O papel da Atenção Primária no cuidado integral em Saúde ... · alívio da dor e pertencimento...
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O papel da Atenção Primária no cuidado O papel da Atenção Primária no cuidado integral em Saúde Mental e Redução de integral em Saúde Mental e Redução de
danos para usuários de drogasdanos para usuários de drogas
- doutora em psiquiatria (Universidade de Paris 6)- médica da UFG e da SMS/Coordenação da ESF -Goiânia- membro da equipe coordenadora da implantação dos
NASF em Goiânia
Goiânia, setembro 2011
Drogas: conceitos e preconceitos
� CONCEITOS
- OMS: droga é qualquer substância que tem a propriedadefarmacológica de atuar sobre um ou mais sistemas do organismo,produzindo alterações de seu funcionamento.
-SENAD: droga é qualquer substância consumida para produziralterações das sensações, da consciência e do estado emocional.alterações das sensações, da consciência e do estado emocional.
� PRECONCEITOS
- toda droga é má e mata;
- todo usuário é pouco confiável, vagabundo, marginal, traficante,perigoso;
- O uso de droga é sempre problemático e devastador.
Drogas: classificações
QUANTOÀ ORIGEM
- naturais: maconha, cogumelos, ópio, folhas de tabaco, coca...
- semi-sintéticas: cocaína, tabaco, heroína, álcool, crack
- sintéticas: LSD, ecstasy, calmantes, anfetamninas
QUANTO À AÇÃO SOBRE
- depressora: álcool, calmantes, opióides (morfina, heroína), solventes (éter, cola)
- estimulante: nicotina, cocaína, crack, anfetaminasAÇÃO SOBRE
O SNC- estimulante: nicotina, cocaína, crack, anfetaminas
- perturbadora: maconha, LSD, cogumelos, ayohasca
QUANTO À LEGALIDADE
- lícitas: álcool, tabaco, farmacoterápicos
- lícitas em contexto religioso: ayohasca
- ilícitas: narcóticos
Motivações para o uso de drogas
� Curiosidade típica do humano, principalmente naadolescência
�Busca do prazer: droga gera prazer químico, quesimula o prazer obtido nas experiências humanascotidianas reais.
-prazer positivo: experiências iniciais ou uso não continuado;
- prazer negativo: na dependência, uso para evitar o mal-estar daabstinência
� Fuga / compensação por uma vida difícil,angustiada, cheia de problemas...
Claude Olivenstein (1985): na dependência, a patologia está naimpossibilidade de se viver sem alterar a realidade.
DROGALiZAÇÃO DA VIDA
Também quero viajar nesse balão SUPERFANTÁSTICO ?!
Formas de uso de drogas
� O uso de drogas é um fenômeno humano presente em todos ostempos e culturas, vinculado a rituais religiosos, busca de prazer,alívio da dor e pertencimento social.
� O uso problemático ou nocivo de drogas é aquele que causadanos (físicos, emocionais, relacionais, ocupacionais...) à vida e porisso se configura como um problema de saúde.
Uso problemático
Uso não problemático
- ocasional/recreativo- religioso
- habitual (funcional)
Uso patológico(modelo médico: relação sujeito / droga)
- uso abusivo: comportamentos de risco- uso dependente: tolerância e abstinência
Uso difuncional (modelo psicossocial: relação sujeito/ contexto)
-vulnerabilidades (riscos)- agravos (ruptura social)
Uso problemático
Determinantes do uso problemático X não problemático de drogas
�Os riscos do uso de drogas dependem das relações entre ousuário, a droga e o contexto
SUJEITO:(usuário)
bio-psico-social-espiritual;jeito de ser, história familiar
lugar da droga na vida do sujeito
DROGA:características
farmacológicas, legais ;
CONTEXTOSÓCIO-CULTURAL:
valores, normas morais e legais, mídia, condições de vida, politicas
públicas, acesso às drogas
Determinantesdas formas deuso de drogas
Uso nocivo de substâncias psicoativas: fatores de risco e de proteção (1)
Dimensão Fatores de risco Fatores de proteção
Individual
-curiosidade
- busca de prazer
- baixa auto-estima, insegurança
-insatisfação com a vida;
-falta de auto-controle e assertividade
-sintomas depressivo-ansiosos
- flexibilidade e habilidade de resolver problemas;
- percepção dos riscos;
- facilidade de cooperar;
- resiliência: resistência à pressão social;
- autonomia e responsabilidade ;
- auto-estima elevada.
- Pais que acompanham as atividades dos filhos
Familiar
- Cultura familiar “aditiva”
- Pais usuários abusivos de drogas
- Pais portadores de TR Mentais
-Pais excessivamente autoritários e/ou
exigentes
- ausência paterna.
- Pais que acompanham as atividades dos filhos
- compartilhamento de valores, tarefas e
informações
- hierarquia familiar, regras e rotinas domésticas
claramente estabelecidas
- respeito aos ritos familiares
Relações Interpessoais
- pares que usam / aprovam / valorizam
o uso de drogas;
- rejeição sistemática de regras
- pares que não usam / desaprovam o uso de
drogas;
- relações com pessoas envolvidas em
atividades não ligadas ao uso de drogas.
Uso nocivo de substâncias psicoativas: fatores de risco e de proteção (2)
Dimensão Fatores de risco Fatores de proteção
Escolar
- Baixo desempenho escolar;
- falta de regras claras;
- baixas expectativas em relação aos alunos;
- falta de vínculos com pessoas e com a
aprendizagem;
- disponibilidade de álcool e drogas na escola
e redondezas;
-Bom desempenho escolar;
- boa inserção e adaptação ao ambiente
escolar;
- regras claras e consistentes sobre condutas
adequadas, definidas de forma coletiva;
- vínculos afetivos;
- prazer em aprender, descoberta de talentos e
realização pessoal.realização pessoal.
Social
- violência
- Desvalorização das autoridades sociais
- Descrença nas instituições
- Falta de oportunidades de trabalho e lazer
- Falta de recursos para prevenção e cuidado
- normas e atitudes culturais
- políticas públicas (álcool e drogas)
- Respeito às leis sociais;
- Credibilidade das instituições e da mídia;
- Oportunidades de trabalho e lazer;
-Informações adequadas sobre as drogas e
seus efeitos;
- consciência comunitária e mobilização social;
- clima comunitário afetivo e cooperação.
Droga
- Potencial de provocar adição e
dependência
- Propagandas que glamourizam as droga
- Prazer intenso provocado pela droga
- Informações contextualizadas sobre os
efeitos
Modelo médico: limites entre normal e o patológico, baseados principalmente na relação sujeito-droga
Abuso
uso eventualalta incidência de problemas
Dependência
uso em altas quantidadesalta incidência de problemas
Freqüência de problemas relacionados ao consumo de substâncias
PATO
LÓGICO
Consumo de baixo risco
uso em baixas quantidadesbaixa incidência de problemas
Situação inexistente ???
uso em altas quantidadesbaixa incidência de problemas
(Marques & Ribeiro, 2002)
Intensidade do consumo
NORMAL
PATO
LÓGICO
Prioridade: abstinência e redução de
comportamentos de risco
Dispositivos: TCC, medicalização
Prioridade: abstinência
Dispositivos: medicalização e internação
Magnitude do problema do uso nocivo de substâncias no Brasil (Cebrid, 2001 e 2005)
� Prevalência do uso abusivo de substâncias
(população de 12 a 65 anos): 19,4% (2001) a 22,8% (2005)
� Prevalência da dependência de drogas:- álcool: 12 % - tabaco: 10,1%
- maconha: 1,2% - cocaína/crack: 0,7%
� Consumo entre os jovens é cada vez mais precoce emaior
� O impacto do uso nocivo de substâncias é dramático,contribuindo para a morbidade e a mortalidade por causasviolentas, principalmente em homens jovens (19-25 anos).
Modelo Psico-social: limites entre o uso funcional e disfuncional, baseado principalmente na relação sujeito-contexto
Uso disfuncional moderado
Consumo com ruptura socialMenor vulnerabilidade a agravos
Uso disfuncional grave
Consumo com ruptura socialAlta vulnerabilidade a agravos
Grau de ruptura social em decorrência do uso da droga
Prioridade : cuidado continuado
Dispositivos: CAPS, NASF/EqSF, P.S/HG, Prioridade: vínculo e inclusão
DISFU
NCIONAL
Uso funcional
Consumo sem ruptura socialBaixa vulnerabilidade a agravos
Uso de risco
Consumo sem ruptura socialAlta vulnerabilidade a agravos
Vulnerabilidades
Dispositivos: CAPS, NASF/EqSF, P.S/HG,
internação domiciliar
Prioridade: reduzir os fatores de risco e
aumentar os de proteção
Dispositivos: intersetorialidade
Prioridade: vínculo e inclusão
Dispositivos: CR, PA, CATDISFU
NCIONAL
FUNCIONAL
Estratégias de controle do uso de drogas
Combate às drogas:Política da SENAD
Diminuição da oferta- repressão à produção
e tráfico de drogas
Redução de Danos: Políticas do SUS
Diminuição dos riscos e agravos ligados ao uso de drogasDiminuição da
demanda
XInformação e educação para a
autonomia, escolhas saudáveis e uso responsável de drogas
- descriminalização do uso - legalização e regulação da produção e venda;
-↑ fatores de proteção e ↓ fatores de risco do uso nocivo
- retardo do início, ↓ da freqüência e intensidade do uso- prevenção de agravos físicos, psíquicos e sociais
- superação do uso
demanda- restrição/ criminalização do uso
- tratamento focado na abstinência(medicalização e internação)
Lógica imperativa:NÃO USE,
DROGA MATA !
Lógica condicional:NÃO USE.
SE USAR, não use injetáveisSE USAR, não compartilhe seringas
SE BEBER, não dirija...
Política Nacional de Saúde Mental - redução de danosRede de cuidado integral para usuários de Alc-drogas
Territórioacolhimento, suporte
social e capilarização do cuidado em saúde
Mobilização social e promoção de direitos
Espaço clínico especializadoTratamento de abuso/ dependência e agravos
físicos e mentais
P.S. e UPAS
suporte à
desintoxicação
CAPS Ad Permanência
diurna
Equipes SF Acolhimento, Promoção
da saúde (PS), redução de
danos (RD) e suporte
clínico (P.T.S),
Articulação
intersetorial
de políticas e
NASFMatricia-
dores
Leitos de Atenção
Integral em HG
comorbidades
desintoxicação
e abstinência
diurna
CAPS Ad 24 h
Permanência
dioturna
Igrejas
Grupos de
auto-ajuda
Articulação e continuidade do cuidado: P.T.S. e redes de cuidado
Consultórios de
Rua - eq.volantes
Vínculo, PS e RD
para usuários em
situação de rua
Casas de
Acolhimento
Transitório
Albergues 24h
Permanência:
30 - 40 dias
Pontos de
Acolhimento Espaços diurnos
de passagem:
Vínculo, PS e RD
Integração
Ensino-Serviço PET –Saúde Mental
Qualificação
profissional
de políticas e
dispositivos
Educação,
segurança,
assistência
social, esporte,
lazer, justiça,
trabalho...PEAD *
Outros recursos
do território
* PEAD - Plano Emergencial de Acesso ao Tratamento e Prevenção em álcool e outras drogas no SUS, 2009-2010
Evitar medicalização de problemas
sociais
Responsabilidades prioritárias em Saúde Mental Responsabilidades prioritárias em Saúde Mental compartilhadas entre ESF e NASF no territóriocompartilhadas entre ESF e NASF no território
Mobilizar recursos
comunitários
- egressos de HP- portadores de Transt. Cuidado
NÚCLEOSaúde Mental
Atender os mais graves
Combater o estigma
comunitários
Atender situações de maior risco
- portadores de Transt. Mentais graves- pessoas em uso nocivo de drogas- tentativas de suicídio- clientes dos CAPS
- exclusão social: çças/ idosos em situação de abandono; moradores de rua; prisão domiciliar ...- violência intra-familiar
Cuidado em SM :
redução de danos
Vínculo
Responsabilidades da Atenção Primária (ESF e NASF) no Responsabilidades da Atenção Primária (ESF e NASF) no cuidado integral das pessoas em uso nocivo de droga scuidado integral das pessoas em uso nocivo de droga s
Promoção,educação/ informação
em saúde e redução de danos
Suporte à familia
Acolhimento
Atenção intergral ao
Identificação de grupos
Vínculo
Equipe de Referência no acompanhamento
longitudinal detodos os casos
intergral ao usuário AD
na APS
de grupos de risco
Atendimento em saúde dos casos de uso
com comprometimentoleve e moderadoEncaminhamentos
qualificados para atenção especializada e
recursos comunitários
Dicas para uma boa abordagem do usuário AD na APS
� Sigilo;
� Clima acolhedor: mais escuta, menos pergunta; disponibilidade einteresse;
� Evite julgamentos;
� Seja empático: coloque-se no lugar do outro;
� Seja flexível, não exige decisões rápidas;� Seja flexível, não exige decisões rápidas;
� Exerça a função de “espelho”;
� Coloque brechas entre a pessoa e a droga;
� Reconheça os esforços de enfrentamento e superação, mesmoquando todos os resultados esperados não tenham sidoalcançados;
� Crie alternativas com cada pessoa para lidar com momentos emque sente que irá vacilar.
Compreendendo a situação-problema que envolve o uso nocivo de drogas: perguntas operadoras para as
equipes de Saúde da Família
� Como a equipe se sente em relação a situação?
� O que mais a equipe quer/precisa saber sobre a situação?
�Há necessidade de saúde? Qual?
� Há demanda de saúde? Qual?
� O problema incomoda... a pessoa? a família/ rede de afetos? acomunidade? a equipe SF? o gestor ?
� A partir do lugar que ocupamos na rede de saúde, o que pode sersugerido e proposto para abordar esta situação, a curto (1 a 6meses), médio (6 a 12 meses) e longo prazo (mais de 1 ano)?;
�Queremos e podemos contar com outros atores ? Quais? Paraquê ?
� Outras idéias levantadas além da situação-problema.
Rastreamento do uso nocivo de álcool : CAGE
• (C) Alguma vez o Sr. sentiu que deveria diminuir (“cut down”) a quantidade de bebida ou parar de beber ?
• (A) As pessoas o aborrecem (“annoyed”) porque criticam o seu modo de beber?
• (G) O Sr. se sente culpado (“guilty”) (chateado com o Sr. mesmo) pela maneira com que costuma beber?mesmo) pela maneira com que costuma beber?
• (E) O Sr. costuma beber pela manhã (“eye-opener”) para diminuir o nervosismo ou a ressaca?
Em cada questão a resposta é dicotômica (sim – não).Parâmetros para a classificação do uso abusivo de álcool :
- Uma resposta positiva = alto risco para uso abusivo - Duas ou mais respostas positivas = alto risco para dependência
Rastreamento do uso nocivo
de álcool :
AUDIT
Resultadosdo AUDIT
eintervenção intervenção preconizada
Avaliação multidimensional do impacto do uso nocivo de drogas (1)
Dimensões do funcionamento biopsicossocial
Comprometimento
LEVEComprometimento
MODERADOComprometimento
GRAVE
1. Adesão e manutenção do cuidado/ tratamento
- motivação para mudança consistente relativa ausente- motivação para mudança consistente relativa ausente
- consciência dos agravos ligados ao uso da droga
presente parcial ausente
- expectativa positiva emrelação ao tratamento
presente às vezes ausente
- adesão ao tratamento e orientações terapêuticas
boa parcial baixa ou ausente
- abandono de tratamentos anteriores
raro ou ausente algumas vezes frequente
Avaliação multidimensional do impacto do uso nocivo de drogas (2)
Dimensões do funcionamento biopsicossocial
Comprometimento
LEVEComprometimento
MODERADOComprometimento
GRAVE
2. Estado Físico
- Sintomas de intoxicação leves Moderados(abuso)
Graves(risco de overdose)
- Sintomas de abstinência ausentes possíveis Presentes(dependência)
- Alterações graves
- Estado (nível)de consciência
- Lúcido, orientado, coerente
- Alterações leves a moderadas
- Alterações graves(rebaixamento de
consciência, sintomas físicos e
psicóticos)
- Informações confiáveis
- Informações questionáveis
Informações não confiáveis
3. Estado Psíquico
alterações ligadas ao uso da droga
discretas e passageiras
moderadas e frequentes
graves e persistentes
(comorbidadespsiquiátricas)
Avaliação multidimensional do impactodo uso nocivo de drogas (3)
Dimensões do funcionamento biopsicossocial
Comprometimento
LEVEComprometimento
MODERADOComprometimento
GRAVE
4. Situação social, familiar e legal
- estrutura/suporte familiar bom comprometido muito comprometidocomprometido
- condições sócio-econômicas
adequadas comprometidas precárias
- relações/ redes sociais vínculos presentes
vínculos comprometidos
ruptura social
- funcionamento produtivo(trabalho, escola) normal comprometido muito
comprometido
- envolvimento com o narcotráfico
ausente passageiro persistente
Impacto do uso nocivo de drogas e o cuidado preconizado
Impacto do uso nocivo de drogas
Comprometimento
LEVEComprometimento
MODERADOComprometimento
GRAVE
Atenção domiciliar,
Rede de cuidado / tratamentoindicada
ESF, NASF, ambulátório,
CAPS
Atenção domiciliar, ESF, NASF, CAPS, ambulatório,
internação breve
Atenção domiciliar, Consultórios de
Rua, ESF, NASF, CAPS (intensivo),
Casas de Acolhimento
Transitório (CAT),internação
Ações estratégicas das equipes de Saúde da Família na atenção integral ao usuário de drogas
� Atendimentos individuais
� Atendimentos familiares
�Grupos (auto-ajuda, socialização, terapêuticos)
� Visitas domiciliares
� Ações de promoção e educação em Saúde na USF, nasescolas (PSE), no território;
� Apoio matricial: discussão de casos, atendimentosconjuntos com profissionais do NASF e/ou do CAPS AD
�Ações intersetoriais: escola, assistência social, ConselhosTutelares, esporte, cultura, lazer, geração de renda etrabalho....
• Consolidação do modelo de atenção territorial e deresponsabilização sanitária;
• Implantação de diversos serviços na lógica da redeampliada;
• Articulação com as redes de promoção, atenção (ESF, SM,Urgências, HG/Hospitais de Referência Regional para A-D) e
Desafios clínico-políticos da construção de redes de cuidado em álcool e outras drogas
Urgências, HG/Hospitais de Referência Regional para A-D) evigilância: no território (TEIAS) e no nível gerencial;
• Prevenção do uso nocivo de A-D: intervenções precoces epromoção da SM
• Adesão e qualificação dos profissionais ;
• Estigma/preconceito; baixa adesão ao tratamento;
• Violência ligada ao acesso às drogas ilícitas;• Mobilização e participação comunitária.
Desafios do cuidado integral para usuários disfuncionais de drogas em Goiânia e em Goiás
�Limites da rede de atenção: baixa cobertura, profissionaispouco qualificados em redução de danos, ações restritas aosdeterminantes proximais (fatores de risco individuais)...
� Momento de implantação de novos dispositivos deatenção: NASF, Consultórios de Rua...atenção: NASF, Consultórios de Rua...
� Desafios da integralidade: trabalho em equipe e em rede(intra e intersetorialidade);
� Oposição das correntes psiquiátricas tradicionais aoparadigma da redução de danos em defesa da medicalizaçãoe hospitalização;
� Complexidade do problema e das soluções
Bibliografia consultada:
�RIO DE JANEIRO. Cartilha de Redução de Danos para AgentesComunitários. DIMINUIR PARA SOMAR. Secretaria Municipal de Saúde doRio de Janeiro. Disponível em http://www.comunidadesegura.com.br/files/cartilhaACS red danos.pdf
� PRESIDÊNCIA DA REPÚBLICA - BRASIL. Secretaria Nacional de Políticasobre Drogas – SENAD. Prevenção ao uso indevido de drogas: Capacitaçãopara Conselheiros e Lideranças Comunitárias. 3ª ed. Brasília: 2010.
�FURTADO E.F. & YOSETAKE L.L. Coisas simples que todo médico pode�FURTADO E.F. & YOSETAKE L.L. Coisas simples que todo médico podefazer para tratar o alcoolismo. Revista Medical Sigma Pharma, 2005 : 28-32.
© O papel da Atenção Primária no cuidado integral em Saúde Mental O papel da Atenção Primária no cuidado integral em Saúde Mental e Redução de danos para usuários de drogase Redução de danos para usuários de drogas
2011
Obrigada !