Plano Nacional Segurança do Doente 2015-2020 - apdh.pt · Livro de Ocorrências . ... Tipo de...
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Módulo 8 | Prática sistemática de notificação, análise e prevenção de incidentes
! 30 de setembro de 2016 | ARSN, IP – AF Formação e Desenvolvimento, Porto
Plano Nacional Segurança do Doente 2015-2020 Formação-Ação
Prática sistemática de notificação, análise e prevenção de incidentes Prática sistemática de notificação, análise e prevenção de incidentes
Formador Susana Ramos
! Posição actual
Enf. Chefe do Centro Hospitalar de Lisboa Central Coordenação do Gabinete de Segurança do Doente
! Posição académica Colaboração na formação em gestão de risco e segurança do doente na Universidade Católica e Instituto Politécnico de Setúbal.
Tutora no Curso Internacional Qualidade em Saúde e Segurança do Paciente - Ensino à Distância na ENSP
! Educação Licenciatura: Enfermagem Especialidade: Enfermagem de Saúde Infantil e Pediátrica Mestre: Infeção nos Cuidados de Saúde Pós-graduação: Segurança do Doente; Gestão dos Serviços e Áreas Clínicas
Contacto: [email protected] Telf. – 962579387
Prática sistemática de notificação, análise e prevenção de incidentes Prática sistemática de notificação, análise e prevenção de incidentes
Santa Marta
1999
São José
2010 Dona Estefânia
2001
Santo António dos Capuchos
2010 Curry Cabral
2012
Maternidade Alfredo da Costa
2012
Segurança do Doente Gestão do Risco CHLC
Prática sistemática de notificação, análise e prevenção de incidentes Prática sistemática de notificação, análise e prevenção de incidentes
Objetivos da sessão Plano de sessão (7h) Metodologias
Conhecer a constituição e funcionamento dos sistemas de notificação de incidentes
Enquadramento e exemplos de sistemas de notificação de incidentes e partilha de experiências
Tipologias de incidentes segundo a
classificação internacional da Organização Mundial de Saúde
Exposição
Participação com exemplos próprios e discussão
Identificar as tipologias de incidentes e fatores que contribuem para a sua ocorrência
Refletir sobre incidentes de segurança do doente a nível internacional, nacional e local.
Aprendizagem a partir dos sistemas de notificação
Exposição
Participação com exemplos próprios e discussão
Aplicar metodologias de análise de incidentes com base em exemplos práticos e definição de planos de melhoria
Metodologias de análise de incidentes Exemplos medidas gerais de melhoria
Trabalho de grupo
Exposição Ativa com discussão em grupo
Casos Práticos Reflexão e discussão em grupos
Data/horário: 30/09/2016 das 9:30 às 17:30h
Prática sistemática de notificação, análise e prevenção de incidentes Prática sistemática de notificação, análise e prevenção de incidentes
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Sistemas de Notificação de Incidentes: Porquê?
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Prática sistemática de notificação, análise e prevenção de incidentes Prática sistemática de notificação, análise e prevenção de incidentes
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Sistemas de Notificação de Incidentes: Porquê?
Prática sistemática de notificação, análise e prevenção de incidentes Prática sistemática de notificação, análise e prevenção de incidentes
Sistemas de Notificação de Incidentes: Porquê?
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Prática sistemática de notificação, análise e prevenção de incidentes Prática sistemática de notificação, análise e prevenção de incidentes
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Um “Olhar Diferente” para a Segurança do Doente
Prática sistemática de notificação, análise e prevenção de incidentes
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Um “Olhar Diferente” para a Segurança do Doente
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Os erros acontecem com qualquer profissional de Saúde!
Médico, enfermeiro, técnico, farmacêutico, Assistente Operacional….. Todos Erramos!
júnior sénior
Um “Olhar Diferente” para a Segurança do Doente
Prática sistemática de notificação, análise e prevenção de incidentes Prática sistemática de notificação, análise e prevenção de incidentes
Alguns exemplos a nível nacional
Prática sistemática de notificação, análise e prevenção de incidentes
Mas como é que isto pode ACONTECER ????
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A CULPA SERÁ QUEIJO?
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Principais Factores que conduzem ao erro profissional
casa
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A finalidade principal é: • Saber o que aconteceu? • Como é que aconteceu? Porquê? • Quais as consequências?Impacto para o doente, profissionais, público em geral, ambiente... • Como podemos reduzir o risco de recorrência? • O que aprendemos com o incidente?
Sistema de Notificação de Incidentes: Para que serve?
Melhorar a segurança de
todos
Prática sistemática de notificação, análise e prevenção de incidentes Prática sistemática de notificação, análise e prevenção de incidentes
Informação Mínima Para um Sistema de Relato de Incidente Identificação do doente Hora Local Pessoas envolvidas Tipo de Incidente Nível de gravidade Ações Relatório
Prática sistemática de notificação, análise e prevenção de incidentes Prática sistemática de notificação, análise e prevenção de incidentes
Sistema de Notificação de Incidentes: Objetivos
Comunicar incidentes
Monitorizar incidentes
Implementar medidas de
melhoria
Prevenir incidentes
Aprendizagem
Prática sistemática de notificação, análise e prevenção de incidentes Prática sistemática de notificação, análise e prevenção de incidentes
Sistemas de Notificação de Incidentes: Tipos?
Livro de Ocorrências
Prática sistemática de notificação, análise e prevenção de incidentes Prática sistemática de notificação, análise e prevenção de incidentes
QUEDAS
Constrangimentos: - Tempo - Comunicação - Manuscrito - Análise de Grupo - Múltiplas cópias
Sistemas de Notificação de Incidentes: Tipos? Em suporte de papel
Prática sistemática de notificação, análise e prevenção de incidentes Prática sistemática de notificação, análise e prevenção de incidentes
Sistemas de Notificação de Incidentes: Tipos?
Mail, telefone, fax…
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Prática sistemática de notificação, análise e prevenção de incidentes Prática sistemática de notificação, análise e prevenção de incidentes
Sistemas de Notificação de Incidentes: Tipos?
Prática sistemática de notificação, análise e prevenção de incidentes Prática sistemática de notificação, análise e prevenção de incidentes
Notica – DGS
Exemplo de relatório
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Prática sistemática de notificação, análise e prevenção de incidentes Prática sistemática de notificação, análise e prevenção de incidentes
INFARMED – Notificação de Reações Adversas ao Medicamento
http://www.infarmed.pt/portal/page/portal/INFARMED/MEDICAMENTOS_USO_HUMANO/FARMACOVIGILANCIA/NOTIFICACAO_DE_RAM
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INFARMED – Notificação com Dispositivos Médicos
http://www.infarmed.pt/portal/page/portal/INFARMED
Prática sistemática de notificação, análise e prevenção de incidentes Prática sistemática de notificação, análise e prevenção de incidentes
Sistemas de Notificação de Incidentes: Tipos?
Prática sistemática de notificação, análise e prevenção de incidentes Prática sistemática de notificação, análise e prevenção de incidentes
Sistema de Relato de Incidentes - CHLC
GGR analisa os incidentes com Grupos de Análise
Análise de Incidentes
Estão criados 500 Grupos de Análise
Incidente
Grupos de Análise por Incidente Grupos Locais Grupos Específicos (UP e Quedas)
Gestão do Risco e Segurança do Doente
Prática sistemática de notificação, análise e prevenção de incidentes Prática sistemática de notificação, análise e prevenção de incidentes
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Prática sistemática de notificação, análise e prevenção de incidentes Prática sistemática de notificação, análise e prevenção de incidentes
Comunicar incidentes
Profissionais de saúdeMedo de litígio Falta de coragem Falta de treino Medo de preocupar o doente Medo do que o doente possa dizer Perda de prestígio / status Isolamento, falta de apoio Pressão silenciadora da Instituição
Doentes
Medo de retribuição negativa dos profissionais e da instituição Sentimento de culpa dos familiares Canais de comunicação difíceis Medo de ser abandonado nos cuidados Difícil perceção do erro Medo de ofender os clínicos Culpa diluída no sistema
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Prática sistemática de notificação, análise e prevenção de incidentes Prática sistemática de notificação, análise e prevenção de incidentes
Profissionais de saúde Alívio
Retoma da relação e da confiança com o doente Feedback do doente sobre os cuidados Diminuição da possibilidade de lesão para outros
Transparência Deteção de falhas no sistema
Doentes Tratamento adicional
Compensação financeira Menor ansiedade relativa a sintomas inexplicados Maior confiança nos profissionais Perceção de ser respeitado por parte dos profissionais Contribuição para a prevenção e análise do incidente
Comunicar incidentes
Prática sistemática de notificação, análise e prevenção de incidentes Prática sistemática de notificação, análise e prevenção de incidentes
Estudo: A Segurança do Paciente nos CSP
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Estudo: A Segurança do Paciente nos CSP Marchon, Simone e Mendes, Walter (2015)
Prática sistemática de notificação, análise e prevenção de incidentes Prática sistemática de notificação, análise e prevenção de incidentes
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Estudo: A Segurança do Paciente nos CSP Marchon, Simone e Mendes, Walter (2015)
Prática sistemática de notificação, análise e prevenção de incidentes Prática sistemática de notificação, análise e prevenção de incidentes
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Estudo: A Segurança do Paciente nos CSP Estudo: A Segurança do Paciente nos CSP Marchon, Simone e Mendes, Walter (2015)
Prática sistemática de notificação, análise e prevenção de incidentes Prática sistemática de notificação, análise e prevenção de incidentes
Incidentes nos Cuidados de Saúde Primários
MEDICAÇÃO: Falha no tratamento com o medicamento
Tipo de Incidentes Soluções
Troca de medicação
- Normalizar a apresentação da informação sobre o medicamento
- Gestão dos medicamentos com nomes parecidos
- Promover medidas de segurança na aplicação de injetáveis
- Reconciliação - Alertas de segurança nas
prescrições
- Explicar a prescrição ao doente
Interação medicamentosas
Prescrição duplicada com principios ativos iguais ou sobrepostos em sua ação
Atraso no início do tratamento
Troca do doente
Adaptado de : Marchon, Simone e Mendes, Walter (2015)
Prática sistemática de notificação, análise e prevenção de incidentes Prática sistemática de notificação, análise e prevenção de incidentes
Incidentes nos Cuidados de Saúde Primários
ERRO DE DIAGNÓSTICO
Tipo de Incidentes Soluções
Atraso ou ausência de diagnóstico;
Introduzir alertas e follow-ups de resultados anormais; Normalizar a nomenclatura e interpretação dos exames; Disponibilizar sistemas de apoio à decisão
Atraso ou ausência de avaliação de resultados de exames;
Interpretação incorreta de resultados; vieses de decisão;
troca de identificação de pacientes.
Adaptado de : Marchon, Simone e Mendes, Walter (2015)
Prática sistemática de notificação, análise e prevenção de incidentes Prática sistemática de notificação, análise e prevenção de incidentes
Incidentes nos Cuidados de Saúde Primários
Fatores Contribuintes Soluções
Inadequada comunicação inter--profissional: - troca de doentes
Minimizar o uso de instruções verbais ou telefônicas, preferindo, sempre que possível, o contato pessoal.
Adaptado de : Marchon, Simone e Mendes ,Walter (2015)
Prática sistemática de notificação, análise e prevenção de incidentes Prática sistemática de notificação, análise e prevenção de incidentes
Incidentes nos Cuidados de Saúde Primários
Fatores Contribuintes Soluções
Inadequada comunicação com o doente: - atraso ou falha na
comunicação com o doente;
- comunicação ineficaz entre médico e doente sobre o diagnóstico ou medicação.
- Educar permanentemente em anamnese; - verificar sistematicamente a identidade dos doentes, cruzando mais que um dado de
identificação (ex: nome e data de nascimento); - encorajar o doente a participar de forma ativa do processo; - partilhar experiências de near miss, EAs e eventos-sentinela com
os doentess; - fornecer informação clara e escrita sempre que possível; - implementar registro clínico
único.
Adaptado de : Marchon, Simone e Mende,s Walter (2015)
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Incidentes nos Cuidados de Saúde Primários
Fatores Contribuintes Soluções
Falhas na organização do serviço de saúde: - conciliar os tratamentos entre os diferentes níveis de complexidade dos cuidados; - falta de protocolos para todas as intervenções, desde a entrada até a saída do doente.
- Estabelecer procedimentos de avaliação e prevenção de incidente em todo o circuito do paciente dentro do sistema de saúde;
- utilizar simulação de casos; - atualizar os procedimentos periodicamente, de forma a incorporar as técnicas mais seguras com o conhecimento científico mais atual.
Adaptado de : Marchon, Simone e Mendes,, Walter (2015)
Prática sistemática de notificação, análise e prevenção de incidentes Prática sistemática de notificação, análise e prevenção de incidentes
Incidentes nos Cuidados de Saúde Primários
Fatores Contribuintes Soluções
Inadequados registos clínicos: - ausência de registos
(dados do doente); - troca do doente.
- Introduzir sistemas de apoio à decisão, alertas ou passos limitantes nos programas de prontuário/processo clínico.
Adaptado de : Marchon, Simone e Mendes,, Walter (2015)
Prática sistemática de notificação, análise e prevenção de incidentes Prática sistemática de notificação, análise e prevenção de incidentes
Incidentes nos Cuidados de Saúde Primários
Fatores Contribuintes Soluções
Falta de capacitação do profissional: - não valorização do risco de erro por parte de profissionais e doentes; - desconhecimento de medidas de prevenção.
-Desenvolver redes de comunicação entre profissionais e entre estes e os doentes; -Capacitar os doentes e o público em geral nas medidas que contribuem para sua própria segurança.
Adaptado de : Marchon, Simone e Mendes, Walter (2015)
Prática sistemática de notificação, análise e prevenção de incidentes Prática sistemática de notificação, análise e prevenção de incidentes
Incidentes nos Cuidados de Saúde Primários
Fatores Contribuintes Soluções
Falta de notificação de incidentes: - desconhecimento da existência de incidentes e respectivas soluções.
-Implementar sistemas de notificação de EAs, voluntário e obrigatório, não culpabilizante; -Implementar rotinas de discussão de EAs nas equipes; -Implementar sistemas de registro de incidentes nas equipes (por exemplo, Diário de Bordo); -Ppremiar as organizações que incluem em sua prática a notificação e implementação de medidas de correção de incidentes.
Adaptado de : Marchon, Simone e Mendes,Walter (2015)
Prática sistemática de notificação, análise e prevenção de incidentes Prática sistemática de notificação, análise e prevenção de incidentes
Como implementar um Sistema de Notificação....
Prática sistemática de notificação, análise e prevenção de incidentes Prática sistemática de notificação, análise e prevenção de incidentes
Não Punitivo Quem notifica não deve ter medo de ser punido, ou que outros o sejam.
Confidencial A identificação do profissional, do doente e da instituição não são revelados.
Independente O sistema de notificação é independente da autoridade com poder disciplinar.
Análise por “especialistas”
Os incidentes são analisados por especialista que compreendem as circunstancias clinicas e que estão treinados para reconhecer as causas sistémicas.
Oportuno Os incidentes são analisados e as suas conclusões divulgadas em tempo útil.
Orientado para o Sistema
As recomendações focam-se nas mudanças do sistema, processos ou produtos, e não avaliação individual.
Reactivo Capacidade de quem é detentor da informação, promover a divulgação aos profissionais alertas e a implementação das suas recomendações.
44 Fonte: WHO Draft Guidelines for Adverse Event Reporting and Learning Systems, from information to action, 2005
Prática sistemática de notificação, análise e prevenção de incidentes Prática sistemática de notificação, análise e prevenção de incidentes
24h/dia 7dias/semana 365 dias/ano
Promoção de um ambiente seguro e de melhoria contínua dos cuidados de saúde prestados.
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