Obesidad Metabólica-EMA: Pandemia Siglo XXI

Enfoque Metabólico de la Pandemia del Siglo XXI:

LA OBESIDAD METABOLICA

Endocrinólogo José Carrión Rojas Especialista en Metabolismo

Agenda Obesidad Metabólica Paradigma Biomédico Etiología: enfoque Epigenético Adipocito y Endotelio: órganos

Endocrino Metabólicos Invasión Lipídica Sistémica Enf. Metabólica Endotelial y Aterogénica

Dislipidemia: EMA y EM Hepática Diagnostico y Tratamiento

Agenda Obesidad Metabólica Paradigma Biomedico Etiología: enfoque Epigenético Adipocito y Endotelio: órganos

Endocrino Metabólicos Invasión Lipídica Sistémica Enf Metabólica Endotelial y Aterogénica


OBESIDAD ABDOMINAL

Paradigma

Biomédico

La Obesidad Paradigma Biomédico: su perfil virtual

No es una Enfermedad ni causa de otras enfermedades

Señalar su estado mórbido solamente en el grado III

Es un Factor de Riesgo Usar el ¨síndrome metabólico¨

como un convencionalismo , simplificación o artificio

La Obesidad Paradigma Biomédico: sus consecuencias No permite reconocerla como causa de

síndromes u otras enfermedades La Obesidad es co-morbilidad e incluida

con enfermedades relacionadas Minimiza o subestima el problema en su

real magnitud No permite una estrategia para

erradicarla Pandemia de Obesidad

La Obesidad Paradigma Biomédico: su perfil real

Es una Enfermedad y es causa de otras enfermedades

Es un estado mórbido desde el grado I o Sobrepeso

Es un Factor de Causalidad Es una Enfermedad Metabólica ¨Síndrome Metabólico¨: Requiescat

In Pace (RIP) € $ £ Conflicto de Intereses

Agenda Obesidad Metabólica Paradigma Biomedico Etiología: enfoque Epigenético Invasión Lipídica Sistémica Adipocito y Endotelio: órganos

Endocrino Metabólicos Enfermedad Metabólica Aterogénica


OBESIDAD ABDOMINAL su etiologia

HUESPED

Ambiente Ambi

Ambiente Ambiente Ambiente Ambiente Ambiente

Agente

D I E T A

EPIGENETICA

Dietas ricas en grasa,CHO de Alto contenido Calorico

Predisposición genética

Dietas pobres: proteinas de Vegetales y Animales,

CHO y Aceites complejos

Etiología de la Obesidad

EPIGENETICA

Epigenetica

La Obesidad Metabólica y cada una de las enfermedades que causa no son heredables, lo que se transmite de padres a hijos son los malos hábitos alimentarios.

Ingesta de energía

Gasto de Energía

Comida chatarra Predisposición genética

Sedentarismo

Etiología de la Obesidad

EPIGENETICA


Endocrino Metabólicos Invasión Lipídica Sistémica Enfermedad Metabólica Aterogénica


Factores liberados por los adipocitos con posible influencia en los tejidos periféricos.

ADIPOCITO: Órgano Endocrino Metabólico

STAT, signal transducer and activator of transcription. AMPK, AMP activated protein kinase. ACC, Acetyl coenzyme A carboxylase CPT-1, carnitine palmityl transferase-1 PGC-1, peroxisome proliferator-activated receptor- coactivator 1 Endocrinology 2003, 144(12):5159–5165

La leptina inicia la fosforilación por la vía Janus kinase. STAT-3 fosforilada entra al núcleo y regula la transcripción de sus genes blanco: aumenta PGC-1 (biogénesis mitocondrial) y las enz. de oxidación de AG: CPT-1 y acil-CoA oxidasa (ACO). También disminuye enzimas lipogénicas: ACC y sintasa AG (FAS). Fosforila AMPK, y se inactiva ACC, lo que bloquea la formación de malonil CoA (primer sustrato para síntesis de AG), estimula CPT-1 y se da oxidación mitocondrial de AG. Por disminuir malonil CoA, leptina mantiene la oxidación de AG en un nivel apropiado y previene la lipotoxicidad.

Liporegulacion Liporegulacion normal

STAT, signal transducer and activator of transcription AMPK, AMP activated protein kinase ACC, Acetyl coenzyme A carboxylase CPT-1, carnitine palmityl transferase-1 PGC-1, peroxisome proliferator-activated receptor- coactivator 1

Endocrinology 2003, 144(12):5159–5165

Cuando falta la acción de leptina la vía Jak/STAT no es activada. El aumento de la expresión y actividad de FAS y ACC genera malonil CoA, (precursor lipogénico e inhibidor de oxidación de AG). Mas AG y TG son sintetizados y menos son oxidados, aumentando el contenido de TG y FA-CoA (fatty acyl CoA) en tejidos magros.

Liporegulacion anormal debido a falta acción de Leptina

Parámetros de función mitocondrial

Szendroedi et al Nat Rev Endocrinol, 8,92-103(2012)

Plasticidad

Actividad

Fosforilación oxidativa ADP-estimulada Submáxima

Capacidad fosforilación Oxidativa

Plasticidad

condición metabólica

cons

umo

oxig

eno

tasa

sín

tesi

s,

resi

ntes

is d

e fo

sfoc

reat

ina/

ATP

rela

ción

OBESIDAD METABOLICA VISCERAL

INVASION LIPIDICA SISTEMICA

Exceso de Lípidos hacia hígado, páncreas, músculo y epicardio

Tejido adiposo

Acúmulo de grasa ectópica resulta en lipotoxicidad en varios órganos con consecuencias en la salud

cerebro cardiovascular

ENDOTELIO

OBESIDAD VISCERAL

Resistencia a la Insulina AGL

AGL

AGL

LDL TGC-AGL

Invasión Lipídica Sistémica

Resistencia Insulina con excesivo flujo de Ácidos Grasos Libres (AGL),

Acumulación de Triglicéridos por una Leptina ineficaz para activar (AMPK) Adenosin Monofosfato Kinasa en musculo .

Sobreexpresión del PPAR alfa y la PGC -1 alfa

Disminución de la Lipoproteinlipasa .

Current Opinion in Lipidology 2009, 20:50–56 The American Journal of Medicine 2009, 122, S26–S37

ENDOTELIO

Obesidad

causa: Enfermedad Metabólica… Endotelial y Aterogénica(EMA) Hepática (EMH) hepatoesteatosis

Muscular (EMM): musculo esquelético mioesteatosis cardiomiopatía lipídica

Pancreática (EMP) Pancreatoesteatosis

Diabetes Lipidus o Lipomellitus


Endocrino Metabólicos Invasión Lipídica Sistémica Enfermedad Metabólica Endotelial


ENDOTELIO: Órgano Endocrino Metabólico

FUNCION ENDOTELIAL NORMAL

Vaso normal Leucocitos

Agregación adherencia plaquetarias

Expresión Moléculas Adhesión

inflamación

Proliferación y Migración cels muscular lisa

Vasodilatación

Endotelio

Célula Muscular Lisa

DISFUNCION ENDOTELIAL Y ATEROESCLEROSIS

Se reduce vasodilatación dependiente de endotelio en hipercolesterolemiapuede manifestarse antes de la aparición de ateroesclerosis macroscópica.

Ateroesclerosis

LDL Oxidado Activación plaquetaria

Peroxidación lipídica

Expresa e ReclutamientoMacrófagos

Formación Placa Vasoespasmo

Activación Célula Muscular Lisa

CAUSAL

Enfermedad Metabólica Aterogénica (E.M.A.)

Enfermedad Metabólica plurisindrómica Fase pre-clínica y clínica Denominador Común es un binomio

cuyos miembros son Resistencia a la Insulina + Disfunción Endotelial

Interactúan factores de Causalidad(la Obesidad), Exposición y riesgo

Resultante: la Ateroesclerosis Evento final: la trombosis

EMA OM 3 Sx RI+DE

CIRCUNFERENCIA DE CINTURA: medición

Circunferencia Cintura y Riesgo de Enfermedad Metabólica Aterogénica

E. M. A. Grado de Riesgo

Alto Altísimo

Mujer >80 cm >86 cm Varón >90 cm >100 cm

CI N < 90

TOLERANCI A DISMINUIDA GLUCOSA GPPc 126 a 199 mg/dl

DIABETES 2 GPPc =>200 DETERMINA

GRADO DE H.T.A

DETERMINA GRADO RIESGO

CORONARIO

¥<80

<

^

¥ 80 a 86 ¥ >86 Educación

Grupal < < >

RA+ ^

¥ 80 V 86 ¥

v v

GLICEMIA PRESION PERFIL POSTPRANDIAL ARTERIAL capilar GPPc & PAS, PAD LIPIDICO

JCR/OAA

v vv v

v

Glicemia Post Prandial plasmática

ó& =

RA

CIRCUNFERENCIA CINTURA (CIN)

confirma TDG HIPERINSULINEMIA determina

SOBRECARGA GLUCOSA ORAL e/o INSULINEMIA

Educa ciónPersonalizada

OBES IDAD CIN > 100 + FR

CIN 90 A 100 s in FR

PE S O, TALL A, PA ENCUESTA DETERMINA FACTOR RIESGO

OBES IDADCIN 90 a 100 + FR

UNIDAD DE METABOLISMO Y NUTRICION- HOSPITAL GUILLERMO ALMENARA OBESIDAD METABOLICA Y ENFERMEDAD METABOLICA ATEROGENICA

Fecha: _ _ _ _ _ _ Cód ubicación # _ _ _ Ficha # _ _ _ _ _ Apellidos (de soltera) :__________________ Nombres: ______________ Carnet de asegurado # _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Edad: _ _ Genero: _ Domicilio Cod. Distrital _ _ Teléfono:_ _ _ _ _ _ Profesión Ocupación Estado civil: S C O L. nacimiento Procedencia-residencia T. residencia AN T E C E D E N T E S P E R S O N A L E S : Cintura máxima anterior _ _ _ Hipersomnia( ) Apnea sueño _ _ Peso máximo anterior _ _ _ Hipoglicemia postprandial _ _ Talla informada _ _ _ Hiperuricemia o Litiasis Urinaria o Gota _ _ Peso al nacer (gr) _ _ _ _ Presión Arterial Alta (TE _ _ ) _ _ Colesterol(TE ) máximo_ _ _ Hemiplejia _ _ Triglicéridos “ máx _ _ _ Angina pecho _ _ Glicemia(TE ) máx _ _ _ Infarto cardíaco _ _ Poliglobulia (TE ) máx _ _ _ Claudicación marcha _ _ Acido úrico (TE )máx _ _ Enf. Metabólica Hepática (H. Graso) _ _ Alcohol _ _ Bocio( ) hipotiroideo _ _ Tabaco _ _ hipertiroideo _ _ Corticoides_ _ Diuréticos_ _ eutiroideo _ _ SOLO PARA MUJERES FUR _ _ _ HTA Embarazo _ _ # _ hijos con mas de 4 Kg de peso al nacer. Máximo _ _ _ _ gr. DM. Gestacional ( ) Anticonceptivos orales _ _ Uso Terapia Hormonal Reemplazo _ _(píldoras o inyectables ) A N T E C E D E N T E S F A M I L I A R E S: OBESIDAD METABOLICA (F) COLESTEROL ALTO (A) INFARTO CEREBRAL (B) INFARTO CARDIACO ANTES DE LOS 50 AÑOS DE EDAD (C) GOTA (G) DIABETICOS (D) HIPERTENSOS (E) ENF METABOLICA HEPATICA (H) Abuelos maternos _ _ _ _ _ _ _ _ Abuelos paternos _ _ _ _ _ _ _ _ Madre _ _ _ _ _ _ _ _ Padre _ _ _ _ _ _ _ _ Tíos maternos _ _ _ _ _ _ _ _ Tíos paternos _ _ _ _ _ _ _ _ Hermana(o)s _ _ _ _ _ _ _ _ Hija(o)s _ _ _ _ _ _ _ _ Esposa(o)_ _ _ _ _ _ _ _ A N T R O P O M E T R I A Y S E M I O T E C N I A, L A B O R A T O R I O Talla 1._ _ mts Fechas: Circunferencia Cintura cm _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Peso Kg _ _ _ . _ _ _ _._ _ _ _ ._ _ _ _._ _ _ _._ _ _ _._ _ PA Sistólica mmHg = _ _ _ _ _ _ PA Diastólica mmHg _ _ _ _ _ _ G.Capilar mg/dl. Fechas_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ G plasmática ayunas _ _ _ GC Post Prandial _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ G plasmática PPrandial _ _ _ Hemoglobina Glicosilada A1c 5.7 a 6.4 %: _ _ _ _ SGO Fecha 0'_ _ _ 30' _ _ _ 60' _ _ _ 120' _ _ _ 180´_ _ _ Insulinemia ng/ml Hora Péptido C Hora SIGO Fecha 0' _ _ _ 120' _ _ _Fecha 0' _ _ _ 120' _ _ _ Perfil lipídico mg/dl Fecha Colesterol _ _ _ LDL _ _ _ Triglicéridos_ _ _ _ HDL _ _ VLDL_ _ Cuestionario efectivizado por _ _ _ _ _ _ _ _ _ Factores Causal, Exposición o Riesgo para Enfermedad Metabólica Aterogénica 1 2 3 4 5 Calificación de Riesgo: Bajo _ Alto _ Altísimo _ OBESIDAD METABOLICA(Visceral) causa la Enfermedad Metabólica Aterogénica ( )E66.8:

Pre - Diabetes: Resistencia a la Insulina (RI): Hiperinsulinismo (HI) ( )E16.8 Resistencia a la Insulina (RI): Tolerancia Disminuida a la Glucosa (TDG) ( )R73.0 Dislipidemia HDL bajo( )E78.6 HCOL( )E78.0 HTGC( )E78.1 MIXTA ( )E78.2 Hipertensión Arterial (HTA) Grado _ _( )I15.2 Hiperuricemia( )E79.0 EMH ( )K76.0 RI:Diabetes Mellitus2 ( ) E14._ TE Complicación cró: MAG Cerebral( ) Coronaria( ) Periférica( ) Microangiopatia(uAG): PNP( ) RTP( ) NFT( ) Tx:Reg alimentario( ) Metformina( ) Otros( )

JGCR2014 LEYENDA : TE=Tiempo Enfermedad PNP=Polineuropatía RTP=Retinopatía NFT=Nefropatia MAG= Macroangiopatía

UNIDAD DE METABOLISMO Y NUTRICION- HOSPITAL GUILLERMO ALMENARA OBESIDAD METABOLICA Y ENFERMEDAD METABOLICA ATEROGENICA

Fecha: _ _ _ _ _ _ Cód ubicación # _ _ _ Ficha # _ _ _ _ _ Apellidos (de soltera) :__________________ Nombres: ______________ Carnet de asegurado # _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Edad: _ _ Genero: _ Domicilio Cod. Distrital _ _ Teléfono:_ _ _ _ _ _ Profesión Ocupación Estado civil: S C O L. nacimiento Procedencia-residencia T. residencia AN T E C E D E N T E S P E R S O N A L E S : Cintura máxima anterior _ _ _ Hipersomnia( ) Apnea sueño _ _ Peso máximo anterior _ _ _ Hipoglicemia postprandial _ _ Talla informada _ _ _ Hiperuricemia o Litiasis Urinaria o Gota _ _ Peso al nacer (gr) _ _ _ _ Presión Arterial Alta (TE _ _ ) _ _ Colesterol(TE ) máximo_ _ _ Hemiplejia _ _ Triglicéridos “ máx _ _ _ Angina pecho _ _ Glicemia(TE ) máx _ _ _ Infarto cardíaco _ _ Poliglobulia (TE ) máx _ _ _ Claudicación marcha _ _ Acido úrico (TE )máx _ _ Enf. Metabólica Hepática (H. Graso) _ _ Alcohol _ _ Bocio( ) hipotiroideo _ _ Tabaco _ _ hipertiroideo _ _ Corticoides_ _ Diuréticos_ _ eutiroideo _ _

1/1

SOLO PARA MUJERES FUR _ _ _ HTA Embarazo _ _ # _ hijos con mas de 4 Kg de peso al nacer. Máximo _ _ _ _ gr. DM. Gestacional ( ) Anticonceptivos orales _ _ Uso Terapia Hormonal Reemplazo _ _(píldoras o inyectables ) A N T E C E D E N T E S F A M I L I A R E S: OBESIDAD METABOLICA (F) COLESTEROL ALTO (A) INFARTO CEREBRAL (B) INFARTO CARDIACO ANTES DE LOS 50 AÑOS DE EDAD (C) GOTA (G) DIABETICOS (D) HIPERTENSOS (E) ENF METABOLICA HEPATICA (H) Abuelos maternos _ _ _ _ _ _ _ _ Abuelos paternos _ _ _ _ _ _ _ _ Madre _ _ _ _ _ _ _ _ Padre _ _ _ _ _ _ _ _ Tíos maternos _ _ _ _ _ _ _ _ Tíos paternos _ _ _ _ _ _ _ _ Hermana(o)s _ _ _ _ _ _ _ _ Hija(o)s _ _ _ _ _ _ _ _ Esposa(o)_ _ _ _ _ _ _ _

OM-EMA: Ficha parte 2/1

A N T R O P O M E T R I A Y S E M I O T E C N I A, L A B O R A T O R I O Talla 1._ _ mts Fechas: Circunferencia Cintura cm _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Peso Kg _ _ _ . _ _ _ _._ _ _ _ ._ _ _ _._ _ _ _._ _ _ _._ _ PA Sistólica mmHg = _ _ _ _ _ _ PA Diastólica mmHg _ _ _ _ _ _ G.Capilar mg/dl. Fechas_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ G plasmática ayunas _ _ _ GC Post Prandial _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ G plasmática PPrandial _ _ _ Hemoglobina Glicosilada A1c 5.7 a 6.4 %: _ _ _ _ SGO Fecha 0'_ _ _ 30' _ _ _ 60' _ _ _ 120' _ _ _ 180´_ _ _ Insulinemia ng/ml Hora Péptido C Hora SIGO Fecha 0' _ _ _ 120' _ _ _Fecha 0' _ _ _ 120' _ _ _ Perfil lipídico mg/dl Fecha Colesterol _ _ _ LDL _ _ _ Triglicéridos_ _ _ _ HDL _ _ VLDL_ _


Cuestionario efectivizado por _ _ _ _ _ _ _ _ _ Factores Causal, Exposición o Riesgo para Enfermedad Metabólica Aterogénica 1 2 3 4 5 Calificación de Riesgo: Bajo _ Alto _ Altísimo _ OBESIDAD METABOLICA(Visceral) causa la Enfermedad Metabólica Aterogénica ( )E66.8:

Pre - Diabetes: Resistencia a la Insulina (RI): Hiperinsulinismo (HI) ( )E16.8 Resistencia a la Insulina (RI): Tolerancia Disminuida a la Glucosa (TDG) ( )R73.0 Dislipidemia HDL bajo( )E78.6 HCOL( )E78.0 HTGC( )E78.1 MIXTA ( )E78.2 Hipertensión Arterial (HTA) Grado _ _( )I15.2 Hiperuricemia( )E79.0 EMH ( )K76.0 RI:Diabetes Mellitus2 ( ) E14._ TE Complicación cró: MAG Cerebral( ) Coronaria( ) Periférica( ) Microangiopatia(uAG): PNP( ) RTP( ) NFT( ) Tx:Reg alimentario( ) Metformina( ) Otros( )

JGCR2014 LEYENDA : TE=Tiempo Enfermedad PNP=Polineuropatía RTP=Retinopatía NFT=Nefropatia MAG= Macroangiopatía


Enfermedad Metabólica Aterogénica

Fase Metabólica Fase Inflamatoria

Hiperinsulinismo (Insulinotoxicidad)

Hiperlipidemia (lipotoxicidad)

OBESIDAD HIPERCOLESTEROLEMIA

Enfermedad Metabólica Hepática

Fase Metabólica Fase Inflamatoria

Hiperinsulinismo (Insulinotoxicidad)

Hiperlipidemia (lipotoxicidad)

HIPERTRIGLICERIDEMIA

Esteatosis Esteatohepatitis

OBESIDAD

Obesidad Metabólica = Obesidad Visceral + Cintura

Hipertrigliceridémica

Enfermedad Metabólica … Fase Metabolica Fase Inflamatoria

Hiperinsulinismo (Insulinotoxicidad) Hiperlipidemia

(lipotoxicidad) Dislipidemia Mixta

OBESIDAD

Circunferencia de Cintura, HDL, LDL y TG según Género:

CC (cm) HDL (mg/dl) LDL(mg/dl) TG(mg/dl) Femenino <80 >50 <100 <150 Masculino <90 >40 <100 <150

Bajo Riesgo para E.M.A y E,M,H

Intervención No Farmacológica: según CC y FR, Metas según LDL

Circunferencia Cintura Factores Riesgo ECC* LDL

Meta

Mujer>80 cm

Varón>90 cm

<2

>=2

> 160

>=130

<160

<130

Mujer> 86 cm

Varón>100 cm

Con enfermedad

ateroesclerótica(EMA)

>=100

<100

Mujer> 86 cm

Varón>100 cm

Con diabetes tipo 2

Enfermedad Metabólica Hepática

(EMH)

>=100 <100

(Clase I, Nivel B)

* EVC ECC Y ESTEATOSIS HEPATICA-ESTEATOHEPATITIS

Enfoque Metabólico de

la Endemia Mundial: Diabetes Mellitus 2

OBESIDAD METABOLICA

Pre Diabetes

Endocrinólogo José Carrión Rojas

Especialista en Metabolismo

Agenda Obesidad Metabólica Enfermedad Metabólica Aterogénica Resistencia a la Insulina y Pre Diabetes: Historia Natural, Definición Epidemiologia, Diagnostico Intervención Temprana: Guía y medidas Intervención No y Si Farmacológicas


PRE DIABETES

CAUSAL

Enfermedad Metabólica Aterogénica (E.M.A.)

Enfermedad Metabólica plurisindrómica Fase pre-clínica y clínica Denominador Común es un binomio

cuyos miembros son Resistencia a la Insulina + Disfunción Endotelial

Interactúan factores de Causalidad(la Obesidad), Exposición y riesgo

Resultante: la Ateroesclerosis Evento final: la trombosis

EMA OM 3 Sx RI+DE

RESEÑA HISTORICA (Resistencia a la Insulina)

Rabinowitz, David,Kenneth L.Zierler and Samuel R. As per Jr.(1,961) Muscle metabolism in obesity evidence for adaptive hiperinsulinism. V congreso panamericano de Endocrinología. Lima, 15 al 21 de Octubre 1,961.Abstractos.

Biguanidas…… Takeshi Fujita and associates. Reduction of Insulin

Resistance in Obese and/or Diabetic Animals by 5-[4-(1-Methylcyclohexylmetthoxy)benzyl]-thiazolidine-2,4-dione(ADD-3878,U-63,287, Ciglitazone), a New Antidiabetic Agent. Diabetes. vol.32, september 1983.

RESISTENCIA A LA INSULINA en la Enfermedad Metabólica Aterogenica

Es una respuesta biológica reducida a la insulina . Esto puede ser el resultado de la sensibilidad celular reducida o disminución de la respuesta a la insulina.

HISTORIA NATURAL DE LAS ALTERACIONES DE LA HOMEOSTASIS GLICEMIA/INSULINA

DEFINICION PRE DIABETES

Estado de Resistencia a la Insulina con Hiperinsulinismo y Disglicemia (hipoglicemia e hiperglicemia) causado por la Obesidad Metabólica.

Definición de Pre Diabetes Glicemias

Intolerancia a la Glucosa en el ayuno(IFG)

Intolerancia a la Glucosa(IGT)

Normal

Ayunas PPrandial HbA1c mg/dl 2 horas % 100-125 5.76 a 6.4 140-199 <100 <140 <5.76

El dx de pre-diabetes es hecho por hallazgo positivo de IFG o IGT o ambos, y el resultado del test podria ser confirmado otro dia.

Pre Diabetes en el ayuno

Pre Diabetes fase I: Glicemia de 100 a 110 mg/dl Pre Diabetes fase II: Glicemia de 111 a 125 mg/dl

Pre Diabetes en el ayuno

Un análisis reciente de la progresión de la glucosa a través de varias décadas en el Estudio longitudinal sobre Envejecimiento de Baltimore (BLSA).

Sugieren que IFG e IGT puede representar diferentes fenotipos en la historia natural de progresión hacia la diabetes tipo 2.

CLINICAL DIABETES • Volume 22, Number 2, 2004

Estadíos de la alteración de la Insulina-Glucosa I II III

Variable HI TDG DM Insulinemia SIGO

Glicemia PostP, SGO n

Insulina/glicemia ayuno n n HbA1c n n ó^ µ albuminuria n n ó^

Circunferencia cintura (CC) ~€ RI

RESISTENCIA A LA INSULINA: Pre Diabetes_fase I (E16.8)

Hiperinsulinismo (INSULINOTOXICIDAD) debido a: down regulation de receptores de insulina, reemplazo de los transportadores de Glucosa de alto km normal por los de bajo km y alta tasa de transportador con bajo nivel de glucosa en plasma

RESISTENCIA A LA INSULINA: Pre Diabetes_fase II (R73.0)

Tolerancia disminuida a la Glucosa » HIPERGLICEMIA POSTPRANDIAL por: DEFECTOS EN LA ACCION DE LA

INSULINA & Antilipolítica & Antigluconeogénesis & Producción hepática de glucosa & Disminución en la utilización de glucosa

Mecanismos por los cuales el exceso de la glucosa postprandial puede favorecer la Enfermedad Metabólica

Endotelial (cerebro cardio periférico vascular)

Insulinotoxicidad: Interferencia con la actividad y

función de las células endoteliales

Glucotoxicidad postprandial

Lipotoxicidad: Hiperlipidemia postprandial concomitante

Promoción de hipercoagulabilidad transitoria

Generación de estrés oxidativo

EPIDEMIOLOGIA

INTOLERANCIA A LA GLUCOSA (ITG) Y DIABETES MELLITUS (DM)

PERU ( %)

CIUDAD

ITG

DM

LIMA CUSCO PUCALLPA

PIURA

2.8 1.6

2.6 1.8

2.4 1.8

3.1 5.0

SERVICIO DE ENDOCRINOLOGIA-HGAI

E M A EN POBLACION EXTRA- HOSPITALARIA RIESGO ALTO

Variables/Grupos A B C Totales %Macrosomía Fetal 1/16 10/62 11/148 22/226 9,77Ant.Familiares 18/49 475/116 120/269 183/434 42,2Obesidad Abdominal 27/48 45/114 154/265 226/427 52,9 Obesidad Global 37/49 95/118 183/267 315/434 72,6Hipertensión Arterial 14/44 32/115 36/264 82/423 19,4

Carga Familiar, Obesidad Abdominal e HTA

E M A EN POBLACION EXTRA- HOSPITALARIA RIESGO ALTO

Variables/Grupos A B C Totales %Hiperinsulinismo 1 / 1 2 / 2 00 / 00 3 / 3Hiperinsuli+TDG 3 / 4 0 / 2 2 / 8 5 / 14Tolerancia Dismi 2 / 43 1 / 102 8 / 254 11 / 399Diabetes 2 0 / 43 2 / 13 6/254 8/ 310 2.6

P r e - D i a b e t e s y D i a b e t e s 2

4.6

Mauritius: varones con tolerancia glucosa normal (1,987), diabéticos en 1,992

ESTADO 1,992 Basales 1,987 Factores de riesgo para CVD

Normal

(n=1029)

Desarrollan Diabetes

(n=70) I Masa Corporal I Cintura Cadera PADiastolica(mmHg) Glicemia 2 horas

22.4 0.88 78.3 93.6

24.3 ** 0.91 **

82.0 * 113.4 **

Triglicéridos ayuno Insulinemia ayuno Insulinemia 2 hr *p<0.05, **p<0.01

120 4.1

20.2

170** 6.5 **

35.6 **

Índice de mortalidad por la clasificación de glucemia a las 2 horas y en ayuno (ajustadas para edad y género)

Glucemia en ayuno

< 140 140-199 Intolerancia a los carbohidratos en prueba de

tolerancia a la glucosa

Diabetes mellitus 200+

< 110 1.00 1.59 2.00 110-125 (IFG) 1.19 1.38 2.04 126-139 (DM) 1.60 1.59 2.27 140+ (DM) 1.41 1.66 2.38

Glucosa a las 2 horas (mg/dL)

DECODE study grooup. Lancet 1999;354:617-621.

Prevención de Diabetes M Tipo 2 con manejo Estilo de Vida: La Evidencia

DIAGNOSTICO

Pre-diabetes: Indicadores de Hiperinsulinismo y TDG

Disminución de la utilización de Glucosa, mediada por insulina, en el músculo

Sobrecarga de Glucosa Oral(SGO) TTGO: “Curva plana”, niveles inferiores al basal, hipoglicemia a los 180’,

hiperglicemia >140 mg/dl antes 120’ Glicemia Postprandial 120’:126 ª 199mg/dl

Insulinemia 120’ >25 uUI/ml Sensibilidad de Insulina a la Glucosa

Oral(SIGO)



Sobrecarga de Glucosa Oral(SGO) TTGO: “Curva plana”,

niveles inferiores al basal , hiperglicemia >140 mg/dl antes 120’

Glicemia Postprandial 120’:126 ª 199mg/dl


Oral(SIGO)

reducción en el transporte de glucosa estimulado por insulina y de reducción en la utilización no oxidativa de glucosa






Oral(SIGO)







Oral(SIGO)

por Hiper respuesta a la Insulina, o captación de glucosa aumentada por acción del hiperinsulinismo






Oral(SIGO)







Oral(SIGO) OGIS calculator.htm

por disminución progresiva de la captación de glucosa

SU DETECCION SEGÚN NIVELES DE ATENCION

Determinación de glicemia capilar Post Prandial(2 horas post almuerzo)

Glicemia ayunas y/o Hemoglobina Glicosilada A1c (HbA1c)

Sensibilidad de Insulina a la Glucosa Oral(SIGO) OGIS calculator.htm

SOLICITUD DE EXAMENES EN PRE-DIABETES

1) Glicemia Post Prandial 2 horas después de almuerzo que es normal hasta 126 mg/dl Es decir >126 someter a SIGO 2) Glicemia en ayunas actualmente es normal hasta 99 mg/dl Es decir desde 100 a 125 mg/dl someter a SIGO 3) Glicemia Post Prandial y /o Glicemia en ayunas bajas mas diagnostico presuntivo de Enfermedad Metabólica Ovárica Androgénica (Síndrome de Ovario Poliquístico) someter a SIGO

SOLICITUD DE EXAMENES EN PRE-DIABETES

1).- SENSIBILIDAD DE INSULINA A GLUCOSA ORAL (SIGO): Con glucosa anhidra 75 gramos o 100 gr si Peso >100Kg (a) Glicemias (5): 0´, 30´, 60´, 120´y 180´ (b) Insulinemias (2): 0´ y 120´ 2).- ACIDO URICO SERICO 3).- PERFIL LIPIDICO 4).- T.S.H ultrasensible 5).- TGO, TGP, GGTP Nota: el examen SIGO es confirmatorio.

Interpretación de la SGO

1) Glicemias no muy elevadas respecto a la basal ¨curva plana¨

2) Glicemia de los 180´ < a la basal Indican HIPERINSULINISMO

3) Glicemia de 30´ 60´ ó 120´>140 y Glicemia de los 180´ < a la basal Indican HIPERINSULINISMO + DISGLICEMIA

INTERPRETACION DE LA SIGO:

1) INSULINEMIAS • OGIS _ _ _ min-1. m-2 OGIS calculator.htm • Post SGO 120’ > 25 mUI/ml • En Ayunas > 8 mUI/ml Indican HIPERINSULINISMO

OGIS calculator

weight >100

kg

height cm

oral dose

standard 75 g

custom 100

g

OGTT duration 180 min

time glucose insulin

min mg/dl mU/l

0

120

180

Calculate

Clear Data

OGIS value

Circunferencia Cintura, SIGO-120´y Resistencia Insulina: Pre-Diabetes y DM

n=54

SIGO-120 Cir. Cin. HI TDG RI+DM HOMA-IR

81.36 95.5 7 6 0 <2.10

78.89 99.5 8 2 1 2.10 a 2.7

134.87 96.7 7 5 3 2.8 a 4.2

125.1 107 2 0 2 4.3 a 5.2

154.28 97.9 1 1 4 5.3 a 8.2

0.00 0 0 0 0 8.3 a 9.5

174.97 105.3 0 1 2 >9.5

Total(%) 25(46.3) 15(27.8) 12(22.2)


DIABETES MELLITUS 2

RESISTENCIA A LA INSULINA en la Enfermedad Metabólica Aterogenica

Es una respuesta biológica reducida a la insulina . Esto puede ser el resultado de la sensibilidad celular reducida o disminución de la respuesta a la insulina.

CAUSAL

Mecanismos por los cuales el exceso de la glucosa postprandial puede favorecer la Enfermedad Metabólica

Endotelial (cerebro cardio periférico vascular)

Glucotoxicidad

Lipotoxicidad: Hiperlipidemia postprandial concomitante

Insulinotoxicidad: Interferencia con la actividad y función de las células endoteliales

Promoción de hipercoagulabilidad transitoria

Generación de estrés oxidativo

Patogénesis de la microangiopatía diabética

Hiperglicemia causa: Incremento de la glicación * Acúmulo de colágena en membrana

basal * Perforación de la membrana Estimulación de la via poliol intracelular + Daño de la membrana basal y de la

célula endotelial capilar Estrés oxidativo

Patogénesis de la microangiopatía diabética

Hiperglicemia causa: Efecto globalmente incluye: - Engrosamiento membrana basal

capilar - Fragmentación proteica - Formación microtrombos - Isquemia tisular

Patogénesis de la macroangiopatía diabética

Hiperglicemia+Dislipidemia+Hipertensión causa:

DISFUNCION ENDOTELIAL produciendo

Agregación plaquetaria y macrófagos, proliferación célula muscular lisa ,

depósito de lípido en la célula espumosa resultando en

Aceleración de la Aterogénesis

Agenda Obesidad Metabólica Paradigma Biomedico Etiología: enfoque Epigenético Invasión Lipídica Sistémica Adipocito y Endotelio: órganos

Endocrino Metabólicos Enfermedad Metabólica Aterogénica


Forma de vida actual

Alta tecnología que nos facilita más las cosas e induce a: Sedentarismo Formas de vida que nos llevan a:

Mala alimentación Menos ejercicio

MEDIDAS DE INTERVENCION:

METAS Disminución de tasa de conversión de

sanos a enfermos pre clínicos Disminución de tasa de conversión de

enfermos pre-clínicos (Pre Obesos) a enfermos clínicos(Obesos Metabólicos)

Reducir la incidencia(Casos Nuevos) Reducir la prevalencia

OBESIDAD: MEDIDAS DE INTERVENCION

TIPOS: Medidas de intervención NO

farmacológicas MODIFICACION DE ESTILO DE VIDA

Educación Régimen alimentario Ejercicio programado Medidas de intervención farmacológicas

Prevención de Diabetes M Tipo 2 con manejo Estilo de Vida: La Evidencia

Variación de la Circunferencia Cintura según medida de intervención y género

Femeninon=45

cci-ccf Masculinon=7

cci-ccf Total

-28

Dieta 9 -3 1 -1 -4

D+MTF 23 -8 5 -4 -12

MTF 13 -11 1 -1 -12

p: NS(0.18377166) OR = 1.71 (0.80<OR<3.76) Porcentualmente con Dieta disminuye CIN 4/10 40.0% Dieta mas MTF 12/28 42.9% MTF 12/14 85.7 %

Obesidad: Intervención No farmacológica

Régimen alimentario La disminución de 10 Kg. peso

disminuye la Leptina y el PAI-1 en 50%. Mejora la sensibilidad a la acción de la insulina.

Ejercicio Aeróbicos por 3 meses producen

sobrexpresión de los GLUT4 en 60% en músculo esquelético

Acidos Grasos Mayores : fuentes alimentarias comunes

Designación química Nombre común Fuente alimentaria común Acidos Grasos S a t u r a d o s C - 12 : 0 C - 14 : 0 C - 16 : 0 C - 18 : 0

( 0 doble cadena ) Laúrico Mirístico Palmítico Esteárico

Aceite de coco Aceite de coco, manteca Mantequilla , queso , carne Carne de res , chocolate

Acidos grasos M o n o i n s a t u r a d o s ( 1doble cadena ) C - 18 : 1 9 = Oleico Aceites: de oliva , de canola Acidos grasos P o l i i n s a t u r a d o s ( 2 ó + dobles cadenas)

Acido Graso Omega - 6 C - 18 : 2 w 6 9 =, 12= C - 20 : 4 w 6 5 =, 8 =, 14 =

Linoleico Araquidónico

de flor de azafran Girasol, maiz , soya , aceite

Acido Graso Omega - 3 C - 20 : 5 w 3 C - 22 : 6 w 3

Eicosapentaenoico ( EPA Docosahexaenoico (DHA)

Salmón , bacalao , caballa , atún Salmón , bacalao , caballa , atún

Intervención NO farmacológica: estudios epidemiológicos I

E s t u d i o # sujetos Dura ción

Correlacion entre Ingesta L í p i d o s D i e t a y m o r t a l i d a d E C C

Estudios poblacionales I n t e r n a c i o n al e s S i e t e p a i s e s N i - H o n - S a n D i e s i o c h o p a i s e s C u a t r o p a i s e s S i e t e p a i s e s

12,770 M NR M NR M NR M NR M

(años) 5 2 11 2 0 2 5

A G S ( r = 0.84 ) Asociación significativa con A G S y G T A G S (r = 0.71), A G M I ( r = 0.46) y C o l ( r = 0.69 ) G T ( r = 0.62 ), A G S ( r = 0.77 ), A G M I ( r = 0.46 ) y C o l (r = 0.69 ) GT ( r = 0.88 ), 18:1n 9 trans ( r = 0.78 ), y C o l ( r = 0.55 )

Estudio Ni-HON-SAN: características de los varones participantes

R e s i d e n c i a Características J a p a n H a w a i i California Edad (años) 5 7 5 4 5 2 Peso ( kg) 5 5 6 3 6 6 Colesterol total (mg/dl) 1 8 1 2 1 8 2 2 8 Grasa total 1 5 3 3 3 8 Poteinas (%) 1 4 1 7 1 6 Carbohidratos (%) 6 3 4 6 4 4 Alcohol (%) 9 4 3 Tasa mortalidad por ECC en 5 años (por 1000)

1 .3 2. 2 3.7

Intervención NO farmacológica : estudios epidemiológicos I I

E s t u d i o # sujetos Dura Correlaciones entre Ingesta Lípidos Dieta y mortalidad ECC Estudios p o b l a c i o n a le s I n t r a n a c i on a l e s Banca B r i t á n i c a hombres Eléctricas Occidental Programa Corazón H o n o l u l u Dieta - Corazón Boston Irlanda Prog. Corazón Sano Puerto Rico B e l g i c a F r a m i ng h a m Z u t p h e n A R I C S a l u d E n f e r m e r a s S a l u d M é d i c o s

337 V 1900 V 7088 V 1001 V 8218 V 21,500 V, M 420 V 871 V 13,149V,M 85,095 M 20,551 V

(años) 10 - 20 1 9 1 0 2 0 6 4 1 6 ~ 2 8 1 1

Correlaciones n o reportadas A G P I ( r = - 0. 26 ) G r a s a s T o t a l ( r = 0. 19 ), A G S ( r = 0.18 ) y Col ( r = 0.12) A G S ( r = 0 . 7 ) A G S coeficiente n o reportado A G S ( r = 0. 69 ) y A G P I ( r = - 0. 73 ) para v a r o n e s A G S ( r = 0.49 ) y A G P I ( r = - 0. 4 1 ) para m u j e r e s G r a s a s T o t a l ( r = 0. 04 ) y A G M I ( r = 0. 07 ) Correlaciones n o reportadas Correlación Positiva con A G S en blancas y con C o l en mujeres Correlaciones n o reportadas Asociación significativa entre ingesta de A G n - 3 y muerte súbita

Estudio de 20 paises: Asociación entre % cal derivadas de alimentos y mortalidad por ECC

Fuente alimentaria Coeficiente de correlación Manteca 0. 546

Todos los productos dietarios 0. 619

Huevos 0. 592 Carne ave de corral 0. 561 Azúcar y jarabes 0. 676 Granos , frutas y vegetales con /sin almidon - 0. 633 Todos los coeficientes estan en nivel signicativo de p<0.005

Lípidos Mayores : Triglicéridos (Sustrato para Quilomicrones)

Bajo Suministro

CHO complejos Almidones Resistentes: Legumbres y Cereales Verduras - Hortalizas Frutas con cascara

Alto Suministro Carbohidratos simples Azucares Postres y Gaseosas Otros: Extractos Pastas/Fideos Granos refinados Granos tostados Panes Plátano Tubérculos

Nueva pirámide de los alimentos

Recomendaciones dietarias AHA-NCEP

Componente Dieta paso I Dieta paso II Grasas total

* Saturadas *Monoinsaturada

*Polinsaturadas

<30% <10% 5 - 15% 10%

<25% <7% 5 - 15% 10%

Carbohidratos 50 - 70% 50 - 70% Proteinas 10 - 20% 10 - 20% Colesterol <300 mg/d <200 mg/d

Circunferencia Cintura

Peso Meta u Objetivo Mujeres Kg = CC en cm - 80 Varones Kg = CC en cm - 90

Kilocalorías según estrato Exceso de peso Kcal / dia = Peso ideal x 20 Kcal Normo peso Kcal / dia = Peso ideal x 30 Kcal Déficit Ponderal Kcal / día = Peso ideal x 40 Kcal

Peso ideal Mujeres Kg = Talla en cm - 105 Varones Kg = Talla en cm - 103

Dieta Kcal/día

Peso corporal

IMC kg/m2

Leptina Adiponectina Semanas Sensibilidad Insulina

Mx inflam

500 - 5-10 % - 2.0-2.9

- 25% 0 a + ?? + -

600-1000

- 7-12 ?? - 46-58 + 42-65 ocho + -

Baja de Peso inducida con dieta Hipocalórica

Westerink & Visseren Cardiovascular Diabetology 2011

Baja de Peso e HTA inducida con dietas Hipocalórica e Hiposódica

Dieta/sal

Peso corporal

IMC kg/m2

AGT Renina Aldosterona ACE PAS mm/Hg

500 Kcal/día

- 5% - 2.0-2.9

- 27% -43% -31% -12% -7

6 gr/día - 7 a 10 ¿? ¿? ¿? ¿? ¿? -7.2

J.A.N . Dorresteijn et al. Obesity Reviews (2012)

Hipertensión Arterial (componentes del RAAS)

INDICE GLICEMICO

<55 Índice glicémico BAJO 56 A 75 Índice glicémico medio > 75 a 100 Índice glicémico Alto

Carga Glicémica = IG * CHO por

porción /100 <10 Carga Glicémica Baja >20 Carga Glicémica Alta

Factores que afectan el IG

Forma Física Combinaciones de alimento Tiempo de Cocción Ej. menestras Acidez Compresión Física o molienda Proteína/Grasa Fibra Soluble

IG y Obesidad Metabólica

Índice Glicémico bajo Facilita la baja de peso y mantiene Aumenta liberación de Colecistoquinina

(CCK) que da saciedad por 180 minutos

Un Día de Alimentación Saludable

Desayuno • Ensalada de Frutas en rodajas sin pelar o

Jugo de Frutas sin colar, sin azúcar con semillas de Gramíneas (No Extractos)

• Avena sin Leche con Manzana o Membrillo o Mango o Durazno en rodajas sin pelar y NO colar. Piña pelada sin colar.

• Pan Integral (opcional)

• Agua = 2 vasos


Almuerzo Ensalada de verduras con aceite vegetal crudo Menestra en Grano Entero Pescado Oscuro (a la plancha) Ensalada de Frutas trozadas sin pelar Agua= 2 vasos


Cena Quinua o Kiwicha o Trigo o Maíz en grano entero (No en Harinas, No tostados) Leche desgrasada o deslactosada Fruta sin pelar

Agua= 2 vasos

Obesidad: Intervención No farmacológica

Régimen alimentario La disminución de 10 Kg. peso

disminuye la Leptina y el PAI-1 en 50%. Mejora la sensibilidad a la acción de la insulina.

Ejercicio Aeróbicos por 3 meses producen

sobrexpresión de los GLUT4 en 60% en músculo esquelético

Célula Muscular Esquelética Perfila Adiponectina

Expresa Receptor

Captación Glucosa

Ejercicio

Receptor Insulina

Parámetros de función mitocondrial

Szendroedi et al Nat Rev Endocrinol, 8,92-103(2012)

Plasticidad

Actividad

Fosforilación oxidativa ADP-estimulada Submáxima

Capacidad fosforilación Oxidativa

Plasticidad

condición metabólica

cons

umo

oxig

eno

tasa

sín

tesi

s,

resi

ntes

is d

e fo

sfoc

reat

ina/

ATP

rela

ción

Actividad Física

Caminata tipo paseo de lunes a sábado además de su labor cotidiana:

Inicio de manejo del peso 30 minutos Mantener el peso logrado 60 minutos Prevenir reganancia de peso 90 min.

Una dieta sana y equilibrada (menos grasas, sal, azúcar refinado, alcohol y calorías; más fibras, fruta y verdura.

Actividad física regular (por ejemplo, ejercicios aeróbicos).

Una vida social sana y técnicas de relajación para combatir el estrés.

Dejar de fumar.

Pérdida de sobrepeso sostenida.

Hábitos que deben ser fomentados

• Comer saludable vs. Dieta • Actividad física vs. Ejercicio • Manejo del peso vs. Pérdida de peso

Nuevo lenguaje de comunicación educativa

OBESIDAD: MEDIDAS DE INTERVENCION

TIPOS: Medidas de intervención NO

farmacológicas MODIFICACION DE ESTILO DE VIDA

Educación Régimen alimentario Ejercicio programado Medidas de intervención farmacológicas

Medidas de intervención farmacológicas

INDUCTORES DE BAJA DE PESO: •Orlistat •Sibutramina •Antagonistas Receptor Cannabinoide 1 (CB1)

FÁRMACOS CON EFECTO EN LA FUNCIÓN DEL TEJIDO ADIPOSO

EFECTOS DIFERENCIALES DE INTERVENCIONES EN TRATAMIENTO DISFUNCION TEJIDO ADIPOSO

Intervención Mecanismo de acción Efecto en Adipoquinas y Citoquinas

Dieta Baja de peso Adiponectina¡,leptina!, sTNF-alfa receptor tipo 1!,

Ejercicio Baja de peso Adiponectina¡, resistina!, RBP-4!, IL-6!,IL-18!

Orlistat Baja de peso Adiponectina¡,leptina!, resistina!, TNF-alfa!, IL-6!

Sibutramina Baja de peso Adiponectina¡, leptina!, resistina! TNF-alfa!,IL-6!,IL-10¡

Metformina Activacion AMPK, Anti inflamatorio

Vaspin!, MIF!

Fibratos Activación PPAR alfa i y Adiponectina¡, PAI-1!, TNF-alfa!, IL-6!,RBP-4!, MPC-1!,

Tiazolidinedionas Activación PPAR y Adiponectina¡, Leptina¡, PAI-1! HMW! , RBP-4!,

Westerink & Visseren Cardiovascular Diabetology 2011

>130

<35

>220

Regulación de Insulina y Glucosa en el día

Alimento

Horas del día

Resistencia a la Insulina

Obesidad Metabólica

Hipoglicemia

METFORMINA

Hiperinsulinismo

Intervención Farmacológica: Hipertrigliceridemia - FIBRATOS

Circunferencia Cintura

Factores Riesgo ECC* TGC Meta

Mujer>80 cm

Varón>90 cm

<2

>=2

>=200 <150

>=200 <150

Mujer> 86 cm

Varón>100 cm

Con enfermedad

ateroesclerótica(EMA)

>=200 <150

Mujer> 86 cm

Varón>100 cm

Con diabetes tipo 2

Esteatosis Hepática(EMH)

>=200 <150

Drogas que modifican la Dislipidemia Aterogénica (Enfermedad Metabólica Aterogénica-EMA por Hipertrigliceridemia) y EM Hepática dan una moderada reducción en riesgo para eventos Aterogénicos (A2, B2). (Clase I, Nivel B).

EFECTOS DIFERENCIALES DE INTERVENCIONES EN TRATAMIENTO DISFUNCION TEJIDO ADIPOSO Intervención Mecanismo de acción Efecto en Adipoquinas y Citoquinas

Inhibidores reductasa (HMG-CoA) Anti inflamatorio Adiponectina¡, visfatin! ß-bloqueadores Activación ß2

adrenoreceptor Adiponectina¡, leptina!,

Salicilatos Anti inflamatorio, inhibición COX2

Adiponectina¡

Antagonistas aldosterona Antagonismo Aldosterona

PAI-1!

Enzimas Inhibidoras Conversión Angiotensina

Inhibición de sistema Renina Angiotensina

Adiponectina¡

Bloqueadores receptor Tipo1 Angiotensina II

Inhibición de sistema Renina Angiotensina

Adiponectina¡, TNF-alfa!,IL-6!

Lorcaserina hidroclorado ACTIVADOR SELECTIVO LOS RECEPTORES SEROTONINA 2C

?

Fentermina / Topiramato Anorexigenos ? Liraglutida Análogo de GLP 1 ?

Cirugía Metabólica (Bariátrica)

Baja de peso, efecto en hormonas intestinales

Adiponectina¡, PAI-1!,IL-18!, HMW! ,RBP-4!, MIF!, MPC-1!,

Westerink & Visseren Cardiovascular Diabetology 2011 (modificado)

!!!Muchas Gracias ¡¡¡

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Obesidad Metabólica-EMA: Pandemia Siglo XXI

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