PELLERITO | INTRODUÇÃO À ULTRASSONOGRAFIA VASCULAR

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PELLERITO POLAK TRADUÇÃO da 6 a Edição Introdução à Ultrassonografia Vascular Introdução à

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PELLERITOPOLAK

TRADUÇÃO da 6a Edição

Introdução à Ultrassonografi a

VascularPELLERITO

POLAK

Introdução àU

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6a

Edição

John S. PELLERITO, MDJoseph F. POLAK, MD

6a Edição

Introdução à Ultrassonografi a

Vascular

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Ultrassonografia

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Introdução à Ultrassonografi a

Vascular

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Introdução à Ultrassonografi a

VascularJohn S. Pellerito, MD, FACR, FSRU, FAIUM

Associate Professor of RadiologyHofstra North Shore-LIJ School of Medicine;

Associate ChairmanDepartment of Radiology

Chief, Division of Ultrasound, CT, and MRIDirector, Peripheral Vascular Laboratory

North Shore University HospitalManhasset, New York

Joseph F. Polak, MD, MPHProfessor of Radiology

Tufts University School of Medicine;Vice Chair of Business Development

Tufts Medical CenterBoston, Massachusetts;

Chief of RadiologyLemuel Shattuck Hospital

Jamaica Plain, Massachusetts

6ª edição

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© 2014 Elsevier Editora Ltda.

Tradução autorizada do idioma inglês da edição publicada por Saunders – um selo editorial Elsevier Inc. Todos os direitos reservados e protegidos pela Lei 9.610 de 19/02/1998.

Nenhuma parte deste livro, sem autorização prévia por escrito da editora, poderá ser reproduzida ou transmitida, sejam quais forem os meios empregados: eletrônicos, mecânicos, fotográfi cos, gravação ou quaisquer outros.

ISBN: 978-85-352-6865-2 ISBN (versão eletrônica): 978-85-352-6980-2 ISBN (plataformas digitais): 978-85-352-6866-9

Copyright © 2012, 2005, 2000, 1992, 1986, 1983 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. This edition of Management of Introduction to Vascular Ultrasonography, 6 th by John S. Pellerito and Joseph F. Polak is published by arrangement with Elsevier Inc. ISBN: 978-14-377-1417-3

Capa Studio Creamcrackers

Editoração Eletrônica Thomson Digital

Elsevier Editora Ltda. Conhecimento sem Fronteiras

Rua Sete de Setembro, n° 111 – 16° andar 20050-006 – Centro – Rio de Janeiro – RJ

Rua Quintana, n° 753 – 8° andar 04569-011 – Brooklin – São Paulo – SP

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NOTA

Como as novas pesquisas e a experiência ampliam o nosso conhecimento, pode haver necessidade de alteração dos métodos de pesquisa, das práticas profi ssionais ou do tratamento médico. Tanto médicos quanto pesquisadores devem sempre basear-se em sua própria experiência e conhecimento para avaliar e empregar quaisquer informações, métodos, substâncias ou experimentos descritos neste texto. Ao utilizar qualquer informação ou método, devem ser criteriosos com relação à sua própria segurança ou à segurança de outras pessoas, incluindo aquelas sobre as quais tenham responsabilidade profi ssional.

Com relação a qualquer fármaco ou produto farmacêutico especifi cado, aconselha-se o leitor a cercar-se da mais atual informação fornecida (i) a respeito dos procedimentos descritos, ou (ii) pelo fabricante de cada produto a ser administrado, de modo a certifi car-se sobre a dose recomendada ou a fórmula, o método e a duração da administração e as contraindicações. É responsabilidade do médico, com base em sua experiência pessoal e no conhecimento de seus pacientes, determinar as posologias e o melhor tratamento para cada paciente individualmente e adotar todas as precauções de segurança apropriadas.

Para todos os efeitos legais, nem a Editora, nem autores, nem editores, nem tradutores, nem revisores ou colaboradores assumem qualquer responsabilidade por qualquer efeito danoso e/ou malefício a pessoas ou propriedades envolvendo responsabilidade, negligência etc. de produtos, ou advindos de qualquer uso ou emprego de quaisquer métodos, produtos, instruções ou ideias contidos no material aqui publicado.

O Editor

CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO NA PUBLICAÇÃO SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ

P441i Pellerito, John S.

Introdução à ultrassonografi a vascular / John S. Pellerito, Joseph F. Polak ; tradução Douglas Arthur Omena Futuro e outros. Rio de Janeiro : Elsevier, 2014.

704 p. : il. ; 27 cm.

Tradução de: Introduction to vascular ultrasonography, 6th ed. Inclui bibliografi a ISBN 978-85-352-6865-2

1. Vasos sanguíneos - Ultrassonografi a. 2. Ultrassonografi a. I. Polak, Joseph F. II. Título.

13-03757 CDD: 616.1307543 CDU: 616-073:616.13

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REVISÃO CIENTÍFICA

Alexandre Maceri Midão Professor Auxiliar da Disciplina de Cirurgia Geral da Faculdade de Medicina de Petrópolis Residência Médica em Cirurgia Geral Vascular Pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ) Cirurgião Vascular do Hospital Municipal Souza Aguiar Especialista em Educação Médica pela Faculdade de Petrópolis Cirurgião Geral do Hospital Geral de Bonsucesso

TRADUÇÃO

Ana Julia Perrotti-Garcia (13, 37) Cirurgiã-dentista graduada pela Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo (USP) Tradutora-intérprete graduada pelo UniFMU, SPEspecialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial pela Universidade Metodista de São Paulo, campus

Rudge Ramos Especialista em Tradução pela Faculdade de Filosofi a, Letras e Ciências Humanas da USP (FFLCH- USP) Mestre em Linguística Aplicada pela Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (LAEL – PUCSP) Doutoranda em Língua Inglesa pelo Departamento de Letras Mordernas da FFLCH –USP

Denise Costa Rodrigues (14-15; 18-19) Pós-Graduada em Tradução pela Universidade de Franca (Unifran), SP Bacharela em Tradução pela Universidade de Brasília (UnB) Licenciada em Letras (Língua e Literatura Inglesas) pela UnB

Douglas Arthur Omena Futuro ( 16-17; 21-25) Médico Ortopedista - Rio de Janeiro

Edianez V. D. Chimello (2-4) Tradutora – SÃO PAULO

Eduardo Kenji Nunes Arashiro (32-33) Médico Veterinário - Universidade Federal Fluminense (UFF) Mestre em Ciências Veterinárias - Universidade Federal Fluminense (UFF) Doutor em Ciência Animal - Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG)

Felipe Gazza Romão (35) Professor das Faculdades Integradas de Ourinhos (FIO) Mestre pelo departamento de Clínica Veterinária da Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia

da Universidade Estadual Paulista (FMVZ/UNESP) Botucatu Ex-residente da Clínica Médica de Pequenos Animais da FMVZ/UNESP Botucatu

Luiz Claudio de Queiroz Faria (1; 5-6; 12; 20; 27-29; 30-31; 34; 39) Tradutor Técnico Inglês/Português - Espanhol/Português

Silvia Mariangela Spada (7-11; 26; 36; 40) Especialização em Tradução (cursos extracurriculares) pela Universidade de São Paulo (USP) Bacharela em Letras pela Faculdade de Filosofi a, Letras e Ciências Humanas da USP

REVISÃO CIENTÍFICA E TRADUÇÃO

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vi REVISÃO CIENTÍFICA E TRADUÇÃO

Tatiana Ferreira Robaina (índice) Doutora em Ciências pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) Mestre em Patologia pela Universidade Federal Fluminense (UFF) Especialista em Estomatologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) Cirurgiã-dentista pela Universidade Federal de Pelotas (UFPel)

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Para Elizabeth, John, Alana e Daniel, por seu apoio e incentivo. Para Marie e Peter, por estarem a meu lado desde o primeiro dia. E para meus

colegas e ultrassonografi stas, por tornarem o trabalho divertido. J.S.P.

Para Jo-Anne e Alexandra. J.F.P.

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AGRADECIMENTOS

Agradeço às seguintes pessoas que contribuíram para esta 6ª edição:

Meu coeditor, Joseph Polak, por suas ideias, expe-riência e humor durante toda a criação do manuscrito e do processo editorial.

Todos os autores que contribuíram com seu tempo, energia e capítulos.

Minha assistente administrativa, Barbara Stanco, por sua paciência e apoio.

Meus colegas de trabalho no laboratório vascular periférico, James Naidich, MD; Catherine D’Agostino, MD; Brian Burke, MD; Danielle Berne, RN; Bindu Rameshan, RVT; Jane Joo Ah Kim, RVT; John Torres, RVT; Glenn Prucha; Daniel Hernandez, RVT; e Chrsi-tine Antoldi.

Meus principais técnicos, Amalia Pose e Saiedeh “Nanaz” Maghool, e todos os ultrassonografi stas no North Shore, por seu comprometimento e excelência.

Joanie Milnes, Pamela Hetherington, Cheryl Abbot, Rebecca Gaertner e a todos na Elsevier por sua ajuda e experiência.

Irwin Kuperberg e a todos no IAME por sua dedica-ção à educação médica e por seu apoio em ultrassom vascular.

E sempre à minha família, Elizabeth, John, Alana, Daniel, Peter, à minha mãe e ao meu pai, por seu apoio e compreensão permanentes.

John S. Pellerito, MD, FACR, FSRU, FAIUM

Agradeço a todas as pessoas que contribuíram para esta 6ª edição.

Meus maiores agradecimentos ao meu coeditor, John Pellerito, por compartilhar seu conhecimento e otimismo durante toda a criação do manuscrito e ao longo do processo editorial. Agradeço particularmente a ele por me escolher como coeditor deste livro verda-deiramente único sobre ultrassom vascular.

Gostaria de reconhecer os esforços de todos os autores e coautores de capítulos, que dedicaram uma grande parcela de seu tempo precioso preparando-os, especialmente os colegas que compartilharam seu co-nhecimento durante a participação em vários encon-tros de ensino da medicina, principalmente a antiga Current Practice in Vascular Ultrasound ( www.IAME.org ), AIUM ( www.AIUM.org ), RSNA ( www.RSNA.org ) e ACR ( www.ACR.org ).

Agradeço especialmente aos seguintes ultrassono-grafi stas que enviaram materiais para este livro: Jean M. Alessi-Chinetti, Gregory Y. Curto e Richard J. Porter.

Agradeço a toda a equipe da Elsevier, que teve de aturar meus pedidos às vezes mimados, a fi m de pre-parar uma edição aperfeiçoada deste livro.

Agradeço particularmente à minha esposa, Jo-Anne, e à minha fi lha, Alexandra, por aturarem meus hábitos de trabalho e pela minha captura da sala de estar para acomodar minha estação de trabalho e sua tela de 30 polegadas.

Joseph F. Polak , MD, MPH

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SOBRE OS AUTORES

John S. Pellerito, MD, FACR, FSRU, FAIUM, é profes-sor adjunto de Radiologia na Hofstra North Shore-LIJ School of Medicine. Ele é presidente adjunto de Plane-jamento Estratégico e Tecnologia no North Shore Uni-versity Hospital em Manhasset, Nova York. Também é chefe da Divisão de Ultrassom, TC e IRM; diretor do Laboratório Vascular Periférico no North Shore Uni-versity Hospital; diretor do Body Imaging Fellowship Program; e autor de vários artigos originais, capítulos de livros, palestras via web e programas em DVD. Sua prática se concentra nas doenças cardiovasculares e ginecológicas. Seus interesses atuais incluem novas tecnologias de obtenção de imagens e abordagens para o diagnóstico das doenças vasculares e oncológicas. Trata-se de um aclamado palestrante nacional e in-ternacional, contribuindo para vários programas CME. O Dr. Pellerito detém várias nomeações editoriais e é um dos examinadores da American Board of Radiology. Trabalhou na diretoria da Intersocietal Accreditaion Commission para o credenciamento dos laboratórios vasculares e no American Institute of Ultrasound in Me-dicine. É membro do American College of Radiology, da Society of Radiologists in Ultrasound e do American Institute of Ultrasound in Medicine. Ele e sua esposa, Elizabeth, têm três fi lhos: John, Alana e Daniel.

Joseph F. Polak, MD, MPH, é professor de Radiolo-gia na Tufts University School of Medicine, diretor do Ultrasound Reading Center no Tufts Medical Center e chefe de Radiologia no Lemuel Shattuck Hospital em Boston, Massachusetts. Formado na McGill University Medical School, tem mestrado em Saúde Pública pela Harvard School of Public Health. Foi coautor em mais de 250 artigos analisados pelos pares e mais de 80 artigos e capítulos não analisados pelos pares. Traba-lhou no corpo editorial da Radiology , no Journal of Neuroimaging , no Journal of Vascular Ultrasound e no Journal of Ultrasound in Medicine . É ex-presidente da In-tersocietal Accreditation Commission para credencia-mento dos laboratórios vasculares. Seus interesses de pesquisa incluem radiologia intervencionista, geração não invasiva de imagens vasculares e desenvolvimento de biomarcadores para detecção e monitoramento da aterosclerose precoce. Tem atuado como pesquisador principal em duas concessões RO-1 estudando a pro-gressão da aterosclerose com a espessura íntima-mé-dia da artéria carótida, além de ser copesquisador em várias outras concessões NIH.

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PREFÁCIO

Esta 6ª edição de Introdução à Ultrassonografia Vas-cular é uma atualização importante de nossas edições anteriores. Primeiro, gostaria de dar as boas-vindas a meu novo coeditor, Joseph F. Polak, nesta edição. Por muitos anos, Jo e eu participamos, em conjunto, de vários projetos e de inúmeros encontros, mais des-tacadamente em nosso programa Prática Atual do Ultrassom Vascular, que está chegando a seu vigésimo ano. Depois de termos produzido publicações vas-culares distintas, resolvemos trabalhar em colaboração nesta edição, na esperança de criar o livro acadêmi-co defi nitivo sobre ultrassom vascular. Estamos muito satisfeitos por constatar que essa parceria produziu um tomo inclusivo que superou nossas expectativas. Acrescentamos vários capítulos que se concentram em áreas do ultrassom vascular em crescimento e atuali-zamos capítulos anteriores com a ajuda de grandes especialistas em nossa área. Acreditamos que o texto mais popular sobre ultrassom vascular agora está sig-nifi cativamente melhor.

Na qualidade de radiologista intervencionista e especialista vascular, o Dr. Polak traz para esta edição uma experiência extraordinária na geração de imagens

médicas e na medicina vascular. Jo Polak é um dos ver-dadeiros líderes em ultrassom vascular. Seu currículo inclui muitos artigos originais utilizando ultrassom dúplex e diagnóstico da doença carotídea e venosa. Sua especialização abrange 10 capítulos desta edição. Os tópicos novos incluem avaliação da aorta abdomi-nal, triagem da doença vascular e imagens correlatas com angiografia por tomografia computadorizada (TC) e ressonância magnética (RM).

Há 29 autores envolvidos nesta edição. Todos eles contribuíram para a área do ultrassom vascular e es-tamos orgulhosos de incluir seu material. Cada um deles deu uma contribuição valiosa na expansão de ca-pítulos, assim como em capítulos novos. Os acréscimos importantes a esta edição incluem versões aperfeiçoa-das do papel do contraste do ultrassom na geração das imagens vasculares, o papel do ultrassom no geren-ciamento da doença cerebrovascular e a avaliação da vasculatura hepática. Novos tópicos incluem avaliação das intervenções carotídeas, avaliação dos transplantes de órgãos e acreditação do laboratório vascular.

John S. Pellerito, MD, FACR, FSRU, FAIUM

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COLABORADORES

Andrei V. Alexandrov , MD Professor and DirectorComprehensive Stroke CenterUniversity of Alabama HospitalBirmingham, Alabama

Clotilde Balucani , MD Department of NeurologyUniversity of PerugiaPerugia, Italy; Research FellowComprehensive Stroke CenterUniversity of Alabama HospitalBirmingham, Alabama

Dennis F. Bandyk , MD Professor of SurgeryUniversity of South FloridaCollege of MedicineTampa, Florida

Phillip J. Bendick , PhD DirectorPeripheral Vascular Diagnostic CenterWilliam Beaumont HospitalRoyal Oak, Michigan

Carol B. Benson , MD Professor of RadiologyHarvard Medical School; Director of UltrasoundCo-Director of High Risk Obstetrical UltrasoundBrigham and Women’s HospitalBoston, Massachusetts

George L. Berdejo , BA, RVT Director, Vascular Ultrasound Imaging ServicesMoses, North, and Weiler-Einstein Divisions Division of Vascular SurgeryDepartment of Cardiovascular and Thoracic SurgeryMontefi oreBronx, New York

Edward I. Bluth , MD, FACR ProfessorOchsner Clinical SchoolUniversity of Queensland School of Medicine; Chairman Emeritus RadiologyOchsner Health SystemNew Orleans, Louisiana

Brian J. Burke , MD, RVT Attending RadiologistDepartment of RadiologyNorth Shore University Hospital; Assistant ProfessorDepartment of RadiologyHofstra North Shore-LIJ School of MedicineManhasset, New York

Stefan A. Carter , MD, MSC, FRCP(C) Professor of Physiology and MedicineUniversity of ManitobaWinnipeg, Manitoba, Canada

John J. Cronan , MD Professor and ChairmanBrown Alpert Medical School; Department of Diagnostic ImagingRadiologist-in-ChiefRhode Island HospitalProvidence, Rhode Island

Joshua Cruz , RVT Technical Director and ManagerYale Vascular LaboratoryYale University School of MedicineNew Haven, Connecticut

Daniel T. Ginat , MD, MS Radiology ResidentUniversity of Rochester Medical CenterRochester, New York

Edward G. Grant , MD Chairman and ProfessorDepartment of RadiologyUniversity of Southern CaliforniaUniversity HospitalLos Angeles, California

Ulrike M. Hamper , MD, MBA Professor of Radiology, Urology, and Pathology; Director, Division of UltrasoundRussell H. Morgan Department of Radiology and

Radiological ScienceThe Johns Hopkins UniversitySchool of MedicineBaltimore, Maryland

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xiv COLABORADORES

Kelly Hodgkiss-Harlow , MD Division of Vascular and Endovascular SurgeryUniversity of South Florida College of MedicineTampa, Florida

Sandra Katanick , RN, RVT, FSVU, CAE Chief Executive Offi cerIntersocietal Accreditation CommissionEllicott City, Maryland

Gregory M. Keck , MD Interventional RadiologistSouthwest Medical Imaging AssociatesDepartment of RadiologyMidland Memorial HospitalMidland, Texas

Evan C. Lipsitz , MD Associate Professor of SurgeryAlbert Einstein College of Medicine; Medical Director, Vascular Diagnostic Laboratory

ServicesChief, Division of Vascular SurgeryDepartment of Cardiovascular and Thoracic SurgeryMontefi oreBronx, New York

Mark E. Lockhart , MD, MPH Professor of RadiologyChief, Body Imaging SectionChief, GU RadiologyUniversity of Alabama at BirminghamBirmingham, Alabama

Mahan Mathur , MD Department of Diagnostic RadiologyYale University School of MedicineNew Haven, Connecticut

Michelle Melany , MD Clinical Professor of RadiologyUniversity of California Los Angeles David Geffen

School of Medicine; Vice Chair of RadiologyGreater Los Angeles VA Medical Center;Chief of Women’s ImagingCedars Sinai Imaging Medical GroupLos Angeles, California

Daniel A. Merton , BS, RDMS, FSDMS, FAIUM Clinical Instructor and Technical Coordinator of

ResearchJefferson Ultrasound Research and Education

InstituteDepartment of RadiologyJefferson Medical CollegeThomas Jefferson UniversityPhiladelphia, Pennsylvania

William D. Middleton , MD, FACR Professor of RadiologyMallinckrodt Institute of RadiologyWashington University in St. LouisSt. Louis, Missouri

Darius G. Nabavi , MD ProfessorDepartment of NeurologyKlinikum NeuköllnBerlin, Germany

Laurence Needleman , MD Medical Director, Noninvasive Vascular LaboratoryThomas Jefferson University Hospitals; Associate Professor of RadiologyJefferson Medical CollegeThomas Jefferson UniversityPhiladelphia, Pennsylvania

Marsha M. Neumyer , BS, RVT, FSDMS, FSVU, FAIUM

International DirectorVascular Diagnostic Educational ServicesHarrisburg, Pennsylvania

Shirley M. Otis , MD DirectorThe Brain Research and Treatment CenterScripps ClinicLa Jolla, California

John S. Pellerito , MD, FACR, FSRU, FAIUM Associate Professor of RadiologyHofstra North Shore-LIJ School of Medicine; Associate ChairmanDepartment of RadiologyChief, Division of Ultrasound, CT, and MRIDirector, Peripheral Vascular LaboratoryNorth Shore University HospitalManhasset, New York

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COLABORADORES xv

Joseph F. Polak , MD, MPH Professor of RadiologyTufts University School of Medicine; Vice Chair of Business DevelopmentTufts Medical CenterBoston, Massachusetts; Chief of RadiologyLemuel Shattuck HospitalJamaica Plain, Massachusetts

Margarita V. Revzin , MS, MD Assistant Professor of RadiologyYale University School of MedicineNew Haven, Connecticut

E. Bernd Ringelstein , MD Professor of NeurologyDepartment of NeurologyUniversity Hospital MünsterMünster, Germany

Martin A. Ritter , MD Consultant NeurologistHead of the Stroke UnitDepartment of NeurologyUniversity Hospital MünsterMünster, Germany

Michelle L. Robbin , MD, MS Professor of Radiology and Biomedical EngineeringChief of UltrasoundUniversity of Alabama at BirminghamBirmingham, Alabama

Kathryn A. Robinson , MD Mallinckrodt Institute of RadiologyWashington University in St. LouisSt. Louis, Missouri

Deborah Rubens , MD Professor of Imaging Sciences, Oncology, and

Biomedical EngineeringAssociate Chair, Imaging SciencesAssociate Director for the Center for Biomedical

UltrasoundUniversity of Rochester Medical CenterRochester, New York

Leslie M. Scoutt , MD Professor of Diagnostic Radiology and SurgeryYale University School of Medicine; Chief, Ultrasound ServiceMedical Director, Non-Invasive Vascular LaboratoryYale-New Haven HospitalNew Haven, Connecticut

Steven R. Talbot , RVT, FSVU Research AssociateDivision of Vascular SurgeryTechnical Director, Vascular LaboratoryCardiovascular ServicesUniversity of Utah Medical CenterSalt Lake City, Utah

James A. Zagzebski , PhD Professor and ChairmanDepartment of Medical PhysicsUniversity of WisconsinMadison, Wisconsin

R. Eugene Zierler , MD Professor of SurgeryUniversity of Washington School of Medicine; Medical Director, D.E. Strandness, Jr., Vascular

LaboratoryUniversity of Washington Medical Center and

Harborview Medical CenterSeattle, Washington

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SUMÁRIO

SEÇÃO 1

Princípios Básicos

1 CONSIDERAÇÕES HEMODINÂMICAS NA DOENÇA VASCULAR PERIFÉRICA E NA DOENÇA CEREBROVASCULAR 3JOSEPH F. POLAK, MD, MPH; STEFAN A. CARTER, MD, MSC, FRCP(C); e JOHN S. PELLERITO, MD, FACR, FSRU, FAIUM

2 FÍSICA E INSTRUMENTAÇÃO EM ULTRASSONOGRAFIA COM DOPPLER E MODO B 20JAMES A. ZAGZEBSKI, PhD

3 CONCEITOS BÁSICOS DE ANÁLISE DO ESPECTRO DA FREQUÊNCIA DOPPLER E IMAGEAMENTO DO FLUXO SANGUÍNEO POR ULTRASSONOGRAFIA 52JOHN S. PELLERITO, MD, FACR, FSRU, FAIUM; e JOSEPH F. POLAK, MD, MPH

4 APLICAÇÕES VASCULARES DE AGENTES DE CONTRASTE PARA ULTRASSONOGRAFIA 74DANIEL A. MERTON, BS, RDMS, FSDMS, FAIUM; e LAURENCE NEEDLEMAN, MD

SEÇÃO 2

Vasos Cerebrais

5 O PAPEL DA ULTRASSONOGRAFIA NO MANEJO DA DOENÇA CEREBROVASCULAR 91ANDREI V. ALEXANDROV, MD, e CLOTILDE BALUCANI, MD

6 ANATOMIA CEREBROVASCULAR NORMAL E VIAS COLATERAIS 128JOSEPH F. POLAK, MD, MPH; e JOHN S. PELLERITO, MD, FACR, FSRU, FAIUM

7 ACHADOS NORMAIS E ASPECTOS TÉCNICOS DA ULTRASSONOGRAFIA CAROTÍDEA 136JOSEPH F. POLAK, MD, MPH

8 AVALIAÇÃO ULTRASSONOGRÁFICA DA PLACA CAROTÍDEA 147EDWARD I. BLUTH, MD, FACR

9 AVALIAÇÃO ULTRASSONOGRÁFICA DA ESTENOSE CAROTÍDEA 158EDWARD G. GRANT, MD e MICHELLE MELANY, MD

10 OCLUSÃO DA CARÓTIDA, DOENÇAS INCOMUNS E CASOS DIFÍCEIS DA CARÓTIDA 174JOHN S. PELLERITO, MD, FACR, FSRU, FAIUM; e JOSEPH F. POLAK, MD, MPH

11 AVALIAÇÃO ULTRASSONOGRÁFICA DAS ARTÉRIAS VERTEBRAIS 192PHILLIP J. BENDICK, PhD

12 AVALIAÇÃO DAS ARTÉRIAS INTRACRANIANAS COM ULTRASSONOGRAFIA 202DARIUS G. NABAVI, MD; MARTIN A. RITTER, MD; SHIRLEY M. OTIS, MD; e E. BERND RINGELSTEIN, MD

SEÇÃO 3

Artérias das Extremidades

13 ANATOMIA ARTERIAL DAS EXTREMIDADES 231GREGORY M. KECK, MD; JOHN S. PELLERITO, MD, FACR, FSRU, FAIUM; e JOSEPH F. POLAK, MD, MPH

14 EXAMES FISIOLÓGICOS SEM USO DE IMAGEM PARA AVALIAÇÃO DE DOENÇA ARTERIAL DE EXTREMIDADE INFERIOR 244MARSHA M. NEUMYER, BS, RVT, FSDMS, FSVU, FAIUM

15 AVALIAÇÃO DE DOENÇA ARTERIAL OCLUSIVA DE EXTREMIDADE SUPERIOR 262STEVEN R. TALBOT, RVT, FSVU

16 AVALIAÇÃO ULTRASSONOGRÁFICA ANTES E APÓS ACESSO PARA HEMODIÁLISE 281MICHELLE L. ROBBIN, MD, MS; e MARK E. LOCKHART, MD, MPH

17 AVALIAÇÃO ULTRASSONOGRÁFICA DAS EXTREMIDADES INFERIORES 294R. EUGENE ZIERLER, MD

18 AVALIAÇÃO ULTRASSONOGRÁFICA DURANTE E APÓS INTERVENÇÃO CAROTÍDEA E PERIFÉRICA 307KELLEY HODGKISS-HARLOW, MD; e DENNIS F. BANDYK, MD

19 ULTRASSONOGRAFIA NA AVALIAÇÃO E NO TRATAMENTO DE EMERGÊNCIAS ARTERIAIS 324BRIAN J. BURKE, MD, RVT

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xviii SUMÁRIO

SEÇÃO 4

Veias das Extremidades

20 FATORES DE RISCO E PAPEL DA ULTRASSONOGRAFIA NO MANEJO DA DOENÇA VENOSA DAS EXTREMIDADES 343JOSEPH F. POLAK, MD, MPH; e JOHN S. PELLERITO, MD, FACR, FSRU, FAIUM

21 ANATOMIA VENOSA DAS EXTREMIDADES E TÉCNICA PARA O EXAME ULTRASSONOGRÁFICO 353STEVEN R. TALBOT, RVT, FSVU; e JOHN S. PELLERITO, MD, FACR, FSRU, FAIUM

22 DIAGNÓSTICO ULTRASSONOGRÁFICO DA TROMBOSE VENOSA DA EXTREMIDADE INFERIOR 377LESLIE M. SCOUTT, MD; JOSHUA CRUZ, RVT; e ULRIKE M. HAMPER, MD, MBA

23 CONTROVÉRSIAS NA ULTRASSONOGRAFIA VENOSA 396JOHN J. CRONAN, MD

24 DIAGNÓSTICO ULTRASSONOGRÁFICO DA INSUFICIÊNCIA VENOSA 408MARSHA M. NEUMYER, BS, RVT, FSDMS, FSVU, FAIUM

25 DOENÇA NÃO VASCULAR ENCONTRADA DURANTE A ULTRASSONOGRAFIA VENOSA 429JOHN S. PELLERITO, MD, FACR, FSRU, FAIUM

SEÇÃO 5

Abdome e Pelve

26 ANATOMIA E ASSINATURAS DOPPLER NORMAIS DE VASOS ABDOMINAIS 439JOHN S. PELLERITO, MD, FACR, FSRU, FAIUM

27 AVALIAÇÃO DA AORTA ABDOMINAL COM ULTRASSONOGRAFIA 450JOSEPH F. POLAK, MD, MPH

28 AVALIAÇÃO ULTRASSONOGRÁFICA APÓS REPARO ENDOVASCULAR DE ANEURISMA AÓRTICO 466GEORGE L. BERDEJO, BA, RVT; e EVAN C. LIPSITZ, MD

29 AVALIAÇÃO COM ULTRASSONOGRAFIA DAS ARTÉRIAS ESPLÂNCNICAS (MESENTÉRICAS) 480MARGARITA V. REVZIN, MS, MD; e JOHN S. PELLERITO, MD, FACR, FSRU, FAIUM

30 AVALIAÇÃO DA VASCULARIZAÇÃO HEPÁTICA COM ULTRASSONOGRAFIA 495WILIAM D. MIDDLETON, MD, FACR; e KATHRYN A. ROBINSON, MD

31 AVALIAÇÃO DOS VASOS RENAIS NATIVOS COM ULTRASSONOGRAFIA 517JOHN S. PELLERITO, MD, FACR, FSRU, FAIUM; e MARGARITA V. REVZIN, MS, MD

32 AVALIAÇÃO DO ÚTERO E DOS OVÁRIOS POR ULTRASSONOGRAFIA COM DOPPLER 540JOHN S. PELLERITO, MD, FACR, FSRU, FAIUM

33 AVALIAÇÃO DA GENITÁLIA MASCULINA POR ULTRASSONOGRAFIA COM DOPPLER 559CAROL B. BENSON, MD

34 AVALIAÇÃO DOS TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS 579MAHAN MATHUR, MD; DANIEL T. GINAT, MD, MS; DEBORAH RUBENS, MD; e LESLIE M. SCOUTT, MD

35 EXAMES DE TRIAGEM PARA DOENÇAS VASCULARES 614JOSEPH F. POLAK, MD, MPH

36 IMAGENS CORRELATAS 629JOSEPH F. POLAK, MD, MPH e JOHN S. PELLERITO, MD, FACR, FSRU, FAIUM

37 ACREDITAÇÃO E O LABORATÓRIO VASCULAR 648SANDRA KATANICK, RN, RVT, FSVU, CAE

ÍNDICE 655

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91

O PAPEL DA ULTRASSONOGRAFIA NO MANEJO DA DOENÇA CEREBROVASCULAR 5

ANDREI V. ALEXANDROV , MD , e CLOTILDE BALUCANI , MD

O êxito na realização do tratamento com reperfusão sistêmica para o acidente vascular encefálico (AVE) isquêmico agudo e a necessidade de realizá-lo ra-pidamente para melhorar os resultados levaram os clínicos a analisar maneiras de obter imagens do cérebro e dos vasos com mais eficiência. A partir dessa perspectiva, a ultrassonografi a para a avaliação da doença cerebrovascular evoluiu de um simples exame de triagem, destinado a detectar estenose carotídea importante, para um método destinado a avaliar a circulação extracraniana e intracraniana, realizar avaliação fi siológica em tempo real e moni-torar a reperfusão.

A ultrassonografi a com Doppler de carótída e a ul-trassonografi a transcraniana com Doppler não são in-vasivas, não se baseiam na radiação ionizante, são relativamente baratas e disponíveis em todo o mun-do. Apesar dos avanços na ressonância magnética (RM) e na tomografi a computadorizada (TC), sempre haverá pacientes que não podem ser submetidos a esses exames ou não podem realizá-los repetidamen-te. Desse modo, é essencial para os especialistas em AVE saberem como realizar e interpretar a ultrassono-grafi a cerebrovascular como uma ferramenta alterna-tiva de geração de imagem ou de acompanhamento vascular.

Na “hipótese do AVE agudo”, pode-se considerar a avaliação do Doppler carotídeo e do Doppler trans-craniano uma extensão do exame neurológico, porque esses exames permitem que os clínicos confirmem a origem vascular dos sintomas do paciente, detectem a anomalia e localizem os vasos envolvidos.

O Doppler transcraniano (DTC), em particular, fornece informações abundantes, incluindo a ava-liação em tempo real à beira do leito das mudanças fi siopatológicas nos pacientes com doença cerebro-vascular, o monitoramento da dissolução de trom-bos ou a reoclusão, o desenvolvimento colateral e a embolização cerebral, bem como o progresso das terapêuticas. 1-15

A ultrassonografi a cerebrovascular pode ser utiliza-da para a detecção rápida e a quantifi cação da gravi-dade da doença arterial oclusiva, facilitando, assim, a escolha do paciente para o tratamento de reperfusão,

realização de angiografi a invasiva e tratamento interv-encionista urgente, além da avaliação do prognóstico de curto e longo prazos. Nenhum outro método de imagem amplamente utilizado nos dias de hoje ofere-ce o mesmo potencial para monitoramento contínuo em tempo real do fl uxo sanguíneo arterial. Além disso, as ondas de ultrassom podem ter efeito terapêutico através da transmissão de energia mecânica diretamen-te para os tecidos moles. A aplicação terapêutica do ultrassom tem se revelado capaz de aumentar o fl uxo sanguíneo residual e de acelerar a dissolução do trom-bo, permitindo que os pacientes com AVE agudo se recuperem rapidamente. 16-17

Os pré-requisitos para a execução bem-sucedida da ultrassonografi a cerebrovascular incluem conhecimen-to de anatomia, fi siologia dos sistemas cardiovascular e nervoso, dinâmica dos fl uidos e alterações patoló-gicas em uma série de distúrbios cerebrovasculares, bem como os fundamentos da física e da utilização do aparelho de ultrassonografi a. A precisão da execução da ultrassonografi a (tanto em desempenho quanto em interpretação) varia entre os profi ssionais de acordo com suas habilidades, conhecimento e experiência. Além do credenciamento, a aprendizagem constante e o aperfeiçoamento através de aplicações consistentes, a validação local, a interpretação da ultrassonografi a e a melhoria contínua da qualidade são fundamentais para a prática bem-sucedida. 18

Também é desejável que cada laboratório de ultras-sonografi a neurovascular valide seus próprios critérios de diagnóstico, a fi m de reduzir a variabilidade e me-lhorar a coerência da interpretação do exame. Nos Estados Unidos, essa exigência é endossada pela In-tersocietal Commission for Accreditation of Vascular Laboratories (ICAVL) 19 ( www.icavl.org ).

Este capítulo descreve os protocolos para a aplica-ção da ultrassonografi a cerebrovascular e ilustra como esse exame fornece informações úteis no manejo do paciente com AVE.

Os clínicos que realizam e interpretam a ultras-sonografi a cerebrovascular costumam utilizá-la para:

• Diferenciar entre vasos normais e doentes, bem como quantifi car o grau de estenose arterial e percentual de placa.

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92 SEÇÃO 2 VASOS CEREBRAIS

• Identificar o processo patológico, incluindo as oclusões ou dissecções agudas nos principais vasos extracranianos e intracranianos, além das lesões passíveis de tratamento intervencionista (LPTIs).

• Identifi car o padrão de fl uxo colateral e a direção do fl uxo para avaliar a capacidade da circulação colateral em manter o fl uxo sanguíneo cerebral.

• Detectar, localizar e quantifi car a embolia cere-bral, particularmente no contexto do monito-ramento intraoperatório dos procedimentos de revascularização da carótida.

• Detectar e graduar os shunts da direita para a es-querda.

• Avaliar a recanalização e a reoclusão com a trom-bólise.

• Monitorar e até mesmo aumentar a trombólise. • Prever o risco de AVE na doença falciforme (DF). • Identifi car a síndrome do roubo da subclávia. • Avaliar a autorregulação cerebrovascular ou a

reatividade vasomotora. • Identifi car o roubo intracraniano e a síndrome

de Robin Hood às avessas. • Detectar e monitorar o espasmo arterial. • Identifi car a hiperemia. • Detectar indiretamente a pressão intracraniana

excessiva e avaliar a parada circulatória cerebral. Finalmente, a ICAVL recomenda o uso consistente

e a adesão aos protocolos de varredura padronizados. Isso ajuda a identifi car as fontes de erro comuns na precisão do exame ultrassonográfi co em comparação com outras modalidades, bem como eliminar as fon-tes sistemáticas de erro através da melhoria da quali-dade. 19 Existem exemplos publicados dos protocolos de ultrassonografi a carotídea extracraniana, da artéria vertebral e de vasos intracranianos.

Este capítulo se concentra na interpretação e na importância clínica de uma série de achados cere-brovasculares.

DOENÇA ATEROESCLERÓTICA CAROTÍDEA: IMPLICAÇÕES CLÍNICAS DA DETECÇÃO PRECOCE

Até 15% dos infartos cerebrais estão associados a resíduo embólico e trombos originários de placas ateroscleróticas na bifurcação carotídea. 20 O risco de AVE nos pacientes com aterosclerose da carótida está intimamente associado à gravidade da estenose lumi-nal. Nos pacientes assintomáticos com menos de 75% de estenose, o risco anual de AVE é inferior a 1%, mas aumenta para 2% a 5% naqueles com estenose acima de 75%. 21, 22 O risco é muito maior nos pacientes sintomáticos (aqueles que tiveram ataques isquêmicos transitórios ou AVEs ) em 10% no primeiro ano para

os que sofreram lesões graves, com o risco subindo para 30% a 35% ao longo dos 5 anos seguintes. 23

Por outro lado, a doença aterosclerótica carotídea é uma das principais causas de AVE potencialmente evitáveis. Três estudos importantes (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial [NASCET], European Carotid Surgery Trial [ECST] e Veteran Affairs Cooperative Studies Program Trial) demons-traram claramente os benefícios da endarterectomia carotídea (EAC) em comparação com o tratamento clínico dos pacientes recém-sintomáticos com esteno-se carotídea grave. 24-26

A análise conjunta desses três ensaios exibiu bene-fícios importantes da cirurgia no grupo com estenose grave (70% a 99% de estenose no NASCET; redução absoluta do risco de 16%, p < 0,001) após 5 anos de acompanhamento. 27

Nos pacientes com estenose branda (50% ou me-nos no NASCET), o risco incorrido durante a EAC supera os benefícios da cirurgia. 27 Os pacientes com estenose moderada (50% a 69% no NASCET) ainda se benefi ciam da cirurgia, embora os ganhos globais tenham sido mais modestos do que nos pacientes com estenose grave, com uma redução absoluta no risco de 4,6% após 5 anos. 27 Na doença arterial carotídea as-sintomática, a efi cácia da EAC também é mal defi nida. Os resultados do Asymptomatic Carotid Atherosclero-sis Study (ACAS) mostraram redução relativa de 47% no risco de AVE ipsilateral e morte perioperatória nos pacientes randomizados para a cirurgia, apesar de um risco de 5 anos de AVE ipsilateral, sem a operação, de apenas 11%. 28

O UK Medical Research Council Asymptomatic Carotid Surgery Trial Colaborative Group (ACST) confi rmou um benefício modesto da EAC nos pa-cientes assintomáticos com menos de 75 anos e que apresentaram pelo menos 70% de estenose carotídea na ultrassonografia: a EAC imediata reduziu pela metade o risco de AVE em 5 anos, de 12% para cerca de 6%. 29

Há um corpo crescente de evidências a partir de estudos observacionais e epidemiológicos de que o risco de AVE subsequente nos pacientes com esteno-se carotídea é maior nas primeiras semanas após o início dos ataques isquêmicos transitórios (AITs) ou pequenos AVEs, e que o risco diminui rapidamente a partir de então. 30-32 Essa constatação implica uma janela de curto prazo para a prevenção efi caz do AVE, demandando identifi cação rápida dos pacientes com estenose carotídea substancial e do início rápido do tratamento clínico ou dos procedimentos de revas-cularização.

Além disso, na última década, vários ensaios clí-nicos testaram e compararam a efi cácia e a segurança de diferentes procedimentos de revascularização da

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935 O PAPEL DA ULTRASSONOGRAFIA NO MANEJO DA DOENÇA CEREBROVASCULAR

carótida. A colocação de stents na artéria carótida sur-giu como uma alternativa segura para a EAC, levando um tratamento seguro aos pacientes com doença arte-rial carotídea com contraindicação para a cirurgia ou quando a cirurgia não é adequada.

Um dos maiores ensaios randomizados já realizado de prevenção de AVEs, a Carotid Revascularization Endarterectomy versus Stenting Trial (CREST), ocorreu em 117 centros nos Estados Unidos e no Canadá ao longo de 9 anos.

A segurança global e a efi cácia dos dois procedi-mentos foram praticamente idênticas, com benefícios iguais para homens e mulheres, tanto para os pacien-tes que tiveram AVE prévio quanto para os que não tiveram. 33 Parece que a EAC poderia ser mais benéfi ca nos pacientes idosos, enquanto a colocação de stent está associada a maior probabilidade de AVEs durante o procedimento.

Essas constatações devem ser interpretadas com cautela. Primeiro, os intervalos de confi ança no benefi -cio do procedimento versus idade foram amplos e, em segundo lugar, as defi nições de infarto do miocárdio (mais comum após a EAC) e AVE não eram as mesmas em termos de importância clínica e gravidade. Em geral, ambos os procedimentos ofereceram taxas de recorrência similares de AVE secundário e continua-ram a ser opções viáveis para a prevenção do AVE. 33

A disponibilidade de diferentes estratégias terapêu-ticas, junto com a necessidade de agir rapidamente, fez da ultrassonografi a uma ferramenta perfeita para se identificarem candidatos aos procedimentos de revascularização. Portanto, o sustentáculo da geração de imagens da carótida é permitir a previsão precisa da gravidade da estenose representada como intervalos clinicamente relevantes do estudo NASCET 34 e facilitar a execução do tratamento em uma janela de curto prazo. 30

A associação entre estenose carotídea, risco de AVE e efi cácia da endarterectomia foi estabelecida original-mente com a utilização da angiografi a por subtração digital (ASD). Ensaios randomizados 24,25,28 utilizaram a ASD como exame diagnóstico para medir o grau de estenose carotídea representada como a porcentagem de redução linear do diâmetro da artéria carótida in-terna (ACI) determinada por métodos específi cos. Para aplicar esses métodos, apenas uma visão do lúmen re-sidual mais estreito ( d ) deve ser selecionada, e os sítios de medição ( n ) devem ser escolhidos diferentemente para cada método ( Fig. 5-1 ). A estenose é calculada através da seguinte fórmula

= − ×ReduçãodoDiâmetroda ACI (1 d/n) 100%

(5-1)

onde d e n são as medições do diâmetro em mm.

O método norte-americano ( N ) também é conhecido como método NASCET ou grau de estenose “distal” . O National Quality Forum nos Estados Unidos o reco-menda como componente obrigatório para divulgar estudos angiográfi cos da carótida e utiliza o diâmetro distal da ACI como denominador n .

As principais vantagens desse método são a dis-ponibilidade de critérios diagnósticos validados para a triagem por ultrassonografi a e os dados de prognóstico coerentes no que diz respeito ao risco de AVE e aos benefícios da EAC. Por outro lado, a subestimação do grau de estenose carotídea em 15% a 25%, comparada com outros métodos diagnósticos e estimativas de área, deve ser levada em consideração, bem como uma variabilidade estimada entre os observadores de até 30% quanto aos valores determinados para a mesma angiografi a.

O método europeu ( E ), ou grau de estenose “local” , exige o traçado de um esboço imaginário do bulbo da ACI para estimar as dimensões normais do vaso no sítio de maior estreitamento. Embora não haja uma maneira objetiva de decidir onde exatamente a parede do vaso normal deveria estar na imagem da ASD, o método E tem uma boa reprodutibilidade entre os observadores experientes e fornece valores de estenose mais próximos da estenose anatômica do que

ECST

NASCET

d

FIGURA 5-1 Os métodos norte-americano (NASCET) e europeu (ECST) de medição da estenose carotídea; o NASCET e o ECST identifi cam os sítios de medição do denominador ( n ). d, diâme-tro do menor lúmen residual em um único plano angiográfi co; ECST, European Carotid Surgery Trial; NASCET, North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial.

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94 SEÇÃO 2 VASOS CEREBRAIS

o método N. Por exemplo, uma estenose N de 70% é igual a uma estenose E de 84% e a uma área de 90% de estenose. Isso se deve, em grande parte, ao fato de que a estimativa do diâmetro do bulbo da ACI é maior do que o diâmetro da ACI distal no vaso normal e em seu segmento além da estenose.

Assim como no método N, o método E é am-plamente utilizado e produz dados de prognóstico coerentes quanto ao risco de AVE e aos benefícios da EAC. O método E tem boa reprodutibilidade, apesar da natureza subjetiva da estimativa do diâmetro do bulbo carotídeo, mas isso depende da experiência de quem interpreta. Nos Estados Unidos, as exigências nacionais de pagamento por desempenho indicam que um relatório de ultrassonografi a (e uma angio-grafi a) devem referir-se especifi camente ao intervalo NASCET de percentual da estenose. A ASD é invasiva, potencialmente perigosa, trabalhosa e demorada, em-bora seja uma técnica cara. 35 O risco de hematoma na região inguinal tem sido relatado em até 8% em grandes séries, embora esses hematomas raramente causem morbidade considerável ou atraso na alta hos-pitalar. 36

A ASD exige operadores qualifi cados e, em geral, é realizada por especialistas nos centros neurovascula-res; ela ainda está menos disponível para os médicos generalistas e isso pode provocar atraso no manejo dos pacientes com apresentação cerebrovascular aguda.

O atraso no acesso é um problema, dada a neces-sidade de se tratarem rapidamente os pacientes com AITs ou pequenos AVEs no primeiro dia ou nos 2 pri-meiros dias após o evento, quando o risco de acidente cerebrovascular subsequente é mais elevado. 37

Assim, a ASD – o padrão-ouro histórico na avaliação da estenose luminal carotídea – agora foi praticamente substituída pelas técnicas não invasivas de geração de imagem da carótida, como, por exemplo, a ultrassono-grafi a carotídea com Doppler e a angiorressonância magnética (ARM), ou pelo menos por técnicas menos invasivas como a angiotomografi a computadorizada (ATC) ou a ARM com contraste.

Essas modalidades não invasivas de imageneamen-to agora estão amplamente disponíveis, embora o acesso para os pacientes varie entre os hospitais. Hoje, a maioria dos centros considera as técnicas não in-vasivas, de forma isolada ou em combinação, sufi cien-temente precisas para substituir a ASD na avaliação de rotina da doença carotídea.

Essa abordagem é apoiada por uma metanálise recente, 38 em que o uso das estratégias não invasivas para diagnóstico permite que mais pacientes sejam submetidos a uma endarterectomia com mais rapidez do que com o uso da ASD, junto com a evidência de que o acesso rápido ao imageneamento não invasivo da

carótida impeça a maioria dos AVCs , produzindo assim um benefício líquido maior. 39

ESTENOSE CAROTÍDEA MEDIDA POR ULTRASSONOGRAFIA

A ultrassonografia carotídea não invasiva pode ser utilizada para se avaliar o sistema carotídeo a partir da porção proximal da artéria carótida comum (ACC) na parte inferior do pescoço até a porção submandi-bular ou distal da ACI na parte superior do pescoço. A ultrassonografi a com Doppler da carótida é capaz de detectar e quantifi car as lesões estenóticas no sis-tema carotídeo extracraniano e ajuda na seleção dos pacientes indicados para a revascularização. Além da classifi cação da estenose carotídea, a ultrassonografi a também desempenha papel relevante na avaliação de outros aspectos das lesões carotídeas que estão as-sociados a um maior risco de AVE, como a superfície e a textura da placa e também a presença de lesões em tandem ou bilaterais.

Utilizando imagens no modo bidimensional, uma parede arterial normal pode ser visualizada, e a pre-sença dos estágios iniciais da aterosclerose carotídea pode ser detectada, incluindo a espessura da camada média-íntima (CMI), estrias gordurosas ou placas moles e pequenas placas não estenosantes ( Fig. 5-2 ). Tem-se sugerido que um complexo CMI espesso ( > 1 mm) é fortemente preditivo de eventos vascula-res futuros. 40-43

Em nossa opinião , a CMI deve ser rotineiramente verifi cada durante a avaliação pela ultrassonografi a carotídea e relatada quando for anormalmente es-pessa. Em nosso laboratório, isso representa o valor da CMI maior ou igual a 1 mm. Prevemos a disponi-bilidade futura de métodos de medição padronizados com pontos de corte para divulgar os valores da CMI à medida que forem validados em grandes estudos prospectivos.

A porcentagem de redução do diâmetro do vaso devido à protrusão da placa no lúmen pode ser me-dida nas visualizações longitudinais na ausência de sombreamento. Quando uma placa aterosclerótica é detectada em uma imagem no modo bidimen-sional, sua presença, comprimento da localização, textura e superfície devem ser descritos no relatório final. 44

As placas com mais de 2 cm, particularmente aquelas com amplo sombreamento, podem levar a difi culdades na classifi cação da gravidade da estenose da artéria carótida.

Ainda mais importante, o relatório também de-ve afi rmar se a extremidade distal da placa foi ou não visualizada com clareza. O motivo é que uma placa que se estende para além do campo de imagem do

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955 O PAPEL DA ULTRASSONOGRAFIA NO MANEJO DA DOENÇA CEREBROVASCULAR

modo bidimensional no pescoço torna a lesão não completamente acessível ao cirurgião durante a en-darterectomia.

Em outras palavras, se a extremidade distal da placa não for visualizada, provavelmente esta se estende para além do nível da mandíbula. Isso pode levar à colocação de um clamp através da placa durante o procedimento de endarterectomia e sua remoção in-completa. Junto com a visualização no modo bidi-mensional de uma lesão, a decisão quanto à redução do diâmetro em mais ou menos de 50% deve levar em conta três principais parâmetros de velocidade do Doppler, relatando-os e analisando-os, em termos da previsão da faixa de NASCET da estenose. Esses parâmetros principais são:

• Velocidade de pico sistólico (VPS) – determi-nada a partir do espectro obtido no ponto de estreitamento máximo

• Velocidade diastólica fi nal – determinada a par-tir do espectro obtido no ponto de estreitamento máximo

• Razão da velocidade de pico sistólico – que compensa a variabilidade entre pacientes e a variabilidade do aparelho.

O VPS é basicamente uma função do raio do lúmen residual e também do comprimento da estenose e do débito cardíaco. 45-47 Ele representa o melhor indicador individual da gravidade da estenose. 48 Uma série de condições circulatórias infl uencia o volume do fl uxo (VF) e a velocidade na ACC e na ACI.

Na prática, as variações individuais da VPS e sua in-fl uência na classifi cação da estenose carotídea podem ser reduzidas se as VPSs mais elevadas na ACI e na ACC forem utilizadas para calcular a razão da VPS ACI/ACC.

Um painel multidisciplinar de especialistas foi convidado pela Society of Radiologists in Ultrasound para participar de uma conferência de consensos em 2002 sobre os critérios diagnósticos para se classifi car a estenose carotídea com ultrassonografi a com Dop-pler. 34 O painel do consenso defi niu um conjunto dos critérios mais adequados para classifi car uma estenose focal (curta e unilateral) na ACI proximal ( Tabela 5-1 ).

Íntima

Média

Adventícia

FIGURA 5-2 Aparência da espessura normal da camada média-íntima (CMI) ( superior esquerda ), exemplo de medição da CMI ( superior direita ), estria gordurosa ( inferior esquerda ) e uma placa não estenosante hiperecoica homogênea ( inferior direita ).

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96 SEÇÃO 2 VASOS CEREBRAIS

À medida que o grau da estenose vai aumentando, a VPS aumenta e também a razão ACI/ACC. No entan-to, quando a resistência através da estenose começa a inibir a velocidade, provocando sua diminuição paradoxal, diz-se que essas lesões são hemodinami-camente importantes ( Fig. 5-3 ). As lesões estenóticas graves causam queda pós-estenótica na VF em uma estenose de 80% ou mais do diâmetro, como mostra a curva de Spencer 45 (desenvolvida para as estenoses de

simetria axial e focal) ( Fig. 5-3 , A ). O desenvolvimento desse gradiente de pressão arterial signifi cativo ocorre com as lesões “no outro lado” da curva de Spencer ( Fig. 5-3 , B , ACI direita), onde o volume de fluxo sanguíneo é menor através da lesão e requer a com-pensação via vasodilatação distal e desenvolvimento de colaterais.

As lesões da ACI hemodinamicamente importan-tes normalmente estão na faixa de 80% a 99% de

TABELA 5-1 Critérios do Consenso para Estenose Carotídea da Society of Radiologists in Ultrasound

Faixa de Estenose VPS da ACIRazão da VPS da ACI/ACC VDF da ACI Placa

Normal < 125 cm/s < 2,0 < 40 cm/s Nenhuma

< 50% < 125 cm/s < 2,0 < 40 cm/s > 50% de redução no diâmetro

50% a 69% 125 a 230 cm/s 2,0 a 4,0 40 a 100 cm/s ≥ 50% de redução no diâmetro

70% até a quase oclusão > 230 cm/s > 4,0 > 100 cm/s ≥ 50% de redução no diâmetro

Quase oclusão Pode ser baixo ou indetectável

Variável Variável Signifi cativo, lúmen detectável

Oclusão Indetectável N/A N/A Signifi cativo, nenhum lúmen detectável

ACC, artéria carótida comum; VDF, velocidade diastólica fi nal; ACI, artéria carótida interna; N/A, não aplicável; VPS, velocidade de pico sistólico.

Fonte: Grant EG et al. : Carotid artery stenosis: Gray-scale and Doppler US diagnosis-Society of Radiologists in Ultrasound Consensus Conference, Radiology 229:340-346, 2003.

0 0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

100

200

300

400

500

600

96

80 60 40 30 20100

1 2 3 3,5 4 50

84 64 36

Redução na área transversal (%)

ml/m

in e

cm

/s

Freq

uênc

ia d

o D

oppl

er (

kHz)

CURVA DE SPENCER

Diminuição no diâmetro (%)

Diâmetro do lúmen do vaso (mm)

IV

V

III

Grau II

Grau I Normal

Volume do fluxo

Velocidade do fluxo

A

FIGURA 5-3 A, Curva de Spencer e um caso de doença carotídea bilateral.

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975 O PAPEL DA ULTRASSONOGRAFIA NO MANEJO DA DOENÇA CEREBROVASCULAR

redução no diâmetro pelo método NASCET ou apare-cem como estenoses alongadas com redução variável no diâmetro, lesões em tandem , quase oclusões ou oclusões. Repare que a VF começa a cair no estreita-mento de 70%, segundo a curva de Spencer, mas se torna importante com 80% de redução no diâmetro ( Fig. 5-3 , A ). Muitas vezes, essas lesões só podem ser descobertas pelo uso de critérios indiretos para a graduação da estenose carotídea, que incluem es-tudos de ultrassonografi a de vasos extracranianos e intracranianos.

Os critérios indiretos para a estenose carotídea hemodinamicamente importante incluem:

• Diminuição da velocidade diastólica fi nal (VDF) na ACC e/ou na ACI, na presença de uma lesão distal.

• Constatações no fl uxo colorido, como um lúmen residual estreito e alongado.

• Internalização da artéria carótida externa (ACE; baixa resistência e alta velocidade de fl uxo na ACE extracraniana) e inversão na direção do fl uxo na artéria oftálmica (AO).

• Enchimento anterior via artéria comunicante anterior (ACoA).

• Fluxo da artéria comunicante posterior (ACoP). • Aumento da pulsatilidade do fl uxo na ACC uni-

lateral. • Diminuição da pulsatilidade na artéria cerebral

média (ACM) unilateral. • Aceleração anormal do fl uxo e índice de trans-

missão da pulsatilidade (ACM unilateral).

B

Esquerda

ACI esquerda

ACI esquerda

ACE direita

ACC direita

ACI direita

Direita

FIGURA 5-3 (cont.) B, A artéria carótida interna esquerda (ACI) exibe achados coerentes com uma estenose NASCET acima de 70% e colateralização do fl uxo (VPS > 230 cm/s, razão de VPS ACI/ACC < 4). Isso coloca a estenose na categoria de grau II da curva de Spencer à esquerda. Uma estenose grave ( > 90%) da ACI direita coloca a estenose no “outro” lado da curva de Spencer (grau IV). Repare na forma de onda da ACC direita de alta resistência com diminuição na VPS em comparação com o lado esquerdo. ACC, artéria carótida comum; NASCET, North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial; VPS, velocidade de pico sistólico.

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98 SEÇÃO 2 VASOS CEREBRAIS

Essas constatações também podem estar acompa-nhadas pela evidência de microembolia, particular-mente na fase aguda da isquemia cerebral, quando são comuns as lesões em tandem da ACI/ACM e a embolização de artéria para artéria ( Fig. 5-4 ).

IDENTIFICAÇÃO DAS PLACAS CAROTÍDEAS VULNERÁVEIS: O PAPEL DA ULTRASSONOGRAFIA

A escolha dos tratamentos de revascularização da carótida nos pacientes recém-sintomáticos com es-tenose carotídea grave é, em grande parte, determi-nada pela avaliação do grau de estenose luminal. 49 No entanto, existem pacientes que são assintomáticos ou que são portadores de estenoses sintomáticas mo-deradas nos quais a escolha entre a revascularização ou o tratamento clínico é menos clara e para os quais são necessários métodos melhores e estratifi cação do risco. 50

Isso levou muitos pesquisadores a buscar marca-dores de vulnerabilidade, instabilidade ou potencial tromboembólico da placa como indicadores com-plementares do grau de estenose luminal na previsão do risco de AVE. 51

Acredita-se, cada vez mais, que certos aspectos morfológicos das placas carotídeas são um dos mar-cadores que poderiam transmitir mais informações prognósticas, e que o reconhecimento precoce dessas características das placas pode identifi car um subgrupo de pacientes de alto risco que poderia se benefi ciar das intervenções agressivas. 52

A análise histológica das amostras da EAC su-gere que as placas vulneráveis são caracterizadas por um grande núcleo necrótico rico em lipídios, uma fi na capa fi brosa sobrejacente, um infi ltrado infl amatório, crescimento neovascular e hemorra-gia intraplaca. 53,54 A imagem por ultrassonografi a

pode exibir diretamente a textura e a superfície da placa que seria refl exiva a esses procedimentos. A imagem no modo bidimensional é conveniente para determinar se as placas ateroscleróticas são ou não acusticamente homogêneas ou heterogêneas ( Fig. 5-5 ).

Dependendo de sua propriedade ecorrefl exiva, uma placa conhecida como “vulnerável” ou “instável” é aquela que aparece predominantemente hipoecoica (ecoluscente) ( Fig. 5-6 ) — onde os ecos são uniformes por todas as regiões da placa — com superfície regular e possivelmente contendo um trombo preso à sua superfície rompida. As placas claramente homogêneas são mais propensas a ter uma natureza puramente celular, com pouca evidência de se tornar complexas (quando aparecem calcifi cações, deposição de coles-terol importante ou hemorragia). As placas homogê-neas estão frequentemente associadas à hiperplasia da íntima.

Uma placa heterogênea tem áreas mistas de brilho e variação na textura. A presença de uma placa acus-ticamente heterogênea signifi ca que o processo ateros-clerótico se complicou. Uma placa heterogênea, sem sombreamento acústico, signifi ca mais frequentemen-te uma lesão fi broadiposa, enquanto a presença de cal-cifi cações costuma levar ao sombreamento. Acredita-se que as placas ecoluscentes sejam mais vulneráveis do que as placas ricas em eco, pois contêm mais tecido mole (lipídios e hemorragia), enquanto as placas ricas em eco são compostas basicamente de tecido fi broso e calcifi cações.

A avaliação visual da ecogenicidade da placa tem uma reprodutibilidade apenas razoável, enquanto a caracterização objetiva é mais confiável e menos dependente do observador. 56

As imagens de ultrassonografi a podem ser obje-tivamente avaliadas pelas medições da mediana em escala de cinza (MEC) assistida por computador; 55 no entanto, até mesmo as medições da MEC assistidas por computador avaliam apenas o brilho médio da placa inteira. A instabilidade regional, como a hemor-ragia, pode existir dentro de uma placa mesmo com um valor alto da MEC. Isso pode explicar por que ain-da não há consenso sobre qual valor limite da MEC é mais sensível para distinguir entre as placas vul-neráveis das estáveis. Uma medição estratifi cada em escala cinza da ecogenicidade da placa carotídea 57 ou a segmentação por pixel com mapeamento tecidual 58 pode ser um método melhor para se caracterizar a composição da placa. Outra limitação da imagem convencional em modo bidimensional na avaliação das placas é que a interpretação das imagens pode ser atrapalhada por artefatos. Essa situação pode ser minimizada pela aplicação de imagem ultrassono-gráfi ca composta em tempo real, que utiliza vários

kHz

mm

FIGURA 5-4 À esquerda, embolização, em tempo real, de artéria-para-artéria exibida no power Doppler transcraniano (pico no traçado superior e alteração de velocidade no traçado inferior). À direita, uma imagem cerebral típica ponderada por difusão exibe AVEs embólicos dispersos ( setas ).

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995 O PAPEL DA ULTRASSONOGRAFIA NO MANEJO DA DOENÇA CEREBROVASCULAR

ângulos de varredura para melhorar a qualidade da imagem.

Na realidade, em comparação com a imagem convencional em modo bidimensional, a imagem de ultrassonografi a composta em tempo real é superior

para se determinarem a ecogenicidade da placa, as possíveis irregularidades da superfície e a demarcação da parede do vaso com boa reprodutibilidade e alta concordância entre os observadores. 59

Outro aspecto da imagem da placa aterosclerótica que se tem estudado é sua irregularidade. A superfície irregular da placa carotídea revelou-se um indicador independente do AVE isquêmico, aumentando o risco em quase três vezes. 60,61 Os mecanismos exatos entre a superfície irregular da placa e a ocorrência do AVE isquêmico ainda não estão claros. A irregularidade da superfície da placa pode representar uma possível fonte embólica, mas também pode ser um indicador geral da gravidade da aterosclerose nos pequenos vasos intracranianos. Os sinais microembólicos e a diminuição da capacidade vasomotora no DTC sur-giram recentemente como indicadores importantes da instabilidade da placa ou do risco mais elevado para AVE. 62, 63

Esses dois fenômenos podem ser detectados e avaliados pela ultrassonografi a (ver adiante). Além do mais, a ultrassonografi a pode apontar a presen-ça de lesões em tandem na circulação carotídea que apontam para um alto risco de AVE. As séries publ i-

FIGURA 5-5 Composição de imagens em modo bidimensional no sentido longitudinal ( quadros do meio) e transversal ( quadros superiores e inferiores ) de uma placa heterogênea complexa. As setas apontam para o local das imagens transversais corres-pondentes.

Prox CCA Right

PSV 228 cm/sEDV 72.4 cm/s

6.6sec

cm/s

80

160

240

-28.9cm/s

+28.9PW 50%WF 70HzSV1.5mmM23.5MHz2.6cm

FIGURA 5-6 Placa hipoecoica (ecoluscente) provocando uma estenose importante na artéria carótida interna. Repare no traçado da velocidade por Doppler com uma janela espectral estreita, indicando que o local da amostra está no ponto de estreitamento máximo.

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100 SEÇÃO 2 VASOS CEREBRAIS

cadas sugeriram que as lesões em tandem não afetam a hemodinâmica como um simples somatório dos graus distintos de estenose. 64,65 As lesões em tandem e o maior risco de AVE pré-operatório devem ser con-siderados durante o planejamento da revascularização carotídea. 66

ARMADILHAS DO DOPPLER DA CARÓTIDA

• Apenas 15% a 25% de todos os AVEs são atribuíveis a uma estenose carotídea importante.

• Quando há bifurcação alta, o bulbo carotídeo e a ACI distal não podem ser plenamente visualizados.

• Uma sombra maior que 2 cm pode impedir a amos-tragem do jato de velocidade mais alta e subestimar a gravidade da estenose.

• Com as lesões em tandem e bilaterais, os critérios atuais são incapazes de identifi car a importância hemodinâmica da doença.

• As lesões da ACI distais aos segmentos acessíveis não podem ser avaliadas.

• A avaliação da artéria vertebral (AV) é limitada nos pacientes com suspeita de doença vertebrobasilar, particularmente nos vasos intracranianos. Todas essas circunstâncias apontam para a neces-

sidade de uma avaliação combinada do Doppler da carótida com o Doppler transcraniano ou ultrassono-grafi a transcraniana com Doppler (nosso protocolo de insonação acelerada é exibido mais adiante).

AVALIAÇÃO DA CARÓTIDA APÓS A ENDARTERECTOMIA COM A COLOCAÇÃO DE STENTS

Um objetivo importante dos procedimentos de ava-liação após a revascularização da carótida é excluir a recorrência da estenose (ou reestenose). A imagem reconstruída em modo bidimensional das artérias carótidas após a EAC 67 pode mostrar alterações na parede do vaso coerentes com suturas, remendos, material de stent , proliferação precoce da íntima ou formação tardia da placa esclerótica ( Fig. 5-7 ).

A colocação de um stent na artéria carótida altera suas propriedades biomecânicas, podendo causar aumento nas medições da velocidade na ultrassono-grafia, na ausência de um erro técnico ou de uma doença estenótica residual. É necessário o ajuste dos critérios de velocidade para se identifi car uma rees-tenose importante. 68, 69

Vale observar que, recentemente, foram propostos por AbuRahma et al . 69 os cortes específi cos da veloci-dade para detectar a reestenose dentro do stent, de 30% ou mais, 50% ou mais e 80% ou mais, da seguinte forma: VPSs de 154, 224 e 325 cm/s, respectivamente. A VPS pode aumentar em toda a área patente do stent até 150 cm/s (o corte adotado em nosso laboratório).

Além de qualquer aumento na velocidade através do stent , utilizamos uma razão de, no mínimo, 2:1 dentro do stent ou para valores segmentários pré- stent e pós-- stent a fi m de identifi car qualquer grau de estenose.

Obviamente, é necessário haver presença de uma proliferação da íntima, formação de placa ou trombose dentro do stent , a fi m de se diagnosticar a reestenose.

Nossos critérios para a deformidade ou reestenose do stent com alguns achados previamente publicados 69-71 incluem:

• Evidência no modo bidimensional de estreita-mento maior ou igual a 30% do lúmen do stent /vaso (repare que, se houver uma placa calcifi -cada fora do stent com paredes paralelas, pode produzir sombreamento e a falsa impressão de estreitamento do vaso).

• A velocidade focal aumenta no ponto de estrei-tamento máximo para mais de 150 cm/s e razão de VPS estenótica para pré-estenótica (pré- stent ) de 1: ≥ 2.

• Outras evidências de formação de placa ou trombo no sítio da deformidade do stent ou nas extremidades proximal ou distal do stent (repare que as velocidades baixas e as formas de onda de alta resistência podem ser encontradas com uma obstrução subtotal do stent ).

Nossos critérios para a trombose ou oclusão do stent ou pós-cirúrgica incluem:

• Evidência no modo bidimensional de enchi-mento hipoecoico ou hiperecoico do lúmen do vaso reconstruído ( Fig. 5-7 ). (Aparência de “lua crescente” de um trombo intraluminal, sem al-terações importantes na velocidade ou na forma de onda, também pode ser diagnóstica e será discutida em detalhes na seção sobre oclusão arterial.)

Stent patente na ACC

VPS 90 cm/sVDF 12 cm/s

Trombose de um stent na ACI proximal

FIGURA 5-7 Stents da artéria carótida. Imagens superiores, stent patente; imagem inferior , trombo dentro do stent . ACC, artéria carótida comum; VDF, velocidade diastólica fi nal; ACI, artéria carótida interna; VPS, velocidade de pico sistólico.

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147

AVALIAÇÃO ULTRASSONOGRÁFICA DA PLACA CAROTÍDEA 8

EDWARD I. BLUTH , MD, FACR

O papel da caracterização da placa como parte do exame ultrassonográfi co com Doppler da carótida está se tornando mais importante, à medida que o signifi cado e a relação entre placa “vulnerável” ou placa instável e acidente vascular encefálico são mais bem compreendidos. Embora o grau de estenose, defi nido como o aumento das velocidades sistólica e diastólica da artéria carótida interna (ACI), e as razões anormais ACI/artéria carótida comum (ACC) ainda sejam de grande importância, outros parâmetros, particularmente a característica da placa carotídea, estão começando a ser considerados mais signifi-cativos quando se escolhem o tipo e o método da intervenção carotídea. 1-3

O acidente vascular encefálico em consequência de doença aterosclerótica é a terceira principal cau-sa de morte nos Estados Unidos. Acredita-se que aproximadamente 20% a 30% dos acidentes vas-culares encefálicos sejam resultantes de isquemia decorrente de grave estenose que limita o fl uxo de-vido à doença aterosclerótica envolvendo as artérias carótidas extracranianas. 4 Estima-se também que 80% dos acidentes vasculares encefálicos tenham origem tromboembólica, sendo a origem embólica a placa carotídea. 3

A embolia, estenose não limitadora de fl uxo, é a causa mais comum de ataques isquêmicos transitó-rios (AITs). Menos da metade dos pacientes com AITs documentados tem estenoses hemodinamicamente signifi cativas. É importante identifi car, portanto, as lesões ateroscleróticas que podem conter hemorra-gia ou ulceração passíveis de servir como um nidus de êmbolos, que causam tanto AITs como acidente vascular encefálico e, em particular, lesões ateros-cleróticas de baixo grau, contendo hemorragias que de outra forma poderiam ser ignoradas. 5 Polak et al. 6 demonstraram que a placa, particularmente a hipo-ecoica (heterogênea), é um fator de risco indepen-dente para o desenvolvimento de acidente vascular encefálico. Entre os pacientes com sintomas hemis-féricos, 50% a 70% apresentam placa hemorrágica ou ulcerada. É signifi cativo que a análise da placa de amostras de endarterectomias carotídeas tenha demonstrado a hemorragia intraplaca como um

fator importante no desenvolvimento de sintomas neurológicos. 7-14

A caracterização da placa, quando realizada de ma-neira apropriada, pode ser útil na determinação de quais pacientes estão em maior risco de evoluir com acidente vascular encefálico embólico resultante de uma placa identifi cada como instável ou “vulnerável”.

DETECÇÃO PRECOCE DA PLACA: ESPESSAMENTO ÍNTIMA-MÉDIA

A placa aterosclerótica é revelada inicialmente por ultrassonografi a mediante aumento combinado da espessura das camadas íntima e média, e, subsequen-temente, por material ecogênico que invade o lúmen arterial. 15-23

Homma et al. 22 verifi caram que a espessura normal íntima-média na ACC – conforme medições em áreas sem placa – aumenta linearmente com a idade, de 0,48 mm em média, aos 40 anos, para 1,02 mm aos 100 anos, segundo a fórmula (0,009 × anos de ida-de) + 0,116 mm. Além da alteração relacionada com a idade, a espessura íntima-média também aumenta em resposta à formação precoce da placa; assim, a medição íntima-média pode ser usada em ambientes clínicos como um marcador para risco cardiovascular, como em pesquisa. 17,19-21,23-27

Em relatos na literatura, a espessura íntima-média foi medida de maneira variada na porção bulbo-tubular da ACC e na ACI proximal. Tipicamente, são usadas imagens longitudinais que claramente representam a refl exão da íntima e a da média. Os pontos de corte para a espessura íntima-média entre populações normais e anormais são variáveis nos estudos relatados; portanto, é difícil estabelecer um único ponto de corte que defina a anormalidade. Além disso, a variância relacionada com a idade descrita anteriormente deve ser considerada. É uma suposição razoável, entretanto, que uma espessura íntima-média de 0,9 mm ou mais seja anormal, sendo provável que esteja associada à placa visível pela ul-trassonografi a. Note-se que estudos antigos tendiam a incluir áreas de placa visível nas medições da espes-sura íntima-média, o que não se recomenda mais: a

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148 SEÇÃO 2 VASOS CEREBRAIS

medição da espessura íntima-média não deve incluir placa macroscopicamente visível.

O espessamento do complexo íntima-média su-gere formação de placa oculta, mas a placa pode, é claro, ser visualizada diretamente pela ultrassono-grafi a quando atinge tamanho sufi ciente para se pro-truir dentro do lúmen da artéria carótida. É muito comum a presença de pequenas placas na artéria carótida em indivíduos com mais de 50 anos de idade, 20-22,25,27 e a prevalência da placa aumenta com a idade, chegando a 80% para homens entre 80 e 100 anos de idade (a prevalência é um pouco menor para mulheres.). Devido à sua prevalência, a signifi cância de pequenas placas carotídeas é incerta. Placas grandes e potencialmente perigosas não são comuns, com uma incidência relatada de 2% ou menos para homens e mulheres com 50 anos de idade ou mais em estudos baseados em uma grande população. 20

A variação interobservadores para detecção de placa varia de razoável a boa entre os estudos re-latados. 24-27,28 As causas dessa variação incluem o nível de habilidade do ultrassonografista, a qua-lidade da imagem ultrassonográfica, a falha em examinar o mesmo segmento vascular, a falta de uma defi nição uniforme dos achados indicando a presença de placa, a falta de técnica cuidadosa e os protocolos uniformes aceitos para avaliar a placa, a não combinação de imagens sagital e transversa ao avaliar as características da placa e a tentativa inadequada de caracterizar a placa ao usar os modos colorido e power . Com as melhoras na instrumen-tação e nos métodos, pode-se esperar melhora da

variação interobservadores com o tempo, mas são necessários diligência técnica e métodos de garantia de qualidade para assegurar uma precisa detecção e avaliação da placa.

METODOLOGIA DE CARACTERIZAÇÃO DA PLACA

A placa é avaliada com mais acurácia com a escala de cinza, sem o uso de imagens coloridas ou Dop-pler. O paciente deve ser estudado cuidadosamen-te para determinar localização, extensão, espes-sura, gravidade e textura da placa, a fim de avaliar o estreitamento luminal. 29 Devem-se sempre fazer o estudo, a varredura e a avaliação da placa, tanto em projeções transversas quanto sagitais ( Fig. 8-1 ). 14-30 Ambas as incidências são necessárias porque a placa é irregular e pode não ser completamente incluída na vista sagital. Uma vista transversa obtida de ma-neira adequada assegura que se esteja estudando a placa completa e, portanto, é a vista mais impor-tante na avaliação da placa em escala de cinza. Ao descrever a extensão da placa, o observador deve relatar a localização e em quais vasos está presen-te (ACC e/ou ACI) e sua extensão aproximada. A gravidade refere-se à espessura da placa e ao grau do estreitamento luminal. Isto é mais difícil de definir ultrassonograficamente, porque a espessura da placa varia de um local para outro. Os melhores meios para avaliar a espessura da placa carotídea são as imagens transversas (eixo curto), que mos-tram com mais acurácia a espessura máxima da

C D

C D

Vista sagital da placahomogênea com falsa

aparência de heterogênea

Vista sagital daplaca homogênea

Vista transversa daplaca homogênea

C D

C D

Vista sagital da placaheterogênea com falsa

aparência de homogênea

Vista sagital daplaca heterogênea

Vista transversa daplaca heterogênea

BA

FIGURA 8-1 Diagramas lineares mostrando o valor da obtenção, tanto de imagens transversas quanto sagitais, ao caracterizar a placa. No plano sagital, podem ser obtidas imagens que esimulariam falsamente a placa homogênea ( A, linha C ) ou a placa heterogênea ( B, linha D ). É necessária a correlação em ambos os planos para assegurar que a placa seja caracterizada corretamente. (De Bluth El. Evaluation and characterization of carotid plaque. Semin Ultrasound CT MR18:57-65, 1997. Reimpressa com permissão.)

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1498 AVALIAÇÃO ULTRASSONOGRÁFICA DA PLACA CAROTÍDEA

placa e o grau resultante de estreitamento luminal. A avaliação do estreitamento ou estenose luminal sempre deve ser realizada em conjunto com critérios de velocidade de Doppler pulsado. A gravidade da placa pode ser grosseiramente superestimada ou subestimada, quando se utilizam apenas imagens longitudinais.

Ao relatar a gravidade da placa, sugere-se o uso de termos genéricos, como mínima, moderada e grave. Na avaliação da textura, deve-se fazer uma cuidadosa avaliação para estimar o grau de sonolucência den-tro da placa com imagens em escala de cinza. Mais importante, deve-se ter muito cuidado e esforço para avaliar a placa em projeção transversa, assim como em projeção sagital. Nós a consideramos mais útil para avaliar inicialmente a placa a fi m de determinar a gravidade, para poder correcioná-la com a avaliação subsequente com Doppler.

Em seguida, fazemos uso de análise espectral com Doppler, Doppler colorido e power para determinar o grau de estenose.

CARACTERIZAÇÃO DA PLACA: HOMOGÊNEA OU HETEROGÊNEA

Dois principais métodos são usados para caracterizar a placa: a terminologia homogenêa-heterogênea 9,14,29-34 (classifi cação de Bluth) e o Sistema de Classifi cação Internacional. 7,35 Os sistemas de classifi cação usam diferentes terminologias para descrever a morfologia da placa. O Sistema de Classifi cação Internacional

descreve a placa sonolucente de maneira uniforme ou predominante (hipoecoica) ou ecogênica (hiperecoi-ca). A classifi cação de Bluth utiliza o termo heterogê-nea como sonolucente acima de 50% (hipoecoica) e homogênea para descrever a placa ecogênica acima de 50% (hiperecoica). Os sistemas correlacionam-se: uma placa heterogênea de Bluth corresponde aos tipos 1 e 2 do sistema internacional, enquanto uma placa homogênea de Bluth corresponde aos tipos 3 e 4. O tipo 5 do sistema internacional refere-se à placa que não pode ser classifi cada devido a calcifi cações ou má visualização ( Tabela 8-1 ).

Um importante foco desses esquemas de clas-sifi cação é determinar o grau de sonolucência den-tro da placa visualizada. Na placa de tipo 1 inter-nacional, a aparência é uniforme e completamente sonolucente (90% ou mais). No tipo 2, a placa tem sonolucência acima de 50%, mas contém áreas eco-gênicas ( Fig. 8-2 ). A superfície pode ser uniforme ou irregular. A placa de tipo 3 internacional tem menos de 50% de sonolucência; em outras pala-vras, é principalmente ecogênica. A placa de tipo 4 é uniforme e completamente ecogênica. A placa homogênea de Bluth inclui toda placa com menos de 50% de sonolucência e engloba a placa que é uniformemente ecogênica, mas também contém a placa com algumas pequenas áreas sonolucentes ( Fig. 8-3 ). A superfície da placa é sempre uniforme. As calcifi cações podem ser vistas em cada um dos tipos de placa e não fazem parte do esquema de clas-sifi cação para determinar uma placa heterogênea ou homogênea. O tipo 5 do sistema internacional defi ne

TABELA 8-1 Sistemas de Classifi cação de Placa

Internacional Bluth

TIPO 1 Uniformemente sonolucente Heterogênea Predominantemente sonolucente ( > 50%)

TIPO 2 Predominantemente sonolucente ( > 50%) Heterogênea * > 50% de sonolucência < 50% de ecogenicidade Calcifi cação pode estar presente

TIPO 3 Predominantemente ecogênica ( > 50%) Homogênea * > 50% de ecogenicidade < 50% de sonolucência

Calcifi cação pode estar presente

TIPO 4 Uniformemente ecogênica Homogênea Uniformemente ecogênica

TIPO 5 ** Não classifi cada devido à má visualização; calcifi cações causando inadequada visualização

Referida como impossível de classifi car **

Nota do Editor: Os termos heterogênea e homogênea usados na classifi cação de Bluth não correspondem ao seu uso comum. Na maioria dos laboratórios vasculares, o termo homogênea representa um padrão uniforme de eco e heterogênea, um padrão misto de eco. Por exemplo, a classifi cação internacional seria então reformulada, como segue:

Tipo 1: Uniformemente sonolucente ou homogênea ( > 90% de ecos baixos) Tipo 2: Predominantemente sonolucente ( > 50%) ou heterogênea (predominantemente ecos baixos) Tipo 3: Predominantemente ecogênica ( > 50%) ou heterogênea (predominantemente ecos altos) Tipo 4: Uniformemente ecogênica ou homogênea ( > 90% de ecos altos). * Calcifi cações podem estar presentes, mas a placa é classifi cada em áreas visualizadas. ** No caso de placa parcialmente visualizada, a classifi cação deve ser realizada com base na região visualizada.

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150 SEÇÃO 2 VASOS CEREBRAIS

RT ICA RT ICA

A B

C D

E F

FIGURA 8-2 Placa heterogênea. Imagens sagital (A) e transversa (B) da artéria carótida interna (ACI), mostrando placa quase completamente sonolucente (setas), compatível com placa heterogênea (tipo 1). Note a superfície uniforme da placa. Imagens sagital (C) e transversa (D) da ACI mostrando áreas sonolucentes focais (setas) dentro da placa com mais de 50% de volume, correspondentes à placa heterogênea (tipo 2). Note a superfície irregular da placa. Imagem sagital (E) da ACI, mostrando placa heterogênea sonolucente (setas) mais evidente em imagens ultrassonográfi cas com Doppler de fl uxo colorido do pequeno lúmen residual deslocado. A placa é completamente sonolucente (tipo 1) e indicativa de hemorragia aguda. Na imagem isolada em escala de cinza (F), a placa pode ser omitida facilmente devido ao grau de sonolucência. No entanto, as imagens com Doppler colorido, mostrando o lúmen residual deslocado, permitem o diagnóstico correto.

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Introdução à Ultrassonografi a

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Edição

John S. PELLERITO, MDJoseph F. POLAK, MD

6a Edição

Introdução à Ultrassonografi a

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