Parto Normal versus Cesariana O Papel do Estado e das Agências Reguladoras HUPE/UERJ Agosto 2006.
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Parto Normal versus CesarianaO Papel do Estado e das Agências Reguladoras
HUPE/UERJ
Agosto 2006
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Criada pela Lei 9961 de 28/01/2000
Autarquia vinculada ao MS com “atuação em todo o
território nacional, como órgão de regulação,
normatização, controle e fiscalização das atividades que
garantam a assistência suplementar à saúde” (Art. 1o)
“A ANS terá por finalidade institucional promover a defesa
do interesse público na assistência suplementar à saúde,
regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às
suas relações com prestadores e consumidores,
contribuindo para o desenvolvimento das ações de saúde
no País.” (Art. 3o)
Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS
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Regulação em Saúde Suplementar - Novo Momento
Antes: REGULAÇÃO ECONÔMICO-FINANCEIRA como centro da regulação.
Hoje: ATENÇÃO À SAÚDE como dimensão prioritária do processo regulatório.
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Campo Econômico e Campo da Produção da SaúdeAtores sociais e os campos econômico e da
saúde na Saúde Suplementar
Campo econômicoCampo econômico
• Operadoras como Intermediadoras econômicas
• Prestador como Produtor de procedimentos
• Consumidor
Campo da Produção da Campo da Produção da Saúde qualificadoSaúde qualificado
• Operadora como gestora de saúde
• Prestador como cuidador
• Cidadão com consciência sanitária
Órgão Regulador
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ANS: ALGUNS MOVIMENTOS EM DIREÇÃO À REGULAÇÃO ASSISTENCIAL
• Instituir a qualidade como marca na Saúde Suplementar;
• Construção do setor da suplementar como pertencente ao campo da produção da saúde;
• Induzir a configuração de modelos de atenção à saúde no setor que sejam centrados no beneficiário, que valorizem as ações de promoção à saúde e prevenção de doenças e que observem os princípios de qualidade, integralidade e resolutividade;
• Buscar maior integração da agenda da ANS com o Ministério da Saúde.
• Ter a qualificação da Saúde Suplementar como local de encontro dos diversos interesses do setor.
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Qualificação da Saúde Suplementar
A análise da qualidade das operadoras é feita por meio de quatro dimensões,com pesos diferenciados:
Atenção à saúde (50%);
Econômico-financeira (30%);
Estrutura e operação (10%);
Satisfação do beneficiário (10%).
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Programa de QualificaçãoAtenção à Saúde
Linhas de cuidado :
• Saúde materno-neonatal;
• Saúde bucal;
• Cuidado aos pacientes portadores de transtornos cardiovasculares; e
• Cuidado aos pacientes portadores de transtornos neoplásicos.
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Programa de Qualificação -Atenção à Saúde-
Indicadores Materno Neonatais Avaliados
1. Taxa de Prematuridade;
2. Taxa de Natimortalidade;
3. Proporção de cesarianas
4. Taxa de Internação por Transtornos Maternos Hipertensivos no período da Gravidez, Parto e Puerpério;
5. Taxa de Internação por Transtornos Maternos Infecciosos no Puerpério;
6. Taxa de Internação por Transtornos Maternos Hemorrágicos no Período da Gravidez, Parto e Puerpério
7. Taxa de Internação por Gravidez Terminada em Aborto.
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Informações Materno Neonatais -Alguns resultados
Informações Materno Neonatais enviadas pelas operadoras médico-hospitalares em 2005 :
Fonte: SIP/ANS – Processamento em 06/2006 –
MODALIDADE TOTAL OPS
TOTAL PARTOS
TOTAL PARTOS CESÁREOS
TOTAL PARTOS NORMAIS
MÉDIA CESAREAS
AUTOGESTÃO 68 4584 3972 612 86,28
AUTOGESTÃO PATROCINADA 125 27710 22968 4742 79,9COOP MÉDICA 298 457977 106050 351927 88,91FILANTROPIA 91 12080 10198 1882 87,71MED GRUPO 284 171703 117610 54093 79,94SEG. ESP. SAÚDE 12 63535 50954 12581 78,22TOTAL 878 737589 311752 425837 84,44
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PARTO CESÁREO
Distribuição da Proporção de Parto Cesáreo no Mundo
79,7
27,5
23,9
52,5
36,0
26,0
24,0
23,0
23,0
22,0
22,0
18,0
16,0
0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0 70,0 80,0 90,0
Brasil - Setor Supletivo (dados 2004)
Brasil - SUS (dados 2004)
Argentina-Estab. Públicos ( 2001)
Argentina-Estab. Privados ( 2001)
I tália
USA
Suíça
Canadá
I rlanda
Espanha
UK
França
Suécia
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Proporção de CesarianasDados Nacionais
Proporção de Cesarianas: Gráfico comparativo entre dados nacionais e do Setor Suplementar
Proporção de Cesarianas
81,69 82,63 83,95
39,95 41,75
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
2003 2004 2005
Ano
To
tal
de c
esaria
nas/T
ota
l d
e
Parto
s *
100
SINASC
Saúde Suplementar
Fonte: Dados do SINASC – DATASUS/SINASC
Dados da Saúde Suplementar – SIP/ANS
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Taxa de Prematuridade:Parto normal X Cesariana
Prematuridade por tipo de parto- Brasil
0,00
1,00
2,00
3,00
4,00
5,00
6,00
7,00
8,00
1999' 2000' 2001' 2002' 2003' 2004'
Ano
%
Vaginal
Cesáreo
Prematuridade por tipo de parto segundo Região. Brasil 1999-2004
Fonte: SINASC/SVS
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Há Limites Recomendáveis para a Proporção de Cesarianas?
• Taxa ideal em torno de 7% (Francome et al, 1993);
• Taxa ideal em torno de 14% (Pettiti, 1985) e aceitável até 18%, jamais > 20%;
• Taxa até 10%, não superior a 15% - recomendação da OMS (1985);
• Taxa razoável não deve ser menor do que 15%, nem maior do que 25% (Freitas et al 2006);
• Taxa de 40% - primeiro limite estabelecido pelo MS em 1998, com limites de aceitabilidade decrescentes a cada semestre.
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CesarianaAnálise do Cenário Atual
Cesarianas desnecessárias:
Motivos da mulher/família
Medo do parto/ medo da dor
Medo de lesão fetal
Medo de lesão genital/ disfunção sexual
Experiências anteriores traumáticas
Modificações culturais – tecnologia como bem de consumo
Relação médico/paciente assimétrica – não exercício da autonomia feminina
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CesarianaAnálise do Cenário Atual
Aumento da medicalização da sociedade
Capacitação insuficiente para assistência ao parto normal distócico
Maior domínio da técnica de cirurgia cesariana
Estrutura hospitalar desfavorável para acompanhamento do trabalho de parto
Conveniência
Utilização indiscriminada de métodos de monitorização fetal intraparto
Pouca valorização da autonomia da mulher/família na tomada de decisão sobre o parto
Motivos do médico
Cesarianas desnecessárias:
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Cesariana Cirurgia Eletiva ou de Emergência?
Prevalece em nosso meio a tendência em considerar a cesariana como cirurgia eletiva.
Mas é necessário ponderar que:
• Cesarianas são procedimentos cirúrgicos idealizados e praticados visando o alívio de condições maternas ou fetais, quando há riscos para a mãe, o feto, ou ambos, durante o trabalho de parto e, em algumas situações específicas, fora dele .
• Há indicações absolutas e relativas.
• Não são procedimentos isentos de complicações, tanto para a mãe, quanto para o bebê.
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Potenciais Complicações
• Para a Mãe: Lacerações acidentais, hemorragias, infecções puerperais, embolia pulmonar, íleo paralítico, reações indesejáveis à anestesia. Pode influenciar futuras gestações
• Para o Bebê: freqüência maior de síndrome de angústia respiratória e prematuridade iatrogênica
• Para os dois: interfere com o estabelecimento do vínculo e com a instalação da amamentação
• Para o hospital: maior consumo de recursos hospitalares = custos
• Para a sociedade: custos financeiros e sociais
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Indicação de CesarianaQuestões Éticas
Pode a mulher optar pela cesariana sem indicação clínica
Pode o médico realizar um procedimento cirúrgico sem um critério clínico preciso ? Pode o médico optar por uma cesariana eletiva a despeito da preferência expressa pela mulher/família pelo parto normal
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Princípios Éticos em Obstetrícia
Considerar os princípios de autonomia, beneficiência e não maleficiência na tomada de decisão sobre o
tipo de parto
Buscando
Respeitar a autonomia da mulher na tomada de decisões sobre a sua saúde; associar a
responsabilização com a capacitação permanente dos profissionais que atuam na assistência ao parto, com
vistas a maximizar os benefícios e minimizar os riscos, reduzindo os efeitos adversos ou indesejáveis das
ações diagnósticas ou terapêuticas
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Visão Materna sobre Tipo de PartoQuestões para Reflexão
“ Mulheres submetidas tanto ao parto vaginal quanto à cesárea expressaram
um desejo marcante pelo parto vaginal em gestações subsequentes”
Complicações maternas associadas ao tipo de parto em hospital universitário
Roseli Mieko Yamamoto Nomura, Eliane Aparecida Alves e Marcelo Zugaib
Clínica Obst. Hosp. Clín. da Fac. de Med. da Univ. de São Paulo.
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Visão Materna sobre Tipo de PartoQuestões para Reflexão
“O conceito de que a principal causa do aumento da taxa de cesárea é o respeito ao desejo das mulheres, por parte dos médicos, não tem sustentação na opinião declarada pelas mulheres. Uma melhor comunicação entre médicos e mulheres grávidas talvez
possa contribuir para a melhoria da situação atual.”
Opinião da mulheres e médicos brasileiros sobre a preferência pela via de parto
Anibal Faúndes, Carla Simônea de Pádua, Maria José Duarte Ossis, José Guilherme Secatti, Maria Helena de Sousa
Centro de Pesq. Materno Infantis de Campinas – Dept. de Pesq. Materno Infantis de Campinas, SP.
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Estratégias para Redução de Cesáreas Desnecessárias
• Para os obstetras Evitar a primeira cesárea - a iteratividade é a indicação mais
freqüente de cesariana, 30% das indicações. (Penn, 2001);
Adotar a prática do parto vaginal após a 1a cesárea - os riscos de ruptura uterina são baixos e há maior morbidez materna associada à cesariana de repetição. (Freitas et al, 2006);
Buscar habilitação em procedimentos como versão externa, parto normal em apresentação pélvica, manobras para distócias, etc;
Optar pelo parto vaginal na presença de gestação gemelar, com o primeiro feto em apresentação cefálica e na ausência de contra-indicações;
Evitar a internação precoce, adotar uma atitude expectante e estimular uma postura ativa da mulher durante o trabalho de parto, reduzindo intervenções.
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Estratégias para Redução de Cesáreas Desnecessárias
• Para os hospitais Organizar o espaço físico de forma a contemplar quartos
PPP/PP, espaço para deambulação, participação do acompanhante, etc;
Organizar equipes integradas, que trabalhem em esquema de plantão, para assistência ao parto;
Incentivar o uso do partograma e desenvolver protocolos clínicos para orientação das decisões em situações de distócias;
Monitorar as taxas e indicações de partos cirúrgicos; Implantar o sistema de ‘Segunda Opinião’ para confirmação
das indicações de cesarianas; Organizar reuniões clínicas para discussão de casos e
condutas; Integrar enfermeiras obstétricas e doulas na atenção ao
trabalho de parto e parto.
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Estratégias para Redução de Cesáreas Desnecessárias
• Para as operadoras Monitorar as taxas dos estabelecimentos hospitalares
credenciados;
Solicitar esclarecimentos quando houver desvio do esperado;
Organizar eventos de capacitação de profissional em atenção ao parto vaginal humanizado e baseado em evidências;
Promover ações de acompanhamento das beneficiárias durante a gestação, parto e puerpério, tais como: grupo de gestantes, visita domiciliar, atendimento em sistemas de call center;
Dar incentivos aos prestadores que fomentem ações que favoreçam o parto normal e reduzam as taxas de cesarianas desnecessárias.
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Sensibilização de todos os atores da saúde suplementar com a proposta de redução da proporção de partos cesáreos: operadoras de planos privados de saúde, prestadores, profissionais de saúde e usuários - Encontro com especialistas em fevereiro/2006;
Plano de Ação – Algumas Propostas
Participação em eventos para discussão ampla sobre o tema com especialistas nacionais e internacionais – REHUNA, OPAS e MS;
Ampla divulgação de material para apoio à proposta de redução da proporção de parto cesáreo em operadoras e prestadores;
Estímulo a experiências indutoras de redução da proporção de parto cesáreo e iniciativas para melhoria da assistência materno-neonatal.
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Plano de Ação – Algumas Propostas
Desenvolvimento de estudos e revisões da literatura – subsídio para o ponto de vista teórico-científico de discussão e formas de intervenção no problema;
Elaboração de capacitação para profissionais da área –multiplicadores de nova prática de intervenção que valorize o parto normal e implemente protocolos com indicações de parto cesáreo;
Realização de Seminário com experiências internacionais
Implementação de ampla campanha de mídia - capitaneada pelo Ministério da Saúde buscando a reversão da atual situação difundindo a idéia de que “o normal é ter parto normal”.
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Reconhecer o problema – desmistificar o discurso
Entender seu contexto não para justificá-lo mas para construir estratégias para modificá-lo
Construir com paciência e persistência um novo paradigma
CULTURAL
MODELO DE ORGANIZAÇÃO DE SERVIÇOS E ASSISTÊNCIA
CUIDADO EM SAÚDE – QUE TENHA A MULHER COMO PROTAGONISTA E NÃO APENAS COADJUVANTE
O CAMINHO
Encontro para Redução de Cesarianas na Saúde Suplementar