçãoindiscriminadadatomografia

computadorizadaedaimagemporressonânciamagnética,emparticular

quandonãoháumcontrolerigorosodaeficácia,incorporaçãoeutilização

datecnologiamédicanosistemadesaúde.

1.4 A existência de uma forma de competição restringida em

relação aos preços com fortes barreiras à entrada

1.4.1 O caráter restrito da competição

Advémdaprecáriamobilidadedosfatoresdeprodução,considerandoa

não-materialidadedaassistênciamédica(BergereOffe,1991:13):dadoque

elanãosematerializaemumprodutofísico,osresultadosdosserviçosde

saúdenãopodemsertransferidosnotempoenoespaço,istoé,nemestoca-

dos,nemtransportados,mesmocomoadventodatelemedicina(intercâm-

biotão-somentedeconhecimentoserotinasmédicas).3

Paraoconsumidor,oaumentodepreçosoriundodesseperfilnon-tra-

dablepoderiaserminimizado,casohouvesseaconcorrênciadeprodutos

comamplacoberturageográfica,apontodesuperararigidezdaofertade

prestadores.Contudo,alémdeessedeslocamentoserdeefeitoduvidoso

paraobem-estardousuário,issoimplicariamaioresprêmios,poiscontra-

tosabrangentesnosníveisnacionaleregionalsãomaisdispendiosos,dado

ocustoadministrativodesemanterumarededetalmagnitude.

Essaimobilidadeterritorialdosprestadoresacabariaassimforçandoas

operadorasdeplanosdesaúdeaatuaremdeterminadasregiõesdemaior

rendaper capitafamiliar.

1.4.2 Barreiras à entrada

Napresençadeumaestruturademercadooligopolista,omercadodepla-

nosdesaúdetendeasedesenvolverapartirdeumpadrãodecompetição

diferenciadoeconcentrado,seobservarmosesseramodosserviçosàluzda

tipologiaformuladaporPossas(1985),aqual,arigor,refere-seàanáliseda

indústria.Cabedestacarqueessacondiçãooligopolistajáseconstitui,no

seuprópriotermo,emumabarreiraàentrada,afetandoavariaçãodonível

depreçosdessemercadoemdireçãoaoaumentodovalorunitáriodospro-

dutos,istoé,dosprêmiosdosplanosdesaúde.


Igualmente,omercadodeplanosésegmentadopornichos,asaber,pelo

tipodeocupação,pelaposiçãofuncionalepelarendadaspessoas(Teixeira

et al.,2002:30).Essadivisãoemsegmentosexigiria,portanto,aofertade

produtosheterogêneos—emespecial,nocasodosplanosdesaúdeempre-

sariais—cujaampliaçãosemanifestarápormeiodadiferenciaçãoeinova-

çãode“produtossubstitutospróximosentresi”,sendoesseúltimo,apenas

parailustrar,umpredicadojáexploradonaliteraturaeconômica,noqua-

droconceitualexplicativoacercadacompetiçãoimperfeita(cf.Robinson,

1953:579-580).

Nessalinha,alega-se,noplanoteórico,que,semprejuízosdasuaade-

rênciaaomundoreal,acabar-se-iafortalecendoasbarreirasàentrada.Na

medidaemqueadiferenciaçãodoprodutoéaprincipalformadeconcor-

rência,diz-seque

acompetiçãoempreços,emboranãoestejainteiramentedescartada,nãoérecursohabitual,nãosóporque,comoemqualqueroligopólio,elaporiaemriscoaestabilidadedomercadoeaprópriasobrevivênciadasempresas,mastambémporque(...)qualquermovimentoirregulardepreçosteriaumaincidênciaproporcionalmentegrandesobreoscustosindiretosunitários,quesãomuitoaltosdevidoàsdespesasdepublicidadeecomercialização,afetandoseriamenteasvendase/ouoníveldelucros.(Possas,op. cit.:186)

Alémdeissorevelarper seaexistênciadeummercadonão-competitivo,

decorreriadaí—grosso modo—que

anaturezadasbarreirasàentrada(...)nãoseprendenestecasoaeconomiastécnicasdeescalae/ouindivisibilidades(nemtampoucoaovolumemíni-modecapital),massimàschamadaseconomiasdeescaladediferenciação,ligadasàpersistênciadehábitosemarcaseconseqüentementeaoelevadoeprolongadovolumedegastosnecessáriosparaconquistarumafaixademer-cadoquejustifiqueoinvestimento(...).(Possas,op. cit.:p.187)

Dessemodo,especula-se,combasenoesquemadePossas,queaconcen-

traçãodomercadodeplanosdesaúde,emboraassociadaaumaescalamí-

nimaeficienterelativaaonúmerodeusuários,foiecontinuasendoalimen-

tada,emgrandeparte,pelosmecanismosdebarreiraàentradaderivados

daseconomiasdeescaladediferenciação(amarcadasgrandesempresas

deplanosdesaúde).Semlevaremcontafatoresinstitucionais—comoo

suseasmodalidadesdeautogestão—queinfluenciaramdealgumaforma


aconfiguraçãooligopolistadomercado,supõe-sequeaseconomiasdees-

calarelacionadasàdiferenciaçãoinibiriam,nomínimodamesmaforma,o

ingressodeumaoperadoranomercadodeplanos,quandosecomparaesse

ganhoconquistadopeladiferenciaçãocomoutrosfatoresligadosàscaracte-

rísticassocioeconômicasdosusuários,aoperfiltecnológicodosprestadores

hospitalaresemesmoaotamanhoótimodonúmerodeusuários.

Valedizer,aregulamentaçãopareceterprovocadoumaumentodoscus-

tos,tantoparaentrarnomercadoquantoparaexecutaragestãodeuma

operadoradeplanodesaúde,emfunçãodosseguintesrequisitos:cober-

turadegarantiasfinanceiras(capitalmínimoereservastécnicas);pressão

decustosadministrativoseinformacionais;ofertadeplano-referênciain-

dividualobrigatório;reduçãodosperíodosdecarênciaetc.Aonossojuízo,

aimplementaçãodessasmedidaseraabsolutamentenecessáriaparaaans

(AgênciaNacionaldeSaúdeSuplementar)garantirocumprimentodosseus

preceitosnormativosemrelaçãoaodireitodoconsumidor,àconcorrência

reguladaeaointeressepúblico.Emparalelo,aovisaràmelhoriadaqualida-

dedaatençãomédicadosetorprivadodesaúde,eratambémimprescindível

proibirooferecimentodeprodutossegmentados,nocontextodosnovos

planosindividuais.

Retomandootópicodasbarreirasàentradaaomercadodeplanosde

saúde,seexisteumaescalamínimaeficientedeusuáriosnecessáriaparao

funcionamentodeumaoperadora,deve-seadmitir,então,quedeterminado

níveldeconcentraçãodomercadoseriadesejável,poisalémdenãocausar

aumentodepreços,promoveriaemmelhorescondiçõesobem-estardos

consumidores,emboranemsempreissosejagarantido.

Contudo,nãoexiste—a priori—um“tamanhoótimo”denúmerode

usuáriosparatodaequalqueroperadoradeplanodesaúde.Essetamanho

tendeavariar—seateoriaaquiaplicadaestiverapontandoumpercurso

adequado—deacordocomaestratégiadeobtençãodelucrosdasempre-

sas,dadoopadrãodecompetiçãodomercado,nocontextodinâmicoda

economia.4Emoutraspalavras,cadafatiadomercadopossuiumaexpec-

tativadeauferirdeterminadataxamédiadelucro,e,poraproximação,cada

clusterdestesuportariaumquantummédiodeconsumidores,ajustadopor

critérioseconômicos,gerenciaiseassistenciais,emobservânciaaoequilí-

brioatuarialda“carteiradeusuários”,noambientedecustoscrescentes.


Emúltimainstância,poder-se-iadizerqueaescalaeficientedonúmerode

usuárioseseusefeitossobreopadrãodecompetiçãodomercadoseriam

correspondentes,emnaturezaegrau,aoporteeconômico-financeirodas

operadoraseaoseupadrãodeexpansão.

Seessaúltimaproposiçãoforverdadeira,àprimeiravista,ocrescimento

dasoperadorascujonúmerodeusuáriosémenordoqueasoperadoras

líderesnãoimpactariaopadrãodecompetição,apontodeafetarsignifi-

cativamenteoníveldepreçosdomercadooudeintensificarasbarreirasà

entrada,ouainda,delimitarasaçõesdaanspormeiodacaptura.Emque

pese,imagina-se,crescerememumritmomenordoqueosgrandesplayers,

asoperadorasdemédioportepoderiampreservarsuaparcelademercado,

desdequegarantamoequilíbrioatuarial,nobojodoacirramentodacon-

corrênciaoligopolista.

Mas,seriaplausívelreproduziroraciocínioacima,quandoanalisamos

adinâmicadasgrandesoperadoras,quebuscamolucroextraordinário,o

lucrodemonopólio,parausarumaterminologiaschumpeteriana?

Emparticular,asempresaslíderes,beneficiadasporsuasmarcasepelo

númerodeusuáriosdoseumercado,acabaminfluenciandoaconfigura-

çãodomercadodeplanosdesaúde.Elascompetem,principalmente,pela

carteiradeusuáriosdosplanosempresariaisrivais—naáreageográficade

atuação—visandoaocrescimentodoprêmiototaleàobtençãodeecono-

miasdeescalacomoaumentodonúmerodeusuários.Emgeral,recorre-

se,inicialmente,àpráticadodumping,arrancandodosempregadores,em

umsegundomomento,contratosmaisvantajosos.Apartirdaí,dadooalto

custodetransaçãoparaoempregadormudardeoperadora(seelequiser

migrarmantendoasmesmascondiçõeseconômicaseassistenciaisdoplano

original),acompetiçãoporpreçosseriabastanterestrita,abrindoespaço

paraaremarcaçãodepreços,dadaasuacondiçãooligopolista.

Essequadrosedeterioracomapresençadoscartéis,existindo,portanto,

umamargemmuitopequenaparaseofereceremmenorespreços,apesar

daaberturaparasereduziremoscustosdecontrataçãorelativosaospres-

tadoreseoscustosdofinanciamentobancário.Mas,emgeral,afórmula

sistematicamenteutilizadaoptaporexpulsaraseleçãoadversaeporracio-

nalizarautilizaçãodosserviçosdesaúde,nocontextodaconcorrênciaoli-

gopolista.


1.5 Custos financeiros e custos de oportunidade

associados à remuneração dos juros

SegundoCosta,otipodecálculoatuarialaplicadoaosplanosdesaúdeé

“(...)maissimplesdoqueaqueleaplicadoàsáreasdaprevidênciaeseguros,

poisocálculoaplicadoàsaúdenãoapresentaorigorformaldamatemáti-

caatuarialclássica,maiscomplexaesofisticada,queéusadanessasáreas”

(Costa,1999:1).

Dopontodevistaatuarial,portanto,oprocessodeformaçãodepreços

dosplanospassapelosseguintesfatores:taxadejurosesperadanofuturo,

ramodaatividadeocupacional,idademédiaedistribuiçãodosexo,pro-

babilidadedeusodosserviçosmédico-hospitalares(istoé,aseveridadede

utilizaçãodetaisserviços,dadaaexperiênciapassadaouumautilização

esperadadamassadesegurados).

Emespecial,dentreessesfatoresdecálculodo“prêmioestatístico”,apre-

sençadealtastaxasdejurosexerceumapressãosignificativasobreonível

dosprêmios.Emperíodosdereajustes,agregam-seaissoasdespesasad-

ministrativasrelativasaocrescimentodoscustosmédicoseaopagamento

doscorretores.Emquepesetalpressãonoscustos,umaconfiguraçãooli-

gopolistadomercadopermitiriaaosplanosrepassarparaosprêmiossuas

ineficiênciasàsexpensasdoconsumidor.

Arigor,osplanosestãointeressadosemcontratarumamassadesegu-

radoshomogênea,porumlado,buscandoevitarasflutuaçõesaleatórias

detaisvariáveis(nãoaplicávelàtaxadejuros)e,poroutro,procurando

fugirdaocorrênciadecustoscatastróficos.Emgeral,osúltimossãoobser-

vadosemumacarteiraquecontacomapresençasignificativadecrônicos

eidosos.Pode-setentaraindadiluiresserisco,lançando-semãodecontra-

tosconhecidoscomostop loss,quefuncionamcomoumresseguro.Àguisa

deilustração,seumacirurgiacardíacaultrapassarumvalorpredefinidode

R$100mil,issopermitiriaqueasdespesasqueultrapassassemessevalor

fossemindenizadaspelaresseguradora.

Daóticaempresarial,emsuma,ospreçosdosplanosnãopodemsercon-

sideradosdeformaabsoluta,mascomoumasegundamelhoroportunida-

denãoaproveitada,emtermosmarshallianos.Seuscustos,então,acabam

sendoaferidospelaincorporaçãodomontantequedeixoudeserganhona

“segundaoportunidadenãoaproveitada”nomomentopresente,oumes-


monopassado.Emoutraspalavras,omontantequedeixoudeserganho

nomercadopormeiodeoutrasaplicaçõesmaisrentáveis.Nestesentido,a

pressãoaltistadoscustosfinanceirosedeoportunidadecontribuiparauma

tendênciadecrescimentodosprêmios.

1.6 Custos de transação associados à verificação da qualidade

Define-secomocustodetransaçãooefeitoexternodetodososcustosas-

sociadosàtrocaenvolvidosnarealizaçãodecontratosenaobtençãodein-

formaçõessobrepreços,quantidades,ambientesetc.(Williamson,1979).

Dessaótica,aliberdadedeescolhadoconsumidorébastanterestrita.

Constata-seaexistênciadecustosdetransaçãoassociadosàcorreta-

gem,carência,reputaçãodoprestadoretemponabuscadeumnovoplano.

Arigor,excetuando-seasituaçãohipotéticadacompetiçãoperfeita,acre-

dita-sequetalcustotenderiaasubiremoutrasestruturasdemercado,por

exemplo,deconfiguraçãooligopolista,dadososobstáculosparaverificar

—supondocondiçõespróximasdepreçoecobertura—prestadoresde

igualqualidadenacarteiradosplanosdesaúdeconcorrentes,sabendo-se

queomercadorelevanteéolocal.Dentrodecertasmargensdebarganha,

comoareputação(qualidade)daredecredenciadaéumcritériodecisivode

escolhadoplano,asuatrocarepresentariaumcustodetransaçãoproibitivo

paraoconsumidor.

Nessequadro,arealizaçãodeumnovocontrato—sobretudoquando

oseguradoécompelidoàmudança—podemesmosignificardispêndios

financeirosadicionais,perdadequalidadenaatençãomédicae,emcasos

extremos,sériosdanosàsaúdedoconsumidor.Emgeral,issoocorrecom

planosindividuais,masocorretambémcomplanosempresarias,queabran-

gemumasomadeindivíduosnãoorganizados,sempoderdebarganhaso-

breoscontratosrealizadospelapatrocinadora.

Apósdescrevermosascaracterísticaseconômicasdomercado,procuran-

docompreendercomoseumodusoperandipareceexigirumaarticulação

estruturalcomoEstado,dadaatrajetóriadecustoscrescentes,tentaremos

demonstrar,agora,comoasaçõesgovernamentaiscontribuíramparaex-

pandireconsolidaromercadodeplanosdesaúdenoBrasil.


2. A RELAÇÃO ENTRE O ESTADO E O MERCADO DE PLANOS DE SAÚDE:

UMA PERSPECTIvA HISTóRICA

NoBrasil,ofuncionamentodeplanosdesaúde—parecidocomaquele

queconhecemosatualmente—coincidiucomainstalaçãodasindústrias

automobilísticasnoperíododogovernoKubistcheck.Issosedeveuàintro-

duçãodemecanismosdefinanciamentodesvinculadosdaprevidênciaso-

cial,ondeempresáriosetrabalhadorescustearamaassistênciamédicasoba

intermediaçãodasempresasdemedicinadegrupooudosserviçospróprios

desaúdedasfirmasempregadoras(Cordeiro,1984).

Emespecialdepoisdogolpemilitarde1964,asmudançasoperadas

nocontextodamedicinaprevidenciáriaacabarampromovendoumcres-

cimentodosplanosprivadosdesaúde.Emnovembrode1966,acriação

simultâneadoInstitutoNacionaldaPrevidênciaSocial(inps)edoSiste-

maNacionaldeSegurosPrivados(snsp)demonstrouclaramenteessanova

orientação.5

Essaunificação,quedeuorigemaoinps,estendeuacoberturaaostraba-

lhadoresurbanoscomcarteiradetrabalhoassinadanãoassistidospelosan-

tigosinstitutos.Noentanto,essaampliaçãosedeuprivilegiandoademanda

porserviçosprivados,dadoquenãohouveumaexpansãodaredepública

correspondenteaoprocessodeinclusãodosnovosgrupossociais,tampouco

umamelhoradaqualidadedaatençãomédicadosserviçosprevidenciários.

Deoutraparte,oarcabouçojurídicoreferenteaossegurosprivadosacabou

atendendoaossetoresnãosatisfeitoscomasconseqüênciasadversasdauni-

ficação,configurandoumtipodemodeloassistencialquefoidenominado,

segundoBarrosSilva(1983:28),médico-assistencialprivatista.

Emparalelo,acriaçãodoinpsprovocouaeliminaçãoprogressivada

gestãotripartiteentreUnião,empregadoreseempregadosdasinstituições

previdenciárias,despolitizandoaestruturadepoderconstruídaapartirda

Revoluçãode30.Ademais,promoveuumaacentuadacentralizaçãofinan-

ceiranasmãosdogovernofederal,dilatadacomoaumentodacontribuição

previdenciária,alémdeimpediraparticipaçãodostrabalhadoresnopro-

cessodecisórioacercadasuaassistênciamédica(FleuryeOliveira,1985).

Nessecontexto,areformaadministrativaimplementadapormeiodo

Decreto-lei200de1967sedimentouoterrenonocampolegislativoàcon-

trataçãodeempresasprivadasnaexecuçãodeprogramaseprojetossoba

não

con

sta n

a b

iblio

gra

fia


responsabilidadedoEstado.Daóticadaintermediaçãodofinanciamento

dosserviçosdesaúde,acaricaturamaisvisíveldessainflexãofoiacriação

doconvênioinps/empresa,articuladoentreEstadoefirmasempregadoras,

quepermitiuageneralizaçãodacontrataçãodosplanosdesaúde:

Oconvênio-empresapreviaarestituiçãopeloinpsàempresadeumvalorfixomensal,porempregado,correspondentea5%domaiorsaláriomínimovigente,reservando-seàqueleodireitodefiscalizarospadrõesdeatendi-mento.Aempresaobrigava-seadaratendimentointegralaosfuncionários.(Andreazzi,1991:133)

Em1974,oMinistériodaPrevidênciaeAssistênciaSocial(mpas)criou

oPlanodeProntaAção(ppa),quepreviaauniversalizaçãodoatendimento

deemergência,abrindoumanovafronteiradeacumulaçãoparaosplanos

desaúde:

Oppapromoveuaampliaçãodoacessoaosserviçospelapopulaçãodasáreasmetropolitanas,tornandoeconomicamenteviáveisasempresasmé-dicasemergentes.Aconcorrênciadosinteressesdegruposmédicoscomosdasgrandesempresasindustriaisecomerciaisfacilitouodesenvolvimentodosconvênios-empresaedasorganizaçõesdemedicinadegrupo,quenãopararamdecrescer.(WerneckVianna,1989:20-21)

Namesmaépoca,promovidopelaCaixaEconômicaFederal,ofinan-

ciamentodiretoajurosnegativosparaaconstruçãodehospitaisprivados

eaaquisiçãodeequipamentos,pormeiodoFundodeApoioaoDesen-

volvimentoSocial(fas),acaboubeneficiandoasempresasdemedicinade

grupo:“Aspolíticasdecompradeserviçosdesaúdeàiniciativaprivadaeo

acessoafinanciamentossubsidiadosjuntoaofaspermitiramumaacelera-

daexpansãodacapacidadeinstaladadaAmil”(Bahia,1991:70).

Umpoucomaisadiante,noiníciodosanos80,osprimeirossinaisda

recessãoeconômicaeacrisefinanceiradaPrevidênciaanunciaramumpro-

cesso,quevaiseaprofundarnofinaldadécada,de

(...)desaparecimentoprogressivodoInstitutoNacionaldeAssistênciaMé-dicadaPrevidênciaSocial(Inamps)enquantofinanciadoreprestadordaassistênciamédicadostrabalhadores,devidoàreduçãodaqualidadedosserviçospeloesmagamentodospreçospagosaosetorprivadocontratadoeàextinçãodosconvêniosInamps/empresaeInamps/sindicato.(Medici,1992:9)


Emoutraspalavras,adeterioraçãodosvaloresdosserviçoscusteados

peloInamps—oquenãoerasurpresadiantedoperíododealtainflação

—permitiuumarupturaunilateraldeváriosconvêniosecontratosdehos-

pitais.

SegundoViannaet al.(1998),paracompensaressareduçãodosvalores

pagospeloInamps,asfirmasempregadorasforamestimuladasapagaruma

espéciedecontribuiçãomonetáriaadicionalaosprestadoresmédico-hospi-

talaresligadosaoInamps.Inicialmente,em1980,porintermédiodaporta-

riampas2.079,permitia-seacobrançaadicionalporinstalaçõesdepadrão

superioraosdaenfermaria.Depois,em1982,pormeiodaPortaria2.837,

oInampspassouapermitirqueoshospitaiscobrassemumaquantia(por

fora)dosseguradosedasfirmas,quandoessesrequeressematendimento

especialadicional,cujovalorvariavaematé8,3vezesatabeladaAssociação

MédicaBrasileira(amb)edaAssociaçãoBrasileiradeOdontologia(abo).

Finalmente,em1986,tornou-selivreacomplementaçãodehonoráriose

serviços,mastalpráticafoidefinitivamenteproibida,apartirde30deou-

tubrode1991(PortariaInamps283).

Noentanto,ofimdoconvênio-empresanãoimpediuofortalecimento

deumnovomecanismoinstitucional.Nassucessivasreformasfiscaisreali-

zadas,paulatinamente,foiabertaapossibilidadedesededuziremdespesas

comsaúdedoimpostoderenda(WerneckVianna,1994:26-32).

Nessequadro,segundoOcké-Reis(2000:142-143),desdefinsdadécada

de1960,osprincipaisincentivosgovernamentaisdirigidosaosplanosde

saúdeforam:

Diretos:

(a)financiamentoajurosnegativosparaaconstruçãodeinstalações

hospitalareseparaacompradeequipamentosmédicos,comlongo

prazodecarência,quebeneficiousobretudoasempresasdemedici-

nadegrupo;

(b)algunsplanosquedesempenhavamatividadeslucrativasforamcon-

sideradosestabelecimentosfilantrópicos,implicandoumasériede

privilégiosnocampofiscaleprevidenciário.

Indiretos:

(a)permissãoàsfirmasparadescontaroudevolverpartedacontribui-

çãoprevidenciária,principalmenteapartirdosconvênios inps-


Inamps/empresa,osquaisdefiniamqueosatendimentosmaiscaros

deveriamserprestadospeloEstado;

(b)estabelecimentodenormasqueabriram,nocampojurídico,umes-

paçofavorávelàsuaexpansão.

Demodoresumido,emmeadosdadécadade1980,então,dadaadete-

rioraçãodosserviçosprevidenciários,houveumcrescimentodademanda

deserviçosmédicosdiferenciados,emespecialpelosoperáriosqualificados,

assalariados,executivoseprofissionaisliberais.Doladodaoferta,dadaa

presençasistemáticadeincentivosgovernamentais,houveumfavorecimen-

todoEstadoaosistemaprivadodesaúde,voltadoparaacoberturadaspes-

soasinseridasnomercadoformaldetrabalho.Apartirdadécadade1990,

apesardacriaçãodosus,aconvergênciadessesfatorespermitiuaconsoli-

daçãodosplanosdesaúde.

Dequalquermaneira,afirmar—hoje—queoEstadocontinuasusten-

tandoomercadodeplanosdesaúdeébastantepolêmico,adespeitodapre-

sençadarenúnciafiscaledaresistênciadasoperadorasemressarciraans

pelosserviçosprestadospelosusàclienteladamedicinaprivada.

Pode-seargüirque,decertaforma,oconsumodeplanosdesaúdeé

patrocinadopeladeduçãodoimpostoderenda.Essarenúnciapermite,por

umlado,quepartedosgastoscomplanosdesaúdesejaabatidadoImposto

deRendasobrePessoaFísica(irpf)e,poroutro,queasdespesasoperacio-

naisdasfirmasempregadorasemassistênciamédicasejamreduzidasdo

montantedolucrolíquido,diminuindoototalsoboqualincideoImposto

deRendasobrePessoaJurídica(irpj).

Segundodadosrecentesdaans,o faturamentodessemercadoéde

R$27bilhões.Natabela1nota-sequeovalordarenúnciadestinadaao

consumodeplanosdesaúdealcançaria,aproximadamente,10%,istoé,

R$2,8bilhõesem2005.Ademais,seriaútilsaberaparticipaçãorelativa

darenúnciaseacomparássemoscomolucrolíquidodomercado,ouain-

da,emnívelinternacional,opercentualnotocanteàrentabilidadedospla-

nosdesaúde.

Contudo,seemtermospercentuaisessamagnitudeparecepequena,ao

olharmosparaosvaloresabsolutos,omontantesuperaemR$1bilhãoos

gastosdoMinistériodaSaúdecomocontroledetodasasdoenças–exceto

dst/aids–em2004(tabela2).


Tabela 1: Projeção gasto tributário por função orçamentária,

segundo modalidade do subsídio – 2005

Saúde Valor corrente

(em milhões de R$)(%)

Despesas médicas – IRPF 2,056 39,1

Ass. médica, odontológica e farmacêutica a empregados – IRPJ 770 14,6

Entidades sem fins lucrativos – assistência social 1.376 26,2

Medicamentos 1.058 20,1

Total 5.260 100

Fonte: Coordenação-Geral de Política Tributária / Secretaria da Receita Federal.

Tabela 2: Ministério da Saúde: execução orçamentária em 2004, por agrupamento de programas*

Dot. inicial Autorizado Liquidado% Exec. 2004

(Líq./aut.)% Exec.

1ºsem./2004

a Atenção à saúde 22.108,1 22.694,5 22.098,9 97,4 49,5

b Saneamento 1.061,4 950,6 648,2 68,2 2,7

cControle de doenças exceto DST/AIDS

1.850,4 1.824,3 1.742,6 95,5 42,9

d Controle de doenças DST/AIDS 762,1 824,2 809,8 98,2 37,4

e Atividades administrativas 3.586 4.078,3 3.987,4 97,8 44,5

f Inativos e pensionistas 2.614 3.034,1 3.019,4 99,5 50,2

g Dívida 708,3 708,3 485,8 68,6 36,3

h Vigilância sanitária 196,8 196,3 183,8 93,6 32

i Transferência direta de renda 801,5 881,5 818,8 92,9 50,5

jQualificação de recursos humanos do SUS

465 377,8 320,2 84,8 13,9

kAssistência farmacêutica e insumos estratégicos

1.706,9 1.998,9 1.796,3 89,9 36,4

l Demais programas 668,4 647,9 624,7 96,4 32,1

Ministério da Saúde 36.528,9 38.216,6 36.535,8 95,6 45,4

Fonte: COFF-PRODASEN. Elaboração: DISOC/IPEA.

*No exercício de 2004, a subfunção 846 – Encargos Especiais expandiu-se consideravelmente, integrando todas as ações que

não sejam de “atuação direta” do governo federal. No caso do Ministério da Saúde, tal modificação atingiu mais da metade da

sua execu


Casosequeira,portanto,fortalecerosus,aescassezderecursospúblicos

(tabela3)permitiriaproblematizarapermanênciadarenúnciafiscal,queé

nitidamenteineqüitativadaóticadadistribuiçãodogastopúblicofederal.6

Alémdocaráterineqüitativodessegastotributário,porquetaisrecursos

nãosãoalocadosaosus,emprogramasmédico-assistenciaisvoltadosaos

crônicoseidosos,justamenteossegmentosmaisestigmatizadospelasele-

çãoderiscopraticadapelasoperadorasdeplanosdesaúde?Tudoindicaque

essasituaçãotendeasereproduzir,pois,deumlado,oefeitodarenúnciade

arrecadaçãofiscalsobreadinâmicadomercadodeserviçosdesaúdeparece

nãosertrivial,emboranãotenhasidomensuradominuciosamente.Deou-

tro,asclassesmédias,quebuscamumtipodeatençãomédicadiferenciada

nomercado,estãovendoasuarendamédiaper capitacair(tabela4)simul-

taneamenteaoaumentodepreçodosprêmios,eporissoseconstituemem

umfortegrupocominteressenamanutençãodessesubsídio.

Finalmente,apósacriaçãodaleidaregulamentaçãoem1999,nãofoi

Tabela 3: Gasto nacional em saúde: percentual do PIB, por habitante e participação público e privado, 2001

País % PIB Per Capita* Índice** Público / Privado (%)

Alemanha 10,8 2.820 492 74,9 25,1

Brasil 7,6 573 100 41,6 58,4

Espanha 7,5 1.607 280 71,4 28,6

EUA 13,9 4.887 853 44,4 55,6

Reino Unido 7,6 1.989 347 82,2 17,8

Fonte: OMS (2004). Elaboração: DISOC/IPEA.

* Em dólares internacionais, segundo o critério de Paridade de Poder de Compra (PPP)

** Base 100 = Brasil

Tabela 4: Regiões metropolitanas: rendimento médio real das pessoas ocupadas – 1997-2004

(base: julho de 1994 = 100)

Ano Média (índice)

1997 129,27

1998 128,69

1999 121,62

2000 120,86

2001 116,13

2002 112,06

2003 94,11

2004 94,34

Fonte: IBGE (PME) Elaboração: IPEA/DIMACObs.: Até nov./2002, dados da PME Metodologia Antiga; a partir de dez./2002,

dados de rendimentos efetivamente recebidos segundo a Nova PME,

com encadeamento simples a partir da variação dez./2002 / nov./2002.


possívelgarantiracomercializaçãodeplanosindividuaisdesaúdesemcláu-

sulasrestritivasnotocanteàcoberturaintegral.Emquepeseaobrigato-

riedadedaofertadoplano-referência,boapartedasdoençaspreexistentes,

dosserviçosdealtocustoedascirurgiasdealtacomplexidadecontinua

sendoprestadapelosetorpúblico.Porisso,nãoressarcirosuspelosservi-

çosprestadosaosusuáriosdeplanosdesaúde—desdequeprevistosnos

contratos—revelaaposturareativadasoperadorasdeplanosembancar

orateiodoseucustoefetuadopelosetorpúblicodesaúde.Indiretamente,

issoacabaseconfigurandoemmaisumincentivogovernamentaldestinado

àsoperadoras.

Nessesentido,torna-sepossívelafirmarahipótesedequeopadrãode

financiamentopúblicocontinuaráatuandoenquantoelementodesustenta-

çãodosplanosdesaúde,emsuadimensãoeconômica.

3. CONSIDERAÇõES FINAIS

NoBrasil,nosúltimosquarentaanos,pode-sesugerirqueosplanosde

saúdeseexpandiramcontandocomoapoiodopadrãodefinanciamento

público,pormeiodosincentivosgovernamentais.Subsistem,atualmente,

ossubsídiosfiscais,quepoderiamrepresentarumaumentoderecursosdes-

tinadosaosus.

Àprimeiravista,admitindoa trajetória de custos crescentes e compostos,

essaarticulaçãoeconômicaentreEstadoemercadoéexplicada—masnão

sejustifica—medianteopapelcumpridopelaspolíticasdesaúdenasocie-

dadecapitalista,notocanteàreproduçãodaforçadetrabalho.Comotais

políticassãorelevantesdopontodevistapolíticoesocial,emespecialos

serviçosprestadosaostrabalhadoresdomercadoformaldetrabalho,que

compõemparcelasignificativadapopulaçãoeconomicamenteativa(pea),

oEstadoagiria,pormeiodofundopúblico,favorecendoascondiçõesde

rentabilidadedosplanosdesaúde,resolvendo,emparte,apressãopelores-

tabelecimentodepreçosinacessíveisnomercado.

Dessemodo,oEstadoseria—estruturalmente—prisioneirodoseguin-

tedilema:oupublicizaosistema(radicalizandoseupapelintervencionista)

oumantémaformaprivadadeatividadessocialmenteimportantes,apli-

candomecanismosdesubvençãoestatal(incentivosgovernamentais).


Dequalquermodo,édifícilantevercomoaentradadocapitalfinanceiro

eaconcentraçãodomercadorepõemessedilema.

Deumlado,asseguradorasespecializadasdesaúde—cujasholdings

detêmaçõesnomercadodecapitais—possuemclarasvantagenseconômi-

caseadministrativasparasecontraporàdinâmicadoscustoscrescentes,e

parecemexigiraintroduçãodomanaged care

(...)paraaorganizaçãoprodutivadosetorsaúde,naqualestecapitalcriariamecanismospararetirardomédicoaquelaprivatizaçãodosespaçosmicro-

decisórios,alterandoomododeagregartecnologias.(Merhy,2002:65)

Deoutro,atendênciaàconcentraçãodomercadodeplanossecons-

tituiráemumfatornãosóparaexplicaroaumentodepreços,maspara

tornarcrívelaameaçadecapturadaanspelosgrandesgruposeconômicos,

emumcontextoondeseapostaquetalconcentraçãoseriaumapeça-chave

pararesolverainsolvênciadepartedasoperadorasdepequenoedemédio

portes.

Restariasabercomoofundopúblico—alémdossubsídiosfiscais—irá

searticularcomomercadoapartirdessenovocenário.Aparentemente,a

ansestudaaaberturadeduaslinhasdecréditoparasocorrerasoperadoras

deplanosdesaúde:umaadministradapeloBancodoBrasil,voltadaparao

capitaldegirodasoperadorasdeplanosdesaúde,eoutraasergeridapelo

BancoNacionaldeDesenvolvimentoEconômicoeSocial(bndes),voltada,

exclusivamente,parafinanciaraquisiçõesefusõesdeempresas.Masserá

queesseposicionamentogovernamentalrepresentariaumnovomecanis-

modepatrocínioaosetorprivado?Nãoháindíciosclaros,masaomenos,

dopontodevistateórico,algunsautoreschegamaespecularquenacompe-

tiçãooligopolistaatual“(...)ofundopúblicoseriadecisivonaformaçãoda

taxamédiadelucrodosetoroligopolista,epelonegativo,pelasuaausência,

namanutençãodecapitaisecapitalistasnocircuitodocapitalconcorrencial

(...)”(Oliveira,1988:14).

Nocasobrasileiro,independentementedoaparecimentodessanovacor-

relaçãodeforçaentreEstadoemercado,mesmoseosplanosdesaúdefos-

sem,defato,suplementaresaosus,seriaproblemáticodelimitar,emtermos

socioeconômicos,asfamíliasquepoderiamounãoteracessoaomercadode

planosdesaúde(Ocké-Reiset al.,2003:884).Sabendo-sedatendênciacres-


centedoscustosedaocorrênciadecustoscatastróficos,doladoeconômico,

daincertezaidiossincráticadoriscodeadoeceredasdúvidasquantoàefi-

cáciadaintervençãomédica,doladomédico,tão-somenteoconsumodos

capitalistas—aogostodaconceituaçãokaleckiana—suportariacomfaci-

lidadeapressãoaltistadosprêmiosdosplanosdesaúdenolongoprazo.

Emumquadrodepobrezaabsolutaedesigualdadesocial,precisamos

indagar,então,quaisseriamossetoressociaismaisprejudicadosnessare-

laçãoestabelecidaentreopadrãodefinanciamentopúblicoeomercado

deplanosdesaúdenoBrasil:deumaparte,oEstadonãoconsegueres-

ponderaosproblemasdecorrentesdaprecáriacoberturapúblicadaatenção

médica,emumquadroderestriçãoorçamentária,impedindoonecessário

fortalecimentodosusedeixandoespaçoparaaatuaçãodomercadooligo-

polista.Deoutro,omercadodeplanosdesaúdeapresentaumatrajetóriade

custoscrescentes,emumcontextodebaixossaláriosdaeconomiabrasileira,

exigindoaampliaçãodesubsídiosregressivoseexpulsandoaclientelade

altorisco,semnenhumplanejamentopréviodosus.

Nessecontexto,nãosepodeignorarqueumadasviasparaseconsoli-

darosusestarámarcadapelacapacidadedepromoverauniversalização,

incorporando,aumsótempo,osconsumidoresdebaixarendaeasclasses

médias,medianteoaumentodogastopúblicoemsaúdeeamelhoriada

qualidadedogasto.Ahistóriajádemonstrouqueaconsolidaçãodepolí-

ticassociaisuniversaisemdiversospaísesdomundodependeuafinalde

coalizõespolíticasentreclassesegruposheterogêneos(Esping-Andersen,

1996:256-267).

Paraaprofundarareflexãodesenvolvidanestetrabalho,seriaimportan-

te,entretanto,superaralgumasdassuaslacunas,apartirdarevisãodete-

masjáexploradosnaliteraturanotocanteaomercadodeplanosdesaúde.

Énecessário,porexemplo,conhecermelhoraestruturaeadinâmicadas

diversasmodalidadesdepré-pagamentocomooseguro-saúde(Derengo-

wskieFonseca,2004),amedicinadegrupo(Medici,1991),ascooperativas

médicas(Duarte,2001)eosplanosdeautogestão(CostaeCastro,2004),

ou,ainda,examinaropróprioprocessodeconcentraçãodasoperadorasque

estáemcurso(Nitão,2004).Igualmente,faltoufundamentar,empiricamen-

te,atrajetóriadecustoscrescentesnocorpodotrabalho,emboranãohaja

muitacontrovérsiasobreaexistênciadessefenômenoentreosanalistasde


políticadesaúde(Zucchi,DelNeroeMalik,1998:143)esimsobreassuas

causas,oumelhor,ahierarquiadasmesmas.Enfim,seriamesmoprofícuo

discutirastesesaquiapresentadascomacomunidadecientíficainteressada

eminvestigarastendênciaseosdesafiosdomixpúblico/privadodosistema

desaúdenoBrasil.

NOTAS

1. Aselasticidadesrepresentamavariaçãopercentualocorridaemumavariávela,aqualestárelacionadacomavariaçãopercentualdeumaoutravariávelb.

2. Nota-sequeacontrataçãocoletivadeumplanocriaumproblemadeagênciaadicional,poisarelaçãoentreoconsumidorfinal(trabalhador)eoplanodesaúdeéintermediadaporum“quartoagente”:adireçãodafirmaempregadora,odepartamentoderecursoshumanos,osindicatodacategoriaetc.Curiosonotarque,paraoutrosautores,umquartoplayerhojemaisdecisivoequepro-duzmaisincertezaparaoconjuntodosistemaseriaosetortecnológico,emparticularomedical research enterprise(Gelijnset al.,2001:923).

3. Nocasodasteleconsultas,emespecialnocampodatelemedicinacardiológica,exige-se,primeiro,acessãodeumeletrocardiógrafoportátilaopaciente,paraentãoseprocederalaudoseexameson-line,semoacompanhamentodeumcardiologista.Aforaosquestionamentosdecaráterclínico,poder-se-iaafirmarque,semdúvida,essaoperaçãoseconstituiemummecanismoquevisasupe-raraimobilidadedofatortrabalho.

4. AlógicacapitalistadasdecisõesdasempresasnotocanteàapropriaçãodoslucroséumdosprincípiosbásicosdefinidosporPossas(op.cit.,p.181)paraerguersuatipologiaarespeitodasestruturasdemercado.

5. OinpsfoicriadopormeiodoDecreto-lei72,unificandoosseisInstitutosdeAposentadoriaePensão–iaps.Deoutraparte,osnspfoicriadopormeiodoDecreto-lei73,modificandoalgunsdispositivosdaLeiOrgânicadaPrevidênciaSocial(lops)relativosàsprestaçõeseaocusteiodosistema.

6. Apermanecertalrenúncia,podia-seaomenosdiscutirapossibilidadedeelaseralocadaparaaclientelademaiorrisco(osidosos),paraosprocedimentosdealtocusto(tratamentoscirúrgicosintensivos),ouainda,deoutroângulo,dequeelafuncionassecomoummecanismoindutorparafomentarumprogramadereformainstitucionaldomercadodeplanosdesaúdeemdefesadoconsu-midor,daconcorrênciareguladaedointeressepúblico(Ocké-Reis,2005:316).

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