Os efeitos das intervenções fisioterapêuticas na ... · fatores que podem otimizar a...
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Os efeitos das intervenções fisioterapêuticas na aprendizagem motora do Parkinsoniano Ayra Monteiro Badaró 1 Cristiane Grossi de Castro Almeida 1 Izamar dos Santos Theodoro 1 Larissa Bragança Falcão Marques 1 Nathalia Pimenta Nacle Abreu 1 Márcia L. Drumond das Chagas e Vallone 2 Resumo A aprendizagem motora caracteriza-se por uma melhora relativa, secundária a prática de uma habilidade motora, através de uma mudança na capacidade do indivíduo em executar uma tarefa envolvendo uma modificação no seu estado interno, que deve ser inferida a partir da observação do comportamento ou do desempenho da mesma. O objetivo deste estudo foi analisar de forma sistemática os efeitos das intervenções fisioterapêuticas na aprendizagem motora do Parkinsoniano, avaliando se a mesma persiste nas fases de retenção e transferência, além de estimar a janela de tempo da retenção. A revisão sistemática foi realizada a partir das bases de dados Pubmed, Bireme e PEDro, nos idiomas em inglês e português. Foram detectados 65 artigos no total, sendo 56 encontrados na base de dados PubMed, 6 na Bireme e 3 na PEDro. Considerando nossos critérios de inclusão e na escala PEDro, 12 artigos foram selecionados para essa revisão. Foi possível concluir que o paciente com Doença de Parkinson é capaz de aprender e reter uma tarefa após a prática, mas isto depende do tempo de intervenção, do tipo de estratégia associada utilizada e do estágio da doença em que o paciente se encontra. Sugere-se que mais experimentos sejam realizados para explorar os fatores que podem otimizar a aprendizagem motora em indivíduos portadores dessa doença. Palavras-chave: Aprendizagem motora. Doença de Parkinson. Fisioterapia. 1 Alunas do curso de graduação em Fisioterapia da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais. 2 Professora do Departamento de Fisioterapia da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais. Endereço para contato: Márcia L. Drumond das Chagas e Vallone Av. Dom José Gaspar, 500 / Pr. 25 - Sala 213 - Coração Eucarístico - Brasil CEP: 30535-901 – Belo Horizonte/MG Fone: +55 31 3319-4425 E-mail: [email protected]
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Os efeitos das intervenccedilotildees fisioterapecircuticas na aprendizagem motora do
Parkinsoniano
Ayra Monteiro Badaroacute1
Cristiane Grossi de Castro Almeida1
Izamar dos Santos Theodoro1
Larissa Braganccedila Falcatildeo Marques1
Nathalia Pimenta Nacle Abreu1
Maacutercia L Drumond das Chagas e Vallone2
Resumo A aprendizagem motora caracteriza-se por uma melhora relativa secundaacuteria a praacutetica de uma habilidade motora atraveacutes de uma mudanccedila na capacidade do indiviacuteduo em executar uma tarefa envolvendo uma modificaccedilatildeo no seu estado interno que deve ser inferida a partir da observaccedilatildeo do comportamento ou do desempenho da mesma O objetivo deste estudo foi analisar de forma sistemaacutetica os efeitos das intervenccedilotildees fisioterapecircuticas na aprendizagem motora do Parkinsoniano avaliando se a mesma persiste nas fases de retenccedilatildeo e transferecircncia aleacutem de estimar a janela de tempo da retenccedilatildeo A revisatildeo sistemaacutetica foi realizada a partir das bases de dados Pubmed Bireme e PEDro nos idiomas em inglecircs e portuguecircs Foram detectados 65 artigos no total sendo 56 encontrados na base de dados PubMed 6 na Bireme e 3 na PEDro Considerando nossos criteacuterios de inclusatildeo e na escala PEDro 12 artigos foram selecionados para essa revisatildeo Foi possiacutevel concluir que o paciente com Doenccedila de Parkinson eacute capaz de aprender e reter uma tarefa apoacutes a praacutetica mas isto depende do tempo de intervenccedilatildeo do tipo de estrateacutegia associada utilizada e do estaacutegio da doenccedila em que o paciente se encontra Sugere-se que mais experimentos sejam realizados para explorar os fatores que podem otimizar a aprendizagem motora em indiviacuteduos portadores dessa doenccedila Palavras-chave Aprendizagem motora Doenccedila de Parkinson Fisioterapia
1 Alunas do curso de graduaccedilatildeo em Fisioterapia da Pontifiacutecia Universidade Catoacutelica de Minas Gerais
2 Professora do Departamento de Fisioterapia da Pontifiacutecia Universidade Catoacutelica de Minas Gerais
Endereccedilo para contato Maacutercia L Drumond das Chagas e Vallone Av Dom Joseacute Gaspar 500 Pr 25 - Sala 213 - Coraccedilatildeo Eucariacutestico - Brasil CEP 30535-901 ndash Belo HorizonteMG Fone +55 31 3319-4425 E-mail marciavalloneyahoocombr
1 INTRODUCcedilAtildeO
A doenccedila de Parkinson (DP) eacute uma desordem neuroloacutegica progressiva
definida por uma siacutendrome cliacutenica caracterizada por bradicinesia tremor rigidez e
instabilidade postural (DICKSON 2012) A perda dos neurocircnios dopamineacutergicos e
consequente reduccedilatildeo da dopamina afeta o funcionamento dos nuacutecleos da base
que estatildeo envolvidos na execuccedilatildeo de movimentos repetitivos e automaacuteticos como
caminhar Aleacutem de uma reduccedilatildeo de dopamina a DP eacute caracterizada por uma perda
neural e despigmentaccedilatildeo na parte compacta da substacircncia negra e no locus
coeruleus com consequentes alteraccedilotildees na conduccedilatildeo neural da via nigroestriatal
(CARR SHEPHERD 2008) Acredita-se ser uma das principais fontes de execuccedilatildeo
do movimento disfuncional na DP Morris et al (1996) defendem a hipoacutetese de que
os nuacutecleos da base estatildeo envolvidos no fornecimento de pistas faacutesicas internas agrave
aacuterea motora suplementar (AMS) e ajudam na transmissatildeo de informaccedilotildees Assim os
nuacutecleos da base ativam e desativam submovimentos de uma sequecircncia de
movimentos e satildeo responsaacuteveis pela execuccedilatildeo correta de cada um e a supressatildeo
de movimentos indesejados (LEHMAN et al 2005)
O nuacutemero de indiviacuteduos com DP no mundo eacute estimado em mais de quatro
milhotildees de pessoas valor que tende a dobrar ateacute o ano de 2030 (DORSEY et al
2007) Com uma prevalecircncia de cerca de 1 aos 65 anos que se eleva a cerca de
5 aos 85 anos a DP eacute a segunda doenccedila neurodegenerativa mais comum depois
da doenccedila de Alzheimer (SHULMAN DE JAGER FEANY 2011)
Nas uacuteltimas duas deacutecadas estudos com foco na reabilitaccedilatildeo de pacientes
com DP tiveram um aumento progressivo mas a maioria enfatiza o tratamento de
distuacuterbios do equiliacutebrio e da marcha Tem-se demonstrado que o exerciacutecio eacute
beneacutefico para o funcionamento fiacutesico qualidade de vida relacionada com a sauacutede
forccedila equiliacutebrio e velocidade da marcha com crescente nuacutemero de evidecircncias sobre
o benefiacutecio do exerciacutecio em termos de neuroplasticidade e a capacidade do ceacuterebro
de se auto reparar (SMANIA et al 2011) Poreacutem o estudo da Aprendizagem Motora
em parkinsonianos eacute uma questatildeo pouco abordada atualmente nos estudos
A aprendizagem motora (AM) eacute definida como uma melhoria relativa
geralmente permanente secundaacuteria a praacutetica de uma habilidade motora (SCHMIDT
LEE 2011) Para Magill (2000) a aprendizagem eacute uma mudanccedila na capacidade de
uma pessoa ao executar alguma tarefa envolvendo uma modificaccedilatildeo no seu estado
interno que deve ser inferida a partir da observaccedilatildeo do comportamento ou do
desempenho da mesma (MAGILL 2000) O processo de aprendizagem eacute envolvido
por trecircs elementos fundamentais aquisiccedilatildeo retenccedilatildeo e transferecircncia Na aquisiccedilatildeo
ocorrem mudanccedilas permanentes de comportamento resultante de um periacuteodo de
praacutetica Retenccedilatildeo e transferecircncia satildeo formas de observaccedilatildeo e testagem da
aprendizagem (vista como fenocircmeno) que medem respectivamente o grau de
permanecircncia do que foi adquirido apoacutes um periacuteodo sem praacutetica (retenccedilatildeo) e a
capacidade de adequaccedilatildeo de um comportamento motor praticado em um contexto
diferente mediante alteraccedilatildeo na tarefa motora (transferecircncia) (KLEIM JONES
2008)
Os danos que acontecem nos nuacutecleos da base tambeacutem podem interferir na
AM Estes ocorrem relativamente a longo prazo afetando a capacidade de executar
uma accedilatildeo Carr e Shepherd (2008) sugerem que parkinsonianos tem dificuldade em
iniciar um movimento executar um planejamento motor envolvendo movimentos
sequenciais e simultacircneos aleacutem de lentidatildeo no movimento A dificuldade na
realizaccedilatildeo de duas ou mais diferentes tarefas que satildeo apresentadas de forma natildeo
repetitivas (alternacircncia de tarefas) ou aprender tarefas sequenciais que exigem uma
mudanccedila de um elemento de sequecircncia sugere que as pessoas com DP tecircm
deacuteficits na atualizaccedilatildeo de informaccedilotildees constantes durante a realizaccedilatildeo de tarefas
(LIN et al 2007)
Segundo Schimidt e Wrisberg (2001) na aprendizagem motora haacute um
conjunto de processos associados com a praacutetica e repeticcedilatildeo que envolve a formaccedilatildeo
e consolidaccedilatildeo de novas memoacuterias atraveacutes de modificaccedilotildees nos padrotildees de
ativaccedilatildeo de redes neurais provenientes de alteraccedilotildees sinaacutepticas que inicialmente
satildeo transitoacuterias mas devido a repeticcedilatildeo se tornam permanentes Essa
aprendizagem eacute classificada como de procedimentos ou impliacutecita e distingue-se da
aprendizagem declarativa ou expliacutecita pela velocidade de aquisiccedilatildeo e pela
possibilidade ou natildeo de acesso consciente (SONG 2009) Ou seja a memoacuteria
declarativa permite a lembranccedila consciente de eventos e fatos jaacute a de
procedimentos eacute deduzida atraveacutes do efeito que a praacutetica tem sobre o
comportamento A memoacuteria expliacutecita e a memoacuteria impliacutecita satildeo processadas e
armazenadas em aacutereas diferentes do ceacuterebro (KANDEL 2009) A memoacuteria expliacutecita
eacute direcionada a pessoas objetos e lugares e fica guardada no coacutertex preacute-frontal em
curto prazo e apoacutes esse estaacutegio eacute convertida em memoacuteria de longo prazo
passando para o hipocampo e em seguida eacute armazenada nas aacutereas do coacutertex que
correspondem aos sentidos envolvidos ou seja nas mesmas aacutereas que processam
a informaccedilatildeo inicialmente Jaacute a memoacuteria impliacutecita eacute armazenada no cerebelo no
estriado e na amiacutegdala e guarda informaccedilotildees das quais natildeo temos acesso
consciente como por exemplo um procedimento automaacutetico de dirigir um
automoacutevel As diminuiccedilotildees na capacidade de armazenamento da memoacuteria
operacional associada a um comprometimento em excluir informaccedilotildees irrelevantes
acabam colaborando para as deficiecircncias da AM na DP (CLARKE et al 2008 p
246)
Muitas estrateacutegias interferem na AM do paciente parkinsoniano e satildeo
utilizadas nas abordagens de tratamento como o foco interno (KADIVAR et al
2011 EMANUEL JARUS BART 2008) e o externo (KADIVAR et al 2011
FRAZZITTA et al 2009) marcadores visuais (FRAZZITTA et al 2012 MARCHESE
et al 2000) auditivos (SMILEY-OYEN et al 2012 BEHRMAN CAURAUGH LIGHT
2000) e taacuteteis (LIU CRAMER REINKENSMEYER 2006 MARCHESE et al 2000)
feedback (WULF et al 2010 ONLA-OR WINSTEIN 2008) demanda cognitiva
(MENDES et al 2012 FOSTER et al 2009) niacuteveis de complexidade
(VERHAEGHEN CERELLA BASAK 2006 MUumlLLER et al 2002) niacutevel de
dificuldade aliado agrave condiccedilatildeo de praacutetica (ONLA-OR WINSTEIN 2008) tempo de
praacutetica (praacutetica extensiva) (STROBACH 2012 WU et al 2010) praacutetica mental
(ALLAMI et al 2014 SPITTLE KREMER 2010) dupla tarefa (STROUWEN 2014
YOGEV-SELIGMANN et al 2014) e finalmente demonstraccedilatildeo (PELOSINE et al
2013 WONG 2012)
Estudos da AM apontam que indiviacuteduos com DP tecircm dificuldade em iniciar e
manter o movimento sem estiacutemulos externos (LEHMAN et al 2005) jaacute que o
parkinsoniano depende de fontes de retroalimentaccedilatildeo das pistas e quando estas satildeo
retiradas e o padratildeo de movimento passa a ser controlado por sinais gerados
internamente o desempenho eacute severamente comprometido (MENDES 2012)
Entretanto experiecircncias sugerem que esses pacientes satildeo capazes de melhorar o
seu desempenho motor apoacutes intervenccedilatildeo cliacutenica (ABBRUZZESE 2009)
Em experimentos feitos em Parkinsonianos a janela de tempo que garanta a
retenccedilatildeo do aprendizado bem como a permanecircncia do aprendizado sem uso de
marcadores ou estrateacutegias atencionais ainda natildeo foi adequadamente esclarecida
(MENDES et al 2012 CHIVIACOWSKY et al 2012)
Dessa forma com o objetivo de analisar os efeitos das intervenccedilotildees
fisioterapecircuticas na aprendizagem motora do Parkinsoniano foi realizada uma
revisatildeo sistemaacutetica avaliando se a mesma persiste nas fases de retenccedilatildeo e
transferecircncia aleacutem de estimar a janela de tempo da retenccedilatildeo
2 METODOLOGIA
Com o objetivo de analisar os efeitos das intervenccedilotildees fisioterapecircuticas na
aprendizagem motora do Parkinsoniano foi realizada uma revisatildeo sistemaacutetica
avaliando se a mesma persiste nas fases de retenccedilatildeo e transferecircncia aleacutem de
estimar a janela de tempo da retenccedilatildeo As buscas foram realizadas no periacuteodo de
junho e julho de 2014 em trecircs bases de dados Pubmed Bireme e PEDro utilizando
como descritores Aprendizagem Parkinson Fisioterapia em portuguecircs e Motor
Learning Parkinson Disease Physiotherapy PhysicalTherapy em inglecircs A
pesquisa foi restrita aos artigos realizados exclusivamente com humanos A
avaliaccedilatildeo da qualidade metodoloacutegica dos estudos foi realizada utilizando a escala de
PEDro que consiste em uma escala de 11 itens Cada item equivale a 1 ponto
(exceto o primeiro que ao contraacuterio dos outros itens diz respeito agrave validade externa)
na pontuaccedilatildeo total da escala que varia de 0 a 10 (MAHER et al 2003) Para a
seleccedilatildeo do puacuteblico alvo foram considerados indiviacuteduos que receberam diagnoacutestico
de Doenccedila de Parkinson ou foram classificados como Parkinsonianos de qualquer
faixa etaacuteria Como medidas de desfecho foram consideradas comprimento do
passopassada qualidade de vida limites de estabilidade velocidade do movimento
controle direcional cadencia excursatildeo funccedilatildeo cognitiva desempenho funcional
marcha e dupla-tarefa inicio e execuccedilatildeo de movimentos complexos e sequenciais
oscilaccedilatildeo postural escores UPDRS (Escala Unificada de Classificaccedilatildeo da Doenccedila
de Parkinson) tempo de apoio simples e tempo de duplo apoio na marcha
amplitude de movimento do quadril joelho e tornozelo e deslocamento de tronco
maacutexima no plano horizontal durante a marcha e pontuaccedilatildeo de 10 jogos Wii Fit Para
a inclusatildeo foram selecionados somente estudos que tivessem em seu desenho 1
Avaliaccedilatildeo da aprendizagem motora 2 Grupo controle formado por idosos saudaacuteveis
ou por indiviacuteduos portadores da DP que natildeo praticaram a intervenccedilatildeo com o
elemento da AM a ser testado 3 Treino de tarefas que exigissem movimentos de
partes ou de todo o corpo como resposta agrave estiacutemulos visuais eou auditivos em
ambiente real ou virtual 4 Treino de tarefas que exigissem velocidade na
movimentaccedilatildeo eou movimentos sequenciais eou movimentos em direccedilatildeo a um alvo
preacute-determinado
3 RESULTADOS
Foram detectados 65 artigos no total sendo 56 encontrados na base de
dados PubMed 6 na Bireme e 3 na PEDro (Fluxograma 1) O procedimento de
inclusatildeo foi realizado por 2 revisores atraveacutes da leitura dos resumos dos artigos
encontrados Nos casos em que houve conflito de opiniotildees a seleccedilatildeo se deu
atraveacutes da anaacutelise de um terceiro avaliador Inicialmente foram selecionados 16
artigos e 49 artigos foram excluiacutedos Os estudos que atingiram os criteacuterios de
inclusatildeo definidos anteriormente foram submetidos a uma avaliaccedilatildeo qualitativa da
metodologia empregada por intermeacutedio da escala de PEDro e com base na lista de
Delphi descrita por Verhagen et al (1998)Com a escala de PEDro dois autores
avaliaram de forma independente cada artigo em relaccedilatildeo agrave presenccedila (1 ponto
atribuiacutedo) ou ausecircncia (nenhum ponto atribuiacutedo) dos seguintes indicadores de
qualidade da evidecircncia 1 Especificaccedilatildeo dos criteacuterios de inclusatildeo (item natildeo
pontuado) 2 Alocaccedilatildeo aleatoacuteria 3 Sigilo na alocaccedilatildeo 4 Similaridade dos grupos
na fase inicial ou basal 5 Mascaramento dos sujeitos 6 Mascaramento dos
terapeutas 7 Mascaramento do avaliador 8 Medida de pelo menos um desfecho
primaacuterio em 85 dos sujeitos alocados 9 Anaacutelise da intenccedilatildeo de tratar 10
Comparaccedilatildeo entre grupos de pelo menos um desfecho primaacuterio e 11 Relato de
medidas de variabilidade e estimativa dos paracircmetros de pelo menos uma variaacutevel
primaacuteria As discordacircncias encontradas na avaliaccedilatildeo independente dos artigos foram
discutidas entre os autores ateacute que se atingisse um consenso Foi decidido entre
eles uma nota de corte igual ou superior a 5 (SHIWA et al 2011) A escala revelou
que 12 artigos apresentaram delineamento de boa qualidade para a conduccedilatildeo do
estudo e 3 estudos foram excluiacutedos por apresentarem classificaccedilatildeo inferior a 5 na
Escala A pontuaccedilatildeo dos estudos incluiacutedos variou de 5 a 7 com uma nota meacutedia de
577
Fluxograma 1- Seleccedilatildeo dos artigos
Fonte Elaborado pelas autoras
31 Tipos de estudos
Dos estudos selecionados 12 deles (100) eram ensaios cliacutenicos com
grupo controle seis deles (50) eram randomizados e nos outros seis (50)
natildeo foi informado sobre a aleatorizaccedilatildeo dos indiviacuteduos
32 Tipos de participantes
Dos 12 estudos selecionados 4 deles (3333) investigaram pacientes
com DP no estaacutegio leve da doenccedila (H ampY 1 a 25) 8 (6666) investigaram
pacientes em estaacutegio leve a moderado (H amp Y 15 a 3) Quanto ao uso
medicamentoso dos pacientes durante o treinamento todos os artigos
selecionados treinaram pacientes em estado ON de medicaccedilatildeo sendo que um
deles testou no estado ON e OFF
33 Tipos de intervenccedilotildees
Em relaccedilatildeo ao tipo de tarefa 5 estudos (4166) envolveram treino de
marcha sendo 2 deles com uso da esteira 3 estudos (25) envolveram tarefa
de alcance 1estudo (833) envolveu exerciacutecios de controle postural e
mobilizaccedilatildeo dos membros outro consistia na observaccedilatildeo da accedilatildeo para
reproduzi-la (833) outro em diferentes posturas (833) e finalmente 1
deles (833) envolveu jogos com mudanccedila no centro de gravidade Foi
possiacutevel verificar que 11 estudos (9166) utilizaram o ambiente real para a
realizaccedilatildeo da tarefa e apenas 1 deles (833) utilizou um ambiente virtual com
jogos
34 Elementos da aprendizagem motora
Em relaccedilatildeo aos elementos da aprendizagem motora 1 estudo utilizou
tanto estiacutemulos visuais quanto auditivos (foco externo) e 1 utilizou estiacutemulos
visuais e taacuteteis (foco externo) Um estudo utilizou estiacutemulos visuais e auditivos
aleacutem de reabilitaccedilatildeo intensiva Quatro estudos utilizaram apenas estiacutemulo
auditivo e 1 utilizou apenas estimulo visual Um estudo utilizou foco interno e
externo (auditivo) demanda cognitiva feedback demonstraccedilatildeo foram
envolvidos em um estudo cada Dessa forma foi possiacutevel observar que no
total 9 estudos utilizaram marcadores externos como elementos da AM
35 Medidas de desfecho
Em relaccedilatildeo agraves medidas de desfecho 4 estudos utilizaram a UPDRS o
Questionaacuterio de Congelamento da Marcha (QCM) e Timed Up and Go Um
artigo usou velocidade cadecircncia e comprimento do passo e da passada
Quatro estudos utilizaram apenas o tempo de movimento Precisatildeo de
Desempenho Global (PDG) pontuaccedilatildeo nos jogos Wii e foco de atenccedilatildeo foram
usados como medidas de desfecho em apenas um estudo cada
As caracteriacutesticas dos ensaios incluiacutedos estatildeo resumidos no Quadro 1
(Continua)
Referecircncia
Objetivos
Sujeitos
Intervenccedilatildeo
Acompanhamento
Medidas de desfecho
Elementos
da AM
Resultados
Aleatorizaccedilatildeo
Marchese
et al 2000
Avaliar o
papel dos
estiacutemulos
sensoriais na
reabilitaccedilatildeo
de pacientes
com DP
16 pacientes
(idades entre
59-77 anos)
com DP
idiopaacutetica
divididos
aleatoriamente
em 2 grupos
Protocolo com
exerciacutecios para a
estimulaccedilatildeo do
controle postural
mobilizaccedilatildeo do
membro exerciacutecios
para articulaccedilatildeo e
movimento pendular
e iniciando marcha
Os pacientes do
grupo B (com pistas)
realizaram os
mesmos exerciacutecios
que o A poreacutem com
ajuda visual auditiva
ou pistas taacuteteis
Tempo 6 semanas
(3x por semana por
1h)
Na linha de
base 1 dia
apoacutes o fim
da fase de 6
semanas de
reabilitaccedilatildeo e
seis
semanas
mais tarde
Escores UPDRS
para o
funcionamento
mental
atividades da
vida diaacuteria
(AVD) e
avaliaccedilatildeo
motora alem
dos sub itens
bradicinesia
postura rigidez
e tremor
Estiacutemulos
visuais
ou taacuteteis
(foco
externo)
Houve efeito significativo
do tratamento em ambos
os grupos em relaccedilatildeo agrave
seccedilatildeo AVD e motora mas
natildeo para a seccedilatildeo mental
O efeito da fisioterapia
tendeu a desaparecer
com o tempo em ambos
os grupos Os subitens da
UPDRS revelaram que 6
semanas apoacutes a
reabilitaccedilatildeo os pacientes
do grupo B em contraste
com o A ainda
mostraram uma melhora
significativa na postura e
bradicinesia
Aleatorizado
(Continua)
Referecircncia
Objetivos
Sujeitos
Intervenccedilatildeo
Acompanhamento
Medidas de desfecho
Elementos
da AM
Resultados
Aleatorizaccedilatildeo
Onla-Or
Winstein
2008
Testar a
aprendizage
m motora
atraveacutes de
uma
manipulaccedilatildeo
sistemaacutetica
do niacutevel de
habilidade do
indiviacuteduo
com DP
condiccedilotildees de
praacutetica
feedback e
dificuldade
da tarefa
20 pacientes
com DP em
estaacutegio
moderado e
medicados
20 idosos
saudaacuteveis
3 variaccedilotildees de um
movimento de braccedilo
objetivo-dirigido em
2 niacuteveis de
dificuldade e 2 niacuteveis
de condiccedilatildeo de
praacutetica (baixa e alta
demanda) com
oferta de
retroalimentaccedilatildeo
Tempo 2 dias
1 dia apoacutes
a praacutetica
A precisatildeo do
desempenho
Global (PDG) e
taxa de erros
Niacutevel de
dificuldade
e condiccedilatildeo
de praacutetica
(feedback)
Todos os participantes
melhoraram com a
praacutetica poreacutem
participantes com DP
tiveram maior dificuldade
com as tarefas de niacutevel
de dificuldade alta e baixa
demanda de praacutetica
Natildeo
informado
(Continua)
Referecircncia
Objetivos
Sujeitos
Intervenccedilatildeo
Acompanhamento
Medidas de desfecho
Elementos
da AM
Resultados
Aleatorizaccedilatildeo
Kadivar et
al 2011
Determinar se
o treinamento
com passo
multidirecional
com ou sem
estimulaccedilatildeo
auditiva
riacutetmica iria
melhorar a
marcha e o
equiliacutebrio
funcional de
pessoas com
DP e se todas
as melhorias
aleacutem dos
valores do preacute
teste seriam
mantidos
apoacutes
16 indiviacuteduos
com DP
idiopaacutetica
Foram
divididos 8
para cada
grupo
Os participantes
foram instruiacutedos a
pisar no momento da
batida A velocidade
manteve-se
constante dentro dos
ensaios
Manifestaccedilotildees e ou
instruccedilotildees foram
repetidas a cada
sessatildeo antes do
treino teste depois
de pausas e quando
solicitado Tempo 3
vezes por semana
(45-60 min sessatildeo)
durante 6 semanas
1 4 e 8
semanas
apoacutes
Primaacuterias DGI
(Dynamic Gait
Index)
Secundaacuterias
escala
UPDRS
testes de
Tinetti-marcha
e equiliacutebrio
Timed-Up-
and-Go e
Questionaacuterio
de
congelamento
da Marcha
(QCM)
Foco
interno e
externo
Houve melhora na
pontuaccedilatildeo DGI e outras
medidas funcionais para
indiviacuteduos com DP o que
demonstra que o
treinamento faz com que
haja transferecircncias para
uma variedade de tarefas
funcionais Melhorias de
desempenho no DGI
foram notadas
imediatamente apoacutes 6
semanas de treinamento
(POST) e foram
significativamente
maiores para o grupo
com estiacutemulo externo em
comparaccedilatildeo com o grupo
sem
Aleatorizado
(Continua)
Referecircncia
Objetivos
Sujeitos
Intervenccedilatildeo
Acompanhamento
Medidas de desfecho
Elementos
da AM
Resultados
Aleatorizaccedilatildeo
Behrman
Cauraugh
Light
2000
Examinar os
efeitos da
praacutetica para
diferenciar os
efeitos
centrais de
processament
o de
alteraccedilotildees
perifeacutericas em
uma anaacutelise
do problema
de iniciaccedilatildeo do
movimento no
DP
15 adultos
com DP
15 adultos
saudaacuteveis
Cada grupo
consistiu de
10 homens e
5 mulheres
Os movimentos de
teste de alcance com
braccedilo foram (1) um
movimento lateral
simples da direita
para a esquerda (2)
um mais complexo o
movimento de quatro
partes que consiste
no segmento de
movimento simples e
trecircs movimentos
adicionais que exijam
mudanccedilas de
direccedilatildeo 1 dia de
teste seguidos de 2
dias de praacutetica (dia 1
e 2) e testes de
retenccedilatildeo imediatos e
tardios (dia 2 e 3)
48 horas
apoacutes
Tempo de
reaccedilatildeo tempo
preacute-motor
tempo motor e
tempo de
movimento
Estiacutemulo
auditivo
(foco
externo)
Indiviacuteduos com DP
melhoram o desempenho
da velocidade da tarefa
de segmentaccedilatildeo
sequencial pela praacutetica e
mantiveram a melhora
atraveacutes de um intervalo
de 2 dias Pessoas com
DP beneficiaram da
praacutetica de 2 tarefas
raacutepidas de longo alcance
do braccedilo tanto quanto os
indiviacuteduos sem DP
Natildeo
informado
(Continua)
Referecircncia
Objetivos
Sujeitos
Intervenccedilatildeo
Acompanhamento
Medidas de desfecho
Elementos da
AM
Resultados
Aleatorizaccedilatildeo
Pelosin
et al 2013
Compreender
os efeitos da
observaccedilatildeo da
accedilatildeo sobre a
taxa
espontacircnea de
movimentos
dos dedos em
pacientes com
DP
38 pacientes
com DP (17
homens e 21
mulheres)
14 indiviacuteduos
saudaacuteveis (8
homens e 6
mulheres)
Experimento
principal Viacutedeo
assistiu a um viacutedeo
de movimentos
repetitivos dos dedos
Acuacutestico ouviu um
estiacutemulo acuacutestico
Controle 1 Indiviacuteduos
DP assistiram a um
viacutedeo representando
uma matildeo estaacutetica
Controle 2 Indiviacuteduos
DP participaram do
mesmo protocolo
usado para o grupo
do viacutedeo mas foram
testados 2 vezes
com um intervalo de
pelo menos 3
semanas enquanto
estavam no estado
on e off de
medicaccedilatildeo Tempo 1
dia
45 minutos e
2 dias apoacutes
Taxa de
movimento
espontacircneo
intervalo
entre as
batidas e
duraccedilatildeo do
toque
Demonstraccedilatildeo Ambos os grupos viacutedeo
e acuacutestico aumentaram
a taxa espontacircnea em
todos os participantes A
intervenccedilatildeo com viacutedeo
mostrou um efeito maior
ao longo do tempo
aumentando a taxa
espontacircnea e reduzindo
o intervalo entre as
batidas a uma extensatildeo
maior do que o acuacutestico
em 45 minutos e 2 dias
apoacutes o treinamento A
observaccedilatildeo da accedilatildeo
influenciou
significativamente a taxa
de movimento em
condiccedilotildees on e off de
medicaccedilatildeo mas 45
minutos apoacutes o treino o
efeito ainda estava
presente apenas na
condiccedilatildeo on Nenhum
efeito foi observado
apoacutes a intervenccedilatildeo
controle
Aleatorizado
(Continua)
Referecircncia
Objetivos
Sujeitos
Intervenccedilatildeo
Acompanhamento
Medidas de desfecho
Elementos
da AM
Resultados
Aleatorizaccedilatildeo
Mendes et
al 2012
Avaliar a
aprendizagem
motora
retenccedilatildeo e
transferecircncia
com a melhora
no
desempenho
apoacutes o
treinamento
Nintendo Wii
Fit TM
16 pacientes
com DP
(2 na fase 1
e 14 na fase
2 na escala
de HampY)
11 idosos
saudaacuteveis
Aquecimento
composto por
exerciacutecios de
mobilidade global
Seguido por um
treinamento de jogos
Wii Fit que
envolveram
(mudanccedilas do centro
de gravidade e
alternacircncia de
passos) e habilidades
cognitivas
Tempo 14 sessotildees
de treinamento
individuais 2 vezes
por semana
60 dias Pontuaccedilatildeo nos
10 jogos Wii FIT
e teste de
alcance
funcional
Demanda
cognitiva
com jogos
Wii Fit
Pacientes DP natildeo
mostraram deacuteficit de
aprendizagem ou
retenccedilatildeo em 7dos 10
jogos apesar de
apresentarem pior
desempenho em cinco
jogos em comparaccedilatildeo
com o grupo de idosos
saudaacuteveis Eles
apresentaram deacuteficits de
aprendizagem em trecircs
outros jogos
independente do
desempenho inicial mais
pobre Pacientes DP
foram capazes de
transferir suas
habilidades motoras
treinando com jogos para
uma tarefa similar sem
treinamento
Natildeo
informado
(Continua)
Referecircncia
Objetivos
Sujeitos
Intervenccedilatildeo
Acompanhamento
Medidas de desfecho
Elementos
da AM
Resultados
Aleatorizaccedilatildeo
Smiley-
Oyen et
al 2012
Investigar os
efeitos da
praacutetica
extensiva de
alcance
raacutepido na
bradicinesia e
mais
especificament
e na geraccedilatildeo
de pico de
velocidade no
alcance do
alvo ateacute a
transferecircncia
para agarraacute-lo
7 indiviacuteduos
com DP
idiopaacutetica
(4 homens
3 mulheres)
7 indiviacuteduos
controle
saudaacuteveis
(4 homens
3 mulheres)
7 jovens
adultos
saudaacuteveis
(4 homens
3 mulheres)
A tarefa consistiu em
segurar uma ldquocanetardquo
na matildeo em posiccedilatildeo de
repouso e em
movimento para o
destino Um tom de
aviso auditivo seguido
por um som marcou o
iniacutecio do movimento
Os participantes foram
instruiacutedos a completar
a tarefa o mais raacutepido
que podiam mantendo
uma taxa de erro que
natildeo fosse superior a
10 Tempo 8
periacuteodos de praacutetica por
semana durante trecircs
semanas (gt 700
ensaios)
3 semanas Tempo de
movimento
pico de
velocidade
tempo de pico
de velocidade
e testes de
desempenho
de alcance-
preensatildeo
Estiacutemulo
auditivo
(Foco
externo)
Com a praacutetica e apoacutes a
retenccedilatildeo o grupo DP
gerou uma velocidade de
pico de forma tatildeo
consistente como os dois
grupos neurologicamente
saudaacuteveis mas manteve-
se mais variaacutevel na
velocidade para atingir o
pico A transferecircncia foi
observada nos grupos
neurologicamente
saudaacuteveis mas natildeo no
grupo DP A praacutetica de
curto prazo eacute suficiente
para diminuir o tempo de
movimento mas a praacutetica
mais ampla eacute necessaacuteria
para melhorar a
consistecircncia do
desempenho raacutepido em
pessoas com DP
Natildeo
informado
(Continua)
Referecircncia
Objetivos
Sujeitos
Intervenccedilatildeo
Acompanhamento
Medidas de desfecho
Elementos
da AM
Resultados
Aleatorizaccedilatildeo
Frazzitta
et al 2012
Avaliar se o
tratamento de
reabilitaccedilatildeo
intensiva (TRI)
eacute eficaz em
melhorar o
desempenho
motor e
investigar se a
aplicaccedilatildeo de
um segundo
ciclo apoacutes 1
ano tem a
mesma
eficaacutecia que o
primeiro e
para
determinar se
TRI reduz o
aumento da
dose de
levodopa
Um total de
50 pacientes
com DP
foram
aleatoriamen
te
designados
para dois
grupos
Utilizando a
plataforma de forccedila
os pacientes foram
solicitados a seguir
um percurso circular
sobre a tela por meio
de um cursor
sensiacutevel aos
movimentos
realizados pelos seus
peacutes sobre a
plataforma Para o
treinamento em
esteira a sugestatildeo
visual era um alvo
exibido em uma tela
que o paciente tinha
que alcanccedilar dentro
de um passo
enquanto que o sinal
sonoro constituiacutea-se
de batidas musicais
sincronizadas com os
sinais visuais
Tempo 4 semanas
1 ano Primaacuteria
pontuaccedilatildeo
UPDRS
Secundaacuteria
dosagem de
levodopa
Marcadores
auditivos e
visuais
(foco
externo) e
reabilitaccedilatildeo
intensiva
Os efeitos beneacuteficos do
TRI persistiram ao longo
do tempo Um segundo
ciclo de reabilitaccedilatildeo
administrado depois de 1
ano foi tatildeo eficaz como o
primeiro tratamento No
final do estudo a dose de
medicaccedilatildeo diaacuteria foi
reduzida nos doentes
tratados ao passo que
ela foi significativamente
aumentada nos pacientes
do grupo controle
Aleatorizado
(Continua)
Referecircncia
Objetivos
Sujeitos
Intervenccedilatildeo
Acompanhamento
Medidas de desfecho
Elementos
da AM
Resultados
Aleatorizaccedilatildeo
Frazzitta
et al 2009
Investigar a
eficaacutecia de
uma nova
estrateacutegia de
reabilitaccedilatildeo
baseada no
treinamento
com esteira
associado aacute
sinais
auditivos e
visuais
40 pacientes
com DP
idiopaacutetica
divididos
aleatoriamen
te em dois
grupos
Grupo 1 foram
submetidos a um
protocolo de
reabilitaccedilatildeo para
distuacuterbios da marcha
e congelamento que
usou treino em
esteira associado
com sinais auditivos
e visuais Grupo 2
seguiu de um
protocolo de
reabilitaccedilatildeo
tradicional usando
apenas sinais
auditivos e visuais
Tempo 20 minutos
todos os dias
durante 4 semanas
(28 sessotildees ao todo)
Apoacutes a
praacutetica
UPDRS III
Questionaacuterio
de
Congelamento
na Marcha
(CQM) teste
de caminhada
de 6 minutos
(TC6)
velocidade de
marcha e do
ciclo da
passada
Estiacutemulo
visual e
auditivo
(foco
externo)
Os pacientes em ambos os
grupos tiveram melhorias
significativas em todas as
variaacuteveis consideradas ateacute
ao final do programa de
reabilitaccedilatildeo Os pacientes
tratados com o protocolo
incluindo esteira tiveram
mais melhorias do que os
pacientes do Grupo 2 em
indicadores mais funcionais
para QCM TC6
velocidade da marcha e
ciclo da passada O
treinamento em esteira
associado com sinais
auditivos e visuais pode
dar melhores resultados do
que os tratamentos mais
convencionais
Aleatorizado
(Continua)
Referecircncia
Objetivos
Sujeitos
Intervenccedilatildeo
Acompanhamento
Medidas de desfecho
Elementos
da AM
Resultados
Aleatorizaccedilatildeo
Smiley-
Oyen
Lowry
Emerson
2006
Examinar a
aprendizagem
motora e a
retenccedilatildeo da
praacutetica
extensiva em
duas
sequecircncias de
movimentos
diferentes
uma usando a
memoacuteria e
outra usando
uma tarefa
com o objetivo
de abotoar
7 pacientes
com DP em
estagio
inicial
medicados
7 idosos
saudaacuteveis
Os sujeitos
aprenderam 8
diferentes posturas
para executar em
sequecircncia Cada
postura tinha um
movimento discreto
exigindo uma posiccedilatildeo
especiacutefica do
braccedilomatildeo e perna e
um deslocamento de
peso de uma posiccedilatildeo
para a proacutexima Eles
deveriam se mover
rapidamente mas
corretamente a partir
de uma postura para a
proacutexima da sequecircncia
A tarefa de abotoar foi
realizada com coletes
com bototildees de
pequeno meacutedio e
grande diacircmetro
proporcionando
assim uma seacuterie de
dificuldades para a
praacutetica
Tempo 3 semanas
Durante 1
semana 3
semanas
apoacutes a
praacutetica
Tempo total
para a
realizaccedilatildeo das
tarefas e
nuacutemero de
erros
Estiacutemulo
visual (foco
externo)
Pacientes com DP
apresentaram melhora no
desempenho de ambas
as tarefas poreacutem menor
que os controles mas
com aprendizado similar
Eles tambeacutem foram
capazes de aprender e
reter uma sequencia de
movimento baseado na
memoacuteria melhorando o
tempo de execuccedilatildeo da
tarefa e exibiram retenccedilatildeo
em todo intervalo de 3
semanas apoacutes o treino
Natildeo informado
(Conclusatildeo)
Referecircncia
Objetivos
Sujeitos
Intervenccedilatildeo
Acompanhamento
Medidas de desfecho
Elementos
da AM
Resultados
Aleatorizaccedilatildeo
Hiraoka et
al 2006
Investigar os
efeitos de
estiacutemulos
externos sobre
o controle
motor da
articulaccedilatildeo do
tornozelo
durante o
iniacutecio da
marcha
9 pacientes
com DP
idiopaacutetica
7 indiviacuteduos
saudaacuteveis
Os pacientes ficavam
de peacute sem apoio
esperando o sinal
numa tela para iniciar
a marcha e era
marcado o contato do
tornozelo com o solo
Tempo 1 hora de
treinamento
Natildeo
informado
Foco de
atenccedilatildeo
Estiacutemulo
auditivo
(foco
externo)
Estiacutemulos externos
afetam o controle motor
do muacutesculo extensor da
articulaccedilatildeo do tornozelo
durante o iniacutecio da
marcha em pacientes
com DP
Natildeo
informado
Del Olmo
Cudeiro
2005
Investigar se
sinais
auditivos
riacutetmicos
poderiam
melhorar a
variabilidade
temporal na
marcha de
parkinsonianos
15 pacientes
com DP
idiopaacutetica
15
indiviacuteduos
controle
Marcha com
movimentos
sequenciais em
sincronia ou com
movimentos
repetidos de
membros superiores
com um sinal auditivo
riacutetmico
Logo apoacutes a
intervenccedilatildeo
Velocidade e
ritmo
Estiacutemulo
auditivo
(foco
externo)
Os pacientes melhoraram
significativamente a
marcha em velocidade
preferencial mas natildeo
foram significativamente
diferentes dos controles
Natildeo
informado
Quadro 1 Artigos selecionados pela pesquisa
Fonte Elaborada pelas autoras
4 DISCUSSAtildeO
Estudos demonstram que a reabilitaccedilatildeo motora tem importante papel na
capacidade funcional de parkinsonianos por isso entendemos que mais do que
avaliar a aquisiccedilatildeo motora no desempenho de uma tarefa motora apoacutes intervenccedilatildeo
precisamos saber por quando tempo esta tarefa se manteacutem com bom desempenho
e se eles conseguem melhorar sua performance realizando tarefas similares de
maior complexidade O presente estudo analisou os efeitos das intervenccedilotildees
fisioterapecircuticas na AM em indiviacuteduos portadores da DP avaliando se a mesma
persiste nas fases de retenccedilatildeo e transferecircncia aleacutem de estimar a janela de tempo
da retenccedilatildeo Verificando que os parkinsonianos satildeo capazes de aprender novas
tarefas de retecirc-las por determinado tempo e tambeacutem transferi-las
As amostras dos estudos compreendiam parkinsonianos com graus de
gravidade da doenccedila entre leve e moderado (Hoehn amp Yahr 15 ndash 3) e apenas um
deles apresentou grau 4 Em relaccedilatildeo agrave metodologia adotada nos estudos
selecionados alguns aspectos importantes geraram limitaccedilotildees que interferiram nos
resultados encontrados tais como o uso de amostras reduzidas curto periacuteodo de
intervenccedilatildeo avaliaccedilatildeo de retenccedilatildeo precoce (um dia apoacutes) falta de informaccedilatildeo sobre
o estaacutegio da doenccedila e ausecircncia de aleatorizaccedilatildeo De acordo com os resultados
obtidos verificou-se que as amostras de 12 estudos apresentaram resultados
positivos com relaccedilatildeo agrave aquisiccedilatildeo de habilidades poreacutem nem todos os estudos
puderam comprovar as fases de retenccedilatildeo e transferecircncia ou natildeo as testaram As
hipoacuteteses foram que de acordo com a aprendizagem motora no parkinsoniano haacute
uma probabilidade de que a utilizaccedilatildeo do foco externo (marcadores visuais auditivos
e taacuteteis) como estrateacutegia de tratamento para otimizaccedilatildeo da AM tenha um resultado
melhor comparado a outras teacutecnicas de AM utilizadas como foco interno feedback
demonstraccedilatildeo e demanda cognitiva com jogos aleacutem disso tinha-se a ideia de que o
indiviacuteduo com Doenccedila de Parkinson eacute capaz de aprender determinada tarefa mas
natildeo consegue retecirc-la por muito tempo e nem transferi-la
Um fator importante gerador de uma melhora na AM na DP eacute o foco de
atenccedilatildeo O foco de atenccedilatildeo eacute uma variaacutevel que tem sido consistentemente
evidenciada na aprendizagem motora (WULF 2007) Essa variaacutevel eacute investigada
durante a aquisiccedilatildeo de nova tarefa motora atraveacutes de duas formas de manifestaccedilatildeo
o foco de atenccedilatildeo externo e o foco de atenccedilatildeo interno O foco de atenccedilatildeo externo eacute
utilizado quando os indiviacuteduos atentam para dicas ou informaccedilotildees ambientais
durante a accedilatildeo Enquanto o foco interno eacute utilizado quando prestam atenccedilatildeo aos
seus pensamentos eou sentimentos (SCHIMDT WRISBERG 2001)
Nos nove estudos (SMILEY-OYEN et al 2012 FRAZZITTA et al 2012
KADIVAR et al 2011 FRAZZITTA et al 2009 SMILEY-OYEN LOWRY
EMERSON 2006 HIRAOKA et al 2006 DEL OLMO CUDEIRO 2005
MARCHESE et al 2000 BEHRMAN CAURAUGH LIGHT 2000) em que foi
utilizado o foco externo como estrateacutegia da AM todos os participantes adquiriram a
habilidade proposta 6 apresentaram retenccedilatildeo entre 4 dias a 1 ano Apenas 2
testaram se houve transferecircncia sendo que um deles teve resultado positivo Kadivar
et al (2011) ao compararem um grupo usando foco interno e outro grupo usando
foco externo relatam melhoria na Dynamic Gait Index (DGI) notada imediatamente
apoacutes o tratamento sendo significativamente maior no grupo foco externo mostrando
que esses pacientes conseguiram manter vaacuterios ganhos motores na marcha e
equiliacutebrio Participantes transferiram efeitos do treinamento aos diferentes contextos
como aspectos temporais da marcha e equiliacutebrio habilidades relacionadas a
estabilidade estaacutetica e dinacircmica ateacute oito semanas apoacutes o teacutermino do treinamento No
estudo de Smiley-Oyen et al (2012) a maior parte do tempo de tratamento foi
realizada em casa sem a supervisatildeo de um examinador natildeo foi cegado teve um
tamanho de amostra pequeno as atividades foram pouco detalhadas aleacutem de
associarem feedback e foco externo em uma mesma tarefa de alcance o que
dificulta a afirmaccedilatildeo de que os benefiacutecios se deram somente pelo uso do feedback
ou do foco externo Observaram que o tempo de movimento no alcance diminuiu nos
trecircs grupos testados (adultos com DP adultos jovens e adultos velhos) e manteve a
diminuiccedilatildeo por 3 semanas apoacutes o treinamento poreacutem a transferecircncia foi notada
apenas nos grupos de adultos jovens e natildeo dos adultos velhos Hiraoka et al (2006)
natildeo avaliaram as fases da aprendizagem motora tiveram amostra pequena e natildeo
relataram o tempo da intervenccedilatildeo
Apenas um artigo testou o feedback separadamente (ONLA-OR WINSTEIN
2008) com inclusatildeo de idosos no estudo fizeram dois grupos com DP comparando
os resultados entre eles Relataram que na retenccedilatildeo avaliada 1 dia apoacutes o teacutermino
do treinamento percebeu-se que quando se usa uma tarefa funcional de baixa
demanda (usando uma praacutetica bloqueada ou seja uma sequecircncia fixa ex AAA-
BBB-CCC junto a 100 de feedback) o parkinsoniano apresenta uma
aprendizagem comparaacutevel aos indiviacuteduos normais ao passo que quando essa
demanda eacute aumentada (usando uma praacutetica aleatoacuteria ex ACB-CBA-BAC com o
feedback reduzido a 60) eles apresentam maior dificuldade Natildeo testaram a
transferecircncia atraveacutes de atividades funcionais de vida diaacuteria
Pelosin et al (2013) usando demonstraccedilatildeo de viacutedeo e aacuteudio interviram em
apenas um dia e apoacutes dois dias avaliaram a retenccedilatildeo que foi significativamente
melhor com a observaccedilatildeo da accedilatildeo jaacute que o treinamento com viacutedeo foi mais eficaz
do que o treinamento acuacutestico poreacutem natildeo avaliaram a transferecircncia
O estudo de Mendes et al (2012) utilizando demanda cognitiva em Jogos Wi-
Fit mostrou que em alguns jogos onde o desempenho foi menor eles obtiveram a
mesma capacidade de AM avaliada atraveacutes da pontuaccedilatildeo dos jogos Aleacutem disso
indiviacuteduos com DP foram capazes de transferir habilidade motora treinada para outra
tarefa funcional que natildeo foi treinada Apresentaram uma retenccedilatildeo de 60 dias
De acordo com a anaacutelise dos estudos a utilizaccedilatildeo do foco externo leva a uma
melhor performance na AM de parkinsonianos Segundo Marchese et al (2000)
estiacutemulos sensoriais externos podem ajudar pacientes com DP como um disparador
de um componente de movimento de uma sequecircncia para a proacutexima compensando
assim o gatilho interno defeituoso do globo paacutelido agrave aacuterea motora suplementar
estimulando novas estrateacutegias motoras
Para Frazzitta et al (2009) o treinamento com esteira associado a sinais
auditivos e visuais pode ser mais eficaz do que o convencional com sinais sozinhos
jaacute que a esteira provavelmente impotildee um ritmo externo e focalizando a atenccedilatildeo
sobre a marcha pode agir como um sinal externo suplementar capaz de melhorar a
eficaacutecia dos estiacutemulos tradicionais Uma possibilidade envolvendo os estudos com
pistas visuais eacute que estas ajudam a preencher uma deficiecircncia motora fornecendo
dados visuais em comprimento de passo apropriado (MORRIS et al 1996) Outra
possibilidade eacute que as pistas visuais focalizam a marcha possibilitando maior
atenccedilatildeo promovendo um padratildeo mais fisioloacutegico melhorando toda a sequecircncia da
marcha (MORRIS et al 1996) Nenhum estudo utilizou o foco interno
separadamente apenas quando associado ao foco externo (Artigos 8) explicaccedilatildeo
para uma possiacutevel rejeiccedilatildeo ao foco interno eacute que agrave medida que eacute estabelecido a
concentraccedilatildeo no proacuteprio movimento ou natildeo se tem instruccedilatildeo de foco atencional
especiacutefico o aprendiz tende a utilizar mecanismos conscientes para a execuccedilatildeo da
tarefa o que gera dificuldades e lentidatildeo no processamento de informaccedilotildees
(McNEVIN SHEA WULF 2001) Jaacute o feedback usado em um artigo separadamente
e em outros dois associado ao foco externo eacute justificado pelo fato de que fornece
uma informaccedilatildeo por uma fonte externa que acrescenta ou melhora a qualidade do
feedback intriacutenseco no desempenho de uma tarefa (MAGILL 2000) De acordo com
Ito (1990) no feedback os sinais de erros acionariam diretamente os nuacutecleos
centrais do cerebelo que enviariam impulsos via taacutelamo ao coacutertex motor cerebral
que acionaria novamente os neurocircnios motores primaacuterios atraveacutes do tracto
corticoespinhal ou piramidal Segundo Cameiratildeo (2010) o uso de jogos virtuais
para o treinamento estimula accedilotildees motoras orientadas por ambientes virtuais que
associadas com a observaccedilatildeo dos movimentos virtuais criam condiccedilotildees que
facilitam a reorganizaccedilatildeo funcional dos sistemas motores e preacute-motores por meio do
engajamento das aacutereas motoras natildeo lesadas atraveacutes de recrutamento de redes
neuronais alternativas sendo elas as vias corticais e parieto preacute-motoras
(ROCHESTER et al 2007)
Algumas evidecircncias indicam a participaccedilatildeo dos nuacutecleos da base no processo
de AM embora suas funccedilotildees especiacuteficas permaneccedilam ainda pouco claras
(SHMUELOF KRAKAUER 2011) O estriado parece estar envolvido em diferentes
fases do processo de aprendizado sendo que as regiotildees estriatais anteriores
estariam relacionadas com a fase de aquisiccedilatildeo enquanto as regiotildees estriatais
posteriores seriam criacuteticas para o armazenamento das habilidades adquiridas
(DOYON et al 2008) Segundo Knowlton Mangels e Squire (1996) nos seres
humanos o corpo estriado (nuacutecleo caudado e putacircmen) aparentemente faz parte de
um sistema cerebral que apoia o aprendizado habitual A aprendizagem pode
ocorrer no proacuteprio corpo estriado que recebe projeccedilotildees corticais e projeta-se para o
globo paacutelido e estruturas do sistema extrapiramidal A hipoacutetese eacute que esse circuito
esteja envolvido na aquisiccedilatildeo de associaccedilotildees entre estiacutemulos e respostas Outros
sistemas da memoacuteria dependem da interaccedilatildeo liacutembico-diencefaacutelica e neocortical
(memoacuteria declarativa) a amiacutegdala e neocoacutertex (condicionamento emocional)
cerebelo (condicionamento claacutessico da musculatura esqueleacutetica) e o neocoacutertex
posterior (percepccedilatildeo da memoacuteria impliacutecita) Fox et al (2006) defendem que existem
cinco princiacutepios fundamentais do exerciacutecio que melhoram a neuroplasticidade em
DP intensa atividade para aumentar a plasticidade sinaacuteptica atividades complexas
que promovem uma maior adaptaccedilatildeo estrutural atividades que satildeo gratificantes
para aumento dos niacuteveis de dopamina promovendo a aprendizagem neurocircnios
dopamineacutergicos satildeo altamente responsivos ao exerciacutecio (use-o ou perca-o) e se o
exerciacutecio eacute introduzido numa fase precoce da doenccedila a progressatildeo pode ser
retardada Acredita-se que a aquisiccedilatildeo da habilidade motora por si soacute pode natildeo ser
suficiente para a neuroplasticidade a longo prazo fora do ambiente terapecircutico
Portanto eacute necessaacuterio haacutebitos de praacutetica aleacutem de somente um mecircs de tratamento
tendo resultado prolongado ao longo da vida Nos estudos incluiacutedos na nossa
revisatildeo natildeo foram feitas medidas de neuroplasticidade faltando entatildeo dados
neurofisioloacutegicos que confirmem alteraccedilatildeo de estruturas do Sistema Nervoso Central
apoacutes AM
Pontos fracos dos artigos selecionados para a revisatildeo foram encontrados e
entre os principais destacam-se o pequeno nuacutemero de amostras alguns com 16
participantes poucos dias de intervenccedilatildeo ou avaliaccedilatildeo de retenccedilatildeo precoce (um dia
apoacutes) aleacutem de alguns natildeo avaliarem todas as fases da AM
5 CONCLUSAtildeO
Atraveacutes das evidecircncias encontradas esta revisatildeo sugere que o uso de
estiacutemulos externos feedback e a praacutetica intensiva demonstraram benefiacutecios na
aprendizagem motora em tarefas de marcha alcance e equiliacutebrio em indiviacuteduos com
DP
A fase de transferecircncia foi evidenciada em Kadivar et al (2011) e Mendes et
al (2012) para tarefas de marcha e alcance funcional respectivamente com
resultados significativos Poreacutem dos estudos analisados sete natildeo avaliaram essa
variaacutevel e em Onla-Or e Winstein (2008) e Smiley-Oyen et al (2012) natildeo evidenciou-
se resultados positivos nos parkinsonianos para esta fase
Baseado nos resultados encontrados eacute possiacutevel concluir que a capacidade de
aprender e reter uma tarefa apoacutes a praacutetica em paciente com DP ocorre poreacutem eacute
dependente do tempo de intervenccedilatildeo tipo de estrateacutegia associada utilizada e
estaacutegio da doenccedila em que o paciente se encontra A reabilitaccedilatildeo tambeacutem
demonstrou melhorias na qualidade de vida e funcionalidade dos pacientes com DP
e estes parecem ser proporcionais ao tempo total destinado ao programa de
exerciacutecios devendo ser mantidos a longo prazo e com maior frequecircncia de
treinamento (TICKLE-DEGNEN et al 2010)
Este fato reforccedila a importacircncia da escolha consciente do meacutetodo a ser
utilizado e das estrateacutegias a serem associadas sendo esta uma das principais
implicaccedilotildees cliacutenicas deste estudo O foco externo foi o elemento mais utilizado nos
estudos incluiacutedos e dessa forma demonstrou melhores resultados para a AM Os
resultados tambeacutem indicaram que os parkinsonianos satildeo capazes de reter o que foi
aprendido em uma janela de tempo entre 1 dia ateacute 1 ano com uma meacutedia de 613
dias Entretanto o fato de todos os participantes estarem nos estaacutegios leve e
moderado da doenccedila pode ter interferido nos resultados positivos
Sugere-se que mais experimentos sejam realizados para explorar os fatores
que podem influenciar a aprendizagem motora em indiviacuteduos com Doenccedila de
Parkinson fazendo interaccedilotildees entre as variaacuteveis pesquisadas e envolvendo tarefas
mais complexas e associadas aacute situaccedilotildees reais jaacute que poucos estudos relatam a
transposiccedilatildeo da atividade testada em um novo contexto
Abstract
Motor learning is characterized by a relative improvement secondary to the practice
of a motor skill through a change in the individuals ability to perform a task involving
a change in its internal state which must be inferred from observation of the behavior
or performance thereof The objective of this study was to systematically analyze the
effects of physical therapy interventions in the Parkinsonian motor learning
assessing whether it persists in retention and transfer phases and estimate the time
window of retention A systematic review was performed from the Pubmed Bireme
and PEDro in the languages English and Portuguese 65 articles were found in total
including 56 found in the PubMed database 6 at Bireme and 3 in the PEDro
Considering our inclusion criteria and the PEDro scale 12 articles were selected for
this review It was concluded that patients with Parkinsons disease are able to learn
and retain a skill after practice but this depends on the duration of intervention the
type of strategy used and with the stage of disease in which the patient lies It is
suggested that more experiments should be conducted to explore the factors that
may optimize motor learning in individuals with this disease
Keywords Motor learning Parkinsons disease Physiotherapy
REFEREcircNCIAS
ABBRUZZESE G The rationale for motor learning in Parkinsonrsquos disease European Journal of Physical and Rehabilitation Medicine v45 p 209-214 2009 ALLAMI N et al Neurophysiological correlates of visuo-motor learning through mental and physical practice Neuropsychologia v55 p 6-14 Mar 2014 BEHRMAN AL CAURAUGH JH LIGHT KE Practice as an intervention to improve speeded motor performance and motor learning in Parkinsons disease Journal of the Neurological Science v174 n2 p 127-136 Mar 2000 CAMEIRAtildeO MS et al Neurorehabilitation using the virtual reality based Rehabilitation Gaming System methodology design psychometrics usability and validation Journal of NeuroEngineering and Rehabilitation v7 p 48 2010 CARR J SHEPHERD R Reabilitaccedilatildeo neuroloacutegica otimizando o desempenho motor Satildeo Paulo Editora Manole 2008 384p CHIVIACOWSKY S et al Motor learning benefits of self-controlled practice in persons with Parkinsons disease Gait Posture v35 p 601-605 2012 CLARKE JH et al Posttraining activation of CB1 cannabinoid receptors in the CA1 region of the dorsal hippocampus impairs object recognition long-term memory Neurobiology of Learning and Memory v90 p 374-381 2008 DEL OLMO MF CUDEIRO J Temporal variability of gait in Parkinson disease effects of a rehabilitation programme based on rhythmic sound cues Parkinsonism and Related Disorders v11 n1 p 25-33 Jan 2005 DICKSON DW Parkinsons disease and parkinsonism neuropathology Cold Spring Harbor Perspectives in Medicine (online) June 2012 Doi 101101cshperspecta009258 originally published online June 20 2012 DORSEY ER et al Projected number of people with Parkinson disease in the most populous nations 2005 through 2030 Neurology v68 n5 p 384-386 Jan 2007
DOYON Y et al Heritable targeted gene disruption in zebrafish using designed zinc finger nucleases Nature Biotechnology v26 n6 p 702-708 June 2008 EMANUEL M JARUS T BART O Effect of focus of attention and age on motor acquisition retention and transfer a randomized trial Physical Therapy Journal v88 n2 p 251-260 Feb 2008 FOSTER ER et al Prospective memory in Parkinson disease across laboratory and self-reported everyday performance Neuropsychology v23 n3 p 347-358 May 2009 FOX CM et al The science and practice of LSVTLOUD neural plasticity-principled approach to treating individuals with Parkinson disease and other neurological disorders Seminars in Speech and Language v27 n4 p 283-299 2006 FRAZZITTA G et al Rehabilitation treatment of gait in patients with parkinsonrsquos disease with freezing a comparison between two physical therapy protocols using visual and auditory cues with or without treadmill training Movement Disorders Journal v24 n8 p 1139-1143 2009 FRAZZITTA G et al Effectiveness of intensive inpatient rehabilitation treatment on disease progression in parkinsonian patients a randomized controlled trial with 1-year follow-up Neurorehabilitation and Neural Repair v26 n2 p 144-150 2012 HIRAOKA K et al The effects of external cues on ankle control during gait initiation in Parkinsonrsquos disease Parkinsonism and Related Disorders v12 p 97-102 2006 ITO M A new physiological conception cerebellum Revista de Neurologia v146 n10 p 564-569 1990 KADIVAR Z et al Effect of step training and rhythmic auditory stimulation on functional performance in Parkinson patients Neurorehabilitation and Neural Repair v25 n7 p 626-635 Sept 2011 KANDEL ER The biology of memory a forty-year perspective The Journal of Neuroscience v29 n41 p 12748-12756 Oct 2009
KLEIM JA JONES TA Principles of experience-dependent neural plasticity implications for rehabilitation after brain damage Journal of Speech Language and Hearing Research v51 p 225-239 2008 KNOWLTON BJ MANGELS JA SQUIRE LR Squire A neostriatal habit learning system in humans Science v273 n5280 p 1399 Sept 1996 LEHMAN DA et al Training with verbal instructional cues results in near-term improvement of gait in people with Parkinson disease Journal of Neurologic Physical Therapy v29 p 1-52 2005 LIN C et al Effect of task practice order on motor skill learning in adults with Parkinson disease a pilot study Physical Therapy v87 n9 p 1120-1131 2007
LIU J CRAMER SC REINKENSMEYER DJ Learning to perform a new movement with robotic assistance comparison of haptic guidance and visual demonstration Journal of NeuroEngineering and Rehabilitation v3 p 20 Aug 2006 MAGILL RA Aprendizagem motora conceitos e aplicaccedilotildees 5 ed Satildeo Paulo Edgard Blucher 2000 MAHER CG et al Reliability of the PEDro Scale for Rating Quality of Randomized Controlled Trials Physical Therapy v83 n8 p713-721 Aug 2003 MARCHESE R et al The role of sensory cues in the rehabilitation of Parkinsonian patients a comparison of two physical therapy protocols Movement Disorders v15 n5 p 879-883 Sept 2000 McNEVIN NH SHEA CH WULF G Increasing the distance of an external focus of attention enhances learning Psychological Research v67 n1 p 22-29 2003 MENDES FAS Aprendizado motor apoacutes treinamento baseado em realidade virtual na doenccedila de Parkinson efeitos das demandas motoras e cognitivas dos jogos 2012 Tese (Doutorado) - Instituto de Psicologia da Universidade de Satildeo Paulo Satildeo Paulo MENDES SFS et al Motor learning retention and transfer after virtual-reality-based training in Parkinsons disease--effect of motor and cognitive demands of
games a longitudinal controlled clinical study Physiotherapy v98 n3 p 217-223 Sept 2012 MORRIS ME et al Stride length regulation in Parkinsonrsquos disease Normalization strategies and underlying mechanisms Brain v119 n2 p 551-568 1996 MUumlLLER RA et al Functional MRI of motor sequence acquisition effects of learning stage and performance Brain Research Cognitive Brain Research v14 n2 p 277-293 Aug 2002 ONLA-OR S WINSTEIN CJ Determining the optimal challenge point for motor skill learning in adults with moderately severe Parkinsons disease Neurorehabilitation and Neural Repair v22 n p 385-395 JulyAgo 2008 PELOSIN E et al Reduction of bradykinesia of finger movements by a single session of action observation in Parkinson disease Neurorehabilitation and Neural Repair v27 n6 p 552-560JulyAug 2013 ROCHESTER L et al The attentional cost of external rhythmical cues and their impact on gait in Parkinsonrsquos disease effect of cue modality and task complexity Journal of Neural Transmission v114 p 1243-1248 2007 SCHMIDT RA LEE TD Central contributions to motor control In Motor control and learning a behavioral emphasis 5th ed Champaign Fifth Edition 2011 Cap 6 p 177-222 SCHMIDT RA WRISBERG CA Aprendizagem e performance motora uma abordagem da aprendizagem baseada no problema 2 ed Porto Alegre Artmed 2001 352p SHIWA SR et al PEDro a base de dados de evidecircncias em fisioterapia Fisioterapia em Movimento Curitiba v24 n3 p 523-533 julset 2011
SHMUELOF L KRAKAUER JW Are we ready for a natural history of motor learning Neuron v72 n3 p 469-476 Nov 2011 SHULMAN JM DE JAGER PL FEANY MB Parkinsonrsquos disease genetics and pathogenesis Annual Review of Pathology Mechanisms of Disease v6 p 193-222 2011
SMANIA N et al Balance and gait rehabilitation in patients with parkinsonrsquos disease In RANA AQ (Ed) Diagnosis and treatment of Parkinsonrsquos disease Croatia InTech 2011 Cap 9 p 141-182 SMILEY-OYEN AL LOWRY KA EMERSON QR Learning and retention of movement sequences in Parkinsonrsquos disease Movement Disorders v21 n8 p 1078-1087 2006 SMILEY-OYEN AL et al Effects of extensive practice on bradykinesia in Parkinsonrsquos disease improvement retention and transfer Motor Control v16 n1 p 1-18 2012 SONG S Consciousness and the consolidation of motor learning Behavioural Brain Research v196 n2 p 180-186 2009 SPITTLE M KREMER P Mental practice and the retention of motor learning a pilot study Percept Mot Skills v110 n(3 Pt 1) p 888-896 June 2010 STROBACH T Investigation on the improvement and transfer of dual-task coordination skills Psychological Research v76 n6 p 794-811 Nov 2012 STROUWEN C Protocol for a randomized comparison of integrated versus consecutive dual task practice in Parkinsons disease the DUALITY trial BioMedCentral Neurology v14 p 61 2014 TICKLE-DEGNEN L et al Self-management rehabilitation and health-related quality of life in Parkinsonrsquos disease a randomized controlled trial Movement Disorders v25 n2 p 194-204 2010 VERHAEGHEN P CERELLA J BASAK C Aging task complexity and efficiency modes the influence of working memory involvement on age differences in response times for verbal and visuospatial tasks Neuropsychology development and cognition Section B Aging neuropsychology v13 n2 p 254-280 June 2006 VERHAGEN AP et al The Delphi list a criteria list for quality assessment of a randomizes clinical trials for conducting systematic reviews developed by Delphi consensus Journal of Clinical Epidemiology v51 n12 p 1235-1241 1998
WONG JD Can proprioceptive training improve motor learning Journal of Neurophysiology v108 n12 p 3313-3321 Dec 2012
WU AJ et al Chronometry of mentally versus physically practiced tasks in people with stroke American Journal of Occupational Therapy v64 n6 p 929-934 NovDec 2010 WULF G Attention and motor skill learning Champaign IL Human Kinetics 2007 224p WULF G et al Frequent external-focus feedback enhances motor learning Frontiers in Psychology (online) v1 p 190 Nov 2010 YOGEV-SELIGMANN G et al A training program to improve gait while dual tasking in patients with Parkinsons disease a pilot study Archives of Physical Medicine and Rehabilitation v93 n1 p 176-181 Jan 2012
1 INTRODUCcedilAtildeO
A doenccedila de Parkinson (DP) eacute uma desordem neuroloacutegica progressiva
definida por uma siacutendrome cliacutenica caracterizada por bradicinesia tremor rigidez e
instabilidade postural (DICKSON 2012) A perda dos neurocircnios dopamineacutergicos e
consequente reduccedilatildeo da dopamina afeta o funcionamento dos nuacutecleos da base
que estatildeo envolvidos na execuccedilatildeo de movimentos repetitivos e automaacuteticos como
caminhar Aleacutem de uma reduccedilatildeo de dopamina a DP eacute caracterizada por uma perda
neural e despigmentaccedilatildeo na parte compacta da substacircncia negra e no locus
coeruleus com consequentes alteraccedilotildees na conduccedilatildeo neural da via nigroestriatal
(CARR SHEPHERD 2008) Acredita-se ser uma das principais fontes de execuccedilatildeo
do movimento disfuncional na DP Morris et al (1996) defendem a hipoacutetese de que
os nuacutecleos da base estatildeo envolvidos no fornecimento de pistas faacutesicas internas agrave
aacuterea motora suplementar (AMS) e ajudam na transmissatildeo de informaccedilotildees Assim os
nuacutecleos da base ativam e desativam submovimentos de uma sequecircncia de
movimentos e satildeo responsaacuteveis pela execuccedilatildeo correta de cada um e a supressatildeo
de movimentos indesejados (LEHMAN et al 2005)
O nuacutemero de indiviacuteduos com DP no mundo eacute estimado em mais de quatro
milhotildees de pessoas valor que tende a dobrar ateacute o ano de 2030 (DORSEY et al
2007) Com uma prevalecircncia de cerca de 1 aos 65 anos que se eleva a cerca de
5 aos 85 anos a DP eacute a segunda doenccedila neurodegenerativa mais comum depois
da doenccedila de Alzheimer (SHULMAN DE JAGER FEANY 2011)
Nas uacuteltimas duas deacutecadas estudos com foco na reabilitaccedilatildeo de pacientes
com DP tiveram um aumento progressivo mas a maioria enfatiza o tratamento de
distuacuterbios do equiliacutebrio e da marcha Tem-se demonstrado que o exerciacutecio eacute
beneacutefico para o funcionamento fiacutesico qualidade de vida relacionada com a sauacutede
forccedila equiliacutebrio e velocidade da marcha com crescente nuacutemero de evidecircncias sobre
o benefiacutecio do exerciacutecio em termos de neuroplasticidade e a capacidade do ceacuterebro
de se auto reparar (SMANIA et al 2011) Poreacutem o estudo da Aprendizagem Motora
em parkinsonianos eacute uma questatildeo pouco abordada atualmente nos estudos
A aprendizagem motora (AM) eacute definida como uma melhoria relativa
geralmente permanente secundaacuteria a praacutetica de uma habilidade motora (SCHMIDT
LEE 2011) Para Magill (2000) a aprendizagem eacute uma mudanccedila na capacidade de
uma pessoa ao executar alguma tarefa envolvendo uma modificaccedilatildeo no seu estado
interno que deve ser inferida a partir da observaccedilatildeo do comportamento ou do
desempenho da mesma (MAGILL 2000) O processo de aprendizagem eacute envolvido
por trecircs elementos fundamentais aquisiccedilatildeo retenccedilatildeo e transferecircncia Na aquisiccedilatildeo
ocorrem mudanccedilas permanentes de comportamento resultante de um periacuteodo de
praacutetica Retenccedilatildeo e transferecircncia satildeo formas de observaccedilatildeo e testagem da
aprendizagem (vista como fenocircmeno) que medem respectivamente o grau de
permanecircncia do que foi adquirido apoacutes um periacuteodo sem praacutetica (retenccedilatildeo) e a
capacidade de adequaccedilatildeo de um comportamento motor praticado em um contexto
diferente mediante alteraccedilatildeo na tarefa motora (transferecircncia) (KLEIM JONES
2008)
Os danos que acontecem nos nuacutecleos da base tambeacutem podem interferir na
AM Estes ocorrem relativamente a longo prazo afetando a capacidade de executar
uma accedilatildeo Carr e Shepherd (2008) sugerem que parkinsonianos tem dificuldade em
iniciar um movimento executar um planejamento motor envolvendo movimentos
sequenciais e simultacircneos aleacutem de lentidatildeo no movimento A dificuldade na
realizaccedilatildeo de duas ou mais diferentes tarefas que satildeo apresentadas de forma natildeo
repetitivas (alternacircncia de tarefas) ou aprender tarefas sequenciais que exigem uma
mudanccedila de um elemento de sequecircncia sugere que as pessoas com DP tecircm
deacuteficits na atualizaccedilatildeo de informaccedilotildees constantes durante a realizaccedilatildeo de tarefas
(LIN et al 2007)
Segundo Schimidt e Wrisberg (2001) na aprendizagem motora haacute um
conjunto de processos associados com a praacutetica e repeticcedilatildeo que envolve a formaccedilatildeo
e consolidaccedilatildeo de novas memoacuterias atraveacutes de modificaccedilotildees nos padrotildees de
ativaccedilatildeo de redes neurais provenientes de alteraccedilotildees sinaacutepticas que inicialmente
satildeo transitoacuterias mas devido a repeticcedilatildeo se tornam permanentes Essa
aprendizagem eacute classificada como de procedimentos ou impliacutecita e distingue-se da
aprendizagem declarativa ou expliacutecita pela velocidade de aquisiccedilatildeo e pela
possibilidade ou natildeo de acesso consciente (SONG 2009) Ou seja a memoacuteria
declarativa permite a lembranccedila consciente de eventos e fatos jaacute a de
procedimentos eacute deduzida atraveacutes do efeito que a praacutetica tem sobre o
comportamento A memoacuteria expliacutecita e a memoacuteria impliacutecita satildeo processadas e
armazenadas em aacutereas diferentes do ceacuterebro (KANDEL 2009) A memoacuteria expliacutecita
eacute direcionada a pessoas objetos e lugares e fica guardada no coacutertex preacute-frontal em
curto prazo e apoacutes esse estaacutegio eacute convertida em memoacuteria de longo prazo
passando para o hipocampo e em seguida eacute armazenada nas aacutereas do coacutertex que
correspondem aos sentidos envolvidos ou seja nas mesmas aacutereas que processam
a informaccedilatildeo inicialmente Jaacute a memoacuteria impliacutecita eacute armazenada no cerebelo no
estriado e na amiacutegdala e guarda informaccedilotildees das quais natildeo temos acesso
consciente como por exemplo um procedimento automaacutetico de dirigir um
automoacutevel As diminuiccedilotildees na capacidade de armazenamento da memoacuteria
operacional associada a um comprometimento em excluir informaccedilotildees irrelevantes
acabam colaborando para as deficiecircncias da AM na DP (CLARKE et al 2008 p
246)
Muitas estrateacutegias interferem na AM do paciente parkinsoniano e satildeo
utilizadas nas abordagens de tratamento como o foco interno (KADIVAR et al
2011 EMANUEL JARUS BART 2008) e o externo (KADIVAR et al 2011
FRAZZITTA et al 2009) marcadores visuais (FRAZZITTA et al 2012 MARCHESE
et al 2000) auditivos (SMILEY-OYEN et al 2012 BEHRMAN CAURAUGH LIGHT
2000) e taacuteteis (LIU CRAMER REINKENSMEYER 2006 MARCHESE et al 2000)
feedback (WULF et al 2010 ONLA-OR WINSTEIN 2008) demanda cognitiva
(MENDES et al 2012 FOSTER et al 2009) niacuteveis de complexidade
(VERHAEGHEN CERELLA BASAK 2006 MUumlLLER et al 2002) niacutevel de
dificuldade aliado agrave condiccedilatildeo de praacutetica (ONLA-OR WINSTEIN 2008) tempo de
praacutetica (praacutetica extensiva) (STROBACH 2012 WU et al 2010) praacutetica mental
(ALLAMI et al 2014 SPITTLE KREMER 2010) dupla tarefa (STROUWEN 2014
YOGEV-SELIGMANN et al 2014) e finalmente demonstraccedilatildeo (PELOSINE et al
2013 WONG 2012)
Estudos da AM apontam que indiviacuteduos com DP tecircm dificuldade em iniciar e
manter o movimento sem estiacutemulos externos (LEHMAN et al 2005) jaacute que o
parkinsoniano depende de fontes de retroalimentaccedilatildeo das pistas e quando estas satildeo
retiradas e o padratildeo de movimento passa a ser controlado por sinais gerados
internamente o desempenho eacute severamente comprometido (MENDES 2012)
Entretanto experiecircncias sugerem que esses pacientes satildeo capazes de melhorar o
seu desempenho motor apoacutes intervenccedilatildeo cliacutenica (ABBRUZZESE 2009)
Em experimentos feitos em Parkinsonianos a janela de tempo que garanta a
retenccedilatildeo do aprendizado bem como a permanecircncia do aprendizado sem uso de
marcadores ou estrateacutegias atencionais ainda natildeo foi adequadamente esclarecida
(MENDES et al 2012 CHIVIACOWSKY et al 2012)
Dessa forma com o objetivo de analisar os efeitos das intervenccedilotildees
fisioterapecircuticas na aprendizagem motora do Parkinsoniano foi realizada uma
revisatildeo sistemaacutetica avaliando se a mesma persiste nas fases de retenccedilatildeo e
transferecircncia aleacutem de estimar a janela de tempo da retenccedilatildeo
2 METODOLOGIA
Com o objetivo de analisar os efeitos das intervenccedilotildees fisioterapecircuticas na
aprendizagem motora do Parkinsoniano foi realizada uma revisatildeo sistemaacutetica
avaliando se a mesma persiste nas fases de retenccedilatildeo e transferecircncia aleacutem de
estimar a janela de tempo da retenccedilatildeo As buscas foram realizadas no periacuteodo de
junho e julho de 2014 em trecircs bases de dados Pubmed Bireme e PEDro utilizando
como descritores Aprendizagem Parkinson Fisioterapia em portuguecircs e Motor
Learning Parkinson Disease Physiotherapy PhysicalTherapy em inglecircs A
pesquisa foi restrita aos artigos realizados exclusivamente com humanos A
avaliaccedilatildeo da qualidade metodoloacutegica dos estudos foi realizada utilizando a escala de
PEDro que consiste em uma escala de 11 itens Cada item equivale a 1 ponto
(exceto o primeiro que ao contraacuterio dos outros itens diz respeito agrave validade externa)
na pontuaccedilatildeo total da escala que varia de 0 a 10 (MAHER et al 2003) Para a
seleccedilatildeo do puacuteblico alvo foram considerados indiviacuteduos que receberam diagnoacutestico
de Doenccedila de Parkinson ou foram classificados como Parkinsonianos de qualquer
faixa etaacuteria Como medidas de desfecho foram consideradas comprimento do
passopassada qualidade de vida limites de estabilidade velocidade do movimento
controle direcional cadencia excursatildeo funccedilatildeo cognitiva desempenho funcional
marcha e dupla-tarefa inicio e execuccedilatildeo de movimentos complexos e sequenciais
oscilaccedilatildeo postural escores UPDRS (Escala Unificada de Classificaccedilatildeo da Doenccedila
de Parkinson) tempo de apoio simples e tempo de duplo apoio na marcha
amplitude de movimento do quadril joelho e tornozelo e deslocamento de tronco
maacutexima no plano horizontal durante a marcha e pontuaccedilatildeo de 10 jogos Wii Fit Para
a inclusatildeo foram selecionados somente estudos que tivessem em seu desenho 1
Avaliaccedilatildeo da aprendizagem motora 2 Grupo controle formado por idosos saudaacuteveis
ou por indiviacuteduos portadores da DP que natildeo praticaram a intervenccedilatildeo com o
elemento da AM a ser testado 3 Treino de tarefas que exigissem movimentos de
partes ou de todo o corpo como resposta agrave estiacutemulos visuais eou auditivos em
ambiente real ou virtual 4 Treino de tarefas que exigissem velocidade na
movimentaccedilatildeo eou movimentos sequenciais eou movimentos em direccedilatildeo a um alvo
preacute-determinado
3 RESULTADOS
Foram detectados 65 artigos no total sendo 56 encontrados na base de
dados PubMed 6 na Bireme e 3 na PEDro (Fluxograma 1) O procedimento de
inclusatildeo foi realizado por 2 revisores atraveacutes da leitura dos resumos dos artigos
encontrados Nos casos em que houve conflito de opiniotildees a seleccedilatildeo se deu
atraveacutes da anaacutelise de um terceiro avaliador Inicialmente foram selecionados 16
artigos e 49 artigos foram excluiacutedos Os estudos que atingiram os criteacuterios de
inclusatildeo definidos anteriormente foram submetidos a uma avaliaccedilatildeo qualitativa da
metodologia empregada por intermeacutedio da escala de PEDro e com base na lista de
Delphi descrita por Verhagen et al (1998)Com a escala de PEDro dois autores
avaliaram de forma independente cada artigo em relaccedilatildeo agrave presenccedila (1 ponto
atribuiacutedo) ou ausecircncia (nenhum ponto atribuiacutedo) dos seguintes indicadores de
qualidade da evidecircncia 1 Especificaccedilatildeo dos criteacuterios de inclusatildeo (item natildeo
pontuado) 2 Alocaccedilatildeo aleatoacuteria 3 Sigilo na alocaccedilatildeo 4 Similaridade dos grupos
na fase inicial ou basal 5 Mascaramento dos sujeitos 6 Mascaramento dos
terapeutas 7 Mascaramento do avaliador 8 Medida de pelo menos um desfecho
primaacuterio em 85 dos sujeitos alocados 9 Anaacutelise da intenccedilatildeo de tratar 10
Comparaccedilatildeo entre grupos de pelo menos um desfecho primaacuterio e 11 Relato de
medidas de variabilidade e estimativa dos paracircmetros de pelo menos uma variaacutevel
primaacuteria As discordacircncias encontradas na avaliaccedilatildeo independente dos artigos foram
discutidas entre os autores ateacute que se atingisse um consenso Foi decidido entre
eles uma nota de corte igual ou superior a 5 (SHIWA et al 2011) A escala revelou
que 12 artigos apresentaram delineamento de boa qualidade para a conduccedilatildeo do
estudo e 3 estudos foram excluiacutedos por apresentarem classificaccedilatildeo inferior a 5 na
Escala A pontuaccedilatildeo dos estudos incluiacutedos variou de 5 a 7 com uma nota meacutedia de
577
Fluxograma 1- Seleccedilatildeo dos artigos
Fonte Elaborado pelas autoras
31 Tipos de estudos
Dos estudos selecionados 12 deles (100) eram ensaios cliacutenicos com
grupo controle seis deles (50) eram randomizados e nos outros seis (50)
natildeo foi informado sobre a aleatorizaccedilatildeo dos indiviacuteduos
32 Tipos de participantes
Dos 12 estudos selecionados 4 deles (3333) investigaram pacientes
com DP no estaacutegio leve da doenccedila (H ampY 1 a 25) 8 (6666) investigaram
pacientes em estaacutegio leve a moderado (H amp Y 15 a 3) Quanto ao uso
medicamentoso dos pacientes durante o treinamento todos os artigos
selecionados treinaram pacientes em estado ON de medicaccedilatildeo sendo que um
deles testou no estado ON e OFF
33 Tipos de intervenccedilotildees
Em relaccedilatildeo ao tipo de tarefa 5 estudos (4166) envolveram treino de
marcha sendo 2 deles com uso da esteira 3 estudos (25) envolveram tarefa
de alcance 1estudo (833) envolveu exerciacutecios de controle postural e
mobilizaccedilatildeo dos membros outro consistia na observaccedilatildeo da accedilatildeo para
reproduzi-la (833) outro em diferentes posturas (833) e finalmente 1
deles (833) envolveu jogos com mudanccedila no centro de gravidade Foi
possiacutevel verificar que 11 estudos (9166) utilizaram o ambiente real para a
realizaccedilatildeo da tarefa e apenas 1 deles (833) utilizou um ambiente virtual com
jogos
34 Elementos da aprendizagem motora
Em relaccedilatildeo aos elementos da aprendizagem motora 1 estudo utilizou
tanto estiacutemulos visuais quanto auditivos (foco externo) e 1 utilizou estiacutemulos
visuais e taacuteteis (foco externo) Um estudo utilizou estiacutemulos visuais e auditivos
aleacutem de reabilitaccedilatildeo intensiva Quatro estudos utilizaram apenas estiacutemulo
auditivo e 1 utilizou apenas estimulo visual Um estudo utilizou foco interno e
externo (auditivo) demanda cognitiva feedback demonstraccedilatildeo foram
envolvidos em um estudo cada Dessa forma foi possiacutevel observar que no
total 9 estudos utilizaram marcadores externos como elementos da AM
35 Medidas de desfecho
Em relaccedilatildeo agraves medidas de desfecho 4 estudos utilizaram a UPDRS o
Questionaacuterio de Congelamento da Marcha (QCM) e Timed Up and Go Um
artigo usou velocidade cadecircncia e comprimento do passo e da passada
Quatro estudos utilizaram apenas o tempo de movimento Precisatildeo de
Desempenho Global (PDG) pontuaccedilatildeo nos jogos Wii e foco de atenccedilatildeo foram
usados como medidas de desfecho em apenas um estudo cada
As caracteriacutesticas dos ensaios incluiacutedos estatildeo resumidos no Quadro 1
(Continua)
Referecircncia
Objetivos
Sujeitos
Intervenccedilatildeo
Acompanhamento
Medidas de desfecho
Elementos
da AM
Resultados
Aleatorizaccedilatildeo
Marchese
et al 2000
Avaliar o
papel dos
estiacutemulos
sensoriais na
reabilitaccedilatildeo
de pacientes
com DP
16 pacientes
(idades entre
59-77 anos)
com DP
idiopaacutetica
divididos
aleatoriamente
em 2 grupos
Protocolo com
exerciacutecios para a
estimulaccedilatildeo do
controle postural
mobilizaccedilatildeo do
membro exerciacutecios
para articulaccedilatildeo e
movimento pendular
e iniciando marcha
Os pacientes do
grupo B (com pistas)
realizaram os
mesmos exerciacutecios
que o A poreacutem com
ajuda visual auditiva
ou pistas taacuteteis
Tempo 6 semanas
(3x por semana por
1h)
Na linha de
base 1 dia
apoacutes o fim
da fase de 6
semanas de
reabilitaccedilatildeo e
seis
semanas
mais tarde
Escores UPDRS
para o
funcionamento
mental
atividades da
vida diaacuteria
(AVD) e
avaliaccedilatildeo
motora alem
dos sub itens
bradicinesia
postura rigidez
e tremor
Estiacutemulos
visuais
ou taacuteteis
(foco
externo)
Houve efeito significativo
do tratamento em ambos
os grupos em relaccedilatildeo agrave
seccedilatildeo AVD e motora mas
natildeo para a seccedilatildeo mental
O efeito da fisioterapia
tendeu a desaparecer
com o tempo em ambos
os grupos Os subitens da
UPDRS revelaram que 6
semanas apoacutes a
reabilitaccedilatildeo os pacientes
do grupo B em contraste
com o A ainda
mostraram uma melhora
significativa na postura e
bradicinesia
Aleatorizado
(Continua)
Referecircncia
Objetivos
Sujeitos
Intervenccedilatildeo
Acompanhamento
Medidas de desfecho
Elementos
da AM
Resultados
Aleatorizaccedilatildeo
Onla-Or
Winstein
2008
Testar a
aprendizage
m motora
atraveacutes de
uma
manipulaccedilatildeo
sistemaacutetica
do niacutevel de
habilidade do
indiviacuteduo
com DP
condiccedilotildees de
praacutetica
feedback e
dificuldade
da tarefa
20 pacientes
com DP em
estaacutegio
moderado e
medicados
20 idosos
saudaacuteveis
3 variaccedilotildees de um
movimento de braccedilo
objetivo-dirigido em
2 niacuteveis de
dificuldade e 2 niacuteveis
de condiccedilatildeo de
praacutetica (baixa e alta
demanda) com
oferta de
retroalimentaccedilatildeo
Tempo 2 dias
1 dia apoacutes
a praacutetica
A precisatildeo do
desempenho
Global (PDG) e
taxa de erros
Niacutevel de
dificuldade
e condiccedilatildeo
de praacutetica
(feedback)
Todos os participantes
melhoraram com a
praacutetica poreacutem
participantes com DP
tiveram maior dificuldade
com as tarefas de niacutevel
de dificuldade alta e baixa
demanda de praacutetica
Natildeo
informado
(Continua)
Referecircncia
Objetivos
Sujeitos
Intervenccedilatildeo
Acompanhamento
Medidas de desfecho
Elementos
da AM
Resultados
Aleatorizaccedilatildeo
Kadivar et
al 2011
Determinar se
o treinamento
com passo
multidirecional
com ou sem
estimulaccedilatildeo
auditiva
riacutetmica iria
melhorar a
marcha e o
equiliacutebrio
funcional de
pessoas com
DP e se todas
as melhorias
aleacutem dos
valores do preacute
teste seriam
mantidos
apoacutes
16 indiviacuteduos
com DP
idiopaacutetica
Foram
divididos 8
para cada
grupo
Os participantes
foram instruiacutedos a
pisar no momento da
batida A velocidade
manteve-se
constante dentro dos
ensaios
Manifestaccedilotildees e ou
instruccedilotildees foram
repetidas a cada
sessatildeo antes do
treino teste depois
de pausas e quando
solicitado Tempo 3
vezes por semana
(45-60 min sessatildeo)
durante 6 semanas
1 4 e 8
semanas
apoacutes
Primaacuterias DGI
(Dynamic Gait
Index)
Secundaacuterias
escala
UPDRS
testes de
Tinetti-marcha
e equiliacutebrio
Timed-Up-
and-Go e
Questionaacuterio
de
congelamento
da Marcha
(QCM)
Foco
interno e
externo
Houve melhora na
pontuaccedilatildeo DGI e outras
medidas funcionais para
indiviacuteduos com DP o que
demonstra que o
treinamento faz com que
haja transferecircncias para
uma variedade de tarefas
funcionais Melhorias de
desempenho no DGI
foram notadas
imediatamente apoacutes 6
semanas de treinamento
(POST) e foram
significativamente
maiores para o grupo
com estiacutemulo externo em
comparaccedilatildeo com o grupo
sem
Aleatorizado
(Continua)
Referecircncia
Objetivos
Sujeitos
Intervenccedilatildeo
Acompanhamento
Medidas de desfecho
Elementos
da AM
Resultados
Aleatorizaccedilatildeo
Behrman
Cauraugh
Light
2000
Examinar os
efeitos da
praacutetica para
diferenciar os
efeitos
centrais de
processament
o de
alteraccedilotildees
perifeacutericas em
uma anaacutelise
do problema
de iniciaccedilatildeo do
movimento no
DP
15 adultos
com DP
15 adultos
saudaacuteveis
Cada grupo
consistiu de
10 homens e
5 mulheres
Os movimentos de
teste de alcance com
braccedilo foram (1) um
movimento lateral
simples da direita
para a esquerda (2)
um mais complexo o
movimento de quatro
partes que consiste
no segmento de
movimento simples e
trecircs movimentos
adicionais que exijam
mudanccedilas de
direccedilatildeo 1 dia de
teste seguidos de 2
dias de praacutetica (dia 1
e 2) e testes de
retenccedilatildeo imediatos e
tardios (dia 2 e 3)
48 horas
apoacutes
Tempo de
reaccedilatildeo tempo
preacute-motor
tempo motor e
tempo de
movimento
Estiacutemulo
auditivo
(foco
externo)
Indiviacuteduos com DP
melhoram o desempenho
da velocidade da tarefa
de segmentaccedilatildeo
sequencial pela praacutetica e
mantiveram a melhora
atraveacutes de um intervalo
de 2 dias Pessoas com
DP beneficiaram da
praacutetica de 2 tarefas
raacutepidas de longo alcance
do braccedilo tanto quanto os
indiviacuteduos sem DP
Natildeo
informado
(Continua)
Referecircncia
Objetivos
Sujeitos
Intervenccedilatildeo
Acompanhamento
Medidas de desfecho
Elementos da
AM
Resultados
Aleatorizaccedilatildeo
Pelosin
et al 2013
Compreender
os efeitos da
observaccedilatildeo da
accedilatildeo sobre a
taxa
espontacircnea de
movimentos
dos dedos em
pacientes com
DP
38 pacientes
com DP (17
homens e 21
mulheres)
14 indiviacuteduos
saudaacuteveis (8
homens e 6
mulheres)
Experimento
principal Viacutedeo
assistiu a um viacutedeo
de movimentos
repetitivos dos dedos
Acuacutestico ouviu um
estiacutemulo acuacutestico
Controle 1 Indiviacuteduos
DP assistiram a um
viacutedeo representando
uma matildeo estaacutetica
Controle 2 Indiviacuteduos
DP participaram do
mesmo protocolo
usado para o grupo
do viacutedeo mas foram
testados 2 vezes
com um intervalo de
pelo menos 3
semanas enquanto
estavam no estado
on e off de
medicaccedilatildeo Tempo 1
dia
45 minutos e
2 dias apoacutes
Taxa de
movimento
espontacircneo
intervalo
entre as
batidas e
duraccedilatildeo do
toque
Demonstraccedilatildeo Ambos os grupos viacutedeo
e acuacutestico aumentaram
a taxa espontacircnea em
todos os participantes A
intervenccedilatildeo com viacutedeo
mostrou um efeito maior
ao longo do tempo
aumentando a taxa
espontacircnea e reduzindo
o intervalo entre as
batidas a uma extensatildeo
maior do que o acuacutestico
em 45 minutos e 2 dias
apoacutes o treinamento A
observaccedilatildeo da accedilatildeo
influenciou
significativamente a taxa
de movimento em
condiccedilotildees on e off de
medicaccedilatildeo mas 45
minutos apoacutes o treino o
efeito ainda estava
presente apenas na
condiccedilatildeo on Nenhum
efeito foi observado
apoacutes a intervenccedilatildeo
controle
Aleatorizado
(Continua)
Referecircncia
Objetivos
Sujeitos
Intervenccedilatildeo
Acompanhamento
Medidas de desfecho
Elementos
da AM
Resultados
Aleatorizaccedilatildeo
Mendes et
al 2012
Avaliar a
aprendizagem
motora
retenccedilatildeo e
transferecircncia
com a melhora
no
desempenho
apoacutes o
treinamento
Nintendo Wii
Fit TM
16 pacientes
com DP
(2 na fase 1
e 14 na fase
2 na escala
de HampY)
11 idosos
saudaacuteveis
Aquecimento
composto por
exerciacutecios de
mobilidade global
Seguido por um
treinamento de jogos
Wii Fit que
envolveram
(mudanccedilas do centro
de gravidade e
alternacircncia de
passos) e habilidades
cognitivas
Tempo 14 sessotildees
de treinamento
individuais 2 vezes
por semana
60 dias Pontuaccedilatildeo nos
10 jogos Wii FIT
e teste de
alcance
funcional
Demanda
cognitiva
com jogos
Wii Fit
Pacientes DP natildeo
mostraram deacuteficit de
aprendizagem ou
retenccedilatildeo em 7dos 10
jogos apesar de
apresentarem pior
desempenho em cinco
jogos em comparaccedilatildeo
com o grupo de idosos
saudaacuteveis Eles
apresentaram deacuteficits de
aprendizagem em trecircs
outros jogos
independente do
desempenho inicial mais
pobre Pacientes DP
foram capazes de
transferir suas
habilidades motoras
treinando com jogos para
uma tarefa similar sem
treinamento
Natildeo
informado
(Continua)
Referecircncia
Objetivos
Sujeitos
Intervenccedilatildeo
Acompanhamento
Medidas de desfecho
Elementos
da AM
Resultados
Aleatorizaccedilatildeo
Smiley-
Oyen et
al 2012
Investigar os
efeitos da
praacutetica
extensiva de
alcance
raacutepido na
bradicinesia e
mais
especificament
e na geraccedilatildeo
de pico de
velocidade no
alcance do
alvo ateacute a
transferecircncia
para agarraacute-lo
7 indiviacuteduos
com DP
idiopaacutetica
(4 homens
3 mulheres)
7 indiviacuteduos
controle
saudaacuteveis
(4 homens
3 mulheres)
7 jovens
adultos
saudaacuteveis
(4 homens
3 mulheres)
A tarefa consistiu em
segurar uma ldquocanetardquo
na matildeo em posiccedilatildeo de
repouso e em
movimento para o
destino Um tom de
aviso auditivo seguido
por um som marcou o
iniacutecio do movimento
Os participantes foram
instruiacutedos a completar
a tarefa o mais raacutepido
que podiam mantendo
uma taxa de erro que
natildeo fosse superior a
10 Tempo 8
periacuteodos de praacutetica por
semana durante trecircs
semanas (gt 700
ensaios)
3 semanas Tempo de
movimento
pico de
velocidade
tempo de pico
de velocidade
e testes de
desempenho
de alcance-
preensatildeo
Estiacutemulo
auditivo
(Foco
externo)
Com a praacutetica e apoacutes a
retenccedilatildeo o grupo DP
gerou uma velocidade de
pico de forma tatildeo
consistente como os dois
grupos neurologicamente
saudaacuteveis mas manteve-
se mais variaacutevel na
velocidade para atingir o
pico A transferecircncia foi
observada nos grupos
neurologicamente
saudaacuteveis mas natildeo no
grupo DP A praacutetica de
curto prazo eacute suficiente
para diminuir o tempo de
movimento mas a praacutetica
mais ampla eacute necessaacuteria
para melhorar a
consistecircncia do
desempenho raacutepido em
pessoas com DP
Natildeo
informado
(Continua)
Referecircncia
Objetivos
Sujeitos
Intervenccedilatildeo
Acompanhamento
Medidas de desfecho
Elementos
da AM
Resultados
Aleatorizaccedilatildeo
Frazzitta
et al 2012
Avaliar se o
tratamento de
reabilitaccedilatildeo
intensiva (TRI)
eacute eficaz em
melhorar o
desempenho
motor e
investigar se a
aplicaccedilatildeo de
um segundo
ciclo apoacutes 1
ano tem a
mesma
eficaacutecia que o
primeiro e
para
determinar se
TRI reduz o
aumento da
dose de
levodopa
Um total de
50 pacientes
com DP
foram
aleatoriamen
te
designados
para dois
grupos
Utilizando a
plataforma de forccedila
os pacientes foram
solicitados a seguir
um percurso circular
sobre a tela por meio
de um cursor
sensiacutevel aos
movimentos
realizados pelos seus
peacutes sobre a
plataforma Para o
treinamento em
esteira a sugestatildeo
visual era um alvo
exibido em uma tela
que o paciente tinha
que alcanccedilar dentro
de um passo
enquanto que o sinal
sonoro constituiacutea-se
de batidas musicais
sincronizadas com os
sinais visuais
Tempo 4 semanas
1 ano Primaacuteria
pontuaccedilatildeo
UPDRS
Secundaacuteria
dosagem de
levodopa
Marcadores
auditivos e
visuais
(foco
externo) e
reabilitaccedilatildeo
intensiva
Os efeitos beneacuteficos do
TRI persistiram ao longo
do tempo Um segundo
ciclo de reabilitaccedilatildeo
administrado depois de 1
ano foi tatildeo eficaz como o
primeiro tratamento No
final do estudo a dose de
medicaccedilatildeo diaacuteria foi
reduzida nos doentes
tratados ao passo que
ela foi significativamente
aumentada nos pacientes
do grupo controle
Aleatorizado
(Continua)
Referecircncia
Objetivos
Sujeitos
Intervenccedilatildeo
Acompanhamento
Medidas de desfecho
Elementos
da AM
Resultados
Aleatorizaccedilatildeo
Frazzitta
et al 2009
Investigar a
eficaacutecia de
uma nova
estrateacutegia de
reabilitaccedilatildeo
baseada no
treinamento
com esteira
associado aacute
sinais
auditivos e
visuais
40 pacientes
com DP
idiopaacutetica
divididos
aleatoriamen
te em dois
grupos
Grupo 1 foram
submetidos a um
protocolo de
reabilitaccedilatildeo para
distuacuterbios da marcha
e congelamento que
usou treino em
esteira associado
com sinais auditivos
e visuais Grupo 2
seguiu de um
protocolo de
reabilitaccedilatildeo
tradicional usando
apenas sinais
auditivos e visuais
Tempo 20 minutos
todos os dias
durante 4 semanas
(28 sessotildees ao todo)
Apoacutes a
praacutetica
UPDRS III
Questionaacuterio
de
Congelamento
na Marcha
(CQM) teste
de caminhada
de 6 minutos
(TC6)
velocidade de
marcha e do
ciclo da
passada
Estiacutemulo
visual e
auditivo
(foco
externo)
Os pacientes em ambos os
grupos tiveram melhorias
significativas em todas as
variaacuteveis consideradas ateacute
ao final do programa de
reabilitaccedilatildeo Os pacientes
tratados com o protocolo
incluindo esteira tiveram
mais melhorias do que os
pacientes do Grupo 2 em
indicadores mais funcionais
para QCM TC6
velocidade da marcha e
ciclo da passada O
treinamento em esteira
associado com sinais
auditivos e visuais pode
dar melhores resultados do
que os tratamentos mais
convencionais
Aleatorizado
(Continua)
Referecircncia
Objetivos
Sujeitos
Intervenccedilatildeo
Acompanhamento
Medidas de desfecho
Elementos
da AM
Resultados
Aleatorizaccedilatildeo
Smiley-
Oyen
Lowry
Emerson
2006
Examinar a
aprendizagem
motora e a
retenccedilatildeo da
praacutetica
extensiva em
duas
sequecircncias de
movimentos
diferentes
uma usando a
memoacuteria e
outra usando
uma tarefa
com o objetivo
de abotoar
7 pacientes
com DP em
estagio
inicial
medicados
7 idosos
saudaacuteveis
Os sujeitos
aprenderam 8
diferentes posturas
para executar em
sequecircncia Cada
postura tinha um
movimento discreto
exigindo uma posiccedilatildeo
especiacutefica do
braccedilomatildeo e perna e
um deslocamento de
peso de uma posiccedilatildeo
para a proacutexima Eles
deveriam se mover
rapidamente mas
corretamente a partir
de uma postura para a
proacutexima da sequecircncia
A tarefa de abotoar foi
realizada com coletes
com bototildees de
pequeno meacutedio e
grande diacircmetro
proporcionando
assim uma seacuterie de
dificuldades para a
praacutetica
Tempo 3 semanas
Durante 1
semana 3
semanas
apoacutes a
praacutetica
Tempo total
para a
realizaccedilatildeo das
tarefas e
nuacutemero de
erros
Estiacutemulo
visual (foco
externo)
Pacientes com DP
apresentaram melhora no
desempenho de ambas
as tarefas poreacutem menor
que os controles mas
com aprendizado similar
Eles tambeacutem foram
capazes de aprender e
reter uma sequencia de
movimento baseado na
memoacuteria melhorando o
tempo de execuccedilatildeo da
tarefa e exibiram retenccedilatildeo
em todo intervalo de 3
semanas apoacutes o treino
Natildeo informado
(Conclusatildeo)
Referecircncia
Objetivos
Sujeitos
Intervenccedilatildeo
Acompanhamento
Medidas de desfecho
Elementos
da AM
Resultados
Aleatorizaccedilatildeo
Hiraoka et
al 2006
Investigar os
efeitos de
estiacutemulos
externos sobre
o controle
motor da
articulaccedilatildeo do
tornozelo
durante o
iniacutecio da
marcha
9 pacientes
com DP
idiopaacutetica
7 indiviacuteduos
saudaacuteveis
Os pacientes ficavam
de peacute sem apoio
esperando o sinal
numa tela para iniciar
a marcha e era
marcado o contato do
tornozelo com o solo
Tempo 1 hora de
treinamento
Natildeo
informado
Foco de
atenccedilatildeo
Estiacutemulo
auditivo
(foco
externo)
Estiacutemulos externos
afetam o controle motor
do muacutesculo extensor da
articulaccedilatildeo do tornozelo
durante o iniacutecio da
marcha em pacientes
com DP
Natildeo
informado
Del Olmo
Cudeiro
2005
Investigar se
sinais
auditivos
riacutetmicos
poderiam
melhorar a
variabilidade
temporal na
marcha de
parkinsonianos
15 pacientes
com DP
idiopaacutetica
15
indiviacuteduos
controle
Marcha com
movimentos
sequenciais em
sincronia ou com
movimentos
repetidos de
membros superiores
com um sinal auditivo
riacutetmico
Logo apoacutes a
intervenccedilatildeo
Velocidade e
ritmo
Estiacutemulo
auditivo
(foco
externo)
Os pacientes melhoraram
significativamente a
marcha em velocidade
preferencial mas natildeo
foram significativamente
diferentes dos controles
Natildeo
informado
Quadro 1 Artigos selecionados pela pesquisa
Fonte Elaborada pelas autoras
4 DISCUSSAtildeO
Estudos demonstram que a reabilitaccedilatildeo motora tem importante papel na
capacidade funcional de parkinsonianos por isso entendemos que mais do que
avaliar a aquisiccedilatildeo motora no desempenho de uma tarefa motora apoacutes intervenccedilatildeo
precisamos saber por quando tempo esta tarefa se manteacutem com bom desempenho
e se eles conseguem melhorar sua performance realizando tarefas similares de
maior complexidade O presente estudo analisou os efeitos das intervenccedilotildees
fisioterapecircuticas na AM em indiviacuteduos portadores da DP avaliando se a mesma
persiste nas fases de retenccedilatildeo e transferecircncia aleacutem de estimar a janela de tempo
da retenccedilatildeo Verificando que os parkinsonianos satildeo capazes de aprender novas
tarefas de retecirc-las por determinado tempo e tambeacutem transferi-las
As amostras dos estudos compreendiam parkinsonianos com graus de
gravidade da doenccedila entre leve e moderado (Hoehn amp Yahr 15 ndash 3) e apenas um
deles apresentou grau 4 Em relaccedilatildeo agrave metodologia adotada nos estudos
selecionados alguns aspectos importantes geraram limitaccedilotildees que interferiram nos
resultados encontrados tais como o uso de amostras reduzidas curto periacuteodo de
intervenccedilatildeo avaliaccedilatildeo de retenccedilatildeo precoce (um dia apoacutes) falta de informaccedilatildeo sobre
o estaacutegio da doenccedila e ausecircncia de aleatorizaccedilatildeo De acordo com os resultados
obtidos verificou-se que as amostras de 12 estudos apresentaram resultados
positivos com relaccedilatildeo agrave aquisiccedilatildeo de habilidades poreacutem nem todos os estudos
puderam comprovar as fases de retenccedilatildeo e transferecircncia ou natildeo as testaram As
hipoacuteteses foram que de acordo com a aprendizagem motora no parkinsoniano haacute
uma probabilidade de que a utilizaccedilatildeo do foco externo (marcadores visuais auditivos
e taacuteteis) como estrateacutegia de tratamento para otimizaccedilatildeo da AM tenha um resultado
melhor comparado a outras teacutecnicas de AM utilizadas como foco interno feedback
demonstraccedilatildeo e demanda cognitiva com jogos aleacutem disso tinha-se a ideia de que o
indiviacuteduo com Doenccedila de Parkinson eacute capaz de aprender determinada tarefa mas
natildeo consegue retecirc-la por muito tempo e nem transferi-la
Um fator importante gerador de uma melhora na AM na DP eacute o foco de
atenccedilatildeo O foco de atenccedilatildeo eacute uma variaacutevel que tem sido consistentemente
evidenciada na aprendizagem motora (WULF 2007) Essa variaacutevel eacute investigada
durante a aquisiccedilatildeo de nova tarefa motora atraveacutes de duas formas de manifestaccedilatildeo
o foco de atenccedilatildeo externo e o foco de atenccedilatildeo interno O foco de atenccedilatildeo externo eacute
utilizado quando os indiviacuteduos atentam para dicas ou informaccedilotildees ambientais
durante a accedilatildeo Enquanto o foco interno eacute utilizado quando prestam atenccedilatildeo aos
seus pensamentos eou sentimentos (SCHIMDT WRISBERG 2001)
Nos nove estudos (SMILEY-OYEN et al 2012 FRAZZITTA et al 2012
KADIVAR et al 2011 FRAZZITTA et al 2009 SMILEY-OYEN LOWRY
EMERSON 2006 HIRAOKA et al 2006 DEL OLMO CUDEIRO 2005
MARCHESE et al 2000 BEHRMAN CAURAUGH LIGHT 2000) em que foi
utilizado o foco externo como estrateacutegia da AM todos os participantes adquiriram a
habilidade proposta 6 apresentaram retenccedilatildeo entre 4 dias a 1 ano Apenas 2
testaram se houve transferecircncia sendo que um deles teve resultado positivo Kadivar
et al (2011) ao compararem um grupo usando foco interno e outro grupo usando
foco externo relatam melhoria na Dynamic Gait Index (DGI) notada imediatamente
apoacutes o tratamento sendo significativamente maior no grupo foco externo mostrando
que esses pacientes conseguiram manter vaacuterios ganhos motores na marcha e
equiliacutebrio Participantes transferiram efeitos do treinamento aos diferentes contextos
como aspectos temporais da marcha e equiliacutebrio habilidades relacionadas a
estabilidade estaacutetica e dinacircmica ateacute oito semanas apoacutes o teacutermino do treinamento No
estudo de Smiley-Oyen et al (2012) a maior parte do tempo de tratamento foi
realizada em casa sem a supervisatildeo de um examinador natildeo foi cegado teve um
tamanho de amostra pequeno as atividades foram pouco detalhadas aleacutem de
associarem feedback e foco externo em uma mesma tarefa de alcance o que
dificulta a afirmaccedilatildeo de que os benefiacutecios se deram somente pelo uso do feedback
ou do foco externo Observaram que o tempo de movimento no alcance diminuiu nos
trecircs grupos testados (adultos com DP adultos jovens e adultos velhos) e manteve a
diminuiccedilatildeo por 3 semanas apoacutes o treinamento poreacutem a transferecircncia foi notada
apenas nos grupos de adultos jovens e natildeo dos adultos velhos Hiraoka et al (2006)
natildeo avaliaram as fases da aprendizagem motora tiveram amostra pequena e natildeo
relataram o tempo da intervenccedilatildeo
Apenas um artigo testou o feedback separadamente (ONLA-OR WINSTEIN
2008) com inclusatildeo de idosos no estudo fizeram dois grupos com DP comparando
os resultados entre eles Relataram que na retenccedilatildeo avaliada 1 dia apoacutes o teacutermino
do treinamento percebeu-se que quando se usa uma tarefa funcional de baixa
demanda (usando uma praacutetica bloqueada ou seja uma sequecircncia fixa ex AAA-
BBB-CCC junto a 100 de feedback) o parkinsoniano apresenta uma
aprendizagem comparaacutevel aos indiviacuteduos normais ao passo que quando essa
demanda eacute aumentada (usando uma praacutetica aleatoacuteria ex ACB-CBA-BAC com o
feedback reduzido a 60) eles apresentam maior dificuldade Natildeo testaram a
transferecircncia atraveacutes de atividades funcionais de vida diaacuteria
Pelosin et al (2013) usando demonstraccedilatildeo de viacutedeo e aacuteudio interviram em
apenas um dia e apoacutes dois dias avaliaram a retenccedilatildeo que foi significativamente
melhor com a observaccedilatildeo da accedilatildeo jaacute que o treinamento com viacutedeo foi mais eficaz
do que o treinamento acuacutestico poreacutem natildeo avaliaram a transferecircncia
O estudo de Mendes et al (2012) utilizando demanda cognitiva em Jogos Wi-
Fit mostrou que em alguns jogos onde o desempenho foi menor eles obtiveram a
mesma capacidade de AM avaliada atraveacutes da pontuaccedilatildeo dos jogos Aleacutem disso
indiviacuteduos com DP foram capazes de transferir habilidade motora treinada para outra
tarefa funcional que natildeo foi treinada Apresentaram uma retenccedilatildeo de 60 dias
De acordo com a anaacutelise dos estudos a utilizaccedilatildeo do foco externo leva a uma
melhor performance na AM de parkinsonianos Segundo Marchese et al (2000)
estiacutemulos sensoriais externos podem ajudar pacientes com DP como um disparador
de um componente de movimento de uma sequecircncia para a proacutexima compensando
assim o gatilho interno defeituoso do globo paacutelido agrave aacuterea motora suplementar
estimulando novas estrateacutegias motoras
Para Frazzitta et al (2009) o treinamento com esteira associado a sinais
auditivos e visuais pode ser mais eficaz do que o convencional com sinais sozinhos
jaacute que a esteira provavelmente impotildee um ritmo externo e focalizando a atenccedilatildeo
sobre a marcha pode agir como um sinal externo suplementar capaz de melhorar a
eficaacutecia dos estiacutemulos tradicionais Uma possibilidade envolvendo os estudos com
pistas visuais eacute que estas ajudam a preencher uma deficiecircncia motora fornecendo
dados visuais em comprimento de passo apropriado (MORRIS et al 1996) Outra
possibilidade eacute que as pistas visuais focalizam a marcha possibilitando maior
atenccedilatildeo promovendo um padratildeo mais fisioloacutegico melhorando toda a sequecircncia da
marcha (MORRIS et al 1996) Nenhum estudo utilizou o foco interno
separadamente apenas quando associado ao foco externo (Artigos 8) explicaccedilatildeo
para uma possiacutevel rejeiccedilatildeo ao foco interno eacute que agrave medida que eacute estabelecido a
concentraccedilatildeo no proacuteprio movimento ou natildeo se tem instruccedilatildeo de foco atencional
especiacutefico o aprendiz tende a utilizar mecanismos conscientes para a execuccedilatildeo da
tarefa o que gera dificuldades e lentidatildeo no processamento de informaccedilotildees
(McNEVIN SHEA WULF 2001) Jaacute o feedback usado em um artigo separadamente
e em outros dois associado ao foco externo eacute justificado pelo fato de que fornece
uma informaccedilatildeo por uma fonte externa que acrescenta ou melhora a qualidade do
feedback intriacutenseco no desempenho de uma tarefa (MAGILL 2000) De acordo com
Ito (1990) no feedback os sinais de erros acionariam diretamente os nuacutecleos
centrais do cerebelo que enviariam impulsos via taacutelamo ao coacutertex motor cerebral
que acionaria novamente os neurocircnios motores primaacuterios atraveacutes do tracto
corticoespinhal ou piramidal Segundo Cameiratildeo (2010) o uso de jogos virtuais
para o treinamento estimula accedilotildees motoras orientadas por ambientes virtuais que
associadas com a observaccedilatildeo dos movimentos virtuais criam condiccedilotildees que
facilitam a reorganizaccedilatildeo funcional dos sistemas motores e preacute-motores por meio do
engajamento das aacutereas motoras natildeo lesadas atraveacutes de recrutamento de redes
neuronais alternativas sendo elas as vias corticais e parieto preacute-motoras
(ROCHESTER et al 2007)
Algumas evidecircncias indicam a participaccedilatildeo dos nuacutecleos da base no processo
de AM embora suas funccedilotildees especiacuteficas permaneccedilam ainda pouco claras
(SHMUELOF KRAKAUER 2011) O estriado parece estar envolvido em diferentes
fases do processo de aprendizado sendo que as regiotildees estriatais anteriores
estariam relacionadas com a fase de aquisiccedilatildeo enquanto as regiotildees estriatais
posteriores seriam criacuteticas para o armazenamento das habilidades adquiridas
(DOYON et al 2008) Segundo Knowlton Mangels e Squire (1996) nos seres
humanos o corpo estriado (nuacutecleo caudado e putacircmen) aparentemente faz parte de
um sistema cerebral que apoia o aprendizado habitual A aprendizagem pode
ocorrer no proacuteprio corpo estriado que recebe projeccedilotildees corticais e projeta-se para o
globo paacutelido e estruturas do sistema extrapiramidal A hipoacutetese eacute que esse circuito
esteja envolvido na aquisiccedilatildeo de associaccedilotildees entre estiacutemulos e respostas Outros
sistemas da memoacuteria dependem da interaccedilatildeo liacutembico-diencefaacutelica e neocortical
(memoacuteria declarativa) a amiacutegdala e neocoacutertex (condicionamento emocional)
cerebelo (condicionamento claacutessico da musculatura esqueleacutetica) e o neocoacutertex
posterior (percepccedilatildeo da memoacuteria impliacutecita) Fox et al (2006) defendem que existem
cinco princiacutepios fundamentais do exerciacutecio que melhoram a neuroplasticidade em
DP intensa atividade para aumentar a plasticidade sinaacuteptica atividades complexas
que promovem uma maior adaptaccedilatildeo estrutural atividades que satildeo gratificantes
para aumento dos niacuteveis de dopamina promovendo a aprendizagem neurocircnios
dopamineacutergicos satildeo altamente responsivos ao exerciacutecio (use-o ou perca-o) e se o
exerciacutecio eacute introduzido numa fase precoce da doenccedila a progressatildeo pode ser
retardada Acredita-se que a aquisiccedilatildeo da habilidade motora por si soacute pode natildeo ser
suficiente para a neuroplasticidade a longo prazo fora do ambiente terapecircutico
Portanto eacute necessaacuterio haacutebitos de praacutetica aleacutem de somente um mecircs de tratamento
tendo resultado prolongado ao longo da vida Nos estudos incluiacutedos na nossa
revisatildeo natildeo foram feitas medidas de neuroplasticidade faltando entatildeo dados
neurofisioloacutegicos que confirmem alteraccedilatildeo de estruturas do Sistema Nervoso Central
apoacutes AM
Pontos fracos dos artigos selecionados para a revisatildeo foram encontrados e
entre os principais destacam-se o pequeno nuacutemero de amostras alguns com 16
participantes poucos dias de intervenccedilatildeo ou avaliaccedilatildeo de retenccedilatildeo precoce (um dia
apoacutes) aleacutem de alguns natildeo avaliarem todas as fases da AM
5 CONCLUSAtildeO
Atraveacutes das evidecircncias encontradas esta revisatildeo sugere que o uso de
estiacutemulos externos feedback e a praacutetica intensiva demonstraram benefiacutecios na
aprendizagem motora em tarefas de marcha alcance e equiliacutebrio em indiviacuteduos com
DP
A fase de transferecircncia foi evidenciada em Kadivar et al (2011) e Mendes et
al (2012) para tarefas de marcha e alcance funcional respectivamente com
resultados significativos Poreacutem dos estudos analisados sete natildeo avaliaram essa
variaacutevel e em Onla-Or e Winstein (2008) e Smiley-Oyen et al (2012) natildeo evidenciou-
se resultados positivos nos parkinsonianos para esta fase
Baseado nos resultados encontrados eacute possiacutevel concluir que a capacidade de
aprender e reter uma tarefa apoacutes a praacutetica em paciente com DP ocorre poreacutem eacute
dependente do tempo de intervenccedilatildeo tipo de estrateacutegia associada utilizada e
estaacutegio da doenccedila em que o paciente se encontra A reabilitaccedilatildeo tambeacutem
demonstrou melhorias na qualidade de vida e funcionalidade dos pacientes com DP
e estes parecem ser proporcionais ao tempo total destinado ao programa de
exerciacutecios devendo ser mantidos a longo prazo e com maior frequecircncia de
treinamento (TICKLE-DEGNEN et al 2010)
Este fato reforccedila a importacircncia da escolha consciente do meacutetodo a ser
utilizado e das estrateacutegias a serem associadas sendo esta uma das principais
implicaccedilotildees cliacutenicas deste estudo O foco externo foi o elemento mais utilizado nos
estudos incluiacutedos e dessa forma demonstrou melhores resultados para a AM Os
resultados tambeacutem indicaram que os parkinsonianos satildeo capazes de reter o que foi
aprendido em uma janela de tempo entre 1 dia ateacute 1 ano com uma meacutedia de 613
dias Entretanto o fato de todos os participantes estarem nos estaacutegios leve e
moderado da doenccedila pode ter interferido nos resultados positivos
Sugere-se que mais experimentos sejam realizados para explorar os fatores
que podem influenciar a aprendizagem motora em indiviacuteduos com Doenccedila de
Parkinson fazendo interaccedilotildees entre as variaacuteveis pesquisadas e envolvendo tarefas
mais complexas e associadas aacute situaccedilotildees reais jaacute que poucos estudos relatam a
transposiccedilatildeo da atividade testada em um novo contexto
Abstract
Motor learning is characterized by a relative improvement secondary to the practice
of a motor skill through a change in the individuals ability to perform a task involving
a change in its internal state which must be inferred from observation of the behavior
or performance thereof The objective of this study was to systematically analyze the
effects of physical therapy interventions in the Parkinsonian motor learning
assessing whether it persists in retention and transfer phases and estimate the time
window of retention A systematic review was performed from the Pubmed Bireme
and PEDro in the languages English and Portuguese 65 articles were found in total
including 56 found in the PubMed database 6 at Bireme and 3 in the PEDro
Considering our inclusion criteria and the PEDro scale 12 articles were selected for
this review It was concluded that patients with Parkinsons disease are able to learn
and retain a skill after practice but this depends on the duration of intervention the
type of strategy used and with the stage of disease in which the patient lies It is
suggested that more experiments should be conducted to explore the factors that
may optimize motor learning in individuals with this disease
Keywords Motor learning Parkinsons disease Physiotherapy
REFEREcircNCIAS
ABBRUZZESE G The rationale for motor learning in Parkinsonrsquos disease European Journal of Physical and Rehabilitation Medicine v45 p 209-214 2009 ALLAMI N et al Neurophysiological correlates of visuo-motor learning through mental and physical practice Neuropsychologia v55 p 6-14 Mar 2014 BEHRMAN AL CAURAUGH JH LIGHT KE Practice as an intervention to improve speeded motor performance and motor learning in Parkinsons disease Journal of the Neurological Science v174 n2 p 127-136 Mar 2000 CAMEIRAtildeO MS et al Neurorehabilitation using the virtual reality based Rehabilitation Gaming System methodology design psychometrics usability and validation Journal of NeuroEngineering and Rehabilitation v7 p 48 2010 CARR J SHEPHERD R Reabilitaccedilatildeo neuroloacutegica otimizando o desempenho motor Satildeo Paulo Editora Manole 2008 384p CHIVIACOWSKY S et al Motor learning benefits of self-controlled practice in persons with Parkinsons disease Gait Posture v35 p 601-605 2012 CLARKE JH et al Posttraining activation of CB1 cannabinoid receptors in the CA1 region of the dorsal hippocampus impairs object recognition long-term memory Neurobiology of Learning and Memory v90 p 374-381 2008 DEL OLMO MF CUDEIRO J Temporal variability of gait in Parkinson disease effects of a rehabilitation programme based on rhythmic sound cues Parkinsonism and Related Disorders v11 n1 p 25-33 Jan 2005 DICKSON DW Parkinsons disease and parkinsonism neuropathology Cold Spring Harbor Perspectives in Medicine (online) June 2012 Doi 101101cshperspecta009258 originally published online June 20 2012 DORSEY ER et al Projected number of people with Parkinson disease in the most populous nations 2005 through 2030 Neurology v68 n5 p 384-386 Jan 2007
DOYON Y et al Heritable targeted gene disruption in zebrafish using designed zinc finger nucleases Nature Biotechnology v26 n6 p 702-708 June 2008 EMANUEL M JARUS T BART O Effect of focus of attention and age on motor acquisition retention and transfer a randomized trial Physical Therapy Journal v88 n2 p 251-260 Feb 2008 FOSTER ER et al Prospective memory in Parkinson disease across laboratory and self-reported everyday performance Neuropsychology v23 n3 p 347-358 May 2009 FOX CM et al The science and practice of LSVTLOUD neural plasticity-principled approach to treating individuals with Parkinson disease and other neurological disorders Seminars in Speech and Language v27 n4 p 283-299 2006 FRAZZITTA G et al Rehabilitation treatment of gait in patients with parkinsonrsquos disease with freezing a comparison between two physical therapy protocols using visual and auditory cues with or without treadmill training Movement Disorders Journal v24 n8 p 1139-1143 2009 FRAZZITTA G et al Effectiveness of intensive inpatient rehabilitation treatment on disease progression in parkinsonian patients a randomized controlled trial with 1-year follow-up Neurorehabilitation and Neural Repair v26 n2 p 144-150 2012 HIRAOKA K et al The effects of external cues on ankle control during gait initiation in Parkinsonrsquos disease Parkinsonism and Related Disorders v12 p 97-102 2006 ITO M A new physiological conception cerebellum Revista de Neurologia v146 n10 p 564-569 1990 KADIVAR Z et al Effect of step training and rhythmic auditory stimulation on functional performance in Parkinson patients Neurorehabilitation and Neural Repair v25 n7 p 626-635 Sept 2011 KANDEL ER The biology of memory a forty-year perspective The Journal of Neuroscience v29 n41 p 12748-12756 Oct 2009
KLEIM JA JONES TA Principles of experience-dependent neural plasticity implications for rehabilitation after brain damage Journal of Speech Language and Hearing Research v51 p 225-239 2008 KNOWLTON BJ MANGELS JA SQUIRE LR Squire A neostriatal habit learning system in humans Science v273 n5280 p 1399 Sept 1996 LEHMAN DA et al Training with verbal instructional cues results in near-term improvement of gait in people with Parkinson disease Journal of Neurologic Physical Therapy v29 p 1-52 2005 LIN C et al Effect of task practice order on motor skill learning in adults with Parkinson disease a pilot study Physical Therapy v87 n9 p 1120-1131 2007
LIU J CRAMER SC REINKENSMEYER DJ Learning to perform a new movement with robotic assistance comparison of haptic guidance and visual demonstration Journal of NeuroEngineering and Rehabilitation v3 p 20 Aug 2006 MAGILL RA Aprendizagem motora conceitos e aplicaccedilotildees 5 ed Satildeo Paulo Edgard Blucher 2000 MAHER CG et al Reliability of the PEDro Scale for Rating Quality of Randomized Controlled Trials Physical Therapy v83 n8 p713-721 Aug 2003 MARCHESE R et al The role of sensory cues in the rehabilitation of Parkinsonian patients a comparison of two physical therapy protocols Movement Disorders v15 n5 p 879-883 Sept 2000 McNEVIN NH SHEA CH WULF G Increasing the distance of an external focus of attention enhances learning Psychological Research v67 n1 p 22-29 2003 MENDES FAS Aprendizado motor apoacutes treinamento baseado em realidade virtual na doenccedila de Parkinson efeitos das demandas motoras e cognitivas dos jogos 2012 Tese (Doutorado) - Instituto de Psicologia da Universidade de Satildeo Paulo Satildeo Paulo MENDES SFS et al Motor learning retention and transfer after virtual-reality-based training in Parkinsons disease--effect of motor and cognitive demands of
games a longitudinal controlled clinical study Physiotherapy v98 n3 p 217-223 Sept 2012 MORRIS ME et al Stride length regulation in Parkinsonrsquos disease Normalization strategies and underlying mechanisms Brain v119 n2 p 551-568 1996 MUumlLLER RA et al Functional MRI of motor sequence acquisition effects of learning stage and performance Brain Research Cognitive Brain Research v14 n2 p 277-293 Aug 2002 ONLA-OR S WINSTEIN CJ Determining the optimal challenge point for motor skill learning in adults with moderately severe Parkinsons disease Neurorehabilitation and Neural Repair v22 n p 385-395 JulyAgo 2008 PELOSIN E et al Reduction of bradykinesia of finger movements by a single session of action observation in Parkinson disease Neurorehabilitation and Neural Repair v27 n6 p 552-560JulyAug 2013 ROCHESTER L et al The attentional cost of external rhythmical cues and their impact on gait in Parkinsonrsquos disease effect of cue modality and task complexity Journal of Neural Transmission v114 p 1243-1248 2007 SCHMIDT RA LEE TD Central contributions to motor control In Motor control and learning a behavioral emphasis 5th ed Champaign Fifth Edition 2011 Cap 6 p 177-222 SCHMIDT RA WRISBERG CA Aprendizagem e performance motora uma abordagem da aprendizagem baseada no problema 2 ed Porto Alegre Artmed 2001 352p SHIWA SR et al PEDro a base de dados de evidecircncias em fisioterapia Fisioterapia em Movimento Curitiba v24 n3 p 523-533 julset 2011
SHMUELOF L KRAKAUER JW Are we ready for a natural history of motor learning Neuron v72 n3 p 469-476 Nov 2011 SHULMAN JM DE JAGER PL FEANY MB Parkinsonrsquos disease genetics and pathogenesis Annual Review of Pathology Mechanisms of Disease v6 p 193-222 2011
SMANIA N et al Balance and gait rehabilitation in patients with parkinsonrsquos disease In RANA AQ (Ed) Diagnosis and treatment of Parkinsonrsquos disease Croatia InTech 2011 Cap 9 p 141-182 SMILEY-OYEN AL LOWRY KA EMERSON QR Learning and retention of movement sequences in Parkinsonrsquos disease Movement Disorders v21 n8 p 1078-1087 2006 SMILEY-OYEN AL et al Effects of extensive practice on bradykinesia in Parkinsonrsquos disease improvement retention and transfer Motor Control v16 n1 p 1-18 2012 SONG S Consciousness and the consolidation of motor learning Behavioural Brain Research v196 n2 p 180-186 2009 SPITTLE M KREMER P Mental practice and the retention of motor learning a pilot study Percept Mot Skills v110 n(3 Pt 1) p 888-896 June 2010 STROBACH T Investigation on the improvement and transfer of dual-task coordination skills Psychological Research v76 n6 p 794-811 Nov 2012 STROUWEN C Protocol for a randomized comparison of integrated versus consecutive dual task practice in Parkinsons disease the DUALITY trial BioMedCentral Neurology v14 p 61 2014 TICKLE-DEGNEN L et al Self-management rehabilitation and health-related quality of life in Parkinsonrsquos disease a randomized controlled trial Movement Disorders v25 n2 p 194-204 2010 VERHAEGHEN P CERELLA J BASAK C Aging task complexity and efficiency modes the influence of working memory involvement on age differences in response times for verbal and visuospatial tasks Neuropsychology development and cognition Section B Aging neuropsychology v13 n2 p 254-280 June 2006 VERHAGEN AP et al The Delphi list a criteria list for quality assessment of a randomizes clinical trials for conducting systematic reviews developed by Delphi consensus Journal of Clinical Epidemiology v51 n12 p 1235-1241 1998
WONG JD Can proprioceptive training improve motor learning Journal of Neurophysiology v108 n12 p 3313-3321 Dec 2012
WU AJ et al Chronometry of mentally versus physically practiced tasks in people with stroke American Journal of Occupational Therapy v64 n6 p 929-934 NovDec 2010 WULF G Attention and motor skill learning Champaign IL Human Kinetics 2007 224p WULF G et al Frequent external-focus feedback enhances motor learning Frontiers in Psychology (online) v1 p 190 Nov 2010 YOGEV-SELIGMANN G et al A training program to improve gait while dual tasking in patients with Parkinsons disease a pilot study Archives of Physical Medicine and Rehabilitation v93 n1 p 176-181 Jan 2012
uma pessoa ao executar alguma tarefa envolvendo uma modificaccedilatildeo no seu estado
interno que deve ser inferida a partir da observaccedilatildeo do comportamento ou do
desempenho da mesma (MAGILL 2000) O processo de aprendizagem eacute envolvido
por trecircs elementos fundamentais aquisiccedilatildeo retenccedilatildeo e transferecircncia Na aquisiccedilatildeo
ocorrem mudanccedilas permanentes de comportamento resultante de um periacuteodo de
praacutetica Retenccedilatildeo e transferecircncia satildeo formas de observaccedilatildeo e testagem da
aprendizagem (vista como fenocircmeno) que medem respectivamente o grau de
permanecircncia do que foi adquirido apoacutes um periacuteodo sem praacutetica (retenccedilatildeo) e a
capacidade de adequaccedilatildeo de um comportamento motor praticado em um contexto
diferente mediante alteraccedilatildeo na tarefa motora (transferecircncia) (KLEIM JONES
2008)
Os danos que acontecem nos nuacutecleos da base tambeacutem podem interferir na
AM Estes ocorrem relativamente a longo prazo afetando a capacidade de executar
uma accedilatildeo Carr e Shepherd (2008) sugerem que parkinsonianos tem dificuldade em
iniciar um movimento executar um planejamento motor envolvendo movimentos
sequenciais e simultacircneos aleacutem de lentidatildeo no movimento A dificuldade na
realizaccedilatildeo de duas ou mais diferentes tarefas que satildeo apresentadas de forma natildeo
repetitivas (alternacircncia de tarefas) ou aprender tarefas sequenciais que exigem uma
mudanccedila de um elemento de sequecircncia sugere que as pessoas com DP tecircm
deacuteficits na atualizaccedilatildeo de informaccedilotildees constantes durante a realizaccedilatildeo de tarefas
(LIN et al 2007)
Segundo Schimidt e Wrisberg (2001) na aprendizagem motora haacute um
conjunto de processos associados com a praacutetica e repeticcedilatildeo que envolve a formaccedilatildeo
e consolidaccedilatildeo de novas memoacuterias atraveacutes de modificaccedilotildees nos padrotildees de
ativaccedilatildeo de redes neurais provenientes de alteraccedilotildees sinaacutepticas que inicialmente
satildeo transitoacuterias mas devido a repeticcedilatildeo se tornam permanentes Essa
aprendizagem eacute classificada como de procedimentos ou impliacutecita e distingue-se da
aprendizagem declarativa ou expliacutecita pela velocidade de aquisiccedilatildeo e pela
possibilidade ou natildeo de acesso consciente (SONG 2009) Ou seja a memoacuteria
declarativa permite a lembranccedila consciente de eventos e fatos jaacute a de
procedimentos eacute deduzida atraveacutes do efeito que a praacutetica tem sobre o
comportamento A memoacuteria expliacutecita e a memoacuteria impliacutecita satildeo processadas e
armazenadas em aacutereas diferentes do ceacuterebro (KANDEL 2009) A memoacuteria expliacutecita
eacute direcionada a pessoas objetos e lugares e fica guardada no coacutertex preacute-frontal em
curto prazo e apoacutes esse estaacutegio eacute convertida em memoacuteria de longo prazo
passando para o hipocampo e em seguida eacute armazenada nas aacutereas do coacutertex que
correspondem aos sentidos envolvidos ou seja nas mesmas aacutereas que processam
a informaccedilatildeo inicialmente Jaacute a memoacuteria impliacutecita eacute armazenada no cerebelo no
estriado e na amiacutegdala e guarda informaccedilotildees das quais natildeo temos acesso
consciente como por exemplo um procedimento automaacutetico de dirigir um
automoacutevel As diminuiccedilotildees na capacidade de armazenamento da memoacuteria
operacional associada a um comprometimento em excluir informaccedilotildees irrelevantes
acabam colaborando para as deficiecircncias da AM na DP (CLARKE et al 2008 p
246)
Muitas estrateacutegias interferem na AM do paciente parkinsoniano e satildeo
utilizadas nas abordagens de tratamento como o foco interno (KADIVAR et al
2011 EMANUEL JARUS BART 2008) e o externo (KADIVAR et al 2011
FRAZZITTA et al 2009) marcadores visuais (FRAZZITTA et al 2012 MARCHESE
et al 2000) auditivos (SMILEY-OYEN et al 2012 BEHRMAN CAURAUGH LIGHT
2000) e taacuteteis (LIU CRAMER REINKENSMEYER 2006 MARCHESE et al 2000)
feedback (WULF et al 2010 ONLA-OR WINSTEIN 2008) demanda cognitiva
(MENDES et al 2012 FOSTER et al 2009) niacuteveis de complexidade
(VERHAEGHEN CERELLA BASAK 2006 MUumlLLER et al 2002) niacutevel de
dificuldade aliado agrave condiccedilatildeo de praacutetica (ONLA-OR WINSTEIN 2008) tempo de
praacutetica (praacutetica extensiva) (STROBACH 2012 WU et al 2010) praacutetica mental
(ALLAMI et al 2014 SPITTLE KREMER 2010) dupla tarefa (STROUWEN 2014
YOGEV-SELIGMANN et al 2014) e finalmente demonstraccedilatildeo (PELOSINE et al
2013 WONG 2012)
Estudos da AM apontam que indiviacuteduos com DP tecircm dificuldade em iniciar e
manter o movimento sem estiacutemulos externos (LEHMAN et al 2005) jaacute que o
parkinsoniano depende de fontes de retroalimentaccedilatildeo das pistas e quando estas satildeo
retiradas e o padratildeo de movimento passa a ser controlado por sinais gerados
internamente o desempenho eacute severamente comprometido (MENDES 2012)
Entretanto experiecircncias sugerem que esses pacientes satildeo capazes de melhorar o
seu desempenho motor apoacutes intervenccedilatildeo cliacutenica (ABBRUZZESE 2009)
Em experimentos feitos em Parkinsonianos a janela de tempo que garanta a
retenccedilatildeo do aprendizado bem como a permanecircncia do aprendizado sem uso de
marcadores ou estrateacutegias atencionais ainda natildeo foi adequadamente esclarecida
(MENDES et al 2012 CHIVIACOWSKY et al 2012)
Dessa forma com o objetivo de analisar os efeitos das intervenccedilotildees
fisioterapecircuticas na aprendizagem motora do Parkinsoniano foi realizada uma
revisatildeo sistemaacutetica avaliando se a mesma persiste nas fases de retenccedilatildeo e
transferecircncia aleacutem de estimar a janela de tempo da retenccedilatildeo
2 METODOLOGIA
Com o objetivo de analisar os efeitos das intervenccedilotildees fisioterapecircuticas na
aprendizagem motora do Parkinsoniano foi realizada uma revisatildeo sistemaacutetica
avaliando se a mesma persiste nas fases de retenccedilatildeo e transferecircncia aleacutem de
estimar a janela de tempo da retenccedilatildeo As buscas foram realizadas no periacuteodo de
junho e julho de 2014 em trecircs bases de dados Pubmed Bireme e PEDro utilizando
como descritores Aprendizagem Parkinson Fisioterapia em portuguecircs e Motor
Learning Parkinson Disease Physiotherapy PhysicalTherapy em inglecircs A
pesquisa foi restrita aos artigos realizados exclusivamente com humanos A
avaliaccedilatildeo da qualidade metodoloacutegica dos estudos foi realizada utilizando a escala de
PEDro que consiste em uma escala de 11 itens Cada item equivale a 1 ponto
(exceto o primeiro que ao contraacuterio dos outros itens diz respeito agrave validade externa)
na pontuaccedilatildeo total da escala que varia de 0 a 10 (MAHER et al 2003) Para a
seleccedilatildeo do puacuteblico alvo foram considerados indiviacuteduos que receberam diagnoacutestico
de Doenccedila de Parkinson ou foram classificados como Parkinsonianos de qualquer
faixa etaacuteria Como medidas de desfecho foram consideradas comprimento do
passopassada qualidade de vida limites de estabilidade velocidade do movimento
controle direcional cadencia excursatildeo funccedilatildeo cognitiva desempenho funcional
marcha e dupla-tarefa inicio e execuccedilatildeo de movimentos complexos e sequenciais
oscilaccedilatildeo postural escores UPDRS (Escala Unificada de Classificaccedilatildeo da Doenccedila
de Parkinson) tempo de apoio simples e tempo de duplo apoio na marcha
amplitude de movimento do quadril joelho e tornozelo e deslocamento de tronco
maacutexima no plano horizontal durante a marcha e pontuaccedilatildeo de 10 jogos Wii Fit Para
a inclusatildeo foram selecionados somente estudos que tivessem em seu desenho 1
Avaliaccedilatildeo da aprendizagem motora 2 Grupo controle formado por idosos saudaacuteveis
ou por indiviacuteduos portadores da DP que natildeo praticaram a intervenccedilatildeo com o
elemento da AM a ser testado 3 Treino de tarefas que exigissem movimentos de
partes ou de todo o corpo como resposta agrave estiacutemulos visuais eou auditivos em
ambiente real ou virtual 4 Treino de tarefas que exigissem velocidade na
movimentaccedilatildeo eou movimentos sequenciais eou movimentos em direccedilatildeo a um alvo
preacute-determinado
3 RESULTADOS
Foram detectados 65 artigos no total sendo 56 encontrados na base de
dados PubMed 6 na Bireme e 3 na PEDro (Fluxograma 1) O procedimento de
inclusatildeo foi realizado por 2 revisores atraveacutes da leitura dos resumos dos artigos
encontrados Nos casos em que houve conflito de opiniotildees a seleccedilatildeo se deu
atraveacutes da anaacutelise de um terceiro avaliador Inicialmente foram selecionados 16
artigos e 49 artigos foram excluiacutedos Os estudos que atingiram os criteacuterios de
inclusatildeo definidos anteriormente foram submetidos a uma avaliaccedilatildeo qualitativa da
metodologia empregada por intermeacutedio da escala de PEDro e com base na lista de
Delphi descrita por Verhagen et al (1998)Com a escala de PEDro dois autores
avaliaram de forma independente cada artigo em relaccedilatildeo agrave presenccedila (1 ponto
atribuiacutedo) ou ausecircncia (nenhum ponto atribuiacutedo) dos seguintes indicadores de
qualidade da evidecircncia 1 Especificaccedilatildeo dos criteacuterios de inclusatildeo (item natildeo
pontuado) 2 Alocaccedilatildeo aleatoacuteria 3 Sigilo na alocaccedilatildeo 4 Similaridade dos grupos
na fase inicial ou basal 5 Mascaramento dos sujeitos 6 Mascaramento dos
terapeutas 7 Mascaramento do avaliador 8 Medida de pelo menos um desfecho
primaacuterio em 85 dos sujeitos alocados 9 Anaacutelise da intenccedilatildeo de tratar 10
Comparaccedilatildeo entre grupos de pelo menos um desfecho primaacuterio e 11 Relato de
medidas de variabilidade e estimativa dos paracircmetros de pelo menos uma variaacutevel
primaacuteria As discordacircncias encontradas na avaliaccedilatildeo independente dos artigos foram
discutidas entre os autores ateacute que se atingisse um consenso Foi decidido entre
eles uma nota de corte igual ou superior a 5 (SHIWA et al 2011) A escala revelou
que 12 artigos apresentaram delineamento de boa qualidade para a conduccedilatildeo do
estudo e 3 estudos foram excluiacutedos por apresentarem classificaccedilatildeo inferior a 5 na
Escala A pontuaccedilatildeo dos estudos incluiacutedos variou de 5 a 7 com uma nota meacutedia de
577
Fluxograma 1- Seleccedilatildeo dos artigos
Fonte Elaborado pelas autoras
31 Tipos de estudos
Dos estudos selecionados 12 deles (100) eram ensaios cliacutenicos com
grupo controle seis deles (50) eram randomizados e nos outros seis (50)
natildeo foi informado sobre a aleatorizaccedilatildeo dos indiviacuteduos
32 Tipos de participantes
Dos 12 estudos selecionados 4 deles (3333) investigaram pacientes
com DP no estaacutegio leve da doenccedila (H ampY 1 a 25) 8 (6666) investigaram
pacientes em estaacutegio leve a moderado (H amp Y 15 a 3) Quanto ao uso
medicamentoso dos pacientes durante o treinamento todos os artigos
selecionados treinaram pacientes em estado ON de medicaccedilatildeo sendo que um
deles testou no estado ON e OFF
33 Tipos de intervenccedilotildees
Em relaccedilatildeo ao tipo de tarefa 5 estudos (4166) envolveram treino de
marcha sendo 2 deles com uso da esteira 3 estudos (25) envolveram tarefa
de alcance 1estudo (833) envolveu exerciacutecios de controle postural e
mobilizaccedilatildeo dos membros outro consistia na observaccedilatildeo da accedilatildeo para
reproduzi-la (833) outro em diferentes posturas (833) e finalmente 1
deles (833) envolveu jogos com mudanccedila no centro de gravidade Foi
possiacutevel verificar que 11 estudos (9166) utilizaram o ambiente real para a
realizaccedilatildeo da tarefa e apenas 1 deles (833) utilizou um ambiente virtual com
jogos
34 Elementos da aprendizagem motora
Em relaccedilatildeo aos elementos da aprendizagem motora 1 estudo utilizou
tanto estiacutemulos visuais quanto auditivos (foco externo) e 1 utilizou estiacutemulos
visuais e taacuteteis (foco externo) Um estudo utilizou estiacutemulos visuais e auditivos
aleacutem de reabilitaccedilatildeo intensiva Quatro estudos utilizaram apenas estiacutemulo
auditivo e 1 utilizou apenas estimulo visual Um estudo utilizou foco interno e
externo (auditivo) demanda cognitiva feedback demonstraccedilatildeo foram
envolvidos em um estudo cada Dessa forma foi possiacutevel observar que no
total 9 estudos utilizaram marcadores externos como elementos da AM
35 Medidas de desfecho
Em relaccedilatildeo agraves medidas de desfecho 4 estudos utilizaram a UPDRS o
Questionaacuterio de Congelamento da Marcha (QCM) e Timed Up and Go Um
artigo usou velocidade cadecircncia e comprimento do passo e da passada
Quatro estudos utilizaram apenas o tempo de movimento Precisatildeo de
Desempenho Global (PDG) pontuaccedilatildeo nos jogos Wii e foco de atenccedilatildeo foram
usados como medidas de desfecho em apenas um estudo cada
As caracteriacutesticas dos ensaios incluiacutedos estatildeo resumidos no Quadro 1
(Continua)
Referecircncia
Objetivos
Sujeitos
Intervenccedilatildeo
Acompanhamento
Medidas de desfecho
Elementos
da AM
Resultados
Aleatorizaccedilatildeo
Marchese
et al 2000
Avaliar o
papel dos
estiacutemulos
sensoriais na
reabilitaccedilatildeo
de pacientes
com DP
16 pacientes
(idades entre
59-77 anos)
com DP
idiopaacutetica
divididos
aleatoriamente
em 2 grupos
Protocolo com
exerciacutecios para a
estimulaccedilatildeo do
controle postural
mobilizaccedilatildeo do
membro exerciacutecios
para articulaccedilatildeo e
movimento pendular
e iniciando marcha
Os pacientes do
grupo B (com pistas)
realizaram os
mesmos exerciacutecios
que o A poreacutem com
ajuda visual auditiva
ou pistas taacuteteis
Tempo 6 semanas
(3x por semana por
1h)
Na linha de
base 1 dia
apoacutes o fim
da fase de 6
semanas de
reabilitaccedilatildeo e
seis
semanas
mais tarde
Escores UPDRS
para o
funcionamento
mental
atividades da
vida diaacuteria
(AVD) e
avaliaccedilatildeo
motora alem
dos sub itens
bradicinesia
postura rigidez
e tremor
Estiacutemulos
visuais
ou taacuteteis
(foco
externo)
Houve efeito significativo
do tratamento em ambos
os grupos em relaccedilatildeo agrave
seccedilatildeo AVD e motora mas
natildeo para a seccedilatildeo mental
O efeito da fisioterapia
tendeu a desaparecer
com o tempo em ambos
os grupos Os subitens da
UPDRS revelaram que 6
semanas apoacutes a
reabilitaccedilatildeo os pacientes
do grupo B em contraste
com o A ainda
mostraram uma melhora
significativa na postura e
bradicinesia
Aleatorizado
(Continua)
Referecircncia
Objetivos
Sujeitos
Intervenccedilatildeo
Acompanhamento
Medidas de desfecho
Elementos
da AM
Resultados
Aleatorizaccedilatildeo
Onla-Or
Winstein
2008
Testar a
aprendizage
m motora
atraveacutes de
uma
manipulaccedilatildeo
sistemaacutetica
do niacutevel de
habilidade do
indiviacuteduo
com DP
condiccedilotildees de
praacutetica
feedback e
dificuldade
da tarefa
20 pacientes
com DP em
estaacutegio
moderado e
medicados
20 idosos
saudaacuteveis
3 variaccedilotildees de um
movimento de braccedilo
objetivo-dirigido em
2 niacuteveis de
dificuldade e 2 niacuteveis
de condiccedilatildeo de
praacutetica (baixa e alta
demanda) com
oferta de
retroalimentaccedilatildeo
Tempo 2 dias
1 dia apoacutes
a praacutetica
A precisatildeo do
desempenho
Global (PDG) e
taxa de erros
Niacutevel de
dificuldade
e condiccedilatildeo
de praacutetica
(feedback)
Todos os participantes
melhoraram com a
praacutetica poreacutem
participantes com DP
tiveram maior dificuldade
com as tarefas de niacutevel
de dificuldade alta e baixa
demanda de praacutetica
Natildeo
informado
(Continua)
Referecircncia
Objetivos
Sujeitos
Intervenccedilatildeo
Acompanhamento
Medidas de desfecho
Elementos
da AM
Resultados
Aleatorizaccedilatildeo
Kadivar et
al 2011
Determinar se
o treinamento
com passo
multidirecional
com ou sem
estimulaccedilatildeo
auditiva
riacutetmica iria
melhorar a
marcha e o
equiliacutebrio
funcional de
pessoas com
DP e se todas
as melhorias
aleacutem dos
valores do preacute
teste seriam
mantidos
apoacutes
16 indiviacuteduos
com DP
idiopaacutetica
Foram
divididos 8
para cada
grupo
Os participantes
foram instruiacutedos a
pisar no momento da
batida A velocidade
manteve-se
constante dentro dos
ensaios
Manifestaccedilotildees e ou
instruccedilotildees foram
repetidas a cada
sessatildeo antes do
treino teste depois
de pausas e quando
solicitado Tempo 3
vezes por semana
(45-60 min sessatildeo)
durante 6 semanas
1 4 e 8
semanas
apoacutes
Primaacuterias DGI
(Dynamic Gait
Index)
Secundaacuterias
escala
UPDRS
testes de
Tinetti-marcha
e equiliacutebrio
Timed-Up-
and-Go e
Questionaacuterio
de
congelamento
da Marcha
(QCM)
Foco
interno e
externo
Houve melhora na
pontuaccedilatildeo DGI e outras
medidas funcionais para
indiviacuteduos com DP o que
demonstra que o
treinamento faz com que
haja transferecircncias para
uma variedade de tarefas
funcionais Melhorias de
desempenho no DGI
foram notadas
imediatamente apoacutes 6
semanas de treinamento
(POST) e foram
significativamente
maiores para o grupo
com estiacutemulo externo em
comparaccedilatildeo com o grupo
sem
Aleatorizado
(Continua)
Referecircncia
Objetivos
Sujeitos
Intervenccedilatildeo
Acompanhamento
Medidas de desfecho
Elementos
da AM
Resultados
Aleatorizaccedilatildeo
Behrman
Cauraugh
Light
2000
Examinar os
efeitos da
praacutetica para
diferenciar os
efeitos
centrais de
processament
o de
alteraccedilotildees
perifeacutericas em
uma anaacutelise
do problema
de iniciaccedilatildeo do
movimento no
DP
15 adultos
com DP
15 adultos
saudaacuteveis
Cada grupo
consistiu de
10 homens e
5 mulheres
Os movimentos de
teste de alcance com
braccedilo foram (1) um
movimento lateral
simples da direita
para a esquerda (2)
um mais complexo o
movimento de quatro
partes que consiste
no segmento de
movimento simples e
trecircs movimentos
adicionais que exijam
mudanccedilas de
direccedilatildeo 1 dia de
teste seguidos de 2
dias de praacutetica (dia 1
e 2) e testes de
retenccedilatildeo imediatos e
tardios (dia 2 e 3)
48 horas
apoacutes
Tempo de
reaccedilatildeo tempo
preacute-motor
tempo motor e
tempo de
movimento
Estiacutemulo
auditivo
(foco
externo)
Indiviacuteduos com DP
melhoram o desempenho
da velocidade da tarefa
de segmentaccedilatildeo
sequencial pela praacutetica e
mantiveram a melhora
atraveacutes de um intervalo
de 2 dias Pessoas com
DP beneficiaram da
praacutetica de 2 tarefas
raacutepidas de longo alcance
do braccedilo tanto quanto os
indiviacuteduos sem DP
Natildeo
informado
(Continua)
Referecircncia
Objetivos
Sujeitos
Intervenccedilatildeo
Acompanhamento
Medidas de desfecho
Elementos da
AM
Resultados
Aleatorizaccedilatildeo
Pelosin
et al 2013
Compreender
os efeitos da
observaccedilatildeo da
accedilatildeo sobre a
taxa
espontacircnea de
movimentos
dos dedos em
pacientes com
DP
38 pacientes
com DP (17
homens e 21
mulheres)
14 indiviacuteduos
saudaacuteveis (8
homens e 6
mulheres)
Experimento
principal Viacutedeo
assistiu a um viacutedeo
de movimentos
repetitivos dos dedos
Acuacutestico ouviu um
estiacutemulo acuacutestico
Controle 1 Indiviacuteduos
DP assistiram a um
viacutedeo representando
uma matildeo estaacutetica
Controle 2 Indiviacuteduos
DP participaram do
mesmo protocolo
usado para o grupo
do viacutedeo mas foram
testados 2 vezes
com um intervalo de
pelo menos 3
semanas enquanto
estavam no estado
on e off de
medicaccedilatildeo Tempo 1
dia
45 minutos e
2 dias apoacutes
Taxa de
movimento
espontacircneo
intervalo
entre as
batidas e
duraccedilatildeo do
toque
Demonstraccedilatildeo Ambos os grupos viacutedeo
e acuacutestico aumentaram
a taxa espontacircnea em
todos os participantes A
intervenccedilatildeo com viacutedeo
mostrou um efeito maior
ao longo do tempo
aumentando a taxa
espontacircnea e reduzindo
o intervalo entre as
batidas a uma extensatildeo
maior do que o acuacutestico
em 45 minutos e 2 dias
apoacutes o treinamento A
observaccedilatildeo da accedilatildeo
influenciou
significativamente a taxa
de movimento em
condiccedilotildees on e off de
medicaccedilatildeo mas 45
minutos apoacutes o treino o
efeito ainda estava
presente apenas na
condiccedilatildeo on Nenhum
efeito foi observado
apoacutes a intervenccedilatildeo
controle
Aleatorizado
(Continua)
Referecircncia
Objetivos
Sujeitos
Intervenccedilatildeo
Acompanhamento
Medidas de desfecho
Elementos
da AM
Resultados
Aleatorizaccedilatildeo
Mendes et
al 2012
Avaliar a
aprendizagem
motora
retenccedilatildeo e
transferecircncia
com a melhora
no
desempenho
apoacutes o
treinamento
Nintendo Wii
Fit TM
16 pacientes
com DP
(2 na fase 1
e 14 na fase
2 na escala
de HampY)
11 idosos
saudaacuteveis
Aquecimento
composto por
exerciacutecios de
mobilidade global
Seguido por um
treinamento de jogos
Wii Fit que
envolveram
(mudanccedilas do centro
de gravidade e
alternacircncia de
passos) e habilidades
cognitivas
Tempo 14 sessotildees
de treinamento
individuais 2 vezes
por semana
60 dias Pontuaccedilatildeo nos
10 jogos Wii FIT
e teste de
alcance
funcional
Demanda
cognitiva
com jogos
Wii Fit
Pacientes DP natildeo
mostraram deacuteficit de
aprendizagem ou
retenccedilatildeo em 7dos 10
jogos apesar de
apresentarem pior
desempenho em cinco
jogos em comparaccedilatildeo
com o grupo de idosos
saudaacuteveis Eles
apresentaram deacuteficits de
aprendizagem em trecircs
outros jogos
independente do
desempenho inicial mais
pobre Pacientes DP
foram capazes de
transferir suas
habilidades motoras
treinando com jogos para
uma tarefa similar sem
treinamento
Natildeo
informado
(Continua)
Referecircncia
Objetivos
Sujeitos
Intervenccedilatildeo
Acompanhamento
Medidas de desfecho
Elementos
da AM
Resultados
Aleatorizaccedilatildeo
Smiley-
Oyen et
al 2012
Investigar os
efeitos da
praacutetica
extensiva de
alcance
raacutepido na
bradicinesia e
mais
especificament
e na geraccedilatildeo
de pico de
velocidade no
alcance do
alvo ateacute a
transferecircncia
para agarraacute-lo
7 indiviacuteduos
com DP
idiopaacutetica
(4 homens
3 mulheres)
7 indiviacuteduos
controle
saudaacuteveis
(4 homens
3 mulheres)
7 jovens
adultos
saudaacuteveis
(4 homens
3 mulheres)
A tarefa consistiu em
segurar uma ldquocanetardquo
na matildeo em posiccedilatildeo de
repouso e em
movimento para o
destino Um tom de
aviso auditivo seguido
por um som marcou o
iniacutecio do movimento
Os participantes foram
instruiacutedos a completar
a tarefa o mais raacutepido
que podiam mantendo
uma taxa de erro que
natildeo fosse superior a
10 Tempo 8
periacuteodos de praacutetica por
semana durante trecircs
semanas (gt 700
ensaios)
3 semanas Tempo de
movimento
pico de
velocidade
tempo de pico
de velocidade
e testes de
desempenho
de alcance-
preensatildeo
Estiacutemulo
auditivo
(Foco
externo)
Com a praacutetica e apoacutes a
retenccedilatildeo o grupo DP
gerou uma velocidade de
pico de forma tatildeo
consistente como os dois
grupos neurologicamente
saudaacuteveis mas manteve-
se mais variaacutevel na
velocidade para atingir o
pico A transferecircncia foi
observada nos grupos
neurologicamente
saudaacuteveis mas natildeo no
grupo DP A praacutetica de
curto prazo eacute suficiente
para diminuir o tempo de
movimento mas a praacutetica
mais ampla eacute necessaacuteria
para melhorar a
consistecircncia do
desempenho raacutepido em
pessoas com DP
Natildeo
informado
(Continua)
Referecircncia
Objetivos
Sujeitos
Intervenccedilatildeo
Acompanhamento
Medidas de desfecho
Elementos
da AM
Resultados
Aleatorizaccedilatildeo
Frazzitta
et al 2012
Avaliar se o
tratamento de
reabilitaccedilatildeo
intensiva (TRI)
eacute eficaz em
melhorar o
desempenho
motor e
investigar se a
aplicaccedilatildeo de
um segundo
ciclo apoacutes 1
ano tem a
mesma
eficaacutecia que o
primeiro e
para
determinar se
TRI reduz o
aumento da
dose de
levodopa
Um total de
50 pacientes
com DP
foram
aleatoriamen
te
designados
para dois
grupos
Utilizando a
plataforma de forccedila
os pacientes foram
solicitados a seguir
um percurso circular
sobre a tela por meio
de um cursor
sensiacutevel aos
movimentos
realizados pelos seus
peacutes sobre a
plataforma Para o
treinamento em
esteira a sugestatildeo
visual era um alvo
exibido em uma tela
que o paciente tinha
que alcanccedilar dentro
de um passo
enquanto que o sinal
sonoro constituiacutea-se
de batidas musicais
sincronizadas com os
sinais visuais
Tempo 4 semanas
1 ano Primaacuteria
pontuaccedilatildeo
UPDRS
Secundaacuteria
dosagem de
levodopa
Marcadores
auditivos e
visuais
(foco
externo) e
reabilitaccedilatildeo
intensiva
Os efeitos beneacuteficos do
TRI persistiram ao longo
do tempo Um segundo
ciclo de reabilitaccedilatildeo
administrado depois de 1
ano foi tatildeo eficaz como o
primeiro tratamento No
final do estudo a dose de
medicaccedilatildeo diaacuteria foi
reduzida nos doentes
tratados ao passo que
ela foi significativamente
aumentada nos pacientes
do grupo controle
Aleatorizado
(Continua)
Referecircncia
Objetivos
Sujeitos
Intervenccedilatildeo
Acompanhamento
Medidas de desfecho
Elementos
da AM
Resultados
Aleatorizaccedilatildeo
Frazzitta
et al 2009
Investigar a
eficaacutecia de
uma nova
estrateacutegia de
reabilitaccedilatildeo
baseada no
treinamento
com esteira
associado aacute
sinais
auditivos e
visuais
40 pacientes
com DP
idiopaacutetica
divididos
aleatoriamen
te em dois
grupos
Grupo 1 foram
submetidos a um
protocolo de
reabilitaccedilatildeo para
distuacuterbios da marcha
e congelamento que
usou treino em
esteira associado
com sinais auditivos
e visuais Grupo 2
seguiu de um
protocolo de
reabilitaccedilatildeo
tradicional usando
apenas sinais
auditivos e visuais
Tempo 20 minutos
todos os dias
durante 4 semanas
(28 sessotildees ao todo)
Apoacutes a
praacutetica
UPDRS III
Questionaacuterio
de
Congelamento
na Marcha
(CQM) teste
de caminhada
de 6 minutos
(TC6)
velocidade de
marcha e do
ciclo da
passada
Estiacutemulo
visual e
auditivo
(foco
externo)
Os pacientes em ambos os
grupos tiveram melhorias
significativas em todas as
variaacuteveis consideradas ateacute
ao final do programa de
reabilitaccedilatildeo Os pacientes
tratados com o protocolo
incluindo esteira tiveram
mais melhorias do que os
pacientes do Grupo 2 em
indicadores mais funcionais
para QCM TC6
velocidade da marcha e
ciclo da passada O
treinamento em esteira
associado com sinais
auditivos e visuais pode
dar melhores resultados do
que os tratamentos mais
convencionais
Aleatorizado
(Continua)
Referecircncia
Objetivos
Sujeitos
Intervenccedilatildeo
Acompanhamento
Medidas de desfecho
Elementos
da AM
Resultados
Aleatorizaccedilatildeo
Smiley-
Oyen
Lowry
Emerson
2006
Examinar a
aprendizagem
motora e a
retenccedilatildeo da
praacutetica
extensiva em
duas
sequecircncias de
movimentos
diferentes
uma usando a
memoacuteria e
outra usando
uma tarefa
com o objetivo
de abotoar
7 pacientes
com DP em
estagio
inicial
medicados
7 idosos
saudaacuteveis
Os sujeitos
aprenderam 8
diferentes posturas
para executar em
sequecircncia Cada
postura tinha um
movimento discreto
exigindo uma posiccedilatildeo
especiacutefica do
braccedilomatildeo e perna e
um deslocamento de
peso de uma posiccedilatildeo
para a proacutexima Eles
deveriam se mover
rapidamente mas
corretamente a partir
de uma postura para a
proacutexima da sequecircncia
A tarefa de abotoar foi
realizada com coletes
com bototildees de
pequeno meacutedio e
grande diacircmetro
proporcionando
assim uma seacuterie de
dificuldades para a
praacutetica
Tempo 3 semanas
Durante 1
semana 3
semanas
apoacutes a
praacutetica
Tempo total
para a
realizaccedilatildeo das
tarefas e
nuacutemero de
erros
Estiacutemulo
visual (foco
externo)
Pacientes com DP
apresentaram melhora no
desempenho de ambas
as tarefas poreacutem menor
que os controles mas
com aprendizado similar
Eles tambeacutem foram
capazes de aprender e
reter uma sequencia de
movimento baseado na
memoacuteria melhorando o
tempo de execuccedilatildeo da
tarefa e exibiram retenccedilatildeo
em todo intervalo de 3
semanas apoacutes o treino
Natildeo informado
(Conclusatildeo)
Referecircncia
Objetivos
Sujeitos
Intervenccedilatildeo
Acompanhamento
Medidas de desfecho
Elementos
da AM
Resultados
Aleatorizaccedilatildeo
Hiraoka et
al 2006
Investigar os
efeitos de
estiacutemulos
externos sobre
o controle
motor da
articulaccedilatildeo do
tornozelo
durante o
iniacutecio da
marcha
9 pacientes
com DP
idiopaacutetica
7 indiviacuteduos
saudaacuteveis
Os pacientes ficavam
de peacute sem apoio
esperando o sinal
numa tela para iniciar
a marcha e era
marcado o contato do
tornozelo com o solo
Tempo 1 hora de
treinamento
Natildeo
informado
Foco de
atenccedilatildeo
Estiacutemulo
auditivo
(foco
externo)
Estiacutemulos externos
afetam o controle motor
do muacutesculo extensor da
articulaccedilatildeo do tornozelo
durante o iniacutecio da
marcha em pacientes
com DP
Natildeo
informado
Del Olmo
Cudeiro
2005
Investigar se
sinais
auditivos
riacutetmicos
poderiam
melhorar a
variabilidade
temporal na
marcha de
parkinsonianos
15 pacientes
com DP
idiopaacutetica
15
indiviacuteduos
controle
Marcha com
movimentos
sequenciais em
sincronia ou com
movimentos
repetidos de
membros superiores
com um sinal auditivo
riacutetmico
Logo apoacutes a
intervenccedilatildeo
Velocidade e
ritmo
Estiacutemulo
auditivo
(foco
externo)
Os pacientes melhoraram
significativamente a
marcha em velocidade
preferencial mas natildeo
foram significativamente
diferentes dos controles
Natildeo
informado
Quadro 1 Artigos selecionados pela pesquisa
Fonte Elaborada pelas autoras
4 DISCUSSAtildeO
Estudos demonstram que a reabilitaccedilatildeo motora tem importante papel na
capacidade funcional de parkinsonianos por isso entendemos que mais do que
avaliar a aquisiccedilatildeo motora no desempenho de uma tarefa motora apoacutes intervenccedilatildeo
precisamos saber por quando tempo esta tarefa se manteacutem com bom desempenho
e se eles conseguem melhorar sua performance realizando tarefas similares de
maior complexidade O presente estudo analisou os efeitos das intervenccedilotildees
fisioterapecircuticas na AM em indiviacuteduos portadores da DP avaliando se a mesma
persiste nas fases de retenccedilatildeo e transferecircncia aleacutem de estimar a janela de tempo
da retenccedilatildeo Verificando que os parkinsonianos satildeo capazes de aprender novas
tarefas de retecirc-las por determinado tempo e tambeacutem transferi-las
As amostras dos estudos compreendiam parkinsonianos com graus de
gravidade da doenccedila entre leve e moderado (Hoehn amp Yahr 15 ndash 3) e apenas um
deles apresentou grau 4 Em relaccedilatildeo agrave metodologia adotada nos estudos
selecionados alguns aspectos importantes geraram limitaccedilotildees que interferiram nos
resultados encontrados tais como o uso de amostras reduzidas curto periacuteodo de
intervenccedilatildeo avaliaccedilatildeo de retenccedilatildeo precoce (um dia apoacutes) falta de informaccedilatildeo sobre
o estaacutegio da doenccedila e ausecircncia de aleatorizaccedilatildeo De acordo com os resultados
obtidos verificou-se que as amostras de 12 estudos apresentaram resultados
positivos com relaccedilatildeo agrave aquisiccedilatildeo de habilidades poreacutem nem todos os estudos
puderam comprovar as fases de retenccedilatildeo e transferecircncia ou natildeo as testaram As
hipoacuteteses foram que de acordo com a aprendizagem motora no parkinsoniano haacute
uma probabilidade de que a utilizaccedilatildeo do foco externo (marcadores visuais auditivos
e taacuteteis) como estrateacutegia de tratamento para otimizaccedilatildeo da AM tenha um resultado
melhor comparado a outras teacutecnicas de AM utilizadas como foco interno feedback
demonstraccedilatildeo e demanda cognitiva com jogos aleacutem disso tinha-se a ideia de que o
indiviacuteduo com Doenccedila de Parkinson eacute capaz de aprender determinada tarefa mas
natildeo consegue retecirc-la por muito tempo e nem transferi-la
Um fator importante gerador de uma melhora na AM na DP eacute o foco de
atenccedilatildeo O foco de atenccedilatildeo eacute uma variaacutevel que tem sido consistentemente
evidenciada na aprendizagem motora (WULF 2007) Essa variaacutevel eacute investigada
durante a aquisiccedilatildeo de nova tarefa motora atraveacutes de duas formas de manifestaccedilatildeo
o foco de atenccedilatildeo externo e o foco de atenccedilatildeo interno O foco de atenccedilatildeo externo eacute
utilizado quando os indiviacuteduos atentam para dicas ou informaccedilotildees ambientais
durante a accedilatildeo Enquanto o foco interno eacute utilizado quando prestam atenccedilatildeo aos
seus pensamentos eou sentimentos (SCHIMDT WRISBERG 2001)
Nos nove estudos (SMILEY-OYEN et al 2012 FRAZZITTA et al 2012
KADIVAR et al 2011 FRAZZITTA et al 2009 SMILEY-OYEN LOWRY
EMERSON 2006 HIRAOKA et al 2006 DEL OLMO CUDEIRO 2005
MARCHESE et al 2000 BEHRMAN CAURAUGH LIGHT 2000) em que foi
utilizado o foco externo como estrateacutegia da AM todos os participantes adquiriram a
habilidade proposta 6 apresentaram retenccedilatildeo entre 4 dias a 1 ano Apenas 2
testaram se houve transferecircncia sendo que um deles teve resultado positivo Kadivar
et al (2011) ao compararem um grupo usando foco interno e outro grupo usando
foco externo relatam melhoria na Dynamic Gait Index (DGI) notada imediatamente
apoacutes o tratamento sendo significativamente maior no grupo foco externo mostrando
que esses pacientes conseguiram manter vaacuterios ganhos motores na marcha e
equiliacutebrio Participantes transferiram efeitos do treinamento aos diferentes contextos
como aspectos temporais da marcha e equiliacutebrio habilidades relacionadas a
estabilidade estaacutetica e dinacircmica ateacute oito semanas apoacutes o teacutermino do treinamento No
estudo de Smiley-Oyen et al (2012) a maior parte do tempo de tratamento foi
realizada em casa sem a supervisatildeo de um examinador natildeo foi cegado teve um
tamanho de amostra pequeno as atividades foram pouco detalhadas aleacutem de
associarem feedback e foco externo em uma mesma tarefa de alcance o que
dificulta a afirmaccedilatildeo de que os benefiacutecios se deram somente pelo uso do feedback
ou do foco externo Observaram que o tempo de movimento no alcance diminuiu nos
trecircs grupos testados (adultos com DP adultos jovens e adultos velhos) e manteve a
diminuiccedilatildeo por 3 semanas apoacutes o treinamento poreacutem a transferecircncia foi notada
apenas nos grupos de adultos jovens e natildeo dos adultos velhos Hiraoka et al (2006)
natildeo avaliaram as fases da aprendizagem motora tiveram amostra pequena e natildeo
relataram o tempo da intervenccedilatildeo
Apenas um artigo testou o feedback separadamente (ONLA-OR WINSTEIN
2008) com inclusatildeo de idosos no estudo fizeram dois grupos com DP comparando
os resultados entre eles Relataram que na retenccedilatildeo avaliada 1 dia apoacutes o teacutermino
do treinamento percebeu-se que quando se usa uma tarefa funcional de baixa
demanda (usando uma praacutetica bloqueada ou seja uma sequecircncia fixa ex AAA-
BBB-CCC junto a 100 de feedback) o parkinsoniano apresenta uma
aprendizagem comparaacutevel aos indiviacuteduos normais ao passo que quando essa
demanda eacute aumentada (usando uma praacutetica aleatoacuteria ex ACB-CBA-BAC com o
feedback reduzido a 60) eles apresentam maior dificuldade Natildeo testaram a
transferecircncia atraveacutes de atividades funcionais de vida diaacuteria
Pelosin et al (2013) usando demonstraccedilatildeo de viacutedeo e aacuteudio interviram em
apenas um dia e apoacutes dois dias avaliaram a retenccedilatildeo que foi significativamente
melhor com a observaccedilatildeo da accedilatildeo jaacute que o treinamento com viacutedeo foi mais eficaz
do que o treinamento acuacutestico poreacutem natildeo avaliaram a transferecircncia
O estudo de Mendes et al (2012) utilizando demanda cognitiva em Jogos Wi-
Fit mostrou que em alguns jogos onde o desempenho foi menor eles obtiveram a
mesma capacidade de AM avaliada atraveacutes da pontuaccedilatildeo dos jogos Aleacutem disso
indiviacuteduos com DP foram capazes de transferir habilidade motora treinada para outra
tarefa funcional que natildeo foi treinada Apresentaram uma retenccedilatildeo de 60 dias
De acordo com a anaacutelise dos estudos a utilizaccedilatildeo do foco externo leva a uma
melhor performance na AM de parkinsonianos Segundo Marchese et al (2000)
estiacutemulos sensoriais externos podem ajudar pacientes com DP como um disparador
de um componente de movimento de uma sequecircncia para a proacutexima compensando
assim o gatilho interno defeituoso do globo paacutelido agrave aacuterea motora suplementar
estimulando novas estrateacutegias motoras
Para Frazzitta et al (2009) o treinamento com esteira associado a sinais
auditivos e visuais pode ser mais eficaz do que o convencional com sinais sozinhos
jaacute que a esteira provavelmente impotildee um ritmo externo e focalizando a atenccedilatildeo
sobre a marcha pode agir como um sinal externo suplementar capaz de melhorar a
eficaacutecia dos estiacutemulos tradicionais Uma possibilidade envolvendo os estudos com
pistas visuais eacute que estas ajudam a preencher uma deficiecircncia motora fornecendo
dados visuais em comprimento de passo apropriado (MORRIS et al 1996) Outra
possibilidade eacute que as pistas visuais focalizam a marcha possibilitando maior
atenccedilatildeo promovendo um padratildeo mais fisioloacutegico melhorando toda a sequecircncia da
marcha (MORRIS et al 1996) Nenhum estudo utilizou o foco interno
separadamente apenas quando associado ao foco externo (Artigos 8) explicaccedilatildeo
para uma possiacutevel rejeiccedilatildeo ao foco interno eacute que agrave medida que eacute estabelecido a
concentraccedilatildeo no proacuteprio movimento ou natildeo se tem instruccedilatildeo de foco atencional
especiacutefico o aprendiz tende a utilizar mecanismos conscientes para a execuccedilatildeo da
tarefa o que gera dificuldades e lentidatildeo no processamento de informaccedilotildees
(McNEVIN SHEA WULF 2001) Jaacute o feedback usado em um artigo separadamente
e em outros dois associado ao foco externo eacute justificado pelo fato de que fornece
uma informaccedilatildeo por uma fonte externa que acrescenta ou melhora a qualidade do
feedback intriacutenseco no desempenho de uma tarefa (MAGILL 2000) De acordo com
Ito (1990) no feedback os sinais de erros acionariam diretamente os nuacutecleos
centrais do cerebelo que enviariam impulsos via taacutelamo ao coacutertex motor cerebral
que acionaria novamente os neurocircnios motores primaacuterios atraveacutes do tracto
corticoespinhal ou piramidal Segundo Cameiratildeo (2010) o uso de jogos virtuais
para o treinamento estimula accedilotildees motoras orientadas por ambientes virtuais que
associadas com a observaccedilatildeo dos movimentos virtuais criam condiccedilotildees que
facilitam a reorganizaccedilatildeo funcional dos sistemas motores e preacute-motores por meio do
engajamento das aacutereas motoras natildeo lesadas atraveacutes de recrutamento de redes
neuronais alternativas sendo elas as vias corticais e parieto preacute-motoras
(ROCHESTER et al 2007)
Algumas evidecircncias indicam a participaccedilatildeo dos nuacutecleos da base no processo
de AM embora suas funccedilotildees especiacuteficas permaneccedilam ainda pouco claras
(SHMUELOF KRAKAUER 2011) O estriado parece estar envolvido em diferentes
fases do processo de aprendizado sendo que as regiotildees estriatais anteriores
estariam relacionadas com a fase de aquisiccedilatildeo enquanto as regiotildees estriatais
posteriores seriam criacuteticas para o armazenamento das habilidades adquiridas
(DOYON et al 2008) Segundo Knowlton Mangels e Squire (1996) nos seres
humanos o corpo estriado (nuacutecleo caudado e putacircmen) aparentemente faz parte de
um sistema cerebral que apoia o aprendizado habitual A aprendizagem pode
ocorrer no proacuteprio corpo estriado que recebe projeccedilotildees corticais e projeta-se para o
globo paacutelido e estruturas do sistema extrapiramidal A hipoacutetese eacute que esse circuito
esteja envolvido na aquisiccedilatildeo de associaccedilotildees entre estiacutemulos e respostas Outros
sistemas da memoacuteria dependem da interaccedilatildeo liacutembico-diencefaacutelica e neocortical
(memoacuteria declarativa) a amiacutegdala e neocoacutertex (condicionamento emocional)
cerebelo (condicionamento claacutessico da musculatura esqueleacutetica) e o neocoacutertex
posterior (percepccedilatildeo da memoacuteria impliacutecita) Fox et al (2006) defendem que existem
cinco princiacutepios fundamentais do exerciacutecio que melhoram a neuroplasticidade em
DP intensa atividade para aumentar a plasticidade sinaacuteptica atividades complexas
que promovem uma maior adaptaccedilatildeo estrutural atividades que satildeo gratificantes
para aumento dos niacuteveis de dopamina promovendo a aprendizagem neurocircnios
dopamineacutergicos satildeo altamente responsivos ao exerciacutecio (use-o ou perca-o) e se o
exerciacutecio eacute introduzido numa fase precoce da doenccedila a progressatildeo pode ser
retardada Acredita-se que a aquisiccedilatildeo da habilidade motora por si soacute pode natildeo ser
suficiente para a neuroplasticidade a longo prazo fora do ambiente terapecircutico
Portanto eacute necessaacuterio haacutebitos de praacutetica aleacutem de somente um mecircs de tratamento
tendo resultado prolongado ao longo da vida Nos estudos incluiacutedos na nossa
revisatildeo natildeo foram feitas medidas de neuroplasticidade faltando entatildeo dados
neurofisioloacutegicos que confirmem alteraccedilatildeo de estruturas do Sistema Nervoso Central
apoacutes AM
Pontos fracos dos artigos selecionados para a revisatildeo foram encontrados e
entre os principais destacam-se o pequeno nuacutemero de amostras alguns com 16
participantes poucos dias de intervenccedilatildeo ou avaliaccedilatildeo de retenccedilatildeo precoce (um dia
apoacutes) aleacutem de alguns natildeo avaliarem todas as fases da AM
5 CONCLUSAtildeO
Atraveacutes das evidecircncias encontradas esta revisatildeo sugere que o uso de
estiacutemulos externos feedback e a praacutetica intensiva demonstraram benefiacutecios na
aprendizagem motora em tarefas de marcha alcance e equiliacutebrio em indiviacuteduos com
DP
A fase de transferecircncia foi evidenciada em Kadivar et al (2011) e Mendes et
al (2012) para tarefas de marcha e alcance funcional respectivamente com
resultados significativos Poreacutem dos estudos analisados sete natildeo avaliaram essa
variaacutevel e em Onla-Or e Winstein (2008) e Smiley-Oyen et al (2012) natildeo evidenciou-
se resultados positivos nos parkinsonianos para esta fase
Baseado nos resultados encontrados eacute possiacutevel concluir que a capacidade de
aprender e reter uma tarefa apoacutes a praacutetica em paciente com DP ocorre poreacutem eacute
dependente do tempo de intervenccedilatildeo tipo de estrateacutegia associada utilizada e
estaacutegio da doenccedila em que o paciente se encontra A reabilitaccedilatildeo tambeacutem
demonstrou melhorias na qualidade de vida e funcionalidade dos pacientes com DP
e estes parecem ser proporcionais ao tempo total destinado ao programa de
exerciacutecios devendo ser mantidos a longo prazo e com maior frequecircncia de
treinamento (TICKLE-DEGNEN et al 2010)
Este fato reforccedila a importacircncia da escolha consciente do meacutetodo a ser
utilizado e das estrateacutegias a serem associadas sendo esta uma das principais
implicaccedilotildees cliacutenicas deste estudo O foco externo foi o elemento mais utilizado nos
estudos incluiacutedos e dessa forma demonstrou melhores resultados para a AM Os
resultados tambeacutem indicaram que os parkinsonianos satildeo capazes de reter o que foi
aprendido em uma janela de tempo entre 1 dia ateacute 1 ano com uma meacutedia de 613
dias Entretanto o fato de todos os participantes estarem nos estaacutegios leve e
moderado da doenccedila pode ter interferido nos resultados positivos
Sugere-se que mais experimentos sejam realizados para explorar os fatores
que podem influenciar a aprendizagem motora em indiviacuteduos com Doenccedila de
Parkinson fazendo interaccedilotildees entre as variaacuteveis pesquisadas e envolvendo tarefas
mais complexas e associadas aacute situaccedilotildees reais jaacute que poucos estudos relatam a
transposiccedilatildeo da atividade testada em um novo contexto
Abstract
Motor learning is characterized by a relative improvement secondary to the practice
of a motor skill through a change in the individuals ability to perform a task involving
a change in its internal state which must be inferred from observation of the behavior
or performance thereof The objective of this study was to systematically analyze the
effects of physical therapy interventions in the Parkinsonian motor learning
assessing whether it persists in retention and transfer phases and estimate the time
window of retention A systematic review was performed from the Pubmed Bireme
and PEDro in the languages English and Portuguese 65 articles were found in total
including 56 found in the PubMed database 6 at Bireme and 3 in the PEDro
Considering our inclusion criteria and the PEDro scale 12 articles were selected for
this review It was concluded that patients with Parkinsons disease are able to learn
and retain a skill after practice but this depends on the duration of intervention the
type of strategy used and with the stage of disease in which the patient lies It is
suggested that more experiments should be conducted to explore the factors that
may optimize motor learning in individuals with this disease
Keywords Motor learning Parkinsons disease Physiotherapy
REFEREcircNCIAS
ABBRUZZESE G The rationale for motor learning in Parkinsonrsquos disease European Journal of Physical and Rehabilitation Medicine v45 p 209-214 2009 ALLAMI N et al Neurophysiological correlates of visuo-motor learning through mental and physical practice Neuropsychologia v55 p 6-14 Mar 2014 BEHRMAN AL CAURAUGH JH LIGHT KE Practice as an intervention to improve speeded motor performance and motor learning in Parkinsons disease Journal of the Neurological Science v174 n2 p 127-136 Mar 2000 CAMEIRAtildeO MS et al Neurorehabilitation using the virtual reality based Rehabilitation Gaming System methodology design psychometrics usability and validation Journal of NeuroEngineering and Rehabilitation v7 p 48 2010 CARR J SHEPHERD R Reabilitaccedilatildeo neuroloacutegica otimizando o desempenho motor Satildeo Paulo Editora Manole 2008 384p CHIVIACOWSKY S et al Motor learning benefits of self-controlled practice in persons with Parkinsons disease Gait Posture v35 p 601-605 2012 CLARKE JH et al Posttraining activation of CB1 cannabinoid receptors in the CA1 region of the dorsal hippocampus impairs object recognition long-term memory Neurobiology of Learning and Memory v90 p 374-381 2008 DEL OLMO MF CUDEIRO J Temporal variability of gait in Parkinson disease effects of a rehabilitation programme based on rhythmic sound cues Parkinsonism and Related Disorders v11 n1 p 25-33 Jan 2005 DICKSON DW Parkinsons disease and parkinsonism neuropathology Cold Spring Harbor Perspectives in Medicine (online) June 2012 Doi 101101cshperspecta009258 originally published online June 20 2012 DORSEY ER et al Projected number of people with Parkinson disease in the most populous nations 2005 through 2030 Neurology v68 n5 p 384-386 Jan 2007
DOYON Y et al Heritable targeted gene disruption in zebrafish using designed zinc finger nucleases Nature Biotechnology v26 n6 p 702-708 June 2008 EMANUEL M JARUS T BART O Effect of focus of attention and age on motor acquisition retention and transfer a randomized trial Physical Therapy Journal v88 n2 p 251-260 Feb 2008 FOSTER ER et al Prospective memory in Parkinson disease across laboratory and self-reported everyday performance Neuropsychology v23 n3 p 347-358 May 2009 FOX CM et al The science and practice of LSVTLOUD neural plasticity-principled approach to treating individuals with Parkinson disease and other neurological disorders Seminars in Speech and Language v27 n4 p 283-299 2006 FRAZZITTA G et al Rehabilitation treatment of gait in patients with parkinsonrsquos disease with freezing a comparison between two physical therapy protocols using visual and auditory cues with or without treadmill training Movement Disorders Journal v24 n8 p 1139-1143 2009 FRAZZITTA G et al Effectiveness of intensive inpatient rehabilitation treatment on disease progression in parkinsonian patients a randomized controlled trial with 1-year follow-up Neurorehabilitation and Neural Repair v26 n2 p 144-150 2012 HIRAOKA K et al The effects of external cues on ankle control during gait initiation in Parkinsonrsquos disease Parkinsonism and Related Disorders v12 p 97-102 2006 ITO M A new physiological conception cerebellum Revista de Neurologia v146 n10 p 564-569 1990 KADIVAR Z et al Effect of step training and rhythmic auditory stimulation on functional performance in Parkinson patients Neurorehabilitation and Neural Repair v25 n7 p 626-635 Sept 2011 KANDEL ER The biology of memory a forty-year perspective The Journal of Neuroscience v29 n41 p 12748-12756 Oct 2009
KLEIM JA JONES TA Principles of experience-dependent neural plasticity implications for rehabilitation after brain damage Journal of Speech Language and Hearing Research v51 p 225-239 2008 KNOWLTON BJ MANGELS JA SQUIRE LR Squire A neostriatal habit learning system in humans Science v273 n5280 p 1399 Sept 1996 LEHMAN DA et al Training with verbal instructional cues results in near-term improvement of gait in people with Parkinson disease Journal of Neurologic Physical Therapy v29 p 1-52 2005 LIN C et al Effect of task practice order on motor skill learning in adults with Parkinson disease a pilot study Physical Therapy v87 n9 p 1120-1131 2007
LIU J CRAMER SC REINKENSMEYER DJ Learning to perform a new movement with robotic assistance comparison of haptic guidance and visual demonstration Journal of NeuroEngineering and Rehabilitation v3 p 20 Aug 2006 MAGILL RA Aprendizagem motora conceitos e aplicaccedilotildees 5 ed Satildeo Paulo Edgard Blucher 2000 MAHER CG et al Reliability of the PEDro Scale for Rating Quality of Randomized Controlled Trials Physical Therapy v83 n8 p713-721 Aug 2003 MARCHESE R et al The role of sensory cues in the rehabilitation of Parkinsonian patients a comparison of two physical therapy protocols Movement Disorders v15 n5 p 879-883 Sept 2000 McNEVIN NH SHEA CH WULF G Increasing the distance of an external focus of attention enhances learning Psychological Research v67 n1 p 22-29 2003 MENDES FAS Aprendizado motor apoacutes treinamento baseado em realidade virtual na doenccedila de Parkinson efeitos das demandas motoras e cognitivas dos jogos 2012 Tese (Doutorado) - Instituto de Psicologia da Universidade de Satildeo Paulo Satildeo Paulo MENDES SFS et al Motor learning retention and transfer after virtual-reality-based training in Parkinsons disease--effect of motor and cognitive demands of
games a longitudinal controlled clinical study Physiotherapy v98 n3 p 217-223 Sept 2012 MORRIS ME et al Stride length regulation in Parkinsonrsquos disease Normalization strategies and underlying mechanisms Brain v119 n2 p 551-568 1996 MUumlLLER RA et al Functional MRI of motor sequence acquisition effects of learning stage and performance Brain Research Cognitive Brain Research v14 n2 p 277-293 Aug 2002 ONLA-OR S WINSTEIN CJ Determining the optimal challenge point for motor skill learning in adults with moderately severe Parkinsons disease Neurorehabilitation and Neural Repair v22 n p 385-395 JulyAgo 2008 PELOSIN E et al Reduction of bradykinesia of finger movements by a single session of action observation in Parkinson disease Neurorehabilitation and Neural Repair v27 n6 p 552-560JulyAug 2013 ROCHESTER L et al The attentional cost of external rhythmical cues and their impact on gait in Parkinsonrsquos disease effect of cue modality and task complexity Journal of Neural Transmission v114 p 1243-1248 2007 SCHMIDT RA LEE TD Central contributions to motor control In Motor control and learning a behavioral emphasis 5th ed Champaign Fifth Edition 2011 Cap 6 p 177-222 SCHMIDT RA WRISBERG CA Aprendizagem e performance motora uma abordagem da aprendizagem baseada no problema 2 ed Porto Alegre Artmed 2001 352p SHIWA SR et al PEDro a base de dados de evidecircncias em fisioterapia Fisioterapia em Movimento Curitiba v24 n3 p 523-533 julset 2011
SHMUELOF L KRAKAUER JW Are we ready for a natural history of motor learning Neuron v72 n3 p 469-476 Nov 2011 SHULMAN JM DE JAGER PL FEANY MB Parkinsonrsquos disease genetics and pathogenesis Annual Review of Pathology Mechanisms of Disease v6 p 193-222 2011
SMANIA N et al Balance and gait rehabilitation in patients with parkinsonrsquos disease In RANA AQ (Ed) Diagnosis and treatment of Parkinsonrsquos disease Croatia InTech 2011 Cap 9 p 141-182 SMILEY-OYEN AL LOWRY KA EMERSON QR Learning and retention of movement sequences in Parkinsonrsquos disease Movement Disorders v21 n8 p 1078-1087 2006 SMILEY-OYEN AL et al Effects of extensive practice on bradykinesia in Parkinsonrsquos disease improvement retention and transfer Motor Control v16 n1 p 1-18 2012 SONG S Consciousness and the consolidation of motor learning Behavioural Brain Research v196 n2 p 180-186 2009 SPITTLE M KREMER P Mental practice and the retention of motor learning a pilot study Percept Mot Skills v110 n(3 Pt 1) p 888-896 June 2010 STROBACH T Investigation on the improvement and transfer of dual-task coordination skills Psychological Research v76 n6 p 794-811 Nov 2012 STROUWEN C Protocol for a randomized comparison of integrated versus consecutive dual task practice in Parkinsons disease the DUALITY trial BioMedCentral Neurology v14 p 61 2014 TICKLE-DEGNEN L et al Self-management rehabilitation and health-related quality of life in Parkinsonrsquos disease a randomized controlled trial Movement Disorders v25 n2 p 194-204 2010 VERHAEGHEN P CERELLA J BASAK C Aging task complexity and efficiency modes the influence of working memory involvement on age differences in response times for verbal and visuospatial tasks Neuropsychology development and cognition Section B Aging neuropsychology v13 n2 p 254-280 June 2006 VERHAGEN AP et al The Delphi list a criteria list for quality assessment of a randomizes clinical trials for conducting systematic reviews developed by Delphi consensus Journal of Clinical Epidemiology v51 n12 p 1235-1241 1998
WONG JD Can proprioceptive training improve motor learning Journal of Neurophysiology v108 n12 p 3313-3321 Dec 2012
WU AJ et al Chronometry of mentally versus physically practiced tasks in people with stroke American Journal of Occupational Therapy v64 n6 p 929-934 NovDec 2010 WULF G Attention and motor skill learning Champaign IL Human Kinetics 2007 224p WULF G et al Frequent external-focus feedback enhances motor learning Frontiers in Psychology (online) v1 p 190 Nov 2010 YOGEV-SELIGMANN G et al A training program to improve gait while dual tasking in patients with Parkinsons disease a pilot study Archives of Physical Medicine and Rehabilitation v93 n1 p 176-181 Jan 2012
curto prazo e apoacutes esse estaacutegio eacute convertida em memoacuteria de longo prazo
passando para o hipocampo e em seguida eacute armazenada nas aacutereas do coacutertex que
correspondem aos sentidos envolvidos ou seja nas mesmas aacutereas que processam
a informaccedilatildeo inicialmente Jaacute a memoacuteria impliacutecita eacute armazenada no cerebelo no
estriado e na amiacutegdala e guarda informaccedilotildees das quais natildeo temos acesso
consciente como por exemplo um procedimento automaacutetico de dirigir um
automoacutevel As diminuiccedilotildees na capacidade de armazenamento da memoacuteria
operacional associada a um comprometimento em excluir informaccedilotildees irrelevantes
acabam colaborando para as deficiecircncias da AM na DP (CLARKE et al 2008 p
246)
Muitas estrateacutegias interferem na AM do paciente parkinsoniano e satildeo
utilizadas nas abordagens de tratamento como o foco interno (KADIVAR et al
2011 EMANUEL JARUS BART 2008) e o externo (KADIVAR et al 2011
FRAZZITTA et al 2009) marcadores visuais (FRAZZITTA et al 2012 MARCHESE
et al 2000) auditivos (SMILEY-OYEN et al 2012 BEHRMAN CAURAUGH LIGHT
2000) e taacuteteis (LIU CRAMER REINKENSMEYER 2006 MARCHESE et al 2000)
feedback (WULF et al 2010 ONLA-OR WINSTEIN 2008) demanda cognitiva
(MENDES et al 2012 FOSTER et al 2009) niacuteveis de complexidade
(VERHAEGHEN CERELLA BASAK 2006 MUumlLLER et al 2002) niacutevel de
dificuldade aliado agrave condiccedilatildeo de praacutetica (ONLA-OR WINSTEIN 2008) tempo de
praacutetica (praacutetica extensiva) (STROBACH 2012 WU et al 2010) praacutetica mental
(ALLAMI et al 2014 SPITTLE KREMER 2010) dupla tarefa (STROUWEN 2014
YOGEV-SELIGMANN et al 2014) e finalmente demonstraccedilatildeo (PELOSINE et al
2013 WONG 2012)
Estudos da AM apontam que indiviacuteduos com DP tecircm dificuldade em iniciar e
manter o movimento sem estiacutemulos externos (LEHMAN et al 2005) jaacute que o
parkinsoniano depende de fontes de retroalimentaccedilatildeo das pistas e quando estas satildeo
retiradas e o padratildeo de movimento passa a ser controlado por sinais gerados
internamente o desempenho eacute severamente comprometido (MENDES 2012)
Entretanto experiecircncias sugerem que esses pacientes satildeo capazes de melhorar o
seu desempenho motor apoacutes intervenccedilatildeo cliacutenica (ABBRUZZESE 2009)
Em experimentos feitos em Parkinsonianos a janela de tempo que garanta a
retenccedilatildeo do aprendizado bem como a permanecircncia do aprendizado sem uso de
marcadores ou estrateacutegias atencionais ainda natildeo foi adequadamente esclarecida
(MENDES et al 2012 CHIVIACOWSKY et al 2012)
Dessa forma com o objetivo de analisar os efeitos das intervenccedilotildees
fisioterapecircuticas na aprendizagem motora do Parkinsoniano foi realizada uma
revisatildeo sistemaacutetica avaliando se a mesma persiste nas fases de retenccedilatildeo e
transferecircncia aleacutem de estimar a janela de tempo da retenccedilatildeo
2 METODOLOGIA
Com o objetivo de analisar os efeitos das intervenccedilotildees fisioterapecircuticas na
aprendizagem motora do Parkinsoniano foi realizada uma revisatildeo sistemaacutetica
avaliando se a mesma persiste nas fases de retenccedilatildeo e transferecircncia aleacutem de
estimar a janela de tempo da retenccedilatildeo As buscas foram realizadas no periacuteodo de
junho e julho de 2014 em trecircs bases de dados Pubmed Bireme e PEDro utilizando
como descritores Aprendizagem Parkinson Fisioterapia em portuguecircs e Motor
Learning Parkinson Disease Physiotherapy PhysicalTherapy em inglecircs A
pesquisa foi restrita aos artigos realizados exclusivamente com humanos A
avaliaccedilatildeo da qualidade metodoloacutegica dos estudos foi realizada utilizando a escala de
PEDro que consiste em uma escala de 11 itens Cada item equivale a 1 ponto
(exceto o primeiro que ao contraacuterio dos outros itens diz respeito agrave validade externa)
na pontuaccedilatildeo total da escala que varia de 0 a 10 (MAHER et al 2003) Para a
seleccedilatildeo do puacuteblico alvo foram considerados indiviacuteduos que receberam diagnoacutestico
de Doenccedila de Parkinson ou foram classificados como Parkinsonianos de qualquer
faixa etaacuteria Como medidas de desfecho foram consideradas comprimento do
passopassada qualidade de vida limites de estabilidade velocidade do movimento
controle direcional cadencia excursatildeo funccedilatildeo cognitiva desempenho funcional
marcha e dupla-tarefa inicio e execuccedilatildeo de movimentos complexos e sequenciais
oscilaccedilatildeo postural escores UPDRS (Escala Unificada de Classificaccedilatildeo da Doenccedila
de Parkinson) tempo de apoio simples e tempo de duplo apoio na marcha
amplitude de movimento do quadril joelho e tornozelo e deslocamento de tronco
maacutexima no plano horizontal durante a marcha e pontuaccedilatildeo de 10 jogos Wii Fit Para
a inclusatildeo foram selecionados somente estudos que tivessem em seu desenho 1
Avaliaccedilatildeo da aprendizagem motora 2 Grupo controle formado por idosos saudaacuteveis
ou por indiviacuteduos portadores da DP que natildeo praticaram a intervenccedilatildeo com o
elemento da AM a ser testado 3 Treino de tarefas que exigissem movimentos de
partes ou de todo o corpo como resposta agrave estiacutemulos visuais eou auditivos em
ambiente real ou virtual 4 Treino de tarefas que exigissem velocidade na
movimentaccedilatildeo eou movimentos sequenciais eou movimentos em direccedilatildeo a um alvo
preacute-determinado
3 RESULTADOS
Foram detectados 65 artigos no total sendo 56 encontrados na base de
dados PubMed 6 na Bireme e 3 na PEDro (Fluxograma 1) O procedimento de
inclusatildeo foi realizado por 2 revisores atraveacutes da leitura dos resumos dos artigos
encontrados Nos casos em que houve conflito de opiniotildees a seleccedilatildeo se deu
atraveacutes da anaacutelise de um terceiro avaliador Inicialmente foram selecionados 16
artigos e 49 artigos foram excluiacutedos Os estudos que atingiram os criteacuterios de
inclusatildeo definidos anteriormente foram submetidos a uma avaliaccedilatildeo qualitativa da
metodologia empregada por intermeacutedio da escala de PEDro e com base na lista de
Delphi descrita por Verhagen et al (1998)Com a escala de PEDro dois autores
avaliaram de forma independente cada artigo em relaccedilatildeo agrave presenccedila (1 ponto
atribuiacutedo) ou ausecircncia (nenhum ponto atribuiacutedo) dos seguintes indicadores de
qualidade da evidecircncia 1 Especificaccedilatildeo dos criteacuterios de inclusatildeo (item natildeo
pontuado) 2 Alocaccedilatildeo aleatoacuteria 3 Sigilo na alocaccedilatildeo 4 Similaridade dos grupos
na fase inicial ou basal 5 Mascaramento dos sujeitos 6 Mascaramento dos
terapeutas 7 Mascaramento do avaliador 8 Medida de pelo menos um desfecho
primaacuterio em 85 dos sujeitos alocados 9 Anaacutelise da intenccedilatildeo de tratar 10
Comparaccedilatildeo entre grupos de pelo menos um desfecho primaacuterio e 11 Relato de
medidas de variabilidade e estimativa dos paracircmetros de pelo menos uma variaacutevel
primaacuteria As discordacircncias encontradas na avaliaccedilatildeo independente dos artigos foram
discutidas entre os autores ateacute que se atingisse um consenso Foi decidido entre
eles uma nota de corte igual ou superior a 5 (SHIWA et al 2011) A escala revelou
que 12 artigos apresentaram delineamento de boa qualidade para a conduccedilatildeo do
estudo e 3 estudos foram excluiacutedos por apresentarem classificaccedilatildeo inferior a 5 na
Escala A pontuaccedilatildeo dos estudos incluiacutedos variou de 5 a 7 com uma nota meacutedia de
577
Fluxograma 1- Seleccedilatildeo dos artigos
Fonte Elaborado pelas autoras
31 Tipos de estudos
Dos estudos selecionados 12 deles (100) eram ensaios cliacutenicos com
grupo controle seis deles (50) eram randomizados e nos outros seis (50)
natildeo foi informado sobre a aleatorizaccedilatildeo dos indiviacuteduos
32 Tipos de participantes
Dos 12 estudos selecionados 4 deles (3333) investigaram pacientes
com DP no estaacutegio leve da doenccedila (H ampY 1 a 25) 8 (6666) investigaram
pacientes em estaacutegio leve a moderado (H amp Y 15 a 3) Quanto ao uso
medicamentoso dos pacientes durante o treinamento todos os artigos
selecionados treinaram pacientes em estado ON de medicaccedilatildeo sendo que um
deles testou no estado ON e OFF
33 Tipos de intervenccedilotildees
Em relaccedilatildeo ao tipo de tarefa 5 estudos (4166) envolveram treino de
marcha sendo 2 deles com uso da esteira 3 estudos (25) envolveram tarefa
de alcance 1estudo (833) envolveu exerciacutecios de controle postural e
mobilizaccedilatildeo dos membros outro consistia na observaccedilatildeo da accedilatildeo para
reproduzi-la (833) outro em diferentes posturas (833) e finalmente 1
deles (833) envolveu jogos com mudanccedila no centro de gravidade Foi
possiacutevel verificar que 11 estudos (9166) utilizaram o ambiente real para a
realizaccedilatildeo da tarefa e apenas 1 deles (833) utilizou um ambiente virtual com
jogos
34 Elementos da aprendizagem motora
Em relaccedilatildeo aos elementos da aprendizagem motora 1 estudo utilizou
tanto estiacutemulos visuais quanto auditivos (foco externo) e 1 utilizou estiacutemulos
visuais e taacuteteis (foco externo) Um estudo utilizou estiacutemulos visuais e auditivos
aleacutem de reabilitaccedilatildeo intensiva Quatro estudos utilizaram apenas estiacutemulo
auditivo e 1 utilizou apenas estimulo visual Um estudo utilizou foco interno e
externo (auditivo) demanda cognitiva feedback demonstraccedilatildeo foram
envolvidos em um estudo cada Dessa forma foi possiacutevel observar que no
total 9 estudos utilizaram marcadores externos como elementos da AM
35 Medidas de desfecho
Em relaccedilatildeo agraves medidas de desfecho 4 estudos utilizaram a UPDRS o
Questionaacuterio de Congelamento da Marcha (QCM) e Timed Up and Go Um
artigo usou velocidade cadecircncia e comprimento do passo e da passada
Quatro estudos utilizaram apenas o tempo de movimento Precisatildeo de
Desempenho Global (PDG) pontuaccedilatildeo nos jogos Wii e foco de atenccedilatildeo foram
usados como medidas de desfecho em apenas um estudo cada
As caracteriacutesticas dos ensaios incluiacutedos estatildeo resumidos no Quadro 1
(Continua)
Referecircncia
Objetivos
Sujeitos
Intervenccedilatildeo
Acompanhamento
Medidas de desfecho
Elementos
da AM
Resultados
Aleatorizaccedilatildeo
Marchese
et al 2000
Avaliar o
papel dos
estiacutemulos
sensoriais na
reabilitaccedilatildeo
de pacientes
com DP
16 pacientes
(idades entre
59-77 anos)
com DP
idiopaacutetica
divididos
aleatoriamente
em 2 grupos
Protocolo com
exerciacutecios para a
estimulaccedilatildeo do
controle postural
mobilizaccedilatildeo do
membro exerciacutecios
para articulaccedilatildeo e
movimento pendular
e iniciando marcha
Os pacientes do
grupo B (com pistas)
realizaram os
mesmos exerciacutecios
que o A poreacutem com
ajuda visual auditiva
ou pistas taacuteteis
Tempo 6 semanas
(3x por semana por
1h)
Na linha de
base 1 dia
apoacutes o fim
da fase de 6
semanas de
reabilitaccedilatildeo e
seis
semanas
mais tarde
Escores UPDRS
para o
funcionamento
mental
atividades da
vida diaacuteria
(AVD) e
avaliaccedilatildeo
motora alem
dos sub itens
bradicinesia
postura rigidez
e tremor
Estiacutemulos
visuais
ou taacuteteis
(foco
externo)
Houve efeito significativo
do tratamento em ambos
os grupos em relaccedilatildeo agrave
seccedilatildeo AVD e motora mas
natildeo para a seccedilatildeo mental
O efeito da fisioterapia
tendeu a desaparecer
com o tempo em ambos
os grupos Os subitens da
UPDRS revelaram que 6
semanas apoacutes a
reabilitaccedilatildeo os pacientes
do grupo B em contraste
com o A ainda
mostraram uma melhora
significativa na postura e
bradicinesia
Aleatorizado
(Continua)
Referecircncia
Objetivos
Sujeitos
Intervenccedilatildeo
Acompanhamento
Medidas de desfecho
Elementos
da AM
Resultados
Aleatorizaccedilatildeo
Onla-Or
Winstein
2008
Testar a
aprendizage
m motora
atraveacutes de
uma
manipulaccedilatildeo
sistemaacutetica
do niacutevel de
habilidade do
indiviacuteduo
com DP
condiccedilotildees de
praacutetica
feedback e
dificuldade
da tarefa
20 pacientes
com DP em
estaacutegio
moderado e
medicados
20 idosos
saudaacuteveis
3 variaccedilotildees de um
movimento de braccedilo
objetivo-dirigido em
2 niacuteveis de
dificuldade e 2 niacuteveis
de condiccedilatildeo de
praacutetica (baixa e alta
demanda) com
oferta de
retroalimentaccedilatildeo
Tempo 2 dias
1 dia apoacutes
a praacutetica
A precisatildeo do
desempenho
Global (PDG) e
taxa de erros
Niacutevel de
dificuldade
e condiccedilatildeo
de praacutetica
(feedback)
Todos os participantes
melhoraram com a
praacutetica poreacutem
participantes com DP
tiveram maior dificuldade
com as tarefas de niacutevel
de dificuldade alta e baixa
demanda de praacutetica
Natildeo
informado
(Continua)
Referecircncia
Objetivos
Sujeitos
Intervenccedilatildeo
Acompanhamento
Medidas de desfecho
Elementos
da AM
Resultados
Aleatorizaccedilatildeo
Kadivar et
al 2011
Determinar se
o treinamento
com passo
multidirecional
com ou sem
estimulaccedilatildeo
auditiva
riacutetmica iria
melhorar a
marcha e o
equiliacutebrio
funcional de
pessoas com
DP e se todas
as melhorias
aleacutem dos
valores do preacute
teste seriam
mantidos
apoacutes
16 indiviacuteduos
com DP
idiopaacutetica
Foram
divididos 8
para cada
grupo
Os participantes
foram instruiacutedos a
pisar no momento da
batida A velocidade
manteve-se
constante dentro dos
ensaios
Manifestaccedilotildees e ou
instruccedilotildees foram
repetidas a cada
sessatildeo antes do
treino teste depois
de pausas e quando
solicitado Tempo 3
vezes por semana
(45-60 min sessatildeo)
durante 6 semanas
1 4 e 8
semanas
apoacutes
Primaacuterias DGI
(Dynamic Gait
Index)
Secundaacuterias
escala
UPDRS
testes de
Tinetti-marcha
e equiliacutebrio
Timed-Up-
and-Go e
Questionaacuterio
de
congelamento
da Marcha
(QCM)
Foco
interno e
externo
Houve melhora na
pontuaccedilatildeo DGI e outras
medidas funcionais para
indiviacuteduos com DP o que
demonstra que o
treinamento faz com que
haja transferecircncias para
uma variedade de tarefas
funcionais Melhorias de
desempenho no DGI
foram notadas
imediatamente apoacutes 6
semanas de treinamento
(POST) e foram
significativamente
maiores para o grupo
com estiacutemulo externo em
comparaccedilatildeo com o grupo
sem
Aleatorizado
(Continua)
Referecircncia
Objetivos
Sujeitos
Intervenccedilatildeo
Acompanhamento
Medidas de desfecho
Elementos
da AM
Resultados
Aleatorizaccedilatildeo
Behrman
Cauraugh
Light
2000
Examinar os
efeitos da
praacutetica para
diferenciar os
efeitos
centrais de
processament
o de
alteraccedilotildees
perifeacutericas em
uma anaacutelise
do problema
de iniciaccedilatildeo do
movimento no
DP
15 adultos
com DP
15 adultos
saudaacuteveis
Cada grupo
consistiu de
10 homens e
5 mulheres
Os movimentos de
teste de alcance com
braccedilo foram (1) um
movimento lateral
simples da direita
para a esquerda (2)
um mais complexo o
movimento de quatro
partes que consiste
no segmento de
movimento simples e
trecircs movimentos
adicionais que exijam
mudanccedilas de
direccedilatildeo 1 dia de
teste seguidos de 2
dias de praacutetica (dia 1
e 2) e testes de
retenccedilatildeo imediatos e
tardios (dia 2 e 3)
48 horas
apoacutes
Tempo de
reaccedilatildeo tempo
preacute-motor
tempo motor e
tempo de
movimento
Estiacutemulo
auditivo
(foco
externo)
Indiviacuteduos com DP
melhoram o desempenho
da velocidade da tarefa
de segmentaccedilatildeo
sequencial pela praacutetica e
mantiveram a melhora
atraveacutes de um intervalo
de 2 dias Pessoas com
DP beneficiaram da
praacutetica de 2 tarefas
raacutepidas de longo alcance
do braccedilo tanto quanto os
indiviacuteduos sem DP
Natildeo
informado
(Continua)
Referecircncia
Objetivos
Sujeitos
Intervenccedilatildeo
Acompanhamento
Medidas de desfecho
Elementos da
AM
Resultados
Aleatorizaccedilatildeo
Pelosin
et al 2013
Compreender
os efeitos da
observaccedilatildeo da
accedilatildeo sobre a
taxa
espontacircnea de
movimentos
dos dedos em
pacientes com
DP
38 pacientes
com DP (17
homens e 21
mulheres)
14 indiviacuteduos
saudaacuteveis (8
homens e 6
mulheres)
Experimento
principal Viacutedeo
assistiu a um viacutedeo
de movimentos
repetitivos dos dedos
Acuacutestico ouviu um
estiacutemulo acuacutestico
Controle 1 Indiviacuteduos
DP assistiram a um
viacutedeo representando
uma matildeo estaacutetica
Controle 2 Indiviacuteduos
DP participaram do
mesmo protocolo
usado para o grupo
do viacutedeo mas foram
testados 2 vezes
com um intervalo de
pelo menos 3
semanas enquanto
estavam no estado
on e off de
medicaccedilatildeo Tempo 1
dia
45 minutos e
2 dias apoacutes
Taxa de
movimento
espontacircneo
intervalo
entre as
batidas e
duraccedilatildeo do
toque
Demonstraccedilatildeo Ambos os grupos viacutedeo
e acuacutestico aumentaram
a taxa espontacircnea em
todos os participantes A
intervenccedilatildeo com viacutedeo
mostrou um efeito maior
ao longo do tempo
aumentando a taxa
espontacircnea e reduzindo
o intervalo entre as
batidas a uma extensatildeo
maior do que o acuacutestico
em 45 minutos e 2 dias
apoacutes o treinamento A
observaccedilatildeo da accedilatildeo
influenciou
significativamente a taxa
de movimento em
condiccedilotildees on e off de
medicaccedilatildeo mas 45
minutos apoacutes o treino o
efeito ainda estava
presente apenas na
condiccedilatildeo on Nenhum
efeito foi observado
apoacutes a intervenccedilatildeo
controle
Aleatorizado
(Continua)
Referecircncia
Objetivos
Sujeitos
Intervenccedilatildeo
Acompanhamento
Medidas de desfecho
Elementos
da AM
Resultados
Aleatorizaccedilatildeo
Mendes et
al 2012
Avaliar a
aprendizagem
motora
retenccedilatildeo e
transferecircncia
com a melhora
no
desempenho
apoacutes o
treinamento
Nintendo Wii
Fit TM
16 pacientes
com DP
(2 na fase 1
e 14 na fase
2 na escala
de HampY)
11 idosos
saudaacuteveis
Aquecimento
composto por
exerciacutecios de
mobilidade global
Seguido por um
treinamento de jogos
Wii Fit que
envolveram
(mudanccedilas do centro
de gravidade e
alternacircncia de
passos) e habilidades
cognitivas
Tempo 14 sessotildees
de treinamento
individuais 2 vezes
por semana
60 dias Pontuaccedilatildeo nos
10 jogos Wii FIT
e teste de
alcance
funcional
Demanda
cognitiva
com jogos
Wii Fit
Pacientes DP natildeo
mostraram deacuteficit de
aprendizagem ou
retenccedilatildeo em 7dos 10
jogos apesar de
apresentarem pior
desempenho em cinco
jogos em comparaccedilatildeo
com o grupo de idosos
saudaacuteveis Eles
apresentaram deacuteficits de
aprendizagem em trecircs
outros jogos
independente do
desempenho inicial mais
pobre Pacientes DP
foram capazes de
transferir suas
habilidades motoras
treinando com jogos para
uma tarefa similar sem
treinamento
Natildeo
informado
(Continua)
Referecircncia
Objetivos
Sujeitos
Intervenccedilatildeo
Acompanhamento
Medidas de desfecho
Elementos
da AM
Resultados
Aleatorizaccedilatildeo
Smiley-
Oyen et
al 2012
Investigar os
efeitos da
praacutetica
extensiva de
alcance
raacutepido na
bradicinesia e
mais
especificament
e na geraccedilatildeo
de pico de
velocidade no
alcance do
alvo ateacute a
transferecircncia
para agarraacute-lo
7 indiviacuteduos
com DP
idiopaacutetica
(4 homens
3 mulheres)
7 indiviacuteduos
controle
saudaacuteveis
(4 homens
3 mulheres)
7 jovens
adultos
saudaacuteveis
(4 homens
3 mulheres)
A tarefa consistiu em
segurar uma ldquocanetardquo
na matildeo em posiccedilatildeo de
repouso e em
movimento para o
destino Um tom de
aviso auditivo seguido
por um som marcou o
iniacutecio do movimento
Os participantes foram
instruiacutedos a completar
a tarefa o mais raacutepido
que podiam mantendo
uma taxa de erro que
natildeo fosse superior a
10 Tempo 8
periacuteodos de praacutetica por
semana durante trecircs
semanas (gt 700
ensaios)
3 semanas Tempo de
movimento
pico de
velocidade
tempo de pico
de velocidade
e testes de
desempenho
de alcance-
preensatildeo
Estiacutemulo
auditivo
(Foco
externo)
Com a praacutetica e apoacutes a
retenccedilatildeo o grupo DP
gerou uma velocidade de
pico de forma tatildeo
consistente como os dois
grupos neurologicamente
saudaacuteveis mas manteve-
se mais variaacutevel na
velocidade para atingir o
pico A transferecircncia foi
observada nos grupos
neurologicamente
saudaacuteveis mas natildeo no
grupo DP A praacutetica de
curto prazo eacute suficiente
para diminuir o tempo de
movimento mas a praacutetica
mais ampla eacute necessaacuteria
para melhorar a
consistecircncia do
desempenho raacutepido em
pessoas com DP
Natildeo
informado
(Continua)
Referecircncia
Objetivos
Sujeitos
Intervenccedilatildeo
Acompanhamento
Medidas de desfecho
Elementos
da AM
Resultados
Aleatorizaccedilatildeo
Frazzitta
et al 2012
Avaliar se o
tratamento de
reabilitaccedilatildeo
intensiva (TRI)
eacute eficaz em
melhorar o
desempenho
motor e
investigar se a
aplicaccedilatildeo de
um segundo
ciclo apoacutes 1
ano tem a
mesma
eficaacutecia que o
primeiro e
para
determinar se
TRI reduz o
aumento da
dose de
levodopa
Um total de
50 pacientes
com DP
foram
aleatoriamen
te
designados
para dois
grupos
Utilizando a
plataforma de forccedila
os pacientes foram
solicitados a seguir
um percurso circular
sobre a tela por meio
de um cursor
sensiacutevel aos
movimentos
realizados pelos seus
peacutes sobre a
plataforma Para o
treinamento em
esteira a sugestatildeo
visual era um alvo
exibido em uma tela
que o paciente tinha
que alcanccedilar dentro
de um passo
enquanto que o sinal
sonoro constituiacutea-se
de batidas musicais
sincronizadas com os
sinais visuais
Tempo 4 semanas
1 ano Primaacuteria
pontuaccedilatildeo
UPDRS
Secundaacuteria
dosagem de
levodopa
Marcadores
auditivos e
visuais
(foco
externo) e
reabilitaccedilatildeo
intensiva
Os efeitos beneacuteficos do
TRI persistiram ao longo
do tempo Um segundo
ciclo de reabilitaccedilatildeo
administrado depois de 1
ano foi tatildeo eficaz como o
primeiro tratamento No
final do estudo a dose de
medicaccedilatildeo diaacuteria foi
reduzida nos doentes
tratados ao passo que
ela foi significativamente
aumentada nos pacientes
do grupo controle
Aleatorizado
(Continua)
Referecircncia
Objetivos
Sujeitos
Intervenccedilatildeo
Acompanhamento
Medidas de desfecho
Elementos
da AM
Resultados
Aleatorizaccedilatildeo
Frazzitta
et al 2009
Investigar a
eficaacutecia de
uma nova
estrateacutegia de
reabilitaccedilatildeo
baseada no
treinamento
com esteira
associado aacute
sinais
auditivos e
visuais
40 pacientes
com DP
idiopaacutetica
divididos
aleatoriamen
te em dois
grupos
Grupo 1 foram
submetidos a um
protocolo de
reabilitaccedilatildeo para
distuacuterbios da marcha
e congelamento que
usou treino em
esteira associado
com sinais auditivos
e visuais Grupo 2
seguiu de um
protocolo de
reabilitaccedilatildeo
tradicional usando
apenas sinais
auditivos e visuais
Tempo 20 minutos
todos os dias
durante 4 semanas
(28 sessotildees ao todo)
Apoacutes a
praacutetica
UPDRS III
Questionaacuterio
de
Congelamento
na Marcha
(CQM) teste
de caminhada
de 6 minutos
(TC6)
velocidade de
marcha e do
ciclo da
passada
Estiacutemulo
visual e
auditivo
(foco
externo)
Os pacientes em ambos os
grupos tiveram melhorias
significativas em todas as
variaacuteveis consideradas ateacute
ao final do programa de
reabilitaccedilatildeo Os pacientes
tratados com o protocolo
incluindo esteira tiveram
mais melhorias do que os
pacientes do Grupo 2 em
indicadores mais funcionais
para QCM TC6
velocidade da marcha e
ciclo da passada O
treinamento em esteira
associado com sinais
auditivos e visuais pode
dar melhores resultados do
que os tratamentos mais
convencionais
Aleatorizado
(Continua)
Referecircncia
Objetivos
Sujeitos
Intervenccedilatildeo
Acompanhamento
Medidas de desfecho
Elementos
da AM
Resultados
Aleatorizaccedilatildeo
Smiley-
Oyen
Lowry
Emerson
2006
Examinar a
aprendizagem
motora e a
retenccedilatildeo da
praacutetica
extensiva em
duas
sequecircncias de
movimentos
diferentes
uma usando a
memoacuteria e
outra usando
uma tarefa
com o objetivo
de abotoar
7 pacientes
com DP em
estagio
inicial
medicados
7 idosos
saudaacuteveis
Os sujeitos
aprenderam 8
diferentes posturas
para executar em
sequecircncia Cada
postura tinha um
movimento discreto
exigindo uma posiccedilatildeo
especiacutefica do
braccedilomatildeo e perna e
um deslocamento de
peso de uma posiccedilatildeo
para a proacutexima Eles
deveriam se mover
rapidamente mas
corretamente a partir
de uma postura para a
proacutexima da sequecircncia
A tarefa de abotoar foi
realizada com coletes
com bototildees de
pequeno meacutedio e
grande diacircmetro
proporcionando
assim uma seacuterie de
dificuldades para a
praacutetica
Tempo 3 semanas
Durante 1
semana 3
semanas
apoacutes a
praacutetica
Tempo total
para a
realizaccedilatildeo das
tarefas e
nuacutemero de
erros
Estiacutemulo
visual (foco
externo)
Pacientes com DP
apresentaram melhora no
desempenho de ambas
as tarefas poreacutem menor
que os controles mas
com aprendizado similar
Eles tambeacutem foram
capazes de aprender e
reter uma sequencia de
movimento baseado na
memoacuteria melhorando o
tempo de execuccedilatildeo da
tarefa e exibiram retenccedilatildeo
em todo intervalo de 3
semanas apoacutes o treino
Natildeo informado
(Conclusatildeo)
Referecircncia
Objetivos
Sujeitos
Intervenccedilatildeo
Acompanhamento
Medidas de desfecho
Elementos
da AM
Resultados
Aleatorizaccedilatildeo
Hiraoka et
al 2006
Investigar os
efeitos de
estiacutemulos
externos sobre
o controle
motor da
articulaccedilatildeo do
tornozelo
durante o
iniacutecio da
marcha
9 pacientes
com DP
idiopaacutetica
7 indiviacuteduos
saudaacuteveis
Os pacientes ficavam
de peacute sem apoio
esperando o sinal
numa tela para iniciar
a marcha e era
marcado o contato do
tornozelo com o solo
Tempo 1 hora de
treinamento
Natildeo
informado
Foco de
atenccedilatildeo
Estiacutemulo
auditivo
(foco
externo)
Estiacutemulos externos
afetam o controle motor
do muacutesculo extensor da
articulaccedilatildeo do tornozelo
durante o iniacutecio da
marcha em pacientes
com DP
Natildeo
informado
Del Olmo
Cudeiro
2005
Investigar se
sinais
auditivos
riacutetmicos
poderiam
melhorar a
variabilidade
temporal na
marcha de
parkinsonianos
15 pacientes
com DP
idiopaacutetica
15
indiviacuteduos
controle
Marcha com
movimentos
sequenciais em
sincronia ou com
movimentos
repetidos de
membros superiores
com um sinal auditivo
riacutetmico
Logo apoacutes a
intervenccedilatildeo
Velocidade e
ritmo
Estiacutemulo
auditivo
(foco
externo)
Os pacientes melhoraram
significativamente a
marcha em velocidade
preferencial mas natildeo
foram significativamente
diferentes dos controles
Natildeo
informado
Quadro 1 Artigos selecionados pela pesquisa
Fonte Elaborada pelas autoras
4 DISCUSSAtildeO
Estudos demonstram que a reabilitaccedilatildeo motora tem importante papel na
capacidade funcional de parkinsonianos por isso entendemos que mais do que
avaliar a aquisiccedilatildeo motora no desempenho de uma tarefa motora apoacutes intervenccedilatildeo
precisamos saber por quando tempo esta tarefa se manteacutem com bom desempenho
e se eles conseguem melhorar sua performance realizando tarefas similares de
maior complexidade O presente estudo analisou os efeitos das intervenccedilotildees
fisioterapecircuticas na AM em indiviacuteduos portadores da DP avaliando se a mesma
persiste nas fases de retenccedilatildeo e transferecircncia aleacutem de estimar a janela de tempo
da retenccedilatildeo Verificando que os parkinsonianos satildeo capazes de aprender novas
tarefas de retecirc-las por determinado tempo e tambeacutem transferi-las
As amostras dos estudos compreendiam parkinsonianos com graus de
gravidade da doenccedila entre leve e moderado (Hoehn amp Yahr 15 ndash 3) e apenas um
deles apresentou grau 4 Em relaccedilatildeo agrave metodologia adotada nos estudos
selecionados alguns aspectos importantes geraram limitaccedilotildees que interferiram nos
resultados encontrados tais como o uso de amostras reduzidas curto periacuteodo de
intervenccedilatildeo avaliaccedilatildeo de retenccedilatildeo precoce (um dia apoacutes) falta de informaccedilatildeo sobre
o estaacutegio da doenccedila e ausecircncia de aleatorizaccedilatildeo De acordo com os resultados
obtidos verificou-se que as amostras de 12 estudos apresentaram resultados
positivos com relaccedilatildeo agrave aquisiccedilatildeo de habilidades poreacutem nem todos os estudos
puderam comprovar as fases de retenccedilatildeo e transferecircncia ou natildeo as testaram As
hipoacuteteses foram que de acordo com a aprendizagem motora no parkinsoniano haacute
uma probabilidade de que a utilizaccedilatildeo do foco externo (marcadores visuais auditivos
e taacuteteis) como estrateacutegia de tratamento para otimizaccedilatildeo da AM tenha um resultado
melhor comparado a outras teacutecnicas de AM utilizadas como foco interno feedback
demonstraccedilatildeo e demanda cognitiva com jogos aleacutem disso tinha-se a ideia de que o
indiviacuteduo com Doenccedila de Parkinson eacute capaz de aprender determinada tarefa mas
natildeo consegue retecirc-la por muito tempo e nem transferi-la
Um fator importante gerador de uma melhora na AM na DP eacute o foco de
atenccedilatildeo O foco de atenccedilatildeo eacute uma variaacutevel que tem sido consistentemente
evidenciada na aprendizagem motora (WULF 2007) Essa variaacutevel eacute investigada
durante a aquisiccedilatildeo de nova tarefa motora atraveacutes de duas formas de manifestaccedilatildeo
o foco de atenccedilatildeo externo e o foco de atenccedilatildeo interno O foco de atenccedilatildeo externo eacute
utilizado quando os indiviacuteduos atentam para dicas ou informaccedilotildees ambientais
durante a accedilatildeo Enquanto o foco interno eacute utilizado quando prestam atenccedilatildeo aos
seus pensamentos eou sentimentos (SCHIMDT WRISBERG 2001)
Nos nove estudos (SMILEY-OYEN et al 2012 FRAZZITTA et al 2012
KADIVAR et al 2011 FRAZZITTA et al 2009 SMILEY-OYEN LOWRY
EMERSON 2006 HIRAOKA et al 2006 DEL OLMO CUDEIRO 2005
MARCHESE et al 2000 BEHRMAN CAURAUGH LIGHT 2000) em que foi
utilizado o foco externo como estrateacutegia da AM todos os participantes adquiriram a
habilidade proposta 6 apresentaram retenccedilatildeo entre 4 dias a 1 ano Apenas 2
testaram se houve transferecircncia sendo que um deles teve resultado positivo Kadivar
et al (2011) ao compararem um grupo usando foco interno e outro grupo usando
foco externo relatam melhoria na Dynamic Gait Index (DGI) notada imediatamente
apoacutes o tratamento sendo significativamente maior no grupo foco externo mostrando
que esses pacientes conseguiram manter vaacuterios ganhos motores na marcha e
equiliacutebrio Participantes transferiram efeitos do treinamento aos diferentes contextos
como aspectos temporais da marcha e equiliacutebrio habilidades relacionadas a
estabilidade estaacutetica e dinacircmica ateacute oito semanas apoacutes o teacutermino do treinamento No
estudo de Smiley-Oyen et al (2012) a maior parte do tempo de tratamento foi
realizada em casa sem a supervisatildeo de um examinador natildeo foi cegado teve um
tamanho de amostra pequeno as atividades foram pouco detalhadas aleacutem de
associarem feedback e foco externo em uma mesma tarefa de alcance o que
dificulta a afirmaccedilatildeo de que os benefiacutecios se deram somente pelo uso do feedback
ou do foco externo Observaram que o tempo de movimento no alcance diminuiu nos
trecircs grupos testados (adultos com DP adultos jovens e adultos velhos) e manteve a
diminuiccedilatildeo por 3 semanas apoacutes o treinamento poreacutem a transferecircncia foi notada
apenas nos grupos de adultos jovens e natildeo dos adultos velhos Hiraoka et al (2006)
natildeo avaliaram as fases da aprendizagem motora tiveram amostra pequena e natildeo
relataram o tempo da intervenccedilatildeo
Apenas um artigo testou o feedback separadamente (ONLA-OR WINSTEIN
2008) com inclusatildeo de idosos no estudo fizeram dois grupos com DP comparando
os resultados entre eles Relataram que na retenccedilatildeo avaliada 1 dia apoacutes o teacutermino
do treinamento percebeu-se que quando se usa uma tarefa funcional de baixa
demanda (usando uma praacutetica bloqueada ou seja uma sequecircncia fixa ex AAA-
BBB-CCC junto a 100 de feedback) o parkinsoniano apresenta uma
aprendizagem comparaacutevel aos indiviacuteduos normais ao passo que quando essa
demanda eacute aumentada (usando uma praacutetica aleatoacuteria ex ACB-CBA-BAC com o
feedback reduzido a 60) eles apresentam maior dificuldade Natildeo testaram a
transferecircncia atraveacutes de atividades funcionais de vida diaacuteria
Pelosin et al (2013) usando demonstraccedilatildeo de viacutedeo e aacuteudio interviram em
apenas um dia e apoacutes dois dias avaliaram a retenccedilatildeo que foi significativamente
melhor com a observaccedilatildeo da accedilatildeo jaacute que o treinamento com viacutedeo foi mais eficaz
do que o treinamento acuacutestico poreacutem natildeo avaliaram a transferecircncia
O estudo de Mendes et al (2012) utilizando demanda cognitiva em Jogos Wi-
Fit mostrou que em alguns jogos onde o desempenho foi menor eles obtiveram a
mesma capacidade de AM avaliada atraveacutes da pontuaccedilatildeo dos jogos Aleacutem disso
indiviacuteduos com DP foram capazes de transferir habilidade motora treinada para outra
tarefa funcional que natildeo foi treinada Apresentaram uma retenccedilatildeo de 60 dias
De acordo com a anaacutelise dos estudos a utilizaccedilatildeo do foco externo leva a uma
melhor performance na AM de parkinsonianos Segundo Marchese et al (2000)
estiacutemulos sensoriais externos podem ajudar pacientes com DP como um disparador
de um componente de movimento de uma sequecircncia para a proacutexima compensando
assim o gatilho interno defeituoso do globo paacutelido agrave aacuterea motora suplementar
estimulando novas estrateacutegias motoras
Para Frazzitta et al (2009) o treinamento com esteira associado a sinais
auditivos e visuais pode ser mais eficaz do que o convencional com sinais sozinhos
jaacute que a esteira provavelmente impotildee um ritmo externo e focalizando a atenccedilatildeo
sobre a marcha pode agir como um sinal externo suplementar capaz de melhorar a
eficaacutecia dos estiacutemulos tradicionais Uma possibilidade envolvendo os estudos com
pistas visuais eacute que estas ajudam a preencher uma deficiecircncia motora fornecendo
dados visuais em comprimento de passo apropriado (MORRIS et al 1996) Outra
possibilidade eacute que as pistas visuais focalizam a marcha possibilitando maior
atenccedilatildeo promovendo um padratildeo mais fisioloacutegico melhorando toda a sequecircncia da
marcha (MORRIS et al 1996) Nenhum estudo utilizou o foco interno
separadamente apenas quando associado ao foco externo (Artigos 8) explicaccedilatildeo
para uma possiacutevel rejeiccedilatildeo ao foco interno eacute que agrave medida que eacute estabelecido a
concentraccedilatildeo no proacuteprio movimento ou natildeo se tem instruccedilatildeo de foco atencional
especiacutefico o aprendiz tende a utilizar mecanismos conscientes para a execuccedilatildeo da
tarefa o que gera dificuldades e lentidatildeo no processamento de informaccedilotildees
(McNEVIN SHEA WULF 2001) Jaacute o feedback usado em um artigo separadamente
e em outros dois associado ao foco externo eacute justificado pelo fato de que fornece
uma informaccedilatildeo por uma fonte externa que acrescenta ou melhora a qualidade do
feedback intriacutenseco no desempenho de uma tarefa (MAGILL 2000) De acordo com
Ito (1990) no feedback os sinais de erros acionariam diretamente os nuacutecleos
centrais do cerebelo que enviariam impulsos via taacutelamo ao coacutertex motor cerebral
que acionaria novamente os neurocircnios motores primaacuterios atraveacutes do tracto
corticoespinhal ou piramidal Segundo Cameiratildeo (2010) o uso de jogos virtuais
para o treinamento estimula accedilotildees motoras orientadas por ambientes virtuais que
associadas com a observaccedilatildeo dos movimentos virtuais criam condiccedilotildees que
facilitam a reorganizaccedilatildeo funcional dos sistemas motores e preacute-motores por meio do
engajamento das aacutereas motoras natildeo lesadas atraveacutes de recrutamento de redes
neuronais alternativas sendo elas as vias corticais e parieto preacute-motoras
(ROCHESTER et al 2007)
Algumas evidecircncias indicam a participaccedilatildeo dos nuacutecleos da base no processo
de AM embora suas funccedilotildees especiacuteficas permaneccedilam ainda pouco claras
(SHMUELOF KRAKAUER 2011) O estriado parece estar envolvido em diferentes
fases do processo de aprendizado sendo que as regiotildees estriatais anteriores
estariam relacionadas com a fase de aquisiccedilatildeo enquanto as regiotildees estriatais
posteriores seriam criacuteticas para o armazenamento das habilidades adquiridas
(DOYON et al 2008) Segundo Knowlton Mangels e Squire (1996) nos seres
humanos o corpo estriado (nuacutecleo caudado e putacircmen) aparentemente faz parte de
um sistema cerebral que apoia o aprendizado habitual A aprendizagem pode
ocorrer no proacuteprio corpo estriado que recebe projeccedilotildees corticais e projeta-se para o
globo paacutelido e estruturas do sistema extrapiramidal A hipoacutetese eacute que esse circuito
esteja envolvido na aquisiccedilatildeo de associaccedilotildees entre estiacutemulos e respostas Outros
sistemas da memoacuteria dependem da interaccedilatildeo liacutembico-diencefaacutelica e neocortical
(memoacuteria declarativa) a amiacutegdala e neocoacutertex (condicionamento emocional)
cerebelo (condicionamento claacutessico da musculatura esqueleacutetica) e o neocoacutertex
posterior (percepccedilatildeo da memoacuteria impliacutecita) Fox et al (2006) defendem que existem
cinco princiacutepios fundamentais do exerciacutecio que melhoram a neuroplasticidade em
DP intensa atividade para aumentar a plasticidade sinaacuteptica atividades complexas
que promovem uma maior adaptaccedilatildeo estrutural atividades que satildeo gratificantes
para aumento dos niacuteveis de dopamina promovendo a aprendizagem neurocircnios
dopamineacutergicos satildeo altamente responsivos ao exerciacutecio (use-o ou perca-o) e se o
exerciacutecio eacute introduzido numa fase precoce da doenccedila a progressatildeo pode ser
retardada Acredita-se que a aquisiccedilatildeo da habilidade motora por si soacute pode natildeo ser
suficiente para a neuroplasticidade a longo prazo fora do ambiente terapecircutico
Portanto eacute necessaacuterio haacutebitos de praacutetica aleacutem de somente um mecircs de tratamento
tendo resultado prolongado ao longo da vida Nos estudos incluiacutedos na nossa
revisatildeo natildeo foram feitas medidas de neuroplasticidade faltando entatildeo dados
neurofisioloacutegicos que confirmem alteraccedilatildeo de estruturas do Sistema Nervoso Central
apoacutes AM
Pontos fracos dos artigos selecionados para a revisatildeo foram encontrados e
entre os principais destacam-se o pequeno nuacutemero de amostras alguns com 16
participantes poucos dias de intervenccedilatildeo ou avaliaccedilatildeo de retenccedilatildeo precoce (um dia
apoacutes) aleacutem de alguns natildeo avaliarem todas as fases da AM
5 CONCLUSAtildeO
Atraveacutes das evidecircncias encontradas esta revisatildeo sugere que o uso de
estiacutemulos externos feedback e a praacutetica intensiva demonstraram benefiacutecios na
aprendizagem motora em tarefas de marcha alcance e equiliacutebrio em indiviacuteduos com
DP
A fase de transferecircncia foi evidenciada em Kadivar et al (2011) e Mendes et
al (2012) para tarefas de marcha e alcance funcional respectivamente com
resultados significativos Poreacutem dos estudos analisados sete natildeo avaliaram essa
variaacutevel e em Onla-Or e Winstein (2008) e Smiley-Oyen et al (2012) natildeo evidenciou-
se resultados positivos nos parkinsonianos para esta fase
Baseado nos resultados encontrados eacute possiacutevel concluir que a capacidade de
aprender e reter uma tarefa apoacutes a praacutetica em paciente com DP ocorre poreacutem eacute
dependente do tempo de intervenccedilatildeo tipo de estrateacutegia associada utilizada e
estaacutegio da doenccedila em que o paciente se encontra A reabilitaccedilatildeo tambeacutem
demonstrou melhorias na qualidade de vida e funcionalidade dos pacientes com DP
e estes parecem ser proporcionais ao tempo total destinado ao programa de
exerciacutecios devendo ser mantidos a longo prazo e com maior frequecircncia de
treinamento (TICKLE-DEGNEN et al 2010)
Este fato reforccedila a importacircncia da escolha consciente do meacutetodo a ser
utilizado e das estrateacutegias a serem associadas sendo esta uma das principais
implicaccedilotildees cliacutenicas deste estudo O foco externo foi o elemento mais utilizado nos
estudos incluiacutedos e dessa forma demonstrou melhores resultados para a AM Os
resultados tambeacutem indicaram que os parkinsonianos satildeo capazes de reter o que foi
aprendido em uma janela de tempo entre 1 dia ateacute 1 ano com uma meacutedia de 613
dias Entretanto o fato de todos os participantes estarem nos estaacutegios leve e
moderado da doenccedila pode ter interferido nos resultados positivos
Sugere-se que mais experimentos sejam realizados para explorar os fatores
que podem influenciar a aprendizagem motora em indiviacuteduos com Doenccedila de
Parkinson fazendo interaccedilotildees entre as variaacuteveis pesquisadas e envolvendo tarefas
mais complexas e associadas aacute situaccedilotildees reais jaacute que poucos estudos relatam a
transposiccedilatildeo da atividade testada em um novo contexto
Abstract
Motor learning is characterized by a relative improvement secondary to the practice
of a motor skill through a change in the individuals ability to perform a task involving
a change in its internal state which must be inferred from observation of the behavior
or performance thereof The objective of this study was to systematically analyze the
effects of physical therapy interventions in the Parkinsonian motor learning
assessing whether it persists in retention and transfer phases and estimate the time
window of retention A systematic review was performed from the Pubmed Bireme
and PEDro in the languages English and Portuguese 65 articles were found in total
including 56 found in the PubMed database 6 at Bireme and 3 in the PEDro
Considering our inclusion criteria and the PEDro scale 12 articles were selected for
this review It was concluded that patients with Parkinsons disease are able to learn
and retain a skill after practice but this depends on the duration of intervention the
type of strategy used and with the stage of disease in which the patient lies It is
suggested that more experiments should be conducted to explore the factors that
may optimize motor learning in individuals with this disease
Keywords Motor learning Parkinsons disease Physiotherapy
REFEREcircNCIAS
ABBRUZZESE G The rationale for motor learning in Parkinsonrsquos disease European Journal of Physical and Rehabilitation Medicine v45 p 209-214 2009 ALLAMI N et al Neurophysiological correlates of visuo-motor learning through mental and physical practice Neuropsychologia v55 p 6-14 Mar 2014 BEHRMAN AL CAURAUGH JH LIGHT KE Practice as an intervention to improve speeded motor performance and motor learning in Parkinsons disease Journal of the Neurological Science v174 n2 p 127-136 Mar 2000 CAMEIRAtildeO MS et al Neurorehabilitation using the virtual reality based Rehabilitation Gaming System methodology design psychometrics usability and validation Journal of NeuroEngineering and Rehabilitation v7 p 48 2010 CARR J SHEPHERD R Reabilitaccedilatildeo neuroloacutegica otimizando o desempenho motor Satildeo Paulo Editora Manole 2008 384p CHIVIACOWSKY S et al Motor learning benefits of self-controlled practice in persons with Parkinsons disease Gait Posture v35 p 601-605 2012 CLARKE JH et al Posttraining activation of CB1 cannabinoid receptors in the CA1 region of the dorsal hippocampus impairs object recognition long-term memory Neurobiology of Learning and Memory v90 p 374-381 2008 DEL OLMO MF CUDEIRO J Temporal variability of gait in Parkinson disease effects of a rehabilitation programme based on rhythmic sound cues Parkinsonism and Related Disorders v11 n1 p 25-33 Jan 2005 DICKSON DW Parkinsons disease and parkinsonism neuropathology Cold Spring Harbor Perspectives in Medicine (online) June 2012 Doi 101101cshperspecta009258 originally published online June 20 2012 DORSEY ER et al Projected number of people with Parkinson disease in the most populous nations 2005 through 2030 Neurology v68 n5 p 384-386 Jan 2007
DOYON Y et al Heritable targeted gene disruption in zebrafish using designed zinc finger nucleases Nature Biotechnology v26 n6 p 702-708 June 2008 EMANUEL M JARUS T BART O Effect of focus of attention and age on motor acquisition retention and transfer a randomized trial Physical Therapy Journal v88 n2 p 251-260 Feb 2008 FOSTER ER et al Prospective memory in Parkinson disease across laboratory and self-reported everyday performance Neuropsychology v23 n3 p 347-358 May 2009 FOX CM et al The science and practice of LSVTLOUD neural plasticity-principled approach to treating individuals with Parkinson disease and other neurological disorders Seminars in Speech and Language v27 n4 p 283-299 2006 FRAZZITTA G et al Rehabilitation treatment of gait in patients with parkinsonrsquos disease with freezing a comparison between two physical therapy protocols using visual and auditory cues with or without treadmill training Movement Disorders Journal v24 n8 p 1139-1143 2009 FRAZZITTA G et al Effectiveness of intensive inpatient rehabilitation treatment on disease progression in parkinsonian patients a randomized controlled trial with 1-year follow-up Neurorehabilitation and Neural Repair v26 n2 p 144-150 2012 HIRAOKA K et al The effects of external cues on ankle control during gait initiation in Parkinsonrsquos disease Parkinsonism and Related Disorders v12 p 97-102 2006 ITO M A new physiological conception cerebellum Revista de Neurologia v146 n10 p 564-569 1990 KADIVAR Z et al Effect of step training and rhythmic auditory stimulation on functional performance in Parkinson patients Neurorehabilitation and Neural Repair v25 n7 p 626-635 Sept 2011 KANDEL ER The biology of memory a forty-year perspective The Journal of Neuroscience v29 n41 p 12748-12756 Oct 2009
KLEIM JA JONES TA Principles of experience-dependent neural plasticity implications for rehabilitation after brain damage Journal of Speech Language and Hearing Research v51 p 225-239 2008 KNOWLTON BJ MANGELS JA SQUIRE LR Squire A neostriatal habit learning system in humans Science v273 n5280 p 1399 Sept 1996 LEHMAN DA et al Training with verbal instructional cues results in near-term improvement of gait in people with Parkinson disease Journal of Neurologic Physical Therapy v29 p 1-52 2005 LIN C et al Effect of task practice order on motor skill learning in adults with Parkinson disease a pilot study Physical Therapy v87 n9 p 1120-1131 2007
LIU J CRAMER SC REINKENSMEYER DJ Learning to perform a new movement with robotic assistance comparison of haptic guidance and visual demonstration Journal of NeuroEngineering and Rehabilitation v3 p 20 Aug 2006 MAGILL RA Aprendizagem motora conceitos e aplicaccedilotildees 5 ed Satildeo Paulo Edgard Blucher 2000 MAHER CG et al Reliability of the PEDro Scale for Rating Quality of Randomized Controlled Trials Physical Therapy v83 n8 p713-721 Aug 2003 MARCHESE R et al The role of sensory cues in the rehabilitation of Parkinsonian patients a comparison of two physical therapy protocols Movement Disorders v15 n5 p 879-883 Sept 2000 McNEVIN NH SHEA CH WULF G Increasing the distance of an external focus of attention enhances learning Psychological Research v67 n1 p 22-29 2003 MENDES FAS Aprendizado motor apoacutes treinamento baseado em realidade virtual na doenccedila de Parkinson efeitos das demandas motoras e cognitivas dos jogos 2012 Tese (Doutorado) - Instituto de Psicologia da Universidade de Satildeo Paulo Satildeo Paulo MENDES SFS et al Motor learning retention and transfer after virtual-reality-based training in Parkinsons disease--effect of motor and cognitive demands of
games a longitudinal controlled clinical study Physiotherapy v98 n3 p 217-223 Sept 2012 MORRIS ME et al Stride length regulation in Parkinsonrsquos disease Normalization strategies and underlying mechanisms Brain v119 n2 p 551-568 1996 MUumlLLER RA et al Functional MRI of motor sequence acquisition effects of learning stage and performance Brain Research Cognitive Brain Research v14 n2 p 277-293 Aug 2002 ONLA-OR S WINSTEIN CJ Determining the optimal challenge point for motor skill learning in adults with moderately severe Parkinsons disease Neurorehabilitation and Neural Repair v22 n p 385-395 JulyAgo 2008 PELOSIN E et al Reduction of bradykinesia of finger movements by a single session of action observation in Parkinson disease Neurorehabilitation and Neural Repair v27 n6 p 552-560JulyAug 2013 ROCHESTER L et al The attentional cost of external rhythmical cues and their impact on gait in Parkinsonrsquos disease effect of cue modality and task complexity Journal of Neural Transmission v114 p 1243-1248 2007 SCHMIDT RA LEE TD Central contributions to motor control In Motor control and learning a behavioral emphasis 5th ed Champaign Fifth Edition 2011 Cap 6 p 177-222 SCHMIDT RA WRISBERG CA Aprendizagem e performance motora uma abordagem da aprendizagem baseada no problema 2 ed Porto Alegre Artmed 2001 352p SHIWA SR et al PEDro a base de dados de evidecircncias em fisioterapia Fisioterapia em Movimento Curitiba v24 n3 p 523-533 julset 2011
SHMUELOF L KRAKAUER JW Are we ready for a natural history of motor learning Neuron v72 n3 p 469-476 Nov 2011 SHULMAN JM DE JAGER PL FEANY MB Parkinsonrsquos disease genetics and pathogenesis Annual Review of Pathology Mechanisms of Disease v6 p 193-222 2011
SMANIA N et al Balance and gait rehabilitation in patients with parkinsonrsquos disease In RANA AQ (Ed) Diagnosis and treatment of Parkinsonrsquos disease Croatia InTech 2011 Cap 9 p 141-182 SMILEY-OYEN AL LOWRY KA EMERSON QR Learning and retention of movement sequences in Parkinsonrsquos disease Movement Disorders v21 n8 p 1078-1087 2006 SMILEY-OYEN AL et al Effects of extensive practice on bradykinesia in Parkinsonrsquos disease improvement retention and transfer Motor Control v16 n1 p 1-18 2012 SONG S Consciousness and the consolidation of motor learning Behavioural Brain Research v196 n2 p 180-186 2009 SPITTLE M KREMER P Mental practice and the retention of motor learning a pilot study Percept Mot Skills v110 n(3 Pt 1) p 888-896 June 2010 STROBACH T Investigation on the improvement and transfer of dual-task coordination skills Psychological Research v76 n6 p 794-811 Nov 2012 STROUWEN C Protocol for a randomized comparison of integrated versus consecutive dual task practice in Parkinsons disease the DUALITY trial BioMedCentral Neurology v14 p 61 2014 TICKLE-DEGNEN L et al Self-management rehabilitation and health-related quality of life in Parkinsonrsquos disease a randomized controlled trial Movement Disorders v25 n2 p 194-204 2010 VERHAEGHEN P CERELLA J BASAK C Aging task complexity and efficiency modes the influence of working memory involvement on age differences in response times for verbal and visuospatial tasks Neuropsychology development and cognition Section B Aging neuropsychology v13 n2 p 254-280 June 2006 VERHAGEN AP et al The Delphi list a criteria list for quality assessment of a randomizes clinical trials for conducting systematic reviews developed by Delphi consensus Journal of Clinical Epidemiology v51 n12 p 1235-1241 1998
WONG JD Can proprioceptive training improve motor learning Journal of Neurophysiology v108 n12 p 3313-3321 Dec 2012
WU AJ et al Chronometry of mentally versus physically practiced tasks in people with stroke American Journal of Occupational Therapy v64 n6 p 929-934 NovDec 2010 WULF G Attention and motor skill learning Champaign IL Human Kinetics 2007 224p WULF G et al Frequent external-focus feedback enhances motor learning Frontiers in Psychology (online) v1 p 190 Nov 2010 YOGEV-SELIGMANN G et al A training program to improve gait while dual tasking in patients with Parkinsons disease a pilot study Archives of Physical Medicine and Rehabilitation v93 n1 p 176-181 Jan 2012
marcadores ou estrateacutegias atencionais ainda natildeo foi adequadamente esclarecida
(MENDES et al 2012 CHIVIACOWSKY et al 2012)
Dessa forma com o objetivo de analisar os efeitos das intervenccedilotildees
fisioterapecircuticas na aprendizagem motora do Parkinsoniano foi realizada uma
revisatildeo sistemaacutetica avaliando se a mesma persiste nas fases de retenccedilatildeo e
transferecircncia aleacutem de estimar a janela de tempo da retenccedilatildeo
2 METODOLOGIA
Com o objetivo de analisar os efeitos das intervenccedilotildees fisioterapecircuticas na
aprendizagem motora do Parkinsoniano foi realizada uma revisatildeo sistemaacutetica
avaliando se a mesma persiste nas fases de retenccedilatildeo e transferecircncia aleacutem de
estimar a janela de tempo da retenccedilatildeo As buscas foram realizadas no periacuteodo de
junho e julho de 2014 em trecircs bases de dados Pubmed Bireme e PEDro utilizando
como descritores Aprendizagem Parkinson Fisioterapia em portuguecircs e Motor
Learning Parkinson Disease Physiotherapy PhysicalTherapy em inglecircs A
pesquisa foi restrita aos artigos realizados exclusivamente com humanos A
avaliaccedilatildeo da qualidade metodoloacutegica dos estudos foi realizada utilizando a escala de
PEDro que consiste em uma escala de 11 itens Cada item equivale a 1 ponto
(exceto o primeiro que ao contraacuterio dos outros itens diz respeito agrave validade externa)
na pontuaccedilatildeo total da escala que varia de 0 a 10 (MAHER et al 2003) Para a
seleccedilatildeo do puacuteblico alvo foram considerados indiviacuteduos que receberam diagnoacutestico
de Doenccedila de Parkinson ou foram classificados como Parkinsonianos de qualquer
faixa etaacuteria Como medidas de desfecho foram consideradas comprimento do
passopassada qualidade de vida limites de estabilidade velocidade do movimento
controle direcional cadencia excursatildeo funccedilatildeo cognitiva desempenho funcional
marcha e dupla-tarefa inicio e execuccedilatildeo de movimentos complexos e sequenciais
oscilaccedilatildeo postural escores UPDRS (Escala Unificada de Classificaccedilatildeo da Doenccedila
de Parkinson) tempo de apoio simples e tempo de duplo apoio na marcha
amplitude de movimento do quadril joelho e tornozelo e deslocamento de tronco
maacutexima no plano horizontal durante a marcha e pontuaccedilatildeo de 10 jogos Wii Fit Para
a inclusatildeo foram selecionados somente estudos que tivessem em seu desenho 1
Avaliaccedilatildeo da aprendizagem motora 2 Grupo controle formado por idosos saudaacuteveis
ou por indiviacuteduos portadores da DP que natildeo praticaram a intervenccedilatildeo com o
elemento da AM a ser testado 3 Treino de tarefas que exigissem movimentos de
partes ou de todo o corpo como resposta agrave estiacutemulos visuais eou auditivos em
ambiente real ou virtual 4 Treino de tarefas que exigissem velocidade na
movimentaccedilatildeo eou movimentos sequenciais eou movimentos em direccedilatildeo a um alvo
preacute-determinado
3 RESULTADOS
Foram detectados 65 artigos no total sendo 56 encontrados na base de
dados PubMed 6 na Bireme e 3 na PEDro (Fluxograma 1) O procedimento de
inclusatildeo foi realizado por 2 revisores atraveacutes da leitura dos resumos dos artigos
encontrados Nos casos em que houve conflito de opiniotildees a seleccedilatildeo se deu
atraveacutes da anaacutelise de um terceiro avaliador Inicialmente foram selecionados 16
artigos e 49 artigos foram excluiacutedos Os estudos que atingiram os criteacuterios de
inclusatildeo definidos anteriormente foram submetidos a uma avaliaccedilatildeo qualitativa da
metodologia empregada por intermeacutedio da escala de PEDro e com base na lista de
Delphi descrita por Verhagen et al (1998)Com a escala de PEDro dois autores
avaliaram de forma independente cada artigo em relaccedilatildeo agrave presenccedila (1 ponto
atribuiacutedo) ou ausecircncia (nenhum ponto atribuiacutedo) dos seguintes indicadores de
qualidade da evidecircncia 1 Especificaccedilatildeo dos criteacuterios de inclusatildeo (item natildeo
pontuado) 2 Alocaccedilatildeo aleatoacuteria 3 Sigilo na alocaccedilatildeo 4 Similaridade dos grupos
na fase inicial ou basal 5 Mascaramento dos sujeitos 6 Mascaramento dos
terapeutas 7 Mascaramento do avaliador 8 Medida de pelo menos um desfecho
primaacuterio em 85 dos sujeitos alocados 9 Anaacutelise da intenccedilatildeo de tratar 10
Comparaccedilatildeo entre grupos de pelo menos um desfecho primaacuterio e 11 Relato de
medidas de variabilidade e estimativa dos paracircmetros de pelo menos uma variaacutevel
primaacuteria As discordacircncias encontradas na avaliaccedilatildeo independente dos artigos foram
discutidas entre os autores ateacute que se atingisse um consenso Foi decidido entre
eles uma nota de corte igual ou superior a 5 (SHIWA et al 2011) A escala revelou
que 12 artigos apresentaram delineamento de boa qualidade para a conduccedilatildeo do
estudo e 3 estudos foram excluiacutedos por apresentarem classificaccedilatildeo inferior a 5 na
Escala A pontuaccedilatildeo dos estudos incluiacutedos variou de 5 a 7 com uma nota meacutedia de
577
Fluxograma 1- Seleccedilatildeo dos artigos
Fonte Elaborado pelas autoras
31 Tipos de estudos
Dos estudos selecionados 12 deles (100) eram ensaios cliacutenicos com
grupo controle seis deles (50) eram randomizados e nos outros seis (50)
natildeo foi informado sobre a aleatorizaccedilatildeo dos indiviacuteduos
32 Tipos de participantes
Dos 12 estudos selecionados 4 deles (3333) investigaram pacientes
com DP no estaacutegio leve da doenccedila (H ampY 1 a 25) 8 (6666) investigaram
pacientes em estaacutegio leve a moderado (H amp Y 15 a 3) Quanto ao uso
medicamentoso dos pacientes durante o treinamento todos os artigos
selecionados treinaram pacientes em estado ON de medicaccedilatildeo sendo que um
deles testou no estado ON e OFF
33 Tipos de intervenccedilotildees
Em relaccedilatildeo ao tipo de tarefa 5 estudos (4166) envolveram treino de
marcha sendo 2 deles com uso da esteira 3 estudos (25) envolveram tarefa
de alcance 1estudo (833) envolveu exerciacutecios de controle postural e
mobilizaccedilatildeo dos membros outro consistia na observaccedilatildeo da accedilatildeo para
reproduzi-la (833) outro em diferentes posturas (833) e finalmente 1
deles (833) envolveu jogos com mudanccedila no centro de gravidade Foi
possiacutevel verificar que 11 estudos (9166) utilizaram o ambiente real para a
realizaccedilatildeo da tarefa e apenas 1 deles (833) utilizou um ambiente virtual com
jogos
34 Elementos da aprendizagem motora
Em relaccedilatildeo aos elementos da aprendizagem motora 1 estudo utilizou
tanto estiacutemulos visuais quanto auditivos (foco externo) e 1 utilizou estiacutemulos
visuais e taacuteteis (foco externo) Um estudo utilizou estiacutemulos visuais e auditivos
aleacutem de reabilitaccedilatildeo intensiva Quatro estudos utilizaram apenas estiacutemulo
auditivo e 1 utilizou apenas estimulo visual Um estudo utilizou foco interno e
externo (auditivo) demanda cognitiva feedback demonstraccedilatildeo foram
envolvidos em um estudo cada Dessa forma foi possiacutevel observar que no
total 9 estudos utilizaram marcadores externos como elementos da AM
35 Medidas de desfecho
Em relaccedilatildeo agraves medidas de desfecho 4 estudos utilizaram a UPDRS o
Questionaacuterio de Congelamento da Marcha (QCM) e Timed Up and Go Um
artigo usou velocidade cadecircncia e comprimento do passo e da passada
Quatro estudos utilizaram apenas o tempo de movimento Precisatildeo de
Desempenho Global (PDG) pontuaccedilatildeo nos jogos Wii e foco de atenccedilatildeo foram
usados como medidas de desfecho em apenas um estudo cada
As caracteriacutesticas dos ensaios incluiacutedos estatildeo resumidos no Quadro 1
(Continua)
Referecircncia
Objetivos
Sujeitos
Intervenccedilatildeo
Acompanhamento
Medidas de desfecho
Elementos
da AM
Resultados
Aleatorizaccedilatildeo
Marchese
et al 2000
Avaliar o
papel dos
estiacutemulos
sensoriais na
reabilitaccedilatildeo
de pacientes
com DP
16 pacientes
(idades entre
59-77 anos)
com DP
idiopaacutetica
divididos
aleatoriamente
em 2 grupos
Protocolo com
exerciacutecios para a
estimulaccedilatildeo do
controle postural
mobilizaccedilatildeo do
membro exerciacutecios
para articulaccedilatildeo e
movimento pendular
e iniciando marcha
Os pacientes do
grupo B (com pistas)
realizaram os
mesmos exerciacutecios
que o A poreacutem com
ajuda visual auditiva
ou pistas taacuteteis
Tempo 6 semanas
(3x por semana por
1h)
Na linha de
base 1 dia
apoacutes o fim
da fase de 6
semanas de
reabilitaccedilatildeo e
seis
semanas
mais tarde
Escores UPDRS
para o
funcionamento
mental
atividades da
vida diaacuteria
(AVD) e
avaliaccedilatildeo
motora alem
dos sub itens
bradicinesia
postura rigidez
e tremor
Estiacutemulos
visuais
ou taacuteteis
(foco
externo)
Houve efeito significativo
do tratamento em ambos
os grupos em relaccedilatildeo agrave
seccedilatildeo AVD e motora mas
natildeo para a seccedilatildeo mental
O efeito da fisioterapia
tendeu a desaparecer
com o tempo em ambos
os grupos Os subitens da
UPDRS revelaram que 6
semanas apoacutes a
reabilitaccedilatildeo os pacientes
do grupo B em contraste
com o A ainda
mostraram uma melhora
significativa na postura e
bradicinesia
Aleatorizado
(Continua)
Referecircncia
Objetivos
Sujeitos
Intervenccedilatildeo
Acompanhamento
Medidas de desfecho
Elementos
da AM
Resultados
Aleatorizaccedilatildeo
Onla-Or
Winstein
2008
Testar a
aprendizage
m motora
atraveacutes de
uma
manipulaccedilatildeo
sistemaacutetica
do niacutevel de
habilidade do
indiviacuteduo
com DP
condiccedilotildees de
praacutetica
feedback e
dificuldade
da tarefa
20 pacientes
com DP em
estaacutegio
moderado e
medicados
20 idosos
saudaacuteveis
3 variaccedilotildees de um
movimento de braccedilo
objetivo-dirigido em
2 niacuteveis de
dificuldade e 2 niacuteveis
de condiccedilatildeo de
praacutetica (baixa e alta
demanda) com
oferta de
retroalimentaccedilatildeo
Tempo 2 dias
1 dia apoacutes
a praacutetica
A precisatildeo do
desempenho
Global (PDG) e
taxa de erros
Niacutevel de
dificuldade
e condiccedilatildeo
de praacutetica
(feedback)
Todos os participantes
melhoraram com a
praacutetica poreacutem
participantes com DP
tiveram maior dificuldade
com as tarefas de niacutevel
de dificuldade alta e baixa
demanda de praacutetica
Natildeo
informado
(Continua)
Referecircncia
Objetivos
Sujeitos
Intervenccedilatildeo
Acompanhamento
Medidas de desfecho
Elementos
da AM
Resultados
Aleatorizaccedilatildeo
Kadivar et
al 2011
Determinar se
o treinamento
com passo
multidirecional
com ou sem
estimulaccedilatildeo
auditiva
riacutetmica iria
melhorar a
marcha e o
equiliacutebrio
funcional de
pessoas com
DP e se todas
as melhorias
aleacutem dos
valores do preacute
teste seriam
mantidos
apoacutes
16 indiviacuteduos
com DP
idiopaacutetica
Foram
divididos 8
para cada
grupo
Os participantes
foram instruiacutedos a
pisar no momento da
batida A velocidade
manteve-se
constante dentro dos
ensaios
Manifestaccedilotildees e ou
instruccedilotildees foram
repetidas a cada
sessatildeo antes do
treino teste depois
de pausas e quando
solicitado Tempo 3
vezes por semana
(45-60 min sessatildeo)
durante 6 semanas
1 4 e 8
semanas
apoacutes
Primaacuterias DGI
(Dynamic Gait
Index)
Secundaacuterias
escala
UPDRS
testes de
Tinetti-marcha
e equiliacutebrio
Timed-Up-
and-Go e
Questionaacuterio
de
congelamento
da Marcha
(QCM)
Foco
interno e
externo
Houve melhora na
pontuaccedilatildeo DGI e outras
medidas funcionais para
indiviacuteduos com DP o que
demonstra que o
treinamento faz com que
haja transferecircncias para
uma variedade de tarefas
funcionais Melhorias de
desempenho no DGI
foram notadas
imediatamente apoacutes 6
semanas de treinamento
(POST) e foram
significativamente
maiores para o grupo
com estiacutemulo externo em
comparaccedilatildeo com o grupo
sem
Aleatorizado
(Continua)
Referecircncia
Objetivos
Sujeitos
Intervenccedilatildeo
Acompanhamento
Medidas de desfecho
Elementos
da AM
Resultados
Aleatorizaccedilatildeo
Behrman
Cauraugh
Light
2000
Examinar os
efeitos da
praacutetica para
diferenciar os
efeitos
centrais de
processament
o de
alteraccedilotildees
perifeacutericas em
uma anaacutelise
do problema
de iniciaccedilatildeo do
movimento no
DP
15 adultos
com DP
15 adultos
saudaacuteveis
Cada grupo
consistiu de
10 homens e
5 mulheres
Os movimentos de
teste de alcance com
braccedilo foram (1) um
movimento lateral
simples da direita
para a esquerda (2)
um mais complexo o
movimento de quatro
partes que consiste
no segmento de
movimento simples e
trecircs movimentos
adicionais que exijam
mudanccedilas de
direccedilatildeo 1 dia de
teste seguidos de 2
dias de praacutetica (dia 1
e 2) e testes de
retenccedilatildeo imediatos e
tardios (dia 2 e 3)
48 horas
apoacutes
Tempo de
reaccedilatildeo tempo
preacute-motor
tempo motor e
tempo de
movimento
Estiacutemulo
auditivo
(foco
externo)
Indiviacuteduos com DP
melhoram o desempenho
da velocidade da tarefa
de segmentaccedilatildeo
sequencial pela praacutetica e
mantiveram a melhora
atraveacutes de um intervalo
de 2 dias Pessoas com
DP beneficiaram da
praacutetica de 2 tarefas
raacutepidas de longo alcance
do braccedilo tanto quanto os
indiviacuteduos sem DP
Natildeo
informado
(Continua)
Referecircncia
Objetivos
Sujeitos
Intervenccedilatildeo
Acompanhamento
Medidas de desfecho
Elementos da
AM
Resultados
Aleatorizaccedilatildeo
Pelosin
et al 2013
Compreender
os efeitos da
observaccedilatildeo da
accedilatildeo sobre a
taxa
espontacircnea de
movimentos
dos dedos em
pacientes com
DP
38 pacientes
com DP (17
homens e 21
mulheres)
14 indiviacuteduos
saudaacuteveis (8
homens e 6
mulheres)
Experimento
principal Viacutedeo
assistiu a um viacutedeo
de movimentos
repetitivos dos dedos
Acuacutestico ouviu um
estiacutemulo acuacutestico
Controle 1 Indiviacuteduos
DP assistiram a um
viacutedeo representando
uma matildeo estaacutetica
Controle 2 Indiviacuteduos
DP participaram do
mesmo protocolo
usado para o grupo
do viacutedeo mas foram
testados 2 vezes
com um intervalo de
pelo menos 3
semanas enquanto
estavam no estado
on e off de
medicaccedilatildeo Tempo 1
dia
45 minutos e
2 dias apoacutes
Taxa de
movimento
espontacircneo
intervalo
entre as
batidas e
duraccedilatildeo do
toque
Demonstraccedilatildeo Ambos os grupos viacutedeo
e acuacutestico aumentaram
a taxa espontacircnea em
todos os participantes A
intervenccedilatildeo com viacutedeo
mostrou um efeito maior
ao longo do tempo
aumentando a taxa
espontacircnea e reduzindo
o intervalo entre as
batidas a uma extensatildeo
maior do que o acuacutestico
em 45 minutos e 2 dias
apoacutes o treinamento A
observaccedilatildeo da accedilatildeo
influenciou
significativamente a taxa
de movimento em
condiccedilotildees on e off de
medicaccedilatildeo mas 45
minutos apoacutes o treino o
efeito ainda estava
presente apenas na
condiccedilatildeo on Nenhum
efeito foi observado
apoacutes a intervenccedilatildeo
controle
Aleatorizado
(Continua)
Referecircncia
Objetivos
Sujeitos
Intervenccedilatildeo
Acompanhamento
Medidas de desfecho
Elementos
da AM
Resultados
Aleatorizaccedilatildeo
Mendes et
al 2012
Avaliar a
aprendizagem
motora
retenccedilatildeo e
transferecircncia
com a melhora
no
desempenho
apoacutes o
treinamento
Nintendo Wii
Fit TM
16 pacientes
com DP
(2 na fase 1
e 14 na fase
2 na escala
de HampY)
11 idosos
saudaacuteveis
Aquecimento
composto por
exerciacutecios de
mobilidade global
Seguido por um
treinamento de jogos
Wii Fit que
envolveram
(mudanccedilas do centro
de gravidade e
alternacircncia de
passos) e habilidades
cognitivas
Tempo 14 sessotildees
de treinamento
individuais 2 vezes
por semana
60 dias Pontuaccedilatildeo nos
10 jogos Wii FIT
e teste de
alcance
funcional
Demanda
cognitiva
com jogos
Wii Fit
Pacientes DP natildeo
mostraram deacuteficit de
aprendizagem ou
retenccedilatildeo em 7dos 10
jogos apesar de
apresentarem pior
desempenho em cinco
jogos em comparaccedilatildeo
com o grupo de idosos
saudaacuteveis Eles
apresentaram deacuteficits de
aprendizagem em trecircs
outros jogos
independente do
desempenho inicial mais
pobre Pacientes DP
foram capazes de
transferir suas
habilidades motoras
treinando com jogos para
uma tarefa similar sem
treinamento
Natildeo
informado
(Continua)
Referecircncia
Objetivos
Sujeitos
Intervenccedilatildeo
Acompanhamento
Medidas de desfecho
Elementos
da AM
Resultados
Aleatorizaccedilatildeo
Smiley-
Oyen et
al 2012
Investigar os
efeitos da
praacutetica
extensiva de
alcance
raacutepido na
bradicinesia e
mais
especificament
e na geraccedilatildeo
de pico de
velocidade no
alcance do
alvo ateacute a
transferecircncia
para agarraacute-lo
7 indiviacuteduos
com DP
idiopaacutetica
(4 homens
3 mulheres)
7 indiviacuteduos
controle
saudaacuteveis
(4 homens
3 mulheres)
7 jovens
adultos
saudaacuteveis
(4 homens
3 mulheres)
A tarefa consistiu em
segurar uma ldquocanetardquo
na matildeo em posiccedilatildeo de
repouso e em
movimento para o
destino Um tom de
aviso auditivo seguido
por um som marcou o
iniacutecio do movimento
Os participantes foram
instruiacutedos a completar
a tarefa o mais raacutepido
que podiam mantendo
uma taxa de erro que
natildeo fosse superior a
10 Tempo 8
periacuteodos de praacutetica por
semana durante trecircs
semanas (gt 700
ensaios)
3 semanas Tempo de
movimento
pico de
velocidade
tempo de pico
de velocidade
e testes de
desempenho
de alcance-
preensatildeo
Estiacutemulo
auditivo
(Foco
externo)
Com a praacutetica e apoacutes a
retenccedilatildeo o grupo DP
gerou uma velocidade de
pico de forma tatildeo
consistente como os dois
grupos neurologicamente
saudaacuteveis mas manteve-
se mais variaacutevel na
velocidade para atingir o
pico A transferecircncia foi
observada nos grupos
neurologicamente
saudaacuteveis mas natildeo no
grupo DP A praacutetica de
curto prazo eacute suficiente
para diminuir o tempo de
movimento mas a praacutetica
mais ampla eacute necessaacuteria
para melhorar a
consistecircncia do
desempenho raacutepido em
pessoas com DP
Natildeo
informado
(Continua)
Referecircncia
Objetivos
Sujeitos
Intervenccedilatildeo
Acompanhamento
Medidas de desfecho
Elementos
da AM
Resultados
Aleatorizaccedilatildeo
Frazzitta
et al 2012
Avaliar se o
tratamento de
reabilitaccedilatildeo
intensiva (TRI)
eacute eficaz em
melhorar o
desempenho
motor e
investigar se a
aplicaccedilatildeo de
um segundo
ciclo apoacutes 1
ano tem a
mesma
eficaacutecia que o
primeiro e
para
determinar se
TRI reduz o
aumento da
dose de
levodopa
Um total de
50 pacientes
com DP
foram
aleatoriamen
te
designados
para dois
grupos
Utilizando a
plataforma de forccedila
os pacientes foram
solicitados a seguir
um percurso circular
sobre a tela por meio
de um cursor
sensiacutevel aos
movimentos
realizados pelos seus
peacutes sobre a
plataforma Para o
treinamento em
esteira a sugestatildeo
visual era um alvo
exibido em uma tela
que o paciente tinha
que alcanccedilar dentro
de um passo
enquanto que o sinal
sonoro constituiacutea-se
de batidas musicais
sincronizadas com os
sinais visuais
Tempo 4 semanas
1 ano Primaacuteria
pontuaccedilatildeo
UPDRS
Secundaacuteria
dosagem de
levodopa
Marcadores
auditivos e
visuais
(foco
externo) e
reabilitaccedilatildeo
intensiva
Os efeitos beneacuteficos do
TRI persistiram ao longo
do tempo Um segundo
ciclo de reabilitaccedilatildeo
administrado depois de 1
ano foi tatildeo eficaz como o
primeiro tratamento No
final do estudo a dose de
medicaccedilatildeo diaacuteria foi
reduzida nos doentes
tratados ao passo que
ela foi significativamente
aumentada nos pacientes
do grupo controle
Aleatorizado
(Continua)
Referecircncia
Objetivos
Sujeitos
Intervenccedilatildeo
Acompanhamento
Medidas de desfecho
Elementos
da AM
Resultados
Aleatorizaccedilatildeo
Frazzitta
et al 2009
Investigar a
eficaacutecia de
uma nova
estrateacutegia de
reabilitaccedilatildeo
baseada no
treinamento
com esteira
associado aacute
sinais
auditivos e
visuais
40 pacientes
com DP
idiopaacutetica
divididos
aleatoriamen
te em dois
grupos
Grupo 1 foram
submetidos a um
protocolo de
reabilitaccedilatildeo para
distuacuterbios da marcha
e congelamento que
usou treino em
esteira associado
com sinais auditivos
e visuais Grupo 2
seguiu de um
protocolo de
reabilitaccedilatildeo
tradicional usando
apenas sinais
auditivos e visuais
Tempo 20 minutos
todos os dias
durante 4 semanas
(28 sessotildees ao todo)
Apoacutes a
praacutetica
UPDRS III
Questionaacuterio
de
Congelamento
na Marcha
(CQM) teste
de caminhada
de 6 minutos
(TC6)
velocidade de
marcha e do
ciclo da
passada
Estiacutemulo
visual e
auditivo
(foco
externo)
Os pacientes em ambos os
grupos tiveram melhorias
significativas em todas as
variaacuteveis consideradas ateacute
ao final do programa de
reabilitaccedilatildeo Os pacientes
tratados com o protocolo
incluindo esteira tiveram
mais melhorias do que os
pacientes do Grupo 2 em
indicadores mais funcionais
para QCM TC6
velocidade da marcha e
ciclo da passada O
treinamento em esteira
associado com sinais
auditivos e visuais pode
dar melhores resultados do
que os tratamentos mais
convencionais
Aleatorizado
(Continua)
Referecircncia
Objetivos
Sujeitos
Intervenccedilatildeo
Acompanhamento
Medidas de desfecho
Elementos
da AM
Resultados
Aleatorizaccedilatildeo
Smiley-
Oyen
Lowry
Emerson
2006
Examinar a
aprendizagem
motora e a
retenccedilatildeo da
praacutetica
extensiva em
duas
sequecircncias de
movimentos
diferentes
uma usando a
memoacuteria e
outra usando
uma tarefa
com o objetivo
de abotoar
7 pacientes
com DP em
estagio
inicial
medicados
7 idosos
saudaacuteveis
Os sujeitos
aprenderam 8
diferentes posturas
para executar em
sequecircncia Cada
postura tinha um
movimento discreto
exigindo uma posiccedilatildeo
especiacutefica do
braccedilomatildeo e perna e
um deslocamento de
peso de uma posiccedilatildeo
para a proacutexima Eles
deveriam se mover
rapidamente mas
corretamente a partir
de uma postura para a
proacutexima da sequecircncia
A tarefa de abotoar foi
realizada com coletes
com bototildees de
pequeno meacutedio e
grande diacircmetro
proporcionando
assim uma seacuterie de
dificuldades para a
praacutetica
Tempo 3 semanas
Durante 1
semana 3
semanas
apoacutes a
praacutetica
Tempo total
para a
realizaccedilatildeo das
tarefas e
nuacutemero de
erros
Estiacutemulo
visual (foco
externo)
Pacientes com DP
apresentaram melhora no
desempenho de ambas
as tarefas poreacutem menor
que os controles mas
com aprendizado similar
Eles tambeacutem foram
capazes de aprender e
reter uma sequencia de
movimento baseado na
memoacuteria melhorando o
tempo de execuccedilatildeo da
tarefa e exibiram retenccedilatildeo
em todo intervalo de 3
semanas apoacutes o treino
Natildeo informado
(Conclusatildeo)
Referecircncia
Objetivos
Sujeitos
Intervenccedilatildeo
Acompanhamento
Medidas de desfecho
Elementos
da AM
Resultados
Aleatorizaccedilatildeo
Hiraoka et
al 2006
Investigar os
efeitos de
estiacutemulos
externos sobre
o controle
motor da
articulaccedilatildeo do
tornozelo
durante o
iniacutecio da
marcha
9 pacientes
com DP
idiopaacutetica
7 indiviacuteduos
saudaacuteveis
Os pacientes ficavam
de peacute sem apoio
esperando o sinal
numa tela para iniciar
a marcha e era
marcado o contato do
tornozelo com o solo
Tempo 1 hora de
treinamento
Natildeo
informado
Foco de
atenccedilatildeo
Estiacutemulo
auditivo
(foco
externo)
Estiacutemulos externos
afetam o controle motor
do muacutesculo extensor da
articulaccedilatildeo do tornozelo
durante o iniacutecio da
marcha em pacientes
com DP
Natildeo
informado
Del Olmo
Cudeiro
2005
Investigar se
sinais
auditivos
riacutetmicos
poderiam
melhorar a
variabilidade
temporal na
marcha de
parkinsonianos
15 pacientes
com DP
idiopaacutetica
15
indiviacuteduos
controle
Marcha com
movimentos
sequenciais em
sincronia ou com
movimentos
repetidos de
membros superiores
com um sinal auditivo
riacutetmico
Logo apoacutes a
intervenccedilatildeo
Velocidade e
ritmo
Estiacutemulo
auditivo
(foco
externo)
Os pacientes melhoraram
significativamente a
marcha em velocidade
preferencial mas natildeo
foram significativamente
diferentes dos controles
Natildeo
informado
Quadro 1 Artigos selecionados pela pesquisa
Fonte Elaborada pelas autoras
4 DISCUSSAtildeO
Estudos demonstram que a reabilitaccedilatildeo motora tem importante papel na
capacidade funcional de parkinsonianos por isso entendemos que mais do que
avaliar a aquisiccedilatildeo motora no desempenho de uma tarefa motora apoacutes intervenccedilatildeo
precisamos saber por quando tempo esta tarefa se manteacutem com bom desempenho
e se eles conseguem melhorar sua performance realizando tarefas similares de
maior complexidade O presente estudo analisou os efeitos das intervenccedilotildees
fisioterapecircuticas na AM em indiviacuteduos portadores da DP avaliando se a mesma
persiste nas fases de retenccedilatildeo e transferecircncia aleacutem de estimar a janela de tempo
da retenccedilatildeo Verificando que os parkinsonianos satildeo capazes de aprender novas
tarefas de retecirc-las por determinado tempo e tambeacutem transferi-las
As amostras dos estudos compreendiam parkinsonianos com graus de
gravidade da doenccedila entre leve e moderado (Hoehn amp Yahr 15 ndash 3) e apenas um
deles apresentou grau 4 Em relaccedilatildeo agrave metodologia adotada nos estudos
selecionados alguns aspectos importantes geraram limitaccedilotildees que interferiram nos
resultados encontrados tais como o uso de amostras reduzidas curto periacuteodo de
intervenccedilatildeo avaliaccedilatildeo de retenccedilatildeo precoce (um dia apoacutes) falta de informaccedilatildeo sobre
o estaacutegio da doenccedila e ausecircncia de aleatorizaccedilatildeo De acordo com os resultados
obtidos verificou-se que as amostras de 12 estudos apresentaram resultados
positivos com relaccedilatildeo agrave aquisiccedilatildeo de habilidades poreacutem nem todos os estudos
puderam comprovar as fases de retenccedilatildeo e transferecircncia ou natildeo as testaram As
hipoacuteteses foram que de acordo com a aprendizagem motora no parkinsoniano haacute
uma probabilidade de que a utilizaccedilatildeo do foco externo (marcadores visuais auditivos
e taacuteteis) como estrateacutegia de tratamento para otimizaccedilatildeo da AM tenha um resultado
melhor comparado a outras teacutecnicas de AM utilizadas como foco interno feedback
demonstraccedilatildeo e demanda cognitiva com jogos aleacutem disso tinha-se a ideia de que o
indiviacuteduo com Doenccedila de Parkinson eacute capaz de aprender determinada tarefa mas
natildeo consegue retecirc-la por muito tempo e nem transferi-la
Um fator importante gerador de uma melhora na AM na DP eacute o foco de
atenccedilatildeo O foco de atenccedilatildeo eacute uma variaacutevel que tem sido consistentemente
evidenciada na aprendizagem motora (WULF 2007) Essa variaacutevel eacute investigada
durante a aquisiccedilatildeo de nova tarefa motora atraveacutes de duas formas de manifestaccedilatildeo
o foco de atenccedilatildeo externo e o foco de atenccedilatildeo interno O foco de atenccedilatildeo externo eacute
utilizado quando os indiviacuteduos atentam para dicas ou informaccedilotildees ambientais
durante a accedilatildeo Enquanto o foco interno eacute utilizado quando prestam atenccedilatildeo aos
seus pensamentos eou sentimentos (SCHIMDT WRISBERG 2001)
Nos nove estudos (SMILEY-OYEN et al 2012 FRAZZITTA et al 2012
KADIVAR et al 2011 FRAZZITTA et al 2009 SMILEY-OYEN LOWRY
EMERSON 2006 HIRAOKA et al 2006 DEL OLMO CUDEIRO 2005
MARCHESE et al 2000 BEHRMAN CAURAUGH LIGHT 2000) em que foi
utilizado o foco externo como estrateacutegia da AM todos os participantes adquiriram a
habilidade proposta 6 apresentaram retenccedilatildeo entre 4 dias a 1 ano Apenas 2
testaram se houve transferecircncia sendo que um deles teve resultado positivo Kadivar
et al (2011) ao compararem um grupo usando foco interno e outro grupo usando
foco externo relatam melhoria na Dynamic Gait Index (DGI) notada imediatamente
apoacutes o tratamento sendo significativamente maior no grupo foco externo mostrando
que esses pacientes conseguiram manter vaacuterios ganhos motores na marcha e
equiliacutebrio Participantes transferiram efeitos do treinamento aos diferentes contextos
como aspectos temporais da marcha e equiliacutebrio habilidades relacionadas a
estabilidade estaacutetica e dinacircmica ateacute oito semanas apoacutes o teacutermino do treinamento No
estudo de Smiley-Oyen et al (2012) a maior parte do tempo de tratamento foi
realizada em casa sem a supervisatildeo de um examinador natildeo foi cegado teve um
tamanho de amostra pequeno as atividades foram pouco detalhadas aleacutem de
associarem feedback e foco externo em uma mesma tarefa de alcance o que
dificulta a afirmaccedilatildeo de que os benefiacutecios se deram somente pelo uso do feedback
ou do foco externo Observaram que o tempo de movimento no alcance diminuiu nos
trecircs grupos testados (adultos com DP adultos jovens e adultos velhos) e manteve a
diminuiccedilatildeo por 3 semanas apoacutes o treinamento poreacutem a transferecircncia foi notada
apenas nos grupos de adultos jovens e natildeo dos adultos velhos Hiraoka et al (2006)
natildeo avaliaram as fases da aprendizagem motora tiveram amostra pequena e natildeo
relataram o tempo da intervenccedilatildeo
Apenas um artigo testou o feedback separadamente (ONLA-OR WINSTEIN
2008) com inclusatildeo de idosos no estudo fizeram dois grupos com DP comparando
os resultados entre eles Relataram que na retenccedilatildeo avaliada 1 dia apoacutes o teacutermino
do treinamento percebeu-se que quando se usa uma tarefa funcional de baixa
demanda (usando uma praacutetica bloqueada ou seja uma sequecircncia fixa ex AAA-
BBB-CCC junto a 100 de feedback) o parkinsoniano apresenta uma
aprendizagem comparaacutevel aos indiviacuteduos normais ao passo que quando essa
demanda eacute aumentada (usando uma praacutetica aleatoacuteria ex ACB-CBA-BAC com o
feedback reduzido a 60) eles apresentam maior dificuldade Natildeo testaram a
transferecircncia atraveacutes de atividades funcionais de vida diaacuteria
Pelosin et al (2013) usando demonstraccedilatildeo de viacutedeo e aacuteudio interviram em
apenas um dia e apoacutes dois dias avaliaram a retenccedilatildeo que foi significativamente
melhor com a observaccedilatildeo da accedilatildeo jaacute que o treinamento com viacutedeo foi mais eficaz
do que o treinamento acuacutestico poreacutem natildeo avaliaram a transferecircncia
O estudo de Mendes et al (2012) utilizando demanda cognitiva em Jogos Wi-
Fit mostrou que em alguns jogos onde o desempenho foi menor eles obtiveram a
mesma capacidade de AM avaliada atraveacutes da pontuaccedilatildeo dos jogos Aleacutem disso
indiviacuteduos com DP foram capazes de transferir habilidade motora treinada para outra
tarefa funcional que natildeo foi treinada Apresentaram uma retenccedilatildeo de 60 dias
De acordo com a anaacutelise dos estudos a utilizaccedilatildeo do foco externo leva a uma
melhor performance na AM de parkinsonianos Segundo Marchese et al (2000)
estiacutemulos sensoriais externos podem ajudar pacientes com DP como um disparador
de um componente de movimento de uma sequecircncia para a proacutexima compensando
assim o gatilho interno defeituoso do globo paacutelido agrave aacuterea motora suplementar
estimulando novas estrateacutegias motoras
Para Frazzitta et al (2009) o treinamento com esteira associado a sinais
auditivos e visuais pode ser mais eficaz do que o convencional com sinais sozinhos
jaacute que a esteira provavelmente impotildee um ritmo externo e focalizando a atenccedilatildeo
sobre a marcha pode agir como um sinal externo suplementar capaz de melhorar a
eficaacutecia dos estiacutemulos tradicionais Uma possibilidade envolvendo os estudos com
pistas visuais eacute que estas ajudam a preencher uma deficiecircncia motora fornecendo
dados visuais em comprimento de passo apropriado (MORRIS et al 1996) Outra
possibilidade eacute que as pistas visuais focalizam a marcha possibilitando maior
atenccedilatildeo promovendo um padratildeo mais fisioloacutegico melhorando toda a sequecircncia da
marcha (MORRIS et al 1996) Nenhum estudo utilizou o foco interno
separadamente apenas quando associado ao foco externo (Artigos 8) explicaccedilatildeo
para uma possiacutevel rejeiccedilatildeo ao foco interno eacute que agrave medida que eacute estabelecido a
concentraccedilatildeo no proacuteprio movimento ou natildeo se tem instruccedilatildeo de foco atencional
especiacutefico o aprendiz tende a utilizar mecanismos conscientes para a execuccedilatildeo da
tarefa o que gera dificuldades e lentidatildeo no processamento de informaccedilotildees
(McNEVIN SHEA WULF 2001) Jaacute o feedback usado em um artigo separadamente
e em outros dois associado ao foco externo eacute justificado pelo fato de que fornece
uma informaccedilatildeo por uma fonte externa que acrescenta ou melhora a qualidade do
feedback intriacutenseco no desempenho de uma tarefa (MAGILL 2000) De acordo com
Ito (1990) no feedback os sinais de erros acionariam diretamente os nuacutecleos
centrais do cerebelo que enviariam impulsos via taacutelamo ao coacutertex motor cerebral
que acionaria novamente os neurocircnios motores primaacuterios atraveacutes do tracto
corticoespinhal ou piramidal Segundo Cameiratildeo (2010) o uso de jogos virtuais
para o treinamento estimula accedilotildees motoras orientadas por ambientes virtuais que
associadas com a observaccedilatildeo dos movimentos virtuais criam condiccedilotildees que
facilitam a reorganizaccedilatildeo funcional dos sistemas motores e preacute-motores por meio do
engajamento das aacutereas motoras natildeo lesadas atraveacutes de recrutamento de redes
neuronais alternativas sendo elas as vias corticais e parieto preacute-motoras
(ROCHESTER et al 2007)
Algumas evidecircncias indicam a participaccedilatildeo dos nuacutecleos da base no processo
de AM embora suas funccedilotildees especiacuteficas permaneccedilam ainda pouco claras
(SHMUELOF KRAKAUER 2011) O estriado parece estar envolvido em diferentes
fases do processo de aprendizado sendo que as regiotildees estriatais anteriores
estariam relacionadas com a fase de aquisiccedilatildeo enquanto as regiotildees estriatais
posteriores seriam criacuteticas para o armazenamento das habilidades adquiridas
(DOYON et al 2008) Segundo Knowlton Mangels e Squire (1996) nos seres
humanos o corpo estriado (nuacutecleo caudado e putacircmen) aparentemente faz parte de
um sistema cerebral que apoia o aprendizado habitual A aprendizagem pode
ocorrer no proacuteprio corpo estriado que recebe projeccedilotildees corticais e projeta-se para o
globo paacutelido e estruturas do sistema extrapiramidal A hipoacutetese eacute que esse circuito
esteja envolvido na aquisiccedilatildeo de associaccedilotildees entre estiacutemulos e respostas Outros
sistemas da memoacuteria dependem da interaccedilatildeo liacutembico-diencefaacutelica e neocortical
(memoacuteria declarativa) a amiacutegdala e neocoacutertex (condicionamento emocional)
cerebelo (condicionamento claacutessico da musculatura esqueleacutetica) e o neocoacutertex
posterior (percepccedilatildeo da memoacuteria impliacutecita) Fox et al (2006) defendem que existem
cinco princiacutepios fundamentais do exerciacutecio que melhoram a neuroplasticidade em
DP intensa atividade para aumentar a plasticidade sinaacuteptica atividades complexas
que promovem uma maior adaptaccedilatildeo estrutural atividades que satildeo gratificantes
para aumento dos niacuteveis de dopamina promovendo a aprendizagem neurocircnios
dopamineacutergicos satildeo altamente responsivos ao exerciacutecio (use-o ou perca-o) e se o
exerciacutecio eacute introduzido numa fase precoce da doenccedila a progressatildeo pode ser
retardada Acredita-se que a aquisiccedilatildeo da habilidade motora por si soacute pode natildeo ser
suficiente para a neuroplasticidade a longo prazo fora do ambiente terapecircutico
Portanto eacute necessaacuterio haacutebitos de praacutetica aleacutem de somente um mecircs de tratamento
tendo resultado prolongado ao longo da vida Nos estudos incluiacutedos na nossa
revisatildeo natildeo foram feitas medidas de neuroplasticidade faltando entatildeo dados
neurofisioloacutegicos que confirmem alteraccedilatildeo de estruturas do Sistema Nervoso Central
apoacutes AM
Pontos fracos dos artigos selecionados para a revisatildeo foram encontrados e
entre os principais destacam-se o pequeno nuacutemero de amostras alguns com 16
participantes poucos dias de intervenccedilatildeo ou avaliaccedilatildeo de retenccedilatildeo precoce (um dia
apoacutes) aleacutem de alguns natildeo avaliarem todas as fases da AM
5 CONCLUSAtildeO
Atraveacutes das evidecircncias encontradas esta revisatildeo sugere que o uso de
estiacutemulos externos feedback e a praacutetica intensiva demonstraram benefiacutecios na
aprendizagem motora em tarefas de marcha alcance e equiliacutebrio em indiviacuteduos com
DP
A fase de transferecircncia foi evidenciada em Kadivar et al (2011) e Mendes et
al (2012) para tarefas de marcha e alcance funcional respectivamente com
resultados significativos Poreacutem dos estudos analisados sete natildeo avaliaram essa
variaacutevel e em Onla-Or e Winstein (2008) e Smiley-Oyen et al (2012) natildeo evidenciou-
se resultados positivos nos parkinsonianos para esta fase
Baseado nos resultados encontrados eacute possiacutevel concluir que a capacidade de
aprender e reter uma tarefa apoacutes a praacutetica em paciente com DP ocorre poreacutem eacute
dependente do tempo de intervenccedilatildeo tipo de estrateacutegia associada utilizada e
estaacutegio da doenccedila em que o paciente se encontra A reabilitaccedilatildeo tambeacutem
demonstrou melhorias na qualidade de vida e funcionalidade dos pacientes com DP
e estes parecem ser proporcionais ao tempo total destinado ao programa de
exerciacutecios devendo ser mantidos a longo prazo e com maior frequecircncia de
treinamento (TICKLE-DEGNEN et al 2010)
Este fato reforccedila a importacircncia da escolha consciente do meacutetodo a ser
utilizado e das estrateacutegias a serem associadas sendo esta uma das principais
implicaccedilotildees cliacutenicas deste estudo O foco externo foi o elemento mais utilizado nos
estudos incluiacutedos e dessa forma demonstrou melhores resultados para a AM Os
resultados tambeacutem indicaram que os parkinsonianos satildeo capazes de reter o que foi
aprendido em uma janela de tempo entre 1 dia ateacute 1 ano com uma meacutedia de 613
dias Entretanto o fato de todos os participantes estarem nos estaacutegios leve e
moderado da doenccedila pode ter interferido nos resultados positivos
Sugere-se que mais experimentos sejam realizados para explorar os fatores
que podem influenciar a aprendizagem motora em indiviacuteduos com Doenccedila de
Parkinson fazendo interaccedilotildees entre as variaacuteveis pesquisadas e envolvendo tarefas
mais complexas e associadas aacute situaccedilotildees reais jaacute que poucos estudos relatam a
transposiccedilatildeo da atividade testada em um novo contexto
Abstract
Motor learning is characterized by a relative improvement secondary to the practice
of a motor skill through a change in the individuals ability to perform a task involving
a change in its internal state which must be inferred from observation of the behavior
or performance thereof The objective of this study was to systematically analyze the
effects of physical therapy interventions in the Parkinsonian motor learning
assessing whether it persists in retention and transfer phases and estimate the time
window of retention A systematic review was performed from the Pubmed Bireme
and PEDro in the languages English and Portuguese 65 articles were found in total
including 56 found in the PubMed database 6 at Bireme and 3 in the PEDro
Considering our inclusion criteria and the PEDro scale 12 articles were selected for
this review It was concluded that patients with Parkinsons disease are able to learn
and retain a skill after practice but this depends on the duration of intervention the
type of strategy used and with the stage of disease in which the patient lies It is
suggested that more experiments should be conducted to explore the factors that
may optimize motor learning in individuals with this disease
Keywords Motor learning Parkinsons disease Physiotherapy
REFEREcircNCIAS
ABBRUZZESE G The rationale for motor learning in Parkinsonrsquos disease European Journal of Physical and Rehabilitation Medicine v45 p 209-214 2009 ALLAMI N et al Neurophysiological correlates of visuo-motor learning through mental and physical practice Neuropsychologia v55 p 6-14 Mar 2014 BEHRMAN AL CAURAUGH JH LIGHT KE Practice as an intervention to improve speeded motor performance and motor learning in Parkinsons disease Journal of the Neurological Science v174 n2 p 127-136 Mar 2000 CAMEIRAtildeO MS et al Neurorehabilitation using the virtual reality based Rehabilitation Gaming System methodology design psychometrics usability and validation Journal of NeuroEngineering and Rehabilitation v7 p 48 2010 CARR J SHEPHERD R Reabilitaccedilatildeo neuroloacutegica otimizando o desempenho motor Satildeo Paulo Editora Manole 2008 384p CHIVIACOWSKY S et al Motor learning benefits of self-controlled practice in persons with Parkinsons disease Gait Posture v35 p 601-605 2012 CLARKE JH et al Posttraining activation of CB1 cannabinoid receptors in the CA1 region of the dorsal hippocampus impairs object recognition long-term memory Neurobiology of Learning and Memory v90 p 374-381 2008 DEL OLMO MF CUDEIRO J Temporal variability of gait in Parkinson disease effects of a rehabilitation programme based on rhythmic sound cues Parkinsonism and Related Disorders v11 n1 p 25-33 Jan 2005 DICKSON DW Parkinsons disease and parkinsonism neuropathology Cold Spring Harbor Perspectives in Medicine (online) June 2012 Doi 101101cshperspecta009258 originally published online June 20 2012 DORSEY ER et al Projected number of people with Parkinson disease in the most populous nations 2005 through 2030 Neurology v68 n5 p 384-386 Jan 2007
DOYON Y et al Heritable targeted gene disruption in zebrafish using designed zinc finger nucleases Nature Biotechnology v26 n6 p 702-708 June 2008 EMANUEL M JARUS T BART O Effect of focus of attention and age on motor acquisition retention and transfer a randomized trial Physical Therapy Journal v88 n2 p 251-260 Feb 2008 FOSTER ER et al Prospective memory in Parkinson disease across laboratory and self-reported everyday performance Neuropsychology v23 n3 p 347-358 May 2009 FOX CM et al The science and practice of LSVTLOUD neural plasticity-principled approach to treating individuals with Parkinson disease and other neurological disorders Seminars in Speech and Language v27 n4 p 283-299 2006 FRAZZITTA G et al Rehabilitation treatment of gait in patients with parkinsonrsquos disease with freezing a comparison between two physical therapy protocols using visual and auditory cues with or without treadmill training Movement Disorders Journal v24 n8 p 1139-1143 2009 FRAZZITTA G et al Effectiveness of intensive inpatient rehabilitation treatment on disease progression in parkinsonian patients a randomized controlled trial with 1-year follow-up Neurorehabilitation and Neural Repair v26 n2 p 144-150 2012 HIRAOKA K et al The effects of external cues on ankle control during gait initiation in Parkinsonrsquos disease Parkinsonism and Related Disorders v12 p 97-102 2006 ITO M A new physiological conception cerebellum Revista de Neurologia v146 n10 p 564-569 1990 KADIVAR Z et al Effect of step training and rhythmic auditory stimulation on functional performance in Parkinson patients Neurorehabilitation and Neural Repair v25 n7 p 626-635 Sept 2011 KANDEL ER The biology of memory a forty-year perspective The Journal of Neuroscience v29 n41 p 12748-12756 Oct 2009
KLEIM JA JONES TA Principles of experience-dependent neural plasticity implications for rehabilitation after brain damage Journal of Speech Language and Hearing Research v51 p 225-239 2008 KNOWLTON BJ MANGELS JA SQUIRE LR Squire A neostriatal habit learning system in humans Science v273 n5280 p 1399 Sept 1996 LEHMAN DA et al Training with verbal instructional cues results in near-term improvement of gait in people with Parkinson disease Journal of Neurologic Physical Therapy v29 p 1-52 2005 LIN C et al Effect of task practice order on motor skill learning in adults with Parkinson disease a pilot study Physical Therapy v87 n9 p 1120-1131 2007
LIU J CRAMER SC REINKENSMEYER DJ Learning to perform a new movement with robotic assistance comparison of haptic guidance and visual demonstration Journal of NeuroEngineering and Rehabilitation v3 p 20 Aug 2006 MAGILL RA Aprendizagem motora conceitos e aplicaccedilotildees 5 ed Satildeo Paulo Edgard Blucher 2000 MAHER CG et al Reliability of the PEDro Scale for Rating Quality of Randomized Controlled Trials Physical Therapy v83 n8 p713-721 Aug 2003 MARCHESE R et al The role of sensory cues in the rehabilitation of Parkinsonian patients a comparison of two physical therapy protocols Movement Disorders v15 n5 p 879-883 Sept 2000 McNEVIN NH SHEA CH WULF G Increasing the distance of an external focus of attention enhances learning Psychological Research v67 n1 p 22-29 2003 MENDES FAS Aprendizado motor apoacutes treinamento baseado em realidade virtual na doenccedila de Parkinson efeitos das demandas motoras e cognitivas dos jogos 2012 Tese (Doutorado) - Instituto de Psicologia da Universidade de Satildeo Paulo Satildeo Paulo MENDES SFS et al Motor learning retention and transfer after virtual-reality-based training in Parkinsons disease--effect of motor and cognitive demands of
games a longitudinal controlled clinical study Physiotherapy v98 n3 p 217-223 Sept 2012 MORRIS ME et al Stride length regulation in Parkinsonrsquos disease Normalization strategies and underlying mechanisms Brain v119 n2 p 551-568 1996 MUumlLLER RA et al Functional MRI of motor sequence acquisition effects of learning stage and performance Brain Research Cognitive Brain Research v14 n2 p 277-293 Aug 2002 ONLA-OR S WINSTEIN CJ Determining the optimal challenge point for motor skill learning in adults with moderately severe Parkinsons disease Neurorehabilitation and Neural Repair v22 n p 385-395 JulyAgo 2008 PELOSIN E et al Reduction of bradykinesia of finger movements by a single session of action observation in Parkinson disease Neurorehabilitation and Neural Repair v27 n6 p 552-560JulyAug 2013 ROCHESTER L et al The attentional cost of external rhythmical cues and their impact on gait in Parkinsonrsquos disease effect of cue modality and task complexity Journal of Neural Transmission v114 p 1243-1248 2007 SCHMIDT RA LEE TD Central contributions to motor control In Motor control and learning a behavioral emphasis 5th ed Champaign Fifth Edition 2011 Cap 6 p 177-222 SCHMIDT RA WRISBERG CA Aprendizagem e performance motora uma abordagem da aprendizagem baseada no problema 2 ed Porto Alegre Artmed 2001 352p SHIWA SR et al PEDro a base de dados de evidecircncias em fisioterapia Fisioterapia em Movimento Curitiba v24 n3 p 523-533 julset 2011
SHMUELOF L KRAKAUER JW Are we ready for a natural history of motor learning Neuron v72 n3 p 469-476 Nov 2011 SHULMAN JM DE JAGER PL FEANY MB Parkinsonrsquos disease genetics and pathogenesis Annual Review of Pathology Mechanisms of Disease v6 p 193-222 2011
SMANIA N et al Balance and gait rehabilitation in patients with parkinsonrsquos disease In RANA AQ (Ed) Diagnosis and treatment of Parkinsonrsquos disease Croatia InTech 2011 Cap 9 p 141-182 SMILEY-OYEN AL LOWRY KA EMERSON QR Learning and retention of movement sequences in Parkinsonrsquos disease Movement Disorders v21 n8 p 1078-1087 2006 SMILEY-OYEN AL et al Effects of extensive practice on bradykinesia in Parkinsonrsquos disease improvement retention and transfer Motor Control v16 n1 p 1-18 2012 SONG S Consciousness and the consolidation of motor learning Behavioural Brain Research v196 n2 p 180-186 2009 SPITTLE M KREMER P Mental practice and the retention of motor learning a pilot study Percept Mot Skills v110 n(3 Pt 1) p 888-896 June 2010 STROBACH T Investigation on the improvement and transfer of dual-task coordination skills Psychological Research v76 n6 p 794-811 Nov 2012 STROUWEN C Protocol for a randomized comparison of integrated versus consecutive dual task practice in Parkinsons disease the DUALITY trial BioMedCentral Neurology v14 p 61 2014 TICKLE-DEGNEN L et al Self-management rehabilitation and health-related quality of life in Parkinsonrsquos disease a randomized controlled trial Movement Disorders v25 n2 p 194-204 2010 VERHAEGHEN P CERELLA J BASAK C Aging task complexity and efficiency modes the influence of working memory involvement on age differences in response times for verbal and visuospatial tasks Neuropsychology development and cognition Section B Aging neuropsychology v13 n2 p 254-280 June 2006 VERHAGEN AP et al The Delphi list a criteria list for quality assessment of a randomizes clinical trials for conducting systematic reviews developed by Delphi consensus Journal of Clinical Epidemiology v51 n12 p 1235-1241 1998
WONG JD Can proprioceptive training improve motor learning Journal of Neurophysiology v108 n12 p 3313-3321 Dec 2012
WU AJ et al Chronometry of mentally versus physically practiced tasks in people with stroke American Journal of Occupational Therapy v64 n6 p 929-934 NovDec 2010 WULF G Attention and motor skill learning Champaign IL Human Kinetics 2007 224p WULF G et al Frequent external-focus feedback enhances motor learning Frontiers in Psychology (online) v1 p 190 Nov 2010 YOGEV-SELIGMANN G et al A training program to improve gait while dual tasking in patients with Parkinsons disease a pilot study Archives of Physical Medicine and Rehabilitation v93 n1 p 176-181 Jan 2012
Avaliaccedilatildeo da aprendizagem motora 2 Grupo controle formado por idosos saudaacuteveis
ou por indiviacuteduos portadores da DP que natildeo praticaram a intervenccedilatildeo com o
elemento da AM a ser testado 3 Treino de tarefas que exigissem movimentos de
partes ou de todo o corpo como resposta agrave estiacutemulos visuais eou auditivos em
ambiente real ou virtual 4 Treino de tarefas que exigissem velocidade na
movimentaccedilatildeo eou movimentos sequenciais eou movimentos em direccedilatildeo a um alvo
preacute-determinado
3 RESULTADOS
Foram detectados 65 artigos no total sendo 56 encontrados na base de
dados PubMed 6 na Bireme e 3 na PEDro (Fluxograma 1) O procedimento de
inclusatildeo foi realizado por 2 revisores atraveacutes da leitura dos resumos dos artigos
encontrados Nos casos em que houve conflito de opiniotildees a seleccedilatildeo se deu
atraveacutes da anaacutelise de um terceiro avaliador Inicialmente foram selecionados 16
artigos e 49 artigos foram excluiacutedos Os estudos que atingiram os criteacuterios de
inclusatildeo definidos anteriormente foram submetidos a uma avaliaccedilatildeo qualitativa da
metodologia empregada por intermeacutedio da escala de PEDro e com base na lista de
Delphi descrita por Verhagen et al (1998)Com a escala de PEDro dois autores
avaliaram de forma independente cada artigo em relaccedilatildeo agrave presenccedila (1 ponto
atribuiacutedo) ou ausecircncia (nenhum ponto atribuiacutedo) dos seguintes indicadores de
qualidade da evidecircncia 1 Especificaccedilatildeo dos criteacuterios de inclusatildeo (item natildeo
pontuado) 2 Alocaccedilatildeo aleatoacuteria 3 Sigilo na alocaccedilatildeo 4 Similaridade dos grupos
na fase inicial ou basal 5 Mascaramento dos sujeitos 6 Mascaramento dos
terapeutas 7 Mascaramento do avaliador 8 Medida de pelo menos um desfecho
primaacuterio em 85 dos sujeitos alocados 9 Anaacutelise da intenccedilatildeo de tratar 10
Comparaccedilatildeo entre grupos de pelo menos um desfecho primaacuterio e 11 Relato de
medidas de variabilidade e estimativa dos paracircmetros de pelo menos uma variaacutevel
primaacuteria As discordacircncias encontradas na avaliaccedilatildeo independente dos artigos foram
discutidas entre os autores ateacute que se atingisse um consenso Foi decidido entre
eles uma nota de corte igual ou superior a 5 (SHIWA et al 2011) A escala revelou
que 12 artigos apresentaram delineamento de boa qualidade para a conduccedilatildeo do
estudo e 3 estudos foram excluiacutedos por apresentarem classificaccedilatildeo inferior a 5 na
Escala A pontuaccedilatildeo dos estudos incluiacutedos variou de 5 a 7 com uma nota meacutedia de
577
Fluxograma 1- Seleccedilatildeo dos artigos
Fonte Elaborado pelas autoras
31 Tipos de estudos
Dos estudos selecionados 12 deles (100) eram ensaios cliacutenicos com
grupo controle seis deles (50) eram randomizados e nos outros seis (50)
natildeo foi informado sobre a aleatorizaccedilatildeo dos indiviacuteduos
32 Tipos de participantes
Dos 12 estudos selecionados 4 deles (3333) investigaram pacientes
com DP no estaacutegio leve da doenccedila (H ampY 1 a 25) 8 (6666) investigaram
pacientes em estaacutegio leve a moderado (H amp Y 15 a 3) Quanto ao uso
medicamentoso dos pacientes durante o treinamento todos os artigos
selecionados treinaram pacientes em estado ON de medicaccedilatildeo sendo que um
deles testou no estado ON e OFF
33 Tipos de intervenccedilotildees
Em relaccedilatildeo ao tipo de tarefa 5 estudos (4166) envolveram treino de
marcha sendo 2 deles com uso da esteira 3 estudos (25) envolveram tarefa
de alcance 1estudo (833) envolveu exerciacutecios de controle postural e
mobilizaccedilatildeo dos membros outro consistia na observaccedilatildeo da accedilatildeo para
reproduzi-la (833) outro em diferentes posturas (833) e finalmente 1
deles (833) envolveu jogos com mudanccedila no centro de gravidade Foi
possiacutevel verificar que 11 estudos (9166) utilizaram o ambiente real para a
realizaccedilatildeo da tarefa e apenas 1 deles (833) utilizou um ambiente virtual com
jogos
34 Elementos da aprendizagem motora
Em relaccedilatildeo aos elementos da aprendizagem motora 1 estudo utilizou
tanto estiacutemulos visuais quanto auditivos (foco externo) e 1 utilizou estiacutemulos
visuais e taacuteteis (foco externo) Um estudo utilizou estiacutemulos visuais e auditivos
aleacutem de reabilitaccedilatildeo intensiva Quatro estudos utilizaram apenas estiacutemulo
auditivo e 1 utilizou apenas estimulo visual Um estudo utilizou foco interno e
externo (auditivo) demanda cognitiva feedback demonstraccedilatildeo foram
envolvidos em um estudo cada Dessa forma foi possiacutevel observar que no
total 9 estudos utilizaram marcadores externos como elementos da AM
35 Medidas de desfecho
Em relaccedilatildeo agraves medidas de desfecho 4 estudos utilizaram a UPDRS o
Questionaacuterio de Congelamento da Marcha (QCM) e Timed Up and Go Um
artigo usou velocidade cadecircncia e comprimento do passo e da passada
Quatro estudos utilizaram apenas o tempo de movimento Precisatildeo de
Desempenho Global (PDG) pontuaccedilatildeo nos jogos Wii e foco de atenccedilatildeo foram
usados como medidas de desfecho em apenas um estudo cada
As caracteriacutesticas dos ensaios incluiacutedos estatildeo resumidos no Quadro 1
(Continua)
Referecircncia
Objetivos
Sujeitos
Intervenccedilatildeo
Acompanhamento
Medidas de desfecho
Elementos
da AM
Resultados
Aleatorizaccedilatildeo
Marchese
et al 2000
Avaliar o
papel dos
estiacutemulos
sensoriais na
reabilitaccedilatildeo
de pacientes
com DP
16 pacientes
(idades entre
59-77 anos)
com DP
idiopaacutetica
divididos
aleatoriamente
em 2 grupos
Protocolo com
exerciacutecios para a
estimulaccedilatildeo do
controle postural
mobilizaccedilatildeo do
membro exerciacutecios
para articulaccedilatildeo e
movimento pendular
e iniciando marcha
Os pacientes do
grupo B (com pistas)
realizaram os
mesmos exerciacutecios
que o A poreacutem com
ajuda visual auditiva
ou pistas taacuteteis
Tempo 6 semanas
(3x por semana por
1h)
Na linha de
base 1 dia
apoacutes o fim
da fase de 6
semanas de
reabilitaccedilatildeo e
seis
semanas
mais tarde
Escores UPDRS
para o
funcionamento
mental
atividades da
vida diaacuteria
(AVD) e
avaliaccedilatildeo
motora alem
dos sub itens
bradicinesia
postura rigidez
e tremor
Estiacutemulos
visuais
ou taacuteteis
(foco
externo)
Houve efeito significativo
do tratamento em ambos
os grupos em relaccedilatildeo agrave
seccedilatildeo AVD e motora mas
natildeo para a seccedilatildeo mental
O efeito da fisioterapia
tendeu a desaparecer
com o tempo em ambos
os grupos Os subitens da
UPDRS revelaram que 6
semanas apoacutes a
reabilitaccedilatildeo os pacientes
do grupo B em contraste
com o A ainda
mostraram uma melhora
significativa na postura e
bradicinesia
Aleatorizado
(Continua)
Referecircncia
Objetivos
Sujeitos
Intervenccedilatildeo
Acompanhamento
Medidas de desfecho
Elementos
da AM
Resultados
Aleatorizaccedilatildeo
Onla-Or
Winstein
2008
Testar a
aprendizage
m motora
atraveacutes de
uma
manipulaccedilatildeo
sistemaacutetica
do niacutevel de
habilidade do
indiviacuteduo
com DP
condiccedilotildees de
praacutetica
feedback e
dificuldade
da tarefa
20 pacientes
com DP em
estaacutegio
moderado e
medicados
20 idosos
saudaacuteveis
3 variaccedilotildees de um
movimento de braccedilo
objetivo-dirigido em
2 niacuteveis de
dificuldade e 2 niacuteveis
de condiccedilatildeo de
praacutetica (baixa e alta
demanda) com
oferta de
retroalimentaccedilatildeo
Tempo 2 dias
1 dia apoacutes
a praacutetica
A precisatildeo do
desempenho
Global (PDG) e
taxa de erros
Niacutevel de
dificuldade
e condiccedilatildeo
de praacutetica
(feedback)
Todos os participantes
melhoraram com a
praacutetica poreacutem
participantes com DP
tiveram maior dificuldade
com as tarefas de niacutevel
de dificuldade alta e baixa
demanda de praacutetica
Natildeo
informado
(Continua)
Referecircncia
Objetivos
Sujeitos
Intervenccedilatildeo
Acompanhamento
Medidas de desfecho
Elementos
da AM
Resultados
Aleatorizaccedilatildeo
Kadivar et
al 2011
Determinar se
o treinamento
com passo
multidirecional
com ou sem
estimulaccedilatildeo
auditiva
riacutetmica iria
melhorar a
marcha e o
equiliacutebrio
funcional de
pessoas com
DP e se todas
as melhorias
aleacutem dos
valores do preacute
teste seriam
mantidos
apoacutes
16 indiviacuteduos
com DP
idiopaacutetica
Foram
divididos 8
para cada
grupo
Os participantes
foram instruiacutedos a
pisar no momento da
batida A velocidade
manteve-se
constante dentro dos
ensaios
Manifestaccedilotildees e ou
instruccedilotildees foram
repetidas a cada
sessatildeo antes do
treino teste depois
de pausas e quando
solicitado Tempo 3
vezes por semana
(45-60 min sessatildeo)
durante 6 semanas
1 4 e 8
semanas
apoacutes
Primaacuterias DGI
(Dynamic Gait
Index)
Secundaacuterias
escala
UPDRS
testes de
Tinetti-marcha
e equiliacutebrio
Timed-Up-
and-Go e
Questionaacuterio
de
congelamento
da Marcha
(QCM)
Foco
interno e
externo
Houve melhora na
pontuaccedilatildeo DGI e outras
medidas funcionais para
indiviacuteduos com DP o que
demonstra que o
treinamento faz com que
haja transferecircncias para
uma variedade de tarefas
funcionais Melhorias de
desempenho no DGI
foram notadas
imediatamente apoacutes 6
semanas de treinamento
(POST) e foram
significativamente
maiores para o grupo
com estiacutemulo externo em
comparaccedilatildeo com o grupo
sem
Aleatorizado
(Continua)
Referecircncia
Objetivos
Sujeitos
Intervenccedilatildeo
Acompanhamento
Medidas de desfecho
Elementos
da AM
Resultados
Aleatorizaccedilatildeo
Behrman
Cauraugh
Light
2000
Examinar os
efeitos da
praacutetica para
diferenciar os
efeitos
centrais de
processament
o de
alteraccedilotildees
perifeacutericas em
uma anaacutelise
do problema
de iniciaccedilatildeo do
movimento no
DP
15 adultos
com DP
15 adultos
saudaacuteveis
Cada grupo
consistiu de
10 homens e
5 mulheres
Os movimentos de
teste de alcance com
braccedilo foram (1) um
movimento lateral
simples da direita
para a esquerda (2)
um mais complexo o
movimento de quatro
partes que consiste
no segmento de
movimento simples e
trecircs movimentos
adicionais que exijam
mudanccedilas de
direccedilatildeo 1 dia de
teste seguidos de 2
dias de praacutetica (dia 1
e 2) e testes de
retenccedilatildeo imediatos e
tardios (dia 2 e 3)
48 horas
apoacutes
Tempo de
reaccedilatildeo tempo
preacute-motor
tempo motor e
tempo de
movimento
Estiacutemulo
auditivo
(foco
externo)
Indiviacuteduos com DP
melhoram o desempenho
da velocidade da tarefa
de segmentaccedilatildeo
sequencial pela praacutetica e
mantiveram a melhora
atraveacutes de um intervalo
de 2 dias Pessoas com
DP beneficiaram da
praacutetica de 2 tarefas
raacutepidas de longo alcance
do braccedilo tanto quanto os
indiviacuteduos sem DP
Natildeo
informado
(Continua)
Referecircncia
Objetivos
Sujeitos
Intervenccedilatildeo
Acompanhamento
Medidas de desfecho
Elementos da
AM
Resultados
Aleatorizaccedilatildeo
Pelosin
et al 2013
Compreender
os efeitos da
observaccedilatildeo da
accedilatildeo sobre a
taxa
espontacircnea de
movimentos
dos dedos em
pacientes com
DP
38 pacientes
com DP (17
homens e 21
mulheres)
14 indiviacuteduos
saudaacuteveis (8
homens e 6
mulheres)
Experimento
principal Viacutedeo
assistiu a um viacutedeo
de movimentos
repetitivos dos dedos
Acuacutestico ouviu um
estiacutemulo acuacutestico
Controle 1 Indiviacuteduos
DP assistiram a um
viacutedeo representando
uma matildeo estaacutetica
Controle 2 Indiviacuteduos
DP participaram do
mesmo protocolo
usado para o grupo
do viacutedeo mas foram
testados 2 vezes
com um intervalo de
pelo menos 3
semanas enquanto
estavam no estado
on e off de
medicaccedilatildeo Tempo 1
dia
45 minutos e
2 dias apoacutes
Taxa de
movimento
espontacircneo
intervalo
entre as
batidas e
duraccedilatildeo do
toque
Demonstraccedilatildeo Ambos os grupos viacutedeo
e acuacutestico aumentaram
a taxa espontacircnea em
todos os participantes A
intervenccedilatildeo com viacutedeo
mostrou um efeito maior
ao longo do tempo
aumentando a taxa
espontacircnea e reduzindo
o intervalo entre as
batidas a uma extensatildeo
maior do que o acuacutestico
em 45 minutos e 2 dias
apoacutes o treinamento A
observaccedilatildeo da accedilatildeo
influenciou
significativamente a taxa
de movimento em
condiccedilotildees on e off de
medicaccedilatildeo mas 45
minutos apoacutes o treino o
efeito ainda estava
presente apenas na
condiccedilatildeo on Nenhum
efeito foi observado
apoacutes a intervenccedilatildeo
controle
Aleatorizado
(Continua)
Referecircncia
Objetivos
Sujeitos
Intervenccedilatildeo
Acompanhamento
Medidas de desfecho
Elementos
da AM
Resultados
Aleatorizaccedilatildeo
Mendes et
al 2012
Avaliar a
aprendizagem
motora
retenccedilatildeo e
transferecircncia
com a melhora
no
desempenho
apoacutes o
treinamento
Nintendo Wii
Fit TM
16 pacientes
com DP
(2 na fase 1
e 14 na fase
2 na escala
de HampY)
11 idosos
saudaacuteveis
Aquecimento
composto por
exerciacutecios de
mobilidade global
Seguido por um
treinamento de jogos
Wii Fit que
envolveram
(mudanccedilas do centro
de gravidade e
alternacircncia de
passos) e habilidades
cognitivas
Tempo 14 sessotildees
de treinamento
individuais 2 vezes
por semana
60 dias Pontuaccedilatildeo nos
10 jogos Wii FIT
e teste de
alcance
funcional
Demanda
cognitiva
com jogos
Wii Fit
Pacientes DP natildeo
mostraram deacuteficit de
aprendizagem ou
retenccedilatildeo em 7dos 10
jogos apesar de
apresentarem pior
desempenho em cinco
jogos em comparaccedilatildeo
com o grupo de idosos
saudaacuteveis Eles
apresentaram deacuteficits de
aprendizagem em trecircs
outros jogos
independente do
desempenho inicial mais
pobre Pacientes DP
foram capazes de
transferir suas
habilidades motoras
treinando com jogos para
uma tarefa similar sem
treinamento
Natildeo
informado
(Continua)
Referecircncia
Objetivos
Sujeitos
Intervenccedilatildeo
Acompanhamento
Medidas de desfecho
Elementos
da AM
Resultados
Aleatorizaccedilatildeo
Smiley-
Oyen et
al 2012
Investigar os
efeitos da
praacutetica
extensiva de
alcance
raacutepido na
bradicinesia e
mais
especificament
e na geraccedilatildeo
de pico de
velocidade no
alcance do
alvo ateacute a
transferecircncia
para agarraacute-lo
7 indiviacuteduos
com DP
idiopaacutetica
(4 homens
3 mulheres)
7 indiviacuteduos
controle
saudaacuteveis
(4 homens
3 mulheres)
7 jovens
adultos
saudaacuteveis
(4 homens
3 mulheres)
A tarefa consistiu em
segurar uma ldquocanetardquo
na matildeo em posiccedilatildeo de
repouso e em
movimento para o
destino Um tom de
aviso auditivo seguido
por um som marcou o
iniacutecio do movimento
Os participantes foram
instruiacutedos a completar
a tarefa o mais raacutepido
que podiam mantendo
uma taxa de erro que
natildeo fosse superior a
10 Tempo 8
periacuteodos de praacutetica por
semana durante trecircs
semanas (gt 700
ensaios)
3 semanas Tempo de
movimento
pico de
velocidade
tempo de pico
de velocidade
e testes de
desempenho
de alcance-
preensatildeo
Estiacutemulo
auditivo
(Foco
externo)
Com a praacutetica e apoacutes a
retenccedilatildeo o grupo DP
gerou uma velocidade de
pico de forma tatildeo
consistente como os dois
grupos neurologicamente
saudaacuteveis mas manteve-
se mais variaacutevel na
velocidade para atingir o
pico A transferecircncia foi
observada nos grupos
neurologicamente
saudaacuteveis mas natildeo no
grupo DP A praacutetica de
curto prazo eacute suficiente
para diminuir o tempo de
movimento mas a praacutetica
mais ampla eacute necessaacuteria
para melhorar a
consistecircncia do
desempenho raacutepido em
pessoas com DP
Natildeo
informado
(Continua)
Referecircncia
Objetivos
Sujeitos
Intervenccedilatildeo
Acompanhamento
Medidas de desfecho
Elementos
da AM
Resultados
Aleatorizaccedilatildeo
Frazzitta
et al 2012
Avaliar se o
tratamento de
reabilitaccedilatildeo
intensiva (TRI)
eacute eficaz em
melhorar o
desempenho
motor e
investigar se a
aplicaccedilatildeo de
um segundo
ciclo apoacutes 1
ano tem a
mesma
eficaacutecia que o
primeiro e
para
determinar se
TRI reduz o
aumento da
dose de
levodopa
Um total de
50 pacientes
com DP
foram
aleatoriamen
te
designados
para dois
grupos
Utilizando a
plataforma de forccedila
os pacientes foram
solicitados a seguir
um percurso circular
sobre a tela por meio
de um cursor
sensiacutevel aos
movimentos
realizados pelos seus
peacutes sobre a
plataforma Para o
treinamento em
esteira a sugestatildeo
visual era um alvo
exibido em uma tela
que o paciente tinha
que alcanccedilar dentro
de um passo
enquanto que o sinal
sonoro constituiacutea-se
de batidas musicais
sincronizadas com os
sinais visuais
Tempo 4 semanas
1 ano Primaacuteria
pontuaccedilatildeo
UPDRS
Secundaacuteria
dosagem de
levodopa
Marcadores
auditivos e
visuais
(foco
externo) e
reabilitaccedilatildeo
intensiva
Os efeitos beneacuteficos do
TRI persistiram ao longo
do tempo Um segundo
ciclo de reabilitaccedilatildeo
administrado depois de 1
ano foi tatildeo eficaz como o
primeiro tratamento No
final do estudo a dose de
medicaccedilatildeo diaacuteria foi
reduzida nos doentes
tratados ao passo que
ela foi significativamente
aumentada nos pacientes
do grupo controle
Aleatorizado
(Continua)
Referecircncia
Objetivos
Sujeitos
Intervenccedilatildeo
Acompanhamento
Medidas de desfecho
Elementos
da AM
Resultados
Aleatorizaccedilatildeo
Frazzitta
et al 2009
Investigar a
eficaacutecia de
uma nova
estrateacutegia de
reabilitaccedilatildeo
baseada no
treinamento
com esteira
associado aacute
sinais
auditivos e
visuais
40 pacientes
com DP
idiopaacutetica
divididos
aleatoriamen
te em dois
grupos
Grupo 1 foram
submetidos a um
protocolo de
reabilitaccedilatildeo para
distuacuterbios da marcha
e congelamento que
usou treino em
esteira associado
com sinais auditivos
e visuais Grupo 2
seguiu de um
protocolo de
reabilitaccedilatildeo
tradicional usando
apenas sinais
auditivos e visuais
Tempo 20 minutos
todos os dias
durante 4 semanas
(28 sessotildees ao todo)
Apoacutes a
praacutetica
UPDRS III
Questionaacuterio
de
Congelamento
na Marcha
(CQM) teste
de caminhada
de 6 minutos
(TC6)
velocidade de
marcha e do
ciclo da
passada
Estiacutemulo
visual e
auditivo
(foco
externo)
Os pacientes em ambos os
grupos tiveram melhorias
significativas em todas as
variaacuteveis consideradas ateacute
ao final do programa de
reabilitaccedilatildeo Os pacientes
tratados com o protocolo
incluindo esteira tiveram
mais melhorias do que os
pacientes do Grupo 2 em
indicadores mais funcionais
para QCM TC6
velocidade da marcha e
ciclo da passada O
treinamento em esteira
associado com sinais
auditivos e visuais pode
dar melhores resultados do
que os tratamentos mais
convencionais
Aleatorizado
(Continua)
Referecircncia
Objetivos
Sujeitos
Intervenccedilatildeo
Acompanhamento
Medidas de desfecho
Elementos
da AM
Resultados
Aleatorizaccedilatildeo
Smiley-
Oyen
Lowry
Emerson
2006
Examinar a
aprendizagem
motora e a
retenccedilatildeo da
praacutetica
extensiva em
duas
sequecircncias de
movimentos
diferentes
uma usando a
memoacuteria e
outra usando
uma tarefa
com o objetivo
de abotoar
7 pacientes
com DP em
estagio
inicial
medicados
7 idosos
saudaacuteveis
Os sujeitos
aprenderam 8
diferentes posturas
para executar em
sequecircncia Cada
postura tinha um
movimento discreto
exigindo uma posiccedilatildeo
especiacutefica do
braccedilomatildeo e perna e
um deslocamento de
peso de uma posiccedilatildeo
para a proacutexima Eles
deveriam se mover
rapidamente mas
corretamente a partir
de uma postura para a
proacutexima da sequecircncia
A tarefa de abotoar foi
realizada com coletes
com bototildees de
pequeno meacutedio e
grande diacircmetro
proporcionando
assim uma seacuterie de
dificuldades para a
praacutetica
Tempo 3 semanas
Durante 1
semana 3
semanas
apoacutes a
praacutetica
Tempo total
para a
realizaccedilatildeo das
tarefas e
nuacutemero de
erros
Estiacutemulo
visual (foco
externo)
Pacientes com DP
apresentaram melhora no
desempenho de ambas
as tarefas poreacutem menor
que os controles mas
com aprendizado similar
Eles tambeacutem foram
capazes de aprender e
reter uma sequencia de
movimento baseado na
memoacuteria melhorando o
tempo de execuccedilatildeo da
tarefa e exibiram retenccedilatildeo
em todo intervalo de 3
semanas apoacutes o treino
Natildeo informado
(Conclusatildeo)
Referecircncia
Objetivos
Sujeitos
Intervenccedilatildeo
Acompanhamento
Medidas de desfecho
Elementos
da AM
Resultados
Aleatorizaccedilatildeo
Hiraoka et
al 2006
Investigar os
efeitos de
estiacutemulos
externos sobre
o controle
motor da
articulaccedilatildeo do
tornozelo
durante o
iniacutecio da
marcha
9 pacientes
com DP
idiopaacutetica
7 indiviacuteduos
saudaacuteveis
Os pacientes ficavam
de peacute sem apoio
esperando o sinal
numa tela para iniciar
a marcha e era
marcado o contato do
tornozelo com o solo
Tempo 1 hora de
treinamento
Natildeo
informado
Foco de
atenccedilatildeo
Estiacutemulo
auditivo
(foco
externo)
Estiacutemulos externos
afetam o controle motor
do muacutesculo extensor da
articulaccedilatildeo do tornozelo
durante o iniacutecio da
marcha em pacientes
com DP
Natildeo
informado
Del Olmo
Cudeiro
2005
Investigar se
sinais
auditivos
riacutetmicos
poderiam
melhorar a
variabilidade
temporal na
marcha de
parkinsonianos
15 pacientes
com DP
idiopaacutetica
15
indiviacuteduos
controle
Marcha com
movimentos
sequenciais em
sincronia ou com
movimentos
repetidos de
membros superiores
com um sinal auditivo
riacutetmico
Logo apoacutes a
intervenccedilatildeo
Velocidade e
ritmo
Estiacutemulo
auditivo
(foco
externo)
Os pacientes melhoraram
significativamente a
marcha em velocidade
preferencial mas natildeo
foram significativamente
diferentes dos controles
Natildeo
informado
Quadro 1 Artigos selecionados pela pesquisa
Fonte Elaborada pelas autoras
4 DISCUSSAtildeO
Estudos demonstram que a reabilitaccedilatildeo motora tem importante papel na
capacidade funcional de parkinsonianos por isso entendemos que mais do que
avaliar a aquisiccedilatildeo motora no desempenho de uma tarefa motora apoacutes intervenccedilatildeo
precisamos saber por quando tempo esta tarefa se manteacutem com bom desempenho
e se eles conseguem melhorar sua performance realizando tarefas similares de
maior complexidade O presente estudo analisou os efeitos das intervenccedilotildees
fisioterapecircuticas na AM em indiviacuteduos portadores da DP avaliando se a mesma
persiste nas fases de retenccedilatildeo e transferecircncia aleacutem de estimar a janela de tempo
da retenccedilatildeo Verificando que os parkinsonianos satildeo capazes de aprender novas
tarefas de retecirc-las por determinado tempo e tambeacutem transferi-las
As amostras dos estudos compreendiam parkinsonianos com graus de
gravidade da doenccedila entre leve e moderado (Hoehn amp Yahr 15 ndash 3) e apenas um
deles apresentou grau 4 Em relaccedilatildeo agrave metodologia adotada nos estudos
selecionados alguns aspectos importantes geraram limitaccedilotildees que interferiram nos
resultados encontrados tais como o uso de amostras reduzidas curto periacuteodo de
intervenccedilatildeo avaliaccedilatildeo de retenccedilatildeo precoce (um dia apoacutes) falta de informaccedilatildeo sobre
o estaacutegio da doenccedila e ausecircncia de aleatorizaccedilatildeo De acordo com os resultados
obtidos verificou-se que as amostras de 12 estudos apresentaram resultados
positivos com relaccedilatildeo agrave aquisiccedilatildeo de habilidades poreacutem nem todos os estudos
puderam comprovar as fases de retenccedilatildeo e transferecircncia ou natildeo as testaram As
hipoacuteteses foram que de acordo com a aprendizagem motora no parkinsoniano haacute
uma probabilidade de que a utilizaccedilatildeo do foco externo (marcadores visuais auditivos
e taacuteteis) como estrateacutegia de tratamento para otimizaccedilatildeo da AM tenha um resultado
melhor comparado a outras teacutecnicas de AM utilizadas como foco interno feedback
demonstraccedilatildeo e demanda cognitiva com jogos aleacutem disso tinha-se a ideia de que o
indiviacuteduo com Doenccedila de Parkinson eacute capaz de aprender determinada tarefa mas
natildeo consegue retecirc-la por muito tempo e nem transferi-la
Um fator importante gerador de uma melhora na AM na DP eacute o foco de
atenccedilatildeo O foco de atenccedilatildeo eacute uma variaacutevel que tem sido consistentemente
evidenciada na aprendizagem motora (WULF 2007) Essa variaacutevel eacute investigada
durante a aquisiccedilatildeo de nova tarefa motora atraveacutes de duas formas de manifestaccedilatildeo
o foco de atenccedilatildeo externo e o foco de atenccedilatildeo interno O foco de atenccedilatildeo externo eacute
utilizado quando os indiviacuteduos atentam para dicas ou informaccedilotildees ambientais
durante a accedilatildeo Enquanto o foco interno eacute utilizado quando prestam atenccedilatildeo aos
seus pensamentos eou sentimentos (SCHIMDT WRISBERG 2001)
Nos nove estudos (SMILEY-OYEN et al 2012 FRAZZITTA et al 2012
KADIVAR et al 2011 FRAZZITTA et al 2009 SMILEY-OYEN LOWRY
EMERSON 2006 HIRAOKA et al 2006 DEL OLMO CUDEIRO 2005
MARCHESE et al 2000 BEHRMAN CAURAUGH LIGHT 2000) em que foi
utilizado o foco externo como estrateacutegia da AM todos os participantes adquiriram a
habilidade proposta 6 apresentaram retenccedilatildeo entre 4 dias a 1 ano Apenas 2
testaram se houve transferecircncia sendo que um deles teve resultado positivo Kadivar
et al (2011) ao compararem um grupo usando foco interno e outro grupo usando
foco externo relatam melhoria na Dynamic Gait Index (DGI) notada imediatamente
apoacutes o tratamento sendo significativamente maior no grupo foco externo mostrando
que esses pacientes conseguiram manter vaacuterios ganhos motores na marcha e
equiliacutebrio Participantes transferiram efeitos do treinamento aos diferentes contextos
como aspectos temporais da marcha e equiliacutebrio habilidades relacionadas a
estabilidade estaacutetica e dinacircmica ateacute oito semanas apoacutes o teacutermino do treinamento No
estudo de Smiley-Oyen et al (2012) a maior parte do tempo de tratamento foi
realizada em casa sem a supervisatildeo de um examinador natildeo foi cegado teve um
tamanho de amostra pequeno as atividades foram pouco detalhadas aleacutem de
associarem feedback e foco externo em uma mesma tarefa de alcance o que
dificulta a afirmaccedilatildeo de que os benefiacutecios se deram somente pelo uso do feedback
ou do foco externo Observaram que o tempo de movimento no alcance diminuiu nos
trecircs grupos testados (adultos com DP adultos jovens e adultos velhos) e manteve a
diminuiccedilatildeo por 3 semanas apoacutes o treinamento poreacutem a transferecircncia foi notada
apenas nos grupos de adultos jovens e natildeo dos adultos velhos Hiraoka et al (2006)
natildeo avaliaram as fases da aprendizagem motora tiveram amostra pequena e natildeo
relataram o tempo da intervenccedilatildeo
Apenas um artigo testou o feedback separadamente (ONLA-OR WINSTEIN
2008) com inclusatildeo de idosos no estudo fizeram dois grupos com DP comparando
os resultados entre eles Relataram que na retenccedilatildeo avaliada 1 dia apoacutes o teacutermino
do treinamento percebeu-se que quando se usa uma tarefa funcional de baixa
demanda (usando uma praacutetica bloqueada ou seja uma sequecircncia fixa ex AAA-
BBB-CCC junto a 100 de feedback) o parkinsoniano apresenta uma
aprendizagem comparaacutevel aos indiviacuteduos normais ao passo que quando essa
demanda eacute aumentada (usando uma praacutetica aleatoacuteria ex ACB-CBA-BAC com o
feedback reduzido a 60) eles apresentam maior dificuldade Natildeo testaram a
transferecircncia atraveacutes de atividades funcionais de vida diaacuteria
Pelosin et al (2013) usando demonstraccedilatildeo de viacutedeo e aacuteudio interviram em
apenas um dia e apoacutes dois dias avaliaram a retenccedilatildeo que foi significativamente
melhor com a observaccedilatildeo da accedilatildeo jaacute que o treinamento com viacutedeo foi mais eficaz
do que o treinamento acuacutestico poreacutem natildeo avaliaram a transferecircncia
O estudo de Mendes et al (2012) utilizando demanda cognitiva em Jogos Wi-
Fit mostrou que em alguns jogos onde o desempenho foi menor eles obtiveram a
mesma capacidade de AM avaliada atraveacutes da pontuaccedilatildeo dos jogos Aleacutem disso
indiviacuteduos com DP foram capazes de transferir habilidade motora treinada para outra
tarefa funcional que natildeo foi treinada Apresentaram uma retenccedilatildeo de 60 dias
De acordo com a anaacutelise dos estudos a utilizaccedilatildeo do foco externo leva a uma
melhor performance na AM de parkinsonianos Segundo Marchese et al (2000)
estiacutemulos sensoriais externos podem ajudar pacientes com DP como um disparador
de um componente de movimento de uma sequecircncia para a proacutexima compensando
assim o gatilho interno defeituoso do globo paacutelido agrave aacuterea motora suplementar
estimulando novas estrateacutegias motoras
Para Frazzitta et al (2009) o treinamento com esteira associado a sinais
auditivos e visuais pode ser mais eficaz do que o convencional com sinais sozinhos
jaacute que a esteira provavelmente impotildee um ritmo externo e focalizando a atenccedilatildeo
sobre a marcha pode agir como um sinal externo suplementar capaz de melhorar a
eficaacutecia dos estiacutemulos tradicionais Uma possibilidade envolvendo os estudos com
pistas visuais eacute que estas ajudam a preencher uma deficiecircncia motora fornecendo
dados visuais em comprimento de passo apropriado (MORRIS et al 1996) Outra
possibilidade eacute que as pistas visuais focalizam a marcha possibilitando maior
atenccedilatildeo promovendo um padratildeo mais fisioloacutegico melhorando toda a sequecircncia da
marcha (MORRIS et al 1996) Nenhum estudo utilizou o foco interno
separadamente apenas quando associado ao foco externo (Artigos 8) explicaccedilatildeo
para uma possiacutevel rejeiccedilatildeo ao foco interno eacute que agrave medida que eacute estabelecido a
concentraccedilatildeo no proacuteprio movimento ou natildeo se tem instruccedilatildeo de foco atencional
especiacutefico o aprendiz tende a utilizar mecanismos conscientes para a execuccedilatildeo da
tarefa o que gera dificuldades e lentidatildeo no processamento de informaccedilotildees
(McNEVIN SHEA WULF 2001) Jaacute o feedback usado em um artigo separadamente
e em outros dois associado ao foco externo eacute justificado pelo fato de que fornece
uma informaccedilatildeo por uma fonte externa que acrescenta ou melhora a qualidade do
feedback intriacutenseco no desempenho de uma tarefa (MAGILL 2000) De acordo com
Ito (1990) no feedback os sinais de erros acionariam diretamente os nuacutecleos
centrais do cerebelo que enviariam impulsos via taacutelamo ao coacutertex motor cerebral
que acionaria novamente os neurocircnios motores primaacuterios atraveacutes do tracto
corticoespinhal ou piramidal Segundo Cameiratildeo (2010) o uso de jogos virtuais
para o treinamento estimula accedilotildees motoras orientadas por ambientes virtuais que
associadas com a observaccedilatildeo dos movimentos virtuais criam condiccedilotildees que
facilitam a reorganizaccedilatildeo funcional dos sistemas motores e preacute-motores por meio do
engajamento das aacutereas motoras natildeo lesadas atraveacutes de recrutamento de redes
neuronais alternativas sendo elas as vias corticais e parieto preacute-motoras
(ROCHESTER et al 2007)
Algumas evidecircncias indicam a participaccedilatildeo dos nuacutecleos da base no processo
de AM embora suas funccedilotildees especiacuteficas permaneccedilam ainda pouco claras
(SHMUELOF KRAKAUER 2011) O estriado parece estar envolvido em diferentes
fases do processo de aprendizado sendo que as regiotildees estriatais anteriores
estariam relacionadas com a fase de aquisiccedilatildeo enquanto as regiotildees estriatais
posteriores seriam criacuteticas para o armazenamento das habilidades adquiridas
(DOYON et al 2008) Segundo Knowlton Mangels e Squire (1996) nos seres
humanos o corpo estriado (nuacutecleo caudado e putacircmen) aparentemente faz parte de
um sistema cerebral que apoia o aprendizado habitual A aprendizagem pode
ocorrer no proacuteprio corpo estriado que recebe projeccedilotildees corticais e projeta-se para o
globo paacutelido e estruturas do sistema extrapiramidal A hipoacutetese eacute que esse circuito
esteja envolvido na aquisiccedilatildeo de associaccedilotildees entre estiacutemulos e respostas Outros
sistemas da memoacuteria dependem da interaccedilatildeo liacutembico-diencefaacutelica e neocortical
(memoacuteria declarativa) a amiacutegdala e neocoacutertex (condicionamento emocional)
cerebelo (condicionamento claacutessico da musculatura esqueleacutetica) e o neocoacutertex
posterior (percepccedilatildeo da memoacuteria impliacutecita) Fox et al (2006) defendem que existem
cinco princiacutepios fundamentais do exerciacutecio que melhoram a neuroplasticidade em
DP intensa atividade para aumentar a plasticidade sinaacuteptica atividades complexas
que promovem uma maior adaptaccedilatildeo estrutural atividades que satildeo gratificantes
para aumento dos niacuteveis de dopamina promovendo a aprendizagem neurocircnios
dopamineacutergicos satildeo altamente responsivos ao exerciacutecio (use-o ou perca-o) e se o
exerciacutecio eacute introduzido numa fase precoce da doenccedila a progressatildeo pode ser
retardada Acredita-se que a aquisiccedilatildeo da habilidade motora por si soacute pode natildeo ser
suficiente para a neuroplasticidade a longo prazo fora do ambiente terapecircutico
Portanto eacute necessaacuterio haacutebitos de praacutetica aleacutem de somente um mecircs de tratamento
tendo resultado prolongado ao longo da vida Nos estudos incluiacutedos na nossa
revisatildeo natildeo foram feitas medidas de neuroplasticidade faltando entatildeo dados
neurofisioloacutegicos que confirmem alteraccedilatildeo de estruturas do Sistema Nervoso Central
apoacutes AM
Pontos fracos dos artigos selecionados para a revisatildeo foram encontrados e
entre os principais destacam-se o pequeno nuacutemero de amostras alguns com 16
participantes poucos dias de intervenccedilatildeo ou avaliaccedilatildeo de retenccedilatildeo precoce (um dia
apoacutes) aleacutem de alguns natildeo avaliarem todas as fases da AM
5 CONCLUSAtildeO
Atraveacutes das evidecircncias encontradas esta revisatildeo sugere que o uso de
estiacutemulos externos feedback e a praacutetica intensiva demonstraram benefiacutecios na
aprendizagem motora em tarefas de marcha alcance e equiliacutebrio em indiviacuteduos com
DP
A fase de transferecircncia foi evidenciada em Kadivar et al (2011) e Mendes et
al (2012) para tarefas de marcha e alcance funcional respectivamente com
resultados significativos Poreacutem dos estudos analisados sete natildeo avaliaram essa
variaacutevel e em Onla-Or e Winstein (2008) e Smiley-Oyen et al (2012) natildeo evidenciou-
se resultados positivos nos parkinsonianos para esta fase
Baseado nos resultados encontrados eacute possiacutevel concluir que a capacidade de
aprender e reter uma tarefa apoacutes a praacutetica em paciente com DP ocorre poreacutem eacute
dependente do tempo de intervenccedilatildeo tipo de estrateacutegia associada utilizada e
estaacutegio da doenccedila em que o paciente se encontra A reabilitaccedilatildeo tambeacutem
demonstrou melhorias na qualidade de vida e funcionalidade dos pacientes com DP
e estes parecem ser proporcionais ao tempo total destinado ao programa de
exerciacutecios devendo ser mantidos a longo prazo e com maior frequecircncia de
treinamento (TICKLE-DEGNEN et al 2010)
Este fato reforccedila a importacircncia da escolha consciente do meacutetodo a ser
utilizado e das estrateacutegias a serem associadas sendo esta uma das principais
implicaccedilotildees cliacutenicas deste estudo O foco externo foi o elemento mais utilizado nos
estudos incluiacutedos e dessa forma demonstrou melhores resultados para a AM Os
resultados tambeacutem indicaram que os parkinsonianos satildeo capazes de reter o que foi
aprendido em uma janela de tempo entre 1 dia ateacute 1 ano com uma meacutedia de 613
dias Entretanto o fato de todos os participantes estarem nos estaacutegios leve e
moderado da doenccedila pode ter interferido nos resultados positivos
Sugere-se que mais experimentos sejam realizados para explorar os fatores
que podem influenciar a aprendizagem motora em indiviacuteduos com Doenccedila de
Parkinson fazendo interaccedilotildees entre as variaacuteveis pesquisadas e envolvendo tarefas
mais complexas e associadas aacute situaccedilotildees reais jaacute que poucos estudos relatam a
transposiccedilatildeo da atividade testada em um novo contexto
Abstract
Motor learning is characterized by a relative improvement secondary to the practice
of a motor skill through a change in the individuals ability to perform a task involving
a change in its internal state which must be inferred from observation of the behavior
or performance thereof The objective of this study was to systematically analyze the
effects of physical therapy interventions in the Parkinsonian motor learning
assessing whether it persists in retention and transfer phases and estimate the time
window of retention A systematic review was performed from the Pubmed Bireme
and PEDro in the languages English and Portuguese 65 articles were found in total
including 56 found in the PubMed database 6 at Bireme and 3 in the PEDro
Considering our inclusion criteria and the PEDro scale 12 articles were selected for
this review It was concluded that patients with Parkinsons disease are able to learn
and retain a skill after practice but this depends on the duration of intervention the
type of strategy used and with the stage of disease in which the patient lies It is
suggested that more experiments should be conducted to explore the factors that
may optimize motor learning in individuals with this disease
Keywords Motor learning Parkinsons disease Physiotherapy
REFEREcircNCIAS
ABBRUZZESE G The rationale for motor learning in Parkinsonrsquos disease European Journal of Physical and Rehabilitation Medicine v45 p 209-214 2009 ALLAMI N et al Neurophysiological correlates of visuo-motor learning through mental and physical practice Neuropsychologia v55 p 6-14 Mar 2014 BEHRMAN AL CAURAUGH JH LIGHT KE Practice as an intervention to improve speeded motor performance and motor learning in Parkinsons disease Journal of the Neurological Science v174 n2 p 127-136 Mar 2000 CAMEIRAtildeO MS et al Neurorehabilitation using the virtual reality based Rehabilitation Gaming System methodology design psychometrics usability and validation Journal of NeuroEngineering and Rehabilitation v7 p 48 2010 CARR J SHEPHERD R Reabilitaccedilatildeo neuroloacutegica otimizando o desempenho motor Satildeo Paulo Editora Manole 2008 384p CHIVIACOWSKY S et al Motor learning benefits of self-controlled practice in persons with Parkinsons disease Gait Posture v35 p 601-605 2012 CLARKE JH et al Posttraining activation of CB1 cannabinoid receptors in the CA1 region of the dorsal hippocampus impairs object recognition long-term memory Neurobiology of Learning and Memory v90 p 374-381 2008 DEL OLMO MF CUDEIRO J Temporal variability of gait in Parkinson disease effects of a rehabilitation programme based on rhythmic sound cues Parkinsonism and Related Disorders v11 n1 p 25-33 Jan 2005 DICKSON DW Parkinsons disease and parkinsonism neuropathology Cold Spring Harbor Perspectives in Medicine (online) June 2012 Doi 101101cshperspecta009258 originally published online June 20 2012 DORSEY ER et al Projected number of people with Parkinson disease in the most populous nations 2005 through 2030 Neurology v68 n5 p 384-386 Jan 2007
DOYON Y et al Heritable targeted gene disruption in zebrafish using designed zinc finger nucleases Nature Biotechnology v26 n6 p 702-708 June 2008 EMANUEL M JARUS T BART O Effect of focus of attention and age on motor acquisition retention and transfer a randomized trial Physical Therapy Journal v88 n2 p 251-260 Feb 2008 FOSTER ER et al Prospective memory in Parkinson disease across laboratory and self-reported everyday performance Neuropsychology v23 n3 p 347-358 May 2009 FOX CM et al The science and practice of LSVTLOUD neural plasticity-principled approach to treating individuals with Parkinson disease and other neurological disorders Seminars in Speech and Language v27 n4 p 283-299 2006 FRAZZITTA G et al Rehabilitation treatment of gait in patients with parkinsonrsquos disease with freezing a comparison between two physical therapy protocols using visual and auditory cues with or without treadmill training Movement Disorders Journal v24 n8 p 1139-1143 2009 FRAZZITTA G et al Effectiveness of intensive inpatient rehabilitation treatment on disease progression in parkinsonian patients a randomized controlled trial with 1-year follow-up Neurorehabilitation and Neural Repair v26 n2 p 144-150 2012 HIRAOKA K et al The effects of external cues on ankle control during gait initiation in Parkinsonrsquos disease Parkinsonism and Related Disorders v12 p 97-102 2006 ITO M A new physiological conception cerebellum Revista de Neurologia v146 n10 p 564-569 1990 KADIVAR Z et al Effect of step training and rhythmic auditory stimulation on functional performance in Parkinson patients Neurorehabilitation and Neural Repair v25 n7 p 626-635 Sept 2011 KANDEL ER The biology of memory a forty-year perspective The Journal of Neuroscience v29 n41 p 12748-12756 Oct 2009
KLEIM JA JONES TA Principles of experience-dependent neural plasticity implications for rehabilitation after brain damage Journal of Speech Language and Hearing Research v51 p 225-239 2008 KNOWLTON BJ MANGELS JA SQUIRE LR Squire A neostriatal habit learning system in humans Science v273 n5280 p 1399 Sept 1996 LEHMAN DA et al Training with verbal instructional cues results in near-term improvement of gait in people with Parkinson disease Journal of Neurologic Physical Therapy v29 p 1-52 2005 LIN C et al Effect of task practice order on motor skill learning in adults with Parkinson disease a pilot study Physical Therapy v87 n9 p 1120-1131 2007
LIU J CRAMER SC REINKENSMEYER DJ Learning to perform a new movement with robotic assistance comparison of haptic guidance and visual demonstration Journal of NeuroEngineering and Rehabilitation v3 p 20 Aug 2006 MAGILL RA Aprendizagem motora conceitos e aplicaccedilotildees 5 ed Satildeo Paulo Edgard Blucher 2000 MAHER CG et al Reliability of the PEDro Scale for Rating Quality of Randomized Controlled Trials Physical Therapy v83 n8 p713-721 Aug 2003 MARCHESE R et al The role of sensory cues in the rehabilitation of Parkinsonian patients a comparison of two physical therapy protocols Movement Disorders v15 n5 p 879-883 Sept 2000 McNEVIN NH SHEA CH WULF G Increasing the distance of an external focus of attention enhances learning Psychological Research v67 n1 p 22-29 2003 MENDES FAS Aprendizado motor apoacutes treinamento baseado em realidade virtual na doenccedila de Parkinson efeitos das demandas motoras e cognitivas dos jogos 2012 Tese (Doutorado) - Instituto de Psicologia da Universidade de Satildeo Paulo Satildeo Paulo MENDES SFS et al Motor learning retention and transfer after virtual-reality-based training in Parkinsons disease--effect of motor and cognitive demands of
games a longitudinal controlled clinical study Physiotherapy v98 n3 p 217-223 Sept 2012 MORRIS ME et al Stride length regulation in Parkinsonrsquos disease Normalization strategies and underlying mechanisms Brain v119 n2 p 551-568 1996 MUumlLLER RA et al Functional MRI of motor sequence acquisition effects of learning stage and performance Brain Research Cognitive Brain Research v14 n2 p 277-293 Aug 2002 ONLA-OR S WINSTEIN CJ Determining the optimal challenge point for motor skill learning in adults with moderately severe Parkinsons disease Neurorehabilitation and Neural Repair v22 n p 385-395 JulyAgo 2008 PELOSIN E et al Reduction of bradykinesia of finger movements by a single session of action observation in Parkinson disease Neurorehabilitation and Neural Repair v27 n6 p 552-560JulyAug 2013 ROCHESTER L et al The attentional cost of external rhythmical cues and their impact on gait in Parkinsonrsquos disease effect of cue modality and task complexity Journal of Neural Transmission v114 p 1243-1248 2007 SCHMIDT RA LEE TD Central contributions to motor control In Motor control and learning a behavioral emphasis 5th ed Champaign Fifth Edition 2011 Cap 6 p 177-222 SCHMIDT RA WRISBERG CA Aprendizagem e performance motora uma abordagem da aprendizagem baseada no problema 2 ed Porto Alegre Artmed 2001 352p SHIWA SR et al PEDro a base de dados de evidecircncias em fisioterapia Fisioterapia em Movimento Curitiba v24 n3 p 523-533 julset 2011
SHMUELOF L KRAKAUER JW Are we ready for a natural history of motor learning Neuron v72 n3 p 469-476 Nov 2011 SHULMAN JM DE JAGER PL FEANY MB Parkinsonrsquos disease genetics and pathogenesis Annual Review of Pathology Mechanisms of Disease v6 p 193-222 2011
SMANIA N et al Balance and gait rehabilitation in patients with parkinsonrsquos disease In RANA AQ (Ed) Diagnosis and treatment of Parkinsonrsquos disease Croatia InTech 2011 Cap 9 p 141-182 SMILEY-OYEN AL LOWRY KA EMERSON QR Learning and retention of movement sequences in Parkinsonrsquos disease Movement Disorders v21 n8 p 1078-1087 2006 SMILEY-OYEN AL et al Effects of extensive practice on bradykinesia in Parkinsonrsquos disease improvement retention and transfer Motor Control v16 n1 p 1-18 2012 SONG S Consciousness and the consolidation of motor learning Behavioural Brain Research v196 n2 p 180-186 2009 SPITTLE M KREMER P Mental practice and the retention of motor learning a pilot study Percept Mot Skills v110 n(3 Pt 1) p 888-896 June 2010 STROBACH T Investigation on the improvement and transfer of dual-task coordination skills Psychological Research v76 n6 p 794-811 Nov 2012 STROUWEN C Protocol for a randomized comparison of integrated versus consecutive dual task practice in Parkinsons disease the DUALITY trial BioMedCentral Neurology v14 p 61 2014 TICKLE-DEGNEN L et al Self-management rehabilitation and health-related quality of life in Parkinsonrsquos disease a randomized controlled trial Movement Disorders v25 n2 p 194-204 2010 VERHAEGHEN P CERELLA J BASAK C Aging task complexity and efficiency modes the influence of working memory involvement on age differences in response times for verbal and visuospatial tasks Neuropsychology development and cognition Section B Aging neuropsychology v13 n2 p 254-280 June 2006 VERHAGEN AP et al The Delphi list a criteria list for quality assessment of a randomizes clinical trials for conducting systematic reviews developed by Delphi consensus Journal of Clinical Epidemiology v51 n12 p 1235-1241 1998
WONG JD Can proprioceptive training improve motor learning Journal of Neurophysiology v108 n12 p 3313-3321 Dec 2012
WU AJ et al Chronometry of mentally versus physically practiced tasks in people with stroke American Journal of Occupational Therapy v64 n6 p 929-934 NovDec 2010 WULF G Attention and motor skill learning Champaign IL Human Kinetics 2007 224p WULF G et al Frequent external-focus feedback enhances motor learning Frontiers in Psychology (online) v1 p 190 Nov 2010 YOGEV-SELIGMANN G et al A training program to improve gait while dual tasking in patients with Parkinsons disease a pilot study Archives of Physical Medicine and Rehabilitation v93 n1 p 176-181 Jan 2012
estudo e 3 estudos foram excluiacutedos por apresentarem classificaccedilatildeo inferior a 5 na
Escala A pontuaccedilatildeo dos estudos incluiacutedos variou de 5 a 7 com uma nota meacutedia de
577
Fluxograma 1- Seleccedilatildeo dos artigos
Fonte Elaborado pelas autoras
31 Tipos de estudos
Dos estudos selecionados 12 deles (100) eram ensaios cliacutenicos com
grupo controle seis deles (50) eram randomizados e nos outros seis (50)
natildeo foi informado sobre a aleatorizaccedilatildeo dos indiviacuteduos
32 Tipos de participantes
Dos 12 estudos selecionados 4 deles (3333) investigaram pacientes
com DP no estaacutegio leve da doenccedila (H ampY 1 a 25) 8 (6666) investigaram
pacientes em estaacutegio leve a moderado (H amp Y 15 a 3) Quanto ao uso
medicamentoso dos pacientes durante o treinamento todos os artigos
selecionados treinaram pacientes em estado ON de medicaccedilatildeo sendo que um
deles testou no estado ON e OFF
33 Tipos de intervenccedilotildees
Em relaccedilatildeo ao tipo de tarefa 5 estudos (4166) envolveram treino de
marcha sendo 2 deles com uso da esteira 3 estudos (25) envolveram tarefa
de alcance 1estudo (833) envolveu exerciacutecios de controle postural e
mobilizaccedilatildeo dos membros outro consistia na observaccedilatildeo da accedilatildeo para
reproduzi-la (833) outro em diferentes posturas (833) e finalmente 1
deles (833) envolveu jogos com mudanccedila no centro de gravidade Foi
possiacutevel verificar que 11 estudos (9166) utilizaram o ambiente real para a
realizaccedilatildeo da tarefa e apenas 1 deles (833) utilizou um ambiente virtual com
jogos
34 Elementos da aprendizagem motora
Em relaccedilatildeo aos elementos da aprendizagem motora 1 estudo utilizou
tanto estiacutemulos visuais quanto auditivos (foco externo) e 1 utilizou estiacutemulos
visuais e taacuteteis (foco externo) Um estudo utilizou estiacutemulos visuais e auditivos
aleacutem de reabilitaccedilatildeo intensiva Quatro estudos utilizaram apenas estiacutemulo
auditivo e 1 utilizou apenas estimulo visual Um estudo utilizou foco interno e
externo (auditivo) demanda cognitiva feedback demonstraccedilatildeo foram
envolvidos em um estudo cada Dessa forma foi possiacutevel observar que no
total 9 estudos utilizaram marcadores externos como elementos da AM
35 Medidas de desfecho
Em relaccedilatildeo agraves medidas de desfecho 4 estudos utilizaram a UPDRS o
Questionaacuterio de Congelamento da Marcha (QCM) e Timed Up and Go Um
artigo usou velocidade cadecircncia e comprimento do passo e da passada
Quatro estudos utilizaram apenas o tempo de movimento Precisatildeo de
Desempenho Global (PDG) pontuaccedilatildeo nos jogos Wii e foco de atenccedilatildeo foram
usados como medidas de desfecho em apenas um estudo cada
As caracteriacutesticas dos ensaios incluiacutedos estatildeo resumidos no Quadro 1
(Continua)
Referecircncia
Objetivos
Sujeitos
Intervenccedilatildeo
Acompanhamento
Medidas de desfecho
Elementos
da AM
Resultados
Aleatorizaccedilatildeo
Marchese
et al 2000
Avaliar o
papel dos
estiacutemulos
sensoriais na
reabilitaccedilatildeo
de pacientes
com DP
16 pacientes
(idades entre
59-77 anos)
com DP
idiopaacutetica
divididos
aleatoriamente
em 2 grupos
Protocolo com
exerciacutecios para a
estimulaccedilatildeo do
controle postural
mobilizaccedilatildeo do
membro exerciacutecios
para articulaccedilatildeo e
movimento pendular
e iniciando marcha
Os pacientes do
grupo B (com pistas)
realizaram os
mesmos exerciacutecios
que o A poreacutem com
ajuda visual auditiva
ou pistas taacuteteis
Tempo 6 semanas
(3x por semana por
1h)
Na linha de
base 1 dia
apoacutes o fim
da fase de 6
semanas de
reabilitaccedilatildeo e
seis
semanas
mais tarde
Escores UPDRS
para o
funcionamento
mental
atividades da
vida diaacuteria
(AVD) e
avaliaccedilatildeo
motora alem
dos sub itens
bradicinesia
postura rigidez
e tremor
Estiacutemulos
visuais
ou taacuteteis
(foco
externo)
Houve efeito significativo
do tratamento em ambos
os grupos em relaccedilatildeo agrave
seccedilatildeo AVD e motora mas
natildeo para a seccedilatildeo mental
O efeito da fisioterapia
tendeu a desaparecer
com o tempo em ambos
os grupos Os subitens da
UPDRS revelaram que 6
semanas apoacutes a
reabilitaccedilatildeo os pacientes
do grupo B em contraste
com o A ainda
mostraram uma melhora
significativa na postura e
bradicinesia
Aleatorizado
(Continua)
Referecircncia
Objetivos
Sujeitos
Intervenccedilatildeo
Acompanhamento
Medidas de desfecho
Elementos
da AM
Resultados
Aleatorizaccedilatildeo
Onla-Or
Winstein
2008
Testar a
aprendizage
m motora
atraveacutes de
uma
manipulaccedilatildeo
sistemaacutetica
do niacutevel de
habilidade do
indiviacuteduo
com DP
condiccedilotildees de
praacutetica
feedback e
dificuldade
da tarefa
20 pacientes
com DP em
estaacutegio
moderado e
medicados
20 idosos
saudaacuteveis
3 variaccedilotildees de um
movimento de braccedilo
objetivo-dirigido em
2 niacuteveis de
dificuldade e 2 niacuteveis
de condiccedilatildeo de
praacutetica (baixa e alta
demanda) com
oferta de
retroalimentaccedilatildeo
Tempo 2 dias
1 dia apoacutes
a praacutetica
A precisatildeo do
desempenho
Global (PDG) e
taxa de erros
Niacutevel de
dificuldade
e condiccedilatildeo
de praacutetica
(feedback)
Todos os participantes
melhoraram com a
praacutetica poreacutem
participantes com DP
tiveram maior dificuldade
com as tarefas de niacutevel
de dificuldade alta e baixa
demanda de praacutetica
Natildeo
informado
(Continua)
Referecircncia
Objetivos
Sujeitos
Intervenccedilatildeo
Acompanhamento
Medidas de desfecho
Elementos
da AM
Resultados
Aleatorizaccedilatildeo
Kadivar et
al 2011
Determinar se
o treinamento
com passo
multidirecional
com ou sem
estimulaccedilatildeo
auditiva
riacutetmica iria
melhorar a
marcha e o
equiliacutebrio
funcional de
pessoas com
DP e se todas
as melhorias
aleacutem dos
valores do preacute
teste seriam
mantidos
apoacutes
16 indiviacuteduos
com DP
idiopaacutetica
Foram
divididos 8
para cada
grupo
Os participantes
foram instruiacutedos a
pisar no momento da
batida A velocidade
manteve-se
constante dentro dos
ensaios
Manifestaccedilotildees e ou
instruccedilotildees foram
repetidas a cada
sessatildeo antes do
treino teste depois
de pausas e quando
solicitado Tempo 3
vezes por semana
(45-60 min sessatildeo)
durante 6 semanas
1 4 e 8
semanas
apoacutes
Primaacuterias DGI
(Dynamic Gait
Index)
Secundaacuterias
escala
UPDRS
testes de
Tinetti-marcha
e equiliacutebrio
Timed-Up-
and-Go e
Questionaacuterio
de
congelamento
da Marcha
(QCM)
Foco
interno e
externo
Houve melhora na
pontuaccedilatildeo DGI e outras
medidas funcionais para
indiviacuteduos com DP o que
demonstra que o
treinamento faz com que
haja transferecircncias para
uma variedade de tarefas
funcionais Melhorias de
desempenho no DGI
foram notadas
imediatamente apoacutes 6
semanas de treinamento
(POST) e foram
significativamente
maiores para o grupo
com estiacutemulo externo em
comparaccedilatildeo com o grupo
sem
Aleatorizado
(Continua)
Referecircncia
Objetivos
Sujeitos
Intervenccedilatildeo
Acompanhamento
Medidas de desfecho
Elementos
da AM
Resultados
Aleatorizaccedilatildeo
Behrman
Cauraugh
Light
2000
Examinar os
efeitos da
praacutetica para
diferenciar os
efeitos
centrais de
processament
o de
alteraccedilotildees
perifeacutericas em
uma anaacutelise
do problema
de iniciaccedilatildeo do
movimento no
DP
15 adultos
com DP
15 adultos
saudaacuteveis
Cada grupo
consistiu de
10 homens e
5 mulheres
Os movimentos de
teste de alcance com
braccedilo foram (1) um
movimento lateral
simples da direita
para a esquerda (2)
um mais complexo o
movimento de quatro
partes que consiste
no segmento de
movimento simples e
trecircs movimentos
adicionais que exijam
mudanccedilas de
direccedilatildeo 1 dia de
teste seguidos de 2
dias de praacutetica (dia 1
e 2) e testes de
retenccedilatildeo imediatos e
tardios (dia 2 e 3)
48 horas
apoacutes
Tempo de
reaccedilatildeo tempo
preacute-motor
tempo motor e
tempo de
movimento
Estiacutemulo
auditivo
(foco
externo)
Indiviacuteduos com DP
melhoram o desempenho
da velocidade da tarefa
de segmentaccedilatildeo
sequencial pela praacutetica e
mantiveram a melhora
atraveacutes de um intervalo
de 2 dias Pessoas com
DP beneficiaram da
praacutetica de 2 tarefas
raacutepidas de longo alcance
do braccedilo tanto quanto os
indiviacuteduos sem DP
Natildeo
informado
(Continua)
Referecircncia
Objetivos
Sujeitos
Intervenccedilatildeo
Acompanhamento
Medidas de desfecho
Elementos da
AM
Resultados
Aleatorizaccedilatildeo
Pelosin
et al 2013
Compreender
os efeitos da
observaccedilatildeo da
accedilatildeo sobre a
taxa
espontacircnea de
movimentos
dos dedos em
pacientes com
DP
38 pacientes
com DP (17
homens e 21
mulheres)
14 indiviacuteduos
saudaacuteveis (8
homens e 6
mulheres)
Experimento
principal Viacutedeo
assistiu a um viacutedeo
de movimentos
repetitivos dos dedos
Acuacutestico ouviu um
estiacutemulo acuacutestico
Controle 1 Indiviacuteduos
DP assistiram a um
viacutedeo representando
uma matildeo estaacutetica
Controle 2 Indiviacuteduos
DP participaram do
mesmo protocolo
usado para o grupo
do viacutedeo mas foram
testados 2 vezes
com um intervalo de
pelo menos 3
semanas enquanto
estavam no estado
on e off de
medicaccedilatildeo Tempo 1
dia
45 minutos e
2 dias apoacutes
Taxa de
movimento
espontacircneo
intervalo
entre as
batidas e
duraccedilatildeo do
toque
Demonstraccedilatildeo Ambos os grupos viacutedeo
e acuacutestico aumentaram
a taxa espontacircnea em
todos os participantes A
intervenccedilatildeo com viacutedeo
mostrou um efeito maior
ao longo do tempo
aumentando a taxa
espontacircnea e reduzindo
o intervalo entre as
batidas a uma extensatildeo
maior do que o acuacutestico
em 45 minutos e 2 dias
apoacutes o treinamento A
observaccedilatildeo da accedilatildeo
influenciou
significativamente a taxa
de movimento em
condiccedilotildees on e off de
medicaccedilatildeo mas 45
minutos apoacutes o treino o
efeito ainda estava
presente apenas na
condiccedilatildeo on Nenhum
efeito foi observado
apoacutes a intervenccedilatildeo
controle
Aleatorizado
(Continua)
Referecircncia
Objetivos
Sujeitos
Intervenccedilatildeo
Acompanhamento
Medidas de desfecho
Elementos
da AM
Resultados
Aleatorizaccedilatildeo
Mendes et
al 2012
Avaliar a
aprendizagem
motora
retenccedilatildeo e
transferecircncia
com a melhora
no
desempenho
apoacutes o
treinamento
Nintendo Wii
Fit TM
16 pacientes
com DP
(2 na fase 1
e 14 na fase
2 na escala
de HampY)
11 idosos
saudaacuteveis
Aquecimento
composto por
exerciacutecios de
mobilidade global
Seguido por um
treinamento de jogos
Wii Fit que
envolveram
(mudanccedilas do centro
de gravidade e
alternacircncia de
passos) e habilidades
cognitivas
Tempo 14 sessotildees
de treinamento
individuais 2 vezes
por semana
60 dias Pontuaccedilatildeo nos
10 jogos Wii FIT
e teste de
alcance
funcional
Demanda
cognitiva
com jogos
Wii Fit
Pacientes DP natildeo
mostraram deacuteficit de
aprendizagem ou
retenccedilatildeo em 7dos 10
jogos apesar de
apresentarem pior
desempenho em cinco
jogos em comparaccedilatildeo
com o grupo de idosos
saudaacuteveis Eles
apresentaram deacuteficits de
aprendizagem em trecircs
outros jogos
independente do
desempenho inicial mais
pobre Pacientes DP
foram capazes de
transferir suas
habilidades motoras
treinando com jogos para
uma tarefa similar sem
treinamento
Natildeo
informado
(Continua)
Referecircncia
Objetivos
Sujeitos
Intervenccedilatildeo
Acompanhamento
Medidas de desfecho
Elementos
da AM
Resultados
Aleatorizaccedilatildeo
Smiley-
Oyen et
al 2012
Investigar os
efeitos da
praacutetica
extensiva de
alcance
raacutepido na
bradicinesia e
mais
especificament
e na geraccedilatildeo
de pico de
velocidade no
alcance do
alvo ateacute a
transferecircncia
para agarraacute-lo
7 indiviacuteduos
com DP
idiopaacutetica
(4 homens
3 mulheres)
7 indiviacuteduos
controle
saudaacuteveis
(4 homens
3 mulheres)
7 jovens
adultos
saudaacuteveis
(4 homens
3 mulheres)
A tarefa consistiu em
segurar uma ldquocanetardquo
na matildeo em posiccedilatildeo de
repouso e em
movimento para o
destino Um tom de
aviso auditivo seguido
por um som marcou o
iniacutecio do movimento
Os participantes foram
instruiacutedos a completar
a tarefa o mais raacutepido
que podiam mantendo
uma taxa de erro que
natildeo fosse superior a
10 Tempo 8
periacuteodos de praacutetica por
semana durante trecircs
semanas (gt 700
ensaios)
3 semanas Tempo de
movimento
pico de
velocidade
tempo de pico
de velocidade
e testes de
desempenho
de alcance-
preensatildeo
Estiacutemulo
auditivo
(Foco
externo)
Com a praacutetica e apoacutes a
retenccedilatildeo o grupo DP
gerou uma velocidade de
pico de forma tatildeo
consistente como os dois
grupos neurologicamente
saudaacuteveis mas manteve-
se mais variaacutevel na
velocidade para atingir o
pico A transferecircncia foi
observada nos grupos
neurologicamente
saudaacuteveis mas natildeo no
grupo DP A praacutetica de
curto prazo eacute suficiente
para diminuir o tempo de
movimento mas a praacutetica
mais ampla eacute necessaacuteria
para melhorar a
consistecircncia do
desempenho raacutepido em
pessoas com DP
Natildeo
informado
(Continua)
Referecircncia
Objetivos
Sujeitos
Intervenccedilatildeo
Acompanhamento
Medidas de desfecho
Elementos
da AM
Resultados
Aleatorizaccedilatildeo
Frazzitta
et al 2012
Avaliar se o
tratamento de
reabilitaccedilatildeo
intensiva (TRI)
eacute eficaz em
melhorar o
desempenho
motor e
investigar se a
aplicaccedilatildeo de
um segundo
ciclo apoacutes 1
ano tem a
mesma
eficaacutecia que o
primeiro e
para
determinar se
TRI reduz o
aumento da
dose de
levodopa
Um total de
50 pacientes
com DP
foram
aleatoriamen
te
designados
para dois
grupos
Utilizando a
plataforma de forccedila
os pacientes foram
solicitados a seguir
um percurso circular
sobre a tela por meio
de um cursor
sensiacutevel aos
movimentos
realizados pelos seus
peacutes sobre a
plataforma Para o
treinamento em
esteira a sugestatildeo
visual era um alvo
exibido em uma tela
que o paciente tinha
que alcanccedilar dentro
de um passo
enquanto que o sinal
sonoro constituiacutea-se
de batidas musicais
sincronizadas com os
sinais visuais
Tempo 4 semanas
1 ano Primaacuteria
pontuaccedilatildeo
UPDRS
Secundaacuteria
dosagem de
levodopa
Marcadores
auditivos e
visuais
(foco
externo) e
reabilitaccedilatildeo
intensiva
Os efeitos beneacuteficos do
TRI persistiram ao longo
do tempo Um segundo
ciclo de reabilitaccedilatildeo
administrado depois de 1
ano foi tatildeo eficaz como o
primeiro tratamento No
final do estudo a dose de
medicaccedilatildeo diaacuteria foi
reduzida nos doentes
tratados ao passo que
ela foi significativamente
aumentada nos pacientes
do grupo controle
Aleatorizado
(Continua)
Referecircncia
Objetivos
Sujeitos
Intervenccedilatildeo
Acompanhamento
Medidas de desfecho
Elementos
da AM
Resultados
Aleatorizaccedilatildeo
Frazzitta
et al 2009
Investigar a
eficaacutecia de
uma nova
estrateacutegia de
reabilitaccedilatildeo
baseada no
treinamento
com esteira
associado aacute
sinais
auditivos e
visuais
40 pacientes
com DP
idiopaacutetica
divididos
aleatoriamen
te em dois
grupos
Grupo 1 foram
submetidos a um
protocolo de
reabilitaccedilatildeo para
distuacuterbios da marcha
e congelamento que
usou treino em
esteira associado
com sinais auditivos
e visuais Grupo 2
seguiu de um
protocolo de
reabilitaccedilatildeo
tradicional usando
apenas sinais
auditivos e visuais
Tempo 20 minutos
todos os dias
durante 4 semanas
(28 sessotildees ao todo)
Apoacutes a
praacutetica
UPDRS III
Questionaacuterio
de
Congelamento
na Marcha
(CQM) teste
de caminhada
de 6 minutos
(TC6)
velocidade de
marcha e do
ciclo da
passada
Estiacutemulo
visual e
auditivo
(foco
externo)
Os pacientes em ambos os
grupos tiveram melhorias
significativas em todas as
variaacuteveis consideradas ateacute
ao final do programa de
reabilitaccedilatildeo Os pacientes
tratados com o protocolo
incluindo esteira tiveram
mais melhorias do que os
pacientes do Grupo 2 em
indicadores mais funcionais
para QCM TC6
velocidade da marcha e
ciclo da passada O
treinamento em esteira
associado com sinais
auditivos e visuais pode
dar melhores resultados do
que os tratamentos mais
convencionais
Aleatorizado
(Continua)
Referecircncia
Objetivos
Sujeitos
Intervenccedilatildeo
Acompanhamento
Medidas de desfecho
Elementos
da AM
Resultados
Aleatorizaccedilatildeo
Smiley-
Oyen
Lowry
Emerson
2006
Examinar a
aprendizagem
motora e a
retenccedilatildeo da
praacutetica
extensiva em
duas
sequecircncias de
movimentos
diferentes
uma usando a
memoacuteria e
outra usando
uma tarefa
com o objetivo
de abotoar
7 pacientes
com DP em
estagio
inicial
medicados
7 idosos
saudaacuteveis
Os sujeitos
aprenderam 8
diferentes posturas
para executar em
sequecircncia Cada
postura tinha um
movimento discreto
exigindo uma posiccedilatildeo
especiacutefica do
braccedilomatildeo e perna e
um deslocamento de
peso de uma posiccedilatildeo
para a proacutexima Eles
deveriam se mover
rapidamente mas
corretamente a partir
de uma postura para a
proacutexima da sequecircncia
A tarefa de abotoar foi
realizada com coletes
com bototildees de
pequeno meacutedio e
grande diacircmetro
proporcionando
assim uma seacuterie de
dificuldades para a
praacutetica
Tempo 3 semanas
Durante 1
semana 3
semanas
apoacutes a
praacutetica
Tempo total
para a
realizaccedilatildeo das
tarefas e
nuacutemero de
erros
Estiacutemulo
visual (foco
externo)
Pacientes com DP
apresentaram melhora no
desempenho de ambas
as tarefas poreacutem menor
que os controles mas
com aprendizado similar
Eles tambeacutem foram
capazes de aprender e
reter uma sequencia de
movimento baseado na
memoacuteria melhorando o
tempo de execuccedilatildeo da
tarefa e exibiram retenccedilatildeo
em todo intervalo de 3
semanas apoacutes o treino
Natildeo informado
(Conclusatildeo)
Referecircncia
Objetivos
Sujeitos
Intervenccedilatildeo
Acompanhamento
Medidas de desfecho
Elementos
da AM
Resultados
Aleatorizaccedilatildeo
Hiraoka et
al 2006
Investigar os
efeitos de
estiacutemulos
externos sobre
o controle
motor da
articulaccedilatildeo do
tornozelo
durante o
iniacutecio da
marcha
9 pacientes
com DP
idiopaacutetica
7 indiviacuteduos
saudaacuteveis
Os pacientes ficavam
de peacute sem apoio
esperando o sinal
numa tela para iniciar
a marcha e era
marcado o contato do
tornozelo com o solo
Tempo 1 hora de
treinamento
Natildeo
informado
Foco de
atenccedilatildeo
Estiacutemulo
auditivo
(foco
externo)
Estiacutemulos externos
afetam o controle motor
do muacutesculo extensor da
articulaccedilatildeo do tornozelo
durante o iniacutecio da
marcha em pacientes
com DP
Natildeo
informado
Del Olmo
Cudeiro
2005
Investigar se
sinais
auditivos
riacutetmicos
poderiam
melhorar a
variabilidade
temporal na
marcha de
parkinsonianos
15 pacientes
com DP
idiopaacutetica
15
indiviacuteduos
controle
Marcha com
movimentos
sequenciais em
sincronia ou com
movimentos
repetidos de
membros superiores
com um sinal auditivo
riacutetmico
Logo apoacutes a
intervenccedilatildeo
Velocidade e
ritmo
Estiacutemulo
auditivo
(foco
externo)
Os pacientes melhoraram
significativamente a
marcha em velocidade
preferencial mas natildeo
foram significativamente
diferentes dos controles
Natildeo
informado
Quadro 1 Artigos selecionados pela pesquisa
Fonte Elaborada pelas autoras
4 DISCUSSAtildeO
Estudos demonstram que a reabilitaccedilatildeo motora tem importante papel na
capacidade funcional de parkinsonianos por isso entendemos que mais do que
avaliar a aquisiccedilatildeo motora no desempenho de uma tarefa motora apoacutes intervenccedilatildeo
precisamos saber por quando tempo esta tarefa se manteacutem com bom desempenho
e se eles conseguem melhorar sua performance realizando tarefas similares de
maior complexidade O presente estudo analisou os efeitos das intervenccedilotildees
fisioterapecircuticas na AM em indiviacuteduos portadores da DP avaliando se a mesma
persiste nas fases de retenccedilatildeo e transferecircncia aleacutem de estimar a janela de tempo
da retenccedilatildeo Verificando que os parkinsonianos satildeo capazes de aprender novas
tarefas de retecirc-las por determinado tempo e tambeacutem transferi-las
As amostras dos estudos compreendiam parkinsonianos com graus de
gravidade da doenccedila entre leve e moderado (Hoehn amp Yahr 15 ndash 3) e apenas um
deles apresentou grau 4 Em relaccedilatildeo agrave metodologia adotada nos estudos
selecionados alguns aspectos importantes geraram limitaccedilotildees que interferiram nos
resultados encontrados tais como o uso de amostras reduzidas curto periacuteodo de
intervenccedilatildeo avaliaccedilatildeo de retenccedilatildeo precoce (um dia apoacutes) falta de informaccedilatildeo sobre
o estaacutegio da doenccedila e ausecircncia de aleatorizaccedilatildeo De acordo com os resultados
obtidos verificou-se que as amostras de 12 estudos apresentaram resultados
positivos com relaccedilatildeo agrave aquisiccedilatildeo de habilidades poreacutem nem todos os estudos
puderam comprovar as fases de retenccedilatildeo e transferecircncia ou natildeo as testaram As
hipoacuteteses foram que de acordo com a aprendizagem motora no parkinsoniano haacute
uma probabilidade de que a utilizaccedilatildeo do foco externo (marcadores visuais auditivos
e taacuteteis) como estrateacutegia de tratamento para otimizaccedilatildeo da AM tenha um resultado
melhor comparado a outras teacutecnicas de AM utilizadas como foco interno feedback
demonstraccedilatildeo e demanda cognitiva com jogos aleacutem disso tinha-se a ideia de que o
indiviacuteduo com Doenccedila de Parkinson eacute capaz de aprender determinada tarefa mas
natildeo consegue retecirc-la por muito tempo e nem transferi-la
Um fator importante gerador de uma melhora na AM na DP eacute o foco de
atenccedilatildeo O foco de atenccedilatildeo eacute uma variaacutevel que tem sido consistentemente
evidenciada na aprendizagem motora (WULF 2007) Essa variaacutevel eacute investigada
durante a aquisiccedilatildeo de nova tarefa motora atraveacutes de duas formas de manifestaccedilatildeo
o foco de atenccedilatildeo externo e o foco de atenccedilatildeo interno O foco de atenccedilatildeo externo eacute
utilizado quando os indiviacuteduos atentam para dicas ou informaccedilotildees ambientais
durante a accedilatildeo Enquanto o foco interno eacute utilizado quando prestam atenccedilatildeo aos
seus pensamentos eou sentimentos (SCHIMDT WRISBERG 2001)
Nos nove estudos (SMILEY-OYEN et al 2012 FRAZZITTA et al 2012
KADIVAR et al 2011 FRAZZITTA et al 2009 SMILEY-OYEN LOWRY
EMERSON 2006 HIRAOKA et al 2006 DEL OLMO CUDEIRO 2005
MARCHESE et al 2000 BEHRMAN CAURAUGH LIGHT 2000) em que foi
utilizado o foco externo como estrateacutegia da AM todos os participantes adquiriram a
habilidade proposta 6 apresentaram retenccedilatildeo entre 4 dias a 1 ano Apenas 2
testaram se houve transferecircncia sendo que um deles teve resultado positivo Kadivar
et al (2011) ao compararem um grupo usando foco interno e outro grupo usando
foco externo relatam melhoria na Dynamic Gait Index (DGI) notada imediatamente
apoacutes o tratamento sendo significativamente maior no grupo foco externo mostrando
que esses pacientes conseguiram manter vaacuterios ganhos motores na marcha e
equiliacutebrio Participantes transferiram efeitos do treinamento aos diferentes contextos
como aspectos temporais da marcha e equiliacutebrio habilidades relacionadas a
estabilidade estaacutetica e dinacircmica ateacute oito semanas apoacutes o teacutermino do treinamento No
estudo de Smiley-Oyen et al (2012) a maior parte do tempo de tratamento foi
realizada em casa sem a supervisatildeo de um examinador natildeo foi cegado teve um
tamanho de amostra pequeno as atividades foram pouco detalhadas aleacutem de
associarem feedback e foco externo em uma mesma tarefa de alcance o que
dificulta a afirmaccedilatildeo de que os benefiacutecios se deram somente pelo uso do feedback
ou do foco externo Observaram que o tempo de movimento no alcance diminuiu nos
trecircs grupos testados (adultos com DP adultos jovens e adultos velhos) e manteve a
diminuiccedilatildeo por 3 semanas apoacutes o treinamento poreacutem a transferecircncia foi notada
apenas nos grupos de adultos jovens e natildeo dos adultos velhos Hiraoka et al (2006)
natildeo avaliaram as fases da aprendizagem motora tiveram amostra pequena e natildeo
relataram o tempo da intervenccedilatildeo
Apenas um artigo testou o feedback separadamente (ONLA-OR WINSTEIN
2008) com inclusatildeo de idosos no estudo fizeram dois grupos com DP comparando
os resultados entre eles Relataram que na retenccedilatildeo avaliada 1 dia apoacutes o teacutermino
do treinamento percebeu-se que quando se usa uma tarefa funcional de baixa
demanda (usando uma praacutetica bloqueada ou seja uma sequecircncia fixa ex AAA-
BBB-CCC junto a 100 de feedback) o parkinsoniano apresenta uma
aprendizagem comparaacutevel aos indiviacuteduos normais ao passo que quando essa
demanda eacute aumentada (usando uma praacutetica aleatoacuteria ex ACB-CBA-BAC com o
feedback reduzido a 60) eles apresentam maior dificuldade Natildeo testaram a
transferecircncia atraveacutes de atividades funcionais de vida diaacuteria
Pelosin et al (2013) usando demonstraccedilatildeo de viacutedeo e aacuteudio interviram em
apenas um dia e apoacutes dois dias avaliaram a retenccedilatildeo que foi significativamente
melhor com a observaccedilatildeo da accedilatildeo jaacute que o treinamento com viacutedeo foi mais eficaz
do que o treinamento acuacutestico poreacutem natildeo avaliaram a transferecircncia
O estudo de Mendes et al (2012) utilizando demanda cognitiva em Jogos Wi-
Fit mostrou que em alguns jogos onde o desempenho foi menor eles obtiveram a
mesma capacidade de AM avaliada atraveacutes da pontuaccedilatildeo dos jogos Aleacutem disso
indiviacuteduos com DP foram capazes de transferir habilidade motora treinada para outra
tarefa funcional que natildeo foi treinada Apresentaram uma retenccedilatildeo de 60 dias
De acordo com a anaacutelise dos estudos a utilizaccedilatildeo do foco externo leva a uma
melhor performance na AM de parkinsonianos Segundo Marchese et al (2000)
estiacutemulos sensoriais externos podem ajudar pacientes com DP como um disparador
de um componente de movimento de uma sequecircncia para a proacutexima compensando
assim o gatilho interno defeituoso do globo paacutelido agrave aacuterea motora suplementar
estimulando novas estrateacutegias motoras
Para Frazzitta et al (2009) o treinamento com esteira associado a sinais
auditivos e visuais pode ser mais eficaz do que o convencional com sinais sozinhos
jaacute que a esteira provavelmente impotildee um ritmo externo e focalizando a atenccedilatildeo
sobre a marcha pode agir como um sinal externo suplementar capaz de melhorar a
eficaacutecia dos estiacutemulos tradicionais Uma possibilidade envolvendo os estudos com
pistas visuais eacute que estas ajudam a preencher uma deficiecircncia motora fornecendo
dados visuais em comprimento de passo apropriado (MORRIS et al 1996) Outra
possibilidade eacute que as pistas visuais focalizam a marcha possibilitando maior
atenccedilatildeo promovendo um padratildeo mais fisioloacutegico melhorando toda a sequecircncia da
marcha (MORRIS et al 1996) Nenhum estudo utilizou o foco interno
separadamente apenas quando associado ao foco externo (Artigos 8) explicaccedilatildeo
para uma possiacutevel rejeiccedilatildeo ao foco interno eacute que agrave medida que eacute estabelecido a
concentraccedilatildeo no proacuteprio movimento ou natildeo se tem instruccedilatildeo de foco atencional
especiacutefico o aprendiz tende a utilizar mecanismos conscientes para a execuccedilatildeo da
tarefa o que gera dificuldades e lentidatildeo no processamento de informaccedilotildees
(McNEVIN SHEA WULF 2001) Jaacute o feedback usado em um artigo separadamente
e em outros dois associado ao foco externo eacute justificado pelo fato de que fornece
uma informaccedilatildeo por uma fonte externa que acrescenta ou melhora a qualidade do
feedback intriacutenseco no desempenho de uma tarefa (MAGILL 2000) De acordo com
Ito (1990) no feedback os sinais de erros acionariam diretamente os nuacutecleos
centrais do cerebelo que enviariam impulsos via taacutelamo ao coacutertex motor cerebral
que acionaria novamente os neurocircnios motores primaacuterios atraveacutes do tracto
corticoespinhal ou piramidal Segundo Cameiratildeo (2010) o uso de jogos virtuais
para o treinamento estimula accedilotildees motoras orientadas por ambientes virtuais que
associadas com a observaccedilatildeo dos movimentos virtuais criam condiccedilotildees que
facilitam a reorganizaccedilatildeo funcional dos sistemas motores e preacute-motores por meio do
engajamento das aacutereas motoras natildeo lesadas atraveacutes de recrutamento de redes
neuronais alternativas sendo elas as vias corticais e parieto preacute-motoras
(ROCHESTER et al 2007)
Algumas evidecircncias indicam a participaccedilatildeo dos nuacutecleos da base no processo
de AM embora suas funccedilotildees especiacuteficas permaneccedilam ainda pouco claras
(SHMUELOF KRAKAUER 2011) O estriado parece estar envolvido em diferentes
fases do processo de aprendizado sendo que as regiotildees estriatais anteriores
estariam relacionadas com a fase de aquisiccedilatildeo enquanto as regiotildees estriatais
posteriores seriam criacuteticas para o armazenamento das habilidades adquiridas
(DOYON et al 2008) Segundo Knowlton Mangels e Squire (1996) nos seres
humanos o corpo estriado (nuacutecleo caudado e putacircmen) aparentemente faz parte de
um sistema cerebral que apoia o aprendizado habitual A aprendizagem pode
ocorrer no proacuteprio corpo estriado que recebe projeccedilotildees corticais e projeta-se para o
globo paacutelido e estruturas do sistema extrapiramidal A hipoacutetese eacute que esse circuito
esteja envolvido na aquisiccedilatildeo de associaccedilotildees entre estiacutemulos e respostas Outros
sistemas da memoacuteria dependem da interaccedilatildeo liacutembico-diencefaacutelica e neocortical
(memoacuteria declarativa) a amiacutegdala e neocoacutertex (condicionamento emocional)
cerebelo (condicionamento claacutessico da musculatura esqueleacutetica) e o neocoacutertex
posterior (percepccedilatildeo da memoacuteria impliacutecita) Fox et al (2006) defendem que existem
cinco princiacutepios fundamentais do exerciacutecio que melhoram a neuroplasticidade em
DP intensa atividade para aumentar a plasticidade sinaacuteptica atividades complexas
que promovem uma maior adaptaccedilatildeo estrutural atividades que satildeo gratificantes
para aumento dos niacuteveis de dopamina promovendo a aprendizagem neurocircnios
dopamineacutergicos satildeo altamente responsivos ao exerciacutecio (use-o ou perca-o) e se o
exerciacutecio eacute introduzido numa fase precoce da doenccedila a progressatildeo pode ser
retardada Acredita-se que a aquisiccedilatildeo da habilidade motora por si soacute pode natildeo ser
suficiente para a neuroplasticidade a longo prazo fora do ambiente terapecircutico
Portanto eacute necessaacuterio haacutebitos de praacutetica aleacutem de somente um mecircs de tratamento
tendo resultado prolongado ao longo da vida Nos estudos incluiacutedos na nossa
revisatildeo natildeo foram feitas medidas de neuroplasticidade faltando entatildeo dados
neurofisioloacutegicos que confirmem alteraccedilatildeo de estruturas do Sistema Nervoso Central
apoacutes AM
Pontos fracos dos artigos selecionados para a revisatildeo foram encontrados e
entre os principais destacam-se o pequeno nuacutemero de amostras alguns com 16
participantes poucos dias de intervenccedilatildeo ou avaliaccedilatildeo de retenccedilatildeo precoce (um dia
apoacutes) aleacutem de alguns natildeo avaliarem todas as fases da AM
5 CONCLUSAtildeO
Atraveacutes das evidecircncias encontradas esta revisatildeo sugere que o uso de
estiacutemulos externos feedback e a praacutetica intensiva demonstraram benefiacutecios na
aprendizagem motora em tarefas de marcha alcance e equiliacutebrio em indiviacuteduos com
DP
A fase de transferecircncia foi evidenciada em Kadivar et al (2011) e Mendes et
al (2012) para tarefas de marcha e alcance funcional respectivamente com
resultados significativos Poreacutem dos estudos analisados sete natildeo avaliaram essa
variaacutevel e em Onla-Or e Winstein (2008) e Smiley-Oyen et al (2012) natildeo evidenciou-
se resultados positivos nos parkinsonianos para esta fase
Baseado nos resultados encontrados eacute possiacutevel concluir que a capacidade de
aprender e reter uma tarefa apoacutes a praacutetica em paciente com DP ocorre poreacutem eacute
dependente do tempo de intervenccedilatildeo tipo de estrateacutegia associada utilizada e
estaacutegio da doenccedila em que o paciente se encontra A reabilitaccedilatildeo tambeacutem
demonstrou melhorias na qualidade de vida e funcionalidade dos pacientes com DP
e estes parecem ser proporcionais ao tempo total destinado ao programa de
exerciacutecios devendo ser mantidos a longo prazo e com maior frequecircncia de
treinamento (TICKLE-DEGNEN et al 2010)
Este fato reforccedila a importacircncia da escolha consciente do meacutetodo a ser
utilizado e das estrateacutegias a serem associadas sendo esta uma das principais
implicaccedilotildees cliacutenicas deste estudo O foco externo foi o elemento mais utilizado nos
estudos incluiacutedos e dessa forma demonstrou melhores resultados para a AM Os
resultados tambeacutem indicaram que os parkinsonianos satildeo capazes de reter o que foi
aprendido em uma janela de tempo entre 1 dia ateacute 1 ano com uma meacutedia de 613
dias Entretanto o fato de todos os participantes estarem nos estaacutegios leve e
moderado da doenccedila pode ter interferido nos resultados positivos
Sugere-se que mais experimentos sejam realizados para explorar os fatores
que podem influenciar a aprendizagem motora em indiviacuteduos com Doenccedila de
Parkinson fazendo interaccedilotildees entre as variaacuteveis pesquisadas e envolvendo tarefas
mais complexas e associadas aacute situaccedilotildees reais jaacute que poucos estudos relatam a
transposiccedilatildeo da atividade testada em um novo contexto
Abstract
Motor learning is characterized by a relative improvement secondary to the practice
of a motor skill through a change in the individuals ability to perform a task involving
a change in its internal state which must be inferred from observation of the behavior
or performance thereof The objective of this study was to systematically analyze the
effects of physical therapy interventions in the Parkinsonian motor learning
assessing whether it persists in retention and transfer phases and estimate the time
window of retention A systematic review was performed from the Pubmed Bireme
and PEDro in the languages English and Portuguese 65 articles were found in total
including 56 found in the PubMed database 6 at Bireme and 3 in the PEDro
Considering our inclusion criteria and the PEDro scale 12 articles were selected for
this review It was concluded that patients with Parkinsons disease are able to learn
and retain a skill after practice but this depends on the duration of intervention the
type of strategy used and with the stage of disease in which the patient lies It is
suggested that more experiments should be conducted to explore the factors that
may optimize motor learning in individuals with this disease
Keywords Motor learning Parkinsons disease Physiotherapy
REFEREcircNCIAS
ABBRUZZESE G The rationale for motor learning in Parkinsonrsquos disease European Journal of Physical and Rehabilitation Medicine v45 p 209-214 2009 ALLAMI N et al Neurophysiological correlates of visuo-motor learning through mental and physical practice Neuropsychologia v55 p 6-14 Mar 2014 BEHRMAN AL CAURAUGH JH LIGHT KE Practice as an intervention to improve speeded motor performance and motor learning in Parkinsons disease Journal of the Neurological Science v174 n2 p 127-136 Mar 2000 CAMEIRAtildeO MS et al Neurorehabilitation using the virtual reality based Rehabilitation Gaming System methodology design psychometrics usability and validation Journal of NeuroEngineering and Rehabilitation v7 p 48 2010 CARR J SHEPHERD R Reabilitaccedilatildeo neuroloacutegica otimizando o desempenho motor Satildeo Paulo Editora Manole 2008 384p CHIVIACOWSKY S et al Motor learning benefits of self-controlled practice in persons with Parkinsons disease Gait Posture v35 p 601-605 2012 CLARKE JH et al Posttraining activation of CB1 cannabinoid receptors in the CA1 region of the dorsal hippocampus impairs object recognition long-term memory Neurobiology of Learning and Memory v90 p 374-381 2008 DEL OLMO MF CUDEIRO J Temporal variability of gait in Parkinson disease effects of a rehabilitation programme based on rhythmic sound cues Parkinsonism and Related Disorders v11 n1 p 25-33 Jan 2005 DICKSON DW Parkinsons disease and parkinsonism neuropathology Cold Spring Harbor Perspectives in Medicine (online) June 2012 Doi 101101cshperspecta009258 originally published online June 20 2012 DORSEY ER et al Projected number of people with Parkinson disease in the most populous nations 2005 through 2030 Neurology v68 n5 p 384-386 Jan 2007
DOYON Y et al Heritable targeted gene disruption in zebrafish using designed zinc finger nucleases Nature Biotechnology v26 n6 p 702-708 June 2008 EMANUEL M JARUS T BART O Effect of focus of attention and age on motor acquisition retention and transfer a randomized trial Physical Therapy Journal v88 n2 p 251-260 Feb 2008 FOSTER ER et al Prospective memory in Parkinson disease across laboratory and self-reported everyday performance Neuropsychology v23 n3 p 347-358 May 2009 FOX CM et al The science and practice of LSVTLOUD neural plasticity-principled approach to treating individuals with Parkinson disease and other neurological disorders Seminars in Speech and Language v27 n4 p 283-299 2006 FRAZZITTA G et al Rehabilitation treatment of gait in patients with parkinsonrsquos disease with freezing a comparison between two physical therapy protocols using visual and auditory cues with or without treadmill training Movement Disorders Journal v24 n8 p 1139-1143 2009 FRAZZITTA G et al Effectiveness of intensive inpatient rehabilitation treatment on disease progression in parkinsonian patients a randomized controlled trial with 1-year follow-up Neurorehabilitation and Neural Repair v26 n2 p 144-150 2012 HIRAOKA K et al The effects of external cues on ankle control during gait initiation in Parkinsonrsquos disease Parkinsonism and Related Disorders v12 p 97-102 2006 ITO M A new physiological conception cerebellum Revista de Neurologia v146 n10 p 564-569 1990 KADIVAR Z et al Effect of step training and rhythmic auditory stimulation on functional performance in Parkinson patients Neurorehabilitation and Neural Repair v25 n7 p 626-635 Sept 2011 KANDEL ER The biology of memory a forty-year perspective The Journal of Neuroscience v29 n41 p 12748-12756 Oct 2009
KLEIM JA JONES TA Principles of experience-dependent neural plasticity implications for rehabilitation after brain damage Journal of Speech Language and Hearing Research v51 p 225-239 2008 KNOWLTON BJ MANGELS JA SQUIRE LR Squire A neostriatal habit learning system in humans Science v273 n5280 p 1399 Sept 1996 LEHMAN DA et al Training with verbal instructional cues results in near-term improvement of gait in people with Parkinson disease Journal of Neurologic Physical Therapy v29 p 1-52 2005 LIN C et al Effect of task practice order on motor skill learning in adults with Parkinson disease a pilot study Physical Therapy v87 n9 p 1120-1131 2007
LIU J CRAMER SC REINKENSMEYER DJ Learning to perform a new movement with robotic assistance comparison of haptic guidance and visual demonstration Journal of NeuroEngineering and Rehabilitation v3 p 20 Aug 2006 MAGILL RA Aprendizagem motora conceitos e aplicaccedilotildees 5 ed Satildeo Paulo Edgard Blucher 2000 MAHER CG et al Reliability of the PEDro Scale for Rating Quality of Randomized Controlled Trials Physical Therapy v83 n8 p713-721 Aug 2003 MARCHESE R et al The role of sensory cues in the rehabilitation of Parkinsonian patients a comparison of two physical therapy protocols Movement Disorders v15 n5 p 879-883 Sept 2000 McNEVIN NH SHEA CH WULF G Increasing the distance of an external focus of attention enhances learning Psychological Research v67 n1 p 22-29 2003 MENDES FAS Aprendizado motor apoacutes treinamento baseado em realidade virtual na doenccedila de Parkinson efeitos das demandas motoras e cognitivas dos jogos 2012 Tese (Doutorado) - Instituto de Psicologia da Universidade de Satildeo Paulo Satildeo Paulo MENDES SFS et al Motor learning retention and transfer after virtual-reality-based training in Parkinsons disease--effect of motor and cognitive demands of
games a longitudinal controlled clinical study Physiotherapy v98 n3 p 217-223 Sept 2012 MORRIS ME et al Stride length regulation in Parkinsonrsquos disease Normalization strategies and underlying mechanisms Brain v119 n2 p 551-568 1996 MUumlLLER RA et al Functional MRI of motor sequence acquisition effects of learning stage and performance Brain Research Cognitive Brain Research v14 n2 p 277-293 Aug 2002 ONLA-OR S WINSTEIN CJ Determining the optimal challenge point for motor skill learning in adults with moderately severe Parkinsons disease Neurorehabilitation and Neural Repair v22 n p 385-395 JulyAgo 2008 PELOSIN E et al Reduction of bradykinesia of finger movements by a single session of action observation in Parkinson disease Neurorehabilitation and Neural Repair v27 n6 p 552-560JulyAug 2013 ROCHESTER L et al The attentional cost of external rhythmical cues and their impact on gait in Parkinsonrsquos disease effect of cue modality and task complexity Journal of Neural Transmission v114 p 1243-1248 2007 SCHMIDT RA LEE TD Central contributions to motor control In Motor control and learning a behavioral emphasis 5th ed Champaign Fifth Edition 2011 Cap 6 p 177-222 SCHMIDT RA WRISBERG CA Aprendizagem e performance motora uma abordagem da aprendizagem baseada no problema 2 ed Porto Alegre Artmed 2001 352p SHIWA SR et al PEDro a base de dados de evidecircncias em fisioterapia Fisioterapia em Movimento Curitiba v24 n3 p 523-533 julset 2011
SHMUELOF L KRAKAUER JW Are we ready for a natural history of motor learning Neuron v72 n3 p 469-476 Nov 2011 SHULMAN JM DE JAGER PL FEANY MB Parkinsonrsquos disease genetics and pathogenesis Annual Review of Pathology Mechanisms of Disease v6 p 193-222 2011
SMANIA N et al Balance and gait rehabilitation in patients with parkinsonrsquos disease In RANA AQ (Ed) Diagnosis and treatment of Parkinsonrsquos disease Croatia InTech 2011 Cap 9 p 141-182 SMILEY-OYEN AL LOWRY KA EMERSON QR Learning and retention of movement sequences in Parkinsonrsquos disease Movement Disorders v21 n8 p 1078-1087 2006 SMILEY-OYEN AL et al Effects of extensive practice on bradykinesia in Parkinsonrsquos disease improvement retention and transfer Motor Control v16 n1 p 1-18 2012 SONG S Consciousness and the consolidation of motor learning Behavioural Brain Research v196 n2 p 180-186 2009 SPITTLE M KREMER P Mental practice and the retention of motor learning a pilot study Percept Mot Skills v110 n(3 Pt 1) p 888-896 June 2010 STROBACH T Investigation on the improvement and transfer of dual-task coordination skills Psychological Research v76 n6 p 794-811 Nov 2012 STROUWEN C Protocol for a randomized comparison of integrated versus consecutive dual task practice in Parkinsons disease the DUALITY trial BioMedCentral Neurology v14 p 61 2014 TICKLE-DEGNEN L et al Self-management rehabilitation and health-related quality of life in Parkinsonrsquos disease a randomized controlled trial Movement Disorders v25 n2 p 194-204 2010 VERHAEGHEN P CERELLA J BASAK C Aging task complexity and efficiency modes the influence of working memory involvement on age differences in response times for verbal and visuospatial tasks Neuropsychology development and cognition Section B Aging neuropsychology v13 n2 p 254-280 June 2006 VERHAGEN AP et al The Delphi list a criteria list for quality assessment of a randomizes clinical trials for conducting systematic reviews developed by Delphi consensus Journal of Clinical Epidemiology v51 n12 p 1235-1241 1998
WONG JD Can proprioceptive training improve motor learning Journal of Neurophysiology v108 n12 p 3313-3321 Dec 2012
WU AJ et al Chronometry of mentally versus physically practiced tasks in people with stroke American Journal of Occupational Therapy v64 n6 p 929-934 NovDec 2010 WULF G Attention and motor skill learning Champaign IL Human Kinetics 2007 224p WULF G et al Frequent external-focus feedback enhances motor learning Frontiers in Psychology (online) v1 p 190 Nov 2010 YOGEV-SELIGMANN G et al A training program to improve gait while dual tasking in patients with Parkinsons disease a pilot study Archives of Physical Medicine and Rehabilitation v93 n1 p 176-181 Jan 2012
Fluxograma 1- Seleccedilatildeo dos artigos
Fonte Elaborado pelas autoras
31 Tipos de estudos
Dos estudos selecionados 12 deles (100) eram ensaios cliacutenicos com
grupo controle seis deles (50) eram randomizados e nos outros seis (50)
natildeo foi informado sobre a aleatorizaccedilatildeo dos indiviacuteduos
32 Tipos de participantes
Dos 12 estudos selecionados 4 deles (3333) investigaram pacientes
com DP no estaacutegio leve da doenccedila (H ampY 1 a 25) 8 (6666) investigaram
pacientes em estaacutegio leve a moderado (H amp Y 15 a 3) Quanto ao uso
medicamentoso dos pacientes durante o treinamento todos os artigos
selecionados treinaram pacientes em estado ON de medicaccedilatildeo sendo que um
deles testou no estado ON e OFF
33 Tipos de intervenccedilotildees
Em relaccedilatildeo ao tipo de tarefa 5 estudos (4166) envolveram treino de
marcha sendo 2 deles com uso da esteira 3 estudos (25) envolveram tarefa
de alcance 1estudo (833) envolveu exerciacutecios de controle postural e
mobilizaccedilatildeo dos membros outro consistia na observaccedilatildeo da accedilatildeo para
reproduzi-la (833) outro em diferentes posturas (833) e finalmente 1
deles (833) envolveu jogos com mudanccedila no centro de gravidade Foi
possiacutevel verificar que 11 estudos (9166) utilizaram o ambiente real para a
realizaccedilatildeo da tarefa e apenas 1 deles (833) utilizou um ambiente virtual com
jogos
34 Elementos da aprendizagem motora
Em relaccedilatildeo aos elementos da aprendizagem motora 1 estudo utilizou
tanto estiacutemulos visuais quanto auditivos (foco externo) e 1 utilizou estiacutemulos
visuais e taacuteteis (foco externo) Um estudo utilizou estiacutemulos visuais e auditivos
aleacutem de reabilitaccedilatildeo intensiva Quatro estudos utilizaram apenas estiacutemulo
auditivo e 1 utilizou apenas estimulo visual Um estudo utilizou foco interno e
externo (auditivo) demanda cognitiva feedback demonstraccedilatildeo foram
envolvidos em um estudo cada Dessa forma foi possiacutevel observar que no
total 9 estudos utilizaram marcadores externos como elementos da AM
35 Medidas de desfecho
Em relaccedilatildeo agraves medidas de desfecho 4 estudos utilizaram a UPDRS o
Questionaacuterio de Congelamento da Marcha (QCM) e Timed Up and Go Um
artigo usou velocidade cadecircncia e comprimento do passo e da passada
Quatro estudos utilizaram apenas o tempo de movimento Precisatildeo de
Desempenho Global (PDG) pontuaccedilatildeo nos jogos Wii e foco de atenccedilatildeo foram
usados como medidas de desfecho em apenas um estudo cada
As caracteriacutesticas dos ensaios incluiacutedos estatildeo resumidos no Quadro 1
(Continua)
Referecircncia
Objetivos
Sujeitos
Intervenccedilatildeo
Acompanhamento
Medidas de desfecho
Elementos
da AM
Resultados
Aleatorizaccedilatildeo
Marchese
et al 2000
Avaliar o
papel dos
estiacutemulos
sensoriais na
reabilitaccedilatildeo
de pacientes
com DP
16 pacientes
(idades entre
59-77 anos)
com DP
idiopaacutetica
divididos
aleatoriamente
em 2 grupos
Protocolo com
exerciacutecios para a
estimulaccedilatildeo do
controle postural
mobilizaccedilatildeo do
membro exerciacutecios
para articulaccedilatildeo e
movimento pendular
e iniciando marcha
Os pacientes do
grupo B (com pistas)
realizaram os
mesmos exerciacutecios
que o A poreacutem com
ajuda visual auditiva
ou pistas taacuteteis
Tempo 6 semanas
(3x por semana por
1h)
Na linha de
base 1 dia
apoacutes o fim
da fase de 6
semanas de
reabilitaccedilatildeo e
seis
semanas
mais tarde
Escores UPDRS
para o
funcionamento
mental
atividades da
vida diaacuteria
(AVD) e
avaliaccedilatildeo
motora alem
dos sub itens
bradicinesia
postura rigidez
e tremor
Estiacutemulos
visuais
ou taacuteteis
(foco
externo)
Houve efeito significativo
do tratamento em ambos
os grupos em relaccedilatildeo agrave
seccedilatildeo AVD e motora mas
natildeo para a seccedilatildeo mental
O efeito da fisioterapia
tendeu a desaparecer
com o tempo em ambos
os grupos Os subitens da
UPDRS revelaram que 6
semanas apoacutes a
reabilitaccedilatildeo os pacientes
do grupo B em contraste
com o A ainda
mostraram uma melhora
significativa na postura e
bradicinesia
Aleatorizado
(Continua)
Referecircncia
Objetivos
Sujeitos
Intervenccedilatildeo
Acompanhamento
Medidas de desfecho
Elementos
da AM
Resultados
Aleatorizaccedilatildeo
Onla-Or
Winstein
2008
Testar a
aprendizage
m motora
atraveacutes de
uma
manipulaccedilatildeo
sistemaacutetica
do niacutevel de
habilidade do
indiviacuteduo
com DP
condiccedilotildees de
praacutetica
feedback e
dificuldade
da tarefa
20 pacientes
com DP em
estaacutegio
moderado e
medicados
20 idosos
saudaacuteveis
3 variaccedilotildees de um
movimento de braccedilo
objetivo-dirigido em
2 niacuteveis de
dificuldade e 2 niacuteveis
de condiccedilatildeo de
praacutetica (baixa e alta
demanda) com
oferta de
retroalimentaccedilatildeo
Tempo 2 dias
1 dia apoacutes
a praacutetica
A precisatildeo do
desempenho
Global (PDG) e
taxa de erros
Niacutevel de
dificuldade
e condiccedilatildeo
de praacutetica
(feedback)
Todos os participantes
melhoraram com a
praacutetica poreacutem
participantes com DP
tiveram maior dificuldade
com as tarefas de niacutevel
de dificuldade alta e baixa
demanda de praacutetica
Natildeo
informado
(Continua)
Referecircncia
Objetivos
Sujeitos
Intervenccedilatildeo
Acompanhamento
Medidas de desfecho
Elementos
da AM
Resultados
Aleatorizaccedilatildeo
Kadivar et
al 2011
Determinar se
o treinamento
com passo
multidirecional
com ou sem
estimulaccedilatildeo
auditiva
riacutetmica iria
melhorar a
marcha e o
equiliacutebrio
funcional de
pessoas com
DP e se todas
as melhorias
aleacutem dos
valores do preacute
teste seriam
mantidos
apoacutes
16 indiviacuteduos
com DP
idiopaacutetica
Foram
divididos 8
para cada
grupo
Os participantes
foram instruiacutedos a
pisar no momento da
batida A velocidade
manteve-se
constante dentro dos
ensaios
Manifestaccedilotildees e ou
instruccedilotildees foram
repetidas a cada
sessatildeo antes do
treino teste depois
de pausas e quando
solicitado Tempo 3
vezes por semana
(45-60 min sessatildeo)
durante 6 semanas
1 4 e 8
semanas
apoacutes
Primaacuterias DGI
(Dynamic Gait
Index)
Secundaacuterias
escala
UPDRS
testes de
Tinetti-marcha
e equiliacutebrio
Timed-Up-
and-Go e
Questionaacuterio
de
congelamento
da Marcha
(QCM)
Foco
interno e
externo
Houve melhora na
pontuaccedilatildeo DGI e outras
medidas funcionais para
indiviacuteduos com DP o que
demonstra que o
treinamento faz com que
haja transferecircncias para
uma variedade de tarefas
funcionais Melhorias de
desempenho no DGI
foram notadas
imediatamente apoacutes 6
semanas de treinamento
(POST) e foram
significativamente
maiores para o grupo
com estiacutemulo externo em
comparaccedilatildeo com o grupo
sem
Aleatorizado
(Continua)
Referecircncia
Objetivos
Sujeitos
Intervenccedilatildeo
Acompanhamento
Medidas de desfecho
Elementos
da AM
Resultados
Aleatorizaccedilatildeo
Behrman
Cauraugh
Light
2000
Examinar os
efeitos da
praacutetica para
diferenciar os
efeitos
centrais de
processament
o de
alteraccedilotildees
perifeacutericas em
uma anaacutelise
do problema
de iniciaccedilatildeo do
movimento no
DP
15 adultos
com DP
15 adultos
saudaacuteveis
Cada grupo
consistiu de
10 homens e
5 mulheres
Os movimentos de
teste de alcance com
braccedilo foram (1) um
movimento lateral
simples da direita
para a esquerda (2)
um mais complexo o
movimento de quatro
partes que consiste
no segmento de
movimento simples e
trecircs movimentos
adicionais que exijam
mudanccedilas de
direccedilatildeo 1 dia de
teste seguidos de 2
dias de praacutetica (dia 1
e 2) e testes de
retenccedilatildeo imediatos e
tardios (dia 2 e 3)
48 horas
apoacutes
Tempo de
reaccedilatildeo tempo
preacute-motor
tempo motor e
tempo de
movimento
Estiacutemulo
auditivo
(foco
externo)
Indiviacuteduos com DP
melhoram o desempenho
da velocidade da tarefa
de segmentaccedilatildeo
sequencial pela praacutetica e
mantiveram a melhora
atraveacutes de um intervalo
de 2 dias Pessoas com
DP beneficiaram da
praacutetica de 2 tarefas
raacutepidas de longo alcance
do braccedilo tanto quanto os
indiviacuteduos sem DP
Natildeo
informado
(Continua)
Referecircncia
Objetivos
Sujeitos
Intervenccedilatildeo
Acompanhamento
Medidas de desfecho
Elementos da
AM
Resultados
Aleatorizaccedilatildeo
Pelosin
et al 2013
Compreender
os efeitos da
observaccedilatildeo da
accedilatildeo sobre a
taxa
espontacircnea de
movimentos
dos dedos em
pacientes com
DP
38 pacientes
com DP (17
homens e 21
mulheres)
14 indiviacuteduos
saudaacuteveis (8
homens e 6
mulheres)
Experimento
principal Viacutedeo
assistiu a um viacutedeo
de movimentos
repetitivos dos dedos
Acuacutestico ouviu um
estiacutemulo acuacutestico
Controle 1 Indiviacuteduos
DP assistiram a um
viacutedeo representando
uma matildeo estaacutetica
Controle 2 Indiviacuteduos
DP participaram do
mesmo protocolo
usado para o grupo
do viacutedeo mas foram
testados 2 vezes
com um intervalo de
pelo menos 3
semanas enquanto
estavam no estado
on e off de
medicaccedilatildeo Tempo 1
dia
45 minutos e
2 dias apoacutes
Taxa de
movimento
espontacircneo
intervalo
entre as
batidas e
duraccedilatildeo do
toque
Demonstraccedilatildeo Ambos os grupos viacutedeo
e acuacutestico aumentaram
a taxa espontacircnea em
todos os participantes A
intervenccedilatildeo com viacutedeo
mostrou um efeito maior
ao longo do tempo
aumentando a taxa
espontacircnea e reduzindo
o intervalo entre as
batidas a uma extensatildeo
maior do que o acuacutestico
em 45 minutos e 2 dias
apoacutes o treinamento A
observaccedilatildeo da accedilatildeo
influenciou
significativamente a taxa
de movimento em
condiccedilotildees on e off de
medicaccedilatildeo mas 45
minutos apoacutes o treino o
efeito ainda estava
presente apenas na
condiccedilatildeo on Nenhum
efeito foi observado
apoacutes a intervenccedilatildeo
controle
Aleatorizado
(Continua)
Referecircncia
Objetivos
Sujeitos
Intervenccedilatildeo
Acompanhamento
Medidas de desfecho
Elementos
da AM
Resultados
Aleatorizaccedilatildeo
Mendes et
al 2012
Avaliar a
aprendizagem
motora
retenccedilatildeo e
transferecircncia
com a melhora
no
desempenho
apoacutes o
treinamento
Nintendo Wii
Fit TM
16 pacientes
com DP
(2 na fase 1
e 14 na fase
2 na escala
de HampY)
11 idosos
saudaacuteveis
Aquecimento
composto por
exerciacutecios de
mobilidade global
Seguido por um
treinamento de jogos
Wii Fit que
envolveram
(mudanccedilas do centro
de gravidade e
alternacircncia de
passos) e habilidades
cognitivas
Tempo 14 sessotildees
de treinamento
individuais 2 vezes
por semana
60 dias Pontuaccedilatildeo nos
10 jogos Wii FIT
e teste de
alcance
funcional
Demanda
cognitiva
com jogos
Wii Fit
Pacientes DP natildeo
mostraram deacuteficit de
aprendizagem ou
retenccedilatildeo em 7dos 10
jogos apesar de
apresentarem pior
desempenho em cinco
jogos em comparaccedilatildeo
com o grupo de idosos
saudaacuteveis Eles
apresentaram deacuteficits de
aprendizagem em trecircs
outros jogos
independente do
desempenho inicial mais
pobre Pacientes DP
foram capazes de
transferir suas
habilidades motoras
treinando com jogos para
uma tarefa similar sem
treinamento
Natildeo
informado
(Continua)
Referecircncia
Objetivos
Sujeitos
Intervenccedilatildeo
Acompanhamento
Medidas de desfecho
Elementos
da AM
Resultados
Aleatorizaccedilatildeo
Smiley-
Oyen et
al 2012
Investigar os
efeitos da
praacutetica
extensiva de
alcance
raacutepido na
bradicinesia e
mais
especificament
e na geraccedilatildeo
de pico de
velocidade no
alcance do
alvo ateacute a
transferecircncia
para agarraacute-lo
7 indiviacuteduos
com DP
idiopaacutetica
(4 homens
3 mulheres)
7 indiviacuteduos
controle
saudaacuteveis
(4 homens
3 mulheres)
7 jovens
adultos
saudaacuteveis
(4 homens
3 mulheres)
A tarefa consistiu em
segurar uma ldquocanetardquo
na matildeo em posiccedilatildeo de
repouso e em
movimento para o
destino Um tom de
aviso auditivo seguido
por um som marcou o
iniacutecio do movimento
Os participantes foram
instruiacutedos a completar
a tarefa o mais raacutepido
que podiam mantendo
uma taxa de erro que
natildeo fosse superior a
10 Tempo 8
periacuteodos de praacutetica por
semana durante trecircs
semanas (gt 700
ensaios)
3 semanas Tempo de
movimento
pico de
velocidade
tempo de pico
de velocidade
e testes de
desempenho
de alcance-
preensatildeo
Estiacutemulo
auditivo
(Foco
externo)
Com a praacutetica e apoacutes a
retenccedilatildeo o grupo DP
gerou uma velocidade de
pico de forma tatildeo
consistente como os dois
grupos neurologicamente
saudaacuteveis mas manteve-
se mais variaacutevel na
velocidade para atingir o
pico A transferecircncia foi
observada nos grupos
neurologicamente
saudaacuteveis mas natildeo no
grupo DP A praacutetica de
curto prazo eacute suficiente
para diminuir o tempo de
movimento mas a praacutetica
mais ampla eacute necessaacuteria
para melhorar a
consistecircncia do
desempenho raacutepido em
pessoas com DP
Natildeo
informado
(Continua)
Referecircncia
Objetivos
Sujeitos
Intervenccedilatildeo
Acompanhamento
Medidas de desfecho
Elementos
da AM
Resultados
Aleatorizaccedilatildeo
Frazzitta
et al 2012
Avaliar se o
tratamento de
reabilitaccedilatildeo
intensiva (TRI)
eacute eficaz em
melhorar o
desempenho
motor e
investigar se a
aplicaccedilatildeo de
um segundo
ciclo apoacutes 1
ano tem a
mesma
eficaacutecia que o
primeiro e
para
determinar se
TRI reduz o
aumento da
dose de
levodopa
Um total de
50 pacientes
com DP
foram
aleatoriamen
te
designados
para dois
grupos
Utilizando a
plataforma de forccedila
os pacientes foram
solicitados a seguir
um percurso circular
sobre a tela por meio
de um cursor
sensiacutevel aos
movimentos
realizados pelos seus
peacutes sobre a
plataforma Para o
treinamento em
esteira a sugestatildeo
visual era um alvo
exibido em uma tela
que o paciente tinha
que alcanccedilar dentro
de um passo
enquanto que o sinal
sonoro constituiacutea-se
de batidas musicais
sincronizadas com os
sinais visuais
Tempo 4 semanas
1 ano Primaacuteria
pontuaccedilatildeo
UPDRS
Secundaacuteria
dosagem de
levodopa
Marcadores
auditivos e
visuais
(foco
externo) e
reabilitaccedilatildeo
intensiva
Os efeitos beneacuteficos do
TRI persistiram ao longo
do tempo Um segundo
ciclo de reabilitaccedilatildeo
administrado depois de 1
ano foi tatildeo eficaz como o
primeiro tratamento No
final do estudo a dose de
medicaccedilatildeo diaacuteria foi
reduzida nos doentes
tratados ao passo que
ela foi significativamente
aumentada nos pacientes
do grupo controle
Aleatorizado
(Continua)
Referecircncia
Objetivos
Sujeitos
Intervenccedilatildeo
Acompanhamento
Medidas de desfecho
Elementos
da AM
Resultados
Aleatorizaccedilatildeo
Frazzitta
et al 2009
Investigar a
eficaacutecia de
uma nova
estrateacutegia de
reabilitaccedilatildeo
baseada no
treinamento
com esteira
associado aacute
sinais
auditivos e
visuais
40 pacientes
com DP
idiopaacutetica
divididos
aleatoriamen
te em dois
grupos
Grupo 1 foram
submetidos a um
protocolo de
reabilitaccedilatildeo para
distuacuterbios da marcha
e congelamento que
usou treino em
esteira associado
com sinais auditivos
e visuais Grupo 2
seguiu de um
protocolo de
reabilitaccedilatildeo
tradicional usando
apenas sinais
auditivos e visuais
Tempo 20 minutos
todos os dias
durante 4 semanas
(28 sessotildees ao todo)
Apoacutes a
praacutetica
UPDRS III
Questionaacuterio
de
Congelamento
na Marcha
(CQM) teste
de caminhada
de 6 minutos
(TC6)
velocidade de
marcha e do
ciclo da
passada
Estiacutemulo
visual e
auditivo
(foco
externo)
Os pacientes em ambos os
grupos tiveram melhorias
significativas em todas as
variaacuteveis consideradas ateacute
ao final do programa de
reabilitaccedilatildeo Os pacientes
tratados com o protocolo
incluindo esteira tiveram
mais melhorias do que os
pacientes do Grupo 2 em
indicadores mais funcionais
para QCM TC6
velocidade da marcha e
ciclo da passada O
treinamento em esteira
associado com sinais
auditivos e visuais pode
dar melhores resultados do
que os tratamentos mais
convencionais
Aleatorizado
(Continua)
Referecircncia
Objetivos
Sujeitos
Intervenccedilatildeo
Acompanhamento
Medidas de desfecho
Elementos
da AM
Resultados
Aleatorizaccedilatildeo
Smiley-
Oyen
Lowry
Emerson
2006
Examinar a
aprendizagem
motora e a
retenccedilatildeo da
praacutetica
extensiva em
duas
sequecircncias de
movimentos
diferentes
uma usando a
memoacuteria e
outra usando
uma tarefa
com o objetivo
de abotoar
7 pacientes
com DP em
estagio
inicial
medicados
7 idosos
saudaacuteveis
Os sujeitos
aprenderam 8
diferentes posturas
para executar em
sequecircncia Cada
postura tinha um
movimento discreto
exigindo uma posiccedilatildeo
especiacutefica do
braccedilomatildeo e perna e
um deslocamento de
peso de uma posiccedilatildeo
para a proacutexima Eles
deveriam se mover
rapidamente mas
corretamente a partir
de uma postura para a
proacutexima da sequecircncia
A tarefa de abotoar foi
realizada com coletes
com bototildees de
pequeno meacutedio e
grande diacircmetro
proporcionando
assim uma seacuterie de
dificuldades para a
praacutetica
Tempo 3 semanas
Durante 1
semana 3
semanas
apoacutes a
praacutetica
Tempo total
para a
realizaccedilatildeo das
tarefas e
nuacutemero de
erros
Estiacutemulo
visual (foco
externo)
Pacientes com DP
apresentaram melhora no
desempenho de ambas
as tarefas poreacutem menor
que os controles mas
com aprendizado similar
Eles tambeacutem foram
capazes de aprender e
reter uma sequencia de
movimento baseado na
memoacuteria melhorando o
tempo de execuccedilatildeo da
tarefa e exibiram retenccedilatildeo
em todo intervalo de 3
semanas apoacutes o treino
Natildeo informado
(Conclusatildeo)
Referecircncia
Objetivos
Sujeitos
Intervenccedilatildeo
Acompanhamento
Medidas de desfecho
Elementos
da AM
Resultados
Aleatorizaccedilatildeo
Hiraoka et
al 2006
Investigar os
efeitos de
estiacutemulos
externos sobre
o controle
motor da
articulaccedilatildeo do
tornozelo
durante o
iniacutecio da
marcha
9 pacientes
com DP
idiopaacutetica
7 indiviacuteduos
saudaacuteveis
Os pacientes ficavam
de peacute sem apoio
esperando o sinal
numa tela para iniciar
a marcha e era
marcado o contato do
tornozelo com o solo
Tempo 1 hora de
treinamento
Natildeo
informado
Foco de
atenccedilatildeo
Estiacutemulo
auditivo
(foco
externo)
Estiacutemulos externos
afetam o controle motor
do muacutesculo extensor da
articulaccedilatildeo do tornozelo
durante o iniacutecio da
marcha em pacientes
com DP
Natildeo
informado
Del Olmo
Cudeiro
2005
Investigar se
sinais
auditivos
riacutetmicos
poderiam
melhorar a
variabilidade
temporal na
marcha de
parkinsonianos
15 pacientes
com DP
idiopaacutetica
15
indiviacuteduos
controle
Marcha com
movimentos
sequenciais em
sincronia ou com
movimentos
repetidos de
membros superiores
com um sinal auditivo
riacutetmico
Logo apoacutes a
intervenccedilatildeo
Velocidade e
ritmo
Estiacutemulo
auditivo
(foco
externo)
Os pacientes melhoraram
significativamente a
marcha em velocidade
preferencial mas natildeo
foram significativamente
diferentes dos controles
Natildeo
informado
Quadro 1 Artigos selecionados pela pesquisa
Fonte Elaborada pelas autoras
4 DISCUSSAtildeO
Estudos demonstram que a reabilitaccedilatildeo motora tem importante papel na
capacidade funcional de parkinsonianos por isso entendemos que mais do que
avaliar a aquisiccedilatildeo motora no desempenho de uma tarefa motora apoacutes intervenccedilatildeo
precisamos saber por quando tempo esta tarefa se manteacutem com bom desempenho
e se eles conseguem melhorar sua performance realizando tarefas similares de
maior complexidade O presente estudo analisou os efeitos das intervenccedilotildees
fisioterapecircuticas na AM em indiviacuteduos portadores da DP avaliando se a mesma
persiste nas fases de retenccedilatildeo e transferecircncia aleacutem de estimar a janela de tempo
da retenccedilatildeo Verificando que os parkinsonianos satildeo capazes de aprender novas
tarefas de retecirc-las por determinado tempo e tambeacutem transferi-las
As amostras dos estudos compreendiam parkinsonianos com graus de
gravidade da doenccedila entre leve e moderado (Hoehn amp Yahr 15 ndash 3) e apenas um
deles apresentou grau 4 Em relaccedilatildeo agrave metodologia adotada nos estudos
selecionados alguns aspectos importantes geraram limitaccedilotildees que interferiram nos
resultados encontrados tais como o uso de amostras reduzidas curto periacuteodo de
intervenccedilatildeo avaliaccedilatildeo de retenccedilatildeo precoce (um dia apoacutes) falta de informaccedilatildeo sobre
o estaacutegio da doenccedila e ausecircncia de aleatorizaccedilatildeo De acordo com os resultados
obtidos verificou-se que as amostras de 12 estudos apresentaram resultados
positivos com relaccedilatildeo agrave aquisiccedilatildeo de habilidades poreacutem nem todos os estudos
puderam comprovar as fases de retenccedilatildeo e transferecircncia ou natildeo as testaram As
hipoacuteteses foram que de acordo com a aprendizagem motora no parkinsoniano haacute
uma probabilidade de que a utilizaccedilatildeo do foco externo (marcadores visuais auditivos
e taacuteteis) como estrateacutegia de tratamento para otimizaccedilatildeo da AM tenha um resultado
melhor comparado a outras teacutecnicas de AM utilizadas como foco interno feedback
demonstraccedilatildeo e demanda cognitiva com jogos aleacutem disso tinha-se a ideia de que o
indiviacuteduo com Doenccedila de Parkinson eacute capaz de aprender determinada tarefa mas
natildeo consegue retecirc-la por muito tempo e nem transferi-la
Um fator importante gerador de uma melhora na AM na DP eacute o foco de
atenccedilatildeo O foco de atenccedilatildeo eacute uma variaacutevel que tem sido consistentemente
evidenciada na aprendizagem motora (WULF 2007) Essa variaacutevel eacute investigada
durante a aquisiccedilatildeo de nova tarefa motora atraveacutes de duas formas de manifestaccedilatildeo
o foco de atenccedilatildeo externo e o foco de atenccedilatildeo interno O foco de atenccedilatildeo externo eacute
utilizado quando os indiviacuteduos atentam para dicas ou informaccedilotildees ambientais
durante a accedilatildeo Enquanto o foco interno eacute utilizado quando prestam atenccedilatildeo aos
seus pensamentos eou sentimentos (SCHIMDT WRISBERG 2001)
Nos nove estudos (SMILEY-OYEN et al 2012 FRAZZITTA et al 2012
KADIVAR et al 2011 FRAZZITTA et al 2009 SMILEY-OYEN LOWRY
EMERSON 2006 HIRAOKA et al 2006 DEL OLMO CUDEIRO 2005
MARCHESE et al 2000 BEHRMAN CAURAUGH LIGHT 2000) em que foi
utilizado o foco externo como estrateacutegia da AM todos os participantes adquiriram a
habilidade proposta 6 apresentaram retenccedilatildeo entre 4 dias a 1 ano Apenas 2
testaram se houve transferecircncia sendo que um deles teve resultado positivo Kadivar
et al (2011) ao compararem um grupo usando foco interno e outro grupo usando
foco externo relatam melhoria na Dynamic Gait Index (DGI) notada imediatamente
apoacutes o tratamento sendo significativamente maior no grupo foco externo mostrando
que esses pacientes conseguiram manter vaacuterios ganhos motores na marcha e
equiliacutebrio Participantes transferiram efeitos do treinamento aos diferentes contextos
como aspectos temporais da marcha e equiliacutebrio habilidades relacionadas a
estabilidade estaacutetica e dinacircmica ateacute oito semanas apoacutes o teacutermino do treinamento No
estudo de Smiley-Oyen et al (2012) a maior parte do tempo de tratamento foi
realizada em casa sem a supervisatildeo de um examinador natildeo foi cegado teve um
tamanho de amostra pequeno as atividades foram pouco detalhadas aleacutem de
associarem feedback e foco externo em uma mesma tarefa de alcance o que
dificulta a afirmaccedilatildeo de que os benefiacutecios se deram somente pelo uso do feedback
ou do foco externo Observaram que o tempo de movimento no alcance diminuiu nos
trecircs grupos testados (adultos com DP adultos jovens e adultos velhos) e manteve a
diminuiccedilatildeo por 3 semanas apoacutes o treinamento poreacutem a transferecircncia foi notada
apenas nos grupos de adultos jovens e natildeo dos adultos velhos Hiraoka et al (2006)
natildeo avaliaram as fases da aprendizagem motora tiveram amostra pequena e natildeo
relataram o tempo da intervenccedilatildeo
Apenas um artigo testou o feedback separadamente (ONLA-OR WINSTEIN
2008) com inclusatildeo de idosos no estudo fizeram dois grupos com DP comparando
os resultados entre eles Relataram que na retenccedilatildeo avaliada 1 dia apoacutes o teacutermino
do treinamento percebeu-se que quando se usa uma tarefa funcional de baixa
demanda (usando uma praacutetica bloqueada ou seja uma sequecircncia fixa ex AAA-
BBB-CCC junto a 100 de feedback) o parkinsoniano apresenta uma
aprendizagem comparaacutevel aos indiviacuteduos normais ao passo que quando essa
demanda eacute aumentada (usando uma praacutetica aleatoacuteria ex ACB-CBA-BAC com o
feedback reduzido a 60) eles apresentam maior dificuldade Natildeo testaram a
transferecircncia atraveacutes de atividades funcionais de vida diaacuteria
Pelosin et al (2013) usando demonstraccedilatildeo de viacutedeo e aacuteudio interviram em
apenas um dia e apoacutes dois dias avaliaram a retenccedilatildeo que foi significativamente
melhor com a observaccedilatildeo da accedilatildeo jaacute que o treinamento com viacutedeo foi mais eficaz
do que o treinamento acuacutestico poreacutem natildeo avaliaram a transferecircncia
O estudo de Mendes et al (2012) utilizando demanda cognitiva em Jogos Wi-
Fit mostrou que em alguns jogos onde o desempenho foi menor eles obtiveram a
mesma capacidade de AM avaliada atraveacutes da pontuaccedilatildeo dos jogos Aleacutem disso
indiviacuteduos com DP foram capazes de transferir habilidade motora treinada para outra
tarefa funcional que natildeo foi treinada Apresentaram uma retenccedilatildeo de 60 dias
De acordo com a anaacutelise dos estudos a utilizaccedilatildeo do foco externo leva a uma
melhor performance na AM de parkinsonianos Segundo Marchese et al (2000)
estiacutemulos sensoriais externos podem ajudar pacientes com DP como um disparador
de um componente de movimento de uma sequecircncia para a proacutexima compensando
assim o gatilho interno defeituoso do globo paacutelido agrave aacuterea motora suplementar
estimulando novas estrateacutegias motoras
Para Frazzitta et al (2009) o treinamento com esteira associado a sinais
auditivos e visuais pode ser mais eficaz do que o convencional com sinais sozinhos
jaacute que a esteira provavelmente impotildee um ritmo externo e focalizando a atenccedilatildeo
sobre a marcha pode agir como um sinal externo suplementar capaz de melhorar a
eficaacutecia dos estiacutemulos tradicionais Uma possibilidade envolvendo os estudos com
pistas visuais eacute que estas ajudam a preencher uma deficiecircncia motora fornecendo
dados visuais em comprimento de passo apropriado (MORRIS et al 1996) Outra
possibilidade eacute que as pistas visuais focalizam a marcha possibilitando maior
atenccedilatildeo promovendo um padratildeo mais fisioloacutegico melhorando toda a sequecircncia da
marcha (MORRIS et al 1996) Nenhum estudo utilizou o foco interno
separadamente apenas quando associado ao foco externo (Artigos 8) explicaccedilatildeo
para uma possiacutevel rejeiccedilatildeo ao foco interno eacute que agrave medida que eacute estabelecido a
concentraccedilatildeo no proacuteprio movimento ou natildeo se tem instruccedilatildeo de foco atencional
especiacutefico o aprendiz tende a utilizar mecanismos conscientes para a execuccedilatildeo da
tarefa o que gera dificuldades e lentidatildeo no processamento de informaccedilotildees
(McNEVIN SHEA WULF 2001) Jaacute o feedback usado em um artigo separadamente
e em outros dois associado ao foco externo eacute justificado pelo fato de que fornece
uma informaccedilatildeo por uma fonte externa que acrescenta ou melhora a qualidade do
feedback intriacutenseco no desempenho de uma tarefa (MAGILL 2000) De acordo com
Ito (1990) no feedback os sinais de erros acionariam diretamente os nuacutecleos
centrais do cerebelo que enviariam impulsos via taacutelamo ao coacutertex motor cerebral
que acionaria novamente os neurocircnios motores primaacuterios atraveacutes do tracto
corticoespinhal ou piramidal Segundo Cameiratildeo (2010) o uso de jogos virtuais
para o treinamento estimula accedilotildees motoras orientadas por ambientes virtuais que
associadas com a observaccedilatildeo dos movimentos virtuais criam condiccedilotildees que
facilitam a reorganizaccedilatildeo funcional dos sistemas motores e preacute-motores por meio do
engajamento das aacutereas motoras natildeo lesadas atraveacutes de recrutamento de redes
neuronais alternativas sendo elas as vias corticais e parieto preacute-motoras
(ROCHESTER et al 2007)
Algumas evidecircncias indicam a participaccedilatildeo dos nuacutecleos da base no processo
de AM embora suas funccedilotildees especiacuteficas permaneccedilam ainda pouco claras
(SHMUELOF KRAKAUER 2011) O estriado parece estar envolvido em diferentes
fases do processo de aprendizado sendo que as regiotildees estriatais anteriores
estariam relacionadas com a fase de aquisiccedilatildeo enquanto as regiotildees estriatais
posteriores seriam criacuteticas para o armazenamento das habilidades adquiridas
(DOYON et al 2008) Segundo Knowlton Mangels e Squire (1996) nos seres
humanos o corpo estriado (nuacutecleo caudado e putacircmen) aparentemente faz parte de
um sistema cerebral que apoia o aprendizado habitual A aprendizagem pode
ocorrer no proacuteprio corpo estriado que recebe projeccedilotildees corticais e projeta-se para o
globo paacutelido e estruturas do sistema extrapiramidal A hipoacutetese eacute que esse circuito
esteja envolvido na aquisiccedilatildeo de associaccedilotildees entre estiacutemulos e respostas Outros
sistemas da memoacuteria dependem da interaccedilatildeo liacutembico-diencefaacutelica e neocortical
(memoacuteria declarativa) a amiacutegdala e neocoacutertex (condicionamento emocional)
cerebelo (condicionamento claacutessico da musculatura esqueleacutetica) e o neocoacutertex
posterior (percepccedilatildeo da memoacuteria impliacutecita) Fox et al (2006) defendem que existem
cinco princiacutepios fundamentais do exerciacutecio que melhoram a neuroplasticidade em
DP intensa atividade para aumentar a plasticidade sinaacuteptica atividades complexas
que promovem uma maior adaptaccedilatildeo estrutural atividades que satildeo gratificantes
para aumento dos niacuteveis de dopamina promovendo a aprendizagem neurocircnios
dopamineacutergicos satildeo altamente responsivos ao exerciacutecio (use-o ou perca-o) e se o
exerciacutecio eacute introduzido numa fase precoce da doenccedila a progressatildeo pode ser
retardada Acredita-se que a aquisiccedilatildeo da habilidade motora por si soacute pode natildeo ser
suficiente para a neuroplasticidade a longo prazo fora do ambiente terapecircutico
Portanto eacute necessaacuterio haacutebitos de praacutetica aleacutem de somente um mecircs de tratamento
tendo resultado prolongado ao longo da vida Nos estudos incluiacutedos na nossa
revisatildeo natildeo foram feitas medidas de neuroplasticidade faltando entatildeo dados
neurofisioloacutegicos que confirmem alteraccedilatildeo de estruturas do Sistema Nervoso Central
apoacutes AM
Pontos fracos dos artigos selecionados para a revisatildeo foram encontrados e
entre os principais destacam-se o pequeno nuacutemero de amostras alguns com 16
participantes poucos dias de intervenccedilatildeo ou avaliaccedilatildeo de retenccedilatildeo precoce (um dia
apoacutes) aleacutem de alguns natildeo avaliarem todas as fases da AM
5 CONCLUSAtildeO
Atraveacutes das evidecircncias encontradas esta revisatildeo sugere que o uso de
estiacutemulos externos feedback e a praacutetica intensiva demonstraram benefiacutecios na
aprendizagem motora em tarefas de marcha alcance e equiliacutebrio em indiviacuteduos com
DP
A fase de transferecircncia foi evidenciada em Kadivar et al (2011) e Mendes et
al (2012) para tarefas de marcha e alcance funcional respectivamente com
resultados significativos Poreacutem dos estudos analisados sete natildeo avaliaram essa
variaacutevel e em Onla-Or e Winstein (2008) e Smiley-Oyen et al (2012) natildeo evidenciou-
se resultados positivos nos parkinsonianos para esta fase
Baseado nos resultados encontrados eacute possiacutevel concluir que a capacidade de
aprender e reter uma tarefa apoacutes a praacutetica em paciente com DP ocorre poreacutem eacute
dependente do tempo de intervenccedilatildeo tipo de estrateacutegia associada utilizada e
estaacutegio da doenccedila em que o paciente se encontra A reabilitaccedilatildeo tambeacutem
demonstrou melhorias na qualidade de vida e funcionalidade dos pacientes com DP
e estes parecem ser proporcionais ao tempo total destinado ao programa de
exerciacutecios devendo ser mantidos a longo prazo e com maior frequecircncia de
treinamento (TICKLE-DEGNEN et al 2010)
Este fato reforccedila a importacircncia da escolha consciente do meacutetodo a ser
utilizado e das estrateacutegias a serem associadas sendo esta uma das principais
implicaccedilotildees cliacutenicas deste estudo O foco externo foi o elemento mais utilizado nos
estudos incluiacutedos e dessa forma demonstrou melhores resultados para a AM Os
resultados tambeacutem indicaram que os parkinsonianos satildeo capazes de reter o que foi
aprendido em uma janela de tempo entre 1 dia ateacute 1 ano com uma meacutedia de 613
dias Entretanto o fato de todos os participantes estarem nos estaacutegios leve e
moderado da doenccedila pode ter interferido nos resultados positivos
Sugere-se que mais experimentos sejam realizados para explorar os fatores
que podem influenciar a aprendizagem motora em indiviacuteduos com Doenccedila de
Parkinson fazendo interaccedilotildees entre as variaacuteveis pesquisadas e envolvendo tarefas
mais complexas e associadas aacute situaccedilotildees reais jaacute que poucos estudos relatam a
transposiccedilatildeo da atividade testada em um novo contexto
Abstract
Motor learning is characterized by a relative improvement secondary to the practice
of a motor skill through a change in the individuals ability to perform a task involving
a change in its internal state which must be inferred from observation of the behavior
or performance thereof The objective of this study was to systematically analyze the
effects of physical therapy interventions in the Parkinsonian motor learning
assessing whether it persists in retention and transfer phases and estimate the time
window of retention A systematic review was performed from the Pubmed Bireme
and PEDro in the languages English and Portuguese 65 articles were found in total
including 56 found in the PubMed database 6 at Bireme and 3 in the PEDro
Considering our inclusion criteria and the PEDro scale 12 articles were selected for
this review It was concluded that patients with Parkinsons disease are able to learn
and retain a skill after practice but this depends on the duration of intervention the
type of strategy used and with the stage of disease in which the patient lies It is
suggested that more experiments should be conducted to explore the factors that
may optimize motor learning in individuals with this disease
Keywords Motor learning Parkinsons disease Physiotherapy
REFEREcircNCIAS
ABBRUZZESE G The rationale for motor learning in Parkinsonrsquos disease European Journal of Physical and Rehabilitation Medicine v45 p 209-214 2009 ALLAMI N et al Neurophysiological correlates of visuo-motor learning through mental and physical practice Neuropsychologia v55 p 6-14 Mar 2014 BEHRMAN AL CAURAUGH JH LIGHT KE Practice as an intervention to improve speeded motor performance and motor learning in Parkinsons disease Journal of the Neurological Science v174 n2 p 127-136 Mar 2000 CAMEIRAtildeO MS et al Neurorehabilitation using the virtual reality based Rehabilitation Gaming System methodology design psychometrics usability and validation Journal of NeuroEngineering and Rehabilitation v7 p 48 2010 CARR J SHEPHERD R Reabilitaccedilatildeo neuroloacutegica otimizando o desempenho motor Satildeo Paulo Editora Manole 2008 384p CHIVIACOWSKY S et al Motor learning benefits of self-controlled practice in persons with Parkinsons disease Gait Posture v35 p 601-605 2012 CLARKE JH et al Posttraining activation of CB1 cannabinoid receptors in the CA1 region of the dorsal hippocampus impairs object recognition long-term memory Neurobiology of Learning and Memory v90 p 374-381 2008 DEL OLMO MF CUDEIRO J Temporal variability of gait in Parkinson disease effects of a rehabilitation programme based on rhythmic sound cues Parkinsonism and Related Disorders v11 n1 p 25-33 Jan 2005 DICKSON DW Parkinsons disease and parkinsonism neuropathology Cold Spring Harbor Perspectives in Medicine (online) June 2012 Doi 101101cshperspecta009258 originally published online June 20 2012 DORSEY ER et al Projected number of people with Parkinson disease in the most populous nations 2005 through 2030 Neurology v68 n5 p 384-386 Jan 2007
DOYON Y et al Heritable targeted gene disruption in zebrafish using designed zinc finger nucleases Nature Biotechnology v26 n6 p 702-708 June 2008 EMANUEL M JARUS T BART O Effect of focus of attention and age on motor acquisition retention and transfer a randomized trial Physical Therapy Journal v88 n2 p 251-260 Feb 2008 FOSTER ER et al Prospective memory in Parkinson disease across laboratory and self-reported everyday performance Neuropsychology v23 n3 p 347-358 May 2009 FOX CM et al The science and practice of LSVTLOUD neural plasticity-principled approach to treating individuals with Parkinson disease and other neurological disorders Seminars in Speech and Language v27 n4 p 283-299 2006 FRAZZITTA G et al Rehabilitation treatment of gait in patients with parkinsonrsquos disease with freezing a comparison between two physical therapy protocols using visual and auditory cues with or without treadmill training Movement Disorders Journal v24 n8 p 1139-1143 2009 FRAZZITTA G et al Effectiveness of intensive inpatient rehabilitation treatment on disease progression in parkinsonian patients a randomized controlled trial with 1-year follow-up Neurorehabilitation and Neural Repair v26 n2 p 144-150 2012 HIRAOKA K et al The effects of external cues on ankle control during gait initiation in Parkinsonrsquos disease Parkinsonism and Related Disorders v12 p 97-102 2006 ITO M A new physiological conception cerebellum Revista de Neurologia v146 n10 p 564-569 1990 KADIVAR Z et al Effect of step training and rhythmic auditory stimulation on functional performance in Parkinson patients Neurorehabilitation and Neural Repair v25 n7 p 626-635 Sept 2011 KANDEL ER The biology of memory a forty-year perspective The Journal of Neuroscience v29 n41 p 12748-12756 Oct 2009
KLEIM JA JONES TA Principles of experience-dependent neural plasticity implications for rehabilitation after brain damage Journal of Speech Language and Hearing Research v51 p 225-239 2008 KNOWLTON BJ MANGELS JA SQUIRE LR Squire A neostriatal habit learning system in humans Science v273 n5280 p 1399 Sept 1996 LEHMAN DA et al Training with verbal instructional cues results in near-term improvement of gait in people with Parkinson disease Journal of Neurologic Physical Therapy v29 p 1-52 2005 LIN C et al Effect of task practice order on motor skill learning in adults with Parkinson disease a pilot study Physical Therapy v87 n9 p 1120-1131 2007
LIU J CRAMER SC REINKENSMEYER DJ Learning to perform a new movement with robotic assistance comparison of haptic guidance and visual demonstration Journal of NeuroEngineering and Rehabilitation v3 p 20 Aug 2006 MAGILL RA Aprendizagem motora conceitos e aplicaccedilotildees 5 ed Satildeo Paulo Edgard Blucher 2000 MAHER CG et al Reliability of the PEDro Scale for Rating Quality of Randomized Controlled Trials Physical Therapy v83 n8 p713-721 Aug 2003 MARCHESE R et al The role of sensory cues in the rehabilitation of Parkinsonian patients a comparison of two physical therapy protocols Movement Disorders v15 n5 p 879-883 Sept 2000 McNEVIN NH SHEA CH WULF G Increasing the distance of an external focus of attention enhances learning Psychological Research v67 n1 p 22-29 2003 MENDES FAS Aprendizado motor apoacutes treinamento baseado em realidade virtual na doenccedila de Parkinson efeitos das demandas motoras e cognitivas dos jogos 2012 Tese (Doutorado) - Instituto de Psicologia da Universidade de Satildeo Paulo Satildeo Paulo MENDES SFS et al Motor learning retention and transfer after virtual-reality-based training in Parkinsons disease--effect of motor and cognitive demands of
games a longitudinal controlled clinical study Physiotherapy v98 n3 p 217-223 Sept 2012 MORRIS ME et al Stride length regulation in Parkinsonrsquos disease Normalization strategies and underlying mechanisms Brain v119 n2 p 551-568 1996 MUumlLLER RA et al Functional MRI of motor sequence acquisition effects of learning stage and performance Brain Research Cognitive Brain Research v14 n2 p 277-293 Aug 2002 ONLA-OR S WINSTEIN CJ Determining the optimal challenge point for motor skill learning in adults with moderately severe Parkinsons disease Neurorehabilitation and Neural Repair v22 n p 385-395 JulyAgo 2008 PELOSIN E et al Reduction of bradykinesia of finger movements by a single session of action observation in Parkinson disease Neurorehabilitation and Neural Repair v27 n6 p 552-560JulyAug 2013 ROCHESTER L et al The attentional cost of external rhythmical cues and their impact on gait in Parkinsonrsquos disease effect of cue modality and task complexity Journal of Neural Transmission v114 p 1243-1248 2007 SCHMIDT RA LEE TD Central contributions to motor control In Motor control and learning a behavioral emphasis 5th ed Champaign Fifth Edition 2011 Cap 6 p 177-222 SCHMIDT RA WRISBERG CA Aprendizagem e performance motora uma abordagem da aprendizagem baseada no problema 2 ed Porto Alegre Artmed 2001 352p SHIWA SR et al PEDro a base de dados de evidecircncias em fisioterapia Fisioterapia em Movimento Curitiba v24 n3 p 523-533 julset 2011
SHMUELOF L KRAKAUER JW Are we ready for a natural history of motor learning Neuron v72 n3 p 469-476 Nov 2011 SHULMAN JM DE JAGER PL FEANY MB Parkinsonrsquos disease genetics and pathogenesis Annual Review of Pathology Mechanisms of Disease v6 p 193-222 2011
SMANIA N et al Balance and gait rehabilitation in patients with parkinsonrsquos disease In RANA AQ (Ed) Diagnosis and treatment of Parkinsonrsquos disease Croatia InTech 2011 Cap 9 p 141-182 SMILEY-OYEN AL LOWRY KA EMERSON QR Learning and retention of movement sequences in Parkinsonrsquos disease Movement Disorders v21 n8 p 1078-1087 2006 SMILEY-OYEN AL et al Effects of extensive practice on bradykinesia in Parkinsonrsquos disease improvement retention and transfer Motor Control v16 n1 p 1-18 2012 SONG S Consciousness and the consolidation of motor learning Behavioural Brain Research v196 n2 p 180-186 2009 SPITTLE M KREMER P Mental practice and the retention of motor learning a pilot study Percept Mot Skills v110 n(3 Pt 1) p 888-896 June 2010 STROBACH T Investigation on the improvement and transfer of dual-task coordination skills Psychological Research v76 n6 p 794-811 Nov 2012 STROUWEN C Protocol for a randomized comparison of integrated versus consecutive dual task practice in Parkinsons disease the DUALITY trial BioMedCentral Neurology v14 p 61 2014 TICKLE-DEGNEN L et al Self-management rehabilitation and health-related quality of life in Parkinsonrsquos disease a randomized controlled trial Movement Disorders v25 n2 p 194-204 2010 VERHAEGHEN P CERELLA J BASAK C Aging task complexity and efficiency modes the influence of working memory involvement on age differences in response times for verbal and visuospatial tasks Neuropsychology development and cognition Section B Aging neuropsychology v13 n2 p 254-280 June 2006 VERHAGEN AP et al The Delphi list a criteria list for quality assessment of a randomizes clinical trials for conducting systematic reviews developed by Delphi consensus Journal of Clinical Epidemiology v51 n12 p 1235-1241 1998
WONG JD Can proprioceptive training improve motor learning Journal of Neurophysiology v108 n12 p 3313-3321 Dec 2012
WU AJ et al Chronometry of mentally versus physically practiced tasks in people with stroke American Journal of Occupational Therapy v64 n6 p 929-934 NovDec 2010 WULF G Attention and motor skill learning Champaign IL Human Kinetics 2007 224p WULF G et al Frequent external-focus feedback enhances motor learning Frontiers in Psychology (online) v1 p 190 Nov 2010 YOGEV-SELIGMANN G et al A training program to improve gait while dual tasking in patients with Parkinsons disease a pilot study Archives of Physical Medicine and Rehabilitation v93 n1 p 176-181 Jan 2012
31 Tipos de estudos
Dos estudos selecionados 12 deles (100) eram ensaios cliacutenicos com
grupo controle seis deles (50) eram randomizados e nos outros seis (50)
natildeo foi informado sobre a aleatorizaccedilatildeo dos indiviacuteduos
32 Tipos de participantes
Dos 12 estudos selecionados 4 deles (3333) investigaram pacientes
com DP no estaacutegio leve da doenccedila (H ampY 1 a 25) 8 (6666) investigaram
pacientes em estaacutegio leve a moderado (H amp Y 15 a 3) Quanto ao uso
medicamentoso dos pacientes durante o treinamento todos os artigos
selecionados treinaram pacientes em estado ON de medicaccedilatildeo sendo que um
deles testou no estado ON e OFF
33 Tipos de intervenccedilotildees
Em relaccedilatildeo ao tipo de tarefa 5 estudos (4166) envolveram treino de
marcha sendo 2 deles com uso da esteira 3 estudos (25) envolveram tarefa
de alcance 1estudo (833) envolveu exerciacutecios de controle postural e
mobilizaccedilatildeo dos membros outro consistia na observaccedilatildeo da accedilatildeo para
reproduzi-la (833) outro em diferentes posturas (833) e finalmente 1
deles (833) envolveu jogos com mudanccedila no centro de gravidade Foi
possiacutevel verificar que 11 estudos (9166) utilizaram o ambiente real para a
realizaccedilatildeo da tarefa e apenas 1 deles (833) utilizou um ambiente virtual com
jogos
34 Elementos da aprendizagem motora
Em relaccedilatildeo aos elementos da aprendizagem motora 1 estudo utilizou
tanto estiacutemulos visuais quanto auditivos (foco externo) e 1 utilizou estiacutemulos
visuais e taacuteteis (foco externo) Um estudo utilizou estiacutemulos visuais e auditivos
aleacutem de reabilitaccedilatildeo intensiva Quatro estudos utilizaram apenas estiacutemulo
auditivo e 1 utilizou apenas estimulo visual Um estudo utilizou foco interno e
externo (auditivo) demanda cognitiva feedback demonstraccedilatildeo foram
envolvidos em um estudo cada Dessa forma foi possiacutevel observar que no
total 9 estudos utilizaram marcadores externos como elementos da AM
35 Medidas de desfecho
Em relaccedilatildeo agraves medidas de desfecho 4 estudos utilizaram a UPDRS o
Questionaacuterio de Congelamento da Marcha (QCM) e Timed Up and Go Um
artigo usou velocidade cadecircncia e comprimento do passo e da passada
Quatro estudos utilizaram apenas o tempo de movimento Precisatildeo de
Desempenho Global (PDG) pontuaccedilatildeo nos jogos Wii e foco de atenccedilatildeo foram
usados como medidas de desfecho em apenas um estudo cada
As caracteriacutesticas dos ensaios incluiacutedos estatildeo resumidos no Quadro 1
(Continua)
Referecircncia
Objetivos
Sujeitos
Intervenccedilatildeo
Acompanhamento
Medidas de desfecho
Elementos
da AM
Resultados
Aleatorizaccedilatildeo
Marchese
et al 2000
Avaliar o
papel dos
estiacutemulos
sensoriais na
reabilitaccedilatildeo
de pacientes
com DP
16 pacientes
(idades entre
59-77 anos)
com DP
idiopaacutetica
divididos
aleatoriamente
em 2 grupos
Protocolo com
exerciacutecios para a
estimulaccedilatildeo do
controle postural
mobilizaccedilatildeo do
membro exerciacutecios
para articulaccedilatildeo e
movimento pendular
e iniciando marcha
Os pacientes do
grupo B (com pistas)
realizaram os
mesmos exerciacutecios
que o A poreacutem com
ajuda visual auditiva
ou pistas taacuteteis
Tempo 6 semanas
(3x por semana por
1h)
Na linha de
base 1 dia
apoacutes o fim
da fase de 6
semanas de
reabilitaccedilatildeo e
seis
semanas
mais tarde
Escores UPDRS
para o
funcionamento
mental
atividades da
vida diaacuteria
(AVD) e
avaliaccedilatildeo
motora alem
dos sub itens
bradicinesia
postura rigidez
e tremor
Estiacutemulos
visuais
ou taacuteteis
(foco
externo)
Houve efeito significativo
do tratamento em ambos
os grupos em relaccedilatildeo agrave
seccedilatildeo AVD e motora mas
natildeo para a seccedilatildeo mental
O efeito da fisioterapia
tendeu a desaparecer
com o tempo em ambos
os grupos Os subitens da
UPDRS revelaram que 6
semanas apoacutes a
reabilitaccedilatildeo os pacientes
do grupo B em contraste
com o A ainda
mostraram uma melhora
significativa na postura e
bradicinesia
Aleatorizado
(Continua)
Referecircncia
Objetivos
Sujeitos
Intervenccedilatildeo
Acompanhamento
Medidas de desfecho
Elementos
da AM
Resultados
Aleatorizaccedilatildeo
Onla-Or
Winstein
2008
Testar a
aprendizage
m motora
atraveacutes de
uma
manipulaccedilatildeo
sistemaacutetica
do niacutevel de
habilidade do
indiviacuteduo
com DP
condiccedilotildees de
praacutetica
feedback e
dificuldade
da tarefa
20 pacientes
com DP em
estaacutegio
moderado e
medicados
20 idosos
saudaacuteveis
3 variaccedilotildees de um
movimento de braccedilo
objetivo-dirigido em
2 niacuteveis de
dificuldade e 2 niacuteveis
de condiccedilatildeo de
praacutetica (baixa e alta
demanda) com
oferta de
retroalimentaccedilatildeo
Tempo 2 dias
1 dia apoacutes
a praacutetica
A precisatildeo do
desempenho
Global (PDG) e
taxa de erros
Niacutevel de
dificuldade
e condiccedilatildeo
de praacutetica
(feedback)
Todos os participantes
melhoraram com a
praacutetica poreacutem
participantes com DP
tiveram maior dificuldade
com as tarefas de niacutevel
de dificuldade alta e baixa
demanda de praacutetica
Natildeo
informado
(Continua)
Referecircncia
Objetivos
Sujeitos
Intervenccedilatildeo
Acompanhamento
Medidas de desfecho
Elementos
da AM
Resultados
Aleatorizaccedilatildeo
Kadivar et
al 2011
Determinar se
o treinamento
com passo
multidirecional
com ou sem
estimulaccedilatildeo
auditiva
riacutetmica iria
melhorar a
marcha e o
equiliacutebrio
funcional de
pessoas com
DP e se todas
as melhorias
aleacutem dos
valores do preacute
teste seriam
mantidos
apoacutes
16 indiviacuteduos
com DP
idiopaacutetica
Foram
divididos 8
para cada
grupo
Os participantes
foram instruiacutedos a
pisar no momento da
batida A velocidade
manteve-se
constante dentro dos
ensaios
Manifestaccedilotildees e ou
instruccedilotildees foram
repetidas a cada
sessatildeo antes do
treino teste depois
de pausas e quando
solicitado Tempo 3
vezes por semana
(45-60 min sessatildeo)
durante 6 semanas
1 4 e 8
semanas
apoacutes
Primaacuterias DGI
(Dynamic Gait
Index)
Secundaacuterias
escala
UPDRS
testes de
Tinetti-marcha
e equiliacutebrio
Timed-Up-
and-Go e
Questionaacuterio
de
congelamento
da Marcha
(QCM)
Foco
interno e
externo
Houve melhora na
pontuaccedilatildeo DGI e outras
medidas funcionais para
indiviacuteduos com DP o que
demonstra que o
treinamento faz com que
haja transferecircncias para
uma variedade de tarefas
funcionais Melhorias de
desempenho no DGI
foram notadas
imediatamente apoacutes 6
semanas de treinamento
(POST) e foram
significativamente
maiores para o grupo
com estiacutemulo externo em
comparaccedilatildeo com o grupo
sem
Aleatorizado
(Continua)
Referecircncia
Objetivos
Sujeitos
Intervenccedilatildeo
Acompanhamento
Medidas de desfecho
Elementos
da AM
Resultados
Aleatorizaccedilatildeo
Behrman
Cauraugh
Light
2000
Examinar os
efeitos da
praacutetica para
diferenciar os
efeitos
centrais de
processament
o de
alteraccedilotildees
perifeacutericas em
uma anaacutelise
do problema
de iniciaccedilatildeo do
movimento no
DP
15 adultos
com DP
15 adultos
saudaacuteveis
Cada grupo
consistiu de
10 homens e
5 mulheres
Os movimentos de
teste de alcance com
braccedilo foram (1) um
movimento lateral
simples da direita
para a esquerda (2)
um mais complexo o
movimento de quatro
partes que consiste
no segmento de
movimento simples e
trecircs movimentos
adicionais que exijam
mudanccedilas de
direccedilatildeo 1 dia de
teste seguidos de 2
dias de praacutetica (dia 1
e 2) e testes de
retenccedilatildeo imediatos e
tardios (dia 2 e 3)
48 horas
apoacutes
Tempo de
reaccedilatildeo tempo
preacute-motor
tempo motor e
tempo de
movimento
Estiacutemulo
auditivo
(foco
externo)
Indiviacuteduos com DP
melhoram o desempenho
da velocidade da tarefa
de segmentaccedilatildeo
sequencial pela praacutetica e
mantiveram a melhora
atraveacutes de um intervalo
de 2 dias Pessoas com
DP beneficiaram da
praacutetica de 2 tarefas
raacutepidas de longo alcance
do braccedilo tanto quanto os
indiviacuteduos sem DP
Natildeo
informado
(Continua)
Referecircncia
Objetivos
Sujeitos
Intervenccedilatildeo
Acompanhamento
Medidas de desfecho
Elementos da
AM
Resultados
Aleatorizaccedilatildeo
Pelosin
et al 2013
Compreender
os efeitos da
observaccedilatildeo da
accedilatildeo sobre a
taxa
espontacircnea de
movimentos
dos dedos em
pacientes com
DP
38 pacientes
com DP (17
homens e 21
mulheres)
14 indiviacuteduos
saudaacuteveis (8
homens e 6
mulheres)
Experimento
principal Viacutedeo
assistiu a um viacutedeo
de movimentos
repetitivos dos dedos
Acuacutestico ouviu um
estiacutemulo acuacutestico
Controle 1 Indiviacuteduos
DP assistiram a um
viacutedeo representando
uma matildeo estaacutetica
Controle 2 Indiviacuteduos
DP participaram do
mesmo protocolo
usado para o grupo
do viacutedeo mas foram
testados 2 vezes
com um intervalo de
pelo menos 3
semanas enquanto
estavam no estado
on e off de
medicaccedilatildeo Tempo 1
dia
45 minutos e
2 dias apoacutes
Taxa de
movimento
espontacircneo
intervalo
entre as
batidas e
duraccedilatildeo do
toque
Demonstraccedilatildeo Ambos os grupos viacutedeo
e acuacutestico aumentaram
a taxa espontacircnea em
todos os participantes A
intervenccedilatildeo com viacutedeo
mostrou um efeito maior
ao longo do tempo
aumentando a taxa
espontacircnea e reduzindo
o intervalo entre as
batidas a uma extensatildeo
maior do que o acuacutestico
em 45 minutos e 2 dias
apoacutes o treinamento A
observaccedilatildeo da accedilatildeo
influenciou
significativamente a taxa
de movimento em
condiccedilotildees on e off de
medicaccedilatildeo mas 45
minutos apoacutes o treino o
efeito ainda estava
presente apenas na
condiccedilatildeo on Nenhum
efeito foi observado
apoacutes a intervenccedilatildeo
controle
Aleatorizado
(Continua)
Referecircncia
Objetivos
Sujeitos
Intervenccedilatildeo
Acompanhamento
Medidas de desfecho
Elementos
da AM
Resultados
Aleatorizaccedilatildeo
Mendes et
al 2012
Avaliar a
aprendizagem
motora
retenccedilatildeo e
transferecircncia
com a melhora
no
desempenho
apoacutes o
treinamento
Nintendo Wii
Fit TM
16 pacientes
com DP
(2 na fase 1
e 14 na fase
2 na escala
de HampY)
11 idosos
saudaacuteveis
Aquecimento
composto por
exerciacutecios de
mobilidade global
Seguido por um
treinamento de jogos
Wii Fit que
envolveram
(mudanccedilas do centro
de gravidade e
alternacircncia de
passos) e habilidades
cognitivas
Tempo 14 sessotildees
de treinamento
individuais 2 vezes
por semana
60 dias Pontuaccedilatildeo nos
10 jogos Wii FIT
e teste de
alcance
funcional
Demanda
cognitiva
com jogos
Wii Fit
Pacientes DP natildeo
mostraram deacuteficit de
aprendizagem ou
retenccedilatildeo em 7dos 10
jogos apesar de
apresentarem pior
desempenho em cinco
jogos em comparaccedilatildeo
com o grupo de idosos
saudaacuteveis Eles
apresentaram deacuteficits de
aprendizagem em trecircs
outros jogos
independente do
desempenho inicial mais
pobre Pacientes DP
foram capazes de
transferir suas
habilidades motoras
treinando com jogos para
uma tarefa similar sem
treinamento
Natildeo
informado
(Continua)
Referecircncia
Objetivos
Sujeitos
Intervenccedilatildeo
Acompanhamento
Medidas de desfecho
Elementos
da AM
Resultados
Aleatorizaccedilatildeo
Smiley-
Oyen et
al 2012
Investigar os
efeitos da
praacutetica
extensiva de
alcance
raacutepido na
bradicinesia e
mais
especificament
e na geraccedilatildeo
de pico de
velocidade no
alcance do
alvo ateacute a
transferecircncia
para agarraacute-lo
7 indiviacuteduos
com DP
idiopaacutetica
(4 homens
3 mulheres)
7 indiviacuteduos
controle
saudaacuteveis
(4 homens
3 mulheres)
7 jovens
adultos
saudaacuteveis
(4 homens
3 mulheres)
A tarefa consistiu em
segurar uma ldquocanetardquo
na matildeo em posiccedilatildeo de
repouso e em
movimento para o
destino Um tom de
aviso auditivo seguido
por um som marcou o
iniacutecio do movimento
Os participantes foram
instruiacutedos a completar
a tarefa o mais raacutepido
que podiam mantendo
uma taxa de erro que
natildeo fosse superior a
10 Tempo 8
periacuteodos de praacutetica por
semana durante trecircs
semanas (gt 700
ensaios)
3 semanas Tempo de
movimento
pico de
velocidade
tempo de pico
de velocidade
e testes de
desempenho
de alcance-
preensatildeo
Estiacutemulo
auditivo
(Foco
externo)
Com a praacutetica e apoacutes a
retenccedilatildeo o grupo DP
gerou uma velocidade de
pico de forma tatildeo
consistente como os dois
grupos neurologicamente
saudaacuteveis mas manteve-
se mais variaacutevel na
velocidade para atingir o
pico A transferecircncia foi
observada nos grupos
neurologicamente
saudaacuteveis mas natildeo no
grupo DP A praacutetica de
curto prazo eacute suficiente
para diminuir o tempo de
movimento mas a praacutetica
mais ampla eacute necessaacuteria
para melhorar a
consistecircncia do
desempenho raacutepido em
pessoas com DP
Natildeo
informado
(Continua)
Referecircncia
Objetivos
Sujeitos
Intervenccedilatildeo
Acompanhamento
Medidas de desfecho
Elementos
da AM
Resultados
Aleatorizaccedilatildeo
Frazzitta
et al 2012
Avaliar se o
tratamento de
reabilitaccedilatildeo
intensiva (TRI)
eacute eficaz em
melhorar o
desempenho
motor e
investigar se a
aplicaccedilatildeo de
um segundo
ciclo apoacutes 1
ano tem a
mesma
eficaacutecia que o
primeiro e
para
determinar se
TRI reduz o
aumento da
dose de
levodopa
Um total de
50 pacientes
com DP
foram
aleatoriamen
te
designados
para dois
grupos
Utilizando a
plataforma de forccedila
os pacientes foram
solicitados a seguir
um percurso circular
sobre a tela por meio
de um cursor
sensiacutevel aos
movimentos
realizados pelos seus
peacutes sobre a
plataforma Para o
treinamento em
esteira a sugestatildeo
visual era um alvo
exibido em uma tela
que o paciente tinha
que alcanccedilar dentro
de um passo
enquanto que o sinal
sonoro constituiacutea-se
de batidas musicais
sincronizadas com os
sinais visuais
Tempo 4 semanas
1 ano Primaacuteria
pontuaccedilatildeo
UPDRS
Secundaacuteria
dosagem de
levodopa
Marcadores
auditivos e
visuais
(foco
externo) e
reabilitaccedilatildeo
intensiva
Os efeitos beneacuteficos do
TRI persistiram ao longo
do tempo Um segundo
ciclo de reabilitaccedilatildeo
administrado depois de 1
ano foi tatildeo eficaz como o
primeiro tratamento No
final do estudo a dose de
medicaccedilatildeo diaacuteria foi
reduzida nos doentes
tratados ao passo que
ela foi significativamente
aumentada nos pacientes
do grupo controle
Aleatorizado
(Continua)
Referecircncia
Objetivos
Sujeitos
Intervenccedilatildeo
Acompanhamento
Medidas de desfecho
Elementos
da AM
Resultados
Aleatorizaccedilatildeo
Frazzitta
et al 2009
Investigar a
eficaacutecia de
uma nova
estrateacutegia de
reabilitaccedilatildeo
baseada no
treinamento
com esteira
associado aacute
sinais
auditivos e
visuais
40 pacientes
com DP
idiopaacutetica
divididos
aleatoriamen
te em dois
grupos
Grupo 1 foram
submetidos a um
protocolo de
reabilitaccedilatildeo para
distuacuterbios da marcha
e congelamento que
usou treino em
esteira associado
com sinais auditivos
e visuais Grupo 2
seguiu de um
protocolo de
reabilitaccedilatildeo
tradicional usando
apenas sinais
auditivos e visuais
Tempo 20 minutos
todos os dias
durante 4 semanas
(28 sessotildees ao todo)
Apoacutes a
praacutetica
UPDRS III
Questionaacuterio
de
Congelamento
na Marcha
(CQM) teste
de caminhada
de 6 minutos
(TC6)
velocidade de
marcha e do
ciclo da
passada
Estiacutemulo
visual e
auditivo
(foco
externo)
Os pacientes em ambos os
grupos tiveram melhorias
significativas em todas as
variaacuteveis consideradas ateacute
ao final do programa de
reabilitaccedilatildeo Os pacientes
tratados com o protocolo
incluindo esteira tiveram
mais melhorias do que os
pacientes do Grupo 2 em
indicadores mais funcionais
para QCM TC6
velocidade da marcha e
ciclo da passada O
treinamento em esteira
associado com sinais
auditivos e visuais pode
dar melhores resultados do
que os tratamentos mais
convencionais
Aleatorizado
(Continua)
Referecircncia
Objetivos
Sujeitos
Intervenccedilatildeo
Acompanhamento
Medidas de desfecho
Elementos
da AM
Resultados
Aleatorizaccedilatildeo
Smiley-
Oyen
Lowry
Emerson
2006
Examinar a
aprendizagem
motora e a
retenccedilatildeo da
praacutetica
extensiva em
duas
sequecircncias de
movimentos
diferentes
uma usando a
memoacuteria e
outra usando
uma tarefa
com o objetivo
de abotoar
7 pacientes
com DP em
estagio
inicial
medicados
7 idosos
saudaacuteveis
Os sujeitos
aprenderam 8
diferentes posturas
para executar em
sequecircncia Cada
postura tinha um
movimento discreto
exigindo uma posiccedilatildeo
especiacutefica do
braccedilomatildeo e perna e
um deslocamento de
peso de uma posiccedilatildeo
para a proacutexima Eles
deveriam se mover
rapidamente mas
corretamente a partir
de uma postura para a
proacutexima da sequecircncia
A tarefa de abotoar foi
realizada com coletes
com bototildees de
pequeno meacutedio e
grande diacircmetro
proporcionando
assim uma seacuterie de
dificuldades para a
praacutetica
Tempo 3 semanas
Durante 1
semana 3
semanas
apoacutes a
praacutetica
Tempo total
para a
realizaccedilatildeo das
tarefas e
nuacutemero de
erros
Estiacutemulo
visual (foco
externo)
Pacientes com DP
apresentaram melhora no
desempenho de ambas
as tarefas poreacutem menor
que os controles mas
com aprendizado similar
Eles tambeacutem foram
capazes de aprender e
reter uma sequencia de
movimento baseado na
memoacuteria melhorando o
tempo de execuccedilatildeo da
tarefa e exibiram retenccedilatildeo
em todo intervalo de 3
semanas apoacutes o treino
Natildeo informado
(Conclusatildeo)
Referecircncia
Objetivos
Sujeitos
Intervenccedilatildeo
Acompanhamento
Medidas de desfecho
Elementos
da AM
Resultados
Aleatorizaccedilatildeo
Hiraoka et
al 2006
Investigar os
efeitos de
estiacutemulos
externos sobre
o controle
motor da
articulaccedilatildeo do
tornozelo
durante o
iniacutecio da
marcha
9 pacientes
com DP
idiopaacutetica
7 indiviacuteduos
saudaacuteveis
Os pacientes ficavam
de peacute sem apoio
esperando o sinal
numa tela para iniciar
a marcha e era
marcado o contato do
tornozelo com o solo
Tempo 1 hora de
treinamento
Natildeo
informado
Foco de
atenccedilatildeo
Estiacutemulo
auditivo
(foco
externo)
Estiacutemulos externos
afetam o controle motor
do muacutesculo extensor da
articulaccedilatildeo do tornozelo
durante o iniacutecio da
marcha em pacientes
com DP
Natildeo
informado
Del Olmo
Cudeiro
2005
Investigar se
sinais
auditivos
riacutetmicos
poderiam
melhorar a
variabilidade
temporal na
marcha de
parkinsonianos
15 pacientes
com DP
idiopaacutetica
15
indiviacuteduos
controle
Marcha com
movimentos
sequenciais em
sincronia ou com
movimentos
repetidos de
membros superiores
com um sinal auditivo
riacutetmico
Logo apoacutes a
intervenccedilatildeo
Velocidade e
ritmo
Estiacutemulo
auditivo
(foco
externo)
Os pacientes melhoraram
significativamente a
marcha em velocidade
preferencial mas natildeo
foram significativamente
diferentes dos controles
Natildeo
informado
Quadro 1 Artigos selecionados pela pesquisa
Fonte Elaborada pelas autoras
4 DISCUSSAtildeO
Estudos demonstram que a reabilitaccedilatildeo motora tem importante papel na
capacidade funcional de parkinsonianos por isso entendemos que mais do que
avaliar a aquisiccedilatildeo motora no desempenho de uma tarefa motora apoacutes intervenccedilatildeo
precisamos saber por quando tempo esta tarefa se manteacutem com bom desempenho
e se eles conseguem melhorar sua performance realizando tarefas similares de
maior complexidade O presente estudo analisou os efeitos das intervenccedilotildees
fisioterapecircuticas na AM em indiviacuteduos portadores da DP avaliando se a mesma
persiste nas fases de retenccedilatildeo e transferecircncia aleacutem de estimar a janela de tempo
da retenccedilatildeo Verificando que os parkinsonianos satildeo capazes de aprender novas
tarefas de retecirc-las por determinado tempo e tambeacutem transferi-las
As amostras dos estudos compreendiam parkinsonianos com graus de
gravidade da doenccedila entre leve e moderado (Hoehn amp Yahr 15 ndash 3) e apenas um
deles apresentou grau 4 Em relaccedilatildeo agrave metodologia adotada nos estudos
selecionados alguns aspectos importantes geraram limitaccedilotildees que interferiram nos
resultados encontrados tais como o uso de amostras reduzidas curto periacuteodo de
intervenccedilatildeo avaliaccedilatildeo de retenccedilatildeo precoce (um dia apoacutes) falta de informaccedilatildeo sobre
o estaacutegio da doenccedila e ausecircncia de aleatorizaccedilatildeo De acordo com os resultados
obtidos verificou-se que as amostras de 12 estudos apresentaram resultados
positivos com relaccedilatildeo agrave aquisiccedilatildeo de habilidades poreacutem nem todos os estudos
puderam comprovar as fases de retenccedilatildeo e transferecircncia ou natildeo as testaram As
hipoacuteteses foram que de acordo com a aprendizagem motora no parkinsoniano haacute
uma probabilidade de que a utilizaccedilatildeo do foco externo (marcadores visuais auditivos
e taacuteteis) como estrateacutegia de tratamento para otimizaccedilatildeo da AM tenha um resultado
melhor comparado a outras teacutecnicas de AM utilizadas como foco interno feedback
demonstraccedilatildeo e demanda cognitiva com jogos aleacutem disso tinha-se a ideia de que o
indiviacuteduo com Doenccedila de Parkinson eacute capaz de aprender determinada tarefa mas
natildeo consegue retecirc-la por muito tempo e nem transferi-la
Um fator importante gerador de uma melhora na AM na DP eacute o foco de
atenccedilatildeo O foco de atenccedilatildeo eacute uma variaacutevel que tem sido consistentemente
evidenciada na aprendizagem motora (WULF 2007) Essa variaacutevel eacute investigada
durante a aquisiccedilatildeo de nova tarefa motora atraveacutes de duas formas de manifestaccedilatildeo
o foco de atenccedilatildeo externo e o foco de atenccedilatildeo interno O foco de atenccedilatildeo externo eacute
utilizado quando os indiviacuteduos atentam para dicas ou informaccedilotildees ambientais
durante a accedilatildeo Enquanto o foco interno eacute utilizado quando prestam atenccedilatildeo aos
seus pensamentos eou sentimentos (SCHIMDT WRISBERG 2001)
Nos nove estudos (SMILEY-OYEN et al 2012 FRAZZITTA et al 2012
KADIVAR et al 2011 FRAZZITTA et al 2009 SMILEY-OYEN LOWRY
EMERSON 2006 HIRAOKA et al 2006 DEL OLMO CUDEIRO 2005
MARCHESE et al 2000 BEHRMAN CAURAUGH LIGHT 2000) em que foi
utilizado o foco externo como estrateacutegia da AM todos os participantes adquiriram a
habilidade proposta 6 apresentaram retenccedilatildeo entre 4 dias a 1 ano Apenas 2
testaram se houve transferecircncia sendo que um deles teve resultado positivo Kadivar
et al (2011) ao compararem um grupo usando foco interno e outro grupo usando
foco externo relatam melhoria na Dynamic Gait Index (DGI) notada imediatamente
apoacutes o tratamento sendo significativamente maior no grupo foco externo mostrando
que esses pacientes conseguiram manter vaacuterios ganhos motores na marcha e
equiliacutebrio Participantes transferiram efeitos do treinamento aos diferentes contextos
como aspectos temporais da marcha e equiliacutebrio habilidades relacionadas a
estabilidade estaacutetica e dinacircmica ateacute oito semanas apoacutes o teacutermino do treinamento No
estudo de Smiley-Oyen et al (2012) a maior parte do tempo de tratamento foi
realizada em casa sem a supervisatildeo de um examinador natildeo foi cegado teve um
tamanho de amostra pequeno as atividades foram pouco detalhadas aleacutem de
associarem feedback e foco externo em uma mesma tarefa de alcance o que
dificulta a afirmaccedilatildeo de que os benefiacutecios se deram somente pelo uso do feedback
ou do foco externo Observaram que o tempo de movimento no alcance diminuiu nos
trecircs grupos testados (adultos com DP adultos jovens e adultos velhos) e manteve a
diminuiccedilatildeo por 3 semanas apoacutes o treinamento poreacutem a transferecircncia foi notada
apenas nos grupos de adultos jovens e natildeo dos adultos velhos Hiraoka et al (2006)
natildeo avaliaram as fases da aprendizagem motora tiveram amostra pequena e natildeo
relataram o tempo da intervenccedilatildeo
Apenas um artigo testou o feedback separadamente (ONLA-OR WINSTEIN
2008) com inclusatildeo de idosos no estudo fizeram dois grupos com DP comparando
os resultados entre eles Relataram que na retenccedilatildeo avaliada 1 dia apoacutes o teacutermino
do treinamento percebeu-se que quando se usa uma tarefa funcional de baixa
demanda (usando uma praacutetica bloqueada ou seja uma sequecircncia fixa ex AAA-
BBB-CCC junto a 100 de feedback) o parkinsoniano apresenta uma
aprendizagem comparaacutevel aos indiviacuteduos normais ao passo que quando essa
demanda eacute aumentada (usando uma praacutetica aleatoacuteria ex ACB-CBA-BAC com o
feedback reduzido a 60) eles apresentam maior dificuldade Natildeo testaram a
transferecircncia atraveacutes de atividades funcionais de vida diaacuteria
Pelosin et al (2013) usando demonstraccedilatildeo de viacutedeo e aacuteudio interviram em
apenas um dia e apoacutes dois dias avaliaram a retenccedilatildeo que foi significativamente
melhor com a observaccedilatildeo da accedilatildeo jaacute que o treinamento com viacutedeo foi mais eficaz
do que o treinamento acuacutestico poreacutem natildeo avaliaram a transferecircncia
O estudo de Mendes et al (2012) utilizando demanda cognitiva em Jogos Wi-
Fit mostrou que em alguns jogos onde o desempenho foi menor eles obtiveram a
mesma capacidade de AM avaliada atraveacutes da pontuaccedilatildeo dos jogos Aleacutem disso
indiviacuteduos com DP foram capazes de transferir habilidade motora treinada para outra
tarefa funcional que natildeo foi treinada Apresentaram uma retenccedilatildeo de 60 dias
De acordo com a anaacutelise dos estudos a utilizaccedilatildeo do foco externo leva a uma
melhor performance na AM de parkinsonianos Segundo Marchese et al (2000)
estiacutemulos sensoriais externos podem ajudar pacientes com DP como um disparador
de um componente de movimento de uma sequecircncia para a proacutexima compensando
assim o gatilho interno defeituoso do globo paacutelido agrave aacuterea motora suplementar
estimulando novas estrateacutegias motoras
Para Frazzitta et al (2009) o treinamento com esteira associado a sinais
auditivos e visuais pode ser mais eficaz do que o convencional com sinais sozinhos
jaacute que a esteira provavelmente impotildee um ritmo externo e focalizando a atenccedilatildeo
sobre a marcha pode agir como um sinal externo suplementar capaz de melhorar a
eficaacutecia dos estiacutemulos tradicionais Uma possibilidade envolvendo os estudos com
pistas visuais eacute que estas ajudam a preencher uma deficiecircncia motora fornecendo
dados visuais em comprimento de passo apropriado (MORRIS et al 1996) Outra
possibilidade eacute que as pistas visuais focalizam a marcha possibilitando maior
atenccedilatildeo promovendo um padratildeo mais fisioloacutegico melhorando toda a sequecircncia da
marcha (MORRIS et al 1996) Nenhum estudo utilizou o foco interno
separadamente apenas quando associado ao foco externo (Artigos 8) explicaccedilatildeo
para uma possiacutevel rejeiccedilatildeo ao foco interno eacute que agrave medida que eacute estabelecido a
concentraccedilatildeo no proacuteprio movimento ou natildeo se tem instruccedilatildeo de foco atencional
especiacutefico o aprendiz tende a utilizar mecanismos conscientes para a execuccedilatildeo da
tarefa o que gera dificuldades e lentidatildeo no processamento de informaccedilotildees
(McNEVIN SHEA WULF 2001) Jaacute o feedback usado em um artigo separadamente
e em outros dois associado ao foco externo eacute justificado pelo fato de que fornece
uma informaccedilatildeo por uma fonte externa que acrescenta ou melhora a qualidade do
feedback intriacutenseco no desempenho de uma tarefa (MAGILL 2000) De acordo com
Ito (1990) no feedback os sinais de erros acionariam diretamente os nuacutecleos
centrais do cerebelo que enviariam impulsos via taacutelamo ao coacutertex motor cerebral
que acionaria novamente os neurocircnios motores primaacuterios atraveacutes do tracto
corticoespinhal ou piramidal Segundo Cameiratildeo (2010) o uso de jogos virtuais
para o treinamento estimula accedilotildees motoras orientadas por ambientes virtuais que
associadas com a observaccedilatildeo dos movimentos virtuais criam condiccedilotildees que
facilitam a reorganizaccedilatildeo funcional dos sistemas motores e preacute-motores por meio do
engajamento das aacutereas motoras natildeo lesadas atraveacutes de recrutamento de redes
neuronais alternativas sendo elas as vias corticais e parieto preacute-motoras
(ROCHESTER et al 2007)
Algumas evidecircncias indicam a participaccedilatildeo dos nuacutecleos da base no processo
de AM embora suas funccedilotildees especiacuteficas permaneccedilam ainda pouco claras
(SHMUELOF KRAKAUER 2011) O estriado parece estar envolvido em diferentes
fases do processo de aprendizado sendo que as regiotildees estriatais anteriores
estariam relacionadas com a fase de aquisiccedilatildeo enquanto as regiotildees estriatais
posteriores seriam criacuteticas para o armazenamento das habilidades adquiridas
(DOYON et al 2008) Segundo Knowlton Mangels e Squire (1996) nos seres
humanos o corpo estriado (nuacutecleo caudado e putacircmen) aparentemente faz parte de
um sistema cerebral que apoia o aprendizado habitual A aprendizagem pode
ocorrer no proacuteprio corpo estriado que recebe projeccedilotildees corticais e projeta-se para o
globo paacutelido e estruturas do sistema extrapiramidal A hipoacutetese eacute que esse circuito
esteja envolvido na aquisiccedilatildeo de associaccedilotildees entre estiacutemulos e respostas Outros
sistemas da memoacuteria dependem da interaccedilatildeo liacutembico-diencefaacutelica e neocortical
(memoacuteria declarativa) a amiacutegdala e neocoacutertex (condicionamento emocional)
cerebelo (condicionamento claacutessico da musculatura esqueleacutetica) e o neocoacutertex
posterior (percepccedilatildeo da memoacuteria impliacutecita) Fox et al (2006) defendem que existem
cinco princiacutepios fundamentais do exerciacutecio que melhoram a neuroplasticidade em
DP intensa atividade para aumentar a plasticidade sinaacuteptica atividades complexas
que promovem uma maior adaptaccedilatildeo estrutural atividades que satildeo gratificantes
para aumento dos niacuteveis de dopamina promovendo a aprendizagem neurocircnios
dopamineacutergicos satildeo altamente responsivos ao exerciacutecio (use-o ou perca-o) e se o
exerciacutecio eacute introduzido numa fase precoce da doenccedila a progressatildeo pode ser
retardada Acredita-se que a aquisiccedilatildeo da habilidade motora por si soacute pode natildeo ser
suficiente para a neuroplasticidade a longo prazo fora do ambiente terapecircutico
Portanto eacute necessaacuterio haacutebitos de praacutetica aleacutem de somente um mecircs de tratamento
tendo resultado prolongado ao longo da vida Nos estudos incluiacutedos na nossa
revisatildeo natildeo foram feitas medidas de neuroplasticidade faltando entatildeo dados
neurofisioloacutegicos que confirmem alteraccedilatildeo de estruturas do Sistema Nervoso Central
apoacutes AM
Pontos fracos dos artigos selecionados para a revisatildeo foram encontrados e
entre os principais destacam-se o pequeno nuacutemero de amostras alguns com 16
participantes poucos dias de intervenccedilatildeo ou avaliaccedilatildeo de retenccedilatildeo precoce (um dia
apoacutes) aleacutem de alguns natildeo avaliarem todas as fases da AM
5 CONCLUSAtildeO
Atraveacutes das evidecircncias encontradas esta revisatildeo sugere que o uso de
estiacutemulos externos feedback e a praacutetica intensiva demonstraram benefiacutecios na
aprendizagem motora em tarefas de marcha alcance e equiliacutebrio em indiviacuteduos com
DP
A fase de transferecircncia foi evidenciada em Kadivar et al (2011) e Mendes et
al (2012) para tarefas de marcha e alcance funcional respectivamente com
resultados significativos Poreacutem dos estudos analisados sete natildeo avaliaram essa
variaacutevel e em Onla-Or e Winstein (2008) e Smiley-Oyen et al (2012) natildeo evidenciou-
se resultados positivos nos parkinsonianos para esta fase
Baseado nos resultados encontrados eacute possiacutevel concluir que a capacidade de
aprender e reter uma tarefa apoacutes a praacutetica em paciente com DP ocorre poreacutem eacute
dependente do tempo de intervenccedilatildeo tipo de estrateacutegia associada utilizada e
estaacutegio da doenccedila em que o paciente se encontra A reabilitaccedilatildeo tambeacutem
demonstrou melhorias na qualidade de vida e funcionalidade dos pacientes com DP
e estes parecem ser proporcionais ao tempo total destinado ao programa de
exerciacutecios devendo ser mantidos a longo prazo e com maior frequecircncia de
treinamento (TICKLE-DEGNEN et al 2010)
Este fato reforccedila a importacircncia da escolha consciente do meacutetodo a ser
utilizado e das estrateacutegias a serem associadas sendo esta uma das principais
implicaccedilotildees cliacutenicas deste estudo O foco externo foi o elemento mais utilizado nos
estudos incluiacutedos e dessa forma demonstrou melhores resultados para a AM Os
resultados tambeacutem indicaram que os parkinsonianos satildeo capazes de reter o que foi
aprendido em uma janela de tempo entre 1 dia ateacute 1 ano com uma meacutedia de 613
dias Entretanto o fato de todos os participantes estarem nos estaacutegios leve e
moderado da doenccedila pode ter interferido nos resultados positivos
Sugere-se que mais experimentos sejam realizados para explorar os fatores
que podem influenciar a aprendizagem motora em indiviacuteduos com Doenccedila de
Parkinson fazendo interaccedilotildees entre as variaacuteveis pesquisadas e envolvendo tarefas
mais complexas e associadas aacute situaccedilotildees reais jaacute que poucos estudos relatam a
transposiccedilatildeo da atividade testada em um novo contexto
Abstract
Motor learning is characterized by a relative improvement secondary to the practice
of a motor skill through a change in the individuals ability to perform a task involving
a change in its internal state which must be inferred from observation of the behavior
or performance thereof The objective of this study was to systematically analyze the
effects of physical therapy interventions in the Parkinsonian motor learning
assessing whether it persists in retention and transfer phases and estimate the time
window of retention A systematic review was performed from the Pubmed Bireme
and PEDro in the languages English and Portuguese 65 articles were found in total
including 56 found in the PubMed database 6 at Bireme and 3 in the PEDro
Considering our inclusion criteria and the PEDro scale 12 articles were selected for
this review It was concluded that patients with Parkinsons disease are able to learn
and retain a skill after practice but this depends on the duration of intervention the
type of strategy used and with the stage of disease in which the patient lies It is
suggested that more experiments should be conducted to explore the factors that
may optimize motor learning in individuals with this disease
Keywords Motor learning Parkinsons disease Physiotherapy
REFEREcircNCIAS
ABBRUZZESE G The rationale for motor learning in Parkinsonrsquos disease European Journal of Physical and Rehabilitation Medicine v45 p 209-214 2009 ALLAMI N et al Neurophysiological correlates of visuo-motor learning through mental and physical practice Neuropsychologia v55 p 6-14 Mar 2014 BEHRMAN AL CAURAUGH JH LIGHT KE Practice as an intervention to improve speeded motor performance and motor learning in Parkinsons disease Journal of the Neurological Science v174 n2 p 127-136 Mar 2000 CAMEIRAtildeO MS et al Neurorehabilitation using the virtual reality based Rehabilitation Gaming System methodology design psychometrics usability and validation Journal of NeuroEngineering and Rehabilitation v7 p 48 2010 CARR J SHEPHERD R Reabilitaccedilatildeo neuroloacutegica otimizando o desempenho motor Satildeo Paulo Editora Manole 2008 384p CHIVIACOWSKY S et al Motor learning benefits of self-controlled practice in persons with Parkinsons disease Gait Posture v35 p 601-605 2012 CLARKE JH et al Posttraining activation of CB1 cannabinoid receptors in the CA1 region of the dorsal hippocampus impairs object recognition long-term memory Neurobiology of Learning and Memory v90 p 374-381 2008 DEL OLMO MF CUDEIRO J Temporal variability of gait in Parkinson disease effects of a rehabilitation programme based on rhythmic sound cues Parkinsonism and Related Disorders v11 n1 p 25-33 Jan 2005 DICKSON DW Parkinsons disease and parkinsonism neuropathology Cold Spring Harbor Perspectives in Medicine (online) June 2012 Doi 101101cshperspecta009258 originally published online June 20 2012 DORSEY ER et al Projected number of people with Parkinson disease in the most populous nations 2005 through 2030 Neurology v68 n5 p 384-386 Jan 2007
DOYON Y et al Heritable targeted gene disruption in zebrafish using designed zinc finger nucleases Nature Biotechnology v26 n6 p 702-708 June 2008 EMANUEL M JARUS T BART O Effect of focus of attention and age on motor acquisition retention and transfer a randomized trial Physical Therapy Journal v88 n2 p 251-260 Feb 2008 FOSTER ER et al Prospective memory in Parkinson disease across laboratory and self-reported everyday performance Neuropsychology v23 n3 p 347-358 May 2009 FOX CM et al The science and practice of LSVTLOUD neural plasticity-principled approach to treating individuals with Parkinson disease and other neurological disorders Seminars in Speech and Language v27 n4 p 283-299 2006 FRAZZITTA G et al Rehabilitation treatment of gait in patients with parkinsonrsquos disease with freezing a comparison between two physical therapy protocols using visual and auditory cues with or without treadmill training Movement Disorders Journal v24 n8 p 1139-1143 2009 FRAZZITTA G et al Effectiveness of intensive inpatient rehabilitation treatment on disease progression in parkinsonian patients a randomized controlled trial with 1-year follow-up Neurorehabilitation and Neural Repair v26 n2 p 144-150 2012 HIRAOKA K et al The effects of external cues on ankle control during gait initiation in Parkinsonrsquos disease Parkinsonism and Related Disorders v12 p 97-102 2006 ITO M A new physiological conception cerebellum Revista de Neurologia v146 n10 p 564-569 1990 KADIVAR Z et al Effect of step training and rhythmic auditory stimulation on functional performance in Parkinson patients Neurorehabilitation and Neural Repair v25 n7 p 626-635 Sept 2011 KANDEL ER The biology of memory a forty-year perspective The Journal of Neuroscience v29 n41 p 12748-12756 Oct 2009
KLEIM JA JONES TA Principles of experience-dependent neural plasticity implications for rehabilitation after brain damage Journal of Speech Language and Hearing Research v51 p 225-239 2008 KNOWLTON BJ MANGELS JA SQUIRE LR Squire A neostriatal habit learning system in humans Science v273 n5280 p 1399 Sept 1996 LEHMAN DA et al Training with verbal instructional cues results in near-term improvement of gait in people with Parkinson disease Journal of Neurologic Physical Therapy v29 p 1-52 2005 LIN C et al Effect of task practice order on motor skill learning in adults with Parkinson disease a pilot study Physical Therapy v87 n9 p 1120-1131 2007
LIU J CRAMER SC REINKENSMEYER DJ Learning to perform a new movement with robotic assistance comparison of haptic guidance and visual demonstration Journal of NeuroEngineering and Rehabilitation v3 p 20 Aug 2006 MAGILL RA Aprendizagem motora conceitos e aplicaccedilotildees 5 ed Satildeo Paulo Edgard Blucher 2000 MAHER CG et al Reliability of the PEDro Scale for Rating Quality of Randomized Controlled Trials Physical Therapy v83 n8 p713-721 Aug 2003 MARCHESE R et al The role of sensory cues in the rehabilitation of Parkinsonian patients a comparison of two physical therapy protocols Movement Disorders v15 n5 p 879-883 Sept 2000 McNEVIN NH SHEA CH WULF G Increasing the distance of an external focus of attention enhances learning Psychological Research v67 n1 p 22-29 2003 MENDES FAS Aprendizado motor apoacutes treinamento baseado em realidade virtual na doenccedila de Parkinson efeitos das demandas motoras e cognitivas dos jogos 2012 Tese (Doutorado) - Instituto de Psicologia da Universidade de Satildeo Paulo Satildeo Paulo MENDES SFS et al Motor learning retention and transfer after virtual-reality-based training in Parkinsons disease--effect of motor and cognitive demands of
games a longitudinal controlled clinical study Physiotherapy v98 n3 p 217-223 Sept 2012 MORRIS ME et al Stride length regulation in Parkinsonrsquos disease Normalization strategies and underlying mechanisms Brain v119 n2 p 551-568 1996 MUumlLLER RA et al Functional MRI of motor sequence acquisition effects of learning stage and performance Brain Research Cognitive Brain Research v14 n2 p 277-293 Aug 2002 ONLA-OR S WINSTEIN CJ Determining the optimal challenge point for motor skill learning in adults with moderately severe Parkinsons disease Neurorehabilitation and Neural Repair v22 n p 385-395 JulyAgo 2008 PELOSIN E et al Reduction of bradykinesia of finger movements by a single session of action observation in Parkinson disease Neurorehabilitation and Neural Repair v27 n6 p 552-560JulyAug 2013 ROCHESTER L et al The attentional cost of external rhythmical cues and their impact on gait in Parkinsonrsquos disease effect of cue modality and task complexity Journal of Neural Transmission v114 p 1243-1248 2007 SCHMIDT RA LEE TD Central contributions to motor control In Motor control and learning a behavioral emphasis 5th ed Champaign Fifth Edition 2011 Cap 6 p 177-222 SCHMIDT RA WRISBERG CA Aprendizagem e performance motora uma abordagem da aprendizagem baseada no problema 2 ed Porto Alegre Artmed 2001 352p SHIWA SR et al PEDro a base de dados de evidecircncias em fisioterapia Fisioterapia em Movimento Curitiba v24 n3 p 523-533 julset 2011
SHMUELOF L KRAKAUER JW Are we ready for a natural history of motor learning Neuron v72 n3 p 469-476 Nov 2011 SHULMAN JM DE JAGER PL FEANY MB Parkinsonrsquos disease genetics and pathogenesis Annual Review of Pathology Mechanisms of Disease v6 p 193-222 2011
SMANIA N et al Balance and gait rehabilitation in patients with parkinsonrsquos disease In RANA AQ (Ed) Diagnosis and treatment of Parkinsonrsquos disease Croatia InTech 2011 Cap 9 p 141-182 SMILEY-OYEN AL LOWRY KA EMERSON QR Learning and retention of movement sequences in Parkinsonrsquos disease Movement Disorders v21 n8 p 1078-1087 2006 SMILEY-OYEN AL et al Effects of extensive practice on bradykinesia in Parkinsonrsquos disease improvement retention and transfer Motor Control v16 n1 p 1-18 2012 SONG S Consciousness and the consolidation of motor learning Behavioural Brain Research v196 n2 p 180-186 2009 SPITTLE M KREMER P Mental practice and the retention of motor learning a pilot study Percept Mot Skills v110 n(3 Pt 1) p 888-896 June 2010 STROBACH T Investigation on the improvement and transfer of dual-task coordination skills Psychological Research v76 n6 p 794-811 Nov 2012 STROUWEN C Protocol for a randomized comparison of integrated versus consecutive dual task practice in Parkinsons disease the DUALITY trial BioMedCentral Neurology v14 p 61 2014 TICKLE-DEGNEN L et al Self-management rehabilitation and health-related quality of life in Parkinsonrsquos disease a randomized controlled trial Movement Disorders v25 n2 p 194-204 2010 VERHAEGHEN P CERELLA J BASAK C Aging task complexity and efficiency modes the influence of working memory involvement on age differences in response times for verbal and visuospatial tasks Neuropsychology development and cognition Section B Aging neuropsychology v13 n2 p 254-280 June 2006 VERHAGEN AP et al The Delphi list a criteria list for quality assessment of a randomizes clinical trials for conducting systematic reviews developed by Delphi consensus Journal of Clinical Epidemiology v51 n12 p 1235-1241 1998
WONG JD Can proprioceptive training improve motor learning Journal of Neurophysiology v108 n12 p 3313-3321 Dec 2012
WU AJ et al Chronometry of mentally versus physically practiced tasks in people with stroke American Journal of Occupational Therapy v64 n6 p 929-934 NovDec 2010 WULF G Attention and motor skill learning Champaign IL Human Kinetics 2007 224p WULF G et al Frequent external-focus feedback enhances motor learning Frontiers in Psychology (online) v1 p 190 Nov 2010 YOGEV-SELIGMANN G et al A training program to improve gait while dual tasking in patients with Parkinsons disease a pilot study Archives of Physical Medicine and Rehabilitation v93 n1 p 176-181 Jan 2012
34 Elementos da aprendizagem motora
Em relaccedilatildeo aos elementos da aprendizagem motora 1 estudo utilizou
tanto estiacutemulos visuais quanto auditivos (foco externo) e 1 utilizou estiacutemulos
visuais e taacuteteis (foco externo) Um estudo utilizou estiacutemulos visuais e auditivos
aleacutem de reabilitaccedilatildeo intensiva Quatro estudos utilizaram apenas estiacutemulo
auditivo e 1 utilizou apenas estimulo visual Um estudo utilizou foco interno e
externo (auditivo) demanda cognitiva feedback demonstraccedilatildeo foram
envolvidos em um estudo cada Dessa forma foi possiacutevel observar que no
total 9 estudos utilizaram marcadores externos como elementos da AM
35 Medidas de desfecho
Em relaccedilatildeo agraves medidas de desfecho 4 estudos utilizaram a UPDRS o
Questionaacuterio de Congelamento da Marcha (QCM) e Timed Up and Go Um
artigo usou velocidade cadecircncia e comprimento do passo e da passada
Quatro estudos utilizaram apenas o tempo de movimento Precisatildeo de
Desempenho Global (PDG) pontuaccedilatildeo nos jogos Wii e foco de atenccedilatildeo foram
usados como medidas de desfecho em apenas um estudo cada
As caracteriacutesticas dos ensaios incluiacutedos estatildeo resumidos no Quadro 1
(Continua)
Referecircncia
Objetivos
Sujeitos
Intervenccedilatildeo
Acompanhamento
Medidas de desfecho
Elementos
da AM
Resultados
Aleatorizaccedilatildeo
Marchese
et al 2000
Avaliar o
papel dos
estiacutemulos
sensoriais na
reabilitaccedilatildeo
de pacientes
com DP
16 pacientes
(idades entre
59-77 anos)
com DP
idiopaacutetica
divididos
aleatoriamente
em 2 grupos
Protocolo com
exerciacutecios para a
estimulaccedilatildeo do
controle postural
mobilizaccedilatildeo do
membro exerciacutecios
para articulaccedilatildeo e
movimento pendular
e iniciando marcha
Os pacientes do
grupo B (com pistas)
realizaram os
mesmos exerciacutecios
que o A poreacutem com
ajuda visual auditiva
ou pistas taacuteteis
Tempo 6 semanas
(3x por semana por
1h)
Na linha de
base 1 dia
apoacutes o fim
da fase de 6
semanas de
reabilitaccedilatildeo e
seis
semanas
mais tarde
Escores UPDRS
para o
funcionamento
mental
atividades da
vida diaacuteria
(AVD) e
avaliaccedilatildeo
motora alem
dos sub itens
bradicinesia
postura rigidez
e tremor
Estiacutemulos
visuais
ou taacuteteis
(foco
externo)
Houve efeito significativo
do tratamento em ambos
os grupos em relaccedilatildeo agrave
seccedilatildeo AVD e motora mas
natildeo para a seccedilatildeo mental
O efeito da fisioterapia
tendeu a desaparecer
com o tempo em ambos
os grupos Os subitens da
UPDRS revelaram que 6
semanas apoacutes a
reabilitaccedilatildeo os pacientes
do grupo B em contraste
com o A ainda
mostraram uma melhora
significativa na postura e
bradicinesia
Aleatorizado
(Continua)
Referecircncia
Objetivos
Sujeitos
Intervenccedilatildeo
Acompanhamento
Medidas de desfecho
Elementos
da AM
Resultados
Aleatorizaccedilatildeo
Onla-Or
Winstein
2008
Testar a
aprendizage
m motora
atraveacutes de
uma
manipulaccedilatildeo
sistemaacutetica
do niacutevel de
habilidade do
indiviacuteduo
com DP
condiccedilotildees de
praacutetica
feedback e
dificuldade
da tarefa
20 pacientes
com DP em
estaacutegio
moderado e
medicados
20 idosos
saudaacuteveis
3 variaccedilotildees de um
movimento de braccedilo
objetivo-dirigido em
2 niacuteveis de
dificuldade e 2 niacuteveis
de condiccedilatildeo de
praacutetica (baixa e alta
demanda) com
oferta de
retroalimentaccedilatildeo
Tempo 2 dias
1 dia apoacutes
a praacutetica
A precisatildeo do
desempenho
Global (PDG) e
taxa de erros
Niacutevel de
dificuldade
e condiccedilatildeo
de praacutetica
(feedback)
Todos os participantes
melhoraram com a
praacutetica poreacutem
participantes com DP
tiveram maior dificuldade
com as tarefas de niacutevel
de dificuldade alta e baixa
demanda de praacutetica
Natildeo
informado
(Continua)
Referecircncia
Objetivos
Sujeitos
Intervenccedilatildeo
Acompanhamento
Medidas de desfecho
Elementos
da AM
Resultados
Aleatorizaccedilatildeo
Kadivar et
al 2011
Determinar se
o treinamento
com passo
multidirecional
com ou sem
estimulaccedilatildeo
auditiva
riacutetmica iria
melhorar a
marcha e o
equiliacutebrio
funcional de
pessoas com
DP e se todas
as melhorias
aleacutem dos
valores do preacute
teste seriam
mantidos
apoacutes
16 indiviacuteduos
com DP
idiopaacutetica
Foram
divididos 8
para cada
grupo
Os participantes
foram instruiacutedos a
pisar no momento da
batida A velocidade
manteve-se
constante dentro dos
ensaios
Manifestaccedilotildees e ou
instruccedilotildees foram
repetidas a cada
sessatildeo antes do
treino teste depois
de pausas e quando
solicitado Tempo 3
vezes por semana
(45-60 min sessatildeo)
durante 6 semanas
1 4 e 8
semanas
apoacutes
Primaacuterias DGI
(Dynamic Gait
Index)
Secundaacuterias
escala
UPDRS
testes de
Tinetti-marcha
e equiliacutebrio
Timed-Up-
and-Go e
Questionaacuterio
de
congelamento
da Marcha
(QCM)
Foco
interno e
externo
Houve melhora na
pontuaccedilatildeo DGI e outras
medidas funcionais para
indiviacuteduos com DP o que
demonstra que o
treinamento faz com que
haja transferecircncias para
uma variedade de tarefas
funcionais Melhorias de
desempenho no DGI
foram notadas
imediatamente apoacutes 6
semanas de treinamento
(POST) e foram
significativamente
maiores para o grupo
com estiacutemulo externo em
comparaccedilatildeo com o grupo
sem
Aleatorizado
(Continua)
Referecircncia
Objetivos
Sujeitos
Intervenccedilatildeo
Acompanhamento
Medidas de desfecho
Elementos
da AM
Resultados
Aleatorizaccedilatildeo
Behrman
Cauraugh
Light
2000
Examinar os
efeitos da
praacutetica para
diferenciar os
efeitos
centrais de
processament
o de
alteraccedilotildees
perifeacutericas em
uma anaacutelise
do problema
de iniciaccedilatildeo do
movimento no
DP
15 adultos
com DP
15 adultos
saudaacuteveis
Cada grupo
consistiu de
10 homens e
5 mulheres
Os movimentos de
teste de alcance com
braccedilo foram (1) um
movimento lateral
simples da direita
para a esquerda (2)
um mais complexo o
movimento de quatro
partes que consiste
no segmento de
movimento simples e
trecircs movimentos
adicionais que exijam
mudanccedilas de
direccedilatildeo 1 dia de
teste seguidos de 2
dias de praacutetica (dia 1
e 2) e testes de
retenccedilatildeo imediatos e
tardios (dia 2 e 3)
48 horas
apoacutes
Tempo de
reaccedilatildeo tempo
preacute-motor
tempo motor e
tempo de
movimento
Estiacutemulo
auditivo
(foco
externo)
Indiviacuteduos com DP
melhoram o desempenho
da velocidade da tarefa
de segmentaccedilatildeo
sequencial pela praacutetica e
mantiveram a melhora
atraveacutes de um intervalo
de 2 dias Pessoas com
DP beneficiaram da
praacutetica de 2 tarefas
raacutepidas de longo alcance
do braccedilo tanto quanto os
indiviacuteduos sem DP
Natildeo
informado
(Continua)
Referecircncia
Objetivos
Sujeitos
Intervenccedilatildeo
Acompanhamento
Medidas de desfecho
Elementos da
AM
Resultados
Aleatorizaccedilatildeo
Pelosin
et al 2013
Compreender
os efeitos da
observaccedilatildeo da
accedilatildeo sobre a
taxa
espontacircnea de
movimentos
dos dedos em
pacientes com
DP
38 pacientes
com DP (17
homens e 21
mulheres)
14 indiviacuteduos
saudaacuteveis (8
homens e 6
mulheres)
Experimento
principal Viacutedeo
assistiu a um viacutedeo
de movimentos
repetitivos dos dedos
Acuacutestico ouviu um
estiacutemulo acuacutestico
Controle 1 Indiviacuteduos
DP assistiram a um
viacutedeo representando
uma matildeo estaacutetica
Controle 2 Indiviacuteduos
DP participaram do
mesmo protocolo
usado para o grupo
do viacutedeo mas foram
testados 2 vezes
com um intervalo de
pelo menos 3
semanas enquanto
estavam no estado
on e off de
medicaccedilatildeo Tempo 1
dia
45 minutos e
2 dias apoacutes
Taxa de
movimento
espontacircneo
intervalo
entre as
batidas e
duraccedilatildeo do
toque
Demonstraccedilatildeo Ambos os grupos viacutedeo
e acuacutestico aumentaram
a taxa espontacircnea em
todos os participantes A
intervenccedilatildeo com viacutedeo
mostrou um efeito maior
ao longo do tempo
aumentando a taxa
espontacircnea e reduzindo
o intervalo entre as
batidas a uma extensatildeo
maior do que o acuacutestico
em 45 minutos e 2 dias
apoacutes o treinamento A
observaccedilatildeo da accedilatildeo
influenciou
significativamente a taxa
de movimento em
condiccedilotildees on e off de
medicaccedilatildeo mas 45
minutos apoacutes o treino o
efeito ainda estava
presente apenas na
condiccedilatildeo on Nenhum
efeito foi observado
apoacutes a intervenccedilatildeo
controle
Aleatorizado
(Continua)
Referecircncia
Objetivos
Sujeitos
Intervenccedilatildeo
Acompanhamento
Medidas de desfecho
Elementos
da AM
Resultados
Aleatorizaccedilatildeo
Mendes et
al 2012
Avaliar a
aprendizagem
motora
retenccedilatildeo e
transferecircncia
com a melhora
no
desempenho
apoacutes o
treinamento
Nintendo Wii
Fit TM
16 pacientes
com DP
(2 na fase 1
e 14 na fase
2 na escala
de HampY)
11 idosos
saudaacuteveis
Aquecimento
composto por
exerciacutecios de
mobilidade global
Seguido por um
treinamento de jogos
Wii Fit que
envolveram
(mudanccedilas do centro
de gravidade e
alternacircncia de
passos) e habilidades
cognitivas
Tempo 14 sessotildees
de treinamento
individuais 2 vezes
por semana
60 dias Pontuaccedilatildeo nos
10 jogos Wii FIT
e teste de
alcance
funcional
Demanda
cognitiva
com jogos
Wii Fit
Pacientes DP natildeo
mostraram deacuteficit de
aprendizagem ou
retenccedilatildeo em 7dos 10
jogos apesar de
apresentarem pior
desempenho em cinco
jogos em comparaccedilatildeo
com o grupo de idosos
saudaacuteveis Eles
apresentaram deacuteficits de
aprendizagem em trecircs
outros jogos
independente do
desempenho inicial mais
pobre Pacientes DP
foram capazes de
transferir suas
habilidades motoras
treinando com jogos para
uma tarefa similar sem
treinamento
Natildeo
informado
(Continua)
Referecircncia
Objetivos
Sujeitos
Intervenccedilatildeo
Acompanhamento
Medidas de desfecho
Elementos
da AM
Resultados
Aleatorizaccedilatildeo
Smiley-
Oyen et
al 2012
Investigar os
efeitos da
praacutetica
extensiva de
alcance
raacutepido na
bradicinesia e
mais
especificament
e na geraccedilatildeo
de pico de
velocidade no
alcance do
alvo ateacute a
transferecircncia
para agarraacute-lo
7 indiviacuteduos
com DP
idiopaacutetica
(4 homens
3 mulheres)
7 indiviacuteduos
controle
saudaacuteveis
(4 homens
3 mulheres)
7 jovens
adultos
saudaacuteveis
(4 homens
3 mulheres)
A tarefa consistiu em
segurar uma ldquocanetardquo
na matildeo em posiccedilatildeo de
repouso e em
movimento para o
destino Um tom de
aviso auditivo seguido
por um som marcou o
iniacutecio do movimento
Os participantes foram
instruiacutedos a completar
a tarefa o mais raacutepido
que podiam mantendo
uma taxa de erro que
natildeo fosse superior a
10 Tempo 8
periacuteodos de praacutetica por
semana durante trecircs
semanas (gt 700
ensaios)
3 semanas Tempo de
movimento
pico de
velocidade
tempo de pico
de velocidade
e testes de
desempenho
de alcance-
preensatildeo
Estiacutemulo
auditivo
(Foco
externo)
Com a praacutetica e apoacutes a
retenccedilatildeo o grupo DP
gerou uma velocidade de
pico de forma tatildeo
consistente como os dois
grupos neurologicamente
saudaacuteveis mas manteve-
se mais variaacutevel na
velocidade para atingir o
pico A transferecircncia foi
observada nos grupos
neurologicamente
saudaacuteveis mas natildeo no
grupo DP A praacutetica de
curto prazo eacute suficiente
para diminuir o tempo de
movimento mas a praacutetica
mais ampla eacute necessaacuteria
para melhorar a
consistecircncia do
desempenho raacutepido em
pessoas com DP
Natildeo
informado
(Continua)
Referecircncia
Objetivos
Sujeitos
Intervenccedilatildeo
Acompanhamento
Medidas de desfecho
Elementos
da AM
Resultados
Aleatorizaccedilatildeo
Frazzitta
et al 2012
Avaliar se o
tratamento de
reabilitaccedilatildeo
intensiva (TRI)
eacute eficaz em
melhorar o
desempenho
motor e
investigar se a
aplicaccedilatildeo de
um segundo
ciclo apoacutes 1
ano tem a
mesma
eficaacutecia que o
primeiro e
para
determinar se
TRI reduz o
aumento da
dose de
levodopa
Um total de
50 pacientes
com DP
foram
aleatoriamen
te
designados
para dois
grupos
Utilizando a
plataforma de forccedila
os pacientes foram
solicitados a seguir
um percurso circular
sobre a tela por meio
de um cursor
sensiacutevel aos
movimentos
realizados pelos seus
peacutes sobre a
plataforma Para o
treinamento em
esteira a sugestatildeo
visual era um alvo
exibido em uma tela
que o paciente tinha
que alcanccedilar dentro
de um passo
enquanto que o sinal
sonoro constituiacutea-se
de batidas musicais
sincronizadas com os
sinais visuais
Tempo 4 semanas
1 ano Primaacuteria
pontuaccedilatildeo
UPDRS
Secundaacuteria
dosagem de
levodopa
Marcadores
auditivos e
visuais
(foco
externo) e
reabilitaccedilatildeo
intensiva
Os efeitos beneacuteficos do
TRI persistiram ao longo
do tempo Um segundo
ciclo de reabilitaccedilatildeo
administrado depois de 1
ano foi tatildeo eficaz como o
primeiro tratamento No
final do estudo a dose de
medicaccedilatildeo diaacuteria foi
reduzida nos doentes
tratados ao passo que
ela foi significativamente
aumentada nos pacientes
do grupo controle
Aleatorizado
(Continua)
Referecircncia
Objetivos
Sujeitos
Intervenccedilatildeo
Acompanhamento
Medidas de desfecho
Elementos
da AM
Resultados
Aleatorizaccedilatildeo
Frazzitta
et al 2009
Investigar a
eficaacutecia de
uma nova
estrateacutegia de
reabilitaccedilatildeo
baseada no
treinamento
com esteira
associado aacute
sinais
auditivos e
visuais
40 pacientes
com DP
idiopaacutetica
divididos
aleatoriamen
te em dois
grupos
Grupo 1 foram
submetidos a um
protocolo de
reabilitaccedilatildeo para
distuacuterbios da marcha
e congelamento que
usou treino em
esteira associado
com sinais auditivos
e visuais Grupo 2
seguiu de um
protocolo de
reabilitaccedilatildeo
tradicional usando
apenas sinais
auditivos e visuais
Tempo 20 minutos
todos os dias
durante 4 semanas
(28 sessotildees ao todo)
Apoacutes a
praacutetica
UPDRS III
Questionaacuterio
de
Congelamento
na Marcha
(CQM) teste
de caminhada
de 6 minutos
(TC6)
velocidade de
marcha e do
ciclo da
passada
Estiacutemulo
visual e
auditivo
(foco
externo)
Os pacientes em ambos os
grupos tiveram melhorias
significativas em todas as
variaacuteveis consideradas ateacute
ao final do programa de
reabilitaccedilatildeo Os pacientes
tratados com o protocolo
incluindo esteira tiveram
mais melhorias do que os
pacientes do Grupo 2 em
indicadores mais funcionais
para QCM TC6
velocidade da marcha e
ciclo da passada O
treinamento em esteira
associado com sinais
auditivos e visuais pode
dar melhores resultados do
que os tratamentos mais
convencionais
Aleatorizado
(Continua)
Referecircncia
Objetivos
Sujeitos
Intervenccedilatildeo
Acompanhamento
Medidas de desfecho
Elementos
da AM
Resultados
Aleatorizaccedilatildeo
Smiley-
Oyen
Lowry
Emerson
2006
Examinar a
aprendizagem
motora e a
retenccedilatildeo da
praacutetica
extensiva em
duas
sequecircncias de
movimentos
diferentes
uma usando a
memoacuteria e
outra usando
uma tarefa
com o objetivo
de abotoar
7 pacientes
com DP em
estagio
inicial
medicados
7 idosos
saudaacuteveis
Os sujeitos
aprenderam 8
diferentes posturas
para executar em
sequecircncia Cada
postura tinha um
movimento discreto
exigindo uma posiccedilatildeo
especiacutefica do
braccedilomatildeo e perna e
um deslocamento de
peso de uma posiccedilatildeo
para a proacutexima Eles
deveriam se mover
rapidamente mas
corretamente a partir
de uma postura para a
proacutexima da sequecircncia
A tarefa de abotoar foi
realizada com coletes
com bototildees de
pequeno meacutedio e
grande diacircmetro
proporcionando
assim uma seacuterie de
dificuldades para a
praacutetica
Tempo 3 semanas
Durante 1
semana 3
semanas
apoacutes a
praacutetica
Tempo total
para a
realizaccedilatildeo das
tarefas e
nuacutemero de
erros
Estiacutemulo
visual (foco
externo)
Pacientes com DP
apresentaram melhora no
desempenho de ambas
as tarefas poreacutem menor
que os controles mas
com aprendizado similar
Eles tambeacutem foram
capazes de aprender e
reter uma sequencia de
movimento baseado na
memoacuteria melhorando o
tempo de execuccedilatildeo da
tarefa e exibiram retenccedilatildeo
em todo intervalo de 3
semanas apoacutes o treino
Natildeo informado
(Conclusatildeo)
Referecircncia
Objetivos
Sujeitos
Intervenccedilatildeo
Acompanhamento
Medidas de desfecho
Elementos
da AM
Resultados
Aleatorizaccedilatildeo
Hiraoka et
al 2006
Investigar os
efeitos de
estiacutemulos
externos sobre
o controle
motor da
articulaccedilatildeo do
tornozelo
durante o
iniacutecio da
marcha
9 pacientes
com DP
idiopaacutetica
7 indiviacuteduos
saudaacuteveis
Os pacientes ficavam
de peacute sem apoio
esperando o sinal
numa tela para iniciar
a marcha e era
marcado o contato do
tornozelo com o solo
Tempo 1 hora de
treinamento
Natildeo
informado
Foco de
atenccedilatildeo
Estiacutemulo
auditivo
(foco
externo)
Estiacutemulos externos
afetam o controle motor
do muacutesculo extensor da
articulaccedilatildeo do tornozelo
durante o iniacutecio da
marcha em pacientes
com DP
Natildeo
informado
Del Olmo
Cudeiro
2005
Investigar se
sinais
auditivos
riacutetmicos
poderiam
melhorar a
variabilidade
temporal na
marcha de
parkinsonianos
15 pacientes
com DP
idiopaacutetica
15
indiviacuteduos
controle
Marcha com
movimentos
sequenciais em
sincronia ou com
movimentos
repetidos de
membros superiores
com um sinal auditivo
riacutetmico
Logo apoacutes a
intervenccedilatildeo
Velocidade e
ritmo
Estiacutemulo
auditivo
(foco
externo)
Os pacientes melhoraram
significativamente a
marcha em velocidade
preferencial mas natildeo
foram significativamente
diferentes dos controles
Natildeo
informado
Quadro 1 Artigos selecionados pela pesquisa
Fonte Elaborada pelas autoras
4 DISCUSSAtildeO
Estudos demonstram que a reabilitaccedilatildeo motora tem importante papel na
capacidade funcional de parkinsonianos por isso entendemos que mais do que
avaliar a aquisiccedilatildeo motora no desempenho de uma tarefa motora apoacutes intervenccedilatildeo
precisamos saber por quando tempo esta tarefa se manteacutem com bom desempenho
e se eles conseguem melhorar sua performance realizando tarefas similares de
maior complexidade O presente estudo analisou os efeitos das intervenccedilotildees
fisioterapecircuticas na AM em indiviacuteduos portadores da DP avaliando se a mesma
persiste nas fases de retenccedilatildeo e transferecircncia aleacutem de estimar a janela de tempo
da retenccedilatildeo Verificando que os parkinsonianos satildeo capazes de aprender novas
tarefas de retecirc-las por determinado tempo e tambeacutem transferi-las
As amostras dos estudos compreendiam parkinsonianos com graus de
gravidade da doenccedila entre leve e moderado (Hoehn amp Yahr 15 ndash 3) e apenas um
deles apresentou grau 4 Em relaccedilatildeo agrave metodologia adotada nos estudos
selecionados alguns aspectos importantes geraram limitaccedilotildees que interferiram nos
resultados encontrados tais como o uso de amostras reduzidas curto periacuteodo de
intervenccedilatildeo avaliaccedilatildeo de retenccedilatildeo precoce (um dia apoacutes) falta de informaccedilatildeo sobre
o estaacutegio da doenccedila e ausecircncia de aleatorizaccedilatildeo De acordo com os resultados
obtidos verificou-se que as amostras de 12 estudos apresentaram resultados
positivos com relaccedilatildeo agrave aquisiccedilatildeo de habilidades poreacutem nem todos os estudos
puderam comprovar as fases de retenccedilatildeo e transferecircncia ou natildeo as testaram As
hipoacuteteses foram que de acordo com a aprendizagem motora no parkinsoniano haacute
uma probabilidade de que a utilizaccedilatildeo do foco externo (marcadores visuais auditivos
e taacuteteis) como estrateacutegia de tratamento para otimizaccedilatildeo da AM tenha um resultado
melhor comparado a outras teacutecnicas de AM utilizadas como foco interno feedback
demonstraccedilatildeo e demanda cognitiva com jogos aleacutem disso tinha-se a ideia de que o
indiviacuteduo com Doenccedila de Parkinson eacute capaz de aprender determinada tarefa mas
natildeo consegue retecirc-la por muito tempo e nem transferi-la
Um fator importante gerador de uma melhora na AM na DP eacute o foco de
atenccedilatildeo O foco de atenccedilatildeo eacute uma variaacutevel que tem sido consistentemente
evidenciada na aprendizagem motora (WULF 2007) Essa variaacutevel eacute investigada
durante a aquisiccedilatildeo de nova tarefa motora atraveacutes de duas formas de manifestaccedilatildeo
o foco de atenccedilatildeo externo e o foco de atenccedilatildeo interno O foco de atenccedilatildeo externo eacute
utilizado quando os indiviacuteduos atentam para dicas ou informaccedilotildees ambientais
durante a accedilatildeo Enquanto o foco interno eacute utilizado quando prestam atenccedilatildeo aos
seus pensamentos eou sentimentos (SCHIMDT WRISBERG 2001)
Nos nove estudos (SMILEY-OYEN et al 2012 FRAZZITTA et al 2012
KADIVAR et al 2011 FRAZZITTA et al 2009 SMILEY-OYEN LOWRY
EMERSON 2006 HIRAOKA et al 2006 DEL OLMO CUDEIRO 2005
MARCHESE et al 2000 BEHRMAN CAURAUGH LIGHT 2000) em que foi
utilizado o foco externo como estrateacutegia da AM todos os participantes adquiriram a
habilidade proposta 6 apresentaram retenccedilatildeo entre 4 dias a 1 ano Apenas 2
testaram se houve transferecircncia sendo que um deles teve resultado positivo Kadivar
et al (2011) ao compararem um grupo usando foco interno e outro grupo usando
foco externo relatam melhoria na Dynamic Gait Index (DGI) notada imediatamente
apoacutes o tratamento sendo significativamente maior no grupo foco externo mostrando
que esses pacientes conseguiram manter vaacuterios ganhos motores na marcha e
equiliacutebrio Participantes transferiram efeitos do treinamento aos diferentes contextos
como aspectos temporais da marcha e equiliacutebrio habilidades relacionadas a
estabilidade estaacutetica e dinacircmica ateacute oito semanas apoacutes o teacutermino do treinamento No
estudo de Smiley-Oyen et al (2012) a maior parte do tempo de tratamento foi
realizada em casa sem a supervisatildeo de um examinador natildeo foi cegado teve um
tamanho de amostra pequeno as atividades foram pouco detalhadas aleacutem de
associarem feedback e foco externo em uma mesma tarefa de alcance o que
dificulta a afirmaccedilatildeo de que os benefiacutecios se deram somente pelo uso do feedback
ou do foco externo Observaram que o tempo de movimento no alcance diminuiu nos
trecircs grupos testados (adultos com DP adultos jovens e adultos velhos) e manteve a
diminuiccedilatildeo por 3 semanas apoacutes o treinamento poreacutem a transferecircncia foi notada
apenas nos grupos de adultos jovens e natildeo dos adultos velhos Hiraoka et al (2006)
natildeo avaliaram as fases da aprendizagem motora tiveram amostra pequena e natildeo
relataram o tempo da intervenccedilatildeo
Apenas um artigo testou o feedback separadamente (ONLA-OR WINSTEIN
2008) com inclusatildeo de idosos no estudo fizeram dois grupos com DP comparando
os resultados entre eles Relataram que na retenccedilatildeo avaliada 1 dia apoacutes o teacutermino
do treinamento percebeu-se que quando se usa uma tarefa funcional de baixa
demanda (usando uma praacutetica bloqueada ou seja uma sequecircncia fixa ex AAA-
BBB-CCC junto a 100 de feedback) o parkinsoniano apresenta uma
aprendizagem comparaacutevel aos indiviacuteduos normais ao passo que quando essa
demanda eacute aumentada (usando uma praacutetica aleatoacuteria ex ACB-CBA-BAC com o
feedback reduzido a 60) eles apresentam maior dificuldade Natildeo testaram a
transferecircncia atraveacutes de atividades funcionais de vida diaacuteria
Pelosin et al (2013) usando demonstraccedilatildeo de viacutedeo e aacuteudio interviram em
apenas um dia e apoacutes dois dias avaliaram a retenccedilatildeo que foi significativamente
melhor com a observaccedilatildeo da accedilatildeo jaacute que o treinamento com viacutedeo foi mais eficaz
do que o treinamento acuacutestico poreacutem natildeo avaliaram a transferecircncia
O estudo de Mendes et al (2012) utilizando demanda cognitiva em Jogos Wi-
Fit mostrou que em alguns jogos onde o desempenho foi menor eles obtiveram a
mesma capacidade de AM avaliada atraveacutes da pontuaccedilatildeo dos jogos Aleacutem disso
indiviacuteduos com DP foram capazes de transferir habilidade motora treinada para outra
tarefa funcional que natildeo foi treinada Apresentaram uma retenccedilatildeo de 60 dias
De acordo com a anaacutelise dos estudos a utilizaccedilatildeo do foco externo leva a uma
melhor performance na AM de parkinsonianos Segundo Marchese et al (2000)
estiacutemulos sensoriais externos podem ajudar pacientes com DP como um disparador
de um componente de movimento de uma sequecircncia para a proacutexima compensando
assim o gatilho interno defeituoso do globo paacutelido agrave aacuterea motora suplementar
estimulando novas estrateacutegias motoras
Para Frazzitta et al (2009) o treinamento com esteira associado a sinais
auditivos e visuais pode ser mais eficaz do que o convencional com sinais sozinhos
jaacute que a esteira provavelmente impotildee um ritmo externo e focalizando a atenccedilatildeo
sobre a marcha pode agir como um sinal externo suplementar capaz de melhorar a
eficaacutecia dos estiacutemulos tradicionais Uma possibilidade envolvendo os estudos com
pistas visuais eacute que estas ajudam a preencher uma deficiecircncia motora fornecendo
dados visuais em comprimento de passo apropriado (MORRIS et al 1996) Outra
possibilidade eacute que as pistas visuais focalizam a marcha possibilitando maior
atenccedilatildeo promovendo um padratildeo mais fisioloacutegico melhorando toda a sequecircncia da
marcha (MORRIS et al 1996) Nenhum estudo utilizou o foco interno
separadamente apenas quando associado ao foco externo (Artigos 8) explicaccedilatildeo
para uma possiacutevel rejeiccedilatildeo ao foco interno eacute que agrave medida que eacute estabelecido a
concentraccedilatildeo no proacuteprio movimento ou natildeo se tem instruccedilatildeo de foco atencional
especiacutefico o aprendiz tende a utilizar mecanismos conscientes para a execuccedilatildeo da
tarefa o que gera dificuldades e lentidatildeo no processamento de informaccedilotildees
(McNEVIN SHEA WULF 2001) Jaacute o feedback usado em um artigo separadamente
e em outros dois associado ao foco externo eacute justificado pelo fato de que fornece
uma informaccedilatildeo por uma fonte externa que acrescenta ou melhora a qualidade do
feedback intriacutenseco no desempenho de uma tarefa (MAGILL 2000) De acordo com
Ito (1990) no feedback os sinais de erros acionariam diretamente os nuacutecleos
centrais do cerebelo que enviariam impulsos via taacutelamo ao coacutertex motor cerebral
que acionaria novamente os neurocircnios motores primaacuterios atraveacutes do tracto
corticoespinhal ou piramidal Segundo Cameiratildeo (2010) o uso de jogos virtuais
para o treinamento estimula accedilotildees motoras orientadas por ambientes virtuais que
associadas com a observaccedilatildeo dos movimentos virtuais criam condiccedilotildees que
facilitam a reorganizaccedilatildeo funcional dos sistemas motores e preacute-motores por meio do
engajamento das aacutereas motoras natildeo lesadas atraveacutes de recrutamento de redes
neuronais alternativas sendo elas as vias corticais e parieto preacute-motoras
(ROCHESTER et al 2007)
Algumas evidecircncias indicam a participaccedilatildeo dos nuacutecleos da base no processo
de AM embora suas funccedilotildees especiacuteficas permaneccedilam ainda pouco claras
(SHMUELOF KRAKAUER 2011) O estriado parece estar envolvido em diferentes
fases do processo de aprendizado sendo que as regiotildees estriatais anteriores
estariam relacionadas com a fase de aquisiccedilatildeo enquanto as regiotildees estriatais
posteriores seriam criacuteticas para o armazenamento das habilidades adquiridas
(DOYON et al 2008) Segundo Knowlton Mangels e Squire (1996) nos seres
humanos o corpo estriado (nuacutecleo caudado e putacircmen) aparentemente faz parte de
um sistema cerebral que apoia o aprendizado habitual A aprendizagem pode
ocorrer no proacuteprio corpo estriado que recebe projeccedilotildees corticais e projeta-se para o
globo paacutelido e estruturas do sistema extrapiramidal A hipoacutetese eacute que esse circuito
esteja envolvido na aquisiccedilatildeo de associaccedilotildees entre estiacutemulos e respostas Outros
sistemas da memoacuteria dependem da interaccedilatildeo liacutembico-diencefaacutelica e neocortical
(memoacuteria declarativa) a amiacutegdala e neocoacutertex (condicionamento emocional)
cerebelo (condicionamento claacutessico da musculatura esqueleacutetica) e o neocoacutertex
posterior (percepccedilatildeo da memoacuteria impliacutecita) Fox et al (2006) defendem que existem
cinco princiacutepios fundamentais do exerciacutecio que melhoram a neuroplasticidade em
DP intensa atividade para aumentar a plasticidade sinaacuteptica atividades complexas
que promovem uma maior adaptaccedilatildeo estrutural atividades que satildeo gratificantes
para aumento dos niacuteveis de dopamina promovendo a aprendizagem neurocircnios
dopamineacutergicos satildeo altamente responsivos ao exerciacutecio (use-o ou perca-o) e se o
exerciacutecio eacute introduzido numa fase precoce da doenccedila a progressatildeo pode ser
retardada Acredita-se que a aquisiccedilatildeo da habilidade motora por si soacute pode natildeo ser
suficiente para a neuroplasticidade a longo prazo fora do ambiente terapecircutico
Portanto eacute necessaacuterio haacutebitos de praacutetica aleacutem de somente um mecircs de tratamento
tendo resultado prolongado ao longo da vida Nos estudos incluiacutedos na nossa
revisatildeo natildeo foram feitas medidas de neuroplasticidade faltando entatildeo dados
neurofisioloacutegicos que confirmem alteraccedilatildeo de estruturas do Sistema Nervoso Central
apoacutes AM
Pontos fracos dos artigos selecionados para a revisatildeo foram encontrados e
entre os principais destacam-se o pequeno nuacutemero de amostras alguns com 16
participantes poucos dias de intervenccedilatildeo ou avaliaccedilatildeo de retenccedilatildeo precoce (um dia
apoacutes) aleacutem de alguns natildeo avaliarem todas as fases da AM
5 CONCLUSAtildeO
Atraveacutes das evidecircncias encontradas esta revisatildeo sugere que o uso de
estiacutemulos externos feedback e a praacutetica intensiva demonstraram benefiacutecios na
aprendizagem motora em tarefas de marcha alcance e equiliacutebrio em indiviacuteduos com
DP
A fase de transferecircncia foi evidenciada em Kadivar et al (2011) e Mendes et
al (2012) para tarefas de marcha e alcance funcional respectivamente com
resultados significativos Poreacutem dos estudos analisados sete natildeo avaliaram essa
variaacutevel e em Onla-Or e Winstein (2008) e Smiley-Oyen et al (2012) natildeo evidenciou-
se resultados positivos nos parkinsonianos para esta fase
Baseado nos resultados encontrados eacute possiacutevel concluir que a capacidade de
aprender e reter uma tarefa apoacutes a praacutetica em paciente com DP ocorre poreacutem eacute
dependente do tempo de intervenccedilatildeo tipo de estrateacutegia associada utilizada e
estaacutegio da doenccedila em que o paciente se encontra A reabilitaccedilatildeo tambeacutem
demonstrou melhorias na qualidade de vida e funcionalidade dos pacientes com DP
e estes parecem ser proporcionais ao tempo total destinado ao programa de
exerciacutecios devendo ser mantidos a longo prazo e com maior frequecircncia de
treinamento (TICKLE-DEGNEN et al 2010)
Este fato reforccedila a importacircncia da escolha consciente do meacutetodo a ser
utilizado e das estrateacutegias a serem associadas sendo esta uma das principais
implicaccedilotildees cliacutenicas deste estudo O foco externo foi o elemento mais utilizado nos
estudos incluiacutedos e dessa forma demonstrou melhores resultados para a AM Os
resultados tambeacutem indicaram que os parkinsonianos satildeo capazes de reter o que foi
aprendido em uma janela de tempo entre 1 dia ateacute 1 ano com uma meacutedia de 613
dias Entretanto o fato de todos os participantes estarem nos estaacutegios leve e
moderado da doenccedila pode ter interferido nos resultados positivos
Sugere-se que mais experimentos sejam realizados para explorar os fatores
que podem influenciar a aprendizagem motora em indiviacuteduos com Doenccedila de
Parkinson fazendo interaccedilotildees entre as variaacuteveis pesquisadas e envolvendo tarefas
mais complexas e associadas aacute situaccedilotildees reais jaacute que poucos estudos relatam a
transposiccedilatildeo da atividade testada em um novo contexto
Abstract
Motor learning is characterized by a relative improvement secondary to the practice
of a motor skill through a change in the individuals ability to perform a task involving
a change in its internal state which must be inferred from observation of the behavior
or performance thereof The objective of this study was to systematically analyze the
effects of physical therapy interventions in the Parkinsonian motor learning
assessing whether it persists in retention and transfer phases and estimate the time
window of retention A systematic review was performed from the Pubmed Bireme
and PEDro in the languages English and Portuguese 65 articles were found in total
including 56 found in the PubMed database 6 at Bireme and 3 in the PEDro
Considering our inclusion criteria and the PEDro scale 12 articles were selected for
this review It was concluded that patients with Parkinsons disease are able to learn
and retain a skill after practice but this depends on the duration of intervention the
type of strategy used and with the stage of disease in which the patient lies It is
suggested that more experiments should be conducted to explore the factors that
may optimize motor learning in individuals with this disease
Keywords Motor learning Parkinsons disease Physiotherapy
REFEREcircNCIAS
ABBRUZZESE G The rationale for motor learning in Parkinsonrsquos disease European Journal of Physical and Rehabilitation Medicine v45 p 209-214 2009 ALLAMI N et al Neurophysiological correlates of visuo-motor learning through mental and physical practice Neuropsychologia v55 p 6-14 Mar 2014 BEHRMAN AL CAURAUGH JH LIGHT KE Practice as an intervention to improve speeded motor performance and motor learning in Parkinsons disease Journal of the Neurological Science v174 n2 p 127-136 Mar 2000 CAMEIRAtildeO MS et al Neurorehabilitation using the virtual reality based Rehabilitation Gaming System methodology design psychometrics usability and validation Journal of NeuroEngineering and Rehabilitation v7 p 48 2010 CARR J SHEPHERD R Reabilitaccedilatildeo neuroloacutegica otimizando o desempenho motor Satildeo Paulo Editora Manole 2008 384p CHIVIACOWSKY S et al Motor learning benefits of self-controlled practice in persons with Parkinsons disease Gait Posture v35 p 601-605 2012 CLARKE JH et al Posttraining activation of CB1 cannabinoid receptors in the CA1 region of the dorsal hippocampus impairs object recognition long-term memory Neurobiology of Learning and Memory v90 p 374-381 2008 DEL OLMO MF CUDEIRO J Temporal variability of gait in Parkinson disease effects of a rehabilitation programme based on rhythmic sound cues Parkinsonism and Related Disorders v11 n1 p 25-33 Jan 2005 DICKSON DW Parkinsons disease and parkinsonism neuropathology Cold Spring Harbor Perspectives in Medicine (online) June 2012 Doi 101101cshperspecta009258 originally published online June 20 2012 DORSEY ER et al Projected number of people with Parkinson disease in the most populous nations 2005 through 2030 Neurology v68 n5 p 384-386 Jan 2007
DOYON Y et al Heritable targeted gene disruption in zebrafish using designed zinc finger nucleases Nature Biotechnology v26 n6 p 702-708 June 2008 EMANUEL M JARUS T BART O Effect of focus of attention and age on motor acquisition retention and transfer a randomized trial Physical Therapy Journal v88 n2 p 251-260 Feb 2008 FOSTER ER et al Prospective memory in Parkinson disease across laboratory and self-reported everyday performance Neuropsychology v23 n3 p 347-358 May 2009 FOX CM et al The science and practice of LSVTLOUD neural plasticity-principled approach to treating individuals with Parkinson disease and other neurological disorders Seminars in Speech and Language v27 n4 p 283-299 2006 FRAZZITTA G et al Rehabilitation treatment of gait in patients with parkinsonrsquos disease with freezing a comparison between two physical therapy protocols using visual and auditory cues with or without treadmill training Movement Disorders Journal v24 n8 p 1139-1143 2009 FRAZZITTA G et al Effectiveness of intensive inpatient rehabilitation treatment on disease progression in parkinsonian patients a randomized controlled trial with 1-year follow-up Neurorehabilitation and Neural Repair v26 n2 p 144-150 2012 HIRAOKA K et al The effects of external cues on ankle control during gait initiation in Parkinsonrsquos disease Parkinsonism and Related Disorders v12 p 97-102 2006 ITO M A new physiological conception cerebellum Revista de Neurologia v146 n10 p 564-569 1990 KADIVAR Z et al Effect of step training and rhythmic auditory stimulation on functional performance in Parkinson patients Neurorehabilitation and Neural Repair v25 n7 p 626-635 Sept 2011 KANDEL ER The biology of memory a forty-year perspective The Journal of Neuroscience v29 n41 p 12748-12756 Oct 2009
KLEIM JA JONES TA Principles of experience-dependent neural plasticity implications for rehabilitation after brain damage Journal of Speech Language and Hearing Research v51 p 225-239 2008 KNOWLTON BJ MANGELS JA SQUIRE LR Squire A neostriatal habit learning system in humans Science v273 n5280 p 1399 Sept 1996 LEHMAN DA et al Training with verbal instructional cues results in near-term improvement of gait in people with Parkinson disease Journal of Neurologic Physical Therapy v29 p 1-52 2005 LIN C et al Effect of task practice order on motor skill learning in adults with Parkinson disease a pilot study Physical Therapy v87 n9 p 1120-1131 2007
LIU J CRAMER SC REINKENSMEYER DJ Learning to perform a new movement with robotic assistance comparison of haptic guidance and visual demonstration Journal of NeuroEngineering and Rehabilitation v3 p 20 Aug 2006 MAGILL RA Aprendizagem motora conceitos e aplicaccedilotildees 5 ed Satildeo Paulo Edgard Blucher 2000 MAHER CG et al Reliability of the PEDro Scale for Rating Quality of Randomized Controlled Trials Physical Therapy v83 n8 p713-721 Aug 2003 MARCHESE R et al The role of sensory cues in the rehabilitation of Parkinsonian patients a comparison of two physical therapy protocols Movement Disorders v15 n5 p 879-883 Sept 2000 McNEVIN NH SHEA CH WULF G Increasing the distance of an external focus of attention enhances learning Psychological Research v67 n1 p 22-29 2003 MENDES FAS Aprendizado motor apoacutes treinamento baseado em realidade virtual na doenccedila de Parkinson efeitos das demandas motoras e cognitivas dos jogos 2012 Tese (Doutorado) - Instituto de Psicologia da Universidade de Satildeo Paulo Satildeo Paulo MENDES SFS et al Motor learning retention and transfer after virtual-reality-based training in Parkinsons disease--effect of motor and cognitive demands of
games a longitudinal controlled clinical study Physiotherapy v98 n3 p 217-223 Sept 2012 MORRIS ME et al Stride length regulation in Parkinsonrsquos disease Normalization strategies and underlying mechanisms Brain v119 n2 p 551-568 1996 MUumlLLER RA et al Functional MRI of motor sequence acquisition effects of learning stage and performance Brain Research Cognitive Brain Research v14 n2 p 277-293 Aug 2002 ONLA-OR S WINSTEIN CJ Determining the optimal challenge point for motor skill learning in adults with moderately severe Parkinsons disease Neurorehabilitation and Neural Repair v22 n p 385-395 JulyAgo 2008 PELOSIN E et al Reduction of bradykinesia of finger movements by a single session of action observation in Parkinson disease Neurorehabilitation and Neural Repair v27 n6 p 552-560JulyAug 2013 ROCHESTER L et al The attentional cost of external rhythmical cues and their impact on gait in Parkinsonrsquos disease effect of cue modality and task complexity Journal of Neural Transmission v114 p 1243-1248 2007 SCHMIDT RA LEE TD Central contributions to motor control In Motor control and learning a behavioral emphasis 5th ed Champaign Fifth Edition 2011 Cap 6 p 177-222 SCHMIDT RA WRISBERG CA Aprendizagem e performance motora uma abordagem da aprendizagem baseada no problema 2 ed Porto Alegre Artmed 2001 352p SHIWA SR et al PEDro a base de dados de evidecircncias em fisioterapia Fisioterapia em Movimento Curitiba v24 n3 p 523-533 julset 2011
SHMUELOF L KRAKAUER JW Are we ready for a natural history of motor learning Neuron v72 n3 p 469-476 Nov 2011 SHULMAN JM DE JAGER PL FEANY MB Parkinsonrsquos disease genetics and pathogenesis Annual Review of Pathology Mechanisms of Disease v6 p 193-222 2011
SMANIA N et al Balance and gait rehabilitation in patients with parkinsonrsquos disease In RANA AQ (Ed) Diagnosis and treatment of Parkinsonrsquos disease Croatia InTech 2011 Cap 9 p 141-182 SMILEY-OYEN AL LOWRY KA EMERSON QR Learning and retention of movement sequences in Parkinsonrsquos disease Movement Disorders v21 n8 p 1078-1087 2006 SMILEY-OYEN AL et al Effects of extensive practice on bradykinesia in Parkinsonrsquos disease improvement retention and transfer Motor Control v16 n1 p 1-18 2012 SONG S Consciousness and the consolidation of motor learning Behavioural Brain Research v196 n2 p 180-186 2009 SPITTLE M KREMER P Mental practice and the retention of motor learning a pilot study Percept Mot Skills v110 n(3 Pt 1) p 888-896 June 2010 STROBACH T Investigation on the improvement and transfer of dual-task coordination skills Psychological Research v76 n6 p 794-811 Nov 2012 STROUWEN C Protocol for a randomized comparison of integrated versus consecutive dual task practice in Parkinsons disease the DUALITY trial BioMedCentral Neurology v14 p 61 2014 TICKLE-DEGNEN L et al Self-management rehabilitation and health-related quality of life in Parkinsonrsquos disease a randomized controlled trial Movement Disorders v25 n2 p 194-204 2010 VERHAEGHEN P CERELLA J BASAK C Aging task complexity and efficiency modes the influence of working memory involvement on age differences in response times for verbal and visuospatial tasks Neuropsychology development and cognition Section B Aging neuropsychology v13 n2 p 254-280 June 2006 VERHAGEN AP et al The Delphi list a criteria list for quality assessment of a randomizes clinical trials for conducting systematic reviews developed by Delphi consensus Journal of Clinical Epidemiology v51 n12 p 1235-1241 1998
WONG JD Can proprioceptive training improve motor learning Journal of Neurophysiology v108 n12 p 3313-3321 Dec 2012
WU AJ et al Chronometry of mentally versus physically practiced tasks in people with stroke American Journal of Occupational Therapy v64 n6 p 929-934 NovDec 2010 WULF G Attention and motor skill learning Champaign IL Human Kinetics 2007 224p WULF G et al Frequent external-focus feedback enhances motor learning Frontiers in Psychology (online) v1 p 190 Nov 2010 YOGEV-SELIGMANN G et al A training program to improve gait while dual tasking in patients with Parkinsons disease a pilot study Archives of Physical Medicine and Rehabilitation v93 n1 p 176-181 Jan 2012
(Continua)
Referecircncia
Objetivos
Sujeitos
Intervenccedilatildeo
Acompanhamento
Medidas de desfecho
Elementos
da AM
Resultados
Aleatorizaccedilatildeo
Marchese
et al 2000
Avaliar o
papel dos
estiacutemulos
sensoriais na
reabilitaccedilatildeo
de pacientes
com DP
16 pacientes
(idades entre
59-77 anos)
com DP
idiopaacutetica
divididos
aleatoriamente
em 2 grupos
Protocolo com
exerciacutecios para a
estimulaccedilatildeo do
controle postural
mobilizaccedilatildeo do
membro exerciacutecios
para articulaccedilatildeo e
movimento pendular
e iniciando marcha
Os pacientes do
grupo B (com pistas)
realizaram os
mesmos exerciacutecios
que o A poreacutem com
ajuda visual auditiva
ou pistas taacuteteis
Tempo 6 semanas
(3x por semana por
1h)
Na linha de
base 1 dia
apoacutes o fim
da fase de 6
semanas de
reabilitaccedilatildeo e
seis
semanas
mais tarde
Escores UPDRS
para o
funcionamento
mental
atividades da
vida diaacuteria
(AVD) e
avaliaccedilatildeo
motora alem
dos sub itens
bradicinesia
postura rigidez
e tremor
Estiacutemulos
visuais
ou taacuteteis
(foco
externo)
Houve efeito significativo
do tratamento em ambos
os grupos em relaccedilatildeo agrave
seccedilatildeo AVD e motora mas
natildeo para a seccedilatildeo mental
O efeito da fisioterapia
tendeu a desaparecer
com o tempo em ambos
os grupos Os subitens da
UPDRS revelaram que 6
semanas apoacutes a
reabilitaccedilatildeo os pacientes
do grupo B em contraste
com o A ainda
mostraram uma melhora
significativa na postura e
bradicinesia
Aleatorizado
(Continua)
Referecircncia
Objetivos
Sujeitos
Intervenccedilatildeo
Acompanhamento
Medidas de desfecho
Elementos
da AM
Resultados
Aleatorizaccedilatildeo
Onla-Or
Winstein
2008
Testar a
aprendizage
m motora
atraveacutes de
uma
manipulaccedilatildeo
sistemaacutetica
do niacutevel de
habilidade do
indiviacuteduo
com DP
condiccedilotildees de
praacutetica
feedback e
dificuldade
da tarefa
20 pacientes
com DP em
estaacutegio
moderado e
medicados
20 idosos
saudaacuteveis
3 variaccedilotildees de um
movimento de braccedilo
objetivo-dirigido em
2 niacuteveis de
dificuldade e 2 niacuteveis
de condiccedilatildeo de
praacutetica (baixa e alta
demanda) com
oferta de
retroalimentaccedilatildeo
Tempo 2 dias
1 dia apoacutes
a praacutetica
A precisatildeo do
desempenho
Global (PDG) e
taxa de erros
Niacutevel de
dificuldade
e condiccedilatildeo
de praacutetica
(feedback)
Todos os participantes
melhoraram com a
praacutetica poreacutem
participantes com DP
tiveram maior dificuldade
com as tarefas de niacutevel
de dificuldade alta e baixa
demanda de praacutetica
Natildeo
informado
(Continua)
Referecircncia
Objetivos
Sujeitos
Intervenccedilatildeo
Acompanhamento
Medidas de desfecho
Elementos
da AM
Resultados
Aleatorizaccedilatildeo
Kadivar et
al 2011
Determinar se
o treinamento
com passo
multidirecional
com ou sem
estimulaccedilatildeo
auditiva
riacutetmica iria
melhorar a
marcha e o
equiliacutebrio
funcional de
pessoas com
DP e se todas
as melhorias
aleacutem dos
valores do preacute
teste seriam
mantidos
apoacutes
16 indiviacuteduos
com DP
idiopaacutetica
Foram
divididos 8
para cada
grupo
Os participantes
foram instruiacutedos a
pisar no momento da
batida A velocidade
manteve-se
constante dentro dos
ensaios
Manifestaccedilotildees e ou
instruccedilotildees foram
repetidas a cada
sessatildeo antes do
treino teste depois
de pausas e quando
solicitado Tempo 3
vezes por semana
(45-60 min sessatildeo)
durante 6 semanas
1 4 e 8
semanas
apoacutes
Primaacuterias DGI
(Dynamic Gait
Index)
Secundaacuterias
escala
UPDRS
testes de
Tinetti-marcha
e equiliacutebrio
Timed-Up-
and-Go e
Questionaacuterio
de
congelamento
da Marcha
(QCM)
Foco
interno e
externo
Houve melhora na
pontuaccedilatildeo DGI e outras
medidas funcionais para
indiviacuteduos com DP o que
demonstra que o
treinamento faz com que
haja transferecircncias para
uma variedade de tarefas
funcionais Melhorias de
desempenho no DGI
foram notadas
imediatamente apoacutes 6
semanas de treinamento
(POST) e foram
significativamente
maiores para o grupo
com estiacutemulo externo em
comparaccedilatildeo com o grupo
sem
Aleatorizado
(Continua)
Referecircncia
Objetivos
Sujeitos
Intervenccedilatildeo
Acompanhamento
Medidas de desfecho
Elementos
da AM
Resultados
Aleatorizaccedilatildeo
Behrman
Cauraugh
Light
2000
Examinar os
efeitos da
praacutetica para
diferenciar os
efeitos
centrais de
processament
o de
alteraccedilotildees
perifeacutericas em
uma anaacutelise
do problema
de iniciaccedilatildeo do
movimento no
DP
15 adultos
com DP
15 adultos
saudaacuteveis
Cada grupo
consistiu de
10 homens e
5 mulheres
Os movimentos de
teste de alcance com
braccedilo foram (1) um
movimento lateral
simples da direita
para a esquerda (2)
um mais complexo o
movimento de quatro
partes que consiste
no segmento de
movimento simples e
trecircs movimentos
adicionais que exijam
mudanccedilas de
direccedilatildeo 1 dia de
teste seguidos de 2
dias de praacutetica (dia 1
e 2) e testes de
retenccedilatildeo imediatos e
tardios (dia 2 e 3)
48 horas
apoacutes
Tempo de
reaccedilatildeo tempo
preacute-motor
tempo motor e
tempo de
movimento
Estiacutemulo
auditivo
(foco
externo)
Indiviacuteduos com DP
melhoram o desempenho
da velocidade da tarefa
de segmentaccedilatildeo
sequencial pela praacutetica e
mantiveram a melhora
atraveacutes de um intervalo
de 2 dias Pessoas com
DP beneficiaram da
praacutetica de 2 tarefas
raacutepidas de longo alcance
do braccedilo tanto quanto os
indiviacuteduos sem DP
Natildeo
informado
(Continua)
Referecircncia
Objetivos
Sujeitos
Intervenccedilatildeo
Acompanhamento
Medidas de desfecho
Elementos da
AM
Resultados
Aleatorizaccedilatildeo
Pelosin
et al 2013
Compreender
os efeitos da
observaccedilatildeo da
accedilatildeo sobre a
taxa
espontacircnea de
movimentos
dos dedos em
pacientes com
DP
38 pacientes
com DP (17
homens e 21
mulheres)
14 indiviacuteduos
saudaacuteveis (8
homens e 6
mulheres)
Experimento
principal Viacutedeo
assistiu a um viacutedeo
de movimentos
repetitivos dos dedos
Acuacutestico ouviu um
estiacutemulo acuacutestico
Controle 1 Indiviacuteduos
DP assistiram a um
viacutedeo representando
uma matildeo estaacutetica
Controle 2 Indiviacuteduos
DP participaram do
mesmo protocolo
usado para o grupo
do viacutedeo mas foram
testados 2 vezes
com um intervalo de
pelo menos 3
semanas enquanto
estavam no estado
on e off de
medicaccedilatildeo Tempo 1
dia
45 minutos e
2 dias apoacutes
Taxa de
movimento
espontacircneo
intervalo
entre as
batidas e
duraccedilatildeo do
toque
Demonstraccedilatildeo Ambos os grupos viacutedeo
e acuacutestico aumentaram
a taxa espontacircnea em
todos os participantes A
intervenccedilatildeo com viacutedeo
mostrou um efeito maior
ao longo do tempo
aumentando a taxa
espontacircnea e reduzindo
o intervalo entre as
batidas a uma extensatildeo
maior do que o acuacutestico
em 45 minutos e 2 dias
apoacutes o treinamento A
observaccedilatildeo da accedilatildeo
influenciou
significativamente a taxa
de movimento em
condiccedilotildees on e off de
medicaccedilatildeo mas 45
minutos apoacutes o treino o
efeito ainda estava
presente apenas na
condiccedilatildeo on Nenhum
efeito foi observado
apoacutes a intervenccedilatildeo
controle
Aleatorizado
(Continua)
Referecircncia
Objetivos
Sujeitos
Intervenccedilatildeo
Acompanhamento
Medidas de desfecho
Elementos
da AM
Resultados
Aleatorizaccedilatildeo
Mendes et
al 2012
Avaliar a
aprendizagem
motora
retenccedilatildeo e
transferecircncia
com a melhora
no
desempenho
apoacutes o
treinamento
Nintendo Wii
Fit TM
16 pacientes
com DP
(2 na fase 1
e 14 na fase
2 na escala
de HampY)
11 idosos
saudaacuteveis
Aquecimento
composto por
exerciacutecios de
mobilidade global
Seguido por um
treinamento de jogos
Wii Fit que
envolveram
(mudanccedilas do centro
de gravidade e
alternacircncia de
passos) e habilidades
cognitivas
Tempo 14 sessotildees
de treinamento
individuais 2 vezes
por semana
60 dias Pontuaccedilatildeo nos
10 jogos Wii FIT
e teste de
alcance
funcional
Demanda
cognitiva
com jogos
Wii Fit
Pacientes DP natildeo
mostraram deacuteficit de
aprendizagem ou
retenccedilatildeo em 7dos 10
jogos apesar de
apresentarem pior
desempenho em cinco
jogos em comparaccedilatildeo
com o grupo de idosos
saudaacuteveis Eles
apresentaram deacuteficits de
aprendizagem em trecircs
outros jogos
independente do
desempenho inicial mais
pobre Pacientes DP
foram capazes de
transferir suas
habilidades motoras
treinando com jogos para
uma tarefa similar sem
treinamento
Natildeo
informado
(Continua)
Referecircncia
Objetivos
Sujeitos
Intervenccedilatildeo
Acompanhamento
Medidas de desfecho
Elementos
da AM
Resultados
Aleatorizaccedilatildeo
Smiley-
Oyen et
al 2012
Investigar os
efeitos da
praacutetica
extensiva de
alcance
raacutepido na
bradicinesia e
mais
especificament
e na geraccedilatildeo
de pico de
velocidade no
alcance do
alvo ateacute a
transferecircncia
para agarraacute-lo
7 indiviacuteduos
com DP
idiopaacutetica
(4 homens
3 mulheres)
7 indiviacuteduos
controle
saudaacuteveis
(4 homens
3 mulheres)
7 jovens
adultos
saudaacuteveis
(4 homens
3 mulheres)
A tarefa consistiu em
segurar uma ldquocanetardquo
na matildeo em posiccedilatildeo de
repouso e em
movimento para o
destino Um tom de
aviso auditivo seguido
por um som marcou o
iniacutecio do movimento
Os participantes foram
instruiacutedos a completar
a tarefa o mais raacutepido
que podiam mantendo
uma taxa de erro que
natildeo fosse superior a
10 Tempo 8
periacuteodos de praacutetica por
semana durante trecircs
semanas (gt 700
ensaios)
3 semanas Tempo de
movimento
pico de
velocidade
tempo de pico
de velocidade
e testes de
desempenho
de alcance-
preensatildeo
Estiacutemulo
auditivo
(Foco
externo)
Com a praacutetica e apoacutes a
retenccedilatildeo o grupo DP
gerou uma velocidade de
pico de forma tatildeo
consistente como os dois
grupos neurologicamente
saudaacuteveis mas manteve-
se mais variaacutevel na
velocidade para atingir o
pico A transferecircncia foi
observada nos grupos
neurologicamente
saudaacuteveis mas natildeo no
grupo DP A praacutetica de
curto prazo eacute suficiente
para diminuir o tempo de
movimento mas a praacutetica
mais ampla eacute necessaacuteria
para melhorar a
consistecircncia do
desempenho raacutepido em
pessoas com DP
Natildeo
informado
(Continua)
Referecircncia
Objetivos
Sujeitos
Intervenccedilatildeo
Acompanhamento
Medidas de desfecho
Elementos
da AM
Resultados
Aleatorizaccedilatildeo
Frazzitta
et al 2012
Avaliar se o
tratamento de
reabilitaccedilatildeo
intensiva (TRI)
eacute eficaz em
melhorar o
desempenho
motor e
investigar se a
aplicaccedilatildeo de
um segundo
ciclo apoacutes 1
ano tem a
mesma
eficaacutecia que o
primeiro e
para
determinar se
TRI reduz o
aumento da
dose de
levodopa
Um total de
50 pacientes
com DP
foram
aleatoriamen
te
designados
para dois
grupos
Utilizando a
plataforma de forccedila
os pacientes foram
solicitados a seguir
um percurso circular
sobre a tela por meio
de um cursor
sensiacutevel aos
movimentos
realizados pelos seus
peacutes sobre a
plataforma Para o
treinamento em
esteira a sugestatildeo
visual era um alvo
exibido em uma tela
que o paciente tinha
que alcanccedilar dentro
de um passo
enquanto que o sinal
sonoro constituiacutea-se
de batidas musicais
sincronizadas com os
sinais visuais
Tempo 4 semanas
1 ano Primaacuteria
pontuaccedilatildeo
UPDRS
Secundaacuteria
dosagem de
levodopa
Marcadores
auditivos e
visuais
(foco
externo) e
reabilitaccedilatildeo
intensiva
Os efeitos beneacuteficos do
TRI persistiram ao longo
do tempo Um segundo
ciclo de reabilitaccedilatildeo
administrado depois de 1
ano foi tatildeo eficaz como o
primeiro tratamento No
final do estudo a dose de
medicaccedilatildeo diaacuteria foi
reduzida nos doentes
tratados ao passo que
ela foi significativamente
aumentada nos pacientes
do grupo controle
Aleatorizado
(Continua)
Referecircncia
Objetivos
Sujeitos
Intervenccedilatildeo
Acompanhamento
Medidas de desfecho
Elementos
da AM
Resultados
Aleatorizaccedilatildeo
Frazzitta
et al 2009
Investigar a
eficaacutecia de
uma nova
estrateacutegia de
reabilitaccedilatildeo
baseada no
treinamento
com esteira
associado aacute
sinais
auditivos e
visuais
40 pacientes
com DP
idiopaacutetica
divididos
aleatoriamen
te em dois
grupos
Grupo 1 foram
submetidos a um
protocolo de
reabilitaccedilatildeo para
distuacuterbios da marcha
e congelamento que
usou treino em
esteira associado
com sinais auditivos
e visuais Grupo 2
seguiu de um
protocolo de
reabilitaccedilatildeo
tradicional usando
apenas sinais
auditivos e visuais
Tempo 20 minutos
todos os dias
durante 4 semanas
(28 sessotildees ao todo)
Apoacutes a
praacutetica
UPDRS III
Questionaacuterio
de
Congelamento
na Marcha
(CQM) teste
de caminhada
de 6 minutos
(TC6)
velocidade de
marcha e do
ciclo da
passada
Estiacutemulo
visual e
auditivo
(foco
externo)
Os pacientes em ambos os
grupos tiveram melhorias
significativas em todas as
variaacuteveis consideradas ateacute
ao final do programa de
reabilitaccedilatildeo Os pacientes
tratados com o protocolo
incluindo esteira tiveram
mais melhorias do que os
pacientes do Grupo 2 em
indicadores mais funcionais
para QCM TC6
velocidade da marcha e
ciclo da passada O
treinamento em esteira
associado com sinais
auditivos e visuais pode
dar melhores resultados do
que os tratamentos mais
convencionais
Aleatorizado
(Continua)
Referecircncia
Objetivos
Sujeitos
Intervenccedilatildeo
Acompanhamento
Medidas de desfecho
Elementos
da AM
Resultados
Aleatorizaccedilatildeo
Smiley-
Oyen
Lowry
Emerson
2006
Examinar a
aprendizagem
motora e a
retenccedilatildeo da
praacutetica
extensiva em
duas
sequecircncias de
movimentos
diferentes
uma usando a
memoacuteria e
outra usando
uma tarefa
com o objetivo
de abotoar
7 pacientes
com DP em
estagio
inicial
medicados
7 idosos
saudaacuteveis
Os sujeitos
aprenderam 8
diferentes posturas
para executar em
sequecircncia Cada
postura tinha um
movimento discreto
exigindo uma posiccedilatildeo
especiacutefica do
braccedilomatildeo e perna e
um deslocamento de
peso de uma posiccedilatildeo
para a proacutexima Eles
deveriam se mover
rapidamente mas
corretamente a partir
de uma postura para a
proacutexima da sequecircncia
A tarefa de abotoar foi
realizada com coletes
com bototildees de
pequeno meacutedio e
grande diacircmetro
proporcionando
assim uma seacuterie de
dificuldades para a
praacutetica
Tempo 3 semanas
Durante 1
semana 3
semanas
apoacutes a
praacutetica
Tempo total
para a
realizaccedilatildeo das
tarefas e
nuacutemero de
erros
Estiacutemulo
visual (foco
externo)
Pacientes com DP
apresentaram melhora no
desempenho de ambas
as tarefas poreacutem menor
que os controles mas
com aprendizado similar
Eles tambeacutem foram
capazes de aprender e
reter uma sequencia de
movimento baseado na
memoacuteria melhorando o
tempo de execuccedilatildeo da
tarefa e exibiram retenccedilatildeo
em todo intervalo de 3
semanas apoacutes o treino
Natildeo informado
(Conclusatildeo)
Referecircncia
Objetivos
Sujeitos
Intervenccedilatildeo
Acompanhamento
Medidas de desfecho
Elementos
da AM
Resultados
Aleatorizaccedilatildeo
Hiraoka et
al 2006
Investigar os
efeitos de
estiacutemulos
externos sobre
o controle
motor da
articulaccedilatildeo do
tornozelo
durante o
iniacutecio da
marcha
9 pacientes
com DP
idiopaacutetica
7 indiviacuteduos
saudaacuteveis
Os pacientes ficavam
de peacute sem apoio
esperando o sinal
numa tela para iniciar
a marcha e era
marcado o contato do
tornozelo com o solo
Tempo 1 hora de
treinamento
Natildeo
informado
Foco de
atenccedilatildeo
Estiacutemulo
auditivo
(foco
externo)
Estiacutemulos externos
afetam o controle motor
do muacutesculo extensor da
articulaccedilatildeo do tornozelo
durante o iniacutecio da
marcha em pacientes
com DP
Natildeo
informado
Del Olmo
Cudeiro
2005
Investigar se
sinais
auditivos
riacutetmicos
poderiam
melhorar a
variabilidade
temporal na
marcha de
parkinsonianos
15 pacientes
com DP
idiopaacutetica
15
indiviacuteduos
controle
Marcha com
movimentos
sequenciais em
sincronia ou com
movimentos
repetidos de
membros superiores
com um sinal auditivo
riacutetmico
Logo apoacutes a
intervenccedilatildeo
Velocidade e
ritmo
Estiacutemulo
auditivo
(foco
externo)
Os pacientes melhoraram
significativamente a
marcha em velocidade
preferencial mas natildeo
foram significativamente
diferentes dos controles
Natildeo
informado
Quadro 1 Artigos selecionados pela pesquisa
Fonte Elaborada pelas autoras
4 DISCUSSAtildeO
Estudos demonstram que a reabilitaccedilatildeo motora tem importante papel na
capacidade funcional de parkinsonianos por isso entendemos que mais do que
avaliar a aquisiccedilatildeo motora no desempenho de uma tarefa motora apoacutes intervenccedilatildeo
precisamos saber por quando tempo esta tarefa se manteacutem com bom desempenho
e se eles conseguem melhorar sua performance realizando tarefas similares de
maior complexidade O presente estudo analisou os efeitos das intervenccedilotildees
fisioterapecircuticas na AM em indiviacuteduos portadores da DP avaliando se a mesma
persiste nas fases de retenccedilatildeo e transferecircncia aleacutem de estimar a janela de tempo
da retenccedilatildeo Verificando que os parkinsonianos satildeo capazes de aprender novas
tarefas de retecirc-las por determinado tempo e tambeacutem transferi-las
As amostras dos estudos compreendiam parkinsonianos com graus de
gravidade da doenccedila entre leve e moderado (Hoehn amp Yahr 15 ndash 3) e apenas um
deles apresentou grau 4 Em relaccedilatildeo agrave metodologia adotada nos estudos
selecionados alguns aspectos importantes geraram limitaccedilotildees que interferiram nos
resultados encontrados tais como o uso de amostras reduzidas curto periacuteodo de
intervenccedilatildeo avaliaccedilatildeo de retenccedilatildeo precoce (um dia apoacutes) falta de informaccedilatildeo sobre
o estaacutegio da doenccedila e ausecircncia de aleatorizaccedilatildeo De acordo com os resultados
obtidos verificou-se que as amostras de 12 estudos apresentaram resultados
positivos com relaccedilatildeo agrave aquisiccedilatildeo de habilidades poreacutem nem todos os estudos
puderam comprovar as fases de retenccedilatildeo e transferecircncia ou natildeo as testaram As
hipoacuteteses foram que de acordo com a aprendizagem motora no parkinsoniano haacute
uma probabilidade de que a utilizaccedilatildeo do foco externo (marcadores visuais auditivos
e taacuteteis) como estrateacutegia de tratamento para otimizaccedilatildeo da AM tenha um resultado
melhor comparado a outras teacutecnicas de AM utilizadas como foco interno feedback
demonstraccedilatildeo e demanda cognitiva com jogos aleacutem disso tinha-se a ideia de que o
indiviacuteduo com Doenccedila de Parkinson eacute capaz de aprender determinada tarefa mas
natildeo consegue retecirc-la por muito tempo e nem transferi-la
Um fator importante gerador de uma melhora na AM na DP eacute o foco de
atenccedilatildeo O foco de atenccedilatildeo eacute uma variaacutevel que tem sido consistentemente
evidenciada na aprendizagem motora (WULF 2007) Essa variaacutevel eacute investigada
durante a aquisiccedilatildeo de nova tarefa motora atraveacutes de duas formas de manifestaccedilatildeo
o foco de atenccedilatildeo externo e o foco de atenccedilatildeo interno O foco de atenccedilatildeo externo eacute
utilizado quando os indiviacuteduos atentam para dicas ou informaccedilotildees ambientais
durante a accedilatildeo Enquanto o foco interno eacute utilizado quando prestam atenccedilatildeo aos
seus pensamentos eou sentimentos (SCHIMDT WRISBERG 2001)
Nos nove estudos (SMILEY-OYEN et al 2012 FRAZZITTA et al 2012
KADIVAR et al 2011 FRAZZITTA et al 2009 SMILEY-OYEN LOWRY
EMERSON 2006 HIRAOKA et al 2006 DEL OLMO CUDEIRO 2005
MARCHESE et al 2000 BEHRMAN CAURAUGH LIGHT 2000) em que foi
utilizado o foco externo como estrateacutegia da AM todos os participantes adquiriram a
habilidade proposta 6 apresentaram retenccedilatildeo entre 4 dias a 1 ano Apenas 2
testaram se houve transferecircncia sendo que um deles teve resultado positivo Kadivar
et al (2011) ao compararem um grupo usando foco interno e outro grupo usando
foco externo relatam melhoria na Dynamic Gait Index (DGI) notada imediatamente
apoacutes o tratamento sendo significativamente maior no grupo foco externo mostrando
que esses pacientes conseguiram manter vaacuterios ganhos motores na marcha e
equiliacutebrio Participantes transferiram efeitos do treinamento aos diferentes contextos
como aspectos temporais da marcha e equiliacutebrio habilidades relacionadas a
estabilidade estaacutetica e dinacircmica ateacute oito semanas apoacutes o teacutermino do treinamento No
estudo de Smiley-Oyen et al (2012) a maior parte do tempo de tratamento foi
realizada em casa sem a supervisatildeo de um examinador natildeo foi cegado teve um
tamanho de amostra pequeno as atividades foram pouco detalhadas aleacutem de
associarem feedback e foco externo em uma mesma tarefa de alcance o que
dificulta a afirmaccedilatildeo de que os benefiacutecios se deram somente pelo uso do feedback
ou do foco externo Observaram que o tempo de movimento no alcance diminuiu nos
trecircs grupos testados (adultos com DP adultos jovens e adultos velhos) e manteve a
diminuiccedilatildeo por 3 semanas apoacutes o treinamento poreacutem a transferecircncia foi notada
apenas nos grupos de adultos jovens e natildeo dos adultos velhos Hiraoka et al (2006)
natildeo avaliaram as fases da aprendizagem motora tiveram amostra pequena e natildeo
relataram o tempo da intervenccedilatildeo
Apenas um artigo testou o feedback separadamente (ONLA-OR WINSTEIN
2008) com inclusatildeo de idosos no estudo fizeram dois grupos com DP comparando
os resultados entre eles Relataram que na retenccedilatildeo avaliada 1 dia apoacutes o teacutermino
do treinamento percebeu-se que quando se usa uma tarefa funcional de baixa
demanda (usando uma praacutetica bloqueada ou seja uma sequecircncia fixa ex AAA-
BBB-CCC junto a 100 de feedback) o parkinsoniano apresenta uma
aprendizagem comparaacutevel aos indiviacuteduos normais ao passo que quando essa
demanda eacute aumentada (usando uma praacutetica aleatoacuteria ex ACB-CBA-BAC com o
feedback reduzido a 60) eles apresentam maior dificuldade Natildeo testaram a
transferecircncia atraveacutes de atividades funcionais de vida diaacuteria
Pelosin et al (2013) usando demonstraccedilatildeo de viacutedeo e aacuteudio interviram em
apenas um dia e apoacutes dois dias avaliaram a retenccedilatildeo que foi significativamente
melhor com a observaccedilatildeo da accedilatildeo jaacute que o treinamento com viacutedeo foi mais eficaz
do que o treinamento acuacutestico poreacutem natildeo avaliaram a transferecircncia
O estudo de Mendes et al (2012) utilizando demanda cognitiva em Jogos Wi-
Fit mostrou que em alguns jogos onde o desempenho foi menor eles obtiveram a
mesma capacidade de AM avaliada atraveacutes da pontuaccedilatildeo dos jogos Aleacutem disso
indiviacuteduos com DP foram capazes de transferir habilidade motora treinada para outra
tarefa funcional que natildeo foi treinada Apresentaram uma retenccedilatildeo de 60 dias
De acordo com a anaacutelise dos estudos a utilizaccedilatildeo do foco externo leva a uma
melhor performance na AM de parkinsonianos Segundo Marchese et al (2000)
estiacutemulos sensoriais externos podem ajudar pacientes com DP como um disparador
de um componente de movimento de uma sequecircncia para a proacutexima compensando
assim o gatilho interno defeituoso do globo paacutelido agrave aacuterea motora suplementar
estimulando novas estrateacutegias motoras
Para Frazzitta et al (2009) o treinamento com esteira associado a sinais
auditivos e visuais pode ser mais eficaz do que o convencional com sinais sozinhos
jaacute que a esteira provavelmente impotildee um ritmo externo e focalizando a atenccedilatildeo
sobre a marcha pode agir como um sinal externo suplementar capaz de melhorar a
eficaacutecia dos estiacutemulos tradicionais Uma possibilidade envolvendo os estudos com
pistas visuais eacute que estas ajudam a preencher uma deficiecircncia motora fornecendo
dados visuais em comprimento de passo apropriado (MORRIS et al 1996) Outra
possibilidade eacute que as pistas visuais focalizam a marcha possibilitando maior
atenccedilatildeo promovendo um padratildeo mais fisioloacutegico melhorando toda a sequecircncia da
marcha (MORRIS et al 1996) Nenhum estudo utilizou o foco interno
separadamente apenas quando associado ao foco externo (Artigos 8) explicaccedilatildeo
para uma possiacutevel rejeiccedilatildeo ao foco interno eacute que agrave medida que eacute estabelecido a
concentraccedilatildeo no proacuteprio movimento ou natildeo se tem instruccedilatildeo de foco atencional
especiacutefico o aprendiz tende a utilizar mecanismos conscientes para a execuccedilatildeo da
tarefa o que gera dificuldades e lentidatildeo no processamento de informaccedilotildees
(McNEVIN SHEA WULF 2001) Jaacute o feedback usado em um artigo separadamente
e em outros dois associado ao foco externo eacute justificado pelo fato de que fornece
uma informaccedilatildeo por uma fonte externa que acrescenta ou melhora a qualidade do
feedback intriacutenseco no desempenho de uma tarefa (MAGILL 2000) De acordo com
Ito (1990) no feedback os sinais de erros acionariam diretamente os nuacutecleos
centrais do cerebelo que enviariam impulsos via taacutelamo ao coacutertex motor cerebral
que acionaria novamente os neurocircnios motores primaacuterios atraveacutes do tracto
corticoespinhal ou piramidal Segundo Cameiratildeo (2010) o uso de jogos virtuais
para o treinamento estimula accedilotildees motoras orientadas por ambientes virtuais que
associadas com a observaccedilatildeo dos movimentos virtuais criam condiccedilotildees que
facilitam a reorganizaccedilatildeo funcional dos sistemas motores e preacute-motores por meio do
engajamento das aacutereas motoras natildeo lesadas atraveacutes de recrutamento de redes
neuronais alternativas sendo elas as vias corticais e parieto preacute-motoras
(ROCHESTER et al 2007)
Algumas evidecircncias indicam a participaccedilatildeo dos nuacutecleos da base no processo
de AM embora suas funccedilotildees especiacuteficas permaneccedilam ainda pouco claras
(SHMUELOF KRAKAUER 2011) O estriado parece estar envolvido em diferentes
fases do processo de aprendizado sendo que as regiotildees estriatais anteriores
estariam relacionadas com a fase de aquisiccedilatildeo enquanto as regiotildees estriatais
posteriores seriam criacuteticas para o armazenamento das habilidades adquiridas
(DOYON et al 2008) Segundo Knowlton Mangels e Squire (1996) nos seres
humanos o corpo estriado (nuacutecleo caudado e putacircmen) aparentemente faz parte de
um sistema cerebral que apoia o aprendizado habitual A aprendizagem pode
ocorrer no proacuteprio corpo estriado que recebe projeccedilotildees corticais e projeta-se para o
globo paacutelido e estruturas do sistema extrapiramidal A hipoacutetese eacute que esse circuito
esteja envolvido na aquisiccedilatildeo de associaccedilotildees entre estiacutemulos e respostas Outros
sistemas da memoacuteria dependem da interaccedilatildeo liacutembico-diencefaacutelica e neocortical
(memoacuteria declarativa) a amiacutegdala e neocoacutertex (condicionamento emocional)
cerebelo (condicionamento claacutessico da musculatura esqueleacutetica) e o neocoacutertex
posterior (percepccedilatildeo da memoacuteria impliacutecita) Fox et al (2006) defendem que existem
cinco princiacutepios fundamentais do exerciacutecio que melhoram a neuroplasticidade em
DP intensa atividade para aumentar a plasticidade sinaacuteptica atividades complexas
que promovem uma maior adaptaccedilatildeo estrutural atividades que satildeo gratificantes
para aumento dos niacuteveis de dopamina promovendo a aprendizagem neurocircnios
dopamineacutergicos satildeo altamente responsivos ao exerciacutecio (use-o ou perca-o) e se o
exerciacutecio eacute introduzido numa fase precoce da doenccedila a progressatildeo pode ser
retardada Acredita-se que a aquisiccedilatildeo da habilidade motora por si soacute pode natildeo ser
suficiente para a neuroplasticidade a longo prazo fora do ambiente terapecircutico
Portanto eacute necessaacuterio haacutebitos de praacutetica aleacutem de somente um mecircs de tratamento
tendo resultado prolongado ao longo da vida Nos estudos incluiacutedos na nossa
revisatildeo natildeo foram feitas medidas de neuroplasticidade faltando entatildeo dados
neurofisioloacutegicos que confirmem alteraccedilatildeo de estruturas do Sistema Nervoso Central
apoacutes AM
Pontos fracos dos artigos selecionados para a revisatildeo foram encontrados e
entre os principais destacam-se o pequeno nuacutemero de amostras alguns com 16
participantes poucos dias de intervenccedilatildeo ou avaliaccedilatildeo de retenccedilatildeo precoce (um dia
apoacutes) aleacutem de alguns natildeo avaliarem todas as fases da AM
5 CONCLUSAtildeO
Atraveacutes das evidecircncias encontradas esta revisatildeo sugere que o uso de
estiacutemulos externos feedback e a praacutetica intensiva demonstraram benefiacutecios na
aprendizagem motora em tarefas de marcha alcance e equiliacutebrio em indiviacuteduos com
DP
A fase de transferecircncia foi evidenciada em Kadivar et al (2011) e Mendes et
al (2012) para tarefas de marcha e alcance funcional respectivamente com
resultados significativos Poreacutem dos estudos analisados sete natildeo avaliaram essa
variaacutevel e em Onla-Or e Winstein (2008) e Smiley-Oyen et al (2012) natildeo evidenciou-
se resultados positivos nos parkinsonianos para esta fase
Baseado nos resultados encontrados eacute possiacutevel concluir que a capacidade de
aprender e reter uma tarefa apoacutes a praacutetica em paciente com DP ocorre poreacutem eacute
dependente do tempo de intervenccedilatildeo tipo de estrateacutegia associada utilizada e
estaacutegio da doenccedila em que o paciente se encontra A reabilitaccedilatildeo tambeacutem
demonstrou melhorias na qualidade de vida e funcionalidade dos pacientes com DP
e estes parecem ser proporcionais ao tempo total destinado ao programa de
exerciacutecios devendo ser mantidos a longo prazo e com maior frequecircncia de
treinamento (TICKLE-DEGNEN et al 2010)
Este fato reforccedila a importacircncia da escolha consciente do meacutetodo a ser
utilizado e das estrateacutegias a serem associadas sendo esta uma das principais
implicaccedilotildees cliacutenicas deste estudo O foco externo foi o elemento mais utilizado nos
estudos incluiacutedos e dessa forma demonstrou melhores resultados para a AM Os
resultados tambeacutem indicaram que os parkinsonianos satildeo capazes de reter o que foi
aprendido em uma janela de tempo entre 1 dia ateacute 1 ano com uma meacutedia de 613
dias Entretanto o fato de todos os participantes estarem nos estaacutegios leve e
moderado da doenccedila pode ter interferido nos resultados positivos
Sugere-se que mais experimentos sejam realizados para explorar os fatores
que podem influenciar a aprendizagem motora em indiviacuteduos com Doenccedila de
Parkinson fazendo interaccedilotildees entre as variaacuteveis pesquisadas e envolvendo tarefas
mais complexas e associadas aacute situaccedilotildees reais jaacute que poucos estudos relatam a
transposiccedilatildeo da atividade testada em um novo contexto
Abstract
Motor learning is characterized by a relative improvement secondary to the practice
of a motor skill through a change in the individuals ability to perform a task involving
a change in its internal state which must be inferred from observation of the behavior
or performance thereof The objective of this study was to systematically analyze the
effects of physical therapy interventions in the Parkinsonian motor learning
assessing whether it persists in retention and transfer phases and estimate the time
window of retention A systematic review was performed from the Pubmed Bireme
and PEDro in the languages English and Portuguese 65 articles were found in total
including 56 found in the PubMed database 6 at Bireme and 3 in the PEDro
Considering our inclusion criteria and the PEDro scale 12 articles were selected for
this review It was concluded that patients with Parkinsons disease are able to learn
and retain a skill after practice but this depends on the duration of intervention the
type of strategy used and with the stage of disease in which the patient lies It is
suggested that more experiments should be conducted to explore the factors that
may optimize motor learning in individuals with this disease
Keywords Motor learning Parkinsons disease Physiotherapy
REFEREcircNCIAS
ABBRUZZESE G The rationale for motor learning in Parkinsonrsquos disease European Journal of Physical and Rehabilitation Medicine v45 p 209-214 2009 ALLAMI N et al Neurophysiological correlates of visuo-motor learning through mental and physical practice Neuropsychologia v55 p 6-14 Mar 2014 BEHRMAN AL CAURAUGH JH LIGHT KE Practice as an intervention to improve speeded motor performance and motor learning in Parkinsons disease Journal of the Neurological Science v174 n2 p 127-136 Mar 2000 CAMEIRAtildeO MS et al Neurorehabilitation using the virtual reality based Rehabilitation Gaming System methodology design psychometrics usability and validation Journal of NeuroEngineering and Rehabilitation v7 p 48 2010 CARR J SHEPHERD R Reabilitaccedilatildeo neuroloacutegica otimizando o desempenho motor Satildeo Paulo Editora Manole 2008 384p CHIVIACOWSKY S et al Motor learning benefits of self-controlled practice in persons with Parkinsons disease Gait Posture v35 p 601-605 2012 CLARKE JH et al Posttraining activation of CB1 cannabinoid receptors in the CA1 region of the dorsal hippocampus impairs object recognition long-term memory Neurobiology of Learning and Memory v90 p 374-381 2008 DEL OLMO MF CUDEIRO J Temporal variability of gait in Parkinson disease effects of a rehabilitation programme based on rhythmic sound cues Parkinsonism and Related Disorders v11 n1 p 25-33 Jan 2005 DICKSON DW Parkinsons disease and parkinsonism neuropathology Cold Spring Harbor Perspectives in Medicine (online) June 2012 Doi 101101cshperspecta009258 originally published online June 20 2012 DORSEY ER et al Projected number of people with Parkinson disease in the most populous nations 2005 through 2030 Neurology v68 n5 p 384-386 Jan 2007
DOYON Y et al Heritable targeted gene disruption in zebrafish using designed zinc finger nucleases Nature Biotechnology v26 n6 p 702-708 June 2008 EMANUEL M JARUS T BART O Effect of focus of attention and age on motor acquisition retention and transfer a randomized trial Physical Therapy Journal v88 n2 p 251-260 Feb 2008 FOSTER ER et al Prospective memory in Parkinson disease across laboratory and self-reported everyday performance Neuropsychology v23 n3 p 347-358 May 2009 FOX CM et al The science and practice of LSVTLOUD neural plasticity-principled approach to treating individuals with Parkinson disease and other neurological disorders Seminars in Speech and Language v27 n4 p 283-299 2006 FRAZZITTA G et al Rehabilitation treatment of gait in patients with parkinsonrsquos disease with freezing a comparison between two physical therapy protocols using visual and auditory cues with or without treadmill training Movement Disorders Journal v24 n8 p 1139-1143 2009 FRAZZITTA G et al Effectiveness of intensive inpatient rehabilitation treatment on disease progression in parkinsonian patients a randomized controlled trial with 1-year follow-up Neurorehabilitation and Neural Repair v26 n2 p 144-150 2012 HIRAOKA K et al The effects of external cues on ankle control during gait initiation in Parkinsonrsquos disease Parkinsonism and Related Disorders v12 p 97-102 2006 ITO M A new physiological conception cerebellum Revista de Neurologia v146 n10 p 564-569 1990 KADIVAR Z et al Effect of step training and rhythmic auditory stimulation on functional performance in Parkinson patients Neurorehabilitation and Neural Repair v25 n7 p 626-635 Sept 2011 KANDEL ER The biology of memory a forty-year perspective The Journal of Neuroscience v29 n41 p 12748-12756 Oct 2009
KLEIM JA JONES TA Principles of experience-dependent neural plasticity implications for rehabilitation after brain damage Journal of Speech Language and Hearing Research v51 p 225-239 2008 KNOWLTON BJ MANGELS JA SQUIRE LR Squire A neostriatal habit learning system in humans Science v273 n5280 p 1399 Sept 1996 LEHMAN DA et al Training with verbal instructional cues results in near-term improvement of gait in people with Parkinson disease Journal of Neurologic Physical Therapy v29 p 1-52 2005 LIN C et al Effect of task practice order on motor skill learning in adults with Parkinson disease a pilot study Physical Therapy v87 n9 p 1120-1131 2007
LIU J CRAMER SC REINKENSMEYER DJ Learning to perform a new movement with robotic assistance comparison of haptic guidance and visual demonstration Journal of NeuroEngineering and Rehabilitation v3 p 20 Aug 2006 MAGILL RA Aprendizagem motora conceitos e aplicaccedilotildees 5 ed Satildeo Paulo Edgard Blucher 2000 MAHER CG et al Reliability of the PEDro Scale for Rating Quality of Randomized Controlled Trials Physical Therapy v83 n8 p713-721 Aug 2003 MARCHESE R et al The role of sensory cues in the rehabilitation of Parkinsonian patients a comparison of two physical therapy protocols Movement Disorders v15 n5 p 879-883 Sept 2000 McNEVIN NH SHEA CH WULF G Increasing the distance of an external focus of attention enhances learning Psychological Research v67 n1 p 22-29 2003 MENDES FAS Aprendizado motor apoacutes treinamento baseado em realidade virtual na doenccedila de Parkinson efeitos das demandas motoras e cognitivas dos jogos 2012 Tese (Doutorado) - Instituto de Psicologia da Universidade de Satildeo Paulo Satildeo Paulo MENDES SFS et al Motor learning retention and transfer after virtual-reality-based training in Parkinsons disease--effect of motor and cognitive demands of
games a longitudinal controlled clinical study Physiotherapy v98 n3 p 217-223 Sept 2012 MORRIS ME et al Stride length regulation in Parkinsonrsquos disease Normalization strategies and underlying mechanisms Brain v119 n2 p 551-568 1996 MUumlLLER RA et al Functional MRI of motor sequence acquisition effects of learning stage and performance Brain Research Cognitive Brain Research v14 n2 p 277-293 Aug 2002 ONLA-OR S WINSTEIN CJ Determining the optimal challenge point for motor skill learning in adults with moderately severe Parkinsons disease Neurorehabilitation and Neural Repair v22 n p 385-395 JulyAgo 2008 PELOSIN E et al Reduction of bradykinesia of finger movements by a single session of action observation in Parkinson disease Neurorehabilitation and Neural Repair v27 n6 p 552-560JulyAug 2013 ROCHESTER L et al The attentional cost of external rhythmical cues and their impact on gait in Parkinsonrsquos disease effect of cue modality and task complexity Journal of Neural Transmission v114 p 1243-1248 2007 SCHMIDT RA LEE TD Central contributions to motor control In Motor control and learning a behavioral emphasis 5th ed Champaign Fifth Edition 2011 Cap 6 p 177-222 SCHMIDT RA WRISBERG CA Aprendizagem e performance motora uma abordagem da aprendizagem baseada no problema 2 ed Porto Alegre Artmed 2001 352p SHIWA SR et al PEDro a base de dados de evidecircncias em fisioterapia Fisioterapia em Movimento Curitiba v24 n3 p 523-533 julset 2011
SHMUELOF L KRAKAUER JW Are we ready for a natural history of motor learning Neuron v72 n3 p 469-476 Nov 2011 SHULMAN JM DE JAGER PL FEANY MB Parkinsonrsquos disease genetics and pathogenesis Annual Review of Pathology Mechanisms of Disease v6 p 193-222 2011
SMANIA N et al Balance and gait rehabilitation in patients with parkinsonrsquos disease In RANA AQ (Ed) Diagnosis and treatment of Parkinsonrsquos disease Croatia InTech 2011 Cap 9 p 141-182 SMILEY-OYEN AL LOWRY KA EMERSON QR Learning and retention of movement sequences in Parkinsonrsquos disease Movement Disorders v21 n8 p 1078-1087 2006 SMILEY-OYEN AL et al Effects of extensive practice on bradykinesia in Parkinsonrsquos disease improvement retention and transfer Motor Control v16 n1 p 1-18 2012 SONG S Consciousness and the consolidation of motor learning Behavioural Brain Research v196 n2 p 180-186 2009 SPITTLE M KREMER P Mental practice and the retention of motor learning a pilot study Percept Mot Skills v110 n(3 Pt 1) p 888-896 June 2010 STROBACH T Investigation on the improvement and transfer of dual-task coordination skills Psychological Research v76 n6 p 794-811 Nov 2012 STROUWEN C Protocol for a randomized comparison of integrated versus consecutive dual task practice in Parkinsons disease the DUALITY trial BioMedCentral Neurology v14 p 61 2014 TICKLE-DEGNEN L et al Self-management rehabilitation and health-related quality of life in Parkinsonrsquos disease a randomized controlled trial Movement Disorders v25 n2 p 194-204 2010 VERHAEGHEN P CERELLA J BASAK C Aging task complexity and efficiency modes the influence of working memory involvement on age differences in response times for verbal and visuospatial tasks Neuropsychology development and cognition Section B Aging neuropsychology v13 n2 p 254-280 June 2006 VERHAGEN AP et al The Delphi list a criteria list for quality assessment of a randomizes clinical trials for conducting systematic reviews developed by Delphi consensus Journal of Clinical Epidemiology v51 n12 p 1235-1241 1998
WONG JD Can proprioceptive training improve motor learning Journal of Neurophysiology v108 n12 p 3313-3321 Dec 2012
WU AJ et al Chronometry of mentally versus physically practiced tasks in people with stroke American Journal of Occupational Therapy v64 n6 p 929-934 NovDec 2010 WULF G Attention and motor skill learning Champaign IL Human Kinetics 2007 224p WULF G et al Frequent external-focus feedback enhances motor learning Frontiers in Psychology (online) v1 p 190 Nov 2010 YOGEV-SELIGMANN G et al A training program to improve gait while dual tasking in patients with Parkinsons disease a pilot study Archives of Physical Medicine and Rehabilitation v93 n1 p 176-181 Jan 2012
(Continua)
Referecircncia
Objetivos
Sujeitos
Intervenccedilatildeo
Acompanhamento
Medidas de desfecho
Elementos
da AM
Resultados
Aleatorizaccedilatildeo
Onla-Or
Winstein
2008
Testar a
aprendizage
m motora
atraveacutes de
uma
manipulaccedilatildeo
sistemaacutetica
do niacutevel de
habilidade do
indiviacuteduo
com DP
condiccedilotildees de
praacutetica
feedback e
dificuldade
da tarefa
20 pacientes
com DP em
estaacutegio
moderado e
medicados
20 idosos
saudaacuteveis
3 variaccedilotildees de um
movimento de braccedilo
objetivo-dirigido em
2 niacuteveis de
dificuldade e 2 niacuteveis
de condiccedilatildeo de
praacutetica (baixa e alta
demanda) com
oferta de
retroalimentaccedilatildeo
Tempo 2 dias
1 dia apoacutes
a praacutetica
A precisatildeo do
desempenho
Global (PDG) e
taxa de erros
Niacutevel de
dificuldade
e condiccedilatildeo
de praacutetica
(feedback)
Todos os participantes
melhoraram com a
praacutetica poreacutem
participantes com DP
tiveram maior dificuldade
com as tarefas de niacutevel
de dificuldade alta e baixa
demanda de praacutetica
Natildeo
informado
(Continua)
Referecircncia
Objetivos
Sujeitos
Intervenccedilatildeo
Acompanhamento
Medidas de desfecho
Elementos
da AM
Resultados
Aleatorizaccedilatildeo
Kadivar et
al 2011
Determinar se
o treinamento
com passo
multidirecional
com ou sem
estimulaccedilatildeo
auditiva
riacutetmica iria
melhorar a
marcha e o
equiliacutebrio
funcional de
pessoas com
DP e se todas
as melhorias
aleacutem dos
valores do preacute
teste seriam
mantidos
apoacutes
16 indiviacuteduos
com DP
idiopaacutetica
Foram
divididos 8
para cada
grupo
Os participantes
foram instruiacutedos a
pisar no momento da
batida A velocidade
manteve-se
constante dentro dos
ensaios
Manifestaccedilotildees e ou
instruccedilotildees foram
repetidas a cada
sessatildeo antes do
treino teste depois
de pausas e quando
solicitado Tempo 3
vezes por semana
(45-60 min sessatildeo)
durante 6 semanas
1 4 e 8
semanas
apoacutes
Primaacuterias DGI
(Dynamic Gait
Index)
Secundaacuterias
escala
UPDRS
testes de
Tinetti-marcha
e equiliacutebrio
Timed-Up-
and-Go e
Questionaacuterio
de
congelamento
da Marcha
(QCM)
Foco
interno e
externo
Houve melhora na
pontuaccedilatildeo DGI e outras
medidas funcionais para
indiviacuteduos com DP o que
demonstra que o
treinamento faz com que
haja transferecircncias para
uma variedade de tarefas
funcionais Melhorias de
desempenho no DGI
foram notadas
imediatamente apoacutes 6
semanas de treinamento
(POST) e foram
significativamente
maiores para o grupo
com estiacutemulo externo em
comparaccedilatildeo com o grupo
sem
Aleatorizado
(Continua)
Referecircncia
Objetivos
Sujeitos
Intervenccedilatildeo
Acompanhamento
Medidas de desfecho
Elementos
da AM
Resultados
Aleatorizaccedilatildeo
Behrman
Cauraugh
Light
2000
Examinar os
efeitos da
praacutetica para
diferenciar os
efeitos
centrais de
processament
o de
alteraccedilotildees
perifeacutericas em
uma anaacutelise
do problema
de iniciaccedilatildeo do
movimento no
DP
15 adultos
com DP
15 adultos
saudaacuteveis
Cada grupo
consistiu de
10 homens e
5 mulheres
Os movimentos de
teste de alcance com
braccedilo foram (1) um
movimento lateral
simples da direita
para a esquerda (2)
um mais complexo o
movimento de quatro
partes que consiste
no segmento de
movimento simples e
trecircs movimentos
adicionais que exijam
mudanccedilas de
direccedilatildeo 1 dia de
teste seguidos de 2
dias de praacutetica (dia 1
e 2) e testes de
retenccedilatildeo imediatos e
tardios (dia 2 e 3)
48 horas
apoacutes
Tempo de
reaccedilatildeo tempo
preacute-motor
tempo motor e
tempo de
movimento
Estiacutemulo
auditivo
(foco
externo)
Indiviacuteduos com DP
melhoram o desempenho
da velocidade da tarefa
de segmentaccedilatildeo
sequencial pela praacutetica e
mantiveram a melhora
atraveacutes de um intervalo
de 2 dias Pessoas com
DP beneficiaram da
praacutetica de 2 tarefas
raacutepidas de longo alcance
do braccedilo tanto quanto os
indiviacuteduos sem DP
Natildeo
informado
(Continua)
Referecircncia
Objetivos
Sujeitos
Intervenccedilatildeo
Acompanhamento
Medidas de desfecho
Elementos da
AM
Resultados
Aleatorizaccedilatildeo
Pelosin
et al 2013
Compreender
os efeitos da
observaccedilatildeo da
accedilatildeo sobre a
taxa
espontacircnea de
movimentos
dos dedos em
pacientes com
DP
38 pacientes
com DP (17
homens e 21
mulheres)
14 indiviacuteduos
saudaacuteveis (8
homens e 6
mulheres)
Experimento
principal Viacutedeo
assistiu a um viacutedeo
de movimentos
repetitivos dos dedos
Acuacutestico ouviu um
estiacutemulo acuacutestico
Controle 1 Indiviacuteduos
DP assistiram a um
viacutedeo representando
uma matildeo estaacutetica
Controle 2 Indiviacuteduos
DP participaram do
mesmo protocolo
usado para o grupo
do viacutedeo mas foram
testados 2 vezes
com um intervalo de
pelo menos 3
semanas enquanto
estavam no estado
on e off de
medicaccedilatildeo Tempo 1
dia
45 minutos e
2 dias apoacutes
Taxa de
movimento
espontacircneo
intervalo
entre as
batidas e
duraccedilatildeo do
toque
Demonstraccedilatildeo Ambos os grupos viacutedeo
e acuacutestico aumentaram
a taxa espontacircnea em
todos os participantes A
intervenccedilatildeo com viacutedeo
mostrou um efeito maior
ao longo do tempo
aumentando a taxa
espontacircnea e reduzindo
o intervalo entre as
batidas a uma extensatildeo
maior do que o acuacutestico
em 45 minutos e 2 dias
apoacutes o treinamento A
observaccedilatildeo da accedilatildeo
influenciou
significativamente a taxa
de movimento em
condiccedilotildees on e off de
medicaccedilatildeo mas 45
minutos apoacutes o treino o
efeito ainda estava
presente apenas na
condiccedilatildeo on Nenhum
efeito foi observado
apoacutes a intervenccedilatildeo
controle
Aleatorizado
(Continua)
Referecircncia
Objetivos
Sujeitos
Intervenccedilatildeo
Acompanhamento
Medidas de desfecho
Elementos
da AM
Resultados
Aleatorizaccedilatildeo
Mendes et
al 2012
Avaliar a
aprendizagem
motora
retenccedilatildeo e
transferecircncia
com a melhora
no
desempenho
apoacutes o
treinamento
Nintendo Wii
Fit TM
16 pacientes
com DP
(2 na fase 1
e 14 na fase
2 na escala
de HampY)
11 idosos
saudaacuteveis
Aquecimento
composto por
exerciacutecios de
mobilidade global
Seguido por um
treinamento de jogos
Wii Fit que
envolveram
(mudanccedilas do centro
de gravidade e
alternacircncia de
passos) e habilidades
cognitivas
Tempo 14 sessotildees
de treinamento
individuais 2 vezes
por semana
60 dias Pontuaccedilatildeo nos
10 jogos Wii FIT
e teste de
alcance
funcional
Demanda
cognitiva
com jogos
Wii Fit
Pacientes DP natildeo
mostraram deacuteficit de
aprendizagem ou
retenccedilatildeo em 7dos 10
jogos apesar de
apresentarem pior
desempenho em cinco
jogos em comparaccedilatildeo
com o grupo de idosos
saudaacuteveis Eles
apresentaram deacuteficits de
aprendizagem em trecircs
outros jogos
independente do
desempenho inicial mais
pobre Pacientes DP
foram capazes de
transferir suas
habilidades motoras
treinando com jogos para
uma tarefa similar sem
treinamento
Natildeo
informado
(Continua)
Referecircncia
Objetivos
Sujeitos
Intervenccedilatildeo
Acompanhamento
Medidas de desfecho
Elementos
da AM
Resultados
Aleatorizaccedilatildeo
Smiley-
Oyen et
al 2012
Investigar os
efeitos da
praacutetica
extensiva de
alcance
raacutepido na
bradicinesia e
mais
especificament
e na geraccedilatildeo
de pico de
velocidade no
alcance do
alvo ateacute a
transferecircncia
para agarraacute-lo
7 indiviacuteduos
com DP
idiopaacutetica
(4 homens
3 mulheres)
7 indiviacuteduos
controle
saudaacuteveis
(4 homens
3 mulheres)
7 jovens
adultos
saudaacuteveis
(4 homens
3 mulheres)
A tarefa consistiu em
segurar uma ldquocanetardquo
na matildeo em posiccedilatildeo de
repouso e em
movimento para o
destino Um tom de
aviso auditivo seguido
por um som marcou o
iniacutecio do movimento
Os participantes foram
instruiacutedos a completar
a tarefa o mais raacutepido
que podiam mantendo
uma taxa de erro que
natildeo fosse superior a
10 Tempo 8
periacuteodos de praacutetica por
semana durante trecircs
semanas (gt 700
ensaios)
3 semanas Tempo de
movimento
pico de
velocidade
tempo de pico
de velocidade
e testes de
desempenho
de alcance-
preensatildeo
Estiacutemulo
auditivo
(Foco
externo)
Com a praacutetica e apoacutes a
retenccedilatildeo o grupo DP
gerou uma velocidade de
pico de forma tatildeo
consistente como os dois
grupos neurologicamente
saudaacuteveis mas manteve-
se mais variaacutevel na
velocidade para atingir o
pico A transferecircncia foi
observada nos grupos
neurologicamente
saudaacuteveis mas natildeo no
grupo DP A praacutetica de
curto prazo eacute suficiente
para diminuir o tempo de
movimento mas a praacutetica
mais ampla eacute necessaacuteria
para melhorar a
consistecircncia do
desempenho raacutepido em
pessoas com DP
Natildeo
informado
(Continua)
Referecircncia
Objetivos
Sujeitos
Intervenccedilatildeo
Acompanhamento
Medidas de desfecho
Elementos
da AM
Resultados
Aleatorizaccedilatildeo
Frazzitta
et al 2012
Avaliar se o
tratamento de
reabilitaccedilatildeo
intensiva (TRI)
eacute eficaz em
melhorar o
desempenho
motor e
investigar se a
aplicaccedilatildeo de
um segundo
ciclo apoacutes 1
ano tem a
mesma
eficaacutecia que o
primeiro e
para
determinar se
TRI reduz o
aumento da
dose de
levodopa
Um total de
50 pacientes
com DP
foram
aleatoriamen
te
designados
para dois
grupos
Utilizando a
plataforma de forccedila
os pacientes foram
solicitados a seguir
um percurso circular
sobre a tela por meio
de um cursor
sensiacutevel aos
movimentos
realizados pelos seus
peacutes sobre a
plataforma Para o
treinamento em
esteira a sugestatildeo
visual era um alvo
exibido em uma tela
que o paciente tinha
que alcanccedilar dentro
de um passo
enquanto que o sinal
sonoro constituiacutea-se
de batidas musicais
sincronizadas com os
sinais visuais
Tempo 4 semanas
1 ano Primaacuteria
pontuaccedilatildeo
UPDRS
Secundaacuteria
dosagem de
levodopa
Marcadores
auditivos e
visuais
(foco
externo) e
reabilitaccedilatildeo
intensiva
Os efeitos beneacuteficos do
TRI persistiram ao longo
do tempo Um segundo
ciclo de reabilitaccedilatildeo
administrado depois de 1
ano foi tatildeo eficaz como o
primeiro tratamento No
final do estudo a dose de
medicaccedilatildeo diaacuteria foi
reduzida nos doentes
tratados ao passo que
ela foi significativamente
aumentada nos pacientes
do grupo controle
Aleatorizado
(Continua)
Referecircncia
Objetivos
Sujeitos
Intervenccedilatildeo
Acompanhamento
Medidas de desfecho
Elementos
da AM
Resultados
Aleatorizaccedilatildeo
Frazzitta
et al 2009
Investigar a
eficaacutecia de
uma nova
estrateacutegia de
reabilitaccedilatildeo
baseada no
treinamento
com esteira
associado aacute
sinais
auditivos e
visuais
40 pacientes
com DP
idiopaacutetica
divididos
aleatoriamen
te em dois
grupos
Grupo 1 foram
submetidos a um
protocolo de
reabilitaccedilatildeo para
distuacuterbios da marcha
e congelamento que
usou treino em
esteira associado
com sinais auditivos
e visuais Grupo 2
seguiu de um
protocolo de
reabilitaccedilatildeo
tradicional usando
apenas sinais
auditivos e visuais
Tempo 20 minutos
todos os dias
durante 4 semanas
(28 sessotildees ao todo)
Apoacutes a
praacutetica
UPDRS III
Questionaacuterio
de
Congelamento
na Marcha
(CQM) teste
de caminhada
de 6 minutos
(TC6)
velocidade de
marcha e do
ciclo da
passada
Estiacutemulo
visual e
auditivo
(foco
externo)
Os pacientes em ambos os
grupos tiveram melhorias
significativas em todas as
variaacuteveis consideradas ateacute
ao final do programa de
reabilitaccedilatildeo Os pacientes
tratados com o protocolo
incluindo esteira tiveram
mais melhorias do que os
pacientes do Grupo 2 em
indicadores mais funcionais
para QCM TC6
velocidade da marcha e
ciclo da passada O
treinamento em esteira
associado com sinais
auditivos e visuais pode
dar melhores resultados do
que os tratamentos mais
convencionais
Aleatorizado
(Continua)
Referecircncia
Objetivos
Sujeitos
Intervenccedilatildeo
Acompanhamento
Medidas de desfecho
Elementos
da AM
Resultados
Aleatorizaccedilatildeo
Smiley-
Oyen
Lowry
Emerson
2006
Examinar a
aprendizagem
motora e a
retenccedilatildeo da
praacutetica
extensiva em
duas
sequecircncias de
movimentos
diferentes
uma usando a
memoacuteria e
outra usando
uma tarefa
com o objetivo
de abotoar
7 pacientes
com DP em
estagio
inicial
medicados
7 idosos
saudaacuteveis
Os sujeitos
aprenderam 8
diferentes posturas
para executar em
sequecircncia Cada
postura tinha um
movimento discreto
exigindo uma posiccedilatildeo
especiacutefica do
braccedilomatildeo e perna e
um deslocamento de
peso de uma posiccedilatildeo
para a proacutexima Eles
deveriam se mover
rapidamente mas
corretamente a partir
de uma postura para a
proacutexima da sequecircncia
A tarefa de abotoar foi
realizada com coletes
com bototildees de
pequeno meacutedio e
grande diacircmetro
proporcionando
assim uma seacuterie de
dificuldades para a
praacutetica
Tempo 3 semanas
Durante 1
semana 3
semanas
apoacutes a
praacutetica
Tempo total
para a
realizaccedilatildeo das
tarefas e
nuacutemero de
erros
Estiacutemulo
visual (foco
externo)
Pacientes com DP
apresentaram melhora no
desempenho de ambas
as tarefas poreacutem menor
que os controles mas
com aprendizado similar
Eles tambeacutem foram
capazes de aprender e
reter uma sequencia de
movimento baseado na
memoacuteria melhorando o
tempo de execuccedilatildeo da
tarefa e exibiram retenccedilatildeo
em todo intervalo de 3
semanas apoacutes o treino
Natildeo informado
(Conclusatildeo)
Referecircncia
Objetivos
Sujeitos
Intervenccedilatildeo
Acompanhamento
Medidas de desfecho
Elementos
da AM
Resultados
Aleatorizaccedilatildeo
Hiraoka et
al 2006
Investigar os
efeitos de
estiacutemulos
externos sobre
o controle
motor da
articulaccedilatildeo do
tornozelo
durante o
iniacutecio da
marcha
9 pacientes
com DP
idiopaacutetica
7 indiviacuteduos
saudaacuteveis
Os pacientes ficavam
de peacute sem apoio
esperando o sinal
numa tela para iniciar
a marcha e era
marcado o contato do
tornozelo com o solo
Tempo 1 hora de
treinamento
Natildeo
informado
Foco de
atenccedilatildeo
Estiacutemulo
auditivo
(foco
externo)
Estiacutemulos externos
afetam o controle motor
do muacutesculo extensor da
articulaccedilatildeo do tornozelo
durante o iniacutecio da
marcha em pacientes
com DP
Natildeo
informado
Del Olmo
Cudeiro
2005
Investigar se
sinais
auditivos
riacutetmicos
poderiam
melhorar a
variabilidade
temporal na
marcha de
parkinsonianos
15 pacientes
com DP
idiopaacutetica
15
indiviacuteduos
controle
Marcha com
movimentos
sequenciais em
sincronia ou com
movimentos
repetidos de
membros superiores
com um sinal auditivo
riacutetmico
Logo apoacutes a
intervenccedilatildeo
Velocidade e
ritmo
Estiacutemulo
auditivo
(foco
externo)
Os pacientes melhoraram
significativamente a
marcha em velocidade
preferencial mas natildeo
foram significativamente
diferentes dos controles
Natildeo
informado
Quadro 1 Artigos selecionados pela pesquisa
Fonte Elaborada pelas autoras
4 DISCUSSAtildeO
Estudos demonstram que a reabilitaccedilatildeo motora tem importante papel na
capacidade funcional de parkinsonianos por isso entendemos que mais do que
avaliar a aquisiccedilatildeo motora no desempenho de uma tarefa motora apoacutes intervenccedilatildeo
precisamos saber por quando tempo esta tarefa se manteacutem com bom desempenho
e se eles conseguem melhorar sua performance realizando tarefas similares de
maior complexidade O presente estudo analisou os efeitos das intervenccedilotildees
fisioterapecircuticas na AM em indiviacuteduos portadores da DP avaliando se a mesma
persiste nas fases de retenccedilatildeo e transferecircncia aleacutem de estimar a janela de tempo
da retenccedilatildeo Verificando que os parkinsonianos satildeo capazes de aprender novas
tarefas de retecirc-las por determinado tempo e tambeacutem transferi-las
As amostras dos estudos compreendiam parkinsonianos com graus de
gravidade da doenccedila entre leve e moderado (Hoehn amp Yahr 15 ndash 3) e apenas um
deles apresentou grau 4 Em relaccedilatildeo agrave metodologia adotada nos estudos
selecionados alguns aspectos importantes geraram limitaccedilotildees que interferiram nos
resultados encontrados tais como o uso de amostras reduzidas curto periacuteodo de
intervenccedilatildeo avaliaccedilatildeo de retenccedilatildeo precoce (um dia apoacutes) falta de informaccedilatildeo sobre
o estaacutegio da doenccedila e ausecircncia de aleatorizaccedilatildeo De acordo com os resultados
obtidos verificou-se que as amostras de 12 estudos apresentaram resultados
positivos com relaccedilatildeo agrave aquisiccedilatildeo de habilidades poreacutem nem todos os estudos
puderam comprovar as fases de retenccedilatildeo e transferecircncia ou natildeo as testaram As
hipoacuteteses foram que de acordo com a aprendizagem motora no parkinsoniano haacute
uma probabilidade de que a utilizaccedilatildeo do foco externo (marcadores visuais auditivos
e taacuteteis) como estrateacutegia de tratamento para otimizaccedilatildeo da AM tenha um resultado
melhor comparado a outras teacutecnicas de AM utilizadas como foco interno feedback
demonstraccedilatildeo e demanda cognitiva com jogos aleacutem disso tinha-se a ideia de que o
indiviacuteduo com Doenccedila de Parkinson eacute capaz de aprender determinada tarefa mas
natildeo consegue retecirc-la por muito tempo e nem transferi-la
Um fator importante gerador de uma melhora na AM na DP eacute o foco de
atenccedilatildeo O foco de atenccedilatildeo eacute uma variaacutevel que tem sido consistentemente
evidenciada na aprendizagem motora (WULF 2007) Essa variaacutevel eacute investigada
durante a aquisiccedilatildeo de nova tarefa motora atraveacutes de duas formas de manifestaccedilatildeo
o foco de atenccedilatildeo externo e o foco de atenccedilatildeo interno O foco de atenccedilatildeo externo eacute
utilizado quando os indiviacuteduos atentam para dicas ou informaccedilotildees ambientais
durante a accedilatildeo Enquanto o foco interno eacute utilizado quando prestam atenccedilatildeo aos
seus pensamentos eou sentimentos (SCHIMDT WRISBERG 2001)
Nos nove estudos (SMILEY-OYEN et al 2012 FRAZZITTA et al 2012
KADIVAR et al 2011 FRAZZITTA et al 2009 SMILEY-OYEN LOWRY
EMERSON 2006 HIRAOKA et al 2006 DEL OLMO CUDEIRO 2005
MARCHESE et al 2000 BEHRMAN CAURAUGH LIGHT 2000) em que foi
utilizado o foco externo como estrateacutegia da AM todos os participantes adquiriram a
habilidade proposta 6 apresentaram retenccedilatildeo entre 4 dias a 1 ano Apenas 2
testaram se houve transferecircncia sendo que um deles teve resultado positivo Kadivar
et al (2011) ao compararem um grupo usando foco interno e outro grupo usando
foco externo relatam melhoria na Dynamic Gait Index (DGI) notada imediatamente
apoacutes o tratamento sendo significativamente maior no grupo foco externo mostrando
que esses pacientes conseguiram manter vaacuterios ganhos motores na marcha e
equiliacutebrio Participantes transferiram efeitos do treinamento aos diferentes contextos
como aspectos temporais da marcha e equiliacutebrio habilidades relacionadas a
estabilidade estaacutetica e dinacircmica ateacute oito semanas apoacutes o teacutermino do treinamento No
estudo de Smiley-Oyen et al (2012) a maior parte do tempo de tratamento foi
realizada em casa sem a supervisatildeo de um examinador natildeo foi cegado teve um
tamanho de amostra pequeno as atividades foram pouco detalhadas aleacutem de
associarem feedback e foco externo em uma mesma tarefa de alcance o que
dificulta a afirmaccedilatildeo de que os benefiacutecios se deram somente pelo uso do feedback
ou do foco externo Observaram que o tempo de movimento no alcance diminuiu nos
trecircs grupos testados (adultos com DP adultos jovens e adultos velhos) e manteve a
diminuiccedilatildeo por 3 semanas apoacutes o treinamento poreacutem a transferecircncia foi notada
apenas nos grupos de adultos jovens e natildeo dos adultos velhos Hiraoka et al (2006)
natildeo avaliaram as fases da aprendizagem motora tiveram amostra pequena e natildeo
relataram o tempo da intervenccedilatildeo
Apenas um artigo testou o feedback separadamente (ONLA-OR WINSTEIN
2008) com inclusatildeo de idosos no estudo fizeram dois grupos com DP comparando
os resultados entre eles Relataram que na retenccedilatildeo avaliada 1 dia apoacutes o teacutermino
do treinamento percebeu-se que quando se usa uma tarefa funcional de baixa
demanda (usando uma praacutetica bloqueada ou seja uma sequecircncia fixa ex AAA-
BBB-CCC junto a 100 de feedback) o parkinsoniano apresenta uma
aprendizagem comparaacutevel aos indiviacuteduos normais ao passo que quando essa
demanda eacute aumentada (usando uma praacutetica aleatoacuteria ex ACB-CBA-BAC com o
feedback reduzido a 60) eles apresentam maior dificuldade Natildeo testaram a
transferecircncia atraveacutes de atividades funcionais de vida diaacuteria
Pelosin et al (2013) usando demonstraccedilatildeo de viacutedeo e aacuteudio interviram em
apenas um dia e apoacutes dois dias avaliaram a retenccedilatildeo que foi significativamente
melhor com a observaccedilatildeo da accedilatildeo jaacute que o treinamento com viacutedeo foi mais eficaz
do que o treinamento acuacutestico poreacutem natildeo avaliaram a transferecircncia
O estudo de Mendes et al (2012) utilizando demanda cognitiva em Jogos Wi-
Fit mostrou que em alguns jogos onde o desempenho foi menor eles obtiveram a
mesma capacidade de AM avaliada atraveacutes da pontuaccedilatildeo dos jogos Aleacutem disso
indiviacuteduos com DP foram capazes de transferir habilidade motora treinada para outra
tarefa funcional que natildeo foi treinada Apresentaram uma retenccedilatildeo de 60 dias
De acordo com a anaacutelise dos estudos a utilizaccedilatildeo do foco externo leva a uma
melhor performance na AM de parkinsonianos Segundo Marchese et al (2000)
estiacutemulos sensoriais externos podem ajudar pacientes com DP como um disparador
de um componente de movimento de uma sequecircncia para a proacutexima compensando
assim o gatilho interno defeituoso do globo paacutelido agrave aacuterea motora suplementar
estimulando novas estrateacutegias motoras
Para Frazzitta et al (2009) o treinamento com esteira associado a sinais
auditivos e visuais pode ser mais eficaz do que o convencional com sinais sozinhos
jaacute que a esteira provavelmente impotildee um ritmo externo e focalizando a atenccedilatildeo
sobre a marcha pode agir como um sinal externo suplementar capaz de melhorar a
eficaacutecia dos estiacutemulos tradicionais Uma possibilidade envolvendo os estudos com
pistas visuais eacute que estas ajudam a preencher uma deficiecircncia motora fornecendo
dados visuais em comprimento de passo apropriado (MORRIS et al 1996) Outra
possibilidade eacute que as pistas visuais focalizam a marcha possibilitando maior
atenccedilatildeo promovendo um padratildeo mais fisioloacutegico melhorando toda a sequecircncia da
marcha (MORRIS et al 1996) Nenhum estudo utilizou o foco interno
separadamente apenas quando associado ao foco externo (Artigos 8) explicaccedilatildeo
para uma possiacutevel rejeiccedilatildeo ao foco interno eacute que agrave medida que eacute estabelecido a
concentraccedilatildeo no proacuteprio movimento ou natildeo se tem instruccedilatildeo de foco atencional
especiacutefico o aprendiz tende a utilizar mecanismos conscientes para a execuccedilatildeo da
tarefa o que gera dificuldades e lentidatildeo no processamento de informaccedilotildees
(McNEVIN SHEA WULF 2001) Jaacute o feedback usado em um artigo separadamente
e em outros dois associado ao foco externo eacute justificado pelo fato de que fornece
uma informaccedilatildeo por uma fonte externa que acrescenta ou melhora a qualidade do
feedback intriacutenseco no desempenho de uma tarefa (MAGILL 2000) De acordo com
Ito (1990) no feedback os sinais de erros acionariam diretamente os nuacutecleos
centrais do cerebelo que enviariam impulsos via taacutelamo ao coacutertex motor cerebral
que acionaria novamente os neurocircnios motores primaacuterios atraveacutes do tracto
corticoespinhal ou piramidal Segundo Cameiratildeo (2010) o uso de jogos virtuais
para o treinamento estimula accedilotildees motoras orientadas por ambientes virtuais que
associadas com a observaccedilatildeo dos movimentos virtuais criam condiccedilotildees que
facilitam a reorganizaccedilatildeo funcional dos sistemas motores e preacute-motores por meio do
engajamento das aacutereas motoras natildeo lesadas atraveacutes de recrutamento de redes
neuronais alternativas sendo elas as vias corticais e parieto preacute-motoras
(ROCHESTER et al 2007)
Algumas evidecircncias indicam a participaccedilatildeo dos nuacutecleos da base no processo
de AM embora suas funccedilotildees especiacuteficas permaneccedilam ainda pouco claras
(SHMUELOF KRAKAUER 2011) O estriado parece estar envolvido em diferentes
fases do processo de aprendizado sendo que as regiotildees estriatais anteriores
estariam relacionadas com a fase de aquisiccedilatildeo enquanto as regiotildees estriatais
posteriores seriam criacuteticas para o armazenamento das habilidades adquiridas
(DOYON et al 2008) Segundo Knowlton Mangels e Squire (1996) nos seres
humanos o corpo estriado (nuacutecleo caudado e putacircmen) aparentemente faz parte de
um sistema cerebral que apoia o aprendizado habitual A aprendizagem pode
ocorrer no proacuteprio corpo estriado que recebe projeccedilotildees corticais e projeta-se para o
globo paacutelido e estruturas do sistema extrapiramidal A hipoacutetese eacute que esse circuito
esteja envolvido na aquisiccedilatildeo de associaccedilotildees entre estiacutemulos e respostas Outros
sistemas da memoacuteria dependem da interaccedilatildeo liacutembico-diencefaacutelica e neocortical
(memoacuteria declarativa) a amiacutegdala e neocoacutertex (condicionamento emocional)
cerebelo (condicionamento claacutessico da musculatura esqueleacutetica) e o neocoacutertex
posterior (percepccedilatildeo da memoacuteria impliacutecita) Fox et al (2006) defendem que existem
cinco princiacutepios fundamentais do exerciacutecio que melhoram a neuroplasticidade em
DP intensa atividade para aumentar a plasticidade sinaacuteptica atividades complexas
que promovem uma maior adaptaccedilatildeo estrutural atividades que satildeo gratificantes
para aumento dos niacuteveis de dopamina promovendo a aprendizagem neurocircnios
dopamineacutergicos satildeo altamente responsivos ao exerciacutecio (use-o ou perca-o) e se o
exerciacutecio eacute introduzido numa fase precoce da doenccedila a progressatildeo pode ser
retardada Acredita-se que a aquisiccedilatildeo da habilidade motora por si soacute pode natildeo ser
suficiente para a neuroplasticidade a longo prazo fora do ambiente terapecircutico
Portanto eacute necessaacuterio haacutebitos de praacutetica aleacutem de somente um mecircs de tratamento
tendo resultado prolongado ao longo da vida Nos estudos incluiacutedos na nossa
revisatildeo natildeo foram feitas medidas de neuroplasticidade faltando entatildeo dados
neurofisioloacutegicos que confirmem alteraccedilatildeo de estruturas do Sistema Nervoso Central
apoacutes AM
Pontos fracos dos artigos selecionados para a revisatildeo foram encontrados e
entre os principais destacam-se o pequeno nuacutemero de amostras alguns com 16
participantes poucos dias de intervenccedilatildeo ou avaliaccedilatildeo de retenccedilatildeo precoce (um dia
apoacutes) aleacutem de alguns natildeo avaliarem todas as fases da AM
5 CONCLUSAtildeO
Atraveacutes das evidecircncias encontradas esta revisatildeo sugere que o uso de
estiacutemulos externos feedback e a praacutetica intensiva demonstraram benefiacutecios na
aprendizagem motora em tarefas de marcha alcance e equiliacutebrio em indiviacuteduos com
DP
A fase de transferecircncia foi evidenciada em Kadivar et al (2011) e Mendes et
al (2012) para tarefas de marcha e alcance funcional respectivamente com
resultados significativos Poreacutem dos estudos analisados sete natildeo avaliaram essa
variaacutevel e em Onla-Or e Winstein (2008) e Smiley-Oyen et al (2012) natildeo evidenciou-
se resultados positivos nos parkinsonianos para esta fase
Baseado nos resultados encontrados eacute possiacutevel concluir que a capacidade de
aprender e reter uma tarefa apoacutes a praacutetica em paciente com DP ocorre poreacutem eacute
dependente do tempo de intervenccedilatildeo tipo de estrateacutegia associada utilizada e
estaacutegio da doenccedila em que o paciente se encontra A reabilitaccedilatildeo tambeacutem
demonstrou melhorias na qualidade de vida e funcionalidade dos pacientes com DP
e estes parecem ser proporcionais ao tempo total destinado ao programa de
exerciacutecios devendo ser mantidos a longo prazo e com maior frequecircncia de
treinamento (TICKLE-DEGNEN et al 2010)
Este fato reforccedila a importacircncia da escolha consciente do meacutetodo a ser
utilizado e das estrateacutegias a serem associadas sendo esta uma das principais
implicaccedilotildees cliacutenicas deste estudo O foco externo foi o elemento mais utilizado nos
estudos incluiacutedos e dessa forma demonstrou melhores resultados para a AM Os
resultados tambeacutem indicaram que os parkinsonianos satildeo capazes de reter o que foi
aprendido em uma janela de tempo entre 1 dia ateacute 1 ano com uma meacutedia de 613
dias Entretanto o fato de todos os participantes estarem nos estaacutegios leve e
moderado da doenccedila pode ter interferido nos resultados positivos
Sugere-se que mais experimentos sejam realizados para explorar os fatores
que podem influenciar a aprendizagem motora em indiviacuteduos com Doenccedila de
Parkinson fazendo interaccedilotildees entre as variaacuteveis pesquisadas e envolvendo tarefas
mais complexas e associadas aacute situaccedilotildees reais jaacute que poucos estudos relatam a
transposiccedilatildeo da atividade testada em um novo contexto
Abstract
Motor learning is characterized by a relative improvement secondary to the practice
of a motor skill through a change in the individuals ability to perform a task involving
a change in its internal state which must be inferred from observation of the behavior
or performance thereof The objective of this study was to systematically analyze the
effects of physical therapy interventions in the Parkinsonian motor learning
assessing whether it persists in retention and transfer phases and estimate the time
window of retention A systematic review was performed from the Pubmed Bireme
and PEDro in the languages English and Portuguese 65 articles were found in total
including 56 found in the PubMed database 6 at Bireme and 3 in the PEDro
Considering our inclusion criteria and the PEDro scale 12 articles were selected for
this review It was concluded that patients with Parkinsons disease are able to learn
and retain a skill after practice but this depends on the duration of intervention the
type of strategy used and with the stage of disease in which the patient lies It is
suggested that more experiments should be conducted to explore the factors that
may optimize motor learning in individuals with this disease
Keywords Motor learning Parkinsons disease Physiotherapy
REFEREcircNCIAS
ABBRUZZESE G The rationale for motor learning in Parkinsonrsquos disease European Journal of Physical and Rehabilitation Medicine v45 p 209-214 2009 ALLAMI N et al Neurophysiological correlates of visuo-motor learning through mental and physical practice Neuropsychologia v55 p 6-14 Mar 2014 BEHRMAN AL CAURAUGH JH LIGHT KE Practice as an intervention to improve speeded motor performance and motor learning in Parkinsons disease Journal of the Neurological Science v174 n2 p 127-136 Mar 2000 CAMEIRAtildeO MS et al Neurorehabilitation using the virtual reality based Rehabilitation Gaming System methodology design psychometrics usability and validation Journal of NeuroEngineering and Rehabilitation v7 p 48 2010 CARR J SHEPHERD R Reabilitaccedilatildeo neuroloacutegica otimizando o desempenho motor Satildeo Paulo Editora Manole 2008 384p CHIVIACOWSKY S et al Motor learning benefits of self-controlled practice in persons with Parkinsons disease Gait Posture v35 p 601-605 2012 CLARKE JH et al Posttraining activation of CB1 cannabinoid receptors in the CA1 region of the dorsal hippocampus impairs object recognition long-term memory Neurobiology of Learning and Memory v90 p 374-381 2008 DEL OLMO MF CUDEIRO J Temporal variability of gait in Parkinson disease effects of a rehabilitation programme based on rhythmic sound cues Parkinsonism and Related Disorders v11 n1 p 25-33 Jan 2005 DICKSON DW Parkinsons disease and parkinsonism neuropathology Cold Spring Harbor Perspectives in Medicine (online) June 2012 Doi 101101cshperspecta009258 originally published online June 20 2012 DORSEY ER et al Projected number of people with Parkinson disease in the most populous nations 2005 through 2030 Neurology v68 n5 p 384-386 Jan 2007
DOYON Y et al Heritable targeted gene disruption in zebrafish using designed zinc finger nucleases Nature Biotechnology v26 n6 p 702-708 June 2008 EMANUEL M JARUS T BART O Effect of focus of attention and age on motor acquisition retention and transfer a randomized trial Physical Therapy Journal v88 n2 p 251-260 Feb 2008 FOSTER ER et al Prospective memory in Parkinson disease across laboratory and self-reported everyday performance Neuropsychology v23 n3 p 347-358 May 2009 FOX CM et al The science and practice of LSVTLOUD neural plasticity-principled approach to treating individuals with Parkinson disease and other neurological disorders Seminars in Speech and Language v27 n4 p 283-299 2006 FRAZZITTA G et al Rehabilitation treatment of gait in patients with parkinsonrsquos disease with freezing a comparison between two physical therapy protocols using visual and auditory cues with or without treadmill training Movement Disorders Journal v24 n8 p 1139-1143 2009 FRAZZITTA G et al Effectiveness of intensive inpatient rehabilitation treatment on disease progression in parkinsonian patients a randomized controlled trial with 1-year follow-up Neurorehabilitation and Neural Repair v26 n2 p 144-150 2012 HIRAOKA K et al The effects of external cues on ankle control during gait initiation in Parkinsonrsquos disease Parkinsonism and Related Disorders v12 p 97-102 2006 ITO M A new physiological conception cerebellum Revista de Neurologia v146 n10 p 564-569 1990 KADIVAR Z et al Effect of step training and rhythmic auditory stimulation on functional performance in Parkinson patients Neurorehabilitation and Neural Repair v25 n7 p 626-635 Sept 2011 KANDEL ER The biology of memory a forty-year perspective The Journal of Neuroscience v29 n41 p 12748-12756 Oct 2009
KLEIM JA JONES TA Principles of experience-dependent neural plasticity implications for rehabilitation after brain damage Journal of Speech Language and Hearing Research v51 p 225-239 2008 KNOWLTON BJ MANGELS JA SQUIRE LR Squire A neostriatal habit learning system in humans Science v273 n5280 p 1399 Sept 1996 LEHMAN DA et al Training with verbal instructional cues results in near-term improvement of gait in people with Parkinson disease Journal of Neurologic Physical Therapy v29 p 1-52 2005 LIN C et al Effect of task practice order on motor skill learning in adults with Parkinson disease a pilot study Physical Therapy v87 n9 p 1120-1131 2007
LIU J CRAMER SC REINKENSMEYER DJ Learning to perform a new movement with robotic assistance comparison of haptic guidance and visual demonstration Journal of NeuroEngineering and Rehabilitation v3 p 20 Aug 2006 MAGILL RA Aprendizagem motora conceitos e aplicaccedilotildees 5 ed Satildeo Paulo Edgard Blucher 2000 MAHER CG et al Reliability of the PEDro Scale for Rating Quality of Randomized Controlled Trials Physical Therapy v83 n8 p713-721 Aug 2003 MARCHESE R et al The role of sensory cues in the rehabilitation of Parkinsonian patients a comparison of two physical therapy protocols Movement Disorders v15 n5 p 879-883 Sept 2000 McNEVIN NH SHEA CH WULF G Increasing the distance of an external focus of attention enhances learning Psychological Research v67 n1 p 22-29 2003 MENDES FAS Aprendizado motor apoacutes treinamento baseado em realidade virtual na doenccedila de Parkinson efeitos das demandas motoras e cognitivas dos jogos 2012 Tese (Doutorado) - Instituto de Psicologia da Universidade de Satildeo Paulo Satildeo Paulo MENDES SFS et al Motor learning retention and transfer after virtual-reality-based training in Parkinsons disease--effect of motor and cognitive demands of
games a longitudinal controlled clinical study Physiotherapy v98 n3 p 217-223 Sept 2012 MORRIS ME et al Stride length regulation in Parkinsonrsquos disease Normalization strategies and underlying mechanisms Brain v119 n2 p 551-568 1996 MUumlLLER RA et al Functional MRI of motor sequence acquisition effects of learning stage and performance Brain Research Cognitive Brain Research v14 n2 p 277-293 Aug 2002 ONLA-OR S WINSTEIN CJ Determining the optimal challenge point for motor skill learning in adults with moderately severe Parkinsons disease Neurorehabilitation and Neural Repair v22 n p 385-395 JulyAgo 2008 PELOSIN E et al Reduction of bradykinesia of finger movements by a single session of action observation in Parkinson disease Neurorehabilitation and Neural Repair v27 n6 p 552-560JulyAug 2013 ROCHESTER L et al The attentional cost of external rhythmical cues and their impact on gait in Parkinsonrsquos disease effect of cue modality and task complexity Journal of Neural Transmission v114 p 1243-1248 2007 SCHMIDT RA LEE TD Central contributions to motor control In Motor control and learning a behavioral emphasis 5th ed Champaign Fifth Edition 2011 Cap 6 p 177-222 SCHMIDT RA WRISBERG CA Aprendizagem e performance motora uma abordagem da aprendizagem baseada no problema 2 ed Porto Alegre Artmed 2001 352p SHIWA SR et al PEDro a base de dados de evidecircncias em fisioterapia Fisioterapia em Movimento Curitiba v24 n3 p 523-533 julset 2011
SHMUELOF L KRAKAUER JW Are we ready for a natural history of motor learning Neuron v72 n3 p 469-476 Nov 2011 SHULMAN JM DE JAGER PL FEANY MB Parkinsonrsquos disease genetics and pathogenesis Annual Review of Pathology Mechanisms of Disease v6 p 193-222 2011
SMANIA N et al Balance and gait rehabilitation in patients with parkinsonrsquos disease In RANA AQ (Ed) Diagnosis and treatment of Parkinsonrsquos disease Croatia InTech 2011 Cap 9 p 141-182 SMILEY-OYEN AL LOWRY KA EMERSON QR Learning and retention of movement sequences in Parkinsonrsquos disease Movement Disorders v21 n8 p 1078-1087 2006 SMILEY-OYEN AL et al Effects of extensive practice on bradykinesia in Parkinsonrsquos disease improvement retention and transfer Motor Control v16 n1 p 1-18 2012 SONG S Consciousness and the consolidation of motor learning Behavioural Brain Research v196 n2 p 180-186 2009 SPITTLE M KREMER P Mental practice and the retention of motor learning a pilot study Percept Mot Skills v110 n(3 Pt 1) p 888-896 June 2010 STROBACH T Investigation on the improvement and transfer of dual-task coordination skills Psychological Research v76 n6 p 794-811 Nov 2012 STROUWEN C Protocol for a randomized comparison of integrated versus consecutive dual task practice in Parkinsons disease the DUALITY trial BioMedCentral Neurology v14 p 61 2014 TICKLE-DEGNEN L et al Self-management rehabilitation and health-related quality of life in Parkinsonrsquos disease a randomized controlled trial Movement Disorders v25 n2 p 194-204 2010 VERHAEGHEN P CERELLA J BASAK C Aging task complexity and efficiency modes the influence of working memory involvement on age differences in response times for verbal and visuospatial tasks Neuropsychology development and cognition Section B Aging neuropsychology v13 n2 p 254-280 June 2006 VERHAGEN AP et al The Delphi list a criteria list for quality assessment of a randomizes clinical trials for conducting systematic reviews developed by Delphi consensus Journal of Clinical Epidemiology v51 n12 p 1235-1241 1998
WONG JD Can proprioceptive training improve motor learning Journal of Neurophysiology v108 n12 p 3313-3321 Dec 2012
WU AJ et al Chronometry of mentally versus physically practiced tasks in people with stroke American Journal of Occupational Therapy v64 n6 p 929-934 NovDec 2010 WULF G Attention and motor skill learning Champaign IL Human Kinetics 2007 224p WULF G et al Frequent external-focus feedback enhances motor learning Frontiers in Psychology (online) v1 p 190 Nov 2010 YOGEV-SELIGMANN G et al A training program to improve gait while dual tasking in patients with Parkinsons disease a pilot study Archives of Physical Medicine and Rehabilitation v93 n1 p 176-181 Jan 2012
(Continua)
Referecircncia
Objetivos
Sujeitos
Intervenccedilatildeo
Acompanhamento
Medidas de desfecho
Elementos
da AM
Resultados
Aleatorizaccedilatildeo
Kadivar et
al 2011
Determinar se
o treinamento
com passo
multidirecional
com ou sem
estimulaccedilatildeo
auditiva
riacutetmica iria
melhorar a
marcha e o
equiliacutebrio
funcional de
pessoas com
DP e se todas
as melhorias
aleacutem dos
valores do preacute
teste seriam
mantidos
apoacutes
16 indiviacuteduos
com DP
idiopaacutetica
Foram
divididos 8
para cada
grupo
Os participantes
foram instruiacutedos a
pisar no momento da
batida A velocidade
manteve-se
constante dentro dos
ensaios
Manifestaccedilotildees e ou
instruccedilotildees foram
repetidas a cada
sessatildeo antes do
treino teste depois
de pausas e quando
solicitado Tempo 3
vezes por semana
(45-60 min sessatildeo)
durante 6 semanas
1 4 e 8
semanas
apoacutes
Primaacuterias DGI
(Dynamic Gait
Index)
Secundaacuterias
escala
UPDRS
testes de
Tinetti-marcha
e equiliacutebrio
Timed-Up-
and-Go e
Questionaacuterio
de
congelamento
da Marcha
(QCM)
Foco
interno e
externo
Houve melhora na
pontuaccedilatildeo DGI e outras
medidas funcionais para
indiviacuteduos com DP o que
demonstra que o
treinamento faz com que
haja transferecircncias para
uma variedade de tarefas
funcionais Melhorias de
desempenho no DGI
foram notadas
imediatamente apoacutes 6
semanas de treinamento
(POST) e foram
significativamente
maiores para o grupo
com estiacutemulo externo em
comparaccedilatildeo com o grupo
sem
Aleatorizado
(Continua)
Referecircncia
Objetivos
Sujeitos
Intervenccedilatildeo
Acompanhamento
Medidas de desfecho
Elementos
da AM
Resultados
Aleatorizaccedilatildeo
Behrman
Cauraugh
Light
2000
Examinar os
efeitos da
praacutetica para
diferenciar os
efeitos
centrais de
processament
o de
alteraccedilotildees
perifeacutericas em
uma anaacutelise
do problema
de iniciaccedilatildeo do
movimento no
DP
15 adultos
com DP
15 adultos
saudaacuteveis
Cada grupo
consistiu de
10 homens e
5 mulheres
Os movimentos de
teste de alcance com
braccedilo foram (1) um
movimento lateral
simples da direita
para a esquerda (2)
um mais complexo o
movimento de quatro
partes que consiste
no segmento de
movimento simples e
trecircs movimentos
adicionais que exijam
mudanccedilas de
direccedilatildeo 1 dia de
teste seguidos de 2
dias de praacutetica (dia 1
e 2) e testes de
retenccedilatildeo imediatos e
tardios (dia 2 e 3)
48 horas
apoacutes
Tempo de
reaccedilatildeo tempo
preacute-motor
tempo motor e
tempo de
movimento
Estiacutemulo
auditivo
(foco
externo)
Indiviacuteduos com DP
melhoram o desempenho
da velocidade da tarefa
de segmentaccedilatildeo
sequencial pela praacutetica e
mantiveram a melhora
atraveacutes de um intervalo
de 2 dias Pessoas com
DP beneficiaram da
praacutetica de 2 tarefas
raacutepidas de longo alcance
do braccedilo tanto quanto os
indiviacuteduos sem DP
Natildeo
informado
(Continua)
Referecircncia
Objetivos
Sujeitos
Intervenccedilatildeo
Acompanhamento
Medidas de desfecho
Elementos da
AM
Resultados
Aleatorizaccedilatildeo
Pelosin
et al 2013
Compreender
os efeitos da
observaccedilatildeo da
accedilatildeo sobre a
taxa
espontacircnea de
movimentos
dos dedos em
pacientes com
DP
38 pacientes
com DP (17
homens e 21
mulheres)
14 indiviacuteduos
saudaacuteveis (8
homens e 6
mulheres)
Experimento
principal Viacutedeo
assistiu a um viacutedeo
de movimentos
repetitivos dos dedos
Acuacutestico ouviu um
estiacutemulo acuacutestico
Controle 1 Indiviacuteduos
DP assistiram a um
viacutedeo representando
uma matildeo estaacutetica
Controle 2 Indiviacuteduos
DP participaram do
mesmo protocolo
usado para o grupo
do viacutedeo mas foram
testados 2 vezes
com um intervalo de
pelo menos 3
semanas enquanto
estavam no estado
on e off de
medicaccedilatildeo Tempo 1
dia
45 minutos e
2 dias apoacutes
Taxa de
movimento
espontacircneo
intervalo
entre as
batidas e
duraccedilatildeo do
toque
Demonstraccedilatildeo Ambos os grupos viacutedeo
e acuacutestico aumentaram
a taxa espontacircnea em
todos os participantes A
intervenccedilatildeo com viacutedeo
mostrou um efeito maior
ao longo do tempo
aumentando a taxa
espontacircnea e reduzindo
o intervalo entre as
batidas a uma extensatildeo
maior do que o acuacutestico
em 45 minutos e 2 dias
apoacutes o treinamento A
observaccedilatildeo da accedilatildeo
influenciou
significativamente a taxa
de movimento em
condiccedilotildees on e off de
medicaccedilatildeo mas 45
minutos apoacutes o treino o
efeito ainda estava
presente apenas na
condiccedilatildeo on Nenhum
efeito foi observado
apoacutes a intervenccedilatildeo
controle
Aleatorizado
(Continua)
Referecircncia
Objetivos
Sujeitos
Intervenccedilatildeo
Acompanhamento
Medidas de desfecho
Elementos
da AM
Resultados
Aleatorizaccedilatildeo
Mendes et
al 2012
Avaliar a
aprendizagem
motora
retenccedilatildeo e
transferecircncia
com a melhora
no
desempenho
apoacutes o
treinamento
Nintendo Wii
Fit TM
16 pacientes
com DP
(2 na fase 1
e 14 na fase
2 na escala
de HampY)
11 idosos
saudaacuteveis
Aquecimento
composto por
exerciacutecios de
mobilidade global
Seguido por um
treinamento de jogos
Wii Fit que
envolveram
(mudanccedilas do centro
de gravidade e
alternacircncia de
passos) e habilidades
cognitivas
Tempo 14 sessotildees
de treinamento
individuais 2 vezes
por semana
60 dias Pontuaccedilatildeo nos
10 jogos Wii FIT
e teste de
alcance
funcional
Demanda
cognitiva
com jogos
Wii Fit
Pacientes DP natildeo
mostraram deacuteficit de
aprendizagem ou
retenccedilatildeo em 7dos 10
jogos apesar de
apresentarem pior
desempenho em cinco
jogos em comparaccedilatildeo
com o grupo de idosos
saudaacuteveis Eles
apresentaram deacuteficits de
aprendizagem em trecircs
outros jogos
independente do
desempenho inicial mais
pobre Pacientes DP
foram capazes de
transferir suas
habilidades motoras
treinando com jogos para
uma tarefa similar sem
treinamento
Natildeo
informado
(Continua)
Referecircncia
Objetivos
Sujeitos
Intervenccedilatildeo
Acompanhamento
Medidas de desfecho
Elementos
da AM
Resultados
Aleatorizaccedilatildeo
Smiley-
Oyen et
al 2012
Investigar os
efeitos da
praacutetica
extensiva de
alcance
raacutepido na
bradicinesia e
mais
especificament
e na geraccedilatildeo
de pico de
velocidade no
alcance do
alvo ateacute a
transferecircncia
para agarraacute-lo
7 indiviacuteduos
com DP
idiopaacutetica
(4 homens
3 mulheres)
7 indiviacuteduos
controle
saudaacuteveis
(4 homens
3 mulheres)
7 jovens
adultos
saudaacuteveis
(4 homens
3 mulheres)
A tarefa consistiu em
segurar uma ldquocanetardquo
na matildeo em posiccedilatildeo de
repouso e em
movimento para o
destino Um tom de
aviso auditivo seguido
por um som marcou o
iniacutecio do movimento
Os participantes foram
instruiacutedos a completar
a tarefa o mais raacutepido
que podiam mantendo
uma taxa de erro que
natildeo fosse superior a
10 Tempo 8
periacuteodos de praacutetica por
semana durante trecircs
semanas (gt 700
ensaios)
3 semanas Tempo de
movimento
pico de
velocidade
tempo de pico
de velocidade
e testes de
desempenho
de alcance-
preensatildeo
Estiacutemulo
auditivo
(Foco
externo)
Com a praacutetica e apoacutes a
retenccedilatildeo o grupo DP
gerou uma velocidade de
pico de forma tatildeo
consistente como os dois
grupos neurologicamente
saudaacuteveis mas manteve-
se mais variaacutevel na
velocidade para atingir o
pico A transferecircncia foi
observada nos grupos
neurologicamente
saudaacuteveis mas natildeo no
grupo DP A praacutetica de
curto prazo eacute suficiente
para diminuir o tempo de
movimento mas a praacutetica
mais ampla eacute necessaacuteria
para melhorar a
consistecircncia do
desempenho raacutepido em
pessoas com DP
Natildeo
informado
(Continua)
Referecircncia
Objetivos
Sujeitos
Intervenccedilatildeo
Acompanhamento
Medidas de desfecho
Elementos
da AM
Resultados
Aleatorizaccedilatildeo
Frazzitta
et al 2012
Avaliar se o
tratamento de
reabilitaccedilatildeo
intensiva (TRI)
eacute eficaz em
melhorar o
desempenho
motor e
investigar se a
aplicaccedilatildeo de
um segundo
ciclo apoacutes 1
ano tem a
mesma
eficaacutecia que o
primeiro e
para
determinar se
TRI reduz o
aumento da
dose de
levodopa
Um total de
50 pacientes
com DP
foram
aleatoriamen
te
designados
para dois
grupos
Utilizando a
plataforma de forccedila
os pacientes foram
solicitados a seguir
um percurso circular
sobre a tela por meio
de um cursor
sensiacutevel aos
movimentos
realizados pelos seus
peacutes sobre a
plataforma Para o
treinamento em
esteira a sugestatildeo
visual era um alvo
exibido em uma tela
que o paciente tinha
que alcanccedilar dentro
de um passo
enquanto que o sinal
sonoro constituiacutea-se
de batidas musicais
sincronizadas com os
sinais visuais
Tempo 4 semanas
1 ano Primaacuteria
pontuaccedilatildeo
UPDRS
Secundaacuteria
dosagem de
levodopa
Marcadores
auditivos e
visuais
(foco
externo) e
reabilitaccedilatildeo
intensiva
Os efeitos beneacuteficos do
TRI persistiram ao longo
do tempo Um segundo
ciclo de reabilitaccedilatildeo
administrado depois de 1
ano foi tatildeo eficaz como o
primeiro tratamento No
final do estudo a dose de
medicaccedilatildeo diaacuteria foi
reduzida nos doentes
tratados ao passo que
ela foi significativamente
aumentada nos pacientes
do grupo controle
Aleatorizado
(Continua)
Referecircncia
Objetivos
Sujeitos
Intervenccedilatildeo
Acompanhamento
Medidas de desfecho
Elementos
da AM
Resultados
Aleatorizaccedilatildeo
Frazzitta
et al 2009
Investigar a
eficaacutecia de
uma nova
estrateacutegia de
reabilitaccedilatildeo
baseada no
treinamento
com esteira
associado aacute
sinais
auditivos e
visuais
40 pacientes
com DP
idiopaacutetica
divididos
aleatoriamen
te em dois
grupos
Grupo 1 foram
submetidos a um
protocolo de
reabilitaccedilatildeo para
distuacuterbios da marcha
e congelamento que
usou treino em
esteira associado
com sinais auditivos
e visuais Grupo 2
seguiu de um
protocolo de
reabilitaccedilatildeo
tradicional usando
apenas sinais
auditivos e visuais
Tempo 20 minutos
todos os dias
durante 4 semanas
(28 sessotildees ao todo)
Apoacutes a
praacutetica
UPDRS III
Questionaacuterio
de
Congelamento
na Marcha
(CQM) teste
de caminhada
de 6 minutos
(TC6)
velocidade de
marcha e do
ciclo da
passada
Estiacutemulo
visual e
auditivo
(foco
externo)
Os pacientes em ambos os
grupos tiveram melhorias
significativas em todas as
variaacuteveis consideradas ateacute
ao final do programa de
reabilitaccedilatildeo Os pacientes
tratados com o protocolo
incluindo esteira tiveram
mais melhorias do que os
pacientes do Grupo 2 em
indicadores mais funcionais
para QCM TC6
velocidade da marcha e
ciclo da passada O
treinamento em esteira
associado com sinais
auditivos e visuais pode
dar melhores resultados do
que os tratamentos mais
convencionais
Aleatorizado
(Continua)
Referecircncia
Objetivos
Sujeitos
Intervenccedilatildeo
Acompanhamento
Medidas de desfecho
Elementos
da AM
Resultados
Aleatorizaccedilatildeo
Smiley-
Oyen
Lowry
Emerson
2006
Examinar a
aprendizagem
motora e a
retenccedilatildeo da
praacutetica
extensiva em
duas
sequecircncias de
movimentos
diferentes
uma usando a
memoacuteria e
outra usando
uma tarefa
com o objetivo
de abotoar
7 pacientes
com DP em
estagio
inicial
medicados
7 idosos
saudaacuteveis
Os sujeitos
aprenderam 8
diferentes posturas
para executar em
sequecircncia Cada
postura tinha um
movimento discreto
exigindo uma posiccedilatildeo
especiacutefica do
braccedilomatildeo e perna e
um deslocamento de
peso de uma posiccedilatildeo
para a proacutexima Eles
deveriam se mover
rapidamente mas
corretamente a partir
de uma postura para a
proacutexima da sequecircncia
A tarefa de abotoar foi
realizada com coletes
com bototildees de
pequeno meacutedio e
grande diacircmetro
proporcionando
assim uma seacuterie de
dificuldades para a
praacutetica
Tempo 3 semanas
Durante 1
semana 3
semanas
apoacutes a
praacutetica
Tempo total
para a
realizaccedilatildeo das
tarefas e
nuacutemero de
erros
Estiacutemulo
visual (foco
externo)
Pacientes com DP
apresentaram melhora no
desempenho de ambas
as tarefas poreacutem menor
que os controles mas
com aprendizado similar
Eles tambeacutem foram
capazes de aprender e
reter uma sequencia de
movimento baseado na
memoacuteria melhorando o
tempo de execuccedilatildeo da
tarefa e exibiram retenccedilatildeo
em todo intervalo de 3
semanas apoacutes o treino
Natildeo informado
(Conclusatildeo)
Referecircncia
Objetivos
Sujeitos
Intervenccedilatildeo
Acompanhamento
Medidas de desfecho
Elementos
da AM
Resultados
Aleatorizaccedilatildeo
Hiraoka et
al 2006
Investigar os
efeitos de
estiacutemulos
externos sobre
o controle
motor da
articulaccedilatildeo do
tornozelo
durante o
iniacutecio da
marcha
9 pacientes
com DP
idiopaacutetica
7 indiviacuteduos
saudaacuteveis
Os pacientes ficavam
de peacute sem apoio
esperando o sinal
numa tela para iniciar
a marcha e era
marcado o contato do
tornozelo com o solo
Tempo 1 hora de
treinamento
Natildeo
informado
Foco de
atenccedilatildeo
Estiacutemulo
auditivo
(foco
externo)
Estiacutemulos externos
afetam o controle motor
do muacutesculo extensor da
articulaccedilatildeo do tornozelo
durante o iniacutecio da
marcha em pacientes
com DP
Natildeo
informado
Del Olmo
Cudeiro
2005
Investigar se
sinais
auditivos
riacutetmicos
poderiam
melhorar a
variabilidade
temporal na
marcha de
parkinsonianos
15 pacientes
com DP
idiopaacutetica
15
indiviacuteduos
controle
Marcha com
movimentos
sequenciais em
sincronia ou com
movimentos
repetidos de
membros superiores
com um sinal auditivo
riacutetmico
Logo apoacutes a
intervenccedilatildeo
Velocidade e
ritmo
Estiacutemulo
auditivo
(foco
externo)
Os pacientes melhoraram
significativamente a
marcha em velocidade
preferencial mas natildeo
foram significativamente
diferentes dos controles
Natildeo
informado
Quadro 1 Artigos selecionados pela pesquisa
Fonte Elaborada pelas autoras
4 DISCUSSAtildeO
Estudos demonstram que a reabilitaccedilatildeo motora tem importante papel na
capacidade funcional de parkinsonianos por isso entendemos que mais do que
avaliar a aquisiccedilatildeo motora no desempenho de uma tarefa motora apoacutes intervenccedilatildeo
precisamos saber por quando tempo esta tarefa se manteacutem com bom desempenho
e se eles conseguem melhorar sua performance realizando tarefas similares de
maior complexidade O presente estudo analisou os efeitos das intervenccedilotildees
fisioterapecircuticas na AM em indiviacuteduos portadores da DP avaliando se a mesma
persiste nas fases de retenccedilatildeo e transferecircncia aleacutem de estimar a janela de tempo
da retenccedilatildeo Verificando que os parkinsonianos satildeo capazes de aprender novas
tarefas de retecirc-las por determinado tempo e tambeacutem transferi-las
As amostras dos estudos compreendiam parkinsonianos com graus de
gravidade da doenccedila entre leve e moderado (Hoehn amp Yahr 15 ndash 3) e apenas um
deles apresentou grau 4 Em relaccedilatildeo agrave metodologia adotada nos estudos
selecionados alguns aspectos importantes geraram limitaccedilotildees que interferiram nos
resultados encontrados tais como o uso de amostras reduzidas curto periacuteodo de
intervenccedilatildeo avaliaccedilatildeo de retenccedilatildeo precoce (um dia apoacutes) falta de informaccedilatildeo sobre
o estaacutegio da doenccedila e ausecircncia de aleatorizaccedilatildeo De acordo com os resultados
obtidos verificou-se que as amostras de 12 estudos apresentaram resultados
positivos com relaccedilatildeo agrave aquisiccedilatildeo de habilidades poreacutem nem todos os estudos
puderam comprovar as fases de retenccedilatildeo e transferecircncia ou natildeo as testaram As
hipoacuteteses foram que de acordo com a aprendizagem motora no parkinsoniano haacute
uma probabilidade de que a utilizaccedilatildeo do foco externo (marcadores visuais auditivos
e taacuteteis) como estrateacutegia de tratamento para otimizaccedilatildeo da AM tenha um resultado
melhor comparado a outras teacutecnicas de AM utilizadas como foco interno feedback
demonstraccedilatildeo e demanda cognitiva com jogos aleacutem disso tinha-se a ideia de que o
indiviacuteduo com Doenccedila de Parkinson eacute capaz de aprender determinada tarefa mas
natildeo consegue retecirc-la por muito tempo e nem transferi-la
Um fator importante gerador de uma melhora na AM na DP eacute o foco de
atenccedilatildeo O foco de atenccedilatildeo eacute uma variaacutevel que tem sido consistentemente
evidenciada na aprendizagem motora (WULF 2007) Essa variaacutevel eacute investigada
durante a aquisiccedilatildeo de nova tarefa motora atraveacutes de duas formas de manifestaccedilatildeo
o foco de atenccedilatildeo externo e o foco de atenccedilatildeo interno O foco de atenccedilatildeo externo eacute
utilizado quando os indiviacuteduos atentam para dicas ou informaccedilotildees ambientais
durante a accedilatildeo Enquanto o foco interno eacute utilizado quando prestam atenccedilatildeo aos
seus pensamentos eou sentimentos (SCHIMDT WRISBERG 2001)
Nos nove estudos (SMILEY-OYEN et al 2012 FRAZZITTA et al 2012
KADIVAR et al 2011 FRAZZITTA et al 2009 SMILEY-OYEN LOWRY
EMERSON 2006 HIRAOKA et al 2006 DEL OLMO CUDEIRO 2005
MARCHESE et al 2000 BEHRMAN CAURAUGH LIGHT 2000) em que foi
utilizado o foco externo como estrateacutegia da AM todos os participantes adquiriram a
habilidade proposta 6 apresentaram retenccedilatildeo entre 4 dias a 1 ano Apenas 2
testaram se houve transferecircncia sendo que um deles teve resultado positivo Kadivar
et al (2011) ao compararem um grupo usando foco interno e outro grupo usando
foco externo relatam melhoria na Dynamic Gait Index (DGI) notada imediatamente
apoacutes o tratamento sendo significativamente maior no grupo foco externo mostrando
que esses pacientes conseguiram manter vaacuterios ganhos motores na marcha e
equiliacutebrio Participantes transferiram efeitos do treinamento aos diferentes contextos
como aspectos temporais da marcha e equiliacutebrio habilidades relacionadas a
estabilidade estaacutetica e dinacircmica ateacute oito semanas apoacutes o teacutermino do treinamento No
estudo de Smiley-Oyen et al (2012) a maior parte do tempo de tratamento foi
realizada em casa sem a supervisatildeo de um examinador natildeo foi cegado teve um
tamanho de amostra pequeno as atividades foram pouco detalhadas aleacutem de
associarem feedback e foco externo em uma mesma tarefa de alcance o que
dificulta a afirmaccedilatildeo de que os benefiacutecios se deram somente pelo uso do feedback
ou do foco externo Observaram que o tempo de movimento no alcance diminuiu nos
trecircs grupos testados (adultos com DP adultos jovens e adultos velhos) e manteve a
diminuiccedilatildeo por 3 semanas apoacutes o treinamento poreacutem a transferecircncia foi notada
apenas nos grupos de adultos jovens e natildeo dos adultos velhos Hiraoka et al (2006)
natildeo avaliaram as fases da aprendizagem motora tiveram amostra pequena e natildeo
relataram o tempo da intervenccedilatildeo
Apenas um artigo testou o feedback separadamente (ONLA-OR WINSTEIN
2008) com inclusatildeo de idosos no estudo fizeram dois grupos com DP comparando
os resultados entre eles Relataram que na retenccedilatildeo avaliada 1 dia apoacutes o teacutermino
do treinamento percebeu-se que quando se usa uma tarefa funcional de baixa
demanda (usando uma praacutetica bloqueada ou seja uma sequecircncia fixa ex AAA-
BBB-CCC junto a 100 de feedback) o parkinsoniano apresenta uma
aprendizagem comparaacutevel aos indiviacuteduos normais ao passo que quando essa
demanda eacute aumentada (usando uma praacutetica aleatoacuteria ex ACB-CBA-BAC com o
feedback reduzido a 60) eles apresentam maior dificuldade Natildeo testaram a
transferecircncia atraveacutes de atividades funcionais de vida diaacuteria
Pelosin et al (2013) usando demonstraccedilatildeo de viacutedeo e aacuteudio interviram em
apenas um dia e apoacutes dois dias avaliaram a retenccedilatildeo que foi significativamente
melhor com a observaccedilatildeo da accedilatildeo jaacute que o treinamento com viacutedeo foi mais eficaz
do que o treinamento acuacutestico poreacutem natildeo avaliaram a transferecircncia
O estudo de Mendes et al (2012) utilizando demanda cognitiva em Jogos Wi-
Fit mostrou que em alguns jogos onde o desempenho foi menor eles obtiveram a
mesma capacidade de AM avaliada atraveacutes da pontuaccedilatildeo dos jogos Aleacutem disso
indiviacuteduos com DP foram capazes de transferir habilidade motora treinada para outra
tarefa funcional que natildeo foi treinada Apresentaram uma retenccedilatildeo de 60 dias
De acordo com a anaacutelise dos estudos a utilizaccedilatildeo do foco externo leva a uma
melhor performance na AM de parkinsonianos Segundo Marchese et al (2000)
estiacutemulos sensoriais externos podem ajudar pacientes com DP como um disparador
de um componente de movimento de uma sequecircncia para a proacutexima compensando
assim o gatilho interno defeituoso do globo paacutelido agrave aacuterea motora suplementar
estimulando novas estrateacutegias motoras
Para Frazzitta et al (2009) o treinamento com esteira associado a sinais
auditivos e visuais pode ser mais eficaz do que o convencional com sinais sozinhos
jaacute que a esteira provavelmente impotildee um ritmo externo e focalizando a atenccedilatildeo
sobre a marcha pode agir como um sinal externo suplementar capaz de melhorar a
eficaacutecia dos estiacutemulos tradicionais Uma possibilidade envolvendo os estudos com
pistas visuais eacute que estas ajudam a preencher uma deficiecircncia motora fornecendo
dados visuais em comprimento de passo apropriado (MORRIS et al 1996) Outra
possibilidade eacute que as pistas visuais focalizam a marcha possibilitando maior
atenccedilatildeo promovendo um padratildeo mais fisioloacutegico melhorando toda a sequecircncia da
marcha (MORRIS et al 1996) Nenhum estudo utilizou o foco interno
separadamente apenas quando associado ao foco externo (Artigos 8) explicaccedilatildeo
para uma possiacutevel rejeiccedilatildeo ao foco interno eacute que agrave medida que eacute estabelecido a
concentraccedilatildeo no proacuteprio movimento ou natildeo se tem instruccedilatildeo de foco atencional
especiacutefico o aprendiz tende a utilizar mecanismos conscientes para a execuccedilatildeo da
tarefa o que gera dificuldades e lentidatildeo no processamento de informaccedilotildees
(McNEVIN SHEA WULF 2001) Jaacute o feedback usado em um artigo separadamente
e em outros dois associado ao foco externo eacute justificado pelo fato de que fornece
uma informaccedilatildeo por uma fonte externa que acrescenta ou melhora a qualidade do
feedback intriacutenseco no desempenho de uma tarefa (MAGILL 2000) De acordo com
Ito (1990) no feedback os sinais de erros acionariam diretamente os nuacutecleos
centrais do cerebelo que enviariam impulsos via taacutelamo ao coacutertex motor cerebral
que acionaria novamente os neurocircnios motores primaacuterios atraveacutes do tracto
corticoespinhal ou piramidal Segundo Cameiratildeo (2010) o uso de jogos virtuais
para o treinamento estimula accedilotildees motoras orientadas por ambientes virtuais que
associadas com a observaccedilatildeo dos movimentos virtuais criam condiccedilotildees que
facilitam a reorganizaccedilatildeo funcional dos sistemas motores e preacute-motores por meio do
engajamento das aacutereas motoras natildeo lesadas atraveacutes de recrutamento de redes
neuronais alternativas sendo elas as vias corticais e parieto preacute-motoras
(ROCHESTER et al 2007)
Algumas evidecircncias indicam a participaccedilatildeo dos nuacutecleos da base no processo
de AM embora suas funccedilotildees especiacuteficas permaneccedilam ainda pouco claras
(SHMUELOF KRAKAUER 2011) O estriado parece estar envolvido em diferentes
fases do processo de aprendizado sendo que as regiotildees estriatais anteriores
estariam relacionadas com a fase de aquisiccedilatildeo enquanto as regiotildees estriatais
posteriores seriam criacuteticas para o armazenamento das habilidades adquiridas
(DOYON et al 2008) Segundo Knowlton Mangels e Squire (1996) nos seres
humanos o corpo estriado (nuacutecleo caudado e putacircmen) aparentemente faz parte de
um sistema cerebral que apoia o aprendizado habitual A aprendizagem pode
ocorrer no proacuteprio corpo estriado que recebe projeccedilotildees corticais e projeta-se para o
globo paacutelido e estruturas do sistema extrapiramidal A hipoacutetese eacute que esse circuito
esteja envolvido na aquisiccedilatildeo de associaccedilotildees entre estiacutemulos e respostas Outros
sistemas da memoacuteria dependem da interaccedilatildeo liacutembico-diencefaacutelica e neocortical
(memoacuteria declarativa) a amiacutegdala e neocoacutertex (condicionamento emocional)
cerebelo (condicionamento claacutessico da musculatura esqueleacutetica) e o neocoacutertex
posterior (percepccedilatildeo da memoacuteria impliacutecita) Fox et al (2006) defendem que existem
cinco princiacutepios fundamentais do exerciacutecio que melhoram a neuroplasticidade em
DP intensa atividade para aumentar a plasticidade sinaacuteptica atividades complexas
que promovem uma maior adaptaccedilatildeo estrutural atividades que satildeo gratificantes
para aumento dos niacuteveis de dopamina promovendo a aprendizagem neurocircnios
dopamineacutergicos satildeo altamente responsivos ao exerciacutecio (use-o ou perca-o) e se o
exerciacutecio eacute introduzido numa fase precoce da doenccedila a progressatildeo pode ser
retardada Acredita-se que a aquisiccedilatildeo da habilidade motora por si soacute pode natildeo ser
suficiente para a neuroplasticidade a longo prazo fora do ambiente terapecircutico
Portanto eacute necessaacuterio haacutebitos de praacutetica aleacutem de somente um mecircs de tratamento
tendo resultado prolongado ao longo da vida Nos estudos incluiacutedos na nossa
revisatildeo natildeo foram feitas medidas de neuroplasticidade faltando entatildeo dados
neurofisioloacutegicos que confirmem alteraccedilatildeo de estruturas do Sistema Nervoso Central
apoacutes AM
Pontos fracos dos artigos selecionados para a revisatildeo foram encontrados e
entre os principais destacam-se o pequeno nuacutemero de amostras alguns com 16
participantes poucos dias de intervenccedilatildeo ou avaliaccedilatildeo de retenccedilatildeo precoce (um dia
apoacutes) aleacutem de alguns natildeo avaliarem todas as fases da AM
5 CONCLUSAtildeO
Atraveacutes das evidecircncias encontradas esta revisatildeo sugere que o uso de
estiacutemulos externos feedback e a praacutetica intensiva demonstraram benefiacutecios na
aprendizagem motora em tarefas de marcha alcance e equiliacutebrio em indiviacuteduos com
DP
A fase de transferecircncia foi evidenciada em Kadivar et al (2011) e Mendes et
al (2012) para tarefas de marcha e alcance funcional respectivamente com
resultados significativos Poreacutem dos estudos analisados sete natildeo avaliaram essa
variaacutevel e em Onla-Or e Winstein (2008) e Smiley-Oyen et al (2012) natildeo evidenciou-
se resultados positivos nos parkinsonianos para esta fase
Baseado nos resultados encontrados eacute possiacutevel concluir que a capacidade de
aprender e reter uma tarefa apoacutes a praacutetica em paciente com DP ocorre poreacutem eacute
dependente do tempo de intervenccedilatildeo tipo de estrateacutegia associada utilizada e
estaacutegio da doenccedila em que o paciente se encontra A reabilitaccedilatildeo tambeacutem
demonstrou melhorias na qualidade de vida e funcionalidade dos pacientes com DP
e estes parecem ser proporcionais ao tempo total destinado ao programa de
exerciacutecios devendo ser mantidos a longo prazo e com maior frequecircncia de
treinamento (TICKLE-DEGNEN et al 2010)
Este fato reforccedila a importacircncia da escolha consciente do meacutetodo a ser
utilizado e das estrateacutegias a serem associadas sendo esta uma das principais
implicaccedilotildees cliacutenicas deste estudo O foco externo foi o elemento mais utilizado nos
estudos incluiacutedos e dessa forma demonstrou melhores resultados para a AM Os
resultados tambeacutem indicaram que os parkinsonianos satildeo capazes de reter o que foi
aprendido em uma janela de tempo entre 1 dia ateacute 1 ano com uma meacutedia de 613
dias Entretanto o fato de todos os participantes estarem nos estaacutegios leve e
moderado da doenccedila pode ter interferido nos resultados positivos
Sugere-se que mais experimentos sejam realizados para explorar os fatores
que podem influenciar a aprendizagem motora em indiviacuteduos com Doenccedila de
Parkinson fazendo interaccedilotildees entre as variaacuteveis pesquisadas e envolvendo tarefas
mais complexas e associadas aacute situaccedilotildees reais jaacute que poucos estudos relatam a
transposiccedilatildeo da atividade testada em um novo contexto
Abstract
Motor learning is characterized by a relative improvement secondary to the practice
of a motor skill through a change in the individuals ability to perform a task involving
a change in its internal state which must be inferred from observation of the behavior
or performance thereof The objective of this study was to systematically analyze the
effects of physical therapy interventions in the Parkinsonian motor learning
assessing whether it persists in retention and transfer phases and estimate the time
window of retention A systematic review was performed from the Pubmed Bireme
and PEDro in the languages English and Portuguese 65 articles were found in total
including 56 found in the PubMed database 6 at Bireme and 3 in the PEDro
Considering our inclusion criteria and the PEDro scale 12 articles were selected for
this review It was concluded that patients with Parkinsons disease are able to learn
and retain a skill after practice but this depends on the duration of intervention the
type of strategy used and with the stage of disease in which the patient lies It is
suggested that more experiments should be conducted to explore the factors that
may optimize motor learning in individuals with this disease
Keywords Motor learning Parkinsons disease Physiotherapy
REFEREcircNCIAS
ABBRUZZESE G The rationale for motor learning in Parkinsonrsquos disease European Journal of Physical and Rehabilitation Medicine v45 p 209-214 2009 ALLAMI N et al Neurophysiological correlates of visuo-motor learning through mental and physical practice Neuropsychologia v55 p 6-14 Mar 2014 BEHRMAN AL CAURAUGH JH LIGHT KE Practice as an intervention to improve speeded motor performance and motor learning in Parkinsons disease Journal of the Neurological Science v174 n2 p 127-136 Mar 2000 CAMEIRAtildeO MS et al Neurorehabilitation using the virtual reality based Rehabilitation Gaming System methodology design psychometrics usability and validation Journal of NeuroEngineering and Rehabilitation v7 p 48 2010 CARR J SHEPHERD R Reabilitaccedilatildeo neuroloacutegica otimizando o desempenho motor Satildeo Paulo Editora Manole 2008 384p CHIVIACOWSKY S et al Motor learning benefits of self-controlled practice in persons with Parkinsons disease Gait Posture v35 p 601-605 2012 CLARKE JH et al Posttraining activation of CB1 cannabinoid receptors in the CA1 region of the dorsal hippocampus impairs object recognition long-term memory Neurobiology of Learning and Memory v90 p 374-381 2008 DEL OLMO MF CUDEIRO J Temporal variability of gait in Parkinson disease effects of a rehabilitation programme based on rhythmic sound cues Parkinsonism and Related Disorders v11 n1 p 25-33 Jan 2005 DICKSON DW Parkinsons disease and parkinsonism neuropathology Cold Spring Harbor Perspectives in Medicine (online) June 2012 Doi 101101cshperspecta009258 originally published online June 20 2012 DORSEY ER et al Projected number of people with Parkinson disease in the most populous nations 2005 through 2030 Neurology v68 n5 p 384-386 Jan 2007
DOYON Y et al Heritable targeted gene disruption in zebrafish using designed zinc finger nucleases Nature Biotechnology v26 n6 p 702-708 June 2008 EMANUEL M JARUS T BART O Effect of focus of attention and age on motor acquisition retention and transfer a randomized trial Physical Therapy Journal v88 n2 p 251-260 Feb 2008 FOSTER ER et al Prospective memory in Parkinson disease across laboratory and self-reported everyday performance Neuropsychology v23 n3 p 347-358 May 2009 FOX CM et al The science and practice of LSVTLOUD neural plasticity-principled approach to treating individuals with Parkinson disease and other neurological disorders Seminars in Speech and Language v27 n4 p 283-299 2006 FRAZZITTA G et al Rehabilitation treatment of gait in patients with parkinsonrsquos disease with freezing a comparison between two physical therapy protocols using visual and auditory cues with or without treadmill training Movement Disorders Journal v24 n8 p 1139-1143 2009 FRAZZITTA G et al Effectiveness of intensive inpatient rehabilitation treatment on disease progression in parkinsonian patients a randomized controlled trial with 1-year follow-up Neurorehabilitation and Neural Repair v26 n2 p 144-150 2012 HIRAOKA K et al The effects of external cues on ankle control during gait initiation in Parkinsonrsquos disease Parkinsonism and Related Disorders v12 p 97-102 2006 ITO M A new physiological conception cerebellum Revista de Neurologia v146 n10 p 564-569 1990 KADIVAR Z et al Effect of step training and rhythmic auditory stimulation on functional performance in Parkinson patients Neurorehabilitation and Neural Repair v25 n7 p 626-635 Sept 2011 KANDEL ER The biology of memory a forty-year perspective The Journal of Neuroscience v29 n41 p 12748-12756 Oct 2009
KLEIM JA JONES TA Principles of experience-dependent neural plasticity implications for rehabilitation after brain damage Journal of Speech Language and Hearing Research v51 p 225-239 2008 KNOWLTON BJ MANGELS JA SQUIRE LR Squire A neostriatal habit learning system in humans Science v273 n5280 p 1399 Sept 1996 LEHMAN DA et al Training with verbal instructional cues results in near-term improvement of gait in people with Parkinson disease Journal of Neurologic Physical Therapy v29 p 1-52 2005 LIN C et al Effect of task practice order on motor skill learning in adults with Parkinson disease a pilot study Physical Therapy v87 n9 p 1120-1131 2007
LIU J CRAMER SC REINKENSMEYER DJ Learning to perform a new movement with robotic assistance comparison of haptic guidance and visual demonstration Journal of NeuroEngineering and Rehabilitation v3 p 20 Aug 2006 MAGILL RA Aprendizagem motora conceitos e aplicaccedilotildees 5 ed Satildeo Paulo Edgard Blucher 2000 MAHER CG et al Reliability of the PEDro Scale for Rating Quality of Randomized Controlled Trials Physical Therapy v83 n8 p713-721 Aug 2003 MARCHESE R et al The role of sensory cues in the rehabilitation of Parkinsonian patients a comparison of two physical therapy protocols Movement Disorders v15 n5 p 879-883 Sept 2000 McNEVIN NH SHEA CH WULF G Increasing the distance of an external focus of attention enhances learning Psychological Research v67 n1 p 22-29 2003 MENDES FAS Aprendizado motor apoacutes treinamento baseado em realidade virtual na doenccedila de Parkinson efeitos das demandas motoras e cognitivas dos jogos 2012 Tese (Doutorado) - Instituto de Psicologia da Universidade de Satildeo Paulo Satildeo Paulo MENDES SFS et al Motor learning retention and transfer after virtual-reality-based training in Parkinsons disease--effect of motor and cognitive demands of
games a longitudinal controlled clinical study Physiotherapy v98 n3 p 217-223 Sept 2012 MORRIS ME et al Stride length regulation in Parkinsonrsquos disease Normalization strategies and underlying mechanisms Brain v119 n2 p 551-568 1996 MUumlLLER RA et al Functional MRI of motor sequence acquisition effects of learning stage and performance Brain Research Cognitive Brain Research v14 n2 p 277-293 Aug 2002 ONLA-OR S WINSTEIN CJ Determining the optimal challenge point for motor skill learning in adults with moderately severe Parkinsons disease Neurorehabilitation and Neural Repair v22 n p 385-395 JulyAgo 2008 PELOSIN E et al Reduction of bradykinesia of finger movements by a single session of action observation in Parkinson disease Neurorehabilitation and Neural Repair v27 n6 p 552-560JulyAug 2013 ROCHESTER L et al The attentional cost of external rhythmical cues and their impact on gait in Parkinsonrsquos disease effect of cue modality and task complexity Journal of Neural Transmission v114 p 1243-1248 2007 SCHMIDT RA LEE TD Central contributions to motor control In Motor control and learning a behavioral emphasis 5th ed Champaign Fifth Edition 2011 Cap 6 p 177-222 SCHMIDT RA WRISBERG CA Aprendizagem e performance motora uma abordagem da aprendizagem baseada no problema 2 ed Porto Alegre Artmed 2001 352p SHIWA SR et al PEDro a base de dados de evidecircncias em fisioterapia Fisioterapia em Movimento Curitiba v24 n3 p 523-533 julset 2011
SHMUELOF L KRAKAUER JW Are we ready for a natural history of motor learning Neuron v72 n3 p 469-476 Nov 2011 SHULMAN JM DE JAGER PL FEANY MB Parkinsonrsquos disease genetics and pathogenesis Annual Review of Pathology Mechanisms of Disease v6 p 193-222 2011
SMANIA N et al Balance and gait rehabilitation in patients with parkinsonrsquos disease In RANA AQ (Ed) Diagnosis and treatment of Parkinsonrsquos disease Croatia InTech 2011 Cap 9 p 141-182 SMILEY-OYEN AL LOWRY KA EMERSON QR Learning and retention of movement sequences in Parkinsonrsquos disease Movement Disorders v21 n8 p 1078-1087 2006 SMILEY-OYEN AL et al Effects of extensive practice on bradykinesia in Parkinsonrsquos disease improvement retention and transfer Motor Control v16 n1 p 1-18 2012 SONG S Consciousness and the consolidation of motor learning Behavioural Brain Research v196 n2 p 180-186 2009 SPITTLE M KREMER P Mental practice and the retention of motor learning a pilot study Percept Mot Skills v110 n(3 Pt 1) p 888-896 June 2010 STROBACH T Investigation on the improvement and transfer of dual-task coordination skills Psychological Research v76 n6 p 794-811 Nov 2012 STROUWEN C Protocol for a randomized comparison of integrated versus consecutive dual task practice in Parkinsons disease the DUALITY trial BioMedCentral Neurology v14 p 61 2014 TICKLE-DEGNEN L et al Self-management rehabilitation and health-related quality of life in Parkinsonrsquos disease a randomized controlled trial Movement Disorders v25 n2 p 194-204 2010 VERHAEGHEN P CERELLA J BASAK C Aging task complexity and efficiency modes the influence of working memory involvement on age differences in response times for verbal and visuospatial tasks Neuropsychology development and cognition Section B Aging neuropsychology v13 n2 p 254-280 June 2006 VERHAGEN AP et al The Delphi list a criteria list for quality assessment of a randomizes clinical trials for conducting systematic reviews developed by Delphi consensus Journal of Clinical Epidemiology v51 n12 p 1235-1241 1998
WONG JD Can proprioceptive training improve motor learning Journal of Neurophysiology v108 n12 p 3313-3321 Dec 2012
WU AJ et al Chronometry of mentally versus physically practiced tasks in people with stroke American Journal of Occupational Therapy v64 n6 p 929-934 NovDec 2010 WULF G Attention and motor skill learning Champaign IL Human Kinetics 2007 224p WULF G et al Frequent external-focus feedback enhances motor learning Frontiers in Psychology (online) v1 p 190 Nov 2010 YOGEV-SELIGMANN G et al A training program to improve gait while dual tasking in patients with Parkinsons disease a pilot study Archives of Physical Medicine and Rehabilitation v93 n1 p 176-181 Jan 2012
(Continua)
Referecircncia
Objetivos
Sujeitos
Intervenccedilatildeo
Acompanhamento
Medidas de desfecho
Elementos
da AM
Resultados
Aleatorizaccedilatildeo
Behrman
Cauraugh
Light
2000
Examinar os
efeitos da
praacutetica para
diferenciar os
efeitos
centrais de
processament
o de
alteraccedilotildees
perifeacutericas em
uma anaacutelise
do problema
de iniciaccedilatildeo do
movimento no
DP
15 adultos
com DP
15 adultos
saudaacuteveis
Cada grupo
consistiu de
10 homens e
5 mulheres
Os movimentos de
teste de alcance com
braccedilo foram (1) um
movimento lateral
simples da direita
para a esquerda (2)
um mais complexo o
movimento de quatro
partes que consiste
no segmento de
movimento simples e
trecircs movimentos
adicionais que exijam
mudanccedilas de
direccedilatildeo 1 dia de
teste seguidos de 2
dias de praacutetica (dia 1
e 2) e testes de
retenccedilatildeo imediatos e
tardios (dia 2 e 3)
48 horas
apoacutes
Tempo de
reaccedilatildeo tempo
preacute-motor
tempo motor e
tempo de
movimento
Estiacutemulo
auditivo
(foco
externo)
Indiviacuteduos com DP
melhoram o desempenho
da velocidade da tarefa
de segmentaccedilatildeo
sequencial pela praacutetica e
mantiveram a melhora
atraveacutes de um intervalo
de 2 dias Pessoas com
DP beneficiaram da
praacutetica de 2 tarefas
raacutepidas de longo alcance
do braccedilo tanto quanto os
indiviacuteduos sem DP
Natildeo
informado
(Continua)
Referecircncia
Objetivos
Sujeitos
Intervenccedilatildeo
Acompanhamento
Medidas de desfecho
Elementos da
AM
Resultados
Aleatorizaccedilatildeo
Pelosin
et al 2013
Compreender
os efeitos da
observaccedilatildeo da
accedilatildeo sobre a
taxa
espontacircnea de
movimentos
dos dedos em
pacientes com
DP
38 pacientes
com DP (17
homens e 21
mulheres)
14 indiviacuteduos
saudaacuteveis (8
homens e 6
mulheres)
Experimento
principal Viacutedeo
assistiu a um viacutedeo
de movimentos
repetitivos dos dedos
Acuacutestico ouviu um
estiacutemulo acuacutestico
Controle 1 Indiviacuteduos
DP assistiram a um
viacutedeo representando
uma matildeo estaacutetica
Controle 2 Indiviacuteduos
DP participaram do
mesmo protocolo
usado para o grupo
do viacutedeo mas foram
testados 2 vezes
com um intervalo de
pelo menos 3
semanas enquanto
estavam no estado
on e off de
medicaccedilatildeo Tempo 1
dia
45 minutos e
2 dias apoacutes
Taxa de
movimento
espontacircneo
intervalo
entre as
batidas e
duraccedilatildeo do
toque
Demonstraccedilatildeo Ambos os grupos viacutedeo
e acuacutestico aumentaram
a taxa espontacircnea em
todos os participantes A
intervenccedilatildeo com viacutedeo
mostrou um efeito maior
ao longo do tempo
aumentando a taxa
espontacircnea e reduzindo
o intervalo entre as
batidas a uma extensatildeo
maior do que o acuacutestico
em 45 minutos e 2 dias
apoacutes o treinamento A
observaccedilatildeo da accedilatildeo
influenciou
significativamente a taxa
de movimento em
condiccedilotildees on e off de
medicaccedilatildeo mas 45
minutos apoacutes o treino o
efeito ainda estava
presente apenas na
condiccedilatildeo on Nenhum
efeito foi observado
apoacutes a intervenccedilatildeo
controle
Aleatorizado
(Continua)
Referecircncia
Objetivos
Sujeitos
Intervenccedilatildeo
Acompanhamento
Medidas de desfecho
Elementos
da AM
Resultados
Aleatorizaccedilatildeo
Mendes et
al 2012
Avaliar a
aprendizagem
motora
retenccedilatildeo e
transferecircncia
com a melhora
no
desempenho
apoacutes o
treinamento
Nintendo Wii
Fit TM
16 pacientes
com DP
(2 na fase 1
e 14 na fase
2 na escala
de HampY)
11 idosos
saudaacuteveis
Aquecimento
composto por
exerciacutecios de
mobilidade global
Seguido por um
treinamento de jogos
Wii Fit que
envolveram
(mudanccedilas do centro
de gravidade e
alternacircncia de
passos) e habilidades
cognitivas
Tempo 14 sessotildees
de treinamento
individuais 2 vezes
por semana
60 dias Pontuaccedilatildeo nos
10 jogos Wii FIT
e teste de
alcance
funcional
Demanda
cognitiva
com jogos
Wii Fit
Pacientes DP natildeo
mostraram deacuteficit de
aprendizagem ou
retenccedilatildeo em 7dos 10
jogos apesar de
apresentarem pior
desempenho em cinco
jogos em comparaccedilatildeo
com o grupo de idosos
saudaacuteveis Eles
apresentaram deacuteficits de
aprendizagem em trecircs
outros jogos
independente do
desempenho inicial mais
pobre Pacientes DP
foram capazes de
transferir suas
habilidades motoras
treinando com jogos para
uma tarefa similar sem
treinamento
Natildeo
informado
(Continua)
Referecircncia
Objetivos
Sujeitos
Intervenccedilatildeo
Acompanhamento
Medidas de desfecho
Elementos
da AM
Resultados
Aleatorizaccedilatildeo
Smiley-
Oyen et
al 2012
Investigar os
efeitos da
praacutetica
extensiva de
alcance
raacutepido na
bradicinesia e
mais
especificament
e na geraccedilatildeo
de pico de
velocidade no
alcance do
alvo ateacute a
transferecircncia
para agarraacute-lo
7 indiviacuteduos
com DP
idiopaacutetica
(4 homens
3 mulheres)
7 indiviacuteduos
controle
saudaacuteveis
(4 homens
3 mulheres)
7 jovens
adultos
saudaacuteveis
(4 homens
3 mulheres)
A tarefa consistiu em
segurar uma ldquocanetardquo
na matildeo em posiccedilatildeo de
repouso e em
movimento para o
destino Um tom de
aviso auditivo seguido
por um som marcou o
iniacutecio do movimento
Os participantes foram
instruiacutedos a completar
a tarefa o mais raacutepido
que podiam mantendo
uma taxa de erro que
natildeo fosse superior a
10 Tempo 8
periacuteodos de praacutetica por
semana durante trecircs
semanas (gt 700
ensaios)
3 semanas Tempo de
movimento
pico de
velocidade
tempo de pico
de velocidade
e testes de
desempenho
de alcance-
preensatildeo
Estiacutemulo
auditivo
(Foco
externo)
Com a praacutetica e apoacutes a
retenccedilatildeo o grupo DP
gerou uma velocidade de
pico de forma tatildeo
consistente como os dois
grupos neurologicamente
saudaacuteveis mas manteve-
se mais variaacutevel na
velocidade para atingir o
pico A transferecircncia foi
observada nos grupos
neurologicamente
saudaacuteveis mas natildeo no
grupo DP A praacutetica de
curto prazo eacute suficiente
para diminuir o tempo de
movimento mas a praacutetica
mais ampla eacute necessaacuteria
para melhorar a
consistecircncia do
desempenho raacutepido em
pessoas com DP
Natildeo
informado
(Continua)
Referecircncia
Objetivos
Sujeitos
Intervenccedilatildeo
Acompanhamento
Medidas de desfecho
Elementos
da AM
Resultados
Aleatorizaccedilatildeo
Frazzitta
et al 2012
Avaliar se o
tratamento de
reabilitaccedilatildeo
intensiva (TRI)
eacute eficaz em
melhorar o
desempenho
motor e
investigar se a
aplicaccedilatildeo de
um segundo
ciclo apoacutes 1
ano tem a
mesma
eficaacutecia que o
primeiro e
para
determinar se
TRI reduz o
aumento da
dose de
levodopa
Um total de
50 pacientes
com DP
foram
aleatoriamen
te
designados
para dois
grupos
Utilizando a
plataforma de forccedila
os pacientes foram
solicitados a seguir
um percurso circular
sobre a tela por meio
de um cursor
sensiacutevel aos
movimentos
realizados pelos seus
peacutes sobre a
plataforma Para o
treinamento em
esteira a sugestatildeo
visual era um alvo
exibido em uma tela
que o paciente tinha
que alcanccedilar dentro
de um passo
enquanto que o sinal
sonoro constituiacutea-se
de batidas musicais
sincronizadas com os
sinais visuais
Tempo 4 semanas
1 ano Primaacuteria
pontuaccedilatildeo
UPDRS
Secundaacuteria
dosagem de
levodopa
Marcadores
auditivos e
visuais
(foco
externo) e
reabilitaccedilatildeo
intensiva
Os efeitos beneacuteficos do
TRI persistiram ao longo
do tempo Um segundo
ciclo de reabilitaccedilatildeo
administrado depois de 1
ano foi tatildeo eficaz como o
primeiro tratamento No
final do estudo a dose de
medicaccedilatildeo diaacuteria foi
reduzida nos doentes
tratados ao passo que
ela foi significativamente
aumentada nos pacientes
do grupo controle
Aleatorizado
(Continua)
Referecircncia
Objetivos
Sujeitos
Intervenccedilatildeo
Acompanhamento
Medidas de desfecho
Elementos
da AM
Resultados
Aleatorizaccedilatildeo
Frazzitta
et al 2009
Investigar a
eficaacutecia de
uma nova
estrateacutegia de
reabilitaccedilatildeo
baseada no
treinamento
com esteira
associado aacute
sinais
auditivos e
visuais
40 pacientes
com DP
idiopaacutetica
divididos
aleatoriamen
te em dois
grupos
Grupo 1 foram
submetidos a um
protocolo de
reabilitaccedilatildeo para
distuacuterbios da marcha
e congelamento que
usou treino em
esteira associado
com sinais auditivos
e visuais Grupo 2
seguiu de um
protocolo de
reabilitaccedilatildeo
tradicional usando
apenas sinais
auditivos e visuais
Tempo 20 minutos
todos os dias
durante 4 semanas
(28 sessotildees ao todo)
Apoacutes a
praacutetica
UPDRS III
Questionaacuterio
de
Congelamento
na Marcha
(CQM) teste
de caminhada
de 6 minutos
(TC6)
velocidade de
marcha e do
ciclo da
passada
Estiacutemulo
visual e
auditivo
(foco
externo)
Os pacientes em ambos os
grupos tiveram melhorias
significativas em todas as
variaacuteveis consideradas ateacute
ao final do programa de
reabilitaccedilatildeo Os pacientes
tratados com o protocolo
incluindo esteira tiveram
mais melhorias do que os
pacientes do Grupo 2 em
indicadores mais funcionais
para QCM TC6
velocidade da marcha e
ciclo da passada O
treinamento em esteira
associado com sinais
auditivos e visuais pode
dar melhores resultados do
que os tratamentos mais
convencionais
Aleatorizado
(Continua)
Referecircncia
Objetivos
Sujeitos
Intervenccedilatildeo
Acompanhamento
Medidas de desfecho
Elementos
da AM
Resultados
Aleatorizaccedilatildeo
Smiley-
Oyen
Lowry
Emerson
2006
Examinar a
aprendizagem
motora e a
retenccedilatildeo da
praacutetica
extensiva em
duas
sequecircncias de
movimentos
diferentes
uma usando a
memoacuteria e
outra usando
uma tarefa
com o objetivo
de abotoar
7 pacientes
com DP em
estagio
inicial
medicados
7 idosos
saudaacuteveis
Os sujeitos
aprenderam 8
diferentes posturas
para executar em
sequecircncia Cada
postura tinha um
movimento discreto
exigindo uma posiccedilatildeo
especiacutefica do
braccedilomatildeo e perna e
um deslocamento de
peso de uma posiccedilatildeo
para a proacutexima Eles
deveriam se mover
rapidamente mas
corretamente a partir
de uma postura para a
proacutexima da sequecircncia
A tarefa de abotoar foi
realizada com coletes
com bototildees de
pequeno meacutedio e
grande diacircmetro
proporcionando
assim uma seacuterie de
dificuldades para a
praacutetica
Tempo 3 semanas
Durante 1
semana 3
semanas
apoacutes a
praacutetica
Tempo total
para a
realizaccedilatildeo das
tarefas e
nuacutemero de
erros
Estiacutemulo
visual (foco
externo)
Pacientes com DP
apresentaram melhora no
desempenho de ambas
as tarefas poreacutem menor
que os controles mas
com aprendizado similar
Eles tambeacutem foram
capazes de aprender e
reter uma sequencia de
movimento baseado na
memoacuteria melhorando o
tempo de execuccedilatildeo da
tarefa e exibiram retenccedilatildeo
em todo intervalo de 3
semanas apoacutes o treino
Natildeo informado
(Conclusatildeo)
Referecircncia
Objetivos
Sujeitos
Intervenccedilatildeo
Acompanhamento
Medidas de desfecho
Elementos
da AM
Resultados
Aleatorizaccedilatildeo
Hiraoka et
al 2006
Investigar os
efeitos de
estiacutemulos
externos sobre
o controle
motor da
articulaccedilatildeo do
tornozelo
durante o
iniacutecio da
marcha
9 pacientes
com DP
idiopaacutetica
7 indiviacuteduos
saudaacuteveis
Os pacientes ficavam
de peacute sem apoio
esperando o sinal
numa tela para iniciar
a marcha e era
marcado o contato do
tornozelo com o solo
Tempo 1 hora de
treinamento
Natildeo
informado
Foco de
atenccedilatildeo
Estiacutemulo
auditivo
(foco
externo)
Estiacutemulos externos
afetam o controle motor
do muacutesculo extensor da
articulaccedilatildeo do tornozelo
durante o iniacutecio da
marcha em pacientes
com DP
Natildeo
informado
Del Olmo
Cudeiro
2005
Investigar se
sinais
auditivos
riacutetmicos
poderiam
melhorar a
variabilidade
temporal na
marcha de
parkinsonianos
15 pacientes
com DP
idiopaacutetica
15
indiviacuteduos
controle
Marcha com
movimentos
sequenciais em
sincronia ou com
movimentos
repetidos de
membros superiores
com um sinal auditivo
riacutetmico
Logo apoacutes a
intervenccedilatildeo
Velocidade e
ritmo
Estiacutemulo
auditivo
(foco
externo)
Os pacientes melhoraram
significativamente a
marcha em velocidade
preferencial mas natildeo
foram significativamente
diferentes dos controles
Natildeo
informado
Quadro 1 Artigos selecionados pela pesquisa
Fonte Elaborada pelas autoras
4 DISCUSSAtildeO
Estudos demonstram que a reabilitaccedilatildeo motora tem importante papel na
capacidade funcional de parkinsonianos por isso entendemos que mais do que
avaliar a aquisiccedilatildeo motora no desempenho de uma tarefa motora apoacutes intervenccedilatildeo
precisamos saber por quando tempo esta tarefa se manteacutem com bom desempenho
e se eles conseguem melhorar sua performance realizando tarefas similares de
maior complexidade O presente estudo analisou os efeitos das intervenccedilotildees
fisioterapecircuticas na AM em indiviacuteduos portadores da DP avaliando se a mesma
persiste nas fases de retenccedilatildeo e transferecircncia aleacutem de estimar a janela de tempo
da retenccedilatildeo Verificando que os parkinsonianos satildeo capazes de aprender novas
tarefas de retecirc-las por determinado tempo e tambeacutem transferi-las
As amostras dos estudos compreendiam parkinsonianos com graus de
gravidade da doenccedila entre leve e moderado (Hoehn amp Yahr 15 ndash 3) e apenas um
deles apresentou grau 4 Em relaccedilatildeo agrave metodologia adotada nos estudos
selecionados alguns aspectos importantes geraram limitaccedilotildees que interferiram nos
resultados encontrados tais como o uso de amostras reduzidas curto periacuteodo de
intervenccedilatildeo avaliaccedilatildeo de retenccedilatildeo precoce (um dia apoacutes) falta de informaccedilatildeo sobre
o estaacutegio da doenccedila e ausecircncia de aleatorizaccedilatildeo De acordo com os resultados
obtidos verificou-se que as amostras de 12 estudos apresentaram resultados
positivos com relaccedilatildeo agrave aquisiccedilatildeo de habilidades poreacutem nem todos os estudos
puderam comprovar as fases de retenccedilatildeo e transferecircncia ou natildeo as testaram As
hipoacuteteses foram que de acordo com a aprendizagem motora no parkinsoniano haacute
uma probabilidade de que a utilizaccedilatildeo do foco externo (marcadores visuais auditivos
e taacuteteis) como estrateacutegia de tratamento para otimizaccedilatildeo da AM tenha um resultado
melhor comparado a outras teacutecnicas de AM utilizadas como foco interno feedback
demonstraccedilatildeo e demanda cognitiva com jogos aleacutem disso tinha-se a ideia de que o
indiviacuteduo com Doenccedila de Parkinson eacute capaz de aprender determinada tarefa mas
natildeo consegue retecirc-la por muito tempo e nem transferi-la
Um fator importante gerador de uma melhora na AM na DP eacute o foco de
atenccedilatildeo O foco de atenccedilatildeo eacute uma variaacutevel que tem sido consistentemente
evidenciada na aprendizagem motora (WULF 2007) Essa variaacutevel eacute investigada
durante a aquisiccedilatildeo de nova tarefa motora atraveacutes de duas formas de manifestaccedilatildeo
o foco de atenccedilatildeo externo e o foco de atenccedilatildeo interno O foco de atenccedilatildeo externo eacute
utilizado quando os indiviacuteduos atentam para dicas ou informaccedilotildees ambientais
durante a accedilatildeo Enquanto o foco interno eacute utilizado quando prestam atenccedilatildeo aos
seus pensamentos eou sentimentos (SCHIMDT WRISBERG 2001)
Nos nove estudos (SMILEY-OYEN et al 2012 FRAZZITTA et al 2012
KADIVAR et al 2011 FRAZZITTA et al 2009 SMILEY-OYEN LOWRY
EMERSON 2006 HIRAOKA et al 2006 DEL OLMO CUDEIRO 2005
MARCHESE et al 2000 BEHRMAN CAURAUGH LIGHT 2000) em que foi
utilizado o foco externo como estrateacutegia da AM todos os participantes adquiriram a
habilidade proposta 6 apresentaram retenccedilatildeo entre 4 dias a 1 ano Apenas 2
testaram se houve transferecircncia sendo que um deles teve resultado positivo Kadivar
et al (2011) ao compararem um grupo usando foco interno e outro grupo usando
foco externo relatam melhoria na Dynamic Gait Index (DGI) notada imediatamente
apoacutes o tratamento sendo significativamente maior no grupo foco externo mostrando
que esses pacientes conseguiram manter vaacuterios ganhos motores na marcha e
equiliacutebrio Participantes transferiram efeitos do treinamento aos diferentes contextos
como aspectos temporais da marcha e equiliacutebrio habilidades relacionadas a
estabilidade estaacutetica e dinacircmica ateacute oito semanas apoacutes o teacutermino do treinamento No
estudo de Smiley-Oyen et al (2012) a maior parte do tempo de tratamento foi
realizada em casa sem a supervisatildeo de um examinador natildeo foi cegado teve um
tamanho de amostra pequeno as atividades foram pouco detalhadas aleacutem de
associarem feedback e foco externo em uma mesma tarefa de alcance o que
dificulta a afirmaccedilatildeo de que os benefiacutecios se deram somente pelo uso do feedback
ou do foco externo Observaram que o tempo de movimento no alcance diminuiu nos
trecircs grupos testados (adultos com DP adultos jovens e adultos velhos) e manteve a
diminuiccedilatildeo por 3 semanas apoacutes o treinamento poreacutem a transferecircncia foi notada
apenas nos grupos de adultos jovens e natildeo dos adultos velhos Hiraoka et al (2006)
natildeo avaliaram as fases da aprendizagem motora tiveram amostra pequena e natildeo
relataram o tempo da intervenccedilatildeo
Apenas um artigo testou o feedback separadamente (ONLA-OR WINSTEIN
2008) com inclusatildeo de idosos no estudo fizeram dois grupos com DP comparando
os resultados entre eles Relataram que na retenccedilatildeo avaliada 1 dia apoacutes o teacutermino
do treinamento percebeu-se que quando se usa uma tarefa funcional de baixa
demanda (usando uma praacutetica bloqueada ou seja uma sequecircncia fixa ex AAA-
BBB-CCC junto a 100 de feedback) o parkinsoniano apresenta uma
aprendizagem comparaacutevel aos indiviacuteduos normais ao passo que quando essa
demanda eacute aumentada (usando uma praacutetica aleatoacuteria ex ACB-CBA-BAC com o
feedback reduzido a 60) eles apresentam maior dificuldade Natildeo testaram a
transferecircncia atraveacutes de atividades funcionais de vida diaacuteria
Pelosin et al (2013) usando demonstraccedilatildeo de viacutedeo e aacuteudio interviram em
apenas um dia e apoacutes dois dias avaliaram a retenccedilatildeo que foi significativamente
melhor com a observaccedilatildeo da accedilatildeo jaacute que o treinamento com viacutedeo foi mais eficaz
do que o treinamento acuacutestico poreacutem natildeo avaliaram a transferecircncia
O estudo de Mendes et al (2012) utilizando demanda cognitiva em Jogos Wi-
Fit mostrou que em alguns jogos onde o desempenho foi menor eles obtiveram a
mesma capacidade de AM avaliada atraveacutes da pontuaccedilatildeo dos jogos Aleacutem disso
indiviacuteduos com DP foram capazes de transferir habilidade motora treinada para outra
tarefa funcional que natildeo foi treinada Apresentaram uma retenccedilatildeo de 60 dias
De acordo com a anaacutelise dos estudos a utilizaccedilatildeo do foco externo leva a uma
melhor performance na AM de parkinsonianos Segundo Marchese et al (2000)
estiacutemulos sensoriais externos podem ajudar pacientes com DP como um disparador
de um componente de movimento de uma sequecircncia para a proacutexima compensando
assim o gatilho interno defeituoso do globo paacutelido agrave aacuterea motora suplementar
estimulando novas estrateacutegias motoras
Para Frazzitta et al (2009) o treinamento com esteira associado a sinais
auditivos e visuais pode ser mais eficaz do que o convencional com sinais sozinhos
jaacute que a esteira provavelmente impotildee um ritmo externo e focalizando a atenccedilatildeo
sobre a marcha pode agir como um sinal externo suplementar capaz de melhorar a
eficaacutecia dos estiacutemulos tradicionais Uma possibilidade envolvendo os estudos com
pistas visuais eacute que estas ajudam a preencher uma deficiecircncia motora fornecendo
dados visuais em comprimento de passo apropriado (MORRIS et al 1996) Outra
possibilidade eacute que as pistas visuais focalizam a marcha possibilitando maior
atenccedilatildeo promovendo um padratildeo mais fisioloacutegico melhorando toda a sequecircncia da
marcha (MORRIS et al 1996) Nenhum estudo utilizou o foco interno
separadamente apenas quando associado ao foco externo (Artigos 8) explicaccedilatildeo
para uma possiacutevel rejeiccedilatildeo ao foco interno eacute que agrave medida que eacute estabelecido a
concentraccedilatildeo no proacuteprio movimento ou natildeo se tem instruccedilatildeo de foco atencional
especiacutefico o aprendiz tende a utilizar mecanismos conscientes para a execuccedilatildeo da
tarefa o que gera dificuldades e lentidatildeo no processamento de informaccedilotildees
(McNEVIN SHEA WULF 2001) Jaacute o feedback usado em um artigo separadamente
e em outros dois associado ao foco externo eacute justificado pelo fato de que fornece
uma informaccedilatildeo por uma fonte externa que acrescenta ou melhora a qualidade do
feedback intriacutenseco no desempenho de uma tarefa (MAGILL 2000) De acordo com
Ito (1990) no feedback os sinais de erros acionariam diretamente os nuacutecleos
centrais do cerebelo que enviariam impulsos via taacutelamo ao coacutertex motor cerebral
que acionaria novamente os neurocircnios motores primaacuterios atraveacutes do tracto
corticoespinhal ou piramidal Segundo Cameiratildeo (2010) o uso de jogos virtuais
para o treinamento estimula accedilotildees motoras orientadas por ambientes virtuais que
associadas com a observaccedilatildeo dos movimentos virtuais criam condiccedilotildees que
facilitam a reorganizaccedilatildeo funcional dos sistemas motores e preacute-motores por meio do
engajamento das aacutereas motoras natildeo lesadas atraveacutes de recrutamento de redes
neuronais alternativas sendo elas as vias corticais e parieto preacute-motoras
(ROCHESTER et al 2007)
Algumas evidecircncias indicam a participaccedilatildeo dos nuacutecleos da base no processo
de AM embora suas funccedilotildees especiacuteficas permaneccedilam ainda pouco claras
(SHMUELOF KRAKAUER 2011) O estriado parece estar envolvido em diferentes
fases do processo de aprendizado sendo que as regiotildees estriatais anteriores
estariam relacionadas com a fase de aquisiccedilatildeo enquanto as regiotildees estriatais
posteriores seriam criacuteticas para o armazenamento das habilidades adquiridas
(DOYON et al 2008) Segundo Knowlton Mangels e Squire (1996) nos seres
humanos o corpo estriado (nuacutecleo caudado e putacircmen) aparentemente faz parte de
um sistema cerebral que apoia o aprendizado habitual A aprendizagem pode
ocorrer no proacuteprio corpo estriado que recebe projeccedilotildees corticais e projeta-se para o
globo paacutelido e estruturas do sistema extrapiramidal A hipoacutetese eacute que esse circuito
esteja envolvido na aquisiccedilatildeo de associaccedilotildees entre estiacutemulos e respostas Outros
sistemas da memoacuteria dependem da interaccedilatildeo liacutembico-diencefaacutelica e neocortical
(memoacuteria declarativa) a amiacutegdala e neocoacutertex (condicionamento emocional)
cerebelo (condicionamento claacutessico da musculatura esqueleacutetica) e o neocoacutertex
posterior (percepccedilatildeo da memoacuteria impliacutecita) Fox et al (2006) defendem que existem
cinco princiacutepios fundamentais do exerciacutecio que melhoram a neuroplasticidade em
DP intensa atividade para aumentar a plasticidade sinaacuteptica atividades complexas
que promovem uma maior adaptaccedilatildeo estrutural atividades que satildeo gratificantes
para aumento dos niacuteveis de dopamina promovendo a aprendizagem neurocircnios
dopamineacutergicos satildeo altamente responsivos ao exerciacutecio (use-o ou perca-o) e se o
exerciacutecio eacute introduzido numa fase precoce da doenccedila a progressatildeo pode ser
retardada Acredita-se que a aquisiccedilatildeo da habilidade motora por si soacute pode natildeo ser
suficiente para a neuroplasticidade a longo prazo fora do ambiente terapecircutico
Portanto eacute necessaacuterio haacutebitos de praacutetica aleacutem de somente um mecircs de tratamento
tendo resultado prolongado ao longo da vida Nos estudos incluiacutedos na nossa
revisatildeo natildeo foram feitas medidas de neuroplasticidade faltando entatildeo dados
neurofisioloacutegicos que confirmem alteraccedilatildeo de estruturas do Sistema Nervoso Central
apoacutes AM
Pontos fracos dos artigos selecionados para a revisatildeo foram encontrados e
entre os principais destacam-se o pequeno nuacutemero de amostras alguns com 16
participantes poucos dias de intervenccedilatildeo ou avaliaccedilatildeo de retenccedilatildeo precoce (um dia
apoacutes) aleacutem de alguns natildeo avaliarem todas as fases da AM
5 CONCLUSAtildeO
Atraveacutes das evidecircncias encontradas esta revisatildeo sugere que o uso de
estiacutemulos externos feedback e a praacutetica intensiva demonstraram benefiacutecios na
aprendizagem motora em tarefas de marcha alcance e equiliacutebrio em indiviacuteduos com
DP
A fase de transferecircncia foi evidenciada em Kadivar et al (2011) e Mendes et
al (2012) para tarefas de marcha e alcance funcional respectivamente com
resultados significativos Poreacutem dos estudos analisados sete natildeo avaliaram essa
variaacutevel e em Onla-Or e Winstein (2008) e Smiley-Oyen et al (2012) natildeo evidenciou-
se resultados positivos nos parkinsonianos para esta fase
Baseado nos resultados encontrados eacute possiacutevel concluir que a capacidade de
aprender e reter uma tarefa apoacutes a praacutetica em paciente com DP ocorre poreacutem eacute
dependente do tempo de intervenccedilatildeo tipo de estrateacutegia associada utilizada e
estaacutegio da doenccedila em que o paciente se encontra A reabilitaccedilatildeo tambeacutem
demonstrou melhorias na qualidade de vida e funcionalidade dos pacientes com DP
e estes parecem ser proporcionais ao tempo total destinado ao programa de
exerciacutecios devendo ser mantidos a longo prazo e com maior frequecircncia de
treinamento (TICKLE-DEGNEN et al 2010)
Este fato reforccedila a importacircncia da escolha consciente do meacutetodo a ser
utilizado e das estrateacutegias a serem associadas sendo esta uma das principais
implicaccedilotildees cliacutenicas deste estudo O foco externo foi o elemento mais utilizado nos
estudos incluiacutedos e dessa forma demonstrou melhores resultados para a AM Os
resultados tambeacutem indicaram que os parkinsonianos satildeo capazes de reter o que foi
aprendido em uma janela de tempo entre 1 dia ateacute 1 ano com uma meacutedia de 613
dias Entretanto o fato de todos os participantes estarem nos estaacutegios leve e
moderado da doenccedila pode ter interferido nos resultados positivos
Sugere-se que mais experimentos sejam realizados para explorar os fatores
que podem influenciar a aprendizagem motora em indiviacuteduos com Doenccedila de
Parkinson fazendo interaccedilotildees entre as variaacuteveis pesquisadas e envolvendo tarefas
mais complexas e associadas aacute situaccedilotildees reais jaacute que poucos estudos relatam a
transposiccedilatildeo da atividade testada em um novo contexto
Abstract
Motor learning is characterized by a relative improvement secondary to the practice
of a motor skill through a change in the individuals ability to perform a task involving
a change in its internal state which must be inferred from observation of the behavior
or performance thereof The objective of this study was to systematically analyze the
effects of physical therapy interventions in the Parkinsonian motor learning
assessing whether it persists in retention and transfer phases and estimate the time
window of retention A systematic review was performed from the Pubmed Bireme
and PEDro in the languages English and Portuguese 65 articles were found in total
including 56 found in the PubMed database 6 at Bireme and 3 in the PEDro
Considering our inclusion criteria and the PEDro scale 12 articles were selected for
this review It was concluded that patients with Parkinsons disease are able to learn
and retain a skill after practice but this depends on the duration of intervention the
type of strategy used and with the stage of disease in which the patient lies It is
suggested that more experiments should be conducted to explore the factors that
may optimize motor learning in individuals with this disease
Keywords Motor learning Parkinsons disease Physiotherapy
REFEREcircNCIAS
ABBRUZZESE G The rationale for motor learning in Parkinsonrsquos disease European Journal of Physical and Rehabilitation Medicine v45 p 209-214 2009 ALLAMI N et al Neurophysiological correlates of visuo-motor learning through mental and physical practice Neuropsychologia v55 p 6-14 Mar 2014 BEHRMAN AL CAURAUGH JH LIGHT KE Practice as an intervention to improve speeded motor performance and motor learning in Parkinsons disease Journal of the Neurological Science v174 n2 p 127-136 Mar 2000 CAMEIRAtildeO MS et al Neurorehabilitation using the virtual reality based Rehabilitation Gaming System methodology design psychometrics usability and validation Journal of NeuroEngineering and Rehabilitation v7 p 48 2010 CARR J SHEPHERD R Reabilitaccedilatildeo neuroloacutegica otimizando o desempenho motor Satildeo Paulo Editora Manole 2008 384p CHIVIACOWSKY S et al Motor learning benefits of self-controlled practice in persons with Parkinsons disease Gait Posture v35 p 601-605 2012 CLARKE JH et al Posttraining activation of CB1 cannabinoid receptors in the CA1 region of the dorsal hippocampus impairs object recognition long-term memory Neurobiology of Learning and Memory v90 p 374-381 2008 DEL OLMO MF CUDEIRO J Temporal variability of gait in Parkinson disease effects of a rehabilitation programme based on rhythmic sound cues Parkinsonism and Related Disorders v11 n1 p 25-33 Jan 2005 DICKSON DW Parkinsons disease and parkinsonism neuropathology Cold Spring Harbor Perspectives in Medicine (online) June 2012 Doi 101101cshperspecta009258 originally published online June 20 2012 DORSEY ER et al Projected number of people with Parkinson disease in the most populous nations 2005 through 2030 Neurology v68 n5 p 384-386 Jan 2007
DOYON Y et al Heritable targeted gene disruption in zebrafish using designed zinc finger nucleases Nature Biotechnology v26 n6 p 702-708 June 2008 EMANUEL M JARUS T BART O Effect of focus of attention and age on motor acquisition retention and transfer a randomized trial Physical Therapy Journal v88 n2 p 251-260 Feb 2008 FOSTER ER et al Prospective memory in Parkinson disease across laboratory and self-reported everyday performance Neuropsychology v23 n3 p 347-358 May 2009 FOX CM et al The science and practice of LSVTLOUD neural plasticity-principled approach to treating individuals with Parkinson disease and other neurological disorders Seminars in Speech and Language v27 n4 p 283-299 2006 FRAZZITTA G et al Rehabilitation treatment of gait in patients with parkinsonrsquos disease with freezing a comparison between two physical therapy protocols using visual and auditory cues with or without treadmill training Movement Disorders Journal v24 n8 p 1139-1143 2009 FRAZZITTA G et al Effectiveness of intensive inpatient rehabilitation treatment on disease progression in parkinsonian patients a randomized controlled trial with 1-year follow-up Neurorehabilitation and Neural Repair v26 n2 p 144-150 2012 HIRAOKA K et al The effects of external cues on ankle control during gait initiation in Parkinsonrsquos disease Parkinsonism and Related Disorders v12 p 97-102 2006 ITO M A new physiological conception cerebellum Revista de Neurologia v146 n10 p 564-569 1990 KADIVAR Z et al Effect of step training and rhythmic auditory stimulation on functional performance in Parkinson patients Neurorehabilitation and Neural Repair v25 n7 p 626-635 Sept 2011 KANDEL ER The biology of memory a forty-year perspective The Journal of Neuroscience v29 n41 p 12748-12756 Oct 2009
KLEIM JA JONES TA Principles of experience-dependent neural plasticity implications for rehabilitation after brain damage Journal of Speech Language and Hearing Research v51 p 225-239 2008 KNOWLTON BJ MANGELS JA SQUIRE LR Squire A neostriatal habit learning system in humans Science v273 n5280 p 1399 Sept 1996 LEHMAN DA et al Training with verbal instructional cues results in near-term improvement of gait in people with Parkinson disease Journal of Neurologic Physical Therapy v29 p 1-52 2005 LIN C et al Effect of task practice order on motor skill learning in adults with Parkinson disease a pilot study Physical Therapy v87 n9 p 1120-1131 2007
LIU J CRAMER SC REINKENSMEYER DJ Learning to perform a new movement with robotic assistance comparison of haptic guidance and visual demonstration Journal of NeuroEngineering and Rehabilitation v3 p 20 Aug 2006 MAGILL RA Aprendizagem motora conceitos e aplicaccedilotildees 5 ed Satildeo Paulo Edgard Blucher 2000 MAHER CG et al Reliability of the PEDro Scale for Rating Quality of Randomized Controlled Trials Physical Therapy v83 n8 p713-721 Aug 2003 MARCHESE R et al The role of sensory cues in the rehabilitation of Parkinsonian patients a comparison of two physical therapy protocols Movement Disorders v15 n5 p 879-883 Sept 2000 McNEVIN NH SHEA CH WULF G Increasing the distance of an external focus of attention enhances learning Psychological Research v67 n1 p 22-29 2003 MENDES FAS Aprendizado motor apoacutes treinamento baseado em realidade virtual na doenccedila de Parkinson efeitos das demandas motoras e cognitivas dos jogos 2012 Tese (Doutorado) - Instituto de Psicologia da Universidade de Satildeo Paulo Satildeo Paulo MENDES SFS et al Motor learning retention and transfer after virtual-reality-based training in Parkinsons disease--effect of motor and cognitive demands of
games a longitudinal controlled clinical study Physiotherapy v98 n3 p 217-223 Sept 2012 MORRIS ME et al Stride length regulation in Parkinsonrsquos disease Normalization strategies and underlying mechanisms Brain v119 n2 p 551-568 1996 MUumlLLER RA et al Functional MRI of motor sequence acquisition effects of learning stage and performance Brain Research Cognitive Brain Research v14 n2 p 277-293 Aug 2002 ONLA-OR S WINSTEIN CJ Determining the optimal challenge point for motor skill learning in adults with moderately severe Parkinsons disease Neurorehabilitation and Neural Repair v22 n p 385-395 JulyAgo 2008 PELOSIN E et al Reduction of bradykinesia of finger movements by a single session of action observation in Parkinson disease Neurorehabilitation and Neural Repair v27 n6 p 552-560JulyAug 2013 ROCHESTER L et al The attentional cost of external rhythmical cues and their impact on gait in Parkinsonrsquos disease effect of cue modality and task complexity Journal of Neural Transmission v114 p 1243-1248 2007 SCHMIDT RA LEE TD Central contributions to motor control In Motor control and learning a behavioral emphasis 5th ed Champaign Fifth Edition 2011 Cap 6 p 177-222 SCHMIDT RA WRISBERG CA Aprendizagem e performance motora uma abordagem da aprendizagem baseada no problema 2 ed Porto Alegre Artmed 2001 352p SHIWA SR et al PEDro a base de dados de evidecircncias em fisioterapia Fisioterapia em Movimento Curitiba v24 n3 p 523-533 julset 2011
SHMUELOF L KRAKAUER JW Are we ready for a natural history of motor learning Neuron v72 n3 p 469-476 Nov 2011 SHULMAN JM DE JAGER PL FEANY MB Parkinsonrsquos disease genetics and pathogenesis Annual Review of Pathology Mechanisms of Disease v6 p 193-222 2011
SMANIA N et al Balance and gait rehabilitation in patients with parkinsonrsquos disease In RANA AQ (Ed) Diagnosis and treatment of Parkinsonrsquos disease Croatia InTech 2011 Cap 9 p 141-182 SMILEY-OYEN AL LOWRY KA EMERSON QR Learning and retention of movement sequences in Parkinsonrsquos disease Movement Disorders v21 n8 p 1078-1087 2006 SMILEY-OYEN AL et al Effects of extensive practice on bradykinesia in Parkinsonrsquos disease improvement retention and transfer Motor Control v16 n1 p 1-18 2012 SONG S Consciousness and the consolidation of motor learning Behavioural Brain Research v196 n2 p 180-186 2009 SPITTLE M KREMER P Mental practice and the retention of motor learning a pilot study Percept Mot Skills v110 n(3 Pt 1) p 888-896 June 2010 STROBACH T Investigation on the improvement and transfer of dual-task coordination skills Psychological Research v76 n6 p 794-811 Nov 2012 STROUWEN C Protocol for a randomized comparison of integrated versus consecutive dual task practice in Parkinsons disease the DUALITY trial BioMedCentral Neurology v14 p 61 2014 TICKLE-DEGNEN L et al Self-management rehabilitation and health-related quality of life in Parkinsonrsquos disease a randomized controlled trial Movement Disorders v25 n2 p 194-204 2010 VERHAEGHEN P CERELLA J BASAK C Aging task complexity and efficiency modes the influence of working memory involvement on age differences in response times for verbal and visuospatial tasks Neuropsychology development and cognition Section B Aging neuropsychology v13 n2 p 254-280 June 2006 VERHAGEN AP et al The Delphi list a criteria list for quality assessment of a randomizes clinical trials for conducting systematic reviews developed by Delphi consensus Journal of Clinical Epidemiology v51 n12 p 1235-1241 1998
WONG JD Can proprioceptive training improve motor learning Journal of Neurophysiology v108 n12 p 3313-3321 Dec 2012
WU AJ et al Chronometry of mentally versus physically practiced tasks in people with stroke American Journal of Occupational Therapy v64 n6 p 929-934 NovDec 2010 WULF G Attention and motor skill learning Champaign IL Human Kinetics 2007 224p WULF G et al Frequent external-focus feedback enhances motor learning Frontiers in Psychology (online) v1 p 190 Nov 2010 YOGEV-SELIGMANN G et al A training program to improve gait while dual tasking in patients with Parkinsons disease a pilot study Archives of Physical Medicine and Rehabilitation v93 n1 p 176-181 Jan 2012
(Continua)
Referecircncia
Objetivos
Sujeitos
Intervenccedilatildeo
Acompanhamento
Medidas de desfecho
Elementos da
AM
Resultados
Aleatorizaccedilatildeo
Pelosin
et al 2013
Compreender
os efeitos da
observaccedilatildeo da
accedilatildeo sobre a
taxa
espontacircnea de
movimentos
dos dedos em
pacientes com
DP
38 pacientes
com DP (17
homens e 21
mulheres)
14 indiviacuteduos
saudaacuteveis (8
homens e 6
mulheres)
Experimento
principal Viacutedeo
assistiu a um viacutedeo
de movimentos
repetitivos dos dedos
Acuacutestico ouviu um
estiacutemulo acuacutestico
Controle 1 Indiviacuteduos
DP assistiram a um
viacutedeo representando
uma matildeo estaacutetica
Controle 2 Indiviacuteduos
DP participaram do
mesmo protocolo
usado para o grupo
do viacutedeo mas foram
testados 2 vezes
com um intervalo de
pelo menos 3
semanas enquanto
estavam no estado
on e off de
medicaccedilatildeo Tempo 1
dia
45 minutos e
2 dias apoacutes
Taxa de
movimento
espontacircneo
intervalo
entre as
batidas e
duraccedilatildeo do
toque
Demonstraccedilatildeo Ambos os grupos viacutedeo
e acuacutestico aumentaram
a taxa espontacircnea em
todos os participantes A
intervenccedilatildeo com viacutedeo
mostrou um efeito maior
ao longo do tempo
aumentando a taxa
espontacircnea e reduzindo
o intervalo entre as
batidas a uma extensatildeo
maior do que o acuacutestico
em 45 minutos e 2 dias
apoacutes o treinamento A
observaccedilatildeo da accedilatildeo
influenciou
significativamente a taxa
de movimento em
condiccedilotildees on e off de
medicaccedilatildeo mas 45
minutos apoacutes o treino o
efeito ainda estava
presente apenas na
condiccedilatildeo on Nenhum
efeito foi observado
apoacutes a intervenccedilatildeo
controle
Aleatorizado
(Continua)
Referecircncia
Objetivos
Sujeitos
Intervenccedilatildeo
Acompanhamento
Medidas de desfecho
Elementos
da AM
Resultados
Aleatorizaccedilatildeo
Mendes et
al 2012
Avaliar a
aprendizagem
motora
retenccedilatildeo e
transferecircncia
com a melhora
no
desempenho
apoacutes o
treinamento
Nintendo Wii
Fit TM
16 pacientes
com DP
(2 na fase 1
e 14 na fase
2 na escala
de HampY)
11 idosos
saudaacuteveis
Aquecimento
composto por
exerciacutecios de
mobilidade global
Seguido por um
treinamento de jogos
Wii Fit que
envolveram
(mudanccedilas do centro
de gravidade e
alternacircncia de
passos) e habilidades
cognitivas
Tempo 14 sessotildees
de treinamento
individuais 2 vezes
por semana
60 dias Pontuaccedilatildeo nos
10 jogos Wii FIT
e teste de
alcance
funcional
Demanda
cognitiva
com jogos
Wii Fit
Pacientes DP natildeo
mostraram deacuteficit de
aprendizagem ou
retenccedilatildeo em 7dos 10
jogos apesar de
apresentarem pior
desempenho em cinco
jogos em comparaccedilatildeo
com o grupo de idosos
saudaacuteveis Eles
apresentaram deacuteficits de
aprendizagem em trecircs
outros jogos
independente do
desempenho inicial mais
pobre Pacientes DP
foram capazes de
transferir suas
habilidades motoras
treinando com jogos para
uma tarefa similar sem
treinamento
Natildeo
informado
(Continua)
Referecircncia
Objetivos
Sujeitos
Intervenccedilatildeo
Acompanhamento
Medidas de desfecho
Elementos
da AM
Resultados
Aleatorizaccedilatildeo
Smiley-
Oyen et
al 2012
Investigar os
efeitos da
praacutetica
extensiva de
alcance
raacutepido na
bradicinesia e
mais
especificament
e na geraccedilatildeo
de pico de
velocidade no
alcance do
alvo ateacute a
transferecircncia
para agarraacute-lo
7 indiviacuteduos
com DP
idiopaacutetica
(4 homens
3 mulheres)
7 indiviacuteduos
controle
saudaacuteveis
(4 homens
3 mulheres)
7 jovens
adultos
saudaacuteveis
(4 homens
3 mulheres)
A tarefa consistiu em
segurar uma ldquocanetardquo
na matildeo em posiccedilatildeo de
repouso e em
movimento para o
destino Um tom de
aviso auditivo seguido
por um som marcou o
iniacutecio do movimento
Os participantes foram
instruiacutedos a completar
a tarefa o mais raacutepido
que podiam mantendo
uma taxa de erro que
natildeo fosse superior a
10 Tempo 8
periacuteodos de praacutetica por
semana durante trecircs
semanas (gt 700
ensaios)
3 semanas Tempo de
movimento
pico de
velocidade
tempo de pico
de velocidade
e testes de
desempenho
de alcance-
preensatildeo
Estiacutemulo
auditivo
(Foco
externo)
Com a praacutetica e apoacutes a
retenccedilatildeo o grupo DP
gerou uma velocidade de
pico de forma tatildeo
consistente como os dois
grupos neurologicamente
saudaacuteveis mas manteve-
se mais variaacutevel na
velocidade para atingir o
pico A transferecircncia foi
observada nos grupos
neurologicamente
saudaacuteveis mas natildeo no
grupo DP A praacutetica de
curto prazo eacute suficiente
para diminuir o tempo de
movimento mas a praacutetica
mais ampla eacute necessaacuteria
para melhorar a
consistecircncia do
desempenho raacutepido em
pessoas com DP
Natildeo
informado
(Continua)
Referecircncia
Objetivos
Sujeitos
Intervenccedilatildeo
Acompanhamento
Medidas de desfecho
Elementos
da AM
Resultados
Aleatorizaccedilatildeo
Frazzitta
et al 2012
Avaliar se o
tratamento de
reabilitaccedilatildeo
intensiva (TRI)
eacute eficaz em
melhorar o
desempenho
motor e
investigar se a
aplicaccedilatildeo de
um segundo
ciclo apoacutes 1
ano tem a
mesma
eficaacutecia que o
primeiro e
para
determinar se
TRI reduz o
aumento da
dose de
levodopa
Um total de
50 pacientes
com DP
foram
aleatoriamen
te
designados
para dois
grupos
Utilizando a
plataforma de forccedila
os pacientes foram
solicitados a seguir
um percurso circular
sobre a tela por meio
de um cursor
sensiacutevel aos
movimentos
realizados pelos seus
peacutes sobre a
plataforma Para o
treinamento em
esteira a sugestatildeo
visual era um alvo
exibido em uma tela
que o paciente tinha
que alcanccedilar dentro
de um passo
enquanto que o sinal
sonoro constituiacutea-se
de batidas musicais
sincronizadas com os
sinais visuais
Tempo 4 semanas
1 ano Primaacuteria
pontuaccedilatildeo
UPDRS
Secundaacuteria
dosagem de
levodopa
Marcadores
auditivos e
visuais
(foco
externo) e
reabilitaccedilatildeo
intensiva
Os efeitos beneacuteficos do
TRI persistiram ao longo
do tempo Um segundo
ciclo de reabilitaccedilatildeo
administrado depois de 1
ano foi tatildeo eficaz como o
primeiro tratamento No
final do estudo a dose de
medicaccedilatildeo diaacuteria foi
reduzida nos doentes
tratados ao passo que
ela foi significativamente
aumentada nos pacientes
do grupo controle
Aleatorizado
(Continua)
Referecircncia
Objetivos
Sujeitos
Intervenccedilatildeo
Acompanhamento
Medidas de desfecho
Elementos
da AM
Resultados
Aleatorizaccedilatildeo
Frazzitta
et al 2009
Investigar a
eficaacutecia de
uma nova
estrateacutegia de
reabilitaccedilatildeo
baseada no
treinamento
com esteira
associado aacute
sinais
auditivos e
visuais
40 pacientes
com DP
idiopaacutetica
divididos
aleatoriamen
te em dois
grupos
Grupo 1 foram
submetidos a um
protocolo de
reabilitaccedilatildeo para
distuacuterbios da marcha
e congelamento que
usou treino em
esteira associado
com sinais auditivos
e visuais Grupo 2
seguiu de um
protocolo de
reabilitaccedilatildeo
tradicional usando
apenas sinais
auditivos e visuais
Tempo 20 minutos
todos os dias
durante 4 semanas
(28 sessotildees ao todo)
Apoacutes a
praacutetica
UPDRS III
Questionaacuterio
de
Congelamento
na Marcha
(CQM) teste
de caminhada
de 6 minutos
(TC6)
velocidade de
marcha e do
ciclo da
passada
Estiacutemulo
visual e
auditivo
(foco
externo)
Os pacientes em ambos os
grupos tiveram melhorias
significativas em todas as
variaacuteveis consideradas ateacute
ao final do programa de
reabilitaccedilatildeo Os pacientes
tratados com o protocolo
incluindo esteira tiveram
mais melhorias do que os
pacientes do Grupo 2 em
indicadores mais funcionais
para QCM TC6
velocidade da marcha e
ciclo da passada O
treinamento em esteira
associado com sinais
auditivos e visuais pode
dar melhores resultados do
que os tratamentos mais
convencionais
Aleatorizado
(Continua)
Referecircncia
Objetivos
Sujeitos
Intervenccedilatildeo
Acompanhamento
Medidas de desfecho
Elementos
da AM
Resultados
Aleatorizaccedilatildeo
Smiley-
Oyen
Lowry
Emerson
2006
Examinar a
aprendizagem
motora e a
retenccedilatildeo da
praacutetica
extensiva em
duas
sequecircncias de
movimentos
diferentes
uma usando a
memoacuteria e
outra usando
uma tarefa
com o objetivo
de abotoar
7 pacientes
com DP em
estagio
inicial
medicados
7 idosos
saudaacuteveis
Os sujeitos
aprenderam 8
diferentes posturas
para executar em
sequecircncia Cada
postura tinha um
movimento discreto
exigindo uma posiccedilatildeo
especiacutefica do
braccedilomatildeo e perna e
um deslocamento de
peso de uma posiccedilatildeo
para a proacutexima Eles
deveriam se mover
rapidamente mas
corretamente a partir
de uma postura para a
proacutexima da sequecircncia
A tarefa de abotoar foi
realizada com coletes
com bototildees de
pequeno meacutedio e
grande diacircmetro
proporcionando
assim uma seacuterie de
dificuldades para a
praacutetica
Tempo 3 semanas
Durante 1
semana 3
semanas
apoacutes a
praacutetica
Tempo total
para a
realizaccedilatildeo das
tarefas e
nuacutemero de
erros
Estiacutemulo
visual (foco
externo)
Pacientes com DP
apresentaram melhora no
desempenho de ambas
as tarefas poreacutem menor
que os controles mas
com aprendizado similar
Eles tambeacutem foram
capazes de aprender e
reter uma sequencia de
movimento baseado na
memoacuteria melhorando o
tempo de execuccedilatildeo da
tarefa e exibiram retenccedilatildeo
em todo intervalo de 3
semanas apoacutes o treino
Natildeo informado
(Conclusatildeo)
Referecircncia
Objetivos
Sujeitos
Intervenccedilatildeo
Acompanhamento
Medidas de desfecho
Elementos
da AM
Resultados
Aleatorizaccedilatildeo
Hiraoka et
al 2006
Investigar os
efeitos de
estiacutemulos
externos sobre
o controle
motor da
articulaccedilatildeo do
tornozelo
durante o
iniacutecio da
marcha
9 pacientes
com DP
idiopaacutetica
7 indiviacuteduos
saudaacuteveis
Os pacientes ficavam
de peacute sem apoio
esperando o sinal
numa tela para iniciar
a marcha e era
marcado o contato do
tornozelo com o solo
Tempo 1 hora de
treinamento
Natildeo
informado
Foco de
atenccedilatildeo
Estiacutemulo
auditivo
(foco
externo)
Estiacutemulos externos
afetam o controle motor
do muacutesculo extensor da
articulaccedilatildeo do tornozelo
durante o iniacutecio da
marcha em pacientes
com DP
Natildeo
informado
Del Olmo
Cudeiro
2005
Investigar se
sinais
auditivos
riacutetmicos
poderiam
melhorar a
variabilidade
temporal na
marcha de
parkinsonianos
15 pacientes
com DP
idiopaacutetica
15
indiviacuteduos
controle
Marcha com
movimentos
sequenciais em
sincronia ou com
movimentos
repetidos de
membros superiores
com um sinal auditivo
riacutetmico
Logo apoacutes a
intervenccedilatildeo
Velocidade e
ritmo
Estiacutemulo
auditivo
(foco
externo)
Os pacientes melhoraram
significativamente a
marcha em velocidade
preferencial mas natildeo
foram significativamente
diferentes dos controles
Natildeo
informado
Quadro 1 Artigos selecionados pela pesquisa
Fonte Elaborada pelas autoras
4 DISCUSSAtildeO
Estudos demonstram que a reabilitaccedilatildeo motora tem importante papel na
capacidade funcional de parkinsonianos por isso entendemos que mais do que
avaliar a aquisiccedilatildeo motora no desempenho de uma tarefa motora apoacutes intervenccedilatildeo
precisamos saber por quando tempo esta tarefa se manteacutem com bom desempenho
e se eles conseguem melhorar sua performance realizando tarefas similares de
maior complexidade O presente estudo analisou os efeitos das intervenccedilotildees
fisioterapecircuticas na AM em indiviacuteduos portadores da DP avaliando se a mesma
persiste nas fases de retenccedilatildeo e transferecircncia aleacutem de estimar a janela de tempo
da retenccedilatildeo Verificando que os parkinsonianos satildeo capazes de aprender novas
tarefas de retecirc-las por determinado tempo e tambeacutem transferi-las
As amostras dos estudos compreendiam parkinsonianos com graus de
gravidade da doenccedila entre leve e moderado (Hoehn amp Yahr 15 ndash 3) e apenas um
deles apresentou grau 4 Em relaccedilatildeo agrave metodologia adotada nos estudos
selecionados alguns aspectos importantes geraram limitaccedilotildees que interferiram nos
resultados encontrados tais como o uso de amostras reduzidas curto periacuteodo de
intervenccedilatildeo avaliaccedilatildeo de retenccedilatildeo precoce (um dia apoacutes) falta de informaccedilatildeo sobre
o estaacutegio da doenccedila e ausecircncia de aleatorizaccedilatildeo De acordo com os resultados
obtidos verificou-se que as amostras de 12 estudos apresentaram resultados
positivos com relaccedilatildeo agrave aquisiccedilatildeo de habilidades poreacutem nem todos os estudos
puderam comprovar as fases de retenccedilatildeo e transferecircncia ou natildeo as testaram As
hipoacuteteses foram que de acordo com a aprendizagem motora no parkinsoniano haacute
uma probabilidade de que a utilizaccedilatildeo do foco externo (marcadores visuais auditivos
e taacuteteis) como estrateacutegia de tratamento para otimizaccedilatildeo da AM tenha um resultado
melhor comparado a outras teacutecnicas de AM utilizadas como foco interno feedback
demonstraccedilatildeo e demanda cognitiva com jogos aleacutem disso tinha-se a ideia de que o
indiviacuteduo com Doenccedila de Parkinson eacute capaz de aprender determinada tarefa mas
natildeo consegue retecirc-la por muito tempo e nem transferi-la
Um fator importante gerador de uma melhora na AM na DP eacute o foco de
atenccedilatildeo O foco de atenccedilatildeo eacute uma variaacutevel que tem sido consistentemente
evidenciada na aprendizagem motora (WULF 2007) Essa variaacutevel eacute investigada
durante a aquisiccedilatildeo de nova tarefa motora atraveacutes de duas formas de manifestaccedilatildeo
o foco de atenccedilatildeo externo e o foco de atenccedilatildeo interno O foco de atenccedilatildeo externo eacute
utilizado quando os indiviacuteduos atentam para dicas ou informaccedilotildees ambientais
durante a accedilatildeo Enquanto o foco interno eacute utilizado quando prestam atenccedilatildeo aos
seus pensamentos eou sentimentos (SCHIMDT WRISBERG 2001)
Nos nove estudos (SMILEY-OYEN et al 2012 FRAZZITTA et al 2012
KADIVAR et al 2011 FRAZZITTA et al 2009 SMILEY-OYEN LOWRY
EMERSON 2006 HIRAOKA et al 2006 DEL OLMO CUDEIRO 2005
MARCHESE et al 2000 BEHRMAN CAURAUGH LIGHT 2000) em que foi
utilizado o foco externo como estrateacutegia da AM todos os participantes adquiriram a
habilidade proposta 6 apresentaram retenccedilatildeo entre 4 dias a 1 ano Apenas 2
testaram se houve transferecircncia sendo que um deles teve resultado positivo Kadivar
et al (2011) ao compararem um grupo usando foco interno e outro grupo usando
foco externo relatam melhoria na Dynamic Gait Index (DGI) notada imediatamente
apoacutes o tratamento sendo significativamente maior no grupo foco externo mostrando
que esses pacientes conseguiram manter vaacuterios ganhos motores na marcha e
equiliacutebrio Participantes transferiram efeitos do treinamento aos diferentes contextos
como aspectos temporais da marcha e equiliacutebrio habilidades relacionadas a
estabilidade estaacutetica e dinacircmica ateacute oito semanas apoacutes o teacutermino do treinamento No
estudo de Smiley-Oyen et al (2012) a maior parte do tempo de tratamento foi
realizada em casa sem a supervisatildeo de um examinador natildeo foi cegado teve um
tamanho de amostra pequeno as atividades foram pouco detalhadas aleacutem de
associarem feedback e foco externo em uma mesma tarefa de alcance o que
dificulta a afirmaccedilatildeo de que os benefiacutecios se deram somente pelo uso do feedback
ou do foco externo Observaram que o tempo de movimento no alcance diminuiu nos
trecircs grupos testados (adultos com DP adultos jovens e adultos velhos) e manteve a
diminuiccedilatildeo por 3 semanas apoacutes o treinamento poreacutem a transferecircncia foi notada
apenas nos grupos de adultos jovens e natildeo dos adultos velhos Hiraoka et al (2006)
natildeo avaliaram as fases da aprendizagem motora tiveram amostra pequena e natildeo
relataram o tempo da intervenccedilatildeo
Apenas um artigo testou o feedback separadamente (ONLA-OR WINSTEIN
2008) com inclusatildeo de idosos no estudo fizeram dois grupos com DP comparando
os resultados entre eles Relataram que na retenccedilatildeo avaliada 1 dia apoacutes o teacutermino
do treinamento percebeu-se que quando se usa uma tarefa funcional de baixa
demanda (usando uma praacutetica bloqueada ou seja uma sequecircncia fixa ex AAA-
BBB-CCC junto a 100 de feedback) o parkinsoniano apresenta uma
aprendizagem comparaacutevel aos indiviacuteduos normais ao passo que quando essa
demanda eacute aumentada (usando uma praacutetica aleatoacuteria ex ACB-CBA-BAC com o
feedback reduzido a 60) eles apresentam maior dificuldade Natildeo testaram a
transferecircncia atraveacutes de atividades funcionais de vida diaacuteria
Pelosin et al (2013) usando demonstraccedilatildeo de viacutedeo e aacuteudio interviram em
apenas um dia e apoacutes dois dias avaliaram a retenccedilatildeo que foi significativamente
melhor com a observaccedilatildeo da accedilatildeo jaacute que o treinamento com viacutedeo foi mais eficaz
do que o treinamento acuacutestico poreacutem natildeo avaliaram a transferecircncia
O estudo de Mendes et al (2012) utilizando demanda cognitiva em Jogos Wi-
Fit mostrou que em alguns jogos onde o desempenho foi menor eles obtiveram a
mesma capacidade de AM avaliada atraveacutes da pontuaccedilatildeo dos jogos Aleacutem disso
indiviacuteduos com DP foram capazes de transferir habilidade motora treinada para outra
tarefa funcional que natildeo foi treinada Apresentaram uma retenccedilatildeo de 60 dias
De acordo com a anaacutelise dos estudos a utilizaccedilatildeo do foco externo leva a uma
melhor performance na AM de parkinsonianos Segundo Marchese et al (2000)
estiacutemulos sensoriais externos podem ajudar pacientes com DP como um disparador
de um componente de movimento de uma sequecircncia para a proacutexima compensando
assim o gatilho interno defeituoso do globo paacutelido agrave aacuterea motora suplementar
estimulando novas estrateacutegias motoras
Para Frazzitta et al (2009) o treinamento com esteira associado a sinais
auditivos e visuais pode ser mais eficaz do que o convencional com sinais sozinhos
jaacute que a esteira provavelmente impotildee um ritmo externo e focalizando a atenccedilatildeo
sobre a marcha pode agir como um sinal externo suplementar capaz de melhorar a
eficaacutecia dos estiacutemulos tradicionais Uma possibilidade envolvendo os estudos com
pistas visuais eacute que estas ajudam a preencher uma deficiecircncia motora fornecendo
dados visuais em comprimento de passo apropriado (MORRIS et al 1996) Outra
possibilidade eacute que as pistas visuais focalizam a marcha possibilitando maior
atenccedilatildeo promovendo um padratildeo mais fisioloacutegico melhorando toda a sequecircncia da
marcha (MORRIS et al 1996) Nenhum estudo utilizou o foco interno
separadamente apenas quando associado ao foco externo (Artigos 8) explicaccedilatildeo
para uma possiacutevel rejeiccedilatildeo ao foco interno eacute que agrave medida que eacute estabelecido a
concentraccedilatildeo no proacuteprio movimento ou natildeo se tem instruccedilatildeo de foco atencional
especiacutefico o aprendiz tende a utilizar mecanismos conscientes para a execuccedilatildeo da
tarefa o que gera dificuldades e lentidatildeo no processamento de informaccedilotildees
(McNEVIN SHEA WULF 2001) Jaacute o feedback usado em um artigo separadamente
e em outros dois associado ao foco externo eacute justificado pelo fato de que fornece
uma informaccedilatildeo por uma fonte externa que acrescenta ou melhora a qualidade do
feedback intriacutenseco no desempenho de uma tarefa (MAGILL 2000) De acordo com
Ito (1990) no feedback os sinais de erros acionariam diretamente os nuacutecleos
centrais do cerebelo que enviariam impulsos via taacutelamo ao coacutertex motor cerebral
que acionaria novamente os neurocircnios motores primaacuterios atraveacutes do tracto
corticoespinhal ou piramidal Segundo Cameiratildeo (2010) o uso de jogos virtuais
para o treinamento estimula accedilotildees motoras orientadas por ambientes virtuais que
associadas com a observaccedilatildeo dos movimentos virtuais criam condiccedilotildees que
facilitam a reorganizaccedilatildeo funcional dos sistemas motores e preacute-motores por meio do
engajamento das aacutereas motoras natildeo lesadas atraveacutes de recrutamento de redes
neuronais alternativas sendo elas as vias corticais e parieto preacute-motoras
(ROCHESTER et al 2007)
Algumas evidecircncias indicam a participaccedilatildeo dos nuacutecleos da base no processo
de AM embora suas funccedilotildees especiacuteficas permaneccedilam ainda pouco claras
(SHMUELOF KRAKAUER 2011) O estriado parece estar envolvido em diferentes
fases do processo de aprendizado sendo que as regiotildees estriatais anteriores
estariam relacionadas com a fase de aquisiccedilatildeo enquanto as regiotildees estriatais
posteriores seriam criacuteticas para o armazenamento das habilidades adquiridas
(DOYON et al 2008) Segundo Knowlton Mangels e Squire (1996) nos seres
humanos o corpo estriado (nuacutecleo caudado e putacircmen) aparentemente faz parte de
um sistema cerebral que apoia o aprendizado habitual A aprendizagem pode
ocorrer no proacuteprio corpo estriado que recebe projeccedilotildees corticais e projeta-se para o
globo paacutelido e estruturas do sistema extrapiramidal A hipoacutetese eacute que esse circuito
esteja envolvido na aquisiccedilatildeo de associaccedilotildees entre estiacutemulos e respostas Outros
sistemas da memoacuteria dependem da interaccedilatildeo liacutembico-diencefaacutelica e neocortical
(memoacuteria declarativa) a amiacutegdala e neocoacutertex (condicionamento emocional)
cerebelo (condicionamento claacutessico da musculatura esqueleacutetica) e o neocoacutertex
posterior (percepccedilatildeo da memoacuteria impliacutecita) Fox et al (2006) defendem que existem
cinco princiacutepios fundamentais do exerciacutecio que melhoram a neuroplasticidade em
DP intensa atividade para aumentar a plasticidade sinaacuteptica atividades complexas
que promovem uma maior adaptaccedilatildeo estrutural atividades que satildeo gratificantes
para aumento dos niacuteveis de dopamina promovendo a aprendizagem neurocircnios
dopamineacutergicos satildeo altamente responsivos ao exerciacutecio (use-o ou perca-o) e se o
exerciacutecio eacute introduzido numa fase precoce da doenccedila a progressatildeo pode ser
retardada Acredita-se que a aquisiccedilatildeo da habilidade motora por si soacute pode natildeo ser
suficiente para a neuroplasticidade a longo prazo fora do ambiente terapecircutico
Portanto eacute necessaacuterio haacutebitos de praacutetica aleacutem de somente um mecircs de tratamento
tendo resultado prolongado ao longo da vida Nos estudos incluiacutedos na nossa
revisatildeo natildeo foram feitas medidas de neuroplasticidade faltando entatildeo dados
neurofisioloacutegicos que confirmem alteraccedilatildeo de estruturas do Sistema Nervoso Central
apoacutes AM
Pontos fracos dos artigos selecionados para a revisatildeo foram encontrados e
entre os principais destacam-se o pequeno nuacutemero de amostras alguns com 16
participantes poucos dias de intervenccedilatildeo ou avaliaccedilatildeo de retenccedilatildeo precoce (um dia
apoacutes) aleacutem de alguns natildeo avaliarem todas as fases da AM
5 CONCLUSAtildeO
Atraveacutes das evidecircncias encontradas esta revisatildeo sugere que o uso de
estiacutemulos externos feedback e a praacutetica intensiva demonstraram benefiacutecios na
aprendizagem motora em tarefas de marcha alcance e equiliacutebrio em indiviacuteduos com
DP
A fase de transferecircncia foi evidenciada em Kadivar et al (2011) e Mendes et
al (2012) para tarefas de marcha e alcance funcional respectivamente com
resultados significativos Poreacutem dos estudos analisados sete natildeo avaliaram essa
variaacutevel e em Onla-Or e Winstein (2008) e Smiley-Oyen et al (2012) natildeo evidenciou-
se resultados positivos nos parkinsonianos para esta fase
Baseado nos resultados encontrados eacute possiacutevel concluir que a capacidade de
aprender e reter uma tarefa apoacutes a praacutetica em paciente com DP ocorre poreacutem eacute
dependente do tempo de intervenccedilatildeo tipo de estrateacutegia associada utilizada e
estaacutegio da doenccedila em que o paciente se encontra A reabilitaccedilatildeo tambeacutem
demonstrou melhorias na qualidade de vida e funcionalidade dos pacientes com DP
e estes parecem ser proporcionais ao tempo total destinado ao programa de
exerciacutecios devendo ser mantidos a longo prazo e com maior frequecircncia de
treinamento (TICKLE-DEGNEN et al 2010)
Este fato reforccedila a importacircncia da escolha consciente do meacutetodo a ser
utilizado e das estrateacutegias a serem associadas sendo esta uma das principais
implicaccedilotildees cliacutenicas deste estudo O foco externo foi o elemento mais utilizado nos
estudos incluiacutedos e dessa forma demonstrou melhores resultados para a AM Os
resultados tambeacutem indicaram que os parkinsonianos satildeo capazes de reter o que foi
aprendido em uma janela de tempo entre 1 dia ateacute 1 ano com uma meacutedia de 613
dias Entretanto o fato de todos os participantes estarem nos estaacutegios leve e
moderado da doenccedila pode ter interferido nos resultados positivos
Sugere-se que mais experimentos sejam realizados para explorar os fatores
que podem influenciar a aprendizagem motora em indiviacuteduos com Doenccedila de
Parkinson fazendo interaccedilotildees entre as variaacuteveis pesquisadas e envolvendo tarefas
mais complexas e associadas aacute situaccedilotildees reais jaacute que poucos estudos relatam a
transposiccedilatildeo da atividade testada em um novo contexto
Abstract
Motor learning is characterized by a relative improvement secondary to the practice
of a motor skill through a change in the individuals ability to perform a task involving
a change in its internal state which must be inferred from observation of the behavior
or performance thereof The objective of this study was to systematically analyze the
effects of physical therapy interventions in the Parkinsonian motor learning
assessing whether it persists in retention and transfer phases and estimate the time
window of retention A systematic review was performed from the Pubmed Bireme
and PEDro in the languages English and Portuguese 65 articles were found in total
including 56 found in the PubMed database 6 at Bireme and 3 in the PEDro
Considering our inclusion criteria and the PEDro scale 12 articles were selected for
this review It was concluded that patients with Parkinsons disease are able to learn
and retain a skill after practice but this depends on the duration of intervention the
type of strategy used and with the stage of disease in which the patient lies It is
suggested that more experiments should be conducted to explore the factors that
may optimize motor learning in individuals with this disease
Keywords Motor learning Parkinsons disease Physiotherapy
REFEREcircNCIAS
ABBRUZZESE G The rationale for motor learning in Parkinsonrsquos disease European Journal of Physical and Rehabilitation Medicine v45 p 209-214 2009 ALLAMI N et al Neurophysiological correlates of visuo-motor learning through mental and physical practice Neuropsychologia v55 p 6-14 Mar 2014 BEHRMAN AL CAURAUGH JH LIGHT KE Practice as an intervention to improve speeded motor performance and motor learning in Parkinsons disease Journal of the Neurological Science v174 n2 p 127-136 Mar 2000 CAMEIRAtildeO MS et al Neurorehabilitation using the virtual reality based Rehabilitation Gaming System methodology design psychometrics usability and validation Journal of NeuroEngineering and Rehabilitation v7 p 48 2010 CARR J SHEPHERD R Reabilitaccedilatildeo neuroloacutegica otimizando o desempenho motor Satildeo Paulo Editora Manole 2008 384p CHIVIACOWSKY S et al Motor learning benefits of self-controlled practice in persons with Parkinsons disease Gait Posture v35 p 601-605 2012 CLARKE JH et al Posttraining activation of CB1 cannabinoid receptors in the CA1 region of the dorsal hippocampus impairs object recognition long-term memory Neurobiology of Learning and Memory v90 p 374-381 2008 DEL OLMO MF CUDEIRO J Temporal variability of gait in Parkinson disease effects of a rehabilitation programme based on rhythmic sound cues Parkinsonism and Related Disorders v11 n1 p 25-33 Jan 2005 DICKSON DW Parkinsons disease and parkinsonism neuropathology Cold Spring Harbor Perspectives in Medicine (online) June 2012 Doi 101101cshperspecta009258 originally published online June 20 2012 DORSEY ER et al Projected number of people with Parkinson disease in the most populous nations 2005 through 2030 Neurology v68 n5 p 384-386 Jan 2007
DOYON Y et al Heritable targeted gene disruption in zebrafish using designed zinc finger nucleases Nature Biotechnology v26 n6 p 702-708 June 2008 EMANUEL M JARUS T BART O Effect of focus of attention and age on motor acquisition retention and transfer a randomized trial Physical Therapy Journal v88 n2 p 251-260 Feb 2008 FOSTER ER et al Prospective memory in Parkinson disease across laboratory and self-reported everyday performance Neuropsychology v23 n3 p 347-358 May 2009 FOX CM et al The science and practice of LSVTLOUD neural plasticity-principled approach to treating individuals with Parkinson disease and other neurological disorders Seminars in Speech and Language v27 n4 p 283-299 2006 FRAZZITTA G et al Rehabilitation treatment of gait in patients with parkinsonrsquos disease with freezing a comparison between two physical therapy protocols using visual and auditory cues with or without treadmill training Movement Disorders Journal v24 n8 p 1139-1143 2009 FRAZZITTA G et al Effectiveness of intensive inpatient rehabilitation treatment on disease progression in parkinsonian patients a randomized controlled trial with 1-year follow-up Neurorehabilitation and Neural Repair v26 n2 p 144-150 2012 HIRAOKA K et al The effects of external cues on ankle control during gait initiation in Parkinsonrsquos disease Parkinsonism and Related Disorders v12 p 97-102 2006 ITO M A new physiological conception cerebellum Revista de Neurologia v146 n10 p 564-569 1990 KADIVAR Z et al Effect of step training and rhythmic auditory stimulation on functional performance in Parkinson patients Neurorehabilitation and Neural Repair v25 n7 p 626-635 Sept 2011 KANDEL ER The biology of memory a forty-year perspective The Journal of Neuroscience v29 n41 p 12748-12756 Oct 2009
KLEIM JA JONES TA Principles of experience-dependent neural plasticity implications for rehabilitation after brain damage Journal of Speech Language and Hearing Research v51 p 225-239 2008 KNOWLTON BJ MANGELS JA SQUIRE LR Squire A neostriatal habit learning system in humans Science v273 n5280 p 1399 Sept 1996 LEHMAN DA et al Training with verbal instructional cues results in near-term improvement of gait in people with Parkinson disease Journal of Neurologic Physical Therapy v29 p 1-52 2005 LIN C et al Effect of task practice order on motor skill learning in adults with Parkinson disease a pilot study Physical Therapy v87 n9 p 1120-1131 2007
LIU J CRAMER SC REINKENSMEYER DJ Learning to perform a new movement with robotic assistance comparison of haptic guidance and visual demonstration Journal of NeuroEngineering and Rehabilitation v3 p 20 Aug 2006 MAGILL RA Aprendizagem motora conceitos e aplicaccedilotildees 5 ed Satildeo Paulo Edgard Blucher 2000 MAHER CG et al Reliability of the PEDro Scale for Rating Quality of Randomized Controlled Trials Physical Therapy v83 n8 p713-721 Aug 2003 MARCHESE R et al The role of sensory cues in the rehabilitation of Parkinsonian patients a comparison of two physical therapy protocols Movement Disorders v15 n5 p 879-883 Sept 2000 McNEVIN NH SHEA CH WULF G Increasing the distance of an external focus of attention enhances learning Psychological Research v67 n1 p 22-29 2003 MENDES FAS Aprendizado motor apoacutes treinamento baseado em realidade virtual na doenccedila de Parkinson efeitos das demandas motoras e cognitivas dos jogos 2012 Tese (Doutorado) - Instituto de Psicologia da Universidade de Satildeo Paulo Satildeo Paulo MENDES SFS et al Motor learning retention and transfer after virtual-reality-based training in Parkinsons disease--effect of motor and cognitive demands of
games a longitudinal controlled clinical study Physiotherapy v98 n3 p 217-223 Sept 2012 MORRIS ME et al Stride length regulation in Parkinsonrsquos disease Normalization strategies and underlying mechanisms Brain v119 n2 p 551-568 1996 MUumlLLER RA et al Functional MRI of motor sequence acquisition effects of learning stage and performance Brain Research Cognitive Brain Research v14 n2 p 277-293 Aug 2002 ONLA-OR S WINSTEIN CJ Determining the optimal challenge point for motor skill learning in adults with moderately severe Parkinsons disease Neurorehabilitation and Neural Repair v22 n p 385-395 JulyAgo 2008 PELOSIN E et al Reduction of bradykinesia of finger movements by a single session of action observation in Parkinson disease Neurorehabilitation and Neural Repair v27 n6 p 552-560JulyAug 2013 ROCHESTER L et al The attentional cost of external rhythmical cues and their impact on gait in Parkinsonrsquos disease effect of cue modality and task complexity Journal of Neural Transmission v114 p 1243-1248 2007 SCHMIDT RA LEE TD Central contributions to motor control In Motor control and learning a behavioral emphasis 5th ed Champaign Fifth Edition 2011 Cap 6 p 177-222 SCHMIDT RA WRISBERG CA Aprendizagem e performance motora uma abordagem da aprendizagem baseada no problema 2 ed Porto Alegre Artmed 2001 352p SHIWA SR et al PEDro a base de dados de evidecircncias em fisioterapia Fisioterapia em Movimento Curitiba v24 n3 p 523-533 julset 2011
SHMUELOF L KRAKAUER JW Are we ready for a natural history of motor learning Neuron v72 n3 p 469-476 Nov 2011 SHULMAN JM DE JAGER PL FEANY MB Parkinsonrsquos disease genetics and pathogenesis Annual Review of Pathology Mechanisms of Disease v6 p 193-222 2011
SMANIA N et al Balance and gait rehabilitation in patients with parkinsonrsquos disease In RANA AQ (Ed) Diagnosis and treatment of Parkinsonrsquos disease Croatia InTech 2011 Cap 9 p 141-182 SMILEY-OYEN AL LOWRY KA EMERSON QR Learning and retention of movement sequences in Parkinsonrsquos disease Movement Disorders v21 n8 p 1078-1087 2006 SMILEY-OYEN AL et al Effects of extensive practice on bradykinesia in Parkinsonrsquos disease improvement retention and transfer Motor Control v16 n1 p 1-18 2012 SONG S Consciousness and the consolidation of motor learning Behavioural Brain Research v196 n2 p 180-186 2009 SPITTLE M KREMER P Mental practice and the retention of motor learning a pilot study Percept Mot Skills v110 n(3 Pt 1) p 888-896 June 2010 STROBACH T Investigation on the improvement and transfer of dual-task coordination skills Psychological Research v76 n6 p 794-811 Nov 2012 STROUWEN C Protocol for a randomized comparison of integrated versus consecutive dual task practice in Parkinsons disease the DUALITY trial BioMedCentral Neurology v14 p 61 2014 TICKLE-DEGNEN L et al Self-management rehabilitation and health-related quality of life in Parkinsonrsquos disease a randomized controlled trial Movement Disorders v25 n2 p 194-204 2010 VERHAEGHEN P CERELLA J BASAK C Aging task complexity and efficiency modes the influence of working memory involvement on age differences in response times for verbal and visuospatial tasks Neuropsychology development and cognition Section B Aging neuropsychology v13 n2 p 254-280 June 2006 VERHAGEN AP et al The Delphi list a criteria list for quality assessment of a randomizes clinical trials for conducting systematic reviews developed by Delphi consensus Journal of Clinical Epidemiology v51 n12 p 1235-1241 1998
WONG JD Can proprioceptive training improve motor learning Journal of Neurophysiology v108 n12 p 3313-3321 Dec 2012
WU AJ et al Chronometry of mentally versus physically practiced tasks in people with stroke American Journal of Occupational Therapy v64 n6 p 929-934 NovDec 2010 WULF G Attention and motor skill learning Champaign IL Human Kinetics 2007 224p WULF G et al Frequent external-focus feedback enhances motor learning Frontiers in Psychology (online) v1 p 190 Nov 2010 YOGEV-SELIGMANN G et al A training program to improve gait while dual tasking in patients with Parkinsons disease a pilot study Archives of Physical Medicine and Rehabilitation v93 n1 p 176-181 Jan 2012
(Continua)
Referecircncia
Objetivos
Sujeitos
Intervenccedilatildeo
Acompanhamento
Medidas de desfecho
Elementos
da AM
Resultados
Aleatorizaccedilatildeo
Mendes et
al 2012
Avaliar a
aprendizagem
motora
retenccedilatildeo e
transferecircncia
com a melhora
no
desempenho
apoacutes o
treinamento
Nintendo Wii
Fit TM
16 pacientes
com DP
(2 na fase 1
e 14 na fase
2 na escala
de HampY)
11 idosos
saudaacuteveis
Aquecimento
composto por
exerciacutecios de
mobilidade global
Seguido por um
treinamento de jogos
Wii Fit que
envolveram
(mudanccedilas do centro
de gravidade e
alternacircncia de
passos) e habilidades
cognitivas
Tempo 14 sessotildees
de treinamento
individuais 2 vezes
por semana
60 dias Pontuaccedilatildeo nos
10 jogos Wii FIT
e teste de
alcance
funcional
Demanda
cognitiva
com jogos
Wii Fit
Pacientes DP natildeo
mostraram deacuteficit de
aprendizagem ou
retenccedilatildeo em 7dos 10
jogos apesar de
apresentarem pior
desempenho em cinco
jogos em comparaccedilatildeo
com o grupo de idosos
saudaacuteveis Eles
apresentaram deacuteficits de
aprendizagem em trecircs
outros jogos
independente do
desempenho inicial mais
pobre Pacientes DP
foram capazes de
transferir suas
habilidades motoras
treinando com jogos para
uma tarefa similar sem
treinamento
Natildeo
informado
(Continua)
Referecircncia
Objetivos
Sujeitos
Intervenccedilatildeo
Acompanhamento
Medidas de desfecho
Elementos
da AM
Resultados
Aleatorizaccedilatildeo
Smiley-
Oyen et
al 2012
Investigar os
efeitos da
praacutetica
extensiva de
alcance
raacutepido na
bradicinesia e
mais
especificament
e na geraccedilatildeo
de pico de
velocidade no
alcance do
alvo ateacute a
transferecircncia
para agarraacute-lo
7 indiviacuteduos
com DP
idiopaacutetica
(4 homens
3 mulheres)
7 indiviacuteduos
controle
saudaacuteveis
(4 homens
3 mulheres)
7 jovens
adultos
saudaacuteveis
(4 homens
3 mulheres)
A tarefa consistiu em
segurar uma ldquocanetardquo
na matildeo em posiccedilatildeo de
repouso e em
movimento para o
destino Um tom de
aviso auditivo seguido
por um som marcou o
iniacutecio do movimento
Os participantes foram
instruiacutedos a completar
a tarefa o mais raacutepido
que podiam mantendo
uma taxa de erro que
natildeo fosse superior a
10 Tempo 8
periacuteodos de praacutetica por
semana durante trecircs
semanas (gt 700
ensaios)
3 semanas Tempo de
movimento
pico de
velocidade
tempo de pico
de velocidade
e testes de
desempenho
de alcance-
preensatildeo
Estiacutemulo
auditivo
(Foco
externo)
Com a praacutetica e apoacutes a
retenccedilatildeo o grupo DP
gerou uma velocidade de
pico de forma tatildeo
consistente como os dois
grupos neurologicamente
saudaacuteveis mas manteve-
se mais variaacutevel na
velocidade para atingir o
pico A transferecircncia foi
observada nos grupos
neurologicamente
saudaacuteveis mas natildeo no
grupo DP A praacutetica de
curto prazo eacute suficiente
para diminuir o tempo de
movimento mas a praacutetica
mais ampla eacute necessaacuteria
para melhorar a
consistecircncia do
desempenho raacutepido em
pessoas com DP
Natildeo
informado
(Continua)
Referecircncia
Objetivos
Sujeitos
Intervenccedilatildeo
Acompanhamento
Medidas de desfecho
Elementos
da AM
Resultados
Aleatorizaccedilatildeo
Frazzitta
et al 2012
Avaliar se o
tratamento de
reabilitaccedilatildeo
intensiva (TRI)
eacute eficaz em
melhorar o
desempenho
motor e
investigar se a
aplicaccedilatildeo de
um segundo
ciclo apoacutes 1
ano tem a
mesma
eficaacutecia que o
primeiro e
para
determinar se
TRI reduz o
aumento da
dose de
levodopa
Um total de
50 pacientes
com DP
foram
aleatoriamen
te
designados
para dois
grupos
Utilizando a
plataforma de forccedila
os pacientes foram
solicitados a seguir
um percurso circular
sobre a tela por meio
de um cursor
sensiacutevel aos
movimentos
realizados pelos seus
peacutes sobre a
plataforma Para o
treinamento em
esteira a sugestatildeo
visual era um alvo
exibido em uma tela
que o paciente tinha
que alcanccedilar dentro
de um passo
enquanto que o sinal
sonoro constituiacutea-se
de batidas musicais
sincronizadas com os
sinais visuais
Tempo 4 semanas
1 ano Primaacuteria
pontuaccedilatildeo
UPDRS
Secundaacuteria
dosagem de
levodopa
Marcadores
auditivos e
visuais
(foco
externo) e
reabilitaccedilatildeo
intensiva
Os efeitos beneacuteficos do
TRI persistiram ao longo
do tempo Um segundo
ciclo de reabilitaccedilatildeo
administrado depois de 1
ano foi tatildeo eficaz como o
primeiro tratamento No
final do estudo a dose de
medicaccedilatildeo diaacuteria foi
reduzida nos doentes
tratados ao passo que
ela foi significativamente
aumentada nos pacientes
do grupo controle
Aleatorizado
(Continua)
Referecircncia
Objetivos
Sujeitos
Intervenccedilatildeo
Acompanhamento
Medidas de desfecho
Elementos
da AM
Resultados
Aleatorizaccedilatildeo
Frazzitta
et al 2009
Investigar a
eficaacutecia de
uma nova
estrateacutegia de
reabilitaccedilatildeo
baseada no
treinamento
com esteira
associado aacute
sinais
auditivos e
visuais
40 pacientes
com DP
idiopaacutetica
divididos
aleatoriamen
te em dois
grupos
Grupo 1 foram
submetidos a um
protocolo de
reabilitaccedilatildeo para
distuacuterbios da marcha
e congelamento que
usou treino em
esteira associado
com sinais auditivos
e visuais Grupo 2
seguiu de um
protocolo de
reabilitaccedilatildeo
tradicional usando
apenas sinais
auditivos e visuais
Tempo 20 minutos
todos os dias
durante 4 semanas
(28 sessotildees ao todo)
Apoacutes a
praacutetica
UPDRS III
Questionaacuterio
de
Congelamento
na Marcha
(CQM) teste
de caminhada
de 6 minutos
(TC6)
velocidade de
marcha e do
ciclo da
passada
Estiacutemulo
visual e
auditivo
(foco
externo)
Os pacientes em ambos os
grupos tiveram melhorias
significativas em todas as
variaacuteveis consideradas ateacute
ao final do programa de
reabilitaccedilatildeo Os pacientes
tratados com o protocolo
incluindo esteira tiveram
mais melhorias do que os
pacientes do Grupo 2 em
indicadores mais funcionais
para QCM TC6
velocidade da marcha e
ciclo da passada O
treinamento em esteira
associado com sinais
auditivos e visuais pode
dar melhores resultados do
que os tratamentos mais
convencionais
Aleatorizado
(Continua)
Referecircncia
Objetivos
Sujeitos
Intervenccedilatildeo
Acompanhamento
Medidas de desfecho
Elementos
da AM
Resultados
Aleatorizaccedilatildeo
Smiley-
Oyen
Lowry
Emerson
2006
Examinar a
aprendizagem
motora e a
retenccedilatildeo da
praacutetica
extensiva em
duas
sequecircncias de
movimentos
diferentes
uma usando a
memoacuteria e
outra usando
uma tarefa
com o objetivo
de abotoar
7 pacientes
com DP em
estagio
inicial
medicados
7 idosos
saudaacuteveis
Os sujeitos
aprenderam 8
diferentes posturas
para executar em
sequecircncia Cada
postura tinha um
movimento discreto
exigindo uma posiccedilatildeo
especiacutefica do
braccedilomatildeo e perna e
um deslocamento de
peso de uma posiccedilatildeo
para a proacutexima Eles
deveriam se mover
rapidamente mas
corretamente a partir
de uma postura para a
proacutexima da sequecircncia
A tarefa de abotoar foi
realizada com coletes
com bototildees de
pequeno meacutedio e
grande diacircmetro
proporcionando
assim uma seacuterie de
dificuldades para a
praacutetica
Tempo 3 semanas
Durante 1
semana 3
semanas
apoacutes a
praacutetica
Tempo total
para a
realizaccedilatildeo das
tarefas e
nuacutemero de
erros
Estiacutemulo
visual (foco
externo)
Pacientes com DP
apresentaram melhora no
desempenho de ambas
as tarefas poreacutem menor
que os controles mas
com aprendizado similar
Eles tambeacutem foram
capazes de aprender e
reter uma sequencia de
movimento baseado na
memoacuteria melhorando o
tempo de execuccedilatildeo da
tarefa e exibiram retenccedilatildeo
em todo intervalo de 3
semanas apoacutes o treino
Natildeo informado
(Conclusatildeo)
Referecircncia
Objetivos
Sujeitos
Intervenccedilatildeo
Acompanhamento
Medidas de desfecho
Elementos
da AM
Resultados
Aleatorizaccedilatildeo
Hiraoka et
al 2006
Investigar os
efeitos de
estiacutemulos
externos sobre
o controle
motor da
articulaccedilatildeo do
tornozelo
durante o
iniacutecio da
marcha
9 pacientes
com DP
idiopaacutetica
7 indiviacuteduos
saudaacuteveis
Os pacientes ficavam
de peacute sem apoio
esperando o sinal
numa tela para iniciar
a marcha e era
marcado o contato do
tornozelo com o solo
Tempo 1 hora de
treinamento
Natildeo
informado
Foco de
atenccedilatildeo
Estiacutemulo
auditivo
(foco
externo)
Estiacutemulos externos
afetam o controle motor
do muacutesculo extensor da
articulaccedilatildeo do tornozelo
durante o iniacutecio da
marcha em pacientes
com DP
Natildeo
informado
Del Olmo
Cudeiro
2005
Investigar se
sinais
auditivos
riacutetmicos
poderiam
melhorar a
variabilidade
temporal na
marcha de
parkinsonianos
15 pacientes
com DP
idiopaacutetica
15
indiviacuteduos
controle
Marcha com
movimentos
sequenciais em
sincronia ou com
movimentos
repetidos de
membros superiores
com um sinal auditivo
riacutetmico
Logo apoacutes a
intervenccedilatildeo
Velocidade e
ritmo
Estiacutemulo
auditivo
(foco
externo)
Os pacientes melhoraram
significativamente a
marcha em velocidade
preferencial mas natildeo
foram significativamente
diferentes dos controles
Natildeo
informado
Quadro 1 Artigos selecionados pela pesquisa
Fonte Elaborada pelas autoras
4 DISCUSSAtildeO
Estudos demonstram que a reabilitaccedilatildeo motora tem importante papel na
capacidade funcional de parkinsonianos por isso entendemos que mais do que
avaliar a aquisiccedilatildeo motora no desempenho de uma tarefa motora apoacutes intervenccedilatildeo
precisamos saber por quando tempo esta tarefa se manteacutem com bom desempenho
e se eles conseguem melhorar sua performance realizando tarefas similares de
maior complexidade O presente estudo analisou os efeitos das intervenccedilotildees
fisioterapecircuticas na AM em indiviacuteduos portadores da DP avaliando se a mesma
persiste nas fases de retenccedilatildeo e transferecircncia aleacutem de estimar a janela de tempo
da retenccedilatildeo Verificando que os parkinsonianos satildeo capazes de aprender novas
tarefas de retecirc-las por determinado tempo e tambeacutem transferi-las
As amostras dos estudos compreendiam parkinsonianos com graus de
gravidade da doenccedila entre leve e moderado (Hoehn amp Yahr 15 ndash 3) e apenas um
deles apresentou grau 4 Em relaccedilatildeo agrave metodologia adotada nos estudos
selecionados alguns aspectos importantes geraram limitaccedilotildees que interferiram nos
resultados encontrados tais como o uso de amostras reduzidas curto periacuteodo de
intervenccedilatildeo avaliaccedilatildeo de retenccedilatildeo precoce (um dia apoacutes) falta de informaccedilatildeo sobre
o estaacutegio da doenccedila e ausecircncia de aleatorizaccedilatildeo De acordo com os resultados
obtidos verificou-se que as amostras de 12 estudos apresentaram resultados
positivos com relaccedilatildeo agrave aquisiccedilatildeo de habilidades poreacutem nem todos os estudos
puderam comprovar as fases de retenccedilatildeo e transferecircncia ou natildeo as testaram As
hipoacuteteses foram que de acordo com a aprendizagem motora no parkinsoniano haacute
uma probabilidade de que a utilizaccedilatildeo do foco externo (marcadores visuais auditivos
e taacuteteis) como estrateacutegia de tratamento para otimizaccedilatildeo da AM tenha um resultado
melhor comparado a outras teacutecnicas de AM utilizadas como foco interno feedback
demonstraccedilatildeo e demanda cognitiva com jogos aleacutem disso tinha-se a ideia de que o
indiviacuteduo com Doenccedila de Parkinson eacute capaz de aprender determinada tarefa mas
natildeo consegue retecirc-la por muito tempo e nem transferi-la
Um fator importante gerador de uma melhora na AM na DP eacute o foco de
atenccedilatildeo O foco de atenccedilatildeo eacute uma variaacutevel que tem sido consistentemente
evidenciada na aprendizagem motora (WULF 2007) Essa variaacutevel eacute investigada
durante a aquisiccedilatildeo de nova tarefa motora atraveacutes de duas formas de manifestaccedilatildeo
o foco de atenccedilatildeo externo e o foco de atenccedilatildeo interno O foco de atenccedilatildeo externo eacute
utilizado quando os indiviacuteduos atentam para dicas ou informaccedilotildees ambientais
durante a accedilatildeo Enquanto o foco interno eacute utilizado quando prestam atenccedilatildeo aos
seus pensamentos eou sentimentos (SCHIMDT WRISBERG 2001)
Nos nove estudos (SMILEY-OYEN et al 2012 FRAZZITTA et al 2012
KADIVAR et al 2011 FRAZZITTA et al 2009 SMILEY-OYEN LOWRY
EMERSON 2006 HIRAOKA et al 2006 DEL OLMO CUDEIRO 2005
MARCHESE et al 2000 BEHRMAN CAURAUGH LIGHT 2000) em que foi
utilizado o foco externo como estrateacutegia da AM todos os participantes adquiriram a
habilidade proposta 6 apresentaram retenccedilatildeo entre 4 dias a 1 ano Apenas 2
testaram se houve transferecircncia sendo que um deles teve resultado positivo Kadivar
et al (2011) ao compararem um grupo usando foco interno e outro grupo usando
foco externo relatam melhoria na Dynamic Gait Index (DGI) notada imediatamente
apoacutes o tratamento sendo significativamente maior no grupo foco externo mostrando
que esses pacientes conseguiram manter vaacuterios ganhos motores na marcha e
equiliacutebrio Participantes transferiram efeitos do treinamento aos diferentes contextos
como aspectos temporais da marcha e equiliacutebrio habilidades relacionadas a
estabilidade estaacutetica e dinacircmica ateacute oito semanas apoacutes o teacutermino do treinamento No
estudo de Smiley-Oyen et al (2012) a maior parte do tempo de tratamento foi
realizada em casa sem a supervisatildeo de um examinador natildeo foi cegado teve um
tamanho de amostra pequeno as atividades foram pouco detalhadas aleacutem de
associarem feedback e foco externo em uma mesma tarefa de alcance o que
dificulta a afirmaccedilatildeo de que os benefiacutecios se deram somente pelo uso do feedback
ou do foco externo Observaram que o tempo de movimento no alcance diminuiu nos
trecircs grupos testados (adultos com DP adultos jovens e adultos velhos) e manteve a
diminuiccedilatildeo por 3 semanas apoacutes o treinamento poreacutem a transferecircncia foi notada
apenas nos grupos de adultos jovens e natildeo dos adultos velhos Hiraoka et al (2006)
natildeo avaliaram as fases da aprendizagem motora tiveram amostra pequena e natildeo
relataram o tempo da intervenccedilatildeo
Apenas um artigo testou o feedback separadamente (ONLA-OR WINSTEIN
2008) com inclusatildeo de idosos no estudo fizeram dois grupos com DP comparando
os resultados entre eles Relataram que na retenccedilatildeo avaliada 1 dia apoacutes o teacutermino
do treinamento percebeu-se que quando se usa uma tarefa funcional de baixa
demanda (usando uma praacutetica bloqueada ou seja uma sequecircncia fixa ex AAA-
BBB-CCC junto a 100 de feedback) o parkinsoniano apresenta uma
aprendizagem comparaacutevel aos indiviacuteduos normais ao passo que quando essa
demanda eacute aumentada (usando uma praacutetica aleatoacuteria ex ACB-CBA-BAC com o
feedback reduzido a 60) eles apresentam maior dificuldade Natildeo testaram a
transferecircncia atraveacutes de atividades funcionais de vida diaacuteria
Pelosin et al (2013) usando demonstraccedilatildeo de viacutedeo e aacuteudio interviram em
apenas um dia e apoacutes dois dias avaliaram a retenccedilatildeo que foi significativamente
melhor com a observaccedilatildeo da accedilatildeo jaacute que o treinamento com viacutedeo foi mais eficaz
do que o treinamento acuacutestico poreacutem natildeo avaliaram a transferecircncia
O estudo de Mendes et al (2012) utilizando demanda cognitiva em Jogos Wi-
Fit mostrou que em alguns jogos onde o desempenho foi menor eles obtiveram a
mesma capacidade de AM avaliada atraveacutes da pontuaccedilatildeo dos jogos Aleacutem disso
indiviacuteduos com DP foram capazes de transferir habilidade motora treinada para outra
tarefa funcional que natildeo foi treinada Apresentaram uma retenccedilatildeo de 60 dias
De acordo com a anaacutelise dos estudos a utilizaccedilatildeo do foco externo leva a uma
melhor performance na AM de parkinsonianos Segundo Marchese et al (2000)
estiacutemulos sensoriais externos podem ajudar pacientes com DP como um disparador
de um componente de movimento de uma sequecircncia para a proacutexima compensando
assim o gatilho interno defeituoso do globo paacutelido agrave aacuterea motora suplementar
estimulando novas estrateacutegias motoras
Para Frazzitta et al (2009) o treinamento com esteira associado a sinais
auditivos e visuais pode ser mais eficaz do que o convencional com sinais sozinhos
jaacute que a esteira provavelmente impotildee um ritmo externo e focalizando a atenccedilatildeo
sobre a marcha pode agir como um sinal externo suplementar capaz de melhorar a
eficaacutecia dos estiacutemulos tradicionais Uma possibilidade envolvendo os estudos com
pistas visuais eacute que estas ajudam a preencher uma deficiecircncia motora fornecendo
dados visuais em comprimento de passo apropriado (MORRIS et al 1996) Outra
possibilidade eacute que as pistas visuais focalizam a marcha possibilitando maior
atenccedilatildeo promovendo um padratildeo mais fisioloacutegico melhorando toda a sequecircncia da
marcha (MORRIS et al 1996) Nenhum estudo utilizou o foco interno
separadamente apenas quando associado ao foco externo (Artigos 8) explicaccedilatildeo
para uma possiacutevel rejeiccedilatildeo ao foco interno eacute que agrave medida que eacute estabelecido a
concentraccedilatildeo no proacuteprio movimento ou natildeo se tem instruccedilatildeo de foco atencional
especiacutefico o aprendiz tende a utilizar mecanismos conscientes para a execuccedilatildeo da
tarefa o que gera dificuldades e lentidatildeo no processamento de informaccedilotildees
(McNEVIN SHEA WULF 2001) Jaacute o feedback usado em um artigo separadamente
e em outros dois associado ao foco externo eacute justificado pelo fato de que fornece
uma informaccedilatildeo por uma fonte externa que acrescenta ou melhora a qualidade do
feedback intriacutenseco no desempenho de uma tarefa (MAGILL 2000) De acordo com
Ito (1990) no feedback os sinais de erros acionariam diretamente os nuacutecleos
centrais do cerebelo que enviariam impulsos via taacutelamo ao coacutertex motor cerebral
que acionaria novamente os neurocircnios motores primaacuterios atraveacutes do tracto
corticoespinhal ou piramidal Segundo Cameiratildeo (2010) o uso de jogos virtuais
para o treinamento estimula accedilotildees motoras orientadas por ambientes virtuais que
associadas com a observaccedilatildeo dos movimentos virtuais criam condiccedilotildees que
facilitam a reorganizaccedilatildeo funcional dos sistemas motores e preacute-motores por meio do
engajamento das aacutereas motoras natildeo lesadas atraveacutes de recrutamento de redes
neuronais alternativas sendo elas as vias corticais e parieto preacute-motoras
(ROCHESTER et al 2007)
Algumas evidecircncias indicam a participaccedilatildeo dos nuacutecleos da base no processo
de AM embora suas funccedilotildees especiacuteficas permaneccedilam ainda pouco claras
(SHMUELOF KRAKAUER 2011) O estriado parece estar envolvido em diferentes
fases do processo de aprendizado sendo que as regiotildees estriatais anteriores
estariam relacionadas com a fase de aquisiccedilatildeo enquanto as regiotildees estriatais
posteriores seriam criacuteticas para o armazenamento das habilidades adquiridas
(DOYON et al 2008) Segundo Knowlton Mangels e Squire (1996) nos seres
humanos o corpo estriado (nuacutecleo caudado e putacircmen) aparentemente faz parte de
um sistema cerebral que apoia o aprendizado habitual A aprendizagem pode
ocorrer no proacuteprio corpo estriado que recebe projeccedilotildees corticais e projeta-se para o
globo paacutelido e estruturas do sistema extrapiramidal A hipoacutetese eacute que esse circuito
esteja envolvido na aquisiccedilatildeo de associaccedilotildees entre estiacutemulos e respostas Outros
sistemas da memoacuteria dependem da interaccedilatildeo liacutembico-diencefaacutelica e neocortical
(memoacuteria declarativa) a amiacutegdala e neocoacutertex (condicionamento emocional)
cerebelo (condicionamento claacutessico da musculatura esqueleacutetica) e o neocoacutertex
posterior (percepccedilatildeo da memoacuteria impliacutecita) Fox et al (2006) defendem que existem
cinco princiacutepios fundamentais do exerciacutecio que melhoram a neuroplasticidade em
DP intensa atividade para aumentar a plasticidade sinaacuteptica atividades complexas
que promovem uma maior adaptaccedilatildeo estrutural atividades que satildeo gratificantes
para aumento dos niacuteveis de dopamina promovendo a aprendizagem neurocircnios
dopamineacutergicos satildeo altamente responsivos ao exerciacutecio (use-o ou perca-o) e se o
exerciacutecio eacute introduzido numa fase precoce da doenccedila a progressatildeo pode ser
retardada Acredita-se que a aquisiccedilatildeo da habilidade motora por si soacute pode natildeo ser
suficiente para a neuroplasticidade a longo prazo fora do ambiente terapecircutico
Portanto eacute necessaacuterio haacutebitos de praacutetica aleacutem de somente um mecircs de tratamento
tendo resultado prolongado ao longo da vida Nos estudos incluiacutedos na nossa
revisatildeo natildeo foram feitas medidas de neuroplasticidade faltando entatildeo dados
neurofisioloacutegicos que confirmem alteraccedilatildeo de estruturas do Sistema Nervoso Central
apoacutes AM
Pontos fracos dos artigos selecionados para a revisatildeo foram encontrados e
entre os principais destacam-se o pequeno nuacutemero de amostras alguns com 16
participantes poucos dias de intervenccedilatildeo ou avaliaccedilatildeo de retenccedilatildeo precoce (um dia
apoacutes) aleacutem de alguns natildeo avaliarem todas as fases da AM
5 CONCLUSAtildeO
Atraveacutes das evidecircncias encontradas esta revisatildeo sugere que o uso de
estiacutemulos externos feedback e a praacutetica intensiva demonstraram benefiacutecios na
aprendizagem motora em tarefas de marcha alcance e equiliacutebrio em indiviacuteduos com
DP
A fase de transferecircncia foi evidenciada em Kadivar et al (2011) e Mendes et
al (2012) para tarefas de marcha e alcance funcional respectivamente com
resultados significativos Poreacutem dos estudos analisados sete natildeo avaliaram essa
variaacutevel e em Onla-Or e Winstein (2008) e Smiley-Oyen et al (2012) natildeo evidenciou-
se resultados positivos nos parkinsonianos para esta fase
Baseado nos resultados encontrados eacute possiacutevel concluir que a capacidade de
aprender e reter uma tarefa apoacutes a praacutetica em paciente com DP ocorre poreacutem eacute
dependente do tempo de intervenccedilatildeo tipo de estrateacutegia associada utilizada e
estaacutegio da doenccedila em que o paciente se encontra A reabilitaccedilatildeo tambeacutem
demonstrou melhorias na qualidade de vida e funcionalidade dos pacientes com DP
e estes parecem ser proporcionais ao tempo total destinado ao programa de
exerciacutecios devendo ser mantidos a longo prazo e com maior frequecircncia de
treinamento (TICKLE-DEGNEN et al 2010)
Este fato reforccedila a importacircncia da escolha consciente do meacutetodo a ser
utilizado e das estrateacutegias a serem associadas sendo esta uma das principais
implicaccedilotildees cliacutenicas deste estudo O foco externo foi o elemento mais utilizado nos
estudos incluiacutedos e dessa forma demonstrou melhores resultados para a AM Os
resultados tambeacutem indicaram que os parkinsonianos satildeo capazes de reter o que foi
aprendido em uma janela de tempo entre 1 dia ateacute 1 ano com uma meacutedia de 613
dias Entretanto o fato de todos os participantes estarem nos estaacutegios leve e
moderado da doenccedila pode ter interferido nos resultados positivos
Sugere-se que mais experimentos sejam realizados para explorar os fatores
que podem influenciar a aprendizagem motora em indiviacuteduos com Doenccedila de
Parkinson fazendo interaccedilotildees entre as variaacuteveis pesquisadas e envolvendo tarefas
mais complexas e associadas aacute situaccedilotildees reais jaacute que poucos estudos relatam a
transposiccedilatildeo da atividade testada em um novo contexto
Abstract
Motor learning is characterized by a relative improvement secondary to the practice
of a motor skill through a change in the individuals ability to perform a task involving
a change in its internal state which must be inferred from observation of the behavior
or performance thereof The objective of this study was to systematically analyze the
effects of physical therapy interventions in the Parkinsonian motor learning
assessing whether it persists in retention and transfer phases and estimate the time
window of retention A systematic review was performed from the Pubmed Bireme
and PEDro in the languages English and Portuguese 65 articles were found in total
including 56 found in the PubMed database 6 at Bireme and 3 in the PEDro
Considering our inclusion criteria and the PEDro scale 12 articles were selected for
this review It was concluded that patients with Parkinsons disease are able to learn
and retain a skill after practice but this depends on the duration of intervention the
type of strategy used and with the stage of disease in which the patient lies It is
suggested that more experiments should be conducted to explore the factors that
may optimize motor learning in individuals with this disease
Keywords Motor learning Parkinsons disease Physiotherapy
REFEREcircNCIAS
ABBRUZZESE G The rationale for motor learning in Parkinsonrsquos disease European Journal of Physical and Rehabilitation Medicine v45 p 209-214 2009 ALLAMI N et al Neurophysiological correlates of visuo-motor learning through mental and physical practice Neuropsychologia v55 p 6-14 Mar 2014 BEHRMAN AL CAURAUGH JH LIGHT KE Practice as an intervention to improve speeded motor performance and motor learning in Parkinsons disease Journal of the Neurological Science v174 n2 p 127-136 Mar 2000 CAMEIRAtildeO MS et al Neurorehabilitation using the virtual reality based Rehabilitation Gaming System methodology design psychometrics usability and validation Journal of NeuroEngineering and Rehabilitation v7 p 48 2010 CARR J SHEPHERD R Reabilitaccedilatildeo neuroloacutegica otimizando o desempenho motor Satildeo Paulo Editora Manole 2008 384p CHIVIACOWSKY S et al Motor learning benefits of self-controlled practice in persons with Parkinsons disease Gait Posture v35 p 601-605 2012 CLARKE JH et al Posttraining activation of CB1 cannabinoid receptors in the CA1 region of the dorsal hippocampus impairs object recognition long-term memory Neurobiology of Learning and Memory v90 p 374-381 2008 DEL OLMO MF CUDEIRO J Temporal variability of gait in Parkinson disease effects of a rehabilitation programme based on rhythmic sound cues Parkinsonism and Related Disorders v11 n1 p 25-33 Jan 2005 DICKSON DW Parkinsons disease and parkinsonism neuropathology Cold Spring Harbor Perspectives in Medicine (online) June 2012 Doi 101101cshperspecta009258 originally published online June 20 2012 DORSEY ER et al Projected number of people with Parkinson disease in the most populous nations 2005 through 2030 Neurology v68 n5 p 384-386 Jan 2007
DOYON Y et al Heritable targeted gene disruption in zebrafish using designed zinc finger nucleases Nature Biotechnology v26 n6 p 702-708 June 2008 EMANUEL M JARUS T BART O Effect of focus of attention and age on motor acquisition retention and transfer a randomized trial Physical Therapy Journal v88 n2 p 251-260 Feb 2008 FOSTER ER et al Prospective memory in Parkinson disease across laboratory and self-reported everyday performance Neuropsychology v23 n3 p 347-358 May 2009 FOX CM et al The science and practice of LSVTLOUD neural plasticity-principled approach to treating individuals with Parkinson disease and other neurological disorders Seminars in Speech and Language v27 n4 p 283-299 2006 FRAZZITTA G et al Rehabilitation treatment of gait in patients with parkinsonrsquos disease with freezing a comparison between two physical therapy protocols using visual and auditory cues with or without treadmill training Movement Disorders Journal v24 n8 p 1139-1143 2009 FRAZZITTA G et al Effectiveness of intensive inpatient rehabilitation treatment on disease progression in parkinsonian patients a randomized controlled trial with 1-year follow-up Neurorehabilitation and Neural Repair v26 n2 p 144-150 2012 HIRAOKA K et al The effects of external cues on ankle control during gait initiation in Parkinsonrsquos disease Parkinsonism and Related Disorders v12 p 97-102 2006 ITO M A new physiological conception cerebellum Revista de Neurologia v146 n10 p 564-569 1990 KADIVAR Z et al Effect of step training and rhythmic auditory stimulation on functional performance in Parkinson patients Neurorehabilitation and Neural Repair v25 n7 p 626-635 Sept 2011 KANDEL ER The biology of memory a forty-year perspective The Journal of Neuroscience v29 n41 p 12748-12756 Oct 2009
KLEIM JA JONES TA Principles of experience-dependent neural plasticity implications for rehabilitation after brain damage Journal of Speech Language and Hearing Research v51 p 225-239 2008 KNOWLTON BJ MANGELS JA SQUIRE LR Squire A neostriatal habit learning system in humans Science v273 n5280 p 1399 Sept 1996 LEHMAN DA et al Training with verbal instructional cues results in near-term improvement of gait in people with Parkinson disease Journal of Neurologic Physical Therapy v29 p 1-52 2005 LIN C et al Effect of task practice order on motor skill learning in adults with Parkinson disease a pilot study Physical Therapy v87 n9 p 1120-1131 2007
LIU J CRAMER SC REINKENSMEYER DJ Learning to perform a new movement with robotic assistance comparison of haptic guidance and visual demonstration Journal of NeuroEngineering and Rehabilitation v3 p 20 Aug 2006 MAGILL RA Aprendizagem motora conceitos e aplicaccedilotildees 5 ed Satildeo Paulo Edgard Blucher 2000 MAHER CG et al Reliability of the PEDro Scale for Rating Quality of Randomized Controlled Trials Physical Therapy v83 n8 p713-721 Aug 2003 MARCHESE R et al The role of sensory cues in the rehabilitation of Parkinsonian patients a comparison of two physical therapy protocols Movement Disorders v15 n5 p 879-883 Sept 2000 McNEVIN NH SHEA CH WULF G Increasing the distance of an external focus of attention enhances learning Psychological Research v67 n1 p 22-29 2003 MENDES FAS Aprendizado motor apoacutes treinamento baseado em realidade virtual na doenccedila de Parkinson efeitos das demandas motoras e cognitivas dos jogos 2012 Tese (Doutorado) - Instituto de Psicologia da Universidade de Satildeo Paulo Satildeo Paulo MENDES SFS et al Motor learning retention and transfer after virtual-reality-based training in Parkinsons disease--effect of motor and cognitive demands of
games a longitudinal controlled clinical study Physiotherapy v98 n3 p 217-223 Sept 2012 MORRIS ME et al Stride length regulation in Parkinsonrsquos disease Normalization strategies and underlying mechanisms Brain v119 n2 p 551-568 1996 MUumlLLER RA et al Functional MRI of motor sequence acquisition effects of learning stage and performance Brain Research Cognitive Brain Research v14 n2 p 277-293 Aug 2002 ONLA-OR S WINSTEIN CJ Determining the optimal challenge point for motor skill learning in adults with moderately severe Parkinsons disease Neurorehabilitation and Neural Repair v22 n p 385-395 JulyAgo 2008 PELOSIN E et al Reduction of bradykinesia of finger movements by a single session of action observation in Parkinson disease Neurorehabilitation and Neural Repair v27 n6 p 552-560JulyAug 2013 ROCHESTER L et al The attentional cost of external rhythmical cues and their impact on gait in Parkinsonrsquos disease effect of cue modality and task complexity Journal of Neural Transmission v114 p 1243-1248 2007 SCHMIDT RA LEE TD Central contributions to motor control In Motor control and learning a behavioral emphasis 5th ed Champaign Fifth Edition 2011 Cap 6 p 177-222 SCHMIDT RA WRISBERG CA Aprendizagem e performance motora uma abordagem da aprendizagem baseada no problema 2 ed Porto Alegre Artmed 2001 352p SHIWA SR et al PEDro a base de dados de evidecircncias em fisioterapia Fisioterapia em Movimento Curitiba v24 n3 p 523-533 julset 2011
SHMUELOF L KRAKAUER JW Are we ready for a natural history of motor learning Neuron v72 n3 p 469-476 Nov 2011 SHULMAN JM DE JAGER PL FEANY MB Parkinsonrsquos disease genetics and pathogenesis Annual Review of Pathology Mechanisms of Disease v6 p 193-222 2011
SMANIA N et al Balance and gait rehabilitation in patients with parkinsonrsquos disease In RANA AQ (Ed) Diagnosis and treatment of Parkinsonrsquos disease Croatia InTech 2011 Cap 9 p 141-182 SMILEY-OYEN AL LOWRY KA EMERSON QR Learning and retention of movement sequences in Parkinsonrsquos disease Movement Disorders v21 n8 p 1078-1087 2006 SMILEY-OYEN AL et al Effects of extensive practice on bradykinesia in Parkinsonrsquos disease improvement retention and transfer Motor Control v16 n1 p 1-18 2012 SONG S Consciousness and the consolidation of motor learning Behavioural Brain Research v196 n2 p 180-186 2009 SPITTLE M KREMER P Mental practice and the retention of motor learning a pilot study Percept Mot Skills v110 n(3 Pt 1) p 888-896 June 2010 STROBACH T Investigation on the improvement and transfer of dual-task coordination skills Psychological Research v76 n6 p 794-811 Nov 2012 STROUWEN C Protocol for a randomized comparison of integrated versus consecutive dual task practice in Parkinsons disease the DUALITY trial BioMedCentral Neurology v14 p 61 2014 TICKLE-DEGNEN L et al Self-management rehabilitation and health-related quality of life in Parkinsonrsquos disease a randomized controlled trial Movement Disorders v25 n2 p 194-204 2010 VERHAEGHEN P CERELLA J BASAK C Aging task complexity and efficiency modes the influence of working memory involvement on age differences in response times for verbal and visuospatial tasks Neuropsychology development and cognition Section B Aging neuropsychology v13 n2 p 254-280 June 2006 VERHAGEN AP et al The Delphi list a criteria list for quality assessment of a randomizes clinical trials for conducting systematic reviews developed by Delphi consensus Journal of Clinical Epidemiology v51 n12 p 1235-1241 1998
WONG JD Can proprioceptive training improve motor learning Journal of Neurophysiology v108 n12 p 3313-3321 Dec 2012
WU AJ et al Chronometry of mentally versus physically practiced tasks in people with stroke American Journal of Occupational Therapy v64 n6 p 929-934 NovDec 2010 WULF G Attention and motor skill learning Champaign IL Human Kinetics 2007 224p WULF G et al Frequent external-focus feedback enhances motor learning Frontiers in Psychology (online) v1 p 190 Nov 2010 YOGEV-SELIGMANN G et al A training program to improve gait while dual tasking in patients with Parkinsons disease a pilot study Archives of Physical Medicine and Rehabilitation v93 n1 p 176-181 Jan 2012
(Continua)
Referecircncia
Objetivos
Sujeitos
Intervenccedilatildeo
Acompanhamento
Medidas de desfecho
Elementos
da AM
Resultados
Aleatorizaccedilatildeo
Smiley-
Oyen et
al 2012
Investigar os
efeitos da
praacutetica
extensiva de
alcance
raacutepido na
bradicinesia e
mais
especificament
e na geraccedilatildeo
de pico de
velocidade no
alcance do
alvo ateacute a
transferecircncia
para agarraacute-lo
7 indiviacuteduos
com DP
idiopaacutetica
(4 homens
3 mulheres)
7 indiviacuteduos
controle
saudaacuteveis
(4 homens
3 mulheres)
7 jovens
adultos
saudaacuteveis
(4 homens
3 mulheres)
A tarefa consistiu em
segurar uma ldquocanetardquo
na matildeo em posiccedilatildeo de
repouso e em
movimento para o
destino Um tom de
aviso auditivo seguido
por um som marcou o
iniacutecio do movimento
Os participantes foram
instruiacutedos a completar
a tarefa o mais raacutepido
que podiam mantendo
uma taxa de erro que
natildeo fosse superior a
10 Tempo 8
periacuteodos de praacutetica por
semana durante trecircs
semanas (gt 700
ensaios)
3 semanas Tempo de
movimento
pico de
velocidade
tempo de pico
de velocidade
e testes de
desempenho
de alcance-
preensatildeo
Estiacutemulo
auditivo
(Foco
externo)
Com a praacutetica e apoacutes a
retenccedilatildeo o grupo DP
gerou uma velocidade de
pico de forma tatildeo
consistente como os dois
grupos neurologicamente
saudaacuteveis mas manteve-
se mais variaacutevel na
velocidade para atingir o
pico A transferecircncia foi
observada nos grupos
neurologicamente
saudaacuteveis mas natildeo no
grupo DP A praacutetica de
curto prazo eacute suficiente
para diminuir o tempo de
movimento mas a praacutetica
mais ampla eacute necessaacuteria
para melhorar a
consistecircncia do
desempenho raacutepido em
pessoas com DP
Natildeo
informado
(Continua)
Referecircncia
Objetivos
Sujeitos
Intervenccedilatildeo
Acompanhamento
Medidas de desfecho
Elementos
da AM
Resultados
Aleatorizaccedilatildeo
Frazzitta
et al 2012
Avaliar se o
tratamento de
reabilitaccedilatildeo
intensiva (TRI)
eacute eficaz em
melhorar o
desempenho
motor e
investigar se a
aplicaccedilatildeo de
um segundo
ciclo apoacutes 1
ano tem a
mesma
eficaacutecia que o
primeiro e
para
determinar se
TRI reduz o
aumento da
dose de
levodopa
Um total de
50 pacientes
com DP
foram
aleatoriamen
te
designados
para dois
grupos
Utilizando a
plataforma de forccedila
os pacientes foram
solicitados a seguir
um percurso circular
sobre a tela por meio
de um cursor
sensiacutevel aos
movimentos
realizados pelos seus
peacutes sobre a
plataforma Para o
treinamento em
esteira a sugestatildeo
visual era um alvo
exibido em uma tela
que o paciente tinha
que alcanccedilar dentro
de um passo
enquanto que o sinal
sonoro constituiacutea-se
de batidas musicais
sincronizadas com os
sinais visuais
Tempo 4 semanas
1 ano Primaacuteria
pontuaccedilatildeo
UPDRS
Secundaacuteria
dosagem de
levodopa
Marcadores
auditivos e
visuais
(foco
externo) e
reabilitaccedilatildeo
intensiva
Os efeitos beneacuteficos do
TRI persistiram ao longo
do tempo Um segundo
ciclo de reabilitaccedilatildeo
administrado depois de 1
ano foi tatildeo eficaz como o
primeiro tratamento No
final do estudo a dose de
medicaccedilatildeo diaacuteria foi
reduzida nos doentes
tratados ao passo que
ela foi significativamente
aumentada nos pacientes
do grupo controle
Aleatorizado
(Continua)
Referecircncia
Objetivos
Sujeitos
Intervenccedilatildeo
Acompanhamento
Medidas de desfecho
Elementos
da AM
Resultados
Aleatorizaccedilatildeo
Frazzitta
et al 2009
Investigar a
eficaacutecia de
uma nova
estrateacutegia de
reabilitaccedilatildeo
baseada no
treinamento
com esteira
associado aacute
sinais
auditivos e
visuais
40 pacientes
com DP
idiopaacutetica
divididos
aleatoriamen
te em dois
grupos
Grupo 1 foram
submetidos a um
protocolo de
reabilitaccedilatildeo para
distuacuterbios da marcha
e congelamento que
usou treino em
esteira associado
com sinais auditivos
e visuais Grupo 2
seguiu de um
protocolo de
reabilitaccedilatildeo
tradicional usando
apenas sinais
auditivos e visuais
Tempo 20 minutos
todos os dias
durante 4 semanas
(28 sessotildees ao todo)
Apoacutes a
praacutetica
UPDRS III
Questionaacuterio
de
Congelamento
na Marcha
(CQM) teste
de caminhada
de 6 minutos
(TC6)
velocidade de
marcha e do
ciclo da
passada
Estiacutemulo
visual e
auditivo
(foco
externo)
Os pacientes em ambos os
grupos tiveram melhorias
significativas em todas as
variaacuteveis consideradas ateacute
ao final do programa de
reabilitaccedilatildeo Os pacientes
tratados com o protocolo
incluindo esteira tiveram
mais melhorias do que os
pacientes do Grupo 2 em
indicadores mais funcionais
para QCM TC6
velocidade da marcha e
ciclo da passada O
treinamento em esteira
associado com sinais
auditivos e visuais pode
dar melhores resultados do
que os tratamentos mais
convencionais
Aleatorizado
(Continua)
Referecircncia
Objetivos
Sujeitos
Intervenccedilatildeo
Acompanhamento
Medidas de desfecho
Elementos
da AM
Resultados
Aleatorizaccedilatildeo
Smiley-
Oyen
Lowry
Emerson
2006
Examinar a
aprendizagem
motora e a
retenccedilatildeo da
praacutetica
extensiva em
duas
sequecircncias de
movimentos
diferentes
uma usando a
memoacuteria e
outra usando
uma tarefa
com o objetivo
de abotoar
7 pacientes
com DP em
estagio
inicial
medicados
7 idosos
saudaacuteveis
Os sujeitos
aprenderam 8
diferentes posturas
para executar em
sequecircncia Cada
postura tinha um
movimento discreto
exigindo uma posiccedilatildeo
especiacutefica do
braccedilomatildeo e perna e
um deslocamento de
peso de uma posiccedilatildeo
para a proacutexima Eles
deveriam se mover
rapidamente mas
corretamente a partir
de uma postura para a
proacutexima da sequecircncia
A tarefa de abotoar foi
realizada com coletes
com bototildees de
pequeno meacutedio e
grande diacircmetro
proporcionando
assim uma seacuterie de
dificuldades para a
praacutetica
Tempo 3 semanas
Durante 1
semana 3
semanas
apoacutes a
praacutetica
Tempo total
para a
realizaccedilatildeo das
tarefas e
nuacutemero de
erros
Estiacutemulo
visual (foco
externo)
Pacientes com DP
apresentaram melhora no
desempenho de ambas
as tarefas poreacutem menor
que os controles mas
com aprendizado similar
Eles tambeacutem foram
capazes de aprender e
reter uma sequencia de
movimento baseado na
memoacuteria melhorando o
tempo de execuccedilatildeo da
tarefa e exibiram retenccedilatildeo
em todo intervalo de 3
semanas apoacutes o treino
Natildeo informado
(Conclusatildeo)
Referecircncia
Objetivos
Sujeitos
Intervenccedilatildeo
Acompanhamento
Medidas de desfecho
Elementos
da AM
Resultados
Aleatorizaccedilatildeo
Hiraoka et
al 2006
Investigar os
efeitos de
estiacutemulos
externos sobre
o controle
motor da
articulaccedilatildeo do
tornozelo
durante o
iniacutecio da
marcha
9 pacientes
com DP
idiopaacutetica
7 indiviacuteduos
saudaacuteveis
Os pacientes ficavam
de peacute sem apoio
esperando o sinal
numa tela para iniciar
a marcha e era
marcado o contato do
tornozelo com o solo
Tempo 1 hora de
treinamento
Natildeo
informado
Foco de
atenccedilatildeo
Estiacutemulo
auditivo
(foco
externo)
Estiacutemulos externos
afetam o controle motor
do muacutesculo extensor da
articulaccedilatildeo do tornozelo
durante o iniacutecio da
marcha em pacientes
com DP
Natildeo
informado
Del Olmo
Cudeiro
2005
Investigar se
sinais
auditivos
riacutetmicos
poderiam
melhorar a
variabilidade
temporal na
marcha de
parkinsonianos
15 pacientes
com DP
idiopaacutetica
15
indiviacuteduos
controle
Marcha com
movimentos
sequenciais em
sincronia ou com
movimentos
repetidos de
membros superiores
com um sinal auditivo
riacutetmico
Logo apoacutes a
intervenccedilatildeo
Velocidade e
ritmo
Estiacutemulo
auditivo
(foco
externo)
Os pacientes melhoraram
significativamente a
marcha em velocidade
preferencial mas natildeo
foram significativamente
diferentes dos controles
Natildeo
informado
Quadro 1 Artigos selecionados pela pesquisa
Fonte Elaborada pelas autoras
4 DISCUSSAtildeO
Estudos demonstram que a reabilitaccedilatildeo motora tem importante papel na
capacidade funcional de parkinsonianos por isso entendemos que mais do que
avaliar a aquisiccedilatildeo motora no desempenho de uma tarefa motora apoacutes intervenccedilatildeo
precisamos saber por quando tempo esta tarefa se manteacutem com bom desempenho
e se eles conseguem melhorar sua performance realizando tarefas similares de
maior complexidade O presente estudo analisou os efeitos das intervenccedilotildees
fisioterapecircuticas na AM em indiviacuteduos portadores da DP avaliando se a mesma
persiste nas fases de retenccedilatildeo e transferecircncia aleacutem de estimar a janela de tempo
da retenccedilatildeo Verificando que os parkinsonianos satildeo capazes de aprender novas
tarefas de retecirc-las por determinado tempo e tambeacutem transferi-las
As amostras dos estudos compreendiam parkinsonianos com graus de
gravidade da doenccedila entre leve e moderado (Hoehn amp Yahr 15 ndash 3) e apenas um
deles apresentou grau 4 Em relaccedilatildeo agrave metodologia adotada nos estudos
selecionados alguns aspectos importantes geraram limitaccedilotildees que interferiram nos
resultados encontrados tais como o uso de amostras reduzidas curto periacuteodo de
intervenccedilatildeo avaliaccedilatildeo de retenccedilatildeo precoce (um dia apoacutes) falta de informaccedilatildeo sobre
o estaacutegio da doenccedila e ausecircncia de aleatorizaccedilatildeo De acordo com os resultados
obtidos verificou-se que as amostras de 12 estudos apresentaram resultados
positivos com relaccedilatildeo agrave aquisiccedilatildeo de habilidades poreacutem nem todos os estudos
puderam comprovar as fases de retenccedilatildeo e transferecircncia ou natildeo as testaram As
hipoacuteteses foram que de acordo com a aprendizagem motora no parkinsoniano haacute
uma probabilidade de que a utilizaccedilatildeo do foco externo (marcadores visuais auditivos
e taacuteteis) como estrateacutegia de tratamento para otimizaccedilatildeo da AM tenha um resultado
melhor comparado a outras teacutecnicas de AM utilizadas como foco interno feedback
demonstraccedilatildeo e demanda cognitiva com jogos aleacutem disso tinha-se a ideia de que o
indiviacuteduo com Doenccedila de Parkinson eacute capaz de aprender determinada tarefa mas
natildeo consegue retecirc-la por muito tempo e nem transferi-la
Um fator importante gerador de uma melhora na AM na DP eacute o foco de
atenccedilatildeo O foco de atenccedilatildeo eacute uma variaacutevel que tem sido consistentemente
evidenciada na aprendizagem motora (WULF 2007) Essa variaacutevel eacute investigada
durante a aquisiccedilatildeo de nova tarefa motora atraveacutes de duas formas de manifestaccedilatildeo
o foco de atenccedilatildeo externo e o foco de atenccedilatildeo interno O foco de atenccedilatildeo externo eacute
utilizado quando os indiviacuteduos atentam para dicas ou informaccedilotildees ambientais
durante a accedilatildeo Enquanto o foco interno eacute utilizado quando prestam atenccedilatildeo aos
seus pensamentos eou sentimentos (SCHIMDT WRISBERG 2001)
Nos nove estudos (SMILEY-OYEN et al 2012 FRAZZITTA et al 2012
KADIVAR et al 2011 FRAZZITTA et al 2009 SMILEY-OYEN LOWRY
EMERSON 2006 HIRAOKA et al 2006 DEL OLMO CUDEIRO 2005
MARCHESE et al 2000 BEHRMAN CAURAUGH LIGHT 2000) em que foi
utilizado o foco externo como estrateacutegia da AM todos os participantes adquiriram a
habilidade proposta 6 apresentaram retenccedilatildeo entre 4 dias a 1 ano Apenas 2
testaram se houve transferecircncia sendo que um deles teve resultado positivo Kadivar
et al (2011) ao compararem um grupo usando foco interno e outro grupo usando
foco externo relatam melhoria na Dynamic Gait Index (DGI) notada imediatamente
apoacutes o tratamento sendo significativamente maior no grupo foco externo mostrando
que esses pacientes conseguiram manter vaacuterios ganhos motores na marcha e
equiliacutebrio Participantes transferiram efeitos do treinamento aos diferentes contextos
como aspectos temporais da marcha e equiliacutebrio habilidades relacionadas a
estabilidade estaacutetica e dinacircmica ateacute oito semanas apoacutes o teacutermino do treinamento No
estudo de Smiley-Oyen et al (2012) a maior parte do tempo de tratamento foi
realizada em casa sem a supervisatildeo de um examinador natildeo foi cegado teve um
tamanho de amostra pequeno as atividades foram pouco detalhadas aleacutem de
associarem feedback e foco externo em uma mesma tarefa de alcance o que
dificulta a afirmaccedilatildeo de que os benefiacutecios se deram somente pelo uso do feedback
ou do foco externo Observaram que o tempo de movimento no alcance diminuiu nos
trecircs grupos testados (adultos com DP adultos jovens e adultos velhos) e manteve a
diminuiccedilatildeo por 3 semanas apoacutes o treinamento poreacutem a transferecircncia foi notada
apenas nos grupos de adultos jovens e natildeo dos adultos velhos Hiraoka et al (2006)
natildeo avaliaram as fases da aprendizagem motora tiveram amostra pequena e natildeo
relataram o tempo da intervenccedilatildeo
Apenas um artigo testou o feedback separadamente (ONLA-OR WINSTEIN
2008) com inclusatildeo de idosos no estudo fizeram dois grupos com DP comparando
os resultados entre eles Relataram que na retenccedilatildeo avaliada 1 dia apoacutes o teacutermino
do treinamento percebeu-se que quando se usa uma tarefa funcional de baixa
demanda (usando uma praacutetica bloqueada ou seja uma sequecircncia fixa ex AAA-
BBB-CCC junto a 100 de feedback) o parkinsoniano apresenta uma
aprendizagem comparaacutevel aos indiviacuteduos normais ao passo que quando essa
demanda eacute aumentada (usando uma praacutetica aleatoacuteria ex ACB-CBA-BAC com o
feedback reduzido a 60) eles apresentam maior dificuldade Natildeo testaram a
transferecircncia atraveacutes de atividades funcionais de vida diaacuteria
Pelosin et al (2013) usando demonstraccedilatildeo de viacutedeo e aacuteudio interviram em
apenas um dia e apoacutes dois dias avaliaram a retenccedilatildeo que foi significativamente
melhor com a observaccedilatildeo da accedilatildeo jaacute que o treinamento com viacutedeo foi mais eficaz
do que o treinamento acuacutestico poreacutem natildeo avaliaram a transferecircncia
O estudo de Mendes et al (2012) utilizando demanda cognitiva em Jogos Wi-
Fit mostrou que em alguns jogos onde o desempenho foi menor eles obtiveram a
mesma capacidade de AM avaliada atraveacutes da pontuaccedilatildeo dos jogos Aleacutem disso
indiviacuteduos com DP foram capazes de transferir habilidade motora treinada para outra
tarefa funcional que natildeo foi treinada Apresentaram uma retenccedilatildeo de 60 dias
De acordo com a anaacutelise dos estudos a utilizaccedilatildeo do foco externo leva a uma
melhor performance na AM de parkinsonianos Segundo Marchese et al (2000)
estiacutemulos sensoriais externos podem ajudar pacientes com DP como um disparador
de um componente de movimento de uma sequecircncia para a proacutexima compensando
assim o gatilho interno defeituoso do globo paacutelido agrave aacuterea motora suplementar
estimulando novas estrateacutegias motoras
Para Frazzitta et al (2009) o treinamento com esteira associado a sinais
auditivos e visuais pode ser mais eficaz do que o convencional com sinais sozinhos
jaacute que a esteira provavelmente impotildee um ritmo externo e focalizando a atenccedilatildeo
sobre a marcha pode agir como um sinal externo suplementar capaz de melhorar a
eficaacutecia dos estiacutemulos tradicionais Uma possibilidade envolvendo os estudos com
pistas visuais eacute que estas ajudam a preencher uma deficiecircncia motora fornecendo
dados visuais em comprimento de passo apropriado (MORRIS et al 1996) Outra
possibilidade eacute que as pistas visuais focalizam a marcha possibilitando maior
atenccedilatildeo promovendo um padratildeo mais fisioloacutegico melhorando toda a sequecircncia da
marcha (MORRIS et al 1996) Nenhum estudo utilizou o foco interno
separadamente apenas quando associado ao foco externo (Artigos 8) explicaccedilatildeo
para uma possiacutevel rejeiccedilatildeo ao foco interno eacute que agrave medida que eacute estabelecido a
concentraccedilatildeo no proacuteprio movimento ou natildeo se tem instruccedilatildeo de foco atencional
especiacutefico o aprendiz tende a utilizar mecanismos conscientes para a execuccedilatildeo da
tarefa o que gera dificuldades e lentidatildeo no processamento de informaccedilotildees
(McNEVIN SHEA WULF 2001) Jaacute o feedback usado em um artigo separadamente
e em outros dois associado ao foco externo eacute justificado pelo fato de que fornece
uma informaccedilatildeo por uma fonte externa que acrescenta ou melhora a qualidade do
feedback intriacutenseco no desempenho de uma tarefa (MAGILL 2000) De acordo com
Ito (1990) no feedback os sinais de erros acionariam diretamente os nuacutecleos
centrais do cerebelo que enviariam impulsos via taacutelamo ao coacutertex motor cerebral
que acionaria novamente os neurocircnios motores primaacuterios atraveacutes do tracto
corticoespinhal ou piramidal Segundo Cameiratildeo (2010) o uso de jogos virtuais
para o treinamento estimula accedilotildees motoras orientadas por ambientes virtuais que
associadas com a observaccedilatildeo dos movimentos virtuais criam condiccedilotildees que
facilitam a reorganizaccedilatildeo funcional dos sistemas motores e preacute-motores por meio do
engajamento das aacutereas motoras natildeo lesadas atraveacutes de recrutamento de redes
neuronais alternativas sendo elas as vias corticais e parieto preacute-motoras
(ROCHESTER et al 2007)
Algumas evidecircncias indicam a participaccedilatildeo dos nuacutecleos da base no processo
de AM embora suas funccedilotildees especiacuteficas permaneccedilam ainda pouco claras
(SHMUELOF KRAKAUER 2011) O estriado parece estar envolvido em diferentes
fases do processo de aprendizado sendo que as regiotildees estriatais anteriores
estariam relacionadas com a fase de aquisiccedilatildeo enquanto as regiotildees estriatais
posteriores seriam criacuteticas para o armazenamento das habilidades adquiridas
(DOYON et al 2008) Segundo Knowlton Mangels e Squire (1996) nos seres
humanos o corpo estriado (nuacutecleo caudado e putacircmen) aparentemente faz parte de
um sistema cerebral que apoia o aprendizado habitual A aprendizagem pode
ocorrer no proacuteprio corpo estriado que recebe projeccedilotildees corticais e projeta-se para o
globo paacutelido e estruturas do sistema extrapiramidal A hipoacutetese eacute que esse circuito
esteja envolvido na aquisiccedilatildeo de associaccedilotildees entre estiacutemulos e respostas Outros
sistemas da memoacuteria dependem da interaccedilatildeo liacutembico-diencefaacutelica e neocortical
(memoacuteria declarativa) a amiacutegdala e neocoacutertex (condicionamento emocional)
cerebelo (condicionamento claacutessico da musculatura esqueleacutetica) e o neocoacutertex
posterior (percepccedilatildeo da memoacuteria impliacutecita) Fox et al (2006) defendem que existem
cinco princiacutepios fundamentais do exerciacutecio que melhoram a neuroplasticidade em
DP intensa atividade para aumentar a plasticidade sinaacuteptica atividades complexas
que promovem uma maior adaptaccedilatildeo estrutural atividades que satildeo gratificantes
para aumento dos niacuteveis de dopamina promovendo a aprendizagem neurocircnios
dopamineacutergicos satildeo altamente responsivos ao exerciacutecio (use-o ou perca-o) e se o
exerciacutecio eacute introduzido numa fase precoce da doenccedila a progressatildeo pode ser
retardada Acredita-se que a aquisiccedilatildeo da habilidade motora por si soacute pode natildeo ser
suficiente para a neuroplasticidade a longo prazo fora do ambiente terapecircutico
Portanto eacute necessaacuterio haacutebitos de praacutetica aleacutem de somente um mecircs de tratamento
tendo resultado prolongado ao longo da vida Nos estudos incluiacutedos na nossa
revisatildeo natildeo foram feitas medidas de neuroplasticidade faltando entatildeo dados
neurofisioloacutegicos que confirmem alteraccedilatildeo de estruturas do Sistema Nervoso Central
apoacutes AM
Pontos fracos dos artigos selecionados para a revisatildeo foram encontrados e
entre os principais destacam-se o pequeno nuacutemero de amostras alguns com 16
participantes poucos dias de intervenccedilatildeo ou avaliaccedilatildeo de retenccedilatildeo precoce (um dia
apoacutes) aleacutem de alguns natildeo avaliarem todas as fases da AM
5 CONCLUSAtildeO
Atraveacutes das evidecircncias encontradas esta revisatildeo sugere que o uso de
estiacutemulos externos feedback e a praacutetica intensiva demonstraram benefiacutecios na
aprendizagem motora em tarefas de marcha alcance e equiliacutebrio em indiviacuteduos com
DP
A fase de transferecircncia foi evidenciada em Kadivar et al (2011) e Mendes et
al (2012) para tarefas de marcha e alcance funcional respectivamente com
resultados significativos Poreacutem dos estudos analisados sete natildeo avaliaram essa
variaacutevel e em Onla-Or e Winstein (2008) e Smiley-Oyen et al (2012) natildeo evidenciou-
se resultados positivos nos parkinsonianos para esta fase
Baseado nos resultados encontrados eacute possiacutevel concluir que a capacidade de
aprender e reter uma tarefa apoacutes a praacutetica em paciente com DP ocorre poreacutem eacute
dependente do tempo de intervenccedilatildeo tipo de estrateacutegia associada utilizada e
estaacutegio da doenccedila em que o paciente se encontra A reabilitaccedilatildeo tambeacutem
demonstrou melhorias na qualidade de vida e funcionalidade dos pacientes com DP
e estes parecem ser proporcionais ao tempo total destinado ao programa de
exerciacutecios devendo ser mantidos a longo prazo e com maior frequecircncia de
treinamento (TICKLE-DEGNEN et al 2010)
Este fato reforccedila a importacircncia da escolha consciente do meacutetodo a ser
utilizado e das estrateacutegias a serem associadas sendo esta uma das principais
implicaccedilotildees cliacutenicas deste estudo O foco externo foi o elemento mais utilizado nos
estudos incluiacutedos e dessa forma demonstrou melhores resultados para a AM Os
resultados tambeacutem indicaram que os parkinsonianos satildeo capazes de reter o que foi
aprendido em uma janela de tempo entre 1 dia ateacute 1 ano com uma meacutedia de 613
dias Entretanto o fato de todos os participantes estarem nos estaacutegios leve e
moderado da doenccedila pode ter interferido nos resultados positivos
Sugere-se que mais experimentos sejam realizados para explorar os fatores
que podem influenciar a aprendizagem motora em indiviacuteduos com Doenccedila de
Parkinson fazendo interaccedilotildees entre as variaacuteveis pesquisadas e envolvendo tarefas
mais complexas e associadas aacute situaccedilotildees reais jaacute que poucos estudos relatam a
transposiccedilatildeo da atividade testada em um novo contexto
Abstract
Motor learning is characterized by a relative improvement secondary to the practice
of a motor skill through a change in the individuals ability to perform a task involving
a change in its internal state which must be inferred from observation of the behavior
or performance thereof The objective of this study was to systematically analyze the
effects of physical therapy interventions in the Parkinsonian motor learning
assessing whether it persists in retention and transfer phases and estimate the time
window of retention A systematic review was performed from the Pubmed Bireme
and PEDro in the languages English and Portuguese 65 articles were found in total
including 56 found in the PubMed database 6 at Bireme and 3 in the PEDro
Considering our inclusion criteria and the PEDro scale 12 articles were selected for
this review It was concluded that patients with Parkinsons disease are able to learn
and retain a skill after practice but this depends on the duration of intervention the
type of strategy used and with the stage of disease in which the patient lies It is
suggested that more experiments should be conducted to explore the factors that
may optimize motor learning in individuals with this disease
Keywords Motor learning Parkinsons disease Physiotherapy
REFEREcircNCIAS
ABBRUZZESE G The rationale for motor learning in Parkinsonrsquos disease European Journal of Physical and Rehabilitation Medicine v45 p 209-214 2009 ALLAMI N et al Neurophysiological correlates of visuo-motor learning through mental and physical practice Neuropsychologia v55 p 6-14 Mar 2014 BEHRMAN AL CAURAUGH JH LIGHT KE Practice as an intervention to improve speeded motor performance and motor learning in Parkinsons disease Journal of the Neurological Science v174 n2 p 127-136 Mar 2000 CAMEIRAtildeO MS et al Neurorehabilitation using the virtual reality based Rehabilitation Gaming System methodology design psychometrics usability and validation Journal of NeuroEngineering and Rehabilitation v7 p 48 2010 CARR J SHEPHERD R Reabilitaccedilatildeo neuroloacutegica otimizando o desempenho motor Satildeo Paulo Editora Manole 2008 384p CHIVIACOWSKY S et al Motor learning benefits of self-controlled practice in persons with Parkinsons disease Gait Posture v35 p 601-605 2012 CLARKE JH et al Posttraining activation of CB1 cannabinoid receptors in the CA1 region of the dorsal hippocampus impairs object recognition long-term memory Neurobiology of Learning and Memory v90 p 374-381 2008 DEL OLMO MF CUDEIRO J Temporal variability of gait in Parkinson disease effects of a rehabilitation programme based on rhythmic sound cues Parkinsonism and Related Disorders v11 n1 p 25-33 Jan 2005 DICKSON DW Parkinsons disease and parkinsonism neuropathology Cold Spring Harbor Perspectives in Medicine (online) June 2012 Doi 101101cshperspecta009258 originally published online June 20 2012 DORSEY ER et al Projected number of people with Parkinson disease in the most populous nations 2005 through 2030 Neurology v68 n5 p 384-386 Jan 2007
DOYON Y et al Heritable targeted gene disruption in zebrafish using designed zinc finger nucleases Nature Biotechnology v26 n6 p 702-708 June 2008 EMANUEL M JARUS T BART O Effect of focus of attention and age on motor acquisition retention and transfer a randomized trial Physical Therapy Journal v88 n2 p 251-260 Feb 2008 FOSTER ER et al Prospective memory in Parkinson disease across laboratory and self-reported everyday performance Neuropsychology v23 n3 p 347-358 May 2009 FOX CM et al The science and practice of LSVTLOUD neural plasticity-principled approach to treating individuals with Parkinson disease and other neurological disorders Seminars in Speech and Language v27 n4 p 283-299 2006 FRAZZITTA G et al Rehabilitation treatment of gait in patients with parkinsonrsquos disease with freezing a comparison between two physical therapy protocols using visual and auditory cues with or without treadmill training Movement Disorders Journal v24 n8 p 1139-1143 2009 FRAZZITTA G et al Effectiveness of intensive inpatient rehabilitation treatment on disease progression in parkinsonian patients a randomized controlled trial with 1-year follow-up Neurorehabilitation and Neural Repair v26 n2 p 144-150 2012 HIRAOKA K et al The effects of external cues on ankle control during gait initiation in Parkinsonrsquos disease Parkinsonism and Related Disorders v12 p 97-102 2006 ITO M A new physiological conception cerebellum Revista de Neurologia v146 n10 p 564-569 1990 KADIVAR Z et al Effect of step training and rhythmic auditory stimulation on functional performance in Parkinson patients Neurorehabilitation and Neural Repair v25 n7 p 626-635 Sept 2011 KANDEL ER The biology of memory a forty-year perspective The Journal of Neuroscience v29 n41 p 12748-12756 Oct 2009
KLEIM JA JONES TA Principles of experience-dependent neural plasticity implications for rehabilitation after brain damage Journal of Speech Language and Hearing Research v51 p 225-239 2008 KNOWLTON BJ MANGELS JA SQUIRE LR Squire A neostriatal habit learning system in humans Science v273 n5280 p 1399 Sept 1996 LEHMAN DA et al Training with verbal instructional cues results in near-term improvement of gait in people with Parkinson disease Journal of Neurologic Physical Therapy v29 p 1-52 2005 LIN C et al Effect of task practice order on motor skill learning in adults with Parkinson disease a pilot study Physical Therapy v87 n9 p 1120-1131 2007
LIU J CRAMER SC REINKENSMEYER DJ Learning to perform a new movement with robotic assistance comparison of haptic guidance and visual demonstration Journal of NeuroEngineering and Rehabilitation v3 p 20 Aug 2006 MAGILL RA Aprendizagem motora conceitos e aplicaccedilotildees 5 ed Satildeo Paulo Edgard Blucher 2000 MAHER CG et al Reliability of the PEDro Scale for Rating Quality of Randomized Controlled Trials Physical Therapy v83 n8 p713-721 Aug 2003 MARCHESE R et al The role of sensory cues in the rehabilitation of Parkinsonian patients a comparison of two physical therapy protocols Movement Disorders v15 n5 p 879-883 Sept 2000 McNEVIN NH SHEA CH WULF G Increasing the distance of an external focus of attention enhances learning Psychological Research v67 n1 p 22-29 2003 MENDES FAS Aprendizado motor apoacutes treinamento baseado em realidade virtual na doenccedila de Parkinson efeitos das demandas motoras e cognitivas dos jogos 2012 Tese (Doutorado) - Instituto de Psicologia da Universidade de Satildeo Paulo Satildeo Paulo MENDES SFS et al Motor learning retention and transfer after virtual-reality-based training in Parkinsons disease--effect of motor and cognitive demands of
games a longitudinal controlled clinical study Physiotherapy v98 n3 p 217-223 Sept 2012 MORRIS ME et al Stride length regulation in Parkinsonrsquos disease Normalization strategies and underlying mechanisms Brain v119 n2 p 551-568 1996 MUumlLLER RA et al Functional MRI of motor sequence acquisition effects of learning stage and performance Brain Research Cognitive Brain Research v14 n2 p 277-293 Aug 2002 ONLA-OR S WINSTEIN CJ Determining the optimal challenge point for motor skill learning in adults with moderately severe Parkinsons disease Neurorehabilitation and Neural Repair v22 n p 385-395 JulyAgo 2008 PELOSIN E et al Reduction of bradykinesia of finger movements by a single session of action observation in Parkinson disease Neurorehabilitation and Neural Repair v27 n6 p 552-560JulyAug 2013 ROCHESTER L et al The attentional cost of external rhythmical cues and their impact on gait in Parkinsonrsquos disease effect of cue modality and task complexity Journal of Neural Transmission v114 p 1243-1248 2007 SCHMIDT RA LEE TD Central contributions to motor control In Motor control and learning a behavioral emphasis 5th ed Champaign Fifth Edition 2011 Cap 6 p 177-222 SCHMIDT RA WRISBERG CA Aprendizagem e performance motora uma abordagem da aprendizagem baseada no problema 2 ed Porto Alegre Artmed 2001 352p SHIWA SR et al PEDro a base de dados de evidecircncias em fisioterapia Fisioterapia em Movimento Curitiba v24 n3 p 523-533 julset 2011
SHMUELOF L KRAKAUER JW Are we ready for a natural history of motor learning Neuron v72 n3 p 469-476 Nov 2011 SHULMAN JM DE JAGER PL FEANY MB Parkinsonrsquos disease genetics and pathogenesis Annual Review of Pathology Mechanisms of Disease v6 p 193-222 2011
SMANIA N et al Balance and gait rehabilitation in patients with parkinsonrsquos disease In RANA AQ (Ed) Diagnosis and treatment of Parkinsonrsquos disease Croatia InTech 2011 Cap 9 p 141-182 SMILEY-OYEN AL LOWRY KA EMERSON QR Learning and retention of movement sequences in Parkinsonrsquos disease Movement Disorders v21 n8 p 1078-1087 2006 SMILEY-OYEN AL et al Effects of extensive practice on bradykinesia in Parkinsonrsquos disease improvement retention and transfer Motor Control v16 n1 p 1-18 2012 SONG S Consciousness and the consolidation of motor learning Behavioural Brain Research v196 n2 p 180-186 2009 SPITTLE M KREMER P Mental practice and the retention of motor learning a pilot study Percept Mot Skills v110 n(3 Pt 1) p 888-896 June 2010 STROBACH T Investigation on the improvement and transfer of dual-task coordination skills Psychological Research v76 n6 p 794-811 Nov 2012 STROUWEN C Protocol for a randomized comparison of integrated versus consecutive dual task practice in Parkinsons disease the DUALITY trial BioMedCentral Neurology v14 p 61 2014 TICKLE-DEGNEN L et al Self-management rehabilitation and health-related quality of life in Parkinsonrsquos disease a randomized controlled trial Movement Disorders v25 n2 p 194-204 2010 VERHAEGHEN P CERELLA J BASAK C Aging task complexity and efficiency modes the influence of working memory involvement on age differences in response times for verbal and visuospatial tasks Neuropsychology development and cognition Section B Aging neuropsychology v13 n2 p 254-280 June 2006 VERHAGEN AP et al The Delphi list a criteria list for quality assessment of a randomizes clinical trials for conducting systematic reviews developed by Delphi consensus Journal of Clinical Epidemiology v51 n12 p 1235-1241 1998
WONG JD Can proprioceptive training improve motor learning Journal of Neurophysiology v108 n12 p 3313-3321 Dec 2012
WU AJ et al Chronometry of mentally versus physically practiced tasks in people with stroke American Journal of Occupational Therapy v64 n6 p 929-934 NovDec 2010 WULF G Attention and motor skill learning Champaign IL Human Kinetics 2007 224p WULF G et al Frequent external-focus feedback enhances motor learning Frontiers in Psychology (online) v1 p 190 Nov 2010 YOGEV-SELIGMANN G et al A training program to improve gait while dual tasking in patients with Parkinsons disease a pilot study Archives of Physical Medicine and Rehabilitation v93 n1 p 176-181 Jan 2012
(Continua)
Referecircncia
Objetivos
Sujeitos
Intervenccedilatildeo
Acompanhamento
Medidas de desfecho
Elementos
da AM
Resultados
Aleatorizaccedilatildeo
Frazzitta
et al 2012
Avaliar se o
tratamento de
reabilitaccedilatildeo
intensiva (TRI)
eacute eficaz em
melhorar o
desempenho
motor e
investigar se a
aplicaccedilatildeo de
um segundo
ciclo apoacutes 1
ano tem a
mesma
eficaacutecia que o
primeiro e
para
determinar se
TRI reduz o
aumento da
dose de
levodopa
Um total de
50 pacientes
com DP
foram
aleatoriamen
te
designados
para dois
grupos
Utilizando a
plataforma de forccedila
os pacientes foram
solicitados a seguir
um percurso circular
sobre a tela por meio
de um cursor
sensiacutevel aos
movimentos
realizados pelos seus
peacutes sobre a
plataforma Para o
treinamento em
esteira a sugestatildeo
visual era um alvo
exibido em uma tela
que o paciente tinha
que alcanccedilar dentro
de um passo
enquanto que o sinal
sonoro constituiacutea-se
de batidas musicais
sincronizadas com os
sinais visuais
Tempo 4 semanas
1 ano Primaacuteria
pontuaccedilatildeo
UPDRS
Secundaacuteria
dosagem de
levodopa
Marcadores
auditivos e
visuais
(foco
externo) e
reabilitaccedilatildeo
intensiva
Os efeitos beneacuteficos do
TRI persistiram ao longo
do tempo Um segundo
ciclo de reabilitaccedilatildeo
administrado depois de 1
ano foi tatildeo eficaz como o
primeiro tratamento No
final do estudo a dose de
medicaccedilatildeo diaacuteria foi
reduzida nos doentes
tratados ao passo que
ela foi significativamente
aumentada nos pacientes
do grupo controle
Aleatorizado
(Continua)
Referecircncia
Objetivos
Sujeitos
Intervenccedilatildeo
Acompanhamento
Medidas de desfecho
Elementos
da AM
Resultados
Aleatorizaccedilatildeo
Frazzitta
et al 2009
Investigar a
eficaacutecia de
uma nova
estrateacutegia de
reabilitaccedilatildeo
baseada no
treinamento
com esteira
associado aacute
sinais
auditivos e
visuais
40 pacientes
com DP
idiopaacutetica
divididos
aleatoriamen
te em dois
grupos
Grupo 1 foram
submetidos a um
protocolo de
reabilitaccedilatildeo para
distuacuterbios da marcha
e congelamento que
usou treino em
esteira associado
com sinais auditivos
e visuais Grupo 2
seguiu de um
protocolo de
reabilitaccedilatildeo
tradicional usando
apenas sinais
auditivos e visuais
Tempo 20 minutos
todos os dias
durante 4 semanas
(28 sessotildees ao todo)
Apoacutes a
praacutetica
UPDRS III
Questionaacuterio
de
Congelamento
na Marcha
(CQM) teste
de caminhada
de 6 minutos
(TC6)
velocidade de
marcha e do
ciclo da
passada
Estiacutemulo
visual e
auditivo
(foco
externo)
Os pacientes em ambos os
grupos tiveram melhorias
significativas em todas as
variaacuteveis consideradas ateacute
ao final do programa de
reabilitaccedilatildeo Os pacientes
tratados com o protocolo
incluindo esteira tiveram
mais melhorias do que os
pacientes do Grupo 2 em
indicadores mais funcionais
para QCM TC6
velocidade da marcha e
ciclo da passada O
treinamento em esteira
associado com sinais
auditivos e visuais pode
dar melhores resultados do
que os tratamentos mais
convencionais
Aleatorizado
(Continua)
Referecircncia
Objetivos
Sujeitos
Intervenccedilatildeo
Acompanhamento
Medidas de desfecho
Elementos
da AM
Resultados
Aleatorizaccedilatildeo
Smiley-
Oyen
Lowry
Emerson
2006
Examinar a
aprendizagem
motora e a
retenccedilatildeo da
praacutetica
extensiva em
duas
sequecircncias de
movimentos
diferentes
uma usando a
memoacuteria e
outra usando
uma tarefa
com o objetivo
de abotoar
7 pacientes
com DP em
estagio
inicial
medicados
7 idosos
saudaacuteveis
Os sujeitos
aprenderam 8
diferentes posturas
para executar em
sequecircncia Cada
postura tinha um
movimento discreto
exigindo uma posiccedilatildeo
especiacutefica do
braccedilomatildeo e perna e
um deslocamento de
peso de uma posiccedilatildeo
para a proacutexima Eles
deveriam se mover
rapidamente mas
corretamente a partir
de uma postura para a
proacutexima da sequecircncia
A tarefa de abotoar foi
realizada com coletes
com bototildees de
pequeno meacutedio e
grande diacircmetro
proporcionando
assim uma seacuterie de
dificuldades para a
praacutetica
Tempo 3 semanas
Durante 1
semana 3
semanas
apoacutes a
praacutetica
Tempo total
para a
realizaccedilatildeo das
tarefas e
nuacutemero de
erros
Estiacutemulo
visual (foco
externo)
Pacientes com DP
apresentaram melhora no
desempenho de ambas
as tarefas poreacutem menor
que os controles mas
com aprendizado similar
Eles tambeacutem foram
capazes de aprender e
reter uma sequencia de
movimento baseado na
memoacuteria melhorando o
tempo de execuccedilatildeo da
tarefa e exibiram retenccedilatildeo
em todo intervalo de 3
semanas apoacutes o treino
Natildeo informado
(Conclusatildeo)
Referecircncia
Objetivos
Sujeitos
Intervenccedilatildeo
Acompanhamento
Medidas de desfecho
Elementos
da AM
Resultados
Aleatorizaccedilatildeo
Hiraoka et
al 2006
Investigar os
efeitos de
estiacutemulos
externos sobre
o controle
motor da
articulaccedilatildeo do
tornozelo
durante o
iniacutecio da
marcha
9 pacientes
com DP
idiopaacutetica
7 indiviacuteduos
saudaacuteveis
Os pacientes ficavam
de peacute sem apoio
esperando o sinal
numa tela para iniciar
a marcha e era
marcado o contato do
tornozelo com o solo
Tempo 1 hora de
treinamento
Natildeo
informado
Foco de
atenccedilatildeo
Estiacutemulo
auditivo
(foco
externo)
Estiacutemulos externos
afetam o controle motor
do muacutesculo extensor da
articulaccedilatildeo do tornozelo
durante o iniacutecio da
marcha em pacientes
com DP
Natildeo
informado
Del Olmo
Cudeiro
2005
Investigar se
sinais
auditivos
riacutetmicos
poderiam
melhorar a
variabilidade
temporal na
marcha de
parkinsonianos
15 pacientes
com DP
idiopaacutetica
15
indiviacuteduos
controle
Marcha com
movimentos
sequenciais em
sincronia ou com
movimentos
repetidos de
membros superiores
com um sinal auditivo
riacutetmico
Logo apoacutes a
intervenccedilatildeo
Velocidade e
ritmo
Estiacutemulo
auditivo
(foco
externo)
Os pacientes melhoraram
significativamente a
marcha em velocidade
preferencial mas natildeo
foram significativamente
diferentes dos controles
Natildeo
informado
Quadro 1 Artigos selecionados pela pesquisa
Fonte Elaborada pelas autoras
4 DISCUSSAtildeO
Estudos demonstram que a reabilitaccedilatildeo motora tem importante papel na
capacidade funcional de parkinsonianos por isso entendemos que mais do que
avaliar a aquisiccedilatildeo motora no desempenho de uma tarefa motora apoacutes intervenccedilatildeo
precisamos saber por quando tempo esta tarefa se manteacutem com bom desempenho
e se eles conseguem melhorar sua performance realizando tarefas similares de
maior complexidade O presente estudo analisou os efeitos das intervenccedilotildees
fisioterapecircuticas na AM em indiviacuteduos portadores da DP avaliando se a mesma
persiste nas fases de retenccedilatildeo e transferecircncia aleacutem de estimar a janela de tempo
da retenccedilatildeo Verificando que os parkinsonianos satildeo capazes de aprender novas
tarefas de retecirc-las por determinado tempo e tambeacutem transferi-las
As amostras dos estudos compreendiam parkinsonianos com graus de
gravidade da doenccedila entre leve e moderado (Hoehn amp Yahr 15 ndash 3) e apenas um
deles apresentou grau 4 Em relaccedilatildeo agrave metodologia adotada nos estudos
selecionados alguns aspectos importantes geraram limitaccedilotildees que interferiram nos
resultados encontrados tais como o uso de amostras reduzidas curto periacuteodo de
intervenccedilatildeo avaliaccedilatildeo de retenccedilatildeo precoce (um dia apoacutes) falta de informaccedilatildeo sobre
o estaacutegio da doenccedila e ausecircncia de aleatorizaccedilatildeo De acordo com os resultados
obtidos verificou-se que as amostras de 12 estudos apresentaram resultados
positivos com relaccedilatildeo agrave aquisiccedilatildeo de habilidades poreacutem nem todos os estudos
puderam comprovar as fases de retenccedilatildeo e transferecircncia ou natildeo as testaram As
hipoacuteteses foram que de acordo com a aprendizagem motora no parkinsoniano haacute
uma probabilidade de que a utilizaccedilatildeo do foco externo (marcadores visuais auditivos
e taacuteteis) como estrateacutegia de tratamento para otimizaccedilatildeo da AM tenha um resultado
melhor comparado a outras teacutecnicas de AM utilizadas como foco interno feedback
demonstraccedilatildeo e demanda cognitiva com jogos aleacutem disso tinha-se a ideia de que o
indiviacuteduo com Doenccedila de Parkinson eacute capaz de aprender determinada tarefa mas
natildeo consegue retecirc-la por muito tempo e nem transferi-la
Um fator importante gerador de uma melhora na AM na DP eacute o foco de
atenccedilatildeo O foco de atenccedilatildeo eacute uma variaacutevel que tem sido consistentemente
evidenciada na aprendizagem motora (WULF 2007) Essa variaacutevel eacute investigada
durante a aquisiccedilatildeo de nova tarefa motora atraveacutes de duas formas de manifestaccedilatildeo
o foco de atenccedilatildeo externo e o foco de atenccedilatildeo interno O foco de atenccedilatildeo externo eacute
utilizado quando os indiviacuteduos atentam para dicas ou informaccedilotildees ambientais
durante a accedilatildeo Enquanto o foco interno eacute utilizado quando prestam atenccedilatildeo aos
seus pensamentos eou sentimentos (SCHIMDT WRISBERG 2001)
Nos nove estudos (SMILEY-OYEN et al 2012 FRAZZITTA et al 2012
KADIVAR et al 2011 FRAZZITTA et al 2009 SMILEY-OYEN LOWRY
EMERSON 2006 HIRAOKA et al 2006 DEL OLMO CUDEIRO 2005
MARCHESE et al 2000 BEHRMAN CAURAUGH LIGHT 2000) em que foi
utilizado o foco externo como estrateacutegia da AM todos os participantes adquiriram a
habilidade proposta 6 apresentaram retenccedilatildeo entre 4 dias a 1 ano Apenas 2
testaram se houve transferecircncia sendo que um deles teve resultado positivo Kadivar
et al (2011) ao compararem um grupo usando foco interno e outro grupo usando
foco externo relatam melhoria na Dynamic Gait Index (DGI) notada imediatamente
apoacutes o tratamento sendo significativamente maior no grupo foco externo mostrando
que esses pacientes conseguiram manter vaacuterios ganhos motores na marcha e
equiliacutebrio Participantes transferiram efeitos do treinamento aos diferentes contextos
como aspectos temporais da marcha e equiliacutebrio habilidades relacionadas a
estabilidade estaacutetica e dinacircmica ateacute oito semanas apoacutes o teacutermino do treinamento No
estudo de Smiley-Oyen et al (2012) a maior parte do tempo de tratamento foi
realizada em casa sem a supervisatildeo de um examinador natildeo foi cegado teve um
tamanho de amostra pequeno as atividades foram pouco detalhadas aleacutem de
associarem feedback e foco externo em uma mesma tarefa de alcance o que
dificulta a afirmaccedilatildeo de que os benefiacutecios se deram somente pelo uso do feedback
ou do foco externo Observaram que o tempo de movimento no alcance diminuiu nos
trecircs grupos testados (adultos com DP adultos jovens e adultos velhos) e manteve a
diminuiccedilatildeo por 3 semanas apoacutes o treinamento poreacutem a transferecircncia foi notada
apenas nos grupos de adultos jovens e natildeo dos adultos velhos Hiraoka et al (2006)
natildeo avaliaram as fases da aprendizagem motora tiveram amostra pequena e natildeo
relataram o tempo da intervenccedilatildeo
Apenas um artigo testou o feedback separadamente (ONLA-OR WINSTEIN
2008) com inclusatildeo de idosos no estudo fizeram dois grupos com DP comparando
os resultados entre eles Relataram que na retenccedilatildeo avaliada 1 dia apoacutes o teacutermino
do treinamento percebeu-se que quando se usa uma tarefa funcional de baixa
demanda (usando uma praacutetica bloqueada ou seja uma sequecircncia fixa ex AAA-
BBB-CCC junto a 100 de feedback) o parkinsoniano apresenta uma
aprendizagem comparaacutevel aos indiviacuteduos normais ao passo que quando essa
demanda eacute aumentada (usando uma praacutetica aleatoacuteria ex ACB-CBA-BAC com o
feedback reduzido a 60) eles apresentam maior dificuldade Natildeo testaram a
transferecircncia atraveacutes de atividades funcionais de vida diaacuteria
Pelosin et al (2013) usando demonstraccedilatildeo de viacutedeo e aacuteudio interviram em
apenas um dia e apoacutes dois dias avaliaram a retenccedilatildeo que foi significativamente
melhor com a observaccedilatildeo da accedilatildeo jaacute que o treinamento com viacutedeo foi mais eficaz
do que o treinamento acuacutestico poreacutem natildeo avaliaram a transferecircncia
O estudo de Mendes et al (2012) utilizando demanda cognitiva em Jogos Wi-
Fit mostrou que em alguns jogos onde o desempenho foi menor eles obtiveram a
mesma capacidade de AM avaliada atraveacutes da pontuaccedilatildeo dos jogos Aleacutem disso
indiviacuteduos com DP foram capazes de transferir habilidade motora treinada para outra
tarefa funcional que natildeo foi treinada Apresentaram uma retenccedilatildeo de 60 dias
De acordo com a anaacutelise dos estudos a utilizaccedilatildeo do foco externo leva a uma
melhor performance na AM de parkinsonianos Segundo Marchese et al (2000)
estiacutemulos sensoriais externos podem ajudar pacientes com DP como um disparador
de um componente de movimento de uma sequecircncia para a proacutexima compensando
assim o gatilho interno defeituoso do globo paacutelido agrave aacuterea motora suplementar
estimulando novas estrateacutegias motoras
Para Frazzitta et al (2009) o treinamento com esteira associado a sinais
auditivos e visuais pode ser mais eficaz do que o convencional com sinais sozinhos
jaacute que a esteira provavelmente impotildee um ritmo externo e focalizando a atenccedilatildeo
sobre a marcha pode agir como um sinal externo suplementar capaz de melhorar a
eficaacutecia dos estiacutemulos tradicionais Uma possibilidade envolvendo os estudos com
pistas visuais eacute que estas ajudam a preencher uma deficiecircncia motora fornecendo
dados visuais em comprimento de passo apropriado (MORRIS et al 1996) Outra
possibilidade eacute que as pistas visuais focalizam a marcha possibilitando maior
atenccedilatildeo promovendo um padratildeo mais fisioloacutegico melhorando toda a sequecircncia da
marcha (MORRIS et al 1996) Nenhum estudo utilizou o foco interno
separadamente apenas quando associado ao foco externo (Artigos 8) explicaccedilatildeo
para uma possiacutevel rejeiccedilatildeo ao foco interno eacute que agrave medida que eacute estabelecido a
concentraccedilatildeo no proacuteprio movimento ou natildeo se tem instruccedilatildeo de foco atencional
especiacutefico o aprendiz tende a utilizar mecanismos conscientes para a execuccedilatildeo da
tarefa o que gera dificuldades e lentidatildeo no processamento de informaccedilotildees
(McNEVIN SHEA WULF 2001) Jaacute o feedback usado em um artigo separadamente
e em outros dois associado ao foco externo eacute justificado pelo fato de que fornece
uma informaccedilatildeo por uma fonte externa que acrescenta ou melhora a qualidade do
feedback intriacutenseco no desempenho de uma tarefa (MAGILL 2000) De acordo com
Ito (1990) no feedback os sinais de erros acionariam diretamente os nuacutecleos
centrais do cerebelo que enviariam impulsos via taacutelamo ao coacutertex motor cerebral
que acionaria novamente os neurocircnios motores primaacuterios atraveacutes do tracto
corticoespinhal ou piramidal Segundo Cameiratildeo (2010) o uso de jogos virtuais
para o treinamento estimula accedilotildees motoras orientadas por ambientes virtuais que
associadas com a observaccedilatildeo dos movimentos virtuais criam condiccedilotildees que
facilitam a reorganizaccedilatildeo funcional dos sistemas motores e preacute-motores por meio do
engajamento das aacutereas motoras natildeo lesadas atraveacutes de recrutamento de redes
neuronais alternativas sendo elas as vias corticais e parieto preacute-motoras
(ROCHESTER et al 2007)
Algumas evidecircncias indicam a participaccedilatildeo dos nuacutecleos da base no processo
de AM embora suas funccedilotildees especiacuteficas permaneccedilam ainda pouco claras
(SHMUELOF KRAKAUER 2011) O estriado parece estar envolvido em diferentes
fases do processo de aprendizado sendo que as regiotildees estriatais anteriores
estariam relacionadas com a fase de aquisiccedilatildeo enquanto as regiotildees estriatais
posteriores seriam criacuteticas para o armazenamento das habilidades adquiridas
(DOYON et al 2008) Segundo Knowlton Mangels e Squire (1996) nos seres
humanos o corpo estriado (nuacutecleo caudado e putacircmen) aparentemente faz parte de
um sistema cerebral que apoia o aprendizado habitual A aprendizagem pode
ocorrer no proacuteprio corpo estriado que recebe projeccedilotildees corticais e projeta-se para o
globo paacutelido e estruturas do sistema extrapiramidal A hipoacutetese eacute que esse circuito
esteja envolvido na aquisiccedilatildeo de associaccedilotildees entre estiacutemulos e respostas Outros
sistemas da memoacuteria dependem da interaccedilatildeo liacutembico-diencefaacutelica e neocortical
(memoacuteria declarativa) a amiacutegdala e neocoacutertex (condicionamento emocional)
cerebelo (condicionamento claacutessico da musculatura esqueleacutetica) e o neocoacutertex
posterior (percepccedilatildeo da memoacuteria impliacutecita) Fox et al (2006) defendem que existem
cinco princiacutepios fundamentais do exerciacutecio que melhoram a neuroplasticidade em
DP intensa atividade para aumentar a plasticidade sinaacuteptica atividades complexas
que promovem uma maior adaptaccedilatildeo estrutural atividades que satildeo gratificantes
para aumento dos niacuteveis de dopamina promovendo a aprendizagem neurocircnios
dopamineacutergicos satildeo altamente responsivos ao exerciacutecio (use-o ou perca-o) e se o
exerciacutecio eacute introduzido numa fase precoce da doenccedila a progressatildeo pode ser
retardada Acredita-se que a aquisiccedilatildeo da habilidade motora por si soacute pode natildeo ser
suficiente para a neuroplasticidade a longo prazo fora do ambiente terapecircutico
Portanto eacute necessaacuterio haacutebitos de praacutetica aleacutem de somente um mecircs de tratamento
tendo resultado prolongado ao longo da vida Nos estudos incluiacutedos na nossa
revisatildeo natildeo foram feitas medidas de neuroplasticidade faltando entatildeo dados
neurofisioloacutegicos que confirmem alteraccedilatildeo de estruturas do Sistema Nervoso Central
apoacutes AM
Pontos fracos dos artigos selecionados para a revisatildeo foram encontrados e
entre os principais destacam-se o pequeno nuacutemero de amostras alguns com 16
participantes poucos dias de intervenccedilatildeo ou avaliaccedilatildeo de retenccedilatildeo precoce (um dia
apoacutes) aleacutem de alguns natildeo avaliarem todas as fases da AM
5 CONCLUSAtildeO
Atraveacutes das evidecircncias encontradas esta revisatildeo sugere que o uso de
estiacutemulos externos feedback e a praacutetica intensiva demonstraram benefiacutecios na
aprendizagem motora em tarefas de marcha alcance e equiliacutebrio em indiviacuteduos com
DP
A fase de transferecircncia foi evidenciada em Kadivar et al (2011) e Mendes et
al (2012) para tarefas de marcha e alcance funcional respectivamente com
resultados significativos Poreacutem dos estudos analisados sete natildeo avaliaram essa
variaacutevel e em Onla-Or e Winstein (2008) e Smiley-Oyen et al (2012) natildeo evidenciou-
se resultados positivos nos parkinsonianos para esta fase
Baseado nos resultados encontrados eacute possiacutevel concluir que a capacidade de
aprender e reter uma tarefa apoacutes a praacutetica em paciente com DP ocorre poreacutem eacute
dependente do tempo de intervenccedilatildeo tipo de estrateacutegia associada utilizada e
estaacutegio da doenccedila em que o paciente se encontra A reabilitaccedilatildeo tambeacutem
demonstrou melhorias na qualidade de vida e funcionalidade dos pacientes com DP
e estes parecem ser proporcionais ao tempo total destinado ao programa de
exerciacutecios devendo ser mantidos a longo prazo e com maior frequecircncia de
treinamento (TICKLE-DEGNEN et al 2010)
Este fato reforccedila a importacircncia da escolha consciente do meacutetodo a ser
utilizado e das estrateacutegias a serem associadas sendo esta uma das principais
implicaccedilotildees cliacutenicas deste estudo O foco externo foi o elemento mais utilizado nos
estudos incluiacutedos e dessa forma demonstrou melhores resultados para a AM Os
resultados tambeacutem indicaram que os parkinsonianos satildeo capazes de reter o que foi
aprendido em uma janela de tempo entre 1 dia ateacute 1 ano com uma meacutedia de 613
dias Entretanto o fato de todos os participantes estarem nos estaacutegios leve e
moderado da doenccedila pode ter interferido nos resultados positivos
Sugere-se que mais experimentos sejam realizados para explorar os fatores
que podem influenciar a aprendizagem motora em indiviacuteduos com Doenccedila de
Parkinson fazendo interaccedilotildees entre as variaacuteveis pesquisadas e envolvendo tarefas
mais complexas e associadas aacute situaccedilotildees reais jaacute que poucos estudos relatam a
transposiccedilatildeo da atividade testada em um novo contexto
Abstract
Motor learning is characterized by a relative improvement secondary to the practice
of a motor skill through a change in the individuals ability to perform a task involving
a change in its internal state which must be inferred from observation of the behavior
or performance thereof The objective of this study was to systematically analyze the
effects of physical therapy interventions in the Parkinsonian motor learning
assessing whether it persists in retention and transfer phases and estimate the time
window of retention A systematic review was performed from the Pubmed Bireme
and PEDro in the languages English and Portuguese 65 articles were found in total
including 56 found in the PubMed database 6 at Bireme and 3 in the PEDro
Considering our inclusion criteria and the PEDro scale 12 articles were selected for
this review It was concluded that patients with Parkinsons disease are able to learn
and retain a skill after practice but this depends on the duration of intervention the
type of strategy used and with the stage of disease in which the patient lies It is
suggested that more experiments should be conducted to explore the factors that
may optimize motor learning in individuals with this disease
Keywords Motor learning Parkinsons disease Physiotherapy
REFEREcircNCIAS
ABBRUZZESE G The rationale for motor learning in Parkinsonrsquos disease European Journal of Physical and Rehabilitation Medicine v45 p 209-214 2009 ALLAMI N et al Neurophysiological correlates of visuo-motor learning through mental and physical practice Neuropsychologia v55 p 6-14 Mar 2014 BEHRMAN AL CAURAUGH JH LIGHT KE Practice as an intervention to improve speeded motor performance and motor learning in Parkinsons disease Journal of the Neurological Science v174 n2 p 127-136 Mar 2000 CAMEIRAtildeO MS et al Neurorehabilitation using the virtual reality based Rehabilitation Gaming System methodology design psychometrics usability and validation Journal of NeuroEngineering and Rehabilitation v7 p 48 2010 CARR J SHEPHERD R Reabilitaccedilatildeo neuroloacutegica otimizando o desempenho motor Satildeo Paulo Editora Manole 2008 384p CHIVIACOWSKY S et al Motor learning benefits of self-controlled practice in persons with Parkinsons disease Gait Posture v35 p 601-605 2012 CLARKE JH et al Posttraining activation of CB1 cannabinoid receptors in the CA1 region of the dorsal hippocampus impairs object recognition long-term memory Neurobiology of Learning and Memory v90 p 374-381 2008 DEL OLMO MF CUDEIRO J Temporal variability of gait in Parkinson disease effects of a rehabilitation programme based on rhythmic sound cues Parkinsonism and Related Disorders v11 n1 p 25-33 Jan 2005 DICKSON DW Parkinsons disease and parkinsonism neuropathology Cold Spring Harbor Perspectives in Medicine (online) June 2012 Doi 101101cshperspecta009258 originally published online June 20 2012 DORSEY ER et al Projected number of people with Parkinson disease in the most populous nations 2005 through 2030 Neurology v68 n5 p 384-386 Jan 2007
DOYON Y et al Heritable targeted gene disruption in zebrafish using designed zinc finger nucleases Nature Biotechnology v26 n6 p 702-708 June 2008 EMANUEL M JARUS T BART O Effect of focus of attention and age on motor acquisition retention and transfer a randomized trial Physical Therapy Journal v88 n2 p 251-260 Feb 2008 FOSTER ER et al Prospective memory in Parkinson disease across laboratory and self-reported everyday performance Neuropsychology v23 n3 p 347-358 May 2009 FOX CM et al The science and practice of LSVTLOUD neural plasticity-principled approach to treating individuals with Parkinson disease and other neurological disorders Seminars in Speech and Language v27 n4 p 283-299 2006 FRAZZITTA G et al Rehabilitation treatment of gait in patients with parkinsonrsquos disease with freezing a comparison between two physical therapy protocols using visual and auditory cues with or without treadmill training Movement Disorders Journal v24 n8 p 1139-1143 2009 FRAZZITTA G et al Effectiveness of intensive inpatient rehabilitation treatment on disease progression in parkinsonian patients a randomized controlled trial with 1-year follow-up Neurorehabilitation and Neural Repair v26 n2 p 144-150 2012 HIRAOKA K et al The effects of external cues on ankle control during gait initiation in Parkinsonrsquos disease Parkinsonism and Related Disorders v12 p 97-102 2006 ITO M A new physiological conception cerebellum Revista de Neurologia v146 n10 p 564-569 1990 KADIVAR Z et al Effect of step training and rhythmic auditory stimulation on functional performance in Parkinson patients Neurorehabilitation and Neural Repair v25 n7 p 626-635 Sept 2011 KANDEL ER The biology of memory a forty-year perspective The Journal of Neuroscience v29 n41 p 12748-12756 Oct 2009
KLEIM JA JONES TA Principles of experience-dependent neural plasticity implications for rehabilitation after brain damage Journal of Speech Language and Hearing Research v51 p 225-239 2008 KNOWLTON BJ MANGELS JA SQUIRE LR Squire A neostriatal habit learning system in humans Science v273 n5280 p 1399 Sept 1996 LEHMAN DA et al Training with verbal instructional cues results in near-term improvement of gait in people with Parkinson disease Journal of Neurologic Physical Therapy v29 p 1-52 2005 LIN C et al Effect of task practice order on motor skill learning in adults with Parkinson disease a pilot study Physical Therapy v87 n9 p 1120-1131 2007
LIU J CRAMER SC REINKENSMEYER DJ Learning to perform a new movement with robotic assistance comparison of haptic guidance and visual demonstration Journal of NeuroEngineering and Rehabilitation v3 p 20 Aug 2006 MAGILL RA Aprendizagem motora conceitos e aplicaccedilotildees 5 ed Satildeo Paulo Edgard Blucher 2000 MAHER CG et al Reliability of the PEDro Scale for Rating Quality of Randomized Controlled Trials Physical Therapy v83 n8 p713-721 Aug 2003 MARCHESE R et al The role of sensory cues in the rehabilitation of Parkinsonian patients a comparison of two physical therapy protocols Movement Disorders v15 n5 p 879-883 Sept 2000 McNEVIN NH SHEA CH WULF G Increasing the distance of an external focus of attention enhances learning Psychological Research v67 n1 p 22-29 2003 MENDES FAS Aprendizado motor apoacutes treinamento baseado em realidade virtual na doenccedila de Parkinson efeitos das demandas motoras e cognitivas dos jogos 2012 Tese (Doutorado) - Instituto de Psicologia da Universidade de Satildeo Paulo Satildeo Paulo MENDES SFS et al Motor learning retention and transfer after virtual-reality-based training in Parkinsons disease--effect of motor and cognitive demands of
games a longitudinal controlled clinical study Physiotherapy v98 n3 p 217-223 Sept 2012 MORRIS ME et al Stride length regulation in Parkinsonrsquos disease Normalization strategies and underlying mechanisms Brain v119 n2 p 551-568 1996 MUumlLLER RA et al Functional MRI of motor sequence acquisition effects of learning stage and performance Brain Research Cognitive Brain Research v14 n2 p 277-293 Aug 2002 ONLA-OR S WINSTEIN CJ Determining the optimal challenge point for motor skill learning in adults with moderately severe Parkinsons disease Neurorehabilitation and Neural Repair v22 n p 385-395 JulyAgo 2008 PELOSIN E et al Reduction of bradykinesia of finger movements by a single session of action observation in Parkinson disease Neurorehabilitation and Neural Repair v27 n6 p 552-560JulyAug 2013 ROCHESTER L et al The attentional cost of external rhythmical cues and their impact on gait in Parkinsonrsquos disease effect of cue modality and task complexity Journal of Neural Transmission v114 p 1243-1248 2007 SCHMIDT RA LEE TD Central contributions to motor control In Motor control and learning a behavioral emphasis 5th ed Champaign Fifth Edition 2011 Cap 6 p 177-222 SCHMIDT RA WRISBERG CA Aprendizagem e performance motora uma abordagem da aprendizagem baseada no problema 2 ed Porto Alegre Artmed 2001 352p SHIWA SR et al PEDro a base de dados de evidecircncias em fisioterapia Fisioterapia em Movimento Curitiba v24 n3 p 523-533 julset 2011
SHMUELOF L KRAKAUER JW Are we ready for a natural history of motor learning Neuron v72 n3 p 469-476 Nov 2011 SHULMAN JM DE JAGER PL FEANY MB Parkinsonrsquos disease genetics and pathogenesis Annual Review of Pathology Mechanisms of Disease v6 p 193-222 2011
SMANIA N et al Balance and gait rehabilitation in patients with parkinsonrsquos disease In RANA AQ (Ed) Diagnosis and treatment of Parkinsonrsquos disease Croatia InTech 2011 Cap 9 p 141-182 SMILEY-OYEN AL LOWRY KA EMERSON QR Learning and retention of movement sequences in Parkinsonrsquos disease Movement Disorders v21 n8 p 1078-1087 2006 SMILEY-OYEN AL et al Effects of extensive practice on bradykinesia in Parkinsonrsquos disease improvement retention and transfer Motor Control v16 n1 p 1-18 2012 SONG S Consciousness and the consolidation of motor learning Behavioural Brain Research v196 n2 p 180-186 2009 SPITTLE M KREMER P Mental practice and the retention of motor learning a pilot study Percept Mot Skills v110 n(3 Pt 1) p 888-896 June 2010 STROBACH T Investigation on the improvement and transfer of dual-task coordination skills Psychological Research v76 n6 p 794-811 Nov 2012 STROUWEN C Protocol for a randomized comparison of integrated versus consecutive dual task practice in Parkinsons disease the DUALITY trial BioMedCentral Neurology v14 p 61 2014 TICKLE-DEGNEN L et al Self-management rehabilitation and health-related quality of life in Parkinsonrsquos disease a randomized controlled trial Movement Disorders v25 n2 p 194-204 2010 VERHAEGHEN P CERELLA J BASAK C Aging task complexity and efficiency modes the influence of working memory involvement on age differences in response times for verbal and visuospatial tasks Neuropsychology development and cognition Section B Aging neuropsychology v13 n2 p 254-280 June 2006 VERHAGEN AP et al The Delphi list a criteria list for quality assessment of a randomizes clinical trials for conducting systematic reviews developed by Delphi consensus Journal of Clinical Epidemiology v51 n12 p 1235-1241 1998
WONG JD Can proprioceptive training improve motor learning Journal of Neurophysiology v108 n12 p 3313-3321 Dec 2012
WU AJ et al Chronometry of mentally versus physically practiced tasks in people with stroke American Journal of Occupational Therapy v64 n6 p 929-934 NovDec 2010 WULF G Attention and motor skill learning Champaign IL Human Kinetics 2007 224p WULF G et al Frequent external-focus feedback enhances motor learning Frontiers in Psychology (online) v1 p 190 Nov 2010 YOGEV-SELIGMANN G et al A training program to improve gait while dual tasking in patients with Parkinsons disease a pilot study Archives of Physical Medicine and Rehabilitation v93 n1 p 176-181 Jan 2012
(Continua)
Referecircncia
Objetivos
Sujeitos
Intervenccedilatildeo
Acompanhamento
Medidas de desfecho
Elementos
da AM
Resultados
Aleatorizaccedilatildeo
Frazzitta
et al 2009
Investigar a
eficaacutecia de
uma nova
estrateacutegia de
reabilitaccedilatildeo
baseada no
treinamento
com esteira
associado aacute
sinais
auditivos e
visuais
40 pacientes
com DP
idiopaacutetica
divididos
aleatoriamen
te em dois
grupos
Grupo 1 foram
submetidos a um
protocolo de
reabilitaccedilatildeo para
distuacuterbios da marcha
e congelamento que
usou treino em
esteira associado
com sinais auditivos
e visuais Grupo 2
seguiu de um
protocolo de
reabilitaccedilatildeo
tradicional usando
apenas sinais
auditivos e visuais
Tempo 20 minutos
todos os dias
durante 4 semanas
(28 sessotildees ao todo)
Apoacutes a
praacutetica
UPDRS III
Questionaacuterio
de
Congelamento
na Marcha
(CQM) teste
de caminhada
de 6 minutos
(TC6)
velocidade de
marcha e do
ciclo da
passada
Estiacutemulo
visual e
auditivo
(foco
externo)
Os pacientes em ambos os
grupos tiveram melhorias
significativas em todas as
variaacuteveis consideradas ateacute
ao final do programa de
reabilitaccedilatildeo Os pacientes
tratados com o protocolo
incluindo esteira tiveram
mais melhorias do que os
pacientes do Grupo 2 em
indicadores mais funcionais
para QCM TC6
velocidade da marcha e
ciclo da passada O
treinamento em esteira
associado com sinais
auditivos e visuais pode
dar melhores resultados do
que os tratamentos mais
convencionais
Aleatorizado
(Continua)
Referecircncia
Objetivos
Sujeitos
Intervenccedilatildeo
Acompanhamento
Medidas de desfecho
Elementos
da AM
Resultados
Aleatorizaccedilatildeo
Smiley-
Oyen
Lowry
Emerson
2006
Examinar a
aprendizagem
motora e a
retenccedilatildeo da
praacutetica
extensiva em
duas
sequecircncias de
movimentos
diferentes
uma usando a
memoacuteria e
outra usando
uma tarefa
com o objetivo
de abotoar
7 pacientes
com DP em
estagio
inicial
medicados
7 idosos
saudaacuteveis
Os sujeitos
aprenderam 8
diferentes posturas
para executar em
sequecircncia Cada
postura tinha um
movimento discreto
exigindo uma posiccedilatildeo
especiacutefica do
braccedilomatildeo e perna e
um deslocamento de
peso de uma posiccedilatildeo
para a proacutexima Eles
deveriam se mover
rapidamente mas
corretamente a partir
de uma postura para a
proacutexima da sequecircncia
A tarefa de abotoar foi
realizada com coletes
com bototildees de
pequeno meacutedio e
grande diacircmetro
proporcionando
assim uma seacuterie de
dificuldades para a
praacutetica
Tempo 3 semanas
Durante 1
semana 3
semanas
apoacutes a
praacutetica
Tempo total
para a
realizaccedilatildeo das
tarefas e
nuacutemero de
erros
Estiacutemulo
visual (foco
externo)
Pacientes com DP
apresentaram melhora no
desempenho de ambas
as tarefas poreacutem menor
que os controles mas
com aprendizado similar
Eles tambeacutem foram
capazes de aprender e
reter uma sequencia de
movimento baseado na
memoacuteria melhorando o
tempo de execuccedilatildeo da
tarefa e exibiram retenccedilatildeo
em todo intervalo de 3
semanas apoacutes o treino
Natildeo informado
(Conclusatildeo)
Referecircncia
Objetivos
Sujeitos
Intervenccedilatildeo
Acompanhamento
Medidas de desfecho
Elementos
da AM
Resultados
Aleatorizaccedilatildeo
Hiraoka et
al 2006
Investigar os
efeitos de
estiacutemulos
externos sobre
o controle
motor da
articulaccedilatildeo do
tornozelo
durante o
iniacutecio da
marcha
9 pacientes
com DP
idiopaacutetica
7 indiviacuteduos
saudaacuteveis
Os pacientes ficavam
de peacute sem apoio
esperando o sinal
numa tela para iniciar
a marcha e era
marcado o contato do
tornozelo com o solo
Tempo 1 hora de
treinamento
Natildeo
informado
Foco de
atenccedilatildeo
Estiacutemulo
auditivo
(foco
externo)
Estiacutemulos externos
afetam o controle motor
do muacutesculo extensor da
articulaccedilatildeo do tornozelo
durante o iniacutecio da
marcha em pacientes
com DP
Natildeo
informado
Del Olmo
Cudeiro
2005
Investigar se
sinais
auditivos
riacutetmicos
poderiam
melhorar a
variabilidade
temporal na
marcha de
parkinsonianos
15 pacientes
com DP
idiopaacutetica
15
indiviacuteduos
controle
Marcha com
movimentos
sequenciais em
sincronia ou com
movimentos
repetidos de
membros superiores
com um sinal auditivo
riacutetmico
Logo apoacutes a
intervenccedilatildeo
Velocidade e
ritmo
Estiacutemulo
auditivo
(foco
externo)
Os pacientes melhoraram
significativamente a
marcha em velocidade
preferencial mas natildeo
foram significativamente
diferentes dos controles
Natildeo
informado
Quadro 1 Artigos selecionados pela pesquisa
Fonte Elaborada pelas autoras
4 DISCUSSAtildeO
Estudos demonstram que a reabilitaccedilatildeo motora tem importante papel na
capacidade funcional de parkinsonianos por isso entendemos que mais do que
avaliar a aquisiccedilatildeo motora no desempenho de uma tarefa motora apoacutes intervenccedilatildeo
precisamos saber por quando tempo esta tarefa se manteacutem com bom desempenho
e se eles conseguem melhorar sua performance realizando tarefas similares de
maior complexidade O presente estudo analisou os efeitos das intervenccedilotildees
fisioterapecircuticas na AM em indiviacuteduos portadores da DP avaliando se a mesma
persiste nas fases de retenccedilatildeo e transferecircncia aleacutem de estimar a janela de tempo
da retenccedilatildeo Verificando que os parkinsonianos satildeo capazes de aprender novas
tarefas de retecirc-las por determinado tempo e tambeacutem transferi-las
As amostras dos estudos compreendiam parkinsonianos com graus de
gravidade da doenccedila entre leve e moderado (Hoehn amp Yahr 15 ndash 3) e apenas um
deles apresentou grau 4 Em relaccedilatildeo agrave metodologia adotada nos estudos
selecionados alguns aspectos importantes geraram limitaccedilotildees que interferiram nos
resultados encontrados tais como o uso de amostras reduzidas curto periacuteodo de
intervenccedilatildeo avaliaccedilatildeo de retenccedilatildeo precoce (um dia apoacutes) falta de informaccedilatildeo sobre
o estaacutegio da doenccedila e ausecircncia de aleatorizaccedilatildeo De acordo com os resultados
obtidos verificou-se que as amostras de 12 estudos apresentaram resultados
positivos com relaccedilatildeo agrave aquisiccedilatildeo de habilidades poreacutem nem todos os estudos
puderam comprovar as fases de retenccedilatildeo e transferecircncia ou natildeo as testaram As
hipoacuteteses foram que de acordo com a aprendizagem motora no parkinsoniano haacute
uma probabilidade de que a utilizaccedilatildeo do foco externo (marcadores visuais auditivos
e taacuteteis) como estrateacutegia de tratamento para otimizaccedilatildeo da AM tenha um resultado
melhor comparado a outras teacutecnicas de AM utilizadas como foco interno feedback
demonstraccedilatildeo e demanda cognitiva com jogos aleacutem disso tinha-se a ideia de que o
indiviacuteduo com Doenccedila de Parkinson eacute capaz de aprender determinada tarefa mas
natildeo consegue retecirc-la por muito tempo e nem transferi-la
Um fator importante gerador de uma melhora na AM na DP eacute o foco de
atenccedilatildeo O foco de atenccedilatildeo eacute uma variaacutevel que tem sido consistentemente
evidenciada na aprendizagem motora (WULF 2007) Essa variaacutevel eacute investigada
durante a aquisiccedilatildeo de nova tarefa motora atraveacutes de duas formas de manifestaccedilatildeo
o foco de atenccedilatildeo externo e o foco de atenccedilatildeo interno O foco de atenccedilatildeo externo eacute
utilizado quando os indiviacuteduos atentam para dicas ou informaccedilotildees ambientais
durante a accedilatildeo Enquanto o foco interno eacute utilizado quando prestam atenccedilatildeo aos
seus pensamentos eou sentimentos (SCHIMDT WRISBERG 2001)
Nos nove estudos (SMILEY-OYEN et al 2012 FRAZZITTA et al 2012
KADIVAR et al 2011 FRAZZITTA et al 2009 SMILEY-OYEN LOWRY
EMERSON 2006 HIRAOKA et al 2006 DEL OLMO CUDEIRO 2005
MARCHESE et al 2000 BEHRMAN CAURAUGH LIGHT 2000) em que foi
utilizado o foco externo como estrateacutegia da AM todos os participantes adquiriram a
habilidade proposta 6 apresentaram retenccedilatildeo entre 4 dias a 1 ano Apenas 2
testaram se houve transferecircncia sendo que um deles teve resultado positivo Kadivar
et al (2011) ao compararem um grupo usando foco interno e outro grupo usando
foco externo relatam melhoria na Dynamic Gait Index (DGI) notada imediatamente
apoacutes o tratamento sendo significativamente maior no grupo foco externo mostrando
que esses pacientes conseguiram manter vaacuterios ganhos motores na marcha e
equiliacutebrio Participantes transferiram efeitos do treinamento aos diferentes contextos
como aspectos temporais da marcha e equiliacutebrio habilidades relacionadas a
estabilidade estaacutetica e dinacircmica ateacute oito semanas apoacutes o teacutermino do treinamento No
estudo de Smiley-Oyen et al (2012) a maior parte do tempo de tratamento foi
realizada em casa sem a supervisatildeo de um examinador natildeo foi cegado teve um
tamanho de amostra pequeno as atividades foram pouco detalhadas aleacutem de
associarem feedback e foco externo em uma mesma tarefa de alcance o que
dificulta a afirmaccedilatildeo de que os benefiacutecios se deram somente pelo uso do feedback
ou do foco externo Observaram que o tempo de movimento no alcance diminuiu nos
trecircs grupos testados (adultos com DP adultos jovens e adultos velhos) e manteve a
diminuiccedilatildeo por 3 semanas apoacutes o treinamento poreacutem a transferecircncia foi notada
apenas nos grupos de adultos jovens e natildeo dos adultos velhos Hiraoka et al (2006)
natildeo avaliaram as fases da aprendizagem motora tiveram amostra pequena e natildeo
relataram o tempo da intervenccedilatildeo
Apenas um artigo testou o feedback separadamente (ONLA-OR WINSTEIN
2008) com inclusatildeo de idosos no estudo fizeram dois grupos com DP comparando
os resultados entre eles Relataram que na retenccedilatildeo avaliada 1 dia apoacutes o teacutermino
do treinamento percebeu-se que quando se usa uma tarefa funcional de baixa
demanda (usando uma praacutetica bloqueada ou seja uma sequecircncia fixa ex AAA-
BBB-CCC junto a 100 de feedback) o parkinsoniano apresenta uma
aprendizagem comparaacutevel aos indiviacuteduos normais ao passo que quando essa
demanda eacute aumentada (usando uma praacutetica aleatoacuteria ex ACB-CBA-BAC com o
feedback reduzido a 60) eles apresentam maior dificuldade Natildeo testaram a
transferecircncia atraveacutes de atividades funcionais de vida diaacuteria
Pelosin et al (2013) usando demonstraccedilatildeo de viacutedeo e aacuteudio interviram em
apenas um dia e apoacutes dois dias avaliaram a retenccedilatildeo que foi significativamente
melhor com a observaccedilatildeo da accedilatildeo jaacute que o treinamento com viacutedeo foi mais eficaz
do que o treinamento acuacutestico poreacutem natildeo avaliaram a transferecircncia
O estudo de Mendes et al (2012) utilizando demanda cognitiva em Jogos Wi-
Fit mostrou que em alguns jogos onde o desempenho foi menor eles obtiveram a
mesma capacidade de AM avaliada atraveacutes da pontuaccedilatildeo dos jogos Aleacutem disso
indiviacuteduos com DP foram capazes de transferir habilidade motora treinada para outra
tarefa funcional que natildeo foi treinada Apresentaram uma retenccedilatildeo de 60 dias
De acordo com a anaacutelise dos estudos a utilizaccedilatildeo do foco externo leva a uma
melhor performance na AM de parkinsonianos Segundo Marchese et al (2000)
estiacutemulos sensoriais externos podem ajudar pacientes com DP como um disparador
de um componente de movimento de uma sequecircncia para a proacutexima compensando
assim o gatilho interno defeituoso do globo paacutelido agrave aacuterea motora suplementar
estimulando novas estrateacutegias motoras
Para Frazzitta et al (2009) o treinamento com esteira associado a sinais
auditivos e visuais pode ser mais eficaz do que o convencional com sinais sozinhos
jaacute que a esteira provavelmente impotildee um ritmo externo e focalizando a atenccedilatildeo
sobre a marcha pode agir como um sinal externo suplementar capaz de melhorar a
eficaacutecia dos estiacutemulos tradicionais Uma possibilidade envolvendo os estudos com
pistas visuais eacute que estas ajudam a preencher uma deficiecircncia motora fornecendo
dados visuais em comprimento de passo apropriado (MORRIS et al 1996) Outra
possibilidade eacute que as pistas visuais focalizam a marcha possibilitando maior
atenccedilatildeo promovendo um padratildeo mais fisioloacutegico melhorando toda a sequecircncia da
marcha (MORRIS et al 1996) Nenhum estudo utilizou o foco interno
separadamente apenas quando associado ao foco externo (Artigos 8) explicaccedilatildeo
para uma possiacutevel rejeiccedilatildeo ao foco interno eacute que agrave medida que eacute estabelecido a
concentraccedilatildeo no proacuteprio movimento ou natildeo se tem instruccedilatildeo de foco atencional
especiacutefico o aprendiz tende a utilizar mecanismos conscientes para a execuccedilatildeo da
tarefa o que gera dificuldades e lentidatildeo no processamento de informaccedilotildees
(McNEVIN SHEA WULF 2001) Jaacute o feedback usado em um artigo separadamente
e em outros dois associado ao foco externo eacute justificado pelo fato de que fornece
uma informaccedilatildeo por uma fonte externa que acrescenta ou melhora a qualidade do
feedback intriacutenseco no desempenho de uma tarefa (MAGILL 2000) De acordo com
Ito (1990) no feedback os sinais de erros acionariam diretamente os nuacutecleos
centrais do cerebelo que enviariam impulsos via taacutelamo ao coacutertex motor cerebral
que acionaria novamente os neurocircnios motores primaacuterios atraveacutes do tracto
corticoespinhal ou piramidal Segundo Cameiratildeo (2010) o uso de jogos virtuais
para o treinamento estimula accedilotildees motoras orientadas por ambientes virtuais que
associadas com a observaccedilatildeo dos movimentos virtuais criam condiccedilotildees que
facilitam a reorganizaccedilatildeo funcional dos sistemas motores e preacute-motores por meio do
engajamento das aacutereas motoras natildeo lesadas atraveacutes de recrutamento de redes
neuronais alternativas sendo elas as vias corticais e parieto preacute-motoras
(ROCHESTER et al 2007)
Algumas evidecircncias indicam a participaccedilatildeo dos nuacutecleos da base no processo
de AM embora suas funccedilotildees especiacuteficas permaneccedilam ainda pouco claras
(SHMUELOF KRAKAUER 2011) O estriado parece estar envolvido em diferentes
fases do processo de aprendizado sendo que as regiotildees estriatais anteriores
estariam relacionadas com a fase de aquisiccedilatildeo enquanto as regiotildees estriatais
posteriores seriam criacuteticas para o armazenamento das habilidades adquiridas
(DOYON et al 2008) Segundo Knowlton Mangels e Squire (1996) nos seres
humanos o corpo estriado (nuacutecleo caudado e putacircmen) aparentemente faz parte de
um sistema cerebral que apoia o aprendizado habitual A aprendizagem pode
ocorrer no proacuteprio corpo estriado que recebe projeccedilotildees corticais e projeta-se para o
globo paacutelido e estruturas do sistema extrapiramidal A hipoacutetese eacute que esse circuito
esteja envolvido na aquisiccedilatildeo de associaccedilotildees entre estiacutemulos e respostas Outros
sistemas da memoacuteria dependem da interaccedilatildeo liacutembico-diencefaacutelica e neocortical
(memoacuteria declarativa) a amiacutegdala e neocoacutertex (condicionamento emocional)
cerebelo (condicionamento claacutessico da musculatura esqueleacutetica) e o neocoacutertex
posterior (percepccedilatildeo da memoacuteria impliacutecita) Fox et al (2006) defendem que existem
cinco princiacutepios fundamentais do exerciacutecio que melhoram a neuroplasticidade em
DP intensa atividade para aumentar a plasticidade sinaacuteptica atividades complexas
que promovem uma maior adaptaccedilatildeo estrutural atividades que satildeo gratificantes
para aumento dos niacuteveis de dopamina promovendo a aprendizagem neurocircnios
dopamineacutergicos satildeo altamente responsivos ao exerciacutecio (use-o ou perca-o) e se o
exerciacutecio eacute introduzido numa fase precoce da doenccedila a progressatildeo pode ser
retardada Acredita-se que a aquisiccedilatildeo da habilidade motora por si soacute pode natildeo ser
suficiente para a neuroplasticidade a longo prazo fora do ambiente terapecircutico
Portanto eacute necessaacuterio haacutebitos de praacutetica aleacutem de somente um mecircs de tratamento
tendo resultado prolongado ao longo da vida Nos estudos incluiacutedos na nossa
revisatildeo natildeo foram feitas medidas de neuroplasticidade faltando entatildeo dados
neurofisioloacutegicos que confirmem alteraccedilatildeo de estruturas do Sistema Nervoso Central
apoacutes AM
Pontos fracos dos artigos selecionados para a revisatildeo foram encontrados e
entre os principais destacam-se o pequeno nuacutemero de amostras alguns com 16
participantes poucos dias de intervenccedilatildeo ou avaliaccedilatildeo de retenccedilatildeo precoce (um dia
apoacutes) aleacutem de alguns natildeo avaliarem todas as fases da AM
5 CONCLUSAtildeO
Atraveacutes das evidecircncias encontradas esta revisatildeo sugere que o uso de
estiacutemulos externos feedback e a praacutetica intensiva demonstraram benefiacutecios na
aprendizagem motora em tarefas de marcha alcance e equiliacutebrio em indiviacuteduos com
DP
A fase de transferecircncia foi evidenciada em Kadivar et al (2011) e Mendes et
al (2012) para tarefas de marcha e alcance funcional respectivamente com
resultados significativos Poreacutem dos estudos analisados sete natildeo avaliaram essa
variaacutevel e em Onla-Or e Winstein (2008) e Smiley-Oyen et al (2012) natildeo evidenciou-
se resultados positivos nos parkinsonianos para esta fase
Baseado nos resultados encontrados eacute possiacutevel concluir que a capacidade de
aprender e reter uma tarefa apoacutes a praacutetica em paciente com DP ocorre poreacutem eacute
dependente do tempo de intervenccedilatildeo tipo de estrateacutegia associada utilizada e
estaacutegio da doenccedila em que o paciente se encontra A reabilitaccedilatildeo tambeacutem
demonstrou melhorias na qualidade de vida e funcionalidade dos pacientes com DP
e estes parecem ser proporcionais ao tempo total destinado ao programa de
exerciacutecios devendo ser mantidos a longo prazo e com maior frequecircncia de
treinamento (TICKLE-DEGNEN et al 2010)
Este fato reforccedila a importacircncia da escolha consciente do meacutetodo a ser
utilizado e das estrateacutegias a serem associadas sendo esta uma das principais
implicaccedilotildees cliacutenicas deste estudo O foco externo foi o elemento mais utilizado nos
estudos incluiacutedos e dessa forma demonstrou melhores resultados para a AM Os
resultados tambeacutem indicaram que os parkinsonianos satildeo capazes de reter o que foi
aprendido em uma janela de tempo entre 1 dia ateacute 1 ano com uma meacutedia de 613
dias Entretanto o fato de todos os participantes estarem nos estaacutegios leve e
moderado da doenccedila pode ter interferido nos resultados positivos
Sugere-se que mais experimentos sejam realizados para explorar os fatores
que podem influenciar a aprendizagem motora em indiviacuteduos com Doenccedila de
Parkinson fazendo interaccedilotildees entre as variaacuteveis pesquisadas e envolvendo tarefas
mais complexas e associadas aacute situaccedilotildees reais jaacute que poucos estudos relatam a
transposiccedilatildeo da atividade testada em um novo contexto
Abstract
Motor learning is characterized by a relative improvement secondary to the practice
of a motor skill through a change in the individuals ability to perform a task involving
a change in its internal state which must be inferred from observation of the behavior
or performance thereof The objective of this study was to systematically analyze the
effects of physical therapy interventions in the Parkinsonian motor learning
assessing whether it persists in retention and transfer phases and estimate the time
window of retention A systematic review was performed from the Pubmed Bireme
and PEDro in the languages English and Portuguese 65 articles were found in total
including 56 found in the PubMed database 6 at Bireme and 3 in the PEDro
Considering our inclusion criteria and the PEDro scale 12 articles were selected for
this review It was concluded that patients with Parkinsons disease are able to learn
and retain a skill after practice but this depends on the duration of intervention the
type of strategy used and with the stage of disease in which the patient lies It is
suggested that more experiments should be conducted to explore the factors that
may optimize motor learning in individuals with this disease
Keywords Motor learning Parkinsons disease Physiotherapy
REFEREcircNCIAS
ABBRUZZESE G The rationale for motor learning in Parkinsonrsquos disease European Journal of Physical and Rehabilitation Medicine v45 p 209-214 2009 ALLAMI N et al Neurophysiological correlates of visuo-motor learning through mental and physical practice Neuropsychologia v55 p 6-14 Mar 2014 BEHRMAN AL CAURAUGH JH LIGHT KE Practice as an intervention to improve speeded motor performance and motor learning in Parkinsons disease Journal of the Neurological Science v174 n2 p 127-136 Mar 2000 CAMEIRAtildeO MS et al Neurorehabilitation using the virtual reality based Rehabilitation Gaming System methodology design psychometrics usability and validation Journal of NeuroEngineering and Rehabilitation v7 p 48 2010 CARR J SHEPHERD R Reabilitaccedilatildeo neuroloacutegica otimizando o desempenho motor Satildeo Paulo Editora Manole 2008 384p CHIVIACOWSKY S et al Motor learning benefits of self-controlled practice in persons with Parkinsons disease Gait Posture v35 p 601-605 2012 CLARKE JH et al Posttraining activation of CB1 cannabinoid receptors in the CA1 region of the dorsal hippocampus impairs object recognition long-term memory Neurobiology of Learning and Memory v90 p 374-381 2008 DEL OLMO MF CUDEIRO J Temporal variability of gait in Parkinson disease effects of a rehabilitation programme based on rhythmic sound cues Parkinsonism and Related Disorders v11 n1 p 25-33 Jan 2005 DICKSON DW Parkinsons disease and parkinsonism neuropathology Cold Spring Harbor Perspectives in Medicine (online) June 2012 Doi 101101cshperspecta009258 originally published online June 20 2012 DORSEY ER et al Projected number of people with Parkinson disease in the most populous nations 2005 through 2030 Neurology v68 n5 p 384-386 Jan 2007
DOYON Y et al Heritable targeted gene disruption in zebrafish using designed zinc finger nucleases Nature Biotechnology v26 n6 p 702-708 June 2008 EMANUEL M JARUS T BART O Effect of focus of attention and age on motor acquisition retention and transfer a randomized trial Physical Therapy Journal v88 n2 p 251-260 Feb 2008 FOSTER ER et al Prospective memory in Parkinson disease across laboratory and self-reported everyday performance Neuropsychology v23 n3 p 347-358 May 2009 FOX CM et al The science and practice of LSVTLOUD neural plasticity-principled approach to treating individuals with Parkinson disease and other neurological disorders Seminars in Speech and Language v27 n4 p 283-299 2006 FRAZZITTA G et al Rehabilitation treatment of gait in patients with parkinsonrsquos disease with freezing a comparison between two physical therapy protocols using visual and auditory cues with or without treadmill training Movement Disorders Journal v24 n8 p 1139-1143 2009 FRAZZITTA G et al Effectiveness of intensive inpatient rehabilitation treatment on disease progression in parkinsonian patients a randomized controlled trial with 1-year follow-up Neurorehabilitation and Neural Repair v26 n2 p 144-150 2012 HIRAOKA K et al The effects of external cues on ankle control during gait initiation in Parkinsonrsquos disease Parkinsonism and Related Disorders v12 p 97-102 2006 ITO M A new physiological conception cerebellum Revista de Neurologia v146 n10 p 564-569 1990 KADIVAR Z et al Effect of step training and rhythmic auditory stimulation on functional performance in Parkinson patients Neurorehabilitation and Neural Repair v25 n7 p 626-635 Sept 2011 KANDEL ER The biology of memory a forty-year perspective The Journal of Neuroscience v29 n41 p 12748-12756 Oct 2009
KLEIM JA JONES TA Principles of experience-dependent neural plasticity implications for rehabilitation after brain damage Journal of Speech Language and Hearing Research v51 p 225-239 2008 KNOWLTON BJ MANGELS JA SQUIRE LR Squire A neostriatal habit learning system in humans Science v273 n5280 p 1399 Sept 1996 LEHMAN DA et al Training with verbal instructional cues results in near-term improvement of gait in people with Parkinson disease Journal of Neurologic Physical Therapy v29 p 1-52 2005 LIN C et al Effect of task practice order on motor skill learning in adults with Parkinson disease a pilot study Physical Therapy v87 n9 p 1120-1131 2007
LIU J CRAMER SC REINKENSMEYER DJ Learning to perform a new movement with robotic assistance comparison of haptic guidance and visual demonstration Journal of NeuroEngineering and Rehabilitation v3 p 20 Aug 2006 MAGILL RA Aprendizagem motora conceitos e aplicaccedilotildees 5 ed Satildeo Paulo Edgard Blucher 2000 MAHER CG et al Reliability of the PEDro Scale for Rating Quality of Randomized Controlled Trials Physical Therapy v83 n8 p713-721 Aug 2003 MARCHESE R et al The role of sensory cues in the rehabilitation of Parkinsonian patients a comparison of two physical therapy protocols Movement Disorders v15 n5 p 879-883 Sept 2000 McNEVIN NH SHEA CH WULF G Increasing the distance of an external focus of attention enhances learning Psychological Research v67 n1 p 22-29 2003 MENDES FAS Aprendizado motor apoacutes treinamento baseado em realidade virtual na doenccedila de Parkinson efeitos das demandas motoras e cognitivas dos jogos 2012 Tese (Doutorado) - Instituto de Psicologia da Universidade de Satildeo Paulo Satildeo Paulo MENDES SFS et al Motor learning retention and transfer after virtual-reality-based training in Parkinsons disease--effect of motor and cognitive demands of
games a longitudinal controlled clinical study Physiotherapy v98 n3 p 217-223 Sept 2012 MORRIS ME et al Stride length regulation in Parkinsonrsquos disease Normalization strategies and underlying mechanisms Brain v119 n2 p 551-568 1996 MUumlLLER RA et al Functional MRI of motor sequence acquisition effects of learning stage and performance Brain Research Cognitive Brain Research v14 n2 p 277-293 Aug 2002 ONLA-OR S WINSTEIN CJ Determining the optimal challenge point for motor skill learning in adults with moderately severe Parkinsons disease Neurorehabilitation and Neural Repair v22 n p 385-395 JulyAgo 2008 PELOSIN E et al Reduction of bradykinesia of finger movements by a single session of action observation in Parkinson disease Neurorehabilitation and Neural Repair v27 n6 p 552-560JulyAug 2013 ROCHESTER L et al The attentional cost of external rhythmical cues and their impact on gait in Parkinsonrsquos disease effect of cue modality and task complexity Journal of Neural Transmission v114 p 1243-1248 2007 SCHMIDT RA LEE TD Central contributions to motor control In Motor control and learning a behavioral emphasis 5th ed Champaign Fifth Edition 2011 Cap 6 p 177-222 SCHMIDT RA WRISBERG CA Aprendizagem e performance motora uma abordagem da aprendizagem baseada no problema 2 ed Porto Alegre Artmed 2001 352p SHIWA SR et al PEDro a base de dados de evidecircncias em fisioterapia Fisioterapia em Movimento Curitiba v24 n3 p 523-533 julset 2011
SHMUELOF L KRAKAUER JW Are we ready for a natural history of motor learning Neuron v72 n3 p 469-476 Nov 2011 SHULMAN JM DE JAGER PL FEANY MB Parkinsonrsquos disease genetics and pathogenesis Annual Review of Pathology Mechanisms of Disease v6 p 193-222 2011
SMANIA N et al Balance and gait rehabilitation in patients with parkinsonrsquos disease In RANA AQ (Ed) Diagnosis and treatment of Parkinsonrsquos disease Croatia InTech 2011 Cap 9 p 141-182 SMILEY-OYEN AL LOWRY KA EMERSON QR Learning and retention of movement sequences in Parkinsonrsquos disease Movement Disorders v21 n8 p 1078-1087 2006 SMILEY-OYEN AL et al Effects of extensive practice on bradykinesia in Parkinsonrsquos disease improvement retention and transfer Motor Control v16 n1 p 1-18 2012 SONG S Consciousness and the consolidation of motor learning Behavioural Brain Research v196 n2 p 180-186 2009 SPITTLE M KREMER P Mental practice and the retention of motor learning a pilot study Percept Mot Skills v110 n(3 Pt 1) p 888-896 June 2010 STROBACH T Investigation on the improvement and transfer of dual-task coordination skills Psychological Research v76 n6 p 794-811 Nov 2012 STROUWEN C Protocol for a randomized comparison of integrated versus consecutive dual task practice in Parkinsons disease the DUALITY trial BioMedCentral Neurology v14 p 61 2014 TICKLE-DEGNEN L et al Self-management rehabilitation and health-related quality of life in Parkinsonrsquos disease a randomized controlled trial Movement Disorders v25 n2 p 194-204 2010 VERHAEGHEN P CERELLA J BASAK C Aging task complexity and efficiency modes the influence of working memory involvement on age differences in response times for verbal and visuospatial tasks Neuropsychology development and cognition Section B Aging neuropsychology v13 n2 p 254-280 June 2006 VERHAGEN AP et al The Delphi list a criteria list for quality assessment of a randomizes clinical trials for conducting systematic reviews developed by Delphi consensus Journal of Clinical Epidemiology v51 n12 p 1235-1241 1998
WONG JD Can proprioceptive training improve motor learning Journal of Neurophysiology v108 n12 p 3313-3321 Dec 2012
WU AJ et al Chronometry of mentally versus physically practiced tasks in people with stroke American Journal of Occupational Therapy v64 n6 p 929-934 NovDec 2010 WULF G Attention and motor skill learning Champaign IL Human Kinetics 2007 224p WULF G et al Frequent external-focus feedback enhances motor learning Frontiers in Psychology (online) v1 p 190 Nov 2010 YOGEV-SELIGMANN G et al A training program to improve gait while dual tasking in patients with Parkinsons disease a pilot study Archives of Physical Medicine and Rehabilitation v93 n1 p 176-181 Jan 2012
(Continua)
Referecircncia
Objetivos
Sujeitos
Intervenccedilatildeo
Acompanhamento
Medidas de desfecho
Elementos
da AM
Resultados
Aleatorizaccedilatildeo
Smiley-
Oyen
Lowry
Emerson
2006
Examinar a
aprendizagem
motora e a
retenccedilatildeo da
praacutetica
extensiva em
duas
sequecircncias de
movimentos
diferentes
uma usando a
memoacuteria e
outra usando
uma tarefa
com o objetivo
de abotoar
7 pacientes
com DP em
estagio
inicial
medicados
7 idosos
saudaacuteveis
Os sujeitos
aprenderam 8
diferentes posturas
para executar em
sequecircncia Cada
postura tinha um
movimento discreto
exigindo uma posiccedilatildeo
especiacutefica do
braccedilomatildeo e perna e
um deslocamento de
peso de uma posiccedilatildeo
para a proacutexima Eles
deveriam se mover
rapidamente mas
corretamente a partir
de uma postura para a
proacutexima da sequecircncia
A tarefa de abotoar foi
realizada com coletes
com bototildees de
pequeno meacutedio e
grande diacircmetro
proporcionando
assim uma seacuterie de
dificuldades para a
praacutetica
Tempo 3 semanas
Durante 1
semana 3
semanas
apoacutes a
praacutetica
Tempo total
para a
realizaccedilatildeo das
tarefas e
nuacutemero de
erros
Estiacutemulo
visual (foco
externo)
Pacientes com DP
apresentaram melhora no
desempenho de ambas
as tarefas poreacutem menor
que os controles mas
com aprendizado similar
Eles tambeacutem foram
capazes de aprender e
reter uma sequencia de
movimento baseado na
memoacuteria melhorando o
tempo de execuccedilatildeo da
tarefa e exibiram retenccedilatildeo
em todo intervalo de 3
semanas apoacutes o treino
Natildeo informado
(Conclusatildeo)
Referecircncia
Objetivos
Sujeitos
Intervenccedilatildeo
Acompanhamento
Medidas de desfecho
Elementos
da AM
Resultados
Aleatorizaccedilatildeo
Hiraoka et
al 2006
Investigar os
efeitos de
estiacutemulos
externos sobre
o controle
motor da
articulaccedilatildeo do
tornozelo
durante o
iniacutecio da
marcha
9 pacientes
com DP
idiopaacutetica
7 indiviacuteduos
saudaacuteveis
Os pacientes ficavam
de peacute sem apoio
esperando o sinal
numa tela para iniciar
a marcha e era
marcado o contato do
tornozelo com o solo
Tempo 1 hora de
treinamento
Natildeo
informado
Foco de
atenccedilatildeo
Estiacutemulo
auditivo
(foco
externo)
Estiacutemulos externos
afetam o controle motor
do muacutesculo extensor da
articulaccedilatildeo do tornozelo
durante o iniacutecio da
marcha em pacientes
com DP
Natildeo
informado
Del Olmo
Cudeiro
2005
Investigar se
sinais
auditivos
riacutetmicos
poderiam
melhorar a
variabilidade
temporal na
marcha de
parkinsonianos
15 pacientes
com DP
idiopaacutetica
15
indiviacuteduos
controle
Marcha com
movimentos
sequenciais em
sincronia ou com
movimentos
repetidos de
membros superiores
com um sinal auditivo
riacutetmico
Logo apoacutes a
intervenccedilatildeo
Velocidade e
ritmo
Estiacutemulo
auditivo
(foco
externo)
Os pacientes melhoraram
significativamente a
marcha em velocidade
preferencial mas natildeo
foram significativamente
diferentes dos controles
Natildeo
informado
Quadro 1 Artigos selecionados pela pesquisa
Fonte Elaborada pelas autoras
4 DISCUSSAtildeO
Estudos demonstram que a reabilitaccedilatildeo motora tem importante papel na
capacidade funcional de parkinsonianos por isso entendemos que mais do que
avaliar a aquisiccedilatildeo motora no desempenho de uma tarefa motora apoacutes intervenccedilatildeo
precisamos saber por quando tempo esta tarefa se manteacutem com bom desempenho
e se eles conseguem melhorar sua performance realizando tarefas similares de
maior complexidade O presente estudo analisou os efeitos das intervenccedilotildees
fisioterapecircuticas na AM em indiviacuteduos portadores da DP avaliando se a mesma
persiste nas fases de retenccedilatildeo e transferecircncia aleacutem de estimar a janela de tempo
da retenccedilatildeo Verificando que os parkinsonianos satildeo capazes de aprender novas
tarefas de retecirc-las por determinado tempo e tambeacutem transferi-las
As amostras dos estudos compreendiam parkinsonianos com graus de
gravidade da doenccedila entre leve e moderado (Hoehn amp Yahr 15 ndash 3) e apenas um
deles apresentou grau 4 Em relaccedilatildeo agrave metodologia adotada nos estudos
selecionados alguns aspectos importantes geraram limitaccedilotildees que interferiram nos
resultados encontrados tais como o uso de amostras reduzidas curto periacuteodo de
intervenccedilatildeo avaliaccedilatildeo de retenccedilatildeo precoce (um dia apoacutes) falta de informaccedilatildeo sobre
o estaacutegio da doenccedila e ausecircncia de aleatorizaccedilatildeo De acordo com os resultados
obtidos verificou-se que as amostras de 12 estudos apresentaram resultados
positivos com relaccedilatildeo agrave aquisiccedilatildeo de habilidades poreacutem nem todos os estudos
puderam comprovar as fases de retenccedilatildeo e transferecircncia ou natildeo as testaram As
hipoacuteteses foram que de acordo com a aprendizagem motora no parkinsoniano haacute
uma probabilidade de que a utilizaccedilatildeo do foco externo (marcadores visuais auditivos
e taacuteteis) como estrateacutegia de tratamento para otimizaccedilatildeo da AM tenha um resultado
melhor comparado a outras teacutecnicas de AM utilizadas como foco interno feedback
demonstraccedilatildeo e demanda cognitiva com jogos aleacutem disso tinha-se a ideia de que o
indiviacuteduo com Doenccedila de Parkinson eacute capaz de aprender determinada tarefa mas
natildeo consegue retecirc-la por muito tempo e nem transferi-la
Um fator importante gerador de uma melhora na AM na DP eacute o foco de
atenccedilatildeo O foco de atenccedilatildeo eacute uma variaacutevel que tem sido consistentemente
evidenciada na aprendizagem motora (WULF 2007) Essa variaacutevel eacute investigada
durante a aquisiccedilatildeo de nova tarefa motora atraveacutes de duas formas de manifestaccedilatildeo
o foco de atenccedilatildeo externo e o foco de atenccedilatildeo interno O foco de atenccedilatildeo externo eacute
utilizado quando os indiviacuteduos atentam para dicas ou informaccedilotildees ambientais
durante a accedilatildeo Enquanto o foco interno eacute utilizado quando prestam atenccedilatildeo aos
seus pensamentos eou sentimentos (SCHIMDT WRISBERG 2001)
Nos nove estudos (SMILEY-OYEN et al 2012 FRAZZITTA et al 2012
KADIVAR et al 2011 FRAZZITTA et al 2009 SMILEY-OYEN LOWRY
EMERSON 2006 HIRAOKA et al 2006 DEL OLMO CUDEIRO 2005
MARCHESE et al 2000 BEHRMAN CAURAUGH LIGHT 2000) em que foi
utilizado o foco externo como estrateacutegia da AM todos os participantes adquiriram a
habilidade proposta 6 apresentaram retenccedilatildeo entre 4 dias a 1 ano Apenas 2
testaram se houve transferecircncia sendo que um deles teve resultado positivo Kadivar
et al (2011) ao compararem um grupo usando foco interno e outro grupo usando
foco externo relatam melhoria na Dynamic Gait Index (DGI) notada imediatamente
apoacutes o tratamento sendo significativamente maior no grupo foco externo mostrando
que esses pacientes conseguiram manter vaacuterios ganhos motores na marcha e
equiliacutebrio Participantes transferiram efeitos do treinamento aos diferentes contextos
como aspectos temporais da marcha e equiliacutebrio habilidades relacionadas a
estabilidade estaacutetica e dinacircmica ateacute oito semanas apoacutes o teacutermino do treinamento No
estudo de Smiley-Oyen et al (2012) a maior parte do tempo de tratamento foi
realizada em casa sem a supervisatildeo de um examinador natildeo foi cegado teve um
tamanho de amostra pequeno as atividades foram pouco detalhadas aleacutem de
associarem feedback e foco externo em uma mesma tarefa de alcance o que
dificulta a afirmaccedilatildeo de que os benefiacutecios se deram somente pelo uso do feedback
ou do foco externo Observaram que o tempo de movimento no alcance diminuiu nos
trecircs grupos testados (adultos com DP adultos jovens e adultos velhos) e manteve a
diminuiccedilatildeo por 3 semanas apoacutes o treinamento poreacutem a transferecircncia foi notada
apenas nos grupos de adultos jovens e natildeo dos adultos velhos Hiraoka et al (2006)
natildeo avaliaram as fases da aprendizagem motora tiveram amostra pequena e natildeo
relataram o tempo da intervenccedilatildeo
Apenas um artigo testou o feedback separadamente (ONLA-OR WINSTEIN
2008) com inclusatildeo de idosos no estudo fizeram dois grupos com DP comparando
os resultados entre eles Relataram que na retenccedilatildeo avaliada 1 dia apoacutes o teacutermino
do treinamento percebeu-se que quando se usa uma tarefa funcional de baixa
demanda (usando uma praacutetica bloqueada ou seja uma sequecircncia fixa ex AAA-
BBB-CCC junto a 100 de feedback) o parkinsoniano apresenta uma
aprendizagem comparaacutevel aos indiviacuteduos normais ao passo que quando essa
demanda eacute aumentada (usando uma praacutetica aleatoacuteria ex ACB-CBA-BAC com o
feedback reduzido a 60) eles apresentam maior dificuldade Natildeo testaram a
transferecircncia atraveacutes de atividades funcionais de vida diaacuteria
Pelosin et al (2013) usando demonstraccedilatildeo de viacutedeo e aacuteudio interviram em
apenas um dia e apoacutes dois dias avaliaram a retenccedilatildeo que foi significativamente
melhor com a observaccedilatildeo da accedilatildeo jaacute que o treinamento com viacutedeo foi mais eficaz
do que o treinamento acuacutestico poreacutem natildeo avaliaram a transferecircncia
O estudo de Mendes et al (2012) utilizando demanda cognitiva em Jogos Wi-
Fit mostrou que em alguns jogos onde o desempenho foi menor eles obtiveram a
mesma capacidade de AM avaliada atraveacutes da pontuaccedilatildeo dos jogos Aleacutem disso
indiviacuteduos com DP foram capazes de transferir habilidade motora treinada para outra
tarefa funcional que natildeo foi treinada Apresentaram uma retenccedilatildeo de 60 dias
De acordo com a anaacutelise dos estudos a utilizaccedilatildeo do foco externo leva a uma
melhor performance na AM de parkinsonianos Segundo Marchese et al (2000)
estiacutemulos sensoriais externos podem ajudar pacientes com DP como um disparador
de um componente de movimento de uma sequecircncia para a proacutexima compensando
assim o gatilho interno defeituoso do globo paacutelido agrave aacuterea motora suplementar
estimulando novas estrateacutegias motoras
Para Frazzitta et al (2009) o treinamento com esteira associado a sinais
auditivos e visuais pode ser mais eficaz do que o convencional com sinais sozinhos
jaacute que a esteira provavelmente impotildee um ritmo externo e focalizando a atenccedilatildeo
sobre a marcha pode agir como um sinal externo suplementar capaz de melhorar a
eficaacutecia dos estiacutemulos tradicionais Uma possibilidade envolvendo os estudos com
pistas visuais eacute que estas ajudam a preencher uma deficiecircncia motora fornecendo
dados visuais em comprimento de passo apropriado (MORRIS et al 1996) Outra
possibilidade eacute que as pistas visuais focalizam a marcha possibilitando maior
atenccedilatildeo promovendo um padratildeo mais fisioloacutegico melhorando toda a sequecircncia da
marcha (MORRIS et al 1996) Nenhum estudo utilizou o foco interno
separadamente apenas quando associado ao foco externo (Artigos 8) explicaccedilatildeo
para uma possiacutevel rejeiccedilatildeo ao foco interno eacute que agrave medida que eacute estabelecido a
concentraccedilatildeo no proacuteprio movimento ou natildeo se tem instruccedilatildeo de foco atencional
especiacutefico o aprendiz tende a utilizar mecanismos conscientes para a execuccedilatildeo da
tarefa o que gera dificuldades e lentidatildeo no processamento de informaccedilotildees
(McNEVIN SHEA WULF 2001) Jaacute o feedback usado em um artigo separadamente
e em outros dois associado ao foco externo eacute justificado pelo fato de que fornece
uma informaccedilatildeo por uma fonte externa que acrescenta ou melhora a qualidade do
feedback intriacutenseco no desempenho de uma tarefa (MAGILL 2000) De acordo com
Ito (1990) no feedback os sinais de erros acionariam diretamente os nuacutecleos
centrais do cerebelo que enviariam impulsos via taacutelamo ao coacutertex motor cerebral
que acionaria novamente os neurocircnios motores primaacuterios atraveacutes do tracto
corticoespinhal ou piramidal Segundo Cameiratildeo (2010) o uso de jogos virtuais
para o treinamento estimula accedilotildees motoras orientadas por ambientes virtuais que
associadas com a observaccedilatildeo dos movimentos virtuais criam condiccedilotildees que
facilitam a reorganizaccedilatildeo funcional dos sistemas motores e preacute-motores por meio do
engajamento das aacutereas motoras natildeo lesadas atraveacutes de recrutamento de redes
neuronais alternativas sendo elas as vias corticais e parieto preacute-motoras
(ROCHESTER et al 2007)
Algumas evidecircncias indicam a participaccedilatildeo dos nuacutecleos da base no processo
de AM embora suas funccedilotildees especiacuteficas permaneccedilam ainda pouco claras
(SHMUELOF KRAKAUER 2011) O estriado parece estar envolvido em diferentes
fases do processo de aprendizado sendo que as regiotildees estriatais anteriores
estariam relacionadas com a fase de aquisiccedilatildeo enquanto as regiotildees estriatais
posteriores seriam criacuteticas para o armazenamento das habilidades adquiridas
(DOYON et al 2008) Segundo Knowlton Mangels e Squire (1996) nos seres
humanos o corpo estriado (nuacutecleo caudado e putacircmen) aparentemente faz parte de
um sistema cerebral que apoia o aprendizado habitual A aprendizagem pode
ocorrer no proacuteprio corpo estriado que recebe projeccedilotildees corticais e projeta-se para o
globo paacutelido e estruturas do sistema extrapiramidal A hipoacutetese eacute que esse circuito
esteja envolvido na aquisiccedilatildeo de associaccedilotildees entre estiacutemulos e respostas Outros
sistemas da memoacuteria dependem da interaccedilatildeo liacutembico-diencefaacutelica e neocortical
(memoacuteria declarativa) a amiacutegdala e neocoacutertex (condicionamento emocional)
cerebelo (condicionamento claacutessico da musculatura esqueleacutetica) e o neocoacutertex
posterior (percepccedilatildeo da memoacuteria impliacutecita) Fox et al (2006) defendem que existem
cinco princiacutepios fundamentais do exerciacutecio que melhoram a neuroplasticidade em
DP intensa atividade para aumentar a plasticidade sinaacuteptica atividades complexas
que promovem uma maior adaptaccedilatildeo estrutural atividades que satildeo gratificantes
para aumento dos niacuteveis de dopamina promovendo a aprendizagem neurocircnios
dopamineacutergicos satildeo altamente responsivos ao exerciacutecio (use-o ou perca-o) e se o
exerciacutecio eacute introduzido numa fase precoce da doenccedila a progressatildeo pode ser
retardada Acredita-se que a aquisiccedilatildeo da habilidade motora por si soacute pode natildeo ser
suficiente para a neuroplasticidade a longo prazo fora do ambiente terapecircutico
Portanto eacute necessaacuterio haacutebitos de praacutetica aleacutem de somente um mecircs de tratamento
tendo resultado prolongado ao longo da vida Nos estudos incluiacutedos na nossa
revisatildeo natildeo foram feitas medidas de neuroplasticidade faltando entatildeo dados
neurofisioloacutegicos que confirmem alteraccedilatildeo de estruturas do Sistema Nervoso Central
apoacutes AM
Pontos fracos dos artigos selecionados para a revisatildeo foram encontrados e
entre os principais destacam-se o pequeno nuacutemero de amostras alguns com 16
participantes poucos dias de intervenccedilatildeo ou avaliaccedilatildeo de retenccedilatildeo precoce (um dia
apoacutes) aleacutem de alguns natildeo avaliarem todas as fases da AM
5 CONCLUSAtildeO
Atraveacutes das evidecircncias encontradas esta revisatildeo sugere que o uso de
estiacutemulos externos feedback e a praacutetica intensiva demonstraram benefiacutecios na
aprendizagem motora em tarefas de marcha alcance e equiliacutebrio em indiviacuteduos com
DP
A fase de transferecircncia foi evidenciada em Kadivar et al (2011) e Mendes et
al (2012) para tarefas de marcha e alcance funcional respectivamente com
resultados significativos Poreacutem dos estudos analisados sete natildeo avaliaram essa
variaacutevel e em Onla-Or e Winstein (2008) e Smiley-Oyen et al (2012) natildeo evidenciou-
se resultados positivos nos parkinsonianos para esta fase
Baseado nos resultados encontrados eacute possiacutevel concluir que a capacidade de
aprender e reter uma tarefa apoacutes a praacutetica em paciente com DP ocorre poreacutem eacute
dependente do tempo de intervenccedilatildeo tipo de estrateacutegia associada utilizada e
estaacutegio da doenccedila em que o paciente se encontra A reabilitaccedilatildeo tambeacutem
demonstrou melhorias na qualidade de vida e funcionalidade dos pacientes com DP
e estes parecem ser proporcionais ao tempo total destinado ao programa de
exerciacutecios devendo ser mantidos a longo prazo e com maior frequecircncia de
treinamento (TICKLE-DEGNEN et al 2010)
Este fato reforccedila a importacircncia da escolha consciente do meacutetodo a ser
utilizado e das estrateacutegias a serem associadas sendo esta uma das principais
implicaccedilotildees cliacutenicas deste estudo O foco externo foi o elemento mais utilizado nos
estudos incluiacutedos e dessa forma demonstrou melhores resultados para a AM Os
resultados tambeacutem indicaram que os parkinsonianos satildeo capazes de reter o que foi
aprendido em uma janela de tempo entre 1 dia ateacute 1 ano com uma meacutedia de 613
dias Entretanto o fato de todos os participantes estarem nos estaacutegios leve e
moderado da doenccedila pode ter interferido nos resultados positivos
Sugere-se que mais experimentos sejam realizados para explorar os fatores
que podem influenciar a aprendizagem motora em indiviacuteduos com Doenccedila de
Parkinson fazendo interaccedilotildees entre as variaacuteveis pesquisadas e envolvendo tarefas
mais complexas e associadas aacute situaccedilotildees reais jaacute que poucos estudos relatam a
transposiccedilatildeo da atividade testada em um novo contexto
Abstract
Motor learning is characterized by a relative improvement secondary to the practice
of a motor skill through a change in the individuals ability to perform a task involving
a change in its internal state which must be inferred from observation of the behavior
or performance thereof The objective of this study was to systematically analyze the
effects of physical therapy interventions in the Parkinsonian motor learning
assessing whether it persists in retention and transfer phases and estimate the time
window of retention A systematic review was performed from the Pubmed Bireme
and PEDro in the languages English and Portuguese 65 articles were found in total
including 56 found in the PubMed database 6 at Bireme and 3 in the PEDro
Considering our inclusion criteria and the PEDro scale 12 articles were selected for
this review It was concluded that patients with Parkinsons disease are able to learn
and retain a skill after practice but this depends on the duration of intervention the
type of strategy used and with the stage of disease in which the patient lies It is
suggested that more experiments should be conducted to explore the factors that
may optimize motor learning in individuals with this disease
Keywords Motor learning Parkinsons disease Physiotherapy
REFEREcircNCIAS
ABBRUZZESE G The rationale for motor learning in Parkinsonrsquos disease European Journal of Physical and Rehabilitation Medicine v45 p 209-214 2009 ALLAMI N et al Neurophysiological correlates of visuo-motor learning through mental and physical practice Neuropsychologia v55 p 6-14 Mar 2014 BEHRMAN AL CAURAUGH JH LIGHT KE Practice as an intervention to improve speeded motor performance and motor learning in Parkinsons disease Journal of the Neurological Science v174 n2 p 127-136 Mar 2000 CAMEIRAtildeO MS et al Neurorehabilitation using the virtual reality based Rehabilitation Gaming System methodology design psychometrics usability and validation Journal of NeuroEngineering and Rehabilitation v7 p 48 2010 CARR J SHEPHERD R Reabilitaccedilatildeo neuroloacutegica otimizando o desempenho motor Satildeo Paulo Editora Manole 2008 384p CHIVIACOWSKY S et al Motor learning benefits of self-controlled practice in persons with Parkinsons disease Gait Posture v35 p 601-605 2012 CLARKE JH et al Posttraining activation of CB1 cannabinoid receptors in the CA1 region of the dorsal hippocampus impairs object recognition long-term memory Neurobiology of Learning and Memory v90 p 374-381 2008 DEL OLMO MF CUDEIRO J Temporal variability of gait in Parkinson disease effects of a rehabilitation programme based on rhythmic sound cues Parkinsonism and Related Disorders v11 n1 p 25-33 Jan 2005 DICKSON DW Parkinsons disease and parkinsonism neuropathology Cold Spring Harbor Perspectives in Medicine (online) June 2012 Doi 101101cshperspecta009258 originally published online June 20 2012 DORSEY ER et al Projected number of people with Parkinson disease in the most populous nations 2005 through 2030 Neurology v68 n5 p 384-386 Jan 2007
DOYON Y et al Heritable targeted gene disruption in zebrafish using designed zinc finger nucleases Nature Biotechnology v26 n6 p 702-708 June 2008 EMANUEL M JARUS T BART O Effect of focus of attention and age on motor acquisition retention and transfer a randomized trial Physical Therapy Journal v88 n2 p 251-260 Feb 2008 FOSTER ER et al Prospective memory in Parkinson disease across laboratory and self-reported everyday performance Neuropsychology v23 n3 p 347-358 May 2009 FOX CM et al The science and practice of LSVTLOUD neural plasticity-principled approach to treating individuals with Parkinson disease and other neurological disorders Seminars in Speech and Language v27 n4 p 283-299 2006 FRAZZITTA G et al Rehabilitation treatment of gait in patients with parkinsonrsquos disease with freezing a comparison between two physical therapy protocols using visual and auditory cues with or without treadmill training Movement Disorders Journal v24 n8 p 1139-1143 2009 FRAZZITTA G et al Effectiveness of intensive inpatient rehabilitation treatment on disease progression in parkinsonian patients a randomized controlled trial with 1-year follow-up Neurorehabilitation and Neural Repair v26 n2 p 144-150 2012 HIRAOKA K et al The effects of external cues on ankle control during gait initiation in Parkinsonrsquos disease Parkinsonism and Related Disorders v12 p 97-102 2006 ITO M A new physiological conception cerebellum Revista de Neurologia v146 n10 p 564-569 1990 KADIVAR Z et al Effect of step training and rhythmic auditory stimulation on functional performance in Parkinson patients Neurorehabilitation and Neural Repair v25 n7 p 626-635 Sept 2011 KANDEL ER The biology of memory a forty-year perspective The Journal of Neuroscience v29 n41 p 12748-12756 Oct 2009
KLEIM JA JONES TA Principles of experience-dependent neural plasticity implications for rehabilitation after brain damage Journal of Speech Language and Hearing Research v51 p 225-239 2008 KNOWLTON BJ MANGELS JA SQUIRE LR Squire A neostriatal habit learning system in humans Science v273 n5280 p 1399 Sept 1996 LEHMAN DA et al Training with verbal instructional cues results in near-term improvement of gait in people with Parkinson disease Journal of Neurologic Physical Therapy v29 p 1-52 2005 LIN C et al Effect of task practice order on motor skill learning in adults with Parkinson disease a pilot study Physical Therapy v87 n9 p 1120-1131 2007
LIU J CRAMER SC REINKENSMEYER DJ Learning to perform a new movement with robotic assistance comparison of haptic guidance and visual demonstration Journal of NeuroEngineering and Rehabilitation v3 p 20 Aug 2006 MAGILL RA Aprendizagem motora conceitos e aplicaccedilotildees 5 ed Satildeo Paulo Edgard Blucher 2000 MAHER CG et al Reliability of the PEDro Scale for Rating Quality of Randomized Controlled Trials Physical Therapy v83 n8 p713-721 Aug 2003 MARCHESE R et al The role of sensory cues in the rehabilitation of Parkinsonian patients a comparison of two physical therapy protocols Movement Disorders v15 n5 p 879-883 Sept 2000 McNEVIN NH SHEA CH WULF G Increasing the distance of an external focus of attention enhances learning Psychological Research v67 n1 p 22-29 2003 MENDES FAS Aprendizado motor apoacutes treinamento baseado em realidade virtual na doenccedila de Parkinson efeitos das demandas motoras e cognitivas dos jogos 2012 Tese (Doutorado) - Instituto de Psicologia da Universidade de Satildeo Paulo Satildeo Paulo MENDES SFS et al Motor learning retention and transfer after virtual-reality-based training in Parkinsons disease--effect of motor and cognitive demands of
games a longitudinal controlled clinical study Physiotherapy v98 n3 p 217-223 Sept 2012 MORRIS ME et al Stride length regulation in Parkinsonrsquos disease Normalization strategies and underlying mechanisms Brain v119 n2 p 551-568 1996 MUumlLLER RA et al Functional MRI of motor sequence acquisition effects of learning stage and performance Brain Research Cognitive Brain Research v14 n2 p 277-293 Aug 2002 ONLA-OR S WINSTEIN CJ Determining the optimal challenge point for motor skill learning in adults with moderately severe Parkinsons disease Neurorehabilitation and Neural Repair v22 n p 385-395 JulyAgo 2008 PELOSIN E et al Reduction of bradykinesia of finger movements by a single session of action observation in Parkinson disease Neurorehabilitation and Neural Repair v27 n6 p 552-560JulyAug 2013 ROCHESTER L et al The attentional cost of external rhythmical cues and their impact on gait in Parkinsonrsquos disease effect of cue modality and task complexity Journal of Neural Transmission v114 p 1243-1248 2007 SCHMIDT RA LEE TD Central contributions to motor control In Motor control and learning a behavioral emphasis 5th ed Champaign Fifth Edition 2011 Cap 6 p 177-222 SCHMIDT RA WRISBERG CA Aprendizagem e performance motora uma abordagem da aprendizagem baseada no problema 2 ed Porto Alegre Artmed 2001 352p SHIWA SR et al PEDro a base de dados de evidecircncias em fisioterapia Fisioterapia em Movimento Curitiba v24 n3 p 523-533 julset 2011
SHMUELOF L KRAKAUER JW Are we ready for a natural history of motor learning Neuron v72 n3 p 469-476 Nov 2011 SHULMAN JM DE JAGER PL FEANY MB Parkinsonrsquos disease genetics and pathogenesis Annual Review of Pathology Mechanisms of Disease v6 p 193-222 2011
SMANIA N et al Balance and gait rehabilitation in patients with parkinsonrsquos disease In RANA AQ (Ed) Diagnosis and treatment of Parkinsonrsquos disease Croatia InTech 2011 Cap 9 p 141-182 SMILEY-OYEN AL LOWRY KA EMERSON QR Learning and retention of movement sequences in Parkinsonrsquos disease Movement Disorders v21 n8 p 1078-1087 2006 SMILEY-OYEN AL et al Effects of extensive practice on bradykinesia in Parkinsonrsquos disease improvement retention and transfer Motor Control v16 n1 p 1-18 2012 SONG S Consciousness and the consolidation of motor learning Behavioural Brain Research v196 n2 p 180-186 2009 SPITTLE M KREMER P Mental practice and the retention of motor learning a pilot study Percept Mot Skills v110 n(3 Pt 1) p 888-896 June 2010 STROBACH T Investigation on the improvement and transfer of dual-task coordination skills Psychological Research v76 n6 p 794-811 Nov 2012 STROUWEN C Protocol for a randomized comparison of integrated versus consecutive dual task practice in Parkinsons disease the DUALITY trial BioMedCentral Neurology v14 p 61 2014 TICKLE-DEGNEN L et al Self-management rehabilitation and health-related quality of life in Parkinsonrsquos disease a randomized controlled trial Movement Disorders v25 n2 p 194-204 2010 VERHAEGHEN P CERELLA J BASAK C Aging task complexity and efficiency modes the influence of working memory involvement on age differences in response times for verbal and visuospatial tasks Neuropsychology development and cognition Section B Aging neuropsychology v13 n2 p 254-280 June 2006 VERHAGEN AP et al The Delphi list a criteria list for quality assessment of a randomizes clinical trials for conducting systematic reviews developed by Delphi consensus Journal of Clinical Epidemiology v51 n12 p 1235-1241 1998
WONG JD Can proprioceptive training improve motor learning Journal of Neurophysiology v108 n12 p 3313-3321 Dec 2012
WU AJ et al Chronometry of mentally versus physically practiced tasks in people with stroke American Journal of Occupational Therapy v64 n6 p 929-934 NovDec 2010 WULF G Attention and motor skill learning Champaign IL Human Kinetics 2007 224p WULF G et al Frequent external-focus feedback enhances motor learning Frontiers in Psychology (online) v1 p 190 Nov 2010 YOGEV-SELIGMANN G et al A training program to improve gait while dual tasking in patients with Parkinsons disease a pilot study Archives of Physical Medicine and Rehabilitation v93 n1 p 176-181 Jan 2012
(Conclusatildeo)
Referecircncia
Objetivos
Sujeitos
Intervenccedilatildeo
Acompanhamento
Medidas de desfecho
Elementos
da AM
Resultados
Aleatorizaccedilatildeo
Hiraoka et
al 2006
Investigar os
efeitos de
estiacutemulos
externos sobre
o controle
motor da
articulaccedilatildeo do
tornozelo
durante o
iniacutecio da
marcha
9 pacientes
com DP
idiopaacutetica
7 indiviacuteduos
saudaacuteveis
Os pacientes ficavam
de peacute sem apoio
esperando o sinal
numa tela para iniciar
a marcha e era
marcado o contato do
tornozelo com o solo
Tempo 1 hora de
treinamento
Natildeo
informado
Foco de
atenccedilatildeo
Estiacutemulo
auditivo
(foco
externo)
Estiacutemulos externos
afetam o controle motor
do muacutesculo extensor da
articulaccedilatildeo do tornozelo
durante o iniacutecio da
marcha em pacientes
com DP
Natildeo
informado
Del Olmo
Cudeiro
2005
Investigar se
sinais
auditivos
riacutetmicos
poderiam
melhorar a
variabilidade
temporal na
marcha de
parkinsonianos
15 pacientes
com DP
idiopaacutetica
15
indiviacuteduos
controle
Marcha com
movimentos
sequenciais em
sincronia ou com
movimentos
repetidos de
membros superiores
com um sinal auditivo
riacutetmico
Logo apoacutes a
intervenccedilatildeo
Velocidade e
ritmo
Estiacutemulo
auditivo
(foco
externo)
Os pacientes melhoraram
significativamente a
marcha em velocidade
preferencial mas natildeo
foram significativamente
diferentes dos controles
Natildeo
informado
Quadro 1 Artigos selecionados pela pesquisa
Fonte Elaborada pelas autoras
4 DISCUSSAtildeO
Estudos demonstram que a reabilitaccedilatildeo motora tem importante papel na
capacidade funcional de parkinsonianos por isso entendemos que mais do que
avaliar a aquisiccedilatildeo motora no desempenho de uma tarefa motora apoacutes intervenccedilatildeo
precisamos saber por quando tempo esta tarefa se manteacutem com bom desempenho
e se eles conseguem melhorar sua performance realizando tarefas similares de
maior complexidade O presente estudo analisou os efeitos das intervenccedilotildees
fisioterapecircuticas na AM em indiviacuteduos portadores da DP avaliando se a mesma
persiste nas fases de retenccedilatildeo e transferecircncia aleacutem de estimar a janela de tempo
da retenccedilatildeo Verificando que os parkinsonianos satildeo capazes de aprender novas
tarefas de retecirc-las por determinado tempo e tambeacutem transferi-las
As amostras dos estudos compreendiam parkinsonianos com graus de
gravidade da doenccedila entre leve e moderado (Hoehn amp Yahr 15 ndash 3) e apenas um
deles apresentou grau 4 Em relaccedilatildeo agrave metodologia adotada nos estudos
selecionados alguns aspectos importantes geraram limitaccedilotildees que interferiram nos
resultados encontrados tais como o uso de amostras reduzidas curto periacuteodo de
intervenccedilatildeo avaliaccedilatildeo de retenccedilatildeo precoce (um dia apoacutes) falta de informaccedilatildeo sobre
o estaacutegio da doenccedila e ausecircncia de aleatorizaccedilatildeo De acordo com os resultados
obtidos verificou-se que as amostras de 12 estudos apresentaram resultados
positivos com relaccedilatildeo agrave aquisiccedilatildeo de habilidades poreacutem nem todos os estudos
puderam comprovar as fases de retenccedilatildeo e transferecircncia ou natildeo as testaram As
hipoacuteteses foram que de acordo com a aprendizagem motora no parkinsoniano haacute
uma probabilidade de que a utilizaccedilatildeo do foco externo (marcadores visuais auditivos
e taacuteteis) como estrateacutegia de tratamento para otimizaccedilatildeo da AM tenha um resultado
melhor comparado a outras teacutecnicas de AM utilizadas como foco interno feedback
demonstraccedilatildeo e demanda cognitiva com jogos aleacutem disso tinha-se a ideia de que o
indiviacuteduo com Doenccedila de Parkinson eacute capaz de aprender determinada tarefa mas
natildeo consegue retecirc-la por muito tempo e nem transferi-la
Um fator importante gerador de uma melhora na AM na DP eacute o foco de
atenccedilatildeo O foco de atenccedilatildeo eacute uma variaacutevel que tem sido consistentemente
evidenciada na aprendizagem motora (WULF 2007) Essa variaacutevel eacute investigada
durante a aquisiccedilatildeo de nova tarefa motora atraveacutes de duas formas de manifestaccedilatildeo
o foco de atenccedilatildeo externo e o foco de atenccedilatildeo interno O foco de atenccedilatildeo externo eacute
utilizado quando os indiviacuteduos atentam para dicas ou informaccedilotildees ambientais
durante a accedilatildeo Enquanto o foco interno eacute utilizado quando prestam atenccedilatildeo aos
seus pensamentos eou sentimentos (SCHIMDT WRISBERG 2001)
Nos nove estudos (SMILEY-OYEN et al 2012 FRAZZITTA et al 2012
KADIVAR et al 2011 FRAZZITTA et al 2009 SMILEY-OYEN LOWRY
EMERSON 2006 HIRAOKA et al 2006 DEL OLMO CUDEIRO 2005
MARCHESE et al 2000 BEHRMAN CAURAUGH LIGHT 2000) em que foi
utilizado o foco externo como estrateacutegia da AM todos os participantes adquiriram a
habilidade proposta 6 apresentaram retenccedilatildeo entre 4 dias a 1 ano Apenas 2
testaram se houve transferecircncia sendo que um deles teve resultado positivo Kadivar
et al (2011) ao compararem um grupo usando foco interno e outro grupo usando
foco externo relatam melhoria na Dynamic Gait Index (DGI) notada imediatamente
apoacutes o tratamento sendo significativamente maior no grupo foco externo mostrando
que esses pacientes conseguiram manter vaacuterios ganhos motores na marcha e
equiliacutebrio Participantes transferiram efeitos do treinamento aos diferentes contextos
como aspectos temporais da marcha e equiliacutebrio habilidades relacionadas a
estabilidade estaacutetica e dinacircmica ateacute oito semanas apoacutes o teacutermino do treinamento No
estudo de Smiley-Oyen et al (2012) a maior parte do tempo de tratamento foi
realizada em casa sem a supervisatildeo de um examinador natildeo foi cegado teve um
tamanho de amostra pequeno as atividades foram pouco detalhadas aleacutem de
associarem feedback e foco externo em uma mesma tarefa de alcance o que
dificulta a afirmaccedilatildeo de que os benefiacutecios se deram somente pelo uso do feedback
ou do foco externo Observaram que o tempo de movimento no alcance diminuiu nos
trecircs grupos testados (adultos com DP adultos jovens e adultos velhos) e manteve a
diminuiccedilatildeo por 3 semanas apoacutes o treinamento poreacutem a transferecircncia foi notada
apenas nos grupos de adultos jovens e natildeo dos adultos velhos Hiraoka et al (2006)
natildeo avaliaram as fases da aprendizagem motora tiveram amostra pequena e natildeo
relataram o tempo da intervenccedilatildeo
Apenas um artigo testou o feedback separadamente (ONLA-OR WINSTEIN
2008) com inclusatildeo de idosos no estudo fizeram dois grupos com DP comparando
os resultados entre eles Relataram que na retenccedilatildeo avaliada 1 dia apoacutes o teacutermino
do treinamento percebeu-se que quando se usa uma tarefa funcional de baixa
demanda (usando uma praacutetica bloqueada ou seja uma sequecircncia fixa ex AAA-
BBB-CCC junto a 100 de feedback) o parkinsoniano apresenta uma
aprendizagem comparaacutevel aos indiviacuteduos normais ao passo que quando essa
demanda eacute aumentada (usando uma praacutetica aleatoacuteria ex ACB-CBA-BAC com o
feedback reduzido a 60) eles apresentam maior dificuldade Natildeo testaram a
transferecircncia atraveacutes de atividades funcionais de vida diaacuteria
Pelosin et al (2013) usando demonstraccedilatildeo de viacutedeo e aacuteudio interviram em
apenas um dia e apoacutes dois dias avaliaram a retenccedilatildeo que foi significativamente
melhor com a observaccedilatildeo da accedilatildeo jaacute que o treinamento com viacutedeo foi mais eficaz
do que o treinamento acuacutestico poreacutem natildeo avaliaram a transferecircncia
O estudo de Mendes et al (2012) utilizando demanda cognitiva em Jogos Wi-
Fit mostrou que em alguns jogos onde o desempenho foi menor eles obtiveram a
mesma capacidade de AM avaliada atraveacutes da pontuaccedilatildeo dos jogos Aleacutem disso
indiviacuteduos com DP foram capazes de transferir habilidade motora treinada para outra
tarefa funcional que natildeo foi treinada Apresentaram uma retenccedilatildeo de 60 dias
De acordo com a anaacutelise dos estudos a utilizaccedilatildeo do foco externo leva a uma
melhor performance na AM de parkinsonianos Segundo Marchese et al (2000)
estiacutemulos sensoriais externos podem ajudar pacientes com DP como um disparador
de um componente de movimento de uma sequecircncia para a proacutexima compensando
assim o gatilho interno defeituoso do globo paacutelido agrave aacuterea motora suplementar
estimulando novas estrateacutegias motoras
Para Frazzitta et al (2009) o treinamento com esteira associado a sinais
auditivos e visuais pode ser mais eficaz do que o convencional com sinais sozinhos
jaacute que a esteira provavelmente impotildee um ritmo externo e focalizando a atenccedilatildeo
sobre a marcha pode agir como um sinal externo suplementar capaz de melhorar a
eficaacutecia dos estiacutemulos tradicionais Uma possibilidade envolvendo os estudos com
pistas visuais eacute que estas ajudam a preencher uma deficiecircncia motora fornecendo
dados visuais em comprimento de passo apropriado (MORRIS et al 1996) Outra
possibilidade eacute que as pistas visuais focalizam a marcha possibilitando maior
atenccedilatildeo promovendo um padratildeo mais fisioloacutegico melhorando toda a sequecircncia da
marcha (MORRIS et al 1996) Nenhum estudo utilizou o foco interno
separadamente apenas quando associado ao foco externo (Artigos 8) explicaccedilatildeo
para uma possiacutevel rejeiccedilatildeo ao foco interno eacute que agrave medida que eacute estabelecido a
concentraccedilatildeo no proacuteprio movimento ou natildeo se tem instruccedilatildeo de foco atencional
especiacutefico o aprendiz tende a utilizar mecanismos conscientes para a execuccedilatildeo da
tarefa o que gera dificuldades e lentidatildeo no processamento de informaccedilotildees
(McNEVIN SHEA WULF 2001) Jaacute o feedback usado em um artigo separadamente
e em outros dois associado ao foco externo eacute justificado pelo fato de que fornece
uma informaccedilatildeo por uma fonte externa que acrescenta ou melhora a qualidade do
feedback intriacutenseco no desempenho de uma tarefa (MAGILL 2000) De acordo com
Ito (1990) no feedback os sinais de erros acionariam diretamente os nuacutecleos
centrais do cerebelo que enviariam impulsos via taacutelamo ao coacutertex motor cerebral
que acionaria novamente os neurocircnios motores primaacuterios atraveacutes do tracto
corticoespinhal ou piramidal Segundo Cameiratildeo (2010) o uso de jogos virtuais
para o treinamento estimula accedilotildees motoras orientadas por ambientes virtuais que
associadas com a observaccedilatildeo dos movimentos virtuais criam condiccedilotildees que
facilitam a reorganizaccedilatildeo funcional dos sistemas motores e preacute-motores por meio do
engajamento das aacutereas motoras natildeo lesadas atraveacutes de recrutamento de redes
neuronais alternativas sendo elas as vias corticais e parieto preacute-motoras
(ROCHESTER et al 2007)
Algumas evidecircncias indicam a participaccedilatildeo dos nuacutecleos da base no processo
de AM embora suas funccedilotildees especiacuteficas permaneccedilam ainda pouco claras
(SHMUELOF KRAKAUER 2011) O estriado parece estar envolvido em diferentes
fases do processo de aprendizado sendo que as regiotildees estriatais anteriores
estariam relacionadas com a fase de aquisiccedilatildeo enquanto as regiotildees estriatais
posteriores seriam criacuteticas para o armazenamento das habilidades adquiridas
(DOYON et al 2008) Segundo Knowlton Mangels e Squire (1996) nos seres
humanos o corpo estriado (nuacutecleo caudado e putacircmen) aparentemente faz parte de
um sistema cerebral que apoia o aprendizado habitual A aprendizagem pode
ocorrer no proacuteprio corpo estriado que recebe projeccedilotildees corticais e projeta-se para o
globo paacutelido e estruturas do sistema extrapiramidal A hipoacutetese eacute que esse circuito
esteja envolvido na aquisiccedilatildeo de associaccedilotildees entre estiacutemulos e respostas Outros
sistemas da memoacuteria dependem da interaccedilatildeo liacutembico-diencefaacutelica e neocortical
(memoacuteria declarativa) a amiacutegdala e neocoacutertex (condicionamento emocional)
cerebelo (condicionamento claacutessico da musculatura esqueleacutetica) e o neocoacutertex
posterior (percepccedilatildeo da memoacuteria impliacutecita) Fox et al (2006) defendem que existem
cinco princiacutepios fundamentais do exerciacutecio que melhoram a neuroplasticidade em
DP intensa atividade para aumentar a plasticidade sinaacuteptica atividades complexas
que promovem uma maior adaptaccedilatildeo estrutural atividades que satildeo gratificantes
para aumento dos niacuteveis de dopamina promovendo a aprendizagem neurocircnios
dopamineacutergicos satildeo altamente responsivos ao exerciacutecio (use-o ou perca-o) e se o
exerciacutecio eacute introduzido numa fase precoce da doenccedila a progressatildeo pode ser
retardada Acredita-se que a aquisiccedilatildeo da habilidade motora por si soacute pode natildeo ser
suficiente para a neuroplasticidade a longo prazo fora do ambiente terapecircutico
Portanto eacute necessaacuterio haacutebitos de praacutetica aleacutem de somente um mecircs de tratamento
tendo resultado prolongado ao longo da vida Nos estudos incluiacutedos na nossa
revisatildeo natildeo foram feitas medidas de neuroplasticidade faltando entatildeo dados
neurofisioloacutegicos que confirmem alteraccedilatildeo de estruturas do Sistema Nervoso Central
apoacutes AM
Pontos fracos dos artigos selecionados para a revisatildeo foram encontrados e
entre os principais destacam-se o pequeno nuacutemero de amostras alguns com 16
participantes poucos dias de intervenccedilatildeo ou avaliaccedilatildeo de retenccedilatildeo precoce (um dia
apoacutes) aleacutem de alguns natildeo avaliarem todas as fases da AM
5 CONCLUSAtildeO
Atraveacutes das evidecircncias encontradas esta revisatildeo sugere que o uso de
estiacutemulos externos feedback e a praacutetica intensiva demonstraram benefiacutecios na
aprendizagem motora em tarefas de marcha alcance e equiliacutebrio em indiviacuteduos com
DP
A fase de transferecircncia foi evidenciada em Kadivar et al (2011) e Mendes et
al (2012) para tarefas de marcha e alcance funcional respectivamente com
resultados significativos Poreacutem dos estudos analisados sete natildeo avaliaram essa
variaacutevel e em Onla-Or e Winstein (2008) e Smiley-Oyen et al (2012) natildeo evidenciou-
se resultados positivos nos parkinsonianos para esta fase
Baseado nos resultados encontrados eacute possiacutevel concluir que a capacidade de
aprender e reter uma tarefa apoacutes a praacutetica em paciente com DP ocorre poreacutem eacute
dependente do tempo de intervenccedilatildeo tipo de estrateacutegia associada utilizada e
estaacutegio da doenccedila em que o paciente se encontra A reabilitaccedilatildeo tambeacutem
demonstrou melhorias na qualidade de vida e funcionalidade dos pacientes com DP
e estes parecem ser proporcionais ao tempo total destinado ao programa de
exerciacutecios devendo ser mantidos a longo prazo e com maior frequecircncia de
treinamento (TICKLE-DEGNEN et al 2010)
Este fato reforccedila a importacircncia da escolha consciente do meacutetodo a ser
utilizado e das estrateacutegias a serem associadas sendo esta uma das principais
implicaccedilotildees cliacutenicas deste estudo O foco externo foi o elemento mais utilizado nos
estudos incluiacutedos e dessa forma demonstrou melhores resultados para a AM Os
resultados tambeacutem indicaram que os parkinsonianos satildeo capazes de reter o que foi
aprendido em uma janela de tempo entre 1 dia ateacute 1 ano com uma meacutedia de 613
dias Entretanto o fato de todos os participantes estarem nos estaacutegios leve e
moderado da doenccedila pode ter interferido nos resultados positivos
Sugere-se que mais experimentos sejam realizados para explorar os fatores
que podem influenciar a aprendizagem motora em indiviacuteduos com Doenccedila de
Parkinson fazendo interaccedilotildees entre as variaacuteveis pesquisadas e envolvendo tarefas
mais complexas e associadas aacute situaccedilotildees reais jaacute que poucos estudos relatam a
transposiccedilatildeo da atividade testada em um novo contexto
Abstract
Motor learning is characterized by a relative improvement secondary to the practice
of a motor skill through a change in the individuals ability to perform a task involving
a change in its internal state which must be inferred from observation of the behavior
or performance thereof The objective of this study was to systematically analyze the
effects of physical therapy interventions in the Parkinsonian motor learning
assessing whether it persists in retention and transfer phases and estimate the time
window of retention A systematic review was performed from the Pubmed Bireme
and PEDro in the languages English and Portuguese 65 articles were found in total
including 56 found in the PubMed database 6 at Bireme and 3 in the PEDro
Considering our inclusion criteria and the PEDro scale 12 articles were selected for
this review It was concluded that patients with Parkinsons disease are able to learn
and retain a skill after practice but this depends on the duration of intervention the
type of strategy used and with the stage of disease in which the patient lies It is
suggested that more experiments should be conducted to explore the factors that
may optimize motor learning in individuals with this disease
Keywords Motor learning Parkinsons disease Physiotherapy
REFEREcircNCIAS
ABBRUZZESE G The rationale for motor learning in Parkinsonrsquos disease European Journal of Physical and Rehabilitation Medicine v45 p 209-214 2009 ALLAMI N et al Neurophysiological correlates of visuo-motor learning through mental and physical practice Neuropsychologia v55 p 6-14 Mar 2014 BEHRMAN AL CAURAUGH JH LIGHT KE Practice as an intervention to improve speeded motor performance and motor learning in Parkinsons disease Journal of the Neurological Science v174 n2 p 127-136 Mar 2000 CAMEIRAtildeO MS et al Neurorehabilitation using the virtual reality based Rehabilitation Gaming System methodology design psychometrics usability and validation Journal of NeuroEngineering and Rehabilitation v7 p 48 2010 CARR J SHEPHERD R Reabilitaccedilatildeo neuroloacutegica otimizando o desempenho motor Satildeo Paulo Editora Manole 2008 384p CHIVIACOWSKY S et al Motor learning benefits of self-controlled practice in persons with Parkinsons disease Gait Posture v35 p 601-605 2012 CLARKE JH et al Posttraining activation of CB1 cannabinoid receptors in the CA1 region of the dorsal hippocampus impairs object recognition long-term memory Neurobiology of Learning and Memory v90 p 374-381 2008 DEL OLMO MF CUDEIRO J Temporal variability of gait in Parkinson disease effects of a rehabilitation programme based on rhythmic sound cues Parkinsonism and Related Disorders v11 n1 p 25-33 Jan 2005 DICKSON DW Parkinsons disease and parkinsonism neuropathology Cold Spring Harbor Perspectives in Medicine (online) June 2012 Doi 101101cshperspecta009258 originally published online June 20 2012 DORSEY ER et al Projected number of people with Parkinson disease in the most populous nations 2005 through 2030 Neurology v68 n5 p 384-386 Jan 2007
DOYON Y et al Heritable targeted gene disruption in zebrafish using designed zinc finger nucleases Nature Biotechnology v26 n6 p 702-708 June 2008 EMANUEL M JARUS T BART O Effect of focus of attention and age on motor acquisition retention and transfer a randomized trial Physical Therapy Journal v88 n2 p 251-260 Feb 2008 FOSTER ER et al Prospective memory in Parkinson disease across laboratory and self-reported everyday performance Neuropsychology v23 n3 p 347-358 May 2009 FOX CM et al The science and practice of LSVTLOUD neural plasticity-principled approach to treating individuals with Parkinson disease and other neurological disorders Seminars in Speech and Language v27 n4 p 283-299 2006 FRAZZITTA G et al Rehabilitation treatment of gait in patients with parkinsonrsquos disease with freezing a comparison between two physical therapy protocols using visual and auditory cues with or without treadmill training Movement Disorders Journal v24 n8 p 1139-1143 2009 FRAZZITTA G et al Effectiveness of intensive inpatient rehabilitation treatment on disease progression in parkinsonian patients a randomized controlled trial with 1-year follow-up Neurorehabilitation and Neural Repair v26 n2 p 144-150 2012 HIRAOKA K et al The effects of external cues on ankle control during gait initiation in Parkinsonrsquos disease Parkinsonism and Related Disorders v12 p 97-102 2006 ITO M A new physiological conception cerebellum Revista de Neurologia v146 n10 p 564-569 1990 KADIVAR Z et al Effect of step training and rhythmic auditory stimulation on functional performance in Parkinson patients Neurorehabilitation and Neural Repair v25 n7 p 626-635 Sept 2011 KANDEL ER The biology of memory a forty-year perspective The Journal of Neuroscience v29 n41 p 12748-12756 Oct 2009
KLEIM JA JONES TA Principles of experience-dependent neural plasticity implications for rehabilitation after brain damage Journal of Speech Language and Hearing Research v51 p 225-239 2008 KNOWLTON BJ MANGELS JA SQUIRE LR Squire A neostriatal habit learning system in humans Science v273 n5280 p 1399 Sept 1996 LEHMAN DA et al Training with verbal instructional cues results in near-term improvement of gait in people with Parkinson disease Journal of Neurologic Physical Therapy v29 p 1-52 2005 LIN C et al Effect of task practice order on motor skill learning in adults with Parkinson disease a pilot study Physical Therapy v87 n9 p 1120-1131 2007
LIU J CRAMER SC REINKENSMEYER DJ Learning to perform a new movement with robotic assistance comparison of haptic guidance and visual demonstration Journal of NeuroEngineering and Rehabilitation v3 p 20 Aug 2006 MAGILL RA Aprendizagem motora conceitos e aplicaccedilotildees 5 ed Satildeo Paulo Edgard Blucher 2000 MAHER CG et al Reliability of the PEDro Scale for Rating Quality of Randomized Controlled Trials Physical Therapy v83 n8 p713-721 Aug 2003 MARCHESE R et al The role of sensory cues in the rehabilitation of Parkinsonian patients a comparison of two physical therapy protocols Movement Disorders v15 n5 p 879-883 Sept 2000 McNEVIN NH SHEA CH WULF G Increasing the distance of an external focus of attention enhances learning Psychological Research v67 n1 p 22-29 2003 MENDES FAS Aprendizado motor apoacutes treinamento baseado em realidade virtual na doenccedila de Parkinson efeitos das demandas motoras e cognitivas dos jogos 2012 Tese (Doutorado) - Instituto de Psicologia da Universidade de Satildeo Paulo Satildeo Paulo MENDES SFS et al Motor learning retention and transfer after virtual-reality-based training in Parkinsons disease--effect of motor and cognitive demands of
games a longitudinal controlled clinical study Physiotherapy v98 n3 p 217-223 Sept 2012 MORRIS ME et al Stride length regulation in Parkinsonrsquos disease Normalization strategies and underlying mechanisms Brain v119 n2 p 551-568 1996 MUumlLLER RA et al Functional MRI of motor sequence acquisition effects of learning stage and performance Brain Research Cognitive Brain Research v14 n2 p 277-293 Aug 2002 ONLA-OR S WINSTEIN CJ Determining the optimal challenge point for motor skill learning in adults with moderately severe Parkinsons disease Neurorehabilitation and Neural Repair v22 n p 385-395 JulyAgo 2008 PELOSIN E et al Reduction of bradykinesia of finger movements by a single session of action observation in Parkinson disease Neurorehabilitation and Neural Repair v27 n6 p 552-560JulyAug 2013 ROCHESTER L et al The attentional cost of external rhythmical cues and their impact on gait in Parkinsonrsquos disease effect of cue modality and task complexity Journal of Neural Transmission v114 p 1243-1248 2007 SCHMIDT RA LEE TD Central contributions to motor control In Motor control and learning a behavioral emphasis 5th ed Champaign Fifth Edition 2011 Cap 6 p 177-222 SCHMIDT RA WRISBERG CA Aprendizagem e performance motora uma abordagem da aprendizagem baseada no problema 2 ed Porto Alegre Artmed 2001 352p SHIWA SR et al PEDro a base de dados de evidecircncias em fisioterapia Fisioterapia em Movimento Curitiba v24 n3 p 523-533 julset 2011
SHMUELOF L KRAKAUER JW Are we ready for a natural history of motor learning Neuron v72 n3 p 469-476 Nov 2011 SHULMAN JM DE JAGER PL FEANY MB Parkinsonrsquos disease genetics and pathogenesis Annual Review of Pathology Mechanisms of Disease v6 p 193-222 2011
SMANIA N et al Balance and gait rehabilitation in patients with parkinsonrsquos disease In RANA AQ (Ed) Diagnosis and treatment of Parkinsonrsquos disease Croatia InTech 2011 Cap 9 p 141-182 SMILEY-OYEN AL LOWRY KA EMERSON QR Learning and retention of movement sequences in Parkinsonrsquos disease Movement Disorders v21 n8 p 1078-1087 2006 SMILEY-OYEN AL et al Effects of extensive practice on bradykinesia in Parkinsonrsquos disease improvement retention and transfer Motor Control v16 n1 p 1-18 2012 SONG S Consciousness and the consolidation of motor learning Behavioural Brain Research v196 n2 p 180-186 2009 SPITTLE M KREMER P Mental practice and the retention of motor learning a pilot study Percept Mot Skills v110 n(3 Pt 1) p 888-896 June 2010 STROBACH T Investigation on the improvement and transfer of dual-task coordination skills Psychological Research v76 n6 p 794-811 Nov 2012 STROUWEN C Protocol for a randomized comparison of integrated versus consecutive dual task practice in Parkinsons disease the DUALITY trial BioMedCentral Neurology v14 p 61 2014 TICKLE-DEGNEN L et al Self-management rehabilitation and health-related quality of life in Parkinsonrsquos disease a randomized controlled trial Movement Disorders v25 n2 p 194-204 2010 VERHAEGHEN P CERELLA J BASAK C Aging task complexity and efficiency modes the influence of working memory involvement on age differences in response times for verbal and visuospatial tasks Neuropsychology development and cognition Section B Aging neuropsychology v13 n2 p 254-280 June 2006 VERHAGEN AP et al The Delphi list a criteria list for quality assessment of a randomizes clinical trials for conducting systematic reviews developed by Delphi consensus Journal of Clinical Epidemiology v51 n12 p 1235-1241 1998
WONG JD Can proprioceptive training improve motor learning Journal of Neurophysiology v108 n12 p 3313-3321 Dec 2012
WU AJ et al Chronometry of mentally versus physically practiced tasks in people with stroke American Journal of Occupational Therapy v64 n6 p 929-934 NovDec 2010 WULF G Attention and motor skill learning Champaign IL Human Kinetics 2007 224p WULF G et al Frequent external-focus feedback enhances motor learning Frontiers in Psychology (online) v1 p 190 Nov 2010 YOGEV-SELIGMANN G et al A training program to improve gait while dual tasking in patients with Parkinsons disease a pilot study Archives of Physical Medicine and Rehabilitation v93 n1 p 176-181 Jan 2012
4 DISCUSSAtildeO
Estudos demonstram que a reabilitaccedilatildeo motora tem importante papel na
capacidade funcional de parkinsonianos por isso entendemos que mais do que
avaliar a aquisiccedilatildeo motora no desempenho de uma tarefa motora apoacutes intervenccedilatildeo
precisamos saber por quando tempo esta tarefa se manteacutem com bom desempenho
e se eles conseguem melhorar sua performance realizando tarefas similares de
maior complexidade O presente estudo analisou os efeitos das intervenccedilotildees
fisioterapecircuticas na AM em indiviacuteduos portadores da DP avaliando se a mesma
persiste nas fases de retenccedilatildeo e transferecircncia aleacutem de estimar a janela de tempo
da retenccedilatildeo Verificando que os parkinsonianos satildeo capazes de aprender novas
tarefas de retecirc-las por determinado tempo e tambeacutem transferi-las
As amostras dos estudos compreendiam parkinsonianos com graus de
gravidade da doenccedila entre leve e moderado (Hoehn amp Yahr 15 ndash 3) e apenas um
deles apresentou grau 4 Em relaccedilatildeo agrave metodologia adotada nos estudos
selecionados alguns aspectos importantes geraram limitaccedilotildees que interferiram nos
resultados encontrados tais como o uso de amostras reduzidas curto periacuteodo de
intervenccedilatildeo avaliaccedilatildeo de retenccedilatildeo precoce (um dia apoacutes) falta de informaccedilatildeo sobre
o estaacutegio da doenccedila e ausecircncia de aleatorizaccedilatildeo De acordo com os resultados
obtidos verificou-se que as amostras de 12 estudos apresentaram resultados
positivos com relaccedilatildeo agrave aquisiccedilatildeo de habilidades poreacutem nem todos os estudos
puderam comprovar as fases de retenccedilatildeo e transferecircncia ou natildeo as testaram As
hipoacuteteses foram que de acordo com a aprendizagem motora no parkinsoniano haacute
uma probabilidade de que a utilizaccedilatildeo do foco externo (marcadores visuais auditivos
e taacuteteis) como estrateacutegia de tratamento para otimizaccedilatildeo da AM tenha um resultado
melhor comparado a outras teacutecnicas de AM utilizadas como foco interno feedback
demonstraccedilatildeo e demanda cognitiva com jogos aleacutem disso tinha-se a ideia de que o
indiviacuteduo com Doenccedila de Parkinson eacute capaz de aprender determinada tarefa mas
natildeo consegue retecirc-la por muito tempo e nem transferi-la
Um fator importante gerador de uma melhora na AM na DP eacute o foco de
atenccedilatildeo O foco de atenccedilatildeo eacute uma variaacutevel que tem sido consistentemente
evidenciada na aprendizagem motora (WULF 2007) Essa variaacutevel eacute investigada
durante a aquisiccedilatildeo de nova tarefa motora atraveacutes de duas formas de manifestaccedilatildeo
o foco de atenccedilatildeo externo e o foco de atenccedilatildeo interno O foco de atenccedilatildeo externo eacute
utilizado quando os indiviacuteduos atentam para dicas ou informaccedilotildees ambientais
durante a accedilatildeo Enquanto o foco interno eacute utilizado quando prestam atenccedilatildeo aos
seus pensamentos eou sentimentos (SCHIMDT WRISBERG 2001)
Nos nove estudos (SMILEY-OYEN et al 2012 FRAZZITTA et al 2012
KADIVAR et al 2011 FRAZZITTA et al 2009 SMILEY-OYEN LOWRY
EMERSON 2006 HIRAOKA et al 2006 DEL OLMO CUDEIRO 2005
MARCHESE et al 2000 BEHRMAN CAURAUGH LIGHT 2000) em que foi
utilizado o foco externo como estrateacutegia da AM todos os participantes adquiriram a
habilidade proposta 6 apresentaram retenccedilatildeo entre 4 dias a 1 ano Apenas 2
testaram se houve transferecircncia sendo que um deles teve resultado positivo Kadivar
et al (2011) ao compararem um grupo usando foco interno e outro grupo usando
foco externo relatam melhoria na Dynamic Gait Index (DGI) notada imediatamente
apoacutes o tratamento sendo significativamente maior no grupo foco externo mostrando
que esses pacientes conseguiram manter vaacuterios ganhos motores na marcha e
equiliacutebrio Participantes transferiram efeitos do treinamento aos diferentes contextos
como aspectos temporais da marcha e equiliacutebrio habilidades relacionadas a
estabilidade estaacutetica e dinacircmica ateacute oito semanas apoacutes o teacutermino do treinamento No
estudo de Smiley-Oyen et al (2012) a maior parte do tempo de tratamento foi
realizada em casa sem a supervisatildeo de um examinador natildeo foi cegado teve um
tamanho de amostra pequeno as atividades foram pouco detalhadas aleacutem de
associarem feedback e foco externo em uma mesma tarefa de alcance o que
dificulta a afirmaccedilatildeo de que os benefiacutecios se deram somente pelo uso do feedback
ou do foco externo Observaram que o tempo de movimento no alcance diminuiu nos
trecircs grupos testados (adultos com DP adultos jovens e adultos velhos) e manteve a
diminuiccedilatildeo por 3 semanas apoacutes o treinamento poreacutem a transferecircncia foi notada
apenas nos grupos de adultos jovens e natildeo dos adultos velhos Hiraoka et al (2006)
natildeo avaliaram as fases da aprendizagem motora tiveram amostra pequena e natildeo
relataram o tempo da intervenccedilatildeo
Apenas um artigo testou o feedback separadamente (ONLA-OR WINSTEIN
2008) com inclusatildeo de idosos no estudo fizeram dois grupos com DP comparando
os resultados entre eles Relataram que na retenccedilatildeo avaliada 1 dia apoacutes o teacutermino
do treinamento percebeu-se que quando se usa uma tarefa funcional de baixa
demanda (usando uma praacutetica bloqueada ou seja uma sequecircncia fixa ex AAA-
BBB-CCC junto a 100 de feedback) o parkinsoniano apresenta uma
aprendizagem comparaacutevel aos indiviacuteduos normais ao passo que quando essa
demanda eacute aumentada (usando uma praacutetica aleatoacuteria ex ACB-CBA-BAC com o
feedback reduzido a 60) eles apresentam maior dificuldade Natildeo testaram a
transferecircncia atraveacutes de atividades funcionais de vida diaacuteria
Pelosin et al (2013) usando demonstraccedilatildeo de viacutedeo e aacuteudio interviram em
apenas um dia e apoacutes dois dias avaliaram a retenccedilatildeo que foi significativamente
melhor com a observaccedilatildeo da accedilatildeo jaacute que o treinamento com viacutedeo foi mais eficaz
do que o treinamento acuacutestico poreacutem natildeo avaliaram a transferecircncia
O estudo de Mendes et al (2012) utilizando demanda cognitiva em Jogos Wi-
Fit mostrou que em alguns jogos onde o desempenho foi menor eles obtiveram a
mesma capacidade de AM avaliada atraveacutes da pontuaccedilatildeo dos jogos Aleacutem disso
indiviacuteduos com DP foram capazes de transferir habilidade motora treinada para outra
tarefa funcional que natildeo foi treinada Apresentaram uma retenccedilatildeo de 60 dias
De acordo com a anaacutelise dos estudos a utilizaccedilatildeo do foco externo leva a uma
melhor performance na AM de parkinsonianos Segundo Marchese et al (2000)
estiacutemulos sensoriais externos podem ajudar pacientes com DP como um disparador
de um componente de movimento de uma sequecircncia para a proacutexima compensando
assim o gatilho interno defeituoso do globo paacutelido agrave aacuterea motora suplementar
estimulando novas estrateacutegias motoras
Para Frazzitta et al (2009) o treinamento com esteira associado a sinais
auditivos e visuais pode ser mais eficaz do que o convencional com sinais sozinhos
jaacute que a esteira provavelmente impotildee um ritmo externo e focalizando a atenccedilatildeo
sobre a marcha pode agir como um sinal externo suplementar capaz de melhorar a
eficaacutecia dos estiacutemulos tradicionais Uma possibilidade envolvendo os estudos com
pistas visuais eacute que estas ajudam a preencher uma deficiecircncia motora fornecendo
dados visuais em comprimento de passo apropriado (MORRIS et al 1996) Outra
possibilidade eacute que as pistas visuais focalizam a marcha possibilitando maior
atenccedilatildeo promovendo um padratildeo mais fisioloacutegico melhorando toda a sequecircncia da
marcha (MORRIS et al 1996) Nenhum estudo utilizou o foco interno
separadamente apenas quando associado ao foco externo (Artigos 8) explicaccedilatildeo
para uma possiacutevel rejeiccedilatildeo ao foco interno eacute que agrave medida que eacute estabelecido a
concentraccedilatildeo no proacuteprio movimento ou natildeo se tem instruccedilatildeo de foco atencional
especiacutefico o aprendiz tende a utilizar mecanismos conscientes para a execuccedilatildeo da
tarefa o que gera dificuldades e lentidatildeo no processamento de informaccedilotildees
(McNEVIN SHEA WULF 2001) Jaacute o feedback usado em um artigo separadamente
e em outros dois associado ao foco externo eacute justificado pelo fato de que fornece
uma informaccedilatildeo por uma fonte externa que acrescenta ou melhora a qualidade do
feedback intriacutenseco no desempenho de uma tarefa (MAGILL 2000) De acordo com
Ito (1990) no feedback os sinais de erros acionariam diretamente os nuacutecleos
centrais do cerebelo que enviariam impulsos via taacutelamo ao coacutertex motor cerebral
que acionaria novamente os neurocircnios motores primaacuterios atraveacutes do tracto
corticoespinhal ou piramidal Segundo Cameiratildeo (2010) o uso de jogos virtuais
para o treinamento estimula accedilotildees motoras orientadas por ambientes virtuais que
associadas com a observaccedilatildeo dos movimentos virtuais criam condiccedilotildees que
facilitam a reorganizaccedilatildeo funcional dos sistemas motores e preacute-motores por meio do
engajamento das aacutereas motoras natildeo lesadas atraveacutes de recrutamento de redes
neuronais alternativas sendo elas as vias corticais e parieto preacute-motoras
(ROCHESTER et al 2007)
Algumas evidecircncias indicam a participaccedilatildeo dos nuacutecleos da base no processo
de AM embora suas funccedilotildees especiacuteficas permaneccedilam ainda pouco claras
(SHMUELOF KRAKAUER 2011) O estriado parece estar envolvido em diferentes
fases do processo de aprendizado sendo que as regiotildees estriatais anteriores
estariam relacionadas com a fase de aquisiccedilatildeo enquanto as regiotildees estriatais
posteriores seriam criacuteticas para o armazenamento das habilidades adquiridas
(DOYON et al 2008) Segundo Knowlton Mangels e Squire (1996) nos seres
humanos o corpo estriado (nuacutecleo caudado e putacircmen) aparentemente faz parte de
um sistema cerebral que apoia o aprendizado habitual A aprendizagem pode
ocorrer no proacuteprio corpo estriado que recebe projeccedilotildees corticais e projeta-se para o
globo paacutelido e estruturas do sistema extrapiramidal A hipoacutetese eacute que esse circuito
esteja envolvido na aquisiccedilatildeo de associaccedilotildees entre estiacutemulos e respostas Outros
sistemas da memoacuteria dependem da interaccedilatildeo liacutembico-diencefaacutelica e neocortical
(memoacuteria declarativa) a amiacutegdala e neocoacutertex (condicionamento emocional)
cerebelo (condicionamento claacutessico da musculatura esqueleacutetica) e o neocoacutertex
posterior (percepccedilatildeo da memoacuteria impliacutecita) Fox et al (2006) defendem que existem
cinco princiacutepios fundamentais do exerciacutecio que melhoram a neuroplasticidade em
DP intensa atividade para aumentar a plasticidade sinaacuteptica atividades complexas
que promovem uma maior adaptaccedilatildeo estrutural atividades que satildeo gratificantes
para aumento dos niacuteveis de dopamina promovendo a aprendizagem neurocircnios
dopamineacutergicos satildeo altamente responsivos ao exerciacutecio (use-o ou perca-o) e se o
exerciacutecio eacute introduzido numa fase precoce da doenccedila a progressatildeo pode ser
retardada Acredita-se que a aquisiccedilatildeo da habilidade motora por si soacute pode natildeo ser
suficiente para a neuroplasticidade a longo prazo fora do ambiente terapecircutico
Portanto eacute necessaacuterio haacutebitos de praacutetica aleacutem de somente um mecircs de tratamento
tendo resultado prolongado ao longo da vida Nos estudos incluiacutedos na nossa
revisatildeo natildeo foram feitas medidas de neuroplasticidade faltando entatildeo dados
neurofisioloacutegicos que confirmem alteraccedilatildeo de estruturas do Sistema Nervoso Central
apoacutes AM
Pontos fracos dos artigos selecionados para a revisatildeo foram encontrados e
entre os principais destacam-se o pequeno nuacutemero de amostras alguns com 16
participantes poucos dias de intervenccedilatildeo ou avaliaccedilatildeo de retenccedilatildeo precoce (um dia
apoacutes) aleacutem de alguns natildeo avaliarem todas as fases da AM
5 CONCLUSAtildeO
Atraveacutes das evidecircncias encontradas esta revisatildeo sugere que o uso de
estiacutemulos externos feedback e a praacutetica intensiva demonstraram benefiacutecios na
aprendizagem motora em tarefas de marcha alcance e equiliacutebrio em indiviacuteduos com
DP
A fase de transferecircncia foi evidenciada em Kadivar et al (2011) e Mendes et
al (2012) para tarefas de marcha e alcance funcional respectivamente com
resultados significativos Poreacutem dos estudos analisados sete natildeo avaliaram essa
variaacutevel e em Onla-Or e Winstein (2008) e Smiley-Oyen et al (2012) natildeo evidenciou-
se resultados positivos nos parkinsonianos para esta fase
Baseado nos resultados encontrados eacute possiacutevel concluir que a capacidade de
aprender e reter uma tarefa apoacutes a praacutetica em paciente com DP ocorre poreacutem eacute
dependente do tempo de intervenccedilatildeo tipo de estrateacutegia associada utilizada e
estaacutegio da doenccedila em que o paciente se encontra A reabilitaccedilatildeo tambeacutem
demonstrou melhorias na qualidade de vida e funcionalidade dos pacientes com DP
e estes parecem ser proporcionais ao tempo total destinado ao programa de
exerciacutecios devendo ser mantidos a longo prazo e com maior frequecircncia de
treinamento (TICKLE-DEGNEN et al 2010)
Este fato reforccedila a importacircncia da escolha consciente do meacutetodo a ser
utilizado e das estrateacutegias a serem associadas sendo esta uma das principais
implicaccedilotildees cliacutenicas deste estudo O foco externo foi o elemento mais utilizado nos
estudos incluiacutedos e dessa forma demonstrou melhores resultados para a AM Os
resultados tambeacutem indicaram que os parkinsonianos satildeo capazes de reter o que foi
aprendido em uma janela de tempo entre 1 dia ateacute 1 ano com uma meacutedia de 613
dias Entretanto o fato de todos os participantes estarem nos estaacutegios leve e
moderado da doenccedila pode ter interferido nos resultados positivos
Sugere-se que mais experimentos sejam realizados para explorar os fatores
que podem influenciar a aprendizagem motora em indiviacuteduos com Doenccedila de
Parkinson fazendo interaccedilotildees entre as variaacuteveis pesquisadas e envolvendo tarefas
mais complexas e associadas aacute situaccedilotildees reais jaacute que poucos estudos relatam a
transposiccedilatildeo da atividade testada em um novo contexto
Abstract
Motor learning is characterized by a relative improvement secondary to the practice
of a motor skill through a change in the individuals ability to perform a task involving
a change in its internal state which must be inferred from observation of the behavior
or performance thereof The objective of this study was to systematically analyze the
effects of physical therapy interventions in the Parkinsonian motor learning
assessing whether it persists in retention and transfer phases and estimate the time
window of retention A systematic review was performed from the Pubmed Bireme
and PEDro in the languages English and Portuguese 65 articles were found in total
including 56 found in the PubMed database 6 at Bireme and 3 in the PEDro
Considering our inclusion criteria and the PEDro scale 12 articles were selected for
this review It was concluded that patients with Parkinsons disease are able to learn
and retain a skill after practice but this depends on the duration of intervention the
type of strategy used and with the stage of disease in which the patient lies It is
suggested that more experiments should be conducted to explore the factors that
may optimize motor learning in individuals with this disease
Keywords Motor learning Parkinsons disease Physiotherapy
REFEREcircNCIAS
ABBRUZZESE G The rationale for motor learning in Parkinsonrsquos disease European Journal of Physical and Rehabilitation Medicine v45 p 209-214 2009 ALLAMI N et al Neurophysiological correlates of visuo-motor learning through mental and physical practice Neuropsychologia v55 p 6-14 Mar 2014 BEHRMAN AL CAURAUGH JH LIGHT KE Practice as an intervention to improve speeded motor performance and motor learning in Parkinsons disease Journal of the Neurological Science v174 n2 p 127-136 Mar 2000 CAMEIRAtildeO MS et al Neurorehabilitation using the virtual reality based Rehabilitation Gaming System methodology design psychometrics usability and validation Journal of NeuroEngineering and Rehabilitation v7 p 48 2010 CARR J SHEPHERD R Reabilitaccedilatildeo neuroloacutegica otimizando o desempenho motor Satildeo Paulo Editora Manole 2008 384p CHIVIACOWSKY S et al Motor learning benefits of self-controlled practice in persons with Parkinsons disease Gait Posture v35 p 601-605 2012 CLARKE JH et al Posttraining activation of CB1 cannabinoid receptors in the CA1 region of the dorsal hippocampus impairs object recognition long-term memory Neurobiology of Learning and Memory v90 p 374-381 2008 DEL OLMO MF CUDEIRO J Temporal variability of gait in Parkinson disease effects of a rehabilitation programme based on rhythmic sound cues Parkinsonism and Related Disorders v11 n1 p 25-33 Jan 2005 DICKSON DW Parkinsons disease and parkinsonism neuropathology Cold Spring Harbor Perspectives in Medicine (online) June 2012 Doi 101101cshperspecta009258 originally published online June 20 2012 DORSEY ER et al Projected number of people with Parkinson disease in the most populous nations 2005 through 2030 Neurology v68 n5 p 384-386 Jan 2007
DOYON Y et al Heritable targeted gene disruption in zebrafish using designed zinc finger nucleases Nature Biotechnology v26 n6 p 702-708 June 2008 EMANUEL M JARUS T BART O Effect of focus of attention and age on motor acquisition retention and transfer a randomized trial Physical Therapy Journal v88 n2 p 251-260 Feb 2008 FOSTER ER et al Prospective memory in Parkinson disease across laboratory and self-reported everyday performance Neuropsychology v23 n3 p 347-358 May 2009 FOX CM et al The science and practice of LSVTLOUD neural plasticity-principled approach to treating individuals with Parkinson disease and other neurological disorders Seminars in Speech and Language v27 n4 p 283-299 2006 FRAZZITTA G et al Rehabilitation treatment of gait in patients with parkinsonrsquos disease with freezing a comparison between two physical therapy protocols using visual and auditory cues with or without treadmill training Movement Disorders Journal v24 n8 p 1139-1143 2009 FRAZZITTA G et al Effectiveness of intensive inpatient rehabilitation treatment on disease progression in parkinsonian patients a randomized controlled trial with 1-year follow-up Neurorehabilitation and Neural Repair v26 n2 p 144-150 2012 HIRAOKA K et al The effects of external cues on ankle control during gait initiation in Parkinsonrsquos disease Parkinsonism and Related Disorders v12 p 97-102 2006 ITO M A new physiological conception cerebellum Revista de Neurologia v146 n10 p 564-569 1990 KADIVAR Z et al Effect of step training and rhythmic auditory stimulation on functional performance in Parkinson patients Neurorehabilitation and Neural Repair v25 n7 p 626-635 Sept 2011 KANDEL ER The biology of memory a forty-year perspective The Journal of Neuroscience v29 n41 p 12748-12756 Oct 2009
KLEIM JA JONES TA Principles of experience-dependent neural plasticity implications for rehabilitation after brain damage Journal of Speech Language and Hearing Research v51 p 225-239 2008 KNOWLTON BJ MANGELS JA SQUIRE LR Squire A neostriatal habit learning system in humans Science v273 n5280 p 1399 Sept 1996 LEHMAN DA et al Training with verbal instructional cues results in near-term improvement of gait in people with Parkinson disease Journal of Neurologic Physical Therapy v29 p 1-52 2005 LIN C et al Effect of task practice order on motor skill learning in adults with Parkinson disease a pilot study Physical Therapy v87 n9 p 1120-1131 2007
LIU J CRAMER SC REINKENSMEYER DJ Learning to perform a new movement with robotic assistance comparison of haptic guidance and visual demonstration Journal of NeuroEngineering and Rehabilitation v3 p 20 Aug 2006 MAGILL RA Aprendizagem motora conceitos e aplicaccedilotildees 5 ed Satildeo Paulo Edgard Blucher 2000 MAHER CG et al Reliability of the PEDro Scale for Rating Quality of Randomized Controlled Trials Physical Therapy v83 n8 p713-721 Aug 2003 MARCHESE R et al The role of sensory cues in the rehabilitation of Parkinsonian patients a comparison of two physical therapy protocols Movement Disorders v15 n5 p 879-883 Sept 2000 McNEVIN NH SHEA CH WULF G Increasing the distance of an external focus of attention enhances learning Psychological Research v67 n1 p 22-29 2003 MENDES FAS Aprendizado motor apoacutes treinamento baseado em realidade virtual na doenccedila de Parkinson efeitos das demandas motoras e cognitivas dos jogos 2012 Tese (Doutorado) - Instituto de Psicologia da Universidade de Satildeo Paulo Satildeo Paulo MENDES SFS et al Motor learning retention and transfer after virtual-reality-based training in Parkinsons disease--effect of motor and cognitive demands of
games a longitudinal controlled clinical study Physiotherapy v98 n3 p 217-223 Sept 2012 MORRIS ME et al Stride length regulation in Parkinsonrsquos disease Normalization strategies and underlying mechanisms Brain v119 n2 p 551-568 1996 MUumlLLER RA et al Functional MRI of motor sequence acquisition effects of learning stage and performance Brain Research Cognitive Brain Research v14 n2 p 277-293 Aug 2002 ONLA-OR S WINSTEIN CJ Determining the optimal challenge point for motor skill learning in adults with moderately severe Parkinsons disease Neurorehabilitation and Neural Repair v22 n p 385-395 JulyAgo 2008 PELOSIN E et al Reduction of bradykinesia of finger movements by a single session of action observation in Parkinson disease Neurorehabilitation and Neural Repair v27 n6 p 552-560JulyAug 2013 ROCHESTER L et al The attentional cost of external rhythmical cues and their impact on gait in Parkinsonrsquos disease effect of cue modality and task complexity Journal of Neural Transmission v114 p 1243-1248 2007 SCHMIDT RA LEE TD Central contributions to motor control In Motor control and learning a behavioral emphasis 5th ed Champaign Fifth Edition 2011 Cap 6 p 177-222 SCHMIDT RA WRISBERG CA Aprendizagem e performance motora uma abordagem da aprendizagem baseada no problema 2 ed Porto Alegre Artmed 2001 352p SHIWA SR et al PEDro a base de dados de evidecircncias em fisioterapia Fisioterapia em Movimento Curitiba v24 n3 p 523-533 julset 2011
SHMUELOF L KRAKAUER JW Are we ready for a natural history of motor learning Neuron v72 n3 p 469-476 Nov 2011 SHULMAN JM DE JAGER PL FEANY MB Parkinsonrsquos disease genetics and pathogenesis Annual Review of Pathology Mechanisms of Disease v6 p 193-222 2011
SMANIA N et al Balance and gait rehabilitation in patients with parkinsonrsquos disease In RANA AQ (Ed) Diagnosis and treatment of Parkinsonrsquos disease Croatia InTech 2011 Cap 9 p 141-182 SMILEY-OYEN AL LOWRY KA EMERSON QR Learning and retention of movement sequences in Parkinsonrsquos disease Movement Disorders v21 n8 p 1078-1087 2006 SMILEY-OYEN AL et al Effects of extensive practice on bradykinesia in Parkinsonrsquos disease improvement retention and transfer Motor Control v16 n1 p 1-18 2012 SONG S Consciousness and the consolidation of motor learning Behavioural Brain Research v196 n2 p 180-186 2009 SPITTLE M KREMER P Mental practice and the retention of motor learning a pilot study Percept Mot Skills v110 n(3 Pt 1) p 888-896 June 2010 STROBACH T Investigation on the improvement and transfer of dual-task coordination skills Psychological Research v76 n6 p 794-811 Nov 2012 STROUWEN C Protocol for a randomized comparison of integrated versus consecutive dual task practice in Parkinsons disease the DUALITY trial BioMedCentral Neurology v14 p 61 2014 TICKLE-DEGNEN L et al Self-management rehabilitation and health-related quality of life in Parkinsonrsquos disease a randomized controlled trial Movement Disorders v25 n2 p 194-204 2010 VERHAEGHEN P CERELLA J BASAK C Aging task complexity and efficiency modes the influence of working memory involvement on age differences in response times for verbal and visuospatial tasks Neuropsychology development and cognition Section B Aging neuropsychology v13 n2 p 254-280 June 2006 VERHAGEN AP et al The Delphi list a criteria list for quality assessment of a randomizes clinical trials for conducting systematic reviews developed by Delphi consensus Journal of Clinical Epidemiology v51 n12 p 1235-1241 1998
WONG JD Can proprioceptive training improve motor learning Journal of Neurophysiology v108 n12 p 3313-3321 Dec 2012
WU AJ et al Chronometry of mentally versus physically practiced tasks in people with stroke American Journal of Occupational Therapy v64 n6 p 929-934 NovDec 2010 WULF G Attention and motor skill learning Champaign IL Human Kinetics 2007 224p WULF G et al Frequent external-focus feedback enhances motor learning Frontiers in Psychology (online) v1 p 190 Nov 2010 YOGEV-SELIGMANN G et al A training program to improve gait while dual tasking in patients with Parkinsons disease a pilot study Archives of Physical Medicine and Rehabilitation v93 n1 p 176-181 Jan 2012
o foco de atenccedilatildeo externo e o foco de atenccedilatildeo interno O foco de atenccedilatildeo externo eacute
utilizado quando os indiviacuteduos atentam para dicas ou informaccedilotildees ambientais
durante a accedilatildeo Enquanto o foco interno eacute utilizado quando prestam atenccedilatildeo aos
seus pensamentos eou sentimentos (SCHIMDT WRISBERG 2001)
Nos nove estudos (SMILEY-OYEN et al 2012 FRAZZITTA et al 2012
KADIVAR et al 2011 FRAZZITTA et al 2009 SMILEY-OYEN LOWRY
EMERSON 2006 HIRAOKA et al 2006 DEL OLMO CUDEIRO 2005
MARCHESE et al 2000 BEHRMAN CAURAUGH LIGHT 2000) em que foi
utilizado o foco externo como estrateacutegia da AM todos os participantes adquiriram a
habilidade proposta 6 apresentaram retenccedilatildeo entre 4 dias a 1 ano Apenas 2
testaram se houve transferecircncia sendo que um deles teve resultado positivo Kadivar
et al (2011) ao compararem um grupo usando foco interno e outro grupo usando
foco externo relatam melhoria na Dynamic Gait Index (DGI) notada imediatamente
apoacutes o tratamento sendo significativamente maior no grupo foco externo mostrando
que esses pacientes conseguiram manter vaacuterios ganhos motores na marcha e
equiliacutebrio Participantes transferiram efeitos do treinamento aos diferentes contextos
como aspectos temporais da marcha e equiliacutebrio habilidades relacionadas a
estabilidade estaacutetica e dinacircmica ateacute oito semanas apoacutes o teacutermino do treinamento No
estudo de Smiley-Oyen et al (2012) a maior parte do tempo de tratamento foi
realizada em casa sem a supervisatildeo de um examinador natildeo foi cegado teve um
tamanho de amostra pequeno as atividades foram pouco detalhadas aleacutem de
associarem feedback e foco externo em uma mesma tarefa de alcance o que
dificulta a afirmaccedilatildeo de que os benefiacutecios se deram somente pelo uso do feedback
ou do foco externo Observaram que o tempo de movimento no alcance diminuiu nos
trecircs grupos testados (adultos com DP adultos jovens e adultos velhos) e manteve a
diminuiccedilatildeo por 3 semanas apoacutes o treinamento poreacutem a transferecircncia foi notada
apenas nos grupos de adultos jovens e natildeo dos adultos velhos Hiraoka et al (2006)
natildeo avaliaram as fases da aprendizagem motora tiveram amostra pequena e natildeo
relataram o tempo da intervenccedilatildeo
Apenas um artigo testou o feedback separadamente (ONLA-OR WINSTEIN
2008) com inclusatildeo de idosos no estudo fizeram dois grupos com DP comparando
os resultados entre eles Relataram que na retenccedilatildeo avaliada 1 dia apoacutes o teacutermino
do treinamento percebeu-se que quando se usa uma tarefa funcional de baixa
demanda (usando uma praacutetica bloqueada ou seja uma sequecircncia fixa ex AAA-
BBB-CCC junto a 100 de feedback) o parkinsoniano apresenta uma
aprendizagem comparaacutevel aos indiviacuteduos normais ao passo que quando essa
demanda eacute aumentada (usando uma praacutetica aleatoacuteria ex ACB-CBA-BAC com o
feedback reduzido a 60) eles apresentam maior dificuldade Natildeo testaram a
transferecircncia atraveacutes de atividades funcionais de vida diaacuteria
Pelosin et al (2013) usando demonstraccedilatildeo de viacutedeo e aacuteudio interviram em
apenas um dia e apoacutes dois dias avaliaram a retenccedilatildeo que foi significativamente
melhor com a observaccedilatildeo da accedilatildeo jaacute que o treinamento com viacutedeo foi mais eficaz
do que o treinamento acuacutestico poreacutem natildeo avaliaram a transferecircncia
O estudo de Mendes et al (2012) utilizando demanda cognitiva em Jogos Wi-
Fit mostrou que em alguns jogos onde o desempenho foi menor eles obtiveram a
mesma capacidade de AM avaliada atraveacutes da pontuaccedilatildeo dos jogos Aleacutem disso
indiviacuteduos com DP foram capazes de transferir habilidade motora treinada para outra
tarefa funcional que natildeo foi treinada Apresentaram uma retenccedilatildeo de 60 dias
De acordo com a anaacutelise dos estudos a utilizaccedilatildeo do foco externo leva a uma
melhor performance na AM de parkinsonianos Segundo Marchese et al (2000)
estiacutemulos sensoriais externos podem ajudar pacientes com DP como um disparador
de um componente de movimento de uma sequecircncia para a proacutexima compensando
assim o gatilho interno defeituoso do globo paacutelido agrave aacuterea motora suplementar
estimulando novas estrateacutegias motoras
Para Frazzitta et al (2009) o treinamento com esteira associado a sinais
auditivos e visuais pode ser mais eficaz do que o convencional com sinais sozinhos
jaacute que a esteira provavelmente impotildee um ritmo externo e focalizando a atenccedilatildeo
sobre a marcha pode agir como um sinal externo suplementar capaz de melhorar a
eficaacutecia dos estiacutemulos tradicionais Uma possibilidade envolvendo os estudos com
pistas visuais eacute que estas ajudam a preencher uma deficiecircncia motora fornecendo
dados visuais em comprimento de passo apropriado (MORRIS et al 1996) Outra
possibilidade eacute que as pistas visuais focalizam a marcha possibilitando maior
atenccedilatildeo promovendo um padratildeo mais fisioloacutegico melhorando toda a sequecircncia da
marcha (MORRIS et al 1996) Nenhum estudo utilizou o foco interno
separadamente apenas quando associado ao foco externo (Artigos 8) explicaccedilatildeo
para uma possiacutevel rejeiccedilatildeo ao foco interno eacute que agrave medida que eacute estabelecido a
concentraccedilatildeo no proacuteprio movimento ou natildeo se tem instruccedilatildeo de foco atencional
especiacutefico o aprendiz tende a utilizar mecanismos conscientes para a execuccedilatildeo da
tarefa o que gera dificuldades e lentidatildeo no processamento de informaccedilotildees
(McNEVIN SHEA WULF 2001) Jaacute o feedback usado em um artigo separadamente
e em outros dois associado ao foco externo eacute justificado pelo fato de que fornece
uma informaccedilatildeo por uma fonte externa que acrescenta ou melhora a qualidade do
feedback intriacutenseco no desempenho de uma tarefa (MAGILL 2000) De acordo com
Ito (1990) no feedback os sinais de erros acionariam diretamente os nuacutecleos
centrais do cerebelo que enviariam impulsos via taacutelamo ao coacutertex motor cerebral
que acionaria novamente os neurocircnios motores primaacuterios atraveacutes do tracto
corticoespinhal ou piramidal Segundo Cameiratildeo (2010) o uso de jogos virtuais
para o treinamento estimula accedilotildees motoras orientadas por ambientes virtuais que
associadas com a observaccedilatildeo dos movimentos virtuais criam condiccedilotildees que
facilitam a reorganizaccedilatildeo funcional dos sistemas motores e preacute-motores por meio do
engajamento das aacutereas motoras natildeo lesadas atraveacutes de recrutamento de redes
neuronais alternativas sendo elas as vias corticais e parieto preacute-motoras
(ROCHESTER et al 2007)
Algumas evidecircncias indicam a participaccedilatildeo dos nuacutecleos da base no processo
de AM embora suas funccedilotildees especiacuteficas permaneccedilam ainda pouco claras
(SHMUELOF KRAKAUER 2011) O estriado parece estar envolvido em diferentes
fases do processo de aprendizado sendo que as regiotildees estriatais anteriores
estariam relacionadas com a fase de aquisiccedilatildeo enquanto as regiotildees estriatais
posteriores seriam criacuteticas para o armazenamento das habilidades adquiridas
(DOYON et al 2008) Segundo Knowlton Mangels e Squire (1996) nos seres
humanos o corpo estriado (nuacutecleo caudado e putacircmen) aparentemente faz parte de
um sistema cerebral que apoia o aprendizado habitual A aprendizagem pode
ocorrer no proacuteprio corpo estriado que recebe projeccedilotildees corticais e projeta-se para o
globo paacutelido e estruturas do sistema extrapiramidal A hipoacutetese eacute que esse circuito
esteja envolvido na aquisiccedilatildeo de associaccedilotildees entre estiacutemulos e respostas Outros
sistemas da memoacuteria dependem da interaccedilatildeo liacutembico-diencefaacutelica e neocortical
(memoacuteria declarativa) a amiacutegdala e neocoacutertex (condicionamento emocional)
cerebelo (condicionamento claacutessico da musculatura esqueleacutetica) e o neocoacutertex
posterior (percepccedilatildeo da memoacuteria impliacutecita) Fox et al (2006) defendem que existem
cinco princiacutepios fundamentais do exerciacutecio que melhoram a neuroplasticidade em
DP intensa atividade para aumentar a plasticidade sinaacuteptica atividades complexas
que promovem uma maior adaptaccedilatildeo estrutural atividades que satildeo gratificantes
para aumento dos niacuteveis de dopamina promovendo a aprendizagem neurocircnios
dopamineacutergicos satildeo altamente responsivos ao exerciacutecio (use-o ou perca-o) e se o
exerciacutecio eacute introduzido numa fase precoce da doenccedila a progressatildeo pode ser
retardada Acredita-se que a aquisiccedilatildeo da habilidade motora por si soacute pode natildeo ser
suficiente para a neuroplasticidade a longo prazo fora do ambiente terapecircutico
Portanto eacute necessaacuterio haacutebitos de praacutetica aleacutem de somente um mecircs de tratamento
tendo resultado prolongado ao longo da vida Nos estudos incluiacutedos na nossa
revisatildeo natildeo foram feitas medidas de neuroplasticidade faltando entatildeo dados
neurofisioloacutegicos que confirmem alteraccedilatildeo de estruturas do Sistema Nervoso Central
apoacutes AM
Pontos fracos dos artigos selecionados para a revisatildeo foram encontrados e
entre os principais destacam-se o pequeno nuacutemero de amostras alguns com 16
participantes poucos dias de intervenccedilatildeo ou avaliaccedilatildeo de retenccedilatildeo precoce (um dia
apoacutes) aleacutem de alguns natildeo avaliarem todas as fases da AM
5 CONCLUSAtildeO
Atraveacutes das evidecircncias encontradas esta revisatildeo sugere que o uso de
estiacutemulos externos feedback e a praacutetica intensiva demonstraram benefiacutecios na
aprendizagem motora em tarefas de marcha alcance e equiliacutebrio em indiviacuteduos com
DP
A fase de transferecircncia foi evidenciada em Kadivar et al (2011) e Mendes et
al (2012) para tarefas de marcha e alcance funcional respectivamente com
resultados significativos Poreacutem dos estudos analisados sete natildeo avaliaram essa
variaacutevel e em Onla-Or e Winstein (2008) e Smiley-Oyen et al (2012) natildeo evidenciou-
se resultados positivos nos parkinsonianos para esta fase
Baseado nos resultados encontrados eacute possiacutevel concluir que a capacidade de
aprender e reter uma tarefa apoacutes a praacutetica em paciente com DP ocorre poreacutem eacute
dependente do tempo de intervenccedilatildeo tipo de estrateacutegia associada utilizada e
estaacutegio da doenccedila em que o paciente se encontra A reabilitaccedilatildeo tambeacutem
demonstrou melhorias na qualidade de vida e funcionalidade dos pacientes com DP
e estes parecem ser proporcionais ao tempo total destinado ao programa de
exerciacutecios devendo ser mantidos a longo prazo e com maior frequecircncia de
treinamento (TICKLE-DEGNEN et al 2010)
Este fato reforccedila a importacircncia da escolha consciente do meacutetodo a ser
utilizado e das estrateacutegias a serem associadas sendo esta uma das principais
implicaccedilotildees cliacutenicas deste estudo O foco externo foi o elemento mais utilizado nos
estudos incluiacutedos e dessa forma demonstrou melhores resultados para a AM Os
resultados tambeacutem indicaram que os parkinsonianos satildeo capazes de reter o que foi
aprendido em uma janela de tempo entre 1 dia ateacute 1 ano com uma meacutedia de 613
dias Entretanto o fato de todos os participantes estarem nos estaacutegios leve e
moderado da doenccedila pode ter interferido nos resultados positivos
Sugere-se que mais experimentos sejam realizados para explorar os fatores
que podem influenciar a aprendizagem motora em indiviacuteduos com Doenccedila de
Parkinson fazendo interaccedilotildees entre as variaacuteveis pesquisadas e envolvendo tarefas
mais complexas e associadas aacute situaccedilotildees reais jaacute que poucos estudos relatam a
transposiccedilatildeo da atividade testada em um novo contexto
Abstract
Motor learning is characterized by a relative improvement secondary to the practice
of a motor skill through a change in the individuals ability to perform a task involving
a change in its internal state which must be inferred from observation of the behavior
or performance thereof The objective of this study was to systematically analyze the
effects of physical therapy interventions in the Parkinsonian motor learning
assessing whether it persists in retention and transfer phases and estimate the time
window of retention A systematic review was performed from the Pubmed Bireme
and PEDro in the languages English and Portuguese 65 articles were found in total
including 56 found in the PubMed database 6 at Bireme and 3 in the PEDro
Considering our inclusion criteria and the PEDro scale 12 articles were selected for
this review It was concluded that patients with Parkinsons disease are able to learn
and retain a skill after practice but this depends on the duration of intervention the
type of strategy used and with the stage of disease in which the patient lies It is
suggested that more experiments should be conducted to explore the factors that
may optimize motor learning in individuals with this disease
Keywords Motor learning Parkinsons disease Physiotherapy
REFEREcircNCIAS
ABBRUZZESE G The rationale for motor learning in Parkinsonrsquos disease European Journal of Physical and Rehabilitation Medicine v45 p 209-214 2009 ALLAMI N et al Neurophysiological correlates of visuo-motor learning through mental and physical practice Neuropsychologia v55 p 6-14 Mar 2014 BEHRMAN AL CAURAUGH JH LIGHT KE Practice as an intervention to improve speeded motor performance and motor learning in Parkinsons disease Journal of the Neurological Science v174 n2 p 127-136 Mar 2000 CAMEIRAtildeO MS et al Neurorehabilitation using the virtual reality based Rehabilitation Gaming System methodology design psychometrics usability and validation Journal of NeuroEngineering and Rehabilitation v7 p 48 2010 CARR J SHEPHERD R Reabilitaccedilatildeo neuroloacutegica otimizando o desempenho motor Satildeo Paulo Editora Manole 2008 384p CHIVIACOWSKY S et al Motor learning benefits of self-controlled practice in persons with Parkinsons disease Gait Posture v35 p 601-605 2012 CLARKE JH et al Posttraining activation of CB1 cannabinoid receptors in the CA1 region of the dorsal hippocampus impairs object recognition long-term memory Neurobiology of Learning and Memory v90 p 374-381 2008 DEL OLMO MF CUDEIRO J Temporal variability of gait in Parkinson disease effects of a rehabilitation programme based on rhythmic sound cues Parkinsonism and Related Disorders v11 n1 p 25-33 Jan 2005 DICKSON DW Parkinsons disease and parkinsonism neuropathology Cold Spring Harbor Perspectives in Medicine (online) June 2012 Doi 101101cshperspecta009258 originally published online June 20 2012 DORSEY ER et al Projected number of people with Parkinson disease in the most populous nations 2005 through 2030 Neurology v68 n5 p 384-386 Jan 2007
DOYON Y et al Heritable targeted gene disruption in zebrafish using designed zinc finger nucleases Nature Biotechnology v26 n6 p 702-708 June 2008 EMANUEL M JARUS T BART O Effect of focus of attention and age on motor acquisition retention and transfer a randomized trial Physical Therapy Journal v88 n2 p 251-260 Feb 2008 FOSTER ER et al Prospective memory in Parkinson disease across laboratory and self-reported everyday performance Neuropsychology v23 n3 p 347-358 May 2009 FOX CM et al The science and practice of LSVTLOUD neural plasticity-principled approach to treating individuals with Parkinson disease and other neurological disorders Seminars in Speech and Language v27 n4 p 283-299 2006 FRAZZITTA G et al Rehabilitation treatment of gait in patients with parkinsonrsquos disease with freezing a comparison between two physical therapy protocols using visual and auditory cues with or without treadmill training Movement Disorders Journal v24 n8 p 1139-1143 2009 FRAZZITTA G et al Effectiveness of intensive inpatient rehabilitation treatment on disease progression in parkinsonian patients a randomized controlled trial with 1-year follow-up Neurorehabilitation and Neural Repair v26 n2 p 144-150 2012 HIRAOKA K et al The effects of external cues on ankle control during gait initiation in Parkinsonrsquos disease Parkinsonism and Related Disorders v12 p 97-102 2006 ITO M A new physiological conception cerebellum Revista de Neurologia v146 n10 p 564-569 1990 KADIVAR Z et al Effect of step training and rhythmic auditory stimulation on functional performance in Parkinson patients Neurorehabilitation and Neural Repair v25 n7 p 626-635 Sept 2011 KANDEL ER The biology of memory a forty-year perspective The Journal of Neuroscience v29 n41 p 12748-12756 Oct 2009
KLEIM JA JONES TA Principles of experience-dependent neural plasticity implications for rehabilitation after brain damage Journal of Speech Language and Hearing Research v51 p 225-239 2008 KNOWLTON BJ MANGELS JA SQUIRE LR Squire A neostriatal habit learning system in humans Science v273 n5280 p 1399 Sept 1996 LEHMAN DA et al Training with verbal instructional cues results in near-term improvement of gait in people with Parkinson disease Journal of Neurologic Physical Therapy v29 p 1-52 2005 LIN C et al Effect of task practice order on motor skill learning in adults with Parkinson disease a pilot study Physical Therapy v87 n9 p 1120-1131 2007
LIU J CRAMER SC REINKENSMEYER DJ Learning to perform a new movement with robotic assistance comparison of haptic guidance and visual demonstration Journal of NeuroEngineering and Rehabilitation v3 p 20 Aug 2006 MAGILL RA Aprendizagem motora conceitos e aplicaccedilotildees 5 ed Satildeo Paulo Edgard Blucher 2000 MAHER CG et al Reliability of the PEDro Scale for Rating Quality of Randomized Controlled Trials Physical Therapy v83 n8 p713-721 Aug 2003 MARCHESE R et al The role of sensory cues in the rehabilitation of Parkinsonian patients a comparison of two physical therapy protocols Movement Disorders v15 n5 p 879-883 Sept 2000 McNEVIN NH SHEA CH WULF G Increasing the distance of an external focus of attention enhances learning Psychological Research v67 n1 p 22-29 2003 MENDES FAS Aprendizado motor apoacutes treinamento baseado em realidade virtual na doenccedila de Parkinson efeitos das demandas motoras e cognitivas dos jogos 2012 Tese (Doutorado) - Instituto de Psicologia da Universidade de Satildeo Paulo Satildeo Paulo MENDES SFS et al Motor learning retention and transfer after virtual-reality-based training in Parkinsons disease--effect of motor and cognitive demands of
games a longitudinal controlled clinical study Physiotherapy v98 n3 p 217-223 Sept 2012 MORRIS ME et al Stride length regulation in Parkinsonrsquos disease Normalization strategies and underlying mechanisms Brain v119 n2 p 551-568 1996 MUumlLLER RA et al Functional MRI of motor sequence acquisition effects of learning stage and performance Brain Research Cognitive Brain Research v14 n2 p 277-293 Aug 2002 ONLA-OR S WINSTEIN CJ Determining the optimal challenge point for motor skill learning in adults with moderately severe Parkinsons disease Neurorehabilitation and Neural Repair v22 n p 385-395 JulyAgo 2008 PELOSIN E et al Reduction of bradykinesia of finger movements by a single session of action observation in Parkinson disease Neurorehabilitation and Neural Repair v27 n6 p 552-560JulyAug 2013 ROCHESTER L et al The attentional cost of external rhythmical cues and their impact on gait in Parkinsonrsquos disease effect of cue modality and task complexity Journal of Neural Transmission v114 p 1243-1248 2007 SCHMIDT RA LEE TD Central contributions to motor control In Motor control and learning a behavioral emphasis 5th ed Champaign Fifth Edition 2011 Cap 6 p 177-222 SCHMIDT RA WRISBERG CA Aprendizagem e performance motora uma abordagem da aprendizagem baseada no problema 2 ed Porto Alegre Artmed 2001 352p SHIWA SR et al PEDro a base de dados de evidecircncias em fisioterapia Fisioterapia em Movimento Curitiba v24 n3 p 523-533 julset 2011
SHMUELOF L KRAKAUER JW Are we ready for a natural history of motor learning Neuron v72 n3 p 469-476 Nov 2011 SHULMAN JM DE JAGER PL FEANY MB Parkinsonrsquos disease genetics and pathogenesis Annual Review of Pathology Mechanisms of Disease v6 p 193-222 2011
SMANIA N et al Balance and gait rehabilitation in patients with parkinsonrsquos disease In RANA AQ (Ed) Diagnosis and treatment of Parkinsonrsquos disease Croatia InTech 2011 Cap 9 p 141-182 SMILEY-OYEN AL LOWRY KA EMERSON QR Learning and retention of movement sequences in Parkinsonrsquos disease Movement Disorders v21 n8 p 1078-1087 2006 SMILEY-OYEN AL et al Effects of extensive practice on bradykinesia in Parkinsonrsquos disease improvement retention and transfer Motor Control v16 n1 p 1-18 2012 SONG S Consciousness and the consolidation of motor learning Behavioural Brain Research v196 n2 p 180-186 2009 SPITTLE M KREMER P Mental practice and the retention of motor learning a pilot study Percept Mot Skills v110 n(3 Pt 1) p 888-896 June 2010 STROBACH T Investigation on the improvement and transfer of dual-task coordination skills Psychological Research v76 n6 p 794-811 Nov 2012 STROUWEN C Protocol for a randomized comparison of integrated versus consecutive dual task practice in Parkinsons disease the DUALITY trial BioMedCentral Neurology v14 p 61 2014 TICKLE-DEGNEN L et al Self-management rehabilitation and health-related quality of life in Parkinsonrsquos disease a randomized controlled trial Movement Disorders v25 n2 p 194-204 2010 VERHAEGHEN P CERELLA J BASAK C Aging task complexity and efficiency modes the influence of working memory involvement on age differences in response times for verbal and visuospatial tasks Neuropsychology development and cognition Section B Aging neuropsychology v13 n2 p 254-280 June 2006 VERHAGEN AP et al The Delphi list a criteria list for quality assessment of a randomizes clinical trials for conducting systematic reviews developed by Delphi consensus Journal of Clinical Epidemiology v51 n12 p 1235-1241 1998
WONG JD Can proprioceptive training improve motor learning Journal of Neurophysiology v108 n12 p 3313-3321 Dec 2012
WU AJ et al Chronometry of mentally versus physically practiced tasks in people with stroke American Journal of Occupational Therapy v64 n6 p 929-934 NovDec 2010 WULF G Attention and motor skill learning Champaign IL Human Kinetics 2007 224p WULF G et al Frequent external-focus feedback enhances motor learning Frontiers in Psychology (online) v1 p 190 Nov 2010 YOGEV-SELIGMANN G et al A training program to improve gait while dual tasking in patients with Parkinsons disease a pilot study Archives of Physical Medicine and Rehabilitation v93 n1 p 176-181 Jan 2012
BBB-CCC junto a 100 de feedback) o parkinsoniano apresenta uma
aprendizagem comparaacutevel aos indiviacuteduos normais ao passo que quando essa
demanda eacute aumentada (usando uma praacutetica aleatoacuteria ex ACB-CBA-BAC com o
feedback reduzido a 60) eles apresentam maior dificuldade Natildeo testaram a
transferecircncia atraveacutes de atividades funcionais de vida diaacuteria
Pelosin et al (2013) usando demonstraccedilatildeo de viacutedeo e aacuteudio interviram em
apenas um dia e apoacutes dois dias avaliaram a retenccedilatildeo que foi significativamente
melhor com a observaccedilatildeo da accedilatildeo jaacute que o treinamento com viacutedeo foi mais eficaz
do que o treinamento acuacutestico poreacutem natildeo avaliaram a transferecircncia
O estudo de Mendes et al (2012) utilizando demanda cognitiva em Jogos Wi-
Fit mostrou que em alguns jogos onde o desempenho foi menor eles obtiveram a
mesma capacidade de AM avaliada atraveacutes da pontuaccedilatildeo dos jogos Aleacutem disso
indiviacuteduos com DP foram capazes de transferir habilidade motora treinada para outra
tarefa funcional que natildeo foi treinada Apresentaram uma retenccedilatildeo de 60 dias
De acordo com a anaacutelise dos estudos a utilizaccedilatildeo do foco externo leva a uma
melhor performance na AM de parkinsonianos Segundo Marchese et al (2000)
estiacutemulos sensoriais externos podem ajudar pacientes com DP como um disparador
de um componente de movimento de uma sequecircncia para a proacutexima compensando
assim o gatilho interno defeituoso do globo paacutelido agrave aacuterea motora suplementar
estimulando novas estrateacutegias motoras
Para Frazzitta et al (2009) o treinamento com esteira associado a sinais
auditivos e visuais pode ser mais eficaz do que o convencional com sinais sozinhos
jaacute que a esteira provavelmente impotildee um ritmo externo e focalizando a atenccedilatildeo
sobre a marcha pode agir como um sinal externo suplementar capaz de melhorar a
eficaacutecia dos estiacutemulos tradicionais Uma possibilidade envolvendo os estudos com
pistas visuais eacute que estas ajudam a preencher uma deficiecircncia motora fornecendo
dados visuais em comprimento de passo apropriado (MORRIS et al 1996) Outra
possibilidade eacute que as pistas visuais focalizam a marcha possibilitando maior
atenccedilatildeo promovendo um padratildeo mais fisioloacutegico melhorando toda a sequecircncia da
marcha (MORRIS et al 1996) Nenhum estudo utilizou o foco interno
separadamente apenas quando associado ao foco externo (Artigos 8) explicaccedilatildeo
para uma possiacutevel rejeiccedilatildeo ao foco interno eacute que agrave medida que eacute estabelecido a
concentraccedilatildeo no proacuteprio movimento ou natildeo se tem instruccedilatildeo de foco atencional
especiacutefico o aprendiz tende a utilizar mecanismos conscientes para a execuccedilatildeo da
tarefa o que gera dificuldades e lentidatildeo no processamento de informaccedilotildees
(McNEVIN SHEA WULF 2001) Jaacute o feedback usado em um artigo separadamente
e em outros dois associado ao foco externo eacute justificado pelo fato de que fornece
uma informaccedilatildeo por uma fonte externa que acrescenta ou melhora a qualidade do
feedback intriacutenseco no desempenho de uma tarefa (MAGILL 2000) De acordo com
Ito (1990) no feedback os sinais de erros acionariam diretamente os nuacutecleos
centrais do cerebelo que enviariam impulsos via taacutelamo ao coacutertex motor cerebral
que acionaria novamente os neurocircnios motores primaacuterios atraveacutes do tracto
corticoespinhal ou piramidal Segundo Cameiratildeo (2010) o uso de jogos virtuais
para o treinamento estimula accedilotildees motoras orientadas por ambientes virtuais que
associadas com a observaccedilatildeo dos movimentos virtuais criam condiccedilotildees que
facilitam a reorganizaccedilatildeo funcional dos sistemas motores e preacute-motores por meio do
engajamento das aacutereas motoras natildeo lesadas atraveacutes de recrutamento de redes
neuronais alternativas sendo elas as vias corticais e parieto preacute-motoras
(ROCHESTER et al 2007)
Algumas evidecircncias indicam a participaccedilatildeo dos nuacutecleos da base no processo
de AM embora suas funccedilotildees especiacuteficas permaneccedilam ainda pouco claras
(SHMUELOF KRAKAUER 2011) O estriado parece estar envolvido em diferentes
fases do processo de aprendizado sendo que as regiotildees estriatais anteriores
estariam relacionadas com a fase de aquisiccedilatildeo enquanto as regiotildees estriatais
posteriores seriam criacuteticas para o armazenamento das habilidades adquiridas
(DOYON et al 2008) Segundo Knowlton Mangels e Squire (1996) nos seres
humanos o corpo estriado (nuacutecleo caudado e putacircmen) aparentemente faz parte de
um sistema cerebral que apoia o aprendizado habitual A aprendizagem pode
ocorrer no proacuteprio corpo estriado que recebe projeccedilotildees corticais e projeta-se para o
globo paacutelido e estruturas do sistema extrapiramidal A hipoacutetese eacute que esse circuito
esteja envolvido na aquisiccedilatildeo de associaccedilotildees entre estiacutemulos e respostas Outros
sistemas da memoacuteria dependem da interaccedilatildeo liacutembico-diencefaacutelica e neocortical
(memoacuteria declarativa) a amiacutegdala e neocoacutertex (condicionamento emocional)
cerebelo (condicionamento claacutessico da musculatura esqueleacutetica) e o neocoacutertex
posterior (percepccedilatildeo da memoacuteria impliacutecita) Fox et al (2006) defendem que existem
cinco princiacutepios fundamentais do exerciacutecio que melhoram a neuroplasticidade em
DP intensa atividade para aumentar a plasticidade sinaacuteptica atividades complexas
que promovem uma maior adaptaccedilatildeo estrutural atividades que satildeo gratificantes
para aumento dos niacuteveis de dopamina promovendo a aprendizagem neurocircnios
dopamineacutergicos satildeo altamente responsivos ao exerciacutecio (use-o ou perca-o) e se o
exerciacutecio eacute introduzido numa fase precoce da doenccedila a progressatildeo pode ser
retardada Acredita-se que a aquisiccedilatildeo da habilidade motora por si soacute pode natildeo ser
suficiente para a neuroplasticidade a longo prazo fora do ambiente terapecircutico
Portanto eacute necessaacuterio haacutebitos de praacutetica aleacutem de somente um mecircs de tratamento
tendo resultado prolongado ao longo da vida Nos estudos incluiacutedos na nossa
revisatildeo natildeo foram feitas medidas de neuroplasticidade faltando entatildeo dados
neurofisioloacutegicos que confirmem alteraccedilatildeo de estruturas do Sistema Nervoso Central
apoacutes AM
Pontos fracos dos artigos selecionados para a revisatildeo foram encontrados e
entre os principais destacam-se o pequeno nuacutemero de amostras alguns com 16
participantes poucos dias de intervenccedilatildeo ou avaliaccedilatildeo de retenccedilatildeo precoce (um dia
apoacutes) aleacutem de alguns natildeo avaliarem todas as fases da AM
5 CONCLUSAtildeO
Atraveacutes das evidecircncias encontradas esta revisatildeo sugere que o uso de
estiacutemulos externos feedback e a praacutetica intensiva demonstraram benefiacutecios na
aprendizagem motora em tarefas de marcha alcance e equiliacutebrio em indiviacuteduos com
DP
A fase de transferecircncia foi evidenciada em Kadivar et al (2011) e Mendes et
al (2012) para tarefas de marcha e alcance funcional respectivamente com
resultados significativos Poreacutem dos estudos analisados sete natildeo avaliaram essa
variaacutevel e em Onla-Or e Winstein (2008) e Smiley-Oyen et al (2012) natildeo evidenciou-
se resultados positivos nos parkinsonianos para esta fase
Baseado nos resultados encontrados eacute possiacutevel concluir que a capacidade de
aprender e reter uma tarefa apoacutes a praacutetica em paciente com DP ocorre poreacutem eacute
dependente do tempo de intervenccedilatildeo tipo de estrateacutegia associada utilizada e
estaacutegio da doenccedila em que o paciente se encontra A reabilitaccedilatildeo tambeacutem
demonstrou melhorias na qualidade de vida e funcionalidade dos pacientes com DP
e estes parecem ser proporcionais ao tempo total destinado ao programa de
exerciacutecios devendo ser mantidos a longo prazo e com maior frequecircncia de
treinamento (TICKLE-DEGNEN et al 2010)
Este fato reforccedila a importacircncia da escolha consciente do meacutetodo a ser
utilizado e das estrateacutegias a serem associadas sendo esta uma das principais
implicaccedilotildees cliacutenicas deste estudo O foco externo foi o elemento mais utilizado nos
estudos incluiacutedos e dessa forma demonstrou melhores resultados para a AM Os
resultados tambeacutem indicaram que os parkinsonianos satildeo capazes de reter o que foi
aprendido em uma janela de tempo entre 1 dia ateacute 1 ano com uma meacutedia de 613
dias Entretanto o fato de todos os participantes estarem nos estaacutegios leve e
moderado da doenccedila pode ter interferido nos resultados positivos
Sugere-se que mais experimentos sejam realizados para explorar os fatores
que podem influenciar a aprendizagem motora em indiviacuteduos com Doenccedila de
Parkinson fazendo interaccedilotildees entre as variaacuteveis pesquisadas e envolvendo tarefas
mais complexas e associadas aacute situaccedilotildees reais jaacute que poucos estudos relatam a
transposiccedilatildeo da atividade testada em um novo contexto
Abstract
Motor learning is characterized by a relative improvement secondary to the practice
of a motor skill through a change in the individuals ability to perform a task involving
a change in its internal state which must be inferred from observation of the behavior
or performance thereof The objective of this study was to systematically analyze the
effects of physical therapy interventions in the Parkinsonian motor learning
assessing whether it persists in retention and transfer phases and estimate the time
window of retention A systematic review was performed from the Pubmed Bireme
and PEDro in the languages English and Portuguese 65 articles were found in total
including 56 found in the PubMed database 6 at Bireme and 3 in the PEDro
Considering our inclusion criteria and the PEDro scale 12 articles were selected for
this review It was concluded that patients with Parkinsons disease are able to learn
and retain a skill after practice but this depends on the duration of intervention the
type of strategy used and with the stage of disease in which the patient lies It is
suggested that more experiments should be conducted to explore the factors that
may optimize motor learning in individuals with this disease
Keywords Motor learning Parkinsons disease Physiotherapy
REFEREcircNCIAS
ABBRUZZESE G The rationale for motor learning in Parkinsonrsquos disease European Journal of Physical and Rehabilitation Medicine v45 p 209-214 2009 ALLAMI N et al Neurophysiological correlates of visuo-motor learning through mental and physical practice Neuropsychologia v55 p 6-14 Mar 2014 BEHRMAN AL CAURAUGH JH LIGHT KE Practice as an intervention to improve speeded motor performance and motor learning in Parkinsons disease Journal of the Neurological Science v174 n2 p 127-136 Mar 2000 CAMEIRAtildeO MS et al Neurorehabilitation using the virtual reality based Rehabilitation Gaming System methodology design psychometrics usability and validation Journal of NeuroEngineering and Rehabilitation v7 p 48 2010 CARR J SHEPHERD R Reabilitaccedilatildeo neuroloacutegica otimizando o desempenho motor Satildeo Paulo Editora Manole 2008 384p CHIVIACOWSKY S et al Motor learning benefits of self-controlled practice in persons with Parkinsons disease Gait Posture v35 p 601-605 2012 CLARKE JH et al Posttraining activation of CB1 cannabinoid receptors in the CA1 region of the dorsal hippocampus impairs object recognition long-term memory Neurobiology of Learning and Memory v90 p 374-381 2008 DEL OLMO MF CUDEIRO J Temporal variability of gait in Parkinson disease effects of a rehabilitation programme based on rhythmic sound cues Parkinsonism and Related Disorders v11 n1 p 25-33 Jan 2005 DICKSON DW Parkinsons disease and parkinsonism neuropathology Cold Spring Harbor Perspectives in Medicine (online) June 2012 Doi 101101cshperspecta009258 originally published online June 20 2012 DORSEY ER et al Projected number of people with Parkinson disease in the most populous nations 2005 through 2030 Neurology v68 n5 p 384-386 Jan 2007
DOYON Y et al Heritable targeted gene disruption in zebrafish using designed zinc finger nucleases Nature Biotechnology v26 n6 p 702-708 June 2008 EMANUEL M JARUS T BART O Effect of focus of attention and age on motor acquisition retention and transfer a randomized trial Physical Therapy Journal v88 n2 p 251-260 Feb 2008 FOSTER ER et al Prospective memory in Parkinson disease across laboratory and self-reported everyday performance Neuropsychology v23 n3 p 347-358 May 2009 FOX CM et al The science and practice of LSVTLOUD neural plasticity-principled approach to treating individuals with Parkinson disease and other neurological disorders Seminars in Speech and Language v27 n4 p 283-299 2006 FRAZZITTA G et al Rehabilitation treatment of gait in patients with parkinsonrsquos disease with freezing a comparison between two physical therapy protocols using visual and auditory cues with or without treadmill training Movement Disorders Journal v24 n8 p 1139-1143 2009 FRAZZITTA G et al Effectiveness of intensive inpatient rehabilitation treatment on disease progression in parkinsonian patients a randomized controlled trial with 1-year follow-up Neurorehabilitation and Neural Repair v26 n2 p 144-150 2012 HIRAOKA K et al The effects of external cues on ankle control during gait initiation in Parkinsonrsquos disease Parkinsonism and Related Disorders v12 p 97-102 2006 ITO M A new physiological conception cerebellum Revista de Neurologia v146 n10 p 564-569 1990 KADIVAR Z et al Effect of step training and rhythmic auditory stimulation on functional performance in Parkinson patients Neurorehabilitation and Neural Repair v25 n7 p 626-635 Sept 2011 KANDEL ER The biology of memory a forty-year perspective The Journal of Neuroscience v29 n41 p 12748-12756 Oct 2009
KLEIM JA JONES TA Principles of experience-dependent neural plasticity implications for rehabilitation after brain damage Journal of Speech Language and Hearing Research v51 p 225-239 2008 KNOWLTON BJ MANGELS JA SQUIRE LR Squire A neostriatal habit learning system in humans Science v273 n5280 p 1399 Sept 1996 LEHMAN DA et al Training with verbal instructional cues results in near-term improvement of gait in people with Parkinson disease Journal of Neurologic Physical Therapy v29 p 1-52 2005 LIN C et al Effect of task practice order on motor skill learning in adults with Parkinson disease a pilot study Physical Therapy v87 n9 p 1120-1131 2007
LIU J CRAMER SC REINKENSMEYER DJ Learning to perform a new movement with robotic assistance comparison of haptic guidance and visual demonstration Journal of NeuroEngineering and Rehabilitation v3 p 20 Aug 2006 MAGILL RA Aprendizagem motora conceitos e aplicaccedilotildees 5 ed Satildeo Paulo Edgard Blucher 2000 MAHER CG et al Reliability of the PEDro Scale for Rating Quality of Randomized Controlled Trials Physical Therapy v83 n8 p713-721 Aug 2003 MARCHESE R et al The role of sensory cues in the rehabilitation of Parkinsonian patients a comparison of two physical therapy protocols Movement Disorders v15 n5 p 879-883 Sept 2000 McNEVIN NH SHEA CH WULF G Increasing the distance of an external focus of attention enhances learning Psychological Research v67 n1 p 22-29 2003 MENDES FAS Aprendizado motor apoacutes treinamento baseado em realidade virtual na doenccedila de Parkinson efeitos das demandas motoras e cognitivas dos jogos 2012 Tese (Doutorado) - Instituto de Psicologia da Universidade de Satildeo Paulo Satildeo Paulo MENDES SFS et al Motor learning retention and transfer after virtual-reality-based training in Parkinsons disease--effect of motor and cognitive demands of
games a longitudinal controlled clinical study Physiotherapy v98 n3 p 217-223 Sept 2012 MORRIS ME et al Stride length regulation in Parkinsonrsquos disease Normalization strategies and underlying mechanisms Brain v119 n2 p 551-568 1996 MUumlLLER RA et al Functional MRI of motor sequence acquisition effects of learning stage and performance Brain Research Cognitive Brain Research v14 n2 p 277-293 Aug 2002 ONLA-OR S WINSTEIN CJ Determining the optimal challenge point for motor skill learning in adults with moderately severe Parkinsons disease Neurorehabilitation and Neural Repair v22 n p 385-395 JulyAgo 2008 PELOSIN E et al Reduction of bradykinesia of finger movements by a single session of action observation in Parkinson disease Neurorehabilitation and Neural Repair v27 n6 p 552-560JulyAug 2013 ROCHESTER L et al The attentional cost of external rhythmical cues and their impact on gait in Parkinsonrsquos disease effect of cue modality and task complexity Journal of Neural Transmission v114 p 1243-1248 2007 SCHMIDT RA LEE TD Central contributions to motor control In Motor control and learning a behavioral emphasis 5th ed Champaign Fifth Edition 2011 Cap 6 p 177-222 SCHMIDT RA WRISBERG CA Aprendizagem e performance motora uma abordagem da aprendizagem baseada no problema 2 ed Porto Alegre Artmed 2001 352p SHIWA SR et al PEDro a base de dados de evidecircncias em fisioterapia Fisioterapia em Movimento Curitiba v24 n3 p 523-533 julset 2011
SHMUELOF L KRAKAUER JW Are we ready for a natural history of motor learning Neuron v72 n3 p 469-476 Nov 2011 SHULMAN JM DE JAGER PL FEANY MB Parkinsonrsquos disease genetics and pathogenesis Annual Review of Pathology Mechanisms of Disease v6 p 193-222 2011
SMANIA N et al Balance and gait rehabilitation in patients with parkinsonrsquos disease In RANA AQ (Ed) Diagnosis and treatment of Parkinsonrsquos disease Croatia InTech 2011 Cap 9 p 141-182 SMILEY-OYEN AL LOWRY KA EMERSON QR Learning and retention of movement sequences in Parkinsonrsquos disease Movement Disorders v21 n8 p 1078-1087 2006 SMILEY-OYEN AL et al Effects of extensive practice on bradykinesia in Parkinsonrsquos disease improvement retention and transfer Motor Control v16 n1 p 1-18 2012 SONG S Consciousness and the consolidation of motor learning Behavioural Brain Research v196 n2 p 180-186 2009 SPITTLE M KREMER P Mental practice and the retention of motor learning a pilot study Percept Mot Skills v110 n(3 Pt 1) p 888-896 June 2010 STROBACH T Investigation on the improvement and transfer of dual-task coordination skills Psychological Research v76 n6 p 794-811 Nov 2012 STROUWEN C Protocol for a randomized comparison of integrated versus consecutive dual task practice in Parkinsons disease the DUALITY trial BioMedCentral Neurology v14 p 61 2014 TICKLE-DEGNEN L et al Self-management rehabilitation and health-related quality of life in Parkinsonrsquos disease a randomized controlled trial Movement Disorders v25 n2 p 194-204 2010 VERHAEGHEN P CERELLA J BASAK C Aging task complexity and efficiency modes the influence of working memory involvement on age differences in response times for verbal and visuospatial tasks Neuropsychology development and cognition Section B Aging neuropsychology v13 n2 p 254-280 June 2006 VERHAGEN AP et al The Delphi list a criteria list for quality assessment of a randomizes clinical trials for conducting systematic reviews developed by Delphi consensus Journal of Clinical Epidemiology v51 n12 p 1235-1241 1998
WONG JD Can proprioceptive training improve motor learning Journal of Neurophysiology v108 n12 p 3313-3321 Dec 2012
WU AJ et al Chronometry of mentally versus physically practiced tasks in people with stroke American Journal of Occupational Therapy v64 n6 p 929-934 NovDec 2010 WULF G Attention and motor skill learning Champaign IL Human Kinetics 2007 224p WULF G et al Frequent external-focus feedback enhances motor learning Frontiers in Psychology (online) v1 p 190 Nov 2010 YOGEV-SELIGMANN G et al A training program to improve gait while dual tasking in patients with Parkinsons disease a pilot study Archives of Physical Medicine and Rehabilitation v93 n1 p 176-181 Jan 2012
tarefa o que gera dificuldades e lentidatildeo no processamento de informaccedilotildees
(McNEVIN SHEA WULF 2001) Jaacute o feedback usado em um artigo separadamente
e em outros dois associado ao foco externo eacute justificado pelo fato de que fornece
uma informaccedilatildeo por uma fonte externa que acrescenta ou melhora a qualidade do
feedback intriacutenseco no desempenho de uma tarefa (MAGILL 2000) De acordo com
Ito (1990) no feedback os sinais de erros acionariam diretamente os nuacutecleos
centrais do cerebelo que enviariam impulsos via taacutelamo ao coacutertex motor cerebral
que acionaria novamente os neurocircnios motores primaacuterios atraveacutes do tracto
corticoespinhal ou piramidal Segundo Cameiratildeo (2010) o uso de jogos virtuais
para o treinamento estimula accedilotildees motoras orientadas por ambientes virtuais que
associadas com a observaccedilatildeo dos movimentos virtuais criam condiccedilotildees que
facilitam a reorganizaccedilatildeo funcional dos sistemas motores e preacute-motores por meio do
engajamento das aacutereas motoras natildeo lesadas atraveacutes de recrutamento de redes
neuronais alternativas sendo elas as vias corticais e parieto preacute-motoras
(ROCHESTER et al 2007)
Algumas evidecircncias indicam a participaccedilatildeo dos nuacutecleos da base no processo
de AM embora suas funccedilotildees especiacuteficas permaneccedilam ainda pouco claras
(SHMUELOF KRAKAUER 2011) O estriado parece estar envolvido em diferentes
fases do processo de aprendizado sendo que as regiotildees estriatais anteriores
estariam relacionadas com a fase de aquisiccedilatildeo enquanto as regiotildees estriatais
posteriores seriam criacuteticas para o armazenamento das habilidades adquiridas
(DOYON et al 2008) Segundo Knowlton Mangels e Squire (1996) nos seres
humanos o corpo estriado (nuacutecleo caudado e putacircmen) aparentemente faz parte de
um sistema cerebral que apoia o aprendizado habitual A aprendizagem pode
ocorrer no proacuteprio corpo estriado que recebe projeccedilotildees corticais e projeta-se para o
globo paacutelido e estruturas do sistema extrapiramidal A hipoacutetese eacute que esse circuito
esteja envolvido na aquisiccedilatildeo de associaccedilotildees entre estiacutemulos e respostas Outros
sistemas da memoacuteria dependem da interaccedilatildeo liacutembico-diencefaacutelica e neocortical
(memoacuteria declarativa) a amiacutegdala e neocoacutertex (condicionamento emocional)
cerebelo (condicionamento claacutessico da musculatura esqueleacutetica) e o neocoacutertex
posterior (percepccedilatildeo da memoacuteria impliacutecita) Fox et al (2006) defendem que existem
cinco princiacutepios fundamentais do exerciacutecio que melhoram a neuroplasticidade em
DP intensa atividade para aumentar a plasticidade sinaacuteptica atividades complexas
que promovem uma maior adaptaccedilatildeo estrutural atividades que satildeo gratificantes
para aumento dos niacuteveis de dopamina promovendo a aprendizagem neurocircnios
dopamineacutergicos satildeo altamente responsivos ao exerciacutecio (use-o ou perca-o) e se o
exerciacutecio eacute introduzido numa fase precoce da doenccedila a progressatildeo pode ser
retardada Acredita-se que a aquisiccedilatildeo da habilidade motora por si soacute pode natildeo ser
suficiente para a neuroplasticidade a longo prazo fora do ambiente terapecircutico
Portanto eacute necessaacuterio haacutebitos de praacutetica aleacutem de somente um mecircs de tratamento
tendo resultado prolongado ao longo da vida Nos estudos incluiacutedos na nossa
revisatildeo natildeo foram feitas medidas de neuroplasticidade faltando entatildeo dados
neurofisioloacutegicos que confirmem alteraccedilatildeo de estruturas do Sistema Nervoso Central
apoacutes AM
Pontos fracos dos artigos selecionados para a revisatildeo foram encontrados e
entre os principais destacam-se o pequeno nuacutemero de amostras alguns com 16
participantes poucos dias de intervenccedilatildeo ou avaliaccedilatildeo de retenccedilatildeo precoce (um dia
apoacutes) aleacutem de alguns natildeo avaliarem todas as fases da AM
5 CONCLUSAtildeO
Atraveacutes das evidecircncias encontradas esta revisatildeo sugere que o uso de
estiacutemulos externos feedback e a praacutetica intensiva demonstraram benefiacutecios na
aprendizagem motora em tarefas de marcha alcance e equiliacutebrio em indiviacuteduos com
DP
A fase de transferecircncia foi evidenciada em Kadivar et al (2011) e Mendes et
al (2012) para tarefas de marcha e alcance funcional respectivamente com
resultados significativos Poreacutem dos estudos analisados sete natildeo avaliaram essa
variaacutevel e em Onla-Or e Winstein (2008) e Smiley-Oyen et al (2012) natildeo evidenciou-
se resultados positivos nos parkinsonianos para esta fase
Baseado nos resultados encontrados eacute possiacutevel concluir que a capacidade de
aprender e reter uma tarefa apoacutes a praacutetica em paciente com DP ocorre poreacutem eacute
dependente do tempo de intervenccedilatildeo tipo de estrateacutegia associada utilizada e
estaacutegio da doenccedila em que o paciente se encontra A reabilitaccedilatildeo tambeacutem
demonstrou melhorias na qualidade de vida e funcionalidade dos pacientes com DP
e estes parecem ser proporcionais ao tempo total destinado ao programa de
exerciacutecios devendo ser mantidos a longo prazo e com maior frequecircncia de
treinamento (TICKLE-DEGNEN et al 2010)
Este fato reforccedila a importacircncia da escolha consciente do meacutetodo a ser
utilizado e das estrateacutegias a serem associadas sendo esta uma das principais
implicaccedilotildees cliacutenicas deste estudo O foco externo foi o elemento mais utilizado nos
estudos incluiacutedos e dessa forma demonstrou melhores resultados para a AM Os
resultados tambeacutem indicaram que os parkinsonianos satildeo capazes de reter o que foi
aprendido em uma janela de tempo entre 1 dia ateacute 1 ano com uma meacutedia de 613
dias Entretanto o fato de todos os participantes estarem nos estaacutegios leve e
moderado da doenccedila pode ter interferido nos resultados positivos
Sugere-se que mais experimentos sejam realizados para explorar os fatores
que podem influenciar a aprendizagem motora em indiviacuteduos com Doenccedila de
Parkinson fazendo interaccedilotildees entre as variaacuteveis pesquisadas e envolvendo tarefas
mais complexas e associadas aacute situaccedilotildees reais jaacute que poucos estudos relatam a
transposiccedilatildeo da atividade testada em um novo contexto
Abstract
Motor learning is characterized by a relative improvement secondary to the practice
of a motor skill through a change in the individuals ability to perform a task involving
a change in its internal state which must be inferred from observation of the behavior
or performance thereof The objective of this study was to systematically analyze the
effects of physical therapy interventions in the Parkinsonian motor learning
assessing whether it persists in retention and transfer phases and estimate the time
window of retention A systematic review was performed from the Pubmed Bireme
and PEDro in the languages English and Portuguese 65 articles were found in total
including 56 found in the PubMed database 6 at Bireme and 3 in the PEDro
Considering our inclusion criteria and the PEDro scale 12 articles were selected for
this review It was concluded that patients with Parkinsons disease are able to learn
and retain a skill after practice but this depends on the duration of intervention the
type of strategy used and with the stage of disease in which the patient lies It is
suggested that more experiments should be conducted to explore the factors that
may optimize motor learning in individuals with this disease
Keywords Motor learning Parkinsons disease Physiotherapy
REFEREcircNCIAS
ABBRUZZESE G The rationale for motor learning in Parkinsonrsquos disease European Journal of Physical and Rehabilitation Medicine v45 p 209-214 2009 ALLAMI N et al Neurophysiological correlates of visuo-motor learning through mental and physical practice Neuropsychologia v55 p 6-14 Mar 2014 BEHRMAN AL CAURAUGH JH LIGHT KE Practice as an intervention to improve speeded motor performance and motor learning in Parkinsons disease Journal of the Neurological Science v174 n2 p 127-136 Mar 2000 CAMEIRAtildeO MS et al Neurorehabilitation using the virtual reality based Rehabilitation Gaming System methodology design psychometrics usability and validation Journal of NeuroEngineering and Rehabilitation v7 p 48 2010 CARR J SHEPHERD R Reabilitaccedilatildeo neuroloacutegica otimizando o desempenho motor Satildeo Paulo Editora Manole 2008 384p CHIVIACOWSKY S et al Motor learning benefits of self-controlled practice in persons with Parkinsons disease Gait Posture v35 p 601-605 2012 CLARKE JH et al Posttraining activation of CB1 cannabinoid receptors in the CA1 region of the dorsal hippocampus impairs object recognition long-term memory Neurobiology of Learning and Memory v90 p 374-381 2008 DEL OLMO MF CUDEIRO J Temporal variability of gait in Parkinson disease effects of a rehabilitation programme based on rhythmic sound cues Parkinsonism and Related Disorders v11 n1 p 25-33 Jan 2005 DICKSON DW Parkinsons disease and parkinsonism neuropathology Cold Spring Harbor Perspectives in Medicine (online) June 2012 Doi 101101cshperspecta009258 originally published online June 20 2012 DORSEY ER et al Projected number of people with Parkinson disease in the most populous nations 2005 through 2030 Neurology v68 n5 p 384-386 Jan 2007
DOYON Y et al Heritable targeted gene disruption in zebrafish using designed zinc finger nucleases Nature Biotechnology v26 n6 p 702-708 June 2008 EMANUEL M JARUS T BART O Effect of focus of attention and age on motor acquisition retention and transfer a randomized trial Physical Therapy Journal v88 n2 p 251-260 Feb 2008 FOSTER ER et al Prospective memory in Parkinson disease across laboratory and self-reported everyday performance Neuropsychology v23 n3 p 347-358 May 2009 FOX CM et al The science and practice of LSVTLOUD neural plasticity-principled approach to treating individuals with Parkinson disease and other neurological disorders Seminars in Speech and Language v27 n4 p 283-299 2006 FRAZZITTA G et al Rehabilitation treatment of gait in patients with parkinsonrsquos disease with freezing a comparison between two physical therapy protocols using visual and auditory cues with or without treadmill training Movement Disorders Journal v24 n8 p 1139-1143 2009 FRAZZITTA G et al Effectiveness of intensive inpatient rehabilitation treatment on disease progression in parkinsonian patients a randomized controlled trial with 1-year follow-up Neurorehabilitation and Neural Repair v26 n2 p 144-150 2012 HIRAOKA K et al The effects of external cues on ankle control during gait initiation in Parkinsonrsquos disease Parkinsonism and Related Disorders v12 p 97-102 2006 ITO M A new physiological conception cerebellum Revista de Neurologia v146 n10 p 564-569 1990 KADIVAR Z et al Effect of step training and rhythmic auditory stimulation on functional performance in Parkinson patients Neurorehabilitation and Neural Repair v25 n7 p 626-635 Sept 2011 KANDEL ER The biology of memory a forty-year perspective The Journal of Neuroscience v29 n41 p 12748-12756 Oct 2009
KLEIM JA JONES TA Principles of experience-dependent neural plasticity implications for rehabilitation after brain damage Journal of Speech Language and Hearing Research v51 p 225-239 2008 KNOWLTON BJ MANGELS JA SQUIRE LR Squire A neostriatal habit learning system in humans Science v273 n5280 p 1399 Sept 1996 LEHMAN DA et al Training with verbal instructional cues results in near-term improvement of gait in people with Parkinson disease Journal of Neurologic Physical Therapy v29 p 1-52 2005 LIN C et al Effect of task practice order on motor skill learning in adults with Parkinson disease a pilot study Physical Therapy v87 n9 p 1120-1131 2007
LIU J CRAMER SC REINKENSMEYER DJ Learning to perform a new movement with robotic assistance comparison of haptic guidance and visual demonstration Journal of NeuroEngineering and Rehabilitation v3 p 20 Aug 2006 MAGILL RA Aprendizagem motora conceitos e aplicaccedilotildees 5 ed Satildeo Paulo Edgard Blucher 2000 MAHER CG et al Reliability of the PEDro Scale for Rating Quality of Randomized Controlled Trials Physical Therapy v83 n8 p713-721 Aug 2003 MARCHESE R et al The role of sensory cues in the rehabilitation of Parkinsonian patients a comparison of two physical therapy protocols Movement Disorders v15 n5 p 879-883 Sept 2000 McNEVIN NH SHEA CH WULF G Increasing the distance of an external focus of attention enhances learning Psychological Research v67 n1 p 22-29 2003 MENDES FAS Aprendizado motor apoacutes treinamento baseado em realidade virtual na doenccedila de Parkinson efeitos das demandas motoras e cognitivas dos jogos 2012 Tese (Doutorado) - Instituto de Psicologia da Universidade de Satildeo Paulo Satildeo Paulo MENDES SFS et al Motor learning retention and transfer after virtual-reality-based training in Parkinsons disease--effect of motor and cognitive demands of
games a longitudinal controlled clinical study Physiotherapy v98 n3 p 217-223 Sept 2012 MORRIS ME et al Stride length regulation in Parkinsonrsquos disease Normalization strategies and underlying mechanisms Brain v119 n2 p 551-568 1996 MUumlLLER RA et al Functional MRI of motor sequence acquisition effects of learning stage and performance Brain Research Cognitive Brain Research v14 n2 p 277-293 Aug 2002 ONLA-OR S WINSTEIN CJ Determining the optimal challenge point for motor skill learning in adults with moderately severe Parkinsons disease Neurorehabilitation and Neural Repair v22 n p 385-395 JulyAgo 2008 PELOSIN E et al Reduction of bradykinesia of finger movements by a single session of action observation in Parkinson disease Neurorehabilitation and Neural Repair v27 n6 p 552-560JulyAug 2013 ROCHESTER L et al The attentional cost of external rhythmical cues and their impact on gait in Parkinsonrsquos disease effect of cue modality and task complexity Journal of Neural Transmission v114 p 1243-1248 2007 SCHMIDT RA LEE TD Central contributions to motor control In Motor control and learning a behavioral emphasis 5th ed Champaign Fifth Edition 2011 Cap 6 p 177-222 SCHMIDT RA WRISBERG CA Aprendizagem e performance motora uma abordagem da aprendizagem baseada no problema 2 ed Porto Alegre Artmed 2001 352p SHIWA SR et al PEDro a base de dados de evidecircncias em fisioterapia Fisioterapia em Movimento Curitiba v24 n3 p 523-533 julset 2011
SHMUELOF L KRAKAUER JW Are we ready for a natural history of motor learning Neuron v72 n3 p 469-476 Nov 2011 SHULMAN JM DE JAGER PL FEANY MB Parkinsonrsquos disease genetics and pathogenesis Annual Review of Pathology Mechanisms of Disease v6 p 193-222 2011
SMANIA N et al Balance and gait rehabilitation in patients with parkinsonrsquos disease In RANA AQ (Ed) Diagnosis and treatment of Parkinsonrsquos disease Croatia InTech 2011 Cap 9 p 141-182 SMILEY-OYEN AL LOWRY KA EMERSON QR Learning and retention of movement sequences in Parkinsonrsquos disease Movement Disorders v21 n8 p 1078-1087 2006 SMILEY-OYEN AL et al Effects of extensive practice on bradykinesia in Parkinsonrsquos disease improvement retention and transfer Motor Control v16 n1 p 1-18 2012 SONG S Consciousness and the consolidation of motor learning Behavioural Brain Research v196 n2 p 180-186 2009 SPITTLE M KREMER P Mental practice and the retention of motor learning a pilot study Percept Mot Skills v110 n(3 Pt 1) p 888-896 June 2010 STROBACH T Investigation on the improvement and transfer of dual-task coordination skills Psychological Research v76 n6 p 794-811 Nov 2012 STROUWEN C Protocol for a randomized comparison of integrated versus consecutive dual task practice in Parkinsons disease the DUALITY trial BioMedCentral Neurology v14 p 61 2014 TICKLE-DEGNEN L et al Self-management rehabilitation and health-related quality of life in Parkinsonrsquos disease a randomized controlled trial Movement Disorders v25 n2 p 194-204 2010 VERHAEGHEN P CERELLA J BASAK C Aging task complexity and efficiency modes the influence of working memory involvement on age differences in response times for verbal and visuospatial tasks Neuropsychology development and cognition Section B Aging neuropsychology v13 n2 p 254-280 June 2006 VERHAGEN AP et al The Delphi list a criteria list for quality assessment of a randomizes clinical trials for conducting systematic reviews developed by Delphi consensus Journal of Clinical Epidemiology v51 n12 p 1235-1241 1998
WONG JD Can proprioceptive training improve motor learning Journal of Neurophysiology v108 n12 p 3313-3321 Dec 2012
WU AJ et al Chronometry of mentally versus physically practiced tasks in people with stroke American Journal of Occupational Therapy v64 n6 p 929-934 NovDec 2010 WULF G Attention and motor skill learning Champaign IL Human Kinetics 2007 224p WULF G et al Frequent external-focus feedback enhances motor learning Frontiers in Psychology (online) v1 p 190 Nov 2010 YOGEV-SELIGMANN G et al A training program to improve gait while dual tasking in patients with Parkinsons disease a pilot study Archives of Physical Medicine and Rehabilitation v93 n1 p 176-181 Jan 2012
para aumento dos niacuteveis de dopamina promovendo a aprendizagem neurocircnios
dopamineacutergicos satildeo altamente responsivos ao exerciacutecio (use-o ou perca-o) e se o
exerciacutecio eacute introduzido numa fase precoce da doenccedila a progressatildeo pode ser
retardada Acredita-se que a aquisiccedilatildeo da habilidade motora por si soacute pode natildeo ser
suficiente para a neuroplasticidade a longo prazo fora do ambiente terapecircutico
Portanto eacute necessaacuterio haacutebitos de praacutetica aleacutem de somente um mecircs de tratamento
tendo resultado prolongado ao longo da vida Nos estudos incluiacutedos na nossa
revisatildeo natildeo foram feitas medidas de neuroplasticidade faltando entatildeo dados
neurofisioloacutegicos que confirmem alteraccedilatildeo de estruturas do Sistema Nervoso Central
apoacutes AM
Pontos fracos dos artigos selecionados para a revisatildeo foram encontrados e
entre os principais destacam-se o pequeno nuacutemero de amostras alguns com 16
participantes poucos dias de intervenccedilatildeo ou avaliaccedilatildeo de retenccedilatildeo precoce (um dia
apoacutes) aleacutem de alguns natildeo avaliarem todas as fases da AM
5 CONCLUSAtildeO
Atraveacutes das evidecircncias encontradas esta revisatildeo sugere que o uso de
estiacutemulos externos feedback e a praacutetica intensiva demonstraram benefiacutecios na
aprendizagem motora em tarefas de marcha alcance e equiliacutebrio em indiviacuteduos com
DP
A fase de transferecircncia foi evidenciada em Kadivar et al (2011) e Mendes et
al (2012) para tarefas de marcha e alcance funcional respectivamente com
resultados significativos Poreacutem dos estudos analisados sete natildeo avaliaram essa
variaacutevel e em Onla-Or e Winstein (2008) e Smiley-Oyen et al (2012) natildeo evidenciou-
se resultados positivos nos parkinsonianos para esta fase
Baseado nos resultados encontrados eacute possiacutevel concluir que a capacidade de
aprender e reter uma tarefa apoacutes a praacutetica em paciente com DP ocorre poreacutem eacute
dependente do tempo de intervenccedilatildeo tipo de estrateacutegia associada utilizada e
estaacutegio da doenccedila em que o paciente se encontra A reabilitaccedilatildeo tambeacutem
demonstrou melhorias na qualidade de vida e funcionalidade dos pacientes com DP
e estes parecem ser proporcionais ao tempo total destinado ao programa de
exerciacutecios devendo ser mantidos a longo prazo e com maior frequecircncia de
treinamento (TICKLE-DEGNEN et al 2010)
Este fato reforccedila a importacircncia da escolha consciente do meacutetodo a ser
utilizado e das estrateacutegias a serem associadas sendo esta uma das principais
implicaccedilotildees cliacutenicas deste estudo O foco externo foi o elemento mais utilizado nos
estudos incluiacutedos e dessa forma demonstrou melhores resultados para a AM Os
resultados tambeacutem indicaram que os parkinsonianos satildeo capazes de reter o que foi
aprendido em uma janela de tempo entre 1 dia ateacute 1 ano com uma meacutedia de 613
dias Entretanto o fato de todos os participantes estarem nos estaacutegios leve e
moderado da doenccedila pode ter interferido nos resultados positivos
Sugere-se que mais experimentos sejam realizados para explorar os fatores
que podem influenciar a aprendizagem motora em indiviacuteduos com Doenccedila de
Parkinson fazendo interaccedilotildees entre as variaacuteveis pesquisadas e envolvendo tarefas
mais complexas e associadas aacute situaccedilotildees reais jaacute que poucos estudos relatam a
transposiccedilatildeo da atividade testada em um novo contexto
Abstract
Motor learning is characterized by a relative improvement secondary to the practice
of a motor skill through a change in the individuals ability to perform a task involving
a change in its internal state which must be inferred from observation of the behavior
or performance thereof The objective of this study was to systematically analyze the
effects of physical therapy interventions in the Parkinsonian motor learning
assessing whether it persists in retention and transfer phases and estimate the time
window of retention A systematic review was performed from the Pubmed Bireme
and PEDro in the languages English and Portuguese 65 articles were found in total
including 56 found in the PubMed database 6 at Bireme and 3 in the PEDro
Considering our inclusion criteria and the PEDro scale 12 articles were selected for
this review It was concluded that patients with Parkinsons disease are able to learn
and retain a skill after practice but this depends on the duration of intervention the
type of strategy used and with the stage of disease in which the patient lies It is
suggested that more experiments should be conducted to explore the factors that
may optimize motor learning in individuals with this disease
Keywords Motor learning Parkinsons disease Physiotherapy
REFEREcircNCIAS
ABBRUZZESE G The rationale for motor learning in Parkinsonrsquos disease European Journal of Physical and Rehabilitation Medicine v45 p 209-214 2009 ALLAMI N et al Neurophysiological correlates of visuo-motor learning through mental and physical practice Neuropsychologia v55 p 6-14 Mar 2014 BEHRMAN AL CAURAUGH JH LIGHT KE Practice as an intervention to improve speeded motor performance and motor learning in Parkinsons disease Journal of the Neurological Science v174 n2 p 127-136 Mar 2000 CAMEIRAtildeO MS et al Neurorehabilitation using the virtual reality based Rehabilitation Gaming System methodology design psychometrics usability and validation Journal of NeuroEngineering and Rehabilitation v7 p 48 2010 CARR J SHEPHERD R Reabilitaccedilatildeo neuroloacutegica otimizando o desempenho motor Satildeo Paulo Editora Manole 2008 384p CHIVIACOWSKY S et al Motor learning benefits of self-controlled practice in persons with Parkinsons disease Gait Posture v35 p 601-605 2012 CLARKE JH et al Posttraining activation of CB1 cannabinoid receptors in the CA1 region of the dorsal hippocampus impairs object recognition long-term memory Neurobiology of Learning and Memory v90 p 374-381 2008 DEL OLMO MF CUDEIRO J Temporal variability of gait in Parkinson disease effects of a rehabilitation programme based on rhythmic sound cues Parkinsonism and Related Disorders v11 n1 p 25-33 Jan 2005 DICKSON DW Parkinsons disease and parkinsonism neuropathology Cold Spring Harbor Perspectives in Medicine (online) June 2012 Doi 101101cshperspecta009258 originally published online June 20 2012 DORSEY ER et al Projected number of people with Parkinson disease in the most populous nations 2005 through 2030 Neurology v68 n5 p 384-386 Jan 2007
DOYON Y et al Heritable targeted gene disruption in zebrafish using designed zinc finger nucleases Nature Biotechnology v26 n6 p 702-708 June 2008 EMANUEL M JARUS T BART O Effect of focus of attention and age on motor acquisition retention and transfer a randomized trial Physical Therapy Journal v88 n2 p 251-260 Feb 2008 FOSTER ER et al Prospective memory in Parkinson disease across laboratory and self-reported everyday performance Neuropsychology v23 n3 p 347-358 May 2009 FOX CM et al The science and practice of LSVTLOUD neural plasticity-principled approach to treating individuals with Parkinson disease and other neurological disorders Seminars in Speech and Language v27 n4 p 283-299 2006 FRAZZITTA G et al Rehabilitation treatment of gait in patients with parkinsonrsquos disease with freezing a comparison between two physical therapy protocols using visual and auditory cues with or without treadmill training Movement Disorders Journal v24 n8 p 1139-1143 2009 FRAZZITTA G et al Effectiveness of intensive inpatient rehabilitation treatment on disease progression in parkinsonian patients a randomized controlled trial with 1-year follow-up Neurorehabilitation and Neural Repair v26 n2 p 144-150 2012 HIRAOKA K et al The effects of external cues on ankle control during gait initiation in Parkinsonrsquos disease Parkinsonism and Related Disorders v12 p 97-102 2006 ITO M A new physiological conception cerebellum Revista de Neurologia v146 n10 p 564-569 1990 KADIVAR Z et al Effect of step training and rhythmic auditory stimulation on functional performance in Parkinson patients Neurorehabilitation and Neural Repair v25 n7 p 626-635 Sept 2011 KANDEL ER The biology of memory a forty-year perspective The Journal of Neuroscience v29 n41 p 12748-12756 Oct 2009
KLEIM JA JONES TA Principles of experience-dependent neural plasticity implications for rehabilitation after brain damage Journal of Speech Language and Hearing Research v51 p 225-239 2008 KNOWLTON BJ MANGELS JA SQUIRE LR Squire A neostriatal habit learning system in humans Science v273 n5280 p 1399 Sept 1996 LEHMAN DA et al Training with verbal instructional cues results in near-term improvement of gait in people with Parkinson disease Journal of Neurologic Physical Therapy v29 p 1-52 2005 LIN C et al Effect of task practice order on motor skill learning in adults with Parkinson disease a pilot study Physical Therapy v87 n9 p 1120-1131 2007
LIU J CRAMER SC REINKENSMEYER DJ Learning to perform a new movement with robotic assistance comparison of haptic guidance and visual demonstration Journal of NeuroEngineering and Rehabilitation v3 p 20 Aug 2006 MAGILL RA Aprendizagem motora conceitos e aplicaccedilotildees 5 ed Satildeo Paulo Edgard Blucher 2000 MAHER CG et al Reliability of the PEDro Scale for Rating Quality of Randomized Controlled Trials Physical Therapy v83 n8 p713-721 Aug 2003 MARCHESE R et al The role of sensory cues in the rehabilitation of Parkinsonian patients a comparison of two physical therapy protocols Movement Disorders v15 n5 p 879-883 Sept 2000 McNEVIN NH SHEA CH WULF G Increasing the distance of an external focus of attention enhances learning Psychological Research v67 n1 p 22-29 2003 MENDES FAS Aprendizado motor apoacutes treinamento baseado em realidade virtual na doenccedila de Parkinson efeitos das demandas motoras e cognitivas dos jogos 2012 Tese (Doutorado) - Instituto de Psicologia da Universidade de Satildeo Paulo Satildeo Paulo MENDES SFS et al Motor learning retention and transfer after virtual-reality-based training in Parkinsons disease--effect of motor and cognitive demands of
games a longitudinal controlled clinical study Physiotherapy v98 n3 p 217-223 Sept 2012 MORRIS ME et al Stride length regulation in Parkinsonrsquos disease Normalization strategies and underlying mechanisms Brain v119 n2 p 551-568 1996 MUumlLLER RA et al Functional MRI of motor sequence acquisition effects of learning stage and performance Brain Research Cognitive Brain Research v14 n2 p 277-293 Aug 2002 ONLA-OR S WINSTEIN CJ Determining the optimal challenge point for motor skill learning in adults with moderately severe Parkinsons disease Neurorehabilitation and Neural Repair v22 n p 385-395 JulyAgo 2008 PELOSIN E et al Reduction of bradykinesia of finger movements by a single session of action observation in Parkinson disease Neurorehabilitation and Neural Repair v27 n6 p 552-560JulyAug 2013 ROCHESTER L et al The attentional cost of external rhythmical cues and their impact on gait in Parkinsonrsquos disease effect of cue modality and task complexity Journal of Neural Transmission v114 p 1243-1248 2007 SCHMIDT RA LEE TD Central contributions to motor control In Motor control and learning a behavioral emphasis 5th ed Champaign Fifth Edition 2011 Cap 6 p 177-222 SCHMIDT RA WRISBERG CA Aprendizagem e performance motora uma abordagem da aprendizagem baseada no problema 2 ed Porto Alegre Artmed 2001 352p SHIWA SR et al PEDro a base de dados de evidecircncias em fisioterapia Fisioterapia em Movimento Curitiba v24 n3 p 523-533 julset 2011
SHMUELOF L KRAKAUER JW Are we ready for a natural history of motor learning Neuron v72 n3 p 469-476 Nov 2011 SHULMAN JM DE JAGER PL FEANY MB Parkinsonrsquos disease genetics and pathogenesis Annual Review of Pathology Mechanisms of Disease v6 p 193-222 2011
SMANIA N et al Balance and gait rehabilitation in patients with parkinsonrsquos disease In RANA AQ (Ed) Diagnosis and treatment of Parkinsonrsquos disease Croatia InTech 2011 Cap 9 p 141-182 SMILEY-OYEN AL LOWRY KA EMERSON QR Learning and retention of movement sequences in Parkinsonrsquos disease Movement Disorders v21 n8 p 1078-1087 2006 SMILEY-OYEN AL et al Effects of extensive practice on bradykinesia in Parkinsonrsquos disease improvement retention and transfer Motor Control v16 n1 p 1-18 2012 SONG S Consciousness and the consolidation of motor learning Behavioural Brain Research v196 n2 p 180-186 2009 SPITTLE M KREMER P Mental practice and the retention of motor learning a pilot study Percept Mot Skills v110 n(3 Pt 1) p 888-896 June 2010 STROBACH T Investigation on the improvement and transfer of dual-task coordination skills Psychological Research v76 n6 p 794-811 Nov 2012 STROUWEN C Protocol for a randomized comparison of integrated versus consecutive dual task practice in Parkinsons disease the DUALITY trial BioMedCentral Neurology v14 p 61 2014 TICKLE-DEGNEN L et al Self-management rehabilitation and health-related quality of life in Parkinsonrsquos disease a randomized controlled trial Movement Disorders v25 n2 p 194-204 2010 VERHAEGHEN P CERELLA J BASAK C Aging task complexity and efficiency modes the influence of working memory involvement on age differences in response times for verbal and visuospatial tasks Neuropsychology development and cognition Section B Aging neuropsychology v13 n2 p 254-280 June 2006 VERHAGEN AP et al The Delphi list a criteria list for quality assessment of a randomizes clinical trials for conducting systematic reviews developed by Delphi consensus Journal of Clinical Epidemiology v51 n12 p 1235-1241 1998
WONG JD Can proprioceptive training improve motor learning Journal of Neurophysiology v108 n12 p 3313-3321 Dec 2012
WU AJ et al Chronometry of mentally versus physically practiced tasks in people with stroke American Journal of Occupational Therapy v64 n6 p 929-934 NovDec 2010 WULF G Attention and motor skill learning Champaign IL Human Kinetics 2007 224p WULF G et al Frequent external-focus feedback enhances motor learning Frontiers in Psychology (online) v1 p 190 Nov 2010 YOGEV-SELIGMANN G et al A training program to improve gait while dual tasking in patients with Parkinsons disease a pilot study Archives of Physical Medicine and Rehabilitation v93 n1 p 176-181 Jan 2012
exerciacutecios devendo ser mantidos a longo prazo e com maior frequecircncia de
treinamento (TICKLE-DEGNEN et al 2010)
Este fato reforccedila a importacircncia da escolha consciente do meacutetodo a ser
utilizado e das estrateacutegias a serem associadas sendo esta uma das principais
implicaccedilotildees cliacutenicas deste estudo O foco externo foi o elemento mais utilizado nos
estudos incluiacutedos e dessa forma demonstrou melhores resultados para a AM Os
resultados tambeacutem indicaram que os parkinsonianos satildeo capazes de reter o que foi
aprendido em uma janela de tempo entre 1 dia ateacute 1 ano com uma meacutedia de 613
dias Entretanto o fato de todos os participantes estarem nos estaacutegios leve e
moderado da doenccedila pode ter interferido nos resultados positivos
Sugere-se que mais experimentos sejam realizados para explorar os fatores
que podem influenciar a aprendizagem motora em indiviacuteduos com Doenccedila de
Parkinson fazendo interaccedilotildees entre as variaacuteveis pesquisadas e envolvendo tarefas
mais complexas e associadas aacute situaccedilotildees reais jaacute que poucos estudos relatam a
transposiccedilatildeo da atividade testada em um novo contexto
Abstract
Motor learning is characterized by a relative improvement secondary to the practice
of a motor skill through a change in the individuals ability to perform a task involving
a change in its internal state which must be inferred from observation of the behavior
or performance thereof The objective of this study was to systematically analyze the
effects of physical therapy interventions in the Parkinsonian motor learning
assessing whether it persists in retention and transfer phases and estimate the time
window of retention A systematic review was performed from the Pubmed Bireme
and PEDro in the languages English and Portuguese 65 articles were found in total
including 56 found in the PubMed database 6 at Bireme and 3 in the PEDro
Considering our inclusion criteria and the PEDro scale 12 articles were selected for
this review It was concluded that patients with Parkinsons disease are able to learn
and retain a skill after practice but this depends on the duration of intervention the
type of strategy used and with the stage of disease in which the patient lies It is
suggested that more experiments should be conducted to explore the factors that
may optimize motor learning in individuals with this disease
Keywords Motor learning Parkinsons disease Physiotherapy
REFEREcircNCIAS
ABBRUZZESE G The rationale for motor learning in Parkinsonrsquos disease European Journal of Physical and Rehabilitation Medicine v45 p 209-214 2009 ALLAMI N et al Neurophysiological correlates of visuo-motor learning through mental and physical practice Neuropsychologia v55 p 6-14 Mar 2014 BEHRMAN AL CAURAUGH JH LIGHT KE Practice as an intervention to improve speeded motor performance and motor learning in Parkinsons disease Journal of the Neurological Science v174 n2 p 127-136 Mar 2000 CAMEIRAtildeO MS et al Neurorehabilitation using the virtual reality based Rehabilitation Gaming System methodology design psychometrics usability and validation Journal of NeuroEngineering and Rehabilitation v7 p 48 2010 CARR J SHEPHERD R Reabilitaccedilatildeo neuroloacutegica otimizando o desempenho motor Satildeo Paulo Editora Manole 2008 384p CHIVIACOWSKY S et al Motor learning benefits of self-controlled practice in persons with Parkinsons disease Gait Posture v35 p 601-605 2012 CLARKE JH et al Posttraining activation of CB1 cannabinoid receptors in the CA1 region of the dorsal hippocampus impairs object recognition long-term memory Neurobiology of Learning and Memory v90 p 374-381 2008 DEL OLMO MF CUDEIRO J Temporal variability of gait in Parkinson disease effects of a rehabilitation programme based on rhythmic sound cues Parkinsonism and Related Disorders v11 n1 p 25-33 Jan 2005 DICKSON DW Parkinsons disease and parkinsonism neuropathology Cold Spring Harbor Perspectives in Medicine (online) June 2012 Doi 101101cshperspecta009258 originally published online June 20 2012 DORSEY ER et al Projected number of people with Parkinson disease in the most populous nations 2005 through 2030 Neurology v68 n5 p 384-386 Jan 2007
DOYON Y et al Heritable targeted gene disruption in zebrafish using designed zinc finger nucleases Nature Biotechnology v26 n6 p 702-708 June 2008 EMANUEL M JARUS T BART O Effect of focus of attention and age on motor acquisition retention and transfer a randomized trial Physical Therapy Journal v88 n2 p 251-260 Feb 2008 FOSTER ER et al Prospective memory in Parkinson disease across laboratory and self-reported everyday performance Neuropsychology v23 n3 p 347-358 May 2009 FOX CM et al The science and practice of LSVTLOUD neural plasticity-principled approach to treating individuals with Parkinson disease and other neurological disorders Seminars in Speech and Language v27 n4 p 283-299 2006 FRAZZITTA G et al Rehabilitation treatment of gait in patients with parkinsonrsquos disease with freezing a comparison between two physical therapy protocols using visual and auditory cues with or without treadmill training Movement Disorders Journal v24 n8 p 1139-1143 2009 FRAZZITTA G et al Effectiveness of intensive inpatient rehabilitation treatment on disease progression in parkinsonian patients a randomized controlled trial with 1-year follow-up Neurorehabilitation and Neural Repair v26 n2 p 144-150 2012 HIRAOKA K et al The effects of external cues on ankle control during gait initiation in Parkinsonrsquos disease Parkinsonism and Related Disorders v12 p 97-102 2006 ITO M A new physiological conception cerebellum Revista de Neurologia v146 n10 p 564-569 1990 KADIVAR Z et al Effect of step training and rhythmic auditory stimulation on functional performance in Parkinson patients Neurorehabilitation and Neural Repair v25 n7 p 626-635 Sept 2011 KANDEL ER The biology of memory a forty-year perspective The Journal of Neuroscience v29 n41 p 12748-12756 Oct 2009
KLEIM JA JONES TA Principles of experience-dependent neural plasticity implications for rehabilitation after brain damage Journal of Speech Language and Hearing Research v51 p 225-239 2008 KNOWLTON BJ MANGELS JA SQUIRE LR Squire A neostriatal habit learning system in humans Science v273 n5280 p 1399 Sept 1996 LEHMAN DA et al Training with verbal instructional cues results in near-term improvement of gait in people with Parkinson disease Journal of Neurologic Physical Therapy v29 p 1-52 2005 LIN C et al Effect of task practice order on motor skill learning in adults with Parkinson disease a pilot study Physical Therapy v87 n9 p 1120-1131 2007
LIU J CRAMER SC REINKENSMEYER DJ Learning to perform a new movement with robotic assistance comparison of haptic guidance and visual demonstration Journal of NeuroEngineering and Rehabilitation v3 p 20 Aug 2006 MAGILL RA Aprendizagem motora conceitos e aplicaccedilotildees 5 ed Satildeo Paulo Edgard Blucher 2000 MAHER CG et al Reliability of the PEDro Scale for Rating Quality of Randomized Controlled Trials Physical Therapy v83 n8 p713-721 Aug 2003 MARCHESE R et al The role of sensory cues in the rehabilitation of Parkinsonian patients a comparison of two physical therapy protocols Movement Disorders v15 n5 p 879-883 Sept 2000 McNEVIN NH SHEA CH WULF G Increasing the distance of an external focus of attention enhances learning Psychological Research v67 n1 p 22-29 2003 MENDES FAS Aprendizado motor apoacutes treinamento baseado em realidade virtual na doenccedila de Parkinson efeitos das demandas motoras e cognitivas dos jogos 2012 Tese (Doutorado) - Instituto de Psicologia da Universidade de Satildeo Paulo Satildeo Paulo MENDES SFS et al Motor learning retention and transfer after virtual-reality-based training in Parkinsons disease--effect of motor and cognitive demands of
games a longitudinal controlled clinical study Physiotherapy v98 n3 p 217-223 Sept 2012 MORRIS ME et al Stride length regulation in Parkinsonrsquos disease Normalization strategies and underlying mechanisms Brain v119 n2 p 551-568 1996 MUumlLLER RA et al Functional MRI of motor sequence acquisition effects of learning stage and performance Brain Research Cognitive Brain Research v14 n2 p 277-293 Aug 2002 ONLA-OR S WINSTEIN CJ Determining the optimal challenge point for motor skill learning in adults with moderately severe Parkinsons disease Neurorehabilitation and Neural Repair v22 n p 385-395 JulyAgo 2008 PELOSIN E et al Reduction of bradykinesia of finger movements by a single session of action observation in Parkinson disease Neurorehabilitation and Neural Repair v27 n6 p 552-560JulyAug 2013 ROCHESTER L et al The attentional cost of external rhythmical cues and their impact on gait in Parkinsonrsquos disease effect of cue modality and task complexity Journal of Neural Transmission v114 p 1243-1248 2007 SCHMIDT RA LEE TD Central contributions to motor control In Motor control and learning a behavioral emphasis 5th ed Champaign Fifth Edition 2011 Cap 6 p 177-222 SCHMIDT RA WRISBERG CA Aprendizagem e performance motora uma abordagem da aprendizagem baseada no problema 2 ed Porto Alegre Artmed 2001 352p SHIWA SR et al PEDro a base de dados de evidecircncias em fisioterapia Fisioterapia em Movimento Curitiba v24 n3 p 523-533 julset 2011
SHMUELOF L KRAKAUER JW Are we ready for a natural history of motor learning Neuron v72 n3 p 469-476 Nov 2011 SHULMAN JM DE JAGER PL FEANY MB Parkinsonrsquos disease genetics and pathogenesis Annual Review of Pathology Mechanisms of Disease v6 p 193-222 2011
SMANIA N et al Balance and gait rehabilitation in patients with parkinsonrsquos disease In RANA AQ (Ed) Diagnosis and treatment of Parkinsonrsquos disease Croatia InTech 2011 Cap 9 p 141-182 SMILEY-OYEN AL LOWRY KA EMERSON QR Learning and retention of movement sequences in Parkinsonrsquos disease Movement Disorders v21 n8 p 1078-1087 2006 SMILEY-OYEN AL et al Effects of extensive practice on bradykinesia in Parkinsonrsquos disease improvement retention and transfer Motor Control v16 n1 p 1-18 2012 SONG S Consciousness and the consolidation of motor learning Behavioural Brain Research v196 n2 p 180-186 2009 SPITTLE M KREMER P Mental practice and the retention of motor learning a pilot study Percept Mot Skills v110 n(3 Pt 1) p 888-896 June 2010 STROBACH T Investigation on the improvement and transfer of dual-task coordination skills Psychological Research v76 n6 p 794-811 Nov 2012 STROUWEN C Protocol for a randomized comparison of integrated versus consecutive dual task practice in Parkinsons disease the DUALITY trial BioMedCentral Neurology v14 p 61 2014 TICKLE-DEGNEN L et al Self-management rehabilitation and health-related quality of life in Parkinsonrsquos disease a randomized controlled trial Movement Disorders v25 n2 p 194-204 2010 VERHAEGHEN P CERELLA J BASAK C Aging task complexity and efficiency modes the influence of working memory involvement on age differences in response times for verbal and visuospatial tasks Neuropsychology development and cognition Section B Aging neuropsychology v13 n2 p 254-280 June 2006 VERHAGEN AP et al The Delphi list a criteria list for quality assessment of a randomizes clinical trials for conducting systematic reviews developed by Delphi consensus Journal of Clinical Epidemiology v51 n12 p 1235-1241 1998
WONG JD Can proprioceptive training improve motor learning Journal of Neurophysiology v108 n12 p 3313-3321 Dec 2012
WU AJ et al Chronometry of mentally versus physically practiced tasks in people with stroke American Journal of Occupational Therapy v64 n6 p 929-934 NovDec 2010 WULF G Attention and motor skill learning Champaign IL Human Kinetics 2007 224p WULF G et al Frequent external-focus feedback enhances motor learning Frontiers in Psychology (online) v1 p 190 Nov 2010 YOGEV-SELIGMANN G et al A training program to improve gait while dual tasking in patients with Parkinsons disease a pilot study Archives of Physical Medicine and Rehabilitation v93 n1 p 176-181 Jan 2012
suggested that more experiments should be conducted to explore the factors that
may optimize motor learning in individuals with this disease
Keywords Motor learning Parkinsons disease Physiotherapy
REFEREcircNCIAS
ABBRUZZESE G The rationale for motor learning in Parkinsonrsquos disease European Journal of Physical and Rehabilitation Medicine v45 p 209-214 2009 ALLAMI N et al Neurophysiological correlates of visuo-motor learning through mental and physical practice Neuropsychologia v55 p 6-14 Mar 2014 BEHRMAN AL CAURAUGH JH LIGHT KE Practice as an intervention to improve speeded motor performance and motor learning in Parkinsons disease Journal of the Neurological Science v174 n2 p 127-136 Mar 2000 CAMEIRAtildeO MS et al Neurorehabilitation using the virtual reality based Rehabilitation Gaming System methodology design psychometrics usability and validation Journal of NeuroEngineering and Rehabilitation v7 p 48 2010 CARR J SHEPHERD R Reabilitaccedilatildeo neuroloacutegica otimizando o desempenho motor Satildeo Paulo Editora Manole 2008 384p CHIVIACOWSKY S et al Motor learning benefits of self-controlled practice in persons with Parkinsons disease Gait Posture v35 p 601-605 2012 CLARKE JH et al Posttraining activation of CB1 cannabinoid receptors in the CA1 region of the dorsal hippocampus impairs object recognition long-term memory Neurobiology of Learning and Memory v90 p 374-381 2008 DEL OLMO MF CUDEIRO J Temporal variability of gait in Parkinson disease effects of a rehabilitation programme based on rhythmic sound cues Parkinsonism and Related Disorders v11 n1 p 25-33 Jan 2005 DICKSON DW Parkinsons disease and parkinsonism neuropathology Cold Spring Harbor Perspectives in Medicine (online) June 2012 Doi 101101cshperspecta009258 originally published online June 20 2012 DORSEY ER et al Projected number of people with Parkinson disease in the most populous nations 2005 through 2030 Neurology v68 n5 p 384-386 Jan 2007
DOYON Y et al Heritable targeted gene disruption in zebrafish using designed zinc finger nucleases Nature Biotechnology v26 n6 p 702-708 June 2008 EMANUEL M JARUS T BART O Effect of focus of attention and age on motor acquisition retention and transfer a randomized trial Physical Therapy Journal v88 n2 p 251-260 Feb 2008 FOSTER ER et al Prospective memory in Parkinson disease across laboratory and self-reported everyday performance Neuropsychology v23 n3 p 347-358 May 2009 FOX CM et al The science and practice of LSVTLOUD neural plasticity-principled approach to treating individuals with Parkinson disease and other neurological disorders Seminars in Speech and Language v27 n4 p 283-299 2006 FRAZZITTA G et al Rehabilitation treatment of gait in patients with parkinsonrsquos disease with freezing a comparison between two physical therapy protocols using visual and auditory cues with or without treadmill training Movement Disorders Journal v24 n8 p 1139-1143 2009 FRAZZITTA G et al Effectiveness of intensive inpatient rehabilitation treatment on disease progression in parkinsonian patients a randomized controlled trial with 1-year follow-up Neurorehabilitation and Neural Repair v26 n2 p 144-150 2012 HIRAOKA K et al The effects of external cues on ankle control during gait initiation in Parkinsonrsquos disease Parkinsonism and Related Disorders v12 p 97-102 2006 ITO M A new physiological conception cerebellum Revista de Neurologia v146 n10 p 564-569 1990 KADIVAR Z et al Effect of step training and rhythmic auditory stimulation on functional performance in Parkinson patients Neurorehabilitation and Neural Repair v25 n7 p 626-635 Sept 2011 KANDEL ER The biology of memory a forty-year perspective The Journal of Neuroscience v29 n41 p 12748-12756 Oct 2009
KLEIM JA JONES TA Principles of experience-dependent neural plasticity implications for rehabilitation after brain damage Journal of Speech Language and Hearing Research v51 p 225-239 2008 KNOWLTON BJ MANGELS JA SQUIRE LR Squire A neostriatal habit learning system in humans Science v273 n5280 p 1399 Sept 1996 LEHMAN DA et al Training with verbal instructional cues results in near-term improvement of gait in people with Parkinson disease Journal of Neurologic Physical Therapy v29 p 1-52 2005 LIN C et al Effect of task practice order on motor skill learning in adults with Parkinson disease a pilot study Physical Therapy v87 n9 p 1120-1131 2007
LIU J CRAMER SC REINKENSMEYER DJ Learning to perform a new movement with robotic assistance comparison of haptic guidance and visual demonstration Journal of NeuroEngineering and Rehabilitation v3 p 20 Aug 2006 MAGILL RA Aprendizagem motora conceitos e aplicaccedilotildees 5 ed Satildeo Paulo Edgard Blucher 2000 MAHER CG et al Reliability of the PEDro Scale for Rating Quality of Randomized Controlled Trials Physical Therapy v83 n8 p713-721 Aug 2003 MARCHESE R et al The role of sensory cues in the rehabilitation of Parkinsonian patients a comparison of two physical therapy protocols Movement Disorders v15 n5 p 879-883 Sept 2000 McNEVIN NH SHEA CH WULF G Increasing the distance of an external focus of attention enhances learning Psychological Research v67 n1 p 22-29 2003 MENDES FAS Aprendizado motor apoacutes treinamento baseado em realidade virtual na doenccedila de Parkinson efeitos das demandas motoras e cognitivas dos jogos 2012 Tese (Doutorado) - Instituto de Psicologia da Universidade de Satildeo Paulo Satildeo Paulo MENDES SFS et al Motor learning retention and transfer after virtual-reality-based training in Parkinsons disease--effect of motor and cognitive demands of
games a longitudinal controlled clinical study Physiotherapy v98 n3 p 217-223 Sept 2012 MORRIS ME et al Stride length regulation in Parkinsonrsquos disease Normalization strategies and underlying mechanisms Brain v119 n2 p 551-568 1996 MUumlLLER RA et al Functional MRI of motor sequence acquisition effects of learning stage and performance Brain Research Cognitive Brain Research v14 n2 p 277-293 Aug 2002 ONLA-OR S WINSTEIN CJ Determining the optimal challenge point for motor skill learning in adults with moderately severe Parkinsons disease Neurorehabilitation and Neural Repair v22 n p 385-395 JulyAgo 2008 PELOSIN E et al Reduction of bradykinesia of finger movements by a single session of action observation in Parkinson disease Neurorehabilitation and Neural Repair v27 n6 p 552-560JulyAug 2013 ROCHESTER L et al The attentional cost of external rhythmical cues and their impact on gait in Parkinsonrsquos disease effect of cue modality and task complexity Journal of Neural Transmission v114 p 1243-1248 2007 SCHMIDT RA LEE TD Central contributions to motor control In Motor control and learning a behavioral emphasis 5th ed Champaign Fifth Edition 2011 Cap 6 p 177-222 SCHMIDT RA WRISBERG CA Aprendizagem e performance motora uma abordagem da aprendizagem baseada no problema 2 ed Porto Alegre Artmed 2001 352p SHIWA SR et al PEDro a base de dados de evidecircncias em fisioterapia Fisioterapia em Movimento Curitiba v24 n3 p 523-533 julset 2011
SHMUELOF L KRAKAUER JW Are we ready for a natural history of motor learning Neuron v72 n3 p 469-476 Nov 2011 SHULMAN JM DE JAGER PL FEANY MB Parkinsonrsquos disease genetics and pathogenesis Annual Review of Pathology Mechanisms of Disease v6 p 193-222 2011
SMANIA N et al Balance and gait rehabilitation in patients with parkinsonrsquos disease In RANA AQ (Ed) Diagnosis and treatment of Parkinsonrsquos disease Croatia InTech 2011 Cap 9 p 141-182 SMILEY-OYEN AL LOWRY KA EMERSON QR Learning and retention of movement sequences in Parkinsonrsquos disease Movement Disorders v21 n8 p 1078-1087 2006 SMILEY-OYEN AL et al Effects of extensive practice on bradykinesia in Parkinsonrsquos disease improvement retention and transfer Motor Control v16 n1 p 1-18 2012 SONG S Consciousness and the consolidation of motor learning Behavioural Brain Research v196 n2 p 180-186 2009 SPITTLE M KREMER P Mental practice and the retention of motor learning a pilot study Percept Mot Skills v110 n(3 Pt 1) p 888-896 June 2010 STROBACH T Investigation on the improvement and transfer of dual-task coordination skills Psychological Research v76 n6 p 794-811 Nov 2012 STROUWEN C Protocol for a randomized comparison of integrated versus consecutive dual task practice in Parkinsons disease the DUALITY trial BioMedCentral Neurology v14 p 61 2014 TICKLE-DEGNEN L et al Self-management rehabilitation and health-related quality of life in Parkinsonrsquos disease a randomized controlled trial Movement Disorders v25 n2 p 194-204 2010 VERHAEGHEN P CERELLA J BASAK C Aging task complexity and efficiency modes the influence of working memory involvement on age differences in response times for verbal and visuospatial tasks Neuropsychology development and cognition Section B Aging neuropsychology v13 n2 p 254-280 June 2006 VERHAGEN AP et al The Delphi list a criteria list for quality assessment of a randomizes clinical trials for conducting systematic reviews developed by Delphi consensus Journal of Clinical Epidemiology v51 n12 p 1235-1241 1998
WONG JD Can proprioceptive training improve motor learning Journal of Neurophysiology v108 n12 p 3313-3321 Dec 2012
WU AJ et al Chronometry of mentally versus physically practiced tasks in people with stroke American Journal of Occupational Therapy v64 n6 p 929-934 NovDec 2010 WULF G Attention and motor skill learning Champaign IL Human Kinetics 2007 224p WULF G et al Frequent external-focus feedback enhances motor learning Frontiers in Psychology (online) v1 p 190 Nov 2010 YOGEV-SELIGMANN G et al A training program to improve gait while dual tasking in patients with Parkinsons disease a pilot study Archives of Physical Medicine and Rehabilitation v93 n1 p 176-181 Jan 2012
REFEREcircNCIAS
ABBRUZZESE G The rationale for motor learning in Parkinsonrsquos disease European Journal of Physical and Rehabilitation Medicine v45 p 209-214 2009 ALLAMI N et al Neurophysiological correlates of visuo-motor learning through mental and physical practice Neuropsychologia v55 p 6-14 Mar 2014 BEHRMAN AL CAURAUGH JH LIGHT KE Practice as an intervention to improve speeded motor performance and motor learning in Parkinsons disease Journal of the Neurological Science v174 n2 p 127-136 Mar 2000 CAMEIRAtildeO MS et al Neurorehabilitation using the virtual reality based Rehabilitation Gaming System methodology design psychometrics usability and validation Journal of NeuroEngineering and Rehabilitation v7 p 48 2010 CARR J SHEPHERD R Reabilitaccedilatildeo neuroloacutegica otimizando o desempenho motor Satildeo Paulo Editora Manole 2008 384p CHIVIACOWSKY S et al Motor learning benefits of self-controlled practice in persons with Parkinsons disease Gait Posture v35 p 601-605 2012 CLARKE JH et al Posttraining activation of CB1 cannabinoid receptors in the CA1 region of the dorsal hippocampus impairs object recognition long-term memory Neurobiology of Learning and Memory v90 p 374-381 2008 DEL OLMO MF CUDEIRO J Temporal variability of gait in Parkinson disease effects of a rehabilitation programme based on rhythmic sound cues Parkinsonism and Related Disorders v11 n1 p 25-33 Jan 2005 DICKSON DW Parkinsons disease and parkinsonism neuropathology Cold Spring Harbor Perspectives in Medicine (online) June 2012 Doi 101101cshperspecta009258 originally published online June 20 2012 DORSEY ER et al Projected number of people with Parkinson disease in the most populous nations 2005 through 2030 Neurology v68 n5 p 384-386 Jan 2007
DOYON Y et al Heritable targeted gene disruption in zebrafish using designed zinc finger nucleases Nature Biotechnology v26 n6 p 702-708 June 2008 EMANUEL M JARUS T BART O Effect of focus of attention and age on motor acquisition retention and transfer a randomized trial Physical Therapy Journal v88 n2 p 251-260 Feb 2008 FOSTER ER et al Prospective memory in Parkinson disease across laboratory and self-reported everyday performance Neuropsychology v23 n3 p 347-358 May 2009 FOX CM et al The science and practice of LSVTLOUD neural plasticity-principled approach to treating individuals with Parkinson disease and other neurological disorders Seminars in Speech and Language v27 n4 p 283-299 2006 FRAZZITTA G et al Rehabilitation treatment of gait in patients with parkinsonrsquos disease with freezing a comparison between two physical therapy protocols using visual and auditory cues with or without treadmill training Movement Disorders Journal v24 n8 p 1139-1143 2009 FRAZZITTA G et al Effectiveness of intensive inpatient rehabilitation treatment on disease progression in parkinsonian patients a randomized controlled trial with 1-year follow-up Neurorehabilitation and Neural Repair v26 n2 p 144-150 2012 HIRAOKA K et al The effects of external cues on ankle control during gait initiation in Parkinsonrsquos disease Parkinsonism and Related Disorders v12 p 97-102 2006 ITO M A new physiological conception cerebellum Revista de Neurologia v146 n10 p 564-569 1990 KADIVAR Z et al Effect of step training and rhythmic auditory stimulation on functional performance in Parkinson patients Neurorehabilitation and Neural Repair v25 n7 p 626-635 Sept 2011 KANDEL ER The biology of memory a forty-year perspective The Journal of Neuroscience v29 n41 p 12748-12756 Oct 2009
KLEIM JA JONES TA Principles of experience-dependent neural plasticity implications for rehabilitation after brain damage Journal of Speech Language and Hearing Research v51 p 225-239 2008 KNOWLTON BJ MANGELS JA SQUIRE LR Squire A neostriatal habit learning system in humans Science v273 n5280 p 1399 Sept 1996 LEHMAN DA et al Training with verbal instructional cues results in near-term improvement of gait in people with Parkinson disease Journal of Neurologic Physical Therapy v29 p 1-52 2005 LIN C et al Effect of task practice order on motor skill learning in adults with Parkinson disease a pilot study Physical Therapy v87 n9 p 1120-1131 2007
LIU J CRAMER SC REINKENSMEYER DJ Learning to perform a new movement with robotic assistance comparison of haptic guidance and visual demonstration Journal of NeuroEngineering and Rehabilitation v3 p 20 Aug 2006 MAGILL RA Aprendizagem motora conceitos e aplicaccedilotildees 5 ed Satildeo Paulo Edgard Blucher 2000 MAHER CG et al Reliability of the PEDro Scale for Rating Quality of Randomized Controlled Trials Physical Therapy v83 n8 p713-721 Aug 2003 MARCHESE R et al The role of sensory cues in the rehabilitation of Parkinsonian patients a comparison of two physical therapy protocols Movement Disorders v15 n5 p 879-883 Sept 2000 McNEVIN NH SHEA CH WULF G Increasing the distance of an external focus of attention enhances learning Psychological Research v67 n1 p 22-29 2003 MENDES FAS Aprendizado motor apoacutes treinamento baseado em realidade virtual na doenccedila de Parkinson efeitos das demandas motoras e cognitivas dos jogos 2012 Tese (Doutorado) - Instituto de Psicologia da Universidade de Satildeo Paulo Satildeo Paulo MENDES SFS et al Motor learning retention and transfer after virtual-reality-based training in Parkinsons disease--effect of motor and cognitive demands of
games a longitudinal controlled clinical study Physiotherapy v98 n3 p 217-223 Sept 2012 MORRIS ME et al Stride length regulation in Parkinsonrsquos disease Normalization strategies and underlying mechanisms Brain v119 n2 p 551-568 1996 MUumlLLER RA et al Functional MRI of motor sequence acquisition effects of learning stage and performance Brain Research Cognitive Brain Research v14 n2 p 277-293 Aug 2002 ONLA-OR S WINSTEIN CJ Determining the optimal challenge point for motor skill learning in adults with moderately severe Parkinsons disease Neurorehabilitation and Neural Repair v22 n p 385-395 JulyAgo 2008 PELOSIN E et al Reduction of bradykinesia of finger movements by a single session of action observation in Parkinson disease Neurorehabilitation and Neural Repair v27 n6 p 552-560JulyAug 2013 ROCHESTER L et al The attentional cost of external rhythmical cues and their impact on gait in Parkinsonrsquos disease effect of cue modality and task complexity Journal of Neural Transmission v114 p 1243-1248 2007 SCHMIDT RA LEE TD Central contributions to motor control In Motor control and learning a behavioral emphasis 5th ed Champaign Fifth Edition 2011 Cap 6 p 177-222 SCHMIDT RA WRISBERG CA Aprendizagem e performance motora uma abordagem da aprendizagem baseada no problema 2 ed Porto Alegre Artmed 2001 352p SHIWA SR et al PEDro a base de dados de evidecircncias em fisioterapia Fisioterapia em Movimento Curitiba v24 n3 p 523-533 julset 2011
SHMUELOF L KRAKAUER JW Are we ready for a natural history of motor learning Neuron v72 n3 p 469-476 Nov 2011 SHULMAN JM DE JAGER PL FEANY MB Parkinsonrsquos disease genetics and pathogenesis Annual Review of Pathology Mechanisms of Disease v6 p 193-222 2011
SMANIA N et al Balance and gait rehabilitation in patients with parkinsonrsquos disease In RANA AQ (Ed) Diagnosis and treatment of Parkinsonrsquos disease Croatia InTech 2011 Cap 9 p 141-182 SMILEY-OYEN AL LOWRY KA EMERSON QR Learning and retention of movement sequences in Parkinsonrsquos disease Movement Disorders v21 n8 p 1078-1087 2006 SMILEY-OYEN AL et al Effects of extensive practice on bradykinesia in Parkinsonrsquos disease improvement retention and transfer Motor Control v16 n1 p 1-18 2012 SONG S Consciousness and the consolidation of motor learning Behavioural Brain Research v196 n2 p 180-186 2009 SPITTLE M KREMER P Mental practice and the retention of motor learning a pilot study Percept Mot Skills v110 n(3 Pt 1) p 888-896 June 2010 STROBACH T Investigation on the improvement and transfer of dual-task coordination skills Psychological Research v76 n6 p 794-811 Nov 2012 STROUWEN C Protocol for a randomized comparison of integrated versus consecutive dual task practice in Parkinsons disease the DUALITY trial BioMedCentral Neurology v14 p 61 2014 TICKLE-DEGNEN L et al Self-management rehabilitation and health-related quality of life in Parkinsonrsquos disease a randomized controlled trial Movement Disorders v25 n2 p 194-204 2010 VERHAEGHEN P CERELLA J BASAK C Aging task complexity and efficiency modes the influence of working memory involvement on age differences in response times for verbal and visuospatial tasks Neuropsychology development and cognition Section B Aging neuropsychology v13 n2 p 254-280 June 2006 VERHAGEN AP et al The Delphi list a criteria list for quality assessment of a randomizes clinical trials for conducting systematic reviews developed by Delphi consensus Journal of Clinical Epidemiology v51 n12 p 1235-1241 1998
WONG JD Can proprioceptive training improve motor learning Journal of Neurophysiology v108 n12 p 3313-3321 Dec 2012
WU AJ et al Chronometry of mentally versus physically practiced tasks in people with stroke American Journal of Occupational Therapy v64 n6 p 929-934 NovDec 2010 WULF G Attention and motor skill learning Champaign IL Human Kinetics 2007 224p WULF G et al Frequent external-focus feedback enhances motor learning Frontiers in Psychology (online) v1 p 190 Nov 2010 YOGEV-SELIGMANN G et al A training program to improve gait while dual tasking in patients with Parkinsons disease a pilot study Archives of Physical Medicine and Rehabilitation v93 n1 p 176-181 Jan 2012
DOYON Y et al Heritable targeted gene disruption in zebrafish using designed zinc finger nucleases Nature Biotechnology v26 n6 p 702-708 June 2008 EMANUEL M JARUS T BART O Effect of focus of attention and age on motor acquisition retention and transfer a randomized trial Physical Therapy Journal v88 n2 p 251-260 Feb 2008 FOSTER ER et al Prospective memory in Parkinson disease across laboratory and self-reported everyday performance Neuropsychology v23 n3 p 347-358 May 2009 FOX CM et al The science and practice of LSVTLOUD neural plasticity-principled approach to treating individuals with Parkinson disease and other neurological disorders Seminars in Speech and Language v27 n4 p 283-299 2006 FRAZZITTA G et al Rehabilitation treatment of gait in patients with parkinsonrsquos disease with freezing a comparison between two physical therapy protocols using visual and auditory cues with or without treadmill training Movement Disorders Journal v24 n8 p 1139-1143 2009 FRAZZITTA G et al Effectiveness of intensive inpatient rehabilitation treatment on disease progression in parkinsonian patients a randomized controlled trial with 1-year follow-up Neurorehabilitation and Neural Repair v26 n2 p 144-150 2012 HIRAOKA K et al The effects of external cues on ankle control during gait initiation in Parkinsonrsquos disease Parkinsonism and Related Disorders v12 p 97-102 2006 ITO M A new physiological conception cerebellum Revista de Neurologia v146 n10 p 564-569 1990 KADIVAR Z et al Effect of step training and rhythmic auditory stimulation on functional performance in Parkinson patients Neurorehabilitation and Neural Repair v25 n7 p 626-635 Sept 2011 KANDEL ER The biology of memory a forty-year perspective The Journal of Neuroscience v29 n41 p 12748-12756 Oct 2009
KLEIM JA JONES TA Principles of experience-dependent neural plasticity implications for rehabilitation after brain damage Journal of Speech Language and Hearing Research v51 p 225-239 2008 KNOWLTON BJ MANGELS JA SQUIRE LR Squire A neostriatal habit learning system in humans Science v273 n5280 p 1399 Sept 1996 LEHMAN DA et al Training with verbal instructional cues results in near-term improvement of gait in people with Parkinson disease Journal of Neurologic Physical Therapy v29 p 1-52 2005 LIN C et al Effect of task practice order on motor skill learning in adults with Parkinson disease a pilot study Physical Therapy v87 n9 p 1120-1131 2007
LIU J CRAMER SC REINKENSMEYER DJ Learning to perform a new movement with robotic assistance comparison of haptic guidance and visual demonstration Journal of NeuroEngineering and Rehabilitation v3 p 20 Aug 2006 MAGILL RA Aprendizagem motora conceitos e aplicaccedilotildees 5 ed Satildeo Paulo Edgard Blucher 2000 MAHER CG et al Reliability of the PEDro Scale for Rating Quality of Randomized Controlled Trials Physical Therapy v83 n8 p713-721 Aug 2003 MARCHESE R et al The role of sensory cues in the rehabilitation of Parkinsonian patients a comparison of two physical therapy protocols Movement Disorders v15 n5 p 879-883 Sept 2000 McNEVIN NH SHEA CH WULF G Increasing the distance of an external focus of attention enhances learning Psychological Research v67 n1 p 22-29 2003 MENDES FAS Aprendizado motor apoacutes treinamento baseado em realidade virtual na doenccedila de Parkinson efeitos das demandas motoras e cognitivas dos jogos 2012 Tese (Doutorado) - Instituto de Psicologia da Universidade de Satildeo Paulo Satildeo Paulo MENDES SFS et al Motor learning retention and transfer after virtual-reality-based training in Parkinsons disease--effect of motor and cognitive demands of
games a longitudinal controlled clinical study Physiotherapy v98 n3 p 217-223 Sept 2012 MORRIS ME et al Stride length regulation in Parkinsonrsquos disease Normalization strategies and underlying mechanisms Brain v119 n2 p 551-568 1996 MUumlLLER RA et al Functional MRI of motor sequence acquisition effects of learning stage and performance Brain Research Cognitive Brain Research v14 n2 p 277-293 Aug 2002 ONLA-OR S WINSTEIN CJ Determining the optimal challenge point for motor skill learning in adults with moderately severe Parkinsons disease Neurorehabilitation and Neural Repair v22 n p 385-395 JulyAgo 2008 PELOSIN E et al Reduction of bradykinesia of finger movements by a single session of action observation in Parkinson disease Neurorehabilitation and Neural Repair v27 n6 p 552-560JulyAug 2013 ROCHESTER L et al The attentional cost of external rhythmical cues and their impact on gait in Parkinsonrsquos disease effect of cue modality and task complexity Journal of Neural Transmission v114 p 1243-1248 2007 SCHMIDT RA LEE TD Central contributions to motor control In Motor control and learning a behavioral emphasis 5th ed Champaign Fifth Edition 2011 Cap 6 p 177-222 SCHMIDT RA WRISBERG CA Aprendizagem e performance motora uma abordagem da aprendizagem baseada no problema 2 ed Porto Alegre Artmed 2001 352p SHIWA SR et al PEDro a base de dados de evidecircncias em fisioterapia Fisioterapia em Movimento Curitiba v24 n3 p 523-533 julset 2011
SHMUELOF L KRAKAUER JW Are we ready for a natural history of motor learning Neuron v72 n3 p 469-476 Nov 2011 SHULMAN JM DE JAGER PL FEANY MB Parkinsonrsquos disease genetics and pathogenesis Annual Review of Pathology Mechanisms of Disease v6 p 193-222 2011
SMANIA N et al Balance and gait rehabilitation in patients with parkinsonrsquos disease In RANA AQ (Ed) Diagnosis and treatment of Parkinsonrsquos disease Croatia InTech 2011 Cap 9 p 141-182 SMILEY-OYEN AL LOWRY KA EMERSON QR Learning and retention of movement sequences in Parkinsonrsquos disease Movement Disorders v21 n8 p 1078-1087 2006 SMILEY-OYEN AL et al Effects of extensive practice on bradykinesia in Parkinsonrsquos disease improvement retention and transfer Motor Control v16 n1 p 1-18 2012 SONG S Consciousness and the consolidation of motor learning Behavioural Brain Research v196 n2 p 180-186 2009 SPITTLE M KREMER P Mental practice and the retention of motor learning a pilot study Percept Mot Skills v110 n(3 Pt 1) p 888-896 June 2010 STROBACH T Investigation on the improvement and transfer of dual-task coordination skills Psychological Research v76 n6 p 794-811 Nov 2012 STROUWEN C Protocol for a randomized comparison of integrated versus consecutive dual task practice in Parkinsons disease the DUALITY trial BioMedCentral Neurology v14 p 61 2014 TICKLE-DEGNEN L et al Self-management rehabilitation and health-related quality of life in Parkinsonrsquos disease a randomized controlled trial Movement Disorders v25 n2 p 194-204 2010 VERHAEGHEN P CERELLA J BASAK C Aging task complexity and efficiency modes the influence of working memory involvement on age differences in response times for verbal and visuospatial tasks Neuropsychology development and cognition Section B Aging neuropsychology v13 n2 p 254-280 June 2006 VERHAGEN AP et al The Delphi list a criteria list for quality assessment of a randomizes clinical trials for conducting systematic reviews developed by Delphi consensus Journal of Clinical Epidemiology v51 n12 p 1235-1241 1998
WONG JD Can proprioceptive training improve motor learning Journal of Neurophysiology v108 n12 p 3313-3321 Dec 2012
WU AJ et al Chronometry of mentally versus physically practiced tasks in people with stroke American Journal of Occupational Therapy v64 n6 p 929-934 NovDec 2010 WULF G Attention and motor skill learning Champaign IL Human Kinetics 2007 224p WULF G et al Frequent external-focus feedback enhances motor learning Frontiers in Psychology (online) v1 p 190 Nov 2010 YOGEV-SELIGMANN G et al A training program to improve gait while dual tasking in patients with Parkinsons disease a pilot study Archives of Physical Medicine and Rehabilitation v93 n1 p 176-181 Jan 2012
KLEIM JA JONES TA Principles of experience-dependent neural plasticity implications for rehabilitation after brain damage Journal of Speech Language and Hearing Research v51 p 225-239 2008 KNOWLTON BJ MANGELS JA SQUIRE LR Squire A neostriatal habit learning system in humans Science v273 n5280 p 1399 Sept 1996 LEHMAN DA et al Training with verbal instructional cues results in near-term improvement of gait in people with Parkinson disease Journal of Neurologic Physical Therapy v29 p 1-52 2005 LIN C et al Effect of task practice order on motor skill learning in adults with Parkinson disease a pilot study Physical Therapy v87 n9 p 1120-1131 2007
LIU J CRAMER SC REINKENSMEYER DJ Learning to perform a new movement with robotic assistance comparison of haptic guidance and visual demonstration Journal of NeuroEngineering and Rehabilitation v3 p 20 Aug 2006 MAGILL RA Aprendizagem motora conceitos e aplicaccedilotildees 5 ed Satildeo Paulo Edgard Blucher 2000 MAHER CG et al Reliability of the PEDro Scale for Rating Quality of Randomized Controlled Trials Physical Therapy v83 n8 p713-721 Aug 2003 MARCHESE R et al The role of sensory cues in the rehabilitation of Parkinsonian patients a comparison of two physical therapy protocols Movement Disorders v15 n5 p 879-883 Sept 2000 McNEVIN NH SHEA CH WULF G Increasing the distance of an external focus of attention enhances learning Psychological Research v67 n1 p 22-29 2003 MENDES FAS Aprendizado motor apoacutes treinamento baseado em realidade virtual na doenccedila de Parkinson efeitos das demandas motoras e cognitivas dos jogos 2012 Tese (Doutorado) - Instituto de Psicologia da Universidade de Satildeo Paulo Satildeo Paulo MENDES SFS et al Motor learning retention and transfer after virtual-reality-based training in Parkinsons disease--effect of motor and cognitive demands of
games a longitudinal controlled clinical study Physiotherapy v98 n3 p 217-223 Sept 2012 MORRIS ME et al Stride length regulation in Parkinsonrsquos disease Normalization strategies and underlying mechanisms Brain v119 n2 p 551-568 1996 MUumlLLER RA et al Functional MRI of motor sequence acquisition effects of learning stage and performance Brain Research Cognitive Brain Research v14 n2 p 277-293 Aug 2002 ONLA-OR S WINSTEIN CJ Determining the optimal challenge point for motor skill learning in adults with moderately severe Parkinsons disease Neurorehabilitation and Neural Repair v22 n p 385-395 JulyAgo 2008 PELOSIN E et al Reduction of bradykinesia of finger movements by a single session of action observation in Parkinson disease Neurorehabilitation and Neural Repair v27 n6 p 552-560JulyAug 2013 ROCHESTER L et al The attentional cost of external rhythmical cues and their impact on gait in Parkinsonrsquos disease effect of cue modality and task complexity Journal of Neural Transmission v114 p 1243-1248 2007 SCHMIDT RA LEE TD Central contributions to motor control In Motor control and learning a behavioral emphasis 5th ed Champaign Fifth Edition 2011 Cap 6 p 177-222 SCHMIDT RA WRISBERG CA Aprendizagem e performance motora uma abordagem da aprendizagem baseada no problema 2 ed Porto Alegre Artmed 2001 352p SHIWA SR et al PEDro a base de dados de evidecircncias em fisioterapia Fisioterapia em Movimento Curitiba v24 n3 p 523-533 julset 2011
SHMUELOF L KRAKAUER JW Are we ready for a natural history of motor learning Neuron v72 n3 p 469-476 Nov 2011 SHULMAN JM DE JAGER PL FEANY MB Parkinsonrsquos disease genetics and pathogenesis Annual Review of Pathology Mechanisms of Disease v6 p 193-222 2011
SMANIA N et al Balance and gait rehabilitation in patients with parkinsonrsquos disease In RANA AQ (Ed) Diagnosis and treatment of Parkinsonrsquos disease Croatia InTech 2011 Cap 9 p 141-182 SMILEY-OYEN AL LOWRY KA EMERSON QR Learning and retention of movement sequences in Parkinsonrsquos disease Movement Disorders v21 n8 p 1078-1087 2006 SMILEY-OYEN AL et al Effects of extensive practice on bradykinesia in Parkinsonrsquos disease improvement retention and transfer Motor Control v16 n1 p 1-18 2012 SONG S Consciousness and the consolidation of motor learning Behavioural Brain Research v196 n2 p 180-186 2009 SPITTLE M KREMER P Mental practice and the retention of motor learning a pilot study Percept Mot Skills v110 n(3 Pt 1) p 888-896 June 2010 STROBACH T Investigation on the improvement and transfer of dual-task coordination skills Psychological Research v76 n6 p 794-811 Nov 2012 STROUWEN C Protocol for a randomized comparison of integrated versus consecutive dual task practice in Parkinsons disease the DUALITY trial BioMedCentral Neurology v14 p 61 2014 TICKLE-DEGNEN L et al Self-management rehabilitation and health-related quality of life in Parkinsonrsquos disease a randomized controlled trial Movement Disorders v25 n2 p 194-204 2010 VERHAEGHEN P CERELLA J BASAK C Aging task complexity and efficiency modes the influence of working memory involvement on age differences in response times for verbal and visuospatial tasks Neuropsychology development and cognition Section B Aging neuropsychology v13 n2 p 254-280 June 2006 VERHAGEN AP et al The Delphi list a criteria list for quality assessment of a randomizes clinical trials for conducting systematic reviews developed by Delphi consensus Journal of Clinical Epidemiology v51 n12 p 1235-1241 1998
WONG JD Can proprioceptive training improve motor learning Journal of Neurophysiology v108 n12 p 3313-3321 Dec 2012
WU AJ et al Chronometry of mentally versus physically practiced tasks in people with stroke American Journal of Occupational Therapy v64 n6 p 929-934 NovDec 2010 WULF G Attention and motor skill learning Champaign IL Human Kinetics 2007 224p WULF G et al Frequent external-focus feedback enhances motor learning Frontiers in Psychology (online) v1 p 190 Nov 2010 YOGEV-SELIGMANN G et al A training program to improve gait while dual tasking in patients with Parkinsons disease a pilot study Archives of Physical Medicine and Rehabilitation v93 n1 p 176-181 Jan 2012
games a longitudinal controlled clinical study Physiotherapy v98 n3 p 217-223 Sept 2012 MORRIS ME et al Stride length regulation in Parkinsonrsquos disease Normalization strategies and underlying mechanisms Brain v119 n2 p 551-568 1996 MUumlLLER RA et al Functional MRI of motor sequence acquisition effects of learning stage and performance Brain Research Cognitive Brain Research v14 n2 p 277-293 Aug 2002 ONLA-OR S WINSTEIN CJ Determining the optimal challenge point for motor skill learning in adults with moderately severe Parkinsons disease Neurorehabilitation and Neural Repair v22 n p 385-395 JulyAgo 2008 PELOSIN E et al Reduction of bradykinesia of finger movements by a single session of action observation in Parkinson disease Neurorehabilitation and Neural Repair v27 n6 p 552-560JulyAug 2013 ROCHESTER L et al The attentional cost of external rhythmical cues and their impact on gait in Parkinsonrsquos disease effect of cue modality and task complexity Journal of Neural Transmission v114 p 1243-1248 2007 SCHMIDT RA LEE TD Central contributions to motor control In Motor control and learning a behavioral emphasis 5th ed Champaign Fifth Edition 2011 Cap 6 p 177-222 SCHMIDT RA WRISBERG CA Aprendizagem e performance motora uma abordagem da aprendizagem baseada no problema 2 ed Porto Alegre Artmed 2001 352p SHIWA SR et al PEDro a base de dados de evidecircncias em fisioterapia Fisioterapia em Movimento Curitiba v24 n3 p 523-533 julset 2011
SHMUELOF L KRAKAUER JW Are we ready for a natural history of motor learning Neuron v72 n3 p 469-476 Nov 2011 SHULMAN JM DE JAGER PL FEANY MB Parkinsonrsquos disease genetics and pathogenesis Annual Review of Pathology Mechanisms of Disease v6 p 193-222 2011
SMANIA N et al Balance and gait rehabilitation in patients with parkinsonrsquos disease In RANA AQ (Ed) Diagnosis and treatment of Parkinsonrsquos disease Croatia InTech 2011 Cap 9 p 141-182 SMILEY-OYEN AL LOWRY KA EMERSON QR Learning and retention of movement sequences in Parkinsonrsquos disease Movement Disorders v21 n8 p 1078-1087 2006 SMILEY-OYEN AL et al Effects of extensive practice on bradykinesia in Parkinsonrsquos disease improvement retention and transfer Motor Control v16 n1 p 1-18 2012 SONG S Consciousness and the consolidation of motor learning Behavioural Brain Research v196 n2 p 180-186 2009 SPITTLE M KREMER P Mental practice and the retention of motor learning a pilot study Percept Mot Skills v110 n(3 Pt 1) p 888-896 June 2010 STROBACH T Investigation on the improvement and transfer of dual-task coordination skills Psychological Research v76 n6 p 794-811 Nov 2012 STROUWEN C Protocol for a randomized comparison of integrated versus consecutive dual task practice in Parkinsons disease the DUALITY trial BioMedCentral Neurology v14 p 61 2014 TICKLE-DEGNEN L et al Self-management rehabilitation and health-related quality of life in Parkinsonrsquos disease a randomized controlled trial Movement Disorders v25 n2 p 194-204 2010 VERHAEGHEN P CERELLA J BASAK C Aging task complexity and efficiency modes the influence of working memory involvement on age differences in response times for verbal and visuospatial tasks Neuropsychology development and cognition Section B Aging neuropsychology v13 n2 p 254-280 June 2006 VERHAGEN AP et al The Delphi list a criteria list for quality assessment of a randomizes clinical trials for conducting systematic reviews developed by Delphi consensus Journal of Clinical Epidemiology v51 n12 p 1235-1241 1998
WONG JD Can proprioceptive training improve motor learning Journal of Neurophysiology v108 n12 p 3313-3321 Dec 2012
WU AJ et al Chronometry of mentally versus physically practiced tasks in people with stroke American Journal of Occupational Therapy v64 n6 p 929-934 NovDec 2010 WULF G Attention and motor skill learning Champaign IL Human Kinetics 2007 224p WULF G et al Frequent external-focus feedback enhances motor learning Frontiers in Psychology (online) v1 p 190 Nov 2010 YOGEV-SELIGMANN G et al A training program to improve gait while dual tasking in patients with Parkinsons disease a pilot study Archives of Physical Medicine and Rehabilitation v93 n1 p 176-181 Jan 2012
SMANIA N et al Balance and gait rehabilitation in patients with parkinsonrsquos disease In RANA AQ (Ed) Diagnosis and treatment of Parkinsonrsquos disease Croatia InTech 2011 Cap 9 p 141-182 SMILEY-OYEN AL LOWRY KA EMERSON QR Learning and retention of movement sequences in Parkinsonrsquos disease Movement Disorders v21 n8 p 1078-1087 2006 SMILEY-OYEN AL et al Effects of extensive practice on bradykinesia in Parkinsonrsquos disease improvement retention and transfer Motor Control v16 n1 p 1-18 2012 SONG S Consciousness and the consolidation of motor learning Behavioural Brain Research v196 n2 p 180-186 2009 SPITTLE M KREMER P Mental practice and the retention of motor learning a pilot study Percept Mot Skills v110 n(3 Pt 1) p 888-896 June 2010 STROBACH T Investigation on the improvement and transfer of dual-task coordination skills Psychological Research v76 n6 p 794-811 Nov 2012 STROUWEN C Protocol for a randomized comparison of integrated versus consecutive dual task practice in Parkinsons disease the DUALITY trial BioMedCentral Neurology v14 p 61 2014 TICKLE-DEGNEN L et al Self-management rehabilitation and health-related quality of life in Parkinsonrsquos disease a randomized controlled trial Movement Disorders v25 n2 p 194-204 2010 VERHAEGHEN P CERELLA J BASAK C Aging task complexity and efficiency modes the influence of working memory involvement on age differences in response times for verbal and visuospatial tasks Neuropsychology development and cognition Section B Aging neuropsychology v13 n2 p 254-280 June 2006 VERHAGEN AP et al The Delphi list a criteria list for quality assessment of a randomizes clinical trials for conducting systematic reviews developed by Delphi consensus Journal of Clinical Epidemiology v51 n12 p 1235-1241 1998
WONG JD Can proprioceptive training improve motor learning Journal of Neurophysiology v108 n12 p 3313-3321 Dec 2012
WU AJ et al Chronometry of mentally versus physically practiced tasks in people with stroke American Journal of Occupational Therapy v64 n6 p 929-934 NovDec 2010 WULF G Attention and motor skill learning Champaign IL Human Kinetics 2007 224p WULF G et al Frequent external-focus feedback enhances motor learning Frontiers in Psychology (online) v1 p 190 Nov 2010 YOGEV-SELIGMANN G et al A training program to improve gait while dual tasking in patients with Parkinsons disease a pilot study Archives of Physical Medicine and Rehabilitation v93 n1 p 176-181 Jan 2012
WU AJ et al Chronometry of mentally versus physically practiced tasks in people with stroke American Journal of Occupational Therapy v64 n6 p 929-934 NovDec 2010 WULF G Attention and motor skill learning Champaign IL Human Kinetics 2007 224p WULF G et al Frequent external-focus feedback enhances motor learning Frontiers in Psychology (online) v1 p 190 Nov 2010 YOGEV-SELIGMANN G et al A training program to improve gait while dual tasking in patients with Parkinsons disease a pilot study Archives of Physical Medicine and Rehabilitation v93 n1 p 176-181 Jan 2012
