O Processo de contratualização nos Hospitais

Fernando J. Regateiro

Coordenador Nacional Reforma do SNS

Cuidados de Saúde Hospitalares

3ª Jornadas sobre Contratualização em Cuidados de Saúde do Algarve Faro, 14 de Dezembro de 2016

Para que serve a contratualização?

Para dar resposta às necessidades em saúde dos cidadãos, envolvendo, nomeadamente, as ARS e as entidades prestadoras de cuidados

Nota: O Instituto Gama Pinto e o Hospital Rovisco Pais são hospitais especializados.

Contributos de um processo de contratualização

• reforço do diagnóstico das necessidades em saúde da população

• reforço da implementação das boas práticas assistenciais e organizacionais do SNS: • melhores níveis de acesso

• melhoria da qualidade e da eficiência • com os cidadãos no centro dos processos

• com os profissionais no centro das mudanças

• com valorização do desempenho dos profissionais

• com o incentivo da Governação Clínica e de Saúde

• com a operacionalização das orientações da política de saúde

• com a valorização das especificidades da prestação de cuidados de saúde

• com a valorização de soluções concretas e respostas flexíveis e adequadas em função das necessidades, dos recursos e das condições existentes

Pilares da contratualização Definidos a partir das orientações e dos objetivos do Plano Nacional de Saúde (PNS)

Cidadania em Saúde

Equidade

Acesso Adequado aos Cuidados de Saúde

Qualidade em Saúde

Políticas Saudáveis

Prioridades assistenciais

em função das prioridades e metas do PNS (extensão até 2020)

• Reduzir a mortalidade prematura (idade ≤70 anos), para um valor

inferior a 20%

• Aumentar a esperança de vida saudável aos 65 anos de idade em 30%

• Reduzir a prevalência do consumo de tabaco na população com idade

≥ 15 anos e eliminar a exposição ao fumo ambiental

• Controlar a incidência e a prevalência de excesso de peso e obesidade

na população infantil e escolar, limitando o crescimento até 2020

ORIENTAÇÕES GERAIS DO PROCESSO DE CONTRATUALIZAÇÃO

• Contratação de atividade – contratar o volume e o mix de serviços de acordo com as necessidades da população, aproximando a oferta à procura efetiva;

• Definição dos modelos de financiamento e as modalidades de pagamento – para alavancar o comportamento dos prestadores e alinhar os objetivos individuais com o processo global de prestação de cuidados;

• Medição da performance – medir e comparar o desempenho das instituições em áreas estratégicas e prioritárias a nível nacional, através de indicadores de processo, output e resultado.

Objectivos gerais e transversais valorizar o compromisso e a responsabilidade

• Reforçar a vigilância epidemiológica, a promoção da saúde e prevenção primária e secundária da doença, para diminuir a carga de doença e garantir a sustentabilidade das instituições do SNS;

• Estimular a implementação de programas de Governação Clínica e de Saúde, com respostas adequadas aos problemas e às necessidades em saúde, para um exercício rigoroso da atividade clínica, com eficiência e qualidade;

• Incentivar a responsabilização das entidades do SNS;

• Promover a autonomia técnica dos profissionais e das instituições do SNS;

• Fomentar o processo de contratualização interna;

• Potenciar a indução de mecanismos de autorregulação e de competição positiva entre as entidades do SNS;

• Melhorar a interligação e articulação entre os prestadores de cuidados de saúde (primários, hospitalares e continuados), assim como com as estruturas do Setor Social e da Comunidade (em particular para doentes crónicos e com multimorbilidade);

• Incentivar a cultura da prestação de cuidados em equipas multidisciplinares;

• Promover a Literacia em Saúde e os Autocuidados;

• Envolver os cidadãos e as comunidades;

• Premiar, através da atribuição de incentivos, as instituições e as equipas com melhor desempenho assistencial e económico-financeiro;

• Desenvolver competências de gestão organizacional e de controlo de gestão;

• Determinar os recursos a alocar com base nas necessidades em saúde da população;

• Implementar uma política de utilização racional e eficaz dos medicamentos (fomentando a utilização dos Genéricos e dos Biossimilares);

• Fomentar a integração, a desmaterialização e a partilha de informação;

• Valorizar a utilização das tecnologias de informação e comunicação (TeleSaúde);

• Auditar processos e resultados.

Áreas para a contratualização

•Desempenho dos prestadores

• Serviços disponibilizados aos utentes

•Qualidade dos cuidados prestados

• Formação dos profissionais

•Práticas de investigação implementadas

FASES

•NEGOCIAÇÃO

•MONITORIZAÇÃO e ACOMPANHAMENTO

•AVALIAÇÃO

Contratualização de actividade hospitalar

• reforço da orientação para uma prestação de cuidados com qualidade, eficiência e em tempo adequado

• desenvolvimento de programas de saúde (v.g., gestão da doença crónica, tratamento cirúrgico da obesidade, Bancos de Gâmetas, …)

• valorização das melhorias organizacionais (v.g., CRe, CRI, Cuidados Paliativos, TeleSaúde)

• reforço dos mecanismos de incentivo ao desempenho baseados no benchmarking e na partilha das boas práticas assistenciais e de eficiência

• criação de incentivos financeiros à constituição de projetos partilhados por vários serviços do SNS, para fomento da articulação, coordenação e integração dos cuidados de saúde

Contratualização de actividade nas ULS

•definição dos objetivos específicos baseados na

integração dos cuidados de saúde à população

da sua área de intervenção

•cumprimento de objetivos específicos da área

dos cuidados de saúde primários e hospitalares

Contratualização com HHs Contrato-Programa, 2017-2019

• Planeamento estratégico trienal: • objetivos estratégicos,

• linhas de ação,

• planos de investimentos

• projeções económico-financeiras

• ganhos de eficiência e produtividade que assegurem a sustentabilidade a médio prazo das entidades

Objetivos específicos • Alargar o Livre Acesso e Circulação (LAC) do utente no SNS

• Cumprir os TMRG (SIGA)

• Fomentar a Gestão Partilhada de Recursos

• Fomentar a rentabilização dos equipamentos e os recursos humanos do SNS

• Incentivar a transparência, equipas multidisciplinares e multiprofissionais e respostas centradas no utente

• Desenvolver a resposta hospitalar de acordo com as carteiras de serviços previstas nas Redes de Referenciação Hospitalar / rede colaborativa e estruturada que assegura o acesso, a qualidade e a eficiência

• Estimular a atividade dos CRe

• Consolidar os processos de afiliação e de trabalho em rede colaborativa no SNS

• Privilegiar os cuidados prestados em ambulatório (médico e cirúrgico), incentivando a transferência de cuidados de internamento para o ambulatório

• Estabelecer mecanismos verticais e horizontais de articulação formal e permanente entre os responsáveis clínicos das instituições do SNS

• Incentivar a transferência de consultas subsequentes para os CSP (nomeadamente nas doenças crónicas) / respostas de proximidade / resposta via TeleSaúde

• Melhorar a eficácia e a eficiência da resposta á urgência e emergência (redirecionar os utentes para os cuidados programados e de proximidade, com reforço da capacidade resolutiva

• Aumentar a atividade da diálise no SNS em ambulatório (diálise peritoneal e hemodiálise)

• Desenvolver os Cuidados Paliativos

• Aprofundar o processo de contratualização interna (CRI, UAG)

DESEMPENHO ECONÓMICO-FINANCEIRO • Cumprir o Plano de Contas em POCMS

• Atingir um EBITDA positivo em 2017, suprimindo a acumulação de novos pagamentos em atraso e implementando as medidas de contenção e racionalização dos custos que permitam alcançar este objetivo

• Cumprir a Lei dos Compromissos e dos Pagamentos em Atraso

• Aumentar as suas receitas extra Contrato-Programa

• Gerir os recursos humanos / níveis de produtividade idênticos aos do melhor do grupo de benchmarking em que a instituição se insere

• Reduzir os custos com pessoal / fomentar a mobilidade dos profissionais / fomentar reorganização de serviços e/ou de reafectação de profissionais

• Manter os custos globais com suplementos remuneratórios e prestações de serviços

• Consolidar uma efetiva política de centralização da aquisição de bens e serviços específicos da área da saúde, nomeadamente medicamentos e dispositivos médicos

Estímulo à descentralização dos cuidados

• teleconsultas médicas realizadas em tempo real, programadas ou urgentes, são majoradas em 10%

• Consultas Hospitalares Descentralizadas (primeiras consultas e subsequentes, v.g., saúde

mental, oftalmologia, obstetrícia, pediatria medicina física e de reabilitação): preço do Grupo, com majoração de 10%

• hospitalização domiciliária (DPOC, insuficiência cardíaca crónica descompensada, asma aguda,

celulites/erisipela, infeções adquiridas na comunidade ou no hospital, infeções por microrganismos MDR, asma aguda, pneumonias (aspirativa, hospitalar e PAC), patologias trombo-embólicas, diverticulitis, neutopénia febril)

• primeiras consultas referenciadas pelos cuidados primários através do SIGA SNS, preço majorado em 10%

Estímulo à concentração de recursos Centros de Referência

• Majoração, em 10% do preço das consultas (primeiras e subsequentes), no âmbito das áreas de referência;

• Redução de 10% do preço das consultas (primeiras e subsequentes) realizadas nas áreas de atividade, em outros centros tratamento

• Majoração, em 5%, das linhas de produção de GDH médico e cirúrgico (internamento e ambulatório) realizadas nos CRe, no âmbito das áreas de atividade;

• Redução de 5%, da atividade inerente às linhas de produção de GDH médico e cirúrgico (internamento e ambulatório) realizada em outros centros de tratamento, no âmbito das áreas de atividade do CRe

• Eliminação progressiva do pagamento da atividade realizada pelas entidades não CRe.

Estímulo à gestão intermédia - CRIs

• Majoração, em 10% do preço das consultas (primeiras e subsequentes) realizadas nos CRI;

• Majoração, em 5%, das linhas de produção de GDH médico e cirúrgico (internamento e ambulatório) realizadas nos CRI;

• Aplicação dos preços constantes na tabela do SNS para faturação a entidades terceiras (nomeadamente às ARS para os MCDT e aos restantes hospitais, nos termos aplicáveis) da atividade não faturável no âmbito dos Contratos-Programa (proveitos extra Contrato, obtidos através do Sistema de Compensação de Créditos e Débitos entre as entidades do SNS, criado no âmbito do SIGA, através do Despacho n.º 49/2016, de 19 de maio, emanado pelo Senhor Secretário de Estado da Saúde).

Benchmarking - valorização

ALOCAÇÃO DE RECURSOS FINANCEIROS PARA HHs

ENTIDADE 2017

ARS Norte 1.275.403.554 €

ARS Centro 737.353.472 €

ARS LVT 1.488.445.212 €

ARS Alentejo 70.899.640 €

ARS Algarve 187.876.864 €

Total Nacional 3.759.978.743 €

ALOCAÇÃO DE RECURSOS FINANCEIROS PARA HHs

ALOCAÇÃO DE RECURSOS FINANCEIROS ÀS ULS

ENTIDADE 2017

ULS Alto Minho, EPE 129.545.844 €

ULS Matosinhos, EPE 103.290.417 €

ULS Nordeste, EPE 81.365.869 €

ULS Guarda, EPE 85.394.830 €

ULS Castelo Branco, EPE 63.272.818 €

ULS Litoral Alentejano, EPE 50.588.049 €

ULS Baixo Alentejo, EPE 78.712.341 €

ULS Norte Alentejano, EPE 76.908.447 €

Total ULS 669.078.615 €

ALOCAÇÃO DE RECURSOS FINANCEIROS ÀS ULS

Há crise no financiamento dos sistemas de saúde?

Sim!...

Mas, há ou não excesso de despesa?

• Os países da OCDE correspondem a 18% da população mundial

• Mas representam 86% da despesa com a saúde no mundo

Ineficiências HHs (2008)

• Actividade de internamento – ineficiência de 27% • Actividade de ambulatório – ineficiência de 41% • O excesso de utilização de recursos humanos, medicamentos e

MCDT representa: – 67% das ineficiências no internamento – e 65% no ambulatório

• Ilação imediata – cortar nos custos operacionais • Medidas – combate ao desperdício e à cultura “hospitalocêntrica” * Tribunal de Contas, Portugal

Novo contrato social Linhas de força:

• O cidadão/utente/doente no centro dos processos e sujeito de deveres

• O cidadão “stakeholder” da sua saúde, não um consumidor ou cliente

• Saúde como bem público • Princípio: conhecer para confiar, contribuir e defender • Transparência na relação financiador/prestador • Racionalidade, eficácia e eficiência na gestão • Consentimento informado • Estilos de vida saudáveis

Cidadão Deixa de ser o destinatário do

sistema. Passa a “Stakeholder” da sua saúde

Novo paradigma

Novo Modelo de Governação Clínica

A centralidade do Médico de Família

• O Médico de Família concentra e integra toda a informação

de saúde dos utentes inscritos na sua lista

• É da sua competência a medicina preventiva e curativa

• Orienta (por referenciação) a navegação dos seus utentes

no sistema de saúde – Saúde Pública, CSP, cuidados HHs,

CCI, outros prestadores de cuidados de saúde

• Faz o seguimento domiciliário dos utentes

• Intervém nas dimensões da educação para a saúde

Médico de Família Gestor de saúde e dos

episódios de doença do utente

Novo paradigma

Médico de Família Porteiro / guardião

do SNS

Novo paradigma

Novo paradigma para os HHs

• Promover a diferenciação e a complementaridade das instituições por regiões e a nível nacional

• Respeitar a especificidade e a hierarquia de complexidade, na criação de “oferta”

• Evitar a redundância desnecessária nas carteiras de serviços em instituições próximas e de nível idêntico – intenção absurda da autosuficiência

• Combater a filosofia aditiva – acrescentar novo sem eliminar velho!

• Reavaliar custo/efectividade dos recursos terapêuticos de elevado montante

• Acabar com a retribuição competitiva entre instituições públicas (“canibalização” do sistema)

Novo paradigma para os HHs O gestor do doente *

Gestão integrada centrada no doente – Doente frequente

– Doente com várias patologias

– Doença crónica

– Doença rara / genética

– Terapêuticas inovadoras (v.g., medicina regenerativa)

* Serve uma carteira de doentes. Coordena serviços para utentes com patologias prolongadas e/ou necessidades médicas e sociais complexas. Avalia as necessidades dos utentes, estabelece os planos de cuidados de saúde, facilita o acesso aos cuidados de saúde e é ponto de contacto do doente por telefone e pessoal. Articula-se directamente com o Médico de Família. Fomenta ganhos de eficácia e eficiência na consulta hospitalar / internamento (v.g., confere a lista de MCDTs prévios, assegura a acessibilidade à informação clínica disponível)

Novo paradigma para os HHs

• Consultas de alta resolução – integram resposta de diversas especialidades

• Centros de elevada resolução – concentram a resposta a determinadas patologias comuns, de natureza ambulatória; tratam um grande número de doentes, para optimização de recursos humanos e técnicos

• Centros de elevada diferenciação – elevada sofisticação técnica, tecnológica e/ou terapêutica, multidisciplinaridade

Cuidados hospitalares de proximidade generalização das Unidades Locais de Saúde (ULS)

• Integram CSP e cuidados hospitalares

• Têm responsabilidade preventiva

• Têm financiamento por capitação *

• Concentram respostas de MCDT

• Subcontratam cuidados de que não disponha

Nota: Os HHs gerais e centrais devem incorporar uma Unidade Autónoma de Gestão que funciona como ULS

* Financiamento para todos os cuidados de saúde de uma pessoa. Deve ser ajustado ao risco (sexo, idade, morbilidade, situação sócio- económica)

“AS COISAS NÃO ACONTECEM POR SI,

É PRECISO FAZER COM QUE ELAS

ACONTEÇAM”

Albert Einstein