PNEUMONIA A. HOSPITAL ( PAH)

Mortalidade

Internação Prolongada - 4/13 dias

Aumento de Custos - $ 3/6.000,00

Mortalidade - 30%

É maior causa de:

em pacientes hospitalizados

O DIAGNÓSTICO É CONTROVERSO E O TRATAMENTO É SOFRÍVEL

PREVENÇÃO

Med. Clin. North America 75(5) 1185.1994

Freqüência dos Microorganismos Isolados

CTI – 170 isoladosSegundo Semestre

Proteus; 7; 4%

Pseudomonas; 39; 23%

Enterococcus; 5; 3%

Acinetobacter; 42; 25%

Bgnf ; 1; 1%

Enterobacter; 4; 2%

Klebsiella; 12; 7%

Stenotrophomanas; 3; 2%

S.aureus; 28; 16%

S.coag.neg; 18; 11%

Enterobacterias; 7; 4%

Freqüência dos Microorganismos Isolados no Trato Respiratório - CTI - (n=27)

Klebsiella; 3; 11%

Proteus; 3; 11%

Acinetobacter; 2; 7%E.coli; 1; 4%

Enterobacter; 1; 4%

Stenotrophomonas; 1; 4%

Serratia; 1; 4%

S.coag.neg; 2; 7%

S.aureus; 4; 15%

Pseudomonas; 9; 33%

Freq micro

Freqüência dos Microorganismos Isolados Trato Respiratório - CTI – 51 isolados

Segundo semestre

Proteus; 3; 6%

Outras enterobactérias; 2;

4%

Acinetobacter; 20; 39%

Citrobacter; 2; 4%

Enterococcus; 1; 2%

Serratia; 2; 4%

S.aureus; 8; 16%

Pseudomonas; 13; 25%

100

100

100

100

89

53

37

26

21

0

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Linezolida

Vancomicina

Quino/dalfo

Nitrofurantoína

Rifampicina

Gentamicina

Clindamicina

Oxacilina

Cipro

Penicilina

Sensibilidade ( % )

Perfil de Sensibilidade - CTIS. aureus - 19 amostras

Perfil de Sensibilidade - CTIS. aureus - 28 amostras

Segundo semestre

100

100

98

80

75

43

43

43

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Linezolida

Vancomicina

Rifampicina

SMX

Gentamicina

Cipro

Oxacilina

Clindamicina

90

89

60

53

53

53

53

50

47

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Polimixina B

Amicacina

Pipe/tazo

Ciprofloxacina

Cefepima

Imipenem

Gentamicina

Meropenem

Ceftazidima

Perfil de Sensibilidade - CTIPseudomonas – 17 isolados

10 amostras testadas para Polimexina B

Perfil de Sensibilidade - CTIPseudomonas – 38 isolados

Segundo Semestre

100

95

82

77

77

72

65

50

50

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Polimixina B

Pipe/tazo

Ceftazidima

Meropenem

Amicacina

Cefepima

Imipenem

Gentamicina

Ciprofloxacina

Perfil de Sensibilidade - CTIAcinetobacter – 39 isolados

Segundo Semestre

100

50

50

42

40

29

25

25

18

14

Polimixina B

Amicacina

Gentamicina

Meropenem

Imipenem

Ampi/ sulbactam

Pipe/tazo

Ciprofloxacina

Cefepima

Ceftazidima

PAH – PACIENTE C/ BAIXORISCO PARA PNEUMONIAHOSPITALAR COM MICROBIÓTAS RESISTENTES

• Pneumonia Hospitalar Precoce (até 5º dia)

• Sem uso de ATB por mais de 24h últimos 15 dias

• Sem fatores evidentes para colonização da orofaringe

• Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, S. aureus

sensível à oxacilina, Enterobactérias sensíveis (Escherichia coli,

Klebsiella pneumoniae, Proteus sp.; Serratia marscenses).

A elaboração do esquema empírico para esta situação

pode incluir um betalactâmico + inibidor de

betalactamases sem ação contra Pseudomonas sp.

(amoxicilina-sulbactam, ampicilina-sulbactam,

amoxicilina-clavulanato) ou uma fluoroquinolona

( Levofloxacino ou Moxifloxacino).

PAH – PACIENTE C/ BAIXORISCO PARA PNEUMONIAHOSPITALAR COM MICROBIÓTAS RESISTENTES

TRATAMENTO

PAH – PACIENTES COMALTO RISCO P/ PAH COMMICROBIÓTAS RESISTENTES

• > 5 dias de internação (pneumonia tardia)

• Uso prévio de ATB nos últimos 15 dias

• Fatores de risco: Neurocirurgia, TCE, SARA, uso de imunosupressor ( corticoide etc) ventilação mecânica

• S. Aureus Oxa-r ( oxacilina resistente) e P. aeruginosa são as mais frequentes

Considerar: Acinetobacter sp., Enterobacterias, Stenotrophomonas maltophilia

• ESQUEMA DE TRATAMENTO DEVE INCLUIR ATB ANTI-PSEUDOMONA E ASSOCIAR AGENTE ANTI ESTAFILOCÓCCICO NA DEPENDÊNCIA DO CONTEXTO CLÍNICO

• GLICOPEPTÍDIO ( VANCOMICINA/TEICOPLAMINA)

PAH – PACIENTES COMALTO RISCO P/ PAH COMMICROBIÓTAS RESISTENTES

TRATAMENTO

PAH - TEMPO DE TRATAMENTO

• 2 a 3 semanas (?)

• PAH Precoce: ideal, 8 dias evitando efeitos adversos e custo desnecessário

• Avaliar a gravidade e a resposta clínica

• PAH tardia: P. aeruginosa e outros resistentes prolongar por 15 dias

Jama 2003; 290 (19) 2588-98

MONOTERAPIA X TERAPIA ASSOCIADA

• Não há evidência de superioridade da terapia combinada nas PAH precoces, ou p/ S. aureus

• Betalactamicos associados a inibidores de Betalactamases

• Quinolonas – cefalosporina de 4º carbapenêmicos ( em doses máximas)

A

A

C

PAHMONOTERAPIA X TERAPIA ASSOCIADAEM PNEUMONIAS TARDIAS (ALTO RISCO)

• A associação possibilita maior acerto empírico

• Caso haja diagnóstico etiologico – passar a monoterapia*

*EXCETO P. AERUGINOSA e ENTEROBACTERIAS (RESISTÊNCIA)

PAH – PARÂMETROS DE MELHORA NA PAVM EM 72h

• PAO2/FiO2 é o mais precoce e confiável

• Radiologia tem resolução demorada (DPOC)

• Clínicos - (?) febre/secreção

Ausência de resposta 72h após tratamento para PAVM

Reavaliar tratamento antibiótico (dosagem e espectro)

Ajustar de acordo com resultados bacteriológicos iniciais

Persistência de febreCausas não infecciosas de infiltrados pulmonares

Microorganismos não cobertos

-Verificar/Trocar acessos profundos

- Ultrasom/TC scan

Prosseguir investigação

-Broncoscopia

-Ecocardiograma/ Swan-Ganz

-TC toráx

-Antigo TC tórax

-Broncoscopia – LBA

-Detecção antigênica (Aspergillus, citomegalovírus, Legionella)

-Considerar candidose

Inadequado

adequado

Pneumonia associada à Ventilação Mecânica

Tratamento

Conclusão

Apesar da introdução dos métodos de identificação do microorganismo inclusive LBA não ocorreu um impacto sensível c/ decréscimo da mortalidade independente da faixa etária ( 70%).

Há evidências que culturas quantitativas seriadas e a utilização precoce e criteriosa de antibióticos possam interferir na mortalidade *

* 70% de óbitos ocorreram até 48 horas após a decisão da primeira coleta p/ broncoscopia.

Chest 111:676-85,1997

Pneumonia associada à Ventilação Mecânica

Tratamento

Imunização c/ anticorpos anti-lipopolissacarídeos e

anti-citosinas

Futuro

A-1- Uso racional de ATB em todo Hospital.

A-2- Educação permanente pessoal saúde.

B-3- Controlar Tempo de ATB

B-4- Uso rotatório de ATB empírico e precoce

A-5- Busca ativa / Isolamento – CCIH

C-6 -Isolamento/ descontaminação de paciente – da comunidade

B-7 -Ventilação não invasiva

C-8-Balonetes – 15/30 mmHg

B-9- Controle do condensado no circuito x troca

A-10- Aspiração fechada ou aberta

C-11- Filtro x umidificadores

B-12- Higiene oral com Clorexide 0,2% / c. cardíaca

A-13 Frasco de colheita de aspirado separado

A-14- Higiene das mãos

B-15- Aspiração contínua de orofaringe

A-16- Uso de sucralfato + antagonista H2

A-17- Cabeceira 30/45º

A-18- Relação paciente/ Funcionário.

O que fazer: prevenção