Planos e programas de saúde em Portugal: questões...

5VOL. 24, N.o 1 — JANEIRO/JUNHO 2006

Planos e programas de saúde

Catarina Sena é adjunta do ministro da Saúde e ex-administradorahospitalar na Direcção-Geral da Saúde.Paulo Ferrinho é subdirector-geral da Saúde e professor associadocom agregação no Instituto de Higiene e Medicina Tropical e naFaculdade de Medicina de Lisboa.José Pereira Miguel é alto-comissário da Saúde e professor cate-drático, director do Instituto de Medicina Preventiva da Faculdadede Medicina de Lisboa.

Submetido à apreciação: 5 de Maio de 2005.Aceite para publicação: 22 de Junho de 2005.

Planos e programas de saúde em Portugal:questões metodológicas e macroanálisedos programas nacionais

CATARINA SENAPAULO FERRINHOJOSÉ PEREIRA MIGUEL

No desenvolvimento do processo de elaboração do PlanoNacional de Saúde 2004-2005 foi necessário criar umesquema classificativo dos diversos documentos de pla-neamento cuja metodologia permitisse, por um lado, areorganização dos trabalhos existentes e, por outro, aorientação de trabalhos futuros. Neste sentido, esta aná-lise passa em revista as questões de nomenclatura associa-das a estes documentos e propõe um esquema de desenhoe avaliação dos programas de saúde, cuja metodologiaserviu de base à macro-análise dos programas nacionaisexistentes. As recomendações elaboradas na sequênciadesta macroanálise salientam, entre outros aspectos,a necessidade de definir a priori a metodologia de avalia-ção e os mecanismos adequados de cativação de recur-sos e/ou apuramento dos custos associados por produto,como forma de maximizar a utilização dos recursosescassos.

Palavras-chave: planos e programas de saúde; programasnacionais de saúde; planeamento de serviços de saúde;política de saúde.

1. Introdução

A importância da reflexão sobre os programasnacionais de saúde surgiu com maior acuidade noprocesso de elaboração do Plano Nacional deSaúde 2004-2010. Sendo o planeamento na saúdeum tema que tem sido tratado de forma dispersa enão sistematizada, onde proliferam conceitos comopolíticas, estratégias, planos, programas e projec-tos, utilizados de uma forma pouco rigorosa, sen-tiu-se a necessidade de criar um esquema classifi-cativo dos diversos documentos de planeamento,cuja metodologia consistiu na reorganização dostrabalhos existentes e na orientação de novosdesenvolvimentos.Tal necessidade tornou-se ainda mais evidentequando, por exemplo, se analisaram os documentosestratégicos nacionais efectuados no sector da saúdenoutros países. Com efeito, rapidamente se verificaque, aleatoriamente, os diferentes países foram desig-nando estes documentos por «planos» ou «progra-mas», prejudicando a sistematização pretendida(Quadro I).Por este motivo, um dos objectivos do presente tra-balho consiste em delinear um esquema classifica-tivo dos documentos de planeamento que permita areorganização futura dos planos, dos programas edos projectos nacionais. Consequentemente,importa analisar a nível macro os planos e progra-mas de saúde existentes a nível nacional, efec-tuando, quando necessário, propostas concretas dealteração.

6 REVISTA PORTUGUESA DE SAÚDE PÚBLICA


2. Nomenclatura

De acordo com uma revisão de autores efectuada porMintzberg (1994), planear pode ter diversos signifi-cados, nomeadamente «pensar no futuro», «controlaro futuro» e ainda «tomar decisões»1.No entanto, este autor propõe que o planeamento sejavisto como «equivalente a tomar decisões de formaintegrada, ou seja, um procedimento formalizadopara produzir um resultado articulado, sob a formade um sistema integrado de decisões» (Craveiro eFerrinho, 2001). E acrescenta que o carácter estraté-gico do processo de planeamento advirá não só daexistência de um plano, ou seja, de uma orientaçãopara o futuro, mas também da definição de umpadrão que traduza uma consistência no comporta-mento, de um posicionamento explícito na relaçãocom outros parceiros no mesmo sector de actividade

e de uma perspectiva clara sobre o core business, nonosso caso, do sector da saúde.Trata-se da materialização do processo de planea-mento através de um instrumento denominado«plano» ou por outros autores de «programas», queimporta aqui esclarecer e, de certa forma, hierar-quizar.

2.1. Planos e programas

Nos anos 80, a Organização Mundial de Saúde afir-mava, num documento sobre a avaliação dos progra-mas de saúde (WHO, 1981), que a maior parte dospaíses tinham «planos» elaborados para desenvolveros seus sistemas de saúde, alguns mais formais doque outros. E acrescentava, a título exemplificativo,que alguns países tinham «programas» de saúdemuito bem definidos com metas e objectivos. É bemevidente que, embora o título do documento seja aavaliação de «programas» de saúde, os autores dodocumento utilizaram também a designação de«plano» referindo-se ao mesmo conceito.

Quadro IAlguns documentos estratégicos de saúde a nível nacional

Caracterização do documento

DefinePaís Designação grandes Estabelece

estratégias metas Estabelecee objectivos específicas prazos Período

Reino Unido NHS Plan × × × n. d.Canadá Building on Values «The Future of Health Care in Canada» (a) × × n. d.Finlândia Health 2015 Public Health Programme (b) × × × 15 anosDinamarca The Danish Government Programme on Public Health and

Health Promotion (1999-2008) × 10 anosFrança Rapport du groupe technique national de definition des

objectifs de santé publique (2003-2008) × × 6 anosEspanha(Catalunha) Health Plan for Catalonia (1993-1995) × × 3 anosEUA (Texas) Texas State Health Plan 1999-2004 (c) × × × 6 anosIrlanda Health Strategy «Quality and Fairness: A Health System for

You» × × × 7-10 anosPortugal Saúde Um Compromisso: A Estratégia de Saúde para o Virar

do Século (1998-2002) × × × 5 anos

n. d. — não determinado.(a) Relatório final elaborado por uma comissão (independente do governo) sobre o futuro dos cuidados de saúde noCanadá coordenada pelo comissário Roy Romanow e publicado em Novembro de 2002.(b) Este programa, com principal enfoque na promoção da saúde, foi elaborado por um comité de saúde pública consti-tuído por membros nomeados pelo governo.(c) Este plano de saúde é elaborado de seis em seis anos e actualizado bianualmente. É desenvolvido por um conselhode saúde do estado do Texas, constituído por 17 membros (12 nomeados pelo governador e 5 que representam agênciasespecíficas do estado). Entre outras propostas, este plano efectua recomendações a nível da produção legislativa.

1 A este respeito, refira-se também um estudo de Craveiro eFerrinho (2001) onde, através do tratamento de uma série de entre-vistas realizadas aos principais intervenientes no processo de pla-neamento estratégico da saúde em 1999, foram encontradas21 definições diferentes de planeamento estratégico.



Uma abordagem mais dirigida à área do «planea-mento em saúde» permite, a respeito dos diferentesníveis de planeamento, identificar uma hierarquia deinstrumentos (Figura 1).Neste caso, o plano está claramente colocado nosextremos, a um nível estratégico e operacional, inte-grando-se o programa num nível de planeamentotáctico e surgindo, por conseguinte, o projecto nafronteira entre o nível táctico e operativo.Durán (1989) refere que o plano indica a necessidadede atingir determinados objectivos de saúde e o pro-grama especifica as operações para atingir essesobjectivos. Ou seja, «o plano deve ser desdobradoem programas, que, por definição, constituem a linhade orientação pormenorizada». E acrescenta que oprojecto é um «complemento» de um plano ou de umprograma e «está ligado ao desenvolvimento deambos para melhorar alguns dos seus aspectos espe-cíficos», sendo a sua duração limitada.Por sua vez, Imperatori e Giraldes (1993) definemplano como um «instrumento de implementação deuma política» e programa como «um conjunto deactividades necessárias à execução parcial ou total deuma determinada estratégia, que requerem a utiliza-ção de recursos humanos, materiais e financeiros quesão geridos por um mesmo organismo». E acrescentaainda a definição de projecto como sendo «uma acti-vidade que decorre num período de tempo bem deli-

mitado, que visa obter um resultado específico e quecontribui para a execução de um programa». Paraeste autor parece evidente que a hierarquiaexplicitada, do geral para o particular, segue a doplano, programa e projecto.Na mesma linha de raciocínio, a teoria económicadefine:

• Plano estratégico como um «conjunto de progra-mas ou projectos visando um conjunto de objec-tivos (desenvolvimento, emprego [...]) em certoespaço (país, região, etc.) e em determinadoperíodo, visando assegurar-lhes coerência entresi» (adaptado de Santos, 1983);

• Programa como um «conjunto de projectos liga-dos nos objectivos e no tempo ou no espaço» (porexemplo, o programa de desenvolvimento regio-nal ou o programa de investimentos no sector dostransportes para 2003) (Santos, 1983);

• Projecto «identifica-se com empreendimento ouinvestimento» (Santos, 1983) e «pode constituir oelemento unitário do programa» (Bernard e Colli,1998).

Assim sendo, e numa primeira reflexão sobre esteassunto, propõe-se a adopção da perspectiva econó-mica sobre os graus hierárquicos que estesdocumentos de planeamento devem ocupar e que,

Domínio de planeamento

Político

Estratégico

Táctico

Operacional

Orientado por

ValoresFinalidadesPreferências

ValoresFinalidadesPreferências

Metas a longo prazo

FinalidadesPreferências

Evidências científicasMetas a médio prazo

Evidências científicasMetas a curto prazo

Evidências científicasMetas a curto prazo

Figura 1Níveis de planeamento e sua formalização

Mai

or

abra

ngên

cia

Formalização (na acção)

Plano de acção dos partidose do governo

▼

Plano director▼

Programa▼

Projecto

▼Plano de actividades anual

Adaptado de Pineault e Daveluy (1992).

Maior especificidade

▼

▼

▼



de forma muito simplificada, se apresentam a seguir(Figura 2):Os documentos estratégicos podem ou não estar con-solidados num plano estratégico. A partir deles fluemos programas e a partir dos programas (e algumasvezes directamente das orientações estratégicas)desenvolvem-se projectos. Os programas deveriamcompreender documentos estratégicos orientadoresda acção programática — o plano estratégico do pro-grama. Todos os níveis deveriam, anualmente, seroperacionalizados por planos anuais de actividades.

2.2. Programas verticais, horizontaise/ou integrados

Discute-se na literatura internacional a forma comodevem ser organizados os programas de saúde, colo-cando-se a questão de privilegiar os programas desaúde «horizontais», em prejuízo dos «verticais», evice-versa. A esta questão junta-se ainda a discussãosobre os programas «integrados» (Mills, 1983;WHO, 1996; Criel et al., 1997; Chu et al., 2000;Brown, 2001; Hutton, 2002).A abordagem horizontal dos programas está, porregra, associada à ligação de serviços prestados no

mesmo nível2 e a estratégias de intervenção a longoprazo.Por outro lado, a abordagem vertical dos programasde saúde está geralmente associada à intervençãocircunscrita a determinados problemas de saúde, uti-lizando para o efeito formas de actuação específicasem diversos níveis de serviços, tais como ligaçãoentre o nível hospitalar e o de cuidados de saúdeprimários para o programa de controlo de uma deter-minada doença.Por sua vez, a «integração» tem sido definida, emtermos funcionais, como o desenvolvimento de umasérie de operações com o objectivo de reunir diversasestruturas administrativas independentes, bem comoagregar esforços e mentalidades, de forma alcançarum resultado comum (WHO, 1996).De acordo com Mills (1983), a integração comportatrês níveis, designadamente:

• Primeiro: a integração realiza-se entre diferentesserviços de saúde, como, por exemplo, a ligaçãode programas de imunização com programas desaúde horizontais;

Figura 2Graus hierárquicos dos documentos de planeamento

2 Por exemplo, a integração do planeamento familiar e da vaci-nação.

Planos estratégicos

Programa Programa

Projecto Projecto Projecto Projecto



• Segundo: a integração abrange sectores mais latosda área da saúde, tais como programas de sanea-mento básico e serviços de saúde;

• Terceiro: respeita ao nível mais elevado de inte-gração e abrange todo o sector público de activi-dades que possa ter influência na melhoria dasaúde da população. Este último tipo de integra-ção implica uma estratégia multissectorial queligue programas e actividades que abrangem umasérie de sectores, tais como agricultura, educaçãoe saúde, entre outros.

É neste último sentido que Imperatori e Giraldes(1993) definem programa integrado como sendo «umconjunto coerente de actividades que visam atingirum objectivo comum e que resulta da agregação dediversos programas cuja execução compete a diferen-tes sectores sócio-económicos». No fundo, este con-

ceito mais lato de integração pretende salientar que aresolução dos problemas de saúde pode não residir,em exclusivo, no sector da saúde, mas resultar de umconjunto de esforços a empreender por diferentessectores sociais e económicos. Todavia, a questãorelacionada com a unidade de comando dos progra-mas, potencial geradora de conflitos quando os pro-gramas envolvem vários sectores sócio-económicos(isto é, vários ministérios), deverá, na nossa opinião,ser acautelada desde o início.Nesta linha de pensamento, existem alguns estudosque estabelecem grelhas de comparação dos progra-mas verticais, contrapondo-as aos horizontais, salien-tando as vantagens e as desvantagens da adopção deum deles (Quadro II).Assim sendo, parece que uma das grandes vantagensatribuídas à «horizontalização» dos programas estárelacionada com o aumento da eficiência a longo

Vantagens

• A fixação de objectivos e metas pode funcionar comomotor incentivador e responsabilizador

• Desencadeia mecanismos de monitorização dosresultados que podem conduzir à identificação eresolução de problemas

• O planeamento das actividades a nível operacionaldeve, em princípio, promover a eficiência e a efecti-vidade das prestações de serviço

• Incorpora contributos de diferentes áreas do sistemade saúde e, por conseguinte, reflecte o conceito mul-tidimensional de saúde

• Incorpora um grau considerável de flexibilidade,capaz de reagir a oportunidades e ameaças

• Promove a concentração de recursos para muitasfinalidades, o que, em princípio, permitirá o alcancede mais resultados para um determinado nível deinputs (aumento da eficiência), bem como promove aredução de actividades redundantes

• Permite uma resposta mais adequada às necessidades(promove a efectividade)

Desvantagens

• Pode promover a concentração de recursos numnúmero limitado de problemas, em prejuízo dodesenvolvimento de sistemas de saúde compreensi-vos

• Pode promover a duplicação de recursos, namedida em que estes programas são normalmentesuportados por recursos próprios e específicos

• Financeiramente, dependem dos subsídios, o quetorna estes programas muito vulneráveis às mudan-ças sócio-políticas

• O seu custo-efectividade pode ser reduzido aolongo do tempo

• Podem ser inadequados num sistema de saúde des-centralizado: os programas verticais são desenha-dos e implementados pelas estruturas centrais(pode haver colisão de interesses entre as estruturascentrais, regionais e locais)

• Eventual ineficácia na definição das prioridadesapropriadas, na programação e na monitorizaçãodos resultados

• Pode causar incerteza e insatisfação entre os profis-sionais envolvidos se não forem dadas as explica-ções adequadas

Pro

gram

a ho

rizo

ntal

Quadro IIVantagens e desvantagens dos programas verticais versus horizontais

Pro

gram

a ve

rtic

al

Adaptado de WHO (1996) e Brown (2001).



prazo, na medida em que promove a concentração derecursos e a redução de actividades redundantes.Por outro lado, os programas verticais são frequente-mente apontados como menos custo-efectivos alongo prazo, decorrendo, em parte, da possibilidadede se estar a promover a duplicação de recursos. Noentanto, parece que esta desvantagem poderá sersuprimida através da definição prévia de um hori-zonte temporal limitado.Num artigo sobre o papel actual dos programas ver-ticais, Chu (2000) propõe que os países com governoestável e com um sistema apropriado de prestação ede infra-estruturas de cuidados de saúde sejam, natu-ralmente, sistemas que têm uma tendência para odesenvolvimento de programas integrados. Todavia,dentro dos programas integrados, algumas compo-nentes, tais como normativas e laboratoriais, podemcontinuar verticais.Por outro lado, países com governos menos estáveise com grandes carências financeiras e de outrosrecursos, ou em situação de conflito armado, têmmaior propensão para apostarem em programas ver-ticais (mais efectivos a curto prazo).Todavia, a revisão da literatura efectuada não foitotalmente esclarecedora. Com efeito, se considerar-mos a tipologia estabelecida por Mills (1983) e des-crita anteriormente, facilmente se confundem os doisprimeiros níveis de integração com os programashorizontais e verticais. Apenas no último nível épossível estabelecer uma distinção de programa inte-grado.É por isso que alguns autores têm alertado para ofacto de se estar a utilizar o termo «integração» comoum fim, e não como um meio, para se alcançaremdeterminados objectivos.

3. Características dos planos,programas ou projectos

Um dos objectivos deste trabalho consiste em deli-near um esquema classificativo dos documentos deplaneamento que permita a reorganização futura dosplanos, programas e projectos.A revisão bibliográfica efectuada não foi totalmenteconsensual nem conclusiva. No entanto, permitiucentrar alguns conceitos que poderão servir de base àdelineação de uma proposta de esquema classifica-tivo.Se se tiver em consideração o nível de especificaçãodos objectivos, pode afirmar-se que um plano maisorientado para valores define grandes orientaçõesestratégicas e identifica prioridades que podem en-globar um conjunto de programas. No entanto,quando o plano é orientado para metas a curto prazo,

define a operacionalização da acção para o prazoprevisto (por exemplo, o ano).Por seu turno, um programa refere-se a um conjuntode especificações e instruções que integram recursose serviços, de forma a dar uma resposta coordenadaa objectivos estratégicos, podendo ou não englobarum conjunto de projectos. A efectivação de um pro-grama exige que ele seja apoiado pelo plano estraté-gico do programa (plurianual) e por um plano anualde actividades. O programa justifica-se para dar visi-bilidade a um ou mais problemas de saúde conside-rados prioritários, que beneficiarão de uma coordena-ção por parte das autoridades sanitárias, de forma amelhor cativar recursos, operacionalizá-los e avaliaro seu impacto.Finalmente, um projecto, baseado na melhor evidên-cia científica, com metas smart3, constitui um ele-mento unitário do programa, uma tarefa que ao serrealizada resultará num resultado ou produto bemdefinido. A tarefa caracteriza-se por nunca ter sidolevada a cabo antes e, geralmente, não haverá umasegunda oportunidade para a executar (Scally, 2001).Cada um destes planos, programas ou projectos podeclassificar-se de acordo com uma série de caracterís-ticas que a seguir se descrevem:

a) Flexibilidade/adaptabilidade:

• Abertos (documentos que contêm declaraçõesgerais das prioridades do sector da saúde, semtermo definido);

• Semiabertos (documentos elaborados deforma a permitirem a sua actualização regularconforme as circunstâncias se alterem);

• Fechados (documentos elaborados com prazospredeterminados para a sua implementação);

b) Sector de actividade que abrangem:

• Integrados (vários sectores sócio-económicos,ou seja, vários ministérios);

• Não integrados (apenas um sector, por exem-plo, Ministério da Saúde);

c) Nível de serviços abrangentes:

• Horizontal (mesmo nível de serviços);• Vertical (níveis de serviços diferentes):

d) Divisão administrativa da saúde:

• Nacional;• Regional;

3 Uma meta smart é específica, mensurável, alcançável, realista etemporalmente limitada (http://www.euro.who.int/observatory/Studies/20040310_2).



• Sub-regional;• Institucional (hospitais e centros de saúde);

e) Horizonte temporal que abrangem:

• Longo (mais de cinco anos);• Médio (entre três e cinco anos);• Curto (um ano);

f) Relação com outros planos, programas ou projec-tos:

• Independentes: cuja realização não influencianem é influenciada pela de outro(s);

• Mutuamente exclusivos: que não podem serrealizados em simultâneo, pois a realização deum exclui a realização de outro(s);

• Complementares: a realização de um benefi-cia a realização de outro(s).

g) Entidade responsável pela execução:

• Pública (propriedade do Estado ou de empre-sas públicas);

• Privada;• Social;• Mista.

O cruzamento destas características com os conceitosdiscutidos está explicitado no Quadro III.

4. Desenho e avaliação dos planos,programas e projectos

A normalização das componentes que devem integrarum programa de saúde é de extrema utilidade nodesenvolvimento de um processo de sistematizaçãoda actividade programática na saúde.

Quadro IIICaracterísticas dos planos, programas e projectos

Características Plano Programa Projecto

a) Flexibilidade/adaptabilidade• Aberto ×• Semiaberto × ×• Fechado × × ×

b) Sector de actividade• Único (mão integrado) × × ×• Múltiplo (integrado) × × ×

c) Nível de serviços• Horizontal × × ×• Vertical × × ×

d) Divisão administrativa• Nacional × ×• Regional × × ×• Sub-regional × × ×• Institucional × × ×

e) Horizonte temporal• Longo ×• Médio × ×• Curto × × ×

f) Relação com outros• Independente ×• Mutuamente exclusivo × × ×• Complementar × × ×

g) Entidade(s) executante(s)• Pública × × ×• Privada × × ×• Social × × ×• Mista × × ×



Quadro IVGrelha de desenho e avaliação dos programas nacionais de saúde

Pertinência do programa

Fundamentação • Fundamentação do problema, com respectiva evidência científica• Recomendações internacionais (OMS)

Caracterização geral

Valores, crenças e preferências (a) • Justiça social, universalidade, equidade, solidariedade, continuidade, efectivi-dade, eficiência

Enquadramento formal • Liderança: identificação clara do(s) responsável(eis)• Base legal de criação: existência e adequação

Descrição do programa • Objectivos gerais• Objectivos específicos/operacionais• Metas smart fixadas anualmente• Horizonte temporal do programa• Nível de actuação: horizontal, vertical, misto

População-alvo • População alvo e grupo etário definidos: população em geral ou grupos de riscoMercado • Competição ou complementaridade com outros programas:

IndependenteMutuamente exclusivoComplementar

• Quais são as oportunidades de expansão?

Metodologia

Estratégia • Tipo de prevenção existente• Qual a estratégia de intervenção (para garantia e efectivação dos seus objecti-

vos)?Qualidade • Existem normas e protocolos clínicos em uso?

• Qual o nível de acessibilidade do cidadão?Tecnologia e recursos envolvidos • Qual o nível de adequação e desenvolvimento tecnológico existente?

• Recursos humanos e materiais existentesCusto do programa • Despesas de exploração

• Despesas de capitalFinanciamento • Fontes de financiamento existentes (origem e montante)Avaliação • Existe sistema de informação para medir a mudança? Existem indicadores de

avaliação dos resultados definidos?• Qual a periodicidade de recolha dos dados e elaboração dos relatórios de ava-

liação?

Resultados

Impacto • Apreciação do impacto: em que medida se verificou uma melhoria nos resul-tados (o previsto vs. o realizado em termos qualitativos, de produção e deconsumo de recursos).

Recomendações

Conclusões • Apreciação final• Recomendações futuras

Adaptado de OMS (1981), Imperatori e Giraldes (1993) e Woelkers (2002).(a) Valores são ideias de como a realidade deveria ser ou deveria ter sido, não são empiricamente avaliáveis, não sendoportanto falseáveis. Crenças são ideias de como a realidade é ou foi e podem ser empiricamente verificadas ou falseadas.Preferências são valores e crenças em acção, temperadas pelos factos empíricos, mas não independentes deles (Khan,1969).



Conseguir estabelecer ab initio uma ligação entre oprocesso de planeamento e o da avaliação dos planos,programas e projectos é uma forma de potenciar aeficiência destes instrumentos.Na página anterior, apresenta-se um Quadro de refe-rência para caracterização genérica de cada plano,programa e projecto.

5. Macroanálise dos programas nacionaisde saúde

O ponto de partida desta análise baseou-se numa lis-tagem elaborada na primeira versão do Plano Nacio-nal de Saúde, onde se indicaram, de uma formasumária, todos os planos, programas e projectos quese relacionavam com o sector da saúde4. A esta listainicial foram, posteriormente, acrescentados todos osprogramas recentemente aprovados.Por razões operacionais, a metodologia seguida paraefectuar a macroanálise dos programas seleccionadosbaseou-se numa simplificação da grelha de avaliaçãodos programas previamente definida. Assim, proce-deu-se a uma caracterização genérica de cada plano,programa e projecto nacionais, cujo resultado podeser observado no Anexo 1.Este exercício de análise macro dos programas exis-tentes permitiu retirar algumas conclusões que, emparte, foram contempladas no Plano Nacional deSaúde 2004-20105.

a) A multiplicidade de programas existentesem Portugal contribui para a fragmentaçãoe descoordenação das intervenções necessárias

A título exemplificativo, veja-se o caso das doençasinfecciosas, em que não só cada doença (HIV/SIDA,tuberculose, legionelose, sarampo, poliomielite,doença meningocócica, etc.) tem um programa autó-nomo, como também algumas das estratégias decombate (vacinações) são alvo de um programa pró-prio, perdendo-se a visão do global e a oportunidadede coordenação.O mesmo se poderá afirmar relativamente a progra-mas e projectos que visam reduzir as desigualdadesem saúde (projectos de unidades móveis, de cuidadosde saúde a imigrantes, protocolos dispersos com osestabelecimentos prisionais, entre outros) cuja con-

centração e sistematização das actividades possibili-taria desenvolver uma estratégia global e abrangente.O mesmo raciocínio aplicar-se-ia à saúde ambiental,saúde mental, inter alia.

b) Os programas não definemquem é responsável pelas acções contempladas

Atente-se, como exemplo, no programa de combate àtuberculose, onde a falha na definição das competên-cias dos diversos intervenientes no processo (Direc-ção-Geral da Saúde, administrações regionais desaúde, centros de saúde e hospitais), bem como nametodologia e responsabilidades de monitorização eavaliação do programa, tem conduzido a algumasduplicações de acções desnecessárias e ineficientes.

c) Não existem mecanismos de coordenaçãoentre programas afins

Mais uma vez, observe-se o caso do ProgramaNacional de Luta contra a Tuberculose, onde aausência das ligações adequadas entre programas(designadamente Plano Nacional de Luta contra aSIDA, programas que incidam sobre populaçõestoxicodependentes, entre outros) dificulta uma abor-dagem global aos grupos de risco identificados.

d) Em termos globais, salienta-se que, salvo rarasexcepções, nenhum plano, programaou projecto de saúde nacional dispõede um mecanismo de cativaçãode recursos próprio

Com efeito, a quase totalidade dos programas utilizaas verbas dos orçamentos de exploração das institui-ções envolvidas no processo, o que, em alguns casos,pode ser um factor de constrangimento ao seu desen-volvimento. Acresce ainda o facto de permanecerempor apurar os custos reais envolvidos nestes progra-mas, o que dificulta o processo de tomada de decisãocom base na relação custo-benefício.

e) A maior parte dos programas refereuma metodologia de avaliação quese materializa através da elaboraçãode relatórios de avaliação anuais,que nem sempre são produzidos

Por seu turno, existem programas que referem ausên-cia de metodologia de avaliação (por exemplo, o

4 Anexo 1 da 1.a versão do Plano Nacional de Saúde, «Contributospara Um Plano Nacional de Saúde. Orientações Estratégicas»,Ministério da Saúde, Janeiro de 2003.5 Plano Nacional de Saúde 2004-2010, vol. II, «Orientações Estra-tégicas», Direcção-Geral da Saúde, Ministério da Saúde, Junho de2004.



Programa Nacional de Luta contra a Tuberculose e oPlano Oncológico Nacional), outros que referem queserá posteriormente desenvolvida (Plano Nacional deLuta contra a SIDA, Programa Nacional de CuidadosContinuados em Saúde Mental e Programa Nacionalde Intervenção Integrada sobre Determinantes daSaúde Relacionados com os Estilos de Vida) e aindaprogramas que, embora tenham definido previamenteos seus indicadores, não dispõem de avaliação dosresultados por falhas na implementação dos sistemasde informação (por exemplo, o Programa Nacionalde Controlo da Asma e o Programa Nacional de Lutacontra a Dor).O rigor na análise dos resultados alcançados com osprogramas existentes é fundamental num contexto degarantia de efectividade e de escassez de recursos.Neste sentido, considera-se, de futuro, indispensávelque cada programa desenvolva prioritariamente umsistema de informação próprio (com indicadoresespecíficos e mensuráveis) onde estejam contempla-dos indicadores dos custos financeiros envolvidosnas diversas actividades que compõem esses mesmosprogramas.Finalmente, e como forma de se evitar a fragmenta-ção e descoordenação das intervenções necessárias,seria interessante replicar a fórmula existente no Ser-viço Nacional de Saúde inglês, o qual criou a figurade «directores de saúde», aos quais compete dinami-zar, coordenar e avaliar os programas de saúde6 con-siderados prioritários. A concentração dos recur-sos dispersos e um maior envolvimento dosprofissionais de saúde decorrentes de uma estratégiade bottom up são algumas das vantagens apontadasao sistema inglês (Burns, 2004).

Considerações finais

Nesta tentativa de interpretação de uma série de con-ceitos associados ao planeamento em saúde não setentou criar teoria, mas sim organizar uma metodolo-gia que permita que a compreensão desses mesmosconceitos seja normalizadora da sua utilização naadministração pública do sector da saúde.A grelha de desenho e avaliação de programas, nãoé mais do que uma proposta de enumeração das com-ponentes que devem ser explicitadas em cada pro-grama de saúde.As recomendações elaboradas na sequência damacroanálise dos programas nacionais existentessalientam a necessidade de definir a priori a metodo-

logia de avaliação e os adequados mecanismos decativação de recursos e/ou apuramentos dos custosassociados por produto, como forma de maximizar autilização dos recursos escassos.Esta não é mais do que uma proposta que facilitariaa comunicação dos agentes governativos e dos admi-nistradores do sector com os múltiplos actores que,no terreno, tentam contribuir para mais e melhorsaúde para todos.

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Abstract

HEALTH PLANS AND PROGRAMS IN PORTUGAL:METHODOLOGICAL QUESTIONS AND MACROANALYSIS OF NATIONAL PROGRAMS

During the development process of the National Health Plan2004-2005, it was necessary to create a classification schemeof the various planning documents, in which the methodologyallowed, on one hand, the reorganization of existing researchand on the other provided guidance for future research. There-fore, this analysis reviews the questions of nomenclature asso-ciated to these documents and proposes a scheme for the de-sign and evaluation of the health programs that was the basisfor the macro analysis of the current national programs. Therecommendations made in the sequence of this macro analysis,highlight, among other aspects, the need to pre-define theevaluation methodology, the adequate mechanisms for allocat-ing resources and/or the definition of costs per product, as away of maximizing the use of scarce resources.

Keywords: health planning programs; national health pro-grams; health services planning; health policy.



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Planos e programas de saúde em Portugal: questões...

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