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PLANO DE ACÇÃO

2012-2014

UNIDADE DE SAÚDE FAMILIAR FAMÍLIAS

ACES FEIRA ENTRE DOURO E VOUGA I / FEIRA- AROUCA

ADMINISTRAÇÃO REGIONAL DE SAÚDE DO NORTE, IP.

2

Índice

1. Introdução 4

2. Caracterização da Área Geográfica e População Inscrita 5

3. Carteira Básica de Serviços 7

3.1. Vigilância, Promoção da Saúde e Prevenção da Doença nas Diversas Fases da Vida 7

3.1.1. Geral. 7

3.1.2. Saúde do Adulto e do Idoso 10

3.1.3. Doença Aguda 12

3.1.4. Vacinação 14

3.1.5. Saúde da Mulher 16

3.1.6. Saúde Materna 20

3.1.7. Saúde Infantil e Juvenil 23

3.1.8. Diabetes Mellitus 26

3.1.9. Hipertensão Arterial 29

3.2. Interligação e Colaboração em Rede com outros Serviços 31

3.2.1. Cuidados de Saúde Primários 31

3.2.2. Cuidados de Saúde Secundários 32

3.3.Actividades na Comunidade 32

3.3.1. Programa de Apoio Integrado no Domicílio 32

3.3.2. Grupo de Trabalho de Humanização 35

3.3.3. Projecto de Educação para a Saúde no Âmbito Escolar 36

4. Desenvolvimento da Qualidade 40

4.1. Plano de Acompanhamento Interno 40

4.2. Projectos de Melhoria Continua da Qualidade 41

4.3. Avaliação da Satisfação dos Utentes e dos Profissionais 42

5. Desenvolvimento Profissional e Formação Contínua 42

3

Índice de Quadros

Quadro I Distribuição Etária dos inscritos na USF Famílias 6

Quadro II Indicadores de Execução da Consulta Geral 8

Quadro III Indicadores do Programa de Saúde do Adulto e do Idoso 11

Quadro IV Indicadores do Programa da Doença Aguda 13

Quadro V Indicadores de execução do Programa Vacinação 15

Quadro VI Cronograma de Actividades do Programa Vacinação 16

Quadro VII Indicadores de Execução do programa Planeamento Familiar/

Rastreio Oncológico 18

Quadro VIII Cronograma de Actividades do Programa Saúde da Mulher 19

Quadro IX Indicadores de Execução do Programa Saúde Materna 21

Quadro X Cronograma de Actividades do programa Saúde Materna 22

Quadro XI Indicadores de Execução do Programa Saúde Infantil/ Juvenil 24

Quadro XII Cronograma de Actividades do Programa Saúde Infantil e

Juvenil 25

Quadro XIII Indicadores de Execução do Programa Diabetes Mellitus 27

Quadro XIV Cronograma de Actividades do Programa Diabetes Mellitus 28

Quadro XV Indicadores de Execução do Programa Hipertensão Arterial 30

Quadro XVI Cronograma de Actividades do Programa Hipert. Arterial 31

Quadro XVII Indicadores de Execução do Programa de Apoio Integrado no

Domicilio 34

Quadro XVIII Indicadores do projecto “Educar para Cuidar” 39

Quadro XIX Indicadores associados à “Saúde On-Line”

39

Quadro XX Cronograma de actividades do Programa de Formação 43

Plano de Acção 2012-2014

Rua Infantário, 276, 4535-068 Lourosa Tel: 227 443 057 / 227 448 027- Fax 227446 083- Email- usf_familias @csfeira.min-saude.pt

4

1. INTRODUÇÃO

O Plano de Acção da USF Famílias, dirigido ao triénio 2012-2014, procurará

dar resposta aos principais problemas de saúde da população nela inscrita; enquadrado

pelo Plano de Actividades do ACES Entre Douro e Vouga I / Feira - Arouca, adopta

como prioritários os mesmos programas aí definidos: Planeamento Familiar, Saúde

Materna, Saúde Infantil e Vacinação dirigidos ao problema da Morbi-mortalidade

Materno-Infantil; Diabetes Mellitus e Hipertensão Arterial dirigidos ao problema da

Morbi-mortalidade por Doenças Cardio e Cerebrovasculares; Rastreio Oncológico

dirigido ao problema da Morbi-mortalidade por Doença Oncológica, especificamente

pelo cancro do Colo Uterino e da Mama e do Cancro Colo-rectal.

Os cinco primeiros anos de funcionamento da USF Famílias constituíram um

tremendo desafio à sua equipa de profissionais. Investiu-se no aperfeiçoamento do

modelo de trabalho em equipa e adaptação a um modelo organizativo de grande

autonomia mas também de grande responsabilização. Existiu uma enorme pressão de

inscrição de novos utentes das freguesias vizinhas, atraídos pela oferta e acessibilidade

aos cuidados prestados pela USF; dos 9 738 utentes com que a USF Famílias arrancou

em 23/10/2006 aos 12,333 (SIARES 2011) com que encerramos o ano de 2011 foi um

caminho árduo, no que diz respeito ao esforço desenvolvido em garantir cuidados de

saúde acessíveis e de qualidade.

Assim o conhecimento dessa realidade, bem como da capacidade de intervenção

da equipa da USF Famílias, permite estabelecer objectivos e metas realistas para o

desenvolvimento dos vários programas integrantes do presente Plano de Acção.

Além destes programas, essencialmente direccionados para a promoção da saúde

e prevenção primária e secundária da doença, a USF Famílias, não esquecendo a sua

importante missão de atendimento da pessoa doente, com necessidade de cuidados

terapêuticos ou de reabilitação, bem como da pessoa saudável, para aconselhamento ou

esclarecimento de dúvidas, prestação de cuidados antecipatórios ou mesmo medidas de

rastreio ou diagnóstico precoce, desenvolverá em paralelo 4 actividades diárias,

igualmente prioritários: Consulta Programada, para atendimento de pessoas saudáveis

ou doentes com necessidade de acompanhamento e aconselhamento médico; Consulta

Aberta/ Consulta do Dia, para atendimento de problemas de saúde de carácter agudo e

com necessidade de intervenção terapêutica; Consulta Domiciliária, dirigida a doentes



5

acamados, ou com problemas de mobilidade, e aos seus cuidadores; e ainda a Sala de

Tratamentos para avaliação e tratamento de feridas e administração de fármacos.

2. CARACTERIZAÇÃO DA ÁREA GEOGRÁFICA E POPULAÇÃO

INSCRITA

A área geográfica de influência da USF Famílias no que diz respeito à Carteira

Básica de Serviços é a freguesia de Lourosa e seus residentes; inclui ainda residentes

nas restantes freguesias do concelho de Santa Maria da Feira, e em especial as suas

limítrofes como Argoncilhe, Mozelos, Fiães e São João de Ver, que se encontravam

inscritos em listas sem Médico de Família e solicitaram a sua inscrição na USF

Famílias.

A freguesia de Lourosa é constituída por um núcleo urbano classificado como

uma cidade com 9 204 habitantes e uma densidade populacional estimada em 1 592,7

habitantes/m2.

Tem uma rede viária de características urbanas, que associada a alguns eixos

viários importantes, garantem uma boa acessibilidade à Unidade de Saúde Familiar,

sobretudo das freguesias vizinhas; esses eixos viários (EN nº1, EN nº 222 e 2 vias

estruturantes municipais) são percorridos por várias empresas de transportes públicos

que facilitam a deslocação dos seus utentes; a USF Famílias encontra-se localizada

junto ao principal eixo viário (EN nº 1) e no centro da freguesia, em edifício multiusos

que engloba ainda a Junta de Freguesia e a Repartição de Finanças.



6

PIRÂMIDE ETÁRIA (2010)USF Familias

-295

-216

-235

-308

-400

-455

-532

-499

-502

-514

-408

-378

-354

-358

-301

-263

516

271

304

339

412

442

522

494

519

481

395

363

338

352

300

240

-550 -500 -450 -400 -350 -300 -250 -200 -150 -100 -50 0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500 550

>=75

70-74

65-69

60-64

55-59

50-54

45-49

40-44

35-39

30-34

25-29

20-24

15-19

10-14

5-9

0-4

6018 -Masc6298 - Fem

Em 31/12/2011 estavam inscritos na USF Famílias 12 333 utentes /SIARS

2011); a sua distribuição etária está expressa no Quadro e Figura I.

Quadro I – Distribuição etária dos inscritos na USF Famílias (SIARS 31/12/2011)

Figura I – Pirâmide etária dos utentes inscritos na USF Famílias (SIARS 31/12/2011)

Instituição Local Grupo Etário

Nº de

Utentes

(Inscritos

Unid

Pond)

Nº

Utentes

Inscritos

CS Sta

Maria

Feira

USF

FAMILIAS

0-4 anos 768 512

5-9 anos 720 599

10-14 anos 710 710

15-19 anos 687 687

20-24 anos 750 750

25-29 anos 807 807

30-34 anos 995 995

35-39 anos 1.016 1.016

40-44 anos 1.009 1.009

45-49 anos 1.040 1.040

50-54 anos 892 892

55-59 anos 812 812

60-64 anos 643 643

65-69 anos 1.080 540

70-74 anos 974 487

75-79 anos 903 361

80-84 anos 585 234

>=85 anos 525 210

Total 14.916 12.304

Total 14.916 12.304

Total 14.916 12.304



7

3. CARTEIRA BÁSICA DE SERVIÇOS

3.1. Vigilância, promoção da saúde e prevenção da doença nas diversas

fases da vida

3.1.1. Geral

O presente Plano de Acção visa garantir a todos os utentes da USF Famílias,

independentemente da sua idade ou do seu estado de saúde, cuidados personalizados e

em tempo útil a todos os que procurarem os seus serviços.

Neste contexto a necessidade de compatibilizar necessidades de saúde, reais e

sentidas ou percepcionadas pela população com a capacidade de oferta da USF, implica

uma cuidada organização dos seus serviços, de forma a garantir a acessibilidade aos

cuidados a todos os seus cidadãos, tendo em conta as suas diferenças e sobretudo as

diferentes prioridades que os diferentes problemas de saúde necessariamente acarretam.

Assim a oferta de cuidados e consultas terá 4 níveis de intervenção em função

das características dos problemas apresentados e da premência da sua resolução:

Consulta Programada, Consulta Aberta do Médico de Família, Consulta Aberta da USF

e Consulta Domiciliária.

População-alvo

- Todos os utentes da USF Famílias; 12.333 utentes em 31/12/2011

Objectivos

- Em 2014, prestar cuidados de saúde a 75% dos utentes inscritos na USF Famílias;

- Em 2014, 85% dos cuidados prestados aos utentes da USF Famílias, o sejam pelo seu

próprio Médico de Família;

- Obter em 2014 uma taxa de realização de domicílios médicos de 30%0 por ano;

- Obter em 2014 uma taxa de realização de visitas domiciliárias de enfermagem de

150%0 por ano;



8

Actividades a desenvolver

- Assegurar cuidados de saúde personalizados, no âmbito da promoção da saúde e da

prevenção da doença, no diagnóstico, tratamento e reabilitação dos problemas de saúde,

no aconselhamento e na educação para a saúde, e ainda na gestão dos recursos ao dispor

dos cidadãos;

- Garantir a acessibilidade aos cuidados de saúde por parte de todos os utentes da USF

Famílias, em função das suas necessidades;

- Garantir a continuidade de cuidados de saúde aos utentes da USF Famílias mediante

um adequado processo de organização e gestão da consulta;

- Garantir a prestação de cuidados de saúde a todos os utentes da USF mesmo na

ausência dos seus profissionais, através de um processo de intersubstituição entre eles;

- Assegurar a continuidade de cuidados a todos os seus utentes mesmo na ausência dos

seus profissionais pela definição de uma carteira de serviços mínimos a prestar pelos

restantes;

- Assegurar uma resposta adequada, de forma oportuna e pertinente, a todas as

solicitações dos seus utentes;

- Garantir a prestação de cuidados de saúde a todos os seus utentes mesmo quando

acamados ou impossibilitados de se deslocarem à USF, através da visitação

domiciliária;

Metas

Indicadores 2010 2011 Metas

2012 2013 2014

Taxa de utilização global de

consultas

(Nº utilizadores)

70,93%

8 883

71.06%

8 944 73% 74% 75%

Taxa de consultas ao utente

pelo seu próprio Médico de

Família

83,84% 80,99% 85% 85% 85%

Taxa de domicílios médicos

(Nº de domicílios)

57,01%o

714

40,28%o

507 30%0 30%0 30%0

Tx de domicílios de

enfermagem

(Nº de domicílios)

211,33%0

2 588

186,44%0

2 335 150%0 150%0 150%0

Tx de consultas de iniciativa

do utente no próprio dia 26,5%

11 547

27,7%

11 622 25% 23% 20%

Quadro II - Indicadores de execução da Consulta Geral



9

Estratégias

- Organizar a oferta de Consulta Programada, diária, em horários diversificados,

incluindo o pós-laboral (18h – 20h);

- Definir um período diário da consulta de todos os Médicos, como Consulta Aberta

do Médico de Família, para situações de doença aguda e com possibilidade de

agendamento no próprio dia;

- Organizar uma Consulta Aberta da USF diária, que garanta a prestação de cuidados

no próprio dia a todos os utentes que não tenham acesso ao seu Médico de Família e

ainda a carteira de serviços mínimos a prestar aos utentes dos profissionais ausentes,

definida no Regulamento Interno da USF Famílias;

- Desenvolver a Consulta Domiciliária aos utentes impossibilitados de se deslocarem à

USF Famílias, segundo critérios de prioridade definidos no Regulamento Interno, por

iniciativa do utente ou seu cuidador, ou ainda dos profissionais da USF;

Carga horária

Consulta Programada: 210h de trabalho médico por semana, permitindo o

agendamento de 798 consultas médicas por semana e cerca de 35 000 por ano;

154h de trabalho de enfermagem por semana, permitindo o agendamento de 616

consultas e atendimentos de enfermagem por semana, cerca de 29 568 por ano;

Consulta Aberta do Médico de Família: 49h de trabalho médico por semana,

permitindo o agendamento de 294 consultas médicas por semana e cerca de 14 112 por

ano;

Consulta Aberta da USF: 14,5h de trabalho médico por semana, permitindo a

realização de 87 atendimentos médicos por semana e cerca de 4 524 atendimentos por

ano;

10h de trabalho de enfermagem, garantindo 50 atendimentos semanais e 2 600 por ano;

Consulta Domiciliária: 7h de trabalho médico por semana, permitindo a realização de

cerca de 10 domicílios médicos por semana, cerca de 450 por ano;

35h de trabalho de enfermagem por semana, permitindo a realização de cerca de 50

visitas domiciliárias por semana, 2 250 por ano;



10

3.1.2. Saúde do Adulto e do Idoso

Este Programa visa assegurar a todos os utentes adultos da USF Famílias a

possibilidade de serem acompanhados nas suas necessidades de cuidados de saúde, quer

na vertente curativa, quer na vertente da prevenção da doença e na promoção da saúde.

Através deste programa e das actividades a desenvolver procurar-se-á dar

resposta às solicitações de todos os utentes, independentemente da idade, do sexo ou da

sua condição física, de forma a cuidar na doença, a preservar e a promover a saúde e

ainda a reabilitar ou minimizar a incapacidade. É dirigido a todos os doentes

crónicos com necessidade de avaliação, acompanhamento e tratamento das suas

complicações, aos cidadãos com risco acrescido de adoecer, para vigilância e

diagnóstico precoce, e aos indivíduos saudáveis com preocupação com o seu estado de

saúde; Finalmente destina-se a, junto de todos os seus utentes, promover estilos de vida

saudável e desenvolver estratégias de preservação da sua saúde e bem-estar.

População-alvo

- Todos os utentes adultos da USF Famílias: 10 520 utentes, dos quais 1 839 idosos, em

31/12/2011.

Objectivos

- Em 2014, prestar cuidados de saúde a 75% dos adultos inscritos na USF Famílias

- Em 2014 prestar cuidados de saúde a 85% dos idosos inscritos na USF Famílias


- Assegurar cuidados de saúde personalizados, no âmbito da promoção da saúde e da

prevenção da doença, no diagnóstico, tratamento e reabilitação dos problemas de saúde,

no aconselhamento e na educação para a saúde, e ainda na gestão dos recursos ao dispor

dos cidadãos;

- Garantir a continuidade de cuidados de saúde aos utentes da USF Famílias mediante

um adequado processo de organização e gestão da consulta;

- Assegurar uma adequada articulação com outros cuidados de saúde, nomeadamente

hospitalares, através de um processo de referenciação oportuna e com troca de

informação pertinente, que garanta a qualidade dos cuidados prestados;



11

- Promover a marcação de consultas em tempo oportuno, dando resposta às solicitações

dos utentes de acordo com as suas necessidades e as características dos seus problemas

de saúde;

- Incentivar todos os seus utentes a aderir aos Programas de Rastreio Oncológico em

curso ou que se venham a desenvolver junto da população;

- Promover junto de todos os utentes utilizadores dos serviços da USF, o despiste

sistemático dos factores de risco cardiovascular, oncológico e profissional;

Metas


2012 2013 2014

Tx utilização de cons de adultos

(Nº utilizadores)

71,7%

7 019

71,2%

7 029 73% 74% 75%

Tx utilização de cons de idosos

(Nº utilizadores)

80,8%

1 486

83,8%

1 544 85% 85% 85%

Média de consultas por utilizador 4,9 4,7 5 5 5

Quadro III – Indicadores do Programa de Saúde do Adulto e do Idoso

Estratégias

- Organizar a oferta de Consulta Programada diária, em horários diversificados,

incluindo o pós-laboral (18h – 20h);

- Promover a marcação prévia de consulta por iniciativa do utente, preferencialmente de

forma não presencial, com utilização do telefone, correio electrónico ou internet;

- Promover em todas as consultas o preenchimento da Ficha Individual de Saúde (SAM)

com rastreio dos FRCV, IMC, consumo de álcool e hábitos tabágicos;

- Incentivar os utentes à participação nos Programas de Rastreio Oncológico e promover

os estilos de vida saudável, nomeadamente pelo estímulo da actividade física e da

alimentação equilibrada;

- Pesquisar factores de risco familiar da doença e identificar as famílias de risco

psicossocial elevado;

- Actualizar o estado vacinal de todos os adultos, aproveitando todos os contactos com

os profissionais de saúde da USF Famílias;

- Incentivar junto de todos os idosos e doentes crónicos a utilização da vacina antigripal;



12

Carga Horária

Consulta Programada:

151h de trabalho médico semanal, permitindo o agendamento de 604 consultas por

semana, 28 992 por ano;

112h de trabalho de enfermagem semanal, permitindo o agendamento de 448 consultas

por semana, 19 912 por ano;

50h de trabalho semanal do Secretariado Clínico;

3.1.3. Doença Aguda

Os fenómenos da doença aguda e da agudização da doença crónica, são uma

preocupação dos Cuidados de Saúde Primários, pelas dificuldades que colocam aos seus

profissionais, que devem organizar-se de modo a garantir a imprescindível

acessibilidade aos cuidados de saúde por parte dos cidadãos sem pôr em causa a

execução dos seus programas de intervenção.

As Unidades de Saúde Familiar devem portanto desenvolver esforços na sua

organização interna e na gestão deste fenómeno, de forma a compatibilizar a

programação das suas actividades, com a imprevisibilidade e aleatoriedade que

necessariamente acompanha a ocorrência da doença aguda.

O conhecimento das características da população que serve, bem como do

histórico das suas actividades, permite a cada USF desenvolver estratégias de

intervenção que minimizem o impacto deste fenómeno na actividade da USF.

População-alvo

- Todos os utentes da USF Famílias; 12 333 utentes em 31/12/2011.

Objectivos

- Que em 2014 pelo menos 20% das consultas de iniciativa do utente, tenham sido

marcadas no próprio dia.

- Em 2014, 85% dos cuidados prestados aos utentes da USF Famílias, o sejam pelo seu

próprio Médico de Família;




13

- Organizar a Consulta Programada de cada Médico de Família reservando 1,5 horas por

dia / 8 agendamentos, para atendimento dos seus doentes com episódios de doença

aguda: Consulta Aberta do Médico de Família;

- Divulgar junto dos utentes a possibilidade de agendar a sua consulta no próprio dia de

forma não presencial, informando sobre as características da Consulta Aberta do

Médico de Família

- Organizar a Consulta Programada de Enfermagem de forma a garantir diariamente

pelo menos 14 atendimentos não programados, num total de 98 semanais;

- Organizar diariamente um período de trabalho médico e de enfermagem para

atendimento de situações de carácter agudo a todos os utentes que não tenham acesso ao

seu Médico ou Enfermeiro de Família, num total de 14,5 horas de consulta médica e 10

horas de consulta de enfermagem: Consulta Aberta da USF;

Metas


2012 2013 2014

Tx consultas programadas, agendadas

no próprio dia por iniciativa do utente 26,5% 27,7% 25% 23% 20%

Taxa de consultas ao utente pelo seu

próprio Médico de Família 83,84% 80,99% 85% 85% 85%

Quadro IV – Indicadores do Programa da Doença Aguda

Estratégias

- Organizar para cada Médico de Família um período diário de atendimento de situações

de carácter agudo, denominado de Consulta Aberta do Médico de Família ou

Consulta do Dia;

- Divulgar as características da consulta junto dos utentes, através de cartazes e folhetos

informativos, de forma a garantir uma adequada utilização daquele serviço;

- Estimular a marcação de consultas naquele período de forma não presencial, com a

utilização do telefone;

- Reservar diariamente no agendamento de cada Enfermeiro de Família pelo menos 2

marcações de situações de carácter agudo que necessitem da sua intervenção;

- Organizar um período diário de Consulta Aberta da USF com a participação de dois

Médicos e um Enfermeiro de forma a garantir o atendimento de todas as situações de



14

carácter agudo que não tenham acesso ao respectivo Médico e/ou Enfermeiro de

Família;

Carga Horária

- Consulta Aberta do Médico de Família: 49h de trabalho médico por semana,

permitindo o agendamento de 441 consultas por semana, 21 168 por ano;

- Consulta de Enfermagem: 10h de trabalho de enfermagem por semana, permitindo o

agendamento de 40 atendimentos por semana (com 10 para situações agudas), cerca de

2 000 por ano;

- Consulta Aberta da USF: 14,5h de trabalho médico por semana, permitindo a

realização de 87 consultas por semana e 4 524 por ano; 10h de trabalho de enfermagem

permitindo a realização de 40 atendimentos por semana e cerca de 2 000 por ano;

- 11h de trabalho por semana do Secretariado Clínico.

3.1.4. Vacinação

As vacinas permitem salvar mais vidas e prevenir mais doenças que qualquer

outro tratamento médico, são o meio mais eficaz e seguro de protecção contra certas

doenças. Através da imunização activa artificial a protecção pode não ser total, mas

quem está vacinado tem maior capacidade de resistência na eventualidade da doença

surgir.

Aos profissionais de saúde compete divulgar o programa, motivar as pessoas e

aproveitar todas as oportunidades para vacinar.

População-alvo

Todos os utentes inscritos na USF Famílias: 12,333 utentes (SIARS 2011)

Objectivos

- Obter uma taxa de vacinação nas crianças aos 2 anos de 98% em 2014;

- Obter uma taxa de vacinação nas crianças aos 14 anos de 98% em 2014;

- Obter uma taxa de cobertura vacinal com VAT de 89% em 2014;



15


- Convocar por anos de nascimento todos os inscritos na USF Famílias, sem PNV

actualizado ou sem registo do cumprimento do mesmo.

- Efectuar vacinação no domicílio aos utentes dependente/acamados e inscritos na USF

Famílias;

- Administrar as vacinas extra PNV nos grupos de risco em que estejam indicadas.

Metas


2012 2013 2014

Tx de vacinação aos 2 anos 96.33% 100% 98% 98% 98%

Tx de vacinação aos 7 anos 99.09% 99.12% 98% 98% 98%

Tx de vacinação aos 14 anos nd 98.48% 98% 98% 98%

Tx de cobertura vacinal com

VAT nd 87.4% 88% 88.5% 89%

Quadro V - Indicadores de execução do Programa Vacinação (SIARS/SINUS)

Estratégias

- Sensibilização da população que recorre USF Famílias para a importância da

vacinação;

- Concertação da marcação de consultas de Saúde Infantil com o PNV;

- Vacinação oportunística em todas as actividades desenvolvidas pela USF Famílias

junto dos seus utilizadores, e disponibilidade de agendamento para administração de

vacinas aos utentes convocados e/ou adultos que queiram actualizar o seu estado

vacinal;

- Convocação dos utentes que iniciaram a primovacinação e não cumprem o PNV e se

necessário recorrer à visita domiciliária para averiguação da situação;

- Convocação das crianças sem PNV cumprido;

- Agendamento da 2ª dose e 3ª dose de Td a todos os adultos que recorrem à USF

Famílias para primovacinação, e sensibilização para manterem PNV actualizado.

- Sensibilizar e fomentar a administração de vacinas extra PNV nos grupos de risco.



16

Carga horária

- 14 horas por semana de trabalho de enfermagem ou seja 2h/semana/enfermeiro

família, destinadas especificamente para inoculações, convocatórias e marcações de

reforços vacinais;

- A esta carga horária, acresce toda a vacinação oportunística realizada durante a

Consulta de Enfermagem dos restantes programas, sala de tratamentos de enfermagem e

visitação domiciliária de enfermagem

Cronograma de Actividades

Actividades Intervenientes Cronograma

Actualização contínua dos profissionais Méd e Enf Jan a Dez

Agendamento da vacinação Méd e Enf Jan a Dez

Quadro VI - Cronograma de actividades do Programa Vacinação

3.1.5. Saúde da Mulher

O conceito de saúde reprodutiva cada vez mais difundido nas sociedades

contemporâneas, pressupõe a liberdade das pessoas no que diz respeito à escolha e

acesso facilitado dos métodos contraceptivos pelos quais optam; permite a decisão da

melhor altura reprodutiva; assim como uma vivência sexual mais satisfatória.

Torna-se deste modo imperioso o desenvolvimento por parte dos diferentes

profissionais de saúde um programa de planeamento familiar acessível, gratuito e eficaz

que permita responder aos direitos de saúde sexual de cada indivíduo de uma

determinada sociedade.

Por questões de recursos humanos e materiais este Programa abrange não só a

vertente do Planeamento Familiar, como a do Rastreio Oncológico do cancro do colo

uterino e da mama e portanto os grupos etários por ele abrangidos.

De salientar que o rastreio do cancro da mama é abrangido por um Programa

específico que envolve o ACES Entre Douro e Vouga – Feira/Arouca I, a Liga

Portuguesa Contra o Cancro e a Santa Casa da Misericórdia de Santa Maria da Feira que

é responsável pela convocação de todas as utentes inscritas com a periodicidade

recomendada pelo Plano Nacional de Vigilância Oncológica.



17

Finalizando o programa de saúde da mulher a importância da manutenção da

aplicação de métodos contraceptivos: DIU; SIUL e Implante contraceptivo, como uma

mais valia da prestação de cuidados da USF Famílias à sua população.

População-alvo

Planeamento Familiar - Mulheres, dos 15 aos 49 anos, inscritas na USF Famílias:

eram 3 132 em 31/12/2011.

Rastreio Oncológico:

Colo uterino – Mulheres, dos 25 aos 64 anos, sexualmente activas, inscritas na USF

Famílias: eram 3672 em 31/12/2011;

Mama – Mulheres dos 50 aos 69 anos, inscritas na USF Famílias: eram 1547 em

31/12/2011;

Objectivos

- Obter em 2014 uma taxa de cobertura na USF Famílias em P. Familiar de 75%;

- Obter em 2014 uma taxa de cobertura do Programa de Rastreio do Cancro do Colo

Uterino na USF Famílias de 68%;

- Obter em 2014 uma taxa de cobertura do Programa de Rastreio do Cancro da Mama na

USF Famílias de 80%;


- Promover um atendimento acessível, personalizado e gratuito na consulta de PF;

- Incentivar a realização de consultas de PF pelas utentes menores de 18 anos

sexualmente activas e inscritas na USF;

- Realizar a citologia cervico-vaginal, sempre que necessário e de acordo com as normas

do programa de rastreio oncológico, às utentes que frequentam a consulta de PF;

- Desenvolver o programa de rastreio do cancro do colo do útero;

- Divulgar e incentivar a adesão ao programa de rastreio do cancro da mama;

- Diagnosticar e encaminhar precocemente as lesões pré malignas ou malignas para os

cuidados hospitalares, conforme o Programa de Rastreio do Cancro do Colo do Útero.

- Realizar ensinos individuais para promoção do auto exame da mama;

- Efectuar ensinos individuais ou em grupo que permitam a dissipação de dúvidas e

contribuam para uma melhor saúde sexual ou reprodutiva;

- Incentivar a consulta pré-concepcional a todas as mulheres que desejem engravidar;



18

- Identificar e orientar os casais com infertilidade e com desajustes sexuais.

- Aplicação de métodos contraceptivos: DIU; SIUL e Implante contraceptivo.

Metas

Indicadores 2011 Metas

2012 2013 2014

Taxa de cobertura de PF na USF

(Nº de mulheres)

75,3%

2318* 75% 75% 75%

Taxa de utilização da Consulta de PF

(Nº de mulheres utilizadoras)

44,5%

1395* 45% 47,5% 50%

Taxa de utilização da consulta de enfermagem

em PF

(Nº de utilizadoras)

54,6%

1 718 62% 62% 62%

Nº de cons médicas de PF/ano/utilizadora 1,13 1 1 1

Percentagem de mulheres com <18 anos que

frequentem a consulta de PF

(Nº de mulheres)

24,1%

47 25% 25% 25%

Taxa de mulheres 25–64 anos c/ citologia

efectuada nos últimos 3 anos

(Nº de mulheres)

64%

2355 68% 69% 70%

Taxa de mulheres 25-49 anos vigiadas c/

citologia efectuada nos últimos 3 anos

(Nº de mulheres)

89,3%

1536 90% 90% 90%

Taxa de mulheres 50-69 anos com registo de

mamografia nos últimos 2 anos

(Nº de mulheres)

80,8%

1249 80% 80% 80%

Aplicação de métodos contraceptivos: DIU;

Implante contraceptivo e SIUL.

1%

31 1% 1% 1%

Taxa de grávidas c/ cons pré-concepcional

(Nº de grávidas c/ cons pré-concepcional) n/d 30% 30% 30%

Quadro VII - Indicadores de execução do programa Planeamento Familiar/Rastreio

Oncológico * Mulheres 15 – 49 anos

Estratégias

- Calendarização das consultas programadas de Planeamento Familiar;

- Convocação das mulheres sexualmente activas não utilizadoras da consulta de

Planeamento Familiar há mais de 1 ano;



19

- Convocação das mulheres que falhem o calendário de consultas recomendado pelas

orientações técnicas da DGS e pelos programas de rastreio oncológico;

- Divulgação e distribuição gratuita de métodos contraceptivos a todas as utilizadoras da

consulta, em especial junto de adolescentes;

- Preenchimento do Boletim de Planeamento Familiar e da ficha clínica SAM / SAPE;

- Actualização de brochuras sobre métodos contraceptivos, auto exame da mama,

doenças sexualmente transmissíveis e gravidez na adolescência, a entregar aos utentes

da USF e em especial à sua população adolescente;

- Convocação das utentes para a realização do Exame Global dos 15 anos e iniciar a

Saúde Reprodutiva e Planeamento Familiar;

- Aplicação de métodos contraceptivos: DIU; SIUL e Implante contraceptivo.

- Divulgar e incentivar a utilização da Consulta Pré-Concepcional;

- Organização e actualização do dossier sobre Planeamento Familiar.

Carga horária

- 16 horas semanais de trabalho médico;

- 28 horas semanais de consulta de enfermagem;

- 7 horas de trabalho do Secretariado Clínico.



Actualização contínua dos profissionais de saúde Med e Enf Jan a Dez

Convocação das mulheres não utilizadoras da

consulta

Enf e Adm Mar, Jun, Out

Aplicação de métodos contraceptivos: DIU; SIUL e

Implante contraceptivo

Médicos Jan a Dez

Quadro VIII - Cronograma de actividades do Programa Saúde da Mulher



20

3.1.6. Saúde Materna

A gravidez constitui um período especial na vida da mulher assim como de toda

a sua família. Contudo este mesmo período poderá também ser pautado por alguma

vulnerabilidade pelo que se deverá desenvolver um sistema de cuidados que

proporcione uma cobertura eficaz e a responsabilização dos futuros pais de forma a

conseguir um impacto positivo na qualidade de Saúde Materno-Fetal.

Torna-se pois fundamental o desenvolvimento por parte dos profissionais de um

programa específico de vigilância, tanto clínico como laboratorial, que promova um

aconselhamento, informação e apoio à grávida e família, de modo a assegurar o normal

decurso da gravidez, ou que permita detectar precocemente factores de risco

providenciando-se eficazmente um encaminhamento das complicações materno-fetais.

A natureza dos cuidados prestados à grávida, essencialmente de carácter

preventivo e de promoção da sua saúde, num período de especial sensibilidade de todo o

agregado familiar, fazem do programa de Saúde Materna uma montra privilegiada da

actividade desenvolvida pela USF Famílias junto dos seus utentes; dos seus resultados,

bem como da satisfação das suas utilizadoras, vai depender muito do sucesso do

programa de Saúde Infantil e o acompanhamento da criança no primeiro ano de vida.

Como tal o Programa de Saúde Materna continuará a ser para o próximo triénio

programa prioritário para a USF Famílias.

População-alvo

Todas as mulheres grávidas inscritas na USF Famílias.

Em 2009 foram vigiadas na USF Famílias 60 grávidas (91 crianças nascidas em 2009)

e em 2010, 93 grávidas (103 crianças nascidas em 2010) e em 2011, 71 grávidas (88

crianças nascidas em 2011).

Objectivos

- Obter em 2014 uma taxa de cobertura de 90% em Saúde Materna na USF Famílias;


- Identificar precocemente novos casos de gravidez e promover o seu correcto

acompanhamento;



21

- Desenvolver a consulta de Saúde Materna de acordo com as normas da Direcção

Geral;

- Registar os dados da grávida no Boletim de Saúde da Grávida bem como nas fichas

clínica e de enfermagem do SAM e SAPE;

- Detectar as gravidezes de risco e fazer a sua referenciação para a consulta hospitalar;

- Detectar as gravidezes de risco psicossocial e promover o seu encaminhamento para a

Consulta de Psicologia;

- Realizar a visitação domiciliária a grávidas de risco psicossocial;

- Realizar a visitação domiciliária a todas as puérperas vigiadas na USF Famílias e

todas as puérperas não vigiadas que o pretendam;

- Promover acções de educação para a saúde sobre aspectos inerentes ao bom

desenvolvimento da gravidez;

- Aplicar o programa de acompanhamento interno no fim de cada semestre às grávidas

inscritas na USF Famílias.

Metas


2012 2013 2014

Taxa de Cobertura de Saúde Materna

(Nº de grávidas)

90.29%

93

86.6%

71

90%

90%

90%

Taxa de 1ªs consultas realizadas no 1º T

(Nº de grávidas c/ 1ª cons no 1º T)

94.62%

88

91.46%

75

90%

90%

90%

Taxa de grávidas vigiadas com parto no

ano, com pelo menos 6 consultas

(Nº de grávidas)

98.31%

58

96.15%

68

95%

95%

95%

Taxa de grávidas vigiadas com RP

(Nº de grávidas)

85.71%

48

97.18%

69

95%

95%

95%

Taxa de visitas domiciliárias realizadas a

puérperas vigiadas na USF Famílias

(Nº de visitas a puérperas )

85.71%

45

81.69%

58

90%

90%

90%

Nº de acções de Educação p/ a Saúde 6 6 9 9 9

Quadro IX - Indicadores de execução do Programa Saúde Materna



22

Estratégias

- Promoção da consulta de Saúde Materna junto dos utentes da USF Famílias;

- Distribuição do BSG a todas as grávidas da USF Famílias;

- Distribuição a todas as grávidas do livro elaborado pela USF sobre evolução da

gravidez – “Está na hora de ser mamã”;

- Utilização das normas da DGS no protocolo da vigilância das grávidas;

- Contacto telefónico/correio nas 48h posteriores à falta da grávida à consulta de SM;

- Preenchimento do BSG e ficha clínica do SAM / SAPE em todas as consultas;

- Utilização do protocolo da UCF SM para envio de grávidas de risco;

- Promoção da visitação domiciliária puerperal a todas as grávidas vigiadas na USF

Famílias,

- Ensino individual e em grupo sobre aspectos inerentes ao desenvolvimento da

gravidez, parto e puerpério;

- Incentivo da participação das grávidas no Curso de Preparação para o Parto do CS;

- Promoção das sessões de Educação para a Saúde realizadas pela USF Famílias junto

das suas utentes grávidas;

- Elaboração de brochuras sobre a gravidez, desenvolvimento fetal e puerpério, a

entregar a todas as grávidas da USF Famílias;

- Promoção de acções de formação aos profissionais no âmbito da SM;

Carga horária

- 8 horas por semana de trabalho médico;

- 9 horas por semana de trabalho de enfermagem;

- 1 hora por semana de trabalho do Secretariado Clínico.



Actualização contínua dos profissionais de saúde Méd e Enf Jan a Dez

Acções de Educação para a Saúde abordando a

temática da Saúde Materna.

Méd e Enf Jan a Dez

Aplicação do programa de acompanhamento

interno no fim de cada semestre

Méd, Enf e SC Jan a Dez

Quadro X - Cronograma de actividades do programa Saúde Materna



23

3.1.7. Saúde Infantil e Juvenil

O Programa de vigilância de Saúde infantil e Juvenil é importante no sentido de

acompanhar o crescimento e desenvolvimento da criança desde o seu nascimento até á

sua vida adulta. Esta acção de vigilância procura identificar alterações no ciclo de vida

da criança e orienta-la, tal como aos seus pais, para aquisição de estilos de vida mais

saudáveis. A comunidade é influenciada por vários factores económicos, ambientais,

culturais e sociais que tendem a interferir com o crescimento de uma família e seus

constituintes, e que determinam a qualidade da saúde infantil e juvenil destes. Os

hábitos das crianças e jovens da nossa sociedade estão em constante mutação sendo

pertinente uma actualização de objectivos e estratégias. É por isso necessário um

esforço e um trabalho contínuo por parte dos profissionais de saúde de forma a

incentivar a comunidade a investir na vigilância e na procura de comportamentos de

saúde assertivos.

População-alvo

Todos os utentes inscritos na USF Famílias, com idade inferior a 19 anos; eram 2465

em 31/12/2011, assim distribuídos pelos seus principais grupos etários:

0 a 11meses: 88 utentes

1 a 4anos: 424 utentes

5 a 9 anos: 599 utentes



Objectivos

- Obter em 2014 uma taxa de cobertura de Saúde Infantil em crianças até aos 6 anos, de

90% e aos 13 anos de 85% na USF Famílias;


- Promover o atendimento a crianças e jovens em consulta programada de acordo com

as normas da Direcção Geral da Saúde e de forma a facilitar o cumprimento do Plano

Nacional de Vacinação;



24

- Efectuar diagnóstico precoce entre o 3º e 6º dia de vida, a todos os recém-nascidos

inscritos na USF Famílias, que ainda não o tenham efectuado;

- Incentivar a adopção de estilos de vida saudáveis através de ensinos personalizados;

-Realizar a visita domiciliária do RN após a alta hospitalar;

- Realizar visitação domiciliária programada a crianças ou jovens consideradas como de

risco psico-social.

Metas


2012 2013 2014

Taxa de cobertura em SI no 1º ano 90,57% 93,33% 95%

95%

95%

Taxa de visitas domiciliárias a RN

(Nº de visitas domiciliárias)

85,11%

80

83,75%

67

90%

90%

90%

Taxa de 1ª consulta na vida < 28 dias

(Nº de 1ªs cons na vida < 28 dias)

92,16%

94

93,33%

84

95%

95%

95%

Nº médio de consultas de SI no 1º ano de

vida 6 6,9 6 6 6

Tx de crianças c/ 6 cons vig (0-11M) 77,65% 95,96% 95% 95% 95%

Nº médio de consultas de SI no 2º ano de

vida 2,9 2,9 3 3 3

Tx de crianças c/ 3 cons vig no 2º ano 81,44% 82,02% 90% 90% 90%

Tx de registo do IMC em crianças c/ 12 a 23

meses 88,29% 91,92% 90% 90% 90%

Taxa de realização de EGS 5/6 anos

(Nº crianças 6 anos c/ EGS realizado)

82,05%

121

88,9%

116

90%

90%

90%

Taxa de realização de EGS 11/13 anos

(Nº crianças 13 anos c/ EGS realizado)

80%

119

82%

163

85%

85%

85%

Taxa de crianças com TSHPKU

(Nº de testes registados)

96,15%

100

98,82%

84

100%

100%

100%

Quadro XI - Indicadores de execução do Programa Saúde Infantil e Juvenil

Estratégias

- Promoção da consulta de Saúde Infantil e Juvenil junto dos utentes da USF Famílias;

- Calendarização das consultas de Saúde Infantil e Juvenil de acordo com a DGS e

tendo em conta o PNV;



25

- Preenchimento do Boletim de Saúde Infantil, ficha clínica e de enfermagem do SAM e

SAPE em todas as consultas;

- Detecção precoce de situações de risco e sua articulação com entidades de apoio

social, judicial, cuidados diferenciados ou outros;

- Articulação eficaz com o Centro Hospitalar Entre Douro e Vouga – H. S. Sebastião no

âmbito da UCF para a divulgação atempada da “Notícia de Nascimento”;

- Convocação, via telefone ou postal, de todas as crianças com menos de 2 anos de vida,

que faltem à consulta de Saúde Infantil;

- Convocação, via telefone ou postal, de todas as crianças com PNV desactualizado;

- Realização da visita domiciliária a todos os recém-nascidos inscritos na USF Famílias

até ao 15º dia de vida;

- Realização da visita domiciliária a crianças com PNV desactualizado;

- Promoção do aleitamento materno através de educação para a saúde individual e em

grupo;

-Manutenção de parceria com a Escola E.B 2/3 Lourosa no projecto de promoção de

saúde no meio escolar “Educar para cuidar”, através da disponibilidade de um gabinete

de apoio e realização sessões de educação para a saúde que têm como alvo a

comunidade escolar;

- Promoção de hábitos de leitura através da divulgação nas consultas de saúde infantil e

juvenil, às crianças e aos pais, do Programa Nacional de Leitura “Ler + dá Saúde”;

- Elaboração de brochuras para divulgação e promoção do serviço prestado na área de

Saúde Infantil e Juvenil;

Carga horária

- 21 horas por semana de trabalho médico;

- 21 horas por semana de trabalho de enfermagem;

- 6 horas por semana de trabalho de Secretariado Clínico.




Programação das consultas de Vigilância da Saúde

Infantil e Juvenil

Med e Enf Jan a Dez

Quadro XII - Cronograma de actividades do Programa Saúde Infantil e Juvenil



26

3.1.8. Diabetes Mellitus

A Diabetes Mellitus (DM) constitui uma das causas de morbilidade e

mortalidade nacionais que registou um dos mais importantes acréscimos na última

década. Vários estudos apontam para a DM como um factor de risco cardiovascular cuja

prevenção e controle adequados conduzem a uma diminuição das complicações

frequentes e graves frequentemente associadas.

População-alvo

-Todos os utentes diabéticos inscritos na USF Famílias

-724 Diabéticos identificados, dos quais 638 (88%) vigiados; destes, 459 (72%) com

idade entre os 18 e os 75 anos, em 31/12/2011

Objectivos

- Até 2014, vigiar 90% dos diabéticos identificados e inscritos na USF Famílias


- Identificação de novos casos de Diabetes, seu correcto controlo e acompanhamento

- Controlo e acompanhamento dos diabéticos já diagnosticados

- Prevenção da ulceração do pé diabético e necessidade de amputação

- Prevenção da Retinopatia diabética

- Prevenção da Nefropatia diabética

- Promoção de acções de educação para a saúde sobre estilos de vida saudáveis

- Promoção de acções de educação para a saúde sobre a auto-vigilância, autocontrolo e

insulinoterapia

- Actualização em Diabetologia dos profissionais de saúde



27

Metas


2012 2013 2014

Taxa de utentes inscritos com Diabetes

(Nº de diabéticos) Fonte SINUS

5,9%

724

6%

745

6,3%

773

6.5%

801

Taxa de diabéticos com compromisso de

vigilância na USF

(Nº de diabéticos) Fonte MIM-UF

88,12%

638

90%

670

90%

695

90%

721

Percentagem de diabéticos com pelo menos 2

consultas médicas (contacto directo e SOAP)

durante os últimos 12 meses


87%

635

90%

670

90%

695

90%

721


HbA1c registadas nos últimos 12 meses,

desde que abrangem 2 semestres

(Nº de diabéticos) Fonte SIARS

88,2%*

314

90%

670

90%

695

90%

721


registo de Hemoglobina A1C inferior ou

igual a 8% realizado nos últimos 12 meses


80%

579

85%

634

85%

657

85%

680

Percentagem de diabéticos com pelo menos

um registo de microalbuminuria realizado

nos últimos 12 meses


93,87%*

429

90%

670

90%

695

90%

720

Percentagem de diabéticos com pelo menos

um exame aos pés registado/ano


94,4%*

355

90%

670

90%

695

90%

720

Percentagem de diabéticos (com

compromisso de vigilância) abrangidos pela

consulta de enfermagem


96,54%*

363

98%

656

98%

681

98%

706

Quadro XIII - Indicadores de execução do Programa Diabetes Mellitus

* Indicador ano 2011 aplicado a diabéticos vigiados com idade 18-75 anos

Estratégias

- Divulgação da consulta de vigilância da Diabetes

- Rastreio e diagnóstico precoce da Diabetes com base nos factores de risco: História

familiar, Idade, Doença cardiovascular prévia, Obesidade, Perímetro abdominal

aumentado, Anomalias da Glicemia e História obstétrica de risco



28

- Convocação, por via telefónica ou postal, dos diabéticos em vigilância na USF

Famílias que faltem às consultas programadas

- Actualização do dossier sobre Diabetes

- Distribuição sistemática do “Guia do Diabético” a todos os diabéticos

- Prevenção e detecção precoce da Nefropatia Diabética, com pesquisa anual da

microalbuminúria na urina de 24 horas

- Prevenção e detecção precoce da Retinopatia Diabética através da referenciação a

Oftalmologia e/ou envio ao Programa de Rastreio da ARS Norte

- Rastreio do pé diabético

- Ensino individual e em grupo sobre factores condicionantes de Diabetes, autocontrolo,

hábitos de vida saudáveis e técnicas de administração de insulina, com a finalidade do

doente ser capaz de adoptar uma atitude activa para com a doença

- Promoção de acções de educação para a saúde dirigidas a novos utentes diabéticos:

Compreender a Diabetes, Alimentação do Diabético, Auto-controlo do Diabético,

Complicações da Diabetes e Pé Diabético

- Promoção de acções de formação aos profissionais de saúde, com divulgação de

Normas de Orientação Clínica e Terapêutica da DGS

Carga horária

- 20 horas de trabalho médico por semana;

- 20 horas de trabalho de enfermagem por semana;

- 3 horas de trabalho do Secretariado Clínico por semana.




Programação das consultas de Vigilância da Diabetes Méd e Enf Jan a Dez

Acções de Educação para a Saúde

Compreender a Diabetes

Alimentação do diabético

Autocontrolo do diabético

Complicações da diabetes

O pé diabético

Insulinoterapia

Méd e Enf Jan a Dez

Quadro XIV - Cronograma de actividades do Programa Diabetes Mellitus



29

3.1.9. Hipertensão Arterial

Apesar da mortalidade por doenças cardiovasculares ter tido um decréscimo nos

últimos anos, continua a ser uma das principais causas de morte.

Os factores de risco são os principais responsáveis por esta elevada mortalidade

e a HTA é sem dúvida a que mais contribui para estes elevados números. Uma

população com HTA tem um risco 7 vezes maior de desenvolver Doença

Cerebrovascular e 3 a 4 vezes maior de ter Doença Isquémica Cardíaca do que uma

população normotensa.

Por conseguinte surge a importância do Programa de Hipertensão Arterial.

Todos os utentes hipertensos quando identificados são integrados nas listas de

hipertensos de cada Médico e Enfermeiro de Família e associados ao programa

“Hipertensão”.

População alvo

Todos os Hipertensos inscritos na USF Famílias: 2182 hipertensos diagnosticados, dos

quais 1 942 vigiados na USF em 31/12/2011.

Objectivos

- Vigiar até 2014, 95% dos Hipertensos identificados e inscritos na USF Famílias.


- Identificação de novos casos de HTA, seu correcto controlo e acompanhamento

- Controlo e acompanhamento dos hipertensos diagnosticados, utilizando as respectivas

fichas clínica e de enfermagem do SAM e SAPE;

- Promoção de acções de educação para a saúde sobre estilos de vida saudáveis, com

especial incidência junto dos hipertensos;

- Actualização em HTA dos profissionais de saúde da USF Famílias.



30

Metas


2012 2013 2014

Taxa de utentes inscritos na USF Famílias

com diagnóstico de HTA

(Nº de hipertensos identificados)

16,9%

2 083

17,7%

2 182

18%

2220

18,5%

19%

Taxa de hipertensos vigiados na USF (Nº

de hipertensos vigiados)

89%

1 855

89%

1 942 90% 90% 90%

Taxa de hipertensos vigiados na USF com

registo de TA nos 2 semestres

(Nº de hipertensos c/ registo de TA)

%

1 855

%

1 767 95% 95% 95%

Taxa de registo de IMC nos doentes

hipertensos vigiados na USF

(Nº de hipertensos c/ registo de IMC)

90.57%

1 855

95,01%

1 844 95% 96% 97%

Taxa de hipertensos vigiados na USF com

vacinação antitetânica actualizada

(Nº de hipertensos c/ VAT)

96,1%

1 854

98,61%

1 914 99% 99% 99%

Quadro XV - Indicadores de execução do Programa Hipertensão Arterial

Estratégias

- Rastreio oportunista e diagnóstico precoce de HTA dos utentes da USF Famílias;

- Detectar e controlar os hipertensos de acordo com os critérios de diagnóstico e

protocolo de vigilância preconizado pela Direcção Geral de Saúde.

- Realizar a remarcação das consultas de HTA dos utentes identificados como vigiados

quando estes faltam;

- Incentivar a utilização da consulta de HTA multidisciplinar;

- Identificar portadores de factores de risco cardiovascular, através da realização do

exame periódico de saúde;

- Monitorizar trimestralmente os indicadores para identificação de não cumpridores na

aplicação MIM@UF;

- Entregar brochuras sobre factores de risco cardiovascular aos utentes da USF

Famílias;

- Desenvolver acções de Educação para a Saúde sobre estilos de vida saudável junto da

população e em especial dos utentes da USF Famílias;

- Promoção de acções de formação aos profissionais de saúde sobre HTA;



31

Carga horária

- 24 horas por semana de consulta médica;

- 24 horas por semana de consulta de enfermagem;

- 10 horas por semana de trabalho de Secretariado Clínico.

Cronograma


Actualização continua dos profissionais Méd e Enf Jan a Dez

Acções de Educação para a Saúde Méd e Enf Jan a Dez

Quadro XVI – Cronograma de actividades do programa Hipertensão Arterial

3.2. Interligação e Colaboração em Rede com outros Serviços

A USF Famílias está interligada em rede com os serviços dos Cuidados de

Saúde Primários (ACES Feira-Arouca), Cuidados de Saúde Secundários (CHEDV) e

colabora ainda, em parceria, com vários serviços/ instituições inseridos comunidade.

3.2.1. Cuidados de Saúde Primários

ACES Feira-Arouca

A USF Famílias articula-se com o ACES Feira-Arouca nos termos definidos em

Manual de Articulação, quer na prestação de cuidados de saúde aos seus utentes, quer

na prestação de serviços de apoio administrativo e logístico ao seu normal

funcionamento.

- Cuidados Assistenciais

* Serviço de Saúde Pública

* Serviço de Psicologia

* Serviço Social

* Centro de Diagnóstico Pneumológico de Santa Maria de Lamas (Consulta de

Tuberculose, BCG e Testes de Tuberculina, Consulta de Cessação Tabágica)

* Núcleo de Intervenção em Necessidades de Saúde Especiais (NINSE)



32

* Consulta de Adolescentes

* Consulta de Ostomizados

* Curso de Preparação para o Parto

* Gabinete do Cidadão

- Unidade de Apoio à Gestão (UAG)

- Serviços de Apoio Técnico

* Gabinete de Planeamento e Controle

3.2.2. Cuidados de Saúde Secundários

Centro Hospitalar Entre Douro e Vouga

No que respeita os cuidados hospitalares, a USF Famílias, articula-se com o

Centro Hospitalar de Entre Douro e Vouga; a referenciação dos doentes é feita por via

electrónica utilizando a aplicação informática P1 Alert. São excepção, a Dermato-

logia (CHVNG/E) e algumas valências no âmbito da especialidade Cirúrgica (CHVNG/

HGSA)

3.3. Actividades na Comunidade

3.3.1. Programa de Apoio Integrado no Domicílio

Parceria USF Famílias – Centro Social Lourosa

Projecto “Pontes entre Nós”

O crescente envelhecimento da população e o aumento da prevalência das

doenças crónicas conduz, entre outros factores, ao aumento progressivo e inevitável de

situações de dependência funcional de uma faixa significativa da população.

No sentido de dar resposta às alterações surgidas na estrutura familiar,

nomeadamente situações de dependência, independentemente do tipo da mesma e da

idade do doente, surge o Cuidados de Saúde no Domicílio, que envolvendo uma equipa

multidisciplinar, constituída por médico, enfermeiro, técnicos de serviço social, entre



33

outros profissionais da área da saúde, procuram garantir a máxima qualidade de vida

possível quer aos doentes quer aos seus cuidadores.

Se concertados com as estruturas comunitárias de apoio social, sejam IPSS ou a

própria Segurança Social, poderão desenvolver um adequado trabalho de suporte à vida

do doente dependente melhorando a sua qualidade, rentabilizando os recursos investidos

e dando um efectivo apoio ao cuidador do doente e sua família.

A USF Famílias desenvolveu um Projecto de Intervenção nesta área, em

parceria com o Centro Social de Lourosa, uma IPSS ao serviço da freguesia de Lourosa,

a que chamou de “Pontes entre Nós (PEN)”, de forma a colmatar a ausência de

cuidados integrados domiciliários.

População-alvo

Todos os utentes inscritos na USF Famílias, não institucionalizados, que por situação

de doença crónica incapacitante, se encontram impossibilitados de se deslocarem do seu

domicílio e necessitam de cuidados integrados.

Objectivos

- Até 2014 acompanhar 50% dos doentes dependentes com necessidade de apoio

integrado no domicílio.


- Assegurar um plano de cuidados que minimizem a duplicação de esforços nos

diferentes contextos (cuidados primários e secundários);

- Providenciar aos doentes dependentes e respectivas famílias o acesso ao apoio

integrado no domiciliários;

- Assegurar o suporte médico, de enfermagem e social aos doentes em situação de

dependência e respectivas famílias, de forma articulada, diminuindo a recorrência a

serviços hospitalares;

- Rever e seguir boas práticas e normas de actuação de problemas frequentes e factores

de risco de doentes em situação de dependência no sentido da prevenção de situações

co-mórbidas e complicações;

- Promover acções de educação na comunidade que visem a melhoria da qualidade de

vida dos doentes dependentes e respectivas famílias.



34

- Combater solidão bem como o desgaste do cuidador através da visitação regular, em

determinados casos, da equipa de Voluntários do PEN.

Metas


2012 2013 2014

Percentagem de doentes

dependentes vigiados pela equipa

de cuidados domiciliários da

USF Famílias

32%

35%

40%

50%

Quadro XVII - Indicadores de execução do Programa de Apoio Integrado no Domicilio

Estratégias

- Identificação sistemática dos doentes dependentes inscritos na USF Famílias,

independentemente do seu grau de dependência e da sua idade;

- Organização e actualização do dossier sobre cuidados integrados no domicilio;

- Utilização da “Ficha de Admissão ao PEN”, para identificação dos candidatos ao

programa e discussão da situação da equipa;

- Fazer a visitação domiciliária regular, mediante agendamento prévio, pela equipa do

PEN para avaliação da situação clínica;

- Articulação com a IPSS local, de forma a garantir o apoio domiciliário integrado;

- Elaboração de brochura, com informações pertinentes ao cuidador, a entregar às

famílias com utentes dependentes e identificados pela USF Famílias.

- Identificação de famílias que possam beneficiar da visitação domiciliaria pela e squipa

de Voluntários do PEN.

- Reuniões periódicas com grupo de Voluntários da equipa do PEN para

acompanhamento, orientação e formação continua.

Carga Horária

- 2h por semana de trabalho médico e 2h de trabalho de enfermagem permitindo a

realização de 1 reunião quinzenalmente com os parceiros sociais e cerca de 2 a 3

visitas domiciliárias de avaliação clínica, apoio ao cuidador e planificação de cuidados

ao doente acamado, num total de cerca de 25 reuniões de trabalho e 100 visitas

domiciliárias por ano.



35

3.3.2. Grupo de Trabalho de Humanização

Com o propósito de responder a uma vontade expressa por alguns membros da

USF Famílias, surgiu no ano de 2010. É constituído por um grupo multidisciplinar

(Médico, Enfermeiro e Secretária Clínica) que entende que a promoção de um plano

integrado de humanização deve ser a prioridade numa instituição de saúde.

A par da evolução técnico-científica, a prestação de cuidados de saúde deverá

ser efectuada de modo a respeitar as necessidades globais dos utentes, familiares, dos

profissionais e colaboradores da USF Famílias, respondendo adequadamente às

expectativas dos diversos intervenientes.

Assim a USF Famílias pretende tornar-se numa USF amiga, mais solidária e

receptiva a uma nova cultura.

Missão

A missão do GTH é promover e facilitar iniciativas tendentes a melhorar a

humanização na USF Famílias, investindo na melhoria das condições de vida na

Unidade de Saúde, de modo a alcançar benefícios de saúde e qualidade de vida dos

utentes, familiares, profissionais e da comunidade.

Objectivos

- Promover uma USF acolhedora e solidária; Promover a humanização

Estratégias

- Identificar necessidades nas áreas de actuação do GTG

- Propor anualmente à Coordenação da USF Famílias, linhas orientadoras de uma

política institucional de humanização;

- Garantir a integração das várias intervenções de humanização na USF Famílias;

- Acompanhar a evolução das intervenções efectuadas;

- Pronunciar-se sobre propostas/ planos elaborados por elementos da USF Famílias, que

incidam sobre o processo de humanização;

- Estimular a participação da comunidade e de entidades da sociedade civil nas acções

de humanização.

- Actualizar mensalmente o sítio da internet da USF Famílias;



36

- Editar trimestralmente o jornal da USF Famílias;

- Actualizar semestralmente o placard electrónico informativo.

- Fazer a gestão e divulgação de posters e folhetos informativos

- Fazer a gestão da comunicação interna e externa

.

3.3.3. Projecto de Educação para a Saúde no Âmbito Escolar

Parceria USF Famílias – Escola EB 2,3 de Lourosa

A Educação para a Saúde tem sido, desde sempre, uma das áreas privilegiadas

de investimento da USF Famílias.

Muitos dos problemas de saúde que, actualmente, atingem a população podem

ser prevenidos e geridos por modificações no comportamento e estilos de vida dos

indivíduos; sabe-se que quanto mais precocemente se efectuar a intervenção em termos

da adopção/modificação de hábitos de vida, mais será de esperar da sua eficácia, assim

como, sabe-se que é a estratégia que tem melhor relação custo-benefício.

Por estes motivos, a USF Famílias vai manter e incrementar os projectos e

iniciativas nesta área, envolvendo, e envolvendo-se, na comunidade, de forma a atingir

ganhos em saúde suplementares aos que são obtidos com a sua actividade na instituição.

Projecto Educar para Cuidar

Escola EB 2,3

Objectivos

- Capacitar os jovens frequentadores da escola com competências relativas à gestão dos

problemas/questões de saúde próprios da faixa etária em que se inserem.

- Envolver os educadores ( docentes e encarregados de educação/pais ) no processo de

sensibilização, discussão e apoio dos jovens nestas áreas.



37

Estratégias

- Sessões temáticas destinadas aos alunos da escola;

- Comunicação com os alunos através do site da USF;

- Comunicação com os docentes da escola através de reuniões periódicas com a

responsável pelo projecto a nível escolar;

-Comunicação com os pais/encarregados de educação através de sessões de

esclarecimento ;

- Comunicação com a comunidade em geral, através dos órgãos de comunicação social;

Publicitação no Jornal da USF das acções desenvolvidas neste projecto .


o Workshops em áreas temáticas: Sexualidade/afectividade, IST´s e Contracepção

, Consumos nocivos, violência, alimentação saudável ou outras consideradas

pertinentes ;

o Gestão da página electrónica da USF Famílias, na área “ Projectos – Educar para

Cuidar “ ; esta área estará disponível para a colocação de dúvidas e para

aconselhamento relacionado com questões de saúde em geral, e , de forma mais

especifica, relativo aos temas de intervenção em âmbito escolar. A publicitação

do site, junto dos alunos, será efectuada na escola pelos directores de Turma.

o Reuniões periódicas com a responsável escolar por esta área, para dar

conhecimento da proposta de intervenção, determinar estratégias, planear

intervenções, efectuar balanço do decurso do programa e resolução de eventuais

problemas.

o Reuniões com encarregados de educação /pais:

no início do ano lectivo, para dar conhecimento das actividades a

desenvolver junto da comunidade estudantil e debater questões

apresentadas

no final do ano lectivo, para efectuar um balanço do programa

desenvolvido e apresentação de propostas de alterações, se adequado.



38

Pré Escola(s)

Pretende-se alargar o âmbito de intervenção em meio escolar para as Pré-

escolas, já que foi muito gratificante a experiência iniciada em 2012, pelo interesse

demonstrado pelas educadoras e o entusiasmo das crianças nas actividades

desenvolvidas.

Objectivos

- Promoção de hábitos de vida saudável na comunidade pré-escolar.

- Promoção de alimentação saudável

- Promoção de hábitos de higiene geral

- Promoção de hábitos de higiene oral

- Promoção da prática de exercício físico

Estratégias

- Sessões em sala, privilegiando a estrutura de sessões interactivas com recurso a jogos

e dinamizações adequadas às faixas etárias em causa.

- Elaboração de folhetos temáticos entregues às crianças após as sessões para levar para

os pais/encarregados de educação, de forma a dar conhecimento dos temas abordados e

com as recomendações transmitidas nas sessões; procura-se através das crianças chegar

aos pais/encarregados de educação de forma a incentivar os hábitos desejáveis.

Página da Internet

A comunicação via electrónica torna-se, na actualidade, um meio de contacto

rápido, fácil e acessível, que agiliza a procura e troca de informação, pelo que a USF

Famílias não pretende alhear-se deste contexto de comunicação, utilizando-o e

incentivando o seu uso pela população.

Objectivos

Oferecer à população à qual a USF Famílias presta cuidados ( ou intervem no

âmbito dos seus projectos ) um meio acessível para comunicar com os profissionais da

equipa, com o intuito de dissipar dúvidas, obter informação e aconselhamento em

questões de saúde.



39

Estratégia

Utilizar a página de internet da USF Famílias, na área “ Educação para a Saúde “

para o desenvolvimento das seguintes áreas específicas para a comunicação com a

população:

1 – Área de comunicação com os alunos da Escola EB 2,3 António Alves Amorim, no

domínio do Projecto “ Educar para Cuidar”, para discussão/esclarecimento de questões

relativas a saúde em geral e, especificamente, relativamente à sexualidade. As questões

terão resposta no período máximo de 1 semana.

2 – Área de comunicação com os utentes da USF Famílias para colocação de questões

relativas à saúde, denominada “ A Saúde on-line “; serão, nesta área, recebidas as

questões colocadas pelos utentes, que serão respondidas, no intervalo de 1 semana.

3 – Área de aconselhamento dietético denominado “ A cozinha da avó “; serão

colocadas, na página, receitas de culinária, saudáveis, com a periodicidade semanal, de

forma dar soluções adequadas e práticas para uma alimentação diária equilibrada.

Metas por anos lectivos

Indicador 2011/2012 2012/2013 2013/2014

Workshops desenvolvidos na Escola EB 2,3 1 5 5

Sessões desenvolvidas na (s)Pré-Escola (s) 3 3 3

Nº de reuniões na Escola EB 2,3 3 3 3

Nº de sessões de esclarecimento com os pais/

encarregados de educação

1 1 1

Quadro XVIII – Indicadores do projecto “Educar para Cuidar”

Indicadores 2012 2013 2014

Nº de receitas culinárias na área “ Cozinha

da avó”

12 52 52

Percentagem de questões na área “ Saúde on-

line “ respondidas no prazo de 1 semana

100% 100% 100%

Quadro XIX – Indicadores associadas à “Saúde On-Line”



40

4. DESENVOLVIMENTO DA QUALIDADE

No ano 2011, a USF Famílias propôs em sede de contratualização a aplicação

de um Plano de Acompanhamento Interno dirigido ao Programa de Saúde Materna,

visando o aperfeiçoamento dos cuidados que são prestados às utentes grávidas.

Desenvolvimento anual de projectos de melhoria continua da qualidade nomeadamente

nas áreas da prescrição clínica, registo clínico de dos doentes dependentes.

4.1. Plano de Acompanhamento Interno da Consulta de Saúde

Materna

Os Critérios, explícitos e normativos, foram escolhidos com base nas orientações

técnicas da Direcção Geral de Saúde: Vigilância Pré-Natal e Revisão Puerpério (DGS

nº2. 1993) e no livro Protocolos de Medicina Materno-Fetal (publicado pelo Serviço de

Obstetrícia do H. São João- 2005). Os dez critérios em avaliação são:

Consulta Pré-concepcional: considerado cumprido se existir 1 consulta, nos 12

meses anteriores à concepção, com registo de receita de Acido Fólico, perfil

analítico (programa pré-concepcional) e citologia cervicovaginal nos 12 meses

anteriores.

Precocidade: considerado cumprido se existir registo da 1ª consulta até às 12

semanas.

Número de Consultas: considerado cumprido se existir >=6 consultas durante a

gestação.

Protocolo de 2º trimestre: considerado cumprido se existir registo de uma

ecografia para determinação de malformações fetais entre as 16 e as 22 semanas.

Avaliação do Risco: considerado cumprido se existir registo da avaliação do

risco gestacional (Escala de Goodwin modificado) na 1ª consulta e na 36ª

semana de gestação.

Consulta Puerperal: considerado cumprido se existir registo de marcação de uma

Consulta de Puerpério para às 6 semanas após o parto.

Remarcação de consulta: considerado cumprido se existir esse registo no

SINUS.



41

Td actualizada: cumprido se tiver Td nos últimos 10 anos.

Registo da TA: cumprido se existir registo no SAPE.

Registo da visita domiciliária á puérpera até aos 15 dias.

Com uma periodicidade semestral, foram avaliadas todas as grávidas vigiadas

com parto em cada um dos semestres de 2011.

A recolha dos dados é da responsabilidade de cada Médico/ Enfermeiro de

Família e é efectuada através do preenchimento de um questionário, simples e de rápida

execução, aplicado às grávidas seleccionadas. Semestralmente, procede-se à análise,

divulgação e discussão dos resultados.

A cada grávida foi atribuído um Padrão de qualidade (PQ): Muito Bom se tiver

9-10 critérios cumpridos; Bom se tiver 7-8 critérios cumpridos; Suficiente se tiver 5-6

critérios cumpridos; e Deficiente se tiver ≤ 4 critérios cumpridos.

Para a equipa de profissionais envolvidos, será determinado o Padrão de

Qualidade Global (PQG) que reflecte, de uma forma geral, a qualidade dos serviços

prestados, às grávidas inscritos e vigiadas. O PQG definir-se-á como:

PQG = Total de critérios cumpridos x100

Total de critérios

Bom: se 50% das grávidas tiverem atribuídos PQ bom e muito bom;

Deficiente: se 50% das grávidas tiverem atribuídos PQ deficiente;

Suficiente: se não se enquadrar no PQG bom ou deficiente

4.2. Projectos de Melhoria Continua da Qualidade

Um dos objectivos primordiais da USF Famílias passa pela melhoria

continua da Qualidade no serviço prestado aos utentes inscritos. Como tal,

tem programada a realização de três trabalhos de investigação.

Em 2012, projecto de investigação na área da Prescrição Crónica

Em 2013, projecto de investigação na área da Doentes Dependentes

Em 2014, projecto de investigação na área da Registo Clínico



42

4.3. Avaliação da Satisfação dos Utentes e dos Profissionais

A USF Famílias fará a avaliação anual da satisfação dos seus utentes, mediante

a aplicação de um questionário de satisfação de utentes no âmbito dos Cuidados de

Saúde Primários e de preferência validado para a população portuguesa.

A satisfação dos profissionais será avaliada através da aplicação anual de um

questionário de satisfação.

Todos os resultados serão discutidos em Reunião da Equipa de Profissionais e

juntamente com as conclusões serão divulgadas e incluídos no relatório de Actividades

da USF.

Será ainda feito relatório anual da análise e avaliação das reclamações e

sugestões recolhidas quer no Livro de Reclamações da USF quer na caixa de Sugestões

existente no seu espaço público; da mesma forma as suas conclusões serão parte

integrante do Relatório de Actividades anual.

5. DESENVOLVIMENTO PROFISSIONAL E FORMAÇÃO

CONTÍNUA

A Formação Contanua, definida como o processo através do qual os

profissionais de saúde se mantém actualizados, integra o conjunto de actividades

desenvolvidas com o objectivo de renovação, incrementação e actualização das suas

capacidades individuais.

Tratando-se de uma actividade necessária à evolução qualitativa dos cuidados de

saúde, proporciona não só a permanente adequação de conhecimentos, capacidades e

atitudes mas também constitui um elemento importante para a satisfação profissional

possibilitando a avaliação cruzada e a comparação de métodos e resultados,

promovendo a melhoria do desempenho individual e da equipa.

População alvo

- Todos os profissionais da USF Famílias



43

Objectivos

- Que todos os profissionais da USF Famílias participem em pelo menos 80% das suas

reuniões de trabalho.

- Actividade formativa em 60% das reuniões de trabalho


- Actualizar a formação individual e da equipa de profissionais que integram a USF;

- Reunir semanalmente para análise e discussão da actividade desenvolvida pela USF

Famílias;

- Apresentação regular de temas de revisão clínica, discussão de casos clínicos,

apresentação e discussão dos indicadores de actividade da USF;

- Avaliação e discussão dos resultados do processo de auditoria interna desenvolvida

pela USF;

- Avaliação e discussão dos resultados dos inquéritos de satisfação dos utentes e dos

profissionais em reunião da equipa multiprofissional;

- Avaliação e discussão das reclamações e sugestões entradas na USF.

Metas

Indicadores

2011

Metas

2012 2013 2014

Total de Reuniões multidisciplinares 44 44 44 44

Nº sessões clínicas multidisciplinares

– Temas de Revisão, Casos Clínicos,

Journal Club, etc.

10 15 20 25

Quadro XX - Cronograma de actividades do Programa Formação

Estratégias

- Avaliação anual das necessidades formativas dos profissionais através dos respectivos

Planos Individuais de Formação;

- Avaliação anual das necessidades colectivas da equipa;

- Dinamização de reuniões multidisciplinares de periodicidade semanal para avaliação

de processos/procedimentos de trabalho diário incluindo a discussão de casos clínicos, a

abordagem de problemas da prática clínica pelos próprios elementos do grupo e a

partilha de conhecimentos adquiridos nos diferentes eventos científicos;



44

- Dinamização de reuniões, de periodicidade mensal para apresentação e discussão de

protocolos de actuação no âmbito dos programas de intervenção da USF;

- Participação em acções de formação, com carácter regular, no âmbito do Team

Building

- Integração na sua equipa Internos de Medicina Geral e Familiar, Internos do ano

comum e alunos das Faculdades de Medicina.

Carga horária

- 2h por semana para reunião da equipa multiprofissional, num total de 104 horas por

ano; destas pelo menos 52h terão carácter multidisciplinar e as restantes dedicadas a

reuniões sectoriais dos grupos profissionais.

Lourosa, 22 de Junho de 2012

PLANO DE ACÇÃO 2012-2014 - usf-familias.com · Aberta/ Consulta do Dia, para atendimento de...

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