pneumonia criança

J Pneumol 24(2) – mar-abr de 1998 101

I Consenso Brasileiro sobre Pneumonias

Pneumonias na criançaRELATORES: MARIA APARECIDA DE SOUZA PAIVA, FRANCISCO JOSÉ CALDEIRA REIS,

GILBERTO BUENO FISHER, TATIANA ROZOV

INTRODUÇÃO

As doenças respiratórias correspondem a aproximadamen-te 50% dos atendimentos ambulatoriais; 12% destes sãopor pneumonias. Estima-se que 4,3 milhões das mortes decrianças menores de 5 anos ocorram anualmente por infec-ções respiratórias agudas, que nessa faixa etária represen-tam 20% dos óbitos. No Brasil, as taxas de mortalidadeinfantil por pneumonias variam por região, sendo mais altasnos Estados do Norte e Nordeste e mais baixas no Sul (70/1.000 a 17/1.000). Mas na maioria dos Estados brasileirosnos quais o problema dos óbitos por desidratação está emfase de controle, é atualmente a segunda causa de morte.

São reconhecidos vários fatores de risco para pneumo-nias:

Fatores demográficos• Sexo: principalmente em menores de um ano vários

estudos demonstram maior risco para o sexo masculino.• Idade: há nítida predominância em menores de 1 ano,

em especial nos menores de 6 meses, faixa de idade na qualdevem concentrar-se as principais medidas preventivas.

Fatores de risco socioeconômicos• Renda familiar: o número anual de infecções respirató-

rias é o mesmo em países desenvolvidos ou não, porém agravidade é nitidamente maior nos últimos. Naqueles, a mor-talidade por pneumonia é reduzida. Em estudo publicadopor Victora et al., observou-se em Pelotas, RS, nítida rela-ção entre baixa renda e mortalidade por pneumonia. Nafaixa de renda mensal maior que 300 dólares não houvemortes por pneumonia, enquanto nos com renda inferior a50 dólares mensais, faleceram 12/1.000 nascidos vivos.

• Educação dos pais: a instrução dos pais, em particulardas mães, tem sido demonstrada como fator de risco parahospitalização e morte por pneumonias.

Fatores de risco ambientais• Poluição atmosférica: embora de difícil metodologia,

vários estudos apontam para maior risco de infecções devias aéreas inferiores em crianças expostas a determinadospoluentes, em particular, dióxido de enxofre.

• Poluição intradomiciliar: em regiões onde ocorre maiorconsumo de combustíveis de biomassa (madeiras, estercoseco) tem sido demonstrada maior freqüência de pneumo-

Siglas e abreviaturas utilizadasPIG – Pequeno para idade gestacionalIRA – Infecções respiratórias agudasVSR – Vírus sincicial respiratóriofr – Freqüência respiratóriaCMV – Citomegalovírus

nias. Por outro lado, o fumo domiciliar também está asso-ciado a risco de 1,5 a 2 vezes maior de incidência de infec-ções respiratórias do trato respiratório inferior.

• Aglomeração: maior número de pessoas num mesmoambiente também aumenta o risco dessas infecções.

Fatores nutricionaisVários são os fatores nutricionais que podem estar asso-

ciados a maior risco de pneumonias em crianças.• Baixo peso ao nascer: tem sido um fator associado a

maior morbidade e mortalidade para pneumonias em crian-ças, assim como para outras doenças. Nos países desenvol-vidos o baixo peso está associado com prematuridade en-quanto nos países em desenvolvimento é mais freqüente-mente relacionado com hipodesenvolvimento-pequenos paraidade gestacional (PIG). Há risco 7 vezes maior de mortalida-de por pneumonia entre as crianças que nascem com pesoinferior a 2.500g, quando comparados com as com pesosuperior.

• Desnutrição: a desnutrição grave (escore Z inferior a–2) está associada a número maior de infecções respirató-rias graves, com 20 vezes maior risco de óbito. Entre osdeterminantes dessa associação estão a resposta imunológi-ca deficiente e a maior presença de bactérias patogênicasna orofaringe.

• Desmame precoce: o aleitamento materno exclusivoestá relacionado à proteção contra infecções respiratóriasgraves através de vários mecanismos imunológicos e suasuspensão está associada a risco de 1,5 a 4 vezes maior deinfecções graves de vias aéreas inferiores.

• Deficiência de vitamina A: alguns estudos sugerem as-sociação entre a deficiência de vitamina A e gravidade dasIVAS, porém essas evidências são controversas. A carênciade outros nutrientes, também, poderia apresentar essa as-sociação, como a deficiência de ferro, cobre e vitamina D.Também estas necessitam maior comprovação.


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Outros fatores• Vacinação deficiente: várias doenças preveníveis por

vacinação estão relacionadas com infecções respiratóriasgraves e, quando a imunização é deficiente, estas ocorremcom maior freqüência na comunidade, dentre elas desta-cando-se o sarampo e a coqueluche. As vacinações para opneumococo e hemófilo ainda não podem ser utilizadas emlarga escala para prevenção de pneumonias, restringindo-sea pacientes esplenectomizados, com anemia falciforme, por-tadores de pneumopatias crônicas e alguns tipos de defi-ciências imunológicas.

INTERVENÇÃO EM NÍVEL PRIMÁRIO

Devido à importância das infecções respiratórias agudas(IRA), especialmente das pneumonias, como causa de mortenos cinco primeiros anos de vida, foi instituído no Brasil oPrograma IRA, no início da década de 80, sendo elaboradoum Manual de Normas para Assistência e Controle das IRA

por um grupo técnico das Sociedades de Pneumologia, Pe-diatria e Enfermagem, publicado pelo Ministério da Saúde.Este instrumento passou a ser utilizado para reciclagem demédicos e treinamento dos agentes de saúde que têm atua-ção importante em todas as Ações Básicas de Saúde. Asnormas definem os critérios de diagnóstico e as condutasnos casos de IRA e orientam a hierarquização do atendimen-to segundo a gravidade, estimulando o tratamento ambula-torial com reavaliação obrigatória em 48 horas e determi-nando os critérios de internação.

Esse Manual foi revisado e publicado em nova edição em1994, focalizando com destaque o diagnóstico de pneumo-nia. É importante que todos que atendem crianças em nívelprimário ou serviços de emergência tenham conhecimentode suas recomendações, que deverão ser adaptadas às con-dições de trabalho de sua unidade.

Seguindo sua orientação, a criança que vem ao atendi-mento com queixas de tosse ou dificuldade para respirardeve ser avaliada clinicamente quanto aos sinais de risco devida e em relação aos sinais prevalentes para o diagnósticode pneumonia e de sua gravidade. A conduta encaminhadade acordo com essa avaliação será decidida dependendo desua faixa etária, considerando-se, para fins operacionais, aspneumonias das crianças menores de 2 meses sempre comograves.

A) Criança menor de 2 meses com tosse ou dificuldade pararespirar

Sem tiragem subcostal } Não é pneumonia (IVAS)Sem respiração rápida (fr < 60/min)

Tiragem subcostal e/ou } Pneumonia grave (internação)fr > 60/min

B) Criança de 2 meses a 5 anos com tosse ou dificuldadepara respirar

Sem tiragem } Não é pneumonia (IVAS)Sem fr aumentada

Sem tiragem e

fr > 50/min (2 a 12 meses) } Pneumonia (ambulatório)

fr > 40/min (12 meses a 5 anos)

Com tiragem e/ou

fr > 50/min (2 a 12 meses) } Pneumonia grave (internação)

fr > 40/min (12 meses a 5 anos)

Em 1997, foi publicado pelo Ministério da Saúde o ma-nual de tratamento das pneumonias em hospitais de peque-no e médio portes, visando complementar as orientaçõestambém para os pacientes internados por pneumonia.

Os objetivos do programa são:

1) Diminuir a taxa de mortalidade por IRA, priorizando odiagnóstico dos casos de pneumonia dentro do grupo dasinfecções respiratórias, através da observação dos sinais clí-nicos de boa sensibilidade para esse diagnóstico, instruindopara atenção especial aos sinais de gravidade da pneumo-nia.

2) Organizar a demanda por IRA, muito elevada em am-bulatórios de pediatria, estabelecendo critérios para decisãode tratamento domiciliar ou hospitalar, promovendo açõeseducativas junto aos pais, instruindo-os sobre os sinais deagravamento de uma IRA e em que situações retornar à uni-dade. Procurar também identificar os fatores de risco nascomunidades para, em ações preventivas, tentar minorá-los.

3) Racionalizar o uso de antibióticos nos casos de IRA.

Infelizmente, a implantação do programa ainda não al-cançou no território nacional a abrangência que a gravidadedo problema exige e não temos como avaliá-lo como umtodo. As diferenças regionais, tanto socioeconômicas comoculturais e os vários níveis de qualidade do atendimento mé-dico-hospitalar oferecido às populações nos indicam que asua estrutura do programa não pode ser única, devendo so-frer adaptações a diferentes realidades. Além disso, a reco-mendação da importância dos programas das Ações Bási-cas de Saúde é médica, porém depende de decisões políti-cas, o que nem sempre contribui para sua regularidade.

DIAGNÓSTICO DE PNEUMONIA NA CRIANÇA

O diagnóstico pode ser feito a partir da história e do exa-me clínico, devendo, se houver possibilidade, ser confirma-do com uma radiografia de tórax. Os outros exames labora-toriais são indicados de acordo com a gravidade do pacienteou se a complexidade do caso o exigir.



Os sinais e sintomas mais freqüentemente presentes naspneumonias são: tosse, febre, taquipnéia, dispnéia, tiragemintercostal ou subcostal e batimentos de asas de nariz.

A freqüência respiratória (f) é o sinal mais simples parasuspeitar-se do diagnóstico de pneumonia, devendo ser ava-liada com a criança tranqüila, se possível dormindo, duranteum minuto e por duas vezes. Se há broncoespasmo associa-do, recomenda-se medicação broncodilatadora na unidadede atendimento, seguida de reavaliação da f. São sugestivasde pneumonia:

f > 60/min em crianças < de 2 meses,f > 50/min em crianças de 2 a 12 meses,f > 40/min em crianças de 1 a 5 anosA ausculta pulmonar pode detectar estertores crepitan-

tes localizados ou generalizados, sendo sempre mais difícillocalizar um processo pneumônico nas crianças menores.Podemos encontrar os sinais clássicos de consolidação pul-monar ou de derrame pleural; a semiologia não deve sercomprometida pelas dificuldades inerentes ao exame pediá-trico, devendo ser a mais completa possível.

Alguns sinais indicadores de maior gravidade da pneu-monia nas crianças, implicando abordagem terapêutica maisintensiva, internação hospitalar e exames complementares,devem ser cuidadosamente observados: aspecto toxêmico,presença de tiragem, principalmente subcostal, gemidos,prostração ou agitação acentuadas, cianose, palidez, con-vulsões, apnéias, vômitos ou dificuldade de ingerir líquidos,hipotermia, desidratação e sinais semiológicos de conden-sação extensa ou comprometimento pleural. A dor pleurallimita os movimentos respiratórios na inspiração, que se torna“curta”, com gemidos, e a criança procura o decúbito dolado do derrame, com as pernas flexionadas. A dor podeirradiar-se para o abdome, simulando abdome agudo, e paraos ombros e pescoço como meningismo.

Fatores relacionados às condições basais do paciente tam-bém devem ser considerados para a classificação de umapneumonia como grave, como a idade menor de 2 meses,pacientes com desnutrição importante ou comorbidades co-mo pneumopatias crônicas, fibrose cística, portadoras de

imunodeficiências congênitas ou adquiridas, neuromiopatiascrônicas, drepanocitose ou cardiopatias.

ETIOLOGIA

O diagnóstico etiológico das pneumonias é difícil, o quejustifica o tratamento geralmente empírico dessas patolo-gias. Devido a isso é importante que noções consolidadaspor estudos clínicos e bacteriológicos sobre seus agentesetiológicos sejam de conhecimento dos pediatras. Os fato-res mais importantes a serem levados em consideração são:a idade do paciente, seu estado imunológico e se adquiriu ainfecção na comunidade ou em ambiente hospitalar.

A infecção respiratória inicial, na maioria das vezes, é deetiologia viral, estabelecendo condições favoráveis para in-vasão bacteriana, pelo comprometimento dos mecanismosde defesa das vias respiratórias e da criança, sistemicamen-te. Nos países desenvolvidos, a etiologia viral das pneumo-nias parece ser mais freqüente (60 a 90% das determina-ções etiológicas), com menor proporção de isolamentos bac-terianos (10 a 15%). Os vírus responsáveis pelas pneumo-nias comunitárias são o vírus sincicial respiratório (VSR), pa-rainfluenza, influenza, adenovírus e vírus do sarampo. Nasprimeiras semanas de vida, as pneumonias virais fazem par-te geralmente de um quadro de infecção generalizada deaquisição intra-uterina, pelo vírus coxsakie, herpes, vírus davaricela e da rubéola.

Nos países em desenvolvimento, a etiologia bacteriana,provavelmente na maioria das vezes secundária, foi com-provada em 50 a 60% dos pacientes, em estudos de mate-rial colhido por aspiração pulmonar transcutânea (quadro1), a pesquisa dos vírus não tendo feito parte dos protocolosdestes estudos.

Entre os agentes bacterianos, Streptococcus pneumo-niae e Hemophilus influenzae são os mais freqüentementeisolados dos processos pneumônicos de origem comunitá-ria, inclusive de lactentes. Nos pacientes com pneumonia ederrame pleural que se apresentam com menor gravidadeclínica, o S. pneumoniae também tem sido relatado comogerme prevalente em todas as idades. O Staphylococcus

QUADRO 1Isolamento de bactérias em crianças com pneumonia aguda, sem tratamento antibiótico prévio. Material colhido por punção pulmonar*

Local Nº de Positividade de S. pneumoniae H. influenzae S. pneumoniae S. aureus Streptococcus Outrosde estudo pacientes culturas p/ +

bactérias H. influenzae

Pos. Neg.

Brasil 428 46%,0 54%,0 23,5% 07%,0 2,3% 4,9% 3% 05,1%

Outros países 373 68,6% 31,4% 25,5% 19,8% – 7,8% – 15,5%em desenvolv.**

** Rodrigues JC, Cavinato JN, Rozov T. Pneumonias agudas bacterianas. In: Nobrega FJ, Leone C (coord). Assistência primária em pediatria. São Paulo: Artes Médicas, 1989;375p.** Nigéria, Colômbia, Nova Guiné e Chile.



aureus é um agente etiológico importante das pneumoniasgraves, mais freqüente em crianças menores de 2 anos deidade, mas que ocorre nos pacientes com complicações pleu-ropulmonares de qualquer faixa etária, sendo sinais de aler-ta para suspeita clínica dessa etiologia a verificação de toxe-mia, palidez de instalação rápida e a presença de lesõescutâneas piogênicas no paciente ou familiares. As pneumo-nias por germes gram-negativos ocorrem mais freqüente-mente em ambiente hospitalar, ou pacientes com diarréia,infecção urinária ou septicemia, principalmente crianças comdesnutrição protéico-calórica e imunidade comprometida.

Nos recém-nascidos, as pneumonias geralmente têm comoagentes os germes que estão presentes no trato genital damãe, sendo os prevalentes o estreptococo do grupo B, aEscherichia coli e outros bacilos gram-negativos entéricos,a Listeria monocytogenes e a Chlamydia trachomatis. De-vemos lembrar ainda da infecção pulmonar que acompanhaa sífilis congênita, conhecida como “pneumonia alba”.

Os lactentes até 4 ou 6 meses de vida constituem umgrupo especial quando apresentam as chamadas pneumo-nias afebris ou atípicas, sendo outros agentes responsabili-zados pela infecção como Chlamydia trachomatis, VSR, ade-novírus, citomegalovírus, Ureaplasma urealiticum e, even-tualmente, o Pneumocystis carinii. Esses agentes são demais difícil identificação e o diagnóstico laboratorial envolvegeralmente técnicas sorológicas.

Nas crianças maiores, devemos suspeitar de outros agen-tes diante de pneumonias com quadros atípicos, que seassemelham por vezes mais a uma síndrome viral que bac-

teriana, como o Mycoplasma pneumoniae e a Chlamydiapneumoniae. Predominam na faixa etária de escolares eadolescentes e apresentam, algumas vezes, característicasde microepidemias na família ou na comunidade de conví-vio próximo, com tosse intensa característica e com evolu-ção prolongada. As pneumonias por Mycoplasma podemser mais graves nos pacientes com anemia falciforme. Noquadro 2, os agentes etiológicos estão relacionados com asfaixas etárias.

Nos pacientes imunodeprimidos, as infecções pulmona-res, além de ser freqüentes e graves, são comumente causa-das por germes menos freqüentes ou oportunistas, consti-tuindo um desafio no raciocínio clínico da provável etiolo-gia: P. carinii, CMV e Paramyxovirus, Pseudomonas sp eoutras bactérias gram-negativas e S. aureus. Os fungos, co-mo Aspergillus sp., Candida sp. e H. capsulatum, são agen-tes também importantes das pneumonias nesses pacientese devem ser sempre pesquisados no diagnóstico etiológico.A Legionella pneumophila tem sido descrita nesse grupo,principalmente em enfermarias oncológicas, por contami-nação da água usada para limpeza de material de nebuliza-ção ou banhos.

Uma situação especial é representada por infecções pul-monares adquiridas no ambiente hospitalar, onde os meioscontaminados (mãos de profissionais, equipamentos de res-piração assistida, material fecal no leito, refluxo do conteú-do intestinal através de sondas nasogástricas e procedimen-tos de intubação) facilitam a colonização e a possível aspira-ção de germes gram-negativos, assim como de S. aureusou de fungos, em particular nos imunodeprimidos ou comsensório comprometido.

Nos pacientes com síndromes aspirativas crônicas, prin-cipalmente associadas a neuromiopatias, as pneumoniaspodem ter como agentes bactérias anaeróbicas.

Diagnóstico etiológicoO esforço para diagnóstico etiológico das peumonias vai

depender da gravidade do quadro clínico e radiológico dopaciente. Não é necessário, na maioria dos casos em que sedecidiu por tratamento ambulatorial. Para os pacientes in-ternados deve haver uma rotina de investigação que vai de-pender de seu estado imunológico e da gravidade da pneu-monia. Inicialmente, são realizadas hemocultura e examesde focos purulentos ou de líquido pleural, quando presen-tes. No líquido pleural devem ser realizados os seguintesexames: bacterioscopia, cultura, citometria total e diferen-cial, pH, glicose, proteínas e DHL. Tem sido relatada positi-vidade de 60 a 80%, nas culturas de empiema, em pacien-tes que não receberam antibioticoterapia prévia. A biópsiapleural está indicada nos casos em que há suspeita de tuber-culose ou neoplasia.

Os exames rápidos para detecção de antígenos bacteria-nos ou anticorpos, se disponíveis, devem ser realizados, prin-

QUADRO 2

Idade Agente etiológico

até 2 meses • Streptococcus do tipo B• Gram-negativos:• – Escherichia coli• – Klebsiella sp• – Proteus sp• VSR• CMV• Herpes simples

2 a 6 meses • Chlamydia trachomatis• VSR• Streptococcus pneumoniae• Staphylococcus aureus

6 meses a 5 anos • S. pneumoniae• Haemophilus influenzae• S. aureus• VSR

maiores de 5 anos • S. pneumoniae• Micoplasma sp• Chlamydia sp

Manual de tratamento de pneumonias em hospitais de pequeno e médio portes. MS.1997



cipalmente nos pacientes em uso prévio de antibióticos, poisas culturas poderão estar comprometidas. As amostras deurina são melhores que as de soro, e as técnicas usadas sãoa aglutinação do látex e a contra-imunoeletroforese. O de-senvolvimento de técnicas de diagnóstico viral rápido tam-bém propiciou o diagnóstico dos agentes virais em poucashoras, com orientação terapêutica adequada do paciente,evitando o uso desnecessário de antimicrobianos e permi-tindo medidas imediatas de controle da disseminação hospi-talar da infecção. Infelizmente, estão ainda pouco disponí-veis em nosso meio.

Nos pacientes imunodeprimidos, devido à diversidadeetiológica e à possibilidade de progressão rápida da pneu-monia, o conhecimento preciso do agente é muito impor-tante para a terapêutica específica e os métodos diagnósti-cos utilizados podem ser: hemoculturas, contra-imunoele-troforese de fluidos biológicos, exame bacteriológico direto,culturas e citológico de material aspirado (traqueal, lavadobroncoalveolar e punção transtorácico-pulmonar) ou escar-ro induzido (crianças maiores), exame bacteriológico do lí-quido pleural, estudos sorológicos especiais e, se necessá-ria, a biópsia pulmonar. A biópsia pulmonar é consideradao “padrão ouro” para esses pacientes, comparada aos ou-tros métodos diagnósticos e, sendo realizada por equipe ex-periente, com pequena toracotomia, é procedimento de baixamorbidade. Nos processos pneumônicos difusos o fragmen-to pode ser retirado da língula e, nos demais, o local seráindicado pelos exames radiológicos, se possível pela tomo-grafia computadorizada. A toracoscopia com vídeo facilita oprocedimento em crianças maiores e que não estejam emventilação mecânica.

Na pneumonia comunitária grave, que necessita de tra-tamento intensivo, e nas pneumonias de origem hospita-lar, também se justificam os mesmos esforços no diagnósti-co etiológico. Nessa última eventualidade, devemos lembrarda importância das comissões de controle das infecções no-socomiais, que podem fornecer-nos dados sobre as bacté-rias prevalentes em seu hospital, assim como sobre o espec-tro de sensibilidade aos antimicrobianos recentemente en-contrados.

Outro grupo de pacientes que necessita de vigilância bac-teriológica freqüente, com testes de sensibilidade aos anti-microbianos, é o dos portadores de fibrose cística, geral-mente colonizados por Pseudomonas sp. e S. aureus, compadrões de sensibilidade muito variáveis.

Diagnóstico radiológicoO exame radiológico confirma o diagnóstico clínico e

define a extensão da pneumonia, sendo particularmenteimportante para os lactentes menores de 6 meses de idade,grupo em que a correlação da semiologia com a radiologiaé difícil. Quando tecnicamente bem realizado, permite tam-bém a avaliação do padrão das condensações, contribuindo

para o raciocínio etiológico. As consolidações alveolares,segmentares ou lobares, com broncogramas aéreos, sãogeralmente de etiologia bacteriana e, mais freqüentemente,causadas por S. pneumoniae ou outras bactérias como H.influenzae. Os infiltrados intersticiais com acentuação dosfeixes broncovasculares, geralmente com graus variáveis dehiperinsuflação e/ou faixas de atelectasias, estão presentesnas pneumonias virais ou por Mycoplasma. As imagens debroncopneumonia são também mais características de etio-logia bacteriana, principalmente por S. aureus. Nas pneu-monias que acompanham os quadros de sepse por essa bac-téria são descritas as imagens radiológicas bilaterais como“flocos de algodão”. Apesar desses conhecimentos consoli-dados através das observações clínico-radiológicas, a sensi-bilidade do exame radiológico em prever a etiologia daspneumonias foi variável em diversos estudos realizados, sendomaior a dificuldade nos pacientes menores, particularmentenos lactentes.

É indiscutível o papel da radiologia no diagnóstico e se-guimento das complicações pleuropulmonares que podemacompanhar as pneumonias. As pneumatoceles são maisfreqüentes nas pneumopatias agudas das crianças que dosadultos e podem tornar-se mais evidentes na fase de resolu-ção das consolidações, sem significar sinal de piora. A evo-lução das pneumatoceles deve ser observada com cuidado eseu desaparecimento estará na dependência da resoluçãoda infecção. Para a avaliação da presença de derrame pleu-ral e de sua extensão, deve ser solicitado o exame radiológi-co com a criança sentada ou em pé, utilizando-se também orecurso da radiografia em decúbito lateral. O exame de ul-tra-sonografia pleural acrescenta maiores detalhes no estu-do dos derrames pleurais por definir com maior precisãoseu volume, localização e presença de septações, orientan-do também a punção pleural.

TRATAMENTO

As pneumonias sem sinais de gravidade devem ser tra-tadas no ambulatório, com consulta de revisão clínica obri-gatória, agendada com 48 horas. Na consulta inicial, os fa-miliares devem ser orientados para tentar garantir aportealimentar e hídrico, manter as vias respiratórias altas limpasde secreções, usar corretamente os broncodilatadores, senecessários, e, muito importante, reconhecer os sinais deagravamento do quadro e quando retornar com urgência aoatendimento. Para segurança de que as orientações sejamcorretamente seguidas, é importante que a medicação sejafornecida ou até aplicada dentro da unidade onde a criançaestá sendo atendida.

Os antibióticos de escolha para o tratamento das pneu-monias bacterianas nas crianças acima de 2 meses de ida-de, que se decidiu ser ambulatorial, serão dirigidos aos ger-mes prevalentes, S. pneumoniae e H. influenzae, sendo



recomendada a penicilina procaína, IM, em dose única diá-ria por 7 a 10 dias ou a amoxacilina por via oral. A penici-lina benzatina, em dose única, pode ser prescrita na faixaetária acima de 3 anos, na qual a incidência do H. influen-zae diminui, com prevalência do S. pneumoniae, para oqual seu nível é eficaz durante 10 dias. Na consulta de rea-valiação, se há melhora clínica, o esquema é mantido e, senão há melhora, mas não existem sinais de agravamento,podemos trocar para amoxacilina com clavulanato, cefuro-xima ou sulfametoxazol-trimetoprim, continuando o trata-mento ambulatorial. Se o quadro clínico evidenciar sinais depiora, é recomendada a internação hospitalar ou em unida-de de curta permanência para observação clínica, realizaçãode exames e decisão do tratamento, que vai depender dagravidade e da presença de complicações.

Nos pacientes nos quais há suspeita de pneumonia porMycoplasma, a escolha do antimicrobiano recairá sobre osmacrolídeos, como a eritromicina, melhor tolerados pelascrianças que pelos adolescentes e adultos. Os novos ma-crolídeos são de administração mais fácil, facilitando a ade-são ao tratamento, porém de uso limitado pelo custo. Osmacrolídeos podem ser boa opção para o tratamento depneumonias em escolares e adolescentes, com quadro clíni-co compatível com pneumonia pneumocócica de pouca gra-vidade. A eritromicina é também o antibiótico de escolhapara a pneumonia afebril do lactente causada por Chlamydiatrachomatis, assim como as pneumonias por C. pneumo-niae.

Caso a criança necessite ser hospitalizada (quadro 3), aopção inicial para a pneumonia comunitária será a penicili-na cristalina endovenosa (podendo ser outra opção a penici-lina procaína intramuscular) e, nas crianças menores de 2meses ou lactentes pequenos com diarréia ou infecção uri-nária associadas, acrescentar um aminoglicosídeo, tambémendovenoso. Orientar a conduta de suporte geral como: je-jum nas primeiras 6 a 12 horas, dependendo da gravidadedo caso, para prevenção de vômitos, correção de distúrbios

eletrolíticos, tratamento de hipoxemia e manutenção dasvias aéreas sem secreções. Procurar encaminhar os exameslaboratoriais, principalmente para os bacteriológicos, antesde iniciar a antibioticoterapia.

No quadro 4, em esquema de árvore de decisões, analisa-mos as condutas de acordo com a evolução do paciente.Devemos ressaltar que a conduta cirúrgica adequada noscasos de derrame pleural é essencial para a boa evolução dopaciente, evitando trocas precipitadas dos antibióticos e con-tribuindo para recuperação anatômica e funcional mais rá-pida. Também é importante lembrar que a febre é mais per-sistente nas pneumonias com derrame e, se a drenagemestá funcionando bem e o paciente está apresentando me-lhora clínica e radiológica, podemos aguardar cerca de 10dias, sem necessidade de alteração do tratamento antimi-crobiano.

No quadro 5, destacamos os esquemas iniciais para ospacientes menores de 2 meses.

QUADRO 3Indicações de internação

• Idade < 6 meses (princ. < 2 meses)

• Prematuridade ou baixo peso ao nascer

• Falha da terapêutica ambulatorial

• Tiragem subcostal

• Sinais de hipoxemia

• Comorbidades: anemia, cardiopatia, desnutrição grave, outras

• Recusa em ingerir líquidos ou desidratação

• Convulsões, apnéias

• Sinais radiológicos de gravidade: derrame pleural, pneumatoceles,abscesso

• Problema social

QUADRO 4Pneumonia comunitária: tratamento hospitalar

Antibioticoterapia em pacientes maiores de 2 meses

QUADRO 5Pneumonia comunitária: tratamento hospitalar

Antibioticoterapia em pacientes menores de 2 meses



QUADRO 6Tratamento da pneumonia de etiologia conhecida

Agentes 1ª escolha 2ª escolha Duração média(dias)

S. pneumoniae Penicilina procaína Eritromicina 7 a 10 diasou cristalina

H. influenzae Amoxacilina ou Cloranfenicol 7 a 10 diasampicilina Cefalosporinas

(2ª, 3ª)

S. aureus Oxacilina Cefalosporina 1ª 21 diasAmicacina

S. aureus Vancomicina Teicoplamina 21 diasresistente

Gram-neg Amicacina ou Cefalosporina 3ª 14 diastobramicina +carbenicilina

P. aeruginosa Tobramicina + Amicacina + 14 diascarbenicilina carbenicilinaTicarcilina Ceftazidima +

tobramicinaCiprofloxacina

cientes que apresentam intolerância ou alergia medicamen-tosa.

As pneumonias virais que são internadas por preenche-rem critérios de gravidade são as que necessitam de oxige-nioterapia adequada, às vezes até intensivamente com usode ventilação mecânica, em UTI. Quando o agente é o VSR ehá gravidade clínica, pode haver indicação da ribavirina,principalmente se há patologia de base como displasia bron-

QUADRO 7 QUADRO 8

Nas pneumonias comunitárias graves, a associação dedois antibióticos é indicada desde o início, como oxacilina ecloranfenicol, com alterações do esquema na dependênciada evolução do paciente e dos exames bacteriológicos. Ou-tra opção é o uso de uma cefalosporina de 3ª geração, comoa ceftriaxona associada a oxacilina.

Se o agente etiológico é conhecido, o tratamento antimi-crobiano poderá basear-se no quadro 5, onde sugerimostambém uma 2ª escolha, caso não esteja disponível um an-tibiograma e não haja boa resposta clínica, ou para os pa-



QUADRO 9

copulmonar ou cardiopatia congênita. Para a pneumoniapelo citomegalovírus, é feito tratamento com ganciclovir.

As condutas nas situações especiais, como das pneumo-nias dos pacientes imunocomprometidos, adquiridas no am-biente hospitalar e pneumonias aspirativas, estão aborda-das esquematicamente nos quadros 7, 8 e 9, de acordo comsuas mais prováveis etiologias, enquanto não se identifica oagente.

A maioria das pneumonias, desde que bem conduzidas,não determina seqüelas a longo prazo. Entretanto, infec-ções repetidas podem deixar seqüelas anatômicas e fun-cionais e os pacientes com pneumopatias persistentes ou

de repetição devem ser encaminhadas para diagnóstico emserviços especializados, sendo fundamental o conhecimen-to de que a investigação adequada com intervenção oportu-na pode evitar, para o futuro, bronquiectasias, fibroses eoutras pneumopatias crônicas.

REFERÊNCIAS

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