Paulo Neves 26/02/2013. Introdução Fármaco utilizado na prática clínica desde 2000 É um dos...

LevosimendanUtilização em cirurgia cardíaca

Paulo Neves

26/02/2013

Introdução

• Fármaco utilizado na prática clínica desde 2000

• É um dos agentes inotrópicos mais bem estudados de

sempre

• 83 RCT’s publicados

• Mais de 150 referências em artigos/ano

• ¼ em contexto perioperatório

• Utilização limitada devido ao elevado custo

• Necessidade de definir end-points adequados na

metodologia dos RCT’s

• No tratamento da ICC aguda, parece ser cost-effective*

*Lucioni C, D'Ambrosi A, Mazzi S, Pollesello P, Apajasalo M, Fedele F. Economic evaluation of levosimendan versus dobutamine for the treatment of acute heart failure in Italy. Adv Ther. 2012 Dec;29(12):1037-50.

Introdução

Mecanismo de acção

Efeitos documentados

Posologia

Indicações

Timing de administração

Associações

Notas finais

Limitações


• Efeito sensibilizador do cálcio no miofilamento

cardíaco

• Efeito pleiotrópico:• Activação de canais de K+ de células de músculo liso (efeito

vasodilatador)

• Activação de canais de cálcio na mitocôndria do miócito cardíaco

• O seu metabolito (OR-1896) permite que a acção

cardioprotectora se mantenha por 7-9 dias após a

perfusão de 24h

Introdução



Posologia

Indicações


Associações

Notas finais

Limitações


Único agente inotrópico que reduz a mortalidade

no doente crítico:

Aumento do débito cardíaco

Melhoria da disfunção diastólica

Evita a apoptose

Efeito anti-inflamatório

Acção mais evidente em contexto perioperatório de

cirurgia cardíaca

Não existe ICC terminal, mas antes um estado

temporário de stunning miocárdico

Introdução



Posologia

Indicações


Associações

Notas finais

Limitações

Posologia

Esquema posológico habitual:Bólus + perfusão 24h

Toller W, Algotsson L, Guarracino F, Hörmann C, Knotzer J, Lehmann A, Rajek A, Salmenperä M, Schirmer U, Tritapepe L, Weis F, Landoni G. Perioperative Use of Levosimendan: Best Practice in Operative Settings. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2012 May 30.

Introdução



Posologia

Indicações


Associações

Notas finais

Limitações

Posologia

• O bólus deve ser evitado quando a TAS < 100 mmHg

com noradrenalina em perfusão e fluidoterapia

optimizada

• O NNT aumenta quando é feito o bólus – hipotensão?

• A perfusão não deve ultrapassar as 24h

• Os 1os efeitos são observados após 2h; 4h após o início

o ritmo da perfusão pode ser ajustado

• O fármaco pode ser utilizado repetidamente, mas não

antes de 3 dias

Introdução



Indicações


Associações

Notas finais

Limitações

Posologia

Indicações

Indicações

Má função do VE pré-op (<35%)

Doentes de risco elevado (op emergente; ICC descompensada)

Dificuldade em sair de CEC

Doentes programados para suporte mecânico (BIA, LVAD)

Síndrome de baixo débito cardíaco pós-op

Introdução



Posologia

Indicações


Associações

Notas finais

Limitações

Indicações

Pré-requisitos para eficácia e segurança máximas

Optimização do equilíbrio hidroelectrolítico

Cristalóides/ colóides para atingir a euvolémia

K+ > 4 mEq/L

Monitorização invasiva

Essencialmente nas 1as horas

Iniciar NORA se TAS <90 mmHg e euvolémia

Optimização terapêutica

Reduzir diuréticos

Manter β-bloqueadores sempre que possível

Utilizar o bólus se:

Necessidade de efeito imediato (intra-op)

Estado de hipervolémia

Introdução



Posologia


Associações

Notas finais

Limitações

Indicações

Administração pré-operatória

Utilizar em casos selecionados:

Doentes com BIA pré-op

Falência orgânica

FEVE < 25%

Introdução



Posologia

Indicações

Associações

Notas finais

Limitações


Administração pré-operatória

• A perfusão pode ser iniciada 6 a 48 horas antes da

cirurgia

• Monitorização invasiva:

• Suspender se hipotensão e ausência de resposta a NORA

+ fluidoterapia

• Objectivos:

• Optimização do débito cardíaco pré-op

• Estabilização do doente

• Efeito cardioprotector

• Custos elevados…

Introdução



Posologia

Indicações


Associações

Notas finais

Limitações

Administração intra-operatória

Pré-CECDurante a

CECApós saída

de CEC

Evitar o bólus

(hipotensão)

Após indução

anestésica

Utilizar o bólus antes de sair de

CEC, para optimizar o efeito

Introdução



Posologia

Indicações

Associações

Notas finais

Limitações


Administração pós-operatória

• Em situações de síndrome de baixo débito cardíaco

• Utilizar, sempre que possível, o bólus

• Evitar:

• Utilização como último recurso

• Utilização quando falência multi-orgânica

Introdução



Posologia

Indicações

Associações

Notas finais

Limitações


Associações

• Associação benéfica com esmolol e carvedilol,

potenciando aumento do débito cardíaco*1

• A utilização em associação com dobutamina é possível

e segura*2

• Não associar com IECA’s e nitratos – agravamento da

hipotensão*3

*1Alhashemi JA: Treatment of cardiogenic shock with levosimendan in combination with beta-adrenergic antagonists. Br J Anaesth 2005

95:648-650

*2Nanas JN, Papazoglou PP, Terrovitis JV, Kanakakis J, Dalianis A, Tsolakis E, Tsagalou EP, Agrios N, Christodoulou K, Anastasiou-Nana MI. Hemodynamic effects of levosimendan added to dobutamine in patients with decompensated advanced heart failure refractory to

dobutamine alone. Am J Cardiol. 2004 Nov 15; 94(10):1329-32

*3Sundberg S, Lehtonen LHaemodynamic interactions between the novel calcium sensitiser levosimendan and isosorbide-5-mononitrate in healthy subjects.

Eur J Clin Pharmacol. 2000 Feb-Mar; 55(11-12):793-9

Introdução



Posologia

Indicações


Associações

Notas finais

Limitações

Notas finais

• Está documentado o aumento de débito cardíaco

associado ao levosimendan

• O levosimendan não aumenta o consumo de O2, não

aumenta a apoptose, não potencia o aumento do EAM

e não causa arritmias ventriculares, como os outros

inotrópicos

*Alhashemi JA: Treatment of cardiogenic shock with levosimendan in combination with beta-adrenergic antagonists. Br J Anaesth 95:648-650, 2005

Introdução



Posologia

Indicações


Associações

Notas finais

Limitações

Limitações

• Faltam estudos de custo-efectividade no âmbito da

sua utilização em cirurgia cardíaca, com end-points

adequados, que documentem:

• Diminuição dos gastos totais em internamento

• Diminuição da mortalidade, quando comparado

com outros fármacos, tal como a dobutamina

Introdução



Posologia

Indicações


Associações

Notas finais

Limitações

LevosimendanUtilização em cirurgia cardíaca

Obrigado!

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