Fernanda Lopes Santiago

Performance Mastigatória e Força de Mordida em

adolescentes com restauração direta extensa em

molares permanentes: um estudo preliminar.

Dissertação apresentada ao Programa de Pós

Graduação da Faculdade de Odontologia da

Universidade Federal de Uberlândia para obtenção do

Título de Mestre em Odontologia.

Área de Concentração: Clínica Odontológica Integrada.

Orientador: Prof. Dr. Alfredo Júlio Fernandes Neto

Uberlândia, 2016

I

S235p2016

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) Sistema de Bibliotecas da UFU, MG, Brasil.

Santiago, Fernanda Lopes, 1990Performance mastigatória e força de mordida em adolescentes com

restauração direta extensa em molares permanentes: um estudo preliminar / Fernanda Lopes Santiago. - 2016.

53 f. : il.

Orientador: Alfredo Júlio Fernandes Neto.Dissertação (mestrado) - Universidade Federal de Uberlândia,

Programa de Pós-Graduação em Odontologia.Inclui bibliografia.

1. Odontologia - Teses. 2. Oclusão (Odontologia) - Teses. 3. Mastigação - Teses. 4. Resinas compostas (Odontologia) - Teses. I. Fernandes Neto, Alfredo Júlio. II. Universidade Federal de Uberlândia. Programa de Pós-Graduação em Odontologia. III. Título.

CDU: 616.314

Fernanda Lopes Santiago

Performance Mastigatória e Força de Mordida em

adolescentes com restauração direta extensa em

molares permanentes: um estudo preliminar.

Dissertação apresentada ao Programa de Pós

Graduação da Faculdade de Odontologia da

Universidade Federal de Uberlândia para obtenção do

Título de Mestre em Odontologia.

Área de Concentração: Clínica Odontológica Integrada

Orientador: Prof. Dr. Alfredo Júlio Fernandes Neto

Banca Examinadora:

Prof. Dr. Alfredo Júlio Fernandes Neto - UFU

Profa. Dr3. Alessandra Maia de Castro Prado - UFU

Prof. Dr. Gilberto Antônio Borges - UNIUBE

Prof. Dr. Paulo Cézar Simamoto Júnior - UFU

Uberlândia, 2016

SERVIÇO PUBLICO FEDERAL MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO

UNIVERSIDADE FEDERAL DE UBERLÂNDIA FACULDADE DE ODONTOLOGIA

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ODONTOLOGIA

Fo u fu

Ata da defesa de DISSERTAÇÃO DE MESTRADO junto ao Programa de Pós-graduação em Odontologia, Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Uberlândia.

Defesa de: Dissertação de Mestrado Acadêmico n° 292 - COPOD Data: 23/02/2016Discente: Fernanda Lopes Santiago, Matrícula: 114I20D0004Título do Trabalho: Eficiência Mastigatória e Força de Mordida em adolescentes com restauração direta extensa em molares permanentes: um estudo preliminar.Área de concentração: Clínica Odontológica Integrada.Linha de pesquisa: Tratamentos das Deformidades e dor Oro-Facial e das disfunções temporomandibulares. Projeto de Pesquisa de vinculação: Tratamentos das Deformidades e dor Oro-Facial e das disfunções temporomandibulares.

As oito horas e trinta minutos do dia vinte e três cie fevereiro do ano de 2016 no Anfiteatro Bloco 4L, Anexo A, Sala 23, Campus Umuarama da Universidade Federal de Uberlândia, reuniu-se a Banca Examinadora, designada pelo Colegiado do Programa de Pós-graduação em janeiro 2016, assim composta: Professores Doutores: Alessandra Maia de Castro Prado (UFU); Gilberto Antônio Borges (UNIUBE); e Alfredo Júlio Fernandes Neto (UFU) orientador(a) do(a) candidato(a) Fernanda Lopes Santiago.

Iniciando os trabalhos o(a) presidente da mesa Dr. Alfredo Júlio Fernandes Neto apresentou a Comissão Examinadora e o candidato(a), agradeceu a presença do público, e concedeu ao Discente a palavra para a exposição do seu trabalho. A duração da apresentação do Discente e o tempo de argüiçâo e resposta foram conforme as normas do Programa.

A seguir o senhor (a) presidente concedeu a palavra, pela ordem sucessivamente, aos (às) examinadore (a)s, que passaram a argüir o (a) candidato (a). Ultimada a argüiçâo, que se desenvolveu dentro dos termos regimentais, a Banca, em sessão secreta, atribuiu os conceitos finais.

Em face do resultado obtido, a Banca Examinadora considerou o (a) candidato(a) iX-provado(a).

Esta defesa de Dissertação de Mestrado Acadêmico é parte dos requisitos necessários à obtenção do título de Mestre. O competente diploma será expedido após cumprimento dos demais requisitos, conforme as normas do Programa, a legislação pertinente e a regulamentação interna da UFU.

Nada mais havendo a tratar foram encerrados os trabalhos às / / horas e çhú minutos. Foi lavrada a presente ata que após lida e achada conforme foi assinada pela Banca Examinadora.

Programa de Pós-Graduação em Odontologia, Faculdade de Odontologia, Universidade Federal de Uberlândia, MG. Av. Pará s/n. Bloco 4LB, Sala 4L B35, Fone:(34) 3225 8115, www.ppgo.fo.ufu./br. copod@umuaraina.ufu.br.

Orientador (a)

III

DEDICATÓRIA

A Deus,Obrigada Senhor por me proporcionar todas as oportunidades, abrindo portas,

guiando os meus caminhos e iluminando a minha mente para enfrentar todas

as dificuldades e desafios encontrados ao longo desta caminhada. A Ele toda

minha gratidão por possibilitar a realização de mais uma etapa.

Aos meus pais,Por me incentivarem e apoiarem cada decisão na minha vida profissional seja

com apoio moral, financeiro, conselhos, mas sempre me dando forças nas

horas difíceis e com muita compreensão em todos os momentos nos quais me

fiz ausente, mas principalmente por todo carinho e dedicação que têm por mim.

Aos Mestres,A todos os professores que passaram ao longo da minha vida, e que de

alguma forma me inspiraram e incentivaram a trilhar este caminho e que

colaboraram na minha formação como profissional, acadêmica e muito também

na minha formação pessoal.

IV

AGRADECIMENTOS

Aos Professores Alfredo Júlio Fernandes Neto e Paulo Cézar SimamotoJúnior,

Agradeço pela receptividade ao me acolherem no Programa de Pós-

Graduação, por todos os ensinamentos, conselhos e disponibilidade em ajudar

sempre que possível. Foi um prazer trabalhar e conviver estes últimos dois

anos com pessoas e professores tão exemplares e dedicados como vocês!

Aos professores da Banca

Aos professores da banca de qualificação e defesa pela disponibilidade em

participar, por todas as valiosas considerações e empenho de cada um ao

colaborar e contribuir com este trabalho.

Ao professor Carlos José SoaresPela oportunidade de desenvolver este trabalho na Clínica de Hebiatria na

qual têm muita dedicação e empenho.

Ao professor Wilson Mestriner Júnior e à Faculdade de Odontologia deRibeirão Preto - FO-USP

Muito obrigada pela colaboração com as análises laboratoriais das cápsulas

de eficiência mastigatórias realizadas na FO-USP e muito por sua

disponibilidade em ajudar à distância sempre muito atencioso e disposto.

A Faculdade de Odontologia e professores da FOUFUA instituição que nos oferece oportunidades e ensino de qualidade e a todos

os professores da pós e da graduação que estiveram presentes durante o

curso de mestrado e colaboraram para minha formação minha na instituição.

V

Aos funcionários e técnicos administrativos da FOUFUÀs secretárias da pós-graduação, das clínicas e do departamento de oclusão,

aos técnicos laboratoriais e todos os funcionários que colaboram para o bem

estar de todos os alunos e possibilitaram nossas tarefas do dia-a-dia.

Ao Centro de Pesquisa - CPBioPor fornecer um espaço laboratorial de qualidade e equipamentos

necessários para o desenvolvimento de metodologia de força máxima de

mordida nesta pesquisa.

Aos amigos de Mestrado e do Doutorado

Muito obrigada pelo companheirismo de vocês, pelos ensinamentos nas

aulas, pelas ajudas com trabalhos, seminários, pesquisa, pelos momentos de

tensão e de descontração, festinhas, congressos, cafés, almoços... Pessoas e

profissionais incríveis com os quais tive o prazer de conviver. Com certeza fiz

muitos amigos que levo no coração. Torço muito pelo sucesso de cada um de

vocês!

Aos meus amigosIrmãos que escolhi para vida que se mostram sempre presentes mesmo nos

meus momentos ausentes e que compartilham comigo todas as conquistas.

Vocês são essências, obrigada pela parceria!

Ao meu namoradoQue acompanhou parte deste trajeto sendo a minha melhor companhia nos

momentos em que mais precisei fazendo com que tudo seja mais simples e

leve.

A minha família

Obrigada a todos que sempre apoiaram e vibraram com minhas conquistas.

Por toda atenção, carinho e presença na minha vida.

VI

"Só há duas maneiras de viver a vida: a primeira é vivê-la como se os

milagres não existissem. A segunda é vivê-la como se tudo fosse milagre.”

Albert Einstein

VII

SUMÁRIO

LISTA DE ABREVIATURAS 9

RESUMO 10

ABSTRACT 12

1. INTRODUÇÃO E REFERNCIAL TEÓRICO 14

2. PROPOSIÇÃO 20

3. MATERIAL E MÉTODOS 22

3.1. Seleção da Amostra 23

3.2. Registros da Força Máxima de Mordida (FMM) 23

3.3. Avaliação da Performance Mastigatória (PM) 26

3.4. Análise Estatística 30

4. RESULTADOS 31

5. DISCUSSÃO 35

6. CONCLUSÃO 42

REFERÊNCIAS 44

VIII

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

PM - Performance Mastigatória

PM-L - Performance Mastigatória Livre

PM-LI - Performance Mastigatória no Lado de Intervenção

PM-LS - Performance Mastigatória no Lado Sem Intervenção

FMM - Força Máxima de Mordida

g- Unidade de massa (Grama)

Mg - Unidade de massa (Micrograma)

mg - Unidade de massa (Miligrama)

mL - Unidade de volume (Mililitro)

mm - Unidade de comprimento (Milímetro)

N - Unidade de força (Newton)

Nm - Unidade de comprimento de luz visível (Nanômetro)

PVC - Policloreto de Polivinila

p - Valor de significância estatística

9

RESUMO

10

RESUMO

O objetivo deste estudo foi avaliar e correlacionar a força máxima de mordida

(FMM) e performance mastigatória (PM) em crianças e adolescentes antes e

após de serem submetidos a restaurações extensas em resina composta em

molares permanentes com tratamento endodôntico. O estudo incluiu treze

adolescentes (n=13), entre 10 e 19 anos de idade, sexo feminino e masculino

com dentes posteriores permanentes submetidos tratamento endodôntico

completo e extensas restaurações de resina diretas envolvendo uma ou mais

cúspides funcionais e não funcionais. Todos os pacientes foram recrutados

antes e logo após a conclusão do procedimento restaurador para analisar a

força da mordida com gnatodinamômetro e performance mastigatória com

alimento teste artificial através do método colorimétrico. Resultados do teste t-

pareado não mostraram diferenças estatisticamente significantes para

performance mastigatória livre PM-L (p = 0,744), mas para PM-LI houve

diferença significativa (p < 0,010). Testes de Wilcoxon mostraram que a

concentração média de fucsina não foi significativa para a performance

mastigatória ao lado sem intervenção PM-LS (p >0,01), mas para FMM no lado

de intervenção houve diferença significativa (p <0,001). Resultados de

correlação de Pearson mostraram nenhuma correlação significativa entre a

força máxima de mordida (FMM) e performance mastigatória no lado de

intervenção (PM-LI) antes e após o tratamento (p> 0,050). Pode-se concluir

que a performance mastigatória e a força de mordida no lado intervenção

melhoraram significativamente após o tratamento restaurador com resina

composta. No entanto, não houve correlação significativa entre a força máxima

de mordida e performance mastigatória no lado de intervenção antes e após o

tratamento.

Palavras-chave: Adolescentes, crianças, força de mordida, mastigação,

oclusão dentária, resinas compostas.

11

ABSTRACT

12

ABSTRACT

The aim of this study was to evaluate and correlate the maximum bite force

(MBF) and masticatory efficiency (ME) in children and youth before and after

been subjected to extensive composite resin restorations in endodontically

treated permanent molars. Thirteen (n=13) youth between 10 and 18 years age,

female and male with permanent posterior teeth submitted to endodontic

treatment and extensive direct composite resin restorations involving one or

more functional and non-functional cusps. All patients were recruited before and

soon after completion of the restorative procedure to analyze the bite force with

gnatodinamometer test and masticatory efficiency with colorimetric method as

food artificial test. Results of paired t-test showed no statistically significant

differences for masticatory efficiency in habitual ME-F (p=0.744) but for ME-IS

there was a significant difference (p < 0.010). Wilcoxon tests showed that the

mean concentration of fuchsin was not significant for masticatory efficiency at

non-intervention side ME-NI (p >0.01), but for MBF at intervention side there

was significant differences (p < 0.001). Pearson’s correlation results showed no

significant correlation between maximum bite force (MBF) and masticatory

efficiency at the intervention side (ME-IS) before and after the treatment (p>

0.050). This study can conclude that masticatory efficiency and the maximum

bite force at intervention side improved significantly after the treatment, showing

that restorative with composite resin was effective in short-term rehabilitation.

However, there was no significant correlation between maximum bite force and

efficiency masticatory at the intervention side before and after the treatment.

Key Words: Bite force, composite resin, masticatory efficiency and youth.

13

INTRODUÇÃO E REFERENCIAL TEÓRICO

14

1. INTRODUÇÃO E REFERENCIAL TEÓRICO

A adolescência é definida pela Organização Mundial de Saúde

(OMS) como o período dos 10 aos 19 anos de idade. São etapas da vida

marcadas por imaturidade e instabilidades, mas nas quais também se dá a

formação e cristalização de atitudes, valores e comportamentos que podem

direcionar a vida dos jovens (Moura et al., 2011). Além disso, a adolescência é

tida como o período de maior comportamento de risco para o desenvolvimento

da cárie dentária, em decorrência do precário controle de placa e da redução

dos cuidados com a higiene bucal, agravados por maior independência em

relação à escolha de alimentos e bebidas (Garbin et al., 2009).

Apesar dos inegáveis avanços relacionados à prevenção da doença cárie, ainda persiste um quadro de polarização na sua distribuição. (Rossete Melo,

2011) . Nas últimas três décadas, observou-se uma redução em larga escala e

diminuição da prevalência de cárie dentária na população brasileira e mundial,

porém, a cárie dentária, ainda é uma das doenças crônicas mais prevalentes

em crianças e adolescentes (Abreu et al., 2015). A experiência de cárie (CPO-

D>1) acometeu 56,5% dos indivíduos com 12 anos de idade e 76,1% dos

adolescentes entre 15 e 19 anos de idade apresentando, respectivamente, em

média um índice de 2,07 e 4,25 dentes com experiência de cárie dentária no

último levantamento nacional de Saúde Bucal de 2010 (Ministério da Saúde,

2010). Essa queda, porém, não é homogênea e desigualdades consideráveis em

saúde bucal são encontradas entre as regiões brasileiras e entre países (Do,

2012) .

Uma revisão sistemática recente sobre avaliação de risco de cárie

claramente identifica a idade pós-eruptiva como preditora de cárie em dentes

permanentes, com os primeiros molares estando em maior risco (Mejàre et al.,

2014). A cárie não tratada em dentes permanentes afeta 36% da população do

mundo (Marcenes et al., 2013). Além disso, os molares permanentes são os

dentes mais extraídos por causa de cáries e problemas endodônticos, em

especial os inferiores, com alta incidência de extração precoce em algumas

populações (Yavuz et al., 2006) sendo uma das principais causas de perda de

dentes, principalmente entre jovens e adultos (Boing et al., 2014).

15

A cárie provoca sérios impactos sobre indivíduos e populações e

diversos efeitos negativos têm sido descritos como dor, desconforto, limitações

funcionais, dificuldade de mastigar, diminuição do apetite, perda de peso,

dificuldade para dormir, irritabilidade, baixa autoestima, diminuição do

rendimento escolar e que em última análise pode prejudicar a qualidade de

vida e de saúde bucal (Boing et al., 2014; Peres et al., 2016).

Simultâneo ao problema da cárie, o avanço contínuo de materiais

adesivos e restauradores para a dentição posterior chamou a atenção para os

avanços tecnológicos neste campo. Restaurações diretas posteriores têm sido

frequentemente indicadas em dentes tratados endodonticamente que têm

alguma quantidade de cúspide remanescente (Soares et al., 2008). Além disso,

restaurações diretas requerem uma preparação mínima do dente sendo uma

opção de tratamento menos invasiva e mais conservadora (Memarpour,

Mesbahi & Shafiei, 2010), evitando assim o uso de restaurações mais

complexas no tratamento de lesões cariosas extensas nos molares

permanentes de crianças e adolescentes (Candan et al., 2013). Estudos têm

sido realizados para determinar a técnica ideal para restaurar dentes tratados

endodonticamente (Pereira et al., 2016; Soares et al., 2008). Tem sido

demonstrado que o enfraquecimento dos dentes devido a procedimentos

restauradores aumenta com a redução da estrutura dental (Plotino et al., 2008).

Restaurações diretas extensas em resina composta exibem boa durabilidade e

têm demonstrado terem uma resistência suficiente para suportar forças

oclusais e proteger a estrutura dental remanescente (Candan et al., 2013).

Um dos principais objetivos de um tratamento dental restaurador é

devolver ou melhorar a função mastigatória, por meio da restauração dos

dentes naturais e/ou da substituição dos dentes perdidos (Feine e Lund, 2006;

Boretti et al., 1995). A avaliação desta função é um importante critério de

controle de qualidade dos tratamentos realizados (Silva et al., 2011).

A mastigação é uma das mais importantes funções do aparelho

estomatognático e também uma das mais estudadas (Escudeiro-Santos et al.,

2006). Ela é caracterizada pelo ato de morder, triturar e mastigar os alimentos

por ação do processo fisiológico complexo associado a atividades

16

neuromusculares altamente dependentes do desenvolvimento do complexo

craniofacial, sistema nervoso central e oclusão dentária (Cattoni, 2005). Além

disso, ela representa o primeiro passo do processo digestivo onde o alimento

sofre modificações para ser deglutido (Cazal, 2013). Quando adequada, a

mastigação estimula e proporciona uma adequada função para o

desenvolvimento normal da maxila e da mandíbula (Ono et al.,1992). A função

mastigatória pode ser analisada pela autoavaliação da capacidade de

mastigação e/ou performance mastigatória mensurada por testes de laboratório

(Feine e Lund, 2006). Como a mastigação reduz o tamanho dos alimentos e

prepara-o para a deglutição e digestão, a sua performance pode ser

mensurada por determinação da capacidade individual de fragmentar um

alimento teste (Feine e Lund, 2006).

A performance mastigatória (PM) é a capacidade do sistema

mastigatório de um indivíduo em reduzir as partículas de alimentos para serem

engolidas determinado através da quantificação do grau de fragmentação de

um alimento artificial após um determinado número de ciclos mastigatórios

(Van Der Bilt e Fontijn-Tekamp, 2004). Diferentemente do conceito de

eficiência mastigatória que é obtido através do número de ciclos mastigatórios

necessários para redução do tamanho das partículas do alimento-teste a um

determinado tamanho (Silva et al., 2011). O método de espectrofotometria

visível, também denominado como método colorimétrico, é bastante utilizado

na determinação da eficiência e performance mastigatória a partir da utilização

de cápsulas mastigatórias padronizadas utilizadas como simulador de alimento,

o que permite uma maior praticidade e fidedignidade dos resultados (Mestriner

Júnior et.al., 2005).

Além disso, a força máxima de mordida (FMM) é outro parâmetro

indicador relacionado ao estado funcional do sistema estomatognático e tem

uma influência no desenvolvimento muscular e da função mastigatória. Uma

ampla gama de dispositivos tem sido usada para medir a força máxima de

mordida como, por exemplo, o gnatodinamômetro. O estudo deste parâmetro

nos diferentes tipos de reabilitação visa verificar se há ou não diferença nos

valores encontrados, o que refletirá em maior ou menor desempenho

17

mastigatório, que consequentemente reflete diretamente na qualidade de vida

dos pacientes (Varga et AL., 2011; Serra e Manns, 2013). A força máxima de

mordida também afeta a eficiência e a performance mastigatória (Lepley et al.,

2011).

Muitos estudos têm sido realizados para determinar a relação entre

força máxima de mordida e performance mastigatória (Owens et al., 2002;

Lujan-Climent et al., 2008; Shiga et al., 2012; de Abreu et al., 2014). Estes

trabalhos relatam grandes diferenças quando se trata da associação entre

força de mordida e performance de mastigação, o que parece ser ainda uma

questão de desacordo entre os pesquisadores. Também existe uma grande

variedade de metodologias utilizada para mensurar e quantificar força máxima

de mordida e performance mastigatória em várias populações, além de outros

fatores poderem influenciar como perda e restaurações de dentes posteriores,

má oclusão, idade, gênero, fluxo salivar, área de contato oclusal, estágio de

dentição entre outros (Owais et al., 2013; van der Bilt, 2011). Segundo Lujan-

Climent et al., (2008) a força máxima de mordida pode ser influenciada pelo

estágio de dentição. Esta relação pode ser associada com o desenvolvimento

do sistema mastigatório e dos músculos da mastigação e a melhoria da

performance mastigatória ao longo do crescimento e das diferentes fases de

dentição (Owais et al., 2013).

O posicionamento e a oclusão dentária são extremamente

importantes na função mastigatória. As atividades básicas da mastigação,

deglutição e fala também depende não só da posição dos dentes nos arcos

dentários, mas também do relacionamento com os dentes opostos quando são

ocluídos (Okeson, 2013). Além disso, a força de mordida aumenta quando os

dentes estão em contato oclusal, com o aumento do número de dentes

irrompidos e estágios de erupção dentária (Jung et al., 2010), e a influencia da

força de mordida no desenvolvimento das estruturas e funções do sistema

mastigatório também tem sido relatada (Braun et al., 1995). As forças que

atuam sobre a dentição desempenham um papel importante na orientação da

erupção dentária, formação da oclusão e manutenção da forma e estabilidade

da arcada dentária. A harmonia funcional e o equilíbrio destes músculos são

18

muito importantes para o crescimento e desenvolvimento da região craniofacial

principalmente de crianças e adolescentes (Jung et al., 2010). O aumento do

número de contatos oclusais durante a transição entre as diferentes fases de

dentição sugere que a performance mastigatória também irá melhorar à medida

que o número de contatos oclusais aumenta (Owais et al., 2013).

Estudos anteriores indicaram que a perda de suporte oclusal na

região do dente posterior leva à diminuição da performance mastigatória e

diminuição da força oclusal e área de contato oclusal, juntamente com a

diminuição da função mastigatória (Carlsson, 2012). Quando adequada, a

mastigação estimula e proporciona uma ótima função para o desenvolvimento

normal da maxila e da mandíbula (Ono et al.,1992). A importância da análise

cuidadosa da oclusão e o equilíbrio das relações estáticas e dinâmicas são

importantes também para evitar as fraturas das restaurações (Kamegai et al.,

2007).

A maioria dos estudos sobre performance e eficiência mastigatória

foi realizada em amostras de adultos com diferentes condições bucais há

poucos dados disponíveis sobre o desempenho mastigatório em crianças e

adolescentes (Shinogaya et al., 2000; Mestriner Júnior et al., 2005; Kamegai et

al., 2007; Owais et al., 2013; Roldan et al., 2015). Além disso, não há estudos

que determinaram a influência do tratamento restaurador direto sobre a função

mastigatória. Por isso é importante avaliar se procedimentos restauradores

extensos realizados em adolescentes em pela fase de crescimento e

desenvolvimento estão sendo efetivos ao restabelecer ou melhorar a função

mastigatória que havia sido reduzida pela perda da estrutura e suporte dental

posterior destruído pela cárie. Além disso, uma função mastigatória otimizada

e harmônica vai também influenciar na sobrevida destes procedimentos

restauradores.

19

PROPOSIÇÃO

20

2. PROPOSIÇÃO

Avaliar a função mastigatória de adolescentes antes e após serem

submetidos à restaurações extensas diretas em resina composta de molares

permanentes com tratamento endodôntico através da mensuração da força

máxima de mordida e da quantificação da performance mastigatória. As

hipóteses motivadoras testadas foram que a força máxima de mordida e

performance mastigatória serão melhoradas após a conclusão dos

tratamentos restauradores otimizando a função mastigatória em curto prazo e

que existe uma correlação positiva entre FMM e PM.

21

MATERIAIS E MÉTODOS

22

3. MATERIAL E MÉTODOS

3.1. Seleção da AmostraPara a realização deste estudo clínico, a amostra foi de treze (n=13)

voluntários que participaram do projeto de extensão da Clínica de Hebiatria

desenvolvido na Faculdade de Odontologia da Universidade de Uberlândia, no

qual são realizados atendimentos odontológicos restauradores voltados para

adolescentes com grandes destruições coronárias de molares permanentes.

Este estudo incluiu adolescentes, entre 10 e 18 anos, com média de idade de

13±2,12 anos, sexos feminino e masculino, necessidade de tratamento

endodôntico completo de molares permanentes seguidos por restaurações

extensas que envolvessem cúspides funcionais e não funcionais. Foram

excluídos pacientes com restaurações não extensas diretas, pacientes não

colaboradores com a pesquisa, distúrbios motores, pacientes com algum tipo

de deficiência cognitiva, indivíduos que relataram algum tipo dor no exame

clínico inicial que impossibilitaria a coleta dos dados e contatos oclusais

inadequado (infra-oclusão). Foram coletadas características demográficas

como idade e sexo.

Primeiramente, os voluntários foram diagnosticados com extensa

destruição coronária e comprometimento pulpar em molares superiores e

inferiores e, em seguida, eles foram submetidos a tratamento endodôntico

completo seguido por um extenso procedimento restaurador direto no qual

foram utilizados dois tipos de materiais restauradores diretos - Filtek Z350 XT

(3M / ESPE) e Filtek BulkFill (3M / ESPE) que foram escolhidos de forma

aleatória. Todos os pacientes foram incluídos em um mesmo grupo no qual

foram recrutados no início do tratamento (T0) - antes de começar os

procedimentos restauradores - e logo após a conclusão do procedimento

restaurador (T1) para acompanhamento clínico longitudinal.

3.2. Registros da Força Máxima de Mordida (FMM)

23

Para realização dos registros da força máxima de mordida (FMM),

os indivíduos permaneceram sentados em uma cadeira odontológica, com a

cabeça em uma posição confortável, mantendo o plano de Frankfurt paralelo

ao solo (Serra et al., 2013).

A FMM expressa em Newton (N) foi mensurada utilizando um

dinamômetro unilateral digital adaptado para uso oral (DDK 100, Kratos

Industrial Ltda., Cotia, São Paulo, Brasil) (Figura 1) com uma capacidade de

100 kgf (1000 N). O dinamômetro contém um garfo de mordida ligado à sua

extremidade com duas lâminas de 6 mm de espessura cada e 3,0 mm de

espaço entre elas (Figura 2). A assepsia do garfo de mordida foi realizada

através de fricção de uma gaze embebida em álcool 70% durante um minuto

antes e após as aferições da força de cada paciente. A ponta do garfo de

mordia foi protegida durante o uso do aparelho com um dedo de luva de látex

a fim de evitar contaminação por saliva e contribuir para uma melhor assepsia

(Figura 3.A e Figura 3.B).

Para cada participante, o valor médio das aferições antes (t0) e

após o tratamento restaurador (t1) e avaliado os valores de força máxima de

mordida.

Figura 1. Dinamômetro para uso oral.

24

Figura2. Garfo de mordida.

Os indivíduos foram orientados a morder o mais forte possível

durante 2 à 3 segundos (Lepley et al., 2011; Serra et al., 2013), por cinco

vezes na região do primeiro molar que foi submetido ao tratamento

restaurador (Figura 3.A e Figura 3.B ) (Lepley et al., 2011). Esta sequência foi

repetida três vezes, sendo que a primeira delas foi utilizada para calibração,

não sendo incluída na tabulação de dados. Um tempo de descanso de 3

minutos foi preconizado entre uma aquisição e outra. Os registros de força de

mordida foram realizados antes e logo após o tratamento restaurador final na

região do 1° molar que recebeu intervenção. A média dos valores foi

calculada para mensurar a FMM daquele lado em que recebeu a intervenção.

25

Figura 3. A. Posicionamento do garfo de mordida na região de primeiro

molar.

Figura 3. B. Paciente realizando força maxima quando solicitado.

3.3. Avaliação da Performance Mastigatória (PM)

Este teste foi realizado por meio do método colorimétrico com

cápsulas contendo grânulos a base de fucsina como o alimento teste artificial

(Figura 4). Este simulador de alimento é constituído por lactose (20,60 g),

celulose cristalizada (36,85 g), amido de milho (17,10 g), sacarose (17,10 g),

óleo hidrogenado (8,05 g) fucsina básica (0,16 g), água (60 mL) e revestido

por Eudragit E-100 a 5% acetona 50 mL (Rohm Pharma GmbH, Germany).

Todos os componentes foram listados na Farmacopéia Brasileira. Os

grânulos são padronizados com tamanho aproximado de 1,0 mm de

diâmetro, com 2,0 mm de comprimento, 0,5 mm de largura e 0,4 mm de

espessura. Aproximadamente 245 a 250 mg de grânulos pigmentados, que

foram colocados em uma cápsula de PVC (Policloreto de Polivinila)

retangular de aproximadamente 10,0 mm de comprimento soldada por

radiofreqüência.

26

Os testes com esse tipo de grânulo são realizados sob orientações

antes do experimento em relação aos movimentos mastigatórios a serem

realizados. Três cápsulas contendo grânulos foram entregues separadamente

para mastigação durante 20 segundos cada uma, controlados pelo

examinador, sendo a primeira cápsula mastigada de forma livre pelo

voluntário, a segunda mastigada apenas no lado no qual foi realizada a

restauração e a última apenas no lado em que não foi feita nenhuma

intervenção restauradora. As cápsulas foram mastigadas (Figura 5) em dois

momentos distintos: antes (T0) e após o tratamento restaurador completo

(T1) seguindo o protocolo acima descrito (Tabela 1). Os participantes

permaneceram sentados em uma cadeira com os pés apoiados no chão, de

modo que eles poderiam mastigar as cápsulas da forma mais natural

possível. A mastigação triturou os grânulos, espalhando fucsina no interior da

cápsula em proporção com a energia da mastigação. A parede da cápsula de

PVC não foi danificada durante a mastigação, e, portanto, não houve perda

de grânulos. Após a mastigação, cada cápsula foi rotulada, as 78 cápsulas (3

cápsulas antes e 3 cápsulas após a restauração - por participante) foram

então analisadas pelo Laboratório de Farmacologia (USP Ribeirão Preto- São

Paulo- Brasil) onde foram rompidas (Figura 6), obtido o conteúdo (Figura 7) e

dissolvido em 5ml (Figura 8) de água sob movimento constante por 30

segundos. A solução foi então filtrada para remover o revestimento e os

grânulos não amassados (Figura 9). Apenas os grânulos que foram triturados

com a mastigação se dissolveram e coloriram a água (Figura 10).

A performance mastigatória foi então calculada por meio da

mensuração da concentração de fucsina na solução. A quantidade de fucsina

liberada sob a mastigação foi mensurada usando um Beckman DU-7 UV

espectrofotômetro visível - Beckman Inc., Palo Alto, CA, USA (Figura 11 e

Figura 12). A área visível da absortância do espectro na fucsina com 546 nm

de comprimento de onda é definida como curva de calibração padrão (0 -

12.5 Mg/mL). A absortância é diretamente proporcional a quantidade de

fucsina dissolvida e também diretamente proporcional a performance

mastigatória. A média dos valores de concentração de fucsina foram então

27

calculados para a performance mastigatória no lado de intervenção (PM-LI),

para o lado não-intervenção (PM-LN) e a média geral para performance

mastigatória livre (PM-L) antes (t0) e após o tratamento de restaurador (t1).

Tabela 1. Protocolo para teste de performance mastigatória.

Mastigação Tempo Momento

CÁPSULA 1: Livre (PM-L) 20' to / t1

CÁPSULA 2: Lado de Intervenção (PM-LI) 20' to / t1

CÁPSULA 3: Lado S/ Intervenção (PM-SI) 20' to / t1

Figura 4. Capsula contendo Figura 5. Capsula mastigada.

grânulos a base de fucsina.

28

Figura 6 Figura 7

Figura 8

Figura 10

Figura 9

Figura 11

29

Figura 12

-n= 13

PM-L

PM-LI

PL-LS

PM-L

PM-LI

PM-LS

Figura 13. Representação esquemática da metodologia de avaliação das

variáveis.

3.4. Análise EstatísticaOs dados foram testados quanto à distribuição normal (Shapiro-Wilk,

p> 0,05) e igualdade de variâncias (teste de Levene, p> 0,05). Para análises

das variáveis PM-L e FMM foi executado teste paramétrico t-pareado para

amostras dependentes. Para PM-LI e PM-LS análise não houve distribuição

normal dos dados e, após transformação de dados para log 10, foi realizado

um teste não paramétrico de Wilcoxon para amostras dependentes. Para todas

as análises, foi empregado um nível de significância estatística de 0,05 que

foram realizadas por um software estatístico Sigma Plot versão 12.0 (Systat

Software, Inc., San Jose, CA 95110 EUA).

30

RESULTADOS

31

4. RESULTADOS

Os resultados representados na Tabela 2 não mostraram

diferenças estatisticamente significativas para a performance mastigatória

livre PM-L (p = 0, 744).

Tabela 2. Médias e Desvio Padrão da performance mastigatória livre (PM-L),

antes (t0) e após (t1) a restauração.

Performance Mastigatória Livre [mg/ml]

ANTES (t0) 1,441 (0,237) A

APÓS (t1) 1,431 (0,169) A

* LETRAS MAIÚSCULAS indicam diferença estatística na vertical.

Já para performance no lado de intervenção (PM-LI) houve uma

diferença significativa (p < 0,010), porém a concentração média de fucsina no

lado sem-intervenção PM-LS não apresentou diferenças significativas em

termos de performance mastigatória (p >0,01) (Figura 14).

Para a variável força (FMM) houve diferenças significativas (p

<0,001) no lado intervenção (Tabela 3).

32

EO )

E03C'35o3U.O

*03O5•*->c0)o£Oo

0,033

0,032

0,031

0,03

0,029

0,028

0,027

0,026

0,0326

0,0287

ANTES (t0) APÓS (t1) ANTES (t0) APÓS (t1)

PM - Lado Interv.p = 0,010

PM - Lado s/ Interv. p = 0,970

Figura 14. Variações e mediana para dados não paramétricos (teste de

Wilcoxon) para PM-LI e PM-LS antes e após a restauração.

Tabela 3. Médias e Desvio Padrão de força máxima de mordida (FMM), antes

e após a restauração.

Força Máxima de Mordida [N]

ANTES (t0) 2.146 (0.339) B

APÓS (t1) 2.99 (0.250) A

* LETRAS MAIÚSCULAS indicam diferença estatística na vertical.

Os dados dos resultados da correlação de Pearson (Tabela 4) não

mostraram nenhuma correlação significativa entre a força máxima de mordida

(FMM) e eficiência mastigatória no lado da intervenção (EM-LI) nem antes e

nem após o tratamento restaurador (P> 0,050).

33

Tabela 4. Correlação de Pearson entre as variáveis PM e FMM no lado

intervenção antes e após da restauração.

_________________ Correlação__________ p________

ANTES (t0) -0,355 > 0,050

APÓS (t1)__________ -0,178_________ > 0,050

34

DISCUSSÃO

35

A primeira hipótese motivadora foi aceita uma vez que os resultados

mostraram diferença significativa no lado de intervenção, para a performance

mastigatória e para a força máxima de mordida, que foram otimizadas após a

restauração. Assim, pode-se presumir que o tratamento restaurador direto

extenso em molares permanentes utilizando resina composta foi eficaz na

reabilitação em curto prazo de adolescentes ao reconstruir a oclusão e pontos

de contato que contribuíram para um aumento efetivo da performance

mastigatória e da força de mordida, e, consequentemente, uma melhora da

função mastigatória do paciente de imediato.

A performance mastigatória diminui à medida que a dentição natural

deteriora (Fontijn-Tekamp et al., 2004). Embora má oclusões e dentições

comprometidas (perda de dentes e contatos oclusais) são frequentemente

associadas com a redução da força máxima de mordida (Shinogaya et al.,

2000), há poucos estudos que determinaram a influência direta do tratamento

restaurador sobre a função mastigatória. A performance mastigatória parece

melhorar imediatamente após tratamento restaurador (van der Bilt, 2011), e o

mesmo pode ser observado neste estudo, tanto para PM quanto a FMM no

lado de intervenção, que foram melhoradas após a finalização das

restaurações. Um aumento gradual da performance mastigatória poderá ser

verificado em um mês após da reabilitação, quando a função mastigatória será

otimizada. Por isso, a importância em se fazer um acompanhamento

longitudinal desses pacientes reabilitados com restaurações diretas para

avaliar possíveis mudanças nos padrões de FMM e PM, bem como avaliar os

registros de contatos oclusais.

O desenvolvimento anatômico e funcional do sistema

estomatognático, e consequentemente da função mastigatória, dependem de

dois fatores importantes: o desenvolvimento muscular e craniofacial (Palinkas

et al., 2010). Quando adequada, a mastigação estimula e proporciona uma

adequada função para o desenvolvimento normal da maxila e da mandíbula

(ONO et al.,1992). O primeiro molar permanente influencia de maneira

fundamental no estabelecimento de uma oclusão estável (Melo, 2011). Por ser

5. DISCUSSÃO

36

"chave de oclusão”, a perda do elemento ou de grande estrutura dental do

primeiro molar permanente poderia levar a distúrbios como: redução na

capacidade mastigatória, destruição dos tecidos de suporte, extrusão, retração

gengival, além de favorecer o desenvolvimento de distúrbios causados na

articulação temporomandibular (Aguiar; Pinto, 1996) e afetar diretamente, como

um consequente impacto negativo na qualidade de vida. Além de essa faixa

etária estar em fase de crescimento e desenvolvimento crânio-facial e do ponto

de vista morfológico, uma adequada função mastigatória é extremamente

importante para o desenvolvimento músculo-esquelético harmônico e funcional

do aparelho estomatognático para desempenhar suas atividades básicas como

mastigação, fala e deglutição.

No entanto, a segunda hipótese foi rejeitada, pois os resultados não

mostraram nenhuma correlação estatisticamente significativa entre a PM e a

FMM no lado de intervenção antes e após o tratamento, sugerindo que as

mesmas podem variar consideravelmente para cada indivíduo. Estes

resultados estão de acordo com de Abreu et al., (2014) que relataram nenhuma

correlação significativa entre PM e FMM para os indivíduos com oclusão

normal. Entretanto alguns estudos comparando grupos com características

diferentes, por exemplo, homens e mulheres, relataram níveis mais elevados

de FMM associados com maior PM (Lujan-Climent et al., 2008; Shiga et al.,

2012). A associação entre FMM e PM parece ser uma questão de discordância

entre os pesquisadores. Por outro lado, são comuns estudos que mostram que

os grupos com média mais elevada ou mais baixa de FMM tinham média de

PM semelhantes (Lepley et al., 2011; Fontijn-Tekamp et al., 2004; Shiga et al.,

2012). E ainda há ainda alguns que não encontraram nenhuma relação entre

as médias de FMM e PM (de Abreu et al., 2014).

No presente estudo, a não correlação pode ter sido influenciada pelo

tamanho limitado da amostra ou talvez também pelas características individuais

entre os sujeitos analisados. Os sujeitos foram um tanto heterogêneos quanto

aos fatores idade e estágio dentário, sendo alguns com dentadura mista e

outros já com dentição permanente. Observou-se também que a FMM

aumentava com a repetição dos testes, o que pode ter sido influenciado pela

37

confiança ao morder como já foi verificado também em outros trabalhos

(Roldán et al., 2015) devido à rigidez do aparelho utilizado para medir a força

da mordida. Além disso, quando o aparelho é posicionado entre os molares, os

indivíduos tinham que abrir mais a boca e a mandíbula para uma extensão

maior, sendo uma posição mais difícil de reproduzir (Roldán et al., 2009) Por

isso a primeira coleta foi desconsiderada para a análise dos dados como forma

de calibração.

Uma grande variedade de métodos também tem sido utilizada para

determinar a eficiência de mastigação. Tanto alimentos naturais, como

amendoim e cenouras, e materiais sintéticos tem sido utilizados como materiais

de teste para quantificar a PM. Alimento artificial como um material de teste

parece ser uma boa alternativa. Cápsulas de borracha contendo grânulos com

revestimento de pigmento devem cumprir a eliminação de vieses na

reprodutibilidade experimental introduzida, na variabilidade do nível de

salivação e atividade salivar e também na eliminação de vieses introduzida

pela variabilidade do nível de dureza do material mastigado (Escudeiro-Santos

et al., 2006).

Muitos fatores parecem influenciar as aferições de FMM e PM tais

como perda e restauração de dentes posteriores, a área de contato oclusal, má

oclusão, idade, sexo, morfologia craniofacial, altura e massa corporal, fluxo e

atividade salivar, movimentos mandibulares, disfunções têmporomandibulares

e condição dentária. (Lujan-Climent et al., 2008; van der Bilt, 2011; Owais et al.,

2013). Achados em alguns estudos indicaram que há significante relação

positiva entre força máxima de mordida e estágio dental que pode ser

relacionada com o desenvolvimento do sistema mastigatório e dos músculos

mastigatórios e a melhoria da eficiência mastigatória ao longo crescimento de

indivíduos jovens (Owais et al., 2013).

Esta constatação pode ser explicada pelo aumento do número de

contatos oclusais durante a transição entre as diferentes fases de dentição

(Owais et al., 2013). Fontijn-Tekamp et al. (2000) sugeriram que o desempenho

mastigatório melhora à medida que o número de contatos oclusais aumenta.

Muitos estudos anteriores relataram que a área de contato oclusal é um fator

38

importante para um melhor desempenho mastigatório (Owens et al., 2002),

porque a área de contato oclusal é positivamente correlacionada com a força

de mordida máxima (Lujan-Climent et al., 2008).

Correlacionado ao estágio de dentição, estudos confirmaram que a

FMM aumenta com a idade (Owais et al., 2013; Varga et al., 2011) que pode

ser explicada pelo aumento do número de contatos oclusais durante a

transição entre as diferentes fases de dentição. No estudo de Roldan et al.

(2009) a idade foi responsável por uma grande parte da variabilidade entre os

sujeitos, em torno de 50-71% o que pode ter influenciado nos resultados deste

estudo uma vez que os adolescentes avaliados tinham entre 10 e 18 anos de

idade. Na literatura forças de mordida mostram variar entre a infância e a fase

da adolescência, alguns relatam que o aumento da FMM ocorre entre os 15

aos 18 anos de idade e se estabiliza após os 20 anos de idade.

Pode-se inferir que o maior valor de força máxima oclusal poderia

ser alcançado após a erupção dos dentes for completa. Parece razoável supor

que a força máxima oclusal irá estabilizar como uma das funções maxilofaciais

apenas após a conclusão de erupção dos dentes e crescimento da mandíbula

seguinte ao da maxila (Usui et al., 2007). Diferenças entre os gêneros também

se tornam melhores estabelecidas durante os anos pós-puberdade, quando

homens desenvolvem maior tamanho corporal e força muscular do que

mulheres (Roldán et al., 2015).

Para realizar uma terapia restauradora com um resultado de

sucesso clínico em longo prazo, fatores mecânicos relacionados aos contatos

oclusais como a área de contato e força oclusal, são de grande importância.

Além disso, como o contato oclusal é um reflexo do grau de resposta funcional,

verificar fatores como o número de pontos de contato, distribuição e área

oclusal é aconselhável antes e após a terapia restauradora (Imamura et al.,

2015). Quando uma restauração é necessária para substituir superfícies

oclusais perdidas ou falta de dentes, deve-se replicar o padrão oclusal pré-

existente (Lujan-Climent et al., 2008). No entanto, este padrão pode ser

perdido, quer através da perda excessiva de estrutura ou por causa da falta de

dentes. Lujan-Climent et al. (2008) sugerem que a fim de oferecer aos

39

pacientes o melhor desempenho mastigatório, restaurações devem alcançar o

máximo de área de contato oclusal. Alguns estudos têm relacionado uma maior

atividade muscular com o aumento do número de contatos oclusais, mas que

se prematuros, são possível causa de dores de cabeça, dor facial e de

disfunções têmporomandibulares podendo desta forma afetar a função

mastigatória, afetar os movimentos mandibulares e causar assimetria no

aparelho estomatognático (Feteih, 2006; Laimi et al., 2007).

O procedimento restaurador mostrou ser eficiente ao restabelecer a

oclusão e devolver função mastigatória verificada através da força máxima de

mordida e pela quantificação do grau de fragmentação de alimentos testes

dentro de um curto prazo, sendo mais um ponto positivo na indicação de

procedimentos diretos como protocolo para restaurações extensas em dentes

posteriores tratados endodonticamente em adolescentes. Estudos indicam que

os materiais restauradores adesivos podem ser alternativas promissoras para

restaurações com substituição de cúspides, mesmo em dentes tratados

endodonticamente com extensa perda de estrutura dentária (Heintze; Rousson,

2012; Mannocci et al., 2005). Também foi afirmado que restaurações de resina

composta direta são preferíveis em relação às indiretas porque elas preservam

mais estrutura dentária e fornecem uma união adesiva superiores quando

comparadas com restaurações indiretas (Candan et al., 2013). Restaurações

mais conservadoras em pacientes jovens seriam mais viáveis uma vez que

preservando estrutura dental remanescente possibilitando retardar tipos mais

invasivos de tratamento (Candan et al., 2013) como restaurações indiretas que

exigem a remoção substancial da estrutura do dente e têm um elevado custo

(Soares et al., 2008) além de um maior tempo clínico necessário para

conclusão dos tratamentos.

O presente estudo apresentou suas limitações. Algumas

dificuldades, especialmente quando as medições de FMM foram tomadas em

indivíduos mais jovens que tinham maior dificuldade em abrir a boca. O

dispositivo utilizado neste estudo é considerado rígido e podendo dificultar mais

ainda a mordida, o que se torna difícil aferir a força com precisão para alguns

indivíduos. Além disso, uma amostra com um maior número de sujeitos poderia

40

melhorar os resultados, principalmente para determinar alguma correlação

entre EM e FMM e também para possibilitar outras análises relacionadas a

outros fatores, como por exemplo, faixa etária e, gênero. Uma vez que os

indivíduos estão participando de um projeto de extensão relativamente recente

e em fase de implementação, poucos casos foram finalizados para desenvolver

este estudo. Também foi difícil acompanhar estes pacientes jovens, muitos não

apareceram por um longo tempo para os atendimentos e outros abandonaram

o tratamento o que pode também ter sido influenciado pelo fato de estarem

inseridos em dois projetos de pesquisa ao mesmo tempo em uma mesma

clínica. Sugestões para futuros estudos a serem realizados seria comparar

indivíduos sem restauração com aqueles que receberam uma ou mais

restaurações diretas ou indiretas e também incluir questionários de qualidade

de vida para um acompanhamento longitudinal.

41

CONCLUSÃO

42

6. CONCLUSÃO

A eficiência mastigatória e a força de mordida no lado intervenção

melhoraram significativamente após restauração, mostrando que o tratamento

restaurador direto com resina composta foi eficaz na reabilitação em curto

prazo ao reconstruir a oclusão, pontos de contato e otimizar a função

mastigatória.

Não houve correlação significativa entre a força máxima de mordida

e eficiência mastigatória no lado de intervenção antes e após o tratamento.

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43

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