Objetivo da Avaliação Peri-operatória l Avaliar o estado clínico atual do paciente. l...

Objetivo da Avaliação Peri-Objetivo da Avaliação Peri-operatóriaoperatória

Avaliar o estado clínico atual do Avaliar o estado clínico atual do

paciente.paciente.

Estabelecer um perfil de risco.Estabelecer um perfil de risco.

Fornecer recomendações para redução Fornecer recomendações para redução

do risco durante todo o período peri-do risco durante todo o período peri-

operatório.operatório.

O Papel do AvaliadorO Papel do Avaliador

Rever as informações disponíveis sobre o Rever as informações disponíveis sobre o

paciente (história e exame físico).paciente (história e exame físico).

Informar a gravidade e o grau de Informar a gravidade e o grau de

estabilidade do sistema cardiovascular.estabilidade do sistema cardiovascular.

Determinar se o paciente está na condição Determinar se o paciente está na condição

clínica ideal no contexto do diagnóstico clínica ideal no contexto do diagnóstico

cirúrgico.cirúrgico.

Preditores Clínicos de Risco Preditores Clínicos de Risco Cardiovascular Peri-operatório Cardiovascular Peri-operatório

ElevadoElevado

MaioresMaiores» Síndromes coronarianas agudas.Síndromes coronarianas agudas.» ICC Descompensada.ICC Descompensada.» Arritmias importantes.Arritmias importantes.

IntermediáriosIntermediários» Angina pectoris leve.Angina pectoris leve.» IAM prévio.IAM prévio.» ICC compensada/pregressa.ICC compensada/pregressa.» Diabetes Mellitus.Diabetes Mellitus.

Menores Menores » Idade avançada.Idade avançada.» ECG anormal.ECG anormal.» Ritmo não sinusal.Ritmo não sinusal.» Baixa capacidade Baixa capacidade

funcional.funcional.» AVC prévio.AVC prévio.» HAS não controlada.HAS não controlada.

Tipo de CirurgiaTipo de Cirurgia

Urgência.Urgência.

Alto risco cirúrgico:Alto risco cirúrgico:

– Aórtica e outras vasculares maiores.Aórtica e outras vasculares maiores.

– Vasculares periféricas.Vasculares periféricas.

– Procedimentos cirúrgicos eletivos prolongados Procedimentos cirúrgicos eletivos prolongados

associados com grandes trocas de fluidos e/ou associados com grandes trocas de fluidos e/ou

perdas sanguíneasperdas sanguíneas


Risco intermediário:Risco intermediário:

• Endarterectomia de carótidas.Endarterectomia de carótidas.

• Intervenção cirúrgica de cabeça e Intervenção cirúrgica de cabeça e

pescoço.pescoço.

• Intervenção intraperitoneal e intratorácica, Intervenção intraperitoneal e intratorácica,

ortopédica e prostática.ortopédica e prostática.


Baixo risco:Baixo risco:

• Intervenções endoscópicas e superficiais.Intervenções endoscópicas e superficiais.

• Catarata.Catarata.

• Mama.Mama.

Avaliação do Risco de DIC Avaliação do Risco de DIC e da Capacidade Funcionale da Capacidade Funcional

Recomendações:Recomendações:

» O teste de escolha é o ECG de esforçoO teste de escolha é o ECG de esforço..

– Fornece informações sobre capacidade funcional. Fornece informações sobre capacidade funcional.

– Detecta isquemia miocárdica.Detecta isquemia miocárdica.

Implicações da Avaliação do Risco Implicações da Avaliação do Risco Estratégias de Avaliação X CustoEstratégias de Avaliação X Custo

Benefício proposto:Benefício proposto:» Diagnóstico de DIC.Diagnóstico de DIC.

» Diminuir morbidade/mortalidade.Diminuir morbidade/mortalidade.

Risco:Risco:» Morbidade/mortalidade inerente aos testes.Morbidade/mortalidade inerente aos testes.

» Custo da avaliação.Custo da avaliação.

» Custo do tratamento.Custo do tratamento.

Terapêutica Peri-operatória Terapêutica Peri-operatória (1)(1)

Recomendação: Revascularização ANTES da Recomendação: Revascularização ANTES da

intervenção cirúrgica não cardíaca.intervenção cirúrgica não cardíaca.

» Pacientes de alto risco relacionado à anatomia coronariana Pacientes de alto risco relacionado à anatomia coronariana

aonde a sobrevida a longo prazo será claramente aumentadaaonde a sobrevida a longo prazo será claramente aumentada..

» Intervenção cirúrgica não cardíaca ELETIVA de risco alto ou Intervenção cirúrgica não cardíaca ELETIVA de risco alto ou

internediário.internediário.

Recomendação: Angioplastia ANTES Recomendação: Angioplastia ANTES da da

intervenção cirúrgica não cardíacaintervenção cirúrgica não cardíaca..

» Ausência de estudos randomizados documentando menor Ausência de estudos randomizados documentando menor

incidência de eventos cardíacos peri-operatórios.incidência de eventos cardíacos peri-operatórios.

» Ausência de estudos prospectivos para determinar o Ausência de estudos prospectivos para determinar o

período ideal de espera após a angioplastia.período ideal de espera após a angioplastia.


Recomendações: Tratamento clínico:Recomendações: Tratamento clínico:

Poucos estudos randomizados.Poucos estudos randomizados.

Estudos preliminares-Beta-bloqueadores reduzem a isquemia peri-Estudos preliminares-Beta-bloqueadores reduzem a isquemia peri-

operatória e podem reduzir risco de IAM e morte.operatória e podem reduzir risco de IAM e morte.

Aspirina; ECA; Estatinas??Aspirina; ECA; Estatinas??


Operação Valvar Antes da Operação Valvar Antes da Operação Não CardíacaOperação Não Cardíaca

Doença valvar grave que requer tratamento Doença valvar grave que requer tratamento

ANTES da intervenção não cardíaca ELETIVA.ANTES da intervenção não cardíaca ELETIVA.

Pacientes com estenose aórtica ou mitral graves Pacientes com estenose aórtica ou mitral graves

frente a intervenções não cardíacas urgentes frente a intervenções não cardíacas urgentes

podem se beneficiar de valvoplastia por catéter.podem se beneficiar de valvoplastia por catéter.

Anestesia e Intra-operatório Anestesia e Intra-operatório (1)(1)

Ausência de evidências:Ausência de evidências:

» Cateterização direita.Cateterização direita.

» Monitorização do ST.Monitorização do ST.

» ECO trans-esofágico.ECO trans-esofágico.

» Nitroglicerina IV.Nitroglicerina IV.

» Balão intra-aórtico profilático.Balão intra-aórtico profilático.

Anestesia e Intra-operatório Anestesia e Intra-operatório (2)(2)

Escolha do anestésico e esquema Escolha do anestésico e esquema

de monitorização intra-operatória a de monitorização intra-operatória a

cargo do anestesista.cargo do anestesista.

Çontrole PerioperatórioÇontrole Perioperatório

Isquemia miocárdica pos-operatória:Isquemia miocárdica pos-operatória:» Melhor preditor peri-operatório de morbidade Melhor preditor peri-operatório de morbidade

cardíacacardíaca

» Pode não ser tratado até desenvolver sintomas Pode não ser tratado até desenvolver sintomas de ICC.de ICC.

» Diagnóstico de IAM peri-operatório tem valor Diagnóstico de IAM peri-operatório tem valor prognóstico a curto e longo prazo.prognóstico a curto e longo prazo.– 30% a 50% de mortalidade peri-operatória e sobrevida 30% a 50% de mortalidade peri-operatória e sobrevida

reduzida no longo prazo.reduzida no longo prazo.

Controle Perioperatório: Controle Perioperatório: Uso intra-operatório de Cateterização direita Uso intra-operatório de Cateterização direita

(CD)(CD)

Classe I: Risco de distúrbios hemodinâmicos Classe I: Risco de distúrbios hemodinâmicos detectáveis por CD submetidos a SO que detectáveis por CD submetidos a SO que pode causar essas modificações. Centro c/ pode causar essas modificações. Centro c/ experiência.experiência.

Classe II: Condição do paciente ou da SO Classe II: Condição do paciente ou da SO (não ambos) indica risco de distúrbios (não ambos) indica risco de distúrbios hemodinâmicos. hemodinâmicos.

Classe III: Sem risco de distúrbios Classe III: Sem risco de distúrbios hemodinâmicos hemodinâmicos

Controle Perioperatório: Controle Perioperatório: Risco de IAM (2)Risco de IAM (2)

Pacientes com diagnóstico ou suspeita de DIC:Pacientes com diagnóstico ou suspeita de DIC:

» ECG basal, após SO, e diariamente por 2 dias. ECG basal, após SO, e diariamente por 2 dias.

» Enzimas cardíacas para alto risco ou ECG/ Enzimas cardíacas para alto risco ou ECG/

hemodinâmica compatível com disfunção hemodinâmica compatível com disfunção

cardiovascular.cardiovascular.

Controle Perioperatório: Controle Perioperatório: Arritmias/Doenças do Sistema de Arritmias/Doenças do Sistema de

Condução (1)Condução (1)

Frequentemente relacionadas a Frequentemente relacionadas a

problemas não cardíacos contornáveis:problemas não cardíacos contornáveis:

» Infecção.Infecção.

» Hipotensão.Hipotensão.

» Alterações metabólicas.Alterações metabólicas.

» Hipóxia.Hipóxia.

Controle Perioperatório: Controle Perioperatório: Arritmias/Doenças do Sistema de Condução Arritmias/Doenças do Sistema de Condução

(2)(2)

Cardioversão não recomendada até Cardioversão não recomendada até

correção/modificação das causas.correção/modificação das causas.

Cardioversão elétrica para Cardioversão elétrica para

taquiarritmias supra ou ventriculares taquiarritmias supra ou ventriculares

com comprometimento hemodinâmico.com comprometimento hemodinâmico.

Conclusões (1)Conclusões (1)

A avaliação adequada peri-operatória e a A avaliação adequada peri-operatória e a abordagem de pacientes de alto risco abordagem de pacientes de alto risco cardiovascular submetidos a cirurgia não cardiovascular submetidos a cirurgia não cardíaca requer uma cuidadosa equipe cardíaca requer uma cuidadosa equipe de trabalho que inclui o intercâmbio de de trabalho que inclui o intercâmbio de informações entre o cirurgião, informações entre o cirurgião, anestesista, clínico e o avaliador.anestesista, clínico e o avaliador.


Indicações para outros testes cardíacos ou Indicações para outros testes cardíacos ou tratamentos são os mesmos que nas tratamentos são os mesmos que nas situações não operatórias mas o momento situações não operatórias mas o momento ideal depende de vários fatores, incluindo:ideal depende de vários fatores, incluindo:» A urgência da intervenção não cardíaca.A urgência da intervenção não cardíaca.

» Fatores de risco específicos de cada paciente.Fatores de risco específicos de cada paciente.

» Considerações específicas da cirurgia.Considerações específicas da cirurgia.


Uso de testes pre-operatóriios invasivos Uso de testes pre-operatóriios invasivos

e não invasivos deve ser limitado a e não invasivos deve ser limitado a

circunstâncias nas quais os resultados circunstâncias nas quais os resultados

modifiquem a abordagem do paciente.modifiquem a abordagem do paciente.


O avaliador presta maior auxílio com O avaliador presta maior auxílio com recomendações que:recomendações que:» Reduzem o risco cardíaco peri-operatório Reduzem o risco cardíaco peri-operatório

imediato.imediato.» Determinam a necessidade de uma Determinam a necessidade de uma

subsequente estratificação de risco subsequente estratificação de risco posoperatória ou de intervenções dirigidas posoperatória ou de intervenções dirigidas a modificar os fatores de risco a modificar os fatores de risco cardiovascular.cardiovascular.

© 1998 Aerican Heart Association, Inc. © 1998 Aerican Heart Association, Inc.

Beta-bloqueador no Pré-Beta-bloqueador no Pré-operatóriooperatório

Atenolol IV antes da Atenolol IV antes da

indução (5-10mg)indução (5-10mg)

5-10 mg IV 12/12hrs,5-10 mg IV 12/12hrs,

50-100 mg VO até alta50-100 mg VO até alta

0

5

10

15

20

25% óbitos

6 m 1 ano 2 anos

Placebo

Atenolol

Mangano DT; NEJM, 335:1713-20,1996.Mangano DT; NEJM, 335:1713-20,1996.

Beta-bloqueador no Pré-Beta-bloqueador no Pré-operatóriooperatório

AAA ou enxerto AAA ou enxerto

infrainguinalinfrainguinal

Bisoprolol VO 5-10 mg, Bisoprolol VO 5-10 mg,

1 semana antes 1 semana antes

operação até FC < 60 e operação até FC < 60 e

até 30até 30oo PO PO

0

5

10

15

20

25

30

35

%

IM Mortecardíaca

Total

Placebo

Bisoprolol

Poldermans D, NEJM,341:1789-94,1999.Poldermans D, NEJM,341:1789-94,1999.

Intervenções Cirúrgicas no Intervenções Cirúrgicas no BrasilBrasil

Brasil: Duração média = 4,8 dias, Custo= R$1.716.194.533,00Brasil: Duração média = 4,8 dias, Custo= R$1.716.194.533,00

0

0,5

1

1,5

2

Brasil EUA0

5

10

15

20

25

30

Brasil EUA

2.589.4832.589.483

30.000.00030.000.000

N (

milh

ões

)N

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Mo

rtal

idad

e (

%))

Mo

rtal

idad

e (

%))

2%2%

0,5%0,5%

Fonte: DatasusFonte: Datasus

Algoritmos de Avaliação Peri-Algoritmos de Avaliação Peri-operatóriaoperatória

FalhasFalhas

Grupos populacionais selecionados e diferentes (doenças e Grupos populacionais selecionados e diferentes (doenças e

épocas)épocas)

Elaborados por especialidades diferentes, com pesos Elaborados por especialidades diferentes, com pesos

diferentesdiferentes

Avanços no diagnóstico e tratamento de doençasAvanços no diagnóstico e tratamento de doenças

Grupos não incluídos (DIC assintomáticos, EMi, aneurisma Grupos não incluídos (DIC assintomáticos, EMi, aneurisma

aorta, transplantes, comorbidades)aorta, transplantes, comorbidades)

Avaliação péri-operatória para cirurgia não cardíaca – SOCESP ( favor preencher com o maior número de informações possível )

Ficha clinica de: Nome: ______________________________ Idade: _______anos Sexo : ( ) M ( ) F

Que será submetido a procedimento cirúrgico e após avaliação clinica foi constatado que o mesmo:( ) não apresenta cardiopatia clinicamente detectável.( ) apresenta as seguintes doenças cardiovasculares:_________________________________________( ) apresenta outras doenças a seguir relacionadas: __________________________________________

Resultados dos exames previamente realizados:ECG :___________________________________________________________________________Ecocardio : ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Holter :___________________________________________________________________________Estudo hemodinâmico:__________________________________________________________________Outros exames cardiovasculares:__________________________________________________________Outros exames: Hb:_____ Ht: _____ Glicemia: ____ Uréia : ____ Creatinina: ____ K:_____TGO:_____ Gasometria arterial: pO2: ______ pCO2: ______Radiografia do tórax:__________________________________________________________Outras informações relevantes: __________________________________________________

Drogas em uso e doses : _________________________________________________________________

ESTUDO MULTICÊNTRICO DE AVALIAÇÃO PERI-OPERATÓRIA DA SOCESPEMAPO

FATORES DE RISCO - VARIÁVEIS*:FATORES DE RISCO - VARIÁVEIS*:

Menores:

Escores de pontos:

( ) paciente inativo e acamado 4 pontos

( ) HAS com HVE e alteração de ST-T 4 pontos

( ) AVCI pegresso há > 3 meses 4 pontos

( ) Diabetes Mellitus associado a nefropatia/cardiopatia ou uso de insulina 4 pontos

( ) Cardiopatia isquêmica com teste indutores de isquemia negativos há < 3 meses 4 pontos

( ) cirurgia intraperitonial, intratorácica, de aorta e seus ramos ou ortopédica de grande porte 4 pontos

( ) presença de aneurisma de aorta assintomático, sem indicação cirúrgica 4 pontos

( ) idade maior que 70 anos 5 pontos

( ) IAM há mais de 6 meses 5 pontos

( ) EAP secundário a ICC há mais de 1 semana 5 pontos

( ) FA crônica, taquiarritmias atriais paroxísticas e TVNS documentadas 5 pontos

( ) condições gerais alteradas : ( ) K< 3,0 mEq/L ou HCO2 < 20 mEq/L 5 pontos

( ) pO2 < 60 torr ou pCO2 > 50 torr

( ) uréia > 50 mg/dl ou creatinina > 2,3 mg/dl

( ) AST elevada ou doença hepática ativa


Moderados:( ) IAM há menos de 6 meses e fora da fase aguda 10 pontos( ) Angina Pectoris estável na atualidade 10 pontos( ) Episódio de Angina Pectoris instável há menos de 3 meses, atualmente ausente 10 pontos( ) EAP secundário a ICC há menos de 1 semana 10 pontos( ) Taquiarritmias supraventriculares sustentadas com resposta ventricular elevada.. Arritmia ventricular repetitiva sustentada documentada/ passado de FV/ episódio de morte súbita abortada há mais de 3 meses/ portador de DAC 10 pontos( ) Canadian Cardiovasc. Society Angina classification – classe III 10 pontos( ) Cirurgia de emergência 10 pontos( ) Cirurgia de transplante. Receptor de órgãos vitais: fígado e rim 10 pontos( ) Estenose mitral grave 10 pontos

Maiores:( ) Canadian Cardiovasc. Society Angina classification – classe IV 20 pontos( ) Estenose Aórtica grave 20 pontos( ) ICC classe IV 20 pontos( ) Fase aguda de IAM 20 pontos( ) Episódio recente de FV ou MS abortada em não portador de DAC 20 pontos( ) Cirurgia de transplante. Receptor de órgãos vitais: coração e pulmão 20 pontos

Legenda: HAS: Hipertensão arterial sistêmica HVE: Hipertrofia ventricular esquerda IAM: Infarto Agudo do miocárdio EAP: Edema agudo de pulmão

ICC: Insuficiência cardíaca congestiva FA: Fibrilação atrial FV: Fibrilação ventricular MS: Morte súbita DAI: Desfibrilador automático implantável Total de pontos acumulados: ______ pontos


ÍNDICE DE RISCO CARDIOVASCULARÍNDICE DE RISCO CARDIOVASCULAR*:

Total de pontos Tipo de risco Complicações cardíacas esperadas 0 muito baixo < 1% até 5 baixo < 3% entre 6 e 10 moderado < 7% entre 11 e 15 elevado até 13% maior que 15 muito elevado maior que 13%

ORIENTAÇÕES E SUGESTÕES CLÍNICAS:

( ) cuidados habituais.( ) manter medicação que já utiliza.( ) acompanhamento cardiológico conjunto durante a internação para o procedimento.( ) iniciar betabloqueador e mantê-lo até o sétimo dia de P.O.( ) Pós operatório deverá ser realizado na UTI.( ) Fazer profilaxia de endocardite infecciosa.( ) postergar ato cirúrgico para otimização de tratamento cardiovascular.( ) considerar cancelamento ou modificação do procedimento pelo elevado risco.( ) necessita de avaliação especializada na área de:_________________ por apresentar quadro de : _____________________( ) __________________________________________________________________

Data: ____/____/____ ____________________________Médico responsável pela avaliação

* modificado de Goldman e Detsky por Pinho e Caramelli


FATORES INERENTES AO PROCEDIMENTO QUE PODEM INTERFERIR COM O FATORES INERENTES AO PROCEDIMENTO QUE PODEM INTERFERIR COM O RISCORISCO

Procedimento programado: ________________________________________________________________

( ) eletivo ( ) urgência ( ) emergência

Tempo de internação: ______ dias

Tipo de anestesia: ( ) local ( ) regional ( ) geral

Tipo de cirurgia: ( ) minimamente invasiva ( ) invasiva ( ) de grande porte

Tempo de cirurgia: ( ) < 1 h ( ) > 1/< 2 h ( ) >2/<4 h ( ) > 4 h

Volume estimado de perda sanguínea: ( ) < 200 ml ( ) > 200 /< 1000 ml ( ) > 1000 ml

COMPLICAÇÕES : ( ) ausentes ( ) presentes ( ) indução anestésica

( ) no ato cirúrgico ( ) pós operatório imediato ( ) pós operatório tardio


Descrição das complicações:( Na frente do evento assinalado referir a doença sob forma de CID-10)

Eventos cardiovasculares : ( ) evento isquêmico : ____________________ ( ) evento arritmico: ______________________ ( ) evento congestivo:_____________________ ( ) evento embólico:______________________ ( ) outros eventos CV:_____________________

Eventos não cardiovasculares: ( ) pulmonares:___________________________ ( ) metabólicos:__________________________

( ) outros: _______________________________

Evolução das complicações : ( ) êxito letal ( ) sem sequela ( ) sequela com déficit funcional.

Existia cardiopatia prévia não diagnosticada: ( ) sim ( ) nãoA cardiopatia prévia foi a responsável direta da complicação: ( ) sim ( ) não

Outras informações importantes a serem relatadas:_________________________________________________________________________________________________________


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