Passagem de Turno em Enfermagem e a Segurança do Doente - Pedro Afonso, Pedro Lourenço

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Passagem de Turno em Enfermagem e a Segurança do Doente

Pedro Afonso: Enfermeiro no Serviço de Ginecologia do Hospital de São Francisco Xavier, Mestre em

Intervenção Sócio-Organizacional na Saúde; Pós Graduado em Gestão e Liderança dos Serviços de

Saúde

Pedro Lourenço: Enfermeiro no Serviço de Ginecologia do Hospital de São Francisco Xavier; Pós

Graduado em Gestão e Liderança dos Serviços de Saúde

Introdução

As questões relacionadas com a segurança do doente, parecem começar agora a emergir de

forma mais premente no contexto da saúde em Portugal. Com o objetivo de tornar os cuidados de

enfermagem mais seguros, partimos da mais recente evidência científica para debater o importante tema

da comunicação e da segurança em algo muito específico e próprio da prática de enfermagem: a

passagem de turno.

Deste modo, após uma revisão e analise relacionando a importância da passagem de turno para

os cuidados de enfermagem à luz da problemática da segurança do doente, apresentamos neste artigo

uma revisão sobre o tema, bem como alguns aspetos importantes a ter em conta para tornar este

procedimento e consequentemente os cuidados de enfermagem mais seguros.

A importância da segurança

A segurança do doente é, atualmente, um dos pilares fundamentais da avaliação da qualidade

de cuidados de saúde e um forte indicador sobre a fiabilidade das organizações. Esta temática tem

ganho visibilidade crescente desde que, em 1999, o Institute of Medicine publicou o relatório: “Errar é

Humano: construir um sistema de saúde mais seguro”. Este relatório apontava a possibilidade de

ocorrerem entre 48.000 e 98.000 mortes anualmente, devido a erros nas organizações de saúde nos

Estados Unidos da América. Concluía, igualmente, que muitas dessas mortes poderiam ter sido evitadas

[1].

Desde então diversos estudos internacionais realizados em meio hospitalar têm vindo a apontar

para: “taxas de ocorrência de eventos adversos que variavam entre 4% e 17% do total de admissões”[2].

A importância desta temática e a dimensão destes números tem vindo a criar uma preocupação

institucional crescente, tanto que: “O tema da segurança dos doentes tornou-se, na última década, uma

questão central nas agendas de muitos países, um pouco por todo o mundo” [2].

No entanto, e apesar do grande relevo deste assunto a nível internacional, em Portugal, o

mesmo parece ser ainda ignorado em muitos dos contextos organizacionais da saúde. Assume-se que

“não é conhecida a verdadeira dimensão nem as consequências associadas às falhas na segurança dos

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doentes” [2] subsistindo ainda: “a falta de uma estratégia nacional explícita para esta problemática” [2].

Assistimos a uma crónica falta de dados sobre o tema em Portugal. O relatório: Governação dos

Hospitais: Conclusões de um grupo de trabalho da ARSLVT, afirmava ser expectável que: “em cada 100

internamentos hospitalares 10 se compliquem por um qualquer erro, com dano para os doentes” [3].Em

2011, um estudo levado a cabo pela Escola Nacional de Saúde Pública veio revelar uma taxa de

incidência para eventos adversos de 11,1%, onde 53,2% foram considerados evitáveis. Estes dados

colocam Portugal em linha com a generalidade dos países onde esta temática tem vindo a ser estudada

através de uma metodologia semelhante [4].

As primeiras iniciativas estruturadas a nível nacional para dar resposta a este problema,

começam agora a surgir com a criação do sistema nacional de notificação de eventos adversos [5] e a

criação de uma taxonomia para a segurança do doente pela Direcção Geral de Saúde [6].

Comunicação nas Organizações de saúde - Passagem de turno

A importância da comunicação no desenvolvimento da atividade profissional dos enfermeiros é

inegável. Na realidade, “ensinar comunicação a uma enfermeira é um pouco como ensinar as aves a

voar” [7]. Isto porque a maioria das funções do enfermeiro dependem de algum grau de comunicação

com o doente que é alvo de cuidados, ou com outros profissionais de saúde [8].

Os processos de comunicação são a base que sustenta todo o funcionamento organizacional [9].

Por esta razão torna-se fundamental que os mesmos sejam cuidadosamente considerados aquando do

estudo dos problemas de segurança do doente, sendo num bom suporte comunicacional que as

organizações baseiam o desenvolvimento da maioria das suas funções [9]. Sem um adequado processo

comunicacional: “as pessoas ficam isoladas e sem contacto entre si” [9].

Na prática diária dos enfermeiros, o momento de passagem de turno representa um momento de

comunicação privilegiado mas extremamente complexo. Isto porque se trata de: “um momento de

reunião da equipa de enfermeiros, tendo como objetivo assegurar a continuidade de cuidados, pela

transmissão verbal de informação, e como finalidade promover a melhoria contínua da qualidade dos

cuidados, enquanto momento de análise das práticas e de formação em serviço/em situação” [10]. A

passagem de turno pode assim ser considerada um processo de construção de lógicas partilhadas pelos

diversos intervenientes no processo (enfermeiros). É uma forma de construir um entendimento sobre o

real, constituindo um verdadeiro momento de comunicação de carácter formal [8,9].

Além disso, o momento de passagem de turno deve dar resposta a várias solicitações

simultâneas: Deve permitir a transferência da informação mais pertinente sobre o doente entre dois ou

mais profissionais; deve incluir um método eficaz de comunicação entre emissor e recetor da mensagem;

deve investir o recetor da mensagem da necessária responsabilidade profissional para a execução das

suas funções. Além disso e, simultaneamente, deve dar resposta às complexidades do sistema e cultura

organizacional existentes [9]. Por essa razão este momento adquire papel central na contínuidade de

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cuidados prestados aos doentes. A passagem de turno deve assim fornecer informação facilitando o

processo de decisão do enfermeiro ao proporcionar dados para a mesma [9]. Isto é particularmente

importante devido à complexidade crescente do exercício profissional que obriga a que os enfermeiros

estejam convenientemente preparados para as decisões a tomar, necessitando para isso de estar

investidos da informação imprescindível [11]. Esta informação geralmente relaciona-se com as

necessidades dos doentes no que toca a cuidados de enfermagem e também ao tratamento médico

instituído [12].

Este momento de comunicação detém, também, a função de motivação dos profissionais

envolvidos no processo (auxiliando na definição de objetivos e avaliação dos resultados obtidos) e a

função de controlo quando permite exercer a regulação externa em determinado contexto [9].

Por ultimo, o momento de passagem de turno adquire ainda a função de auxílio à expressão

emocional, ao permitir a expressão de determinadas necessidades sociais [9]. Como por exemplo:

problemas, sentimentos e dificuldades relacionados com a prestação de cuidados em ambiente de

trabalho particularmente complexos e emocionalmente difíceis [13].

A importância da Passagem de Turno para a Segurança

A importância do momento de passagem de turno para a segurança do doente encontra-se

reconhecida a nível internacional:

● O Institute of Medicine refere: “é nas transferências de informação desadequadas que a

segurança muitas vezes falha primeiro.” [14];

● A prória Organização Mundial de Saúde (OMS), em parceria com a Joint Comission International

(JCI), alerta para: “as falhas na comunicação serem a principal causa de incidentes reportados à

Joint Comission nos Estados Unidos da América entre 1995 e 2006 e a primeira causa de queixa

numa das principais agencias de seguros do país” [15];

● A Australian Commission on Quality and Safety in Health Care: “identificou a transferência de

informação entre profissionais de saúde como uma das suas prioridades de topo para o ano de

2007-2008” [16];

● O Victorian Quality Council afirma: “A transferência de informação entre profissionais de saúde é

um reconhecido problema de segurança para o utente”[17].

Estas organizações têm realizado recomendações frequentes para a melhoria do processo de

passagem de turno através da publicação de normas, recomendações e estudos sobre a temática.

Também diversos estudos empíricos corroboram a noção de que o momento de passagem de

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turno se pode constituir como um processo de trabalho com importância crítica para a manutenção da

segurança e revelam as suas fragilidades: Buus (2006), apurou através de um estudo de carácter

etnográfico que o momento de passagem de turno muitas vezes não fornecia aos enfermeiros a

informação necessária para a prestação de cuidados [16]; em consonância, Ye (2007), demonstrou que

em 15,4% dos casos nem toda a informação necessária era fornecida durante o momento de passagem

de turno e que destes 30,3% conduziram a efeitos adversos na prestação de cuidados ao doente [16]. De

notar que apesar de Richard (1988) referir a existência uma congruência de cerca de 70% entre a

condição atual do doente a informação transmitida na passagem de turno, o mesmo autor já referia que

as omissões de informação correspondem a cerca de 12%, reservando o mesmo valor (12%) para as

incongruências na informação transmitia [8].

Sobre os problemas mais comuns na passagem de turno Currie (2002), apurou que a falta de

informação, as distrações e a falta de confidencialidade eram referidos como os mais frequentes [18].

Também Priest & Holmberg (2000) referem a existência de vários deficits na passagem de turno

e a necessidade de concentrar a transmissão de informação no doente e em factos concretos [8].

Dados apontam ainda para uma insatisfação latente por parte dos enfermeiros na sua relação

com este processo de trabalho. Um alargado estudo europeu, que envolveu cerca de 23.000

enfermeiros, permitiu determinar que um grande número destes profissionais se encontra insatisfeito

com o momento de passagem de turno. Este estudo foi realizado em 10 países europeus e a

percentagem de enfermeiros que se referiu insatisfeita com a passagem de turno variou entre 22% no

Reino Unido e 61% em França. A insatisfação dos enfermeiros prendia-se, na maior parte dos casos,

com a existência de demasiadas interrupções e com o pouco tempo para levar a cabo esta atividade

[19].

Os enfermeiros que participaram no estudo de metodologia qualitativa de Kerr (2002) refeririam

que este momento causava tensão pela necessidade de serem explícitos e sintéticos apesar da grande

quantidade de informação a transmitir [8]. No entanto, e apesar do descontentamento referido, em 68%

dos casos os enfermeiros estão satisfeitos com a informação transmitida na passagem de turno [8].

Assim podemos considerar que “quando os profissionais de saúde não comunicam de forma

eficaz, a segurança do doente está em risco” [20]. Ou seja: “passagens de turno ineficazes contribuem

para omissões na prestação de cuidados ao doente e falhas na segurança do doente, incluindo erros de

medicação, cirurgias em local errado e morte do doente” [8].

O momento de passagem de turno entre enfermeiros deve ser encarado como um processo de

trabalho diretamente relacionado com a segurança do doente. Por essa razão, este deve ser olhado

como um dos momentos importantes, alvo de atenção e intervenção. Torna-se assim fundamental que

este processo de comunicação seja cuidadosamente considerado aquando do estudo dos problemas de

segurança do doente, uma vez que é num bom suporte comunicacional que as organizações baseiam o

desenvolvimento da maioria das suas funções [9].

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Recomendação para uma passagem de turno mais segura

São numerosos os factores latentes que dificultam a comunicação entre profissionais de

enfermagem em ambiente hospitalar e que podem contribuir para a diminuição da sua qualidade. As

principais barreiras a uma comunicação eficaz são, geralmente, interrupções ao momento de passagem

de turno: ruído ou barulho; falta condições físicas ou de privacidade no local onde ocorre a passagem de

turno. Existem ainda outros factores que contribuem para a ineficiência deste momento: o Baixo Rácio

Enfermeiro/Doente; a falta de tempo e a falta de uma estrutura que lhe forneça substância [14,18]. Por

essa razão a passagem de turno deve ocorrer em ambiente adequado, com o mínimo de interrupções e

ou distracções. Assim, durante este período deverá ser promovida a privacidade dos enfermeiros e a

necessidade de sigilo profissional inerente à prestação de cuidados. Igualmente deverá ser evitado

interromper os enfermeiros envolvidos no processo, com a excepção de motivos que o justifiquem

nomeadamente situações de caracter urgente, ou que envolvam obrigatoriamente os intervenientes. O

que poderá ser assegurado se o momento de passagem de turno estiver salvaguardado e definido como

formal pela instituição. A sua importância deve ser reconhecida por todos os intervenientes da equipa

multidisciplinar.

A passagem de informação deve conter um conjunto de informação considerada pertinente para

a equipa e deverá seguir uma sequência conhecida pela mesma.

O uso de técnicas de comunicação eficientes como a SBAR (Situation-Background-Assessment-

Recommendation) permite ganhos de eficiência neste processo e são fundamentais para garantir que a

informação correta é transmitida. É igualmente importante que o enfermeiro que recebe o turno se

assegure que compreende a informação transmitida [21]. Para isso é aconselhado o uso de técnicas de

comunicação eficazes como o questionar directamente o interlocutor em caso de dúvida; a leitura dos

registos de enfermagem ou a validação de toda a informação recebida do colega.

O método pelo qual ocorre a passagem de turno é também de importância extrema. A utilização

de suportes impressos para a informação a transmitir é considerado o método mais fiável, conduzindo a

uma retenção de 96-100% da informação transmitida, quando comparado com outros métodos de

transmissão de informação (nomeadamente: 0 a 26% em métodos que recorram apenas à memória e 31

a 58% em métodos que recorrem apenas à informação escrita durante este momento de transmissão de

informação) [22]. A utilização de suportes pré-impressos deverá ser convenientemente actualizada antes

de cada passagem de turno e deverá conter um resumo escrito da informação considerada pertinente

em cada caso. Para tal deve ser permitido aos enfermeiros alguns minutos do tempo que antecedem a

passagem de turno para preparar a ocorrência deste momento, zelando pela sua eficiência.

Conclusão:

A passagem de turno entre enfermeiros pode ser considerada como uma das mais importantes

práticas em saúde, mas também uma das que detém maior potencial para conduzir ao compromisso da

segurança do doente. Por essa razão, organizações de todo o mundo têm vindo a alertar para

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importância desta temática lançando orientações que visam a diminuição da ineficiência associada à

comunicação. Esta preocupação vai também ao encontro das expectativas de uma população cada vez

mais atenta, interessada e exigente, que olha com total estupefação para ineficiências que ainda

subsistem nos processos de cuidados. Atualmente, os problemas de segurança do doente causados por

falhas na eficácia da comunicação durante a passagem de turno, devem ser assumidos como preveníeis

e cabe a todos os envolvidos neste processo assegurar a sua melhoria.

No entanto, e apesar da atenção crescente que este fenómeno tem recebido, a nossa

experiencia permite-nos afirmar que este problema ainda é ignorado em muitos contextos de prestação

de cuidados de enfermagem. Por essa razão acreditamos que existe a necessidade de uma atenção

renovada sobre os momentos de comunicação. Ao não o fazer, poderemos estar a comprometer o

mandato social, profissional e ético que subleva a enfermagem. Ou seja, a manutenção da segurança do

doente, em todos os momentos e contextos de prestação de cuidados de saúde.

Importa também notar que, se uma comunicação pouco eficaz pode conduzir a problemas

graves de segurança, a melhoraria deste processo tem resultados positivos a vários níveis. Destacam-se

a melhoria do percurso da informação a transmitir, da eficácia das práticas de saúde, o aumento do bem-

estar de profissionais, doentes e famílias e a redução do tempo de internamento. Ou seja, melhorar a

comunicação encoraja a cooperação, potencia o trabalho de equipa e ajuda à prevenção de erros. Em

última análise, melhorar a comunicação pode conduzir a uma melhoria global da qualidade dos cuidados

de saúde prestados e consequentemente trará decerto melhores resultados ao nível dos custos

relacionados com a saúde.

Hoje, a construção de modelos que permitam a melhoria da eficiência dos processos de trabalho

e que consequentemente contribuam para o aumento da segurança do doente, é urgente. Este

movimento deve basear-se de forma premente, nos resultados obtidos pela evidência científica e pelo

estudo aprofundado dos processos de trabalho.

Por essa razão convidamos todos os enfermeiros a olhar o seu momento de passagem de turno

de forma a identificar os possíveis problemas que podem levar a quebras na segurança. Desafiamo-los a

refletir sobre os seus contextos de trabalho, a efectuar mudanças que permitam melhorar a qualidade da

informação transmitida e diminuir as interrupções à passagem de informação, assegurando que a

mesma se torna um momento de aprendizagem em equipa. Este deve ser entendido como um

imperativo ético comum a todos os profissionais de saúde e em especial aos enfermeiros.

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