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Depois de tantos anos de experiência com a expansão rápida da maxila, tanto em adultos como em crianças, seguindo as recomendações do Dr. Haas, qual o protocolo clínico que o senhor recomenda para adultos e crianças e qual a data limite de idade que tem observado para o tratamento sem assistência cirúrgica?

Omar Gabriel da Silva Filho responde:

Novembro de 1999. Noite de verão bauruense. O peso dos anos pode ter-lhe roubado a agilidade dos movimentos, como fará com todos nós, inexo-ravelmente, mas não conseguiu eclipsar-lhe a aura de autoridade, o carisma implacável e a cordialidade. No fundo ele não fazia idéia da importância que sua vinda representava para nós, ortodontistas brasileiros, e principalmente bauruenses, continuadores da filo-sofia do aparelho expansor fixo que leva seu nome. O aficionado Andrew Haas, precursor do embasamento científico da mecânica transversal na Ortodontia con-temporânea e, sobretudo, divulgador da “ancoragem muco-dento-suportada”, desembarcara em Bauru. De fato, os 600 ortodontistas que o aguardavam naquela ocasião não exigiam uma prestação de contas ou uma demonstração de sua maestria; ansiavam vislumbrar

Adilson Luiz RamosEditor da Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial

Pergunte a um Expert

a imagem do homem por trás do ídolo que assinou os mais clássicos artigos e de maior impacto científico a respeito da mecânica transversal, a partir dos idos de 1960. Textos que promoveram uma ruptura sufi-cientemente nítida com a expansão lenta então em vigência e que de tão clássicos continuam hodiernos, fermentando nos meios universitários.

Com este preâmbulo relembrando a histórica visita do Dr. Haas a Bauru, inicio a resposta à seção “Per-gunte a um Expert”, deixando claro a minha satisfação em fazê-lo. A expansão rápida da maxila consiste no processo mecânico intermitente e rápido, concebido para separar as metades que compõe a maxila (Fig. 1). Retrata, portanto, um procedimento ortopédico. Para tal o aparelho precisa romper a resistência esquelética

1A - Radiografia Inicial. 1B - Radiografia Pós-expansão.FiGuRA 1 – Fenômeno biológico revelador da disjunção maxilar: a abertura da sutura palatina mediana, estampada na radiografia oclusal pós-expansão, constitui prova irrefutável do efeito ortopédico transversal.

Omar Gabriel da Silva Filho

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circum-maxilar, o que não é pouco, desarticulando em maior ou menor grau as inúmeras suturas que envolvem os maxilares. Podemos resumir que o efeito da expansão rápida é tão ortopédico quanto lhe per-mitem essas suturas e a resistência esquelética facial, as quais deflagram forças de magnitudes crescentes com a idade durante a fase ativa da expansão.

Em paralelo a esse precitado caráter biológico e anatômico limitador do efeito ortopédico transversal, uma outra limitação de caráter mecânico refere-se à instalação do aparelho distante do centro de resistência da maxila, o que podemos designar de “ancoragem indireta”. Ou seja, o efeito ortopédico é promovido com o aparelho instalado nos dentes e não direta-mente no osso. Para compensar essas deficiências, o desenho do aparelho expansor é portentoso. O que dá particularidade ao robusto aparelho divulgado por Haas há quase meio século é a presença do apoio mucoso que encerra o parafuso expansor; volumoso, por recobrir grande parte da abóbada palatina, e bem acabado, para impedir traumatismo nas margens da mucosa. Mais do que um design, o aparelho envolve a discussão de um conceito e vem acompanhado de bagagem ideológica. A pressão dos apoios contra o palato, durante a fase ativa da expansão, propicia remodelação da abóbada palatina com conseqüente ganho intrabucal. A par dessa intenção primordial, os apoios oferecem reforço de ancoragem também para mecânicas sagitais, a exemplo do distalizador intrabu-cal “Pendex” (Fig. 2), da tração reversa da maxila (Fig. 3) e do mecanismo telescópico de Herbst (Fig. 4). Além do mais, a presença do apoio de acrílico permite o reaproveitamento do parafuso expansor em casos

onde a capacidade dilatadora do mesmo é superada pela magnitude da atresia maxilar.

Se por um lado é difícil romper essa homeostasia anatômica, freqüentemente com a geração de forças extremamente altas, por outro lado, não é fácil man-ter a estabilidade do aumento transversal. Aliás, esse é um aspecto importante que norteia o protocolo de tratamento visando maior estabilidade a longo prazo do ganho transversal obtido com a expansão rápida da maxila: 1) Sobrecorreção da morfologia do arco dentário superior; 2) Contenção passiva com o aparelho mantido na boca até a completa ossifica-ção da sutura palatina mediana, diagnosticada pela radiografia oclusal de maxila (Fig. 5); 3) Contenção palatina, preferencialmente removível, após a retirada do aparelho expansor fixo, por 1 ano, e finalmente; 4) Eliminação dos prováveis fatores vinculados à recidiva transversal.

Como é de conhecimento notório, o apoio de acrílico tem ganhado conotação negativa devido à compressão da mucosa palatina principalmente du-rante a fase ativa da expansão, motivo que o torna, sem sombra de dúvida, o mais temido entre os aparelhos expansores para o arco dentário superior. No entanto, a irritação diagnosticada no momento da suspensão do aparelho expansor desaparece prontamente após alguns dias, quando a expansão rápida da maxila é realizada até a adolescência (Fig. 6G, 7B). Qualquer iatrogenia que supere a irritação suave e totalmente reversível da mucosa palatina é antes a exceção do que a regra, sem nenhum prejuízo irreversível para a mu-cosa palatina. Após a adolescência, o apoio de resina ganha conotação de termômetro do efeito ortopédico.

2A - Distalizador intrabucal. 2B - Pendex.FiGuRA 2 - Aparelho distalizador intrabucal Pendex: o apoio mucoso do aparelho expansor retém a mola distalizadora ao mesmo tempo que ajuda a neutralizar a reação da força sagital.

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3A - Aparelho expansor Haas. 3B - Ganchos soldados estrategicamente na região dos ca-ninos, para receberem os elásticos a partir da máscara facial (tração reversa da maxila).

3C - Máscara facial.FiGuRA 3 - Para receber os elásticos extrabucais que partem da máscara facial (Tração reversa da maxila), o aparelho expansor recebe ganchos na região dos caninos.

Quando as ativações do parafuso não revertem em efeito ortopédico, o apoio de resina comprime a mucosa palatina, acarretando lesões de intensidade diretamente proporcional à resistência esquelética e à velocidade da expansão (Fig. 10).

Embora não privativa deste estágio, a primeira im-pressão que a literatura difunde é que a expansão rápi-

da da maxila está indicada para correção da deficiência maxilar real ou relativa, na dentadura permanente jovem, com resultado bastante previsível e competente (Fig. 6). Contudo, a expansão ortopédica do arco dentário superior está indicada também nos estágios que antecedem a maturidade oclusal, nas dentaduras decídua e mista, assim como nos pacientes adultos,

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4A - Aparelho expansor Haas. 4B - Mecanismo telescópico.

4C - Mecanismo telescópico. 4D - Mecanismo telescópico.FiGuRA 4 – Aparelho expansor fixo tipo Haas modificado para receber o tubo telescópico do aparelho Herbst, depois da descom-pensação transversal da maxila.

5A - Radiografia pré-expansão. 5B - 2 meses pós-expansão. 5C - 3 meses pós-expansão.

5D - 4 meses pós-expansão. 5E - 6 meses pós-expansão.FiGuRA 5 - Registro longitudinal da ossificação gradual da sutura palatina mediana, refletindo a reorganização sutural pós-disjun-ção maxilar.

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em especial quando assistida cirurgicamente.A correção da deficiência maxilar transversal está

indicada na dentadura decídua somente quando a atresia repercutir na relação inter-arcos, a partir dos 5 anos de idade. Isso quer dizer na presença de mordida cruzada posterior (Fig. 7). A expansão ortopédica tem o seu espaço garantido para correção das mordidas cruzadas posteriores na dentadura decídua quando a morfologia triangular do arco dentário superior se fizer acompanhar de um bom posicionamento vertíbulo-lingual dos dentes posteriores. Além dessa indicação,

a expansão rápida da maxila atua como coadjuvante na deficiência maxilar relativa e como ancoragem intrabucal para a tração reversa da maxila, na correção da deficiência sagital da maxila, no padrão III (Fig. 3).

Na dentadura mista (Fig. 8) acrescenta-se a essas duas indicações da dentadura decídua, o aumento da base óssea com finalidade de liberação do apinhamento am-biental, ou seja, na correção da deficiência entre a massa dentária e a morfologia do arco dentário superior.

Independentemente do estágio do desenvolvimento da oclusão, se na dentadura decídua, mista ou perma-

6A - Atresia. 6B - Apinhamento ambiental. 6C - Aparelho tipo Haas.

6D - Contenção da expansão. 6E - Pré-expansão. 6F - Disjunção maxilar.

6G - Pós-expansão. 6H - Nivelamento. 6i - Final de nivelamento.

6J - Dentes alinhados. 6K - Pós-tratamento. 6L - Pré-tratamento.FiGuRA 6 - Indicação mais freqüente da expansão rápida da maxila: correção da deficiência maxilar na dentadura permanente jovem. A regularização da morfologia do arco dentário superior garantiu o espaço para a correção do apinhamento anterior superior.

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7A - Expansor tipo Haas. 7B - Pós-expansão.

7C, D - Mordida cruzada posterior unilateral funcional do lado direito (Máxima Intercuspidação Habitual).

7E, F - Relação inter-arcos corrigida com expansão rápida da maxila no estágio de dentadura decídua (Relação Cêntrica).

7G, H - Aumento nas dimensões transversais do arco dentário superior, conferindo-lhe uma morfologia mais parabólica, preservando a inclinação VL dos dentes posteriores.FiGuRA 7 - Aplicação da expansão rápida da maxila, na dentadura decídua, para regularização da morfologia do arco dentário superior com conseqüente correção da mordida cruzada posterior.

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8A - Ancoragem dento-muco-suportada adaptada para a dentadura mista.

8B, C - A barra de conexão é colada com resina composta (ou similar a base de ionô-mero de vidro fotopolimerizável) aos dentes decíduos posteriores (caninos e primeiros molares).

8D, E - A barra de conexão estende-se distalmente aos primeiros molares permanentes com finalidade de aumento da ancoragem dentária. A extremidade posterior da barra de conexão permanece livre, apenas tangenciando a superfície lingual dos molares permanentes.FiGuRA 8 - Aparelho expansor fixo tipo Haas modificado para a dentadura mista.

9A - Atresia e apinhamento. 9B - Mordida cruzada posterior. 9C - Expansor tipo Haas.

9D - Expansão rápida da maxila assistida cirurgicamente.

9E - Ativação do parafuso. 9F - Diastema inter-incisivos.

Omar Gabriel da Silva Filho

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nente, desde que até a adolescência, a velocidade de ativação corresponde a uma volta completa no parafuso expansor por dia, o que equivale a 4/4 de volta distribuí-das equitativamente pela manhã e à noite. As ativações são realizadas pelo responsável em casa, depois de devida orientação na clínica, e controladas pelo profissional a cada 3 voltas de ativação.

Na dentadura decídua essa velocidade pode ser re-duzida quando na presença de sintomatologia. Cerca de 30% das crianças no estágio de dentadura decídua tem a velocidade de ativação diminuída pela metade devido à dor, sem que isso comprometa o efeito ortopédico induzido. A expansão ortopédica na dentadura decídua não acarreta nenhuma iatrogenia a curto, médio ou

longo prazo, e afirmo isso com a experiência de quem trata 90% dos casos de mordida cruzada posterior na dentadura decídua com o procedimento de expansão rápida da maxila, há cerca de 10 anos.

Embora falte unanimidade na literatura no tocante às diferentes velocidades de acionamento do parafuso expansor, o protocolo de ativação aqui defendido ca-racteriza a locução “Expansão rápida da maxila” e tem sido preservado ao longo da minha experiência, por vários motivos. Primeiro, pela ausência de iatrogenia diagnosticada clínica ou radiograficamente nesses anos de profissão. Isso pode ser comprovado no acompanha-mento radiográfico na dentadura mista, por exemplo (Fig. 5). Segundo, pela rapidez com que se esgota a fase ativa da expansão, cerca de 1 a 2 semanas de acionamento do parafuso, não exigindo participação dos pais por um período prolongado. E, terceiro, por criar uma rotina prática que se insere sem sobressalto na dinâmica social familiar.

Em síntese, o protocolo de tratamento clínico para a expansão ortopédica inclui: 1) instalação do aparelho expansor e orientações imediatas quanto à higiene e prováveis desconfortos temporários; 2) retorno depois de 24 horas para instrução e treinamento das ativações que serão realizadas em casa (uma volta completa por dia); 3) controles periódicos com o ortodontista, a cada 3 dias, durante a fase ativa da expansão; 4) fase passiva da ex-pansão com o aparelho expansor mantido na boca, com consultas mensais para controle da higiene bucal; 5) radiografia oclusal total de maxila como controle, depois de pelo menos 3 meses na fase passiva, para avaliação da ossificação da sutura palatina mediana; 6) suspensão do aparelho expansor e instalação de con-

9G - Pós-tratamento. 9H - Melhora na relação inter-arcos.FiGuRA 9 - Expansão rápida da maxila assistida cirurgicamente. Aplicação da expansão rápida da maxila, na dentadura permanente, em paciente adulta com 38 anos de idade. A expansão visa a regularização da morfologia do arco dentário superior objetivando a correção do apinhamento anterior superior e a correção da mordida cruzada posterior.

10 - Lesão na mucosa palatina.FiGuRA 10 - Lesão na mucosa palatina identificada após a retirada do aparelho expansor fixo causada pela compressão do apoio de resina, durante a fase ativa da expansão rápida da maxila. A sintomatologia que levou à retirada do aparelho resumiu-se em dor localizada abaixo do apoio mucoso, a partir do terceiro dia de ativação, com aumento da intensidade até fugir do controle da analgesia.

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Omar Gabriel da Silva Filho- Coordenador do Curso de Atualização em Ortodontia Preventiva e Interceptiva, promovido pela PROFIS (Sociedade de Promoção Social do Fissurado Lábio-Palatal).- Professor do Curso de Especialização em Ortodontia promovido pela PROFIS (Sociedade de Promoção Social do Fissurado Lábio-Palatal).- Ortodontista do Hospital de Pesquisa e Reabilitação de Lesões Lábio-Palatais. Universidade de São Paulo, em Bauru.ortoface@travelnet.com.br

tenção de acordo com o planejamento elaborado.Nos pacientes que saíram da adolescência, a veloci-

dade de ativação é mais lenta e a fase ativa da expansão exige cautela. Inicia-se com 4/4 de volta ao dia até a ruptura da sutura palatina mediana, o que acontece entre o terceiro e quarto dia de ativação, e passa-se então a 2/4 de volta ao dia até se obter a morfologia almejada. A redução da velocidade de expansão visa reduzir a magnitude da força gerada e que não é dissi-pada em forma de efeito ortopédico no intervalo entre as ativações. Na criança, o acionamento do parafuso expansor se converte em efeito ortopédico de pronto, sem implicações clínicas. A separação dos maxilares é uma inevitabilidade. Depois da adolescência esse fenômeno é representado pela imprevisibilidade. Com a rigidez esquelética adquirida na adolescência, o efeito ortopédico da expansão rápida da maxila torna-se um desafio, cuja magnitude é difícil de ser avaliada. A cada ano depois da adolescência, menor é a probabi-lidade de se conseguir separação dos ossos maxilares. Mas como biologia não é matemática, eu diria que é possível tentar uma expansão ortopédica até 20 anos de idade, se as condições periodontais permitirem. Ou seja, se não houver recessão e se a tábua óssea não for fina. A partir dessa idade, o melhor é contar com as possibilidades cirúrgicas, a expansão ortopédica as-sistida cirurgicamente (Fig. 9) ou mesmo a designada “expansão cirúrgica”, se houver indicação para cirurgia ortognática.

O diagnóstico de ausência de efeito ortopédico co-meça com uma sensação de estranhamento no palato, relatada pelo paciente, que sugere queimação seguida imediatamente por dor, que passa a não ser controlada por analgesia, seguida de inflamação, hiperplasia e, fi-nalmente, a tão assustadora quanto inofensiva, necrose (Fig. 10). A evolução desse quadro destrutivo deve ser interrompida o mais cedo possível com a eliminação do aparelho expansor. O leitor pode perceber que uma das grandes virtudes do apoio mucoso do aparelho Haas é revelar o excessivo acúmulo de força na superfície do palato e, exatamente por isso, funciona como um termômetro do efeito ortopédico principalmente em pacientes fora da fase de crescimento. Antes que a tábua óssea vestibular mostre fraturas irreversíveis, a mucosa palatina se dilacera e denuncia a rigidez esquelética, obrigando um replanejamento.

LEiTuRAS RECOMENDADAS

1. CAPELOZZA FILHO, L.; MAZZOTTINI, R.; CARDOSO NETO, J.; SILVA FILHO, O.G. Expansão rápida da maxila cirurgicamente assistida. Ortodontia, São Paulo, v. 27, n.1, p.21-30, jan./abr. 1994

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3. CAPELOZZA FILHO, L.; SILVA FILHO, O. G. Expansão rápida da maxila: considerações gerais e aplicação clínica. Parte II. R Dental Press Ortodon Ortop Maxilar, Maringá, v. 2, n. 4, p. 86 – 108, jul./ago. 1997.

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