PPLLAANNOO DDEE SSAAÚÚDDEE SSPPTTRRAANNSS ((AAUUTTOOGGEESSTTÃÃOO)) A SPTrans oferece o Plano de Saúde, como um benefício opcional para atendimento hospitalar, médico e odontológico de qualidade, para você e seus dependentes com direito ao Plano de Saúde, disponibilizando recursos nas diversas especialidades, em todas as regiões no Município de São Paulo. Leia atentamente todas as orientações e contribua para o uso correto, evitando gastos desnecessários, desperdício de tempo, e melhor aproveitamento dos recursos disponibilizados pelo Plano de Saúde, já que você também participa dos custos quando da utilização. Os recursos cadastrados no Plano de Saúde devem ser utilizados para tratamento e prevenção de doenças, porém há outros fatores que são importantes e que dependem exclusivamente de você e/ou de seus dependentes, já que estão ligados diretamente ao estilo de vida, tais como: manter uma alimentação saudável, praticar atividades físicas regulares, evitar o uso de álcool, fumo e outras drogas etc. Converse com o seu médico, siga suas recomendações, e contribua com a sua parte não só para a melhoria da qualidade de vida, como também na redução de custos para você e para a empresa. O Plano de Saúde SPTrans (autogestão) é um benefício concedido aos empregados e aos seus dependentes devidamente cadastrados, sendo este, totalmente administrado pela empresa e sem fins lucrativos e/ou comerciais, com o objetivo de proporcionar a Assistência à Saúde, através dos serviços médicos, hospitalares; laboratoriais e odontológicos credenciados. O Plano de Saúde é opcional, e não há pagamento de mensalidades. O sistema de custeio é através de co-participação (empregado/empresa), sendo o desconto da parcela do empregado, efetuada em folha de pagamento, somente quando da utilização dos serviços credenciados, nos seguintes tipos de atendimentos: • Urgências ou emergências; • Consultas de rotina em consultórios ou clínicas especializadas; • Internações para tratamento clínico, cirúrgico ou parto em acomodação: enfermaria e/ou

apartamento, UTI e berçário; • Exames complementares (laboratoriais, radiológicos e de imagens); • Tratamentos especializados: Reeducação Postural Global (RPG): acupuntura, escleroterapia,

fisioterapia, fonoaudióloga e psicoterapia; • Atendimento odontológico: endodontia (tratamento de canal), extrações, odontopediatria,

periodontia (tratamento de gengiva), profilaxias (extração de tártaros, radiografias e restaurações), cirurgias e pronto-socorro odontológico; e

• Remoções em ambulância simples ou UTI, por solicitação do médico assistente, em caso de necessidade de transferência hospitalar e/ou realização de exames e procedimentos, quando internado ou no atendimento em Pronto Socorro.

ÁÁRREEAA DDEE AABBRRAANNGGÊÊNNCCIIAA A rede credenciada está distribuída pelo município de São Paulo, e municípios vizinhos, tais como: Osasco, Arujá, Guarulhos, Santo André, São Bernardo do Campo, São Caetano do Sul, Diadema e Santos. BBEENNEEFFIICCIIÁÁRRIIOOSS DDOO PPLLAANNOO DDEE SSAAÚÚDDEE SSPPTTRRAANNSS Serão considerados beneficiários do Plano de Saúde: • Empregados; • Cônjuge/Companheira (o), desde que não possua Plano de Saúde, e esteja em uma das

condições: desempregado, aposentado, autônomo, prenda doméstica e empregado de empresa

sem convênio. Para qualquer uma das condições, deverá ser apresentada documentação comprobatória.

• Filhos (as) universitários (as) e solteiros (as) até 24 anos de idade (mediante comprovante de escolaridade).

• Filhos solteiros (as) até 21 anos; • Adotados (as), menores sob guarda ou tutela, enteados (as) sob guarda, até 18 anos de idade e

solteiros (as); • Filhos (as) considerados (as) dependentes excepcionais e devidamente caracterizados como

inválidos (as); Toda e qualquer alteração de cadastro, deverá ser comunicada à Área de Recursos Humanos, (mudança de estado civil, falecimento de dependentes, nascimento, etc.)

Nota: Para os empregados (as) afastados (as) por Auxílio-doença e Acidente de Trabalho, as orientações quanto à utilização do Plano de Saúde serão fornecidas quando do requerimento do benefício.

EEXXCCLLUUSSÃÃOO DDEE BBEENNEEFFIICCIIÁÁRRIIOOSS PPLLAANNOO DDEE SSAAÚÚDDEE A exclusão de beneficiário ocorrerá nas seguintes situações: • A pedido do titular, dentro dos critérios legais; • Dependente ao completar a idade limite, no caso de filho (as), menor sob guarda ou tutela e

enteado (a) sob guarda; • Dependente universitário ao completar a idade limite ou concluir o curso, prevalecendo o que

ocorrer primeiro. • Dependente menor emancipado; • Desligamento do empregado e/ou falecimento;

Nota: Em caso de desligamento da empresa cessa o direito à utilização da Assistência Médica.

Neste caso, será automática a exclusão de todos os beneficiários, sendo obrigatória a devolução de todos os cartões do Plano de Saúde. As despesas contraídas anteriormente ao desligamento deverão ser quitadas.

CCAARRTTÃÃOO DDOO PPLLAANNOO DDEE SSAAÚÚDDEE O cartão do Plano de Saúde é fornecido gratuitamente pela SPTrans, e entregue ao titular para seu uso e de seus respectivos dependentes, sendo esta, individual, intransferível e obrigatória a sua apresentação em qualquer tipo de atendimento da rede credenciada, acompanhada de um documento de identidade com foto. A utilização indevida do Cartão do Plano de Saúde é passível de sanções disciplinares, conforme regulamento interno da empresa. O cartão possui validade pré-estabelecida, sendo esta data individual por beneficiário, devendo antes da utilização de qualquer serviço sempre verificar a data de validade. O bom estado de conservação do Cartão do Plano de Saúde é de responsabilidade dos beneficiários, portanto devem evitar sua exposição a raios solares, o contato com areia e umidade e demais cuidados. A emissão de 2ª via, em caso de perda ou roubo do Cartão do Plano de Saúde, será efetuada mediante solicitação do empregado, e sujeita a cobrança de valor, conforme critérios estabelecidos pelo Plano de Saúde SPTrans, cuja orientação será fornecida no ato da solicitação.

CCOOBBEERRTTUURRAA OOFFEERREECCIIDDAA PPEELLOO PPLLAANNOO DDEE SSAAÚÚDDEE • Internações hospitalares em acomodações enfermaria, apartamento, UTI, unidade coronariana,

berçário e outras acomodações especiais, não incluindo gastos extraordinários; • Refeição para o acompanhante do menor de 18 anos e do maior de 60 anos (café da manhã,

almoço e jantar), desde que não sejam fornecidas gratuitamente pelo hospital; • Taxas de salas: cirúrgica (de acordo com o porte cirúrgico), parto, repouso, pequenos

procedimentos e de gesso; • Serviços auxiliares de exames e diagnose, e terapias necessárias para o controle da evolução do

tratamento; • Medicamentos e materiais cirúrgicos utilizados no atendimento de emergência e pronto-socorro e

durante o período de internação hospitalar; • Consultas médicas de rotina realizadas por clínicos ou especialistas credenciados; • Tratamento especializado: escleroterapia, exercícios foniátricos, fisioterapia, psicoterapia, RPG e

acupuntura; • Consultas e tratamentos odontológicos em consultórios credenciados prestados por cirurgiões

dentistas clínicos e especialistas (buco-maxilo, endodontia, odontopediatria e periodontia); • Cirurgias de pequeno porte, realizadas em regime ambulatorial (atendimento em pronto-socorro,

consulta de emergência, curativos, aplicação de injeções, inalações simples, repouso para observação e serviços afins);

• Consultas, tratamentos e internações provenientes de doenças mentais e nervosas; • Diálise peritonial e Hemodiálise em pacientes internados; • Tratamento clínico ou cirúrgico de danos físicos causados por osteoporose; • Próteses, órteses e materiais com vínculo direto ao ato cirúrgico, ex: prótese de quadril, prótese

de úmero, lente intra-ocular, instalação de marcapasso, etc; • Honorários médicos dos profissionais cadastrados no Plano de Saúde para realização de

procedimentos, exames e cirurgias; • Cirurgia Refrativa: astigmatismo, hipermetropia e miopia, com participação diferenciada nos

custos; e • Remoções em ambulância simples ou UTI, por solicitação do médico assistente em caso de

necessidade de transferência hospitalar e/ou realização de exames e procedimentos quando internado ou no atendimento em Pronto Socorro.

NNÃÃOO CCOOBBEERRTTUURRAA PPEELLOO PPLLAANNOO DDEE SSAAÚÚDDEE • Procedimentos diagnósticos e tratamentos experimentais não reconhecidos pelas sociedades

médicas-científicas nacionais e medicamentos não regulamentados por órgãos oficiais; • Quaisquer cirurgias, tratamentos e/ou exames:

1) Com finalidade estética e/ou embelezamento;

2) Contrários à ética médica;

3) Para controle de natalidade, esterilização, colocação de DIU;

4) Doação de órgãos destinados a implante ou transplante;

5) Para exames pré-admissionais, periódicos e demissionais, acidente de trabalho, doenças profissionais e similares (cobertura pela área de Medicina do Trabalho);

6) Para danos físicos e lesões por exposição nuclear ou ionizante;

7) Para inseminação artificial e qualquer técnica de fertilização;

8) Para abortamento voluntariamente provocado; e

9) Para mudança de sexo. • Consultas e exames para fins de prevenção (check-up médico) e investigação diagnóstica eletiva; • Internações hospitalares por motivo de convalescença, senilidade, repouso, rejuvenescimento ou

emagrecimento, nas suas várias modalidades, tratamentos em estâncias hidrominerais e, inclusive, em cirurgias gástricas e intestinais para correção de obesidade;

• Honorários de profissionais particulares, e/ou serviços não cadastrados no Plano de Saúde,

exceto para situações de reembolso, conforme critério definido. • Aquisição ou aluguel de equipamentos hospitalares ou similares, enfermagem em caráter

particular, seja em regime hospitalar ou domiciliar, exceto em situações quando houver prévia avaliação para possível contratação de Home Care;

• Órteses, próteses, e materiais especiais, em substituição ou complementação de função, que

forem instalados sem o vínculo direto com o ato cirúrgico (exemplo: aparelho ortopédico, perna mecânica, etc.);

• Lentes de contato, óculos, aparelhos de surdez, imobilizadores removíveis ou similares, tanto

para uso médico como odontológico; • Eventos e tratamento clínico ou cirúrgico, decorrentes de embriaguez e/ou de uso de

entorpecentes ou de psicotrópicos. Exceto para situações previstas em programa específico de dependência química;

• Vacinas e autovacinas; • Hemodiálise e diálise ambulatorial; • Transplante de órgãos; • Atos ilícitos ou tentativa de suicídio; • Quaisquer atendimentos decorrentes de estado de calamidade pública, cataclismo da natureza,

atos de guerra, revoluções, greves, lockouts e outros atos congêneres; • Exames e/ou procedimentos não relacionados com o diagnóstico do tratamento do beneficiário; • Doenças ou lesões resultantes da prática de esportes radicais de qualquer natureza: caça

submarina, boxe, lutas marciais, bem como de competições em veículos a motor ou quaisquer outras atividades de risco, competitivas ou não, de caráter profissional ou não;

• Despesas com acompanhantes de pacientes maiores de 18 (dezoito) anos, e menores de 60

anos além de quaisquer despesas com extraordinários, durante a internação hospitalar em qualquer hipótese;

• Mamoplastia, ainda que por hipertrofia mamária, e tratamento cirúrgico para os casos de displasia

mamária e doença fibrocística da mama, ainda que haja influência sobre a coluna vertebral. Exceto quando ocorrer mastectomia por câncer e houver necessidade de reconstrução mamária;

• Próteses odontológicas, ortodontia e implantes dentários; e • Hidroterapia e Hidroginástica. OORRIIEENNTTAAÇÇÕÕEESS GGEERRAAIISS PPAARRAA AATTEENNDDIIMMEENNTTOO NNAA RREEDDEE CCRREEDDEENNCCIIAADDAA É obrigatório a apresentação do cartão do Plano de Saúde em qualquer tipo de atendimento da rede credenciada, acompanhada de um documento de identidade com foto.

Importante: Para os atendimentos prestados pela rede, você ou o responsável deverá assinar guias específicas, autorizando o desconto em folha. Nenhum valor deverá ser pago de imediato ao prestador de serviço, exceto para as despesas extras, não previstas. Em caso de dúvida, contate o Plano de Saúde.

CONSULTA ELETIVA As consultas devem ser previamente agendadas, preferencialmente com o Clinico Geral, que após avaliação, encaminhará ao especialista se necessário, exceto para as especialidades de: ortopedia, pediatria e ginecologia, que poderão ser agendadas sem pré-avaliação, junto aos consultórios e clínicas cadastradas. Ao marcar a consulta, você assume um compromisso ao qual não deve faltar. Caso seja impossível o seu comparecimento, ligue desmarcando; com isso você libera o horário para outras pessoas e não causa prejuízo ao médico. Nota: É facultado ao credenciado a cobrança da consulta agendada e não desmarcada, sendo o valor cobrado integralmente do titular do Plano de Saúde.

Os exames já realizados são muito importantes no diagnóstico e acompanhamento de tratamento, portanto, sempre que for consultar, leve todos os exames que tiver em mãos, pois isso agiliza e auxilia o médico em sua conduta clínica.

EEXXAAMMEESS,, PPRROOCCEEDDIIMMEENNTTOOSS EE IINNTTEERRNNAAÇÇÕÕEESS EELLEETTIIVVAASS

A rede credenciada poderá ser utilizada para realização de exames que tenham sido solicitados por profissionais credenciados do Plano de Saúde, particulares, SUS, sindicatos e do ambulatório médico da empresa. NÃO HÁ NECESSIDADE DE AUTORIZAÇÃO PRÉVIA PARA: Exames de análises clínicas (sangue, fezes e urina), anatomia patológica (ex: papanicolau, análise de materiais, etc.), RX simples, eletrocardiograma, eletroencefalograma, mamografia, ultra-som simples e procedimentos tais como: teste alérgico, gesso, enfaixamento, lavagem de ouvido e sutura de ferimento. Nestes casos, verificar junto ao credenciado se há necessidade de agendamento e recomendações especiais. Apresentar solicitação médica dentro do período de validade de 30 dias, (com carimbo e assinatura), juntamente com os documentos obrigatórios para atendimento. HÁ NECESSIDADE DE AUTORIZAÇÃO PRÉVIA PARA: Internações eletivas (cirurgias agendadas e partos), demais exames, exames de alta complexidade (ressonância, tomografia etc.) e tratamentos especializados (ex: fisioterapia, psicoterapia, fonoaudióloga, R.P.G., escleroterapia e acupuntura).

A guia autorizada não dispensa o beneficiário da apresentação do Cartão do Plano de Saúde e documento de identidade.

Nota: As sessões de psicoterapia, fonoaudiologia, escleroterapia, acupuntura, e R.P.G. deverão ter autorização prévia do Plano de Saúde, antes do início do tratamento. As sessões realizadas sem a prévia autorização deverão ser pagas diretamente ao profissional.

AATTEENNDDIIMMEENNTTOO HHOOSSPPIITTAALLAARR SITUAÇÕES DE URGÊNCIA/ EMERGÊNCIA Procurar um dos pronto-socorros relacionados neste manual, levando os documentos necessários para o atendimento (cartão do Plano de Saúde e documento de identidade com foto). O Plano de Saúde dispõe dentre a rede credenciada de hospitais especializados em Buco-maxilo-facial, Cirurgia Plástica Reparadora, Oftalmologia, Oncologia, Otorrinolaringologia e Psiquiatria. Nas situações de urgências cardiológicas a rede também dispõe de hospitais específicos, com toda a infra-estrutura adequada e recursos especiais para situações de risco em cardiologia, tais como angioplastia, cateterismo, etc. Importante: Em caso de atendimento de urgência, se houver necessidade de internação, a guia autorizada deverá ser retirada junto ao Plano de Saúde, até o 1º dia útil após a internação, mediante a apresentação da solicitação médica e cartão do Plano de Saúde. INTERNAÇÕES PROGRAMADAS No ato da retirada da guia junto ao Plano de Saúde, apresentar: solicitação médica e Cartão do Plano de Saúde, e informar o tipo de acomodação pretendida, levando em consideração que o valor da franquia é diferenciado para apartamento e enfermaria. As prorrogações de internações serão autorizadas via fax. Nas cirurgias que necessitem de materiais especiais, órteses ou próteses, a guia somente será liberada, após cotação de custo e análise da auditoria médica e administrativa. REMOÇÕES Será viabilizada pela equipe do Plano de Saúde, somente por solicitação do médico assistente em caso de necessidade de transferência hospitalar e/ou realização de exames e procedimentos, quando internado ou no atendimento em Pronto Socorro.

Importante: O Plano de Saúde, não viabilizará remoções que forem exclusivamente a pedido de familiares e/ou do empregado. Neste caso, a responsabilidade do custo e da vaga, será do empregado e ou familiar. TRATAMENTO ODONTOLÓGICO Para realização de tratamento odontológico é necessário agendar consulta nos consultórios odontológicos cadastrados junto ao Plano de Saúde, e na data agendada apresentar o cartão do Plano de Saúde e documento de identidade com foto. Nota: É facultado ao credenciado a cobrança da consulta agendada e não desmarcada, sendo o valor cobrado integralmente do titular do Plano de Saúde.

PPAARRTTIICCIIPPAAÇÇÃÃOO NNOOSS CCUUSSTTOOSS EXAMES, CONSULTAS, TRATAMENTOS (MÉDICOS E ODONTOLÓGICOS), HOME CARE (MONITORAMENTO), REMOÇÕES, PRÓTESES, ÓRTESES E MATERIAIS ESPECIAIS)

A participação nos custos pelo empregado é de: 26% e da empresa: 74%.

Nota: Cirurgia Refrativa Acima de 7 graus, 74% empresa e 26% empregado e menos de 7 graus, 50% empresa e 50% empregado.

INTERNAÇÕES A participação nos custos pelo empregado é através de franquia, com valor pré-fixado e diferenciado para acomodação apartamento e enfermaria. Se o valor da internação for inferior ao valor da franquia, o empregado pagará somente o valor correspondente à conta hospitalar. Nos valores da franquia estão inclusos todos os procedimentos médico-hospitalares durante a internação, tais como: diárias, taxa de sala, medicamentos, materiais (hospitalar e cirúrgico) e honorários médicos (cirurgião, médico auxiliar específico para cada ato cirúrgico e anestesista). Não estão inclusos nos valores da franquia quando da internação, as remoções, próteses, órteses e materiais especiais utilizados quando do ato cirúrgico. Nestes casos a participação nos custos pelo empregado será de 26%. Em caso de parto, inclui-se nestes valores a despesa com berçário e permanência do RN após a alta da mãe. O empregado/dependente que utilizar mais de duas franquias durante o ano, a partir da 3ª internação, terá o custo totalmente pago pela SPTrans, desde que opte pela acomodação enfermaria. Se a opção for apartamento, o empregado pagará o valor da franquia. O período anual para a contagem das franquias é de maio a abril.

Nota: O reajuste da franquia é com base na correção salarial ou em acordo sindical.

DESCONTO EM FOLHA DE PAGAMENTO A participação do empregado nas despesas será descontada através da folha de pagamento, não ultrapassando o desconto mensal em 10% do salário base. Os valores não descontados no mês ficarão em saldo devedor, para desconto nos meses subseqüentes, ou através de depósito bancário na conta da empresa, caso houver interesse pelo titular na quitação mais rápida do saldo devedor. Através do “Extrato de despesas e descontos no Plano de Saúde” poderá ser efetuada a conferência e controle dos gastos e descontos efetuados. Quaisquer irregularidades, comunicar de imediato ao Plano de Saúde, através da cópia do extrato e justificativas. A solicitação será submetida à análise e providências que se fizerem necessária. Importante: As reclamações deverão ser efetuadas no prazo máximo de 30 dias após o recebimento do extrato. SISTEMA DE REEMBOLSO O Plano de Saúde somente efetuará reembolso nas seguintes situações: para quem reside fora do município e onde não há cobertura da rede e para os atendimentos de comprovada emergência fora da rede credenciada, mediante avaliação e parecer da auditoria médica do Plano de Saúde, para tanto, é obrigatório a apresentação de documentos comprobatórios: recibos e/ou notas fiscais, receituários, cópia da conta hospitalar, relatórios médicos, e outros complementares.

O reembolso será com base na tabela referência SPTrans e de acordo com os atuais critérios de participação nas despesas. SSUUGGEESSTTÕÕEESS EE RREECCLLAAMMAAÇÇÕÕEESS A sua contribuição é fundamental para a melhoria dos recursos e serviços cadastrados no plano. Você poderá enviar suas contribuições por escrito ao Plano de Saúde, através de carta ou pelo e-mail: plano.saude@sptrans.com.br

O acesso aos seus dados cadastrais, despesas e rede credenciada será através do endereço

http://www.sptrans.com.br/manualsaude