Ossificações Heterotópicas

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Projeto DiretrizesAssociação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

O Projeto Diretrizes, iniciativa conjunta da Associação Médica Brasileira e Conselho Federalde Medicina, tem por objetivo conciliar informações da área médica a fim de padronizar

condutas que auxiliem o raciocínio e a tomada de decisão do médico. As informações contidasneste projeto devem ser submetidas à avaliação e à crítica do médico, responsável pela conduta

a ser seguida, frente à realidade e ao estado clínico de cada paciente.

Ossificações Heterotópicas

Autoria: Sociedade Brasileira deOrtopedia e Traumatologia

Elaboração Final: 27 de novembro de 2007

Participantes: Leite NM, Faloppa F


2 Ossificações Heterotópicas

DESCRIÇÃO DO MÉTODO DE COLETA DE EVIDÊNCIA:Foram selecionados artigos no MEDLINE empregando o descritor“Heterotopic Ossification”, com limitações às publicações dos tipos“meta-analysis” e “randomized controlled trials” nos idiomas: inglês,francês, italiano, espanhol e português. Foram encontrados 67 traba-lhos na seleção automática, entre os quais 9 eliminados por não seenquadrarem no tema selecionado ou por se tratarem de comentáriossobre o tema. Também foi pesquisada a base de dados da CochraneCollaboration, onde foi encontrada uma revisão e outra no OrthopedicTrauma Directions do grupo AO. Na seqüência, foram eliminados ostrabalhos de menor força de evidência, nos quais se observou a mon-tagem de um estudo comparativo de efeito de dois fármacos sobre aformação de ossificação heterotópica, sem que houvesse um grupocontrole com placebo. Também foram eliminados os artigos que ado-taram grupo controle histórico advindo de outras publicações.Outros trabalhos admitiram como pressuposto que já ficou comprova-da a eficiência de antiinflamatórios não-esteróides (AINE) com a finali-dade específica de fazer a profilaxia das calcificações heterotópicas, epartem para a avaliação comparativa com os inibidores da cicloxigenase-2 (COX-2). Mesmo que randomizado e duplo cego, o trabalho que nãoapresentou grupo controle com placebo foi excluído. Foram elimina-dos artigos com falhas fundamentais na randomização para formaçãodos grupos comparados. Artigo com alto índice de citação e que nãose utilizou da análise por intenção de tratamento, quando indicada,teve o grau de recomendação rebaixado.

GRAU DE RECOMENDAÇÃO E FORÇA DE EVIDÊNCIA:A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistência.B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistência.C: Relatos de casos (estudos não controlados).D: Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consensos,

estudos fisiológicos ou modelos animais.

OBJETIVO:Orientar, com base na melhor evidência disponível, o tratamento profiláticoda formação de ossificações heterotópicas.

CONFLITO DE INTERESSE:Nenhum conflito de interesse declarado.

3Ossificações Heterotópicas


INTRODUÇÃO

O termo ossificação heterotópica descreve a situação pato-lógica em que há formação de tecido ósseo fora do esqueleto.Ela pode ocorrer como um fenômeno biológico, que surge apóstrauma causado por acidente, tratamento cirúrgico, em pacien-tes neurológicos ou como um problema patológico causado pordistúrbios genéticos bem evidentes1-3(D). O termo em inglêsheterotopic ossification é a chave de acesso a bancos de dadosinformatizados. O termo heterotopic calcification recupera ou-tras formas, não ortopédicas, de alterações por deposições desais de cálcio nos tecidos moles pelo corpo.

Nessa diretriz, serão abordadas as ossificações que ocorremnas partes moles, em torno das articulações, com enfoque espe-cial para a articulação do quadril, origem traumática em geral epós-cirúrgicas.

No quadril freqüentemente são encontradas ossificaçõesheterotópicas, tanto em fraturas do acetábulo, quanto apósartroplastias totais do quadril. A ossificação heterotópica nostraumas se instala a partir do processo inflamatório, comliberação de proteínas sinalizadoras, que ativam os genes quesintetizam tecido osteóide e condróide, e também causam adiferenciação de células mesenquimais em osteoblastos econdroblastos1-3(D). O processo é de instalação rápida, comendurecimento das partes moles em 72 h, e ossificação gradativaa partir do décimo dia, que vai num crescendo até atingir oclímax em torno de seis semanas, quando então estabiliza otecido osteóide que vai maturando.

A incidência das ossificações heterotópicas é relativamentealta, porém na maioria das vezes sem repercussão clínica. Naartroplastia total do quadril, sua ocorrência localiza-se em tornode 50%, entretanto, somente 5% têm repercussão clínica. O queassusta nessa patologia é a possibilidade de que se formem verda-deiras pontes ósseas, levando a limitação do tipo anquilose.

Metanálise sobre o tratamento cirúrgico de fraturas doacetábulo encontrou prevalência de 25,6% de ossificaçãoheterotópica, em 2.394 fraturas de acetábulo estudadas4(A). Os



13 artigos que utilizaram a classificação deBrooker5(C) compuseram o total de 1.424 fratu-ras com incidência de 25,6%, ou 365 casos, quepor sua vez se apresentavam como classes III e IVem somente 81 casos, correspondendo a 5,7%.

A classificação proposta por Brooker é a maisaceita entre os trabalhos consultados. Trata-sede método de avaliação radiográfica. Asossificações heterotópicas são enquadradas comoclasse I quando se apresentam como ilhas deosso, dentro dos tecidos moles em torno do qua-dril; na classe II são descritas como esporões napelve, ou no fêmur proximal, deixando livre umespaço entre eles de pelo menos 1 cm; na classeIII esse espaço deve ser menor do que 1 cm, ena classe IV há anquilose óssea aparente.

TRATAMENTO

A única forma eficaz de tratamento de umaossificação heterotópica é a sua ressecção por meiode cirurgia, que deve ser realizada somente quan-do houver maturação do osso neoformado1-3(D).Essa maturação ocorre após 6 a 9 meses de suainstalação. A cirurgia para ressecção desse ossono meio das partes moles pode provocar lesão deestruturas nobres da região e também está sujei-ta a recidivas. A cirurgia é indicada somente paraaqueles pacientes que apresentem grandes restri-ções ao movimento do quadril.

Logo, tem importância a busca de tratamen-tos profiláticos e, por conseqüência, surge a ne-cessidade de se estabelecer a verdadeira ação te-rapêutica do método escolhido sobre o proble-ma que visa à prevenção de ossificaçãoheterotópica. A certeza dos benefícios e o co-nhecimento da incidência de efeitos colateraispermitem o melhor julgamento sobre a indica-ção do método profilático. Afinal, como em todo

método profilático, é importante saber se é me-lhor fazer a profilaxia ou nada.

Na maioria das vezes, as ossificaçõesheterotópicas se apresentam em forma branda,e o seu aspecto radiográfico não guarda relaçãocom o aspecto clínico. Por isso é necessário ha-ver sempre nos trabalhos científicos o grupoplacebo, seja qual for o método profilático esco-lhido. A justificativa “ética” para não haver umgrupo controle placebo não cabe, pois o trata-mento profilático de ossificações heterotópicasé assunto ainda em aberto.

QUE MÉTODOS SÃO ATUALMENTE

UTILIZADOS PARA A PROFILAXIA DA

FORMAÇÃO DE OSSIFICAÇÕES

HETEROTÓPICAS?

O uso bem difundido de antiinflamatóriosnão-esteróides (AINE) e de radioterapia temsido mais prevalente. Os fármacos são mais uti-lizados por ser de fácil acesso e menor custo.Também, foram propostas associações entre asduas formas de prevenção. Outro aspecto ob-servado é a tendência de substituição dos AINEtradicionais por inibidores seletivos dacicloxigenase-2 (COX-2).

OS ANTIINFLAMATÓRIOS E A RADIOTERAPIA

SÃO EFICAZES?

O assunto é controverso. As evidências apon-tam para melhor eficiência na prevenção por radio-terapia. O uso de AINE tem influência na evolu-ção das ossificações heterotópicas, mas parece so-mente retardar sua evolução. Estudos com melhordesenho são necessários para esclarecer a situaçãoindividual de cada fármaco, tanto no aspecto ligadoà eficiência para combater a ossificação heterotópica,quanto aos aspectos de efeitos colaterais.



O uso de indometacina ajuda a prevenir a for-mação de ossificação heterotópica em pacientes ope-rados com artroplastia total do quadril. Em estudorandomizado foi observada diferença significante nogrupo tratado com o fármaco em relação ao grupoplacebo. Entretanto, nessa pesquisa se observa limi-tação no processo de randomização6(B).

A avaliação do uso de indometacina em pacien-tes portadores de fraturas do acetábulo, comparandocom grupo que não recebeu nenhuma profilaxia,mostrou que este fármaco não foi eficiente paraevitar a formação de ossificações heterotópicas7(B).

Em estudo bem desenhado, randomizado,duplo cego, e placebo controlado, o uso denaproxeno foi mais efetivo do que o placebo edo que a indometacina, em análise por inten-ção de tratamento. Os autores enfatizam que oresultado se manteve o mesmo na análise porprotocolo, na qual houve aumento do nível designificância estatística a favor do naproxeno.Tanto o naproxeno, como a indometacina, semostraram mais eficientes do que o placebo8(A).

Estudo bem desenhado, duplo cego,randomizado por computador, com grupo controleplacebo, que analisou pelo princípio da intenção dotratamento, usando o ibuprofeno em 902 pacien-tes submetidos à artroplastia total do quadril, mos-trou que há discreta diminuição do risco de forma-ção de ossificações heterotópicas com esse fármaco.No entanto, foi observado aumento significativode sangramento, a ponto dos autores concluíremque não se justifica o uso de AINE em todos paci-entes submetidos à artroplastia do quadril9(A).

Outro ensaio clínico bem desenhado, con-trolado, randomizado por computador, duplocego, com análise por intenção de tratamento,que comparou a indometacina com o placebo,

concluiu que a indometacina não reduziu a ocor-rência de ossificação heterotópica. Os autoresnão recomendam o uso rotineiro deindometacina para a profilaxia contra aossificação heterotópica em fraturas isoladas deacetábulo10(A).

Pacientes com fratura do acetábulo opera-dos por via posterior, pela técnica de Kocher-Langenbeck, foram avaliados por ensaio clínicoprospectivo, quasi randomizado e divididos emdois grupos, um deles com administração deindometacina e outro com emprego de irradia-ção (800 cGy). Este estudo mostrou que am-bos os métodos profiláticos eram eficientes. Osautores salientaram que faltou grupo placebopara comprovar a efetividade dessas propostasterapêuticas11(B).

Pacientes operados de fratura do acetábuloque apresentavam outras fraturas de ossos lon-gos, submetidos à profilaxia de ossificaçãoheterotópica com indometacina, exibiram mai-or incidência de retardo de consolidação do queos que receberam irradiação localizada noquadril12(B).

Metanálise realizada com a finalidade decomparar o uso de AINE e radioterapia con-cluiu que, apesar de haver diferença pequenaentre as duas intervenções, a radioterapia pós-operatória foi mais efetiva, e a sua efetividadese mostrou dose-dependente13(A).

A análise14(B) de três trabalhos11,12(B)15(C) peloOrthopedic Trauma Directions do grupo AO consi-derou o poder de evidência moderado, sendo doisensaios clínicos quasi randomizados e um coorteprospectivo12(B). No cálculo do risco relativo foiobservado que o grupo tratado com radioterapia tevemelhor resultado profilático. Os pacientes que



utilizaram indometacina tiveram aumento aproxi-mado de duas vezes no risco de desenvolverossificações heterotópicas de graus III e IV.

Revisão Sistemática Cochrane concluiu quenão há evidência adequada para a indicação douso de etidronato, ou de outro medicamento,com a finalidade de limitar a formação de ossoanormal no tecido muscular16(A).

HÁ ALGUM MÉTODO CAPAZ DE EVITAR

COMPLETAMENTE A FORMAÇÃO DA

OSSIFICAÇÃO HETEROTÓPICA?

Não, nenhum método é capaz de abolir aformação de ossificações heterotópicas. Indepen-dente de qual método seja empregado, são sem-pre observados pacientes que desenvolvemossificações heterotópicas. Há um número gran-de de variáveis envolvidas, com mudanças indi-viduais. Para essa afecção ainda não foi possíveldesenvolver um método efetivo.

QUAL É O MÉTODO MAIS UTILIZADO NA

AVALIAÇÃO DA OSSIFICAÇÃO

HETEROTÓPICA?

O método de avaliação mais utilizado é aclassificação de Brooker5(C), que divide asossificações heterotópicas em classes, conformeo aspecto radiográfico. É a mais utilizada, em-bora não precisa, pois as aferições são realiza-das em projeções de um único plano, que deter-minam imagem em duas dimensões de objetotridimensional. Duas espículas podem se encon-trar espacialmente distantes, mas suas projeçõesna radiografia podem dar a impressão de que hácontinuidade. Outro aspecto extensamente ob-servado é que a presença de ossificações não temcorrelação direta com os aspectos funcionais,que são os mais importantes. Ossificações

heterotópicas, mesmo com grau II ou III, nãodiminuíram o arco de movimentos, exceto aflexão11(B). Outras classificações foram propos-tas baseadas nas dificuldades de se diferenciaras classes III e IV de Brooker, entretanto essaclassificação é a mais descrita e serve de refe-rência para novas indicações17(B).

QUAL A CORRELAÇÃO ENTRE A CLASSE DE

BROOKER E A OBSERVAÇÃO NA PRÁTICA

CLÍNICA?

Pacientes classificados como Brooker I ouII geralmente apresentam mobilidade articularnormal. Portanto, para a tomada de decisões,na prática clínica é importante a avaliação clí-nica e funcional dos quadris. Mesmo pacientescom graus III e IV apresentam déficits meno-res do que o esperado6,11(B).

NO TRATAMENTO PROFILÁTICO COM

RADIOTERAPIA, QUAL O MÉTODO

INDICADO?

A indicação desse método visa ao controleda célula-tronco mesenquimal pluripotente, queinicia seu “despertar” no pós-operatório para aformação de condroblastos e osteoblastos. Des-sa forma, a aplicação da radioterapia pode serrealizada em dose única, até quatro dias após acirurgia para correção de fratura doacetábulo18(C). A maior dificuldade para apli-cação do método é a necessária adequação deagenda para o paciente no pós-operatório, as-sim como as dificuldades de transporte do mes-mo ao local do aparelho de radioterapia. Tam-bém é possível fazer a radioterapia no pré-ope-ratório para os pacientes com indicação deartroplastia total do quadril. Aplicações de ra-dioterapia podem ser eficientes quando aplica-das entre o período de 4 horas antes e 96 horas



após a cirurgia19(B). Estudo randomizado, nãocego, contendo três grupos de profilaxia comradioterapia, indometacina e controle, em quenada foi feito, observou maior efetividade daprofilaxia com indometacina ou radioterapia. Aradioterapia foi realizada em dose única de 600cGy, no pós-operatório, e a indometacina, du-rante 42 dias, na dose de 50mg/dia20(A).

QUAIS SÃO OS PACIENTES CONSIDERADOS

SOB RISCO DE DESENVOLVER OSSIFICAÇÕES

HETEROTÓPICAS?

Apresentam risco de desenvolver ossificaçõesheterotópicas os pacientes a serem submetidosà artroplastia total do quadril que apresentemosteoartrite hipertrófica, ossificação heterotópicaem prótese colocada no outro quadril,osteotomia trocantérica, cirurgias prévias noquadril, osteotomias subtrocantéricas prévias, eo gênero masculino20(A). A combinação destesfatores agrava o risco20(A)21(C). Também sãocitados como risco aumentado os pacientes por-tadores de moléstia de Paget, espondiliteanquilosante e seqüela de fratura deacetábulo20(A)19(B).

No caso de fratura do acetábulo há maiortendência à formação de ossificação heterotópicaquando são utilizadas vias de acesso de Kocher-Langenbeck e principalmente as vias estendidas.O acesso do tipo ilioinguinal não apresenta essacomplicação. Outro aspecto a considerar é a pos-sibilidade de o acidente ter provocado traumadireto no quadril, com ferimento da musculatu-ra glútea, e na seqüência fratura do

acetábulo4,10(A)7,11(B)15,18(C). Entretanto, cabesalientar que a técnica mais atraumática possívele o cuidado na manipulação dos tecidos auxilia aprofilaxia de ossificações heterotópicas14(B).

A PROFILAXIA DA OSSIFICAÇÃO

HETEROTÓPICA PODE AFETAR A EVOLUÇÃO

DE POLITRAUMATIZADOS?

Há aumento do risco de pseudo-artroses emfraturas de ossos longos, pela ação daindometacina12(B), o que direciona o tratamen-to de politraumatizados para profilaxia locali-zada com radioterapia. Também, há fortes indí-cios que o ibuprofeno seja a causa de soltura depróteses totais21(C).

QUAIS AS RECOMENDAÇÕES BASEADAS NA

MELHOR EVIDÊNCIA DISPONÍVEL NA

ATUALIDADE?

A técnica atraumática é importante e dá ao ci-rurgião a segurança de que não contribuiu para osurgimento da ossificação heterotópica. Nos casossob risco de desenvolvê-la, a radioterapia é a melhorindicação, mas quando isso não for possível, a indi-cação é o uso de AINE. Entre os AINEs, aindometacina foi a mais estudada em termos de efi-ciência. A indicação será preferencialmente para quan-do houver maior risco de desenvolver a ossificaçõesheterotópicas. Contudo, devemos ponderar sobre osriscos inerentes ao uso desses fármacos. Enquantose espera por trabalho científico de melhor qualida-de, a conduta expectante também pode ser a escolhi-da, frente à pequena repercussão clínica dasossificações heterotópicas no geral.



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