O PREMATURO APÓS A ALTA DA NEONATOLOGIA:

UM DESAFIO AO PEDIATRA

Rita C Silveira MD PhDPediatra e Neonatologista

Prof Depto de Pediatria Universidade Federal do Rio Grande do SulCoordenadora Ambulatório NEO-HCPA

Hospital de Clinicas de Porto Alegre

Nascimento prematuro

Mae sem pre-natalHELLP, PEG; ITU

Disturbios metabólicos

Complicações

Hipovolemia, hipotermia

Doença de Membrana Hialina

Equipe na UTI

Sepse, PCA, ECN, DBP, ROP….

ALTA HOSPITALAR!!

Problemas no seguimento• Atraso no crescimento• Atraso do

Neurodesenvolvimento• Doenças infecciosas- problemas

pulmonares– Refluxo gastroesofágico– deficit nutricional– Anemia

• …. rehospitalizações

Medidas que impactam no Crescimento

• Nascimento Pequeno paraidade Gestacional

• Mais baixo peso

Crescimento lento

• EnterocoliteNecrosante, suporteventilatório e internaçãoprolongadas, infecção neonatal, Displasiabroncopulmonar.

Morbidades quecausam deficit na

Neonatologia

• Anemia • Infecções respiratórias• Rehospitalização• Doença pulmonar crônica• Baixo potencial de entendimento

de cuidadores,pobreza…

E follow-up

INCENTIVO AO ALEITAMENTO MATERNOIMUNOPREVENÇÃO DAS INFECÇOES RESPIRATÓRIAS

Silveira RC, Procianoy RS. PRO RN 2010Dusick AM et al.Semin. Perinatol. 2003;27:302–10.

Crescimento fetalCrescimento fetal

•CONTROLE GENÉTICO;

•Pequena variabilidade dos padrões de

crescimento.

•AGENTES ESTIMULADORESHormonaisCrescimento tecidual

•AGENTES INIBIDORESLimitação de nutrientes

suprimento materno transferência placentária

Resnik R. Obst & Gyn 2002; 99:490-496 Bogin B. 1999

www.pregnant.com

•CONTROLE GENÉTICO

•Fase de crescimento HIPERPLÁSICO

•AGENTES ESTIMULADORES E INIBIDORES•Fase de crescimento

HIPERTRÓFICO

RN PrematuroUrgência nutricional

.

RCEU baixa estatura atraso do ND

Oferta aumentada

Obesidade,DM II, HAS,DC

O cérebro é o órgão mais altamente metabólico do prematuro e consome grandes quantidades de nutrientes para o seu crescimento e realizações de suas funções

O crescimento pós-natal deve ser o mais próximo do fetal normal caso contrário terá repercussões na vida adulta!

Early Hum Dev. 2010 Jul;86 Suppl 1:21-5. Early nutritional support and outcomes in ELBW infantsNUTRIENTS 2016

Nutrientes e neurodesenvolvimentodo prematuro

MacronutrientesProteinaLipidios especificos (LC-PUFAs) GlicoseMicronutrientesFerroZincoCobreIodo (tireoide) Vitaminas/cofatoresFolatoColinaVitamin A; Vitamin B6 ;Vitamin B12

Nutritional Care of Preterm Infants: Scientific Basis and Practical Guidelines. World Rev Nutr Diet. 2014; Nutrients. 2016 Dec; 8(12): 820.

24-52 semanas –período mais crítico

Síndrome Metabólica e prematuridadeHofman PL, Regan F, Jefferies CA,

et al. Prematurity and programming: are there later metabolic sequelae? MetabSyndr Relat Disord 2006;4: 101-12.

Singhal A, Kennedy K, Lanigan J, et al. Nutrition in infancy and long-term risk of obesity: evidence from 2 randomized controlled trials. Am J ClinNutr 2010; 92:1133-44.

Lithell HO, McKeigue PM, Berglund L, et al. Relation of size at birth to non-insulin dependent diabetes and insulin concentrations in men aged 50-60 years. BMJ1996;312:406-10.

Medir Pressão ArterialCircunferência abdominal

Na altura da cicatriz umbilicalPerfil lipídico

Desde 2 anos de IC

Fernández JR, Redden DT, Pietrobelli A, et al. Waist circumference percentiles in nationally representative samples of African-American, European-American, and Mexican-American children and adolescents. J Pediatr 2004;145:439-44

Síndrome metabólica ‘‘like’’ em PTMBP é alta 15,1% e precoce, dois anos de idadecorrigida

Heideman L, Procianoy RS, Silveira RC, Jped 2018

Dificuldades alimentares causamdeficit de crescimento…

• Fobia alimentar na introdução de sólidos (~ 5-6meses de IC); pode estender-se por toda a vida!

• Regurgitação e Refluxo são problemas frequentes– Pico da regurgitação é aos 3 meses de IC e resolve

até 6-12 meses.– Pico de RGE é aos 5 meses; usualmente resolve

pelos 18-24 meses. Brodsky & Ouellette, 2008

DisfagiaDisfagia é diferente de REFLUXO!é diferente de REFLUXO!• Sucção fraca• Período de alimentação maior que 30 a 40 min• Taquipnéia durante a alimentação• Reflexo de vômito exagerado ou tosse durante a alimentação• Irritabilidade ou problemas comportamentais durante a alimentação• Movimentos de boca exagerados durante mastigação e/ou deglutição• Resíduo de alimento na língua ou vestíbulo após a deglutição• Pigarro depois de comer ou beber• Alterações vocais durante ou depois da alimentação ( qualidade vocal

molhada)• Refluxo nasal• Infecção pulmonar recorrente• Recusa inexplicável de alimentosecusa inexplicável de alimentos-- aversão alimentaraversão alimentar

Arvedson J, Clark H, Lazarus C, Frymark T, Schooling T, 2010Cedido Fn Debora S Levy

Fonoaudiologia

Tosse e engasgos durante as

mamadas/alimentação

Ausência ou dificuldade de

sucção/deglutição

Dessaturaçõesdurante a

alimentação

Alteração da FC e FR associada a deglutição

Cianose associada a alimentação

Baba excessiva/ controle ineficiente de saliva

Rotina Follow up HCPA Cedido Fn Debora S Levy

Ferropenia

Diagnóstico da deficiência de ferro é um continuum

Estágios: 1 - diminuição da ferritina e dos estoques2 – diminuição do ferro sérico e da capacidade

ferropéxica 3 – restrição da síntese da hemoglobina ~

Ferritina < 12 J Trop Pediatr. 2014; 60(1):53-60. BMC Pedaitr 2012, 16:12-99 [review].

Anemia ferropriva• Prevalência de 26.5% , relativamente baixa se

comparada com 53% (recém-nascidos a termo e pretermos) no Brasil. Rev Paul Pediatr 2009;27:90-8….Mas… 26.5% é alta se comparada com os 3- 5% dos EUA paracrianças com peso de nascimento de 2000–2500 gramas. Berglund S et al. Pediatrics 2010;126:e874-83

• No Canadá é 8% em crianças a termo. Zlotkin SH et al. Nutr Res1996;16:729-33

• Nossa coorte, deficiencia de ferro ocorreu em 48% da populaçao avaliada. J Trop Pediatr. 2014; 60(1):53-60.

Minimizar deficit de crescimento• Adequada nutrição

Deve-se ajustar o plano de nutrição e oferta calórica para assegurar o gradual retorno ao normal das variáveis de crescimento

Evitar ganho excessivo de peso• Opção baseada na avaliação do crescimento

(P,C, PC,PB)

• Suplementação de acordo com necessidades.Semin Perinatol 2008; 32:20-27

Suplementação de Cálcio e fósforo

Necessidade no prematuro são as mesmasofertadas in utero

Ca=105mg/kg P= 70mg/kg

Leite Manterno 25mg/100mL de Ca; 14mg/100mL de P

+

LM aditivado100mg/100mL de Ca; 60mg/100mL de P

Fórmula para prematuro122mg/100mL de Ca; 72mg/100mL de P

Hidrolisado proteico54mg/100mL de Ca; 36mg/100mL de P

ALPV/intolerância a lactose ? Suplemento de Ca e P

J Pediatr Gastroenterol Nutr, 41 (Suppl 2)November 2005. ESPGHAN. Reprinted with permission.

Calcio, fósforo e vitamina D

• Europa: Vitamina D 800-1000 UI/dia para prematuro extremo

Doença Metabólica ÓsseaMANEJO controverso• Diagnóstico na Internação Neo: FA elevada (> 800 UI ) e fósforo <

3,5 mg/dL

• Manejo no Follow-up?• Aos 6 meses: Rx ossos longos, DEXA?• Tratamento? 85mg/kg/dia (oscal 500mg) +vit D 800UI; após 4 semanas=

EQU , Ca e Cr urinánios. Se relaçao Ca/Cr >0.2- reduzir dose de cálcio.– Complicação:nefrocalcinose

J Pediatr. 2009;35:20 J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1998;27:184–90..

• Exercicios fisioterápicos passivos, durante 15 minutos, 5 vezes/semana e 30 min após dieta.– Movimentos de flexão e extensão, compressão suave

articular ao final do movimento (10 repetições).– Pulsos, cotovelos, ombros.– Tornozelos, joelhos,quadris; – Direita/esquerda

• Até alta hospitalar e se exames sugestivos de DMO, manter exercícios regulares no seguimento.

Problemas no seguimento• Atraso no crescimento• Atraso do

Neurodesenvolvimento• Doenças infecciosas- problemas

pulmonares– Refluxo gastroesofágico– deficit nutricional– Anemia

• …. rehospitalizaçõesJ Pediatr (Rio J). 2014;90:119-34

Silveira RC (coord) Manual Seguimento ambulatorial do prematuro de risco- SBP

Follow-up do prematuroPior prognóstico no neurodesenvolvimento

PN < 750 g ou IG < 25 semanasHPIV (III/IV) ou InfartoLeucomalacia periventricular ou dilatação ventricular

persistenteMorbidades graves no período neonatal: sepse precoce e

tardia, meningite,DBP,convulsõesPerímetro cefálico (PC) subnormal na altaUso de corticóide pós-natalDeficit nutricionalFatores ambientais

Abuso de drogas pelos pais/cuidadoresPobreza

Silveira RC (coord) Manual Seguimento ambulatorial do prematuro de risco- SBP

O que “buscar” ao avaliar o neurodesenvolvimento ?

Conhecer as morbidades do período neonatal e possíveis desfechos neurológicos

Sinais de alerta precoces

1º Trimestre de ICPouco interesse aos estímulos visuais e auditivosExagero da hipertonia flexora (mãos cerradaspolegar incluso)Hiperexcitabilidade2º Trimestre de ICHipotonia de tronco e pescoço (dificuldade paramanter a cabeça)Diminuição da atividade espontâneaHipertonia extensora de membros inferiores

Sinais de alerta

Silveira RC (coord) Manual Seguimento ambulatorial do prematuro de risco- SBP

3º trimestre de ICAlterações segmentares (tono, movimento)Manuseio pobreDificuldade de equilíbrio do tronco

4º trimestre de ICMelhor definição das alterações dos trimestresanterioresDificuldade para engatinharAusência de comunicação pela falaEstereotipias

Sinais de alerta

Silveira RC (coord) Manual Seguimento ambulatorial do prematuro de risco- SBP

Anormalidades Neurocognitivas PMBP in Marlow N. Arch Dis Child Neonatal Ed 2004;89;224-8

Até 2 anos Idade escolarDificuldades alimentares Comprometimento cognitivoDistonias transitórias Dist. Coordenação motoraAtraso na linguagem Alteração na percepção viso-

espacial

Surdez TDAH

Cegueira TBHBaixo Escore nos testes Alterações auditivas e

oftalmológicas, estrabismo

PC Necessidade de educação especial

De 12 estudos com diagnóstico categórico para TDAH, encontramos um risco significativo para desenvolver TDAH.RR agrupado de 3,04.

Transtorno Deficit Atenção e Hiperatividade

1.O tratamento deve ser individualizado:Monitorar atividades diárias;Estabelecer rotinas; Acompanhar e observar dificuldades comportamentais; 2.Treinamento parental e terapia comportamental3.Medicação…

Corpo caloso

RNM em pretermo com 7 anos (A) comparado com termo normal (B)

A função primária do corpo caloso é a integração da atividade motora, sensorial e cognitiva entre os hemisférios esquerdo e direito

Prejuízos na Percepção e Cognição

AFINAMENTO DO CORPO CALOSO

Pediatric Research 2004; 55, 884–893Semin Perinatol. 2004; 28:279-87.

Porque afilamento do Corpo Caloso

• Alteração anatômica frequente no PT. Ocorre de maneira mais importante em seu quarto posterior, adjacente à região periventricular, mais suscetível a lesões nas crianças prematuras, refletindo uma alteração do desenvolvimento e maturação da substância branca cerebral.

• Comprometimento dos processos cognitivos referentes à lateralização e à transferência inter-hemisférica, visto que o corpo caloso concentra as vias de comunicação entre os hemisféricos cerebrais direito e esquerdo.

Semin Perinatol. 2004; 28:279-87.Brain 2004 127(Pt 9):2080-9.Corpus callosum size and very preterm birth: relationship to neuropsychological outcome

Localização das principais funções

http://www.afh.bio.br/basicos/Nervoso3.htm#encefalo

Tipos de paralisia cerebral

http://www.afh.bio.br/basicos/Nervoso3.htm#encefalo

Tipos de Paralisia CerebralDiplegia Mis:Seqüela de LPV cística

(comum)Hemiplegia= infarto pós-HPIV grau IV

( pode haver hidrocefalia)Quadriplegia = relação com HPIV+LSB

+ Infarto pós hemorrágico

LPVc= significativo déficit motor e LPVd= cognitivo 60%

J Pediatr (Rio J). 2014;90:119-34

Problemas auditivos e visuais

Dois tipos de problemas visuais em pretermos:

1. ESTRUTURAL:ROP, estrabismo, ambliopia e erros de refração.

2. Funcional: alteração no processamento da informação visual

Aparelho auditivos~ 4% dos pretermos de baixo peso necessitam aparelho auditivo

(Bennett, 2005; Brodsky & Ouellette, 2008).

Atraso na linguagem e marcos pré liguistícos Surdez neurosensorial e condutiva depende da IG e de morbidades.

Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. 2000; 82:2 F145-F149

Pediatrics 2009; 124:3 866-87

Retinopatia da prematuridade –sequelas tardias

Maiores sequelas de ROP (estrutural) na infância:

• Cegueira• Ambliopia• Hipermetropia• Estrabismo

Pediatrics 2009; 124:3 866-87 Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. 2000; 82:2 F145-F149

Atraso do desenvolvimento. O que fazer?

• Intervenção precoce: cérebro PMT tem plasticidade– Orientação aos pais/família

• Estimulação precoce– Instituições e escola:Suporte

pedagógico, psicológico,terapia comportamental

– Adequada à etapa evolutiva– Reconhecer o momento ótimo para

estimulação• Muito precoce: gera “stress

familiar”• Tarde: recuperação parcial

Vanderveen JA et al Early interventions involving parents to improve neurodevelopmental outcomes of premature infants: a meta-analysis. J Perinatol 2009;29 (5):343-51.

Problemas no seguimento• Atraso no crescimento• Atraso do Neurodesenvolvimento• Doenças infecciosas- problemas

pulmonares– Refluxo gastroesofágico– deficit nutricional– Anemia

• …. rehospitalizações

Silveira RC (coord) Manual Seguimento ambulatorial do prematuro de risco- SBPJ Pediatr (Rio J). 2014;90:119-34

Vulnerabilidade a problemas pulmonares

Quadros mais graves porque...

Bronquíolos de menor diâmetro. Menor número de alvéolos Sistema imunológico menos

desenvolvido. Menor quantidade de

anticorpos maternos recebidos através da placenta.

Função PulmonarDiretamente associada com IG (<IG=<FP)Prematuridade está associada a menores valores de fluxo

Pediatr Pulmonol. 1986:2:332. Silveira RC et al Pediatr Res. 2008; 58:8-9.

Origem do problema=imaturidade

Lung bud formation(<4 weeks GA)

Embryonic period(4-6 weeks GA)

Pseudoglandular period (7-16 wks GA)

Canalicular period(16-26 wks GA)

Saccular period(26-36 weeks GA)

Alveolar period(36-41 weeks GA)

Nascimento prematuro interrompe a alveolarizaçao pulmonar fetal. Os alveolos estao presentes a partir de 32 semanas, mas somente terao um distribuiçao mais

uniforme ao redor das 36 semanas

Nascimento

Prematuro

Langston, Am Rev Respir Dis, 1984Adapted from Moore, 2003Adaptado Silveira RC, 2013

Desenvolvimento fetal

Manejo inicial da Displasia

• Profilaxia VSR na sazonalidade ANTES da alta

• Oxigênio domiciliar: Saturação ideal é ~ 90%.

• Monoterapia• Corticóide inalatório ?• Evitar diuréticos na alta• Dieta Hipercalórica

Silveira RC (coord) Manual Seguimento ambulatorial do prematuro de risco- SBPRotina Serviço de Neonatologia HCPA

Alimentação na DisplasiaBroncopulmonar

– Ganho de peso subnormal para idade pós-concepcional e há necessidade de restrição hídrica

– Alimentação suplementar com altas ofertas de proteína, minerais e oligoelementos além de LC-PUFAS (ESPGHAN Committee)

• N= 657 crianças;Suplementação com óleo de peixe no LM. DHA < 33sem reduziu DBP em meninos e em todos abaixo de 1250 gramas. Reduziu atopia aos 12-18 m de IC. Pediatrics 2011

Problemas pulmonares

• Taxas de reospitalização no primeiro ano de vida

• 118/238 (49%) crianças com Displasia Broncopulmonar foram reospitalizadas, mais de duas vezes as taxas de reospitalização daqueles sem Displasia -309/1359 (23%) (P=<0001). -Taxas de infecçao viral/exposiçao ambiental ao fumo, foram controladas. J pediatr 2004 Jun;144(6):799-803.

Silveira RC (coord) Manual Seguimento ambulatorial do prematuro de risco- SBP

Reinternações hospitalares e doença respiratória

O VSR é a principal causa de hospitalização em crianças menores de um ano de idade.

100% das crianças serãoinfectadas pelo VSR emalgum momento atéatingirem os 3 anos de idade.

• Presença de doença pre-existente foi associada de forma significativa com maior risco de mortalidadepor infecção pelo VSR.

Lancet 2010; 375: 1545-55.

Outras causas de reinternação hospitalar

• Infecções de vias aéreas superiores/ inferiores• Distúrbios de deglutição/aspiração de

mamadeiras • Gastroenterites/ desidratação• Crise de asma / broncoespasmo• Crises convulsivas

Pediatr Emerg Care. 2007 Jun;23(6):362-7

Taxa de Reospitalização no primeiro ano de vida, após alta da UTIN, nascidos em 2010 no HCPA

Raupp C et al [mestrado UFRGS] Clinics review

Rehospitalizações PTMBPN

• Déficit no crescimento linear• Pior desempenho no

neurodesenvolvimento• Falta de estímulos adequados

a etapa evolutiva• Problemas de vínculos• Pior prognóstico na presença:

HPIV G3/G4Leucomalácia, meningiteInfecções bacterianasConvulsões

DISPLASIA BRONCOPULMONAR DISPLASIA BRONCOPULMONAR associadaassociada

20% das internações serão por infecção respiratória grave

Pediatr Res. 2008; 58:8-9 [abstract SPR].

http://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/2012/12/SBP-VRS-2015.pdf

CRITÉRIOS PARA USO DE PALIVIZUMABE

Crianças elegíveis Período de uso (número de doses conforme sazonalidade )

PREMATUROS com idade gestacional menor ou igual a 28 semanas COMPLETAS -28 semanas e 6 dias)

Primeiro ano de vida (máximo 5 doses)

PREMATUROS COM DOENÇA PULMONAR OU DISPLASIA BRONCOPULMONAR EM TRATAMENTO

Primeiro ano e segundo ano de vida (duas sazonalidades)

CRIANÇAS CARDIOPATAS a com repercussão hemodinâmica demonstrada

Primeiro ano e segundo ano de vida (duas sazonalidades)

Palivizumabe:rotina do ambulatório HCPA

15mg/kg IM mensalmente

( 5 doses/ano) na sazonalidade

• Receber doses intra hospitalar

• Não interfere com resposta vacinal.

• Se infectar durante profilaxia –

mantém a profilaxia da mesma forma.Rotina do Serviço de Neonatologia HCPA

PN 845gIG 27 sem

PN1445g IG32sem

PN955g IG29 sem

PN925g IG30sem

PN985g IG30sem

PN770g IG26semPN995g IG31sem

O conhecimento do impacto das morbidades maternas, a avaliação continuada do crescimento e desenvolvimento de forma a olhar todas as facetas da criança orientarão a equipe multiprofissional no manejo e estimulação da criança DE RISCO

Palestrantes confirmadosMagnus Domellof

Mike O'SheaOla D. Saugstad

Satyanarayana LakshmirusimhaWilliam E Benitz

DESCONTO DE 20% SÓCIOS AMIB e SBP