Terapeutica nutricional no peri operatório

A Terapêutica Nutricional no Peri-operatório

Manuel Parreira Grupo Nutrição Clinica do C.H.A.

18/11/2014

Objectivos da apresentação

Quais os fatores determinantes, a prevalênciae as consequências da desnutrição cirúrgica?

Porque se reduz o jejum peri-operatório,

Como se reduz o jejum pós-operatório,

Quais os pacientes que precisam de suporte nutricional no pré e no pós-operatório?

Quais são as indicações aceites para nutrição parentérica nos pacientes operados.

18/11/2014Manuel Parreira

Grupo Nutrição Clinica do C.H.A.

Quatro responsáveis dadesnutrição no doente cirúrgico

Desnutrição pré-existente15-60% dos pacientes estão desnutridas no pré-operatório

Doençadoenças crónicas em pacientes mais velhos

Trauma da cirurgiaAumento da proteólise ,da gliconeogénese, REEReação de fase aguda (hormonas + citoquinas)

• Citoquinas pró-inflamatórias• Catecolaminas, cortisol, insulina, glucagon

Aparelho digestivo

Jejum Prolongado (parcial)Nosocomial +++



Definição de Desnutrição?

“um estado nutricional no qual o excesso ou a carência de nutrientes e energia provoca alterações nos tecidos, forma corporal e na capacidade funcional e imunológica.

A desnutrição em ambiente hospitalar chama-se desnutrição associada à doença (DAD)


18/11/2014

Etiologia da desnutrição:doença

• ingestão insuficiente (anorexia, náuseas, vómitos, disfagia)

• alteração da absorção (doenças GI)

• aumento das necessidades nutricionais (sepsis, trauma)

• aumento das perdas (feridas, má-absorção, perdas intestinais)

• catabolismoClinical Nutrition Book,

2005.18/11/2014


Consequências da perda da massa corporal sem gordura

saúde 100%

massa corporal sem

gordura

↓massa magra muscular:

esquelética, cardíaca, músculo liso

↓ prots viscerais: transterrina,

transferrina, albumina

↓ cicatrização

disfunção de órgão: t. digestivo, fígado,

coração, rim, pulmão, cérebro,...

morte 70%Manual Prático de Nutrição Clínica,

2001.18/11/2014


Classificação da desnutrição segundo

a inflamação (ESPEN, ASPEN) sem inflamação: desnutrição

relacionada com a fome

com inflamação

desnutrição relacionada com a doença crónica

desnutrição relacionada com a doença aguda

SRM-starvation related malnutritionNS-nutrition supportADRM-acute disease related malnutritionCDRM-chronic disease related malnutrition

18/11/2014

Prevalência da desnutrição hospitalar

• 30-60 % dos doentes têm algum grau de desnutrição na ocasião da admissão

– 10-20% tem desnutrição grave

• estado nutricional tende a agravar durante o internamento

– não identificação do risco ou da desnutrição

– profissionais não alertados para a importância e influência do estado nutricional no decurso da doença e desfecho clínico

Prevalence of patients of nutritional risk in Danish hospitals, 2004; 23, 1009-1015.McWhirter JP, Pennington CR. Incidence and recognition of malnutrition in hospital. BMJ 1994;308:945–8.

18/11/2014

Avaliação Nutricional Peri-operatória

• Parâmetros clínicos ou biológicos

• Testes funcionais

• Índices clínicos e biológicos

• Avaliação subjetiva global (ASG)

MCBGS18/11/2014



• Perda de peso

– principal critério clínico

– > 10% Peso ponderal em 6 meses

– > 5% Peso ponderal em 1 mês

Associado com mortalidade pós-operatória




• Critérios biológicos e imunológicos

– Albumina:

• principal critério de prognóstico,

• não de desnutrição!

• especificidade pela semi-vida longa

• relaciona-se com morbi-mortalidade se < 3,0 g/dL

– Linfócitos T

• <1500 mm3 desnutrição moderada; 900 mm3 na desnutrição grave

– Testes de hipersensibilidade retardada



Método gold standard para avaliar a desnutrição? Não há

Avaliação do estado nutricional

Avaliação Subjetiva Global (ASG)

Avaliação do risco nutricional

Nutritional Risk Screening 2002- NRS 2002*

Mal Nutrition Universal Screening Too- MUST

Mini Nutritional Assessement- MNA

Imperial Nutrition Screening System- INSYST

Nutritional RisK Score- NRSManuel Parreira

Grupo Nutrição Clinica do C.H.A. 18/11/2014

Método gold standard para avaliar a desnutrição? Não há

Métodos de avaliação da composição corporal

PCT, IMC, Prega cutânea bicipital, Área muscular do braço, % perda de peso, Espessura do músculo adutor do polegar, BIA

18/11/2014Manuel Parreira Grupo Nutrição Clinica do

C.H.A.

Risco Nutricional Grave

Risco nutricional grave:

– 10-15% perda de peso no prazo de 6 meses,

– IMC <18,5 kg/m2,

– ASG grau C,

– albumina de soro < 3,0g/dl


C.H.A.

Grupos de risco

• idosos

• doentes respiratórios

• doentes com doença inflamatória do intestino

• doentes com tumores malignos Weinsier, 1979



O impacto da desnutrição no prognóstico do doente

Prognostic impact of disease - related malnutrition. Clin Nut 2008; 27, 5-15.

Desnutrição

Morbilidade ↑cicatrização ↓infecções ↑complicações ↑convalescença ↓

Mortalidade ↑

Tratamento ↑

Tempo de internamento ↑

Custos ↑ Qualidade de vida ↓

↓↓ ↓↓

18/11/2014

Desnutrição e catabolismo relaçãocom o stress/ trauma da cirurgia

Prognostic impact of disease -related malnutrition. Clin Nut 2008; 27, 5-15.18/11/2014

Resposta ao trauma cirúrgico



Resposta fisiológica ao jejum

• Jejum curto

• Jejum longo

•Jejum de stress: desnutrição associada à doença

Basics in Clinical Nutrition. ESPEN, 2000.



Comparação do jejum curto vs longo



Jejum de stress



Jejum de stress: desnutrição associada à doença

Citoquinas,

TNF, IL1, IL6

(trauma e

infecção)febre

↑ lípidos

↑ produção molécs

oxidantes

↑ prots fase aguda

↓ apetite, letargia

↑ síntese glicose

↑ cobre

↓ ferro e

zinco

perda massa magra e

gorda

Curso LLL, ESPEN, 2006.18/11/2014


Jejum de stress: desnutrição associada à doença

Resposta

neuroendócrina

ao stress

gluconeogénesemobilização de

substratos: glicose, líps,

AA

resist à insulina

e GH

proteólise tecs perifers: balanço

nitrog negat ↑gasto energét basal

retenção fluidos

Curso LLL, ESPEN, 2006.18/11/2014


Proteínas e aminoácidosno jejum de stress

aminoácidos

colagéneo da pele

tubo digestivo

músculo

prots fase

aguda

glicose

albuminaactividade

leucocitária

reparação

tecidular

Clinical Nutrition Book,

2005.18/11/2014


Nutrição no peri-operatórioERAS ou FAST-TRACK

• integra programa de Promoção da Convalescença Após Cirurgia (ERAS) ou cirurgia “fast-track”, que tem como objectivos:

– atenuar a resposta de stress da cirurgia

– promoção de uma rápida convalescença



Nutrição no perioperatórioobjectivos:

• minimizar o balanço proteico negativo evitando jejuns para

• manter as funções muscular, imunológica e cognitivas;

• promover convalescença pós-operatória.

(na cirurgia colo-rectal: gasto energético basal aumenta apenas em 13%)



ERAS: medidas utilizadas na cirurgia do cólon e recto

• aconselhamento pré-operatório

• sem preparação do intestino

• sem pré-medicação

• sem jejum pré-operatório, mas com fornecimento de líquidos enriquecidos em hidratos de carbono 2 horas antes da cirurgia

• técnicas anestésicas estandardizadas

• anestesia epidural torácica

• manutenção da temperatura corporal

• incisão curta ou transversa

• analgesia não opióide

• sem utilização, por rotina, de drenos ou sondas nasogástricas para descompressão

• remoção precoce de sonda vesical

• utilização estandardizada de laxantes e procinéticos

• alimentação pós-operatória precoce

• mobilização precoce18/11/2014

Os doentes com carcinoma colo-rectal estão em risco de desenvolver

desnutrição

• avaliação do risco nutricional

• avaliação estado nutricional

plano nutricional adequado e individualizado

ASPEN Clinical Guidelines. JPEN, 2009; 33:

472-500.18/11/2014


Tratamento do carcinoma colo-rectal

• Cirurgia

• Quimioterapia

• Radioterapia


C.H.A.

Efeitos da cirurgia major no organismo

• Ferida cirúrgica - dor -stress

• Stress - alterações (mediadores inflamatórios, neuro-hormonais)

• Ferida aberta - perda de líquido

• Cicatrização - anabolismo



Perda de peso após trauma cirúrgico

• Onde?

– músculo

– gordura

• Porquê?

– diminuição da ingestão

– aumento do gasto energético e perda de nitrogénio

– alterações do metabolismo das proteínas e da gordura



Cicatrização

• Resposta inflamatória

• Activação do sistema imunitário

• Anabolismo no local da ferida



O suporte nutricional na cirurgia colo-rectal

• contribui para a redução da morbilidade?

• contribui para a redução da mortalidade?

• diminui o tempo de internamento?

• melhora a capacidade funcional?

• melhora a satisfação do doente?

• melhora o estado psicossocial do doente?

• diminui os custos?

?

?18/11/2014


A comparison in five European Centers of case mix, clinical management and outcomes following either conventional or fast-track perioperative care in colorectal surgery

Nygren et al. Clin Nut 2005; 24: 455-461

• n= 451

• Avaliados: morbilidade, mortalidade, tempo de internamento e readmissões

• Conclusão: fast-track com diminuição do tempo de internamento, mas com mais readmissões; morbilidade e mortalidade idênticas.



Fast-track vs standard care in colorectal surgery: a meta-analysisGouvas et al. Int J Colorectal Dis 2009; 24: 1119-1131

• n= 1021

• Avaliados: morbilidade, mortalidade, tempo de internamento e readmissões

• Conclusão: fast-track com diminuição da morbilidade e do tempo de internamento; readmissões e mortalidade idênticas.



The enhanced recovery after surgery (ERAS) pathway for patients undergoing major elective open colorectal surgery: a meta-analysis of randomized controlled trials

Varadhan et al. Clin Nut 2010, 29: 434-440.

• n= 452

• Avaliados: tempo de internamento, complicações, readmissões, mortalidade.

• Conclusão: seguro, diminuiu tempo de internamento e complicações.

Tempo de internamento

Complicações



The administration of an oral carbohydrate-containing fluid prior to major elective upper-gastrointestinal surgery preserves skeletal muscle mass postoperatively - a randomised clinical trial

Yuill et al. Clin Nut 2005, 24: 32-37.

• n= 72

• Avaliados: estado nutricional, bioquímica, tempo de internamento e complicações

• Conclusão: seguro, diminuiu perda de massa muscular

Peso

IMC

Antropometria

Insulina

Glucose

Peso

IMC

Antropometria

Insulina

Glucose

Insulina

Glucose

Preop Cirurgia Posop Dia1

800ml

(placebo/LOHC

)

400ml

(placebo/LOHC)

2-3h pre

Alta



Cirurgia do cólon e nutrição

Sonda NG 1-2 ds

Drenagem 2-4 ds

Imobilização

Chá 1ª nut 3-5 ds

NO 5-7 ds

T. internamento > 12 ds

Sonda NG 0

Drenagem 0

Mobiliz. precoce

NO 1 d

Flatulência 0

T. internamento 2-7 ds

Tradicionalmente Actualmente



Acessos possíveis para nutrição



A nutrição artificial não deve ser realizada por rotina nos doentes com carcinoma colo-rectal

submetidos a cirurgia

ASPEN Clinical Guidelines. JPEN, 2009; 33: 472-500.

ESPEN Guidelines on Enteral nutrition. Clin Nut 2006; 25: 224-244.

ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition. Clin Nut 2009; 28: 378-

386.

• comparação NP com NO evidenciou aumento da morbilidade e mortalidade com NP; vantajosa apenas em doentes com desnutrição.

• comparação NP com NE sem diferenças na morbilidade e mortalidade, favorecendo NE a preservação da integridade do tubo digestivo, os marcadores imunológicos e a simplicidade.

• comparação NE com NO sem diferenças.

18/11/2014

A nutrição artificial peri-operatória pode ser benéfica nos doentes com desnutrição moderada

a grave se administrada 7 a 14 dias antes da intervenção cirúrgica

• benefícios na morbilidade e mortalidade;

• os potenciais benefícios do suporte nutricional devem ser ponderados relativamente aos potenciais riscos da própria terapêutica nutricional e do

adiamento da cirurgia.ASPEN Clinical Guidelines. JPEN, 2009; 33: 472-500.



386.18/11/2014

A nutrição artificial está indicada em doentes desnutridos em que se prevê que esteja impossibilitada a via oral por um período

prolongado de tempo (7 a 14 dias)

• benefício no peso e no

• balanço nitrogenado




386.18/11/2014

Guidelines for colorectal cancer: Effects on nutritional interventionPlanas et al. Clin Nut 2007; 26: 691-697

• n0=297 n1=103 n2=149

• Avaliados: estado nutricional, NP pós-operatória, complicações pós-cirúrgicas, nº de dias em dieta 0, tempo de internamento

• Resultados:

– prevalência de desnutrição baixa, com aumento no internamento principalmente em n0;

– diminuição NP pós-operatória, principalmente em doentes com nutrição adequada;

– franca diminuição das complicações pós-operatórias em n2;

– dieta 0 sem NP > em n0;

– diminuição progressiva do tempo de internamento (16 para 11 dias).

Conclusão: Grupo de nutrição clínica enormas de actuação evidenciaramdiminuição das complicações e tempode internamento, assim comooptimizaram recursos hospitalares(uso desnecessário de NP).

18/11/2014

Imunonutrição na cirurgia do

carcinoma colo-rectal?

• Glutamina? Arginina?

• Ácidos gordos n-3?

Sem evidência clara de benefício




386.18/11/2014

Recomendações nutricionais no peri-operatório

• evitar longos períodos de jejum pré-operatório

• restabelecer via oral o mais precocemente possível após a cirurgia

• integrar a nutrição nos cuidados globais do doente

• controlo metabólico (glicémia)

• reduzir os factores que exacerbem o catabolismo mediado pelo stress ou que impeçam a função gastrointestinal

• mobilização precoce

ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: surgery including organ transplatation. Clin Nut 2006; 25

224-244.

Council of Europe e Committee of Ministers. Resolution ResAP (2003) 3 on food and nutritional care

in hospitals 2003.18/11/2014

Futuro?

• Unidades de reabilitação cirúrgica (dor, nutrição, mobilização)

• Métodos para diminuição do stress perioperatório (analgesia e anestesia, técnica cirúrgica, modificação da resposta inflamatória)

• Melhor compreensão da fisiopatologia perioperatória




C.H.A.

Terapeutica nutricional no peri operatório

Health & Medicine

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