Cirurgias urolgicas e renais

Fraturas da Coluna Cervical, Dorsal e Lombar Acadmico: Rodrigo Neres Fernandes Internato Medicina 5 Srie - ESCS DFUnidade de Ortopedia e Traumatologia Escola Superior de Cincias da SadeHospital Regional de Sobradinho DF Secretaria de Estado de Sade Curso de Medicina

Anatomia da Coluna Vertebral Estende-se do crnio at o pice do cccix.No adulto mede de 72-75 cm de comprimento. Aproximadamente formado por discos IV fibrocartilagneos. Protege a medula espinhal; Suporta o peso do corpo; Fornece um eixo parcialmente rgido e flexvel para e corpo e um piv para a cabea;

Anatomia da Coluna Vertebral Formada por 33 Vrtebras dispostas em cinco regies: 7 cervicais, 12 torcicas, 5 lombares, 5 sacrais e 5 coccgeas. O movimento ocorre apenas entre 24 vrtebras 7 cervicais, 12 torcicas e 5 lombares. As vrtebras sacrais e coccgeas so fundidas. Tornam-se maiores a medida que a coluna vertebral desce em direo ao sacro e, ento, tornam-se progressivamente menores em direo ao pice do cccix . Asvrtebras sucessivas suportam quantidades crescentes de peso do corpo a medida que a coluna desce at que ele seja transferido ao cingulo dos MMII pelas articulaes sacroiliacas. Anatomia da Coluna Vertebral As 24 vrtebras, cervicais, torcicas e lombares, tambm se articulam em articulaes sinoviais que facilitam e controlam a flexibilidade da coluna vertebral. Embora o movimento entre duas vrtebras seja pequeno, juntas as vrtebras e os discos IV, unindo-as formam uma coluna extraordinariamente flexvel ainda que necessariamente rgida e protetora da medula espinhal. Curvaturas da coluna Primrias Torcica e Sacral Secundrias Cervical e Lombar.

Estrutura e funo das Vrtebras Um corpo, um arco e sete processos. Corpo Vertebral: Parte anterior mais macia do osso d resistncia coluna e suporta o peso do corpo. Anel epifisrio As epfises superior e inferior se unem com o corpo da vrtebra normalmente por volta dos 25 anos. Estrutura e funo das Vrtebras Arco Vertebral Posterior ao corpo vertebral a parte formada pelos pedculos direito e esquerdo e pelas lminas. Os pedculos so processos slidos e curtos que unem o arco vertebeal ao corpo. O arco vertebral e a face posterior do corpo formam as paredes do forame vertebral. Canal Vertebral A sucesso dos forames vertebrais na coluna articulada forma o canal vertebral, que contem a medula espinal, meninges, gordura, razes dos nervos espinhais e vasos.

Estrutura e funo das Vrtebras Forames Intervertebrais Formados pelas incisuras vertebrais que so indentaes formadas pela projeo do corpo e pelos processos articulares acima e abaixo do pedculo. Os forames intervertebrais do passagem para as razes dos nervos espinhais e vasos acompanhantes e contm os gnglios espinhais.

Sete processos originam-se do arco vertebral de uma vertebra tpicaProcesso espinhoso projetado posteriormente a partir do arco vertebral na juno das lminas e encobre a vrtebra abaixo. Dois processos transversos projetam-se pstero-lateralmente a partir das junes dos pedculos das lminas. Quatro processos articulares dois superiores e dois inferiores tambm originam-se das junes dos pedculos e das lminas. Trs processos dois transversos e um espinhoso projetam-se do arco vertebral e fornecem inseres para os msculos profundos do dorso e formam alavancas que ajudam os msculos a mover vrtebras. Os quatro processos articulares - esto em aposio com os processos correspondentes das vrtebras superior e inferior a eles. Sua funo restringir os movimentos em determinadas direes. Impedem as vrtebras se deslizarem anteriormente.

Vertebras Cervicais As menores 24 vrtebras mveis; Caracterstica mais evidente: FORAME DO PROCESSO TRANSVERSO. So menores em C7 e ocasionalmente nela esto ausentes As rterias vertebrais atravessam o forame dos processos transversos, exceto aqueles em C7, que passam pequenas veias vertebrais acessrias. C3 a C7 grandes forames vertebrais aumento cervical da medula que fornece a inervao dos membros superiores.C3 C6 os processos espinhosos so curtos e normalmente bfidos nas pessoas brancas, mas normalmente no o so nas pessoas negras. Os processos transversos terminam lateralmente em duas projees os tubrculos anterior e posterior. Os grandes tubrculos de C6 podem ser chamados de tuberculos carticos. C7 vrtebra proeminente longo processo espinhoso.

C1 Atlas a mais larga das vertebras cervicais. Foi assim chamada porque suporta o crnio. Em homenagem a Atlas que na mitologia grega suportou a terra sobre os ombros. Faces Articulares Superiores cncavas em forma de rim. Recebem duas grandes proeminncias nos lados do forame magno os condilos occipitais. Por meio destes o peso da cabea transmitido a coluna vertebral. No possui processo espinhoso ou corpo: composto por ARCOS ANTERIOR E POSTERIOR Cada um possui um tubrculo e uma massa lateral. O arco posterior, que corresponde a lmina de uma vertebra tpica, possui um sulco para artria vertebral e para o 1 nervo cervical.

C2 xis vertebra cervical a mais resistente, pois a Atlas (C1) gira sobre ela quando uma pessoa est balanando a cabea. Faces articulares superiores sobre as quais o altlas gira.Processo Odontide dente rombo que se projeta superiormente a partir do corpo. mantido na posio pelo ligamento transverso do atlas, que impede o deslocamento horizontal do atlas. Possui um grande processo espinhoso bfido

Vrtebras Torcicas Fveas costais para articulao com as costelas. H uma ou mais fveas no corpo para articulao com a cabea de uma costela. Uma fvea para cada P. Transverso das 10 vrtebras torcicas superiores para o tubrculo de uma costela. Proc. Espinhosos longos e finos. Atpicas T1 e T9 a T12 Tpicas quatro vrtebras T mdias.

Vrtebras Lombares Corpos macios, lminas robustas e ausncia de fveas costais. Corpos Vertebrais em forma de rim e seus forames vertebrais variam de oval (L1) a triangular (L5). A maior de todas as vrtebras mveis a L5 corpo e processos macios. O peso do corpo transmitido da L5 para a base do Sacro, formado pela base superior de S1. P. Espinhosos em forma de machadinha so espessos e largos. Processos articulares facilitam a flexo, extenso e inclinao lateral, impedem a rotao. Processo transverso Processo acessrio - M. intertransversrio medial do lombo.

Sacro Cuneiforme triangular composto por 5 vrtebras sacrais fundidas.Sacro do latim osso sagrado fornece resistncia e estabilidade a pelve e transmite o peso do corpo para o cngulo dos MMII. Canal Sacral continuao do canal vertebral no sacro contm as razes nervosas da cauda equina compreende os feixes nervosos de todos os nervos espinhais inferiores a L1. Na face plvica do sacro existem 4 pares de forames sacrais.

Cccix Osso da cauda pequeno osso triangular formado por 4 vrtebras rudimentares fundidas. Remanescente embriolgico do esqueleto da cauda que os embries possuem at o inicio da 8 semana. Cornos coccgeos se articulam com os cornos sacrais. Fornece fixao para partes do msculo Glteo mximo e coccgeo.

Articulaes dos Corpos Vertebrais As articulaes dos corpos vertebrais so articulaes (snfises) cartilagneas secundrias projetadas para suportar peso e resistncia. Os Discos IV fornecem fixao entre os CV. Atuam absorvendo o choque; Cada Disco IV formado por: Um anel fibroso lamelas concntricas de fibrocartilagem;Massa central gelatinosa o ncleo pulposo. Mais cartilagneo que fibroso. Localizado mais posterior. Possui elevado contedo lquido, Atua como absorvente de choque para foras axiais e como um coxim semilquido que suporta peso durante a movimentao. O arranjo das lamelas propiciam uma ligao forte entre as vrtebras.

Leses Traumticas da Coluna CervicalColuna Cervical Alta Complexo occipitocervicalFraturas do cndilo occipital Fratura do AtlasLuxaes C1-C2 Fraturas do dente do xis (processo odontide)Fraturas do Enforcado

So estudadas separadamente por apresentarem caractersticas anatmicas e biomecnicas totalmente diferentesFraturas do cndilo occipital

Em geral causada por acidentes envolvendo traumas de grande energia acidente automobilstico, praticas esportivas. Indivduos jovens na segunda e terceira dcadas de vida. Sexo masculino. Classificao Anderson e MontesanoTipo I Fratura impactada do cndilo occipital, tendo como mecanismo de trauma carga axial do crnio sobre o atlas. H comunio do cndilo occipital sem ou com mnimo desvio para o forame magno. A membrana tectorial encontra-se intacta, bem como o ligamento alar contralateral fratura, garantindo a sua estabilidade.

Classificao Anderson e MontesanoTipo II Fratura do cndilo occipital como parte de uma fratura da base do crnio que se apresenta com trao em direo ao forame magno. Ocorre por trauma direto regional Estvel em funo da integralidade dos ligamentos alares e da membrana tectorial.

Classificao Anderson e MontesanoTipo III Fratura-avulso do cndilo occipital pelo ligamento alar, causada por rotao ou inclinao lateral da cabea ou pelos movimentos combinados. uma leso parcialmente instvel devido leso do ligamento alar contralateral e da membrana tectorial.

Quadro Clnico e Diagnstico Inespecfico dor na face posterior do pescoo e de espasmo da musculatura paravertebral cervical. O TCE acompanha a grande maioria destas fraturas, colaborando, tambm para a constituio do quadro pelo rebaixamento do nvel de conscincia. A transio occipitocervical deve ser avaliada com extrema ateno, especialmente nos pacientes que apresentam truamatismos de face e crnio assiociados. Diangstico: Planigrafia convencional e TC (exame de escolha). Tratamento Tratamento conservador 3 meses Tipos I e II Colar cervical tipo Philadelphia .Tipo III Halogesso ou gesso tipo Minerva. Bons resultados

Leses de pares cranianos Corticoterapia inicial Recuperao espontnea dos nervos em alguns dias Neuropraxia.

Fratura do atlasUma compresso axial do crnio sobre o atlas fora-o sobre o xis, determinando a sua ruptura nos pontos mais fracos os arcos Anterior e Posterior, com consequente afastamento das massas laterais, FRATURA DE JEFFERSON. Fraturas isoladas do arco posterior compresso vertical sobre a cabea em extenso. Ruptura do ligamento transverso ? Principal estrutura a assegurar a estabilidade anterior dessa vrtebra, impedindo o seu escorregamento sobre o xis.

RX: massas laterais de C1 ultrapassem as bordas do corpo de C2.TC: fraturas em mais de um ponto do anel e pode evidenciar massa de tecidos moles associados.

Ruptura do ligamento transverso ?

Nas radiografias de frente o diagnstico feito pela observao da articulao C1-C2. Normalmente deve haver continuidade da linha vertical traada sobre as margens laterais das massas laterais do atlas, e dos macios articulares do xis quando h fratura dos arcos anterior e posterior do atlas, essa continuidade desaparece devido ao afastamento das massas laterais. Resta saber quando o afastamento compatvel com a integralidade do ligamento transverso . Se o afastamento for > 7 mm houve ruptura do ligamento. Se ocorrer haver instabilidade de C1-C2, facilitando a sua luxao, mesmo com pequenos traumatismos. Luxaes Atlas xis Dx radiogrfico: No perfil quando a distncia entre a margem posterior do arco anterior do atas e a margem anterior do dente do xis for > 3 mm no adulto e >5 mm na criana. TTO: Cirrgico reduo e amarria metlica e a artrodese entre os arcos posteriores de C1-C2.

Tratamento TTO (Fratura de Jefferson) reduo por trao craniana e imoobilizao por 3 a 4 meses. TTO (Ruptura do Lig. Transverso): artrodese occipitocervical imediata Limitao da flexo. Muitas vezes a fratura de Jefferson apenas revela a fratura do arco posterior so aparecendo a do anterior na TC.

Luxaes Atlas xis As luxaes entre o occipital e o atlas com sobrevida dos pacientes so excepcionais. So rarssimos os relatos em literatura. Luxaes CI-C2 puras, isto , sem fratura do dente do xis tambm, so raras porque s so possveis por um violento mecanismo de flexo com ruptura do Lig. Transverso, havendo projeo do dente do xis para o canal neural, com traumatismo medular incompatvel com a vida. Fraturas do Dente do xis Mecanismo pouco claro Fora de cisalhamento.Classificao de Anderson e DAlonso relacionam a altura do trao de fratura com o prognstico: Tipo I fratura do pice do dente do xis. No apresentam problemas quanto a consolidao.Tipo II Fratura da base do dente do xis. Mais difcil consolido. Tipo III Fratura atingindo o corpo do xis. Costumam consolidar bem.

Quadro Clnico Queixas pobres, cervicalgia de leve intensidade e dificuldade para a movimentao do pescoo, no raramente procurando tto vrios dias aps o acidente. Algumas vezes dor de grande intensidade, grande dificuldade a mobilizao e suportando a cabea com as mos.

Tratamento Consiste na reduo trao e imobilizao, que no tipo II dever ir at 4-5 meses ou at mais. Se no houver consolidao ssea Artrodese C1-C2.

Fratura do Enforcado ou Espondilolistese Traumtica do xis Fratura tpica por hiperextenso-distrao, na qual h fratura dos pedculos de C2 com deslizamento do corpo dessa vertebra sobre C3.Apesar do grande escorregamento raramente condiciona leso medular, pois produz um alargamento e no estretamento do canal medular. Reduo por trao seguida por imbolizao com aparelho gessado do tipo Minerva por cerca de 3 meses. Alguns autores indicam artrodese outros somente na ausncia de consolidao.

Elementos posteriores fraturados e deslocados para baixo.Linha espinolaminal interrompida em C2.Fratura atravs dos elementos posteriores de C2.

Fraturas e Luxaes da Coluna Cervical Baixa Devido as importantes diferenas anatmicas existentes no chamado complexo occipitocervical e as demais vrtebras da coluna cervical (C3-C7) que o estudo das leses desse segmento feito de forma separada.Fraturas e Luxaes da Coluna Cervical Baixa Compresso-flexo Compresso Vertical Distrao-flexo Compresso-extenso Distrao-extenso Flexo lateral

Fraturas por Compresso-flexoA- Estagio 1 afilamento da margem vertebral ntero-superior com aspecto arredondado no seu contorno. A coluna mdia e posterior esto intactas. B- Estagio 2 a obliqidade da poro anterior do corpo vertebral com perda da altura da coluna anterior. A poro ntero-inferior com aspecto de bico (afilado). C- Estagio 3 a linha de fratura passa obliquidamente da superfcie anterior pelo corpo da vrtebra at a placa subcondral inferior

Fraturas por Compresso-flexoD- Estagio 4 ocorreu uma subluxao leve menor de 3mm na margem nfero-posterior da vrtebra para dentro do canal neural.

E- Estagio 5 essa leso representa a falncia total dos ligamentos de todas as colunas com uma migrao posterior com mais de 3mm. Esta uma leso instvel.

Distrao-Extenso A- Estagio 1: falncia do complexo ligamentar anterior ou fratura transversa no deformante do centro do corpo vertebral. B- Estagio 2: falncia de todos os trs complexos ligamentares e apresenta desvio da parte posterior do corpo vertebral para o canal medularCompresso Vertical A- Estagio 1: fratura da superfcie superior ou inferior da vrtebra com deformidade em cpula. No h falncia do complexo ligamentar anterior ou posterior B- Estagio 2: fratura tanto da superfcie superior como da inferior. Estruturas ligamentares permanecem intactas. C- Estagio 3: diminuio da poro central da vrtebra com os fragmentos desviados em mltiplas direes inclusive para o canal neural. D- Estagio 4: leso ligamentar posterior, anterior e mdia com a poro posterior do corpo vertebral luxada para o canal medular.Compresso-Extenso A- Estagio 1: fratura do arco vertebral unilateral com ou sem desvio rotatrio anterior do corpo vertebral B- Estagio 2: fraturas bilaminares C- Estagio 3: fratura do arco vertebral com todo o corpo vertebral desviado anteriormente e falncia do complexo ligamentar com o comprometimento das trs colunas. Frequentemente resulta em leso medular completa.

Flexo lateralA- Estagio 1: esta leso consiste numa fratura compresso assimtrica do corpo vertebral e esta frequentemente associada com fratura do arco vertebral do mesmo lado. B- Estagio 2: a compresso assimtrica lateral do centro do corpo vertebral com falncia ligamentar do lado contralateral com separao do processo articular

Tratamento Essas leses exigem tratamento de urgncia pois podem ser determinantes de leso medular Na presena de leso medular h um importante componente de edema A pulsoterapia tem a finalidade de diminuir o edema Medilprenidsolona 30mg/kg na 1 hora e 5, 4mg/kh/h nas 23 horas seguintes ( 8 horas)Tratamento As luxaes devem ser reduzidas mediante trao com halo craniano O peso inicial de 4 a 8 kg A cada 30 feito um controle radiogrfico aumentando-se a trao at ser conseguida a reduo Aps a reduo reduz a trao para 4 a 5 kg A reduo por manipulao sob anestesia contra indicada Uma vez obtida a reduo esta indicado o tratamento cirrgico ou conservador com gesso tipo Minerva ou halo gesso por 3 mesesTratamento Nos casos de leso medular o procedimento cirrgico indicado de imediato A compresso medular pode tambm ser exercida por protruso discal No caso de protruso discal a resseco do disco deve ser total com exposio da duramter(Smith-Robinson) Leses da Coluna Toracolombar As fraturas da coluna torcica e lombar so as mais frequentes do esqueleto axial e correspondem a cerca de 89% das fraturas da coluna vertebral. 2/3 ocorrem na transio toracolombar entre T11 e L2 ( 50% das fraturas da coluna torpacica ao nvel de T12 e 60% da C. lombar ao nvel de L1).A reduo da estabilidade entre o segmento torcico que mais rgido e estvel pela existncia de complexo sistema osteoligamentar, no qual, participam as costelas e o esterno, e o segmento lombar, que mais flexvel, apresentando maior grau de movimento, a causa da maior incidencia de fraturas nessa regio da coluna. Coluna torcica: maior vulnerabilidade s leses neurolgicas e mais de 40% dos pacientes com dficit neurolgico possuem a leso nesta topografia. - Maior rigidez da coluna torcica, menor dimetro do canal vertebral e maior intensidade das foras produtoras.

Avaliao do Paciente As queixas relacionam-se : gravidade das leses e ao estado geral do paciente grande espectro de variao. Varia de dor moderada ou intensa aps atividades habituaus, a exemplo do que ocorre na osteoporose ou em fraturas estveis, at dor intensa, associadas a dficit neurolgico de MMII (devem ser atendidos como politraumatizados). 40% - leses cardiopulmonares, 20% leses abdominais, leses da cabea e ossos longos 10 a 50%. A presena de fratura deve ser considerada at que os exames complementares sejam realizados, evitando leses adicionais durante o transporte e a avaliao. Entendes a Biomecnica do trauma para investigao de outras leses calcneo, plat tibial, e acetbulo (queda de altura). A presena de leso neurolgica associada deve sempre ser considerada A sensibilidade da regio perianal requer investigao. Exame Fsico As funes vitais do paciente (vias areas, respirao e condies circulatrias) devem ser inicialmente avaliadas. A seguir exame completo da coluna vertebral e neurolgico. Palpao dos processos espinhosos em toda a extenso da coluna vertebral, na busca de pontos dolorosos, salincias ou afastamento, que podem indicar leso instvel do segmento vertebral. Exame Neurolgico Cuidadoso: Diferenciao de leses totais e parciais da medula espinhal e para a deteco de choque medular. Avalia a integridade ou leso do segmento: alicerado na anlise da sensibilidade, da funo motora e dos reflexos tteis. O exame da sensibilidade perianal, do tnus e da contrao voluntria dos esfncteres anais, apesar de ngligenciada muito importante permitindo a diferenciao entre leses medulares completas e incompletas. A flexo e extenso dos dedos tambm deve ser avaliada com ateno, pois podem ser os nicos movimentos preservados em pacientes com leso incompleta. Exame Neurolgico Sensibilidade Avaliada no sentido crniocaudal a partir da regio cervical, por meio da avaliao da sensibilidade variao de temperatura, da sensibilidade dolorosa, e da sensibilidade ttil. Funes mediadas pelo TRATO ESPINOTALMICO LATERAL, cujas fibras esto na PORO ANTERO-LATERAL DA MEDULA.A avaliao da sensibilidade vibratria por meio do diapaso, ou da posio espacial dos membros examina as condies do TRATO POSTERIOR da medula (FUNCULOS GRCIL E CUNEIFORME). Algumas regies possuem relaes com os dermtomos e importcia semiolgica, como os mamilos T4, Processo xifide T VII, umbigo T10, regio inguinal T12 a L1, e a regio perianal (S2,S3 e S4). Exame Neurolgico Avaliao da funo motora analisa a funo dos TRATOS CORTICOESPINHAIS. Quantificao do Grau de Fora:0 - Paralisia total1 Contrao muscular palpvel ou visvel sem movimentao. 2 Movimento ativo, mas que no vence a fora da gravidade. 3 - Movimento ativo que vence a fora da gravidade. 4 Movimento ativo que vence alguma resistncia. 5 Movimento ativo normal. Exame Neurolgico Os reflexos tendneos profundos so mediados pelas clulas do corno anterior da medula, e o crtex cerebral exerce uma ao inibitria para evitar resposta exacerbada aos estmulos recebidos. A ausncia desse reflexo pode indicar leso do nervo pefrico, interrompendo o arco reflexo, ou a presena de choque medular. Reflexos Tendneos Profundos : Bicipital (C5), estilorradial (C7), Tricipital (C2),patelar (L4), e do calcneo (S1). Reflexos Abdominais e Cremastricos testes do motoneurnio superior. Ausencia leso do neurnio motor superior. Assimetria Leso do motoneurnio inferior. Choque Medular Pode ocorrer logo aps o traumatismo, mesmo que a leso medular no esteja completa e permanente. Denotada por ausncia total da sensibilidade, dos movimentos e do reflexo bulbocavernoso, que normalmente est presente. O retorno desse refleco indica o trmino do choque medular, permitindo, ento a determinao do dficit neurolgico aps a leso. Avaliao Radiogrfica AP e Perfil. Se Fratura radiografia em perfil de toda a coluna. 3 5% dos pacientes cursam com fraturas mltiplas. Permitem visualizao das 3 colunas fornecendo base para identificar o tipo especfico de fratura. Ap: Examinar a vertebra no sentido craniocaudal procura de deslocamentos ou angulao das vrtebras no plano coronal (frontal), do dimetro lateral do corpo vertebral, da distncia interpedicular, da altura do corpo, alinhamento dos processos espinhosos, da distncia entre os processos espinhosos, integridade da lmina e da parte interarticular, continuidade das facetas articulares, fratura do processo transverso, fratura ou luxao da costela. Perfil: Deslocamentos no plano sagital, perda da altura do corpo e do disco IV, da distnciaentre os processos E, continuidade da juno entre a lmina, o pedculo e o corpo vertebral e a curvatura sagital da coluna vertebral. A medida do ngulo de cifose ou ndice sagital possibilita ainda a avaliao da estabilidade do segmento vertebral. Pacientes Politraumatizados e inconscientes realizao de Rx de toda a extenso da coluna. Radiografias oblquas e planigrafia nos planos frontal (coronal) ou sagital fornecem melhor visualizao de algumas estruturas. Contudo tem sido superada pela TC. c

Exames ComplementaresTC permite avaliao de toda a extenso da coluna, se houver dano neurolgico o grau de compresso da medula. Alm da no necessidade da mudana de posio do paciente, fundamental para as leses instveis. Possibilita da realizao simultnea da mielografia de da TC, que permite a visualizao do contorno do saco dural e da emergncia de suas razes nervosas. A Mielotomografia est indicada em casos de discrepncia entre o dficit neurolgico e as leses sseas observadas no Rx. RNM avaliao dos tecidos moles, principalmente ligamentos, disco IV, e medula espinhal. Discrimina o nvel da leso na medula e faz a Diferenciao entre Edema e Hematoma Grande importncia prognstica da leso. Indicada em todos os casos de traumatismo da coluna que cursam com dficit neurolgico. Importncia nas situaes de discordncia entre os achados do exame neurolgico e da radiografia, por exemplo, nas leses discoligamentares. Leses da Coluna Toracolombar A tradicional abordagem conservadora tem cada vez mais sido substituda por abordagens cirrgicas ampliando as suas indicaes. Frente as evidencias convincentes de que a segura e adequada estabilizao das leses intveis da coluna torcica e lombar promove reabilitao mais rpida alm de ter menor incidencia de complicaes.

Classificao Margel Grupo AO As trs foras que produzem os mecanismos bsicos de leso mencionados so a compresso, a distrao e a rotao. Perda da altura do corpo vertebral Fraturas por compresso. Ruptura Anterior ou Posterior Fraturas por Distrao. Desvios Rotacionais - Rotao. Classificao Margel Grupo AO Tipo A As foras de compresso causam fraturas por compresso e exploso. Tipo B Foras de distrao ocasionam roturas transversas que podem ser anteriores ou posteriores. Tipo C o torque axial produz leses rotacionais. Progresso da Gravidade. Incluindo instabilidade prognstico.

Tipo ACompresso associada ou no a flexo. Nesse tipo de leso os ligamentos posteriores esto intactos, no ocorrendo translao no plano sagital. A1 FRATURAS IMPACTADAS A coluna posterior est ntegra e no h compresso do canal vertebral. Leses estveis e o dficit neurolgico raramente ocorre. Encunhamento inferior a 5.

Fraturas Tipo A1 Fratura A1.2 fratura-encunhamento. A reduo da altura do corpo vertebral resulta em angulao supeior a 5, e a parte posteror do corpo vertebral permanece intacta. A reduo da altura do corpo vertebral pode ocorrer na parte superior, antero-lateral,ou inferior. Fratura A1.3 : Colapso do corpo vertebral. Esse tipo de leso observa. do em pacientes com osteoporose, e ocorre perad simtrica do corpo vertebral sem extruso significativa dos fragmentos , de modo que o canal vertebral no comprimido. Em compresses graves pode ocorrer extruso dos fragmentos para o o inteiror do canal, pode ocorrer compresso da medula ou da cauda equina. Essas leses mais graves so classificadas como fraturas do tipo exploso, devendo ser tratada como tal.

Grupo A2 - Split fractures (Diviso) O corpo vertebral sofre diviso dos planos coronal ou sagital , enquanto o fragmento principal tem graus variveis de desvio. Quando o desvio muito grande a falha preenchida com material do disco IV, que pode resultar em no consolidao da fratura. Coluna posterior no acometida. Incomum a associao com dficit neurolgico.

O corpo vertebral apresenta comunio parcial ou completa, com extruso centrfuga de seus fragmentos. Os fragmentos da parede posterior esto desviados esto desviados para o interior do canale so a cauda do dficit neurolgico. O complexo ligamentar posterior est ntegro.

Grupo A3 Fraturas tipo Exploso

Fratura tipo exploso incompleta. A parte superior ou inferior do corpo apresenta comunio. Estabilidade reduzida frente a flexo e compresso, e os fragmentos da parede posterior podem apresentar desvio quando submetidos a tais foras. Fraturas tipo A3 A3.2 Burst-split: Metade da vrtebra mais frequentemente a superior apresenta comunio, enquanto a outra fenda no plano sagital. Mais instveis foras de flexo e compresso. Maior ndice de leso neurolgica do que as tipo exploso incompletas.

Fraturas tipo A3 Fraturas tipo A3.3 Tipo Exploso Completas Todo o corpo vertebral apresenta comunio e essas fraturas e essas fraturas so instveis s foras de flexo e compresso, que causam reduo adicional da altura do corpo vertebral. O dimetro do canal vertebral em geral encontra-se muito reduzido pelos fragmentos da parede posterior . A porcentagem de leso neurolgica elevada.

Fraturas tipo B Leso por Distrao Neste tipo de fratura a rotura e o alongamento dos elementos posteiores (Grupos B1 e B2) so causadas pelo mecanismo de flexo-distrao. Enquanto o de hiperextesno (com ou sem cisalhamento anterior) responsvel pela rotura do ligamento anterior (Grupo B3).

Fraturas tipo B2 Leso por Distrao B2: Rotura posterior predominantemente ssea. Ruptura da coluna posterior atravs da lmina, dos pedculos ou do istmo. B2.1 Fratura transversa das duas colunas (fratura de Chance). Em geral ocorre na coluna lombar superior. Excelente potencial de consolidao por ser puramente ssea. B2.2 Espondilise com leso do disco IV. B2.3 Fratura ao longo do istmo associada a fratura do Tipo A.

Grupo B3 Rotura anterior ao longo do Disco IV. B3.1Subluzao em hiperextenso Dificil diagnstico. Apresenta reduo espontnea. Confirmada pela RNM. B3.2 Espondilise com hiperextenso O diametro do canal vertebral alargado no havendo leso nervosa. B3.3 Luxao Posterior Uma das leses mais graves da coluna lombar frequentemente associada a paraplegia completa.

Fraturas do Tipo C Fratura dos elementos anteriores e posteriores por rotao. So os traumas mais graves da coluna torcica e lombar, maior porcentagem de dano neurolgico. Esse dano decorre por fragmentos sses deslocados para o interior do canal ou pelo esmagamento por movimento translacional. Caractersticas comuns lesoes dos elementos anteriores e posteriores, desvio rotacional, leso de todos os ligamentos longitudinais e do disco IV, fratura do processo transverso, luxao da costela ou fratura proximo a vrtenbra, fratura assimtrica do corpo.

Instabilidade A definio de Whitesides (1972) a que mais auxilia no entendimento da instabilidade traumtica da coluna vertebral: A coluna vertebral estvel deve ser capaz de suportar foras de compresso anterior atravs do corpo vertebral, foras de tenso posterior e rotao, sendo capaz de manter o corpo ereto sem o aparecimento de cifose progressiva e proteger o canal espinhal de leses adicionaisAspectos ClnicosAcomete a faixa jovem da populao. Veculos a motor, esportes, acidentes da indstria, quedas, saltos, tentativas de autoextermnio, e agresses. Em todos esses casos deve-se suspeitar da fratura da coluna a suspeita a primeira etapa para o diagnstico. Deve-se obter radiografia de toda a coluna vertebral de pacientes vtimas de queda de altura e envolvidos em acidentes de trnsito que apresentem queixas de dor ou alteraes neurolgicas. O exame fsico e neurolgico so mandatrios. A palpao do dorso e da regio lombar pode revelar zonas dolorosas no nvel da fratura. A palpao e identificao de um afastamento entre as apfises espinhosas pode sugerir rupturas e deslocamentos dos elementos posteriores. A preservao de alguma sensibilidade ou funo motora abaixo do nvel da leso tem grande importncia no prognstico. A sensibilidade perianal e o tnus do esfncter devem ser testados, bem como o reflexo bulbocavernoso. As fraturas da coluna torcica com deslocamento so frequentemente acompanhadas por fraturas costais, contuso pulmonar com hemotrax e ou pneumotrax. As leses da coluna torcica alta, s ocorrem quando empregado grande energia tendo em vista que essas vertebras so estabilizadas pelo arcabouo costal. Nesta mesma topografia o canal raquidiano estreito e o suprimento vascular crtico, tornando esses paciente muito suscetveis leso neurolgica concomitante. A juno toracolombar a regio com maior risco de fraturas. A maioria das leses ocorrem nessa zona de transio, em que h orientao das facetas do plano coronal para sagital e modificao da cifose torcica para lordose lombar. 80% das leses da coluna torcica alta com leso medular resultam em paraplegia. A leso incompleta mais comum a sndrome medular anterior. A maioria das leses toracolombares so incompletas e tm bom prognstico. As dinfunes genitourinrias podem no ser detectadas ao exame clnico, sendo a avaliao urodinmica til para o diagnstico.Estudo dos potenciais evocados somatossensitivos certo valor prognstico.

Radiologia O esudo radiolgico permite localizar o nvel da leso, sugerir leses de partes moles e fornecer informaes necessrias para determinar a estabilidade da leso. AP e Lateral Presena de hematoma paraespinhal pode ser evidenciada pelo alargamento da linha paraespinhal na coluna torcica e pela modificao da sombra dos psoas na rea lombar. Exagero da lordose na regio lombar pode ser evidencia de fratura-deslocamento. A distancia aumentada entre os processos espinhosos adjacentes pode ser evidencia indireta de ruptura ligamentar.

Tomografia Computadorizada o exame ideal para a investigao da coluna vertebral toracolombar. Fornece mais informaes sobre a coluna mdia que o raio x convencional e revela fraturas obscuras dos elementos posteriores. As leses intramedulares, extramedulares e radiculares so mais precisamente diagnosticadas com auxlio da RNM. O estudo combinado TC + mielografia tem a vantagem de mostrar a anatomia e 3D. Classificao das Leses de Dennis Advento da TC evoluo para o conceito das 3 Colunas. Dennis introuziu o conceito de coluna mdia: uma coluna osteoligamentar, cuja integralidade crtica para a estabilidade. A premissa bsica que a estabilidade tambm dependente da integralidade da coluna mdia e no somente do complexo ligamentar posterior. Fergunson e Allen desenvolveram o trabalho de Dennis e elaboraram uma classificao baseada nas foras que causam a leso. Concluram que a maioria das leses no so causadas por foras simples, mas por foras dominantes e componentes menores. FLEXOCOMPRESSO, FLEXODISTRAO, FLEXOLATERAL, TRANSLAO, TORO, COMPRESSOVERTICAL E EXTENSO COM DISTRAO. Tratamento (Objetivos) Restaurar o alinhamento espinhal, preservando sua biomecnica prevendo o desenvolvimento de deformidade espinhal progressiva, dor e estabilidade; Proporcionar condies timas para funo, recuperao e regenerao das estruturas neurais; Diminuir a incidncia de complicaes no espinhais (lceras, tromboflebite profunda, embolia pulmonar, pneumonia e ITU); Proporcionar condies timas para a reabilitao e restaurao de todas as funes.

TratamentoPaciente com leso neurolgica completa (medula ou cauda equina) que no apresentou qualquer recuperao em 48h aps a leso permanecer com leso neurologica irreversvel. Paciente com leses espinhais suficientes severas a ponto de estarem associadas a leso neurolgica no devem deambular sem prvia fixao interna. O repouso no leito para o tto conservador de leses espinhais no adequado para o manejo da maioria dos pacientes politraumatizados. A mobilizao precoce permitida pela fixao interna diminui a morbidade e mortalidade dos pacientes com leses associadas da cabea, trax, do abdome, e decorrentes de mltiplas fraturas esquelticas. Conservador No passado era feito com repouso e reduo postural (6 a 12 semanas);A permanncia no leito era seguida de imobilizao com coletes ou rteses; Ponderar: estado neurolgico do paciente, situao clnica, morfologia da fratura, a presena de leses associadas. Nenhum paciente com dficit neurolgico progressivo e compresso neural documentada elegvel para tto no cirrgico.O diagnstico de instabilidade, o grau de cifose, a idade do paciente e o grau de comprometimento do canal raquidiano so necessrios para a escolha dos melhores candidatos ao tto conservador.

Todas as fraturas com translao, flexo-rotao, fratura-deslocamento e a maioria das que apresentam o comprometimento das trs colunas exigem interveno cirrgica. As leses por distrao com ruptura do complexo ligamentar e deformidade ciftica maior que 30 devem ser cirurgicamente reduzidas e estabilizadas. A TC deve ser examinada para o diagnostico de ruptura da coluna posterior e comprometimento do canal raquidiano da coluna posterior e comprometimento do canal raquidiano fragmentos sseos que podem desqualificar o paciente para o tto conservador. A presena de fragmento sseo no por si s indicao adequada para a descompresso cirrgica. A reabsoro ssea do fragmento pode ocorrer especialmente nos casos de ocluso menor que 50% do dimetro do canal.

Pacientes com fratura da juno toracolombar so manejados com aparelho gessado ou rtese toracolombar. As fraturas da coluna torcica alta so manejados com aparelho gessado ou tese tipo Risser. O aparelho gessado deve ser confeccionado na mesa de , mantendo e moldando tres regioes de apoio: dorso, regio esternal e pubis. O Tto conservador no isento de complicaes. A incidencia de infeco urinria significativa, mas diminuiu com o cateterismo intermitente. As lceras por presso so mais frequentes no tto conservador.

Cirrgico A segura e adequada estabilizao das fraturas da coluna torcica e lombar promove rpida mobilizao e reabilitao e cursa com menor numero de complicaes ao facilitar os cuidados de enfermagem. Diminuiu o perodo de hospitalizao O tto cirrgico est associado a menor incidncia de deformidades residuais e previne deformidade tardia.

Cirrgico A maior indicao est relacionada a necessidade de estabilizao de leses instveis sob o ponto de vista biomecnico. Uma fratura de coluna instvel quando a mobilizao precoce com colete gessado ou rtese determina risco inaceitvel de deslocamento de fragmentos ou subluxao que pode ocorrer a curto ou longo prazo, provocando dor, perda de funo neurolgica ou deformidade espinhal.

Cirrgico Fraturas altamente instveis representam uma subcategoria. muito difcil a obteno ou manuteno da reduo da coluna, mesmo com repouso no leito prolongado, seguido por imobilizao. Incluem Fraturas-deslocamentos, especialmente as com translao e as por exploso com fragmentao da coluna mdia. Devem ser tratadas cirurgicamente.

Tipos de Leses Allen-FergusonFLEXOCOMPRESSO foras de compresso axial atuam na coluna fletida, causando danos aos elementos anteriores. 1 Estgio Fratura acunhamento por compresso simples. O acunhamento menor que 50% da altura do corpo vertebral . Leses neurolgicas so raras; se presentes so incompletas em at 80% dos casos. Tto conservador Mas se acunhamentos mltiplos com cifose de 60 a 70, a cirurgia est indicada. Tto cirrgico. Leso estvel TTO conservador com Jewett, Brace ou aparelho gessado em hiperextenso.

Fratura por Flexocompresso2 Estgio ruptura do complexo ligamentar posterior. Associada a colapso vertebral maior que 50% do corpo anterior. Coluna mdia permanece intacta. Ao Raio X observa-se aumento da distancia interespinhosa . Leso instvel TTO cirrgico mediante instrumentao com sistema de barras ou plascas e parafusos pediculares.

3 Estgio Fratura da coluna mdia + leso das outras. H combinao de fratura da coluna mdia com leso das outras duas. Criando alta probabilidade de progresso e leso neurolgica. Tto cirrgico, mediante instrumentao com sistema de distrao. Fratura por Flexocompresso

FLEXODISTRAO Essa leso ocorre por tenso, danificando as tres colunas. Primeiramente Descrita por Chance em 1948. Trs tipos de leses podem ocorrer: Leso ssea isolada, leso na estrutura ligamentar isolada e leso mista, que mais comum. Tambm conhecida como sendo causada pelo cinto de segurana, o que age como eixo na qual ocorre a hiperflexo. A maioria das leses ocorrem entre T12 e L1. Ao raio x mostra aimento da altura ou afastamento do corpo, pedculo, lmina, apfises espinhais ou espao discal, dependendo do local afetado.

Tratamento O tto cirrgico necessrio para a maioria das leses que ocorrem atravs das estruturas ligamentares. Com o objetivo de manter a fuso ssea, utilizando banda de tenso para prevenir a flexo e translao tardia. Sistema de osteossntese com placas placas mais parafusos, bem como fizadores internos tambm podem ser usados.

Flexo Lateral Foras que geram a inclinao lateral da coluna. Existem dois estgios. 1 - Falha da coluna mdia e anterior unilateralmente com preservao dos elementos posteriores. 2 Estgio As foras alcanam propores maiores, causando leso associada da coluna posterior. Ao raio X deformidade angular com inclinao aguda da coluna vertebral e achatamento unilateral do corpo vertebral. Tto cirrgico instrumental de distrao de Harrington ou a fixao segmentar.

Translao A fratura-deslocamento, ou cisalhamento, causada por foras que deslocam o corpo vertebral anterior, posterior ou lateralmente. uma lesao altamente instavel. O dano neurologico comum e 80% dos pacientes com leso na JTL tm paraplegia associada. Tto sistema de distrao de Harringto, associada a cerclagem sublaminar. Leses associadas so frequentes fraturas costais, contuso pulmonar, pneumotorax ou hemotorax. FLEXOROTAO a leso TCL mais instvel. Em geral ocorre ao nvel da transio. As tres colunas esto comprometidas. A fixao e reduo podem ser obtidas com sistema segmentar: sistema de placa ou barras com parafusos pediculares. Exploso A coluna anterior e a mdia sofrem compresso axial. A ruptura da coluna mdia pode resultar em retropulso de fragmentos sseos ou de disco para dentro do canal. Pode estar presente fratura dos elementos posteriores. A combinao da frouxido do complexo ligamentar posterior e diminuio da altura do corpo vertebral pode ser causa do desenvolvimento da cifose. O dano neurolgico varia muito na dependncia de nvel da leso ssea e das partes moles. As leses torcicas resultam em alta incidencia de leses neurolgicas completas. Raio X alargamento da distancia interpedicular em AP. Lateral diminuio da altura do corpo vertebral. TC para a deteco de fragmentos pequenos no interior do canal.

Exploso A fratura-exploso tem sido considerado estvel se a coluna posterior permanece intacta. Torna-se instvel se sublux~o das facetas articulares, fraturas deslocadas do arco neural, ruptura ligamentar posterior e deslocamento grosseiro dos elementos neurais. Incluem-se ainda: dficit neurolgico progressivo, cifose progressiva associada a leso neural (progressiva), perda da altura de mais de 50% do corpo vertebral com subluzao facetria. Tto conservador para fraturas estveis controverso associado a dficit neurolgico progressivo e estenose ps-traumtica do canal raqudiano. Tto cirrgico Leses Isoladas Menores Leses dos processos espinhosos, da parte interarticular e dos processos transversos podem ocorrer como leses isoladas. Devem ser tratadas conservadoramente com repouso seguido de imobilizao at evidencias de consolidao.

Fratura do Sacro O plexo nervoso lombossacro formado pelas razes de L4 at S3, inervando as extremidades inferiores e regulando a funo genital, a da bexiga e a anorretal. Nas leses de S2 para baixo ocorre perda da funo vesical e do esfincter uretral. Nas leses bilaterais, acontece disfuno intestinal e vesical. Uma leso sacral unilateral (raiz) pode levar a perda da sensao, mas no a debilidade funcional.

Fratura do Sacro Dor lombar baixa e na ndega, assim como equimose nesse local e dor sacral ao exame retal. necessrio documentar as possveis leses neurolgicas dficit perianal, disfuno dos esfincteres vesical e anal, avaliar a funo motora, sensitiva dos MMII. Nos pacientes inconscientes - a assimetria ou ausencia do reflexo bulbocavernoso (S3) e o reflexo aquiliano (S1) so parmetros de controle.

Classificao Denis, Davis e ConfortEm geral seguem as linhas de estresse e a leso se d frequentemente atravs dos forames sacrais. As fraturas so frequentemente longitudinais e oblquas. Zona I (zona de asa): a fratura ocorre atravs da asa, sem dano neural; Zona II (Zona foramial): a fratura estende-se dentro de um ou vrios foramens e pode lesar as razes que as atravessam; Zona III (Zona Central) a fratura estende-se dentro do canal centrol do sacro, podendo acontecer grande acometimento neural;

Tratamento Zona 1 Estvel afastamento mnimo conservador repouso no leito mobilizao precoce (semanas). Instvel pode haver comprometimento indireto da raz de L5 Descompresso da raiz e sua liberao deve ser indicada, assim como a reduo aberta. Zona II Leso neural direta com disfuno intestinal e vesical e sintomatologia citica. Descompresso cirrgica. Apoio aps consolidao completa dentro de aproximadamente 3 meses. Zona III quando no h leso neurolgica e o deslocamento mnimo conservado. Se dficit neurolgico a descompresso das razes deve ser feita precocemente.

Fraturas Sacrococcgeas Resultam comumente de um trauma direto, decorrente de queda sentado sobre as ndegasOs sintomas de regra so desproporcionados ou no guardam relao com os achados clnicos ou radiolgicos. A maioria responde ao tto conservador (AINE, cuidado ao sentar), qunado no h melhora dos sintomas, faz-se necessrio coccigectomia ou resseo do fragmento sacral fraturado.