OSTEONECROSE DOS MAXILARES EM PACIENTES TRATADOS … · etiopathogenesis, clinical characteristics,...

Revista Saberes da Faculdade São Paulo – FSP

Rev. Saberes, Rolim de Moura, vol. 8, n. 2, jul./set, 2018. ISSN: 2358-0909.

OSTEONECROSE DOS MAXILARES EM PACIENTES TRATADOS COM

BISFOSFONATOS: UMA PATOLOGIA SECUNDÁRIA

Eduardo Kailan Unfried Chuengue¹

Giovana Rodrigues²

RESUMO

O presente trabalho trata-se de uma revisão de literatura, no qual foram avaliados nove artigos

contendo relatos de caso que descreviam a osteonecrose dos maxilares. O objetivo foi verificar

o que mais prevaleciam nessa patologia secundária no que diz respeito a gênero, idade,

localização da lesão, tratamento, etiopatogenia, características clínicas, vertentes

epidemiológicas e condutas preventivas relacionadas ao uso específico do fármaco. Os

bisfosfonatos compõem uma classe de medicamentos que atenuam a reabsorção óssea mediada

pelos osteoclastos sendo utilizados em metástases ósseas, e em doenças como osteoporose,

mieloma múltiplo e doença de Paget, e, que está relacionada com efeitos adversos em seus

usuários, como a osteonecrose dos maxilares, cujo apresenta uma área de osso necrótico e

avascular exposto no ambiente oral como principal característica. O tratamento eleito variou de

antibióticoterapia à ressecção de mandíbula com gênero feminino mais acometido, utilizando

principalmente zoledronato por via intravenosa e osteoporose como patologia primária.

Palavras-Chave: bisfosfonatos. osteonecrose. metástase óssea. neoplasia maligna.

ABSTRACT

The present study is a review of the literature, in which nine articles containing case reports

describing osteonecrosis of the jaws were evaluated. The objective was to verify what prevailed

in this secondary pathology with respect to gender, age, location of lesion, treatment,

etiopathogenesis, clinical characteristics, epidemiological aspects and preventive behaviors

related to the specific use of the drug. Bisphosphonates comprise a class of drugs that attenuate

bone resorption mediated by osteoclasts being used in bone metastases, and in diseases such as

osteoporosis, multiple myeloma and Paget's disease, and which is related to adverse effects on

its users, such as osteonecrosis of jaws, which presents an area of necrotic and avascular bone

exposed in the oral environment as the main characteristic. The treatment chosen varied from

antibiotic therapy to resection of the mandible with the most affected female gender, mainly

using intravenous zoledronate and osteoporosis as primary pathology.

Keywords: bisphosphonate. osteonecrosis. bone metastasis. malignant neoplasm.

_________________________________ ¹Acadêmico do Curso de Odontologia da Faculdade São Paulo – FSP, 5º período. Email:

[email protected].

²Farmacêutica especialista em Farmácia Magistral, docente da Faculdade São Paulo – FSP. Email: Giovana-

bioquí[email protected].



INTRODUÇÃO

Os bisfosfonatos constituem fármacos análogos de uma substância endógena do

organismo humano denominado pirofosfato, cuja substância atua como um inibidor endógeno

e natural da reabsorção óssea, sendo este de fácil metabolização e, portanto, tal elemento não

pode ser utilizado em tratamentos de doenças osteolíticas, uma vez que sofreria rápida hidrólise

e não surtiria efeito considerado no tratamento (FERNANDES; LEITE; LANÇAS, 2005).

Inversamente, os bisfosfonatos são responsáveis por atenuar a reabsorção óssea mediada pelos

osteoclastos devido sua alta afinidade com o cálcio disponibilizado na matriz óssea,

favorecendo assim o surgimento de um tecido ósseo com elevada densidade (ANDRADE,

2014).

Destaca-se ainda que de acordo com Brozoski et al. (2012) os bisfosfonatos

estabeleceram-se desde 1960 como alternativa no protocolo de tratamento de uma série de

patologias ósseas, incluindo casos de mieloma múltiplo, doença de Paget, doenças do

metabolismo ósseo, como a osteoporose e as metástases ósseas em câncer de pulmão, de mama

e próstata.

Segundo Fernández, Fresco e Urizar (2006), os bisfosfonatos são capazes de fixarem-

se à matriz do osso e inibir a função dos osteoclastos reduzindo a remodelação óssea, processo

esse fisiológico e constante em todos os ossos do corpo, principalmente nos maxilares; estão

presentes também em dentifrícios como agentes antiplacas, visto que o esmalte dental

composto, em sua maioria, por cristais de cálcio, apresenta afinidade com o bisfosfonatos.

No que diz respeito às vias de administração dos bisfosfonatos, Martins et al. (2009)

constataram a existência de duas: a) endovenosa, a qual constitui-se a mais potente e,

geralmente é utilizada em pacientes oncológicos com metástases ósseas e, b) oral, sendo mais

branda e utilizada nos casos de outras patologias que afetam os ossos como a doença de Paget

e a osteoporose.

Com o surgimento deste fármaco, a maioria das clínicas e hospitais, voltados para o

tratamento oncológico, no mundo inteiro, teve seu uso de forma demasiada, o que instigou a

realização de inúmeras pesquisas clínicas, as quais demonstraram sua eficácia na melhora da

qualidade de vida do paciente usuário destes fármacos (MARTINS, 2009). Contudo, após a

ampla utilização dos bisfosfonatos surgiram os relatos de efeitos adversos destas drogas, sendo

que Medina (2010) descreveu que entre seus efeitos pouco frequentes incluem aumentos dos

níveis de creatinina, fadiga, artralgia e náuseas, ao passo que Fernández, Fresco e Urizar (2006)



relataram efeitos digestivos como erosões e úlceras gástricas, principalmente pela via oral de

administração, destacando ainda que os efeitos dos bisfosfonatos endovenosos e de uso oral

podem ser similares, visto que ambos possuem o mesmo mecanismo de ação.

Adicionalmente, Lima et al. (2008) descreveram como efeito adverso do uso excessivo

da droga o desenvolvimento da osteonecrose dos maxilares que tem sido descrita como uma

patologia secundária em usuários de bisfosfonatos, principalmente pela via de administração

endovenosa.

Torna-se fundamental destacar que a osteonecrose dos maxilares também denominada

internacionalmente como Bisphosphonate Related Osteonecrosis of the Jaw (BRONJ) embora

teve seu primeiro relato no ano de 2003 quando foram explanados 36 lesões ósseas nos

maxilares de pacientes que faziam uso de derivados endovenosos do fármaco, principalmente

em pacientes com neoplasias malignas (BROZOSKI et al., 2012), esta entidade patológica

ainda é recente e sua fisiopatologia não se encontra totalmente definida e de acordo com Lopes

et al. (2009), baseando-se em estudos retrospectivos, verificou-se que sua incidência diverge

entre 0,8% e 12%.

Sendo assim, o objetivo deste estudo é descrever os aspectos farmacodinâmicos

advindos da administração dos bisfosfonatos em diferentes patologias, destacando a

etiopatogenia, características clínicas e imagenológicas, vertentes epidemiológicas, condutas

preventivas associadas à osteonecrose dos maxilares relacionado ao uso específico do fármaco,

a partir de uma revisão da literatura.

1 REFERENCIAL TEÓRICO

1.1 Bisfosfonatos

Desde o surgimento dos bisfosfonatos em meados de 1960, este vem sendo utilizado

como terapia de primeira linha no tratamento de metástases ósseas, câncer de pulmão, mieloma

múltiplo, doença de Paget, doenças que afetam o metabolismo ósseo, bem como prevenção de

fraturas patológicas, sendo a droga mais indicada para o tratamento da osteoporose no mundo

(BROZOSKI et al., 2012; CAIRES et al., 2017).

Os bisfosfonatos são obtidos por meio da permutação do átomo de oxigênio da cadeia

central do pirofosfato endógeno por um átomo de carbono, tornando-o resistente à degradação.

Além disso, há também o acréscimo de duas cadeias: a) R1 – que proporcionará uma maior

afinidade desta droga aos cristais de hidroxiapatita encontrados no tecido ósseo (bisfosfonatos



não nitrogenado), e b) R2 – com adição de nitrogênio sendo responsável pelo aumento de sua

potência (bisfosfonatos nitrogenados). Deste modo, nota-se que além dos tipos diferentes de

bisfosfonatos, existem duas vias de administração (endovenosa e oral) e podem ser encontrados

em três gerações (MORAES, 2013; CAIRES et al., 2017).

Este medicamento mostra preferência por áreas de reabsorção óssea agindo

principalmente na inibição da ação dos osteoclastos e, em se tratando de termos moleculares,

uma de suas principais atividades é a inibição da enzima farnesil difosfato sintase, o que causa

inúmeras alterações citoesqueléticas das células reabsortivas, reduzindo sua função e,

consequentemente levando-as a apoptose (RODAN; RESZKA, 2002).

Consolaro e Consolaro (2008) e Brozoski et al. (2012) descreveram que o uso desse

fármaco interfere no processo de reabsorção óssea acelerada e desordenada (por exemplo: nos

casos de metástases), fazendo com que ocorra uma regulação dos níveis aceitáveis para a

fisiologia óssea normal, ou seja, os bisfosfonatos não são drogas que paralisam a remodelação

óssea, mas sim a regulam.

Os estudos demonstram uma forte relação do uso dos bisfosfonatos com o

desenvolvimento da osteonecrose, uma vez que esses medicamentos acumulam-se no esqueleto

e podem permanecer no organismo por até dez anos, resultando em efeito colateral mesmo após

suspensão do uso (CAIRES et al., 2017). Contudo, Martins et al. (2009) e Andrade (2014)

enfatizaram que a patogênese da osteonecrose ainda não está totalmente esclarecida e, conta-se

com vários fatores desencadeantes (o metabolismo, a remodelação óssea, a má vascularização

local causada pela medicação, o trauma local).

1.2 Lesões Malignas

As células que formam os tecidos do corpo humano são capazes de se multiplicar por

meio de um processo contínuo, natural e ordenado, podendo em algum momento da vida serem

lesadas levando ao surgimento de patologias como o câncer, que é definido como lesão maligna

da expressão desenfreada de genes, sendo assim, uma doença genética. A origem desse

descontrole se deve em partes às condições que ultrapassam a capacidade de estabilidade

genômica da célula (HOFF, 2013).

Segundo Poletti et al. (2002) câncer é o nome dado a mais ou menos 100 patologias que

se assemelham com o crescimento desorganizado de células que invadem os tecidos e órgãos,

podendo formar metástases e espalhar para diferentes regiões do corpo.



Ressalta-se que o desenvolvimento de células cancerosas diferencia-se do

desenvolvimento de células normais, ou seja, nas células cancerosas ao invés das células

morrerem, elas continuam a se proliferar desenfreadamente resultando no surgimento de novas

células geneticamente modificadas, sendo que pode ser controlado (observa-se uma massa

anormal de tecido cuja proliferação é independente, permanecendo até mesmo com o término

dos estímulos que os desencadearam) ou não controlado (percebe-se uma pequena alteração na

forma e função da célula, bem como, um aumento localizado e limitado do número das mesmas,

e tecidos que formam o organismo vivo) (INSTITUTO NACIONAL DO CÂNCER, 2011).

Adicionalmente, as células geneticamente modificadas possuem a capacidade de se

deslocarem do local de início e migrar para tecidos vizinhos chegando à luz de um vaso linfático

ou sanguíneo disseminando-se em órgãos distantes. Dependendo do tipo de lesão maligna,

alguns dão metástase mais precocemente, outros de forma lenta e ainda outros que não o fazem

(ROBBINS, 1996).

Em relação ao processo de carcinogênese, este ocorre de forma lenta, podendo levar

vários anos para que uma determinada célula cancerosa dê origem a um tumor visível e, dentre

os fatores que predispõem ao surgimento do câncer, destacam-se: exposição do homem aos

agentes químicos, biológicos e físicos, dentre outros (POLETTI et al., 2002; HOFF, 2013).

1.3 Lesões Osteolíticas

O osso é um tecido especializado, cujo é formado por 60% a 70% de cristais inorgânicos

e cerca de 30% a 35% de material orgânico, destes, 90% são representados pelo colágeno tipo

1 e, dentre as funções atribuídas ao mesmo destacam-se: hematopoiese, reservatório mineral e

manutenção da integridade estrutural (responsável pela sustentação do peso corporal e proteção

de algumas estruturas, como o cérebro protegido pelo crânio). Além disso, a remodelação óssea

engloba a biossíntese de matriz pelos osteoblastos e a reabsorção organizada do tecido ósseo

pelos osteoclastos e, cerca de 10% da massa óssea são remodelados em humanos por ano

(ANDRADE et al., 2007).

Por vezes o tecido ósseo é acometido por desordens que ludibriam a fisiologia óssea

normal, acarretando em mais ou menos reabsorção combinados ou não com a neoformação

através dos osteoblastos; sendo que o aumento da atividade osteoclástica em desordens do tipo

ostopênicas (doença de Paget, metástases ósseas, mieloma múltiplo, osteoporose) e condições



inflamatórias crônicas (artrites reumatoides e periodontites), levam ao aumento da reabsorção

óssea, podendo desencadear inclusive fraturas patológicas (MEKLE, 1995).

Valente et al. (1998) descreveram que o esqueleto é um dos sítios mais comumente

afetados no que diz respeito às doenças metastáticas, especialmente a partir do carcinoma de

mama (mais comum com 49%), pulmão, próstata, rim e tireoide. Contudo, Meohas et al. (2005)

constataram que entre as estruturas mais acometidas encontram-se as vértebras, ossos da pelve

e fêmur e, principalmente os arcos dentais (80% dos casos).

Em suma, no que diz respeito as manifestações clínicas do acometimento ósseo, estas

só podem ser observadas a partir do ponto em que ocorre a perturbação da estrutura óssea, ou

seja, perda/falta de mineralização e instabilidade óssea (VALENTE et al., 1998; MEOHAS et

al., 2005).

2 METODOLOGIA

O presente trabalho caracteriza-se por ser uma pesquisa de caráter bibliográfico a qual

recorre às fontes secundárias e que de acordo com Marconi e Lakatos (2017) compreende toda

e qualquer bibliografia já tida como pública que tange ao tema de estudo, podendo incluir desde

publicações avulsas, boletins, jornais, revistas, livros, pesquisas, monografias, teses e até meios

de comunicação oral como rádio e aparelhos audiovisuais. Além disso, objetiva posicionar o

pesquisador frente a tudo o que fora publicado sobre determinado assunto.

Adicionalmente, este estudo também contempla uma abordagem qualitativa, que busca

um melhor entendimento do assunto, preocupando-se em entendê-los a partir dos símbolos ou

significados atribuídos a eles (MEDEIROS, 2006) e, também apresenta natureza explicativa

que consiste em uma pesquisa que estuda os fatos, registra-os, analisa-os, busca interpretá-los

e identificar causas frente ao problema (CRUZ; RIBEIRO, 2004).

A coleta dos dados foi realizada no período de maio a junho de 2018, sendo esta

concretizada através de via eletrônica por intermédio de consultas nas bases de dados Literatura

Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) e cientific Electronic Library

Online (SCIELO); e como artificio para tal pesquisa do assunto proposto utilizou-se as

palavras-chave com suas combinações nos idiomas português, inglês e espanhol: Bisfosfonatos

/ Bisphosphonates / Bifosfonatos; Osteonecrose / Osteonecrosis / Osteonecrosis; Metástase /

Metatastasis / Metástasis; Neoplasia Maligna / Malignant Neoplasm / Neoplasia Maligna.



Ressalta-se que todas as palavras-chave estão disponíveis no Descritores de Ciências da Saúde

(DeCS).

Para a inclusão dos trabalhos / artigos / periódicos pesquisados levaram-se em

consideração que os mesmos deveriam: a) ser publicados no período de 2005-2017; b)

apresentar-se no formato de relato de caso e descritos na íntegra (completo); c) apresentar de

forma clara sobre o assunto de interesse (bisfosfonatos com suas respectivas vias de

administração), com informações pertinentes quanto aos pacientes (faixa etária, gênero),

referentes à patologia primária (identificação) e a descrição das características clínicas da

osteonecrose. Deste modo, aqueles que não apresentaram tais características foram excluídos

do presente trabalho.

Salienta-se ainda que este estudo por não envolver diretamente ou indiretamente

(prontuários) os seres humanos, dispensou a aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa

(CEP).

3 RESULTADOS E DISCUSSÃO

Ao realizar a busca dos artigos utilizando as palavras-chave (descritores em saúde),

encontrou-se um total de 256 artigos e, após analisá-los levando em consideração o tema

proposto e os critérios de inclusão e exclusão, foram selecionados apenas 9 publicações e, no

Quadro 1 encontram-se descritas as características de cada um (gênero; faixa etária; patologia

primária; tipo de bisfosfonato e suas vias de administração; localização da necrose, quadro

clínico (sinais e sintomas) e o tratamento da necrose).



Quadro I – Resumo dos estudos analisados sobre osteonecrose dos maxilares relacionados ao uso de bisfosfonatos.

Fonte – Os autores.

Autor/ano Faixa etária/

Gênero

Patologia

primária

Tipo de bisfosfonato /

Via de administração Localização Quadro Clínico Tratamento

Lopes et al. (2009) Masculino /

64 anos

Carcinoma de

Próstata

Ácido Zoledrônico /

Via endovenosa

Mandíbula direita, após

exodontia.

Exposição óssea,

edema e exsudato.

- Antibióticoterapia

- Sequestrectomia do

fragmento necrótico

Melo et al. (2005)

Feminino /

46 anos Mieloma Múltiplo

Pamidronato /

Via endovenosa

Mandíbula direita, após

exodontia.

Exposição óssea,

edema e fistula

orofacial.

- Antibióticoterapia

- Opióides (analgesia)

Santos et al. (2008) Feminino /

69 anos Mieloma Múltiplo


Via endovenosa

Trígono retromolar após

exodontia, associado à

má higiene oral.

Área necrótica,

edema, associado a

quadro de gengivite

- Debridamento

- Plastia da borda

gengival

Miniello et al.

(2015)

Feminino /

79 anos

Osteoporose


Via endovenosa

Região de pré molares

inferiores lado direito ,

após colocação de

implantes.

Exposição óssea,

edema, não

osseointegração

dos implantes.

- Osteotomia periférica

para remover osso

necrótico.

Duarte et al. (2015)

Feminino /

58 anos

Carcinoma de

Mama


Via endovenosa

Maxila esquerda após

exodontia.

Exposição óssea,

edema e secreção

purulenta.

- Ressecção da área

necrótica

- Antibióticoterapia.

Menezes et al.

(2014)

Masculino /

77 anos

Carcinoma de

Próstata


Via endovenosa

Mandíbula bilateral,

após exodontia,

associado à má higiene

oral.

Edema associado à

doença periodontal.

- Antibioticoterapia

- Bochecho com

clorexidina.

Fiqueroa et al.

(2015)

Feminino /

50 anos

Carcinoma de

Mama


Via endovenosa

Maxila após exodontia,

evoluindo para sinusite.

Exposição óssea,

dor, edema, secreção

purulenta e trismo.

- Antibioticoterapia

- Bochecho com

clorexidina.

Pérez et al. (2009) Feminino /

82 anos Osteoporose

Aledronato /

Via oral

Mandíbula esquerda, pós

exodontia.

Exposição óssea, dor

e edema.

- Curetagem da área

necrótica,

- Antibióticoterapia.

Aiex, Juárez,

Milena. (2015)

Feminino /

83 anos Osteoporose

Aledronato /

Via oral

Mandíbula direita,

possivelmente pelo uso

de prótese mal adaptada.

Exposição óssea e

uceração.

- Ressecção do osso

necrótico.



No presente estudo, verificou-se que o gênero feminino foi o que se destacou, sendo que

dos 9 estudos apresentados, 7 condiz com este gênero. Em relação à faixa etária pôde-se

constatar que a idade variou de 46 a 83 anos, com uma média de 68 anos.

Segundo Barin et al. (2016) o gênero feminino, geralmente é o mais acometido com a

osteonecrose e, conforme descrito por Aiex et al. (2015) a faixa etária mais acometida é por

volta da 7ª década de vida.

Referente ao gênero masculino e sua faixa etária que encontram-se acometidos,

Medeiros; Menezes e Napoleão (2010) e Belinelo et al. (2014) descreveram que este grupo se

mostram em minoria nos casos de osteonecrose dos maxilares, sendo mais prevalente na faixa

etária acima de 65 anos de idade.

Neste estudo, observou-se que as patologias primárias, as quais desencadearam o uso

de bisfosfonatos, sejam por metástases ou problemas na fisiologia óssea normal, foram em sua

maioria a osteoporose com três casos relatados, seguido de carcinoma de próstata (2 estudos),

de mama (2 estudos) e mieloma múltiplo (2 estudos).

Conforme Medeiros, Menezes e Napoleão (2010) e Belinelo et al. (2014) no gênero

masculino destaca-se o câncer de próstata como patologia inicial e, ainda acrescentaram que

este tipo de câncer é o 6º mais encontrado no mundo. Por outro lado, Barin et al. (2016)

constataram que o gênero feminino geralmente é mais acometido com a osteonecrose devido

ao maior número de casos de câncer de mama, bem como ao desenvolvimento das doenças da

lise óssea como a osteoporose.

No que diz respeito ao tipo de bisfosfonatos utilizados no presente estudo, em seis casos

foram mencionados o uso de ácido zoledrônico, aledronato de sódio (dois estudos), e

pamidronato em um deles. Quanto à via de administração eleita, verificou-se que predominou

a via endovenosa (sete estudos).

Passeri, Bértolo e Abuabara (2011) enfatizaram que os bisfosfonatos do tipo ácido

zoledrônico e pamidronato, utilizados pela via endovenosa mostram-se mais potentes e,

referente aos bisfosfonatos do tipo aledronato de sódio administrado por via oral, Medina

(2009) confirmou que os mesmos são menos potentes e, ainda acrescentou que os casos de

osteonecrose dos maxilares induzidos por bisfosfonatos de via oral são menos frequentes.

Segundo Fernández, Fresco e Urizar (2006) e Poubel et al. (2012) os bisfosfonatos

administrados por via endovenosa são os mais potentes inibidores da atividade clástica e

comumente utilizados em casos de metástases ósseas de neoplasias malignas, bem como, a

doença de Paget e mieloma múltiplo. Em contrapartida, os bisfosfonatos utilizados por via oral

também são considerados importantes inibidores dos osteoclastos, porém não são eficazes no



tratamento de doenças osteolíticas por malignidade, sendo mais recomendado para o tratamento

da osteoporose.

Ademais, estudos in vitro mostram que os bisfosfonatos, principalmente os

endovenosos, também são capazes de impossibilitar a proliferação as células cancerígenas, bem

como levarem a apoptose células tumorais humanas, diminuindo a recorrência de tumores como

os de mama, por exemplo (OLIVEIRA; ALDRIGHI, BAGNOLI, 2011).

Vários medicamentos da classe dos bisfosfonatos estão disponíveis no mercado, sendo

classificados por suas gerações, vias de administração e indicações, conforme apresentado no

Quadro 2 (SOUZA et al., 2009; ANDRADE, 2014).

Quadro 2 – Características dos principais bisfosfonatos encontrados comercialmente no Brasil.

Medicamento Nome

Comercial

Geração Indicação Via de

Administração

Etidronato Didronel 1ª Geração Doença de

Paget. Oral

Pamidronato Aredia 2ª Geração Doença de Paget e

Neoplasias Intravenosa

Tilodronato Skelid 2ª Geração Doença de Paget Oral/Intravenosa

Clodronato Loron 2ª Geração Neoplasias Oral/Intravenosa

Aledronato Fosamax 3ª

Geração Osteoporose Oral

Ibandronato Bandronato Geração Osteoporose Oral/Intravenosa

Risedronato Risedross 3ª

Geração Osteoporose Oral

Zoledronato Zometa 3ª

Geração

Doença de Paget e

Neoplasias Intravenosa

Fonte – Adaptado de Souza et al. (2009), p.58; Andrade (2014), p.233.

No que diz respeito à localização da osteonecrose, no presente estudo, observou-se que

a maioria das lesões ocorreram em mandíbula (sete estudos) e, ao analisar o fator desencadeante

desse processo patológico, pôde-se observar que a maioria relacionou-se com a exodontia (sete

estudos) – destes, dois estudos a exodontia esteve associada à higienização bucal realizada de

forma inadequada, contribuindo para agravar o problema pré-existente. Outros dois a

osteonecrose esteve acompanhada de colocação de implantes e próteses mal adaptadas.

Segundo Passeri, Bértolo e Abuabara (2011) e Andrade (2014) os pacientes usuários de

bisfosfonatos que são submetidos às extrações dentárias, colocação de implantes e cirurgias

periodontais, apresentam risco sete vezes maior para adquirir a patologia secundária

(osteonecrose).



Adicionalmente, o aumento do risco de desenvolvimento da osteonecrose pode também

estar associado com a manipulação dental correlacionado à má higienização bucal e traumas

por próteses removíveis mal adaptadas, de modo que ao expor a estrutura óssea à microbiota

bucal, ocorre um aumento da infecção produzindo um rico quadro clínico (MIGLIORATTI et

al., 2005; MARTINS et al., 2009).

Para Poubel et al. (2011) a localização mais frequente da osteonecrose é a mandíbula,

visto ser o local mais frequentemente exposto ao ambiente externo em decorrência dos casos

de exodontias, procedimentos dentários e traumas frequentes.

Em relação aos sinais e sintomas decorrentes da osteonecrose observados nos trabalhos

analisados no presente estudo, pôde-se verificar que houve a exposição de osso necrótico na

cavidade oral, edema, dor, ulcerações, secreções purulentas e alguns casos apresentaram

quadros de doenças periodontais, fístulas orofaciais e trismo.

A American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons (AAOMS) (2007)

descreveu a osteonecrose dos maxilares associado ao uso de bisfosfonatos como uma área de

exposição óssea na maxila e/ou na mandíbula, cuja doença não se repara em pelo menos oito

semanas e, acomete exclusivamente pacientes que estejam sendo tratados com bisfosfonatos e

não passaram por radioterapia na região de cabeça e pescoço.

Para Lima et al. (2008) a osteonecrose caracteriza-se como uma exposição óssea

espontânea, após exodontias podendo ou não estar associada à infecção, fistulização e fraturas

e, além disso, ainda acrescentaram que diversos fatores podem estar atuando em sinergismo

com a medicação, causando a necrose.

Referente à classificação e as características da osteonecrose, no presente estudo,

verificou-se que a maioria dos autores evidenciaram em suas pesquisas que os pacientes

avaliados encontraram-se no estágio 2 (5 estudos) e, alguns deles próximos ao estágio 3 (4

estudos) por apresentarem apenas algumas das características pertinentes a este estágio. O

Quadro 3 demonstra a classificação e as características pertinentes de cada estágio da

osteonecrose dos maxilares.



Quadro 3 – Classificação e características dos estágios da Osteonecrose dos Maxilares

ESTÁGIO CARACTERÍSTICAS

De Risco

Pacientes em tratamento com bisfosfonatos, sem exposição óssea aparente,

assintomático.

Estágio 0

Sinais e sintomas brandos, com pequena quantidade de osso necrótico, poucas

alterações clínicas, mas com alterações radiográficas.

Estágio 1

Exposição óssea assintomática, porém com a inexistência de quadro

sintomatológico.

Estágio 2

Exposição de osso necrótico, acompanhado de dor, eritema, edema, presença de

infecção e inflamação, podendo haver secreção purulenta.

Estágio 3

Exposição de osso necrótico, acompanhado de dor, inflamação, infecção e

combinação de um ou mais sintomas: exposição óssea além do processo alveolar

com fratura patológica, fístula orofacial, trismo, comunicação bucosinusal,

osteólise acentuada estendendo para a base da mandíbula ou assoalho do seio

maxilar.

Fonte: Adaptado por Moraes et al. (2013), p. 115; Poubel et al. (2012), p.39.

A respeito dos tratamentos descritos pelos autores dos estudos de casos avaliados no

presente estudo, a maioria foi tratamento cirúrgico como: a) antibioticoterapia (3 estudos),

sendo 2 associado à bochecho com clorexidina e 1 associado à opióides para a analgesia; b)

sequestrectomia do osso necrótico associado com a antibioticoterapia (1 estudo); c) osteotomia

(1 estudo); d) curetagem associado à antibioticoterapia (1 estudo); e) ressecção marginal da área

necrosada com margem de segurança (2 estudos), sendo um associado à antibioticoterapia e, f)

debridamento (1 estudo); ambos combinados com antibióticoterapia, reabilitações e plastia

visando uma melhor estética.

De acordo com Clarke et al. (2007) o tratamento da osteonecrose dos maxilares é incerto

e conta com inúmeras condutas terapêuticas, que englobam desde o uso de analgésicos e

antibióticos, quanto a realização de debridamento cirúrgico até ressecção de todo o tecido ósseo

necrótico.

Brozoski et al. (2012) destacaram que a exposição óssea na osteonecrose conta com uma

quantidade variada de espécies de bactérias (Actnomyces, Veillonella, Fusobacterium,

Staphylococcus e Streptococcus) e, portanto, é imprescindível o uso de penicilina como

tratamento não cirúrgico. Adicionalmente, Rodan (1996) descreveu que para estes casos o



tratamento mais indicado é o uso de soluções antimicrobianas como clorexidina associado ao

uso de antibióticos para evitar uma infecção secundária.

O tratamento cirúrgico da osteonecrose como curetagem e debridamento promovem

menor agressão tecidual com o tecido e osso adjacente, porém não se mostrou eficaz

inicialmente. Logo, as pesquisas atualmente mostram resultados satisfatórios quando faz uso

destes procedimentos e, associados ao uso de antibióticos e bochechos com clorexidina

(RUGGIERO et al., 2006; MARTINS, 2009).

Contudo, o tratamento cirúrgico mais invasivo e agressivo, como ressecções ou

osteotomias, tem se mostrado, na maior parte dos casos, insatisfatórios, uma vez que extensas

reabilitações seriam necessárias, estando indicados em casos de drenagem em região sinusal,

fístulas ou extensas áreas de exposição de osso necrótico (MIGLIORATI et al., 2005).

Neste contexto, cabe salientar que Fernández, Fresco e Urizar (2006), propõem que

como em todo tratamento medicamentoso, medidas preventivas antes do inicio da terapêutica

com os BF´s devem ser tomadas a fim de evitar o surgimento da osteonecrose. Assim que fora

prescrevido a administração com bisfosfonatos, é necessário que o médico oncologista ou

qualquer outro responsável pelo tratamento encaminhe o paciente ao cirurgião dentista para a

realização de um exame oral e realização dos tratamentos necessários previamente à terapia

com BF´s.

Em uma avaliação odontológica em pacientes que serão sujeitados ao tratamento com

bisfosfonatos, deverá realizar-se avaliação intra e extraoral, exames de imagem visando avaliar

a saúde periodontal, a condição dos elementos dentários e se há dentes retidos; posteriormente,

adequação do ambiente bucal, incluindo extrações de elementos dentários necessários,

restaurações, tratamentos endodônticos e demais tratamentos que jugar-se necessário no

momento, além de orientação de uma boa higiene oral. E pacientes que já estão em uso da

medicação, deverá haver um tratamento diferenciado e atencioso, recomendando-se, por

exemplo, a suspensão da medicação três meses antes e três meses após tratamentos

odontológicos invasivos (MORAES et al., 2013).



CONSIDERAÇÕES FINAIS

Os bisfosfonatos surgiram no intuito de melhorar a sobrevida dos pacientes que de

alguma forma apresentavam problemas na lise óssea, porém, devido ao seu constante uso e com

uma fisiopatologia um tanto quanto complexa e difusa surge a osteonecrose dos maxilares.

A osteonecrose dos maxilares em usuários de bisfosfonatos é uma patologia secundária

relativamente rara, porém afeta significativamente o estilo de vida do paciente, apresentando

diversas características e sinais clínicos como edema, dor, fístulas, infecções, ulcerações e

principalmente exposição de osso necrótico no ambiente oral, estando relacionado

principalmente com o uso do ácido zoledrônico por via endovenosa, principalmente após

cirurgias bucais podendo estar associado com má higiene bucal, como mostrou este estudo.

Contudo, propõe-se a realização de novos estudos a cerca da patologia e seus

mecanismos, com atenção principalmente voltada à prevenção da mesma.

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