Ocupação Do Espaço e Doenças Endêmicas

8/11/2019 Ocupao Do Espao e Doenas Endmicas

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BARATA, RB., and BRICEO-LEN, RE., orgs.Doenas endmicas: abordagens sociais, culturaise comportamentais [online]. Rio de Janeiro: Editora FIOCRUZ, 2000. 376 p. ISBN: 85-85676-81-7.Available from SciELO Books .

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Parte II - Ocupao do espao e doenas endmicasGeografia mdica: origem e evoluo

Maria Eliane Brito de Andrade


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Geografia mdica

Geografia Mdica:

origem e evoluo

Maria Eliane Brito de Andrade

Introduo

O campo temtico denominado geografia mdica encontra-se atualmen-te em um processo de incremento de pesquisas aplicadas, como tambm de dis-cusso acerca do referencial terico-metodolgico e do seu prprio conceito. Opresente estudo tem como objetivo analisar o seu processo evolutivo, identifi-

cando as caractersticas bsicas. Busca-se situar a geografia mdica no contextohistrico de cada poca, quando se foi processando o desenvolvimento da cinciamdica, da geografia e da epidemiologia.

Destacaram-se as obras mais importantes, com nfase para a fase atual,diante do ressurgimento tanto de pesquisas aplicadas, quanto da discusso teri-ca. Para fins didticos, analisou-se a geografia mdica produzida no Brasil em umtpico parte.

O Perodo Clssico:a influncia hipocrtica

A origem dos estudos da geografia mdica, segundo Pessoa (1978), re-monta Antigidade, iniciando-se talvez com a prpria histria da medicina. Aprimeira obra referente ao tema, publicada em torno do ano 480 a.C., atribui-sea Hipcrates e denomina-seAres, guas e Lugares. Segundo Pessoa, esta obra, naqual se reconheceu a primeira tentativa de atribuir-se aos fatores externos a res-

ponsabilidade dos males que afligiam o homem, um dos legados mais impor-tantes da Antigidade Clssica. Hipcrates analisou com mincias os principaisfatores geogrficos e climticos que influam na ocorrncia de endemias e epide-

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mias. De maneira geral, observou-se que at o sculo XVII nada de impor-tante surgiu acerca da geografia mdica que no estivesse explcito na obrahipocrtica.

importante observar que, no cerne da anlise de Hipcrates, em sua

obra principal, residia a relao entre o homem e o meio embora de formadeterminista , anlise esta que hoje tida como geogrfica. Portanto, pode-sedizer que a origem da geografia ou do conhecimento geogrfico, que se tornoucientfico em fins do sculo XIX, encontrava-se em alguns dos seus aspectos naobra de Hipcrates e, deste modo, tambm, na geografia mdica.

Ao analisar as origens e os pressupostos da geografia, Moraes (1986) afir-ma que o conhecimento geogrfico, como uma disciplina padronizada e com ummnimo de unidade, no existia at o final do sculo XVIII, mas considera que aobra de Hipcrates j apresente aspectos deste conhecimento.

O advento das grandes navegaes, nos sculos XVI e XVII, impulsiona-ram os estudos de geografia mdica. Nos sculos XVIII e XIX, surgiram artigose livros que abordavam a geografia das doenas. Os estudos existentes, na suagrande maioria, mantiveram a doutrina hipocrtica; no entanto, iniciaram-seestudos que, alm dos aspectos tradicionalmente relacionados doena, recorriama atributos relativos s condies de vida como o de Snow em 1855, abordandoa distribuio espacial da clera na Inglaterra, associando-a distribuio defontes de abastecimento de gua nas regies afetadas.

Os trabalhos surgidos nessa poca inseriam-se totalmente no campo damedicina, e como tal sujeitavam-se s transformaes ocorridas no pensamentoda cincia mdica. Portanto, a partir de fins do sculo XIX, com o desenvolvi-mento da microbiologia, a concepo de doena, tendo como nica etiologia umagente infeccioso, ps margem outras abordagens sobre a determinao dasdoenas. O meio ambiente deixou de apresentar a importncia que vinha assu-mindo desde os escritos hipocrticos, relegando-se pouco a pouco a um segundoplano a velha tradio que atribua ao meio fsico influncia sobre a vida dohomem, especificamente nos aspectos da sade-doena.

A partir de 1900, com o advento da microbiologia, publicaram-se poucasobras sobre geografia mdica como um todo; porm, alguns de seus temas,como a climatologia mdica, por exemplo, desenvolveram-se paulatinamen-te. Este fato relacionava-se sobretudo ao advento da Segunda Guerra Mundi-al, quando se tornava necessrio o conhecimento dos climas e demais aspec-tos relacionados geografia mdica para a proteo, em diferentes ambien-tes, dos soldados em guerra. Os Estados Unidos destacaram-se como os grandesprodutores de estudos deste perodo, os quais eram desenvolvidos especial-

mente pelos mdicos do exrcito americano, estudiosos que cultuavam amedicina tropical.


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Algumas naes europias tambm associaram a produo da geografiamdica, neste perodo, aos objetivos de manuteno do domnio colonial, especi-ficamente nos continentes africano e asitico. A geografia, que j era um sabersistematizado, caracterizadamente exploratria e descritiva, teve grande impor-

tncia na sustentao da poltica colonial (Andrade, 1989).Efetuava-se, assim, o encontro da geografia colonial ou tropical com a

medicina tropical. Com respeito aos papis exercidos por estas cincias no perodo,Galvo salienta que os gegrafos foram mais sinceros do que os que praticarama sade pblica. Inicialmente denominaram essa geografia dos dominadores decolonial e somente mais tarde passaram a denomin-la de geografia tropical, aopasso que na sade pblica houve o inverso: a chamada medicina tropical, ape-sar de ser feita por mdicos militares, nunca se assumiu como medicina colonial(Galvo, 1989:352).

Geografia e Epidemiologia:

as primeiras aproximaes

Tendo-se em vista o exposto, entende-se que a real tentativa de aproxima-o entre a geografia e a epidemiologia aconteceu no momento em que ambastornaram-se disciplinas autnomas, no sculo XIX. A base desta primeira aproxi-mao residiu fundamentalmente na interao de mtodos, sem o apoio suficientede conceitos para que pudesse haver uma real articulao interdisciplinar (Ferreira,1991). A geografia empirista, naturalista, cujos procedimentos de anlise basea-vam-se na observao e na descrio, iria contribuir para as descries e interpre-taes epidemiolgicas, primordialmente, com o uso da base cartogrfica paraestudar a distribuio espacial das doenas, enfocando sobretudo os aspectos fsi-cos da natureza (clima, solo, relevo etc.).

Os avanos que iriam possibilitar uma nova fase de relaes entre asduas disciplinas emergiram no incio deste sculo, os quais permitiram uma

interao em bases metodolgicas e tambm conceituais. Trata-se dos modelosdesenvolvidos pelo parasitologista Pavlovsky, em 1939, e pelo gegrafo MaxSorre, em 1943.

Pavlovsky, baseando-se em uma srie de estudos sobre doenas infecciosascujo referencial advinha da teoria ecolgica, formulou o que veio a ser denomina-do doutrina da nidalidade ou, como mais conhecida, teoria dos focos naturaisdas doenas transmissveis. De modo sucinto, pode-se dizer que, segundo estaconcepo terica, a doena tende a ter um habitatnatural, da mesma maneiraque as espcies. Ao penetrar noshabitats(focos naturais), o homem levaria para oseu lugar a ocorrncia de casos da doena.


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Cabe destacar que, nos dias atuais, novas bases conceituais oriundas da geo-grafia foram incorporadas a esta concepo por Silva (1981), e utilizadas em umestudo sobre a evoluo da doena de Chagas no estado de So Paulo. Para o autor,isto se faz necessrio uma vez que a teoria de Pavlovsky apresenta limitaes para

se investigar a doena, quando esta transcende o meio natural e se incorpora aoespao social. Porm, se reconhece a importncia de tal teoria como contribuioao desenvolvimento da cincia epidemiolgica (Barreto, 1990), bem como para oobjetivo imediato para o qual foi concebida, ante seu contexto histrico. A Rssiada dcada de 30, onde Pavlovsky vivia, encontrava-se em fase de povoamento, oque envolvia o desbravamento de grandes reas de cobertura vegetal.

Praticamente na mesma poca em que Pavlovsky desenvolvia o conceito defocos naturais, o gegrafo francs Max Sorre desenvolveu o conceito de complexopatognico. Este conceito, no entanto, mostra-se mais abrangente, pois permiteabordar uma grande variedade de doenas infecciosas e parasitrias, o que a teoriade Pavlovsky no possibilitava, por limitar-se s doenas transmitidas ao homempelos animais e cujo foco natural eram os reservatrios silvestres (Ferreira, 1991).

Antes de se analisar com mais detalhes o conceito desenvolvido por Sorre,cabe enfocar alguns aspectos relevantes de sua obra, em virtude de sua grandecontribuio para o desenvolvimento terico-metodolgico da geografia e dageografia mdica, em particular. Max Sorre (1880-1962) comeou a publicar suaobra principal Os Fundamentos da Geografia Humana em 1943, poca em que

a escola geogrfica francesa tinha no paradigma possibilismo geogrfico a baseexplicativa da ao do homem sobre a natureza. Esta objetivava, sobretudo, con-tra-atacar a escola alem, cujas bases se assentavam no determinismo da nature-za sobre a ao do homem. A geografia francesa defendia e difundia sua teoria soba liderana de Vidal de la Blache, de quem Sorre recebeu fortes influncias, tor-nando-se o autor que realmente contribuiu para os desdobramentos da propostalablachiana, formulando uma proposta mais elaborada (Moraes, 1986).

De modo particular, sua contribuio geografia refere-se introduo doconceito de ecmeno, central em sua obra. Para o autor, ecmeno indica oespao habitado pelas associaes humanas, cujas caractersticas de heterogeneidadeenglobam uma grande quantidade de espcies vegetais e animais, distribudasdiferentemente, cujo centro consiste no homem. As diversas espcies permane-cem em um intenso dinamismo, fruto de suas reaes a natureza. Ecmeno ,enfim, o habitat, a morada do homem, e para explic-lo o mtodo ecolgicotornou-se central na geografia sorreana.

Como mtodo, a ecologia permitir a compreenso ampla do ecmeno.Ainda que se analisem alguns aspectos separadamente, procuram-se as relaes

entre as associaes humanas e o meio em que se inserem, processo no qual se da transformao do meio pela ao humana (Megale, 1983, 1984).


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No que concerne contribuio de Sorre elaborao de um pensamentogeogrfico-mdico, pode-se entend-la como parte integrante de uma perspecti-va mais ampla, que consistia em atualizar a geografia humana concebida porVidal de la Blache, conforme mostra o ttulo da sua obra principal. A disposio

do contedo nos trs tomos que compem a obra revela os objetivos da suaproposta. Na seqncia, os tomos intitulam-se: Fundamentos Biolgicos da Geogra-fia Humana: ensaio de uma ecologia do homem, Fundamentos Tcnicos e O Habitat,datando respectivamente de 1943, 1948 e 1952 (Cf. Sorre, 1955).

As bases tericas da geografia mdica, abordadas no primeiro tomo, dis-pem-se em trs captulos: Complexos patognicos, Vida dos complexospatognicos e Princpios gerais da geografia mdica. Estes novos conceitos per-mitiram que a geografia, as cincias mdicas e biolgicas e as cincias sociaiscompartilhassem alguns conceitos.

O conceito de complexo patognico relaciona-se diretamente com a pos-sibilidade de a sade do homem ser afetada na sua relao com o meio ambiente,enfatizando sobretudo as doenas infecciosas e parasitrias.

A interdependncia dos organismos postos em jogo na produo de uma mesmadoena infecciosa permite inferir uma unidade biolgica de ordem superior: ocomplexo patognico. Compreende, alm do homem e do agente causal da doen-a, seus vetores e todos os seres que condicionam ou comprometem sua existncia.(...) Tendo por base esta noo que propomos fundar o captulo mais vasto da

geografia mdica, o das doenas infecciosas; sem ela, este nada seria seno umacoleo de fatos desprovidos de ligao e de alcance cientfico. (...) Na complexi-dade das relaes que interessam a uma s vez ao bilogo e ao mdico, procura-seuma noo sinttica capaz de orientar as pesquisas do gegrafo. (Sorre, 1955:237)

A importncia deste conceito de complexo patognico se prende ao seucontedo modificador da noo de ecmeno, seja a curto, mdio ou longo pra-zo, por meio da mortalidade, da diminuio de expectativa de vida e da expansodas doenas transmissveis em conseqncia da migrao.

Os complexos patognicos so considerados por Sorre como infinitos em

nmero e variedade, e seu conhecimento constitui a base de toda a geografiamdica. Eles recebem o nome da doena a que se referem, por exemplo, comple-xo da peste, da malria, da doena do sono etc. Sorre considera que os complexospatognicos possuem vida prpria, aparecem, subsistem e se desintegram. Paraele, a extenso de uma endemia se confunde com a extenso do complexopatognico a ela associado. Quanto ao lugar do homem, ele est integrado aocomplexo como os outros animais. No entanto, a sua ao pode contribuir paraa gnese, evoluo ou desintegrao do complexo no qual se insere, no se com-portando apenas como um hospedeiro ou vetor, confirmando assim o carternotadamente antropocntrico da geografia mdica desenvolvida por Sorre.


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Longe de pensar que se tenham esgotado o contedo e as inmeras formu-laes conceituais contidas neste livro clssico, prosseguir-se- enfocando a geo-grafia mdica produzida nas ltimas dcadas, com a certeza de que os conceitosdesenvolvidos por Sorre, especificamente o de complexo patognico, podem ser

utilizados em estudos atuais, desde que redimensionados luz das novas concep-es terico-metodolgicas da geografia e da epidemiologia. Sobre isto, afirmaFerreira (1991:308) que a idia de ao humana organizando o espao no estranha noo de complexo patognico: trata-se somente de aprofund-la, derecoloc-la a servio de uma epidemiologia que procura compreender os proces-sos subjacentes aos fenmenos que analisa.

A Fase Atual da Geografia Mdica

Pode-se considerar que esta fase caracteriza-se, sobretudo, pela reapro-ximao da epidemiologia com a geografia, motivada, no plano interno das duasdisciplinas, pela redefinio de conceitos e mtodos. A epidemiologia, ao buscarnovos paradigmas para enfrentar as questes tericas e prticas do seu objeto deestudo, permite uma maior interao com outras disciplinas, ao passo que ageografia, ao redefinir teoricamente o seu objeto como o espao social, presta-se a esta interdisciplinaridade.

Novas possibilidades metodolgicas postas disposio das duas discipli-

nas aproximando-as, portanto surgiram com o desenvolvimento da tecnologia.Assim, por exemplo, o sensoreamento remoto e o geoprocessamento, de grandeimportncia para a geografia, podero ser utilizados como recurso em favor daepidemiologia (Medronho, 1995). Contudo, estas possibilidades perdero seu va-lor se, ao invs de utilizadas como meio para aproximar as duas disciplinas,tiverem fim em si mesmas.

Importa salientar que, nesta fase que caracteriza a reaproximao dasduas disciplinas em novas bases conceituais, chama a ateno a convivncia

entre diferentes teorias explicativas. As duas vertentes que tradicionalmenteorientam estes estudos consistem na ecologia da doena (patologia geogrfi-ca: variaes espaciais das doenas e suas relaes ambientais) e nos servios depreveno e tratamento de sade (variaes espaciais na disponibilidade, qua-lidade e acesso aos servios de sade). Porm, tanto os estudos de distribuiodas doenas quanto os estudos de oferta de servios so efetuados com base emconcepes que vo das mais tradicionais s mais elaboradas conceitual emetodologicamente (Kearns, 1995).

Um outro enfoque atual refere-se s preocupaes com a relao sade-

espao com base na concepo quantitativa. E mais recentemente, na ltimadcada, emergiram propostas destinadas a expandir o campo de pesquisa medi-


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ante novos enfoques tericos e metodolgicos, que esto embasados na novaconcepo de lugar, na teoria social e em um modelo socioecolgico paratrato das questes sade-doena e espao (Kearns, 1993; Dorn, 1994).

As tendncias detectadas como norteadoras da produo da geografia m-

dica na atualidade tiveram como principal referncia a literatura publicada emSocial Science &Medicine, peridico que dedica um tomo aos estudos de geografiamdica produzidos nos diversos pases. A incluso dos estudos de geografia m-dica nesta revista, a partir de 1977, demonstra a relevncia e o crescimento daproduo neste campo do conhecimento, nos diversos pases do mundo, nota-damente por parte dos gegrafos ingleses e americanos (Pyle, 1979).

A dcada de 60, especialmente no ltimo quartel, foi notoriamente aquelaem que os estudos de geografia mdica desenvolveram-se sob a influncia darevoluo quantitativa. O espao tornara-se uma entidade abstrata, suplantandoa idia de concretude. As preocupaes centrais giravam em torno das relaesentre as localizaes de ocorrncia de doenas. Mais recentemente, os enfoquesrecaem sobre as relaes dentro das redes de tratamento de sade (Kearns, 1995).

Os gegrafos mdicos americanos foram os primeiros a incorporar o de-senvolvimento das tecnologias quantitativas nos seus estudos. O uso da compu-tao para a produo de mapas e as possibilidades de aplicar novas tcnicasestatsticas e modelos aos estudos de ocorrncia e distribuio de doenas permi-tiram-lhes produzir uma grande quantidade de estudos, particularmente na pers-

pectiva quantitativa. O enfoque nos servios de sade viria na dcada seguinte.No se negligenciaram os estudos de mortalidade, mas no h dvida de que omaior impulso americano para a geografia mdica tem sido os estudos de assis-tncia ou tratamento de sade (Blunden, 1983).

Nos dias atuais, a cartografia permanece como uma importante contri-buio para os estudos de geografia mdica, sem as limitaes anteriores, pois acartografia computadorizada, utilizada desde a dcada de 60 e intensificada nasdcadas seguintes, possibilitou o refinamento na interpretao dos dados e o usode novas tcnicas de anlise.

Entre os anos imediatos ao ps-guerra e o incio da dcada de 60, a maio-ria dos estudos realizados no marco da geografia mdica tratava das caractersti-cas locacionais e associaes com as doenas especficas ou da mortalidade, rela-cionando-as s caractersticas ambientais especficas. Assim foi com a geografiamdica britnica, que precocemente deu nfase ao estudo de doenas crnicasaparentemente no infecciosas, tais como os cnceres, as doenas arteriais etc. Avariao espacial da distribuio de cnceres na Gr-Bretanha tem sido h muitotempo reconhecida (Howe & Phillips, 1983). Produziram-se com muita freqn-

cia mapas de mortalidade e morbidade, tanto locais como nacionais.


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Mais recentemente, os gegrafos-mdicos britnicos tm recorrido a vriosmtodos cartogrficos para demonstrar padres de mortalidade em uma varieda-de de escalas espaciais. Tcnicas sofisticadas da estatstica e da cartografia vmsendo incorporadas, em particular tcnicas multivariadas que objetivam explorar

as associaes ambientais, sociais e fsicas com as doenas. Trata-se geralmente deanlises ecolgicas, que se baseiam em dados agregados de taxas de incidnciasde doenas em populaes e se relacionam com variveis indicadoras de aspectos doambiente fsico e social.

A pesquisa de geografia mdica britnica, at a metade da dcada de 70,sublinhou a abordagem ecolgica das doenas, sua distribuio espacial e suaspossveis causas. Deste modo, at o incio da dcada de 80, pouca ateno haviasido conferida anlise espacial dos servios de sade e seu planejamento. Taisestudos restringiram-se, at meados da dcada de 70, quase exclusivamente aosEstados Unidos. Na Inglaterra, observou-se que estes estudos eram mais com-plexos do que o simples estabelecimento de padres de demanda de servios.Vrios estudos questionaram, entre outros aspectos, se a utilizao refletia anecessidade ou meramente a disponibilidade dos servios (Howe & Phillips, 1983).

Torna-se relevante destacar que a geografia mdica britnica de grandeimportncia no cenrio geogrfico-mdico mundial, pelos estudos e publicaesrealizados; por contribuir para o desenvolvimento desta temtica em outrospases, a exemplo dos Estados Unidos, Canad, Frana etc.; e tambm por haver

produzido uma srie de pesquisas em outros pases, como fez o gegrafo AndrewLearmonth em pases da sia, mais especificamente na ndia, onde exerceu umainfluncia significativa no surgimento da geografia mdica local (Learmonth,1981; Blunden, 1983).

Os estudos de geografia mdica na Frana e nos Pases Baixos, no perodoque abrange desde o ps-guerra at a dcada de 60, foram relativamente pouconumerosos, se comparados produo dos pases de lngua inglesa, no obstantetenha sido a Frana o bero dos estudos pioneiros de Max Sorre. Mesmo assim,ainda na dcada de 60 teve incio na Frana o ressurgimento destas atividades,prolongando-se at os anos 70, com um nmero expressivo de publicaes, cul-minando com a criao de um grupo de estudos em geografia da sade, em 1978.Sob a coordenao do professor Picheral, este grupo manteve um intercmbiocom os gegrafos da Blgica e Canad, alm de estudiosos de outras reas afins:mdicos, socilogos, demgrafos etc. (Verhasselt, 1981; 1983).

Tanto na Frana como nos Pases Baixos, os estudos de geografia mdicatm-se desenvolvido com nfase na perspectiva dos estudos regionais, quer nasreas urbanas, quer nas rurais. Na Frana, especificamente, esta abordagem cons-

titui um reflexo da tradio dos estudos da geografia regional francesa. Em linhasgerais, as pesquisas nestes pases enfocam as patologias e o desenvolvimento da


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sociedade. A distribuio espacial de ocorrncia de mortalidade e morbidade nascidades recebem grande nfase, assim como os estudos de doenas crnicas, cn-ceres e doenas cardiovasculares, sem esquecer as doenas tropicais e os estudosde servios de sade.

Em mbito geral, a dcada de 70 representou, para a geografia mdica emnvel mundial, a poca na qual se daria a expanso de suas perspectivas de anlise,quando se desenvolveram muitas pesquisas empricas com diferentes metodologias,nos Estados Unidos, Inglaterra e Frana, como j mencionado, e no Canad,sobretudo. Para este ltimo pas, a referida dcada marca o incio dos estudos degeografia mdica.

Embora no passado gegrafos mdicos canadenses hajam realizado alguns es-tudos, considera-se que apenas a partir dos anos 70, surgiu de fato a geografia mdicacanadense. Entre os aspectos que contriburam para isso, dois se evidenciam: o au-mento do nmero de gegrafos canadenses com experincia de Terceiro Mundo onde as inter-relaes entre doenas, ambiente, servios de sade e paciente so facil-mente observveis e o fortalecimento terico e metodolgico da disciplina a partirde resultados de pesquisas advindos dos Estados Unidos, Inglaterra e Frana (Barret,1981). No que tange ao enfoque dos trabalhos realizados pelos gegrafos mdicoscanadenses, observa-se que se inserem na ecologia da doena ou nos servios depreveno e tratamento de sade. Destaca-se tambm que o ensino de geografiamdica j evidente nas universidades canadenses, quatro das quais j vm oferecen-

do cursos desde o incio da dcada de 80 (Barret, 1981; Thouez, 1983).A geografia mdica norte-americana, segundo Pyle (1979), atingiu taxas

exponenciais de crescimento, envolvendo uma variedade de abordagens conceituaise investigaes empricas, as quais incluam metodologias cientficas modernassem a perda de tcnicas tradicionais importantes.

Dos muitos estudos apresentados no encontro de gegrafos norte-ameri-canos em 1979, selecionaram-se 28 para publicao na revista Social Science &Medicine.Estes artigos constituem uma amostra do que era a geografia mdicaat aquele perodo.

Relevou-se em tais artigos a importncia do trabalho de campo suportetradicional na geografia mdica e demonstrou-se a necessidade de manter talmetodologia de pesquisa com tcnicas continuamente melhoradas, a exemplo doestudo de Weil (1979). Ao estudar o movimento migratrio de posseiros bolivia-nos, das montanhas para terras baixas tropicais, tendo por base o estado nutricionalda comunidade, este autor explica como as mudanas dos padres dietticosafetam a morbidade e as taxas de mortalidade, particularmente em crianasmenores de cinco anos de idade.

A perspectiva que relaciona meio natural e sade tambm se fez presente,como por exemplo no estudo de Miller (1979), que examina a epidemiologia daotite em sua associao com o ambiente, destacando o clima. Miller oferece um


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forte argumento em favor de que a incidncia varivel deste tipo de inflamao doouvido associe-se s condies do tempo e do clima, mas tambm sugere uma amplavariedade de fatores culturais e socioeconmicos que requerem pesquisa adicional.

As questes pertinentes aos problemas suscitados pelo uso de tcnicas de

anlise de dados agregados foram abordadas em um outro grupo de estudos.King (1979) apresenta muitos dos problemas interpretativos relativos s genera-lizaes baseadas em agregaes de dados amplos, e prope o uso adicional domapeamento de probabilidade, autocorrelao e teste de regresso nos futurosestudos desta natureza.

Quanto ao j consagrado enfoque nos servios de sade, destacaram-seestudos referentes aos servios de emergncia. Em uma anlise de 525 casos deinsuficincia cardaca, realizada pela equipe de paramdicos do corpo de bombei-ros em Seattle, EUA, Mayer (1979) aponta como a minimizao do tempo deatendimento aos chamados pode levar a um nmero menor de mortes por ataquecardaco a curto prazo. Para Mayer, em seu estudo utilizando dados pblicos, umindicador-chave de reduo de morte a apropriada localizao geogrfica dosveculos de emergncia. O autor destaca ainda o papel crtico que os gegrafospodem representar no planejamento e processo de implementao dos serviosmdicos de emergncia.

Tambm se desenvolveram pesquisas direcionadas para a relao entre espa-o e doena mental. Taylor, Dear & Hall (1979) apresentam a anlise geogrfica de

atitudes para com os doentes mentais e reaes da vizinhana, enquanto Golledge,Parnicky & Rayner (1979) desenvolvem uma metodologia para se entender analisara competncia espacial de populao com deficincia mental moderada.

No mbito da geografia mdica internacional, a dcada de 80 parece ca-racterizar-se pela manuteno dos enfoques terico-metolodgicos anteriormen-te citados, ao mesmo tempo em que se inicia o debate sobre novas abordagens.Este debate estaria ligado, entre outros aspectos, s mudanas na assistncia sade no marco do welfare state de pases ricos e s novas questes surgidas nombito do pensamento ps-moderno. Passou-se a discutir a questo da sade-doena no quadro das diferenas entre os grupos sociais: mulheres, deficientes,homossexuais etc.

Portanto, as mudanas do ambiente externo s cincias repercutiam noseu interior. As grandes transformaes que ocorreram, seja nas estruturassocioeconmicas dos pases asiticos e no leste europeu, seja na conjuntura eco-nmica e social dos pases ricos, atingiam todos os setores sociais, e entre eles asade, mais especificamente os servios de preveno e tratamento de sade. Ageografia mdica, como um campo do saber que se preocupa com as questes

relacionadas ao espao e o processo sade-doena, trouxe para o debate internonovas questes tericas e metodolgicas.


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o debate das novas propostas que constitui a tnica da geografia mdica dosanos 90, e como no poderia deixar de ser, estas convivem com as vertentes anterio-res, que, como j evidenciado, esto no cerne da geografia mdica contempornea.

Analisando algumas publicaes recentes da literatura especfica (Kearns,

1993, 1994, 1995; Mayer & Meade, 1994), constata-se que Kearns um dosprovocadores deste debate. Argumentando que o momento atual requer novasperspectivas de investigao dos problemas estudados pela geografia mdica, pro-pe o desenvolvimento da relao entre lugar e sade, exemplificando, pormeio de alguns estudos, como se pode empreender esta conexo (Kearns, 1993).

Diferentemente do conceito de lugar adotado at ento pela geografiamdica uma regio dotada de caractersticas que provocam doenas (tradiohipocrtica), ou um espao abstrato (geografia quantitativa) , o conceito deKearns envolve mais do que localizao, mais do que uma soma de suas partes:para ele, o lugar humanista.

Mayer & Meade (1994), por sua vez, contra-argumentam afirmando queKearns, ao propor uma geografia mdica reformada, no reconhece nem incluiuma das tradies mais importantes do campo, qual seja, a ecologia da doena, queconsidera os numerosos fatores sociais, econmicos, comportamentais, culturais eambientais que criam a doena em lugares especficos e ocasies especficas.

Para alguns autores que aderem s novas concepes, as preocupaes como lugar deveriam ser mediadas pelas preocupaes com o corpo, e uma geogra-

fia mdica reescrita deveria perceber o corpo, tanto na sua forma material comorepresentacional, como um lugar de resistncia. Para eles, se os gegrafos mdi-cos continuarem a ignorar a construo social do corpo e as lutas dos novosmovimentos sociais, falharo em tirar proveito das lies da teoria social.

Posteriormente, Kearns (1994) reafirma a sua proposta, dizendo que oponto de divergncia entre a sua concepo e a percepo de Mayer & Meade(1994) reside nos diferentes conceitos de lugar por eles concebidos, e que a geo-grafia mdica necessita de um entendimento mais complexo de espao e lugar,para que se possa avanar alm das vises tradicionais de espao como um agenteno distanciamento ou unio de recursos.

Segundo Kearns (1995), no VI Simpsio de Geografia Mdica promovi-do por grupos de estudo das associaes dos gegrafos americanos, canadenses ebritnicos, realizado em 1994, em Vancouver j era evidente esta necessidade.As duas vertentes de estudo da geografia mdica, a ecologia da doena e a distri-buio dos servios de sade, j sinalizavam nesta direo, fato que no ocorreranos simpsios anteriores.

Na viso de Kearns, as razes disto tambm so evidentes: por um lado,

os desafios intelectuais do ps-modernismo e da teoria social e, por outro, areestruturao do setor de sade que est mudando a base de proviso dos servi-


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os de sade de pases da Europa Ocidental. Quanto ao primeiro aspecto ele dizque, embora nenhuma geografia mdica ps-moderna tenha surgido, conseqn-cias ps-modernas comeam a evidenciar-se neste campo, e que, ao discutir atemtica das diferenas, ele no o fazia como um ps-modernista, nem como

algum que necessariamente acredita que a geografia mdica deva ser ps-mo-derna. Ao contrrio, dadas as profundas mudanas em outros campos da geogra-fia humana, seria hora de examinar como a onda da ps-modernidade tem per-turbado as vertentes da geografia mdica.

Acrescente-se que no bojo da atual discusso que anima os que praticam ageografia mdica, est tambm em pauta o seu prprio nome. Geografia mdi-ca? Geografia da sade? Geografia de sade pblica? Por ora preferimos adotar oseu rtulo de origem.

A Geografia Mdica no Brasil

No Brasil, reduzido o nmero de estudos no campo da geografia mdica,mais particularmente nas trs ltimas dcadas, se considerarmos que neste perodohouve um grande impulso na produo de pesquisas em diversos pases do mundo.

Ao historicizar a geografia mdica em nosso pas, duas referncias se fa-zem obrigatrias: Ensaios Mdicos Sociais (Pessoa, 1978) e Introduo GeografiaMdica no Brasil(Lacaz et al., 1972). Com todas as restries que se devem fazer

a estas obras, em face das abordagens atuais, elas tornaram-se histricas e tm omrito de retratar a importncia conferida pelos autores aos estudos de geografiamdica, como forma de auxiliar na compreenso dos problemas de doenas queafligiam grande parte da populao.

A importncia que o professor Samuel Pessoa dava geografia mdicaderivava de sua prtica profissional de mdico e pesquisador das doenas parasi-trias e infecciosas existentes na regio tropical do Brasil, especificamente noNordeste. Interessava-se tanto pelos aspectos da doena em si, como pelos fato-

res externos que a influenciavam, dentre eles os aspectos sociais da populaoatingida. Analisando a geografia de doenas endmicas no Nordeste, entendiaque a pobreza no era determinada pelas condies climticas, mas sim pelaorganizao do espao:

no o clima, porm, que determina o pauperismo do Nordeste, que se apresentacomo uma das regies de mais baixo nvel de vida do mundo. Josu de Castro(1946) h muito vem desfazendo a lenda de que seriam as secas o grande fatorresponsvel pelo pauperismo da regio, pois patenteou que: enquanto a seca umfenmeno transitrio, o latifndio e o feudalismo agrrio, muito piores, so per-

manentes. (Pessoa, 1978:217)


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O enfoque geogrfico expresso nos seus estudos refletia o pensamento do-minante na geografia da poca, porm avanava na medida que estava tambmdenunciando as pssimas condies sociais de uma populao, assim como o fezJosu de Castro em Geografia da Fome(1980), havendo sido um dos poucos gegrafos

brasileiros a fazer geografia mdica. Esta perspectiva de denncias viria maistarde a incorporar-se ao pensamento daqueles que se mantiveram resistentes nova geografia e elaboraram o que viria a ser a geografia crtica.

A obra organizada por Lacaz (1972) rene anlises de vrios especialistasmdicos dedicados ao estudos das doenas tropicais no Brasil, os quais conside-ram tanto os aspectos biolgicos como os fatores geogrficos que contribuiriampara a distribuio espacial das endemias e/ou epidemias.

Ao discutir o conceito de geografia mdica e a relao entre a geografia ea epidemiologia, Lacaz (1972:1) afirma que na geografia mdica prevalece oponto de vista geogrfico para o conhecimento da distribuio e evoluo dasdoena nas vrias regies do globo, enquanto na epidemiologia se desenvolvemais o esprito mdico de indagao, de fins e de exposio.

Estas duas obras apresentam tambm o mrito de efetuar uma sntesehistrica do que havia sido produzido at ento sobre o tema em foco. Analisan-do-a, constata-se que os estudos de geografia mdica no Brasil foram produzidosquase exclusivamente por especialistas da medicina, notadamente aqueles dedi-cados medicina tropical. Esta observao quer dizer que os gegrafos brasilei-

ros, por razes de formao, entre outras, ainda no atentaram para a importn-cia desta vertente do conhecimento. O que existe so investigaes isoladas,ainda sem perspectiva de formao de grupos de estudos na rea.

Decorridas algumas dcadas, a geografia mdica do Brasil ainda continuaincipiente, apesar de estudos recentes de gegrafos Unglert et al. (1987), Strauch etal. (1989), Andrade (1990) e epidemiologistas Barreto (1982, 1991), Silva (1992),Lima (1993), Carmo (1994) , entre outros, apontarem para a sua relevncia.

Os trabalhos dos referidos gegrafos analisam as diferenas espaciais daoferta dos servios de sade, pretendendo contribuir para uma melhor compreen-so da organizao do espao geogrfico e oferecer subsdios implantao deuma poltica de sade. Por sua vez, os estudos dos epidemiologistas citados,focalizam a ocorrncia da esquistossomose mansnica, com nfase na organiza-o social do espao.

Esta temtica tem-se constitudo em uma tradio nos estudos de geografiamdica, desenvolvida por epidemiologistas e tambm por gegrafos, a exemplo dosestudos de McCullough et al. (1972), Kvale (1981), Haddock (1981) e Kloos (1985).

O enfoque destes estudos vem adquirindo importncia no mbito da cin-

cia epidemiolgica, o que constitui um motivo para a formao de gruposinterdisciplinares e o conseqente crescimento da geografia mdica no Brasil.


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O desenvolvimento histrico da geografia mdica, incluindo as pesquisasaplicadas, torna evidente a importncia deste campo, especificamente nos paseschamados desenvolvidos. As questes espaciais relacionadas ao processo sade-doena alocao dos servios de sade e distribuio das doenas tm sido

objeto de estudos de grupos de gegrafos destes pases. No Brasil, observa-seuma tendncia ao incremento de pesquisas, mesmo que de forma isolada, entrealguns gegrafos e epidemiologistas.

Entende-se, assim, que o debate a respeito das novas tendncias na geogra-fia mdica bastante peculiar nossa poca a chamada ps-modernidade eir envolver, se no todos, a grande parte daqueles que fazem a geografia mdica.

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