AVALIAÇÃO LONGITUDINAL DO PERFIL LIPÍDICO EM … · A Leishmaniose Visceral (LV) geralmente...

1

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE

CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE

DEPARTAMENTO DE MEDICINA

HELTON BENEVIDES SANTANA DE OLIVEIRA

AVALIAÇÃO LONGITUDINAL DO PERFIL LIPÍDICO

EM PACIENTES COM LEISHMANIOSE VISCERAL

Aracaju - SE

2013

2




Trabalho de conclusão de curso apresentado ao

Departamento de Medicina como requisito parcial

para a obtenção do Grau de Médico no curso de

Medicina pela Universidade Federal de Sergipe.

Orientador: Prof. Dr. Francisco de Assis Pereira

Aracaju – SE

2013

3








Autor: Helton Benevides Santana de Oliveira

CCBS /DME/ Universidade Federal de Sergipe

Orientador: Prof. Dr. Francisco de Assis Pereira

CCBS /DME/ Universidade Federal de Sergipe

4








Aracaju ____/____/______

Examinador(a):

Examinador(a)

Universidade Federal de Sergipe

5

AGRADECIMENTOS

Agradeço a Deus pelas bênçãos que Ele me proporcionou e proporciona a cada novo dia.

Agradeço aos meus familiares por sempre me apoiarem nas minhas decisões e terem tornado

esses últimos dias de conclusão do trabalho um pouco mais tranquilos.

Agradeço ao Prof. Dr. Roque Pacheco por facilitar a coleta dos exames necessários para a

realização do trabalho e aos que o ajudam na pesquisa do LV Brasil, com destaque para

Pamella, que muito me ajudou e foi bastante prestativa quando eu a procurava.

Agradeço àqueles que me ajudaram na coleta de dados, aos preceptores e residentes do

Serviço de Infectologia, principalmente Dr. Marcelo; aos residentes da Pediatria; aos vários

doutorandos que também me ajudaram como puderam nessa fase do trabalho.

Agradeço ao Prof. Dr. Francisco de Assis, pela orientação do trabalho, por sempre ser

prestativo e bastante solicito, e que foi de fundamental importância para a conclusão do

trabalho.

Agradeço à minha namorada, Monique, pelas palavras de conforto quando precisei, diante de

alguma dificuldade que surgiu durante a realização do trabalho.

Agradeço aos queridos pacientes que sem eles e sem a autorização destes, esse trabalho não

teria sido realizado. E por eles fazemos nossas pesquisas com o intuito de querer uma

medicina cada vez melhor.

Agradeço a todos que, de alguma forma, contribuíram para a realização desse trabalho.

Helton Benevides Santana de Oliveira

6

LISTA DE FIGURA – ARTIGO ORIGINAL

FIGURA 1: CONCENTRAÇÕES SÉRICAS DE LDL COLESTEROL (LDLc),

COLESTEROL TOTAL (CT), TRIGLICERÍDEOS (TG), HDL COLESTEROL (HDLc),

DE PACIENTES PORTADORES DE LEISHMANIOSE VISCERAL NOS TEMPOS: T0

(PRÉ-TRATAMENTO) T1 (FINAL DO TRATAMENTO) E T2 (30 DIAS APÓS

TRATAMENTO). .................................................................................................................... 68

7

LISTA DE TABELAS – ARTIGO ORIGINAL

Tabela I: Dados demográficos dos pacientes portadores de leishmaniose visceral. ............... 69

Tabela II: Concentrações séricas de colesterol total (CT), HDL colesterol (HDLc), LDL

colesterol (LDLc), triglicerídeos (TG) de pacientes portadores de leishmaniose visceral nos

tempos: T0 (pré-tratamento) T1 (final do tratamento) e T2 (30 dias após tratamento)............ 69

8

ABREVIATURAS

Apo Apolipoproteínas

DAT Teste de Aglutinação Indireta

ELISA Ensaio Imunoadsorvente Ligado à Enzima

HDLc Lipoproteína de alta densidade

ICT ou TRALD Teste Rápido Imunocromatográfico

IDL Lipoproteína de densidade intermediária

IFI Imunofluorescência Indireta

Ig Imunoglobulina

IL Interleucina

INF-γ Interferon γ

LCAT Lechitina: cholesterol acyl-transferase

LDLc Lipoproteína de baixa densidade

LLP Lipase Lipoproteica

LP Lipoproteína

LV Leishmaniose Visceral

MβCD Metil-β-ciclodextrina

MP Membrana Plasmática

MS Ministério da Saúde

OMS Organização Mundial de Saúde

PCR Reação da Cadeia de Polimerase

Qm Quilomícron

SFM Sistema Fagocítico Mononuclear

TG Triglicerídeos

Th Células T helper

TNF Fator de Necrose Tumoral

VLDL Lipoproteína de muito baixa densidade

9

SUMÁRIO

REVISÃO DE LITERATURA .................................................................................... 10

I INTRODUÇÃO .................................................................................................................. 10

1. HISTÓRIA DA DOENÇA – LEISHMANIOSE VISCERAL .................................. 11

2. EPIDEMIOLOGIA .................................................................................................... 12

3. ETIOLOGIA .............................................................................................................. 14

4. VETOR E RESERVATÓRIOS ................................................................................. 14

5. CICLO BIOLÓGICO ................................................................................................ 15

6. IMUNOPATOLOGIA E FISIOPATOLOGIA .......................................................... 16

7. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS E LABORATORIAIS .......................................... 17

8. DIAGNÓSTICO ........................................................................................................ 18

9. TRATAMENTO ........................................................................................................ 23

II METABOLISMO LIPÍDICO ........................................................................................... 26

1. Transporte de lipídios (ciclo exógeno e endógeno) ................................................... 27

2. Membrana plasmática e perfil lipídico ...................................................................... 28

III DOENÇAS INFECTO-CONTAGIOSAS E PERFIL LIPÍDICO ................................... 28

IV PERFIL LIPÍDICO E LEISHMANIOSE VISCERAL ................................................... 30

V JUSTIFICATIVA ............................................................................................................. 32

NORMAS PARA PUBLICAÇÃO ............................................................................... 44

ARTIGO ORIGINAL ...................................................................................................... 54

RESUMO ................................................................................................................................. 56

ABSTRACT ............................................................................................................................. 57

INTRODUÇÃO ................................................................................................................... 58

METODOLOGIA ............................................................................................................... 58

RESULTADOS ................................................................................................................... 59

DISCUSSÃO ........................................................................................................................ 60

CONCLUSÃO ..................................................................................................................... 63

CONFLITO DE INTERESSE ........................................................................................... 63

REFERÊNCIAS .................................................................................................................. 64

ANEXOS .............................................................................................................................. 67

10

REVISÃO DE LITERATURA

I INTRODUÇÃO

As leishmanioses são protozoonoses responsáveis por problemas de saúde pública,

especialmente em regiões tropicais e subtropicais no mundo. São causadas por protozoários

pertencentes à Família Trypasomatidae, do Gênero Leishmania, com pelo menos 22 espécies

distribuídas por todo o mundo. Responsáveis por doenças infecciosas crônicas com

características epidemiológicas distintas e que se dividem em três formas clínicas (a depender

da espécie): cutânea, mucocutânea e a visceral. Esta última, a mais grave, se não tratada pode

levar ao óbito (COSTA, 1990; OPS/OMS, 2006).

A Leishmaniose Visceral (LV) geralmente conhecida como Calazar é considerada uma

das seis doenças endêmicas prioritárias no mundo (ALENCAR, 1991). Tem ampla

distribuição geográfica, ocorrendo na Ásia, na Europa, no Oriente Médio, na África e nas

Américas. Na América Latina já foi descrita em pelo menos 12 países, sendo o Brasil

responsável por 90% dos casos no continente (MILES et al. 1999; WHO, 2003).

Três espécies são responsáveis pela LV, dependendo da região geográfica em que se

encontram: Leishmania (Leishmania) donovani, foi o parasito originalmente descrito por

Laveran & Mensil, 1903, responsável pela forma visceral clássica (antroponose) e pela

leishmaniose dérmica pós-calazar na Ásia, principalmente no Sudão e na Índia; Leishmania

(Leishmania) infantum (Nicolle, 1908), característica do Velho Mundo: Ásia, Europa e

África; Leishmania (Leishmania) chagasi (Cunha & Chagas, 1937), ocorre nas Américas,

infectando o cão e o homem (antropozoonose). Acredita-se que a L.(L.)infantum e a

L.(L.)chagasi sejam o mesmo parasita (SHAW, 2006; SOARES, 2007). As características da

transmissão diferem, então, pelas diversas áreas geográficas que apresentam a doença. Por

exemplo, em países do Mediterrâneo, no Brasil e na África, a LV é uma zoonose e a infecção

no homem acidental, enquanto que na Índia a doença é uma antroponose (ALVAR, 2004).

O vetor da doença é a fêmea do mosquito do gênero Phlebotomus no Velho Mundo e

Lutzomyia no Novo Mundo (WHO, 2001).

O parasita da LV vive no interior do sistema digestivo do vetor flebotomíneo e é

inoculado após a picada deste no hospedeiro mamífero, no homem principalmente. Ao entrar

em contato com a corrente sanguínea o parasita começa a invadir principalmente as células do

11

sistema fagocítico, responsáveis pela destruição inespecífica da maioria dos patógenos

invasores, com predileção pelas células presentes no fígado, baço e medula óssea. Invadem

estas células e se multiplicam nelas (parasitas intracelulares obrigatórios), retirando os

nutrientes essenciais para sua sobrevivência e aumentando assim o número de parasitas

agressores. A agressão imunomediada a estas células presentes no fígado, baço e medula

óssea e o processo de “espoliação” de nutrientes do interior da célula configuram a base para

as principais manifestações clínicas da doença (MARZOCHI et al. 2008; SOARES et al.

2010).

A LV se manifesta geralmente com quadro clínico de febre irregular persistente, e que

com o decorrer da doença sem o tratamento específico podem apresentar

hepatoesplenomegalia. Apresentam laboratorialmente, na maioria dos casos, quadro de

pancitopenia, hiperglobulinemia, velocidade de hemossedimentação (VHS) aumentada,

aminotransferases e bilirrubinas alteradas, hipertrigliceridemia e hipocolesterolismo. O

paciente pode apresentar adinamia, hiporexia, até chegar a um quadro de caquexia e

desnutrição que podem levar à morte do indivíduo. (BRASIL, 2006).

É uma doença que afeta geralmente mais crianças do que adultos. Apresenta um leve

predomínio masculino (60%) (BRASIL, 2006). Apresenta letalidade de 10% nos casos que já

iniciaram o tratamento e de 90% naqueles que não fizeram tratamento específico (GONTIJO

& MELO, 2004). O tratamento apesar de diminuir mortalidade apresenta alguns efeitos

colaterais importantes como nefrocardiotoxidade (BRASIL, 2009).

Não há apenas uma droga para o tratamento da LV, pois existem inúmeros receptores

e sinalizadores presentes nas membranas plasmáticas – responsáveis pela internalização do

parasita –, que dificultam um tratamento específico (PUCADYIL et al. 2004).

1. HISTÓRIA DA DOENÇA – LEISHMANIOSE VISCERAL

A primeira descrição que se tem sobre a LV foi em 1835, na Grécia, relacionando-a

com “Ponos” (deus da Dor na mitologia grega). Em 1869, Kala-jwar (“febre negra”) ou Kala-

azar (Calazar), na Índia, denominação que se atribuía ao escurecimento da pele nos pacientes

acometidos pela doença (MARZOCHI, 1981).

A primeira visualização do protozoário da LV foi vista em 1900, em Bengal na Índia,

por William Boog Leishman, que o visualizou no braço de um soldado que teria morrido pela

febre “Dum Dum”. Em 1903, foi descrito por Donovan o agente etiológico da LV após

12

punção esplênica feita em uma criança com febres irregulares. Já em 1904, Rogers conseguiu

cultivar o protozoário em sangue citrado a 22°C, observando a forma flagelada do parasita.

Na Tunísia, em 1908, Nicole et al. visualizaram os parasitas em cães, sugerindo, então, o

envolvimento destes como reservatório do protozoário. Apenas em 1931 pode-se atribuir o

papel de vetor da doença aos flebotomíneos, através da transmissão da doença por meio de

xenodiagnóstico em hamsters (MICHALICK e GENARO, 2005).

E no Brasil os primeiros casos de infecção da LV foram descritos, em 1939, por Hugo

Penna, a partir de lâminas histopatológicas do fígado de pacientes post mortem, com suspeita

diagnóstica de morte pela febre amarela (LAINSON et al. 1986; GENARO, 2000; RANGEL

e LAINSON, 2003).

Evandro Chagas foi o grande estudioso da epidemiologia da doença no Brasil, e que

suspeitou da transmissão da doença pelo flebotomíneo Lutzomia longipalpis devido a

constante observação destes ao redor ou dentro das residências dos pacientes com a doença

(CHAGAS, 1936; RANGEL e LAINSON, 2003).

E em 1951, após surto da LV no Ceará, alguns pesquisadores na investigação

epidemiológica observaram raposas Lycalopex vetulus infectadas com o protozoário. E em

1969, por Lainson et al., na Amazônia, a infecção em raposas da espécie Cerdocyon thous

(RANGEL e LAINSON, 2003).

2. EPIDEMIOLOGIA

A LV é endêmica em 70 países de quatro continentes. E os principais focos de

infecção estão situados no sudoeste asiático, no oeste da África, em alguns países do

Mediterrâneo e no continente americano, onde também é denominada Leishmaniose Visceral

Americana (COLLIN, 2006).

Segundo dados da Organização Mundial de Saúde (OMS) (2007-2011) há cerca de

200 a 400 mil casos de LV por ano no mundo. E 90% desses casos ocorrem basicamente em

seis países: Índia, Bangladesh, Sudão, Sudão do Sul, Etiópia e Brasil. Nesse período foram

totalizados mais de 58.000 casos/ano de LV no mundo. As taxas de mortalidade em 2006

foram de 7,2% no Brasil, 1,4% em Bangladesh, 2,4% na Índia e 6,2% no Nepal, baseados nas

mortes que ocorreram dentro de hospitais. Na Índia, considerando as mortes em vilarejos e

que muitos morrem antes de confirmarem o diagnóstico de LV, as taxas de mortalidade são

maiores do que 20%. Há também as regiões que são cenários de conflitos, como o Sudão do

13

Sul, onde a taxa de mortalidade em regiões fora de confronto aproximam 20%. E nas regiões

de guerra as taxas são muito maiores. A LV afeta geralmente comunidades pobres e regiões

rurais remotas (CHAPPUIS, 2007).

O número de casos são crescentes e relacionados ao deslocamento da população, à

exposição dos não imunizados, a fatores socioeconômicos, à má-nutrição e à coinfecção com

o vírus da imunodeficiência humana (HIV) (BOELAERT, 2000; DESJEAUX, 2001).

No Brasil, a LV era inicialmente rural, principalmente na região Nordeste, mas

atualmente está avançando para regiões de grande e médio porte, avançando para as zonas

urbanas, estabelecendo-se, sobretudo, na periferia das grandes cidades – São Luís, Natal e

Aracaju; Boa Vista e Santarém; Belo Horizonte e Montes Claros; Cuiabá e Campo Grande;

respectivamente das regiões Nordeste, Norte, Sudeste e Centro-Oeste (BOLETIM

EPIDEMIOLÓGICO, 2001; BEVILACQUA, 2001, GONTIJO e MELO, 2004; LAZARI,

2007). Na década de 90, o Nordeste correspondia a 90% dos casos de LV. Com o processo de

“urbanização” da doença, a região representa atualmente cerca de 56% dos casos de LV no

Brasil (BRASIL, 2006). Atualmente abrange as cinco regiões do Brasil.

A letalidade no Brasil vem aumentando paulatinamente, passando de 3,2% (1994) para

6,9% (2005), um aumento percentual de 117% (VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA, 2006;

MAIA-ELKHOURY, 2008).

Em Sergipe foram registrados, no ano de 2009, 39 casos de LV, 87,2% com

diagnóstico laboratorial confirmatório da doença, com percentual de cura clínica de 84,6% e

de letalidade de 7,7%. Dos municípios do Estado, 17,1% tiveram casos confirmados de LV,

com destaque para a capital Aracaju com 41% do total de casos de Sergipe em 2009

(SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE, 2011).

Em uma série temporal desde janeiro de 1999 até dezembro de 2008 em Aracaju,

foram concluídas uma média de casos por ano de 19,1 variando de 4,4 casos a 36 casos por

ano, estabelecendo ao município uma zona de intensa transmissão de LV. Além de

concluírem que Aracaju apresenta comportamento epidemiológico cíclico em que a cada

cinco anos o número de casos no município tende a aumentar, observou-se também uma

maior incidência em crianças menores de nove anos de idade. O processo de expansão do

município com áreas de desmatamento e o crescimento de novas áreas residenciais na

periferia, com alteração da paisagem, pode ser uma possível explicação da migração

(adaptação) dos vetores às zonas periurbanas e urbanas (GÓES et al. 2012).

As crianças menores são comumente mais afetadas: com idade menor que 10 anos

correspondendo a 54,4%; e menores de cinco anos com 41% dos casos registrados, segundo o

14

Ministério da Saúde (MS). A explicação para maior susceptibilidade nas crianças ocorre

devido a uma maior imaturidade imunológica e a má-alimentação (MIRANDA, 2008). O sexo

masculino é comparativamente o mais afetado (60%) (BRASIL, 2006). No entanto, esta

susceptibilidade masculina só é evidenciada após os quatro anos de idade. O que deve estar

relacionado a fatores hormonais após essa idade (COSTA, 1990).

3. ETIOLOGIA

A Leishmania chagasi, responsável pela doença no Brasil, assemelha-se

morfologicamente as demais espécies existentes. São protozoários com dimorfismo celular.

A forma aflagelada ou amastigota se encontra dentro dos tecidos do hospedeiro

vertebrado, principalmente macrófagos, medindo 3,7 a 2,1 μm; apresentando forma

arredondada, com núcleo ovalóide e grande, e uma estrutura originada da extensão

mitocondrial - o cinetoplasto, rico em DNA mitocondrial (kDNA). E as fomas promastigotas

ou flageladas, encontradas no tubo digestivo do hospedeiro invertebrado ou em meios de

cultura, apresenta forma alongada, medindo 20 a 15 μm, com flagelo na porção anterior

(geralmente distante do núcleo) com cinetoplasto localizado na sua extremidade. Apresenta

núcleo central, envolto por bainha citoplasmática, composto por feixes paralelos de

microtúbulos. Ambos são corados pelo Giemsa (FERREIRA et al. 2003; BASANO e

CAMARGO, 2004; AHID, 2009).

As formas promastigotas ainda apresentam estágios de desenvolvimentos variáveis

com morfologia e funções diferentes cada: procíclica, nectomonada, haptomonada e

metacíclica, em ordem de aparecimento. E esta última, a metacíclica é a forma infectante, ou

seja, é nesse estágio que o promastigota invade o organismo do hospedeiro vertebrado

(HOMMEL, 1999).

4. VETOR E RESERVATÓRIOS

O vetor da LV que até o momento é comprovadamente transmissor da doença no

Brasil é a fêmea do díptero Lutzomia longipalpis, da família Psychodidae, sub-família

Phebotominae, conhecidos comumente por flebotomíneos. Apenas as fêmeas são

hematófogas. Geralmente são mosquitos de cor parda, daí o nome popular de “mosquito

palha”. Possuem pernas longas e delgadas, corpo recoberto de pelos, voam poucos metros

15

(voos “saltitantes”), e apresentam suas asas sempre eretas. Tem aproximadamente 0,5 cm de

comprimento (CAMARGO e BARCINSKI, 2003; GONTIJO e MELO, 2004). Habitualmente

de ciclo de vida silvestre, porém se adaptando à moradia urbana e à expansão e ao

superpovoamento das periferias dos centros urbanos (CAMPBELL-LENDRUM et al. 2001;

REY et al. 2005).

A transmissão ocorre após a picada do mosquito, quando o repasto sanguíneo inocula

promastigotas metacíclicos na corrente sanguínea do hospedeiro. A infectividade do

flebotomíneo é rotineiramente baixa, mesmo em áreas endêmicas, e a transmissividade vai

depender da elevada densidade de Lutzomya longipalpis, que é como acontece durante os

surtos da doença (CIMERMAM et al. 2003).

A Leishmania (leishmania) chagasi tem a capacidade de também infectar e causar

doença (além do homem) em canídeos, cujos principais acometidos são cães e raposas das

espécies Cerdocyon thous e Lycalopex vetulus, independentemente se silvestres ou

domésticos. Também já foram descritos casos em roedores, felinos, marsupiais. No entanto,

grande parte da contribuição destes reservatórios na transmissão da LV se deve aos cães

(cerca de 90%) (COURTANEY, 1996).

5. CICLO BIOLÓGICO

O vetor L.longipalpis infectado com L.(L.)chagasi nas formas promastigotas picam o

hospedeiro e passam os promastigotas para corrente sanguínea destes, apresentando

predileção pelo sistema fagocítico mononuclear (SFM), como monócitos, histiócitos,

macrófagos, células dendríticas. Inicialmente invadem células da derme, e após algumas

multiplicações intracelulares invadem baço, medula óssea e fígado (REY, 2001; MARZOCHI

et al. 2008).

As promastigotas são fagocitadas pelos macrófagos por interação com vários

receptores e sinalizadores específicos. Dentro do fagolisossoma, a acidez destrói seus

flagelos, induzindo-os a se transformarem em células arredondadas sem flagelos, os

amastigotas. Dentro dos macrófagos, então, os amastigotas começam a se multiplicar

rapidamente, destruindo a célula fagocitária e invadindo novos macrófagos, agora com maior

quantidade de parasitas invasores (MARZOCHI et al. 2008). Fechando o ciclo, são sugados

pela fêmea do L.Longipalpis, onde estas amastigotas sugadas evoluem dentro do tubo

16

digestivo do flebotomíneo para as formas promastigotas, e, por fim (e início de um novo

ciclo), dirigem-se à probóscide do vetor (SILVA, 2008).

6. IMUNOPATOLOGIA E FISIOPATOLOGIA

O controle do organismo sobre a infecção depende do tipo de resposta imune mediada

por células.

As células T “helper” tipo 1 (Th1) produzem interferon- γ (IFN-γ) e interleucina-2

(IL-2), fator estimulador de colônias de macrófagos e granulócitos (GM-CSF), interleucina-3

(IL-3) e fator de necrose tumoral (TNF-β) e estimulam a produção de imunoglobulinas G2a

(IgG2a). São responsáveis pela resposta mediada celular e inflamatória. E as células T

“helper” tipo 2 (Th2) produzem interleucina-4 (IL-4) – diretamente relacionada com a

produção de imunoglobulinas E, G1 e G4 (IgE, IgG1 e IgG4) -, interleucina-5 (IL-5),

interleucina-10 (IL-10) e interleucina-13 (IL-13) ( MOSMANN et al. 1989).

Uma das citocinas mais importantes para o controle da LV é o IFN-γ, produzido pelas

células T CD4+ do tipo Th1 e por células natural-killer (NK), relacionadas com a IL-12. O

estímulo de liberação do óxido nítrico (NO) através de IFN-γ, leva à ação microbicida nas

células de macrófagos humanos infectados. Porém células susceptíveis apresentam baixos

níveis de IFN-γ e maiores níveis de IL-4 e IL-5, que impedem a saída do parasita da célula

hospedeira (BACELLAR & CARVALHO, 2005).

Outra citocina importante para o desenvolvimento da doença é a IL-10. Ela inibe a

produção de IL-1b, IL-6, IL-8 e fator de necrose tumoral α (TNF-α) pelos macrófagos,

inibindo sua ação como célula apresentadora de antígeno (BACELLAR & CARVALHO,

2005; MALEFYT, 1991).

Após a entrada do promastigota na corrente sanguínea ele inicia a invasão das células

do SFM, fundamentais para sua sobrevivência. Os macrófagos são sinalizados para

extermínio do parasita da Leishmania, fagocitando-os. Alguns receptores como complement

receptor 3 e 1 (CR3 e CR1), receptor de manose, receptores de fibronectina e receptores da

fração cristalizada (Fc) das imunoglobulinas participam do processo de fagocitose,

internalizando os promastigotas da Leishmania. No processo de fagocitose, os fagossomos

contendo o parasita se unem ao lisossoma formando o fagolisossoma para destruir o parasita,

através de enzimas hidrolíticas e peptídeos microbicidas. No entanto, nem todos os processos

microbicidas que ocorrem no interior do macrófago conseguem interromper o seguimento do

17

promastigota da Leishmania para amastigota. O parasita inibe a produção de superóxido e

peróxido de oxigênio dentro do fagolisossoma e mantem o pH vacuolar constante e propício

para o seu desenvolvimento (CHANG, 1983; ANTOINE, 1998; RUSSEL, 1995; MURRAY,

1986).

Os macrófagos infectados apresentam seus receptores lipoproteicos normais ou

modificados, sinalizando uma possível fonte das atividades imunomodulatórias parasitárias

(SOARES, 2010).

A membrana plasmática celular apresenta uma bicamada lipídica rica em colesterol e

esfingolipídios, e proteínas específicas que são fundamentais na sinalização, e em receptores-

moduladores de entrada de microrganismos na célula (SIMONS & TOMMRE, 2000; VAN

DER GOOT, 2001). O colesterol age sinergicamente nas funções e propriedades receptora,

enzimática e de canais iônicos das proteínas de membrana (GIMPL et al. 1997). A membrana

plasmática colesterol apresenta a principal via de invasão - não-opsonização - de diversos

parasitas como a Leishmaniose. Pucadyil et al., em 2004, demonstraram que a depleção de

colesterol da membrana de macrófagos com metil-β-ciclodextrina (MβCD) reduzia o número

de interações entre macrófagos e promastigotas, diminuindo a infecção. Não há, por enquanto,

nenhum estudo que comprove o mecanismo direto entre o colesterol da membrana plasmática

com a Leishmania, porém se sabe que o colesterol modifica os receptores de superfície de

membrana, importantes para a interação não-opsônica da Leishmania (GIMPL et al. 1997;

VANCE & VAN DEN BOSCH, 2000).

Desta forma alterações lipídicas plasmáticas em pacientes com LV são observadas,

devido à necessidade do parasita em manter os valores normais de colesterol in membrana

(ADOURIDIS et al. 2012).

7. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS E LABORATORIAIS

O período de incubação é bastante variável, com manifestações clínicas aparecendo

desde 10 dias a 24 meses, com média de dois a seis meses (MORENO et al. 2002). A

sintomatologia é muito semelhante tanto em adultos como em crianças (BHATTACHARYA

et al. 2006).

A manifestação primariamente evidente é a febre. Ocorre normalmente com dois picos

diários de modo irregular. A segunda manifestação mais evidente é a esplenomegalia. O baço

de um indivíduo infectado cresce na maioria dos casos rapidamente, em torno de 1-2 cm por

18

mês. Apresenta aspecto duro e indolor à palpação, surgindo dor quando há distensão da

cápsula esplênica. Outras manifestações também podem aparecer de modo gradual,

associadas às outras duas, como adinamia, astenia, anorexia, palidez. O aumento do fígado

ocorre em uma escala menor do que a do baço. E, no geral, sempre há micropoliadenia

presente (MELO, 2004; MACHADO, 2004).

Com o progredir da doença a anemia, antes pouco evidente, acentua-se e há maiores

tendências a quadros hemorrágicos como epistaxe, principalmente; além de hemorragias

gengivais, digestivas e quadros de icterícia. Podem surgir, também, edema de pele e

hiperpigmentação da pele. E os distúrbios do apetite tendem a piorar, podendo chegar a um

quadro grave de desnutrição e caquexia. E se não tratada pode seguir um curso crônico e/ou

morte (MORENO et al. 2002).

Laboratorialmente, o paciente com LV apresenta anemia, piorando com o decorrer da

doença; leucopenia com predomínio das células linfomonocitárias; trombocitopenia; inversão

dos valores de albumina e globulina (hiperglobulinemia); e elevação da velocidade de

hemossedimentação. Também com o decorrer da doença, sem o tratamento específico, há

aumento das enzimas hepáticas e dos níveis de bilirrubinas, e um aumento discreto de ureia e

creatinina (BRASIL, 2006).

Há também - citado há mais de duas décadas por Bertoli (1982) - alterações no perfil

lipídico dos pacientes com LV: hipocolesterolemia, com redução principalmente dos níveis de

HDLc, e hipertrigliceridemia como principais repercussões, já demonstradas atualmente em

alguns relatos de casos (LIBEROPOULOS et al. 2002, LAL et al. 2007). Alterações nas

apolipoproteínas também estão presentes (BEKAERT et al. 1989).

8. DIAGNÓSTICO

8.1. Clínico

O diagnóstico clínico baseia-se a princípio na história e na evolução dos sintomas

associados à epidemiologia de cada região. É diferenciado, conforme o amplo espectro de

manifestações clínicas que o indivíduo possa ter, em: oligossintomático, moderado ou grave.

Em alguns casos a infecção da Leishmania nem mesmo apresenta sinais e sintomas discretos,

sendo diagnosticada apenas por métodos sorológicos ou histopatológicos, não se

manifestando, portanto, a doença no indivíduo (BRASIL, 2006).

19

A doença, LV, deve fazer parte das hipóteses diagnósticas em todos os casos de febre

e esplenomegalia, mesmo sem hepatomegalia presente, com a epidemiologia presente.

Clinicamente a doença pode ser classificada em período inicial, de estado e final (na

prática não ocorrem necessariamente todos os períodos ou não seguem fidedignamente uma

ordem cronológica) (BRASIL, 2006).

O período inicial, também chamado por alguns autores de “fase aguda”, pode ser

confundido com processos infecciosos e traz sintomas clínicos brandos como febre com

duração menor do que quatro semanas, pequeno aumento de baço e fígado, tosse e/ou diarreia,

palidez cutaneomucosa. Por ser um quadro mais leve da doença pode haver a remissão

espontânea da doença. Laboratorialmente pode apresentar hiperglobulinemia, velocidade de

hemossedimentação aumentada e proteína total e frações alteradas. Além de anemia leve com

valores de hemoglobina ainda acima de 9 g/dl. Nesse período pode haver eosinofilia (MELO

et al. 2004; BRASIL, 2006)

No período de estado, o que já se observa é um comprometimento maior do estado

geral do indivíduo. A febre é irregular, a hepatoesplenomegalia tende a progredir e há um

emagrecimento progressivo do doente. Demonstra um quadro clínico de mais de dois meses

de evolução da doença. Anemia, trombocitopenia e leucopenia estão presentes. Inversão da

relação albumina/globulina, aumento das aminotransferases e dos valores de bilirrubina

(BRASIL, 2006).

E no estado final, há um comprometimento maior do estado geral do indivíduo.

Quadros de desnutrição e caquexia são de péssimo prognóstico para o doente.

Hepatoesplenomegalia volumosa, pancitopenia, hipoalbuminemia, funções hepática e renal

alteradas. Manifestações hemorrágicas como epistaxe, gengivorragia e petéquias podem surgir

indicando gravidade no quadro clínico. Outras manifestações como icterícia, ascite e anasarca

também podem surgir nesse período. Normalmente o óbito de indivíduos nessa fase da doença

ocorre por infecções bacterianas secundárias e/ou quadros hemorrágicos (ANDRADE et al.

1990; BRASIL, 2006).

O diagnóstico diferencial da LV deve ser feito principalmente com malária,

toxoplasmose, brucelose, tuberculose e esquistossomose, de acordo com a região e

epidemiologia.

Já na coinfecção em pacientes com HIV positivos, as manifestações são atípicas,

podendo apresentar esplenomegalia – poucos casos - e com baixa resposta à terapêutica

antimonial (LACHAUD et al. 2000).

20

8.2.Diagnósticos laboratoriais específicos:

8.2.1. Método parasitológico

A aspiração de baço, medula óssea e linfonodos são métodos específicos de

visualização das formas amastigotas da Leishmania (microscopicamente e corados em

Giemsa), apresentando em ordem de especificidade e sensibilidade 93-99%; 53-86%, 53-65%,

respectivamente (HO et al. 1948; SIDDIG et al. 1988; ZIJSTRA et al. 1992; BABIKER et al.

2007). É um método confirmatório tanto na infecção assintomática como nos períodos

clínicos da doença. Apresentam algumas limitações como o fato de ser um método totalmente

invasivo e poder apresentar algumas complicações, além de que, alguns casos como

trombocitopenia acentuada inviabilizam o método. Por apresentar maior risco técnico e maior

probabilidade de sangramento, a aspiração esplênica é incomum, exigindo experiência e

conhecimento para o procedimento. A punção de medula óssea possui técnica mais simples e

menores riscos ao paciente. A punção em adultos normalmente ocorre em região esternal e em

crianças, na crista ilíaca (KAGER e RESS, 1983; NEVES, 2005).

O material aspirado pode também ser cultivado in vitro ou para melhorar a

positividade dos achados ou em caso de escassez parasitária. O meio mais utilizado para

cultura in vitro é o NNN (Novy, Nicole e McNeal), incubados à temperatura de 24°-26°C.

Neste meio há conversão de amastigotas para promastigotas, com tempo prolongado para

visualização destes parasitas em microscopia óptica. Outros meios, como de Schneider, M199

e de Grace, são mais utilizados para amplificar o número de parasitas (COSTA et al. 2007;

MAURYA et al. 2010).

As formas amastigotas também podem ser encontradas no sangue periférico,

ocasionalmente dentro de células leucocitárias. A visualização através do sangue periférico

necessita da centrifugação do sangue em tubo capilar, retirando a porção do creme

leucocitário presente para análise. É semelhante ao aspirado de vísceras, corado e fixado pelo

Giemsa e feito a busca microscópica pelos amastigotas (REY et al. 2005).

No entanto, na busca dos parasitas da LV, devem ser feitas a diferenciação destes

parasitas dos amastigotas do Trypanossoma Cruzi e das formas trofozoítas do Toxoplasma

(COSTA et al. 2007).

8.2.2. Método sorológico

21

O método sorológico utiliza-se da resposta imune humoral específica presente

(HERWALDT, 1999). Há vários procedimentos sorológicos e imunológicos para diagnóstico

de LV. Destaque para o de imunofluorescência indireta de anticorpos (IFA, IFI ou RIFI), o

método de ensaio imunoenzimático (ELISA) e o Western Blot.

O IFI consiste na detecção dos anticorpos presentes em quadros mais precoces e

tornam-se indetectáveis após seis a nove meses, após a cura clínica, sendo importante método

para rastreio de recaída. Apresenta, além de exigir um laboratório bem equipado,

sensibilidade de 96% e especificidade de 98% (GOTO et al. 2009). Este, o mais utilizado no

Brasil, normalmente expresso em diluições, é considerado positivo com títulos a partir de

1:80. Em títulos de 1:40, recomenda-se repetir após 30 dias (BRASIL, 2006).

O ELISA assim como o IFI utiliza-se da detecção de anticorpos, o qual apresenta

diferentes valores de sensibilidade e especificidade a depender do antígeno usado. Por

exemplo, utilizando o antígeno rK39, o ELISA apresenta uma sensibilidade de 100% e

especificidade de 96%. É muito utilizado para diagnóstico e prognóstico de pacientes

coinfectados com HIV. É um exame que precisa de pessoas especializadas e também de

laboratório sofisticado (PALATNIK-DE-SOUSA et al. 1995; HOUGHTON et al. 1998).

Já o Western Blot apresenta maior sensibilidade do que o IFI e o ELISA, mas

apresenta um custo maior e necessita de maior tempo para análise (IQBAL et al. 2002).

Estes três métodos de diagnóstico sorológico já foram muito bem estudados e

apresentam uma alta acurácia, no entanto, tem pouca praticabilidade clínica diária, por

necessitar de pessoas amplamente capacitadas, laboratórios adaptados e com estrutura, além

de maior custo. Por isso, novos métodos foram desenvolvidos e estão sendo testados e muitos

já estão adaptados e validados para prática rotineira de investigação diagnóstica da LV

(CHAPPUIS, 2007). Dentre estes novos testes sorológicos estão o Teste de Aglutinação

Direta (DAT) e o Teste (Rápido) Imunocromatográfico baseado no rK39 (ICT ou TRALD)

(SRIVASTAVA et al. 2011).

O DAT é método, simples, barato e não requer aperfeiçoamento ou habilidades

pessoais. O antígeno usado é proveniente da cultura de flagelados ou de extrato de

glicoproteínas de membrana de promastigotas, os quais irão reagir com anticorpos séricos do

paciente (TAVARES et al. 2005). Se anticorpos estiverem presentes, a aglutinação pode ser

vista a olho nu dentro de 18 horas (CHAPPUIS, 2007). Apresenta alta sensibilidade e

especificidade (94,8% e 85,9%, respectivamente) (CHAPPUIS et al. 2006). Dentre suas

limitações têm o custo e a produção limitada dos antígenos utilizados, que são produzidos

22

apenas por dois laboratórios Europeus, até o momento (GARI-TOUSSAINT et al. 1995;

SUNDAR et al. 2006). Permanecem positivos por muito tempo mesmo após a cura clínica,

por isso, não deve ser usado como parâmetro de cura ou suspeita de recaída.

E o ICT, utiliza um produto recombinante de um antígeno, o K39 (daí o nome rK39),

da L.chagasi, que contém 30 aminoácidos codificados por 117 pares de bases. Este antígeno

recombinante é fixado em tiras de papel de nitrocelulose. Uma gota retirada da ponta do dedo

é espalhada nessas tiras de nitrocelulose fixadas com rK39 e imersas em solução tampão. O

resultado é lido em 15 minutos (SUNDAR et al. 1998). Alguns estudos iniciais e de validação

demonstraram sensibilidade e especificidade em torno de 100% e 98%, respectivamente

(SUNDAR et al. 1998; CHAPPUIS et al. 2006).

Há também a Reação Intradérmica de Montenegro (ou teste de leishmanina), que

atualmente preconiza-se seu uso em inquéritos epidemiológicos e em crianças menores do que

12 anos de idade. Consiste em injetar intradermicamente uma solução salina contendo

promastigotas, e observando após 48-72 horas o diâmetro da reação. Pode apresentar reação

cruzada com hanseníase, tuberculose a algumas infeções fúngicas. Sua leitura deve ser feita

apenas para demonstrar se houve contato com antígeno da Leishmania, visto que pode ser

negativa a reação nos quadros iniciais, não sendo, portanto, usado como critério diagnóstico.

E podendo ser positivo de seis meses a três anos pós-cura clínica (NASCIMENTO et al.

2006).

8.2.3. Método Molecular

O diagnóstico é realizado ampliando-se in vitro o DNA mitocondrial (kDNA) do

parasita. A Reação de Cadeia da Polimerase (PCR) vem sendo demonstrada como um método

bastante sensível para detecção de Leishmania spp. (EL TAI et al. 2001; PIZZUTO et al.

2001; ANTINORI et al. 2007).

A sensibilidade e especificidade deste teste podem variar conforme o tipo de amostra

tecidual utilizada, variando de 70% até próximo a 100% de sensibilidade (EL TAI et al. 2001;

PIZZUTO et al. 2001; SALOTRA et al. 2001; ANTINORI et al. 2007). O kDNA pode ser

extraído de diversas amostras como sangue, punção de linfonodo e medula óssea, pele, swab

da conjuntiva, baço; através de técnicas com sílica, isopropranolol ou de kits comerciais

prontos (ADHYA et al. 1995; LACHAUD et al. 2002; NÓBREGA et al. 2009; LEITE et al.

2010).

23

9. TRATAMENTO

O principal objetivo do tratamento é salvar a vida do paciente, visto que a LV se não

tratada é fatal (BALASEGARAM et al. 2012).

9.1.Antimoniais Pentavalentes

Os antimoniais pentavalentes são a droga de primeira escolha para o tratamento da LV

em praticamente todo o mundo com exceção de alguns estados da Índia e países do

Mediterrâneo, onde o custo não é fator limitante para utilização de outras drogas mais eficazes

em menos tempo. No Brasil, segundo o MS também é o medicamento de primeira escolha,

mas sempre avaliando idade, suspeita de prenhez e co-morbidades presentes.

O antimônio, cujo símbolo e números na tabela periódica são Sb e 51, é um metal

branco-prateado com muita utilidade na indústria. Foi introduzido na medicina já no século

14, pelo alquimista John de Rupescissa, com o objetivo principal para o tratamento de duas

doenças com características semelhantes: leishmaniose e esquistossomose (McCALLUM,

1999; SUNDAR & CHAKRAVARTY, 2010).

Os antimoniais pentavalentes são drogas leishmanicidas por interferirem na

bioenergética das formas amastigotas presentes no intracelular do hospedeiro (BRASIL,

2009). Acredita-se que age inibindo a síntese de ATP, no metabolismo de ácidos graxos e na

glicosilação oxidativa do parasita (BADARÓ & DUARTE, 2002).

Os principais antimoniais empregados normalmente são o estiboglucanato de sódio

(Pentostan®) e o antimoniato-N-metil glucamina (ou antimoniato de meglumina,

Glucantime®), este comercializado no Brasil. A dose preconizada no Brasil para o tratamento

da LV é de 20 mg/Kg/dia de Sb+5

(ampola contendo 15 ml), por via intravenosa (IV) ou

intramuscular (IM), por no mínimo 20 dias se terapêutica não suficiente, podendo estender até

30 dias, com no máximo 40 dias, e com limite máximo de três ampolas por dia (BRASIL,

2009).

Apresenta eliminação renal (quase 80% da droga infundida); é concentração-

dependente (necessita de certo período de tempo para atingir o pico máximo de ação - em

torno de 12 dias), daí apresentar como seus principais efeitos colaterais problemas renais e

cardiovasculares, devendo ser acompanhado com dosagem de ureia e creatinina

rotineiramente e eletrocardiogramas frequentes. É contraindicada em pacientes com

insuficiência renal aguda (IRA), ou transplante renal prévio, gestantes (atravessa a barreira

24

uteroplacentária), pacientes com insuficiência cardíaca ou hepática, ou que usam medicação

para correção de distúrbio no intervalo QT, idade acima de 50 anos, co-infectados com HIV,

ou naqueles com intolerância a algum componente da formulação (BRASIL, 2009).

Suas principais reações adversas são: arritmias cardíacas, leucopenia e

trombocitopenia, IRA, hepatotoxicidade e pancreatite bioquímica (rara) (BRASIL, 2009).

9.2.Anfotericina B

Quando os antimoniais não são indicados para o tratamento outras opções podem ser

usadas como a Anfotericina B. Esta é a droga leishmanicida mais potente disponível

comercialmente. Ela possui duas apresentações disponíveis: a desoxicolato de Anfotericina B

e a Anfotericina B lipossomal (BRASIL, 2009).

A desoxicolato de Anfotericina B é um antibiótico poliênico, fungicida, com via de

eliminação tanto biliar (20-30%) como renal (5%) (TAVARES, 1996). No tratamento da LV

ela age contra ésteres (ergosterol e episterol) presentes na membrana da Leishmania, tanto das

formas amastigotas in vivo como promastigotas in vitro, ocasionando poros em suas

membranas, com prejuízo bioquímico e celular, levando à morte do parasita. Agem também

em menor quantidade na membrana plasmática das células hospedeiras, ocasionando alguns

efeitos tóxicos (CROFT & COOMBS, 2003; LEMK, 2005).

É a droga de escolha para o tratamento de gestantes e de pacientes refratários ao uso

do antimonial (BRASIL, 2009).

A dose recomendada pelo MS é de 1 mg/kg/dia em Soro Glicosado a 5%, com dose

máxima diária de 50 mg, por um período de 14-20 dias, por via IV apenas, infundido

lentamente de 2 a 6 horas (infusões rápidas desta droga levam à hiperpotassemia, podendo

ocorrer parada cardíaca). Suas principais reações adversas agudas se devem à infusão

parenteral: febre, flebite em sítio de punção. A hidratação antes e após a infusão do

desoxicolato de Anfotericina B juntamente com antiinflamatórios não-esteroidais ou anti-

histamínicos, ajudam a controlar essas reações. (LEMKE, 2005)

Reações crônicas do desoxicolato devem ser investigadas por serem inicialmente

reversíveis. Insuficiência renal, com avaliação periódica da função renal; hipopotassemia

levando a distúrbios cardíacos como arritmias e parada cardíaca, devendo ser feita reposição

hemodinâmica quando necessário (BRASIL, 2009).

E com o intuito de diminuir os efeitos tóxicos, principalmente renais, da desoxicolato,

começaram a substituí-la por lipídios, acarretando nas formas lipídicas de Anfotericina B:

25

anfotericina B lipossomal (AmBisome®), anfotericina B dispersão coloidal [ABCD

(Amphocil® ou Amphotec®)] e anfotericina B complexo lipídico [ABLC(Albelcet®)]

(SUNDAR, 2001). Podem ser usadas com doses mais altas e por um período mais curto (5 a

10 dias), com eficácia comprovada e menos efeitos tóxicos (COSTA et al. 2000). Sendo

recomendada para pacientes em IRA. E sugerida para pacientes com idade acima de 50 anos,

pacientes cardíacos e hepatopatas (BRASIL, 2009).

A Anfotericina B lipossomal (AmBisome) é a mais testada e a única formulação

lipídica aprovada para uso pela Food and Drug Administracion (FDA) (MURRAY, 2004).

Lipossomas são microesferas feitas com fosfatidilcolina, colesterol e

disterolfosfatidilglicerol. Esta formulação com lipossomas garante absorção direta da

anfotericina pelos macrófagos, diminuindo a passagem direta pelos rins, e agindo focalmente

nos macrófagos infectados.

A dose preconizada, no Brasil/MS, da Anfotericina B lipossomal é de 3 mg/kg/dia em

7 dias ou 4 mg/kg/dia em 5 dias, via IV, 1 dose diária, com tempo de infusão de 30 a 60

minutos.

A Pentamidina não está mais sendo usada por apresentar uma série de efeitos

adversos, por poder causar toxicidade cardíaca, além do custo-benefício reduzido e declive na

curva de ação durante o tratamento (SUNDAR, 2001).

A Paromomicina (Aminosidina) é um aminoglicosídeo com ação ativa contra a

Leishmania, bastante utilizada na Índia, onde os agentes antimoniais não são tão efetivos e

pelo país apresentar altas taxas de mortalidade (RATH et al. 2003).

O Interferon apresenta efeito sinérgico com os antimoniais acelerando o tempo de

desaparecimento da Leishmania do hospedeiro. Porém como monoterapia apresentou muitos

efeitos adversos, não sendo empregado dessa forma (BADARÓ et al. 1990).

O Sitamaquine, uma β-aminoquinolina oral, apresenta estudos em fases finais

conduzidos no Brasil, Quênia e Índia. Nas fases iniciais deste estudo mostrou taxa de cura

muito variável em torno de 20 a 80%, além de muitos casos de sérios problemas renais

secundários à droga (DIETZE et al. 2001; JHA et al. 2005; WASUMA et al. 2005).

Miltefosine, originalmente usada para tratamento de câncer, é a única droga oral, no

momento, realmente efetiva (BERMAN, 2005). No entanto, pode apresentar toxicidade

gastrointestinal, hepática e renal, mas que não comprometem normalmente o uso. Em caso de

toxicidade grave deve ser imediatamente suspensa. Disponível para tratamento na Índia e na

Alemanha (MURRAY, 2005; PRASSAD et al. 2004). No Brasil é utilizada, por enquanto,

apenas para pesquisa (OPA/OMS, 2006). É uma droga teratogênica, sendo contraindicada em

26

grávidas ou com suspeita de gravidez (SUNDAR et al. 2002; PRASAD et al. 2004;

MURRAY et al. 2005).

II METABOLISMO LIPÍDICO

Os lipídios são substâncias aquosas, hidrofóbicas, que no organismo humano

necessitam de transportadores, as lipoproteínas (LP), para se deslocarem na corrente linfática

e sanguínea. São importantes constituintes da membrana plasmática, dos hormônios sexuais,

além de fontes energéticas de alta complexidade. Os principais lipídios são os fosfolipídios, o

colesterol, os triglicerídeos (TG) e os ácidos graxos (SOCIEDADE BRASILEIRA DE

CARDIOLOGIA, 2007; NAKANDAKARE et al. 2009).

Os fosfolipídios juntamente com colesterol são os principais constituintes da

membrana plasmática - rafts. A partir da organização destes e de suas funções como a de

selecionar o que entra e o que sai da célula, formam, por isso, as principais vias de entrada de

microrganismos no intracelular (RIETVELT et al. 1998; BROWN & LONDON, 1998;

BROWN, 1998). O colesterol é, ainda, percursor dos hormônios esteroidais, dos ácidos

biliares e da vitamina D (SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 2007).

E os TG são macromoléculas constituídas de três ácidos graxos com uma molécula de

glicerol. São importantes fontes de ATP para o organismo, principalmente durante a

neoglicogênese. Armazenados, sobretudo, no tecido adiposo e no tecido muscular

(SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 2007).

Já as LP, são compostas por lipídios e proteínas específicas, as Apolipoproteínas

(Apo). As LP são moléculas de alto peso molecular, responsáveis pelo transporte dos lipídios

no organismo. Subdividem-se em cinco classes, a depender do tamanho, composição e

densidade: Quilomícrons (Qm), lipoproteínas de muito baixa densidade (VLDL), lipoproteína

de baixa densidade (LDL), lipoproteínas de densidade intemediária (IDL) e as lipoproteínas

de alta densidade (HDLc) (FORTI & DIAMENT, 2006).

Os Qm apresentam na sua composição principalmente TG e são responsáveis pelo

transporte de lipídios do intestino, após a ingestão alimentar e, também, na reabsorção

intestinal destes na bile (circulação êntero-hepática) (KLAFKE, 2002). Já o transporte dos

lipídios provenientes do fígado ocorre através das LP: VLDL, IDL e LDLc. O VLDL é

produzido no fígado e atua como importante transportador de TG e como percursor das

27

demais LP de menor densidade (IDL e algumas porções de HDLc). O LDLc contém a maior

parte do colesterol plasmático em um indivíduo normolipêmico (60 a 70%), e apenas uma

pequena parte de TG residuais. Há também os LDLs que não são produtos de degradação do

VLDL, mas que são produzidos diretamente no fígado. O IDL vem da quebra enzimática do

VLDL e são absorvidos de forma mais rápida que o LDLc, o qual permanece mais tempo no

plasma em comparação às outras LP (SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA,

2007; NAKANDAKARE et al. 2009).

E, por fim, o HDLc, formado no fígado, intestino e na circulação sanguínea. Apresenta

as Apo-I e Apo-II como seus principais constituintes. Importante no organismo por recolher o

excesso de colesterol dos vasos dos tecidos periféricos e por levá-los ao fígado para serem

metabolizados (ora para serem reaproveitados ora para serem excretados na bile), auxiliados

pela enzima Lechitina: colesterol acyl-transferase (LCAT), em um processo denominado

Transporte Reverso do colesterol (SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 2007).

1. Transporte de lipídios (ciclo exógeno e endógeno)

Ciclo exógeno

Após uma dieta rica em gordura, há liberação pelo pâncreas exócrino da lipase que

quebra essa gordura da dieta em ácidos graxos e colesterol. São, então, absorvidos pela

membrana intestinal, onde formam os Qm, e iniciam o transporte destes lipídios via linfática

(passando para a corrente sanguínea via ducto torácico) e sanguínea. Nos capilares do tecido

muscular e adiposo, pela ação da lipase lipoproteica (LLP), os Qm são hidrolisados, liberando

os ácidos graxos para esses tecidos, e permanecendo no sangue apenas os remanescentes de

Qm, que são prontamente absorvidos pelo fígado (ALVES et al. 2004; NAKANDAKARE et

al. 2009).

Ciclo endógeno

No fígado, é produzido o VLDL e pequena parte de LDLc, iniciando o ciclo

endógeno. Semelhante aos Qm, nos capilares o VLDL sofre ação da LLP, formando IDLs e,

da mesma forma como ocorre no ciclo enxógeno, são liberados os ácidos graxos para os

tecidos. Os IDLs ainda podem continuar sofrendo ação da LLP e serem rapidamente

absorvidos pelo fígado ou sofrerem ação de outra enzima, a lipase hepática, dando origem ao

28

LDLc. Este, por sua vez, permanece muito mais tempo no plasma, acumulando-se nos tecidos

periféricos e nos vasos (ateromas) (SANTOS et al. 2012).

2. Membrana plasmática e perfil lipídico

A membrana plasmática (MP) é uma estrutura bastante complexa ainda em estudo,

composta por uma camada bilipídica (modelo do sanduíche) com proteínas incrustadas nessa

camada. Essa camada contém diversos tipos de lipídios na sua composição, como os

fosfolipídios, os esfingolipídios e o colesterol (RIETVELT et al. 1998; BROWN &

LONDON, 1998; BROWN, 1998).

As células podem produzir colesterol através do Retículo Endoplasmático (RE) ou

receberem-no do extracelular, via LPs. Apesar de sintetizados no RE, a maior concentração de

colesterol no intracelular está na membrana plasmática (cerca de 90%) (LANGE, 1983).

Ela apresenta o colesterol na sua composição de forma frequentemente não-

randomizada, sendo um importante estabilizador da membrana plasmática. Por ter na sua

composição os fosfolipídios (com propriedades de deslocamento lateral e rotacionais

variáveis), a membrana plasmática pode se apresentar em dois estados físicos naturais,

dependentes da temperatura: líquido-cristalino ou ld (estado de desordem) ou sólido-gel ou So

(inflexibilidade e ordem). O colesterol, então, é fundamental para que a MP apresente um

estado mais ordenado, mas com fluidez, um estágio intermediário, líquido-ordenado (lo).

Alterações nos níveis de colesterol intracelular alteram a forma estrutural da MP, além de suas

funções de permeabilidade celular (BROWN & LONDON, 1998; LONDON 2002).

A MP possui uma variedade de pequenas regiões com propriedades biofísicas

distintas, os microdomínios, determinados pelos lipídios constituintes. Acredita-se que esses

microdomínios são importantes para manutenção da estrutura e função das membranas.

(LISCUM et al. 1995; SIMONS, 2000). Os microdomínios onde o colesterol é encontrado são

denominados caveolae, que são, na verdade, invaginações da membrana plasmática. São

formados por protéinas chamadas caveolins que estão vinculadas ao transporte do colesterol

do RE para a MP (GOLUSZCO & NOWICKI, 2005).

III DOENÇAS INFECTO-CONTAGIOSAS E PERFIL LIPÍDICO

29

Muitas doenças infecciosas demonstram alterações séricas do perfil lipídico. Doenças

como a esquistossomose apresentam concentrações de colesterol total e HDLc reduzidas. Na

Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (SIDA ou AIDS), os níveis de triglicérides estão

elevados, enquanto que, os de HDLc estão reduzidos (FERNADEZ-MIRANDA et al. 1998;

FESSEL et al. 2002; RAMOS et. al 2004). Pacientes em áreas endêmicas e expostos à

malária têm a hipocolesterolemia como sinal desta infecção. Outras infecções que culminam

com hipocolesterolemia são: Tuberculose pulmonar, LV, Brucelose e infecções crônicas pelos

vírus HCV e HBV (MOUTZOURI et al. 2011).

Vários estudos recentes vêm demonstrando a importância do colesterol dentro das

células para a internalização de alguns patógenos. Ou como forma de ligação entre

receptores, ou para fagocitose do parasita, ou ainda como necessidade para a sobrevivência

destes no intracelular (MOHANTY et al. 1992; DAVIS et al. 1993; DAS et al. 1996;

COOPENS et al. 2000; DAS et al. 2002; BANSAL et al. 2005).

Alguns parasitas como Entamoeba, Giardia e Trichomonas são incapazes de sintetizar

seu próprio colesterol e lipídios. Alguns estudos sugerem que eles retiram o colesterol por

meio de LP do intestino e dos tecidos (DAS et al. 2002). Coopens et al. (2000) afirmam que

interferências na endocitose de LDLc pela célula hospedeira ou depleção do colesterol,

reduziam a sobrevivência do Toxoplasma dentro da célula.

O colesterol é requisitado para fagocitose da Mycobacteria spp., Escherichia coli,

Brucella suis e nos casos de Chlamydia trachomatis e de Listeria monocytogenes. Já parasitas

como Toxoplasma gondii, Plasmodium falciparum dependem do colesterol da célula

hospedeira para sua sobrevivência e crescimento. E também de outra forma, o Trypanosoma

Cruzi, através do seu cinetoplasto sintetiza seus próprios esteroides, como o ergosterol

(BANSAL et al. 2005).

Hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia são relatadas em casos de malária não

complicada (MOHANTY et al. 1992; DAVIS et al. 1993; DAS et al. 1996).

Alterações do perfil lipídico já foram observadas em infecções por E.histolytica e

E.dispar, Giardia lamblia, Plasmodium falciparum, Toxoplasma gondii, Leishmania spp.,

Schistosoma mansoni (BANSAL et al. 2005). No entanto, a relação exata entre a

fisiopatologia da infecção com o metabolismo lipídico ainda não é clara e significativamente

suficiente. Acredita-se no envolvimento de sensores e/ou receptores de superfície de

colesterol, nos caveolaes, como porta de entrada para a invasão parasitária na célula

hospedeira (SIMONS, 2000).

30

IV PERFIL LIPÍDICO E LEISHMANIOSE VISCERAL

Distúrbios no perfil lipídico em pacientes acometidos com LV vêm sendo mostrados

em relatos de casos. Bertoli et.al, na década de 80, já relataram alterações

(hipertrigliceridemia) em pacientes com LV. E assim vêm surgindo novos casos e novos

estudos avaliando a relação entre essas alterações do perfil lipídico e a LV, tanto na

descoberta da doença (MEBAZAA et al. 1984; BEKAERT et al. 1989; MALMENDIER et al.

1991; BEKAERT et al. 1992) como, mais recentemente, após o tratamento da doença

(LIBEROUPOULOS et al. 2002; LAL et al. 2007; SOARES et al. 2010).

A LV é caracterizada por redução dos níveis de colesterol total, LDLc e HDLc, apo A

e B; e por hipertrigliceridemia (BERTOLI et al. 1982; MEBAZAA et al. 1984; BEKAERT et

al. 1989; MALMENDIER et al. 1991; BEKAERT et al. 1992).

A fisiopatologia da hipocolesterolemia na LV é semelhante ao do P.falciparum e do

T.gondii, visto que o crescimento e a sobrevivência destes dependem da depleção do

colesterol da célula hospedeira (SONDA & HEHL, 2006; LAUER et al. 2000; COPPENS et

al. 2000).

Pucadyl et al. (2004) demonstraram que a depleção de colesterol da membrana

plasmática com metil-β-ciclodextrina (MβCD) reduzia significativamente a infecção de

macrófagos in vitro pela Leishmania donovani.

Uma hipótese para os baixos níveis de HDLc seria pela interferência de

imunoglobulinas (monogamoglobulinas) no seu metabolismo, formando imunocomplexos

entre eles, tanto por estas imunoglobulinas interferirem nos receptores de IDL e LDLc nas

células, e, também por prejudicarem a atividade da Lipase Lipoproteína (LPP). E também,

pode-se raciocinar que, para ocorrer a ligação de HDLc com os parasitas, há um sequestro de

HDLc do tecido, isto é, da MP, do baço, medula óssea e fígado (MALMENDIER et al. 1991).

Do mesmo modo, observa-se uma redução da atividade da LCAT, o que diminuiria ainda

mais os níveis de HDLc (KALLEL et al. 1993). E também, devido a produção de IL-6 e

outras citocinas, inibindo a síntese de Apo AI, o que pode também explicar a redução tanto da

Apo AI como dos níveis de HDLc (DAS et al. 2002). Outra hipótese para a redução dos

níveis de HDLc é a produção hepática de soro amiloide A (SAA). Seus níveis são aumentados

durante a inflamação. A SAA deslocaria Apo AI e AII da superfície do HDLc para produzir

31

um tipo de HDLc rico em SAA, o qual é eliminado de maneira mais rápida do que o HDLc

“normal” (AGOURIDIS et al. 2012).

E a hipertrigliceridemia seria explicada por uma redução da atividade da LPP e da

lipase hepática, resultando em retardo na depuração do VLDL e acarretando em redução da

conversão de VLDL em LDLc (PATTON et al. 1986; FEINGOLD et al. 1999).

Pacheco et al. (2012) demonstraram que na avaliação de 30 pacientes com LV

apresentavam elevação dos níveis plasmáticos de TG e diminuição significativa de colesterol

total, LDLc e HDLc quando comparados com indivíduos pareados para sexo e idade. Os

autores chamam a atenção que a hipocolesterolemia e a hipertrigliceridemia podem ser

marcadores bioquímicos no diagnóstico de LV.

32

V JUSTIFICATIVA

Há estudos relacionando algumas doenças infecto-contagiosas com alterações no perfil

lipídico, entretanto, a fisiopatologia ainda não está bem esclarecida, bem como, os trabalhos

apresentam limitações. Em relação a LV, existem poucos trabalhos referentes a esta

associação. No Brasil há apenas dois estudos que descrevem as alterações no perfil lipídico

em portadores de LV (SOARES et al. 2010; PACHECO et al. 2012). Tendo em vista, que o

estado de Sergipe é considerado uma área endêmica para LV e o Hospital Universitário da

Universidade Federal de Sergipe é o centro de referência para o tratamento desta patologia,

realizamos o estudo para caracterizar o perfil lipídico, bem como as suas alterações diante do

tratamento medicamentoso instituído na LV.

33

REFERÊNCIAS

ADHYA, S.; CHATTERJEE, M.; HASSAN, M.Q.; MUKHERJEE, S.; SEN, S. Detection of

Leishmania in the blood of early kala-azar patients with the aid of the polymerase chain

reaction. Trans. R. Soc. Trop. Med. Hyg., v.89, p.622–4, 1995.

AGOURIDIS, A.P.; LIBEROPOULOS, E.N.; KOSTAPANOS, M.S.; ELISAF, M.S. New-

onset extremely low levels of high density lipoprotein cholesterol. Journal of Clinical

Lipidology, Vol 6, No 6, December 2012

AHID, S.M.M. Apostila Didática em Protozoologia Veterinária. 4ª ed. Mossoró: UFERSA,

p.43, 2009.

ALENCAR, J.E.; DIETZE, R. Leishmaniose visceral (Calazar). In: Veronesi R. Doenças

infecciosas e parasitárias. 8ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; p.706-17, 1991.

ALVAR, J.; CANAVATE, C.; MOLINA, R.; MORENO, J.; NIETO, J. Canine

Leishmaniasis. Adv. Parasitol., v.57, p.1–88, 2004.

ALVES, R.J. et al. Ausência de efeito do captopril no metabolismo de uma emulsão lipídica

artificial semelhante aos quilomícrons em pacientes hipertensos e hipercolesterolêmicos. Arq.

Bras. Cardiol., v.83, n.6, p.508-511, 2004.

ANDRADE, T.M.; CARVALHO, E.M.; ROCHA, H. Bacterial infections in patients with

visceral leishmaniasis. J. Infect. Dis., v.163, p.1354-1359, 1990.

ANTINORI, S. et al. Clinical use of polymerase chain reaction performed on peripheral blood

and bone marrow samples for the diagnosis and monitoring of visceral leishmaniasis in HIV-

infected and HIV-uninfected patients: a single-center, 8-year experience in Italy and review of

the literature. Clin. Infect. Dis., v.44, p.1602–10, 2007.

ANTOINE, J-C. et al. The biogenesis and properties of the parasitophorous vacuoles that

harbour Leishmania in murine macrophages. Trends Microbiol., v.7, p.392–401, 1998.

BABIKER, Z.O.; DAVIDSON, R.; MAZINDA, C.; KIPNGETICH, S.; RITMEIJER, K.

Utility of lymph node aspiration in the diagnosis of visceral leishmaniasis in Sudan. Am. J.

Trop. Med. Hyg., v.76, p.689–693, 2007.

BACELLAR, O.; CARVALHO, E.M. Imunopatogênese da Leishmaniose Visceral. Gaz Med

Bahia, v.75, n.1, p.24-34, 2005.

BADARÓ, R. et al. Treatment of visceral leishmaniasis with pentavalente antimony and

interferon gamma. N. Engl. J. Med., v.322, n.1, p.16-21, 1990.

BADARÓ, R.; DUARTE M.I.S. Leishmaniose Visceral In: Veronesi, R.; Focaccia, R.

(editores). Tratado de Infectologia. São Paulo: Atheneu; 2002. p.1254- 1279.

BALASEGARAM, M. et al. Lipossomal amphotericin B as a treatment for human

leishmaniasis. Expert Opin. Emerging Drugs, v.17, n.4, p.493-510, 2012.

34

BANSAL, D.; BHATTI, H.S.; SEGHAL, R. Role of cholesterol in parasitic infections. Lip.

Health Dis., v.4, p.1476-90, 2005.

BASANO, S.A.; CAMARGO, L.M.A. Leishmaniose tegumentar americana: histórico,

epidemiologia e perspectivas de controle. Rev. Bras. Epidemiol, São Paulo, v. 7, n. 3, p. 328-

337, Sep. 2004.

BEKAERT, E.D. et al. Plasma lipoproteins in infantile visceral Leishmaniasis: deficiency of

apolipoptroteins A-I and A-II. Clinica Chimica Acta, Elsevier, v.184, p.181-192, 1989.

BEKAERT, E.D. et al. Alterations in lipoprotein density classes in infantile visceral

leishmaniasis: presence of apolipoprotein SAA. Eur. J. Clin. Invest., v.22, p.190–199, 1992.

BERMAN, J. Miltefosine to treat leishmaniasis. Expert Opin. Pharmacother, v.6, p.1381–

1388, 2005.

BERTOLI, A.; GRECO, A.V.; CAPUTO, S.; CARADONNA, P.; GRIECO, A.; LAGHI, V.

Visceral leishmaniasis presenting with hypertrigliceridaemia. Lancet, v.2, n.8296, p.504-5,

1982.

BEVILACQUA, P.D.; PAIXÃO, H.H.; MODENA, C.M.; CASTRO, M.C.P.S. Urbanização

da leishmaniose visceral em Belo Horizonte. Arq. Bras. Méd. Vet. Zootec., v.53, n.1, 2001.

BHATTACHARYA, S.K.; SUR, D.; KARBWANG, J. Childhood visceral leishmaniasis. Ind

J. Med. Res., v.123, p.353-6, 2006.

BOELAERT, M. et al. Visceral leishmaniasis control: a public health perspective. Trans. R.

Soc. Trop. Med. Hyg, v.94, p.465–471, 2000.

BOLETIM EPIDEMIOLÓGICO. Ministério da Saúde. Fundação Nacional de Saúde.

Leishmaniose Visceral no Brasil: situação atual, principais aspectos epidemiológicos, clínicos

e medidas de controle. Centro Nacional de Epidemiologia, v.6, p.1-11, 2001.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de

Vigilância Epidemiológica. Manual de vigilância e controle da leishmaniose visceral.

Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância

Epidemiológica. Brasília: Editora do Ministério da Saúde; 2006.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Leishmaniose visceral

grave: normas e condutas. Brasília: Editora do Ministério da Saúde; 2006.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de

Vigilância Epidemiológica. Guia de vigilância epidemiológica. 7ª ed. Brasília: MS, 2009.

BROWN, D.A.; LONDON, E. Structure and origin of ordered lipid domains in biological

membranes. J. Membr. Biol., v.164, p.103–114, 1998.

BROWN, R.E. Sphingolipid organization in biomembranes: what physical studies of model

membranes reveal. J. Cell Sci., v.111, p.1–9, 1998.

35

CAMARGO, L.M.; BARCINSKI, M.A. Leishmanioses, feridas bravas e kalazar. Ciência

Cultura, São Paulo, v. 55, n. 1, p. 34-37, 2003.

CAMPBELL-LENDRUM, D. et al. Domestic and peri-domestic transmission of American

cutaneous leishmaniasis: changing epidemiological patterns presents new control

opportunities. Mem. Inst. Oswaldo Cruz, v.96, p.169-2, 2001.

CIMERMAN, S.; CIMERMAN, B. Medicina Tropical. São Paulo:Editora Atheneu, 2003.

CHAGAS, E. Primeira verificação em individuo vivo, da leishmaniose visceral no Brasil.

Brasil-Médico, v. 50, p. 221-222, 1936.

CHANG, K-P. Cellular and molecular mechanisms of intracellular symbiosis in

leishmaniasis. Int. Rev. Cytol, v.14, p.267–305, 1993.

CHAPPUIS, F.; RIJAL, S.; SOTO, A.; MENTEN, J.; BOELAERT, M. A meta-analysis of

the diagnostic performance of the direct agglutination test and rK39 dipstick for visceral

leishmaniasis. BMJ, v.333, p.723, 2006.

CHAPPUIS, F. et al. Visceral leishmaniasis: what are the needs for diagnosis, treatment and

control? Nature Reviews. Microbiology, 2007.

COLLIN, S.M.; COLEMAN, P.G.; RITMEIJER, K.; DAVIDSON, R.N. Unseen kala-azar

deaths in south Sudan (1999 – 2002). Trop Med Int Health, v.11, n.4, p.509–12, 2006.

COSTA, C.H. et al. Competence of the human host as a reservoir for Leishmania chagasi. J.

Infect. Dis., v. 182, n. 3, p. 997-1000, 2000.

COSTA, C.H.; PEREIRA, H.F.; ARAÚJO, M.V. Epidemia de leishmaniose visceral no

Estado do Piauí, Brasil, 1980-1986. Rev. Saúde Public., v.24, p.361-72, 1990.

COSTA, T.L.; SILVA, M.G.; RODRIGUES, I.M.X.; BARBARESCO, A.A.; AVELINO,

M.M.; CASTRO, A.M. Diagnóstico clínico e laboratorial da toxoplasmose. News Lab., 85ª

ed. p.88-104, 2007.

COPPENS, I.; SINAI, A.P.; JOINER, K.A. Toxoplasma gondii exploits host low-density

lipoprotein recepror-mediated endocystosis for cholesterol acquisition. J. Cell Biol., v.149,

p.167-80, 2000.

COURTENAY, O.; SANTANA, E.W.; JOHNSONI, P.J.; VASCONCELOS, I.A.B.;

VASCONCELOS, A.W. Visceral leishmaniasis in the hoary zorro Dusicyon vetulus: a case

of mistaken identity. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and

Hygiene, v. 90, p. 498-502, 1996

CROFT, S.L.; COOMBS, G.H. Leishmaniasis-current chemotherapy and recent advances in

the search for novel drugs. Trends Parasitol., v. 19, n. 11, p. 502-8, 2003.

DAS, B.S.; THURNHAM, D.I.; DAS, D.B. Plasma a-tocopherol, retinol and caotenoids in

children with falciparum malária. Am. J. Clin. Nutr., v.64, p.94-100, 1996.

36

DAS, S.; STEVENS, T.; CASTILLO, C.; VILLASENOR, A.; ARREDONDO, H.; REDDY,

K. Lipid metabolismo in mucous-dwelling amitichondriate protozoa. Int. J. Parasitol., v.32,

p.655-57, 2002.

DAVIS, T.E.M. et al. Platelet-activing factor and lipid metabolism in acute malaria. J.

Infect., v.26, p.279-85, 1993.

DESJEUX, P. The increase in risk factors for leishmaniasis worldwide. Trans. R. Soc. Trop.

Med. Hyg., v.95, p.239–243, 2001.

DIETZE, R. et al. Phase 2 trial of WR6026, an orally administered 8-aminoquinoline, in the

treatment of visceral leishmaniasis caused by Leishmania chagasi. Am. J. Trop. Med. Hyg.,

v.65, p.685–689, 2001.

EL TAI, N.O. et al. Leishmania donovani: intraspecific polymorphisms of Sudanese isolates

revealed by PCR-based analyses and DNA sequencing. Exp. Parasitol., v.97, p.35–44, 2001.

FEINGOLD, K.R.; MEMON, R.A.; MOSER, A.H.; SHIGENAGA, J.K.; GRUNFELD, C.

Endotoxin and interleukin-1 decrease hepatic lipase mRNA levels. Atherosclerosis, v.142,

p.379–387, 1999.

FERNANDEZ-MIRANDA, C. et al. Lipoprotein alterations in patients with HIV infection:

relation with cellular and humoral immune markers. Clin. Chim. Acta, v.274, p.63–70, 1998.

FERREIRA, M.U.; FORONDA, A.S.; SCHUMAKER, T.T.S. O gênero Leishmania e as

leishmanioses. In: Fundamentos da Parasitologia Humana. 1ª ed, Manole. Barueri, São

Paulo, c.5, p. 37-46, 2003.

FESSEL, W.J.; FOLLANSBEE, S.E.; REGO, J. High-density lipoprotein cholesterol is low in

HIV-infected patients with lipodystrophic fat expansions: implications for pathogenesis of fat

redistribution. AIDS, v.16, p.1785–1789, 2002.

FORTI, N.; DIAMENT, J. Lipoproteínas de alta densidade: aspectos metabólicos, clínicos,

epidemiológicos e de intervenção terapêutica. Arq. Bras. Cardiol., v.87, p.672-679, 2006.

GARI-TOUSSAINT, M.; LELIEVRE, A.; MARTY, P.; LE FICHOUX, Y. Contribution of

serological tests to the diagnosis of visceral leishmaniasis in patients infected with the human

immunodeficiency virus. Trans. R. Soc. Trop. Med. Hyg., v.88, p.301–2, 1994.

GENARO, O. Leishamniose visceral americana. In: NEVES, D.P.; MELO, A.L.; LINARDI,

P.M. Parasitologia Humana. Atheneu, São Paulo, c. 10, p. 56-72, 2000.

GIMPL, G.; BURGER, K.; FAHRENHOLZ, F. Cholesterol as modulator of receptor

function. Biochemistry, v.36, p.10959–10974, 1997.

GÓES, M.A.O.; MELO, C.M.; JERALDO, V.D.E.L.S. Série temporal da leishmaniose

visceral em Aracaju, estado de Sergipe, Brasil (1999 a 2008). Revista Brasileira de

Epidemiologia, v.13, n.2, p.298-307, 2012.

37

GOLUSZKO, P.; NOWICKI, B. Membrane Cholesterol: a Crucial Molecule Affecting

Interactions of Microbial Pathogens with Mammalian Cells. Infection and immunity, p.

7791–7796, Dec. 2005,

GONTIJO, C.M.F.; MELO, M.N. Leishmaniose visceral no Brasil: quadro atual, desafios e

perspectivas. Revista Brasileira de Epidemiologia, São Paulo, v. 7, n. 3, p.338-349, 2004.

GOTO, H.; PRIANTI, M.G. Immunoactivation and immunopathogeny during active visceral

leishmaniasis. Rev. Inst. Med. trop. S. Paulo, v.51, n.5, p.241-246, 2009.

HERWALDT, B.L. Leishmaniasis. Lancet, v.354, p.1191–9, 1999.

HO, E.A.; SOONG, T.H.; LI, Y. Comparative merits of sternum, spleen and liver punctures in

the study of human leishmaniasis. Trans. R. Soc. Trop. Med. Hyg, v.41, p.629–636, 1948.

HOMMEL, M. Visceral Leishmaniasis: Biology of the Parasite. Science and Clinical

Practice. Journal of Infection, v.39, p.101-111, 1999.

HOUGHTON, R.L. et al. A cloned antigen (recombinant K39) of Leishmania chagasi

diagnostic for visceral leishmaniasis in human immunodeficiency virus type 1 patients and a

prognostic indicator for monitoring patients undergoing drug therapy. J. Infect. Dis., v.177,

p.1339–44, 1998.

IQBAL, J. et al. Imported visceral leishmaniasis: diagnostic dilemmas and comparative

analysis of three assays. J. Clin. Microbiol., v.40, p.475–479, 2002.

JHA, T.K. et al. A phase II dose-ranging study of sitamaquine for the treatment of visceral

leishmaniasis in India. Am. J. Trop. Med. Hyg., v.73, p.1005–1011, 2005.

KAGER, P.A.; REES, P.H. Splenic aspiration. Review of the literature. Trop. Geogr. Med,

v.35, p.111–124, 1983.

KALLEL, R.; BEKAERT, E.D.; DUBOIS, D.Y.; ALCINDOR, L.G.; AYRAULT- JARRIER,

M.; MEBAZZA, A. Acute phase proteins and plasma lipoproteins during antimony treatment

in infantile visceral leishmaniasis. Clin. Physiol. Biochem., v.10, p.8–12, 1993.

KLAFKE, A. Avaliação do perfil lipídico em pacientes com insuficiência renal crônica

tratados com hemodiálise, diálise peritoneal ambulatorial contínua ou mantidos em tratamento

conservador. 2002. 113f. Dissertação (Mestrado em Ciências Médicas). Faculdade de

Medicina. Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Porto Alegre, 2002.

KIMA, P.E. The amastigote forms of Leishmania are experts at exploiting host cell processes

to establish infection and persist. International Journal for Parasitology, v.37, p.1087–

1096, 2007.

LAL, C.S.; KUMAR, A.; KUMAR, S.; PANDEY, K.; KUMAR, N.; SINHA, P.K.; BIMAL,

S.; DAS, P. Hypocholesterolemia and increased triglyceride in pediatric visceral

leishmaniasis. Clinica Chimica Acta, v.383, p.151-153, 2007.

38

LACHAUD, L. et al.Optimized PCR using patient blood sample for diagnosis and follow-up

of visceral Leishmaniasis, with special reference to AIDS patients. J. Clin. Microbiol., v.38,

p.236-40, 2000.

LAINSON, R. et al. A Leishmania e as Leishmanioses. In: Lainson R, organizador.

Instituto Evandro Chagas: 50 anos de contribuição às ciências biológicas e à medicina

tropical. Serviços de saúde pública. Belém: Instituto Evandro Chagas. v. 1, p. 83-124, 1986.

LANGE, Y.; RAMOS, B.V. Analysis of the distribution of cholesterol in the intact cell. J

Biol. Chem., v.258, p.15130–4, 1983.

LAUER, S. et al. Vacuolar uptake of host componentes, and a role for cholesterol and

sphingomlyelin in malarial infection. EMBO J., v. 19, p. 3556-3564, 2000.

LAZARI, P. Manual de Vigilância e Controle das Leishmanioses. Secretaria Estadual de

Saúde de Mato Grosso Superintendência de Vigilância em Saúde Coordenadoria de

Vigilância em Saúde Ambiental Gerência de Vigilância de Vetores e Antropozoonoses.

Cuiabá, p. 25, 2007.

LEITE, R.S.; FERREIRA, S.D.E.A.; ITUASSU, L.T.; DE MELO, M.N.; DE ANDRADE,

A.S. PCR diagnosis of visceral leishmaniasis in asymptomatic dogs using conjunctival swab

samples. Vet. Parasitol., v.170, p.201–6, 2010.

LEMKE, A.; KIDERLEN, A.F.; KAYSER, O. Amphotericin B. Appl. Microbiol..

Biotechnol., v. 68, n. 2, p. 151-62, 2005.

LIBEROPOULOS, E.; ALEXANDRIDIS, G.; BAIRAKTARI, E.; ELISAF, M. Severe

hypocholesterolemia with reduced serum lipoprotein(a) in a patient with visceral

leishmaniasis. Ann. Clin. Lab. Sci., v.32, n.3, p.305-8, 2002.

LISCUM, L.; UNDERWOOD, K,W. Intracellular cholesterol transport and

compartmentation. J. Biol. Chem., v.270, p.15443–6, 1995.

MACHADO, M.R.M. Leishmaniose visceral: uma endemia em expansão no Brasil e

emergente no Estado do Tocantins. (Dissertação de Mestrado), Universidade Federal de

Goiás, Goiânia, GO, 2004.

MAIA-ELKHOURY, A.N.S.; ALVES, W.A.; SOUSA-GOMES, M.L.; SENA, J.M.; LUNA,

E.A. Visceral leishmaniasis in Brazil: trends and challenges. Cad. Saúde Pública, v.24, n.12,

p.2941-47, 2008.

MALEFYT, R.D.E.W.; ABRAMS J.; BENNETT, B.; FIGDOR, C.G.; DE VRIES, J.E.

Interleukin 10(IL-10) inhibits cytokine synthesis by human monocytes: an autoregulatory role

of IL-10 produced by monocytes. Journal of Experimental Medicine, v.74, p.1209-1220,

1991.

MALMENDIER, C.L.; LONTIE, J.F.; DUBOIS, D.Y. Mechanisms of hypocholesterolemia.

Adv. Exp. Med. Biol., v.285, p.173–182, 1991.

39

MARZOCHI, M.C.A. et al. Leishmaniose Visceral (Calazar). Jornal Brasileiro de

Medicina, v. 41, n. 5, p. 61-84, 1981.

MARZOCHI, M.C.A.; MARZOCHI, K.B.F.; SCHUBACH, A.O. Leishmaniose visceral

americana. IN: CIMERMAN, B.; CIMERMAN, S. Parasitologia Humana e Seus

Fundamentos Gerais. 2ª ed. São Paulo: Editora Atheneu, p.65-78, 2008.

MAURYA, R.S.; MEHROTRA, S.; PRAJAPATI, V.K.; NYLÉN, S.; SACKS, D.L.;

SUNDAR, S. Evaluation of Blood agar micro-titer plates for culturing Leishmania parasites

to titrate the parasite burden in spleen and peripheral blood of VL patients. J. Clin.

Microbiol., v.48, p.1932–4, 2010.

MCCALLUM, R.I. Antimony in Medical History; The Pentland Press: Edinburgh, UK,

1999.

MEBAZAA, A.; KALLEL, R.; BOUSSEN, H.; BEN RACHID, M.S. Perturbations des

lipides, lipoproteines seriques au tours du Kala-azar. Tun. Med., v.2, p.149-151, 1984.

MELO, M. N. Leishmaniose Visceral no Brasil: desafio e perspectivas. In: XIII Congresso

Brasileiro de Parasitologia & I Simpósio Latino-Americano de Ricketisioses, Ouro Preto,

p. 41-45, 2004.

MILES, M.A.; VEXENAT, J.A.; CAMPO, J.H.F.; CASTRO, J.A.F. Canine Leishmaniasis in

Latin America: control strategies for visceral Leishmaniasis. In: Canine Leishmaniasis: an

update. Proceedings of International Canine Leishmaniasis Forum Barcelona, Spain. (Ed. R.

Killick-Kendrick), Wiesbaden: Hoeschst Roussel Veterinary: p.46-53, 1999.

MICHALICK, M.S.M.; GENARO, O. Leishmaniose visceral americana. In: NEVES, D. P.;

MELO, A. L.; LINARDI, P. M.; VITOR, R. W. A. Parasitologia Médica. Atheneu, São

Paulo, c. 10, v. 1, p. 67-83, 2005.

MINISTÉRIO DA SAÚDE. Secretaria de Vigilância em Saúde. Sistema nacional de

vigilância em saúde : relatório de situação : Sergipe – 5ª ed. – Brasília : Ministério da Saúde,

2011.

MIRANDA, G.M.D. Leishmaniose visceral em Pernambuco: a influência da urbanização e da

desigualdade social. [dissertação de mestrado]. Recife: Centro de Pesquisas Aggeu

Magalhães, Fundação Oswaldo Cruz; 2008.

MOHANTY, S. et al. Altered plasma lipid pattern in falciparum malaria. Ann. Trop. Med.

Parasitol., v.86, p.601-06, 1992.

MORENO, E.; MELO, M.N.; ANTUNES, C.M.F.; LAMBERTUCCI, J.R.; SERUFO, J.C.;

ANDRADE-RIBEIRO, A.S. Epidemiologia da Leishmaniose Visceral Humana assintomática

em área urbana, Sabará, Minas Gerais, 1998-1999. Informe Epidemiólogico do SUS, v.11,

p.37-9, 2002.

MOSMANN, T.R.; COFFMAN, R.L. TH1 and TH2 cells: different patterns of lymphokine

secretion lead to different functional properties. Annual Review of Immunology, v.7, p.145-

173, 1989.

40

MOUTZOURI, E.; ELISAF, M.; LIBEROPOULOS, E.N. Hypocholesterolemia. Current

Vascular Pharmacology, v.9, p.200-212, 2011.

MURRAY, H.W. Cellular resistance to protozoal infection. Annu. Rev. Med., v.37, p.61–69,

1986.

MURRAY, H.W. Treatment of visceral leishmaniasis in 2004. Am. J. Trop. Med. Hyg.,

v.71, n. 6, p. 787-94, 2004.

MURRAY, H.W. et al. Advances in leishmaniasis. Lancet, v. 366, n. 9496, p. 1561-77,

2005.

NAKANDAKARE, E.R.; PASSARELLI, M.; QUINTÃO, E.C.R. Distúrbios do Metabolismo

Lipídico. In: ____. Clínica Médica. 1ª ed. Barueri: Manole, v.5, p.375-387, 2009.

NASCIMENTO, M.D.S.; BEZERRA, G.F.B.; BANDEIRA NETO, A.P.; SILVA, L.M.;

BEZERRA, J.M.; VIANA, G.M.C. Estudo comparativo de anticorpos IgG e IgE

antileishmania como marcadores de infecção e doença em indivíduos de área endêmica de

leishmaniose visceral, em São Luis, MA. Rev. Soc. Bras. Med. Tropical, v.39, n.1, p.38-42,

jan-fev, 2006.

NEVES, D.; MELO, A.; LINARDI, P.; VITOR, R. Parasitologia Humana. 11ªed. São

Paulo. Atheneu, 2005.

NÓBREGA, G.D. et al. Diagnóstico do calazar canino: tecido versus protocolo de extração de

DNA. Qual a melhor opção?. In: VI Congresso de Iniciação Científica da Universidade

Federal de Campina Grande- PIBIC/CNPq/UFCG, p.13, 2009.

ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA SAÚDE. Informe final de la Reunion de

Expertos OPS/OMS sobre Leishmaniasis Visceral en Las Américas. Rio de Janeiro:

Panaftosa, 2006.

PACHECO, M.O. et al. Avaliação do perfil lipídico em pacientes com leishmaniose visceral.

Arq. Bras. Endocrinol. e Metab., v.56, SUPL 5, p.247, 2012.

PALATNIK-DE-SOUSA, C.B.; GOMES, E.M.; PARAGUAI-DE-SOUZA, E.; PALATNIK,

M.; LUZ, K.; BOROJEVIC, R. Leishmania donovani: titration of antibodies to the

fucosemannose ligand as an aid in diagnosis and prognosis of visceral leishmaniasis. Trans.

R. Soc. Trop. Med. Hyg., v.89, p.390–3, 1995.

PATTON, J.S. et al. Interferons and tumor necrosis factors have similar catabolic effects on

3T3 L1 cells. Proc. Natl. Acad. Sci. USA: v.83, p.8313-8317, 1986.

PIZZUTO, M. et al. Role of PCR in diagnosis and prognosis of visceral leishmaniasis in

patients coinfected with human immunodeficiency virus type 1. J. Clin. Microbiol., v.39,

p.357–61, 2001.

PRASAD, R. et al. Miltefosine: na oral drug for víscera leishmaniasis. Indian J. Pediatr.,

v.71, n. 2, p. 143-4, 2004.

41

PUCADYIL, T.J.; CHATTOPADHYAY, A. Cholesterol: a potential therapeutic target in

Leishmania infection? Trends Parasitol., v.23, p.49–53, 2007.

PUCADYIL, T.J.; TEWARY, P.; MADHUBALA, R.; CHATTOPADHYAY, A. Cholesterol

is required for Leishmania donovani infection: implications in leishmaniasis. Molecular &

Biochemical Parasitology, v.133, p.145–152, 2004.

RAMOS, T.M.; DE VASCONCELOS, A.S.; DE CARVALHO, V.C.; LIMA, V.L.

Alterations in cholesterol, triglyceride and total phospholipid levels in plasma of Callithrix

jacchus (sagui) reinfected by Schistosoma mansoni. Rev. Soc. Bras. Med. Trop., v.37, p.37–

40, 2004.

RANGEL, E.F.; LAINSON, R. Ecologia das Leishmanioses. Lutzomyia longipalpis e a

Eco-Epidemiologia da Leishmaniose Visceral Americana (LVA) no Brasil. c. 6, p. 310-

336, 2003.

RATH, S. et al. Antimoniais empregados no tratamento da leishmaniose: Estado da Arte.

Química Nova, v. 26, n. 4, jul./ago 2003.

REY, L. O complexo “Leishmania donovani” e a Leishamaníase Visceral. In.: Parasitologia.

Parasitos e Doenças Parasitárias do homem nas Américas e na África. 3ª ed., Guanabara

Koogan, c. 19, 2001.

REY, L.C.; MARTINS, C.V.; RIBEIRO, H.B.; LIMA, A.A.M. American visceral

leishmaniasis (kala-azar) in hospitalized children from an endemic area. J. Pediatr. (Rio J ),

v.81, p.73-84, 2005.

RIETVELD, A.; SIMONS, K. The differential miscibility of lipids as the basis for the

formation of functional membrane rafts. Biochim. Biophys. Acta, v.1376, p.467–479, 1998.

RUSSELL, D.G. Of microbes and macrophages: entry, survival and persistence. Curr. Opin.

Immunol., v.7, p.479–484, 1995.

SALOTRA, P. et al. Development of a species-specific PCR assay for detection of

Leishmania donovani in clinical samples from patients with kala-azar and post-kala-azar

dermal leishmaniasis. J. Clin. Microbiol., v.39, p.849–54, 2001.

SANTOS, R.D. et al. SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA. I Diretriz Brasileira

de Hipercolesterolemia Familiar (HF). Arq. Bras. Cardiol., v.99(2 Supl. 2), p.1-28, 2012.

SHAW, J.J. Further thoughts on the use of the name Leishmania (Leishmania) infantum

chagasi for the aetiological agent of American visceral leishmaniasis. Mem. Inst. Oswaldo

Cruz, v.101, p.577-579, 2006.

SIMONS, K.; TOOMRE, D. Lipid rafts and signal transductions. Nat. Rev. Mol. Cell Biol.,

v.1, p.31-9, 2000.

SIMONS, K.; IKONEN, E. How cells handle cholesterol. Science, v.290, p.1721–6, 2000.

42

SILVA, D.G. Padronização do cultivo de amastigotas axênicos e intracelulares de Leishmania

spp. e análise da atividade leishmanicida de chalconas. Dissertação (Mestrado em

Biotecnologia) - Universidade de Santa Catarina, 2008.

SIDDIG, M., GHALIB, H., SHILLINGTON, D. C. & PETERSEN, E. A. Visceral

leishmaniasis in the Sudan: comparative parasitological methods of diagnosis. Trans. R. Soc.

Trop. Med. Hyg., v.82, p.66–68, 1988.

SOARES, N.M.; LEAL, T.F.; FIÚZA, M.C.; REIS, E.A.G.; SOUZA, M.A.L.; DOS-

SANTOS, W.L.; PONTES-DE-CARVALHO, L. Plasma lipoproteins in visceral

leishmaniasis and their effect on Leishmania-infected macrophages. Parasite Immunology,

v.32, p.259–266, 2010.

SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA. IV Diretriz brasileira sobre dislipidemias

e prevenção da aterosclerose departamento de aterosclerose. Arq. Bras. Cardiol., v. 88, supl

I, p. 1-19, 2007.

SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA. Consenso brasileiro sobre dislipidemias.

Detecção, avaliação e tratamento. Arq. Bras. Endocrinol. Metab., v. 43, n.4, p.287-305,

1999.

SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA. III Diretrizes Brasileiras Sobre

Dislipidemias e Diretriz de Prevenção da Aterosclerose. Arq. Bras. Cardiol., volume 77,

(suplemento III), 2001.

SONDA, S.; HEHL, A.B. Lipid biology of Apicomplexa: perspectives for new drug tragets,

particularly for Toxoplasma gondii. Trens Parasitol., v.22, p.41-47, 2006.

SRIVASTAVA, P.; DAYAMA, A.; MEHROTRA, S.; SUNDAR, S. Diagnosis of

leishmaniasis. Trans. R. Soc. Trop. Med. Hyg., v.105, n.1, p.1–6, January 2011.

SUNDAR, S.; SINGH, R.K.; MAURYA, R.; KUMAR, B.; CHHABRA, A.; SINGH, V.; et

al. Serological diagnosis of Indian visceral leishmaniasis: direct agglutination test versus

rK39 strip test. Trans. R. Soc. Trop Med. Hyg., v.100, p.533–7, 2006.

SUNDAR, S.; REED, S.G.; SINGH, V.P.; KUMAR, P.C.; MURRAY, H.W. Rapid accurate

field diagnosis of Indian visceral leishmaniasis. Lancet, v.351, p.563–5, 1998.

SUNDAR, S. Drug resistance in Indian visceral leishmaniasis. Trop. Med. Int. Health, v.6,

p. 849-54, 2001.

SUNDAR, S.; CHAKRAVARTY, J. Antimony Toxity. Int. J. Environ. Res. Public Health,

v.7, p.4267-4277, 2010.

SUNDAR, S. et al. munochromatographic strip-test detection of anti-K39 antibody in Indian

visceral leismaniasis. Ann. Trop. Med. Parasitol., .96, p. 19-23, 2002.

TAVARES, W.; MARINHO, L.A.C. Rotinas de diagnóstico e tratamento das doenças

infecciosas e parasitarias. 1ª ed. São Paulo: Atheneu, p.1206, 2005.

43

TAVARES, W. Poliênicos e outros antibióticos antifúngicos. Manual de antibióticos e

quimioterápicos antiinfecciosos. 3ª ed. São Paulo: Atheneu, p. 521-535, 1996.

YOUNG, S. Kala-azar in Pi-Hsien District, Kiangsu Province, China. II. Findings in films of

spleen and liver puncture juice and some other observations in kala-azar. J. Shanghai Sci.

Inst., v.4, p.265–272, 1939.

VANCE, D.E.; VAN DEN BOSCH, H. Cholesterol in the year 2000. Biochim. Biophys.

Acta, v.1529, p.1–8, 2000.

VAN DER GOOT, F.G.; HARDER, T. Raft membrane domains: from a liquid-ordered

membrane phase to a site of pathogen attack. Semin. Immunol., v.13, p.89–97, 2001.

WASUNNA, M.K. et al. A phase II dose-increasing study of sitamaquine for the treatment of

visceral leishmaniasis in Kenya. Am. J. Trop. Med. Hyg., v.73, p.871–876, 2005.

ZIJLSTRA, E.E. et al. Kala-azar: a comparative study of parasitological methods and the

direct agglutination test in diagnosis. Trans. R. Soc. Trop. Med. Hyg., v.86, p.505–507,

1992.

WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). Leishmaniasis. Bulletin, v.81, n.5 , p.353-9,

2003.

WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). Leishmaniasis: worldwide epidemiological

and drug access update, 2011.

44

NORMAS PARA PUBLICAÇÃO

Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical

1. Scope

The Journal of the Brazilian Society of Tropical Medicine is an official journal of the

Brazilian Society of Tropical Medicine with open access. It is a multidisciplinary journal that

publishes original researches related to tropical diseases, preventive medicine, public health,

infectious diseases and related matters. Preference for publication will be given to articles

reporting original observations or researches. The journal has a peer-review system for

articles acceptance and its periodicity is bimonthly. The Journal of the Brazilian Society of

Tropical Medicine is published in English.

2. Review Policy

The manuscripts submitted for publication on the Journal of the Brazilian Society of

Tropical Medicine are initially evaluated by the Administrative staff regarding the adequacy

of the text to the journal rules. The paper then will be sent to at least two reviewers for

evaluation and emission of a reasoned report (peer review), which will be used by the editors

to decide whether the paper will be accepted or not. In case of difference of opinion amongst

the reviewers, the manuscript will be sent to a third reviewer to validate a final editorial

decision, according to the workflow of the Journal of the Brazilian Society of Tropical

Medicine submission process (available online

at http://www.scielo.br/revistas/rsbmt/iinstruc.htm#005)

45

The editorial office can be contacted as follows:

Journal of the Brazilian Society of Tropical Medicine.

Praça Thomaz Ulhôa, 706.

Po. Box: 118.

Zip Code: 38001-970. Uberaba, Minas Gerais - Brazil.

Telephone: 55-34-3318-5287. Fax: 55-34-3318-5279.

E-mail: [email protected]

http://www.scielo.br/rsbmt

3.Manuscript Types

The journal invites to publication Major Articles, Editorials, Review and Mini-Review

Articles, Short Communications, Case Reports, Technical Reports, Images in Infectious

Diseases, Letters, Supplements and Obituaries.

Major Articles: must report original research not previously published or being considered

for publication elsewhere. In case of Clinical Trials, the manuscript should be followed by the

number and agency of register of the clinical trial. This requirement is in according to

BIREME/OPAS/OMS and International Committee of Medical Journal Editors

(www.icmje.org)and to Workshop ICTPR. The word limit is 3500 (excluding the abstract and

references), abstract up to 250 words; structured using the headings Introduction, Methods,

Results and Conclusions. A total of five illustrations (tables and figures) are allowed.

Review Articles: should be a critical review of recent trends and progress in infectious

diseases not a literature review only; usually written under request of the editor. Should have

an abstract with up to 250 words, same layout as the original article, maximum of 3500 words

and five illustrations (tables and figures). Mini-reviews are also published by the Journal of

the Brazilian Society of Tropical Medicine. They must have an abstract containing up to 250

words, up to 3 illustrations (tables and figures) and a maximum of 3000 words.

Letters: readers are encouraged to write about any topic related to infectious diseases and

tropical medicine according to the scope of the journal. Should be no longer than 1200 words,

without abstract and keywords, with only one insertion (table or figure) and may discuss

material previously printed in the journal with up to 12 references.

46

Editorials: usually written on invitation, considering the topics in the scope of the journal,

with maximum 1500 words, without abstract and keywords and a maximum of one figure or

table and 10 or less references.

Short communications: should be reports on exciting new results within the scope of the

journal. Should not exceed four pages in print, with maximum length of 2000 words, same

layout of the original article including structured abstract with the sub-items introduction,

methods, results and conclusions, and up to 15 references. A maximum of 3 illustrations

(tables and figures) are allowed. An abstract with no more than 100 words, up to 3 keywords.

The body of the manuscript should not be divided into topics (introduction, methods, results,

discussion and conclusion).

Case Reports: must be brief reports, with maximum length of 1500 words with a maximum

of 3 illustrations (tables and figures), up to 12 references, non-structured abstract with a

maximum of 100 words. The body of the manuscript should be divided into the topics

introduction, case report, discussion and references.

Technical reports: should be concise and report the results and recommendations of a

meeting of experts. Will be considered if formatted as an editorial.

Images in Infectious Diseases: up to three photographs with the best quality as possible.

Only three authors and three references (not cited in the text) without acknowledgements is

allowed. The maximum length is 250 words with emphasis on figure description. The themes

should involve some clinical lesson and the figure description.

Supplements: may be the proceedings of a symposium or a congress. Proposals related to

suitability of topic, program organization, and production must be made in writing to the

Editor and/or Guest Editor.

Obituaries: should be written by a close colleague and highlight the scientific profile and

contribution of the dead professional.

4. Manuscript preparation

Authors are advised to read these instructions carefully and follow them to ensure that

the review process and publication of their manuscript is efficient and timely. The Editors

reserve the right to return manuscripts that are not in accordance with these instructions.

47

All manuscripts to be considered for publication in The Journal of the Brazilian

Society of Tropical Medicine should be submitted in electronic form via the online

submission system at:

http://mc04.manuscriptcentral.com/rsbmt-scielo or http://www.scielo.br/rsbmt.

The cover letter must contain a statement assuring that the material has not been

published or is under consideration by another scientific journal. The author must choose on

the item "Manuscript types" one manuscript category (Major Articles, Editorials, Review

Articles, Short Communications, Case Reports, Technical Reports, Images in Infectious

Diseases, Obituaries, Letters to the Editor, or Other, when it does not fit in any other

category). The responsibility for the contents of the manuscript is entirely of the authors and

co-authors.

Language Editing Pre-Submission: all manuscripts submitted to the Journal of Brazilian

Society of Tropical Medicine must be in English. To make the process easier and faster, it is

highly recommended that the authors use an English editing and/or translation professional

service. Language editing does not guarantee that the manuscript will be accepted for

publication.

Layout of Major Article

The manuscript should be prepared using standard word processing software and

should be printed (font times new roman, size 12) double-spaced throughout the text, figure

captions and references, with margins of at least 3cm. The word limit is 3500 (excluding

abstract and references) with up to 5 insertions (figures and tables). Divide the manuscript

into the following sections: Title page addressed to the chief editor, Structured abstract,

Keywords, Introduction, Methods, Results, Discussion and Conclusions, Acknowledgments

and References. Abbreviations should be used sparingly.

Title page: This should include authors' names in direct order and without abbreviations,

highest earned degrees, institutional affiliations with complete contact information (address,

telephone and fax numbers, and e-mail for both the corresponding author and all co-authors

and grant support. The number of authors and co-authors per paper should be limited to eight,

except for multicenter studies. Authors are asked to provide names and contact information

(e-mail, phone number) for 3 potential unbiased reviewers. Please, inform reviewers from a

different institution and region of the authors.

Title: should be as concise, clear and informative as possible, it should not contain

abbreviations and not exceed 200 characters, including spaces.

48

Running title: with up to 70 characters.

Structured Abstract: should summarize the results obtained and the major conclusions in

such a way that a reader not familiarized with the particular topic of the paper can understand

the implications of the article. The abstract should not exceed 250 words (100 words in case

of short communications) and must be structured with the headings Introduction, Methods,

Results, and Conclusions. Abbreviations should be avoided.

Keywords: 3-6 items should be listed in English immediately below the structured abstract.

Introduction: should be brief and set out the purposes for which the study has been

performed. Any relevant previous studies should only be cited when essential.

Methods: should be sufficiently detailed so that readers and reviewers can understand

precisely what has been done and permit to be repeated by others. Standard techniques need

only be referenced.

Ethics: in case of reporting experiments on human beings, indicate whether the procedures

followed were in accordance with ethical standards of the responsible committee on human

experimentation (institutional, regional or national) and with the Helsinki Declaration of

1964, as revised in 1975, 1983, 1989, 1996 e 2000. When reporting experiments on animals

indicate whether a national research council's guide for, or any law on the care and use of

laboratory animals was followed.

Results: should be a concise and impersonal account of the new information. Avoid repeating

in the text the data presented in the tables and illustrations.

Discussion: should directly relate to the study being reported. Do not include a general

review of the topic, avoiding that it becomes too long.

Acknowledgements: should be short, concise and restricted to those absolutely necessary. In

case of sponsoring institutions, do not use acronyms.

Conflict of Interest: all authors should disclosure any type of conflict of interest during the

development of the study.

Financial Support: list all the financial support received from agencies, institutions and other

organizations that funded the research.

References: should be numbered consecutively as they appear in the text. List all authors

when there are up to six. For seven or more, list the first six, followed by "et al." Type the

reference list with double spacing at the end of the manuscript on a separate page.

Numbered references to personal communications, unpublished data or manuscripts either "in

preparation" or "submitted for publication" should not be listed on the references. If essential,

such material can be incorporated at the appropriate place in the text following the examples:

49

(AB Figueiredo: Personal Communication, 1980); (CD Dias, EF Oliveira: Unpublished Data).

Citations in the text should be given by the respective reference number upon the

correspondent word, separated by comma (Ex.: World1,3,5

; Life30,42,44-50

.)

The references as at the end of the manuscript should accord with the system used in Uniform

requirements for manuscript submitted to biomedical journals

(Consult: http://www.nlm.nih.gov/citingmedicine).

The titles of the journals should be abbreviated according to the style used in the Index

Medicus. Consult:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?db=journals&TabCmd=Limits

The following are sample references:

1. Russell FD, Coppell AL, Davenport AP. In vitro enzymatic processing of

radiolabelled big ET-1 in human kidney as a food ingredient. Biochem Pharmacol

1998;55:697-701.

2. Porter RJ, Meldrum BS. Antiepileptic drugs. In: Katzung BG, editor. Basic and

clinical pharmacology. 6th ed. Norwalk (CN): Appeleton and Lange; 1995. p. 361-80.

3. Blenkinsopp A, Paxton P. Symptoms in the pharmacy: a guide to the management of

common illness. 3rd

ed. Oxford: Blackwell Science; 1998.

Figures: should ideally be submitted in high-resolution TIFF format. The figures should be

placed in separate files, named only with the figure numbers (e.g. "Figure 1." ; "Figure 2.").

Please ensure figures have a minimum resolution of 300dpi.

Photographs should be sent with good resolution (minimum of 300dpi) in the TIFF

format, preferably prepared using Adobe Photoshop.

Graphs created using Microsoft Word or Excel should be saved with the original file

extension (.doc or .xls). They should not be copied or pasted from one program to

another.

Maps and illustrations should be vectorized (drawn) professionally using

the CorelDraw or Illustrator software at high resolution, and their dimensions should

not be more than 21.5 x 28.0cm.

Images produced in statistics software should be converted

to Excel or PowerPoint format. If this is not possible, convert the file

into TIFF format with a resolution of 300 dpi and send together with the file in the

original format.

Legends: the legends for figures should be typed together with double-spacing on separate

page at the end of the manuscript.

50

Colour illustrations: must be approved by the editors and the extra costs of the colour offsets

reproduction will be of the author's responsibility.

Tables: should be typed with double spacing, with a short descriptive title and submitted

online on separate file. Legends for each table should appear on the footer of the same page as

the table. All tables must be numbered consecutively in Arabic numerals and be cited in the

text. Tables should not have vertical lines, and horizontal lines must be limited to a minimum,

with footnotes underneath. Tables should have up to 17cm of width.

Process of Submission: from October 21st of 2009 on, The Journal of the Brazilian Society of

Tropical Medicine will be a fully electronic journal. All manuscripts should be submitted via

the Internet to http://mc04.manuscriptcentral.com/rsbmt-scielo and follow the instructions at

the top of each screen. From this date on the peer review process will also be completely

online.

On resubmissions and revisions: the journal differentiates between: a) manuscripts that have

been rejected and b) manuscripts that will undergo further consideration after requested

changes have been made.

Resubmissions: if you have received a letter or rejection and wish the editors to reconsider

their decision, you may resubmit your work. In this case, your file will be considered a new

submission and you will receive a new manuscript number.

Revision: if it is necessary to make changes to your manuscript according to the

recommendations of the reviewers, when sending it back for a second analysis, please forward

the revised manuscript with the same manuscript number.

After acceptance: once a paper is accepted for publication, the authors must provide:

a) A copyright assignment form, provided by the Journal's Secretary, signed by the

corresponding author.

b) Proofs: will be sent to the corresponding author to be carefully checked for typesetting

accuracy. Changes or additions to the edited manuscript cannot be allowed at this

stage of the editing process. The corrected proofs should be returned to the journal

within 4 days after received.

c) The accepted articles will appear on the printed issues obeying the order that they were

submitted, revised and accepted.

d) The remaining accepted articles at each journal issue will be made available online,

while they wait the priority to be published on the printed version.

Reprints: the journal provides free PDF offprint's file of the article for authors via e-mail.

Page charges: there will be no page charges.

51

The translation of all materials must be provided prior to submission of the

manuscript. The hiring of and payment for translation services, are responsibility of the

authors. The RSBMT does not provide any kind of translation services.

Costs for publication of color images, are responsibility of the authors.

5. New submission platform

Aiming for excellence in communication between authors, the editor

andadministrative staff, and in order to give more celerity to the editingprocess and the final

editorial decision, the Journal of the BrazilianSociety of Tropical Medicine has migrated to a

new manuscript submissionplatform: ScholarOne Manuscripts. Since August 2012, new

submissions havebeen made thought the address below:

http://mc04.manuscriptcentral.com/rsbmt-scielo

52

6. Workflow

WORKFLOW OF THE JOURNAL OF THE BRAZILIAN SOCIETY OF TROPICAL

MEDICINE SUBMISSION PROCESS

The Journal of the Brazilian Society of Tropical Medicine is an official journal of

the Brazilian Society of Tropical Medicine with open access. It is a multidisciplinary journal

that publishes original researches related to tropical diseases, preventive medicine, public

health, infectious diseases and related matters. The journal has a peer-review system for

articles acceptance and its periodicity is bimonthly. All manuscripts to be considered for

publication in The Journal of the Brazilian Society of Tropical Medicine should be submitted

in electronic form via the online submission system at

(http://mc04.manuscriptcentral.com/rsbmt-scielo).

Journal's review policy (workflow):

1 - The manuscripts submitted for publication on the Journal of the Brazilian Society of

Tropical Medicine are initially evaluated by the Administrative staff regarding the adequacy

of the text to the journal rules.

2 - After this step the manuscripts that meet the standards of the journal will be evaluated by

the editor or associate editors regarding the adequacy of the scope and editorial policy of the

journal. The Administrative staff sends the manuscript to the Editor-in-Chief.

3 - The Editor-in-Chief assigns to the Associate Editor or assigns reviewers.

4 - The paper then will be sent to at least two reviewers on a double blind manner for

evaluation and emission of a reasoned report (peer review), which will be used by the editors

to decide whether the paper will be accepted or not. In case of difference of opinion amongst

the reviewers, the manuscript will be sent to a third reviewer to validate a final decision.

5 - Reviewer comments (Free Form Review) will be forwarded to the corresponding author

(principal contact for editorial correspondence) to answer the queries made.

6 - The authors send the responses to the queries and return the revised version of the

manuscript. The revised version will be sent back to reviewers who will give a final reasoned

report.

7 - After the final analysis of the reviewers, the corrected version of the manuscript will be

sent to reviewers in quantitative methods for analysis. Suggestions will be sent to authors for

corrections and resubmitted to reviewers in quantitative methods for reassessment.

53

8 - Reviewers score and the author's responses are analyzed by the Associate Editor and/or

Editor-in-Chief.

9 - Editor-in-Chief makes final decision.

10 - The final editorial decision (acceptance or rejection) is sent to the authors.

11 - After this step starts the editing process. The accepted manuscript is sent for English

editing and proper review.

12 - The English proper review is sent to the authors for analysis and statement in terms of

acceptance.

13 - After this step starts the layout process with close contact with corresponding author

regarding figures, tables, photographs, maps, illustrations and general format.

14 - After this step, the authors are asked to disclosure any conflict of interest, financial

support and copyright assignment form.

15 - Proofs are sent to the corresponding authors to be carefully checked for typesetting

accuracy.

16 - The final version of each manuscript is selected to compose the next issue and will be

sent toAhead of Print in SciELO Platform.

17 - The printed version is published and will be available in open access at

the http://www.scielo.br/rsbmt

54

ARTIGO ORIGINAL

AVALIAÇÃO LONGITUDINAL DO PERFIL LIPÍDICO EM PACIENTES

COM LEISHMANIOSE VISCERAL

(Longitudinal evaluation of lipid profile in patients with visceral leishmaniasis)

MINI TÍTULO:

Perfil Lipídico na Leishmaniose Visceral

NOME DOS AUTORES:

Helton Benevides Santana de Oliveira

Aluno de Graduação do Curso de Medicina da Universidade Federal de Sergipe.

Marcelo Benamor Rytholz

Médico Residente do Serviço de Infectologia do Hospital Universitário da Universidade

Federal de Sergipe.

Paulo Roberto de Oliveira Costa

Médico Assistente do Serviço de Infectologia do Hospital Universitário da Universidade

Federal de Sergipe.

Jerônimo Gonçalves de Araújo

Professor Msc. do Departamento de Medicina da Universidade Federal de Sergipe.

Ângela Maria da Silva

Professora Adjunta do Departamento de Medicina da Universidade Federal de Sergipe.

Francisco de Assis Pereira

Professor Adjunto do Departamento de Medicina da Universidade Federal de Sergipe.

55

AUTOR CORRESPONDENTE

Francisco de Assis Pereira

Rua José Freire, 644 Bairro Salgado Filho, CEP 49020 – 410 Aracaju – Sergipe – Brasil

TEL: (79) 32463387

E-mail: [email protected]

Total de palavras do resumo: 249

Total de palavras do artigo: 1809

Total de tabelas: 02

Total de figuras: 01

Total de anexos: 01

56

RESUMO

INTRODUÇÃO: A Leishmaniose Visceral é uma doença endêmica no Brasil. Embora a

alteração do perfil lipídico na Leishmaniose Visceral ocorra, há poucos estudos avaliando esta

alteração e a sua fisiopatologia. O objetivo é observar o comportamento do perfil lipídico

antes e depois do tratamento em pacientes portadores de Leishmaniose Visceral.

METODOLOGIA: Estudo longitudinal, descritivo de 13 pacientes, seis adultos e sete

crianças, com diagnóstico de Leishmaniose Visceral, onde se determinou a concentração

plasmática de colesterol total, lipoproteína de alta densidade, lipoproteína de baixa densidade

e triglicerídeos em três tempos distintos: antes do tratamento (T0), imediatamente após o

tratamento (T1) e 30 dias após o término do tratamento (T2). Foram também analisados idade,

peso, altura e índice de massa corpórea.

RESULTADOS: No T0 foram observados níveis elevados de triglicerídeos e níveis

reduzidos de colesterol total, lipoproteína de baixa densidade e da lipoproteína de alta

densidade. Todos os pacientes apresentaram valores de lipoproteína de alta densidade abaixo

de 30 mg/dL. Apenas um paciente apresentou nível sérico de triglicérides abaixo de 150

mg/dL. E nos tempos T1 e T2 do seguimento, foi evidenciada elevação significativa dos

níveis de colesterol total (p=0,03), de lipoproteínas de alta densidade (p=0,001) e de

lipoproteína de baixa densidade (0,02) e uma redução significativa dos valores de

triglicerídeos (p=0,002).

CONCLUSÃO: A Leishmaniose Visceral está associada a alterações dos níveis plasmáticos

de colesterol total, lipoproteínas e triglicérides, caracterizada por hipocolesterolemia e

hipertrigliceridemia. Tais alterações apresentam reversibilidade com o tratamento especifico

para Leishmaniose Visceral.

PALAVRAS-CHAVE: Leishmaniose Visceral, Hipocolesterolemia, Hipertrigliceridemia,

Dislipidemia.

57

ABSTRACT

INTRODUCTION: Visceral Leishmaniasis is an endemic disease in Brazil. Although the

lipid profile alteration occurs in Visceral Leishmaniasis, there are few studies evaluating this

change and your pathophysiology. The objective is to observe the behavior of the lipid profile

before and after treatment of patients with visceral leishmaniasis admitted in a reference

service.

METHODS: Longitudinal study, descriptive of 13 patients, six adults and seven children

diagnosed with Leishmaniasis, which determined the plasma concentration of total

cholesterol, high density lipoprotein, low density lipoprotein and triglycerides in three

different times: before treatment (T0), immediately after treatment (T1) and 30 days after the

end of treatment (T2). Also it were analyzed: age, weight, height and body mass index.

RESULTS: T0 were observed elevated triglycerides and low levels of total cholesterol, low

density lipoprotein and high density lipoprotein. All patients showed values of high density

lipoprotein below 30 mg/dL. Only one patient had triglyceride levels below 150 mg / dL. And

following, at times T1 and T2, was evidenced for a significant increase in levels of total

cholesterol (p = 0.03), high density lipoprotein (p = 0.001) and low density lipoprotein (0.02)

and a reduction significant amount of triglycerides (p = 0.002).

CONCLUSION: Visceral leishmaniasis is associated with changes in plasma levels of total

cholesterol, triglycerides and lipoproteins, characterized by hypocholesterolemia and

hypertriglyceridemia. These alterations showed reversibility with specific therapy for visceral

leishmaniasis.

KEYWORDS: Visceral Leishmaniasis, Hypocholesterolemia, Hypertriglyceridemia,

Dyslipidemia.

58

INTRODUÇÃO

Leishmaniose Visceral (LV), também conhecida por Calazar (que em Hindu significa

“febre-negra”)1, é uma doença mundialmente distribuída, representando no Brasil cerca de

90% dos casos presentes na América2. É uma doença potencialmente letal se não for feito o

tratamento adequado3.

As manifestações clínicas iniciais da doença são febre irregular, astenia, perda de

apetite. À medida que a doença evolui outros sinais e sintomas ficam evidentes como

hepatoesplenomegalia, anorexia e palidez cutânea. Observa-se nos exames laboratoriais:

pancitopenia, velocidade de hemossedimentação (VHS) aumentada, inversão dos valores

albumina-globulina, com hipoglobulinemia. As aminotransferases e bilirrubinas podem estar

alteradas. Com o progredir da doença sem um tratamento específico quadros hemorrágicos

podem estar presentes (quadro trombocitopênico), assim como quadros graves de desnutrição

e caquexia2,7,8,9

.

Outros achados laboratoriais presentes em pacientes com LV, semelhantemente ao que

ocorre em algumas doenças infecciosas10,11,12,13,14

, são hipertrigliceridemia e

hipocolesterolemia15,16,17,18,19,20

, que podem ter como causa a hepatoesplenomegalia21

.

A relação clara entre a fisiopatologia da infecção da Leishmania com o metabolismo

lipídico ainda não é bem evidente. Mas estudos recentes correlacionaram redução dos níveis

de colesterol total com a quantidade de parasitas presentes no organismo do hospedeiro26,27

.

Esse estudo tem como objetivo demonstrar as alterações dos níveis de colesterol e

triglicerídeos na LV e como eles se comportam após a terapêutica específica para esta doença.

METODOLOGIA

Foram selecionados 13 pacientes portadores de LV internados nas Enfermarias de

Infectologia e Pediatria do Hospital Universitário da Universidade Federal de Sergipe (HU-

UFS) no período de setembro de 2012 a junho de 2013 para avaliação do perfil lipídico.

59

Antes de obtermos o consentimento dos pacientes ou de seus responsáveis, o

pesquisador informava detalhadamente os objetivos, procedimentos e possíveis complicações

envolvidas na investigação. O estudo foi aprovado pela Comissão de Ética em Pesquisa da

Universidade Federal de Sergipe (CAAE: 0252.0.107.000-11).

A seleção dos participantes do estudo foi realizada mediante comprovação clínica e

laboratorial do diagnóstico de LV. Os pacientes selecionados foram submetidos à anamnese,

ao exame físico. Os critérios de exclusão foram hipotireoidismo, alcoolismo, tabagismo, uso

de drogas ilícitas, diagnóstico prévio ou tratamento para dislipidemia ou medicações que

interferissem no metabolismo lipídico, doenças hepáticas agudas ou crônicas, insuficiência

renal e processos inflamatórios agudos.

Durante o período de coleta de dados houve 23 internações no HU-UFS devido à LV,

porém dois pacientes foram excluídos devido ao histórico recente de alcoolismo; um foi

excluído por ter hepatite C; outro foi excluído devido ao quadro de celulites em membros

inferiores e por suspeita de IRC; outros dois foram excluídos do seguimento, devido à

reinternação devido a outros quadros infecciosos; e quatro foram excluídos por não

apresentarem o perfil lipídico pós-tratamento.

Os 13 pacientes elegíveis para o estudo foram submetidos a dosagens séricas de

colesterol total (CT), LDL colesterol (LDLc), HDL colesterol (HDLc) e triglicerídeos (TG)

nos tempos: T0 (pré-tratamento), T1 (final do tratamento) e T2 (após trinta dias do final do

tratamento). Os pacientes foram orientados a realizarem jejum por 12 horas antes da coleta de

sangue. Todas as coletas de sangue e dosagem séricas foram realizadas no laboratório de

análises clínica do HU-UFS.

Para a análise estatística dos resultados obtidos foi utilizado o programa GraphPad

Prism, versão 6.0 para WINDOWS, 2007 (San Diego, CA, USA). Para as variáveis numéricas

que apresentaram normalidade foi utilizado a ANOVA e o teste de Comparação Múltipla de

Tukey. O nível de significância adotado para rejeição da hipótese de nulidade foi de 5%

(p≤0,05). Os resultados foram expressos como média e desvio padrão (X±DP).

RESULTADOS

60

Os dados demográficos dos 13 pacientes que participaram do estudo estão

apresentados na tabela I. O grupo avaliado foi composto por seis indivíduos adultos e sete

pediátricos (de 0 a 18 anos) com diagnóstico clínico e laboratorial de LV.

Todos os participantes do estudo foram tratados com medicações padronizadas para o

tratamento de LV, segundo o Ministério de Saúde do Brasil. Assim, três pacientes foram

tratados com glucantime; cinco pacientes tratados com anfotericina B lipossomal; quatro

pacientes foram tratados com lipossomal e glucantime; e apenas um paciente foi tratado com

a desoxicolato de anfotericina B.

No seguimento do estudo os pacientes apresentaram melhora clínica e laboratorial.

Em relação aos níveis séricos de LDLc observamos que ocorreu elevação dos seus

níveis no final e após 30 dias do tratamento da LV (p<0,02), (Figura 1 e Tabela II). Este

mesmo achado é encontrado em relação ao CT (p<0,03), (Figura 1 e Tabela II).

Quando avaliado os níveis séricos de TG evidenciamos a sua redução ao longo do

estudo, T0 = 226,5 ± 65,7 mg/dL; T1 = 150,5 ± 76,7 mg/dL e T2 = 114,5 ± 42,4 mg/dL (p<

0,0002) (Tabela II). Salientamos que apenas um paciente apresentou nível de TG inferior a

150mg/dL no T0 do estudo.

Todos os participantes do estudo apresentaram no tempo T0 níveis séricos de HDLc

menores do que 30mg/dL, (variação de 1,0 – 29,0 mg/dL). No T1, apenas um paciente não

apresentou elevação sérica e no tempo T2, todos os pacientes apresentaram níveis séricos do

HDLc mais elevados do que os previamentes avaliados (variação de 22- 52 mg/dL). (Figura 1

e Tabela II).

As concentrações sérica de HDLc, LDLc, CT e TG avaliadas neste grupo de pacientes

demonstram que existem alterações no metabolismo dos lípidios na LV, caracterizada por

hipertrigliceridemia e hipocolesterolemia, situação esta que é reversível com o tratamento

para LV.

Os dados das determinações séricas do perfil lipídico estão apresentados na Tabela II.

DISCUSSÃO

Em nosso estudo foi avaliado um pequeno grupo de indivíduos pediátricos e adultos o

que dificulta avaliar qual a faixa etária é mais acometida pela LV, porém a literatura descreve

61

como a população pediátrica a mais acometida2. Em relação ao sexo, na nossa casuística o

sexo masculino foi mais acometido, o que está em concordância com a literatuda2. A análise

do peso e do Índice de Massa Corpórea (IMC) demonstra que há indivíduos com baixo peso e

IMC, fatores estes que podem significar desnutrição e ser uma das causas da

hipertrigliceridemia. Mas chamamos a atenção que evidenciamos melhora nos níveis

plasmáticos de triglicerídeos com trinta dias após o tratamento, quando ainda nesta ocasião os

pacientes não tinham apresentado ganho de peso importante.

O comprometimento do crescimento e desenvolvimento de crianças acometidas pela

LV é comum e o Ministério da Saúde preconiza que o acompanhamento individual de

crianças e adolescentes sejam feitos até os 19 anos de idade, utilizando as novas curvas da

Organização Mundial de Saúde (OMS) (2006-2007) para peso (0-5 anos), estatura (2-19 anos)

e IMC (0-19 anos)23,24

, o que demonstra que a LV apresenta repercussões no desenvolvimento

de seres humanos.

Tendo em vista que diversas patologias ou situações clínicas podem cursar com

hipocolesterolismo e/ou hipertrigliceridemia13,14,27,28

nossa casuística foi composta por 13

indivíduos sem quaisquer patologias que viessem a interferir no perfil lipídico, sendo somente

a LV a condição clínica que pudesse interferir no metabolismo dos lipídeos.

Liberopoulos et al. (2002) apresentaram o relato de caso de um paciente adulto com

níveis reduzidos de HDLc, LDLc e CT antes do tratamento da LV, semelhante ao nosso

estudo19

. Lal et al. (2007), analisaram previamente o perfil lipídico de quatro pacientes com

diagnóstico de LV e demonstraram hipocolesterolemia, principalmente com níveis

plasmáticos de LDLc reduzidos21

. Nossos dados evidenciaram níveis reduzidos de CT e

LDLc, entretanto o HDLc parece ter sido o mais acometido. Soares et al. (2010) analisaram

comparativamente o perfil lipídico de 26 pacientes com diagnóstico de LV e 26 indivíduos

saudáveis e observaram que os indivíduos com LV o perfil lipídico é caracterizado por

hipocolesterolemia e hipertrigliceridemia20

, dados semelhantes ao encontrado na nossa

população estudada.

Em um estudo recente, Pacheco et al. (2012) apresentaram a avaliação do perfil

lipídico em 30 pacientes com LV e seus resultados evidenciaram níveis elevados de

triglicerídeos e hipocolesterolemia30

. Todos os pacientes apresentaram níveis reduzidos de

HDLc, fato este que os autores o sugerem ser um marcador bioquímico que poderia

caracterizar a LV. Estes achados podem ser explicados pela necessidade que a Leishmania

tem em depletar o colesterol da célula hospedeira para poder sobreviver e se proliferar dentro

62

do hospedeiro31,32,33

. Essa depleção intracelular desencadeia também a redução dos níveis

séricos das lipoproteínas como HDLc e LDLc 34,35

.

Nossos resultados confirmam os achados por Pacheco et al. (2012), quando em nossa

casuística todos os portadores de LV apresentaram níveis sérios de HDLc bastante reduzidos e

somente uma paciente apresentou níveis de TG menor do que 150mg/dL, estes achados

também foram evidenciados em outros estudos 16,17,18,19,20,30

.

Os baixos níveis de HDLc podem também ser provenientes da interferência que

algumas monogamoglobulinas fazem no metabolismo deste, formando imunocomplexos entre

eles. Essas imunoglobulinas podem interferir também nos receptores da IDL e LDLc e na

atividade da Lipase Lipoproteíca, responsável por quebrar as Lipoproteínas no plasma para

que o tecido possa absorver seus componentes, principalmente o colesterol19

. Também é

descrito uma redução da atividade da Lechitina: colesterol acyl-transferas (LCAT), reduzindo

consequentemente os níveis de HDLc36

.

A hipertrigliceridemia, já haviam sido observadas na década de 80 por Bertoli et

al.(1982) em pacientes com LV15

. E a partir dele outros estudos também correlacionaram a

hipertrigliceridemia com o hipocolesterolismo, com a redução do HDLc e do

LDLc16,17,18,19,20,30

. A hipertrigliceridemia pode ser causada pela diminuição da atividade da

Lipase Lipoproteica e da Lipase hepática, resultando na redução do clearance do VLDL (rica

em TG) e, portanto, redução da conversão de VLDL em LDLc37,38

.

Independente da terapêutica utilizada houve melhoras significativas (p<0,05) do

lipidograma dos pacientes, em conjunto com a melhora clínica destes indivíduos (Tabela II).

Os TG apresentaram elevação significativa (p<0,001) entre T0 e T2, bem como os níveis

plasmáticos de HDLc que apresentaram elevações significativas entre o T0 e T2 (p<0,001) e

entre T1 e T2 (p<0,001).

Os valores plasmáticos de LDLc e CT também apresentaram elevações significativas

(p=0,02 e p=0,03, respectivamente). Em 2002, Liberoupoulos et al., também verificaram

melhora no perfil lipídico de um paciente com LV, avaliando-o no pré-tratamento e seis

semanas após iniciado o tratamento19

; semelhante ao que foi mostrado por Lal et al. (2007),

onde também observaram normalização dos níveis plasmáticos do CT, do HDLc, do LDLc,

do VLDL, dos triglicérides e também das apolipoproeínas (Apo) AI e B21

.

Nosso estudo apresenta algumas limitações, entre elas, o período de avaliação pós-

tratamento que foi de apenas 30 dias. Além do fato de não termos avaliados as concentrações

plasmáticas de Apo A1, Apo A2, Apo E e Apo B. Novos estudos correlacionando estado

nutricional, dosagens de Apo A 1, Apo A2, Apo E e Apo B são necessários para melhor

63

compreensão da fisiopatologia das alterações do perfil lipídico em pacientes portadores de

LV.

CONCLUSÃO

Nossos dados demonstram que a alteração no perfil lipídico frente a LV é

caracterizada por hipertrigliceridemia e hipocolesterolemia, ressaltando a redução dos níveis

de HDLc.

A tendência para normalização dos níveis séricos do CT, HDLc, LDLc e TG ao longo

do tratamento demonstra que as alterações do perfil lipídico estão relacionadas à atividade da

doença.

CONFLITO DE INTERESSE

Todos os autores declaram não terem conflito de interesse.

64

REFERÊNCIAS

1. MARZOCHI MCA, COUTINHO SG, SOUZA WJ, AMENDOEIRA MR. Leishmaniose

Visceral (Calazar). Jornal Brasileiro de Medicina, v. 41, n. 5, p. 61-84, 1981.

2. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de

Vigilância Epidemiológica. Manual de vigilância e controle da leishmaniose visceral.

Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância

Epidemiológica. Brasília: Editora do Ministério da Saúde, 2006.

3. WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). Leishmaniasis Bulletin, v.81, n.5,

p.353-9, 2003.

4. MARZOCHI MCA, MARZOCHI KBF, SCHUBACH AO. Leishmaniose visceral

americana. IN: CIMERMAN, B; CIMERMAN, S. Parasitologia Humana e Seus

Fundamentos Gerais. 2ª ed. São Paulo: Editora Atheneu, p.65-78, 2008.

5. MOSMANN TR, COFFMAN RL. TH1 and TH2 cells: different patterns of lymphokine

secretion lead to different functional properties. Annual Review of Immunology, v.7,

p.145-173, 1989.

6. BACELLAR O, CARVALHO EM. Imunopatogênese da Leishmaniose Visceral. Gaz

Med Bahia, v.75, n.1, p.24-34, 2005.

7. MELO MN. Leishmaniose Visceral no Brasil: desafio e perspectivas. In: XIII Congresso

Brasileiro de Parasitologia & I Simpósio Latino-Americano de Ricketisioses, Ouro

Preto, p. 41-45, 2004.

8. MACHADO MRM. Leishmaniose visceral: uma endemia em expansão no Brasil e

emergente no Estado do Tocantins. (Dissertação de Mestrado), Universidade Federal de

Goiás, Goiânia, GO, 2004.

9. MORENO E, MELO MN, ANTUNES CMF, LAMBERTUCCI JR, SERUFO JC,

ANDRADE-RIBEIRO AS. Epidemiologia da Leishmaniose Visceral Humana

assintomática em área urbana, Sabará, Minas Gerais, 1998-1999. Informe

Epidemiólogico do SUS, v.11, p.37-9, 2002.

10. DAS BS, THURNHAM DI, DAS DB. Plasma a-tocopherol, retinol and caotenoids in

children with falciparum malária. Am J Clin Nutr, v.64, p.94-100, 1996.

11. FERNANDEZ-MIRANDA C et al. Lipoprotein alterations in patients with HIV infection:

relation with cellular and humoral immune markers. Clin Chim Acta, v.274, p.63–70,

1998.

12. DAS S, STEVENS T, CASTILLO C, VILLASENOR A, ARREDONDO H, REDDY K.

Lipid metabolismo in mucous-dwelling amitichondriate protozoa. Int J Parasitol, v.32,

p.655-57, 2002.

65

13. BANSAL D, BHATTI HS, SEGHAL R. Role of cholesterol in parasitic infections. Lip

Health Dis, v.4, p.1476-90, 2005.

14. MOUTZOURI E, ELISAF M, LIBEROUPOULOS EN. Hypocholesterolemia. Current

Vascular Pharmacology, v.9, p.200-212, 2011.

15. BERTOLI A, GRECO AV, CAPUTO S, CARADONNA P, GRIECO A, LAGHI V.

Visceral leishmaniasis presenting with hypertrigliceridaemia. Lancet, v.2, n.8296, p.504-

5, 1982.

16. MEBAZAA A, KALLEL R, BOUSSEN H, BEN RACHID MS. Perturbations des lipides,

lipoproteines seriques au tours du Kala-azar. Tun med, v.2, p.149-151, 1984.

17. BEKAERT ED et al. Plasma lipoproteins in infantile visceral Leishmaniasis: deficiency

of apolipoptroteins A-I and A-II. Clinica Chimica Acta, Elsevier, v.184, p.181-192,

1989.

18. MALMENDIER CL, LONTIE JF, DUBOIS DY. Mechanisms of hypocholesterolemia.

Adv Exp Med Biol, v.285, p.173–182, 1991.

19. LIBEROPOULOS E, ALEXANDRIDIS G, BAIRAKTARI E, ELISAF M. Severe

hypocholesterolemia with reduced serum lipoprotein(a) in a patient with visceral

leishmaniasis. Ann Clin Lab Sci., v.32, n.3, p.305-8, 2002.

20. SOARES NM et al. Plasma lipoproteins in visceral leishmaniasis and their effect on

Leishmania-infected macrophages. Parasite Immunology, v.32, p.259–266, 2010.

21. LAL CS et al. Hypocholesterolemia and increased triglyceride in pediatric visceral

leishmaniasis. Clinica Chimica Acta, v.383, p.151-153, 2007.

22. NAKANDAKARE ER, PASSARELLI M, QUINTÃO ECR. Distúrbios do Metabolismo

Lipídico. In: ____. Clínica Médica. 1ª ed. Barueri: Manole, v.5, p.375-387, 2009.

23. FORTI N, DIAMENT J. Lipoproteínas de alta densidade: aspectos metabólicos, clínicos,

epidemiológicos e de intervenção terapêutica. Arq Bras Cardiol, v.87, p.672-679, 2006.

24. Manual de Atendimento da Criança com Desnutrição Grave em Nível Hospitalar.

Ministério da Saúde, 2005.

25. Vigilância Alimentar e Nutricional (SISVAN). Ministério da Saúde, 2007.

26. VANCE DE, VAN DEN BOSCH H. Cholesterol in the year 2000. Biochim. Biophys.

Acta, v.1529, p.1–8, 2000.

27. LAL CS, et al. Total sérum cholestreol determination can provide understanding of

parasite burden in patients with visceral leishmaniasis infection. Clin Chim Acta, 2010.

66

28. PONTE CMM, GURGEL MHC, PONTE GA, RAMOS AVA, MONTENEGRO JR RM.

Metabolic disorders in emerging and neglected infectious diseases. Arq Bras Endocrinol

Metab; v.54, n.9, p. 785-92, 2010.

29. GOLDEBERG RB, MENDEZ,AJ. Severe acquired (secondary) high-density lipoprotein

deficiency. Journal of Clinical Lipidology, v.1, p.41–56, 2007.

30. PACHECO MO et al. Avaliação do perfil lipídico em pacientes com leishmaniose

visceral. Arq Bras Endocrinol e Metab, v.56, SUPL 5, p.247, 2012.

31. SONDA S, HEHL AB. Lipid biology of Apicomplexa: perspectives for new drug tragets,

particularly for Toxoplasma gondii. Trens Parasitol., v.22, p.41-47, 2006.

32. LAUER S et al. Vacuolar uptake of host componentes, and a role for cholesterol and

sphingomlyelin in malarial infection. EMBO J., v. 19, p. 3556-3564, 2000.

33. COPPENS I, SINAI AP, JOINER KA. Toxoplasma gondii exploits host low-density

lipoprotein recepror-mediated endocystosis for cholesterol acquisition. J Cell Biol, v.149,

p.167-80, 2000.

34. PUCADYIL TJ, TEWARY P, MADHUBALA R, CHATTOPADHYAY A. Cholesterol is

required for Leishmania donovani infection: implications in leishmaniasis. Molecular &

Biochemical Parasitology, v.133, p.145–152, 2004.

35. PUCADYIL TJ, CHATTOPADHYAY A. Cholesterol: a potential therapeutic target in

Leishmania infection? Trends Parasitol, v.23, p.49–53, 2007.

36. KALLEL R, BEKAERT ED, DUBOIS DY, ALCINDOR LG, AYRAULT- JARRIER M,

MEBAZZA A. Acute phase proteins and plasma lipoproteins during antimony treatment

in infantile visceral leishmaniasis. Clin Physiol Biochem, v.10, p.8–12, 1993.

37. PATTON JS et al. Interferons and tumor necrosis factors have similar catabolic effects on

3T3 L1 cells. Proc Natl Acad Sci. USA: v.83, p.8313-8317, 1986.

38. FEINGOLD KR, MEMON RA, MOSER AH, SHIGENAGA JK, GRUNFELD C.

Endotoxin and interleukin-1 decrease hepatic lipase mRNA levels. Atherosclerosis,

v.142, p.379–387, 1999.

67

ANEXOS

0

50

100

150

200

250

300

p<0,05

T0 T1 T2

LD

L c

ole

ste

rol

(mg

/dL

)

0

50

100

150

200

250

300

T0 T1 T2

Co

les

tero

l T

ota

l(m

g/d

L)

p<0,05

68

0

100

200

300

400

500 p<0,001

p<0,05

T0 T1 T2

Tri

glic

erí

de

os

(mg

/dL

)

0

10

20

30

40

50

60

70p<0,001

p<0,001

T0 T1 T2

HD

L c

ole

ste

rol

(mg

/dL

)

FIGURA 1: CONCENTRAÇÕES SÉRICAS DE LDL COLESTEROL (LDLc),

COLESTEROL TOTAL (CT), TRIGLICERÍDEOS (TG), HDL COLESTEROL (HDLc), DE

PACIENTES PORTADORES DE LEISHMANIOSE VISCERAL NOS TEMPOS: T0 (PRÉ-

TRATAMENTO) T1 (FINAL DO TRATAMENTO) E T2 (30 DIAS APÓS

TRATAMENTO).

69

Tabela I: Dados demográficos dos pacientes portadores de leishmaniose visceral.

X ± DP

(n=13)

VARIAÇÃO

(n=13)

IDADE (a) 18,9 ± 14,6 (2 – 46)

PESO (Kg) 38,8 ± 23,7 (11,0 – 84,4)

ALTURA (m) 1,35 ± 0,4 (0,8 – 1,75)

IMC (Kg/m2) 18,91 ± 4,64 (12,9 – 27,6)

SEXO (M/F) 7/6 -

Tabela II: Concentrações séricas de colesterol total (CT), HDL colesterol (HDLc), LDL

colesterol (LDLc), triglicerídeos (TG) de pacientes portadores de leishmaniose visceral nos

tempos: T0 (pré-tratamento) T1 (final do tratamento) e T2 (30 dias após tratamento).

T0

(n=13)

T1

(n=13)

T2

(n=13)

p

CT (mg/dL) 115,0 ± 43,6

(76 -206)

137,9 ± 39,8

(65 – 186)

158,5 ± 37,1

(94 – 216)

0,03

HDLc (mg/dL) 10,4 ± 7,8

(1 -29)

18,0 ± 7,9

(7 – 34)

35,6 ± 10,4

(22 – 52)

0,0001

LDLc (mg/dL) 59,0 ± 42,7

(20 -149)

89,2 ± 32,1

(41 – 143)

100,1 ± 36,6

(28 – 158)

0,02

TG (mg/dL) 226,5 ± 65,7

(129 -348)

150,5 ± 76,7

(73 – 301)

114,5 ± 42,4

(67 – 221)

0,0002

70

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE

CENTRO DE CIENCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE

DEPARTAMENTO DE MEDICINA

HOSPITAL UNIVERSITÁRIO

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO Eu, acadêmico Helton Benevides Santana de Oliveira (email:

[email protected] e com telefone (79) 99445484), por intermédio do

professor Dr. Francisco de Assis Pereira (email: [email protected] e telefone

(79) 9801 1845), venho, por meio deste termo de consentimento livre e

esclarecido, pedir autorização para incluí-lo(la) em minha pesquisa intitulada “

AVALIAÇÃO LONGITUDINAL DO PERFIL LIPÍDICO EM

PACIENTES COM LEISHMANIOSE VISCERAL”, após ter sido

esclarecido(a) sobre os objetivos e a metodologia da pesquisa em pauta,

respeitando os princípiosestritos da bioética. O estudo será realizado com os

pacientes internados nas enfermarias da Infectologia e Pediatria do Hospital

Universitário da Universidade Federal de Sergipe no período de Julho de 2012 à

Junho de 2013 com diagnóstico clínico e/ou laboratorial de Calazar. A pesquisa

também será realizada em indivíduos saudáveis, sem diagnóstico de Calazar.

Serão realizados coleta de dados, exames clínicos e laboratoriais para

dosagens sanguíneas de colesterol total, HDL-colesterol, LDL-colesterol,

triglicérides antes do início do tratamento, antes da alta hospitalar e trinta dias

após o final do tratamento. O objetivo de desenvolver a pesquisa é avaliar o

padrão do perfil lipídico em pacientes com Calazar antes e após o tratamento.

Os participantes, ou seus responsáveis legais, têm a garantia de que serão

esclarecidos sobre qualquer dúvida quanto à metodologia e aos objetivos da

pesquisa. Também eu, como pesquisador, assumirei o compromisso de

proporcionar informações atualizadas obtidas durante a realização do estudo. Os

participantes têm a liberdade de retirar seu consentimento a qualquer momento,

71

se vierem a discordar do estudo. Este fato não trará prejuízo no seu tratamento

ou seguimento no Hospital Universitário.

A pesquisa foi elaborada de acordo com as diretrizes e normas

regulamentadoras de pesquisa envolvendo seres humanos e atende à

Resoluçãonº196, de 10 de Outubro de 1996, do Conselho Nacional de Saúde do

Ministério da Saúde – Brasília – DF.

Será assegurada a privacidade dos participantes do estudo. A identidade

(nome e sobrenome) dos participantes não será divulgada; porém os

participantes ou seus representantes legais assinarão o termo de consentimento

para que os resultados obtidos possam ser apresentados em congressos e

publicações científicas. Não há danos e riscos previsíveis decorrentes da

pesquisa.

Os pesquisadores envolvidos asseguram ressarcimento de gastos, em

ocasiões que os pacientes se dirigirão ao Hospital Universitário somente com

objetivos relacionados à pesquisa.

Aracaju, de de

Assinatura ou datiloscopia do participante ou responsável (CPF)

Assinatura ou datiloscopia de testemunha (CPF)

Assinatura do pesquisador

AVALIAÇÃO LONGITUDINAL DO PERFIL LIPÍDICO EM … · A Leishmaniose Visceral (LV) geralmente...

Documents

Transcript of AVALIAÇÃO LONGITUDINAL DO PERFIL LIPÍDICO EM … · A Leishmaniose Visceral (LV) geralmente...